Revista Internacional de Psicologa Clnica y de la Salud/ International Journal of Clinical and Health Psychology

ISSN 1576-7329 2002, Vol. 2, N 1, pp. 91-109

Anorexia nervosa: A validao divergente de uma narrativa prottipo

Margarida Rangel Henriques1 (Universidade do Porto, Portugal), Brbara Cesar Machado (Universidade do Minho, Portugal) & scar F. Gonalves (Universidade do Minho, Portugal)
(Recibido 30 octubre 2001 / Received 30 October 2001) (Aceptado 5 diciembre 2001 / Accepted 5 December 2001)

RESUMO. O presente estudo vem dar continuidade a um outro no qual foi construda a narrativa prottipo da anorexia e analisada a sua validade convergente (grau de verosimilhana). Neste sentido, nele emergem trs objectivos centrais: analisar a validade divergente (grau de discriminao) da narrativa prottipo da anorexia, explorar aspectos da histria dos sujeitos que possam estar associados a uma diferena de intensidade na identificao com a narrativa da anorexia e proceder a um estudo exploratrio do poder preditivo de algumas das variveis descritivas da amostra em relao identificao com a narrativa prottipo da anorexia. A amostra foi constituda por 38 sujeitos com diagnstico de anorexia nervosa de acordo com os critrios do DSM IV. Os resultados no confirmam a validao divergente da narrativa prottipo da anorexia, colocando em causa a hiptese da sua prototipia. Contudo, nos trs subgrupos da amostra relativos durao da perturbao superior a 2,5 anos, pontuao total no EDI e subescala Medos da Maturidade acima do ponto de corte, os sujeitos identificaram-se significativamente mais com a narrativa prottipo da anorexia do que com as da toxicodependncia e da agorafobia. A durao da perturbao h mais de 2,5 anos revelou-se preditiva da identificao com a narrativa prottipo da anorexia. PALAVRAS CHAVE. Narrativas. Psicopatologia. Narrativa prottipo. Anorexia. Validao divergente.

Correspondncia: Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao. Universidade do Porto. R. Campo Alegre 1055. 4200 Porto (Portugal). E-Mail: mrangel.henriques@netc.pt

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ABSTRACT. The present article follows another study on the construction and convergent validity (degree of similitude) of anorectic prototype narrative. Three principal goals were present in this study: to analyze the divergent validity (degree of discrimination) of the anorectic prototype narrative; to explore some aspects of the participants history that may be associated with differences in patients identification with the anorectic prototype narrative; and, finally, to study the predictive power of some of the sample descriptive variables. Thirty eight patients with anorexia nervosa (DSM-IV) participated in this study. The results didnt confirm the prototype hypothesis, despite the fact that the anorectic prototype narrative has achieved the first place in the identification order, followed by the prototypes narrative of depression, alcoholism, agoraphobia and drug abuse. The differences among the various narratives were nonsignificant. Some sample sub-groups were significantly differentiated in terms of some descriptive variables: duration of the illness superior to 2,5 years, EDI total and Maturity Fears subscale superior to cut of point. Participants of these sub-groups identified themselves significantly more with the anorectic prototype narrative, when compared with the opioide dependent narrative and agoraphobia narrative. The factor duration of the illness superior to 2,5 years was found to be predictive of the participants identification with the anorectic prototype narrative. KEY WORDS. Narratives. Psychopathology. Prototype narrative. Anorexia. Divergent validity.

RESUMEN. Este estudio es la continuacin de otro en el que se elabor una narrativa prototipo de la anorexia y se analiz su validez convergente (grado de verosimilitud). Se plantean tres objetivos: analizar la validez divergente (grado de discriminacin) de la narrativa prototipo de la anorexia, explorar aspectos de la historia de los sujetos que puedan estar asociados a una diferencia de intensidad en la identificacin con la narrativa de la anorexia y, por ltimo, realizar un estudio exploratorio del poder predictivo de algunas de las variables descriptivas de la muestra en relacin a la identificacin con la narrativa prototipo de la anorexia. La muestra est formada por 38 sujetos con diagnstico de anorexia nerviosa segn los criterios del DSM-IV. Los resultados no confirman la validacin divergente de la narrativa prototipo de la anorexia, poniendo en duda la hiptesis de su veracidad. No obstante, en los tres subgrupos de la muestra relacionados a la duracin del trastorno superior a 2,5 aos, la puntuacin total del EDI y la subescala de Miedo a la Madurez encima del punto de corte, los sujetos se identifican ms con la narrativa prototipo de la anorexia que con la de la toxicodependencia y la de la agorafobia. La duracin de la perturbacin de ms de 2,5 aos se revela como variable predictiva de la identificacin con la narrativa prototipo de la anorexia. PALABRAS CLAVE. Narrativas. Psicopatologa. Narrativa prototipo. Anorexia. Validez divergente.

