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4. Sistema nervioso. Muerte cerebral. Donacin multiorgnica

FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DEL FLUJO CEREBRAL

El cerebro representa el 2% del peso total corporal pero recibe el 15% del gasto cardaco. El promedio de flujo sanguneo cerebral (FSC) es 50cc/100gr/minuto pero vara segn la actividad metablica regional. Por ejemplo, el movimiento de una extremidad se asocia a un aumento rpido del flujo en la correspondiente rea motora. REGULACIN DEL FSC: Presin de perfusin cerebral (PPC): es la diferencia entre la presin Arterial media (PAM) y la presin intracraneal (PIC). Normalmente el valor de la PIC es <10 mmHg y el valor de la PAM es de 95mmHg, con lo que la PPC ptima debera ser entre 80 y 100mmHg. Por debajo de 50mmHg se ha observado un enlentecimiento en el electroencefalograma (EEG) y con valores inferiores a 25mmHg, un dao cerebral irreversible. Autorregulacin: al igual que corazn y riones, dentro de ciertos lmites, el cerebro tolera cambios en la presin sangunea con pocas alteraciones en el FSC. As, la disminucin de la PPC produce vasodilatacin cerebral, mientras que si se eleva se produce vasoconstriccin. Con lo que el FSC permanece constante. Pero esto slo ocurre con cifras de PAM entre 50 y 150mmHg. Fuera de stos lmites, o en patologas donde se ha perdido la autorregulacin, la relacin de la PAM con el FSC es lineal, es decir que cuando baja la PAM, disminuye el FSC y cuando la PAM sube, aumenta el flujo daando la barrera hematoenceflica (BHE) provocando edema cerebral o hemorragia. Tenemos que tener en cuenta que en pacientes con hipertensin arterial crnica, la curva de la autorregulacin est desplazada a la derecha.

EDEMA CEREBRAL

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4. Sistema nervioso. Muerte cerebral. Donacin multiorgnica Tradicionalmente el edema cerebral se clasifica en: 1. CITOTXICO: Por fallo celular con alteracin de la bomba Na+/K+ Afecta a la sustancia gris y la blanca Predominantemente intracelular BHE intacta En isquemia cerebral regional o global, dao cerebral por hipoxia, Sndrome de Reye. 2. VASOGNICO: Por un aumento de la permeabilidad vascular a los componentes del plasma Afecta a la sustancia blanca Predominantemente extracelular BHE alterada En tumores, meningitis, abscesos, hemorragia intraparenquimatosas Sensible a esteroides 3. HIDROCEFLICO: Por obstruccin al flujo del LCR con extravasacin periventricular Afecta a la sustancia blanca Extracelular BHE intacta En hidrocefalia 4. HIDROSTTICO: Por elevacin de la tensin arterial Afecta a la sustancia blanca Extracelular BHE alterada En situaciones de prdida de la autorregulacin descomprensin sbita de hematomas cerebrales. 5. OSMTICO: Por hipoosmolaridad plasmtica Afecta a la sustancia blanca y a la gris cerebral o en

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4. Sistema nervioso. Muerte cerebral. Donacin multiorgnica Intra y extracelular BHE intacta En SIADH o sobrehidratacin. PRESIN INTRACRANEAL. HIPERTENSIN INTRACRANEAL El encfalo, la mdula espinal, el LCR y la sangre estn encerrados en el crneo y en el conducto raqudeo protectores, pero no distensibles y que constituyen un sistema casi incompresible. Si fuera un sistema totalmente incompresible, cualquier aumento de volumen significara un aumento lineal de la presin dentro del compartimento, pero hay unos mecanismos de compensacin. Una vez se agotan estos mecanismos, cualquier aumento de volumen significa un aumento de presin. Los mecanismos compensatorios son: Reabsorcin de intrarraqudeo LCR o su desviacin al espacio subaracnoideo e

Salida de sangre venosa y vasoconstriccin arteriolar Modificaciones en el espacio extracelular del parnquima Partiendo de la base de que FSC= (TAM-PIC)/RVC, y suponiendo que las resistencias vasculares cerebrales (RVC) son constantes, se deduce que cualquier aumento de la PIC va a suponer una disminucin del FSC. Esto no siempre es as. Como hemos visto anteriormente existe una zona de autorregulacin de la circulacin cerebral con ajuste de la TAM y de la RVC para asegurar un adecuado flujo y con ello una correcta PPC. Pero qu ocurre cuando se agotan los sistemas compensatorios? La PIC normal es inferior a 10mmHg con aumento puntuales de forma fisiolgica (Valsalva, tos, etc) y de forma genrica podemos decir que se comienza a tratar por encima de 20mmHg (hipertensin intracraneal, HTIC). Con los aumentos de la PIC, se compromete el FSC, de forma que a medida que el valor aumenta la perfusin cerebral que es continua se vuelve discontinua (slo hay perfusin en sstole), adems se compromete el metabolismo hacindose anaerbico por lo que aumenta en s mismo el edema y con ello ms la PIC. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA HTIC: Encfalo: ocupa el 80% del volumen intracraneal, pero esto aumenta con el edema cerebral y con cualquier tipo de los edemas antes vistos. El edema puede estar distribuido homogneamente o heterogneamente produciendo gradientes de presin que produzcan los diferentes tipos de herniacin. LCR: se genera en los plexos coroideos y se reabsorbe en las vellosidades subaracnoideas. Si hay un defecto en la reabsorcin, va a conducir a una hidrocefalia y un aumento de la PIC. Puede ser comunicante (con libre circulacin del LCR entre el sitio de formacin y de reabsorcin de este) o no comunicante (el LCR no puede circular para ser reabsorbido). Sangre: El volumen sanguneo cerebral (VSC) contribuye de manera importante a las variaciones de la PIC. El VSC puede aumentar bien por aumento del FSC (con lo que es muy discutible si estos aumentos de PIC deberan ser tratados o no) o por obstruccin del retorno venoso, en donde s aumenta la PIC sin aumentar el FSC y s es claramente una situacin patolgica Masas: Hematomas, tumores, abscesos Si el crecimiento de la masa es lento, los mecanismos de compensacin actan y la PIC va creciendo muy lentamente,

