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Fisioterapia 2008;30(6):299 304

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ESTUDIO DE CASOS

Intere s del tratamiento osteopa tico en la enfermedad de De Quervain. A propo sito de un caso
E. Abril Belch y J. Mart nez Can adas
Centro de Salud El Palmar, El Palmar, Murcia, Espan a Recibido el 7 de marzo de 2007; aceptado el 10 de octubre de 2007

PALABRAS CLAVE
Fisioterapia; Enfermedad de De Quervain; Osteopat a

Resumen Disen o: estudio de casos. Objetivos: describir la aplicacio n de te cnicas osteopa ticas en el tratamiento siotera pico en un caso de enfermedad de De Quervain. Paciente y me todo: mujer de 29 an os que presenta enfermedad de De Quervain bilateral de 8 meses de evolucio n. La paciente refer a dolor constante de intensidad 7/10 en escala visual analo gica (EVA). La movilidad estaba conservada. El balance muscular era doloroso para la extensio n y abduccio n del pulgar y la prueba Filkenstein positiva bilateral. Los tests osteopa ticos mostraron lesio n de la cabeza radial en anterioridad en el codo derecho y en posterioridad en el izquierdo. El tratamiento consistio en iontoforesis con diclofenaco, ejercicios activos y tratamiento manual de elasticacio n de los mu sculos afectados. A partir de la quinta sesio n se incluyeron te cnicas osteopa ticas de ambos codos, que consistieron en bombeos, te cnicas articulatorias y manipulacio n. Resultados: tras 8 sesiones de tratamiento se alcanzo una importante reduccio n del dolor (2/10 en EVA) y normalizacio n de la exploracio n. Conclusiones: la aplicacio n de un tratamiento sioterape utico consistente en iontoforesis, tratamiento manual, ejercicios de exibilizacio n durante 4 sesiones, seguido de 4 sesiones en las que se realiza adema s tratamiento con te cnicas osteopa ticas consistentes en bombeos, te cnicas articulatorias y manipulacio n, ha demostrado, en este caso cl nico, ser de gran utilidad en la resolucio n de los s ntomas de la paciente. Dados los escasos efectos secundarios de este tratamiento, pensamos que podr a plantearse como una opcio n terape utica previa al tratamiento quiru rgico. & 2008 Asociacio n Espan ola de Fisioterape utas. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electro nico: enabril@um.es (E. Abril Belch ). 0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociacio n Espan ola de Fisioterape utas. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2008.09.016

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300 E. Abril Belch , J. Mart nez Can adas

KEYWORDS
Physiotherapy; De Quervain Disease; Osteopathy

Interest of the osteopathic treatment in De Quervain disease. A case report Abstract Design: Case study. Objectives: Describe the application of osteopathic techniques in the physiotherapy treatment of a case of De Quervain Disease. Patient and method: A 29-year old woman who had bilateral De Quervain Disease of 8 months evolution. The patient reported constant pain, scoring 7/10 intensity on the Visual Analogue Scale (VAS). Mobility was conserved. Muscular balance was painful for extension and abduction of the thumb and Filkenstein test was positive for bilateral involvement. The osteopathic tests showed a lesion in the anterior position in the right elbow and posterior one in the left elbow. The treatment consisted of iontophoresis with dichlofenac, active exercises and manual treatment of elasticity of the muscles affected. After the 5th sessions, osteopathic techniques for both elbows were included. These consisted in pumping, articulation and manipulation techniques. Results: There was a signicant reduction in pain after 8 treatment sessions (2/10 on VAS), normalization being found in the examination. Conclusions: Application of a physiotherapy treatment, that consisted in iontophoresis, manual treatment, exibility exercises for 4 sessions, followed by 4 sessions in which treatment was performed with osteopathic techniques, that consisted in pumping, articulation and manipulation techniques, has been demonstrated to be of great use in this clinical case to resolve the patients symptoms. Given the scarce side effects of this treatment, we consider that it should be proposed as a therapeutic option prior to surgical treatment. & 2008 Asociacio n Espan ola de Fisioterape utas. Published by Elsevier Espan a, S.L. All rights reserved.