Introduao A concepo da psicopatologia como cincia da significao pessoal no recente, antes tem uma longa tradio na psiquiatria fenomenolgica (Bolton & Hill, 1996;
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Gonalves et al. , 1996; Pio-Abreu, 1994), vindo a conquistar, no domnio da psicologia, um lugar de destaque como principal paradigma emergente dos nossos dias, atravs das abordagens narrativas (c.f., Gonalves, 1989; Mahoney, 1995). Segundo os defensores deste novo posicionamento, as classificaes nosolgicas em psicopatologia passam a ser concebidas em termos metafricos e como formas condensadas de organizao de significados, indissociveis de uma contextualizao conversacional e sociocultural (Gonalves et al.,1996). Deste modo falar de agorafobia, depresso ou esquizofrenia antes de tudo, falar de configuraes prototpicas de organizao de significado (Gonalves et al., 1996, p. 308) que ressaltam da produo discursiva. O sistema de significao organiza-se atravs da prpria construo lingustica e narrativa do indivduo. A narrativa surge como o elemento organizao central da experincia, caracterizandose pela construo de uma organizao aberta, capaz de sintetizar uma multiplicidade de signicados e potenciar uma multiplicidade de experincias (Gonalves, 2000). Nas situaes psicopatolgicas assiste-se uma rigidez narrativa que se traduz numa espcie de fracasso na expanso de significados contidos nas narrativas de cada indivduo que correspondem a histrias de vida que no so frteis na produo e expanso de significados e experincias (Howard, 1991). Assim, a psicopatologia emerge como incapacidade para uma viso multifacetada da experincia e caracteriza-se pela existncia de prottipos narrativos especficos que correspondem a um conjunto de invariantes temticos limitativos da experincia (Gonalves et al., 1996; Gonalves, 1998, 2000). Assim, diferentes tipos de psicopatologia, como sistemas especficos de significao, podero ser vistos como correspondendo a diferentes prottipos narrativos que, neste caso, so sinnimo de uma autoria narrativa inflexvel, de uma identidade fechada, que dissocia ou restringe todas as experincias que no se enquadrem no molde prototpico (Gonalves et al., 1996). Este estudo surge na sequncia de um conjunto de investigaes anteriores que visaram a construo e validao de narrativas prottipo nos seguintes tipos de psicopatologia: depresso (Maia, 1998), agorafobia (Henriques, 2000), toxicodependncia (Alves, 1993), alcoolismo (Duarte, 1993) e anorexia (Soares, 1993). As narrativas prottipo emergiram de um processo de grounded theory , encontrando-se sistematizado no Quadro 1, para cada uma das cinco perturbaes emocionais referidas, as categorias hierrquicas que estiveram na base da construo da narrativa final, de acordo com as sete dimenses da gramtica narrativa considerada2 . Atendendo aos resultados promissores obtidos na investigao desenvolvida por Soares (1993), atravs da qual foi construda a narrativa prottipo da anorexia e confirmada a sua validade convergente3 , indicando que os sujeitos com anorexia nervosa

Mandler (1984), considera que a consistncia do significado da realidade experincial obedece a uma gramtica narrativa que organiza a experincia em sete categorias: 1) contexto; 2) acontecimento precipitante; 3) resposta interna; 4) objectivo; 5) aces; 6) resultado; e 7) finalizao. O clculo da validade convergente da narrativa prottipo da anorexia seguiu o procedimento proposto por Howard, Maerlender, Myers e Curtin (1992) e consiste em confrontar os sujeitos com a respectiva narrativa prottipo (neste caso, narrativa prottipo da anorexia) e solicitar que avaliem, numa escala de tipo Likert , em que medida aquela narrativa poderia ser vista como um acontecimento plausvel da sua vida pessoal. RIPCS/IJCHP, Vol. 2, N 1

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avaliaram a narrativa prottipo da anorexia como significativamente mais relacionada com as suas vidas, do que os sujeitos do grupo controlo, sem diagnstico psicopatolgico, surge a necessidade ampliar os resultados da validao, agora atravs do clculo da sua validade divergente (Howard et al., 1992). Este procedimento permite comparar o grau de identificao dos sujeitos com cada uma das cinco narrativas prottipo disponveis (i.e., agorafobia, depresso, alcoolismo, toxicodependncia e anorexia), averiguando a existncia de uma identificao discriminada com a narrativa prottipo da anorexia. QUADRO 1. Categorias hierrquicas da narrativa prottipo da anorexia, da depresso, do alcoolismo, da agorafobia e da toxicodependncia.

Assim, o presente estudo tem como objectivo explorar a validao divergente da narrativa prottipo da anorexia, colocando-se a hiptese de que os sujeitos com anorexia identificar-se-o significativamente mais com a narrativa prottipo da anorexia, do que com as narrativas prottipo construdas para as outras quatro psicopatologias: a depresso, o alcoolismo, a agorafobia e a toxicodependncia. Um segundo objectivo de explorar aspectos da histria dos sujeitos que possam estar associados a uma diferena de intensidade na identificao com a narrativa da anorexia, nomeadamente: (1) caractersticas socio-demogrficas; (2) aspectos especficos do diagnstico e da
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histria de evoluo da perturbao; (3) psicopatologia, mal-estar psicolgico e sintomas especficos das perturbaes do comportamento alimentar. Como terceiro e ltimo objectivo, propusemo-nos proceder a um estudo exploratrio do poder preditivo de algumas das variveis descritivas da amostra, no sentido variveis potencialmente explicativas dos resultados da identificao dos sujeitos com a narrativa prottipo da anorexia.

Mtodo Participantes Participaram no estudo 38 utentes de consultas destinadas a perturbaes alimentares do Hospital de So Joo do Porto e do Servio de Consulta Psicolgica e Desenvolvimento Humano da Universidade do Minho. Do total de participantes, 36 eram do sexo feminino (94.7%) e 2 do sexo masculino (5.3%). As idades estavam compreendidas entre os 13 e os 33 anos ( M = 20.34, DP = 5.24). A maioria dos pacientes (n = 34; 89.5%) era solteiro e os restantes 4 (10.5%) casados. No que respeita ao seu nvel scio-econmico, a generalidade pertencia ao nvel mdio-superior (n=19; 50%), seguindo-se o nvel superior (n=11; 28.9%), mdio (n=7; 18.4%) e inferior (n=1; 2.6%). Quanto ao estatuto profissional, a maioria eram estudantes (n=27; 71.1%), dependendo economicamente dos pais, 5 trabalhadores (13.1%), 4 desempregados (10.5%) e 2 em situao de baixa mdica (5.3%). Os critrios de incluso incluiam a existncia de diagnstico de perturbao alimentar de anorexia nervosa, segundo os critrios do DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996), sendo critrio de excluso a presena de comorbilidade com outras perturbaes do eixo I ou II. Cada um dos participantes concedeu por escrito o consentimento para participar nesta investigao. Instrumentos Para a recolha de informao foi preparado um Questionrio de Diagnstico Clnico , a ser preenchido pelo clnico responsvel pelo caso, destinado a clarificar o diagnstico completo dos participantes e facultar informao relativa fase de terapia (inicial, intermdia ou final) em que se encontram. Dele tambm fazem parte questes relativas presena de episdios de ingesto alimentar compulsiva e utilizao de mtodos compensatrios4 (i.e., vmito, laxantes, dieta/comida de baixas calorias e exerccio fsico excessivo), avaliados de acordo com o grau de periodicidade e severidade (inexistente; at uma vez por semana; 2 a 3 vezes por semana; 4 vezes por semana ou diariamente; mais de uma vez por dia). Para os participantes, foi construdo um questionrio sobre aspectos biogrficos (sexo, idade, nacionalidade, estado civil, profisso, habilitaes literrias, anos de evoluo da perturbao do comportamento alimentar (anorexia), tempo de terapia e nmero de internamentos) e demogrficos, passveis de permitir a determinao do nvel scioeconmico atravs da classificao proposta por Graffar em 1956.
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Estes comportamentos so definidos de acordo com as caractersticas exigidas pelo DSM IV. RIPCS/IJCHP, Vol. 2, N 1

