Metodos Cognitivos Conductuales

Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas.
Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas de tres consultantes.
Mara Susana Navas Tequia *Sonia Zambrano **Mara Isabel Rendn
Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Psicologa Maestra Comportamental Cognoscitiva Bogot, Colombia 2011
*Directora de tesis * * Primera direccin
Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas. 2
Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas de tres consultantes.
Resumen La presente investigacin busca aportar y dar respuesta a la problemtica de la depresin por medio de la aplicacin de la terapia de Activacin Conductual en tres consultantes que presentaron conductas depresivas, dado que la depresin es un tipo de trastorno del estado de nimo que actualmente segn la OMS (2001) ocupa el cuarto lugar entre las enfermedades de mayor incidencia a nivel mundial. En este sentido,. La investigacin parti de una rigurosa evaluacin de cada caso a travs de instrumentos pre y post de medicin utilizando auto registros. La activacin conductual permiti a los consultantes identificar situaciones que generan satisfaccin y reforzamiento social. Fue as como se encontr que esta terapia gener cambios que favorecieron el repertorio y el reforzamiento de otras conductas diferentes a las depresivas, y se sugieren realizar subsecuentes investigaciones que continen con la investigacin en las terapias de tercera generacin, con evidencia emprica para casos de depresin lo que permitan nutrir el conocimiento cientfico, ya que no se encuentra con frecuencia evidencia de efectividad teraputica en casos de estudio de caso nico. Palabras Claves: depresin, activacin conductual (SC 38680), Estudios de casos nico.
Abstract According to the World Health Organization (WHO) , depression is a type of mood disorder. The mood depressive disorder prevalent that it currently (2001) ranks fourth among all diseases in terms of worldwide occurrence. This research project seeks to contribute and respond to this issue by applying behavioral activation therapy with three subjects who have shown signs of varying degrees of depressive behavior. The research derives from a rigorous evaluation process of each case through both pre- and post- auto registration measurements. Behavioral activation therapy allowed each subject to identify situations that create satisfaction and social reinforcement. The identification of positive reinforcement rewards is the basis of Behavioral Psychology which reinforces positive thought processes and behaviors as opposed to depressive ones. The results of the research suggest more in-depth exploration through more intensive investigations. Keywords: depression, behavioral activation, single case studies.
Agradecimientos
Dra. Sonia Zambrano Por su tiempo, acompaamiento y amistad A mi pap Por ser m ejemplo a seguir A mi mam Por su apoyo, compaa y amor A Sandra Navas Por su tiempo y apoyo durante ms de 7 aos A Ivn Navas Por su apoyo incondicional Liliana Navas Por su amistad A Diego Alvarado Por su amor, paciencia, compaa Otros Este trabajo no habra sido posible sin ayuda de: La Fundacin Unidos Contra la Depresin, mis profesores de maestra, Aldo Hernndez, los consultantes, TNS Quanta, Clara Teresa Martnez y todos mis compaeros de trabajo, mi amiga Carolina Prada, Carlos Pearanda y a mi mascota Merln. A todos ellos mil y mil gracias!
Tabla de contenido 1 2 3 Introduccin, 9 Justificacin y planteamiento del problema, 10 Objetivos, 13 3.1 Objetivo General, 13 3.2 Objetivos Especficos, 13 4 Marco terico y emprico, 14 4.1 La Depresin: Estadsticas Mundiales y Nacionales, 14 4.2 Perspectivas tericas de la depresin, 15 4.3 Perspectiva Conductual de la Depresin, 18 4.4 Terapias de tercera generacin, 22 4.5 Intervenciones propuestas, 26 4.5.1 Terapia cognositiva, 27 4.5.2 Terapia cognitiva comportamental, 29 4.5.3 Terapia Conductual, 33 5 Mtodo, 46 5.1 Diseo, 46 5.2 Participantes, 47
5.3 Instrumentos, 58 5.4 Procedimiento, 60 6 7 8 Resultados, 67 Discusin, 80 Referencias, 93
Lista de Figuras Figura 1. Lnea de base, intervencin y seguimiento del nivel de satisfaccin, 68 Figura 2. Lnea de base, intervencin y seguimiento del nmero conductas semanales emitidas por OL, 68 Figura 3. Lnea de base, intervencin y seguimiento del porcentaje de tiempo semanal invertido en conductas, 68 Figura 4. Lnea de base, intervencin y seguimiento la satisfaccin de SL, 70 Figura 5. Lnea de base, intervencin y seguimiento del nmero de conductas emitidas por SL, 70 Figura 6. Lnea de base, intervencin y seguimiento del porcentaje de tiempo invertido en conductas de SL, 70 Figura 7. Lnea de base, intervencin y seguimiento de los niveles de satisfaccin de FA, 72 Figura 8. Lnea de base, intervencin y seguimiento de la cantidad de conductas emitidas por FA, 72 Figura 9. Lnea de base, intervencin y seguimiento del porcentaje de tiempo invertido en conductas de FA, 72 Figura 10. Lnea de base, intervencin y seguimiento de la satisfaccin de los consultantes, 76 Figura 11. Lnea de base, intervencin y seguimiento de las conductas emitidas de los consultantes, 76 Figura 12. Lnea de base, intervencin y seguimiento del porcentaje de tiempo de los consultantes, 76
Figura 13. Puntajes de los tres consultantes del cuestionario de Beck aplicado durante el proceso teraputico, 78
Lista de Apndices Anexo A Formulacin de Caso OL Anexo B Formulacin Consultante SL Anexo C Formulacin Consultante FA Anexo D Cuestionario de datos personales Anexo E Auto registro de actividades Anexo F Inventario de depresin de Beck Anexo G Ranking de actividades meta
Introduccin
Este documento presenta los resultados de la investigacin realizada con el fin de conocer del efecto de la aplicacin de una intervencin en activacin conductual sobre las conductas depresivas en tres consultantes, implic: la identificacin de las contingencias de mantenimiento de las conductas depresivas y la identificacin de conductas meta por los consultantes a travs del uso de la terapia, al proveer a los consultantes de nuevas contingencias de reforzamiento.
La investigacin se fundament en la construccin de un marco terico orientado a explicar inicialmente la depresin desde la perspectiva comportamental de tal forma que se facilitara la comprensin del abordaje clnico de los casos.
Posteriormente se present el anlisis y formulacin de hiptesis explicativas de cada uno de los casos; se describe la problemtica de los consultantes, las conductas objetivo y las conductas meta.
La construccin del mtodo de investigacin fue soportada por el diseo experimental intrasujeto AB con seguimiento (Kazdin, 2001). El procedimiento fue documentado por fases, contemplando la evaluacin, la intervencin y el seguimiento, lo que permiti obtener los resultados y fundamentar la discusin con lo cual se culmina la presentacin de la investigacin.
Justificacin y planteamiento del problema
Segn la Asociacin Colombiana de Salud Mental (Ministerio de Proteccin Social 2006) actualmente 400 millones de personas en el mundo sufren de trastornos de ansiedad, 300 millones sufren trastornos depresivos, 45 millones padecen esquizofrenia. Esto revela la incidencia de casos clnicos y la necesidad de crear y aplicar planes efectivos de intervencin que se basen en tendencias cientficas y evidencia que correspondan a las necesidades sociales con eficiencia, bajo costo y efectividad. En este mismo estudio se indica que el incremento de la miseria en los pases del primer mundo, la pobreza, las situaciones de desempleo, las desigualdades econmicas, la ausencia de servicios de salud apropiados, y de programas de prevencin o de atencin, son cuestiones que llevan a incrementar las posibilidades de sufrir de algn tipo de trastorno mental. En Colombia De acuerdo con el Estudio Nacional de Salud Mental de Colombia Ministerio de Proteccin Social (2003), ya que se encontr que 3 de cada 20 personas encuestadas y 1 de cada 14 presentaron trastornos psiquitricos alguna vez en la vida, en los ltimos 12 meses y en los ltimos 30 das respectivamente. Por tipo de trastornos, los ms frecuentes fueron los trastornos de ansiedad (19.3% alguna vez), seguidos por los del estado de nimo (15%) y los de uso de sustancias (10.6%). El estudio seala que slo 1 de cada 10 personas con un trastorno mental recibi atencin psiquitrica, aun cuando el 15% de los colombianos presenta depresin. Es as como es posible afirmar que los trastornos mentales son una prioridad de salud pblica. Por esta razn la presente investigacin pretende aportar a una problemtica mundial y nacional como lo es la depresin, a travs de una metodologa de caso nico que permita
dar cuenta de tratamientos eficaces para intervenir en problemticas de relevancia social, publica y cientfica. Que aporten en la generacin de polticas y reglamentaciones sobre los programas e instituciones que deben atender este tipo de problemticas. Sin embargo es pertinente prever el trabajo no solo en intervenciones efectivas sino que en el futuro se implementen programas que busquen prevenir la aparicin de la depresin. Por lo anterior se plante esta investigacin que se desarrollo con el fin de aportar evidencia del efecto de la intervencin desde la terapia de activacin conductual la cual segn Hopko, Lejuez, Ruggiero, Eifert (2003); Jabobson, Doson, Truax, Addis & Koerner (1996), Spates, Pagoto, Kalata, (2006) entre otros, ha evidenciado una alta efectividad teraputica en la intervencin teraputica de la depresin. Desde esta perspectiva se tuvieron en cuenta los parmetros cientficos y se respetando la idiografa de los consultantes, el medio y el contexto cultural de cada caso. De esta manera se pretendi aportar estrategias soportadas y validadas para contribuir con intervenciones con miras a mejorar los niveles de salud mental de la poblacin colombiana. En este sentido Lujan (2005) se refiere al compromiso con el colectivo social por medio del aporte cientfico e investigativo, logrando progreso de la sociedad (Belinchon, 2002) La presente investigacin busca aportar por medio de la rigurosidad de los mtodos y de la intervencin dar una respuesta eficaz a la problemtica de la depresin consultada en los espacios teraputicos y as mismo hacer ms eficiente la atencin psicolgica. Por lo que se busco dar respuesta a la siguiente pregunta de investigacin Cul es el efecto de la Terapia de Activacin Conductual en las conductas depresivas de tres consultantes? se tuvo en cuenta como variable dependiente la depresin (conductas depresivas) y como variable independiente la intervencin (Activacin Conductual).
Especialmente el inters en desarrollar esta investigacin surge luego de tener en cuenta estudios investigativos como los llevados a cabo por Hopko, Lejuez, Hopko Hopko 1999; Hopko, LePege, et al. (1999) donde se muestra la disminucin de los niveles de depresin (medidos por medio del cuestionario de Beck) luego de la aplicacin de la Activacin Conductual, la investigacin hecha por Jabobson, Doson, Truax, Addis y Koerner (1996), donde se plantea que la cuestin del logro y efectividad de la terapia cognitiva-conductual se debe al componente conductual ya que logra activar en el individuo nuevas conductas que logran ser ms reforzantes que las conductas propias de la depresin. En otro estudio hecho por Cullen, Spates, Pagotto y Doran (2006), por se encontr cmo se redujeron significativamente las conductas depresivas al tener contacto con contextos reforzantes alternos al depresivo. Lo que se busc en general en estos estudios fue por medio de la intervencin dotar al consultante de nuevos contextos de reforzamiento de conductas saludables o alternas a las depresivas, as como entrenar en el aprendizaje para que este mismo se convierta en su propio analista de la conducta. Por medio de dichos estudios se mostr que la terapia es eficaz, llevando a los participantes a tener menos sesiones de intervenciones para ver los resultados. Sin embargo los autores en mencin piden continuar la investigacin dedicada a comprobar la efectividad del tratamiento, ya que ven en esta una forma de terapia sencilla y rigurosa haciendo explicita la necesidad de ampliar la evidencia emprica. Suscitado a lo anterior, es importante mencionar que las investigaciones al respecto en Colombia no existen de tal forma que no se encuentra citada evidencia de soporte investigativo referente al tema.
3 3.1 Objetivo General
Objetivos
Identificar el efecto de la intervencin en Activacin Conductual en tres pacientes sobre las conductas depresivas. 3.2 Objetivos Especficos Identificar si existe influencia en la relacin terapeuta-consultante como responsable del cambio conductual. Encontrar si se generan cambios en las unidades de medidas porcentaje de tiempo, cantidad de actividades y satisfaccin en los participantes. Encontrar los efectos de la modificacin de conducta con la intervencin
conductual sobre las conductas depresivas de los participantes.
Marco terico y emprico
El marco terico y emprico en el cual se fundamenta esta investigacin fue estructurado partiendo desde un contexto general en el que se presenta la definicin de la depresin con una perspectiva principalmente conductual, hasta llegar a los temas especficos que son relevantes para la investigacin como las diferentes terapias y la manera en que abordan la depresin . Por otra parte, se presenta un anlisis de la evolucin de las terapias de tercera generacin. Lo anterior con el fin de fundamentar la aplicacin de la Terapia de Activacin Conductual en el contexto de esta investigacin. 4.1 La Depresin: Estadsticas Mundiales y Nacionales La depresin es un tipo de trastorno del estado de nimo que segn La Organizacin Mundial de la Salud (2001) actualmente ocupa el cuarto lugar entre las enfermedades de mayor incidencia a nivel mundial. Adems se espera que para el 2020 ocupe el segundo lugar, por debajo de las cardiopatas isqumicas, pero superando a todas las dems enfermedades como el cncer y el SIDA, principales causas de muerte en la sociedad occidental. La misma fuente afirma que hasta un 3 por ciento de los nios y hasta un 8 por ciento de los adolescentes en los EE.UU. sufren de depresin. De acuerdo con Patio, Alonso, Cardona (2005) la depresin se presenta en todos los estratos socioeconmicos y grupos tnicos y que segn las estadsticas del Banco Mundial, en la dcada de los 90 gener el mayor aporte a la carga global de las enfermedades mentales, con un 17.3% (Organizacin Mundial, 1997). Este trastorno afectivo tiene una prevalencia del 15% ms alta en mujeres (Kaplan, 1997). Segn datos de los ms grandes estudios de salud mental realizados en los Estados Unidos, el Epidemiologic Catchment
Area (ECA) y el Nacional Comorbility Survey (NCS), en los que se utilizaron entrevistas estructuradas para obtener diagnsticos psiquitricos, encontraron que el 6.4% de la poblacin adulta ha presentado un episodio depresivo en el ltimo ao y un 12.5% lo presentar a lo largo de su vida (Kaplan, 1997). Igualmente, describen una probabilidad acumulativa hasta los 70 aos de presentar un episodio depresivo en 27% de los hombres y 45% de las mujeres. De acuerdo con el Estudio Nacional de Salud Mental de Colombia Ministerio de Proteccin Social (2003) en el que se present una visin y anlisis nacional de la salud y la enfermedad mental, es posible afirmar que los trastornos mentales son una prioridad de salud pblica, ya que se encontr que 3 de cada 20 personas encuestadas y 1 de cada 14 presentaron trastornos psiquitricos alguna vez en la vida, en los ltimos 12 meses y en los ltimos 30 das respectivamente. Por tipo de trastornos, los ms frecuentes fueron los trastornos de ansiedad (19.3% alguna vez), seguidos por los del estado de nimo (15%) y los de uso de sustancias (10.6%). Por regiones se encontr la regin Bogot, D.C es la que presenta la prevalencia ms elevada de presentar cualquier tipo de trastorno, 46.7% en contraste con 40.1% para todo el pas. El estudio seala que slo 1 de cada 10 personas con un trastorno mental recibi atencin psiquitrica, aun cuando el 15% de los colombianos presenta depresin. 4.2 Perspectivas tericas de la depresin. La depresin puede analizarse desde mltiples perspectivas, dos de ellas se tendrn en cuenta en la presente investigacin, la primera hace referencia a la definicin dada por el DSM IV (Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, American Psychiatric Association 2006), manual de clasificacin diagnstica y estadstico de las
enfermedades de salud mental, que adems de ser usada como una gua para comunicarse sobre las condiciones mentales permite alcanzar consensos y ser usada como herramienta educativa para conducir investigaciones. La segunda corresponde a la explicacin dada por la teora de comportamiento que es la que compete a esta investigacin. De acuerdo con la Asociacin Americana de Psiquiatra (2006), la depresin es una enfermedad mental caracterizada por unos profundos y persistentes sentimientos de tristeza, disminucin o prdida de inters en actividades anteriormente placenteras, que se acompaa de la presencia de cuatro o ms de los siguientes sntomas de forma continua durante ms de dos semanas (no debido a medicamentos, drogas o una condicin mdica general): Estado de nimo deprimido, disminucin del placer o inters en cualquier actividad, aumento o disminucin de peso/apetito, insomnio o hipersomnia, agitacin o enlentecimiento psicomotor, fatiga o prdida de energa, sentimientos excesivos de inutilidad o culpa, problemas de concentracin o toma de decisiones, ideas recurrentes de muerte o suicidio e interferencia de los sntomas con el funcionamiento cotidiano. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo, incluyendo deterioro social, laboral o de otras reas de la vida del individuo. Segn el DSM IV (2006), la descripcin diagnstica define los episodios depresivos mayores como: 1. Cinco o ms de los siguientes sntomas que hayan estado presentes al menos durante un periodo de dos semanas y representa un cambio en el funcionamiento previo: a) nimo depresivo la mayor parte del da o casi todos los das; b) Inters o placer marcadamente disminuidos en casi todas las actividades del da; c) Prdida o
ganancia de peso significativos al 5% del peso corporal en un mes, o decrementos/incrementos del apetito muy frecuentes, d) Insomnio o hipersomnia casi todos los das, e) Agitacin o retardo psicomotor; f) Fatiga o prdida de energa; g) Sentimientos de minusvala o culpa excesiva casi todos los das; h) Habilidad disminuida para pensar o concentrarse o indecisin muy frecuente; i) Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o intentos de suicidio sin planes concretos. 2. 3. Los sntomas no satisfacen los criterios para un episodio mixto. Los sntomas causan deterioro significativo en las reas de funcionamiento social, ocupacional y otras. 4. Los sntomas no se deben a efectos fisiolgicos directos de una sustancia o condicin mdica general. 5. Los sntomas no se explican mejor por duelo despus de perder a un ser amado, y persisten por ms de dos meses o son caracterizados por un deterioro funcional marcado, preocupacin mrbida con minusvala, ideacin suicida, sntomas psicticos o retardo psicomotor. (p.158)
De acuerdo con el DSM IV los episodios depresivos afectan diversos sistemas de respuesta. Entre los sntomas emocionales ms comunes se encuentran el humor disfrico, la ansiedad y la ira o irritabilidad, los cuales estn asociados a las dificultades motivacionales relacionadas con la bsqueda y orientacin hacia metas y la prdida del poder reforzante y/o de gran cantidad de alternativas de respuesta, acompaado de verbalizaciones negativas acerca de s mismo, del mundo y del futuro Craighead, Evans y
Robins (1992). En el plano de conductas observables se evidencia un retardo psicomotor o agitacin y decrementos substanciales en el nivel de actividad, especialmente social.
4.3 Perspectiva Conductual de la Depresin Para analizar la depresin desde la perspectiva conductual los tericos han propuesto que el desarrollo de sntomas est influenciado por una variedad de comportamientos ambientales, cognoscitivos, biolgicos y sociales, los cuales son factores que pueden actuar de forma independiente o en conjunto para producir y mantener las conductas depresivas.
Los modelos conductuales de la depresin en los aos 60s y tempranos 70s se basaron primordialmente en la teora de aprendizaje de condicionamiento operante. Esas teoras examinaron la depresin como una respuesta sobregeneralizada (prdida de inters y placer en un rango de actividades) activada por estmulos especficos o eventos. Las teoras tempranas consideraron una reduccin en la tasa o efectividad de reforzamiento positivo como el problema central en la depresin.
Dentro de este modelo comportamental de la depresin, Lewinshon, Hoberman, Terri y Hautzinger (1985) consideraron que los sntomas depresivos de anhedonia, retractacin, retardo psicomotor y fatiga eran considerados caractersticas centrales de la depresin causados por una baja tasa de refuerzo positivo y/o una tasa elevada de
experiencia aversiva. Se determinaron tres factores relacionados con la cantidad de refuerzo positivo que un individuo recibe: (a) la disponibilidad de refuerzos positivos y/o experiencias de castigo en el entorno, (b) el comportamiento instrumental (habilidades sociales) que el individuo necesita para obtener reforzamiento positivo del entorno o cubrir
con eventos aversivos, y (c) el nmero potencial de reforzamientos o eventos castigantes en el entorno. El modelo inicial de Lewinshon luego enfatiz en la reduccin de reforzamiento social, la falta de habilidades sociales efectivas y/o el incremento de la presencia de experiencias aversivas como procesos psicolgicos que conducen a la baja tasa de comportamiento instrumental, pasividad y disforia, caracterstica de la depresin (Lewinshon, Hoberman, Terri, y Hautzinger 1985).