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4. Sistema nervioso. Muerte cerebral. Donacin multiorgnica en cambio, si la aparicin de la masa es de forma aguda se asociar con aumentos significativos de la PIC. CAUSAS DE HTIC SEGN EL COMPARTIMENTO:

CLNICA DE LA HTIC: 1. Trada clsica de inicio: cefalea, vmitos y edema de papila 2. Disminucin del nivel de conciencia 3. Fenmenos de enclavamiento al producirse desplazamiento de la masa cerebral por el exceso de presin, bien de un compartimento a otro, o bien fuera del crneo. Sndromes de herniacin. Subfalcina: desplazamiento del parquima cerebral por debajo de la hoz del cerebro, comprimiendo la arteria cerebral anterior con parlisis de la extremidad inferior contralateral. Uncal: el uncus del lbulo temporal se hernia a travs de la hendidura tentorial produciendo una parlisis del IIIPC con midriasis ipsilateral y ptosis y compresin mesenceflica con disminucin del nivel de conciencia y parlisis contralateral. Herniacin central o transtentorial: desplazamiento hacia debajo de los hemisferios cerebrales produciendo compresin de diencfalo, mesencfalo, protuberancia y bulbo. Herniacin cerebelo-amigdalar: herniacin de las amgdalas cerebelosas a travs del foramen magno produciendo compresin del bulbo con parada respiratoria, alteraciones cardacas e incluso muerte sbita. Herniacin cerebelosa ascendente: es infrecuente. Ocurre en tumores de fosa posterior o patologa vascular cerebelosa con efecto masa, haciendo que se desplace hacia arriba a travs de la hendidura tentorial. Frecuentemente producen hidrocefalias por obstruccin del tercer ventrculo. Clnicamente se produce una parlisis de la mirada ascendente

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4. Sistema nervioso. Muerte cerebral. Donacin multiorgnica o descendente y se puede llegar a producir una compresin de la arteria cerebral posterior.

MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRACRANEAL Como hemos visto anteriormente, el aumento de la presin intracraneal es en la mayora de las ocasiones una situacin patolgica y que compromete el FSC produciendo isquemia cerebral, definida como un aporte de oxgeno insuficiente para cubrir las necesidades metablicas. Con ello se produce dao enceflico que es proporcional a la magnitud y a la duracin de la disminucin del aporte de oxgeno. Por ello, es necesario el control de la PIC y la neuromonitorizacin. La neuromonitorizacin implica muchas tcnicas y entre ellas, la principal y la ms extendida es la monitorizacin de la presin intracraneal. SISTEMAS DE MEDICIN DE LA PIC: Catter intraventricular: o Gold Standard

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4. Sistema nervioso. Muerte cerebral. Donacin multiorgnica o o o o o Colocado en uno de los ventrculos laterales generalmente Puede ser colocado en la cabecera del paciente, aunque lo ms frecuente es que se coloque en quirfano Adems de servir como medicin, podemos evacuar LCR y aliviar la PIC No podra colocarse cuando, por ejemplo por mucho edema cerebral, los ventrculos laterales estn colapsados Es necesario mantener la integridad y asepsia de todo el circuito de drenaje, para evitar la aparicin de ventriculitis que es su mayor complicacin adems del desplazamiento u obstruccin del catter. El nivel de referencia cero est situado en el conducto auditivo externo El sistema ms usado es el sistema de fibra ptica, Camino , aunque tambin puede ser implantado en el espacio intraventricular o subdural. Se coloca a travs de un minitrpano frontal anterior en el hemisferio de mayor lesin. El sensor deber estar colocado en el lado de mayor lesin, debido a la existencia de gradientes de presin que puedan infravalorar la PIC o sobreestimar la PPC en pacientes con desplazamientos de la lnea media. Debe calibrarse (haciendo el cero a presin atmosfr ica) antes de colocarse y una vez colocado no puede recalibrarse. Menos tasa de infeccin, pero ms caros. Mucho menos usados que los dos anteriores, slo en ocasiones en las que un sistema intraventricular no puede usarse por colapso de los ventrculos. No sirve tampoco como sistema de drenaje de LCR Se han descrito diferencias en la medicin de la PIC debidas a gradientes de presin.

Catter en parnquima cerebral: o o o

o o

Catter Subdural/Epidural: o o o

INDICACIONES PARA LA MEDICIN DE LA PIC: Su uso ms extendido es en el TCE severo (segn las guas del manejo del TCE severo de la Brain Trauma Foundation), pero tambin se realiza la medicin en patologa vascular (hemorragias, trombosis venosas, infartos cerebrales), abscesos o tumores cerebrales, Sndrome de Reye, Insuficiencia heptica aguda, hidrocefalia y otras situaciones.

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