Influencia del estrs en la aparicin

del Sndrome Depresivo. A propsito de un

caso. Autores. Alice Chartrand Vzquez * Frangel Arias Snchez ** Tutores Dr. Julio Armas Castro*** Dra. Omitsa Valds Gutirrez*** * Estudiante de 4 ao de medicina del policlnico universitario Hroes de Girn ** Estudiante de 5 ao de medicina del policlnico universitario Hroes de Girn *** Especialista en 1er grado en MGI. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana. FCM Dr. Salvador Allende. Policlnico Universitario Hroes de Girn. Resumen La relacin soma psiquis es evidente en toda la interpretacin de las enfermedades. Toda alteracin somtica se acompaa en mayor o menor grado de una reaccin a nivel psicolgico. El estrs psicolgico tiene un rol importante en el desencadenamiento y evolucin de los trastornos mentales particularmente los trastornos por estrs postraumtico, trastornos por ansiedad y depresin, psicosis esquizofrnicas y otras; constituye, asimismo, un factor de riesgo y componente significativo en los trastornos por abuso y dependencia de sustancias. Con el objetivo de ejemplificar la influencia de factores psicosociales y estresores en la aparicin del sndrome demencial. Se realiz la siguiente revisin de tema a propsito de un caso clnico. En este paciente se sucedieron una serie de acontecimientos que se comportaron como estresores agudos y crnicos los cuales unido a otros factores propios de la situacin, ms la base personolgica de este paciente, influyeron de manera negativa en el desenlace de la situacin de salud del paciente en cuestin, demostrndose la relacin directa existente entre el estrs y el sndrome depresivo.

Palabras clave: Estrs, Personalidad, Depresin, Psiquis, Soma Introduccin Desde los modelos de la medicina actual, se considera que cualquier trastorno fsico est asociado de forma ms o menos directa a factores psicolgicos. Est realidad ha puesto de manifiesto la necesidad de abordar el estudio de las enfermedades orgnicas desde un modelo biolgico, psicolgico y social. (1) Por otra parte, todos los trastornos orgnicos tienen su origen en la misma medida en factores psicolgicos. Las enfermedades de tipo crnico estn determinadas en gran medida por factores ambientales, sociales y conductuales. El estrs tiene tambin una gran relacin con ese tipo de enfermedades, bien como agente desencadenante de las mismas, bien como factor que agrava las consecuencias de la enfermedad. El hombre en toda su dimensin debe ser considerado como un ser biopsicosocial. (1) Es evidente que no todas las personas sometidas a una fuerte tensin desarrollan un trastorno, pero el estrs puede constituir un factor predisponerte en el debut o desarrollo de los mismos. Entonces surge una pregunta. Por qu el fenmeno del estrs afecta de manera tan dispar a las personas? Existen algunas razones para que esto ocurra: (2) 1. Predisposicin psicobiolgica: Existen factores de tipo biolgico tanto heredados como adquiridos que hacen que los rganos resistan mejor o peor la disregulacin que provoca la situacin de estrs. Algunos de estos factores son la hipertensin, la obesidad, enfermedades infecciosas, nutricin, antecedentes de enfermedades psiquitricas. Otro tipo de factores no menos importantes, son los psicolgicos, por ejemplo, un determinado patrn de personalidad puede precipitar la aparicin de trastornos debidos al estrs. (2) 2. Patrn estereotpico de respuesta fisiolgica: Aunque en toda situacin de estrs se da una respuesta global de activacin, la reaccin fisiolgica ante el

estrs difiere de unas situaciones a otras y no todos los rganos son afectados en la misma medida. As nuestro organismo es capaz de dar respuestas de alarma diferentes y adaptativas para cada tipo de estmulo. Sin embargo Sternbach encontr que en algunas personas las respuestas de activacin eran siempre similares, es decir, siempre se activaban los mismos rganos, lo cual supona un desgaste de estos y conllevaba la posterior aparicin de trastornos fsicos en estos rganos. Los rganos sobre los cuales se da la respuesta estereotipada de estrs se denominan rganos Diana. 3. Fallo del Sistema de Feedback: Todos los rganos del cuerpo son activados o inhibidos por una u otra va por el cerebro. Pero estos rganos a su vez informan al cerebro de un exceso de activacin, a lo cual el cerebro suele contestar con la inhibicin de la activacin en ese rgano. Pues bien, otra causa de que el estrs acabe provocando trastornos somticos es el fallo que se produce en este sistema de autorregulacin tras sobrecargar frecuentemente los rganos diana. (2; 3) La relacin soma psiquis es evidente en toda la interpretacin de las enfermedades. Toda alteracin somtica se acompaa en mayor o menor grado de una reaccin a nivel psicolgico. La personalidad se integra a partir de mltiples factores: El resultado final de esta integracin da lugar en cada ser humano, a partir de su historia individual a caractersticas individuales, es por ello que la reaccin psicolgica ante un hecho tan importante como la prdida de salud tiene matices muy diversos en cada uno de nuestros enfermos. La respuesta al estrs tiene relacin directa con los tipos de personalidades presentes, en dependencia de la personalidad sern determinados los patrones de conducta y segn la forma de actuar ante un evento estresor, ser la evaluacin primaria y secundaria que se haga de los eventos estresores y la magnitud de la respuesta al estrs. (4) En las dcadas transcurridas desde 1936, cuando Selye introdujo el concepto de estrs, ste se ha extendido mucho ms all de las fronteras de la fisiologa, convirtindose en tpico y, al mismo tiempo, ha continuado generando un enorme volumen de investigacin biolgica, psicolgica y sociolgica, as como una produccin permanente de literatura popular y de autoayuda. (4; 5)

