Estudio de casos

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Artroplastia de rodilla y puntos gatillo miofasciales: estudio de casos

Correspondencia: Juan Carlos Zuil Escobar Martn de los Heros, 60 28008 Madrid

Fisioterapeutas. Profesores colaboradores. Universidad San Pablo-CEU.

Arthroplasty of the knee and myofascial trigger point: case study

Fecha de recepcin: 21/8/04 Aceptado para su publicacin: 15/12/04

RESUMEN La artroplastia de rodilla es una ciruga bastante comn en la actualidad, permitiendo conseguir un aumento de la capacidad funcional del individuo, as como una disminucin del dolor. A pesar de la evolucin de los procedimientos quirrgicos y de los materiales empleados, se producen ciertas complicaciones postoperatorias. Dentro de estas complicaciones, destaca la presencia de dolor, debido a su influencia, tanto en la recuperacin funcional del paciente, como en el tratamiento de fisioterapia. El objetivo del presente estudio es establecer una posible relacin entre la ciruga artroplstica de rodilla y la activacin de puntos gatillo miofasciales (PGM), como responsables de dicho dolor. Para ello, se ha iniciado un estudio, del cual se presentan valores preliminares. En cada paciente se han realizado tres valoraciones, a los cinco, quince y treinta das del postoperatorio, en las cuales se han explorado los siguientes PGM: vasto interno (1 y 2), vasto externo (1 y 2), poplteo y gemelos (3 y 4).
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SUMMARY Knee arthroplasty is a very common surgery nowadays, which allows to obtain an increase of the individual functional capacity and a decrease of pain. Despite the evolution of surgical procedures and the materials used, several postsurgical complications take place. Among these complications, the presence of pain stands out due to its influence during the patient functional recovery and the physical therapy treatment. The aim of the present study is to establish a possible relation between knee arthroplasty surgery and the myofascial trigger point (MTP) activation, which are responsible for the pain. Prelimary values from a study are shown. Three valuations have been made in each patients at the five, fifteen and thirty days from the surgery, in which these MTP have been explored: vastus medialis (1 and 2), vastus lateralis (1 and 2), popliteus and gastrocnemius (3 and 4). The total number of patients was 9; 66,7 % of patients had presented activation of one or more MTP at some valorations. The MTP activated more frecuently had been
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De la muestra actual de 9 pacientes, un 66,7 % de los mismos han presentado, en alguna de las valoraciones, activacin de uno o varios PGM. Los PGM que se han activado con ms frecuencia han sido poplteo y gemelos (3 y 4). Tambin hay que sealar la posible relacin del flexo de rodilla con dicha activacin, ya que el 100 % de los pacientes con flexo, presentaron activacin de varios PGM. PALABRAS CLAVE Artroplastia de rodilla; Punto gatillo miofascial.

popliteus and gastrocnemius. The possible relation between knew flexus and this activaction is pointed out, because 100 % of patients with flexus, presented activation of several MTP. KEY WORDS Knee arthroplasty; Myofascial trigger point.