Otro concepto central en las teoras de aprendizaje que se utilizo para explicar la depresin fue el de desesperanza aprendida o indefensin, que describe un estado caracterizado por la ausencia de conductas adaptativas porque no se reconoce la relacin entre unas determinadas respuestas (adaptativas) y un alivio de los estmulos aversivos. Aunque este fenmeno ha sido poco estudiado experimentalmente en humanos, se ha sugerido que en la depresin humana se recoge una historia existencial caracterizada por un relativo fracaso sistemtico en ejercer control sobre los reforzadores ambientales, lo que lleva a una situacin permanente de frustracin. (Lewinshon, Hoberman, Terri, y Hautzinger 1985).
Segn Montgomery (2006), quien toma una postura conductista, la depresin es definida como un periodo prolongado de tiempo (2 semanas) en el que una persona experimenta un estado de nimo deprimido o prdida de inters o placer en las actividades que disfrutaba (p.257), lo que puede ocasionar como lo menciona Montgomery (2006) disminucin de comportamientos, dificultades de concentracin, fatiga, autolesin y/o suicidio (p.259).
Tambin reconoce que la depresin puede inducir consecuencias en problemas mdicos como enfermedades del corazn, enfermedad autoinmune y problemas nutricionales, entre otros que aslan al individuo de los dems, resultando en una disminucin de apoyo social y de satisfaccin en las diferentes reas de su vida. Se ha encontrado que experimentar bajos niveles de satisfaccin, acompaado del reforzamiento y apoyo por parte de otros, facilita el mantenimiento del comportamiento depresivo. Es as como se puede afirmar como lo hacen Lejuez, Hopko, Hopko, James, MacNeil (2000) que el medio ambiente y la forma de interaccin con este generan el mantenimiento de la depresin por medio del reforzamiento y el apoyo de otros. Es posible que este apoyo social se recibiba por comportarse de manera depresiva, lo que hace que constantemente el individuo persista en esfuerzos para obtener apoyo y seguridad emitiendo esta conducta, pero cuando este sistema social de apoyo o refuerzo empieza a retirarse, como lo menciona Lejuez, Hopko, Hopko, James, MacNeil (2000) hace que provoque en el individuo intensos esfuerzos para obtenerlo de nuevo. Lewinhon (1974), citado por Kanter, Landes, Busch, Rusch, Brown, Baruch, y Holman (2006) de acuerdo con los principios del anlisis del comportamiento menciona que los factores ambientales producen prdidas de las principales fuentes de reforzamiento positivo, y cuando este refuerzo positivo se reduce, se pierde o disminuyen las conductas saludables y aparece la depresin. La ausencia de reforzamiento para el comportamiento no depresivo acompaado por influencia otras variables como ruptura amorosa, duelo, etc., pueden hacer que la depresin sea mantenida como una funcin de reforzamiento positivo inmediato centrando al individuo en conseguir este tipo de reforzamientos por encima de otras conductas que puedan tener un mayor valor y satisfaccin a largo plazo.
Por otro lado el mantenimiento de la depresin como lo mencionan Lewinshon, Youngen y Grosscup (1979), citados por Lejuez, Hopko, Hopko, James, MacNeil (2004) puede darse en la funcin de reforzamiento positivo inmediato proporcionado por amigos o miembros de la familia. Mientras que para el comportamiento saludable el reforzamiento puede estar ausente o ineficaz. A su vez, el comportamiento depresivo puede producir un alto nivel de reforzamiento negativo que resulta en disminucin de las responsabilidades o evitacin de situaciones no deseadas (lo que hace parte del reforzamiento negativo como funcin) centrndose en la bsqueda atencin o simpata de su familia o amigos. Debido a estos beneficios inmediatos los comportamientos depresivos pueden llegar a ser frecuentes, especialmente si los beneficios de un comportamiento saludable pueden ser ms difciles de lograr y menos inmediatos. Visto de esta manera la persona con depresin puede llegar a evitar las conductas saludables en las diferentes reas de la vida a largo plazo. As mismo como lo sustenta Lewinshon, Gotlib, y Hutzinger (1997) la principal causa de depresin se debe a los niveles insuficientes de reforzamiento positivo para el comportamiento saludable (p.45), lo que ocurre segn Lejuez, Derek, Hopko, Hopko, James, MacNeil (2004) por cambios negativos ambientales resultando en una disminucin global en el refuerzo disponible, falta de acceso a los refuerzos y una disminucin en el valor de los refuerzos potenciales debido a los efectos de interferencia de otras variables (p.165). Desde una visin analtica funcional como la de Derek, Hopko, Hopko, Lejuez, Ruggiero, Georg, Eifer (2003) la conducta depresiva y falta de castigo o incluso el reforzamiento de un comportamiento alternativo ms saludable permiten que esta conducta
se mantenga. Es as como la falta de habilidad de obtencin de reforzamiento de otras conductas pueden llevar a un aumento de la frecuencia de la conducta depresiva. Lo mencionado anteriormente refleja la forma en la que desde el conductismo segn Derek, Hopko, Hopko, Lejuez, Ruggier, Georg, Eifer (2003) se conceptualiza el comportamiento depresivo desde una perspectiva que considera que el comportamiento est en funcin de aquellas contingencias ambientales que dan forma, mantienen la conducta y fomentan la identificacin de esta con las relaciones con el medio ambiente. De acuerdo a lo mencionado anteriormente para la presente investigacin se asumir la definicin de depresin dada desde la perspectiva conductual de Derek, Hopko, Lejuez, Kenneth, Duggero, Georg, Eifert (2004) donde toman una postura que explica esta conducta teniendo en cuenta factores ambientales contextuales de perdidas reforzamientos obtenidos por conductas saludables y aumento de reforzamientos de las conductas no saludables o depresivas. 4.4 Terapias de tercera generacin Como lo propone Maas (2000) Durante los ltimos aos, ha emergido un amplio nmero de terapias psicolgicas desde la aproximacin o tradicin conductual (e.g., Borkovec y Roemer, 1994; McCullough, 2000; Marlatt 2002; Martel, Addis y Jacobson, 2001; Roemer y Orsillo 2002). Recientemente, Hayes y Barlow (1999) resaltaron la necesidad de reagrupar o reorganizar el gran nmero de terapias emergentes as como la dificultad que entraa incluirlas en alguna de las clasificaciones existentes en la actualidad (p.26).
Es as que para poder organizar el desarrollo, la evolucin y los momentos de las terapias psicolgicas en el conductismo ODonohue (1997) describe cada una de las generaciones en cuestin. La primera generacin surge principalmente como crtica a las limitaciones del modelo psicoanaltico buscando poder contar con una mirada clnica basada en principios y las leyes del comportamiento humano establecidas cientficamente. En lugar de apelar a variables o constructos de tipo hipottico o intrapsquico tales como los conflictos del inconsciente o el complejo de edipo como causas de los problemas psicolgicos (Maas, 2000, p.27) De este modo Maas (2000) describe que esta generacin se basaba en el manejo directo de contingencias con objetivos clnicos claramente definidos tales como la conducta observable, se ha denominado cambios de primer-orden. Como principales pioneros de esta primera generacin de terapias estn J.B. Watson, considerado como el padre del conductismo y a B.F. Skinner, creador del conductismo radical cuyo exponente principal fue el Anlisis Aplicado del Comportamiento. Uno de los primeros estudios desarrollados Rayner (1920), citado por O'Donohue, Fisher, y Krasner (1986) muestra que las fobias en los nios eran explicadas desde el condicionamiento clsico. As mismo muestran otros de los primeros estudios como los desarrollados por Jones (1924), Mowrer (1938), Wolpe (1958) entre otros, se basaban en los principios del condicionamiento clsico o Pavloviano. Sin embargo, estos modelos del aprendizaje no fueron eficaces para ciertos problemas psicolgicos. Adems de ello se quedo corto en la explicacin o anlisis del lenguaje y la cognicin humana.
Estas dificultades abrieron la posibilidad del desarrollo de la segunda generacin que como lo mencionan por O'Donohue, Fisher y Krasner (1986) fue establecido a mediados de 1970 enfocndose especialmente en el hecho de considerar al pensamiento o a la cognicin como causa principal de la conducta y, por ende, como causa y explicacin de los fenmenos y trastornos psicolgicos, denominadas Terapias Cognitivo-Conductuales, que mantuvieron las tcnicas centradas en el cambio por contingencias o de primer-orden. Las variables de inters fueron trasladadas a los eventos cognitivos considerndolos, ahora, como la causa directa del comportamiento y, por tanto, transformndose el pensamiento en el objetivo principal de intervencin, centrndose en la modificacin, eliminacin, reduccin o en la alteracin, de los eventos privados o pensamientos (Maas, 2000, p.30) (Hayes, Stroshal y Wilson 1999; Luciano y Hayes 2001). As se asuma que la causa de la conducta era el pensamiento, por lo que se ha de cambiar el pensamiento para cambiar la conducta. Otra de las conclusiones hecha por ODonohue (1997) era que todo aquello que generara malestar deba ser eliminado a travs de todos los medios disponibles enfatizando el empleo de estrategias o tcnicas de control de los eventos privados. A esta inflexibilidad de actuacin centrada en la evitacin de los eventos privados, limitando con ello la vida de la persona, se le ha denominado Trastorno de Evitacin Experiencial (vase, Luciano y Hayes, 2001; Luciano, Rodrguez y Gutirrez, 2004; Wilson y Luciano, 2002) que est conceptuado desde una perspectiva analtica-funcional como una alternativa en contraste con las conceptuaciones topogrficas y mecanicistas. Una las limitaciones ms importantes de las terapias de segunda generacin son los datos experimentales disponibles que indican por medio del control, reduccin o
eliminacin de los eventos privados producen efectos de incremento tanto en la intensidad, frecuencia, as como en la duracin, e incluso en la accesibilidad a los eventos privados no deseados (e.g., Cioffi y Holloway, 1993; Gross y Levenson 1993, 1997; Gutirrez, Luciano, Rodrguez y Fink, 2004; Sullivan, Rouse, Bishop y Johnston, 1997; Wegner y Erber 1992) citados por Maas (2000). Es as como para poder resolver estas dificultades se desarrollo en la tercera generacin que como lo mencionan por O'Donohue, Fisher, y Krasner (1986) explora todas las reas sociales y experimentales de la psicologa. De esta manera preserva las aplicaciones bsicas de la ciencia aplicada a la ciencia de la relacin (p. 11) En los ltimos 10-12 aos un nuevo grupo de terapias emergi desde la tradicin conductual. En palabras de Hayes y Barlow (1999), la tercera generacin de terapias de conducta ha sido definida del siguiente modo: Fundamentada en una aproximacin emprica y enfocada en los principios del aprendizaje, la tercera ola de terapias cognitivas y conductuales es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenmenos psicolgicos, y no slo a la forma, enfatizando el uso de estrategias de cambio basadas en la experiencia y en el contexto adems de otras ms directas y didcticas (p.27) Estas nuevas terapias no se centran en la eliminacin, cambio o alteracin de los eventos privados en lugar de esto, se focalizan en la alteracin de la funcin psicolgica del evento en particular a travs de la alteracin de los contextos verbales en los cuales los eventos cognitivos resultan problemticos (e.g., Hayes et al., 1999; Luciano et al 2004). Otra de las diferencias con respecto a las terapias de la primera y segunda generacin es la filosofa contextualista, que est basada en una variedad de pragmatismo conocida como el contextualismo funcional (e.g., Biglan y Hayes, 1996; Hayes, Hayes y
Reese 1988; Pepper 1942 citados por Maas 2000). Las asunciones bsicas de esta filosofa son: focalizarse en un evento de forma holstica, es decir, como un todo; ser sensible al papel del contexto para la comprensin y anlisis de la naturaleza y funcin de un evento; enfatizar el criterio de verdad pragmtico y especificar las metas u objetivos cientficos los cuales son aplicados bajo dicho criterio de verdad pragmtica (vase por ejemplo Hayes 1993). Partiendo de la delimitacin de Hayes (2004) citado por Barraca (2009) es posible afirmar que estas modalidades de trabajo en la clnica tienen en comn un planteamiento contextual, otorgan un nfasis singular al anlisis de la funcionalidad de la conducta, toman la flexibilidad como criterio de adaptacin ante los problemas (en vez de centrarse en la desaparicin del sntoma) y despsiquiatrizan o desmedicalizan las categoras diagnsticas tradicionales (p.111). Por medio del recorrido por el marco terico y emprico se recogen las conceptualizaciones principales de la Activacin Conductual y los elementos principales de la intervencin, para comprender con mayor claridad las bases que sustentan su recorrido histrico y prctico tiles en la prctica clnica. Por otro lado se muestra la efectividad que ha tenido en la intervencin sustentada en diferentes investigaciones y de la misma manera con el desarrollo de la presente investigacin se busc aportar a la psicologa mostrando los resultados obtenidos y la eficacia de su aplicacin en consultantes que presentan conductas depresivas. 4.5 Intervenciones propuestas Para tratar la problemtica de la depresin se han tomado varias posturas respecto a la forma de intervenir. Sin embargo, es importante tener en cuenta lo mencionado por
Montgomery (2006) quien indica que No todas las terapias tienen el mismo grado de eficacia, ni la misma probabilidad de ser validadas cientficamente (p.257), haciendo referencia a la necesidad de que las disciplinas generen rigurosidad metodolgica y maneras en las que muestren su eficacia y eficiencia. A continuacin se hace un recorrido por medio de las terapias cognositova, cognitiva conductual y conductual y cmo cada una interviene en consultantes que presentan depresin para exponer a nivel tcnico las diferencias con otras posturas. Se har especialmente nfasis en la terapia conductual que es la que se utiliza en esta investigacin. 4.5.1 Terapia cognositiva Desde los planteamientos cognoscitivos, los principales objetivos de la terapia cognitiva para la depresin Beck (1983), es intervenir en los pensamientos automticos negativos, que mantienen la depresin y los esquemas (suposiciones y creencias) que predisponen a la persona a dicho trastorno en un primer momento. El contenido principal consiste en ayudar a los sujetos a que evalen, las formas cmo construyen el significado de sus experiencias, y que experimenten con nuevas formas de responder, tanto cognitiva cmo conductualmente. Por ende el objetivo de las tcnicas cognitivas, estar siempre orientado a ensearle al paciente las siguientes operaciones:
1. Controlar los pensamientos (cogniciones) automticos negativos. 2. 3. 4. Identificar las relaciones entre cognicin, afecto y conducta. Examinar la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados. Sustituir esas cogniciones desviadas por interpretaciones ms realistas
5.
Aprender a identificar y modificar las falsas creencias que le predisponen a distorsionar sus experiencias.
El estudio realizado por Baringoltz (1987) citado por Clark y Beck (1999), en el que muestra el uso de la terapia cognositiva para tratar la depresin, presentada en su libro Depression. Esto fue seguido de la publicacin de Cognitive Therapy and the Emocional Disorders, 1976. Beck; A.t., Rush, A.j., Shaw, B.F y Emery, en Cognitive Therapy of Depression (1979), que fue traducida al espaol como Terapia Cognitiva de la Depresin. La terapia cognitiva aparece en la dcada de los 60 y 70 como un puente entre conductismo y psicoanlisis, siendo la palabra cognicin la protagonista del cambio. El modelo cognositivo parte de que los sntomas del trastorno depresivo estaran ligados a patrones del pensamiento. Por ejemplo, la poca fuerza de voluntad se correlaciona con la ideacin pesimista; la dependencia de otros se correlaciona con la baja autoestima y la idea que los otros son ms competentes. Es as como segn Shirk, Gudmundsen, Crisp, y McMakin, (2008) la terapia cognitiva trabaja dentro de una perspectiva enfocada en la identificacin de pensamientos automticos y reestructuracin de los mismos. Un estudio realizado por Willem Kuyken, Tim Dalgleish y Emily Holden (2007), seala que la conceptualizacin de los trastornos del estado de nimo encuentra fortaleza en las terapias cognitivas para la depresin. La efectividad de la terapia cognitiva ha sido sometida a pruebas empricas extensas durante varias dcadas. Dobson (1989) citado por Clark y Beck (1999), realiz un meta-anlisis y encontr que la terapia cognositiva es equivalente y en algunos casos superior a la terapia de conducta, la farmacoterapia y otras psicoterapias. Del mismo modo, Gloaguen et al. (1998) y Bulter et al. (2006) en una revisin de la literatura encontraron que la terapia cognitiva
era superior al tratamiento antidepresivo unipolar en adultos. Sin embargo, en los resultados de The National of Mental Health Treatment Institut en el Programa de Investigacin de la Depresin de colaboracin se encuentran que dicha terapia no es ms eficaz que el placebo y que la farmacoterapia (Krupnick, Janice, Sotsky, Stuart, Simmens, Moyer, Elkin, Watkins, Pilkonis, Paul (1996). En resumen, la propuesta que hace el modelo cognosotivo se basa en la necesidad de acceder a los pensamientos y procesos mentales corrigiendo errores cognitivos, y aunque ha demostrado ser una terapia efectiva se generan dudas en torno a su procedimiento Skinner (1990). Una de las crticas fue hecha por Skinner (1990) preguntando a los cognitivos dnde exactamente tiene lugar el procesamiento de la informacin?, cmo observamos y respondemos al entorno, tenemos sensaciones y pensamientos en la conciencia? 4.5.2 Terapia cognitiva comportamental Este apartado desarrollar los antecedentes, los postulados principales y cmo se interviene en la depresin desde la postura comportmental cognositiva.
Chambless & Hollon (1998) citados por Mustaca (2004), sugieren que la terapia cognitiva incluye tantas intervenciones conductuales (los intentos directos de reducir las emociones disfuncionales y el comportamiento) como intervenciones cognitivas (modificando los esquemas disfuncionales y evaluaciones negativas). Ambos tipos de intervencines basadas en la suposicin, de que en aprendizajes previos se generan patrones de comportamiento. El propsito de la terapia es reducir el malestar emocional y modificar los patrones de comportamiento desadaptativos, mediante la experimentacin de nuevas
experiencias de aprendizaje, que finalmente reduzcan el malestar emocional en el consultante.
Por su parte Rush & Beck (1978), mencionan que la terapia conductualcognoscitiva tiene como objetivo, ayudar al paciente a identificar los pensamientos y esquemas que sostienen sus patrones recurrentes de pensamientos negativos estereotipados. Las sesiones teraputicas, regularmente conjugan tcnicas conductuales como son: los programas de actividad, clasificacin y ejecucin d actividades placenteras, el entrenamiento asertivo y el juego de roles, con el fin de atacar la prdida de la motivacin del paciente la inactividad y la preocupacin en ideas depresivas haciendo nfasis durante el proceso teraputico, en que el consultante reconozca sus xitos parciales. De igual forma Salinas (1998), considera que las aproximaciones comportamentalescognoscitivas se centran en los dos aspectos A) lograr la reduccin de los eventos
desagradables e incrementar las actividades placenteras B) trabajar sobre los pensamientos distorsionados, enfatizando en el auto-refuerzo. Hollon, Shelton & Loosen (1991), por su parte describen que existen, tres mecanismos que podan explicar la eficacia de CBT (Terapia ComportamentalCognoscitiva): (a) un cambio en el contenido de los esquemas depresivos o en los procesos cognitivos que les subyacan, (b) una desactivacin de los esquemas depresivos, y (c) el aprendizaje de nuevas destreza de autogestin cognitivos o conductuales; cmo aprender a solucionar problemas, generar variedad atribucional para los resultados en contra, y recolectar pruebas o evidencias relacionada con estas atribuciones. En trminos generales se muestra que la efectividad de la terapia se basa en la educacin del paciente acerca de los distintos tipos de distorsiones cognitivas, de manera tal
que el paciente las identifica y clasifica y usa una amplia variedad de tcnicas para cambiar sus pensamientos. Su trabajo se basa en la aplicacin de un rango completo de emociones debido a que esta asume una perspectiva dimensional en experiencias emocionales con desrdenes afectivos, representando una forma exagerada y persistente del funcionamiento emocional normal (Beck, 1983). Visto de este modo la teora cognositiva de la depresin adopta un esquema basado en la modificacin de los pensamientos, la representacin y transformacin del significado donde se involucran creencias y pensamientos negativos y pesimistas en el sujeto y al ambiente que les rodea. (Beck 1983). Uno de los estudios que muestra la eficacia de esta terapia es el realizado por Fava, Chiara Ruini, Chiara Rafanelli, Finos, Conti, y Grandi, (2004), quienes demostraron que el tratamiento cognitivo-conductual obtiene un ndice de recadas significativamente menor que la atencin clnica del paciente en la depresin recurrente a los 2 aos de seguimiento. Este estudio mostr que este tratamiento tiene un ndice de recadas significativamente menor (40 %) que la atencin clnica del paciente (90%) durante el perodo de seguimiento. Estos resultados concluyen que la utilizacin secuencial de la terapia cognitivo conductual despus de la farmacoterapia podra mejorar los resultados de la depresin recurrente a largo plazo. En un estudio realizado por Villareal (2004), en el cul se examin la eficacia de la terapia cognitivo conductual se encontr que los pensamientos automticos surgen de las creencias, o ideas que son tomadas por la persona como verdades absolutas. Estas creencias desarrolladas desde la infancia consisten de definiciones, evaluaciones o interpretaciones de s mismos, de las otras personas y de su mundo y representan el nivel ms profundo,
fundamental, rgido y global de interpretacin, que influye en los otros niveles o reas de su vida. La teora de Beck (1983) plantea otro concepto central: las distorsiones cognitivas, referidas a persistentes errores en la forma de pensar. En la persona depresiva estas distorsiones causan que se mantenga la creencia en la validez de sus conceptos negativos. Aunque las terapias cognitivas conductuales han mostrado efectividad en el cambio esperado de la conducta, este tipo de tratamientos no evidencia con claridad cules de las tcnicas son las que producen el cambio de la conducta problema. Ante esta situacin un estudio realizado por Kathryn, Bottonari, Roberts, Sherilyn, Thomas y Read (2007) muestra cmo desde la perspectiva cognitivo-conductual el terapeuta est orientado a tener acceso a varias modalidades de apoyo emprico psicoteraputico en el tratamiento de la depresin. Es as como se encuentran varias herramientas para implementar en las terapias, aun cuando sigue siendo un desafo decidir qu tratamiento es adecuado para las necesidades de un consultante, en particular por los mismos desacuerdos o divisiones que se presenta en los diferentes enfoques de la disciplina. Por esta razn Kathryn, Bottonari, Roberts, Sherilyn, Thomas y Read (2008) proponen que el terapeuta debe sopesar las metas de cada tratamiento con el consultante, teniendo en cuenta sus propias habilidades y conocimientos. As mismo, Pearson, Davison y Tompkins (2001) sealan que Los resultados de los estudios hechos por Jacobson (1996) sugieren que no son necesarias las intervenciones cognitivas para tratar efectivamente la depresin (p.129), ya que muestran que los pacientes depresivos tratados nicamente con intervenciones comportamentales mostraron buenos resultados como aquellos que fueron tratados con intervenciones cognitivas comportamentales.