Por aos la idea del estrs fue mirada con escepticismo: atractivo, pero sin mucha sustancia. Cmo poda el estrs, esa respuesta inespecfica, generalizada y estereotipada ante cualquier demanda, segn lo postulaba Selye, causar enfermedades especficas? Por otro lado, la observacin clnica, desde el siglo dieciocho, con Toms Sydenham (1624-1689), ha mostrado que "la prdida de la armona del organismo debido a fuerzas ambientales perturbadoras, as como la respuesta adaptativa del individuo a tales fuerzas, son capaces de producir cambios patolgicos. (4) Paralelamente a la clnica, que ha vinculado el estrs ambiental al desencadenamiento y evolucin de trastornos emocionales, los estudios epidemiolgicos y sociales han demostrado reiteradamente que el estrs psicosocial asociado a condiciones adversas de vida guarda relacin con mayor morbilidad y mortalidad debidas tanto a trastornos mentales como a otras causas, incluyendo enfermedades cardiovasculares, accidentes y violencia, cncer, infecciosas y otras. (5) Entre los hechos que han permitido avanzar en la comprensin de los mecanismos etiopatognicos de los trastornos mentales en los ltimos 35 aos, desde la publicacin de las primeras hiptesis monoaminrgicas de los trastornos afectivos, debe destacarse el desarrollo de la psicofarmacologa, basada primero en observaciones empricas, pero luego en una poderosa neurociencia y en una tecnologa que nos asombra a diario. Uno de los desafos que enfrentan los psiquiatras clnicos es cmo integrar los nuevos aportes de la neurobiologa con los datos de contexto provenientes de la experiencia clnica y de las ciencias sociales, para una comprensin ms completa de la interaccin entre sustratos genticos, neuroqumicos, personalidad, experiencias traumticas y eventos sociales en la etiopatogenia y evolucin de los trastornos mentales. Qu es estrs? Las definiciones posibles son variadas. Algunos autores proponen delimitar ms ntidamente estrs, como causa de tensin o exigencia de adaptacin, de "strain", (6) como efecto de aqul. Otros, ven el estrs como un proceso, que incluye mltiples componentes y circuitos de retroalimentacin.

Para los propsitos de este artculo, diremos que estrs es el conjunto de procesos y respuestas neuroendocrinas, inmunolgicas, emocionales y conductuales ante situaciones que significan una demanda de adaptacin mayor que lo habitual para el organismo, y/o son percibidas por el individuo como amenaza o peligro, ya sea para su integridad biolgica o psicolgica. La amenaza puede ser objetiva o subjetiva; aguda o crnica. En el caso de estrs psicolgico lo crucial es el componente cognoscitivo de la apreciacin que el sujeto hace de la situacin. Se produce estrs cuando existe una discrepancia importante entre las capacidades del individuo y las demandas o exigencias de su medio ambiente. Del mismo modo, puede producirse estrs cuando la discrepancia que existe entre las expectativas que la persona tiene y lo que su realidad ofrece es significativa. Desde el punto de vista biolgico, el concepto de estrs ha evolucionado desde "un sistema de respuestas inespecficas" a uno de "monitoreo de claves internas y externas", que resulta crtico para la adaptacin del organismo a su ambiente. (7) Estrs y neurobiologa de la depresin Sabemos que el estrs psicolgico tiene un rol importante en el desencadenamiento y evolucin de los trastornos mentales particularmente los trastornos por estrs postraumtico, trastornos por ansiedad y depresin, psicosis esquizofrnicas y otras; constituye, asimismo, un factor de riesgo y componente significativo en los trastornos por abuso y dependencia de sustancias Efectivamente, en los modelos ms recientes, se da cuenta de numerosas investigaciones que demuestran que otros sistemas neuroqumicos, no monoaminrgicos, probablemente juegan un papel importante en la etiologa y tratamiento de las depresiones. Entre los nuevos sistemas descritos se incluye el papel del sistema inmune, neuropptidos transmisores, la hormona liberadora de corticotropina (CRH), hormona liberadora de tirotropina (TRH), somatostatina, factor liberador de hormona del crecimiento (GHRF) y otros. (8) Diversos estresores pueden resultar en trastornos mentales identificables, por ejemplo, ciertas situaciones de peligro o amenaza que anteceden a trastornos por ansiedad o trastornos por estrs postraumtico. En ambos tipos de cuadros ansiosos, la existencia de apoyo emocional de alguien cercano u

otras situaciones positivas pueden ayudar a prevenir el inicio del trastorno o a su ms pronta recuperacin. (9) Por otra parte, existe evidencia clnica, epidemiolgica y experimental que el estrs en etapas tempranas del desarrollo, en conjunto con factores de predisposicin gentica, contribuye a generar una vulnerabilidad de largo plazo a las depresiones y trastornos de ansiedad. Los estudios en humanos se han concentrado especialmente en experiencias de abuso infantil, incluyendo abuso sexual, violencia y abandono. Por ejemplo, el riesgo de presentar cuadros depresivos, especialmente en mujeres con antecedentes de haber sufrido alguna forma de abuso en la niez, es cuatro veces superior al de mujeres sin esos antecedentes. Alteraciones en el hipocampo asociadas a estrs Como componente del sistema lmbico, esta zona medial del lbulo temporal est implicada en la regulacin del nimo y guarda relacin con sntomas vegetativos y dficits cognitivos observados en pacientes depresivos. Se ha encontrado que la hipercortisolemia y, en general, el aumento de glucocorticoides asociado a estrs tienen importantes efectos neurotxicos sobre el hipocampo, con prdida neuronal y menor neurognesis (la que se ha comprobado que persiste a lo largo de la vida en diversas especies de mamferos). Los consecuentes dficits cognitivos, particularmente de ciertas formas de memoria, son frecuentes en pacientes depresivos, contribuyendo, de hecho, a mantener la depresin. (10; 11) Una va de investigacin que ha recibido menos atencin, pero que tiene evidente inters para comprender mejor las complejas relaciones entre estrs, cerebro y enfermedad mental, es la de la influencia de la personalidad, especficamente del temperamento, en la vulnerabilidad al estrs y a las perturbaciones neuroqumicas descritas en las depresiones. Finalmente, se contina esclareciendo las relaciones entre estrs, depresin y sistema inmunolgico, comprobndose que este ltimo tiene una relacin recproca con la enfermedad mental. As como el estrs y la depresin afectan al sistema inmune, existe evidencia que mediadores de ste podran contribuir a la fisiopatologa de la depresin, delirium, demencia y esquizofrenias. (12)

Sustentados en este marco terico conceptual se dirige hacia esta lnea la siguiente investigacin con el fin de aplicar todo este conocimiento terico en un modelo real de personalidad, concatenando todos estos eventos y demostrar en la practica el nexo existente entre la personalidad, la respuesta al estrs y la aparicin del sndrome depresivo en pacientes de nuestra comunidad. Objetivos General: Ejemplificar la influencia de factores psicosociales y estresores en la aparicin del sndrome demencial. Especficos.