INTRODUCCIN La artroplastia se puede definir como la ciruga plstica de una articulacin1 o la reconstruccin o sustitucin de una articulacin dolorosa o degenerada, con el objeto de restablecer la movilidad de la misma2. Las primeras prtesis comenzaron a colocarse en la dcada de los aos 40 y 50, siendo a partir de los aos 70 cuando se delimitaron las condiciones que deban cumplir3. Posteriormente, se ha producido una gran evolucin en las mismas. Existen distintos tipos de prtesis, pudindose clasificar en funcin de las caractersticas mecnicas, por los medios de fijacin y por la naturaleza de los materiales4. Generalmente, se suele dividir entre prtesis de reemplazo de superficie y restringidas. Dentro de las primeras, existen dos tipos: unicondleas o bicondleas. Respecto a las segundas, se dividen en: sueltas o rgidas3,5. Atendiendo a los materiales de fijacin, pueden ser cementadas, no cementadas, hbridos o recubiertos de hidroxiapatita5. Las principales indicaciones de la ciruga de artroplastia de rodilla sern: dolor incapacitante de rodilla, impotencia funcional, fracaso del tratamiento conservador y signos radiolgicos concluyentes de artrosis o artritis reumatoide5-8. Los individuos susceptibles de prtesis de rodilla, en su gran mayora, sern aquellos con una edad superior a los 50 aos8, destacando la franja
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entre los 65-70 aos4,6,9-11. As, Callahan y colaboradores, despus de revisar 130 artculos sobre dicha ciruga, sealan que la media de edad de los pacientes intervenidos es de 65 aos12. A este respecto, hay que indicar que en individuos mayores de 65 aos existe un alto porcentaje de dolor de rodilla, variando, segn autores, entre el 40 %8,10 y el 66,3 %13. Sin lugar a dudas, la patologa donde mas se utiliza es en artrosis4,5,9,14-16, la cual es la patologa articular ms frecuente del ser humano, siendo la gonartrosis la primera causa de incapacidad en los ancianos de pases desarrollados17. En este sentido, un tercio de las personas mayores de 65 aos presentan signos radiolgicos de gonartrosis8,10. Dentro de los factores predisponentes de esta patologa se encuentran: edad, sobrepeso, desviaciones axiales de las extremidades inferiores, trastornos hormonales e insuficiencia venosa5,17. El sntoma principal ser dolor, de tipo articular, profundo y localizado17. La colocacin de una prtesis de rodilla va a suponer una mejora en la calidad de vida y de la sintomatologa10, utilizndose, sobre todo, en pacientes con un estilo de vida sedentario3,15. Hay que destacar que se trata de una intervencin quirrgica muy frecuente, colocndose en la actualidad, en Espaa, alrededor de 25.000 prtesis por ao6,9. Lgicamente, ser una ciruga que ocasiona grandes costes directos e indirectos14,18.
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Se trata de una intervencin que produce bastantes mejoras en el paciente, tanto objetivas como subjetivas. Diversos estudios sealan resultados buenos o excelentes entre el 75,4 % y el 89,3 % de los individuos valorados6,12,19,20. Las mejoras se van a producir fundamentalmente en: disminucin o eliminacin del dolor, aumento del descanso nocturno, aumento del rango de movilidad, aumento de la funcionalidad21,22, as como un aumento en la fuerza, tanto de extensores como de flexores23. Es ms, la mayora de los individuos sometidos a este tipo de ciruga presentan una calidad de vida similar a la poblacin general22. Otro aspecto a destacar es la alta supervivencia de la prtesis; a los 10 aos, Fetzer presenta una supervivencia del 100 %24, Weir y colaboradores del 92 %25 y Schai y colaboradores del 90 %16. A los 15 aos Ranawat y colaboradores hablan de una supervivencia de 94,6 %26. La supervivencia de la misma se ver influida por el sobrepeso26 y por la presencia de trastornos en la alineacin, fundamentalmente en varo27. La colocacin de una prtesis de rodilla permite aumentar el rango de movimiento en flexin, (entre los 90-100)4. En este sentido, Fetzer muestra un rango de movilidad entre 1 y 110, a los 10 aos24, mientras que Djian dice que ms del 90 % de los pacientes son capaces de conseguir una flexin mayor de 9028. Chatain y colaboradores hablan de una flexin de 11329. Sin embargo, en algunas ocasiones puede observarse una limitacin de la extensin completa, apareciendo un flexo residual entre 5 y 254. El factor mas importante para obtener una recuperacin funcional adecuada es la consecucin de 80 de flexin activa en la primera semana postintervencin9. A este respecto hay que seala que se suele considerar el rango de movilidad postoperatoria como uno de los indicadores de xito de la artroplastia30, el cual depender de la movilidad preoperatoria, de la patologa causal, del dolor postoperatorio, del tratamiento de fisioterapia y de la herida quirrgica31-33. DOLOR TRAS ARTROPLASTIA DE RODILLA A pesar del avance en los procedimientos quirrgicos, este tipo de intervencin puede producir una serie de
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complicaciones. Entre las complicaciones mdicas ms frecuentes se encuentran la trombosis venosa profunda y la desorientacin postoperatoria. Como complicacin preoperatoria destaca el estiramiento del nervio citico poplteo externo, mientras que entre las complicaciones postoperatorias se encuentran las relacionadas con la herida quirrgica, la luxacin o subluxacin de rtula, la rigidez de rodilla, la descementacin asptica, la inestabilidad y el dolor de causa desconocida4-6,9,10,15. Es en este punto, donde la presencia de puntos gatillo miofasciales puede ser causante del mismo. El dolor, despus de la colocacin de artroplastia, es frecuente durante las primeras semanas34; Brander habla de 44,4 % durante el primer mes en un grupo de 116 individuos. A este respecto, hay que sealar la relacin existente entre el dolor postoperatorio y el dolor preoperatorio, as como con la depresin y la ansiedad postoperatoria34. Generalmente, el dolor suele desaparecer en la gran mayora de los casos19 , aproximadamente al tercer mes34 . As, Carvajal muestra que desaparece en el 92 % de los casos4, y Djian y colaboradores hablan de una desaparicin del dolor en el 95 % de los casos29. Pages muestra un dolor inexistente o ligero en el 88,5 % despus de 5 aos de evolucin6, mientras que Brander seala la ausencia de dolor despus de 1 ao de la operacin en el 86,9 % de los casos34. En el presente estudio, el grupo de individuos ha sido seguido durante 1 mes, de modo que se trata de valorar la influencia de la activacin de puntos gatillo miofasciales en el 44,4 % de individuos con dolor durante el primer mes sealado anteriormente. SNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL Y PUNTOS GATILLO MIOFASCIALES35-38 Aunque aqu no se pretende realizar una exhaustiva descripcin de qu es el dolor miofascial, s que es conveniente recordar ciertos conceptos. El sndrome de dolor miofascial se define como el conjunto de signos y sntomas producidos por los puntos gatillo miofasciales, definindose estos como foco hiperirritable dentro de una banda tensa de msculo esqueltico, siendo doloroso a la compresin y provocando un dolor
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tras artroscopia de rodilla, destacando la presencia de flexo de rodilla y la isquemia quirrgica41, factores que se pueden extrapolar a la artroplastia. MATERIAL Y MTODOS Se est realizando un estudio longitudinal y prospectivo; en este artculo, se presentan los resultados preliminares del mismo. El grupo utilizado hasta el momento es de 9 individuos. Dichos individuos presentaban como diagnstico gonartrosis, que, como ya se ha sealado anteriormente, es la patologa ms frecuente en la que esta indicada este tipo de intervenciones. Existe un nico evaluador, para evitar posibles errores de medicin. Dicho evaluador es tambin la persona encargada de realizar el tratamiento de fisioterapia que han seguido los sujetos. Las caractersticas del grupo son las siguientes: 1. Edad: media de 75 aos, con un rango entre 68 y 85. 2. Sexo: 2 varones y 6 mujeres. 3. Criterios de inclusin: a) Pacientes sometidos a intervencin quirrgica para implante de prtesis de rodilla. b) Pacientes intervenidos por el mismo cirujano (nico cirujano). c) Abordaje antero-medial (fig. 1). 4. Criterios de exclusin: a) Pacientes que han sufrido alteraciones vasculares o infecciones de la prtesis. b) Pacientes con abordaje antero-interno (fig. 2). 5. Otros factores: Del total de la muestra, la mitad presentan sobre peso, utilizando el ndice de Quetelet, el cual se obtiene de la siguiente frmula: peso (kilogramos)/talla (metros)2,6-9. Todos los pacientes fueron ingresados un da antes de la operacin. En cuanto al tiempo de estancia hospitalaria postoperatoria, el aumento de este tipo de intervenciones ha hecho que se disminuyan42. Los datos que se
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Fig. 1. Abordaje antero-medial.