En el mismo sentido, Hollon (1987) y Whisman (1999) citados por Pearson, Davison y Tompkins (2001) indican que el hecho de que las intervenciones cognitivas no sean necesariamente efectivas para alcanzar la recuperacin, no refutan la hiptesis de que la recuperacin ocurre a travs del cambio cognitivo (p. 129) En resumen se puede afirmar que aunque las terapias cognitivo conductuales han demostrado efectividad y buenos resultados gracias a la intervencin en elementos tanto cognitivos como conductuales an queda por identificar con claridad si el efecto sobre la conducta depresiva se debe la terapia cognoscitiva o conductual, lo cual podra facilitar la intervencin y generar cambios ms inmediatos en el consultante. 4.5.3 Terapia Conductual A continuacin se presenta una breve descripcin de los fundamentos tericos y prcticos en los cuales se basa la terapia de Activacin Conductual para dar explicacin desde esta perspectiva al mantenimiento de las conductas depresivas y su intervencin. Es importante tener en cuenta que desde esta perspectiva se realiza la investigacin. . Como fundamento terico la intervencin en Activacin Conductual tiene bases tericas en el conductismo, perspectiva que se origin con la obra de John B. Watson, quien afirmaba como lo menciona Cohen (1987) la psicologa no estaba interesada con la mente o con la conciencia humana en lugar de ello la psicologa estara interesada solamente en nuestra conducta. (p.71) Hoy el conductismo es asociado con el nombre de Skinner, quien edific su reputacin al comprobar las teoras de Watson en el laboratorio. Los estudios de Skinner le llevaron a rechazar el nfasis casi exclusivo de Watson sobre los reflejos y el
condicionamiento. l argumentaba que las personas responden a su ambiente, pero tambin operan sobre el ambiente para producir ciertas consecuencias dando paso as a la teora del condicionamiento operante, la idea de que nos comportamos de la manera que lo hacemos porque este tipo de conducta ha tenido ciertas consecuencias en el pasado. Sin embargo, al igual que Watson, Skinner negaba que la mente o los sentimientos jugaran algn rol en determinar la conducta. En lugar de ello, nuestra experiencia o nuestros reforzamientos determinan nuestra conducta Cohen (1987). La terapia de Activacin Conductual se encuentra dentro de las terapias de tercera generacin, las cuales se caracterizan por explicar los problemas de salud mental o de conducta desde una visin funcional y contextual y no desde los dficits, ubicando el problema de la persona dentro de un contexto o circunstancias e interacciones problemticas. Como lo menciona Ferro, Valero, Lpez (2009) Ponen nfasis en las contingencias que ocurren en el propio contexto teraputico, en el reforzamiento natural y en el moldeamiento. Se propone una forma de conceptualizar los casos clnicos que ayudan al terapeuta a centrarse en los objetivos y problemas del cliente. Incluye los problemas de la vida diaria, la historia relevante, los problemas durante la sesin, los conceptos cognitivos, los objetivos en la vida diaria y los objetivos en la sesin. (p.255) La terapia conductual se fundamenta en el presupuesto de las ventajas que trae una mayor elaboracin de los enfoques psicoteraputicos que sustentan con evidencia emprica su efectividad teraputica. Debe comprender en su conjunto aspectos filosficos de gestin relacionados con una teora y metodologa generadora de las leyes y principios. Lo anterior se analiza desde la postura de Montgomery (2000) Es notorio que todas las formas de
aplicacin clnica con cierta cercana al quehacer conductual utilizan metodologas objetivas de obtencin y manejo de datos: Lneas de base, registros, metas, anlisis funcional, anlisis de tareas, etc. (p. 256) Martell, Dimidjian and Herman Dunn (2010) mencionan elementos y
caractersticas propias de la Activacin Conductual en dondehacen alusin a que es un tratamiento breve y estructurado que tiene como objetivo activar a los pacientes en incrementando experiencias gratificantes de sus vidas. (p.266). Logrado por medio de la identificacin y aumento de los comportamientos probablemente son gratificantes y placenteros, con el fin de disminuir los comportamientos que hacen que la vida del individuo ms difcil o interferir con su capacidad de gestionar sus propias necesidades (es decir, los patrones de evitacin). Los mismos autores Martell, Dimidjian and Herman Dunn (2010) recomiendan que los consultantes deben monitorear su actividad y el estado de nimo durante todo el tratamiento con el fin de facilitar la evaluacin continua del comportamiento, los patrones y los efectos de actividades especficas (p.268). Estos registros aportan detalles tiles con respecto a aspectos prcticos para conseguir un auto monitoreo, vigilancia y la revisin de control, dando prioridad a nuevas conductas y la programacin y las actividades de estructuracin. A su vez ayuda a que el consultante haga frente a la evasin (incluyendo el pensamiento) y permiten la solucin de problemas con las actividades programadas. En este marco como lo mencionan Martell, Addis y Jacobson (2001) El papel del terapeuta es ayudar, apoyar, ensear al consultante para que ocurran los cambios. (p.234). Adems de ello esta relacin es importante porque es en la sesin clnica en que se da la interaccin, y
puede ayudar a crear cambios in vivo. Desde un punto de vista clnico la funcin de la terapia es pragmtica, dar otra alternativa u otra funcin, que solucione los problemas. Se trata de que el individuo aprenda a observar su propio comportamiento, sus consecuencias, y a partir de ello desarrolle un plan de actuacin ensendole a ser observador y actor de su propia vida. Otro de los elementos propios e importantes de la terapia de Activacin Conductual segn Martell, Dimidjian and Herman Dunn (2010) tiene que ver con las estrategias de prevencin y de recadas, donde el dilogo entre el consultante y el terapeuta, son fundamentales durante las sesiones al igual que la planificacin de actividades a mediano, corto y largo plazo. Para los modelos conductuales, la depresin es un fenmeno de extincin y reduccin de la frecuencia de la emisin conductal (Lewinsohn, Gotlib y Hautzinger 1997, retomando a Skinner 1953, Frester, 1966 y Costello 1972), donde la extincin como disminucin de la conducta se da por cambios ambientales repentinos (prdida de reforzadores), (estimulacin aversiva frecuente), control aversivo (evitacin de conductas que lleven al refuerzo positivo) y cambio en las contingencias de reforzamiento (baja frecuencia de refuerzo positivo y prdida del valor de los mismos). Segn Derek, Hopko, Lejuez, Kenneth, Duggero, Georg, Eifert (2003) la base conceptual bsica para la Activacin Conductual se remonta a los modelos originales del comportamiento en la depresin que disminuye implicaciones en la respuesta de reforzamiento para la conducta no depresiva como factor causal en el efecto depresivo. Segn sugiere Montgomery (2000) la terapia de activacin conductual, se requieren cambios en la conducta manifiesta para generar emocin ms positiva, por lo que plantea la
cuestin de cmo este proceso se refiere a los principios bsicos de comportamiento. En pocas palabras, estrategias de esta terapia en general, se basan en simples y complejos principios del reforzamiento y el castigo. En la perspectiva anlitico funcional de la depresin establecida por Ferster (1973) siguiendo a Skinner (1957/1981), el efecto de la intervencin para la depresin consiste bsicamente en la propuesta de la activacin conductual, hasta ahora un componente de la terapia cognitivo comportamental, lo cual se convertira en una terapia por s misma. Esta consideracin supuso su replanteamiento como una terapia propiamente conductual. As, es como la reduccin de conductas reforzadas positivamente (reduccin de actividades interesantes) y/o en el aumento de conductas reforzadas negativamente (consistentes en la evitacin de algo negativo ms que en la consecucin de algo positivo), hace que se mantengan las conductas depresivas en el individuo. Por las razones anteriormente mencionadas y a su mayor rigurosidad cientfica se investigar la terapia de la Activacin Conductual como una de las terapias que se ha reconocido por ser efectiva, de breve duracin y que se ha trabajado en intervenciones para tratar la depresin. Como lo muestra el trabajo pionero mencionado por Hopko, Lejwez, Kenneth, Duggero, Georg, Eifert (2004) en el que se sugiere que la Activacin conductual es el ingrediente activo que se encuentra en la terapia cognitiva. El primer tratamiento conductual para la depresin que desarrollado por Jacobson et. al (1999) citado por Hopko, Lejwez, Kenneth, Duggero, Georg, Eifert (2004) que al enfocarse en los aspectos funcionales de las conductas depresivas, se centra en las transacciones de la persona con su medio y contexto a travs del tiempo y la identificacin de desencadenantes ambientales e ineficaces respuestas de afrontamiento que participan en la etiologa y el mantenimiento del
afecto depresivo (Martell et, al. 2001). Este enfoque conceptualiza el comportamiento depresivo y cmo hacer frente a la estrategia para evitar las circunstancias ambientales que proporcionan los bajos niveles de reforzamiento positivo y altos niveles de reforzamiento negativo (Jacobson et, al. 2001). As mismo la efectividad de su intervencin se muestra en un estudio realizado por Hopko, Lejuez, McNeil, Hopko 1999; Hopko. LePege, et, al. (1999) donde se encontr una reduccin del puntaje del inventario de Beck (instrumento implementado para visualizar los niveles de depresin de un individuo en medidas pre y post) donde se obtuvo un puntaje pre = 29.7 y post = 8.7, mostrando una reduccin significativa de la depresin luego de la intervencin. Por otro lado se mostr que al usar esta terapia en la hospitalizacin de salud mental Hopko, LePege, et, al. (1999) se recibieron puntuaciones pre= 34.6 y post= 18.0, significativamente mayor que en las de las personas que reciben solo nivel de apoyo. La activacin conductual ha demostrado tener beneficios relevantes en el tratamiento para la depresin. Otro de estos es el realizado por Prez (2007), donde la intervencin en esta terapia brinda la posibilidad de retirar la medicacin a los consultantes que presentan depresin. En otra investigacin hecha por Jabobson, Doson, Truax, Addis & Koerner (1996), se plantea la cuestin del logro y efectividad de la terapia cognitiva-conductual, indicando que se deben a alguno de sus componentes (cognitivos o conductuales) y adjudican al componente conductual (por s solo) como aquel que es igual de eficaz que la terapia completa, lo que puede mostrar que el componente conductual se constituye como toda la terapia. En este sentido la terapia de activacin conductual no sera una tcnica psicolgica
propia de las terapias cognitivo conductuales (Jabobson, Doson, Truax, Addis & Koerner 1996, p.234) As mismo en un estudio realizado por Jacobson y sus colegas (1996) se llev a prueba un componente del anlisis de Beck (1979) por medio de un protocolo. En los resultados de esta investigacin se demostr que el componente conductual solo fue tan eficaz como el paquete completo de terapia cognitiva. Posteriormente, Jacobson y sus colegas desarrollaron un tratamiento independiente para la depresin: La activacin de la conducta (Jacobson et al, 2001.; Martell et al., 2001). Este tratamiento consiste en un anlisis funcional de los comportamientos de la persona deprimida. Se ensea a la persona a identificar los patrones de evitacin que pueden ser responsables del mantenimiento de la depresin y a aumentar la participacin en actividades que puedan proporcionar refuerzo positivo y la consecuente mejora en el estado de nimo. En otro estudio hecho por Cullen, Spates, Pagoto, y Doran (2006), se puso a prueba durante 10 semanas un modelo de intervencin individual de Activacin Conductual, aplicado a pacientes medicados y no medicados, encontrando como resultado que la terapia de Activacin Conductual redujo significativamente las conductas depresivas y a su vez cambi el diagnstico formal de trastorno depresivo mayor evaluado en las pruebas preliminares a los tres meses de seguimiento, lo cual no pudo ser causado por el uso de medicamentos psicotrpicos Cullen, Spates, Pagoto, y Doran (2006). Es as como se mostr que la terapia enfocada en lo conductual es tan eficaz como la terapia cognitivo-conductual completa. Adems los participantes tienen menos sesiones en trminos de tiempo mostrando as su eficiencia. Sin embargo los autores en mencin piden continuar la investigacin dedicada a comprobar la efectividad en el tiempo de tratamiento, ya que ven
en esta una forma de terapia sencilla sin dejar de lado su rigurosidad. En anlisis publicados en las diferentes investigaciones se menciona que las sesiones deben contar con un mayor nfasis en el comportamiento in vivo ya que fueron calificados por los clientes como ms tiles (Kanter, Schildcrout, y Kohlenberg, 2004) lo que puede ser un facilitador del progreso de la terapia. Otro estudio que muestra la efectividad de la terapia de Activacin Conductual es el realizado por Derek, Hopko, Robertson & Carvalho (2008) donde examinaron 26 pacientes con cncer que participaron en dos tipos de intervenciones. La primera fue una intervencin puramente a travs de Activacin Conductual (Hopko et al., 2005) y la segunda intervencin cognitivo-conductual, teniendo en cuenta que la activacin fue el componente central que se complementa con otros mtodos de intervencin (Hopko et al. 2008). El Objetivo del estudio fue evaluar la frecuencia de respuestas de conducta saludable, la relacin de esta conducta con los componentes de la intervencin, la asociacin de la misma en relacin a factores clnicos y demogrficos, y la relacin de respuesta al tratamiento y el mantenimiento de las ganancias luego de tres meses de seguimiento. En este estudio se demostr que el 50% de los pacientes deprimidos con cncer tratados bajo la intervencin de Activacin Conductual y la Terapia Cognitivo-Conductual experiment un aumento repentino en conductas saludables. Estos resultados son alentadores y sugieren que el enfoque del comportamiento de activacin ms gil y parsimonioso (complementados o no con breves estrategias cognitivo-conductuales) es tan adecuado y completo como las intervenciones cognitivo-conductuales en generar ganancias repentinas relacionadas con la respuesta al tratamiento. Estas ganancias se produjeron dentro de una muestra de pacientes deprimidos que tambin presentaban una condicin
mdica seria, una circunstancia que podra haber afectado negativamente el resultado del tratamiento (Popkin, Callies, y Mackenzie, 1985; Sherbourne et al, 2004.) y muy posiblemente la frecuencia. Se encontr que una perspectiva de intervencin centrada en la activacin conductual ayuda al individuo a acceder a reforzamiento positivo en su vida (Jacobson, Martell & Dimidjian 2001). Esta terapia se dirige a hacer cambios sobre la conducta para proporcionar ms refuerzo positivo. Adems busca aumentar la actividad de la persona con el fin de incrementar posibilidad de que reciba en la ejecucin de dicha actividad ms refuerzo. Otro de los estudios que muestra como ha sido la efectividad de la terapia de activacin conductual es el desarrollado por Kanter, Glenn, Landes, Busch, y Brown (2004) donde se describen dos principios esenciales de funcionamiento para los tratamientos de comportamiento, la evaluacin idiogrfica funcional para determinar las intervenciones y la aplicacin in vivo de las mismas. Uno de sus hallazgos fue la dificultad para mantener la adherencia a estos principios cuando se enfrentan con la presentacin clnica de la depresin, un trastorno del comportamiento complejo y multifactico que no se presta a la medicin fcil como una operante (Kanter, Glenn, Landes, Busch, Brown, (2004, p. 268). Los resultados que encontraron fueron alentadores, dado que la terapia tuvo un buen desempeo adems del hecho de tener una mayor atencin a las relaciones interpersonales y la relacin teraputica, factores que ayudaron en gran medida a que se presentarn dichas mejoras en los pacientes. Sin embargo, los autores de este estudio mencionan que el problema de la depresin contina siendo un desafo importante para el campo. Y aunque los resultados son
prometedores, hay mucho trabajo por hacer en la mejora de estos tratamientos en trminos de principios bsicos de comportamiento analtico. Estos esfuerzos no deben ser ejercicios acadmicos dirigidos hacia el logro de la ideolgica de comportamiento, sino ms bien, es la esperanza de que tratamientos alimentados por estos principios sern ms poderosos y ms eficientes (p.268). En las investigaciones mencionadas con anterioridad se muestra que hay situaciones que podran predisponer a la disminucin de la emisin de la conducta en sujetos que presentan conductas depresivas, como las experiencias adversas, el estrs y desarrollo en un ambiente social hostil en la infancia y niez temprana (Goodman, 2002). Lo anterior es posible relacionarlo de manera especfica a estilos parentales inadecuados como el negligente o irresponsable, intrusivo, castigador o coercitivo, los inconsistentes, o los abusadores fsicos y sexuales, los cuales aumentan la vulnerabilidad de afectar negativamente el desarrollo fsico, intelectual y psicolgico (Kempe and Kempe 1978, citados por Mullen, Martin, Anderson, Romans, y Hubison 1993), as como un 17.5% ms probabilidad a experimentar estrs post-traumtico que aquellos que no han experimentado ningn tipo de maltrato tambin pueden experimentar depresin, dificultades de apego, y baja autoestima (Kolko, 1996) Aunque la Activacin Conductual se focaliza en el comportamiento, los procesos cognitivos y emocionales no son ignorados, y a pesar que no son directamente dirigidos al cambio (como en la terapia cognitivo comportamental) se presume que son ms fciles de modificar o se modifican luego de la activacin conductual y son evaluados como un ndice del tratamiento. En la teora del comportamiento aplicada (Lejuez 2001,2002) a la ley de
igualacin, la cual menciona que el comportamiento es directamente proporcional al valor relativo del refuerzo obtenido por las conductas depresivas. Cuando el valor de las respuestas para las conductas depresivas se incrementa a travs de los cambios ambientales el valor relativo de los refuerzos para el comportamiento depresivo a la vez aumenta. La teora de la Activacin conductual en depresin se centra especficamente en los factores contextuales que afectan el comportamiento (Lejuez et, al.2001; p.256). Como principal objetivo se busca que el paciente asuma la responsabilidad de cambio y participe activamente en el curso del tratamiento con un nfasis especial en el trabajo fuera de la sesin. Por lo tanto la misin del terapeuta es proporcionar un entorno de apoyo de la conducta de cambio para garantizar un buen desarrollo de la intervencin teniendo en cuenta que el tratamiento se produzca a un ritmo razonable y no sea abrumador para el consultante. Lejuez, Hopko, James, Hopko, MacNeil, (2000) Es as como se puede afirmar que la Terapia de Activacin Conductual como lo mencionan Lejuez, Hopko, Hopko, James, MacNeil, (2000) se basa en el medio contextual del consultante. El comportamiento se convierte en un mtodo para mejorar sus pensamientos, su estado de nimo y calidad de vida en general, lo que hace que antes de escoger los pensamientos negativos y sentimientos se cambien solo despus de eventos positivos y las consecuencias experimentadas con mayor frecuencia. Como lo proponen Lejuez, Hopko, Hopko, James, MacNeil, (2000) la activacin conductual va enfocada a aumentar gradualmente comportamientos saludables de tal manera que aumente el valor de los reforzadores del comportamiento disminuyendo el comportamiento depresivo aumentando la actividad del consultante. Es as como desde esta
perspectiva la depresin persiste debido a que el reforzamiento para las conductas no depresivas no existe o desaparece mientras que se mantiene una alta tasa de refuerzo para las conductas depresivas. Por esta razn esta forma de intervencin est diseada para aumentar la exposicin a las consecuencias positivas de comportamientos saludables lo que aumenta la probabilidad de reducir el comportamiento depresivo en el futuro. Por ello se debe tener en cuenta, proporcionar un ambiente estructurado y de apoyo, proporcionar refuerzo social, dirigir los pacientes hacia la identificacin de factores contextuales que pueden estar influyendo la aparicin de las conductas depresivas. Este aumento de actividad y su efecto es demostrado en un estudio hecho por Antonuccio, Naylor, Johnson, Spogen, ODonohue (2007), el cual se basaba en aumentar el nmero de actividades satisfactorias, lo que disminuy considerablemente las conductas depresivas. As como la Activacin Conductual hace referencia a un aumento en comportamientos abiertos los cuales puedan llevar al paciente al contacto con el refuerzo del medio ambiente y las contingencias, para producir mejoras en la calidad de vida. Para lograr aumento de conductas saludables y diminucin de la conducta depresiva, la Activacin Conductual se basa en elementos que facilitan entender la depresin y encontrar maneras de generar otro tipo de conductas. En este sentido esta terapia trata de comprender la trampa de la depresin y de volver a ponerse en camino a travs de la accin. A este propsito, utiliza tres acrnimos resultantes de palabras inglesas que significan trampa, TRAP, camino, TRAC(K) y accin, ACTION. (Prez lvarez 1996, p. 100). Entre todas las tcnicas que usa la Activacin Conductual, merece destacarse la actuacin dirigida a la meta (Martell et al., 2001, pp. 116-119), una renovacin de la
terapia del rol-fijo de George Kelly y del actuar como-si de Alfred Adler (Prez, 1996, p. 154). Se instruye al consultante para que se comporte de acuerdo a una meta autopropuesta o de una manera consistente con cmo le gustara sentirse o ser percibido por los dems, para poder encaminarlo hacia contextos de reforzamiento ms saludables teniendo en cuenta las metas y proyecciones del consultante.