Definir la relacin existente entre soma- psiquis, personalidad- estrs, estrs- enfermedad. Exponer la relacin existente entre el estrs y la aparicin del Sndrome demencial. Demostrar mediante un caso clnico validez de la relacin existente entre el estrs y la aparicin del sndrome demencial.

Presentacin del caso Edad: 46 aos Sexo: Masculino. Raza: Blanca. Lugar de Nacimiento: Municipio Marianao. Padecimiento que motiva su presentacin como caso: Presencia de Sndrome depresivo asociado a estrs. Antecedentes Patolgicos Personales: Hipertensin arterial. Antecedentes Patolgicos familiares: Madre fallecida por Infarto agudo del miocardio, padre con presencia de sndrome demencial de origen vascular y neuropata de posible etiologa alcohlica. Historia Personal y familiar.

Paciente que naci por parto a trmino, eutcico, institucional que tuvo un adecuado desarrollo psicomotor de acuerdo con los parmetros normales para la edad. De nio se desarroll en un ambiente armnico basado en el cario y el respeto mutuo de sus familiares. En el hogar las condiciones socioeconmicas eran adecuadas. Es el mayor de 3 hermanos (dos hembras y 1 varn). Sus estudios los curs de manera adecuada sin repetir grado alguno. Curs la universidad estudiando la carrera de Derecho, la cual afirma que le imprimi mucho estrs a su vida, por las horas que tena que dedicarle al estudio y otras actividades preprofesionales. A la edad de 24 aos contrae su primer matrimonio (habiendo tenido sus primeras relaciones sexuales a la edad de 18 aos). Dos aos ms tarde su madre fallece de un Infarto agudo del miocardio, fenmeno que afect y cambi radicalmente la dinmica de su familia. Su padre no pudo afrontar de manera adecuada la muerte de su cnyuge y busc un refugio en el consumo de bebidas alcohlicas, llegando tomado en altas horas de la noche y consumiendo cuanto tipo de bebida se encontraba, este fenmeno afect notablemente el rendimiento laboral del paciente, el cual comenz a considerar a su padre como una carga, del cual tena que ocuparse. Cuatro aos ms tarde su padre debuta con un padecimiento neurolgico que poco a poco le limit la locomocin hasta quedar completamente invlido y el paciente se tuvo que convertir en su cuidador crucial, pues sus hermanas menores se fueron a vivir en otras provincias luego de casarse. La tarea del cuidado siempre fue una labor difcil de combinar con la alta demanda que su profesin le exiga motivo por el cual abandona su profesin asumiendo una licencia sin sueldo, y quedando la responsabilidad econmica de su casa en manos de su esposa, y dificultndose el mantenimiento econmico del hogar con un salario de 450 pesos, para dos personas y un anciano enfermo. A la edad de 40 aos, el paciente y su esposa se encuentran totalmente frustrados por no haber podido concebir un hijo. Pero la situacin existente y las deficiencias econmicas unidos a la avanzada edad de ambos hicieron que tomaran la decisin definitiva de no intentarlo por va artificial en consulta con algn especialista.

En estos ltimos cinco aos la salud de su padre, el cual ya cuenta con 72 aos se ha deteriorado notablemente, y unido a su invalidez motora se ha sumado una invalidez mental bajo el diagnstico de demencia vascular. Se ha vuelto agresivo lo cual hace ms difcil la convivencia, ha perdido el control de los esfnteres y han aparecido lesiones en sus glteos a tipo escaras de apoyo. El paciente se siente desesperado y ha comenzado a sentir que ya no puede ms y que su Vida ha perdido sentido a pesar de tener una esposa que lo ama, la cual ha estado a su lado como apoyo en todo momento. Se culpa de su impotencia para procrear y ha llegado a pensar que ha destruido la vida de su cnyuge sumergindola en sus problemas, piensa que ella no se merece la vida que l ha podido ofrecerle y en varias ocasiones ha intentado divorciarse, sin embargo su esposa nunca ha cedido ante esta idea, pues manifieste que est de acuerdo con lo que le ha tocado vivir pues est al lado del hombre que ama y ello hace que cualquier dificultad se supere. Historia de la enfermedad actual del paciente: Desde el fallecimiento de su madre comenz a sentir una sensacin de culpa por no haberle podido en vida, brindar el cario que se mereca, manifestando que haba convivido junto a ella muy poco tiempo. Presenta apata ante el medio que le rodeaba dejando de asistir a actividades que normalmente eran de su agrado. Posterior a la enfermedad de su padre, su vida se vuelve cada vez ms montona y en varias ocasiones su esposa lo escuch decir que No te na ganas de vivir. Comienza a tener una reaccin similar a la de su padre inclinndose por el consumo de alcohol y tabaco. Sin embargo su esposa impidi que este hbito se fomentara. En varias ocasiones le subi la presin arterial hasta cifras como 200/100 mm Hg. Motivo por el que acude a su mdico de familia, el cual le indica tratamiento con hidroclorotiazida 1 tableta al da y captopril (25mg), 3 veces al da (cada 8 horas). A pesar del tratamiento y de la estricta dieta que asegura su esposa que si cumpla al pie de la letra, (no ingiriendo grandes cantidades de sal, pobre en carbohidratos, grasas y rica en vegetales y frutas), las cifras tensionales continuaba elevndose hasta que el MGI detect que deba tratarse de la

influencia de los factores psicosociales en la descompensacin de la hipertensin. En los ltimos dos meses ha comenzado a manifestar sentimientos de inconformidad con su vida muy acentuada, una tristeza que se le nota en todo momento con un rostro inexpresivo, duerme muy poco, siempre pensativo y arrinconado. Ha perdido el apetito, reacciona de manera impulsiva ante los cambios del medio y su apariencia personal parece importarle poco a pesar de lo presumido que siempre fue. El elemento clave que determina su asistencia a Psiquiatra lo constituye un intento suicida por ingestin de psicofrmacos. (Diazepn) Motivo por el cual fue llevado a la consulta del hospital Dr. Salvador Allende y atendido por la guardia de medicina y luego seguido por psiquiatra. El cual diagnostic un Sndrome Depresivo, indicndole tratamiento con antidepresivos tricclicos. Caractersticas personolgicas observadas. Basados en las entrevistas consecutivas caractersticos de su personalidad: se pudieron definir rasgos