referido caracterstico; tambin puede ser responsable de fenmenos motores y autnomos. Los PGM se clasifican como activos o latentes: el PGM activo provocar dolor y disfuncin motora espontneas, mientras que el PGM latente no presenta dolor espontneo, aunque si disfuncin. Aunque son variadas la caractersticas clnicas de los PGM, cabe sealar aquellas que son ms determinantes respecto al estudio que se muestra: dolor en patrones especficos caractersticos para cada msculo, activacin directa o indirecta, sntomas y signos que duran ms que el factor causal, presencia de rigidez y debilidad en los msculos implicados, amplitud de movimiento limitada y palpacin de la llamada banda tensa. Respecto a cul es la causa que puede provocar la activacin de PGM despus de la ciruga para el implante de prtesis de rodilla, en la literatura no existen datos concluyentes, aunque se pueden encontrar algunas hiptesis. As, algunos autores sealan las propias patologas previas que determinan la colocacin de la misma, o las complicaciones secundarias7. Lgicamente, tambin hay que tener en cuenta la propia va de intervencin, que ser longitudinal, o bien media o paramedia interna4, produciendo en algunos casos, una incisin a nivel del cuadriceps (vasto interno39, recto femoral40). Tambin existen referencias a la posible activacin de PGM
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han obtenido son similares a otros estudios43,44, presentndose una estancia media de 6,6 das, siendo la mediana de 6 y el rango entre 5 y 10. Las estancias hospitalarias ms prolongadas se suelen justificar por complicaciones, siendo la edad un factor de menor influencia9,45,46. En este caso, el individuo que present una estancia hospitalaria de 10 das se debi a la presencia complicaciones urolgicas; la edad no influy en dicha estancia. En la valoracin realizada, se han incluido los siguientes puntos: 1. 2. 3. 4. 5. Anamnesis Valoracin articular, utilizando goniometra. Medicin de permetro, mediante cinta mtrica Dolor espontneo mediante EVA. Presencia de PGM activos-latentes.

