INTUBACIN BRONQUIAL SELECTIVA CON SONDAS DE DOBLE LUZ Y BRONCOSCOPA PARA EL ANESTESILOGO

DRA. MA. ROSARIO PATRICIA LEDESMA RAMREZ INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS, ISMAEL COSO VILLEGAS, INER. CALZADA DE TLALPAN 4502, COLONIA SECCIN XVI, C.P.14080, MXICO, D.F. patyled@hotmail.com

INTRODUCCIN
A principios del siglo XX solamente se realizaban procedimientos en la pared del trax, haba dificultad al abordar la cavidad torcica: neumotrax, colapso pulmonar, desviacin del mediastino y respiracin paradjica.1 En ciruga de trax existen consideraciones anestsicas relacionadas con las sondas de doble luz y la fibra ptica (broncoscopio flexible), que hacen posible la intubacin bronquial selectiva, la ventilacin diferencial, la anestesia y ventilacin a un solo pulmn; por otro lado, el monitoreo no invasivo con oximetra de pulso (SaturacinO2%), capnografa y capnometra (EtCO2) y la espirometra transanestsica (curvas presin-volumen, flujo-volumen) o el comportamiento de las presiones durante la ventilacin permiten la vigilancia continua del intercambio gaseoso,1 No son fiables para la comprobacin de un mtodo de aislamiento pulmonar, al igual que el mtodo clnico, solo la broncoscopa flexible (mtodo ideal) no ofrece una colocacin a ciegas. En la intubacin bronquial selectiva, se han utilizado catteres de Fogarty y Swan-Ganz como bloqueadores bronquiales y el tubo convencional (una sola luz) como tubo endobronquial para obtener aislamiento pulmonar, pero requieren fibrobroncoscopa para su colocacin, stos ahora rara vez se emplean debido a las desventajas tcnicas para manejar las secreciones del pulmn no ventilado, ausencia de colapso pulmonar total e imposibilidad para la reexpancin del pulmn en cualquier momento, por prdida de los objetivos de la intubacin bronquial selectiva en relacin con la seguridad del paciente. En la actualidad hay bloqueadores endobronquiales como el Arndt y sondas endotraqueales Univent (ms cara que la sonda de doble luz y que no permite la ventilacin secuencial).1

ANTECEDENTES

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Histricamente el primer tubo o sonda de doble luz (SDL) que se us fue la sonda de Carlens en 1949 para el bronquio izquierdo, diseado con un gancho o espoln que se abocaba en la carina principal.2 En 1985 se emplea en el INER para el lavado bronquioalveolar como tratamiento de la proteinosis alveolar, posteriormente en 1988 por primera vez en el INER se emplea la sonda de doble luz desechable tipo Robertshaw izquierda 37 Fr. diseada de cloruro de polivinilo (PVC) en la intubacin bronquial selectiva.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
La anestesia en ciruga torcica es necesario abordarla desde un punto de vista integral. a). Periodo preanestsico: contempla la valoracin preanestsica del paciente con patologa respiratoria (indicacin y seleccin de sonda de doble luz) y la rehabilitacin respiratoria del mismo; b). Periodo transanestsico: implica la intubacin con SDL y el manejo ventilatorio a un solo pulmn y c). Periodo postanestsico: trata de la postanestesia, prevencin de complicaciones, cuidados en recuperacin, manejo del dolor torcico y continuacin de la rehabilitacin respiratoria. A). PREANESTSICO VALORACIN ANESTSICA. La valoracin preanestsica personalizada del paciente permite evaluar tres puntos principales: mecnica respiratoria, intercambio gaseoso e interaccin cardiopulmonar; detectar el estado fsico, la reserva pulmonar, el estado cardiovascular y la rehabilitacin fsica actual. Se entabla la relacin mdico-paciente y se obtiene el consentimiento bajo informacin. La preparacin pulmonar juega un papel importante para obtener una funcin respiratoria ptima previa a la ciruga, adems de mejorar la calidad de vida, y predecir por medio del VEF1 las posibles complicaciones postoperatorias de acuerdo con la porcin a resecar del pulmn y del tejido pulmonar funcional residual. 3,4,5,6,7,8 Y por supuesto que es en este periodo donde se inicia la indicacin y seleccin de las sondas de doble luz. QU SON LAS SONDAS DE DOBLE LUZ? Las sondas de doble luz en la prctica actual, las hay de diversos tipos y marcas, tienen un diseo similar y consisten en dos tubos unidos, uno de los cuales es suficientemente largo para llegar al bronquio principal antes la carina del bronquio superior izquierdo (SDL izquierda) o nivel del origen del bronquio superior derecho (SDL derecha); el otro tubo es ms corto, cuyo extremo distal llega a la carina principal. La SDL tipo Robertshaw, cuenta con un globo traqueal incoloro de alto volumen (25-30 ml.) y un globo bronquial azul de bajo volumen 2-3 ml., presenta una curvatura mayor y una menor. Las SDL izquierda y derecha, tipo Robertshaw, se distinguen por el ngulo del extremo bronquial, la izquierda de 45 y la derecha de 20. Las SDL derecha tienen adems un orificio que se aboca en la emersin (origen) del bronquio superior derecho, permitiendo la ventilacin del lbulo superior derecho. Los tamaos existentes en el mercado mexicano son el 28 izq., 35, 37, 39 y 41 Fr. tanto derechas como izquierdas.9