Rasgos compulsivos: Justificados, pues segn su esposa el paciente es una persona que no acostumbra a delegar responsabilidades a pesar de tener poco apoyo del medio. Se le dificulta el cambio a nuevos ambientes. En el trabajo era una persona muy perfeccionista. Con una gran capacidad de trabajo, tanto en su centro laboral como en el cuidado de su padre. Es vlido aclarar que en este momento dado, la presencia del sndrome depresivo, alguno de estos rasgos se han perdido, como por ejemplo la excesiva limpieza de su hogar y el perfeccionismo. Patrn tipo A (Tipologa predispuesta a la enfermedad): En su trabajo era una persona muy competitiva, el tiempo apenas le alcanzaba, es vlido aclarar la situacin existente en su vivienda con la enfermedad de su padre, en el se evidencia mediante la observacin la explosividad de su lenguaje y el manierismo motor caracterstico, as como la hostilidad de su comportamiento. Otros elementos psicolgicos de Inters: Conflictos presentes en el paciente (Fundamentales):

Aproximacin Evitacin: Dejar su trabajo que tanto pacer le provocaba y era en lo que se haba graduado, para asumir el rol de cuidador crucial de su padre lo cual le resultaba trabajoso y desagradable. Aproximacin- Evitacin: Procrear un hijo que siempre fue su anhelo ante la imposibilidad de realizarlo, por su situacin econmica y por encontrarse sumergidos en el cuidado de su padre. Aproximacin Evitacin: Convivir con su esposa a la cual adora y que constituye una fuente de apoyo, frente a la insatisfaccin de verla sometida a una vida que no es la que escogi para ella. Evitacin Evitacin: La decisin de quitarse la vida (evento desagradable) frente a seguir asumiendo el cuidado de su padre el cual le resulta desagradable y trabajoso.

Estos conflictos lo llevan a su vez a frustraciones al no ver cumplidas sus necesidades, incluyendo las bsicas (necesidades propias del hogar, recreacin, alimentacin adecuada, espirituales y de satisfaccin con su vida misma). Estresores presentes en la vida del paciente: Agudos (cambios menores): Muerte repentina de su madre, la cual fue de una manera rpida y para la cual no se prepar de una manera adecuada. Se conoce que la novedad de la situacin contribuye a que los eventos estresores sean afrontados de una manera ms dificultosa. Crnicos (duraderos): El cuidado de un paciente discapacitado fsico y mentalmente unido a una gran demanda por parte de su trabajo. Se conoce que los estresores crnicos son ms dainos que los agudos y juega un papel fundamental los recursos con los que cuente la personalidad para afrontarlos. En este caso la personalidad del paciente con su patrn A y rasgos compulsivos es muy sensible al padecimiento del estrs crnico. Evidentemente las demandas del medio superan la capacidad que tiene este paciente para afrontarlos. Los recursos necesarios para afrontar el estrs se definen como:

Autoestima elevada

Control emocional y de las situaciones Fortaleza personal Habilidades sociales, estilo de vida saludable Apoyo social.

En este paciente estos recursos estn ausentes lo cual lo hace ms vulnerable al estrs. Otros factores que definen su vulnerabilidad al estrs son: La presencia de un locus de control externo: Pues siempre ha considerado que los acontecimientos de su vida no dependen de l sino del destino (lo cual aumenta en l su percepcin de amenaza). Pobre apoyo social. Los rasgos personolgicos caractersticos: (Patrn A y rasgos compulsivos). Tambin puede considerarse que en este paciente ya se ha establecido un sndrome psiquitrico Depresivo. Poca fortaleza personal. Es vlido considerar que entre otros elementos de la personalidad que inciden en la respuesta al estrs se encuentran:

La concepcin del mundo: totalmente deformada en este paciente. Motivaciones: Ausentes en este paciente. Unidad cognitivo- afectiva. Autovaloracin: Bastante pobre en este paciente el cual ha intentado suicidarse, por no considerar satisfactoria su vida y til su existencia. Sensacin de autoeficacia. Regulacin de sus acciones.

Resultados del test de vulnerabilidad al estrs aplicado al paciente: En el test aplicado se encontr que era una persona muy vulnerable al estrs con una puntuacin de 62 puntos. Afrontamiento del estrs

En este paciente se observa un afrontamiento orientado a la emocin (El menos indicado). Predomina cuando la persona experimenta que el estresor es perdurable y se centra en calmar las alteraciones sintomticas, en este caso con la bsqueda de alcohol, as como un escape del problema mediante el suicidio. Reaccin del paciente ante la enfermedad: En sus inicios fue un poco aptica (de subestimacin), pues no quera tomar los medicamentos y aceptar se realidad. Sin embargo en estos momentos ha ido encontrando soluciones a sus problemas. Conducta seguida con este paciente. Este paciente despus del intento suicida ha recibido tratamiento especializado. Ha recibido apoyo social del medio y econmico del estado. Con su padre: Se le asign un cuidador crucial profesional as como una pensin de 164 pesos como seguridad social con el fin de aliviar la situacin econmica. Con el paciente: Se estn aplicando tcnicas de psicoterapia como la Tcnica de solucin de problemas. Esta tcnica desarrollada desde 1971 tiene como objetivo principal. Ayudar a las personas a reconocer un problema en el momento que comienza a presentarse e inhibir la tendencia a responder a una situacin problemtica de forma impulsiva. El punto de partida en esta tcnica es definir: en que consiste un problema y comprender que un problema se produce cuando no se dispone de forma inmediata de una respuesta eficaz para afrontar la situacin. El entrenamiento en la solucin de problemas implica los siguientes pasos.

