Ministrio da Sade

Gesto Participativa e Cogesto

Braslia DF 2009

Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS

Gesto Participativa e Cogesto

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia DF 2009

 2009 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1. edio 2009 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio-sede, sala 954 CEP: 700058-900, Braslia DF Tels.: (61) 3315-3762 / 3315-2782 E-mail: humanizasus@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/humanizasus Coordenador da Poltica Nacional de Humanizao: Drio Frederico Pasche Projeto grfico e diagramao: Alisson Sbrana - Ncleo de Comunicao/SAS Reviso: Bruno Arago Fotos: Radilson Carlos Gomes EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540 / 610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-2020 / 3233-1774 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Gesto participativa e cogesto / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 56 p. : il. color. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 978-85-334-1586-7 1. Humanizao do atendimento. 2. Sade Pblica. 3. Gesto do SUS. I. Ttulo. II. Srie. CDU 35:614
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0280 Ttulos para indexao: Em ingls: Participative administration and co-management Em espanhol: Gestin participativa y cogestin

Equipe editorial: Normalizao: Vanessa Leito Reviso: Khamila Christine Pereira Silva

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Apresentao

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Cogesto: o fazer coletivo de um SUS solidrio A Poltica Nacional de Humanizao e a Gesto Participativa: definindo os termos Poltica de Humanizao e gesto democrtica como reinveno das organizaes para a emergncia da diferena Arranjos e dispositivos para o exerccio da cogesto

Referncias

Apndice

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Apresentao
O Ministrio da Sade tem reafirmado o HumanizaSUS como poltica que atravessa as diferentes aes e instncias do Sistema nico de Sade, englobando os diferentes nveis e dimenses da ateno e da gesto. A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS aposta na indissociabilidade entre os modos de produzir sade e os modos de gerir os processos de trabalho, entre ateno e gesto, entre clnica e poltica, entre produo de sade e produo de subjetividade. Tem por objetivo provocar inovaes nas prticas gerenciais e nas prticas de produo de sade, propondo para os diferentes coletivos/equipes implicados nestas prticas o desafio de superar limites e experimentar novas formas de organizao dos servios e novos modos de produo e circulao de poder. Operando com o princpio da transversalidade, o HumanizaSUS lana mo de ferramentas e dispositivos para consolidar redes, vnculos e a corresponsabilizao entre usurios, trabalhadores e gestores. Ao direcionar estratgias e mtodos de articulao de aes, saberes e sujeitos, pode-se efetivamente potencializar a garantia de ateno integral, resolutiva e humanizada.

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Por humanizao compreendemos a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. Os valores que norteiam essa poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, os vnculos solidrios e a participao coletiva nas prticas de sade. Com a oferta de tecnologias e dispositivos para a configurao e o fortalecimento de redes de sade, a humanizao aponta para o estabelecimento de novos arranjos e pactos sustentveis, envolvendo trabalhadores e gestores do SUS e fomentando a participao efetiva da populao, provocando inovaes em termos de compartilhamento de todas as prticas de cuidado e de gesto. A Poltica Nacional de Humanizao no um mero conjunto de propostas abstratas que esperamos poder tornar concreto. Ao contrrio, partimos do SUS que d certo. O HumanizaSUS apresenta-se como uma poltica constru da a partir de possibilidades e experincias concretas que queremos aprimorar e multiplicar. Da a importncia de nosso investimento no aprimoramento e na disseminao das diferentes diretrizes e dispositivos com que operamos. As Cartilhas HumanizaSUS tm funo multiplicadora; com elas esperamos poder disseminar algumas tecnologias de humanizao da ateno e da gesto no campo da Sade.
Braslia, 2009.

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Cogesto: o fazer coletivo de um SUS solidrio

O Sistema nico de Sade (SUS) tem como um de seus princpios definidos na Constituio Federal a participao social, na perspectiva de democratizar a gesto da sade. Esta gesto, no entendimento da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (HumanizaSUS), no exercida apenas no mbito do sistema e servios de sade, mas tambm diz respeito ao cuidado em sade.

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Para operacionalizar a participao social, a Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, orienta sobre a formao dos Conselhos de Sade nos mbitos nacional, estadual e municipal. Estes conselhos so compostos por trabalhadores e gestores de sade (50% dos conselheiros, sendo 25% para cada segmento) e os restantes 50% so compostos por usurios do sistema.

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As representaes dos usurios e dos trabalhadores no Conselho Municipal, Estadual e Nacional de Sade devem ter legitimidade e compromisso poltico com seus representados. Desta forma, para garantir esta legitimidade, sua atuao deveria ser precedida por consulta sobre os interesses de sua comunidade. Ainda segundo a Lei n 8.142, as Conferncias Nacionais de Sade so espaos estratgicos de participao social. Independente da convocao nacional, os municpios podem e devem realizar suas conferncias visando avaliar a sade no municpio e propor diretrizes para a organizao do sistema e das prticas de sade de sua populao. Sugere-se que a convocao seja logo aps o gestor assumir o cargo, subsidiando a construo do Plano Municipal de forma mais adequada aos anseios e necessidades da populao. Alm dos Conselhos e Conferncias, os gestores das trs esferas de governo (federal, estadual e municipal) instituram espaos de negociao e definio de pactos acerca dos assuntos da gesto da sade. Trata-se da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), no mbito nacional, e nos

A participao social no pode estar restrita s instncias formalizadas. Ela deve ser valorizada e incentivada no dia-a-dia dos servios do SUS.
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estados as Comisses Intergestores Bipartites (CIB), com representaes dos municpios e do estado. Estas Comisses so tambm lugares importantes de exerccio de gesto compartilhada e participativa, muito embora renam gestores, os quais ento definem de forma mais corresponsabilizada os encargos sanitrios. A participao social, no entanto, no pode estar restrita a essas instncias formalizadas para a participao cidad em sade. Esta deve ser valorizada e incentivada no diaa-dia dos servios do SUS, nos quais a participao tem sido ampliada gradativamente. Mesmo os trabalhadores de sade ainda participam pouco das decises sobre os rumos das unidades em que trabalham. Pode-se atribuir isto ao fato de que lhes parea uma atuao difcil, complexa ou dificultada tanto por excesso de burocracia quanto por uma gesto centralizadora e pouco participativa. Uma gesto mais compartilhada, portanto mais democrtica, nos servios de sade, no cotidiano das prticas de sade, que envolvem as relaes, os encontros entre usurios, sua famlia e rede social com trabalhadores e equipes de sade, necessita alteraes nos modos de organizao do trabalho em sade. Ou seja, que se alterem os processos de definio das tarefas, responsabilidades e encargos assumidos pelos trabalhadores. Tradicionalmente, os servios de sade organizaram seu processo de trabalho baseando-se no saber das profisses e das categorias (as coordenaes do corpo clnico ou