5 5.1 Diseo
Mtodo
Esta investigacin se enmarca dentro de un diseo experimental intrasujeto A-B con seguimiento. Por medio del diseo segn Kazdin (2001) se demuestra el efecto de la contingencia mostrando que la modificacin conductual se asocia con la introduccin de la contingencia en diferentes puntos del tiempo. El objeto principal es mostrar estos cambios a travs de diferentes lneas de base, por lo comn, se observan dos o ms conductas y actan como lneas de base separadas (p.106). Es as como este tipo de diseo permite demostrar el efecto de la intervencin por medio de la presentacin de un patrn de cambio conforme se introduce la intervencin.
Este diseo se caracteriza por incluir varias observaciones por unidad experimental (sujetos) obtenidas cada una de ellas bajo una condicin de tratamiento. Las ventajas asociadas con estos diseos son fundamentalmente el menor costo en el nmero de sujetos, el control de las diferencias individuales y la varianza de error, y el incremento en la potencia del diseo para detectar diferencias experimentales, siendo estas tres ventajas interdependientes entre s. Este diseo brinda una mayor precisin en la estimacin de la accin de la variable de tratamiento adems de que ello reduce considerablemente el error experimental. (Kazdin 2001, p.106)
Este diseo intrasujeto A-B se efectuarn mltiples mediciones peridicas, en el cual se buscaba poder identificar si en la aplicacin del tratamiento se encontraban variaciones en las conductas.
Se introdujo un tratamiento basado en la activacin conductual en la serie, en donde se busc determinar si se produca algn cambio tras el proceso de la intervencin (Arnau, 1995 y Hayes1981 citado en Vallejo, 2007). Este diseo fue elegido, porque permiti evaluar el cambio de las variables medidas en los consultantes (Len y Montero, 2005). En ese orden de ideas, el diseo para esta investigacin se plante de la siguiente manera: Esquema de evaluacin El esquema de evaluacin e intervencin considerado fue: A, B, S donde: A: Evaluacin, recoleccin de datos y lnea de base B: Tratamiento S: Hace referencia a la fase de seguimiento en la cual se realiza la observacin posterior de la intervencin por medio de encuentros con los participantes.en VI: Intervencin en Activacin Conductual VD: Depresin 5.2 Participantes La investigacin se realiz con tres personas, dos mujeres y un hombre, mayores de edad y profesionales, solteros y que presentaran niveles de depresin segn el cuestionario de Beck. OL, mujer joven de 26 aos de edad, soltera, comunicadora social. En el momento del estudio se encontraba desempleada y trabaja como voluntaria en una fundacin. Su nivel socioeconmico era medio bajo (estrato 3) y es la hija menor de 3 hermanos.
SL, 23 aos de edad, soltera, su profesin es lingista. Se encontraba dictando clases particulares de espaol, su nivel socioeconmico era medio bajo (estrato 3). Es la hija menor de 3 hermanos. FA, hombre de 30 aos de edad, soltero y profesional en ingeniera industrial. Actualmente se encuentraba desempleado, su nivel socioeconmico era bajo (estrato 2), es el hijo 3 de 4 hermanos. Se contemplaron como criterios de inclusin: 1. Un puntaje total entre 17 y 40 en el inventario de depresin de Beck (Depression lnventory, BDI) (Beck 1983) Validado en Colombia por Castrilln (2005) ya que estos puntajes indican que los consultantes tenan un nivel de depresin moderado o alto. 2. Debido a la rigurosidad de la toma de registros fuera del contexto teraputico, se vio necesario que los participantes fueran profesionales o que estuvieran en contacto con el medio acadmico, con el fin de incrementar la posibilidad de llevar a cabo los registros. 3. Por otro lado de acuerdo los criterios de la Asociacin Americana de Psiquiatra (2006) la cual se puede articular en cierta medida con la descripcin comportamental de Montgomery (2006), quien menciona que un consultante que manifiesta conductas depresivas en un periodo prolongado de tiempo (2 semanas) en el que experimenta un estado de nimo deprimido o prdida de inters o placer en las actividades que disfrutaba. Teniendo en cuenta variedad de factores ambientales, cognoscitivos, biolgicos y sociales, en los cuales variaba el comportamiento ya que son factores que pueden actuar de forma independiente o en conjunto para producir y mantener las conductas depresivas. Los participantes deban marcar cuatro o ms de los siguientes
sntomas de forma continua durante ms de dos semanas, no debido a medicamentos, drogas o una condicin mdica general. -Estado de nimo deprimido. -Disminucin del placer o inters en cualquier actividad. -Aumento o disminucin de peso/apetito. -Insomnio o hipersomnio. -Agitacin o enlentecimiento psicomotor. -Fatiga o prdida de energa. -Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa. -Problemas de concentracin o toma de decisiones. -Ideas recurrentes de muerte o suicidio. -Interferencia de los sntomas con el funcionamiento cotidiano. Presentacin de casos Caso 1: OL Edad: 25 aos Procedencia: Bogot. Residencia actual: Bogot Escolaridad: Universitaria Ocupacin: Comunicadora social Estrato: 3 Motivo de Consulta OL report: quiero dejar de sentirme as de triste, lloro mucho y me siento con ganas de no hacer nada, ya no quiero pensar ms, me siento muy triste y mal, ya no s a
quin acudir porque todos estn cansados de escucharme. Desde ese entonces duerme mucho, ha disminuido considerablemente su apetito, lo que la ha hecho perder tres kilos en el ltimo mes. Adems, siente la necesidad de estar con sus amigos para poder contarles a ellos sus sentimientos y emociones por la ruptura de su relacin de pareja y sentimientos de tristeza y culpa. Cuando se encuentra sola reporta que se incrementa el llanto y los sentimientos de tristeza. Descripcin y Operacionalizacin de las Conductas Problema Identificadas Conductas depresivas: OL llora del 10% al 20% del da, especialmente durante las noches. Durante el da OL pasa el 30% del tiempo en cama, viendo televisin o durmiendo. Tambin ha bajado de peso, y aunque mantiene las tres comidas diarias, reporta que come dejando la mitad de las porciones. As mismo, menciona que no siente apetito, solo come en compaa de su mam, persona con la que comparte la mayor parte del tiempo en casa. Cuando OL llora y se queda en su cuarto, llama a sus amigos para encontrarse con ellos y as distraerse un poco, ya que reporta que la interaccin con ellos se caracteriza por darles constantes quejas sobre su estado de nimo. Tras la formulacin de caso se estableci que OL presentaba conductas depresivas que se manifestadas en el contexto familiar, las cuales covaraban en el contexto social mantenidas por refuerzo positivo. Sus amigos le prestaban atencin y estaban dispuestos a escucharla y a invitarla a salir de casa para que olvidara la tristeza. En su casa su mam le prestaban atencin cuando van que OL se encuentraba llorando o triste invitndola a hacer diferentes actividades para que se distraiga, al igual que sus hermanos. La conducta que tena su mam cuando tena discusiones con su esposo por dinero,
en donde ella luego de las discusiones lloraba y buscaba el apoyo de sus hermanas y amigos contndoles lo sucedido, pudo haber predispuesto a OL a aprender a reaccionar a estas situaciones por medio de la evitacin o escape de la discusin llevndola a buscar apoyo en terceros. El comportamiento depresivo de la consultante, se caracteriz por recibir reforzamiento positivo por medio de su contexto social, esto puede ser explicado en funcin de su historia familiar en la que ha obtenido frecuente compaa, lo que tiene una funcin reforzante por parte de los otros. Adicionalmente, no haber enfrenando una situacin como la de perder su trabajo con anterioridad puede desencadenar sentimientos de inseguridad y tristeza, lo cual se convierte en un situacin amenazante la cual evita y el escapa por medio de la compaa de amigos o familiares. (Anexo A) A partir de la identificacin de dichos problemas y las hiptesis en relacin con ellos se establecieron las siguientes metas y objetivos y el ranking durante el proceso teraputico centradas en la intervencin de Activacin Conductual: 1. Levantarse temprano (7:00 a.m.) 2. Leer un libro 3. Salir con sus amigos tres veces a la semana sin hacer referencia a la depresin 4. Buscar cursos y becas en el exterior 5. Tomar fotografas 6. Salir a caminar con su mascota 7. Estudiar francs 8. Escribir poesas 9. Hacer manualidades
10. Cocinar 11. Buscar empleo 12. Salir a caminar con su mascota 13. Hacer deporte 14. Trabajar en un voluntariado Finalmente se pudieron generalizar los objetivos de la siguiente forma:
1. Retomar sus actividades cotidianas bsicas, levantarse temprano, hacer los oficios de la casa (cocina), salir a caminar con su mascota y hacer deporte.
2. Desarrollar repertorios alternativos de interaccin con familiares y amigos. 5. Conseguir trabajo como voluntaria en una ONG. 6. Tomar clases de francs por internet.
Caso 2: SL Edad: 21 aos Procedencia: Bogot. Residencia actual: Bogot Escolaridad: Universitaria Ocupacin: Lingista Estrato: 3 Estado civil: Soltera Motivo de Consulta: SL reporta: decid buscar asesora psicolgica porque entr en depresin a raz de la ruptura con mi pareja y de la traicin de mi mejor amiga con mi pareja, tengo problemas
de apego que quisiera solucionar, adems me siento muy triste, lloro sobretodo en las noches y tengo pesadillas desde ese entonces duerme el 40% del da, ha subido 7 Kilos y siente grandes deseos de comer cada dos horas. Adems reporta que su sobrepeso le ha generado auto percepcin negativa de su cuerpo. Descripcin y Operacionalizacin de las Conductas Problema Identificadas Conductas depresivas: SL llora frecuentemente cuando se encuentra sola y especialmente en las noches en un 15% al 20% de tiempo durante el da. Prefiere quedarse en cama viendo televisin con una duracin del 10% del da. En otras oportunidades se queda en cama cubrindose totalmente con la cobijas y gritndole a su mam o hermanos que se alejen, le molesta que abran las cortinas o que la obliguen a levantarse haciendo ruido, hablando duro y golpeando la puerta frecuentemente. En los momentos en que llora, reporta que para dejar de hacerlo navega en internet hasta las madrugadas, cumpliendo con un promedio de 20% del tiempo durante el da. Cuando logra dormir, se despierta preocupada y asustada, reportando que tiene frecuentes sueos en los que generalmente se encuentra su ex pareja y que para poder conciliar nuevamente el sueo lee un libro o navega por internet. SL ha aumentado 7 Kilogramos de peso desde hace un ao. Manifiesta que tiene una ingesta mayor de alimentos desde que le diagnosticaron ulcera gstrica y al no soportar el dolor busca algo que comer para calmarlo. SL le presta atencin especial a lo que consume en sus 5 comidas diarias. A su vez menciona que come pero no llega a saciarse y hace esta comparacin con su vida: vivo pero nada me llena. Tras la formulacin de caso se estableci que SL presentaba conductas depresivas caracterizadas principalmente por: el llanto cuando se encuentra sola con una duracin del
15% al 20% del da. Ve TV el 10%, dificultad para levantarse en las maanas y aumento de ingesta ms de 5 comidas diarias. Ser la hija menor y recibir instrucciones del comportamiento que deba manifestar igual a su madre, pudo haber predispuesto a SL a identificar contingencias y reforzadores en funcin de conductas depresivas como las que manifestaba su mam en los momentos en que deseaba conseguir algo de los dems. Por otro lado la ausencia de reforzamientos positivos en otras conductas alternas a la depresiva por parte de su mam puedo hacer que SL mantuviera la conducta problema, ya que por medio de obtener reforzamiento familiar al emitir las conductas depresivas le facilitaba obtener reforzamiento positivo por parte de su familia. Recibir instrucciones del comportamiento que deba manifestar para poder ajustarse a lo que desea su madre ha hecho que SL identifique las contingencias especialmente del patrn depresivo de su conducta. De tal manera que no encuentre reforzadores diferentes a los causados por la depresin. Es as como los reforzamientos positivos son ausentes en otros contextos y el aprendizaje de las manifestaciones de tristeza hecha por sus hermanos refuerzan el contacto directo con las contingencias de la depresin. (Anexo B) A partir de la identificacin de dichos problemas y las hiptesis en relacin con ellos se establecieron las siguientes conductas meta y el ranking durante el proceso teraputico centradas en la intervencin de Activacin Conductual: 1. Leer 2. Escribir un libro que haba dejado sin terminar 4. Tomar clases de ingls 5. Inscribirse a un diplomado
6. Hacer ejercicio 7. Hablar ms frecuentemente con sus hermanos 8. Conseguir trabajo estable 9. Dictar clases a domicilio 10. Salir con sus amigos 11. Seguir la dieta del nutricionista 12. Participar en seminarios en su universidad Finalmente se pudieron generalizar los objetivos de la siguiente forma: 1. Retomar las actividades que ms disfrutaba como leer, escribir la novela y salir con sus amigos, 2. Desarrollar repertorios ms adecuados de interaccin con familiares especialmente con sus hermanos hablando ms frecuentemente con ellos de temas cotidianos
5. Conseguir trabajo dictando clases de espaol a domicilio (3 estudiantes)
6. Inscribirse a una especializacin 7. Seguir la dieta de la nutricionista (ha bajado 4 kilos) 8. Hacer ejercicio (mnimo 3 veces a la semana)
Caso 3: FA Edad: 30 aos Procedencia: Florencia, Caquet Residencia actual: Bogot Escolaridad: Universitaria
Ocupacin: Ingeniero Industrial Estrato: 3 Estado civil: Soltero Motivo de Consulta FA reporta: Me siento muy mal, como desanimado con mi vida, he sufrido de depresin y ansiedad desde los 11 aos de edad y he tenido cuatro crisis fuertes en mi vida y en este momento no le encuentro sentido a mi vida. Desde ese entonces duerme mucho el 35% del da, ha perdido peso, no siente deseos de levantarse de la cama, ni de empezar con su rutina diaria. Descripcin y Operacionalizacin de las Conductas Problema Conductas depresivas: FA presenta un nivel de satisfaccin de 2 a 4 en una escala de 1 a 10 en las actividades que realiza diariamente, as mismo reporta no sentir deseos de realizar sus actividades diarias, quedndose el 70 % de tiempo en casa y en la cama, viendo televisin o navegando en internet. Se preocupa constantemente por no poder cumplir con sus metas diarias, como dar clases particulares o conseguir trabajo. Tiene dificultades para conciliar el sueo en las madrugadas. Por otro lado siente que no podr cumplir con los retos de su vida diaria, anticipndose a los eventos por medio de la frase no voy a ser capaz, tengo inseguridad y una persona as no triunfa en nada. Reporta que tiene dificultades para levantarse en las maanas, manifestando que no encuentra motivos para hacerlo, lo que asocia con sentimientos de poca satisfaccin en las actividades que realiza.