Introduccio n
La enfermedad de De Quervain se dene como una tenosinovitis estenosante de los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar1. Su incidencia es 8-10 veces superior en las mujeres2. La etiolog a de esta afeccio n, descrita en 1895 por un me dico suizo, continu a siendo incierta, aunque se citan irregularidades anato micas en la estiloides radial o tendones y los movimientos repetitivos de inclinacio n cubital y radial de la mun eca3, aunque recientemente se ha relacionado con el embarazo y posparto2. Cl nicamente se encuentra tumefaccio n en la vaina comu n de los tendones mencionados y dolor en borde radial de la mun eca, que se exacerba a la presio n, los movimientos resistidos y la distensio n inducida mediante la maniobra de Finkelstein46. El tratamiento suele consistir en reposo articular asociado a antiinamatorios, inltracio n local de corticoides o liberacio n quiru rgica de los tendones afectados3. Habitualmente la sioterapia suele reservarse para los fracasos del tratamiento quiru rgico, aunque en ocasiones tenemos la posibilidad de intervenir antes, como en el caso que presentamos.

longitud en cuyo extremo izquierdo se lee ausencia de dolor y en el derecho dolor insoportable. La regla dispone de un cursor que el paciente puede situar en cualquier punto de la regla entre estos dos extremos. Solicitamos al paciente que situ e el cursor en el punto de la escala que reeje la intensidad de su dolor en ese momento. La regla viene numerada en la parte que no es visible al paciente entre 0 y 10. Tomaremos el valor en que el paciente haya situado el cursor. Valoracio n articular de la mun eca Empleamos un gonio metro. La evaluacio n se realiza con la paciente en sedestacio n, el miembro superior sobre la mesa de examen y el codo exionado. Para la exio n y extensio n colocamos el antebrazo en supinacio n jado por el sioterapeuta contra el plano de la mesa, con la otra mano tomamos la cara posterior de los metacarpianos asistimos la exio n ma xima o bien la cara anterior para asistir la extensio n. Las inclinaciones se valoran con el antebrazo en pronacio n. Para la supinacio n y la pronacio n tomamos como referencia el a ngulo formado entre el plano sagital de la mano y el plano de la mesa de examen8. Valoracio n muscular Paciente en sedestacio n, con el antebrazo en exio n, con la mano izquierda jamos el segmento proximal de la articulacio n solicitada y con la derecha resistimos el movimiento evaluado. Testamos la exio n, extensio n de mun eca, exio n global y extensio n de los dedos y la extensio n y abduccio n del pulgar. El resultado se da en la escala habitual del test muscular, 0 a 59.

Paciente y procedimiento de exploracio nevaluacio n

Tests y pruebas realizadas
Medida del dolor Para cuanticar la intensidad del dolor mediante escala visual analo gica (EVA)7, utilizamos una regla de 10 cm de

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Intere s del tratamiento osteopa tico en la enfermedad de De Quervain. A propo sito de un caso Prueba de Finkelstein Pedimos a la paciente que exione los dedos sobre el pulgar, colocado en oposicio n a la base del quinto dedo. En esta posicio n imprimimos pasivamente un movimiento de desviacio n cubital de la mun eca, provocando un estiramiento de los extensores y el abductor del pulgar46; la prueba es positiva si se reproduce el dolor y conrma la existencia de enfermedad de De Quervain. Diagno stico diferencial El dolor en la mun eca podr a tambie n tener un origen radicular, deberse a un s ndrome del desladero tora cico o bien a un s ndrome del tu nel carpiano. Para descartar estas hipo tesis realizamos las siguientes pruebas. Prueba de Phalen Mantenemos la mun eca del paciente en posicio n de exio n ma xima durante al menos 1 minuto4,5. Si se producen parestesias en los dedos nos indica que existe compresio n del nervio mediano en el tu nel carpiano (s ndrome del tu nel carpiano). Signo de Tinel Su presencia conrma el diagno stico de s ndrome del tu nel carpiano. El procedimiento consiste en percutir con el ndice o el martillo de reejos sobre el nervio mediano a su paso por el ligamento carpiano palmar. La prueba es positiva si se reproducen las parestesias y el dolor4,5. Prueba de Spurling Con el paciente en sedestacio n le pedimos una extensio n y lateroexio n de la cabeza. Presionamos la cabeza del paciente hacia abajo4,5,10. La prueba es positiva si se irradia dolor hacia el brazo homolateral e indica compresio n de una ra z nerviosa. Test de Adson Esta prueba nos permite valorar si existe compresio n del plexo braquial y la arteria subclavia por tensio n de los escalenos o por presencia de una costilla cervical. Localizamos el pulso radial del paciente, sin perderlo realizamos un movimiento de extensio n, abduccio n y rotacio n externa del brazo del paciente. A continuacio n pedimos a este que realice una inspiracio n profunda y que gire la cabeza hacia el brazo testado. Se considera positiva si se oblitera el pulso radial5,11. 301

Figura 1 Valoracio n de la movilidad de la articulacio n radiocubital superior.

ja la extremidad distal del cu bito con una mano y la del radio con la otra. Mientras una mano ja la otra realiza la prueba de movilidad. Se valora la articulacio n en supinacio n, posicio n neutra y pronacio n1214.