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Para a avaliao da sintomatologia e mal-estar psicolgico, bem como de comportamentos e atitudes relacionadas com a alimentao em populaes normais, sintomatologia bulmica e anorctica e caractersticas pessoais normalmente associadas psicopatologia alimentar, utilizaram-se dois questionrios de auto-relato, respectivamente, o Symptom Checklist 90-R (SCL 90-R) de Derrogatis (1977) e o Eating Disorders Inventory (EDI) de Garner, Olmsted e Polivy (1983). O SCL composto por 90 itens que so avaliados numa escala tipo likert de cinco pontos que se referem a diferentes nveis de mal-estar. Contempla 3 escalas globais (i.e., ndice de Gravidade Geral, ndice de Perturbao Sintomtica Positiva e Total de Sintomas Positivos) e 9 escalas de sintomas (i.e., Somatizao, Obsesso-Compulso, Sensibilidade Interpessoal, Depresso, Ansiedade, Hostilidade, Ansiedade Fbica, Ideao Paranide e Psicoticismo). Esta medida tem sido usada no estudo de variadssimas perturbaes psiquitricas, incluindo as perturbaes do comportamento alimentar (e.g., Machado, Gonalves, Martins & Soares, 2001; Machado, Gonalves, Machado, Santos & Santos, 2001; Buddeberg, Bernet, Schimid & Buddeberg, 1997). O EDI constitudo por 64 itens e os sujeitos respondem a um formato de escolha forada de 6 opes, determinando at que ponto cada item se aplica ao seu caso. Apresenta 8 subescalas (Impulso para Emagrecer, Bulimia, Insatisfao corporal, Ineficcia, Perfeccionismo, Desconfiana Interpessoal, Conscincia Interoceptiva e Medos da Maturidade) as quais so obtidas somando as cotaes dos itens respectivos. A verso portuguesa desta medida demonstrou ter caractersticas psicomtricas ajustadas (c.f., Machado et al. , 2001). Finalmente, para avaliao da validade divergente foi utilizado o Questionrio de Hierarquizao de Narrativas Prottipo (QHNP) de Gonalves e Henriques (2000), o qual solicita uma avaliao comparativa da identificao do sujeito com cinco narrativas prottipo (da depresso, da agorafobia, da anorexia, da toxicodependncia e do alcoolismo). A tarefa do sujeito consiste em ordenar as identificaes, atravs de uma hierarquia em que dever colocar em primeiro lugar a narrativa que mais tem a ver com o seu funcionamento e, em ltimo, a narrativa com que menos se identifica. Assim, atravs de uma escolha forada, os cinco lugares da escala de identificao tero que ser preenchidos, no podendo colocar-se mais do que uma narrativa com o mesmo grau de identificao. A ordem de apresentao das cinco narrativas foi balanceada (120 arranjos), variando em todos os participantes. Procedimento A recolha dos dados foi efectuada em contextos clnicos. Os psiquiatras e psiclogos das duas instituies seleccionavam os casos que cumpriam os critrios propostos pelos DSM IV para o diagnstico de anorexia nervosa, referindo-os para o investigador com o respectivo Questionrio de Diagnstico Clnico preenchido. A recolha dos dados foi assegurada pela segunda autora do estudo que contactava os participantes, pessoalmente, em ambas as instituies referidas, nos dias em que tinham consultas. Aquando da entrevista individual com cada participante, comeava por ser solicitado o seu consentimento escrito de colaborao na investigao, sendo depois aplicados os instrumentos de acordo com a seguinte sequncia: 1 - Questionrio de Dados Demogrficos; 2 - Questionrio sobre aspectos referentes ao Graffar; 3 - a investigadora apresentava
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o Questionrio de Hierarquizao de Narrativas Prottipo, lia as respectivas instrues e, quando solicitada pelos participantes, lia as prprias narrativas; 4 - EDI; 5 - SCL 90-R.