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Fig. 2. Abordaje antero-interno.

Dentro de esta valoracin, lo ms importante es sealar la metodologa utilizada para valorar la presencia de PGM activos-latentes. Los criterios utilizados para diagnosticar la presencia de un PGM son41: 1. Dolor en un patrn caracterstico para cada msculo. 2. El PGM se encuentra dentro de una banda tensa. 3. El dolor provocado por la palpacin es reconocido por el paciente como propio. Se utilizan estos tres criterios, frente a otros autores47 que usan la respuesta de contraccin local, ya que esta ltima no se consigue en todos los msculos35 y su ndice de fiabilidad es bajo36. Los PGM valorados fueron los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. PGM 1 de vasto interno. PGM 2 de vasto interno. PGM 1 de vasto externo. PGM 2 de vasto externo. Poplteo. PGM 3 de gemelos. PGM 4 de gemelos.

can, como los que podan tener una mayor relacin con el dolor postoperatorio. Para ello, se realizaron 3 valoraciones en cada paciente: 1. Primera valoracin: a los 5 das postoperacin. 2. Segunda valoracin: a los 15 das postoperacin. 3. Tercera valoracin: a los 30 das postoperacin. Hay que destacar la ausencia de valoracin previa a la intervencin, lo que nos impide saber realmente si el paciente presentaba PGM activos-latentes, previa a la operacin. Para poder descartar a los pacientes con PGM activos previos, se tena en cuenta la informacin descrita por el paciente en la anamnesis sobre la localizacin y tipo de dolor. Los pacientes fueron sometidos a tratamiento de fisioterapia. La tendencia actual es al aumento del nmero de pacientes que despus de la ciruga son remitidos al servicio de fisioterapia48. La realizacin de un plan de actividades llevadas a cabo por el fisioterapeuta tiene como consecuencia un aumento de la funcionalidad del paciente respecto a si se realiza un plan de actividades domiciliaria sin control por parte de ningn fisioterapeuta49. Conviene sealar, adems, la ausencia de fidelidad en los tratamientos domiciliarios sin control por fisioterapeuta, como seala Frost, el cual muestra
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Se eligieron dichos msculos al considerarse, debido a su situacin anatmica y al dolor referido que provo55

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un 50 % de bajas en este tipo de tratamientos domiciliarios50. Dicho tratamiento comenz en el postoperatorio inmediato6,9, ya que est recogido en la literatura que iniciar el tratamiento antes del tercer da del postoperatorio supone una reduccin en la estancia hospitalaria, as como unos mejores resultados funcionales51. Se realizaron sesiones de 45 minutos todos los das durante la estancia hospitalaria y 5 das por semana en el tratamiento ambulatorio. El tratamiento de fisioterapia que se suele aconsejar6,8,9,52 incluye tcnicas de cinesiterapia pasiva, activa, masoterapia, isomtricos y potenciacin, transferencias y reeducacin de las actividades de la vida diaria. Tambin se utilizan aparatos de movilizacin pasiva continua8,52. Aunque es frecuente su utilizacin, algunos autores no observan diferencias entre la utilizacin de movilizacin pasiva continua y otro tipo de movilizaciones53, mientras que otros observan mejores resultados en inflamacin y movilidad inicial, pero que se equiparan posteriormente54. El uso de hidroterapia tambin est indicado, debido a que produce aumento en la fuerza muscular y en la coordinacin55, no se utiliz por no disponer de instalaciones.