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mdico, da enfermagem, dos assistentes sociais, etc.) e no em objetivos comuns. Na verdade esse tipo de organizao no tem garantido que as prticas dos diversos trabalhadores se complementem, ou que haja solidariedade no cuidado, nem que as aes sejam eficazes no sentido de oferecer um tratamento digno, respeitoso, com qualidade, acolhimento e vnculo. Isso tem acarretado falta de motivao dos trabalhadores e pouco incentivo ao envolvimento dos usurios nos processos de produo de sade (corresponsabilizao no cuidado de si). Por isso, a gesto participativa um valioso instrumento para a construo de mudanas nos modos de gerir e nas prticas de sade, contribuindo para tornar o atendimento mais eficaz/efetivo e motivador para as equipes de trabalho. A cogesto um modo de administrar que inclui o pensar e o fazer coletivo, sendo portanto uma diretriz ticopoltica que visa democratizar as relaes no campo da sade. Para a realizao dos objetivos da sade (produzir sade; garantir a realizao profissional e pessoal dos trabalhadores; reproduzir o SUS como poltica democrtica e solidria) necessrio incluir trabalhadores, gestores e

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usurios dos servios de sade em um pacto de corresponsabilidade. A gesto participativa reconhece que no h combinao ideal prefixada desses trs pontos, mas acredita que no exerccio do prprio fazer da cogesto que os contratos e

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compromissos entre os sujeitos envolvidos com o sistema de sade vo sendo construdos. O modelo de gesto que a Poltica Nacional de Humanizao prope centrado no trabalho em equipe, na construo coletiva (planeja quem executa) e em espaos coletivos que garantem que o poder seja de fato compartilhado, por meio de anlises, decises e avaliaes construdas coletivamente. Por exemplo, ao desempenharem seus papis, os gestores orientam-se por metas que so apresentadas como propostas para os colegiados. Estas devem ser analisadas, reconstrudas e combinadas. Tambm os usurios e seus familiares, assim como os profissionais em suas equipes, tm propostas que sero apreciadas pelo colegiado e resolvidas de comum acordo. Por isso, os colegiados so espaos coletivos tanto dos gestores e dos trabalhadores da sade quanto dos usurios. Espaos em que h discusso e tomada de decises no seu campo de ao de acordo com as diretrizes e contratos definidos. A implementao das diretrizes do SUS deve, ao mesmo tempo, garantir motivao, estimular a reflexo e aumentar a autoestima dos profissionais, bem como o fortalecimento do empenho no trabalho, criatividade na busca de solues e aumento da responsabilidade social. Pressupe, tambm, interao com troca de saberes, poderes e afetos entre profissionais, usurios e gestores.
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Para promover a gesto participativa, ou seja, maior democratizao nos processos de deciso, vrios caminhos podem ser adotados. Para tanto, dispositivos/arranjos esto sendo implementados nos mltiplos espaos de gesto do SUS, Brasil afora, com bons resultados.

A Poltica Nacional de Humanizao e a Gesto Participativa: definindo os termos

Uma aposta radical do HumanizaSUS a democratizao da gesto, que implica na ampliao do grau de transversalizao entre os sujeitos envolvidos na trama do cuidado em sade. Ao serem implementadas, as diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao provocam uma alterao na correlao de foras na equipe e desta com os usurios e sua rede social, o que favorece a produo/ampliao da corresponsabilizao no processo de cuidado.

O que gesto? Uma primeira aproximao

Podemos conceituar a gesto em sade como a capacidade de lidar com conflitos, de ofertar mtodos (modos de fazer), diretrizes, quadros de referncia para anlise e ao das equipes nas organizaes de sade. Alm disso, a gesto um campo de ao humana que visa coordenao,

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articulao e interao de recursos e trabalho humano para a obteno de fins/metas/objetivos. Trata-se, portanto, de um campo de ao que tem por objeto o trabalho humano que, disposto sob o tempo e guiado por finalidades, deveria realizar tanto a misso das organizaes como os interesses dos trabalhadores.

Por que necessria a gesto?

A gesto se faz necessria, entre outros, por no haver previamente coincidncia entre as finalidades da organizao e interesses e desejos dos trabalhadores. Uma das tarefas da gesto , portanto, construir coincidncias entre os interesses e necessidades dos trabalhadores, a disposio de meios e os fins da organizao. No sendo necessria nem previamente estas coincidncias, a gesto tem por objeto os conflitos derivados desta discrepncia. Assim, a gesto toma por objeto o trabalho humano e lida com uma multiplicidade e diversidade de interesses que nele se atravessam. O trabalho humano composto por contradies, apresentando-se, ao mesmo tempo, como espao de criao e de repetio; espao de exerccio da vontade e ao pelo constrangimento de outrem; trabalho para si e trabalho demandado do outro, encarnado em sujeitos e coletivos que portam necessidades (sempre scio-histricas). Assim, iluso pensar que se trabalharia sempre a favor dos inte-

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resses e das necessidades dos agentes imediatos do trabalho. Trabalhar resulta, pois, da interao de elementos paradoxais, os quais determinam tanto a sua realizao como sentido, quanto como alienao para seus agentes. Uma nova gesto do trabalho nas organizaes de sade precisa reconhecer a indissocivel relao entre trabalho livre e trabalho estranhado e apontar exatamente a inovaes que permitam no caso da rea da Sade ampliar a capacidade de produo de sade e, ao mesmo tempo, ampliar a realizao dos trabalhadores (trabalho dotado de sentido).

As organizaes de sade como espao do exerccio da gesto

Os estabelecimentos de sade so organizaes profissionais compostas por sujeitos que detm coeficientes ampliados de autonomia (de ao, de agir deliberado), o que faz com que a gesto sofra constrangimentos para a sua ao. A grande diversidade de sujeitos na composio do trabalho em sade definida, entre outros, pelo objeto, objetivos estratgicos, misso e posio do servio na rede de cuidados. De outra parte, as organizaes de sade dependem, em alguma medida, da relao que estabelecem entre si para a obteno de seus resultados, requisitando intercmbios definidos e mediados pelos objetos de que se ocupam e
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O modelo tradicional de organizao do trabalho em sade no tem garantido que as prticas se complementem, ou que haja solidariedade no cuidado.
pelas responsabilidades que contraem no sistema de sade. Alm disso, as organizaes de sade produzem distintos graus de vinculao com sua clientela, estabelecendo com ela processos de contratualizao, os quais definem corresponsabilizaes. Por fim, as organizaes de sade tm distintas densidades e composies tecnolgicas entendidas como saberes (na forma de conhecimento, prticas e/ou equipamentos), sendo que alguns deles predominam na execuo de suas atividades. Essas caractersticas das organizaes de sade determinam que elas se apresentem como realidades diversas e plurais, compondo com outras organizaes um extenso mosaico de servios e uma rede de mltiplas conexes. Alm disso, as organizaes de sade so complexas, pois lidam com objetos complexos (riscos e doenas); so compostas por uma grande diversidade/variabilidade tecnolgica; e constitudas por sujeitos que detm autonomia (capacidade de agir com grau de liberdade ampliado), que exercida de forma desigual, pois seus agentes internos
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acumulam poder de forma desigual, fazendo com que coexistam distintas produes e experimentaes subjetivas. Dessa forma, a gesto das organizaes de sade se apresenta como tarefa hipercomplexa.