Cambio en la forma de considerar los problemas. Definicin y formulacin del problema. Generar posibles respuestas alternativas al problema. Toma de decisiones. Verificacin.

Poco a poco se ha ido pensando en la idea de reincorporar al paciente a la vida social e incorporarlo a trabajar por supuesto que esto en la medida que se recupere de su enfermedad. Discusin final del caso En el siguiente trabajo se han apreciado dos momentos importantes: El marco terico conceptual en el cual se sustenta nuestra investigacin que son los nuevos aportes de la neurobiologa en la relacin de estrs los patrones de personalidad y en la aparicin del sndrome depresivo. El modelo experimental que permiti llevar a la prctica todo este conocimiento terico que se abord en la introduccin de este trabajo. Puede afirmarse que en este paciente se sucedieron una serie de acontecimientos que se comportaron como estresores agudos y crnicos los cuales unido a otros factores propios de la situacin, ms la base personolgica de este paciente, influyeron de manera negativa en el desenlace de la situacin de salud del paciente en cuestin. La poca fortaleza personal, los rasgos compulsivos, la tipologa predispuesta a la enfermedad (Patrn tipo A), as como la presencia del locus de control externos posibilitaron una interpretacin de la situacin desequilibrndola a favor de las demandas del medio por encima de las capacidades del individuo para enfrentar la situacin. (3; 4) Si a todo esto aplicamos el concepto de vulnerabilidad como la relacin existente entre la valoracin y significado que un evento tiene para el individuo y la valoracin de los recursos que este tiene para afrontarlos, y conociendo que esta vulnerabilidad depende de los factores anteriormente planteados. Nos daremos cuenta que este individuo es altamente vulnerable. En la prctica esto se demostr luego de aplicar el test validado de vulnerabilidad al estrs el cual no solo dejo en teora lo anteriormente planteado, sino que con la alta puntuacin recibida puede clasificarse como muy vulnerable. Qu le quedara entonces al individuo: Los factores protectores?

A lo largo de este trabajo hemos notado la carencia de los mismos pues los sentimientos de bienestar personal, el apoyo social el locus de control interno y la fortaleza individual Hardines se encuentran ausentes en este caso. Quizs como factor se pudiese mencionar el apoyo de su esposa, aunque este no es suficiente frente a tanto, ms si tenemos en cuenta que la misma trabaja y se pasa una gran parte del da fuera de su hogar. Las estrategias de afrontamiento dirigidas a la emocin no fueron suficientes para resolver la problemtica, hasta tal punto que comenz a presentar un sndrome depresivo clsico caracterizado por tristeza como manifestacin principal, estado de nimo abatido, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, anorexia, abulia insomnio as como la prdida de los hbitos de aseo personal. Creo que no es necesario reiterar la relacin neurofisiolgica y psicolgica entre el estrs y la aparicin del sndrome demencial pues estas fueron abordadas claramente con las teoras expuestas en la introduccin. Para finalizar es vlido resaltar la recuperacin que ha ido teniendo este paciente, con la atencin por parte de un personal especializado y el apoyo social y estatal brindado a este paciente, ello demuestra la efectividad y eficacia de las tcnicas de psicoterapia en la rehabilitacin del paciente con enfermedad mental. Conclusiones.

La relacin soma psiquis es evidente en toda la interpretacin de las enfermedades. Toda alteracin somtica se acompaa en mayor o menor grado de una reaccin a nivel psicolgico. La respuesta al estrs tiene relacin directa con los tipos de personalidades presentes, en dependencia de la personalidad sern determinados los patrones de conducta y segn la forma de actuar ante un evento estresor, ser la evaluacin primaria y secundaria que se haga de los eventos estresores y la magnitud de la respuesta al estrs. Son mltiples los estudios que validan la relacin existente entre el estrs y la aparicin del sndrome demencial en determinadas personas. En este paciente se sucedieron una serie de acontecimientos que se comportaron como estresores agudos y crnicos los cuales unido a otros factores propios de la situacin, ms la base personolgica de este

paciente, influyeron de manera negativa en el desenlace de la situacin de salud del paciente en cuestin. La poca fortaleza personal, los rasgos compulsivos, la tipologa predispuesta a la enfermedad (Patrn tipo A), as como la presencia del locus de control externos posibilitaron una interpretacin de la situacin desequilibrndola a favor de las demandas del medio por encima de las capacidades del individuo para enfrentar la situacin. Se demostr que las estrategias de afrontamiento por parte de este paciente no fueron las ms adecuadas y como el apoyo social y la ayuda profesional con psicoterapia contribuyen a la rehabilitacin del paciente con sndrome depresivo. Se pudo comprobar de manera prctica la relacin que existe entre la personalidad el estrs y la aparicin del Sndrome depresivo.

. Trastorno afectivo bipolar. A propsito de un caso. La seorita del lazo amarillo Mara Luisa Gutirrez Lpez. Residente de Psiquiatra del rea Hospitalaria de Valme RESUMEN Las variadas formas clnicas de presentacin del trastorno afectivo bipolar junto a la frecuente presencia de comorbilidades como el consumo de txicos o los trastornos de personalidad, adems de la escasa conciencia de enfermedad dificultan su abordaje, el diagnstico, diagnstico diferencial y el tratamiento. Se expone un caso de una mujer de 42 aos ingresada en Unidad de Agudos de Salud Mental por presentar episodio de agitacin psicomotriz y trastorno de conducta con heteroagresividad fsica y verbal en entorno familiar. Fue diagnosticada de Trastorno afectivo bipolar, episodio actual maniaco, sin sntomas psicticos (CIE 10 F. 31.1) y trastorno comrbido; Abuso de cannabis (CIE 10 F. 12.1).