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OBJETIVO DE LA INTUBACIN BRONQUIAL CON SONDAS DE DOBLE LUZ. I. Brindar al paciente anestesia y ciruga segura en relacin con: a). Aislamiento y proteccin pulmonar (sangre, pus, lquido hidatdico), b). Control del volumen ventilatorio (fuga y ruptura area), c). Exposicin y tcnica quirrgica (toracoscopa, neumonectoma), d). Patologa pulmonar unilateral (proteinosis alveolar) y e). Ventilacin diferencial (anestesia a un solo pulmn, UCI: SIRA, fstula broncopleurocutnea). II. Disminuir la morbilidad y mortalidad en la ciruga torcica.

CMO SELECCIONAR LA SONDA DE DOBLE LUZ? Algunos autores tienen preferencia por la intubacin selectiva izquierda sobre la derecha, porque elimina el riesgo de atelectasia e hipoxemia por obstruccin del origen del bronquio superior derecho, con la parte bronquial de la SDL, el globo bronquial o con el orificio distal de la sonda derecha cuando sta no est abocada adecuadamente a la entrada del bronquio.9 CRITERIOS DE SELECCIN. Siempre es ms til seleccionar la sonda con los criterios de: Localizacin de la patologa pulmonar. Eleccin de SDL izquierda o derecha, contralateral a la patologa pulmonar. Ejemplo: en caso de un ndulo pulmonar solitario en el hemitrax izquierdo se selecciona la SDL derecha y viceversa.
Prediccin del dimetro del bronquio principal izquierdo, segn Hannallah10

Dimetro (mm) =

0.032 x edad (aos) + 0.072 x estatura (cm) -

2.043.

Dimetro traqueal para seleccin de la SDL izquierda, segn Brodsky11, en una radiografa AP de trax, midiendo la columna de aire de la trquea al nivel de las clavculas. ESCALA DE BRODSKY PARA LA SELECCIN DE LA SDL IZQUIERDA DIMETRO TRAQUEAL Brodsky mm. 18 16 - < 18 15 - < 16 15 11.2 10.2 9.3 SDL IZQUIERDA ESCALA FRANCESA Fr. 41 39 37 35 32 28 26

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Imagenologa: Rx. trax (trquea) y Tomografa torcica (bronquio principal izquierdo), Brodsky, Hannallah y Klein12 DIMETRO TRQUEAL RX. TRAX AP mm 18 16 15 14 12.5 11 * DIMETRO BRONQUIAL IZQUIERDO,TAC mm 12 12 11 10 <10 SONDA DE DOBLE LUZ IZQ. French FIBROBRONCOSCOPIO DIMETRO EXTERNO DO mm +SONDA DE UNA LUZ mm 6.5 6 5.5 5

41 4.2 39 4.2 37 3.5 35 3.5 32 2.4 28 2.4 26 2.4 * Dimetro bronquial izq. (mm)= (0.45) (luz traqueal interclavicular)+ 3.3 mm + 2 calibres menores al tamao orotraqueal ideal

De acuerdo con el gnero y la constitucin fsica, y con la talla y el gnero CONSTITUCIN FSICA Complexin robusta Complexin mediana Complexin pequea HOMBRE 41 Fr. 39 Fr. 37 Fr. TALLA 170 cm < 170 cm 160 cm MUJER 39 Fr. 37 Fr. 35 Fr. 32 Fr. TALLA 160 cm <160 cm <152 cm

Ningn mtodo indirecto de estimacin del calibre bronquial principal izquierdo es totalmente fiable. El standard de oro para elegir un DLT es la medida directa de la va area mediante la luz bronquial en la TAC de trax. B). TRANSOPERATORIO El transoperatorio en ciruga torcica se caracteriza por a). La seleccin de la tcnica anestsica, del agente anestsico y del monitoreo. b). La indicacin quirrgica para la intubacin bronquial selectiva, c). El manejo de las alteraciones fisiolgicas en la ventilacin de decbito lateral, y d). La ventilacin diferencial, PEEP y CPAP para la correccin de hipoxemia, la anestesia y ventilacin de un slo pulmn.