En este caso, se utilizaron tcnicas de cinesiterapia pasiva, activa, masoterapia, tonificacin muscular (inicialmente mediante isomtricos), carga a partir del tercer da, enseanza de transferencias, as como reeducacin de la marcha, subida y bajada de escaleras y de las actividades de la vida diaria. No se utiliz, ya que no se disponan de los mismos, aparatos de movilizacin pasiva continua. Se aplic crioterapia durante el postoperatorio, debido a que ayuda a disminuir el uso de analgsicos, la prdida sangunea y de drenaje8,56,57, y al concluir el tratamiento de fisioterapia; los tiempos de aplicacin fueron de 15 minutos. En este aspecto, no existe unidad sobre su utilidad teraputica, ya que mientras que algunos autores obtienen mejores resultados utilizndola56,58, otros no evidencian diferencias significativas59,60. Adems de todas estas tcnicas utilizadas, tambin se realiz un tratamiento especfico para los puntos gatillo, donde se utilizaron tcnicas de compresin y masoterapia35. RESULTADOS Los resultados obtenidos se van a presentar de una manera global; no se presenta distincin entre las distintas valoraciones. Adems, de las tres valoraciones realizadas, conviene sealar que la primera de ellas no es demasiado til, ya que debido a diversos factores (presencia de edema, presencia de puntos en la herida, utilizacin de analgsicos, etc.), no se ha considerado demasiado fiable. En el 66,7 % de los sujetos de la muestra se encontr activacin de uno o varios puntos gatillo, frente al 33,3 % donde no existi dicha activacin. Esto aparece representado en la fig. 3. Cabe sealar que la activacin puede ser en una o en varias de las valoraciones, no realizndose aqu distincin entre stas. Respecto a sexos, aparecen un 100 % de activacin en hombres, frente a un 56,1 % en mujeres (fig. 4). Otro aspecto importante a sealar es la presencia de uno o varios PGM activos. En este caso, los resultados aparecen representados en la figura 5, destacando que un 50 % de los pacientes con PGM activos, presentaron 3, frente 33,3 % que tuvieron 2 y al 16,7 % con 1. Despus de presentar estos datos, a continuacin se hablar de qu msculos obtuvieron una mayor fre56

70 60 50 Porcentaje 40 30 20 10 0 %

PGM activos 66,70 %

PGM no activos 33,30 %

Fig. 3. Pacientes que presentaron activacin de PGM en alguna valoracin. se trat de un 75 %.

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100 50

80

40

Porcentaje

60

Porcentaje

30

40

20

20

10

0 %

0 Hombres 100 % Mujeres 56,10 % %

3 PGM 50 %

2 PGM 33,30 %

1 PGM 16,70 %

Fig. 4. Relacin sexo-activacin PGM.

Fig. 5. Se observa mayor frecuencia en la activacin de 3 pgm, en el 50 % de todas los pacientes con PGM activos.

cuencia de activacin. En la figura 6, aparecen representados dichos datos. Destaca la mayor frecuencia en activacin del PGM de poplteo y del PGM 3 y 4 de gemelos, apareciendo en un 66,7 % del total de pacientes con PGM activados. Dentro de la musculatura extensora, destaca el 50 % de activacin del PGM 1 del vasto interno. Respecto al vasto externo, el PGM 1 aparece activo en el 16,7 %, mientras que el PGM 2 en el 33,4 %. El PGM 2 del vasto interno no ha presentado activacin en ningn caso. En estos porcentajes, insistir que el 100 % corresponde al total de sujetos con PGM activos y no al total de activaciones de PGMs. Una vez expuestos los datos referentes a la activacin de PGM, conviene sealar otro dato que tiene su relevancia clnica. As, en la valoracin tambin se realiz una medicin goniomtrica de la flexo-extensin de rodilla, apareciendo, en un 25 % de los sujetos flexo de rodilla en reposo (entendiendo el flexo de rodilla a partir de los 5)7. En dichos sujetos se encontraron 3 PGM. La rigidez de rodilla, entendida como una movilidad en flexin entre 15 y 75, no es una complicacin frecuente de este tipo de intervenciones, apareciendo alrededor del 1,5 % de los casos a los 32 meses de la operacin32. Di57