Resultados Resultados descritivos da amostra a nvel da sintomatologia e histria clnica De acordo com o DSM-IV, dos 38 participantes com o diagnstico de anorexia nervosa, 23 (60.5%) eram do tipo restritivo, e 15 do tipo purgativo (39.5%); 10 (26.3%) apresentavam, no momento de avaliao, um ndice de massa corporal (IMC) correspondente ao peso abaixo do normal (i.e., < 18.5) e 28 (73.7%) apresentavam um IMC correspondente a magreza extrema (i.e., 17.5), traduzindo-se estes valores num IMC mdio de 16.25 ( DP = 1.72). Dos 15 participantes de tipo purgativo, 11 tinham episdios de ingesto alimentar compulsiva, recorrendo todos eles a mtodos compensatrios, na sua maioria (n=9) cobinando mais do que um mtodo purgativo, sendo que quatro dos participantes pertenciam ao tipo purgativo apenas pela utilizao destes mtodos. Quanto ao tipo de mtodos compensatrios utilizados verifica-se que a grande maioria dos participantes (n=34; 89.5%) recorria dieta como forma de perder peso, 15 praticando exerccio excessivo, 11 usavam o vmito auto-induzido e 7 aplicavam laxantes. No que refere ao nmero de anos de evoluo do quadro de anorexia nervosa constata-se que a mdia correspondia a 3.11 (DP = 3.56). Relativamente a internamentos provocados pela inanio e emaciao verifica-se que 20 (52.6%) participantes nunca tinham sido internados e os restantes 18 (47.3%) haviam-no sido uma ou mais vezes. No momento da avaliao, 7 (18.4%) dos participantes recebiam a primeira consulta, 17 (44.7%) estavam em terapia h meio ano e os restantes 14 (36.9%) tinham terapia h mais de um ano. A maioria (n=24; 63.2%) situava-se numa fase intermdia de tratamento e 14 (36.8%) numa fase inicial. Nenhum dos casos apresentava comorbilidade com perturbaes do eixo I ou eixo II. Os resultados respeitantes sintomatologia psicolgica ou mal-estar psicolgico geral, obtidos atravs do SCL 90-R, e os resultados relativos sintomatologia especfica das perturbaes do comportamento alimentar, obtidos atravs do EDI, so apresentados atravs das medidas de tendncia central e de disperso das escalas que constituem os instrumentos mencionados e as quais se podem observar nos Quadros 2 e 3, respectivamente. A leitura dos resultados do SCL 90-R revela que as escalas da sensibilidade interpessoal, depresso e obsesso-compulso so aquelas que apresentam, em mdia, valores superiores. No EDI, observa-se que as subescalas com valores mdios superiores correspondem insatisfao corporal, seguida do impulso para emagrecer e da ineficcia, situando-se as restantes com valores bastantes inferiores.

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QUADRO 2. Mdias e desvios padro das pontuaes nas escalas e ndice de gravidade geral do SCL 90-R.

Nota: As iniciais S, OC, SI, D, A, H, AF, IP, P e GSI referem-se, respectivamente, s escalas de Somatizao, Obsesso-Compulso, Sensibilidade Interpessoal, Depresso, Ansiedade, Hostilidade, Ansiedade Fbica, Ideao Paranide, Psicoticismo e ndice de Gravidade Geral.

QUADRO 3. Mdias e desvios padro das pontuaes nas subescalas e resultado total do EDI.

Nota: As iniciais IE, B, IC, I, P, DI, CI, MM e RT referem-se, respectivamente, s escalas de Impulso para Emagrecer, Bulimia, Insatisfao Corporal, Ineficcia, Perfeccionismo, Desconfiana Interpessoal, Conscincia Interoceptiva, Medos da Maturidade e Resultado Total.

Resultados da validao divergente: Identificao da amostra global com cada uma das cinco narrativas prottipo O QHNP permitiu aos sujeitos avaliar a relao de cada uma das cinco narrativas consigo prprios, ordenando-as em funo do grau de identificao. Os resultados, designados por resultados de ordenao , foram codificados de forma a atribuir ao primeiro lugar o valor cinco, ao segundo o valor quatro, e assim sucessivamente, assumindo que nveis da escala superiores correspondem a uma maior relao da narrativa com o sujeito. Considerando que a nossa hiptese supe que os sujeitos com anorexia iro manifestar um maior grau de relao com a narrativa prottipo da anorexia do que com as narrativas prottipo relativas s outras psicopatologias (i.e., da depresso, do alcoolismo, da agorafobia e da toxicodependncia), os resultados sero estudados atendendo a dois nveis de anlise: leitura das frequncias e comparao entre as ordens mdias de identificao com cada uma das perturbaes. A leitura do Quadro 4 permite verificar, quanto identificao com a narrativa prottipo da anorexia, que a moda e o P75 cinco, sendo que 12 (31.6%) dos participantes elegem a anorexia como a narrativa com que mais se identificaram de entre as cinco apresentadas. Apesar de o valor mximo ser cinco para todas as narrativas prottipo, sugerindo que h sempre algum que as selecciona como as de maior relao consigo prprio, a narrativa da anorexia aquela em que esse lugar atribudo por um maior nmero de sujeitos. O valor da mediana tambm ligeiramente superior ao obtido na
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QUADRO 4. Medidas descritivas dos resultados da ordenao (1 menor identificao, a 5 mxima identificao) com as cinco narrativas prottipo (NP).

identificao com as restantes narrativas, seguido da identificao com as narrativas do alcoolismo, da depresso e da agorafobia. A narrativa prottipo da toxicodependncia a que se diferencia mais das restantes, mostrando os valores da moda, mediana e P25 que corresponde quela com que a maioria dos sujeitos menos se identifica. Com o objectivo de averiguar se as diferenas entre o grau de relao dos participantes com as diversas narrativas eram estatisticamente significativas, foi utilizado o teste no paramtrico de Friedman (para mais de duas amostras relacionadas), computado atravs do programa SPSS (verso 10.0). A distribuio das ordens mdias de identificao do conjunto dos participantes encontra-se no Quadro 5 a seguir apresentado. QUADRO 5. Ordens mdias de identificao com as narrativas prottipo e X2 de Friedman para os resultados da ordenao.