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INTUBACIN BRONQUIAL SELECTIVA

Anteriormente se utilizaban los catteres para embolectoma (Fogarty size 8 Fr, con 0.5 a 3 ml de aire) y arteria pulmonar (Swan-Ganz) como bloqueadores bronquiales, colocados a travs de broncoscopio flexible. Adems de los tubos de una sola luz colocados endobronquialmente, para obtener el aislamiento pulmonar. Aunque stos ahora rara vez se emplean en ciruga torcica debido a sus desventajas tcnicas, siguen siendo una alternativa. En la actualidad hay bloqueadores endobronquiales como el Univent, que es tubo endotraqueal de una luz con un bloqueador endobronquial integrado, calibres 6 a 9 mm. Arndt y WEB (wire-guided endobronquial blocker) bloqueador endobronquial dirigido por alambre, que se colocan a travs de intubacin nasotraqueal.14 El colapso pulmonar unilateral y la ventilacin de un solo pulmn, slo es factible con las sondas de doble luz, porque al colapsarse el pulmn a operar (pulmn no dependiente), se facilita y se ampla el campo operatorio (exposicin quirrgica) y por otra parte, se asegura que solo se ventila el pulmn no operado (pulmn dependiente).

INDICACIN DE SONDAS DE DOBLE LUZ. En los centros hospitalarios dedicados a la ciruga torcica, la SDL es sinnimo de manejo anestsico y ventilatorio para procedimientos intratorcicos, enfatizando que la indicacin de la SDL es absoluta.1 (cuadro). En las unidades de cuidados intensivos tiene utilidad la intubacin bronquial selectiva con SDL, en pacientes crticos que requieren ventilacin diferencial, por fistula broncopleurocutnea, hemoptisis masiva, SIRA y en patologa pulmonar unilateral. 15,16,17,18,19

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INDICACIN ABSOLUTA PARA INTUBACIN BRONQUIAL SELECTIVA AISLAMIENTO DE UN PULMN SANGRE Y PUS a) Sndrome supurativo: Empiema b) Hemorragia masiva: Hemoptisis c) Infeccin: Bacteriana, Mictica d) Quiste gigante e) Quiste hidatdico f) Lavado y decorticacin CONTROL DEL VOLUMEN VENTILATORIO AIRE a)Fuga area: Fstula broncopleurocutnea b)Trauma y ruptura: rbol traqueobronquial c) Bulas y enfisema pulmonar d) Ventilacin diferencial TCNICA QUIRRGICA ALTA PRIORIDAD EXPOSICIN a)Toracoscopa videoasistida b)Transplante pulmonar c) Reduccin de volumen pulmonar en EPOC d) Neumonectoma e) Lavado bronquioalveolar f) Ciruga va area PATOLOGA PULMONAR UNILATERAL a)Protenosis alveolar b)Hemoptisis masiva c) Edema agudo pulmonar d) SIRA Sind. InsufIciencia Respiratoria

RESECCIONES PULMONARES a) Segmentaria b) Lobectoma : Superior Media Inferior c) Neumonectoma d) Reseccin en manguito, en el Cncer pulmonar

g) Rayo LASER del Adulto ABORDAJE TRANSTORCICO EXPOSICIN DE MEDIASTINO a) Ciruga de esfago a) Aneurisma de aorta torcica b) Sistema nervioso b) Ciruga cardiaca de simptico: simpatectoma mnima invasin: endoscpica persistencia de conducto arterioso, PCA c) Columna torcica c) Ventana pericrdica d) Ciruga de diafragma

TCNICA DE INTUBACIN BRONQUIAL SELECTIVA. Para realizar la intubacin se requiere de una induccin anestsica profunda y relajacin muscular adecuada,20 previamente probar los globos de la SDL, el globo traqueal con un mximo de 10 ml. de aire y el globo bronquial con 3 ml. Las SDL se lubrican con jalea hidrosoluble, no emplear lidocana al 10%, porque rompe o perfora los globos. Realizar laringoscopia con hoja tipo Macintosh, llevar la curvatura cncava distal de la SDL hacia arriba, lo cual se logra dando un giro de 90 a la derecha o a la izquierda de acuerdo a la posicin del diseo original de la sonda. Una vez que la punta bronquial, de color azul, pasa las cuerdas vocales retirar la gua para prevenir laceraciones traqueales. Es en este momento, cuando el anillo negro a nivel del globo bronquial ha pasado las cuerdas vocales, cuando la SDL izquierda se rota 90 a la izquierda y en el caso de la SDL derecha se gira 90 a la derecha. Se desliza suavemente la sonda, de detiene el avance cuando se encuentra una moderada resistencia, la carina principal. El globo bronquial se insufla primero y requiere aproximadamente 2-3 ml de aire, el globo traqueal se insufla con un volumen progresivo, suficiente para sellar la fuga de aire.21