Tras la formulacin de caso se estableci que FA presentaba conductas depresivas caracterizadas por dormir durante el 35% del da, haber perdido 5 kilos durante dos meses y la ausencia de deseos de levantarse en las maanas. FA contaba con una predisposicin biolgica a los trastornos del estado de nimo, evidenciada en una historia familiar de trastorno bipolar, lo cual presumiblemente increment la probabilidad de resultados adversos (patrn de conducta depresivo) dadas ciertas circunstancias histricas y actuales. Las conductas depresivas de FA pudieron haberse aprendido por medio de la imitacin o moldeamiento del comportamiento que tenan sus hermanos causado por el trastorno bipolar. As mismo la conducta de su mam cuando peleaba con su esposo en donde lloraba, no se levantaba de la cama, etc. La posibilidad de recibir reforzamiento por las conductas depresivas, especialmente por parte de su familia y algunos profesores de la universidad, se convierte en una forma de mantener dicha conducta problema. As mismo, que sus hermanos y su mam le giren dinero, hace que FA consiga lo que necesite sin necesidad de levantarse y enfrentarse a su rutina diaria, reforzando su conducta. El patrn de comportamiento depresivo del consultante, caracterizado por la identificacin de conductas relacionadas con la tristeza, puede ser explicado en funcin de su historia familiar en la que ha obtenido frecuente reforzamiento positivo por medio de la obtencin de compaa y dinero por parte de los otros. Esta experiencia de depresin genera dificultades en identificar otros reforzadores que tengan una funcin diferente a la depresin. Adicionalmente, no haber conseguido trabajo es una situacin que desencadena sentimientos de tristeza. (Anexo C)
A partir de la identificacin de dichos problemas y las hiptesis en relacin con ellos se establecieron las siguientes conductas meta y el ranking durante el proceso teraputico centradas en la intervencin de Activacin Conductual: 1. Hacer deporte (todas las maanas) 2. Actualizar su hoja de vida 4. Hacer seguimiento telefnico de los lugares a los que envi su hoja de vida 5. Levantarse temprano 6. Participar en grupos de la iglesia 7. Entablar relaciones de amistad con sus compaeros de los grupos de la iglesia 8. Salir con sus amigos 9. Dictar clases a domicilio Finalmente se pudieron generalizar los objetivos de la siguiente forma:
1. Retomar las actividades cotidianas como levantarse temprano y hacer deporte (trotar). 2. Desarrollar repertorios ms adecuados de interaccin con familiares iniciando conversaciones con temas diferentes a la depresin y manifestando sus puntos de vista sobre diferentes situaciones. Reducir las demandas de atencin sobre sus familiares. 3. Enviar su hoja de vida semanalmente a 4 lugares y hacer seguimiento de su situacin. 4. Dictar clases particulares 5. Generar interacciones sociales con amigos y salir con ellos semanalmente a espacios de entretenimiento (cine, parque, fiestas, etc.). 5.3 Instrumentos El diseo de los instrumentos consider la estructura que se presenta a continuacin:
1. Cuestionario de Datos Personales (CDP): Este cuestionario permiti evaluar los datos bsicos de las caractersticas sociodemogrficas de los consultantes, tales como edad, estrato, escolaridad y estado civil. Recoge adems informacin sobre diferentes aspectos de la vida del consultante con el fin de obtener datos precisos sobre su situacin actual a nivel familiar, acadmico, laboral, aficiones, intereses y recreacin, ambiente social, auto descripcin, motivo de consulta, informacin religiosa, relacin de pareja, antecedentes mdicos y otras reas de ajuste. Este CDP fue de gran utilidad en la elaboracin del anlisis funcional de la conducta problema de los consultantes (Anexo D). 2. Entrevista conductual con los consultantes: A travs de la entrevista conductual con cada uno de los consultantes se obtuvo informacin relacionada con las topografas de las conductas problemas. Con ello fue posible identificar y plantear hiptesis con respecto a la adquisicin y mantenimiento de la conducta problema. 3. Escala de niveles subjetivos de satisfaccin: Fue utilizada en todos los registros para tratar de cuantificar emocin empleando como punto de referencia el informe del propio paciente sobre la intensidad de su estado emocional en un momento determinado. La escala sigue un formato Likert, donde se ofreci al paciente la opcin de escoger un nivel dentro de un rango que iba desde muy alto hasta inexistente. Esta escala oscilaba en un rango de 0 a 10 donde 0 era el nivel inexistente de satisfaccin y 10 era el nivel ms alto de satisfaccin. (Anexo B) 4. Auto Registros: Es un instrumento de evaluacin conductual que permiti obtener datos de frecuencia, duracin, latencia o intensidad de las diferentes conductas a medir. En los auto registros fue posible registrar las actividades que realizaron los consultantes durante su rutina diaria, lo cual permiti identificar los antecedentes y consecuentes de
comportamientos especficos. Los autoregistros se hicieron necesarios para la realizacin del anlisis funcional y para hacer la medicin continua de las conductas, durante el proceso teraputico. (Anexo E). 5. Inventario de Depresin de Beck (1978): prueba validada para Colombia por Castrilln (2005) que tiene una consistencia interna alfa de Cronbach de 0,90 a 0,94. El objetivo de este inventario es identificar los sntomas depresivos y evaluar la intensidad de los mismos; este instrumento mostr variabilidad debido al cambio teraputico. Este es el inventario ms utilizado en la evaluacin de la depresin clnica y de los sntomas depresivos en la poblacin en general, lo cual le da validez y confiabilidad por el uso recurrente en el campo clnico. Sin embargo este instrumento no es un cuestionario diagnstico y tampoco sirve para determinar un diagnstico diferencial de diferentes tipos de depresiones. El rango de la prueba oscila entre 0 y 63 puntos, habindose propuesto como puntos de corte los puntajes siguientes: Depresin ausente/ mnima: 0-9 Depresin Leve: 10-18 Depresin Moderada: 19-29 Depresin Severa: 30-63 5.4 Procedimiento Luego de buscar las condiciones de inclusin de los participantes y que ellos decidieran participar en el proceso investigativo con la respectiva firma del consentimiento informado se procedi a establecer la fase A, la lnea de base que se desarroll durante las tres primeras semanas en cada uno de los casos en donde se obtuvieron datos a travs de la
entrevista semiestructurada y el cuestionario de datos. En la primera semana se aplic el cuestionario de Beck. De manera semanal los consultantes diligenciaban los registros correspondientes a la rutina diaria, registrando todas las actividades que realizaban y dando un puntaje correspondiente a cada una de ellas dependiendo del nivel de satisfaccin que experimentaran en una escala de 0 a 10 donde 0 es el puntaje ms bajo de satisfaccin y 10 que corresponde al nivel ms alto de satisfaccin. A pesar de que se mencion la importancia de los datos, si los consultantes no llevaban los registros correspondientes se les indic que esto dificultara el progreso de la intervencin. En la fase B se dio inicio a la intervencin donde se tuvieron en cuenta como lo menciona Jacobson (2006) las tcnicas conductuales que hacen nfasis en el reforzamiento positivo, la extincin, el moldeamiento, la exposicin en vivo y los contratos de conducta. En esta fase se hizo explicacin de los principios del modelo conductual a los participantes y luego de exponerlos a las posibles explicaciones de su conducta problema se dio inicio a la intervencin bajo los parmetros de la intervencin en Activacin Conductual. La intervencin se realiz centrndose en las conductas evitativas, procurando su extincin y promoviendo otras alternativas de conducta que proporcionaran un reforzamiento natural. El reforzamiento natural se valor de acuerdo a un planteamiento funcional, es decir, las conductas que para la persona cumplieran una funcin reforzante y no evitativa. Para ubicar al consultante en estas conductas reforzantes (dirigidas a sus metas a corto, mediano y largo plazo) se identificaron las actividades que realizara para poder
llegar a conseguir lo que desea en cada una de las reas de su vida (familiar, social, pareja, acadmica, laboral, recreacin, salud, etc). Pare esto se tuvo en cuenta el modelo propuesto por Jacobson, Martell y Addis (2001) donde la intervencin se centra en activar a la persona por medio del incremento jerrquico de actividades valiosas, de esta manera cada consultante registro a diario sus actividades y el estado de nimo asociado a ellas. Luego de haber identificado cada una de las metas y actividades que debieron realizar para cumplirlas, se daba un ranking dependiendo de las dificultades y facilidades para realizar lo planeado. Durante las sesiones se comentaban los logros y dificultades teniendo en cuenta lo registrado, a la vez se identificaban los contextos reforzantes. Se entren a los consultantes en la identificacin de los patrones de evitacin que podran relacionarse con el mantenimiento de la depresin y a aumentar la participacin en actividades que pudieran proporcionar refuerzo positivo y la consecuente mejora en el estado de nimo. Durante la fase de seguimiento se tuvieron en cuenta los registros de los consultantes, a los cuales se les haba dado la instruccin de mantenerlos para poder hacer seguimiento a sus conductas. En esta fase se tuvieron tres encuentros luego de tres semanas de haber finalizado la intervencin, en donde tanto los registros como el testimonio verbal de los consultantes mostraron la efectividad de la terapia. El anlisis de los resultados se hizo bajo el parmetro de inspeccin visual en donde en el mbito de los estudios conductuales constituye la estrategia de anlisis utilizada para determinar la efectividad de los tratamientos, Kazdin (1998) por medio de la interpretacin de figuras o grficas.
Descripcin Sesin a Sesin A continuacin se realiza una descripcin general de las actividades realizadas en las sesiones que se llev a cabo en el trabajo teraputico. En total se registra la informacin de 10 sesiones. Sesiones preliminares: Se realizaron 2 sesiones, en las cuales se obtuvieron los datos bsicos de los consultantes. Sesin 1. Recoleccin de informacin respecto a reas de funcionamiento y contextos de interaccin. Aplicacin de la Escala de Depresin de Beck. Entrega de registro de actividades para obtener evaluacin precisa del programa diario del consultante, lo que fue til para: proporcionar una medida de referencia y comparar su progreso cuando aumentara su nivel de actividad ms adelante en el tratamiento, fue un examen del nivel actual de actividad que permiti dar cuenta que el consultante es menos activo de lo que originalmente cree y ver evidencia de la realidad de su frecuencia de conducta, lo que proporcion motivacin para aumentar las conductas diarias. Para controlar el nivel de actividad, se pidi mantener un registro detallado (de horas) de todas las actividades realiz, incluyendo aquellas que parecen insignificantes haciendo esfuerzo por comportarse de una forma normal. Sesin 2. Identificacin de informacin relacionada con las conductas depresivas. Exploracin de conductas problemticas e identificacin de objetivos de la consultante frente al tratamiento. Se busc junto con el consultante crear un entorno que apoyar la conducta saludable. Aunque no hay sustituto para su propia motivacin, sus posibilidades de
superacin de la depresin mejoraran si el entorno era favorable (Lejuez, Hopko, Hopko, Derek 2007) Algunas personas tienen la suerte de tener un ambiente de apoyo, pero hay pasos que usted puede tomar para empezar a crear un entorno reforzante si no cuenta con el (p.261). En este sentido se busc que los consultantes hablarn con su familia y amigos acerca de su necesidad de aumentar gradualmente su nivel de comportamiento saludable pidindoles que les ayudaran con los esfuerzos para participar en alternativas ms saludables. Sesin 3. Obtencin de informacin complementaria respecto a las caractersticas de la historia de las interacciones de los consultantes y de los posibles contextos reforzadores de las conductas depresivas y las interacciones que generan reforzamiento y establecimiento de la metas a corto, mediano y largo plazo. Una vez se estableci el nivel bsico de los sntomas depresivos, el nivel de actividad y los esfuerzos realizados para mejorar el apoyo en su entorno, se inici con la identificacin de las actividades a realizar para poder alcanzar las metas relacionadas con las siguientes reas de la vida (adaptado de Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999): 1 Las relaciones familiares: Qu tipo de hermano (a) hijo (a), padre, madre quiere ser? Qu cualidades son importantes en su relacin con su familia? 2. Las relaciones sociales: Cul sera la amistad ideal que le gustara tener? En qu reas se puede mejorar en sus relaciones con sus amigos? 3. Las relaciones ntimas: Cul sera su papel al estar en una relacin de pareja? Le gustara entablar una relacin de pareja? 4. Educacin: Le gustara seguir estudiando o recibir formacin especializada? Qu le gustara aprender ms?
5. Empleo: Qu tipo de trabajo le gustara hacer? 6. Recreacin: Hay nuevas actividades que le gustara experimentar? 7. Actividades Polticas: Qu contribucin le gustara hacer a la comunidad? 8. Cuestiones de salud: Desea mejorar su dieta, el sueo, ejercicio, etc.? 9. La espiritualidad: Qu significa la espiritualidad para usted? Est satisfecho con esta rea de tu vida? 10. Problemas emocionales: Cules son sus metas para este tratamiento? Hay otros temas adems de la depresin que le gustara explorar. Sesin 4. Explicacin de las hiptesis de la conducta problema, su mantenimiento y cambio a lo largo de la intervencin. En esta sesin se seleccionaron 10 actividades personalizadas a sus propias necesidades y deseos, sin ningn orden en particular. Luego con las actividades seleccionadas se gener un ranking que iba desde la actividad menos difcil a la ms difcil. Sesin 5. Una vez que identificaron las 10 actividades objetivo, se realiz un registro para realizar el seguimiento y su progreso semanal, donde se incluy el nmero de veces en que le gustara completar la actividad en un perodo de 1 semana (es decir, la frecuencia ideal). El nmero de actividades vari en cada semana, pero siempre oscilaron entre tres y cinco actividades. Sesin 6. Discusin respecto a lo obtenido en los registros en general, a la satisfaccin obtenida y explicacin de los contextos y reforzadores. Segunda aplicacin del cuestionario de Beck.
Sesin 7. Psicoeducacin. Abordaje de emociones y reacciones a eventos, respuestas asociadas a la depresin. Relacin entre las conductas de evitacin y mantenimiento de dificultades. Seguimiento (sesiones 8, 9 y 10). Se realizaron de tres a cuatro encuentros con cada uno de los consultantes en consultorio donde se indag respecto a las nuevas conductas, las metas logradas y el mantenimiento de la actividad semanal. Se aplic por tercera y ltima vez el cuestionario de Beck.
Resultados
A continuacin se encuentran los resultados obtenidos durante el proceso de investigacin, las figuras permiten diferenciar las fases del proceso en cada uno de ellos. Primero se grafica el grado de satisfaccin semanal de los participantes seguido de la cantidad de conductas y el porcentaje de tiempo invertido en las actividades y las tendencias de aumento o disminucin en los momentos de la lnea de base, la intervencin y el seguimiento. Es importante aclarar que los resultados fueron obtenidos por medio de los registros diligenciados por los participantes, de esta manera en cada uno de los casos se calcularon los promedios de la satisfaccin y el porcentaje de tiempo. Mientras que para graficar el nmero de conductas se hizo un conteo teniendo en cuenta las actividades que los consultantes emitieron semanalmente. Luego de ests grficas se encontrarn los resultados correspondientes a el cuestionario de Beck con sus respectivos puntajes obtenidos en cada una de las tres aplicaciones.
SATISFACCIN OL
10 9
SATIISFACCIN PROMEDIO
8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SEMANA
Figura 1. Lnea de base, intervencin y seguimiento del nivel de satisfaccin

CONDUCTAS OL
18
16 14
No DE CONDUCTAS
12 10 8 6 4 2
0
10
SEMANA
Figura 2. Lnea de base, intervencin y seguimiento del nmero conductas semanales emitidas por OL
TIEMPO OL
70% 60%
50%
% DE TIEMPO
40% 30% 20% 10% 0%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SEMANA
Figura 3. Lnea de base, intervencin y seguimiento del porcentaje de tiempo semanal invertido en conductas.
Por medio de las figura 1, se puede afirmar que la medida subjetiva de satisfaccin durante el proceso teraputico tiende a aumentar durante la fase de intervencin, marcando
un puntaje de 4 a 7 en la escala de 0 a 10. El incremento del puntaje se observa luego de la cuarta semana y se mantuvo hasta la sptima, tiempo durante el cual se realiz la fase de intervencin basada en la explicacin de conducta problema y el trabajo centrado en las actividades seleccionadas a partir de los deseos y necesidades del consultante. Adems de ello durante esta fase se fueron identificando los contextos reforzantes de las conductas deseadas. Luego de la fase de intervencin se observ que durante la fase de seguimiento la medida de satisfaccin se estabiliz, mantenindose en un puntaje de 7. Por otro lado el nmero de conductas tuvo una creciente que durante la intervencin aument de 12 a 15 actividades semanales. Este incremento se registra a partir de la tercera
sesin donde se exploraron contextos reforzantes del consultante.
Durante la intervencin la bsqueda de conductas que fueran encaminadas a sus logros y a contextos reforzantes, el ranking de las mismas y su ejecucin produjo un incremento en el nmero de conductas semanales en la consultante llegando a realizar 16 actividades semanales. Durante el seguimiento por medio de la figura se puede afirmar que el nmero de conductas emitidas se estabiliza llegando a realizar 16 actividades semanales. El porcentaje de tiempo invertido en conductas luego de no ser etable en la lnea de base (50%, 55% y 40%), aument de la tercera sesin a la cuarta sesin y logr estabilizarse en la cuarta sesin mantenindose hasta la dcima sesin en la semana de seguimiento mostrando que la consultante mantuvo en trminos generales un promedio de 60% de tiempo invertido en actividades sobre el 100% semanal.
SATISFACCIN SL
10
9
8 7 6 5 4 3 2 1
0
10
SEMANA
Figura 4. Lnea de base, intervencin y seguimiento la satisfaccin de SL
CONDUCTAS SL
18 16 14
No DE CONDUCTAS
12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SEMANA
Figura 5. Lnea de base, intervencin y seguimiento del nmero de conductas emitidas por SL
TIEMPO SL
70% 60% 50%
% DE TIEMPO
40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SEMANA
Figura 6. Lnea de base, intervencin y seguimiento del porcentaje de tiempo invertido en conductas de SL.
Por medio de las figuras se puede afirmar que la satisfaccin (medida subjetiva) de la consultante durante la lnea de base y el inicio de la intervencin se mantiene estable (sesiones uno a cuatro) con un puntaje de 6 en un a escala de 0 a 10, pero luego de la cuarta
sesin donde se explica las posibles razones de la conducta problema, la identificacin de conductas deseadas encaminadas a las metas del consultante y su emisin provoc aument en el nivel de satisfaccin llegando a puntear un nivel de 7 en una escala de 0 a 10 y mantenindose estable durante el seguimiento. Por otro lado se visualiza como luego de la tercera sesin donde se dio inicio la intervencin identificando los contextos reforzantes de la conducta depresiva y las actividades a realizar para poder alcanzar las metas en las diferentes reas de su vida, aument de 8 actividades a 16, muestra cambio en comparacin con la lnea de base. El tiempo invertido por la consultante en las actividades durante todo el proceso teraputico se mantuvo estable 55% del 100% semanal, de manera tal que la consultante aument en nmero de actividades durante un mismo porcentaje de tiempo, sin que este se modificara.
SATISFACCIN FA
10 9
8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SEMANA
Figura 7. Lnea de base, intervencin y seguimiento de los niveles de satisfaccin de FA
CONDUCTAS FA
18 16 14
No DE CONDUCTAS
12 10 8
6
4 2 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SEMANA
Figura 8. Lnea de base, intervencin y seguimiento de la cantidad de conductas emitidas por FA

TIEMPO FA
70% 60% 50%
% DE TIEMPO
40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SEMANA
Figura 9. Lnea de base, intervencin y seguimiento del porcentaje de tiempo invertido en conductas de FA
Es importante tener en cuenta que en la cuarta y dcima sesin no se cont con registros por lo tanto hay ausencia de datos en esas dos semanas.
Las figuras 7, 8, y 9 muestran un incremento durante el proceso teraputico en los niveles de satisfaccin, el nmero de conductas emitidas y el porcentaje de tiempo invertido en las actividades. El nivel de satisfaccin (medida subjetiva) del consultante aument desde la primera sesin punteando 3 y aumentando este puntaje a 4 en una escala de 0 a 10. Esto puede deberse a la implementacin del auto registro de actividades diarias para poder observar el nivel de actividad acompaado de la recoleccin de informacin y el refuerzo de conductas alternas a la depresiva lo que hizo que el consultante fuera aumentando su nivel de satisfaccin durante todo el proceso teraputico finalizando con un puntaje de 6 en una escala de 0 a 10. Por otro lado, se observa que el nmero de conductas aument y mantuvo una tendencia creciente desde el inicio de proceso teraputico hasta la sesin nueve de seguimiento. La grfica muestra que el la primera sesin el consultante emita alrededor de 6 actividades semanales, las cuales fueron aumentando durante el desarrollo de la intervencin y el seguimiento llegando a emitir 16 conductas semanales. Lo que facilit el aumento de actividades de este consultante fue especialmente el poder llevar un registro de su conducta y visualizar sus niveles de actividad. As mismo la identificacin de actividades a realizar para alcanzar las metas en las diferentes reas de su vida, lo centr en un contexto de reforzamiento alterno al depresivo el cual result ms til. El porcentaje de tiempo invertido en las conductas emitidas tiene una tendencia creciente durante el proceso de evaluacin y lnea de base aumentando de un 40% a un 60%, sesiones (1, 2 y 3) en las que se hizo especial nfasis en la identificacin de las
conductas meta en las diferentes reas de su vida, la bsqueda de un entorno de apoyo que apoyar las nuevas conductas y de contextos reforzantes alternos a los depresivos. Se observa que luego de la 5 sesin el porcentaje de tiempo se estabiliza en un 50% de tiempo invertido en actividades del 100% semanal, lo cual se debe a que el consultante gener un cronograma de actividades programadas (uso de agenda) lo cual le facilit invertir el tiempo en las actividades alternas a las depresivas, las cuales fueron ms reforzantes pata l. Por medio de las figuras 10, 11 y 12, se puede afirmar que los consultantes tuvieron un incremento durante el proceso teraputico en los niveles de satisfaccin, el nmero de conductas emitidas y el porcentaje de tiempo invertido en las actividades. Sin embargo teniendo en cuenta que: la intervencin en Activacin Conductual es como lo mencionan Martell, Dimidjian and Herman Dunn (2010) un tratamiento breve y estructurado que tiene como objetivo activar a los pacientes en incrementar experiencias gratificantes de sus vidas. (p.266) y los resultados obtenidos se puede afirmar que esta intervencin fue eficaz y aument el nmero de conductas emitidas por lo menos en dos de los tres consultantes conectndolos con sus metas y de esta manera con contextos alternos a los propios de la conducta depresiva y pudo potenciar la emisin de comportamientos meta en el caso tres. En cuanto a la satisfaccin (medida subjetiva), se puede ver que los tres consultantes muestran un aumento en su nivel de satisfaccin a medida del desarrollo del proceso teraputico; lo que se debe posiblemente a que estas nuevas conductas resultan ser ms reforzantes y gratificantes para ellos.
Por otro lado se observa que el porcentaje de tiempo vara luego de la tercera sesin en los tres consultantes y luego se mantiene estable en 55% del 100% semanal. Esto puede deberse a que en esta sesin se exploraron las conductas y actividades deseadas para cumplir con sus metas y se incorporaron a su rutina diaria, lo que facilit la organizacin de su tiempo y a su vez el porcentaje de tiempo invertido en actividades.
SATISFACCIN
10 9
8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SEMANA OL SL FA
Figura 10. Lnea de base, intervencin y seguimiento de la satisfaccin de los consultantes

CONDUCTAS
18 16 14
No CONDUCTAS
12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SEMANA OL SL FA
Figura 11. Lnea de base, intervencin y seguimiento de las conductas emitidas de los consultantes
TIEMPO
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SEMANA OL SL FA
Figura 12. Lnea de base, intervencin y seguimiento del porcentaje de tiempo de los consultantes.
Por medio de las figuras 10, 11 y 12, se puede afirmar que los consultantes tuvieron un incremento durante el proceso teraputico en los niveles de satisfaccin, el nmero de conductas emitidas y el porcentaje de tiempo invertido en las actividades.
Sin embargo teniendo en cuenta que: la intervencin en Activacin Conductual es como lo mencionan Martell, Dimidjian and Herman Dunn (2010) un tratamiento breve y estructurado que tiene como objetivo activar a los pacientes en incrementar experiencias gratificantes de sus vidas. (p.266) y los resultados obtenidos se puede afirmar que esta intervencin fue eficaz y aument el nmero de conductas emitidas por los consultantes conectndolos con sus metas y de esta manera con contextos alternos a los propios de la conducta depresiva. En cuanto a la satisfaccin (medida subjetiva), se puede ver que los tres consultantes muestran un aumento en su nivel de satisfaccin a medida del desarrollo del proceso teraputico; lo que se debe a que estas nuevas conductas resultan ser ms reforzantes y gratificantes para ellos. Por otro lado se observa que el porcentaje de tiempo vara luego de la tercera sesin en los tres consultantes y luego se mantiene estable en 55% del 100% semanal. Esto se debe a que en esta sesin se exploraron las conductas y actividades deseadas para cumplir con sus metas y se incorporaron a su rutina diaria, lo que facilit la organizacin de su tiempo y a su vez el porcentaje de tiempo invertido en actividades. A continuacin se encuentran las figuras correspondientes a el cuestionario de Beck con sus respectivos puntajes obtenidos en cada una de las tres aplicaciones.