Apesar da leitura dos resultados da ordenao indicarem, tal como se previa, que a narrativa prottipo da anorexia atinge, em mdia, o nvel de ordem mais elevado (3.28), seguindo-se as narrativas da depresso (3.26), do alcoolismo (3.17), da agorafobia (2.89) e da toxicodependncia (2.39), verifica-se que as ordens mdias envolvidas no conjunto das distribuies no diferem estatisticamente entre si (X2 (4 g.l) = 8.40, p = .078), no sugerindo por conseguinte identificaes diferenciadas com as diversas narrativas. Validao divergente de subgrupos definidos com base em variveis descritivas da amostra Com o objectivo de aprofundar o conhecimento sobre os resultados da identificao e atendendo possibilidade de se diferenciarem subgrupos da amostra com determinadas caractersticas passveis de terem condicionado as escolhas que se fizeram ao nvel
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das identificaes, foi estudada a hiptese de se encontrarem determinadas variveis descritivas inerentes a determinados padres de identificao com as narrativas. Desta forma, foram realizadas um conjunto de anlises da validao divergente efectuada por subgrupos de participantes, definidos com base em variveis demogrficas, de diagnstico, da histria do problema, da psicopatologia e sintomas das perturbaes do comportamento alimentar, consideradas, partida, sugestivas de uma eventual influncia nos resultados da identificao. Para averiguar a existncia de diferenas significativas entre a ordem mdia de identificao com as diversas narrativas, foi utilizado, para cada subamostra, um procedimento idntico ao da amostra global, que consistiu na aplicao do teste de Friedman, a par da aplicao da frmula de comparaes mltiplas proposta por Silva (1994), para os resultados que se revelassem significativos pela aplicao do primeiro teste e de modo a especificar entre que pares de narrativas existiam diferenas significativas5 . Aquela frmula destinava-se a comparar amostras duas a duas, quando foi refutada a hiptese nula no teste de Friedman, considerando que dois resultados seriam significativamente diferentes do ponto de vista estatstico, quando as diferenas entre as somas das suas ordens fosse superior ao resultado da frmula das comparaes mltiplas. Seleccionamos para apresentao apenas os resultados dos subgrupos que se revelaram estatisticamente significativos em relao validao divergente da narrativa prottipo da anorexia, incluindo para cada um a seguinte informao: (1) as narrativas prottipo das perturbaes, por ordem decrescente do valor da sua ordem mdia; (2) frente de cada narrativa prottipo, surge o somatrio dos valores de ordem respectivos, seguido da diferena em relao ao somatrio dos valores de ordem obtido pela narrativa prottipo da anorexia; (3) o resultado do X2 de Friedman e respectiva significncia; (4) o resultado da frmula de comparaes mltiplas (FCM), com base no qual se poder avaliar se a diferena entre os somatrios dos valores de ordem de duas narrativas (expresso no lado direito destes valores) significativa, o que corresponde a assumir um valor superior ao resultado da FCM; (5) em itlico assinalamos a narrativa prottipo da anorexia, que ocupa, nesta investigao, um lugar central na anlise; (6) em negro, colocamos as narrativas cuja diferena de identificao com a da anorexia significativa. A leitura dos resultados ser focalizada nos resultados que dizem directamente respeito narrativa prottipo da anorexia, em virtude da sua particular pertinncia no contexto desta investigao. Comeou-se por explorar o efeito das habilitaes literrias nas identificaes e, para tal, a varivel foi diferenciada em trs grupos: ensino bsico ( 9 ano), secundrio (10 e 12 ano) e mdio ou superior ( >12 ano). Em paralelo analisam-se tambm os subgrupos correspondentes aos diversos nveis scio-econmicos (NSE). Das duas variveis destacam-se dois subgrupos com resultados significativos, os quais figuram no Quadro 6.

Pela aplicao do teste de Friedman no possvel definir exactamente entre que pares de narrativas que as diferenas das ordens mdias so significativas, isto , os resultados daquele teste indicam apenas que existe, pelo menos entre duas narrativas, uma diferena da ordem mdia que estatisticamente significativa, mas no necessariamente que todas as diferenas de cada uma das narrativas com as restantes seja significativa.

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QUADRO 6. Resultados da Validao Divergente separadamente por Habilitaes Literrias e por Nvel Scio-Econmico (NSE).

Nota: As abreviaturas Ano, Dep, Alc, Ago e Tox, referem-se s perturbaes de anorexia, depresso, alcoolismo, agorafobia e toxicodependncia, respectivamente.

Da leitura do Quadro 6 ressalta que a identificao com a narrativa prottipo da anorexia obtm uma diferena estatisticamente significativa em relao narrativa da toxicodependncia, indicando que os participantes cujas habilitaes literrias correspondem ao ensino secundrio, bem como os que apresentam um NSE superior se identificam mais com a narrativa prottipo da anorexia do que com a da toxicodependncia. Na contexto do estudo do papel dos comportamentos prprios da sintomatologia das perturbaes do comportamento alimentar, procedeu-se explorao dos mtodos compensatrios como uma potencial varivel descriminativa na obteno de diferenas no padro de identificao dos sujeitos com as diversas narrativas. A varivel mtodos compensatrios foi estudada em funo de quatro comportamentos chave: vmito, laxantes, dieta, e exerccio fsico excessivo, todos eles medidos em funo da sua frequncia e grau de severidade que contempla cinco categorias que vo de no existente a comportamento presente mais do que uma vez por dia . Foram somente encontradas diferenas significativas quanto ao exerccio fsico excessivo e na categoria no existente, encontrando-se os resultados no Quadro 7 a seguir apresentado. A anlise do quadro permite concluir que, relacionado com o no envolvimento em exerccio excessivo, como mtodo compensatrio para evitar o ganho ponderal, est a QUADRO 7. Resultados da Validao Divergente de acordo com o Subgrupo em que No Existe o Mtodo Compensatrio de Exerccio Fsico Excessivo.