Como tem sido realizada a gesto nas organizaes de sade?

Os processos tradicionais de gesto do trabalho modos de organizar e realizar a gesto do trabalho humano entenderam que o trabalhador se submete ao trabalho para realizar os interesses dos proprietrios mediante, de um lado, a necessidade de trabalhar, como condio sine qua non de sua reprodutibilidade e, de outro, o exerccio do controle de suas vontades. Por muito tempo esta tradio tratou de produzir o entendimento (cultura, ideologia) de que os trabalhadores no tinham condio de conduzir seu prprio trabalho, pela simples falta de capacidade de gesto, ou seja, de conduo da organizao. claro que esta produo (interessada) tratava de isolar os trabalhadores em postos de execuo, cuja definio encontrava-se em nveis tcnicos intermedirios, responsveis ento pela formulao, planejamento, controle e avaliao. Nessa lgica, o trabalho seria realizado mediante a ao no-espontnea dos trabalhadores, que necessitariam de superviso, controle, estmulos (financeiros, morais, etc.)
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para produzir, para realizar as tarefas. Esta lgica (taylorista, fordista) ainda permanece no cotidiano do trabalho contemporneo, em que pese um conjunto de novas teorias e metodologias que surgiram no decorrer do sculo XX.

O que produz esta concepo de trabalho no trabalhador?

Em primeiro lugar, uma produo subjetiva, forjada sobre a incapacidade de realizao, produz uma infantilizao dos trabalhadores. A isto se agrega a renncia em participar de processos de criao, transformando o trabalho em lugar de repetio, de produo em srie, de realizao daquilo que foi pensado em outro lugar.

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A consequncia imediata disto a diminuio/destituio do sentido do trabalho, que tende, ento, a ser realizado de forma mecnica, repetitiva e desconectada de um processo global de produo: produzem-se partes, cujas conexes no so sabidas. Assim, a fragmentao dos processos de trabalho tende a manter os trabalhadores em posio sempre defasada ao todo da tarefa, cujo sentido no conhecido. Alienao, renncia, trabalho como repetio, no como espao de criao. Trabalho como constrangimento vontade humana. Trabalho destitudo de sua potncia instituinte. Trabalho mortfero!

A que se presta a gesto no-democrtica?

Nesta tradio, a gesto, em tese, cumpre a funo de manter a organizao produzindo e em funcionamento. Espao de acionamento dos meios, do trabalho humano (ento chamados recursos humanos RH) para os fins da organizao. Espao de controle, de submisso e de renncia do trabalhador.

Qual sentido de gesto tem sido adotado pela Poltica Nacional de Humanizao?
A Poltica Nacional de Humanizao entende que o trabalho elemento substantivo da criao do homem, que cria
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a si e ao mundo. A autoria do mundo condio para a construo de si. Como ento, no trabalho da sade, avanar para uma outra gesto do trabalho e, por consequncia, das organizaes?

Ampliando o conceito de gesto: cogesto

O trabalho sempre ser uma mistura de espao de criao com repetio; espao de exerccio da vontade com constrangimento; trabalho para si e trabalho demandado do outro, encarnado em sujeitos e coletivos que portam necessidades (sempre scio-histricas). Assim, iluso pensar que se trabalharia sempre a favor dos interesses e necessidades dos agentes imediatos do trabalho. Esta premissa, contudo, no pode ser justificadora do trabalho imposto como foi pela tradio taylorista-fordista, at porque nela a imperiosa questo da reproduo privada do capital central: o trabalho o elemento da produo de mais-valia, logo a gesto instrumento essencial da reproduo do capital.

A gesto no um lugar ou um espao, campo de ao exclusiva de especialistas: todos fazem gesto.

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Uma nova gesto do trabalho nas organizaes precisa reconhecer a indissocivel relao entre trabalho livre e trabalho estranhado e apontar, exatamente a, inovaes que permitam no caso da rea da Sade ampliar a capacidade de produo de sade, ao mesmo tempo que ampliar a realizao dos trabalhadores. Mas como fazer isto?

Experimentao da gesto no SUS

Estas questes no podem ser tratadas fora do contexto poltico-institucional do Sistema nico de Sade (SUS), que um produto da Reforma Sanitria Brasileira. A experincia brasileira de reorganizao do sistema pblico de sade, na trajetria dos 20 anos do SUS (considerando como marco inicial a promulgao da Constituio Federal de 5 de outubro de 1988), acumulou uma srie de avanos, tanto na reorganizao do sistema de servios e na introduo de novas polticas de sade (Pasche et al., 2006), como na produo de modificaes no padro de morbi-mortalidade da populao brasileira. Todavia, em que pesem os avanos, muitos so ainda os desafios que permanecem na agenda sanitria nacional, cujo enfrentamento requisita e impe como condio a produo de um novo pacto sanitrio nacional que permita a introduo de inovaes nas formas de organizao e de gesto do sistema de sade brasileiro.

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A produo de mudanas necessita da composio de uma agenda poltica, que deve dialogar com muitos interesses de vrios setores sociais e, nesta medida, permitir o alargamento dos espaos de debate, a ampliao da participao da sociedade e a transparncia no processo de discusso, que so condies essenciais para a consolidao de um sistema pblico e democrtico. Este novo pacto nacional, entre outros, deveria incluir como tema prioritrio a reconstruo das prticas de sade o que remete, necessariamente, ao tema da recomposio e reorganizao dos processos de trabalho. Isto, por sua vez, reclama que se coloque em tela o tema do trabalho em sade reposicionando-se o campo e os instrumentos de gesto, de modo que se apresentem como mtodo e espao de interveno (CAMPOS, 2003) dotado de capacidade de produzir sujeitos aptos a imprimir mudanas nos modos de cuidar e nos modos de gerir. De outro lado, o desafio de mudana nas prticas de sade requer a utilizao de mtodos que guiem e dem suporte a este intento, sem o qual mudanas mais substantivas tero dificuldades de serem implementadas e sustentadas. A Poltica Nacional de Humanizao, uma das inovaes no SUS (Pasche et al., 2006), prope como mtodo a incluso, a qual se apresenta como uma trplice incluso (BRASIL, 2007a). Incluir sujeitos, coletivos e a perturbao que estas incluses produzem nos processos de gesto. Assim, mudanas nos modos de cuidar e de se fazer gesto decorreriam da produo de plano e ao comum entre

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sujeitos, guiados pelo pressuposto tico de produzir sade com o outro. Campos (2000) apresenta um mtodo de gesto para coletivos, o qual denominado de Mtodo Paideia. Este mtodo tambm pressupe a incluso de alteridades nos espaos de gesto, os quais se tornam complexos e contraditrios, requisitando, portanto, modos de geri-los, de conduzi-los, pois esto ocupados agora por sujeitos que portam distintos desejos, interesses e necessidades. Gasto Campos constri, ento, um mtodo que pode ser apresentado como a criao de espaos coletivos para o exerccio da cogesto considerando a anlise de demandas multivariadas, oferta de quadros de referncia para sua compreenso (produo de textos) e a construo e contratao de tarefas (corresponsabilizao), considerando no s a funo primria da organizao de sade (produzir sade), mas tambm a produo de sujeitos (funo secundria das organizaes). Assim, o espao da gesto a partir da experincia brasileira passa a ser compreendido tambm como exerccio de mtodo, uma forma e um modo de fazer as mudanas na sade, considerando a produo de sujeitos mais livres, autnomos e corresponsveis pela coproduo de sade.