Durante su estancia hospitalaria respondi de manera lenta pero favorable. Se instaur al inicio tratamiento con cido valproico y debido a la escasa respuesta presentada, se combin con olanzapina. En conjuncin con el tratamiento la psicofarmacolgico prevencin se hizo imprescindible de el abordaje recadas. psicoteraputico con elementos psicoeducativos como herramientas tiles para

PALABRAS CLAVES: Trastorno bipolar, Comorbilidad, Txicos, Trastornos de Personalidad, Psicoeducacin

KEY WORDS: Bipolar disorder, Comorbidity, Drugs, Personality disorder, Psychoeducation INTRODUCCIN La conceptualizacin del trastorno bipolar ha evolucionado desde un planteamiento dicotmico, hasta un modelo de continuum, implicando esto un aumento de las dificultades en el diagnstico (1). El amplio abanico de formas clnicas de la enfermedad, la complejidad en el diagnstico diferencial, la alta frecuencia de comorbilidad y la escasa conciencia de enfermedad, representan un importante reto para la psiquiatra actual. El caso aqu referido es un ejemplo de cmo, en una misma paciente, se solapan episodios depresivos y maniacos, rasgos anmalos de personalidad, abuso de txicos, y una evidente negacin CASO Anamnesis Paciente mujer de 42 aos acude, acompaada por sus familiares, al servicio de Urgencias del Hospital de Valme, por presentar episodio de agitacin psicomotriz y trastorno de conducta con heteroagresividad fsica y verbal en entorno familiar. Se procede a su ingreso para aclaracin diagnstica y contencin de la situacin, con orientacin diagnstica de sndrome maniforme. de la enfermedad. CLNICO

Antecedentes

Personales

Somticos: Paciente sana, un aborto provocado 5 aos antes e intervenida por endometriosis haca 4 aos.

Psiquitricos: A los 21 aos debuta con un episodio depresivo, cuya sintomatologa cedi en pocos meses y fue tratado por Mdico de Atencin Primaria. Tras un segundo episodio depresivo, presenta a los 24 aos un primer cuadro maniforme que requiri ingreso hospitalario y cuya orientacin diagnstica al alta fue de trastorno bipolar, episodio actual maniaco. Recibi entonces tratamiento con carbonato de litio y tras el alta, se deriv a la Unidad de Salud Mental Comunitaria de referencia. All realiz seguimiento de manera irregular, habiendo abandonando el tratamiento con litio haca ocho aos. Txicos: Fumadora habitual

- Consumo abusivo de hachs desde la adolescencia hasta la actualidad. En el primer ingreso queda reflejado adems, consumo ocasional de cocana y herona. Antecedentes Padre y hermana con diagnstico de trastorno Familiares bipolar. previa

Personalidad

La paciente se describe como generosa, alegre y con facilidad para las relaciones sociales. A la observacin se aprecia actitud seductora, afectividad lbil y tendencia al protagonismo.

Enfermedad

Actual

Estable en los dos ltimos aos, con buen ajuste socio-familiar y sin tratamiento, relata desde hace dos meses aumento de la inquietud, con sensacin de estar desbordada, insomnio global, disminucin del apetito y aumento del consumo de hachs. Muestra escasa conciencia de enfermedad, atribuyendo la sintomatologa a acontecimientos vitales estresantes que comienzan, segn dice, cuando tena 16 aos. Con esta edad, qued embaraza y este hecho trajo en consecuencia un primer matrimonio fracasado y una separacin traumtica. Un segundo matrimonio con intentos repetidos por tener hijos; mltiples inseminaciones en los ltimos aos, un aborto provocado haca 5 aos y dos intentos de adopcin. El primer intento frustrado y un segundo, del cual se encontraban en trmites.

Segn la paciente, el factor desencadenante fue la noticia, haca 2 meses, de la necesidad de operacin de cataratas de su madre. Ello provoc un incremento de la conflictiva familiar con relacin a su padre y hermana, ambos diagnosticados de trastorno bipolar. Siendo cuidadora principal de la familia de origen y de la nuclear, senta como se entregaba a todos y tena la sensacin de no ser correspondida por ellos.

Su esposo e hija haban observado en los ltimos meses como la paciente se mostraba irritable, inquieta y presentaba conductas heteroagresivas fsicas y verbales con la creencia adems de la existencia de un complot contra ella. Comentaban la alternancia, en el pasado, de sintomatologa compatible con episodios depresivos, con repercusin funcional parcial, seguidos sin solucin de continuidad, de otros momentos de hiperactividad, con gran capacidad para la resolucin de tareas, acompaados de disminucin del tiempo de sueo. Exploracin Psicopatolgica

Su aspecto es cuidado, con ligera extravagancia en el vestir, pasea por la Unidad con un bonito lazo amarillo en el pelo. Su actitud en ocasiones disfrica

y recelosa, en otras jovial y seductora. Se observa escasa conciencia de enfermedad. Ha presentado conductas de hiperactividad y heteroagresividad fsica y verbal hacia familiares.

Se muestra atenta y orientada en tiempo, espacio y persona. No se aprecian alteraciones predominando groseras un de las funciones superiores. de Dificultad en la concentracin. En relacin a la afectividad se evidencia inestabilidad emocional estado nimo disfrico.

El lenguaje es espontneo con excesiva fluidez. Pensamiento acelerado, saltgrado y prolijo, sin fuga de ideas, con ideacin deliroide de perjuicio referido al entorno familiar. No se aprecian alteraciones en la propiedad del pensamiento ni en la esfera sensoperceptiva. Al respecto de la vida instintiva, no hay ideacin de muerte, ni de suicidio. Aparece insomnio global y apetito disminuido. laboralmente Pruebas Hemograma y coagulacin sin Bioqumica sin alteraciones DIAGNSTICO Segn criterios CIE -10 (2): Conductas desinhibidas. el Presentaba momento episodios del de inquietud ingreso. psicomotriz y consumo abusivo de hachs. Se haba mantenido activa hasta

complementarias alteraciones

F31.1 - Trastorno afectivo bipolar, episodio actual maniaco, sin sntomas psicticos. F12.1 Abuso de Cannabis Y Trastorno comrbido