70 60 50 Porcentaje 40 30 20 10 0 % 66,7 66,7

Pop

Gem

V.I. 1 50

V.I. 2 0

V.E. 1 16,7

V.E. 2 33,4

Fig. 6. Activacin de PGM. El porcentaje se refiere al total de pacientes de la muestra. Activacin del 66,7 % en poplteo y gemelos. POP: poplteo; GEM: gemelos; V.I.1: vasto interno 1; V.I.2: vasto externo 2; V.E.1: vasto externo 1; V.E.2: vasto externo 2.

cha rigidez puede tener una serie de causas preoperatorias, como son: limitacin en la movilidad, ciruga previa y diagnstico errneo61. Como problemas intraFisioterapia 2005;27(3):167-76

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operatorios causales, se presentan: mal posicionamiento de los componentes protticos (sobre todo en el plano axial), aumento de los espacios femoro-patelar y tibio-femoral, osteofitos y excesiva tensin en el ligamento cruzado posterior33,61. Mientras que como causas postoperatorias: movilidad limitada por parte del paciente, fibrosis, infeccin, sndrome doloroso complejo y osificacin heterotrpica61. En nuestro caso, no se trata de una rigidez establecida; adems, la evolucin es mucho menor (alrededor de 1 mes), con lo cual no se puede realizar un comparacin entre ambos datos. Dentro del tratamiento, lo primero ser la fisioterapia, despus las movilizaciones bajo anestesia (antes de 3 meses) y despus de 3 meses, artroscopia o ciruga de recambio. En este caso, al no tratarse de una rigidez establecida, se ha tratado mediante fisioterapia, consiguindose, a los dos meses, disminuir el flexo a 2 y 3. DISCUSIN La presencia de puntos gatillo activos ha de ser tenida en cuenta como posible factor causal del dolor postoperatorio despus de la artroplastia de rodilla. A este respecto, conviene sealar el trabajo de Aceituno, el cual presenta una activacin del PGM 3 de gemelos en el 70 % de su muestra, cercano al 66,7 % obtenido en el presente estudio7. Anteriormente, se sealaron posibles hiptesis que pueden justificar la activacin y mantenimiento de PGM. Aqu es conviente sealar un dato emprico observado: suele producirse un aumento de la presencia de PGM cuando se comienza a realizar un trabajo de carga y marcha importante, disminuyendo una vez que la reeducacin en bipedestacin va progresando. Llegados a este punto, es interesante la aportacin de Smith y colaboradores, los cuales afirman que la presencia de dolor postciruga puede explicarse parcialmente por la presencia de patrones de movimiento anteriores a la ciruga62. Dichos autores observan que el patrn de movimiento previo a la ciruga se mantiene despus de

ella, de modo que el dolor previo, que en parte se puede deber al tipo de marcha utilizado, puede mantenerse en el postoperatorio debido a dichos patrones. Por tanto, ser necesario realizar una reeducacin de la marcha correcta, para modificar esos patrones anormales que pueden ser generadores de dolor, sustituyndolos por patrones ms normales e indoloros. Tambin es importante sealar la posible influencia que tiene la presencia de flexo de rodilla. En el estudio de Aceituno, se observa que en pacientes con flexo de rodilla se produce una activacin del PGM 3 de gemelos del 100 %, mientras que en aquellos que no presentan flexo disminuye al 40 %7. En el presente caso, solo se han encontrado dos pacientes con flexo de rodilla, los cuales han presentado 3 PGM activos. Por tanto, la presencia de flexo de rodilla puede ser un factor de activacin y/o perpetuacin. Respecto a la posible influencia de la isquemia quirrgica en la activacin de puntos gatillo, como sealan Rodrguez y Bartolom41, en este caso, no se puede contrastar, ya que todos los pacientes han sido sometidos a ella. CONCLUSIN 1. La artroplastia de rodilla es una ciruga bastante frecuente en la actualidad. 2. La artroplastia de rodilla es un factor causal de activacin de PGM miofasciales. 3. En dicha activacin, tambin influir el flexo de rodilla. 4. Los datos presentados no son determinantes, debido a que se trata de una muestra pequea. AGRADECIMIENTOS En memoria de D. Rafael Hernndez Hernndez, por la ayuda prestada para la realizacin de este estudio. A todos los pacientes que han participado en el, por su colaboracin en todo momento.

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