Cogesto, ampliao das tarefas de gesto: ir alm de manter as organizaes funcionando

A gesto no um lugar ou um espao, campo de ao exclusiva de especialistas. Todos fazem gesto!
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Tomar a gesto como um mtodo implica tambm na adio de outras funes para a gesto, para alm de ser um espao substantivo que permite a organizao de sade operar no tempo. No Brasil tem sido comum a expresso cogesto, cujo prefixo co designa duas incluses, as quais alargam conceitualmente o que se entende por gesto. Em primeiro lugar, cogesto significa a incluso de novos sujeitos nos processos de gesto (anlise de contexto e problemas; processo de tomada de deciso). Assim, ela seria exercida no por poucos ou alguns (oligo-gesto), mas por um conjunto mais ampliado de sujeitos que compem a organizao, assumindo-se o predicado de que todos so gestores de seus processos de trabalho. De outra parte, a idia de cogesto recompe as funes da gesto que, alm de manter a organizao funcionando, teria por tarefas: Analisar a instituio, produzir analisadores sociais efeitos da ao poltico-institucional que trazem em si a perturbao, germe necessrio para a produo de mudanas nas organizaes. Assim, a gesto concebida como um importante espao para a problematizao dos modelos de operar e agir institucional; Formular projetos, que implica abrir-se disputa entre sujeitos e grupos, os quais disputam os modos de operar

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e os rumos da organizao. Dessa forma, a gesto tambm um espao de criao; Constituir-se como espao de tomada de deciso, portanto lugar substantivo de poder, entendido como capacidade de realizao, fora positiva, criadora; Ser um espao pedaggico, lugar de aprender e de ensinar; espao de aculturao, de produo e socializao de conhecimentos. O prefixo co, nesta perspectiva, indica para o conceito e a experimentao da gesto um duplo movimento: a adio de novas funes e adio de novos sujeitos.

Como introduzir novos sujeitos no processo decisrio e quais benefcios isto traria para a produo de sade?
A incluso de novos sujeitos nos processos decisrios das organizaes de sade, para se concretizar como prtica de gesto, necessita da construo de condies polticas e institucionais efetivas. Estas condies tomam expresso na forma de arranjos e dispositivos, os quais criam um sistema de cogesto, viabilizando a constituio de espao-tempo para o exerccio da gesto compartilhada, cogesto, cogoverno. A incluso de novos sujeitos nos processos de gesto traria como efeito a ampliao da implicao e corresponsabilizao cuidado, uma vez que as definies, na forma
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da produo de tarefas, seriam coletivas, ou seja, derivadas de pactos entre os sujeitos, e no de imposies sobre eles. De outra parte, maior implicao e uma produo mais compartilhada de responsabilidades resultaria em mais e melhor produo de sade, uma vez que a vontade de fazer estaria ampliada, reafirmando pressupostos ticos no fazer da sade.

Poltica de Humanizao e gesto democrtica como reinveno das organizaes para a emergncia da diferena
O trabalho nas sociedades contemporneas, sob a gide do capital, instrumentalizou a ao do homem para a produo de mercadorias e realizao de mais-valia. Isto foi possvel, entre outros motivos, pelas disciplinarizao e controle do trabalho e do trabalhador, tarefa que coube gesto do trabalho. Este processo produziu forte alienao, fazendo com que o trabalho perdesse sentido, pois alm de estritamente relacionado produo de lucro (trabalhador como recurso humano), expropriou os trabalhadores da deciso sobre a organizao dos processos de trabalho. A histria mostra que os trabalhadores no sofreram esta organizao do trabalho sem resistncias, as quais, ao

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lado de outros fatores, impuseram mudanas sucessivas na lgica da organizao do trabalho desde o final do sculo XIX. Contudo, resta sempre a questo de que o trabalho no regime do capital sempre meio para a produo de mais-valia e, ento, ajustes nos modos de gesto estaro sempre condicionados a esta que uma marca irremovvel deste regime. No campo da sade, a alienao no trabalho causa efeitos destrutivos, pois a produo de sade depende da qualidade do encontro com o outro, encontro que decorrente das formas de relao e dos processos de intercesso entre sujeitos. Esta questo tem apontado para a necessidade de reorganizar o trabalho em sade na perspectiva de produzir sentido para quem o executa. Sem este sentido no se reduz a alienao, ou seja, no se consegue reposicionar os sujeitos na relao para a produo de contratos de corresponsabilizao no cuidado. De outra parte, o trabalho em que pesem as discusses estabelecidas desde o final do sculo passado no contexto da globalizao, do qual emergiram questes sobre a crise do trabalho no contemporneo se apresenta como uma importante linha de fora na produo de sujeitos, na determinao dos modos de subjetivao. Isto quer dizer que a reinveno da arquitetura de poder nas organizaes e a reconstruo dos processos de trabalho interferem substantivamente nos modos de subjetivao. Talvez esta seja uma razo bastante forte para repensar as organizaes de sade.

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Reinventar a gesto e os modos como se organizam a rede de ateno e as ofertas de cuidado implica, de um lado, a deflagrao de um processo cultural, que por sua vez requer a produo de novas relaes entre sujeitos e de novos processos institucionais. De outro lado, esta reinveno requer a reestruturao das organizaes, dos estabelecimentos de sade, que necessitam de uma nova arquitetura capaz de propiciar e fomentar novos modos de circulao de poder e de produo de subjetividade, capazes ento de fomentar a construo de inovaes nas prticas de sade (PASCHE, 2005). Reinventar os modos de governar as instituies portanto, de recri-las para uma nova expresso da correlao de foras um exerccio de aprimoramento da democracia institucional. Isto exige, entre outros, a formulao de arranjos e processos que permitam o partilhamento de interesses e a produo de novas contratualidades nas diferenas dos sujeitos. Para tanto, h de se lanar mo de conceitos ampliados de gesto, de sujeito, de subjetividade e de grupos, que permitam a compreenso e operao concreta de novos contratos (PASCHE, 2005). Cogesto expressa, ao mesmo tempo, incluso de novos sujeitos nos processos decisrios e alterao das tarefas da gesto, que incorpora tambm funo de anlise institucional, de contextos e da poltica, funo de formulao, portanto de exerccio crtico-criativo e funo pedaggica, que Gasto Campos (2000) vai denominar de Funo Paideia.