Toxicodependncia

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identificao com a narrativa prottipo da anorexia tendencialmente superior a todas as outras, diferena estatisticamente significativa, quando comparada com a narrativa prottipo da toxicodependncia. A varivel relativa ao nmero de anos de evoluo do problema , foi dividida em duas categorias, respectivamente, entre 1 a 2.5 anos e superior a 2.5 anos de evoluo do quadro de anorexia. Apenas se verificaram diferenas significativas ao nvel da segunda categoria (superior a 2.5), cujos resultados esto expostos no Quadro 8. QUADRO 8. Resultados da Validao Divergente separadamente por Anos de Evoluo do Problema.

A leitura do quadro permite constatar que a identificao com a narrativa prottipo da anorexia, por parte dos participantes com um quadro de anorexia com existncia superior a dois anos e meio, superior em relao a todas as outras, com diferenas significativas em relao s identificaes com as narrativas da toxicodependncia e da agorafobia. Os resultados do EDI foram tambm utilizadas para a definio de subamostras relativas sintomatologia especfica das perturbaes do comportamento alimentar. Para operacionalizar estes resultados, com vista a explorar eventuais efeitos daquela sintomatologia na identificao com a narrativa prottipo da anorexia, foram utilizados os pontos de corte do EDI total e respectivas subescalas, estabelecidos atravs do estudo de S. Gonalves (1998). Assim, passou-se a utilizar a varivel abaixo do ponto de corte e acima do ponto de corte (a qual equivale populao clnica). Os resultados da validao divergentes para os dois subgrupos associados aos valores do EDI total encontram-se no Quadro 9, a seguir exposto. Como se pode observar atravs do Quadro 9, os resultados obtidos no EDI total, em funo do ponto de corte, ilustram que, quando estes se situam abaixo (resultado que, de acordo com a literatura, caracteriza as pontuaes obtidas pelos sujeitos da populao normal), a narrativa prottipo da anorexia colocada em quarto lugar e, quando os resultados se situam acima do ponto de corte, aquela narrativa colocada em primeiro lugar e apresenta diferenas estatisticamente significativas com a narrativa prottipo da toxicodependncia e da agorafobia. Assim, os participantes cuja pontuao total no EDI igual ou est acima dos valores definidos como susceptveis de caracterizarem uma populao clnica do ponto de vista da sintomatologia das perturbaes
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QUADRO 9. Resultados da Validao Divergente no factor total do EDI.

Nota: As abreviaturas Ano, Dep, Alc, Ago e Tox, referem-se s perturbaes de anorexia, depresso, alcoolismo, agorafobia e toxicodependncia, respectivamente.

do comportamento alimentar, identificam-se significativamente mais com a narrativa prottipo da anorexia do que com a da toxicodependncia e da agorafobia. Passando s subescalas do EDI, a anlise dos resultados obtidos nas trs subescalas que, segundo Garner et al. (1983), so capazes de avaliar a sintomatologia cognitivocomportamental especfica das perturbaes do comportamento alimentar (i.e., Impulso para emagrecer, Bulimia e Insatisfao corporal), verifica-se que apenas se encontram resultados significativos na subescala Bulimia . Os resultados respectivos, bem como os obtidos para as restantes subescalas com diferenas significativas constam do Quadro 10 a seguir apresentado. QUADRO 10. Resultados da Validao Divergente nos factores Bulimia, Ineficcia, Perfeccionismo e Medos da maturidade do EDI.

Nota: As abreviaturas Ano, Dep, Alc, Ago e Tox, referem-se s perturbaes de anorexia, depresso, alcoolismo, agorafobia e toxicodependncia, respectivamente.

Pela leitura do Quadro 10 verificamos que os participantes com valores acima do ponto de corte na subescala Bulimia se identificam significativamente mais com a narrativa prottipo da anorexia, do que com a da agorafobia. Tambm aqueles que obtiveram valores acima do ponte de corte nas subescalas de Ineficcia e Medos da
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maturidade, manifestaram uma identificao significativamente superior com a narrativa prottipo da anorexia, do que com as da agorafobia e da toxicodependncia. J nos resultados obtidos a nvel da subescala Perfeccionismo , destaca-se o subgrupo com valores abaixo do ponto de corte , em que a identificao com a narrativa prottipo da anorexia se situa apenas em terceiro lugar, com uma superioridade significativa em relao narrativa prottipo da toxicodependncia. Resultados da anlise de regresso mltipla Uma vez finalizada a anlise dos resultados obtidos ao nvel da validao divergente dos diversos subgrupos de participantes, importava avaliar se alguma destas variveis poderiam predizer os resultados de identificao dos participantes com a narrativa prottipo da anorexia. Para este efeito, procedeu-se aplicao de uma anlise de regresso mltipla, definindo como varivel dependente o resultado da ordenao quanto narrativa prottipo da anorexia e, como preditores, grupos de variveis demogrficas, de diagnstico, da histria do problema e da psicopatologia e dos sintomas das perturbaes do comportamento alimentar. Em virtude de se tratar de um estudo exploratrio do poder preditivo destas variveis, foi utilizada a anlise de regresso mltipla segundo o mtodo stepwise (Howell, 1992), o qual no supe uma or dem previamente estabelecida pela qual sejam consideradas as variveis preditoras. Os resultados da anlise de regresso mltipla efectuada encontram-se no Quadro 11 a seguir apresentado. QUADRO 11. Anlise de regresso mltipla para predio da ordem atribuda identificao com a narrativa prottipo da anorexia.

A anlise do quadro permite verificar que o modelo de regresso com uma nica varivel explica, melhor do que o acaso, a varivel dependente que consiste na ordem atribuda identificao com a narrativa prottipo da anorexia. Observa-se que a varivel Anos de Evoluo do Problema significativamente preditora ( F(1,35) = 4.99, p < .05, sendo o coeficiente b de -.35 e o valor t(35) = -2.23, p < .05) da ordem de identificao atribuda narrativa prottipo da anorexia, explicando 13% da varincia dos resultados. Atendendo ao facto desta varivel preditora ter sido definida sob a forma 1/0 (at dois anos e igual ou superior a dois anos e meio, respectivamente), aplicamos o teste MannWhitney para clarificar qual dos grupos apresentava os resultados mais elevados de modo a verificar se as diferenas eram significativas. Os resultados mostraram que a ordem mdia de identificao com a narrativa da anorexia, obtida pelos participantes com maior nmero de anos de evoluo do problema (24.04) superior dos que contam menor nmero de anos dessa evoluo (16.85), sendo a diferena entre eles estatisticamente significativa (p < .05). Isto indica que os participantes com mais de 2.5
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anos de evoluo da anorexia, tero maior tendncia para se identificarem com a narrativa prottipo da anorexia.