Cuestionario de Beck
45
40
35 30
Escala
25 20
SL
OL
FA
15
10 5 0
Figura 13. Puntajes de los tres consultantes del cuestionario de Beck aplicado durante el proceso teraputico.
Por medio de la figura 13 se puede afirmar que en los niveles de depresin de los tres consultantes disminuyeron a medida que avanz el teraputico. OL que marcaba una puntuacin de 25 (depresin moderada) tuvo durante la fase de intervencin un puntaje de 18 (depresin moderada) y finalmente en la fase de seguimiento obtuvo un puntaje de 9 (no depresin). De esta manera se puede afirmar que la consultante tuvo un decremento de los niveles de depresin, lo que muestra que la efectividad de la intervencin en este caso. Para la consultante SL se observa una disminucin significativa de los niveles de depresin luego de la intervencin, ya que su puntaje desciende de 24 (depresin) a moderada) 10 (depresin leve). Se asume que luego de que la consultante creara una rutina activa que mantuvo durante el seguimiento fue lo suficientemente reforzante para que emitiera conductas alternas a las depresivas. Para el consultante FA se observa por medio de la figura 16 que tuvo una disminucin significativa del nivel de depresin. Durante la fase A (lnea de base) donde se realiz la evaluacin del caso obtuvo un puntaje de 43 (depresin grave) puntaje que disminuye a 20
(depresin moderada), puntaje que se mantuvo durante el seguimiento. La disminucin del puntaje de depresin se manifest especialmente luego de que el consultante identificara las conductas meta de cada una de las reas de su vida y se incorporarn a la rutina diaria. Es as como se puede afirmar que la activacin de las conductas nuevas result ser ms reforzante que las conductas propias de la depresin siendo as ms til y reforzante que las conductas depresivas.
Discusin
La investigacin realizada permiti cumplir con el objetivo de comprobar el efecto de la terapia de Activacin Conductual en las conductas depresivas en tres consultantes por medio de un abordaje clnico a travs del modelo de intervencin comportamental. La intervencin en Activacin Conductual mostr resultados satisfactorios en trminos de eficacia (relacin costo y beneficio), en tanto favoreci una reduccin significativa de la intensidad de la depresin en los tres participantes en un lapso breve de tiempo y un aumento en los comportamientos y actividades agradables que gener en ellos mayor funcionalidad y sentido prctico. A lo largo de la presente discusin se abordar cada uno de los aspectos relevantes encontrados durante la investigacin, soportando los hallazgos en estudios realizados con anterioridad en relacin con la terapia de Activacin Conductual. En primera instancia y con respecto a los niveles de depresin de los consultantes, se obtuvo una disminucin en los tres consultantes, segn la medicin realizada por el inventario de Beck (1978) validado en Colombia por Castrillon (2005) mostrando resultados satisfactorios en trminos de xito teraputico. En la primera medicin (Sesin 1), para los tres participantes se tuvieron indicadores superiores a 25 (depresin moderada depresin severa), los cuales se modificaron a travs de la intervencin (Sesin 5) arrojando puntajes en niveles inferiores a 15 (depresin leve) y como ltima medicin (Sesin 9) arroj puntajes inferiores a 10 (depresin ausente mnima). Estos hallazgos son similares a los del estudio de Hopko, Lejuez, McNeil, Hopko 1999; Hopko. LePege, et, al. (1999) donde se realiz la terapia en Activacin Conductual y se mostr reduccin del puntaje del inventario de Beck obteniendo un puntaje pre = 29.7 y post = 8.7, mostrando una reduccin
significativa de la depresin luego de la intervencin. En otro estudio hecho por Cullen, Spates, Pagoto, y Doran (2006), se encontr como resultado que la terapia de Activacin Conductual redujo significativamente las conductas depresivas y a su vez cambi el diagnstico formal de trastorno depresivo mayor evaluado en las pruebas preliminares a los tres meses de seguimiento, lo que no pudo ser causado por el uso de medicamentos psicotrpicos. La intervencin en Activacin Conductual busca lograr aumento de reforzadores en conductas alternas a las depresivas, encaminadas a las metas de los consultantes, permitiendo un decremento en los niveles y conductas depresivas. Esto pudo observarse en la tercera sesin, donde se evidenci un incremento en las conductas meta emitidas por los participantes, esto quizs se debi a que justo en esta sesin se discuti sobre las hiptesis explicativas de la conductas depresivas (antecedentes y consecuentes de la conducta depresiva, por medio de los registros y la formulacin de cada caso) y adems de ello se identificaron conductas alternas a las depresivas encaminadas a sus metas. Fue as como dar explicacin posible a los comportamientos depresivos asociados a contingencias con sus antecedentes y consecuentes, acompaado de la activacin e identificacin de conductas saludables, fueron elementos fundamentales para la evolucin del proceso (Garca 2009). Permanecer en casa, darse de baja, rumiar de pensamientos, etc., son patrones que se relacionan con los consecuentes que explican el mantenimiento de la depresin. Esto llev a trabajar en comprender la trampa de la depresin para volver a ponerse en camino a travs de la accin, aplicando lo sealado por Prez (1996) que resumi esta tcnica utilizando tres acrnimos resultantes de palabras inglesas que significan trampa, TRAP,
camino, TRAC (K) y accin, ACTION. El hecho de conocer la trampa o circuito en el que se encuentra reforzada y mantenida la depresin facilita la toma de acciones dirigidas hacia las metas, como se observ luego de la sesin tres en la que los consultantes por medio de la explicacin del funcionamiento de la conducta problema y de cmo esta se reforzaba constantemente (identificacin de la trampa) facilit la conexin con las conductas metas, las cuales al ponerse en accin result ser ms reforzante y til. Mediante el proceso de trabajo con esta terapia, se observ que los consultantes empiezan a comprender el problema presentado en relacin con las circunstancias personales y en relacin con las cosas que hacen en dicha situacin y no como algo que les pasa o le falla dentro de s, lo cual se relaciona en estudios como el de Prez (2007) donde concluye que los consultantes empiezan a ser sujetos activos de sus propias vidas, situando a la depresin en el contexto de los problemas de su vida y no como aquello que dirige su vida, lo que se observ cuando los consultantes lograron identificar los contextos reforzantes de conductas que van encaminadas a sus metas, luego de la quinta sesin. Las conductas para afrontar la situacin depresiva jugaron un papel decisivo en la depresin, es decir, las conductas propias de las personas deprimidas facilitan el mantenimiento de una actitud y conducta pasiva por medio del reforzamiento social. Por ello, al aumentar las actividades agradables se afronta la situacin depresiva generando funcionalidad y cobrando sentido prctico para la persona. Por otro lado es importante destacar que convierte a los consultantes en expertos en observar las relaciones entre acciones y las consecuencias dentro de este modelo comportamental de la depresin. Lo anterior es concordante con los sealado por Lewinshon (1974) quien consider que los sntomas depresivos de anhedonia, retractacin,
retardo psicomotor y fatiga eran considerados caractersticas centrales de la depresin causados por una baja tasa de refuerzo positivo y/o una tasa elevada de experiencia aversiva, ms no por una causa netamente biologisista. Este hallazgo se apoya en lo encontrado por Martell, Dimidjian and Herman Dunn (2010) quienes hacen alusin a que la Activacin Conductual es un tratamiento breve y estructurado que tiene como objetivo activar a los pacientes en incrementando experiencias gratificantes de sus vidas. (p.266), logrando por medio de la identificacin de conductas un aumento de los comportamientos placenteros disminuyendo los comportamientos depresivos. El comportamiento depresivo como lo menciona Derek, Hopko, Lejuez, Ruggiero y Eifert (2003), puede ocurrir en funcin de algn tipo de recompensa a travs diferentes tipos de refuerzos, refuerzos positivos por medio de la simpata, de un amigo o miembro de la familia, refuerzo negativo como el escape de la responsabilidad, o debido a la poca disponibilidad de refuerzos de comportamientos saludables (p.708). Lo anterior se puede contrastar con los registros, datos y evidencia obtenidos en de esta investigacin, donde se mostr cmo los consultantes mantienen la conducta depresiva por medio del reforzamiento de amigos o familiares, que respondan a la conducta depresiva de los consultantes con atencin y acompaamiento. Esto fue evidente en el caso de los participantes que vivan con sus padres, contexto que favoreca el reforzamiento positivo de la conducta. En el caso del participante que no contaba con una red de apoyo inmediata de familiares o amigos para que reforzaran su conducta depresiva, buscaba contacto telefnico o va internet con estos para poder acceder al reforzamiento.
Lo anterior se relaciona con la investigacin de Jacobson et. al (1999) mostr que las interacciones de las personas con su medio y contexto y la identificacin de respuestas de afrontamiento que participan en el mantenimiento de la depresin facilitaron el progreso de la terapia, (Martell et, al. 2001), porque es necesario transformar las circunstancias ambientales que proporcionan los bajos niveles de reforzamiento positivo y altos niveles de reforzamiento negativo (Jacobson et, al. 2001). En este mismo sentido, los hallazgos de la presente investigacin evidencia que los consultantes por medio de la intervencin
(sesiones 47) lograron generar conductas que resultaron ser gratificantes y reforzadoras que las depresivas llevndolos a nuevos contextos de reforzamiento. Es importante tener en cuenta que aunque el comportamiento depresivo en general se refiere a las respuestas asociadas con el trastorno depresivo mayor (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994), desde la perspectiva conductual en esta investigacin se conceptualiza el comportamiento depresivo desde una perspectiva contextual, que considera que el comportamiento est en funcin de las contingencias ambientales que mantienen la conducta depresiva y que pueden medirse de manera objetiva y fiable (cf. Zuriff, 1986, citado por Hopkoa, Lejuez, Ruggieroc, Eifertd 2003) en referencia a los principios operantes. Aunque las formas de comportamiento ocurren principalmente en funcin del contexto, se considera que en la medida en que la persona tiene algn grado de control sobre las situaciones y sobre los comportamientos que desea alcanzar o evitar, disminuye la emisin de conductas problema, en el caso de esta investigacin de las conductas depresivas.
Por medio de este estudio se encontr que en la medida que los participantes tenan ms control sobre su conducta por medio de las actividades programadas emitan una disminucin de conductas depresivas. Esto concuerda con lo que muestran Hopko, Lejuez, Ruggieroc, Eifertd (2003), en donde concluyen que la eleccin activa del paciente desempea un papel fundamental en el mbito de control del contexto del medio ambiente (Hayes et al., 1999). Los eventos privados (pensamientos, sentimientos) no entran en esta categora y son ms difciles de observar y medir. Sin embargo, en esta investigacin por medio de las sesiones se pudo identificar una disminucin de las verbalizaciones negativas y pesimistas hacia la vida, de manera tal que despus de cambiar la conducta manifiesta el cambio encubierto va directamente implicado como un efecto de transferencia de la activacin como lo sealan Jacobson et al (1996). Jabobson, Doson, Truax, Addis y Koerner (1996), plantean la cuestin del logro y efectividad de la terapia cognitiva-conductual, indicando que se debe a alguno de sus componentes (cognitivos o conductuales) y adjudican al componente conductual (por s solo) una eficacia igual a la obtenida por la terapia completa En este sentido la terapia de activacin conductual no sera una tcnica psicolgica propia de las terapias cognitivo conductuales (Jabobson, Doson, Truax, Addis & Koerner, 1996, p.234). Es as como luego de desarrollar esta investigacin y teniendo en cuenta las particularidades de cada uno de los participantes se puede dar cuenta de que la intervencin en Activacin Conductual fue lo suficientemente eficaz para producir cambios conductuales y disminuir los niveles de depresin por medio del contacto con nuevos contextos. Tal como lo menciona Prez (2006) la Activacin Conductual es una nueva terapia para la depresin desarrollada sobre bases contextuales y funcionales. Sostiene que el
contexto explica ms eficientemente la depresin y es tambin el lugar ms adecuado para llevar a cabo una terapia eficaz que los supuestos factores internos. En este estudio los consultantes encontraron otros medios contextuales de reforzamiento, y aunque al principio de la terapia la identificacin de otras actividades y contextos que generara otro tipo de reforzamientos les costaba trabajo, al lograr su identificacin y relacionarlas con sus metas a corto, mediano y largo plazo, resultaba gratificante provocando un incremento en la frecuencia de estas conductas nuevas como trabajar, estudiar y un decremento en las conductas caractersticas del patrn de conducta depresivo como el llanto, quedarse en cama, no salir de casa, etc. Tambin puede estar relacionado con el xito de la Terapia de Activacin Conductual el terapeuta, quien debe buscar como principal objetivo que el paciente asuma la responsabilidad de cambio y participe activamente en el curso del tratamiento con un nfasis especial en el trabajo fuera de la sesin. Por lo tanto, en esta investigacin se puede afirmar que el apoyo a los consultantes facilit el buen desarrollo de la intervencin. En este mismo sentido Martell, Addis y Jacobson (2001) mencionan que El papel del terapeuta es ayudar, apoyar, ensear al consultante para que ocurran los cambios. (p.234) ayudando a crear cambios in vivo dando otra alternativa y funcin. Cabe resaltar que fueron identificadas otras formas de comportamiento depresivo asociados a la tristeza, entre los cuales se encontraron comportamientos mantenidos bajo contingencias de reforzamiento positivo como el llanto, y las quejas frecuentes (Kanter y cols. 2005).
Aunque es necesario el trabajo riguroso de los participantes en la toma de registros y el trabajo en equipo con el terapeuta para la obtencin de datos y as evaluar la eficacia del mismo tratamiento. Como lo mencionan Martell, Dimidjian and Herman Dunn (2010) los consultantes deben monitorear su actividad y el estado de nimo durante todo el tratamiento con el fin de facilitar la evaluacin continua del comportamiento, los patrones y los efectos de actividades especficas (p.268). Esto permiti en las sesiones hacer una observacin de la conducta de los consultantes facilitando el objetivo teraputico al ensearles a observar su propio comportamiento y consecuencias, para facilitarles la activacin de la conducta. As mismo el terapeuta en las sesiones facilit la instigacin del reforzamiento de
conductas deseadas, las cules se mantuvieron en la fase de seguimiento. Lo anterior dio paso a la generalizacin en la vida diaria de los consultantes, lo cual se relaciona con lo propuesto por Kohlemberg y Tsai (2007) quienes sostienen que hacer uso de formas de refuerzo dentro de la consulta favorece las mejoras como su generalizacin de los comportamientos funcionales a la vida cotidiana.
Como resultados de los elementos conductuales previamente sealados, la intervencin conductual se centr en el reforzamiento sistemtico de conductas deseadas que no eran reforzadas por su contexto inmediato, as como un reforzamiento de conductas alternativas a las conductas problemticas, lo que permiti un mayor desarrollo de conductas deseadas. De esta manera los consultantes mostraron el uso de estrategias conductuales, como el establecimiento de metas, auto monitoreo, planificacin de actividades o resolucin de problemas en el tratamiento de la depresin. La elaboracin de la programacin de actividades hacia sus metas y manejo del tiempo se constituy en un componente fundamental dentro del proceso de intervencin. Esto se pudo observar al aumentar su tasa de implicacin en actividades inicialmente
placenteras, lo que les permiti aumentar sus niveles motivacionales y cambiar la calidad y cantidad de sus interacciones con su entorno de forma ms adecuada y placentera. Esto apoya los hallazgos de Lewinsohn, Hoberman., Terri y Hautzinger (1985) quienes plantean que mediante el empleo de estrategias conductuales tales como el manejo del tiempo y programacin de actividades se puede ensear a los pacientes a controlar y reducir la intensidad, la frecuencia de los acontecimientos aversivos y aumentar su tasa de implicacin en actividades agradables y funcionales. Adicionalmente se pudo observar en la investigacin que en la medida en la que aumentaba la tasa de implicacin en actividades de los consultantes aumentaba su gratificacin percibida en la escala de satisfaccin. As fueron aprendiendo sobre la importancia de aumentar su nivel de ejecucin y disfrute en actividades agradables. Con respecto al carcter funcional de la conceptualizacin de los casos al focalizar el nfasis en los factores contextuales, se encontr que en los tres casos de los participantes tenan como precipitante de la ltima crisis depresiva la ruptura de relacin de pareja, lo que puede ir en contexto con lo mencionado por Lewinhon (1974), citado por Kanter, Busch, Cristal y Landas (2008), quien menciona que la ausencia de reforzamiento para el comportamiento no depresivo acompaado por influencia otras variables como la ruptura amorosa pueden hacer que la depresin sea mantenida como una funcin de reforzamiento positivo inmediato, centrando al individuo en conseguir este tipo de reforzamientos por encima de otras conductas que puedan tener un mayor valor y satisfaccin a largo plazo. Dentro de las relaciones interpersonales, la pareja tiende a manifestar diferentes matices dada la naturaleza cambiante, rica, y dinmica de cada ser humano y tiende a
entenderse, vivirse, guiarse e interpretarse, con caractersticas socioculturales generales y compartidas, generadas por el grupo al que se pertenezca (Daz Guerrero, 2005) Debido a las diferentes dinmicas de las relaciones ests pueden resultar en rompimientos afectivos que en algunas oportunidades causan malestar y dificultades en enfrentamiento de dicha prdida afectiva. Cuando se produce la ruptura de una relacin de pareja, es necesario que cada uno de los involucrados inicie un proceso de elaboracin del impacto emocional. Al respecto Bartholomew y Horowitz, 1991; Fehr y Russell, 1991; Garca, 2001; Hazan y Shaver, 1987 y Mikulincer y Goodman, 2006; Sternberg, 1996 sealan que no es inusual observar casos en los cuales alguno de los involucrados reacciona de manera no sana en ese proceso de separacin y realiza acciones que podran describirse como de tipo patolgico que le impiden rehacer su equilibrio psicolgico y emocional. Por otro lado estudios como los presentados por Bowlby (1983), sealan que los humanos sufren en algn grado el duelo tras una prdida. El conjunto de reacciones emocionales y conductuales asociados al duelo pueden provocar el abuso de frmacos, alcohol y drogas, el aislamiento social, la aparicin de trastornos ansiosos, depresivos, angustia, miedo a la soledad, incluso puede llevar a un incremento de la mortalidad y suicidio. Cabe resaltar que aunque los resultados de la medida de satisfaccin (unidad subjetiva) no mostraron un incremento significativo durante el proceso en los tres consultantes, se puede afirmar que en la medida en que estos iban alcanzando sus logros o metas a largo plazo iba aumentando la satisfaccin. De la misma manera se puede observar que especialmente en los consultantes SL y OL y el tiempo invertido en las actividades meta y nuevas conductas no cambio significativamente durante el proceso teraputico, lo que quiere decir que el que hayan aumentado las conductas no significa que incremente el
porcentaje de tiempo, ms bien el tiempo que invertan en conductas depresivas ahora es invertido en conductas que se dirigen a sus metas. En conclusin y dando respuesta a la pregunta de investigacin se puede afirmar que en este caso la aplicacin de la intervencin de Activacin Conductual tiene efecto y produce cambios en las conductas de los consultantes lo que abre una puerta a la intervencin basada en esta terapia que mostr cambios que favorecen el repertorio y reforzamiento de otras conductas diferentes a las depresivas y que les resultan ms beneficiosas en el camino a sus metas y desarrollo personal disminuyendo en un tiempo breve los niveles de depresin. Haciendo un anlisis exhaustivo de los componentes del tratamiento se pudo observar cmo a travs de la terapia los consultantes aprendieron a identificar y modificar sus conductas con el fin de generar un nuevo repertorio funcional que los condujeron a la realizacin y logro de sus metas. Otro de los aspectos que favoreci la consecucin de los objetivos de la investigacin fue la realizacin de la evaluacin ideogrfica del caso, lo que permiti establecer la formulacin del problema de conducta especfico en el consultante y las variables que la mantenan de acuerdo a sus particularidades. A partir de este estudio se sugiere que se realicen ms investigaciones desde la ptica comportamental que arrojen datos de efectividad sobre las tcnicas, a fin de que puedan ser replicadas con resultados satisfactorios en poblaciones multivariadas como la colombiana. Los problemas afectivos como los evidenciados en la investigacin cada da tienen ms incidencia en la salud mental de hombres y mujeres sin discriminacin a nivel mundial deteriorando su calidad de vida como individuos miembros de una sociedad que cada da
exige la necesidad de contar con recursos y habilidades personales para manejar situaciones problemticas con efectividad. Luego de encontrar que los consultantes tienen en comn como desencadenante una prdida afectiva, se propone el desarrollo de investigaciones futuras en las que se tenga en cuenta las implicaciones de las rupturas amorosas y su impacto emocional y social y las implicaciones de esta en la depresin. Adicionalmente cmo parte de la intervencin cabe destacar la importancia que tuvo el trabajar sobre la adquisicin de comportamientos orientados a metas a corto, mediano y largo plazo. Si bien en la actualidad no existen datos empricamente validados sobre la importancia de estructurar un proyecto de vida como parte del programa de intervencin en casos de depresin se propone que este podra ser un punto importante a considerar en futuras investigaciones. Aunque la terapia mostr eficacia hay que tener en cuenta las limitaciones en cuanto a las posibles variables fuera del contexto teraputico que puedan haber generado un repertorio nuevo de conductas o un incremento en la satisfaccin de las actividades que realizan, lo que puede invalidar el mantenimiento de los nuevos repertorios por lo que se
recomienda que en otros estudios durante el periodo de evaluacin se utilicen otro tipo de medidas para tener informacin sobre otros aspectos que pudieron tener influencia en el mantenimiento del comportamiento depresivo sobre todo en el caso tres.