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Reinventar a gesto requer novas relaes entre sujeitos e novos processos institucionais.
Mas o exerccio da gesto ampliada e compartilhada para a produo de mudanas nas organizaes de sade requer vontade poltica, proviso de condies concretas e mtodo, sem o qual se corre o risco de se transformar a cogesto apenas em um exerccio discursivo. nesta perspectiva que a prpria gesto se apresenta como um mtodo, pois ela tanto pode se prestar ao exerccio do controle dos sujeitos (processos de assujeitamento), como pode ser um importante espao de reinveno do trabalho, produzindo sentido desde pressupostos ticos como, por exemplo, a base doutrinria do SUS (equidade, universalidade, integralidade e participao cidad). Reinventar as organizaes pressupe alterar o modo de produo e fluxos de poder. Em geral, as organizaes de sade (que so realidades hipercomplexas) tm uma disposio centralizadora do poder, fomentando processos de comunicao pouco transversais e colocando em relao apenas os iguais. Em outras palavras: o exerccio da comunicao se d entre os pares (chefes com chefes, mdicos com mdicos, enfermeiros com enfermeiros, e assim por diante), dificultando a emergncia de processos instituintes. Dessa forma, a organizao se reproduz, pois

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se mantm sustentada sobre linhas de foras que apenas reverberam aquilo que j est institudo. Uma nova arquitetura deveria permitir a ampliao da superfcie de contato entre as pessoas, possibilitando o encontro das diferenas. Esta orientao se sustenta pelo argumento de que os objetos com que os trabalhadores lidam so complexos (risco de adoecer e doenas), o que exige ao interdisciplinar. A ao interdisciplinar necessita da organizao de espaos para o encontro e composio nas diferenas para arranjar formas de interveno que articulem os diferentes territrios de saberes e prticas. Sem esta articulao o trabalho deixa de ter transversalidade, apresentando-se to-somente como realidade multidisciplinar. O fomento e a organizao de rodas uma diretriz da cogesto. Colocar a diferena em contato para que se produzam movimentos de desestabilizao nos acmulos at ento obtidos (sempre insatisfatrios) e produzir mudanas nas prticas de gesto e de ateno. Instituies mais abertas aos movimentos de mudana so uma contraproduo no campo da gesto tradicional, sempre temerosa da emergncia do conflito e das perturbaes, porque produzem rudos. Todavia, instituies mais permeveis e porosas tm maior capacidade de lidar com as instabilidades e com a emergncia de contextos de crise, pois esto preparadas e dispostas a acionar a inteligncia coletiva de seus integrantes. E isto requer e exige o exerccio ampliado de gesto, que deixaria de ser uma

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oligo-gesto (gesto de poucos) para uma cogesto (que inclui novos sujeitos). A Poltica Nacional de Humanizao denomina este movimento metodolgico como mtodo da trplice incluso. Assim, o contato com a diferena vai exigir que as instituies passem a lidar e no a evitar os conflitos; alis, as organizaes e seu processo de gesto ampliado passam a produzir perturbaes, pois o encontro entre as diferenas propicia a emergncia de tenses advindas da relao entre sujeitos que portam diferentes desejos, interesses e necessidades. Isto requer, alm de mtodo, a introduo de estratgias de suporte para as equipes como, por exemplo, a oferta de apoio institucional. A reorganizao da arquitetura das organizaes deveria produzir unidades de produo (UP), onde equipes de referncia se constituiriam para lidar com seus objetos complexos. Estas unidades de produo e equipes de referncia so conceitos e ferramentas basilares para a reorganizao das prticas de gesto e de sade porque, a partir do estabelecimento de contratos internos (nas equipes e nas organizaes a que pertencem), estabeleceriam acordos com outras equipes e servios fundando, assim, possibilidades concretas de reorganizar a rede de ateno sade, sem o qual no se garante o cuidado longitudinal. Assim, a produo de contratos entre equipes e servios uma das funes da gesto, tarefa sem a qual no se ampliam as estratgias de corresponsabilizao.

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A reinveno organizacional, tanto no sentido da instaurao de espaos coletivos para a concertao e pactuao de interesses como da reconstruo das linhas de poder, que implica o redesenho organizacional, condio necessria para o intento de fazer com que as organizaes de sade se aproximem o mais possvel da realizao do objetivo de produzir sade (funo e tarefa primria) e sujeitos mais autnomos e livres, condio para a construo mais partilhada de processos de corresponsabilizao.

Arranjos e dispositivos para o exerccio da cogesto

Para fins didticos, a Poltica Nacional de Humanizao distingue arranjos/dispositivos de cogesto em dois grupos: O primeiro grupo diz respeito organizao do espao coletivo de gesto que permita o acordo entre desejos e interesses tanto dos usurios quanto dos trabalhadores e gestores. O segundo grupo refere-se aos mecanismos que garantam a participao ativa de usurios e familiares no cotidiano das unidades de sade. Estes devem propiciar tanto a manuteno dos laos sociais dos usurios internados quanto a sua insero e a de seus familiares nos projetos teraputicos e acompanhamento do tratamento.

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Almejam, portanto, a participao do usurio, sua famlia e rede social, na perspectiva de garantir os direitos que lhes so assegurados e tambm o avano no compartilhamento e corresponsabilizao do tratamento e cuidados em geral.

Organizao de espaos coletivos de gesto para a produo de acordos e pactos entre usurios, trabalhadores e gestores
Grupos de Trabalho de Humanizao (GTH) Coletivos organizados, participativos e democrticos que se destinam a empreender uma poltica institucional de resgate dos valores de universalidade, integralidade e aumento da equidade na assistncia e democratizao da gesto, em benefcio dos usurios e dos profissionais de sade. Constitudo por lideranas representativas do coletivo de profissionais em cada equipamento de sade, tem como atribuies: difundir os princpios norteadores da humanizao; pesquisar e levantar os pontos crticos do funcionamento do servio; promover o trabalho em equipe multi e interprofissional; propor uma agenda de mudanas que possam beneficiar os usurios e os profissionais de sade; estabelecer fluxo de propostas entre os diversos setores das instituies de sade, a gesto, os usurios e a comunidade; melhorar a comunicao e a integrao do servio com a comunidade.