Movilidad de las articulaciones radiocarpiana, mediocarpiana y carpometacarpiana Paciente en decu bito supino con el codo exionado a 901, el brazo reposado sobre la camilla. El sioterapeuta se coloca lateralmente al paciente y con una mano solidariza y ja el segmento proximal de la articulacio n evaluada, la otra mano solidariza el segmento distal de la articulacio n testada e imprime el empuje deseado en sentido palmar, dorsal, cubital o radial. Se valora si existe restriccio n del movimiento12,13.

Paciente. Valoracio n inicial (19/01/05)

Mujer de 29 an os, sin antecedentes familiares o personales de intere s y sin ha bitos to xicos, que nos es remitida por su me dico de familia con diagno stico de tendinitis de De Quervain bilateral. La paciente reere dolor e incapacidad funcional de ambas mun ecas de 8 meses de evolucio n. Los s ntomas comenzaron en el se ptimo mes de embarazo. En el momento de la valoracio n inicial la paciente sufre dolor constante, en reposo y con el movimiento, de intensidad 7/10 en EVA. La exploracio n es similar para ambas mun ecas: los recorridos articulares esta n dentro de la normalidad, la valoracio n muscular es dolorosa para la extensio n y abduccio n de los pulgares, con un balance muscular a 3 (regular) para los mu sculos evaluados. La prueba de Finkelstein es positiva para ambas mun ecas. No se aprecia inamacio n a nivel de la tabaquera anato mica, pero la palpacio n de los tendones y vientres musculares de los extensores propios y el abductor largo del pulgar es dolorosa. La exploracio n de la regio n cervical (movilidad, balance muscular, palpacio n y prueba de Spurling) esta dentro de la normalidad. El test de Adson tambie n es negativo.

Pruebas osteopa ticas

Movilidad de la cabeza radial Paciente en sedestacio n con el codo exionado a 901 y el antebrazo en supinacio n, el sioterapeuta se coloca lateralmente al paciente jando con una mano el cu bito. Con la mano libre se imprime una fuerza en anterioridad o posterioridad y se valora el desplazamiento realizado por la cabeza radial1214 (g. 1). Movilidad de la articulacio n radiocubital inferior Paciente en decu bito supino con el codo exionado a 901, el brazo reposado sobre la camilla. El sioterapeuta se coloca lateralmente al paciente y mediante una pinza d gito-pulgar

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302 E. Abril Belch , J. Mart nez Can adas esta quinta sesio n y en las sucesivas an adimos al tratamiento sioterape utico tratamiento con te cnicas osteopa ticas en ambos codos, concretamente bombeos18 (g. 2), te cnicas articulatorias17 (g. 3) y manipulacio n1214 (gs. 4 y 5). Constatamos que inmediatamente despue s del tratamiento con te cnicas osteopa ticas la paciente reere una importante mejor a de los s ntomas. Continuamos con este nuevo plan terape utico hasta completar 8 sesiones.

Objetivos y plan de tratamiento

Los objetivos de la sioterapia sera n: a) aliviar el dolor, y b) mejorar el balance muscular. Se inicia tratamiento que consiste en: Iontoforesis con diclofenaco al 2% en borde radial de ambas mun ecas. El principio activo se situ a en el ca todo, empleamos electrodos de 2 4 cm, la intensidad de la corriente es de 0,05 mA/cm2 y el tiempo de aplicacio n de 20 minutos15,16. Tratamiento manual de elasticacio n de los mu sculos afectados mediante masaje con amasamientos, torsio n y estiramientos17. Ejercicios activos de exibilizacio n de manos y mun ecas y tonicacio n muscular suave siempre por debajo del umbral del dolor8. Se realizan dos sesiones semanales en el centro y un programa de 15 minutos de ejercicios diarios en el domicilio. Tras 4 sesiones la paciente no reere ninguna mejor a. Por tanto, en la quinta sesio n repetimos la evaluacio n, que es igual a la inicial, an adiendo la valoracio n osteopa tica de mun eca y codo1214. No se aprecian restricciones de movilidad en las mun ecas ni en las articulaciones radiocubitales inferiores, pero s en las radiocubitales superiores, muy dolorosas a la palpacio n. Las pruebas de movilidad muestran lesio n de ambas cabezas radiales, en anterioridad en el codo derecho y en posterioridad en el izquierdo. En

Reevaluacio n (03/03/05)
La valoracio n nal muestra una importante reduccio n del dolor, que aparece solo con algunos movimientos y cuya intensidad es de 2/10 en EVA7. Los recorridos articulares esta n dentro de la normalidad. El balance muscular de ambas mun ecas y manos es indoloro, con un resultado global de 4 (bueno)9. La prueba de Filkenstein es negativa para ambas mun ecas4,5. La palpacio n de los tendones y vientres musculares de los extensores propios y el abductor largo es indolora4,5; las pruebas de movilidad de las

Figura 3 Te cnicas articulatorias previas al tratamiento manipulativo.