Al respecto, una limitacin que se present en la investigacin hace referencia al diligenciamiento de los registros de medida de frecuencia, ya que uno de los participantes no registr con rigurosidad los comportamientos segn las especificaciones planteadas, lo que dificult conocer si el comportamiento se mantena constante durante el tiempo.
Por otro lado, dadas las caractersticas del diseo no es posible conocer si los resultados observados estuvieron determinados de manera exclusiva por las estrategias utilizadas en la intervencin, pues no se conocen los efectos de los factores extra teraputicos. Debido a ello se recomienda que en otros estudios se haga uso de diseos que permitan un mayor control de las variables externas y as determinar de una manera ms confiable los factores responsables del cambio.
Se necesario ampliar estudios que permitan establecer de manera valida el papel que pueden tener las instrucciones en el contexto clnico y as contribuir en la comprensin de esta estrategia de cambio. Por lo tanto, resulta fundamental hacer replicaciones del estudio y tambin llevar a cabo intervenciones con esta estrategia con poblacin con diferentes
problemticas que hayan sido evaluadas teniendo en cuenta los principios de la Activacin Conductual.
De esta manera por medio de esta investigacin se plantea una alternativa frente a las directrices actuales de tratamiento (propuestas por la American Psychiatric Association) que afirman que los pacientes que presentan depresin moderada o grave requieren psicofrmacos, confirmando la importancia de ofrecer a los pacientes alternativas de tratamiento a la Terapia Farmacolgica y a la posibilidad de contar con una terapia breve en la que pueden encontrar cambios conductuales y de satisfaccin desde el inicio de la intervencin.
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Anexo A. Formulacin de Caso OL
Motivo de Consulta OL reporta: quiero dejar de sentirme as de triste, lloro mucho y me siento con ganas de no hacer nada, ya no quiero pensar ms, me siento muy triste y mal, ya no s a quin acudir porque todos estn cansados de escucharme. Desde ese entonces duerme mucho, ha disminuido considerablemente su apetito, lo que la ha hecho perder 3 kilos en el ltimo mes. Adems de ello, siente la necesidad de estar con sus amigos para poder contarles a ellos sus sentimientos y emociones por a la ruptura de su relacin de pareja y sentimientos de tristeza y culpa. Cuando se encuentra sola reporta que se incrementa el llanto y los sentimientos de tristeza. Descripcin y Operacionalizacin de las Conductas Problema Identificadas Conductas depresivas: OL llora del 10% al 20% del da, especialmente durante las noches. Durante el da OL pasa el 30% del tiempo en cama, viendo televisin o durmiendo. Tambin ha bajado de peso, y aunque mantiene las tres comidas diarias, reporta que come dejando la mitad de las porciones. As mismo, menciona que no siente apetito, solo come en compaa de su mam, persona con la que comparte la mayor parte del tiempo en casa.
Cuando OL llora y se queda en su cuarto, llama a sus amigos para encontrarse con ellos y as distraerse un poco, ya que reporta que la interaccin con ellos se caracteriza por darles constantes quejas sobre su estado de nimo. Anlisis Sincrnico Cuando OL se encuentra sola en su habitacin tiene frecuentes episodios de llanto, el cual se manifiesta especialmente antes de la hora de dormir. Cuando entra a su habitacin se sienta en su cama y empieza a sentir ganas de llorar. Mientras lo hace menciona que se siente sola, que siente que su vida no tiene sentido. Al presentarse esta conducta especialmente en la noche, no le da la posibilidad de llamar a alguien para no pensar en eso. El llanto finaliza cuando logra quedarse dormida; sin embargo, cundo despierta en medio de la noche, el llanto regresa hasta que amanece. No siente deseos de comer; sin embargo, cuando se sienta a la mesa en presencia de su mam come, y aunque deja porciones de comida, y no quiere comer, reporta que la razn por la que come es por no hacer sentir mal a su mam y para que ella no se d cuenta de su estado de nimo y no se preocupe. En las tardes OL prefiere quedarse en cama durmiendo, pero cuando lo hace su mam se acerca a ella y le brinda atencin y compaa, la invita a realizar manualidades para que se distraiga. En otras ocasiones le pide ayuda con el aseo de la casa. OL menciona que ayuda a su mam con estas labores cuando ella se lo pide; sin embargo, reporta que no siente ganas de hacerlo y que preferira quedarse en cama. Es as que cundo su mam la ve triste se le acerca, la acompaa, le presta atencin y compaa, lo que hace que OL olvide sus sentimientos de malestar en cierta medida. Cuando no se encuentra su mam en casa, OL llama a sus amigos, especialmente a los que
ella describe como me dan tranquilidad y se cita con ellos para un encuentro que dura aproximadamente 2 horas, en el encuentro habla de su estado de nimo y de cmo esto est afectando su vida, recibiendo consejos de sus amigos. Luego de estos encuentros se dirige a casa y se encierra en su cuarto a llorar, ya que se encuentra sola y triste y no quiere sentirse as. Ellos la escuchan y la acompaan, instigan el relato del estado de nimo y ofrecen alternativas y actividades para que se distraiga. Cuando OL tiene algn tipo de problema. Menciona que recurre a sus amigos, los cuales han sido un recurso importante en su vida, y aunque son pocos (4), tiene reuniones frecuentes con ellos entre semana. Cuando OL se siente triste busca la forma de distraerse por medio de la llamada de un amigo o amiga, o salida con ellos. En algunas oportunidades son ellos quienes la llaman para averiguar su estado de nimo. Generalmente sale con ellos en las noches y cuando se terminan las reuniones menciona que no quisiera volver a casa a sentirse sola.
Anlisis diacrnico Durante la vida de OL llorar y expresar emociones eran conductas que no se exponan en pblico, esto quiere decir que OL nunca vio a ninguno de sus familiares expresar su tristeza. OL recuerda que sus padres les decan a sus dos hermanos mayores que los hombres no lloran porque eso demuestra que uno es dbil de carcter e incrementa la probabilidad de que los dems se puedan burlar o hacer algn tipo de dao. Su padre, quien trabajaba como mdico fuera de la ciudad por 10 aos aproximadamente, interactuaba con la familia los fines de semana. Cuando llegaba a casa, la mam de OL lo reciba preparando a los hijos vistindolos con ropa nueva y haciendo comidas especiales.
A sus hijos les daba la instruccin de que se portaran bien, no le contaran problemas, y no pelearan para que no se disgustara. Los fines de semana para OL eran muy esperados para poder ver a su padre, quien la describe como la nia de sus ojos, dndole regalos y todo lo que ella quisiera. Sin embargo, cuando OL lloraba su pap la mandaba para su habitacin y le deca que no le gustaba verla llorar, y que cuando se calmara regresara. Su mam, contrariamente a como se comportaba su padre cuando vea a OL llorar, la buscaba en su habitacin y la consolaba dicindole palabras como clmate, no llores porque te ves fea llorando, tranquila, etc. OL describe La relacin de sus padres como armoniosa y tranquila, y aunque reporta no haber visto entre ellos muestras de afecto como besos, abrazos o palabras cariosas. Frecuentemente peleaban por el dinero en casa (conducta que se mantiene actualmente). Estas peleas, que son generadas especialmente por el padre, se detonan por la mencin del dinero que l gana, que es de un monto mayor al que gana su mam. La respuesta de la mam en estas discusiones luego de insultarlo era llorar y salir a su habitacin a encerrarse, mientras l continuaba realizando cualquier actividad (leer, cocinar, etc.). En algunas ocasiones llamaba sus amigas o hermanas y les comentaba lo sucedido esperando consuelo por parte de ellas. OL menciona que sus amigos siempre han sido importantes en su vida, especialmente en su adolescencia. Desde que estaba en el colegio describe que apreciaba los momentos en los que comparta con ellos, jugando, practicando deportes, escuchando msica o viendo pelculas. Reporta que siempre ha tenido pocos amigos, porque no todos son de confiar y no todos comprenden las situaciones por las que ella pasa. Y describe que quienes han sido
sus amigos de verdad son a quienes prefiere contarles sus problemas, ellos la escuchan y aconsejan en lo que debe o no hacer. Las conductas depresivas de OL apareci hace ocho meses luego de terminar una relacin de pareja de cuatro aos. Su relacin se caracteriz por ser inestable ya que presentaba frecuentes rompimientos (tres o cuatro al mes). Estos se deban a que su ex pareja dejaba de tener contacto telefnico y fsico con OL, especialmente durante los fines de semana. Por esta razn OL siempre estaba pendiente de su celular esperando la llamada de su ex pareja, y aunque sus amigos la invitaban a salir, OL prefera quedarse en casa llorando, viendo televisin, navegando en Internet o chateando porque le preocupaba la posibilidad de recibir la llamada o la visita de l y que la encontrara afuera, hecho que aprovechara l para juzgarla como una cualquiera. Luego de las ausencias, la llamaba y la citaba en restaurantes finos, la invitaba a bailar y le comparaba regalos costosos, razn por la cual OL regresaba con l. Luego de los cuatro aos de esta relacin, OL decidi romper con l porque llevaba cuatro semanas sin verlo y sin saber nada de l. Fue as como OL decidi llamarlo terminarle, a lo que l respondi que no haba problema que de todas maneras nunca haban tenido una relacin. Ante esta situacin OL reporta haberse sentido bien, pero que a su vez esto le gener sentimientos de soledad y tristeza. Otro de los motivos por los cuales OL menciona sentirse triste es porque hace dos meses renunci a su trabajo de comunicadora social en una ONG por amenazas de paramilitares en Barrancabermeja. Debido a este hecho OL tuvo que regresar a Bogot sin poder despedirse de la comunidad con la que trabaj. La situacin de desempleo le deja como nica alternativa quedarse en casa, perdiendo as
su independencia econmica. Reporta que cuando se encontraba trabajando tena problemas con su ex pareja como los mencionados anteriormente, pero que estos no la afectaban porque se encontraba realizando un trabajo que le gustaba en donde ayudaba a la comunidad joven y se mantena realizando diferentes actividades, talleres, visitas domiciliarias, etc. lo cual no la dejaba pensar en eso. Grado de afectacin de la problemtica Conducta problema: conductas depresivas reas de funcionamiento afectado y gravedad: Afecta severamente el dominio laboral ya que OL reporta que aunque actualmente no tiene trabajo se le dificulta ir a cumplir entrevistas o enviar hojas de vida por su estado de nimo. Se le dificulta visualizar sus metas a corto, mediano y largo plazo, ya que reporta que la tristeza no la deja enfocarse en lo que quiere de su vida. Afectacin de otras personas: Segn reporta una amiga entrevistada, que por las frecuentes llamadas de OL en donde le expresa sus emociones y su necesidad de estar acompaada. La afecta porque las llamadas son insistentes y en ocasiones ha tenido que interrumpir clases o actividades para escucharla. Segn reporta OL, sus hermanos y su mam han dejado de realizar actividades por quedarse en casa acompandola, para que no se sienta sola y triste. Ellos, especialmente su hermano mayor, han tenido algunas ausencias laborales, lo que le ha causado inconvenientes en el trabajo. Por otro lado su mam ha dejado de asistir a grupos sociales, visitar amigas o familiares por quedarse en casa con OL levantndole el nimo Evaluacin de competencias
Tipo de competencia Afectivas/Emocionales
Acadmicas
Cognoscitivas/Verbales
Interaccin Social
Suto-Control
Sexual
Descripcin OL identifica estados de nimo y afectivos en ella y en otros. Cuando describe sus propios estados de nimo y afectivos se remite a las sensaciones de tristeza especialmente. Le cuesta trabajo identificar, denominar y reportar emociones diferentes a la tristeza y circunstancias relacionadas con otras emociones. Se infiere que su repertorio acadmico se ajusta a su edad y nivel educativo. Durante su vida escolar y universitaria se ha destacado y ha recibido reconocimientos como becas, medallas o diplomas. OL tiene un repertorio cognoscitivo acorde con su edad y educacin, entiende claramente lo que se le plantea, razona de forma coherente, tiene buena memoria y hace interpretaciones de su entorno social, sus emociones y las de los dems. OL cuenta con el repertorio para relacionarse con otros, pares, nios, etc. de una manera adecuada segn corresponda o lo demande el contexto. Aunque OL es capaz de identificar, en la mayor parte de las situaciones de su vida las alternativas valiosas y de largo plazo, le cuesta identificar sus metas a corto y mediano plazo. OL cuenta con un repertorio para proveer satisfaccin a su pareja, ser complaciente dentro de los parmetros de valoracin social y personal.
Competecias de Autoconocimiento Autodescripcin
Descripcin Hecha por el Consultante
Valoracin del Terapeuta
Hace referencia a elementos que describen a una persona agradable fsicamente, delgada, alta y atractiva. Se describe como una persona feliz.
La valoracin que hace en su auto descripcin se ajusta a la realidad del contexto de la consultante. Sin embargo, tiende a describirse como una persona alegre y feliz, pero en consulta se describe como una persona triste y desdichada. Es as como se puede decir que no hay coherencia en la descripcin que hace de
Autoevaluacin
Identifica criterios de valor que hacen referencia a sus estados anmicos antes y despus de su conductas depresivas, antes yo era feliz y ahora soy una persona triste.
Explicacin del Propio Comportamiento
Explica su conducta problema por ruptura de su ltima relacin de pareja, la cual fue conflictiva. Menciona que la ruptura desencaden su conductas depresivas, detonando sentimientos de tristeza y soledad de forma generalizada. Por esta razn afirma que busca estar acompaada para no sentirse triste ni sola.
ella y lo que reporta en consulta. Las valoraciones que hace la consultante se refieren esencialmente a su estado de nimo y lo que le refuerzan o castigan las dems personas, es decir, esta valoracin que OL hace se ajusta a lo que las dems personas de su medio le atribuyen. Le cuesta identificar otras contingencias para darle explicacin a sus emociones. As mismo no identifica con claridad las funciones que cumple su conducta ni cmo las pudo haber aprendido en los diferentes contextos.
Contextos de Funcionamiento Contexto Familiar Descripcin del Contexto La familia nuclear de OL est compuesta por sus padres y dos hermanos mayores. Actualmente vive con su mam de 50 aos de edad, que es odontloga pensionada. Su mam comparte tiempo, la invita a salir a la calle, a hacer actividades como manualidades, cocinar etc. OL accede compartir actividades con el fin de que no se d cuenta que estoy triste. Comparten mucho tiempo juntas por encontrarse las dos en el hogar. Su pap es mdico pensionado de 57 aos, menciona que la relacin es cercana porque no tiene discusiones con l, generalmente las evita yndose a su cuarto o saliendo de casa. Actualmente menciona Comportamientos que se Presentan OL es reconocida por ser la menor de la familia y ser la nica hija mujer, lo que ha hecho que se le de atencin especial por parte de sus hermanos y sus padres, suplindole necesidades de dinero, afectivas y emocionales. Es as como cuando sufre algn tipo de problemtica, la familia le ayuda a solucionar, ya sea dinero o compaa, hablando con ella. Con su mam tiene una relacin cercana. Y aunque pelean constantemente porque OL no realiza los oficios de la casa y no se levanta temprano su mama termina haciendo los oficios. OL argumenta que no le dan ganas de hacer nada. Sin embargo le da las gracias constantemente por preocuparse por ella y
que su padre se preocupa por su futuro y por poderle brindar todo lo que necesita. Sin embargo, la descalifica por la situacin de desempleo dicindole que no puede opinar en casa porque no aporta nada. OL siempre se caracteriz por ser una buena estudiante y seguir las reglas y normas de sus padres. Ellos le daban la libertad para que ella hiciera lo que quisiera siempre y cuando cumpliera con sus estudios. Su hermano de 31 aos es psiclogo, y es quien se preocupa por el bienestar de OL. En las ocasiones que la ve triste se acerca a ella y la invita a salir para que se distraiga de aquello que la hace sentir mal. Su hermano de 30 aos es publicista, lo describe como una persona alejada de la familia, ya que actualmente tiene una relacin de pareja, y es con esta persona con la que comparte la mayor parte de su tiempo.
Escolar
OL es profesional en comunicacin social.
Laboral
Actualmente no cuenta con trabajo desde hace cuatro meses. Renunci a su trabajo porque recibi amenazas de paramilitares la ONG en la que trabajaba, lo que la oblig a salir del lugar.
acompaarla cuando est triste. Con su padre OL es con quien obtiene todo lo que necesita en trminos econmicos, l le ayuda a pagar sus gastos y ahora que no tiene trabajo le da una mesada para que pueda salir y comprarse lo que desee. Actualmente tiene discusiones con su padre por las peleas que l sostiene con su mam por el tema del dinero. En estas situaciones OL se enfrenta a su padre, l la calla por medio de la frase usted no opine que no aporta nada a la casa Con su hermano OL tiene una relacin cercana y menciona que l es el que ms se preocupa por ella, le pregunta por su estado de nimo y le presta atencin cuando est triste. La invita a salir y a tomar cerveza cuando ve que se encuentra triste o preocupada por algn motivo. Con su otro hermano OL menciona que su relacin era muy unida cuando eran nios, pero a raz de que su hermano empez a tener relaciones de pareja, la relacin entre ellos cambi, ella se distanci de l y le reprocha por haberla dejado sola. No le presta atencin como antes. Por esta razn habla con l solamente cuando es necesario. Actualmente se encuentra en bsqueda de continuar con sus estudios profesionales por medio de una beca para estudiar fuera del pas, razn por la cual se dedica a buscar posibles universidades en internet. Considera a esta rea de su vida como la ms importante. Sin embargo, a raz de su patrn de conducta depresivo se le dificulta encontrar el desarrollo de sus metas. Durante su vida escolar se caracteriz por ser una de las mejores en su colegio y universidad, ocupando siempre los primeros puestos y teniendo mritos en las instituciones educativas. Obteniendo atas calificaciones. La relacin con sus jefes y superiores fue amable y cordial. Se limitaba a mantener conversaciones con ellos acerca de su labor y ejercicio profesional. Sigue las normas y reglas cumpliendo con sus labores en la institucin. Por otro lado, describe las
Social
relaciones con sus compaeros como cordiales; sin embargo se observa en terapia que crea lazos de confianza y amistad con sus compaeros de trabajo a quienes les comenta acerca de su vida personal y sentimental con facilidad. Reporta sentimientos de tristeza por haber tenido que abandonar su trabajo de una manera abrupta, ya que no pudo despedirse de las personas como ella hubiera querido, este hecho le genera llanto. Sus grupos de referencia y de apoyo son Actualmente OL busca a sus amigos para sus amigos que tienen entre 23 y 30 aos poder olvidar sus sentimientos de tristeza de edad, con quienes comparte de 2 a 4 quienes refuerzan su conducta por medio de la veces a la semana. escucha y la invitacin a hacer actividades diferentes para que olvide la tristeza. Para OL sus amigos son muy importantes en su vida y busca compartir con ellos por medio de conversaciones telefnicas diariamente. Reporta que disfruta estar con ellos, lo que le ayuda a olvidar sus problemas pero cuando regresa a casa nuevamente siente deseos de llorar y de no querer estar sola. Por medio de las llamadas telefnicas OL se queja de su situacin emocional y les comenta acerca de su desesperacin y tristeza.
Recursos facilitadores del proceso teraputico
La disciplina acadmica facilita la elaboracin de registros para poder hacer un anlisis ms completo de su problemtica. La red de apoyo para establecer relaciones con los otros se convierte en un factor protector para ella.