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Gesto e Participativa e Co-Gesto Gesto Participativa Cogesto

Colegiados Gestores de Hospital, de Distritos Sanitrios e Secretarias de Sade Compostos por coordenadores de reas/setores, gerentes (dos diferentes nveis da ateno), secretrio de sade, diretores e, no caso do hospital, todos os coordenadores das unidades de produo. Dentre outras, tem como atribuies: elaborar o Projeto Diretor do Distrito/Secretaria/Hospital; constituir-se como espao de negociao e definio de prioridades, definir os investimentos, organizar os projetos das vrias unidades, construir a sistemtica de avaliao, prestar contas aos Conselhos Gestores e administrar imprevistos. Colegiado Gestor da Unidade de Sade Tem por atribuies: elaborar o Projeto de Ao; atuar no processo de trabalho da unidade; responsabilizar os envolvidos; acolher e encaminhar as demandas dos usurios; criar e avaliar os indicadores; sugerir e elaborar propostas

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e criar estratgias para o envolvimento de todos os membros e equipes do servio. Na ateno bsica, o Colegiado composto por representantes das Equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia, contemplando trabalhadores dos nveis superior, mdio e elementar. No caso das unidades de sade com mais de uma Equipe de Sade da Famlia, orienta-se que todas elas estejam representadas no Colegiado da Unidade, por meio de um profissional de nvel superior, um Agente Comunitrio de Sade e um representante dos trabalhadores com formao tcnica/auxiliar (enfermagem, odontologia ou outro). Ressalta-se que a Equipe de Sade da Famlia, por si s um coletivo organizado de trabalhadores. De configurao multiprofissional, comporta-se como uma instncia colegiada, exercitando a sua potencialidade de se fazer integrada e participativa em seu cotidiano de trabalho. Em hospitais e servios especializados conformam-se os Colegiados de Unidades de Produo, entendidos como unidades/servios que renem equipes multiprofissionais em torno de um objeto especfico e comum de trabalho, levando em conta os diferentes eixos dos cuidados, como, por exemplo, a Unidade de Produo de Sade da Criana (voltada para esse pblico). Mesa de Negociao Permanente As Mesas de Negociao Permanente so fruns paritrios que renem gestores e trabalhadores a fim de tratar dos conflitos inerentes s relaes de trabalho. A criao destes mecanismos se insere no contexto de democratizao das relaes de trabalho, nas quais a participao do trabalhador entendida como fundamental para o exerccio dos direitos de cidadania visando melhoria da qualidade dos servios de
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sade eao fortalecimento do SUS. As mesas possibilitam a construo conjunta de um plano de trabalho e de uma agenda de prioridades das questes a serem debatidas e pactuadas entre gestores pblicos, prestadores e trabalhadores da Sade. Contratos de Gesto Firmados entre as unidades de sade e as instncias hierrquicas de gesto como, por exemplo, unidades de sade ambulatoriais e hospitais, com o distrito sanitrio e/ou com o nvel central da Secretaria de Sade. A pactuao de metas se d em trs grandes eixos: a) ampliao do acesso, qualificao e humanizao da ateno; b) valorizao dos trabalhadores, implementao de gesto participativa; c) garantia de sustentabilidade da unidade. Esses contratos devem ter acompanhamento e avaliao sistemtica em comisses de trabalhadores, usurios e gestores. Contratos Internos de Gesto Contrato pode ser entendido como um pacto, um acordo entre duas ou mais partes que se comprometem a cumprir o que foi decidido. Contratos Internos de Gesto so acordos tcnico-polticos entre unidades/equipes que compem um servio de sade, estimulando as interfaces e a corresponsabilizao por meio da constituio de redes de trabalho e de compromisso. Eles representam a reorganizao nos processos de trabalho nas unidades que, a partir de diretrizes e objetivos claros, se materializam em metas, planos de ao e indicadores, voltados para mudanas nas prticas de ateno e fortalecimento da gesto compartilhada e participativa.

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Os Contratos Internos de Gesto representam acordos e pactos entre unidades e equipes de sade derivados de movimentos intensivos e extensivos de anlise e discusso coletiva, sendo potentes mecanismos para garantir a sustentabilidade de mudanas na lgica da organizao do trabalho e da gesto. Alm disto, os Contratos Internos de Gesto rompem com os modos fragmentados de pensar e agir nas organizaes, construindo e fomentando redes de conversao, de troca e cooperao. Cmara Tcnica de Humanizao Frum proposto para agregar instncias/servios/sujeitos com o objetivo de compartilhar experincias do/no campo de polticas/aes de humanizao, compondo redes e movimentos de cogesto. Pode-se constituir por intermdio de representaes institucionais formalizadas ou com sujeitos interessados nas discusses e encaminhamentos acerca de planos de trabalho e avaliao de experincias. Seu mtodo de funcionamento pautado no mapeamento e ajustes contnuos das iniciativas luz dos princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao. Seu carter pedaggicoformativo conferido pelas anlises coletivas e destaque

Uma nova arquitetura de gesto deve permitir o aumento do contato entre as pessoas, possibilitando o encontro das diferenas.
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de indicadores do processo de implementao e seusalcances, podendo servir como referncia para outros servios.

Dispositivos para fomento da participao ativa de usurios, familiares e redes sociais no cotidiano de servios de sade
Equipe de Referncia; Projeto Teraputico Singular; Direito a acompanhante em consultas, realizao de exames e em internaes; Visita aberta; Espaos de escuta qualificada de usurios e trabalhadores: ouvidoria, gerncia de agenda aberta, etc. Equipe de Referncia Organizao do trabalho em equipe na qual um conjunto de trabalhadores que comungam do mesmo espao de trabalho/atuao interagem para a definio de encargos sanitrios considerando ncleos e campos de competncias e responsabilidades. Direito a acompanhante nas consultas, realizao de exames e internaes O direito do usurio a acompanhante nos servios de sade garante, de um lado, o exerccio de um direito fundamental da pessoa que o de contar, em uma situao de fragilidade, com algum de sua rede social e afetiva que pode negociar com trabalhadores e equipes processos de cuidado e proteger o usurio contra prticas indevidas (derivadas do preconceito, de discrimina39

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es, etc.) que levam ao descuidado, ao descompromisso e baixa produo de sade. De outro lado, o acompanhante, quando efetivamente envolvido pela equipe, pode vir a ser aliado importante nos processos teraputicos, ampliando a eficcia e a extenso da rede social no processo de corresponsabilizao no cuidado. Visita aberta um dispositivo que garante, no maior tempo possvel, a presena da rede sociofamiliar dos usurios internados, de forma a assegurar o elo entre o usurio do hospital, sua rede social e os demais servios da rede de sade. A visita aberta amplia o grau de corresponsabilizao no cuidado, possibilita a participao do familiar na construo de projetos teraputicos; amplia o grau de comunicao entre os envolvidos no cuidado; ressignifica o lugar do hospital como estratgia e espao de produo de sade, que no se fecha sobre si mesmo, mas inclui outras dinmicas e agentes no cuidado de sade. Gerncia com agenda aberta Estratgia para interao com a rede sociofamiliar do usurio e com trabalhadores e equipes de sade. Mecanismo sistemtico de atendimento do usurio e de sua rede sociofamiliar e dos trabalhadores, destinando espao e tempo da agenda de gestores (trabalhadores em cargos de gesto) para interagir com estes sujeitos, buscando construir em tempo oportuno solues coletivas para necessidades de sade e de trabalho.