Discusso Relativamente distribuio da amostra em funo do gnero, os resultados vo de encontro aos referidos no DSM IV que estima uma prevalncia da anorexia nervosa entre 0.5 a 1% para mulheres no final da adolescncia e jovens adultas, sendo que mais de 90% dos casos se verificam naquela populao. A mdia de idades verificada ( M = 20.34; DP = 5.24) est de acordo com a obtida por Hoeken, Lucas & Hoek (1998), cuja taxa de incidncia contempla mulheres com idades compreendidas entre os 15 e os 24 anos. Ao nvel dos sintomas das perturbaes do comportamento alimentar, os resultados obtidos em funo das escalas e subescalas do SCL 90-R e EDI, demonstram pontuaes bastante elevadas, o que traduz um nvel elevado de psicopatologia geral e mal-estar psicolgico, bem como um nvel elevado de sintomatologia associada s perturbaes do comportamento alimentar. Estes resultados so equivalentes aos valores apresentados por Machado, Soares, Martins, Machado & Cost-B6 Group Portugal (2000) num estudo composto por 75 participantes com anorexia nervosa (59 tipo restritivo e 16 tipo purgativo), cujas caractersticas demogrficas se assemelham s do nosso estudo. As mdias obtidas atravs do SCL 90-R so quase idnticas s nossas, sendo os resultados do EDI, no nosso estudo, mais elevados nas subescalas Impulso para Emagrecer , Insatisfao Corporal, Ineficcia, Perfeccionismo e EDI total. Atendendo ao ponto de corte estabelecido no estudo de S. Gonalves (1998) para o resultado total do EDI (valor 43), constatamos que a mdia do resultado total do EDI obtida no nosso estudo ( M = 75.09; DP = 33.86) revela que os participantes apresentam, no seu conjunto, valores claramente acima deste ponto de corte, confirmando o seu estatuto de populao clnica. Numa anlise global do estudo da validao divergente, apesar deste indicar diferenas que posicionam a narrativa prottipo da anorexia em lugar de destaque, pela leitura das frequncias obtidas, verificmos que, na amostra global, a ordem mdia desta identificao no , do ponto de vista estatstico, significativamente superior aos valores de identificao com as narrativas da depresso, alcoolismo, agorafobia e toxicodependncia. Este resultado vem infirmar a hiptese inicialmente levantada sobre a validade divergente da narrativa prottipo da anorexia, colocando em causa a prototipia desta narrativa. Entretanto, a validao por parte de subgrupos de participantes sugere diferenciaes significativas na identificao com a narrativa da anorexia em comparao com algumas das outras narrativas prottipo. Verificmos existir tendncia para uma identificao superior com a narrativa prottipo da anorexia comparativamente com a identificao com a narrativa da toxicodependncia, mais frequentemente, e com a da agorafobia, em alguns casos, nas seguintes subamostras: (1) habilitaes literrias correspondem ao ensino secundrio, (2) nvel scio-econmico elevado, (3) no existncia de prtica de exerccio fsico excessivo como mtodo compensatrio para o ganho ponderal, (4) evoluo do quadro de anorexia nervosa superior a dois anos e meio, (5) resultado total do EDI, (6) subescala Bulimia acima do ponto de corte, (7) subescala Ineficcia acima
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do ponto de corte, (8) subescala Perfeccionismo abaixo do ponto de corte e (9) subescala Medos da Maturidade acima do ponto de corte. Na maioria destas subamostras (em seis) a ordem mdia de identificao com a narrativa da anorexia surge mesmo em primeiro lugar e, em praticamente todas (em oito) estabelecendo uma diferena estatisticamente significativa em relao identificao com a narrativa da toxicodependncia, sendo nica excepo a subescala da bulimia do EDI, em que essa diferena se impe apenas em relao narrativa prottipo da agorafobia. Em quatro das subamostras - durao da perturbao h mais de dois anos e meio, pontuao total no EDI, subescala Ineficcia e subescala Medos da Maturidade - a superioridade significativa da identificao com a narrativa prottipo da anorexia em relao narrativa da toxicodependncia alargada narrativa da agorafobia. Em suma, diramos que os participantes com caractersticas para pertencer a qualquer destes nove subgrupos tm uma maior tendncia para se identificarem com a narrativa prottipo da anorexia, em detrimento da narrativa da toxicodependncia e/ou da agorafobia. Nestes casos, a narrativa da anorexia surge ento discriminada, mais frequentemente, da narrativa da toxicodependncia e, em alguns deles, da narrativa da agorafobia. Isto sugere que os sujeitos com anorexia tm tendncia a identificarem-se indiferentemente com as narrativas da anorexia, da depresso e do alcoolismo, estabelecendo um contraste de menor relao com as narrativas da agorafobia e, sobretudo, da toxicodependncia. Esta espcie de diviso dos resultados em torno de dois plos, de alta e baixa identificao, remetenos para a ortogonalidade identificatria dos sujeitos com agorafobia em torno destas cinco narrativas prottipo (Henriques, 2000), na qual o plo de menor identificao inclua exactamente as narrativas da toxicodependncia e da anorexia. Isto sugere que as pessoas quer com agorafobia, quer com anorexia, no se identificam com as narrativas umas das outras e sublinha que, uma vez mais, so as narrativas da depresso e do alcoolismo que concorrem com as da respectiva perturbao para o lugar de maior identificao. De entre os resultados da validao, proporcionados pelos restantes subgrupos de participantes, em que a identificao com a narrativa prottipo da anorexia no apresenta diferenas estatsticas com nenhuma das restantes narrativas, gostaramos de salientar aqui alguns casos, por considerarmos esclarecer e potenciar a compreenso de tais resultados, bem como daqueles em que a narrativa