EVOLUCIN

TRATAMIENTO

Respondi de manera favorable pero lenta durante el ingreso. Se instaur al inicio cido valproico. Motivado por la escasa respuesta presentada se combin

con olanzapina. Fue necesario realizar intervenciones con la familia nuclear (esposo e hija) debido a la dificultad de compresin y manejo de la enfermedad bipolar durante los permisos domiciliarios. Al alta, la paciente tena como tratamiento diario acido valproico 1.500 mg, olanzapina 10 mg, lorazepam 3 mg y DISCUSIN En la paciente aqu descrita se observan algunas de las variadas formas clnicas de presentacin del trastorno bipolar. Dos episodio depresivo iniciales y uno maniaco, que dio lugar a un primer ingreso hospitalario. Posteriormente, una fase aparentemente silente, pero donde la familia refiere alternancia de lo que podran ser estados hipomaniacos y depresivos leves. Finalmente, un periodo de exaltacin del estado de nimo, que ocasion el actual ingreso, siendo la disforia, con humor irritable y receloso, el matiz principal. zolpidem 10 mg.

En este caso, concurren tres circunstancias, todas ella agravantes del cuadro clnico y que dificultan el diagnstico y tratamiento. Por un lado, valorar en qu medida los rasgos histrinicos de personalidad presentados por la paciente, podran cumplir criterios de trastorno de personalidad, pudiendo ser el diagnstico principal o constituir un trastorno comrbido. Al respecto, ha de tenerse en cuenta, como un 20% de los trastornos bipolares son confundidos con trastornos de la personalidad, por ser entidades que coinciden en aspectos psicopatolgicos como la inestabilidad del estado de nimo, la ansiedad y la impulsividad (3). En la paciente, la existencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar, la hiperactividad, las alteraciones formales del pensamiento, la presencia de insomnio y la lenta pero eficaz respuesta al tratamiento ayudan a aclarar el diagnstico de trastorno bipolar.

Por otro lado, surge la necesidad de evaluar la repercusin del consumo abusivo de hachs como responsable en alguna medida de la psicopatologa presentada. Dada la frecuencia y duracin en el tiempo del consumo en esta paciente, puede considerarse un trastorno comrbido. Feisten en 1970 introdujo el trmino de

comorbilidad para aquellos casos en los que se daba una clara entidad adicional a lo largo del curso clnico de un paciente con una enfermedad clasificada. El abuso de txicos representa una de las comorbilidades ms frecuentes en el trastorno bipolar, con una prevalencia del 42% (4). El ltimo aspecto a resaltar, especialmente trabajado, fue la escasa conciencia de enfermedad mostrada por la paciente y la dificultad de manejo familiar al respecto. Esta cuestin provoc la recada, con un abandono del tratamiento con carbonato de litio haca aos y adems ralentiz la evolucin en los permisos domiciliarios autorizados durante el ingreso. Se ha visto como los tratamientos psicolgicos diseados especficamente para la prevencin de recadas en el trastorno afectivo bipolar son herramientas tiles en conjuncin con los estabilizadores del estado de nimo (5). Las intervenciones generalmente contienen elementos psicoeducativos que incluyen; la mejora del cumplimiento, la identificacin temprana de los signos prodrmicos, la exploracin de creencias sobre la salud y como elemento fundamental, un incremento SNDROME DEPRESIVO: ste Sndrome (1) rene una serie de sntomas que en mayor o menor grado son comunes a todos los trastornos de tipo depresivo. Los sntomas han de estar presentes un periodo mnimo de 2 semanas, ya que menos tiempo puede entrar en una tristeza normal. Dos sntomas son imprescindibles para hablar de depresin y al menos uno de ellos ha de estar siempre presente, para que se use ste trmino: el estado de nimo depresivo y/o la prdida de inters o capacidad para sentir placer. HISTORIA CLNICA: ANAMNESIS: Enfermo con 50 aos que presenta los siguientes sntomas desde hace ms de 2 meses: Estado de nimo irritable o bajo la mayora de las veces. Prdida de placer en actividades habituales. Dificultad para conciliar el sueo o exceso de sueo. Cambio grande en el apetito, a menudo con aumento o prdida de peso. Cansancio y falta de energa. de la conciencia de enfermedad (6).

Sentimientos de inutilidad, odio a s mismo y culpa. Dificultad para concentrarse. (2) Movimientos lentos o rpidos. Inactividad y retraimiento de las actividades usuales. Sentimientos de desesperanza y abandono. Pensamientos repetitivos de muerte o suicidio. La puntuacin siendo su puntuacin mxima de 9 puntos, y la valoracin cualitativa la hace el profesional, que unido a los sntomas, se clasific en ste caso como episodio depresivo mayor. Se valoraron (3) los sntomas afectivos, y presentaba: rabia, angustia, miedo, irritabilidad, hostilidad, y apata entre otros. Presentaba un humor de tonalidad triste, aunque a veces pueda predominar la disforia. Tambin: palpitaciones, ahogo, sudoracin, y sntomas de ansiedad. Tambin anhedonia, que es la perdida de la capacidad de buscar y consumir placer. Sntomas somticos como anorexia, prdida de peso y dolores errticos. A veces present ideas y deseos suicidas. DIAGNOSTICO: Por el test de depresin de Golberg, y por los sntomas. Por el laboratorio: (4) existen alteraciones de neurotransmisores, como disminucin de la actividad de la serotonina y noradrenalina, de la dopamina, acetil-colina y gaba. Alteraciones neuroendocrinas, como aumento de la secrecin de cortisol, y respuesta baja o nula al test de supresin de la dexametasona. En ste enfermo, en stas pruebas no se observ alteracin alguna. En la Neuroimagen: aumento de flujo en regiones lmbicas, y disminucin del cortex prefrontal. Se observ (electroencefalograma EEG del sueo): Aumento de la latencia del sueo, y disminucin de la latencia Rem. TRATAMIENTO: Se le mandaron antidepresivos, que pueden ser tricclicos, IMAO, y RSRS, como la fluoxetina, una en el desayuno, hacindole constar que la accin antidepresiva tarda en alcanzarse entre 4 y 6 semanas; y que debe mantenerse el tratamiento, una vez alcanzada la respuesta, un mnimo de 6 a 12 meses, incluso a veces toda la vida, ya que sino el riesgo de recada puede ser muy alto. En general, los tratamientos para la depresin abarcan:

Medicamentos llamados antidepresivos. Terapia psicolgica, llamada psicoterapia.