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Ouvidoria Instrumento de ausculta da avaliao que fazem os usurios e sua rede sociofamiliar da experincia que tiveram com servios e trabalhadores da sade. Alm disto, ouvidorias captam tambm manifestaes dos trabalhadores da sade acolhendo questes referentes s condies e processos de trabalho, garantindo o retorno e encaminhamento em tempo acordado dos problemas identificados. A ouvidoria um dispositivo de humanizao da sade porque permite a discusso de processos de trabalho, dos quais emergem os problemas e situaes conflitivas que so sintomas, manifestaes dos modos de organizao do trabalho nos servios de sade. No se trata, desta forma, de um mecanismo de culpabilizao ou punio de trabalhadores e gestores, mas de construo de medidas coletivas para o enfrentamento de problemas e situaes apontados por usurios e trabalhadores. As ouvidorias devem promover aes para assegurar a preservao dos aspectos ticos, de privacidade e confidencialidade em todas as etapas do processamento das informaes decorrentes; assegurar aos cidados o acesso s informaes sobre o direito sade e s relativas ao exerccio desse direito; acionar os rgos competentes para aes pertinentes frente a atos ilegais ou indevidos e omisses, no mbito da sade. Por fim, as informaes das ouvidorias permitem a realizao de estudos e pesquisas visando produo do conhecimento e subsidiam a formulao de polticas de gesto do SUS. Projeto Teraputico Singular (PTS) O Projeto Teraputico Singular um instrumento de organizao e sistematizao do cuidado construdo entre equipe de sade e usurio, considerando singularidades do sujeito e a
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complexidade de cada caso. No Projeto Teraputico Singular, a identificao das necessidades de sade, a discusso do diagnstico e a contratao do cuidado so compartilhados, o que leva a um aumento da eficcia dos tratamentos, pois a ampliao da comunicao traz o fortalecimento dos vnculos e o aumento do grau de corresponsabilizao. A construo de contratos teraputicos entre sujeitos no pode ser entendida, por outro lado, como ao que no deriva de embate produzido na tensa relao que se estabelece entre sujeitos que ocupam distintas posies nas relaes de sade, ou seja, usurios e trabalhadores da sade. Projetos teraputicos so, pois, resultantes de acordos possveis e necessrios entre ofertas e demandas, tomados tanto como as experincias da vida prtica dos usurios como dos saberes e experincia clnica dos trabalhadores e equipes de sade. Famlia Participante, Grupo de Pais, Grupo Focal Estratgias de incluso de usurios e trabalhadores nos vrios espaos dos servios de sade. Destinam-se tanto para

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a captao de percepes e avaliaes em face das aes de gesto e cuidado em sade como para constituio em espaos de circulao de informaes de sade, com vistas produo de autonomia, protagonismo e emancipao dos sujeitos.

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Referncias
BRASIL. Poltica Nacional de Humanizao: Documento Base. 3. ed. Braslia, 2007. CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. Apoio Paidia. In: ______. Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003. ______. O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar instituies de sade produzindo liberdade e compromisso. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 14, n. 4, p. 863-870, out./dez. 1998. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/pdf/csp/v14n4/0080. pdf>. ______. Reforma poltica e sanitria: a sustentabilidade do SUS em questo? Cinc. sade coletiva, [S.l.], v. 12, n. 2, p. 301-306, mar./abr. 2007. Disponvel em: <http:// www.scielo.br/pdf/csc/v12n2/a02v12n2.pdf>. ______. Subjetividade e Administrao de Pessoal. In: ONOCKO, R & MERHY, E. Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. ______. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos: a construo do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o Mtodo da Roda. So Paulo: Hucitec, 2000. PASCHE, Drio Frederico. A reforma necessria do SUS: inovaes para a sustentabilidade da poltica pblica de sade. Cinc. sade coletiva, [S.l.], v.12, n. 2, p. 312-314, mar./abr. 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/ csc/v12n2/a05v12n2.pdf>.
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______. Gesto e subjetividade em sade: elementos para uma reforma da sade. In: PASCHE, Drio Frederico; CRUZ, Ivana Beatrice Mnica da. (Org.). Sade Coletiva: dilogos contemporneos. Iju: Unijui, 2005. PASCHE, Drio Frederico et al. Paradoxos das polticas de descentralizao de sade no Brasil. Rev. Panam. Salud Publica, [S.l.], v. 20, n. 6, p. 416-422, 2006. PASSOS, Eduardo; BENEVIDES, Regina (Org.). Gesto participativa e co-gesto. In: FORMAO de apoiadores para a poltica nacional de humanizao da gesto e da ateno sade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 80-83. 2 v. Disponvel em: <http://www.ead.fiocruz.br/humanizasus/>.

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Apndice
Alguns conceitos de referncia tomados pela Poltica Nacional de Humanizao para a produo de novos modos de gesto do trabalho e dos processos de cuidado em sade: Coletivo organizado para a produo Toda organizao um coletivo que se organiza para produzir bens e/ou servios; Assim, todo servio, equipe, unidade de sade, etc. um coletivo que se organiza para produzir sade; Conceitos subjacentes: coletivo; produo e finalidades da organizao e do trabalho em sade. Sistema de cogesto Ampliao da democracia nas organizaes de sade: Trabalho como espao de produo de sujeitos mais livres, autnomos e capazes de contrair responsabilidades. Nova arquitetura, novo arranjo da organizao que permite o exerccio do cogoverno; Partilhamento do processo decisrio e de responsabilidades sem renncia de interesses e desejos; Aproximao entre poltica (gesto) e clnica, ou da gesto da sade com a produo de sade; Todo sistema de sade, cada um de seus componentes, podem ser cogovernados.
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Espaos coletivos Exerccio partilhado do poder como mecanismo de corresponsabilizao. Arranjos promotores de encontros das pessoas nos coletivos, nas organizaes; Produo de lugar e tempo nas organizaes (com existncia formal); Conselhos, colegiados de gesto, rodas e mesmo encontros informais (estmulo comunicao lateral e horizontal). Unidade de Produo (UP) Desfragmentao das organizaes e dos processos de trabalho; objeto e objetivos comuns definem processos de corresponsabilizao. Nova concepo para a organizao do trabalho nos coletivos organizados para a produo; Objetos e objetivos definem unidades de produo; Articulao do processo de trabalho e de cada trabalhador a partir de objetivos comuns; Horizontalizao da organizao: diminuio do distanciamento entre governantes e governados; Agilidade no processo de trabalho: espaos de anlise e contratao de tarefas e responsabilidades. Equipes de Referncia Reorganizao do processo e da gesto do trabalho; Enfrentamento da lgica de que todos cuidam de todos quando, de fato, ningum responsvel por ningum;

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Composio e articulao do trabalho a partir de ncleos de competncias e responsabilidades, considerando uma srie de princpios e diretrizes da ateno sade. Apoio Matricial Especializado Integrao em rede de servios e prticas de sade, tomando por referncia uma equipe/profissional de referncia. Unidades de produo, equipes de referncia, etc. necessitam de apoio tcnico especializado para aumentar sua capacidade de resolver problemas (apoio, retaguarda, referncias, etc.); Localizao: pode se localizar diretamente nos servios ou compor servios com esta finalidade; Natureza: dimenso tcnica (ligada s atividades clnicas e de sade pblica); dimenso poltica (ligada s atividades de gesto, bem como comunicao e educao em sade). Adscrio flexvel de clientela: territrio responsabilizao e vnculo Todo/toda cidado/cidad tem direito a uma equipe que cuide dele/dela; Atuao da equipe/unidade de produo a partir de recorte (construo) territorial, concomitante ao compromisso pelo cuidado efetivado por meio de contrato de gesto (com usurios e gestores). Vnculo Responsabilizao sanitria; ampliao da capacidade de contrair responsabilidade.