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Se corrobora que la colocacin de la SDL sea la adecuada por medio de a). La exploracin fsica empleando el mtodo de la inspeccin, palpacin y auscultacin de ambos campos pulmonares y en forma alterna, b). La espirometra transanestsica, detecta las alteraciones de la curva flujo/volumen que se producen cuando existen desplazamientos del tubo de doble luz, c). Los cambios en la oximetra y la capnografa traducen hipoxemia y retencin de CO 2 por colapso del lbulo pulmonar superior y d). Endoscpicamente con el fibrobroncoscopio, de 3 mm de dimetro, se considera el mtodo ideal; en nuestra experiencia, la mayor utilidad del empleo del fibrobroncoscopio est en relacin con las alteraciones anatmicas del rbol traqueobronquial y la certeza de llegar y estar en el sitio adecuado.12,13 MARGEN DE SEGURIDAD. El margen de seguridad en la intubacin bronquial selectiva con SDL es la longitud en el bronquio sobre el cual la SDL puede ser movilizada y/o colocada sin obstruir el bronquio superior derecho izquierdo. El margen de seguridad del bronquio izquierdo es de 16-19 mm., del derecho es de 7-11 mm. en mujer y hombre respectivamente. INTUBACIN BRONQUIAL SELECTIVA EN PEDIATRIA. En cuanto a los pacientes peditricos a). En los nios entre 4 y 5 aos de edad, se podrn emplear sondas de doble luz calibre 28 Fr. izq., siempre y cuando tengan menos de 40 kg. de peso corporal y b). Si tienen ms de 40 kg., se utilizar el calibre 35 Fr. c). En nios menores de 30 Kg. se realizar la intubacin bronquial selectiva con la sonda de una sola luz, convencional, sin o con globo de baja presin y dos calibres menores a la sonda orotraqueal ideal, de acuerdo a los dimetros de los bronquios principales. CUADRO NO. SELECCIN DE TUBO ENDOBRONQUIAL EN NIOS Edad Aos .5-1 1-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 Tubo Una luz ID mm. 3.5-4.0 s/globo 4.0-4.5 4.5-5.0 5.0-5.5 5.5-6.0 6 c/globo 6.5 6.5-7.0 7.0 7.0-8.0 Bloqueador Bronquial Fr. 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 Univent ID mm. SDL Fr.

3.5 3.5 4.5 4.5 6.0 7.0

26 26-28 32 35 35

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COMPLICACIONES
Malposicin: cuando debe moverse el DLT ms de 5 mm para corregir la posicin inicial Desplazamiento manguito endobronquial Manguito hiperinsuflado Manipulacin quirrgica del bronquio Extensin de la cabeza y del cuello en decbito lateral Malposicin crtica: la que podra afectar a la seguridad del paciente o a la ciruga si no se corrige Tamao Tamao excesivo: si no existe fuga area cuando el baln est deshinchado Tamao correcto: talla ms grande que entra en el bronquio con una fuga pequea de aire, detectable cuando el baln est deshinchado Traumatismo va area Tubo grande, por resistencia al avance Tubo pequeo, deslizamiento distal o excesivo inflado del globo que desgarre mucosa
22

C). POSTOPERATORIO Las complicaciones inmediatas en el postoperatorio son las inherentes a cualquier anestesia y a la complejidad de la ciruga torcica como en el transplante pulmonar. Evitar el antagonismo de los relajantes musculares para prevenir broncoespasmo.23,24

EXTUBACIN TEMPRANA. La decisin de extubacin temprana se realiza al finalizar el procedimiento quirrgico en sala de quirfano, cuando estn presentes los reflejos protectores como deglucin y tos, ventilacin espontnea con inspiracin mxima de -20 cm.H2O, capacidad vital >1000 ml. y PaO2 250 mmHg. Y FiO2 de 1.24 Finalmente la necesidad de cuidados intensivos en una unidad de terapia respiratoria depender del FEV 1 y del comportamiento hemodinmico en el transanestsico.

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