Si usted tiene depresin leve, posiblemente slo necesite uno de estos tratamientos. Las (5) personas con depresin ms grave generalmente

necesiten una combinacin de ambos tratamientos. Toma tiempo sentirse mejor, pero generalmente hay mejoras da tras da. Si usted es suicida o est sumamente deprimido y no puede desempearse, posiblemente necesite tratamiento en un hospital psiquitrico. MEDICAMENTOS PARA LA DEPRESIN: Los medicamentos empleados para tratar la depresin se denominan antidepresivos. Los tipos comunes de antidepresivos abarcan:

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS), entre ellos fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil), fluvoxamina (Luvox), cetalopram (Celexa) y escitalopram (Lexapro)

Los inhibidores de la recaptacin de la norepinefrina (IRSN), entre ellos, desvenlafaxina (Pristiq), venlafaxina (Effexor) y duloxetina (Cymbalta)

Otros medicamentos utilizados para tratar la depresin comprenden:

Antidepresivos tricclicos Bupropin (Wellbutrin) Inhibidores de la monoaminoxidasa

Tratamiento psicoteraputico: con terapia cognitivo-conductual. Se utiliz la psicoterapia de apoyo, en la que se ayud al paciente y familia, a adaptarse a la enfermedad y al medio. A los 6 meses, aunque tuvo que seguir tomando el tratamiento bastante tiempo, el paciente mejor mucho, sin ideas suicidas, y desapareciendo muchos sntomas como el insomnio, la anhedonia entre otros. DISCUSIN: CONCEPTO: La depresin es una enfermedad clnica severa que afecta al cerebro. Es ms que sentirse hundido o triste por algunos das. Si usted es una de las ms de 20 millones de personas en los Estados Unidos que tienen depresin, esos sentimientos no desaparecen. Persisten e interfieren con su vida cotidiana. Los sntomas pueden incluir:

Tristeza Prdida de inters o placer en actividades que suele disfrutar Prdida o aumento de peso Dificultad para dormir o sueo excesivo Prdida de energa Sentimientos de desvalorizacin Ideas de muerte o de suicidio

La depresin es una condicin del cerebro. Existen muchas causas, incluyendo los genes, causas ambientales, psicolgicas y factores bioqumicos. La depresin suele comenzar entre los 15 y los 30 aos y es mucho ms comn en las mujeres. Las mujeres tambin pueden tener depresin posparto despus de dar a luz. Algunas personas tienen un trastorno afectivo estacional en el invierno. La depresin es una parte del trastornobipolar. Existen tratamientos eficaces para la depresin que incluyen antidepresivos y psicoterapia. La mayora de las personas mejora ms rpidamente (6)

Depresin. Epidemiologa EPIDEMIOLOGIA: En la poblacin general, la prevalencia es: 2-3% hombres, 5-9% mujeres. En

Pgina 1 Pgina separados viudos y solteros. Es ms frecuente en estratos econmicos bajos, si nos centramos en el trastorno depresivo mayor no hay diferencias. ETIOLOGA: Se desconoce la causa exacta de la depresin. Muchos investigadores creen que es causada por cambios qumicos en el cerebro. Esto puede deberse a problemas con los genes o se puede desencadenar por ciertos eventos estresantes. Lo ms probable es que sea una combinacin de ambos. Algunos tipos de depresin se transmiten de padres a hijos, pero sta tambin se puede presentar en personas que no tienen antecedentes familiares de laenfermedad. Cualquier persona puede deprimirse, incluso los nios. Los siguientes factores pueden jugar un papel en la depresin:

Alcoholismo o drogadiccin. Ciertas afecciones mdicas, como hipotiroidismo, cncer o dolor prolongado. Ciertos medicamentos como los esteroides. Problemas para dormir. Hechos estresantes en la vida, como: romper con un novio o novia; desaprobar una asignatura; enfermedad o muerte de alguien cercano; divorcio; maltrato o rechazo en la niez; prdida del trabajo; aislamiento social (comn en los ancianos). Tres veces ms (7) ms frecuente en familiares de primer grado de enfermos. S e suponen por tanto causas genticas, los familiares de primer grado tienen mayor riesgo de alcoholismo, y de trastornos de ansiedad. CLNICA: Los sntomas anmicos son: tristeza, estado de nimo Bajo la mayor (7) parte del da, sintindose vacio, desanimado. Irritabilidad. Ms frecuente en nios y adolescentes. Anhedonia: incapacidad absoluta para experimentar placer. Incluye disminucin de la libido y del inters sexual. Los sntomas somticos: Prdida acusada de apetito, alteracin del sueo, insomnio y empeoramiento matutino, fatiga y prdida de energa diaria y persistente, alteraciones sexuales, aumento de quejas fsicas y trastornos inconcretos, dolores vagos. Sntomas del pensamiento: visin negativista, pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas, ideas de inutilidad o de culpa excesivas, Sndrome de Cotard, o delirio nihilista en que el paciente cree que carece de una o ms

partes del cuerpo, o que est muerto. Sntomas conductuales: alteraciones en la concentracin, atencin y memoria, alteracin psicomotora. TRATAMIENTO: Antidepresivos: tricclicos, IMAO, ISRS. Hay que tener en cuenta 2 factores, la accin depresiva tarda en alcanzarse 4-6 semanas. Una vez alcanzada la respuesta debe mantenerse el tratamiento de 6 a 12 meses. Tratamiento psicoteraputico: terapia cognitivo-conductual, familiar en nios y adolescentes. Psicodinmica, terapia interpersonal de la depresin, muy utilizada en la psicoterapia de apoyo.
El ingreso hospitalario se efecta, cuando hay riesgo de suicidio. Antipsicticos en el caso de depresiones delirantes. Terapia electroconvulsiva se usa en los cuadros catatnicos.