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Elemento estruturante da clnica, pois permite a produo de contrato de cuidado; Transferncia positiva que resulta na produo de confiana e cumplicidade. Ampliao da Clnica Clnica Ampliada Clnica do Sujeito Ampliada em qu? Considera a complexidade do sujeito e do processo de adoecimento (nas conexes, muitas vezes ocultas, entre o biolgico, o subjetivo e o social); Pressupe trabalho em equipe: clnica interdisciplinar; Em oposio clnica degradada, reduzida tecnologia da queixa-conduta. Acolhimento Capacidade/coeficiente de acolhida/acatamento das demandas e necessidades como pressuposto bsico do contrato entre unidade de sade/equipes e usurio e sua rede sociofamiliar; Pressuposto rede bsica (complexa) a porta de entrada preferencial do sistema: sistema de porta aberta + aumento da capilaridade pelo aumento das ofertas teraputicas (consultas, atividades de grupos, procedimentos de ambulatrio, visitas, atividades comunitrias e intersetoriais etc.). Responsabilidade Sanitria Responsabilizao: quem faz o qu e sob qu condies.

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Responsabilizao exige que se visualize com clareza quem o cuidador / responsvel pelo caso (no necessariamente o mdico); Ateno bsica entrada preferencial do usurio na rede constitui-se no plano substantivo da responsabilizao; Mesmo no esgotamento do ncleo de competncias da equipe de ateno bsica, sua responsabilidade, no cessa (integralidade, corresponsabilizao e gesto clnica compartilhada na rede). Resolubilidade Capacidade de resolver problemas; Para o sistema ser equnime e universal, imprescindvel uma rede bsica com alta performance. Isto implica, entre outros, que se ofertem de forma articulada aes referentes s trs tarefas substantivas da rede bsica: Clnica ampliada (demanda programada e vnculo); Vigilncia da sade (sade pblica); Acolhimento (pronto atendimento de demanda no programada). Projeto Teraputico Singular Adscrio de clientela exige processos de discriminao positiva de clientela; Projeto Teraputico Singular ajuda a equipe interdisciplinar a priorizar o trabalho, organizando-o a partir do acionamento dos diversos ncleos de competncia;

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O caso da equipe, e na equipe h corresponsabilizao e compartilhamentos; Elemento singular de produo de vnculo, responsabilizao e aumento da resolutividade. Trabalho em equipe Ncleo e Campo de Responsabilizao e Competncias (NCRC) Ao interdisciplinar uma exigncia se o objetivo qualificar o trabalho em sade. Contudo, como se definem as tarefas de responsabilidade de cada um? NCRC: conceito-ferramenta que permite equipe enfrentar e potencializar as diferenas entre seus membros; Campo: define responsabilidades e competncias comuns maioria dos membros da equipe; Ncleo: prticas/aes privativas de cada ambiente, organizao e nvel de percepo e interao de cada equipe; Resultam de definies do processo de construo de uma grupalidade. Assim, no so estticas, mas mutantes s produes coletivas. Autonomia (relativa) do sujeito Autonomia como capacidade de agir deliberado, produzido pelas capacidades de cada um, de seus desejos, interesses e necessidades; Relativa porque toda autonomia resulta tambm da confluncia de elementos e definies de outros planos, desde o inconsciente, passando pelo acaso, indo at o plano das determinaes socioeconmicas, polticas e culturais;

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Resulta, assim, de um plano singular entre a vontade do sujeito e as foras que sobre ele agem no plano da Histria. Reformulao da sade pblica Ao intersetorial e afirmao do sujeito. A sade pblica tradicional se firmou como resultante do positivismo, espelhado na bacteriologia e nas prticas de controle sobre o sujeito e ambientes; A nova sade pblica deve, sem relegar os conhecimentos da cincia, atuar considerando os sujeitos e no sobre eles. Isto implica, entre outros, na utilizao da cincia e do poder do Estado para uma atuao mais pedaggica e afirmativa da condio de sujeito. Lidando com as contradies constitutivas da gesto ou sobre a dialtica entre oferta e demanda A gesto lida com contradies insolveis, entre as quais: autonomia e controle; liberdade de ao profissional e necessidades sociais; interesses dos trabalhadores e interesses dos gestores, das organizaes de sade, da sociedade; especializao do trabalhador e generalista; Contradies constitutivas: no se resolve, lida-se com elas; Ofertas de gesto como suporte (conceitos, ferramentas, projetos, etc.) deveriam ser contrabalanadas pelo processamento/incluso na agenda de demandas a quem estas ofertas se destinam; Demandas se produzem em qualquer relao: gestor x trabalhador; governo x sociedade; usurio x equipe, etc.;

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Espaos coletivos: criam ambiente para manifestao e tratamento de demandas. Espaos de fala e escuta protegida Lidar com as contradies e diferenas e a partir delas produzir compromissos e novos contratos: isto requer arranjos e dispositivos; Discutir e processar temas temidos, no-ditos, e a partir da contratar tarefas, sem com isto indispor-se com o outro, requer a instituio de espaos protegidos, ou seja, lugar/ tempo com ou sem apoio institucional cujas regras/ contratos permitem realizar crticas, identificar insuficincias e apontar contradies sem que isto signifique um crime mortal e a exposio a represlias. Arranjos e dispositivos Reorganizar as instituies para que delas seja possvel a construo de novas relaes, mais democrticas, mais representativas do conjunto dos sujeitos, requer a obra de reinventar/recriar as organizaes; Arranjos: estruturas perenidade, mais cristalizadas, estveis; Dispositivos: instrumentos, processos, etc. capazes de dar incio ou de disparar processos. Por isto so eventuais, muitas vezes efmeros. Apoio Institucional - Articular a produo da tarefa com o exerccio analtico de pertencer a uma grupalidade que produz tarefas.
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A gesto dos espaos coletivos requer, muitas vezes, a mediao de um terceiro, um agente externo capaz de prestar apoio ao grupo, combinando suporte com manejo; No o mesmo que superviso, que em geral atua de forma verticalizada e se vincula ao exerccio do poder normativo (que ensina a fazer, pois sabe como fazer certo versus fazer junto a partir das especificidades locais).

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ISBN 978-85-334-1586-7

9 788533 415867

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