Figura 2 codo.

Descompresio n articular mediante bombeos del

Figura 4 Manipulacio n para correccio n de una disfuncio n de la cabeza radial en lesio n de anterioridad.

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Figura 5 Manipulacio n para correccio n de una disfuncio n de la cabeza radial en lesio n de posterioridad.

presenta un gran avance a partir de su inclusio n en el plan terape utico. En este sentido, otros autores han observado resultados satisfactorios del tratamiento con te cnicas osteopa ticas en patolog a de hombro20. Nos habr a gustado poder comparar estos resultados con otros estudios, pero los trabajos publicados sobre los resultados del tratamiento osteopa tico se concentran por regla general en el dolor de espalda21, y son raros los estudios que tratan articulaciones perife ricas. No obstante, nuestros resultados son similares a los presentados por Bakstrom19. Adema s existe un estudio aleatorizado publicado en 2003 en el que se comparan el tratamiento siotera pico cla sico con tratamiento manipulativo del escafoides en pacientes con epicondilitis22. Los autores concluyen que la manipulacio n de la mun eca es ma s efectiva que la sioterapia convencional a corto plazo en el tratamiento de la epicondilitis. Los resultados positivos de estos estudios justican la necesidad de nuevos trabajos que permitan conrmar estas conclusiones.

articulaciones radiocubitales superiores esta n dentro de la normalidad1214.

Conclusiones
La aplicacio n de un tratamiento sioterape utico consistente en iontoforesis, tratamiento manual, ejercicios de exibilizacio n y fortalecimiento durante 4 sesiones, seguido de 4 sesiones en las que se realiza adema s tratamiento con te cnicas osteopa ticas consistentes en bombeos, te cnicas articulatorias y manipulacio n, ha demostrado, en este caso cl nico, ser de gran utilidad en la resolucio n de los s ntomas de la paciente. Dados los escasos efectos secundarios de este tratamiento, pensamos que podr a plantearse como una opcio n terape utica previa al tratamiento quiru rgico.

Resultados
La paciente rerio una notable mejor a cl nica y de su capacidad funcional que permit a la realizacio n de sus actividades cotidianas sin restricciones. Estos resultados satisfactorios son conrmados por las evaluaciones realizadas, ma s concretamente las pruebas musculares9, la prueba de Finkelstein4,5, la palpacio n y las pruebas de movilidad de la cabeza radial1214, que siendo positivas inicialmente se normalizan al nalizar el tratamiento. Igualmente la autoevaluacio n del dolor por parte de la paciente mejora sensiblemente, disminuyendo de 7 a 2 sobre 10 en EVA7.

Discusio n
En la enfermedad de De Quervain, el tratamiento habitual es la inltracio n de corticoides, como lo conrma la revisio n realizada por Serrano y Go mez en 20043, siendo raros los trabajos publicados sobre otros tratamientos no quiru rgicos, como el de Backstrom19, que presento en 2002 un caso cl nico que evoluciono favorablemente con la aplicacio n de agentes f sicos (termoterapia, iontoforesis y crioterapia) combinada con friccio n profunda transversa y te cnicas de movilizacio n y correccio n de los desalineamientos articulares del pulgar y los huesos carpianos. En el caso que presentamos se observan resultados muy satisfactorios combinando la sioterapia con la aplicacio n de te cnicas oteopa ticas, sin embargo, contrariamente al caso presentado por Backstrom19, nosotros no hemos encontrado restricciones de movilidad en el carpo, sino en la articulacio n radiocubital superior. No obstante, en este caso nos hemos limitado a seguir las recomendaciones de autores cla sicos en osteopat a13,14 y la sioterapia, que preconizan para realizar una correcta evaluacio n de la mun eca la exploracio n del codo, el hombro y la columna cervical, ya que los s ntomas a este nivel pueden ser referidos8. Las te cnicas osteopa ticas aplicadas nos han resultado en este caso de gran utilidad, ya que la evolucio n del proceso

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