prottipo da anorexia assume o protagonismo principal. No sub-tipo de diagnstico purgativo, a ordem mdia de identificao com a narrativa prottipo da depresso a superior, sugerindo que os participantes com anorexia tipo bulimico tm uma maior tendncia para se identificarem com a narrativa prottipo da depresso, face s da toxicodependncia e da agorafobia. Este resultado reforado pelo obtido no subgrupo dos participantes que tm episdios actuais de ingesto alimentar compulsiva, seguidos da prtica de vmito auto-induzido a um nvel extremo, isto , os episdios de ingesto-purga surgem mais do que uma vez por dia. Estes resultados podem estar relacionados com o maior sofrimento associado aos episdios de ingesto alimentar compulsiva e utilizao de mtodos purgativos, presentes na anorexia de tipo purgativo que, por seu turno, podem suscitar sintomatologia depressiva resultante do prprio sub-tipo de diagnstico, especialmente quando o comportamento impulsivo e purgativo assume um maior nvel de severidade. Alis,
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segundo Herzog, Keller, Lavori, Kenny & Sacks (1992) e Steiger e Sguin (1999), as perturbaes do comportamento alimentar podem aparecer associadas a sintomas de depresso, principalmente nos pacientes com anorexia de tipo purgativo ou com bulimia nervosa. Cooper (1995) considera que os sintomas depressivos so consequentes do sofrimento causado pela falta de controlo sobre o comportamento alimentar, pelo impacto negativo dos hbitos alimentares caticos, pela preocupao com a imagem corporal e pelos sentimentos de culpa suscitados pelos episdios de ingesto-purga, especialmente se considerarmos a necessidade extrema que os sujeitos com anorexia nervosa tm de controlar a sua alimentao (c.f., Fairburn, Shafran & Cooper, 1999). Segundo o mesmo autor, na anorexia os sintomas depressivos aparecem como sintomas secundrios da inanio. Outro resultado semelhante foi o obtido no grupo dos participantes que est clinicamente mais insatisfeito com a sua forma corporal (obtido atravs da subescala Insatisfao Corporal), insatisfao esta suscitada pela preocupao excessiva com a imagem corporal e associada a um maior descontentamento e consequente sofrimento. A nica varivel com poder preditivo que surgiu no nosso estudo foi a que respeita ao nmero de anos de evoluo da anorexia nervosa, verificando que os participantes com uma evoluo da perturbao superior a dois anos e meio apresentam uma maior tendncia para se identificarem com a narrativa prottipo da anorexia. Este resultado sugere que, quando h uma maior durao do quadro de anorexia, os sujeitos se diferenciam dos restantes, identificando-se mais com a narrativa prottipo associada anorexia. Alis, parece que a cronicidade do quadro de anorexia nervosa constitui um dos factores de fraco prognstico pelo que diz respeito ao curso e recuperao da prpria perturbao (c.f., Steinhausen, 1995). Os resultados obtidos permitem-nos tecer algumas consideraes sobre as caractersticas dos sujeitos com anorexia nervosa e sua relao com a ordem de identificao com a narrativa prottipo da anorexia nervosa. Em resumo, os sujeitos com anorexia desde h mais de dois anos e meio apresentam uma maior tendncia para se identificarem com a narrativa prottipo da anorexia; os participantes com pontuaes clnicas no EDI distinguem-se daqueles cujas pontuaes se assemelham s obtidas pela populao normal, revelando uma identificao com a narrativa da anorexia significativamente superior a outras narrativas e, assim, sugerindo que, para alm deste instrumento ser sensvel deteco de sintomatologia especfica das perturbaes do comportamento alimentar, esta interfere significativamente no grau de identificao com a narrativa prottipo da anorexia; nos participantes com resultados acima do ponte de corte, na subescala Medos da Maturidade do EDI parece ser mais significativa a existncia de uma identificao superior com a narrativa prottipo da anorexia, o que poder estar associado ao facto desta subescala exprimir o desejo de regressar segurana da pradolescncia e o evitamento da maturidade psicolgica e fsica (Garner et al. , 1983). Atendendo preponderncia que pode assumir, no desenvolvimento da anorexia nervosa, um acontecimento de natureza interpessoal (c.f., Soares, 1993), Guidano (1991) salienta que indivduos com perturbaes do comportamento alimentar e, neste caso, anorexia, evitam a auto-exposio e confrontao, de forma a evitar que surjam infirmaes da sua auto-imagem. Ora esta considerao parece estar de acordo com o prprio contedo da narrativa da anorexia, revelando-se a referida subescala sensvel identificao com
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a narrativa prottipo em causa. Finalmente, se considerarmos os resultados que acabmos de comentar e lhes adicionarmos os que se obtiveram nas subamostras respeitantes ao sub-tipo de diagnstico purgativo e comportamentos extremos de impulsividade e falta de controlo em termos alimentares, emerge um grupo de participantes mais puros em termos da sua sintomatologia alimentar, na medida em que esta permite uma maior identificao por parte desses participantes com o que caracteriza o estilo de funcionamento dos sujeitos com anorexia nervosa - a prpria narrativa prottipo da anorexia como constructo idiossincrtico de significao psicopatolgica co-construdo num determinado contexto histrico-cultural. Em virtude da tendncia dos resultados para determinadas subamostras clnicas poder ser interessante estudos posteriores com amostras mais numerosas e redefinidas em funo de algumas variveis que se mostraram descriminativas do grau de identificao com a narrativa prottipo.

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