Formulacin de hiptesis Unidad de anlisis: Conductas depresivas manifestadas en el contexto familiar , las cuales covara con el contexto social. Hiptesis de Predisposicin: OL al ser menor recibi un trato preferencial por parte de sus
padres y hermanos. Aprendi a
conseguir atencin y reforzamiento cuando tena
problemas o dificultades. De manera tal que cada vez que sus hermanos o padres la vean preocupada (llorando, aburrida, etc.) o la vean manifestar conductas depresivas le
prestaban atencin, lo que refuerz su conductas depresivas. Esto pudo ser un predisponente para que OL replique esta misma conducta con sus amigos, para obtener reforzamiento. Ser una persona exitosa acadmicamente pudo haber predispuesto a OL a sentir castigos negativos cada vez que no logra una meta. De este modo el perder su trabajo increment sus niveles de frustracin y tristeza. Hiptesis de Adquisicin: Una posible instruccin que facilit el establecimiento de las conducta problema, puedo haber sido crecer bajo el parmetro de llorar muestra debilidad y la limitacin de la expresin de las emociones. Hace que OL no haya aprendido a expresar sus emociones de tristeza y llevndola a valorarlas de un modo negativo, reconociendo que es una emocin que no se debe experimentar. La conducta que tena su mam cuando tena discusiones con su esposo por dinero, en donde ella luego de las discusiones lloraba y buscaba el apoyo de sus hermanas y amigos contndoles lo sucedido, pudo haber predispuesto a OL a aprender a reaccionar a estas situaciones por medio de la evitacin o escape de la situacin de discusin llevndola a buscar apoyo en terceros. Hiptesis de Mantenimiento: La posibilidad de recibir reforzamiento positivo en las conductas depresivas por amigos como por familiares se convierte en una forma de mantener dicha conducta problema. Sus amigos le prestan atencin y estn dispuestos a escucharla y a invitarla a salir de casa para que olvide la tristeza. Y en su casa su mam le
presta atencin cuando ve que OL se encuentra llorando o triste invitndola a hacer diferentes actividades para que se distraiga, al igual que sus hermanos. Hiptesis explicativa: El comportamiento depresivo de la consultante, caracterizado por recibir reforzamiento positivo por medio de su contexto social puede ser explicado en funcin de su historia familiar en la que ha obtenido frecuente compaa, lo que tiene una funcin reforzante por parte de los otros. Adicionalmente, no haber enfrenando una situacin como la de perder su trabajo con anterioridad puede desencadenar sentimientos de inseguridad y tristeza, lo cual se convierte en un situacin amenazante la cual evita y el escapa por medio de la compaa de amigos o familiares. Segn esto se puede afirmar que la depresin ha venido siendo reforzada por medio de la atencin que recibe de los dems, lo que ha hecho que se mantenga. Justificacin y soporte de las hiptesis Formas cualitativas de justificacin de hiptesis: Convergencia de informacin: Se evalu el patrn de conducta depresivo por medio de la toma de auto-registros y lo reportado por el consultante 1. Adecuacin a la teora e investigacin: De acuerdo a la teora en la que se basa esta investigacin, la ausencia de contextos reforzantes diferentes a los que refuerzan las conductas depresivas y la funcin de aquellas contingencias ambientales que dan forma y mantienen la conducta se muestra como OL est en funcin de aquellas contingencias ambientales que dan forma y mantienen la conducta depresiva y fomentan la identificacin de esta con las relaciones con el medio ambiente. 2. Como tcnicas de recoleccin de informacin se encuentran: Entrevista con el/la consultante
Cuestionarios de Beck Autorregistros, teniendo en cuenta las actividades semanales y la satisfaccin de dicha realizacin. Intervencin Durante el proceso de intervencin OL se plantearon los principios bsicos de la Activacin Conductual, donde tanto en terapia como en los contextos del paciente se buscaron contextos reforzadores de otras conductas saludables. OL se plante el cumplimiento de metas a corto plazo como hacer su hoja de vida, levantarse temprano en las maanas y baarse en seguida, salir una vez a la semana con sus amigos y ayudar con los oficios de la casa. Como metas a mediano plazo menciono estudiar un tercer idioma (francs), buscar trabajo y asistir a entrevistas laborales y como meta largo plazo se propuso inscribirse para estudiar una maestra fuera del pas. Las metas a corto plazo fueron cumplidas durante el ejercicio teraputico las cuales fueron: rea laboral: Hacer su hoja de vida y buscar diariamente 5 trabajos que sean de su inters. rea social: Hablar y tener menos encuentro con sus amigos y cuando estos ocurran hablara de situaciones positivas con ellos. rea Acadmica: buscar diariamente 3 actividades acadmicas en las que le gustara aplicar. Las metas a mediano plazo fueron: rea laboral: Asistir a las entrevistas programadas y preparase para dicha entrevista. rea social: Reunirse con sus amigos de una a dos veces a la semana para comentarles especialmente logros obtenidos.
rea acadmica: aplicar y matricularse al curso de post grado que sea de su inters. Las metas a largo plazo fueron: rea laboral: Tener un trabajo enfocado a la ayuda social, ya sea con el estado o con una fundacin que tenga como objetivo realizar una labor de bsqueda del bienestar de los dems. rea social: Aprovechar de os encuentros con sus amigos, y entablar ms relaciones de amistad con otros. As mismo se plantea entablar una relacin de pareja estable en la que compartan actividades y metas similares. rea acadmica: contar con un postgrado fuera del pas.
Anexo B. Formulacin Consultante SL Datos Sociodemogrficos Nombre: SL Edad: 21 aos Procedencia: Bogot. Residencia actual: Bogot Escolaridad: Universitaria Ocupacin: Lingista Estrato: 3 Estado civil: Soltera No. de sesiones: 10
Genograma
Motivo de Consulta: SL reporta: decid buscar asesora psicolgica porque entr en depresin a raz de la ruptura con mi pareja y de la traicin de mi mejor amiga con mi pareja, tengo problemas de apego que quisiera solucionar, adems me siento muy triste, lloro sobretodo en las noches y tengo pesadillas desde ese entonces duerme el 40% del da, ha subido 7 Kilos y siente grandes deseos de comer cada dos horas. Adems de ello, reporta que su sobrepeso le ha generado auto percepcin negativa de su cuerpo. Descripcin y Operacionalizacin de las Conductas Problema Identificadas Conductas depresivas: SL llora frecuentemente cuando se encuentra sola y especialmente en las noches en un 15% al 20% de tiempo durante el da. Prefiere quedarse en cama viendo televisin con una duracin del 10% del da. En otras oportunidades se queda en cama cubrindose totalmente con la cobijas y gritndoles que se alejen, le molesta que abran las cortinas o que la obliguen a levantarse haciendo ruido, hablando duro y golpeando la puerta frecuentemente. En los momentos en que llora, reporta que para dejar de hacerlo navega en internet hasta las madrugadas, cumpliendo con un promedio de 20% del tiempo durante el da. Cuando logra dormir, se despierta preocupada y asustada, reportando que tiene frecuentes sueos en los que generalmente se encuentra su ex pareja y que para poder conciliar nuevamente el sueo lee un libro o navega por internet. SL ha aumentado 7 Kilogramos de peso desde hace un ao. Manifiesta que tiene una ingesta mayor de alimentos desde que le diagnosticaron ulcera gstrica y al no soportar el dolor busca algo que comer para calmarlo. SL le presta atencin especial a lo que consume en sus 5 comidas diarias. A su vez menciona que come pero no llega a saciarse y hace esta comparacin con su vida: vivo pero nada me llena.
Anlisis Sincrnico Cuando SL se encuentra sola en su habitacin en las noches tiene frecuentes episodios de llanto. El llanto se presenta especialmente antes de acostarse a dormir, y luego de estar por varias horas navegando en internet, chateando o visitando el facebook. Cuando se da cuenta de que es de madrugada y que debera dormir, se acuesta pero no concilia el sueo. Y es en este momento en el que empieza a recordar a su ex pareja y se presenta el llanto, acompaado de descalificativos como estoy gorda, soy fea, no puedo conseguir nada de lo que quiero, envidi a quienes son felices, y en algunas oportunidades reporta tener ideas suicidas cortarse las venas acompaadas de autolesiones como rasguarse los brazos, manos y cara, las cuales se detienen luego de que su mam se da cuenta de su estado de nimo y trata de consolarla. Cuando logra dormirse tiene pesadillas; lo que le ocasiona despertarse en medio de la angustia, sudando y llorando. En las pesadillas visualiza a su ex pareja en compaa de su mejor amiga o recuerda momentos en los que comparta con ella. Al no poder conciliar nuevamente el sueo, decide levantarse y navegar en internet, buscar amigos para chatear o visitar el facebook hasta que siente deseos de dormir por el cansancio fsico que siente en el cuerpo: se me cierran los ojos, me duele la espalda y el cuello. Durante el da, cuando algunos de sus familiares le hacen alguna crtica con respecto a su ex pareja o a su figura, mire a ver si adelgaza o usted se meti con lo peor que encontr en la basura, SL escapa de estas situaciones y se va a su cuarto o a un lugar en el que no la vean y llora mientras se rasgua los brazos y en algunas oportunidades la cara. Mientras se encuentra en este estado, su mam la busca, se acerca a ella y la consuela. Cuando SL le
cuenta a su mam lo que la hace sentir tristeza y llanto, su mam le reprocha por su comportamiento dicindole: porqu siempre llora, usted es la que ms me ha causado problemas y disgustos, nuca va a ser feliz, seguido de una conducta en la que su mam se culpa a ella misma describindose como una mala madre. Esta situacin hace que el llanto de SL se detenga mientras trata de consolar a su mam. Luego de estos eventos, sus hermanos le dicen que llore sola donde nadie la vea, especialmente donde la mam no la vea, porque segn ellos, se preocupa y dura triste durante un par de das por culpa de SL. El hbito de alimentacin de SL se caracteriza por tener 5 comidas diarias, el desayuno, el almuerzo, las onces, la comida y la cena. As mismo, todas sus comidas incluyen bebidas y slidos que contienen alrededor de 3.917 caloras diarias de las 2.081 que debe consumir segn su talla y peso. El momento en que consume alimentos es cuando siente gastritis, es decir, ardor en la boca del estmago, por lo cual para prevenir un mayor dolor, consume alimentos de manera rpida, sin saborearlos ni masticarlos demasiado. Luego de consumir alimentos, calma su dolor abdominal, lo que la hace sentirse cmoda y tranquila. Su mam le reprocha el hecho de su estado fsico y le hace comentarios como te ves horrible, nadie te va querer as de gorda, etc. cuando salen a comprar ropa o cuando se encuentran en la mesa comiendo en familia. SL responde con llanto o se aleja de la situacin. Anlisis Diacrnico Desde que SL era una nia, sus padres le han dicho cmo deseaban tener una hija mujer, ya que antes de ella tuvieron dos hijos hombres. Es as como SL reporta que su mam le
menciona que ella es quien debe seguir su ejemplo y acompaarla para que crezca y se convierta en una mujer como ella, con un hogar estable, un esposo amoroso, y unos hijos juiciosos. SL comparte con su mam actividades como grupos de oracin, coro de la iglesia, cursos de cocina, etc. La acompaa a las reuniones con sus amigas y a visitar familiares. El padre de SL hace 8 aos fue detenido por la polica y estuvo en prisin 2 aos por testaferrato, situacin que ella describe como la ms dolorosa de su vida, y en la que vio cmo sus hermanos sufran llorando por su padre. SL reporta que su mam en esta situacin lloraba todos los das, no se levantaba de la cama, reprochaba en contra de l, no se baaba ni haca los oficios de la casa. Los hermanos suspendieron sus clases en la universidad para poder llevar los gastos del hogar. Por otro lado, SL reporta que su madre tiene episodios frecuentes de llanto e ir SL en el momento en que sus hijos (especialmente SL), realizan una actividad que va en contra de lo que ella quisiera. Y si no logra convencerlos, llora y a la vez va mencionando lo mala madre que es y lo desconsiderados que son con ella. La mayora de las veces logra conseguir lo que desea luego de haber llorado. La ruptura de su ltima relacin la describe como el detonante para su depresin. El motivo de la ruptura fue por una infidelidad por parte de su pareja con la mejor amiga de SL. Esta relacin tuvo una duracin de 2 aos, la cual describe como la nica relacin estable que ha tenido en su vida y con la nica persona que ha tenido relaciones sexuales. La dinmica de la relacin se bas en muestras de afecto nicamente en lugares en donde no las pudieran ver juntas, ya que las dos eran mujeres, y tanto SL como su pareja teman ser juzgadas o maltratadas por los dems por esta condicin.
SL le cont a su mam acerca de su relacin homosexual, a lo que su mam respondi con llanto y desde ese momento prohibi la entrada de su novia. Durante esos dos aos le reproch a SL y la rotulaba como lesbiana. De igual manera, sus hermanos la criticaban y juzgaban por este hecho, a lo que SL responda con llanto en un lugar en el que no la pudieran ver. A pesar de ello SL decidi continuar con su relacin porque la encontraba pura y transparente. Menciona que fue la primera vez que se enamor, describe que ella era todo lo que buscaba en una pareja, ternura, comprensin y amistad. El hecho de que fuera mujer no le agradaba, razn por la cual prefera que se cortara el pelo, se vistiera con ropa holgada, no usara aretes ni accesorios propios de las mujeres. Al terminar esta relacin desde hace 4 meses desde la primera sesin, SL empez a tener episodios frecuentes de llanto que podan durar ms de 5 horas seguidas, su apetitito aument, coma ms de tres veces al da y con alta frecuencia, especialmente dulces y harinas (pan). La conducta de llanto afectaba especialmente a su mam, quien la buscaba para saber el motivo de su tristeza, y en ocasiones la acompaaba llorando. Para sentirse mejor luego de la ruptura amorosa, SL decidi hacer su prctica universitaria en un pueblo de Santander, trabajando con nios y adolescentes. En este lugar reporta no haber sentido depresin ni episodios de llanto, justificando este hecho a la motivacin y responsabilidad que tena de trabajar en este lugar ya que no poda mostrar tristeza frente de sus alumnos. SL anterior a esta relacin tuvo 3 relaciones de pareja heterosexuales cortas (2 a 6 meses), en las que reporta que la engaaron con infidelidades. En varias oportunidades se sinti presionada por sus parejas para tener relaciones sexuales, razn por la cual decida terminar
con estas relaciones. Grado de afectacin de la problemtica Conducta problema: conductas depresivas reas de funcionamiento afectado y gravedad: Afecta severamente el dominio social ya que SL no siente deseos de salir con sus amigos y prefiere quedarse en casa con su mam o interactuar con sus amigos por medio de internet (chat o facebook) Por otro lado, se le dificulta visualizar sus metas a corto, mediano y largo plazo, ya que reporta que no puede dejar de sentir tristeza y no puede enfocarse en lo que quiere de su vida. Esto tiene un grado de afectacin alto para ella, ya que siente que sus planes y metas se estancaron debido al estado de nimo que presenta. Afectacin de otras personas: Segn su mam SL no sale de su casa, razn por la cual ella la acompaa frecuentemente y la invita a salir. As mismo reporta que teme que su hija se haga dao y pueda suicidarse, razn por la cual evita dejarla sola. Esto afecta a su mam porque no duerme tranquilamente en las noches, vigilando constantemente a su hija para asegurarse de que no se encuentre llorando o intentado suicidarse. Evaluacin de Competencias
Tipo de Competencia Afectivas/Emocionales
Acadmicas
Descripcin SL identifica estados de nimo y afectivos en otros, y cuando describe sus propios estados de nimo se remite a las sensaciones ir y tristeza. A partir de su rendimiento acadmico se puede inferir que cuenta con este repertorio, ya que durante su vida escolar y universitaria se ha destacado y ha recibido mltiples reconocimientos por parte de las instituciones donde ha estudiado. Es una persona que tiene competencias cognoscitivas acordes con su edad y educacin, entiende claramente lo que se le plantea, razona de forma coherente, tiene buena memoria y hace interpretaciones de su entorno social, sus
Interaccin Social
Auto-control
Sexual
emociones y las de los dems. Tiene un uso del lenguaje rico en palabras y significados. SL tiene el repertorio para relacionarse efectivamente, con otros especialmente con personas mayores a ella en edad y con superiores (profesores). Sale ocasionalmente con sus amigos para realizar actividades dentro del campus universitario. Aunque SL es capaz de escoger en la mayor parte de las situaciones de su vida las alternativas valiosas y de largo plazo. Presenta dificultades con el control sobre la comida presentando consumos de alimentos de manera rpida y con alta frecuencia. SL posee la capacidad de proveer satisfaccin a su pareja, ser complaciente dentro de los parmetros de valoracin social y personal. Sin embargo manifiesta la necesidad de tener relaciones sexuales con hombres ya que sus nicas experiencias sexuales fueron con una mujer.
Competencias de Autoconocimiento Autodescripcin
Descripcin hecha por el Consultante Hace referencia a elementos que describen a una persona inteligente pero poco atractiva fsicamente por su sobrepeso. Identifica criterios de valor que hacen referencia a su estado fsico y despus de manifestar su conductas depresivas, antes no tena problemas y era delgada y ahora gorda.
Valoracin del Terapeuta
Autoevaluacin
Explica su conducta problema por la ruptura de su relacin de pareja, en donde describe que su rompimiento desencaden el inicio de su conducta depresivo, detonando sentimientos de tristeza y soledad de forma generalizada. Por esta razn busca estar acompaada de su mam para no sentirse triste ni
La valoracin que hace en su auto descripcin se ajusta a la realidad del contexto de la consultante. La evaluacin hecha por el consultante se refiere esencialmente a su estado de nimo y fsico, a su vez su evaluacin generalmente depende de lo que los otros (familiares o amigos) digan de ella, ajustndose a lo que las dems personas de su medio le atribuyen. Aunque describe su ltima relacin de pareja como el detonante para su patrn depresivo SL ha presentado a lo largo de su historia personal y actual conductas depresivas, que se relacionan con otros aspectos.
sola.
Contextos de Funcionamiento
Contexto Familiar
Descripcin del contexto La familia nuclear de SL est compuesta por sus padres y dos hermanos mayores. Actualmente vive con su mam de 47 aos de edad que es ama de casa. Comparte tiempo con ella, la invita a salir, a pertenecer a grupos en la iglesia en los que ella participa. Su mam le dice constantemente que SL debe ser reflejo de lo que es ella. Su pap de 55 aos es comerciante, SL reporta que es abandonada emocionalmente por su padre ya que cuando se encuentra atravesando un problema emocional su padre no le presta atencin y se refiere a esto como ya deje la bobada. Es por esta razn que describe su relacin como lejana y distante. Su hermano de 27 es diseador grfico, vive actualmente con su novia y visita cada fin de semana a SL y a su mam. Le insiste a SL que no de problemas en su casa y que trate lo mejor posible a su mam. Su hermano de 30 aos es publicista, lo describe como una persona alejada de la familia desde que tiene novia. Se relaciona con ella constantemente por medio de frases descalificativas por su aspecto fsico, su ltima relacin de pareja homosexual y por lo que realiza diariamente. SL es profesional en lingstica.
Comportamientos que se Presentan SL es reconocida por ser la menor de la familia y ser la nica hija mujer, lo que ha hecho que su mam le preste una atencin especial. SL describe a su mam como una amiga verdadera. En los momentos que siente tristeza, aunque trata de esconderse para no preocupar a su mam, SL slo consigue calmarse cundo su mam empieza a llorar junto a ella y a reprocharle que la hace sentir como una mala madre. Con su padre tiene una relacin lejana, ya que cuando se encuentra triste o atravesando por una crisis depresiva, reporta sufro de abandono emocional por parte de mi padre. Solo interacta con el para pedirle dinero, o el favor de que la recoja de alguna reunin o fiesta. Con su hermano de 27 aos tiene una relacin lejana mencionando que solo se dirige a ella para criticarle su trabajo o su estado fsico, por medio de palabras como usted siempre hace todo mal, nada le sale bien. Por sta razn SL evita tener contacto con l y se limita a escuchar sus insultos y a escapar cuando la frecuencia de lo que le dice se incrementa. Con su otro hermano tiene una relacin lejana. La cual se caracteriza por evitar el contacto con l. SL recibe instrucciones en las que l le indica que se aleje de su mam cuando esta triste para que no le genere preocupaciones ni molestias. Actualmente se encuentra esperando su grado, estudi becada y mantuvo siempre
Escolar
Laboral
Actualmente trabaja dictando clases particulares de espaol en la embajada de Rusia.
Social
Sus grupos de referencia y de apoyo consisten en sus amigos que tienen entre 23 y 30 aos de edad, con quienes comparte por lo menos 2 veces a la semana en la universidad especialmente, y en el coro de la iglesia.
un promedio superior a 4.6. Gracias a su disciplina y dedicacin ha tenido frecuentes reconocimientos durante su vida escolar, se destac recibiendo medallas y diplomas. Actualmente lleva 3 semanas de trabajo, reporta que en un comienzo senta ira y ganas de renunciar cuando su alumno la contradeca con respecto a sus conocimientos. As mismo, menciona que le causa incomodidad cuando su alumno se acerca a ella sintiendo invasin de su espacio personal. Por lo tanto ella busca alejarse de l corrindose o parndose de la silla. Para SL sus amigos son considerados por ella como personas que la ayudan a distraerse y a rer cuando se siente mal, y aunque oculta ante ellos su depresin, estos le ayudan a sentirse mejor. Principalmente ellos la llaman para salir. nfasis en comportamientos de ella, los comportamientos de los otros van en la otra columna
Recursos Facilitadores del Proceso Teraputico
La disciplina acadmica facilita la elaboracin de registros para poder hacer un anlisis ms completo de su problemtica.
Formulacin de Hiptesis
Unidad de anlisis: Conductas depresivas caracterizadas principalmente por el llanto cuando se encuentra sola con una duracin del 15% al 20% diaria, de inactividad como ve TV el 10%, la dificultad para levantarse en las maanas y aumento de ingesta ms de 5 comidas diarias.
Hiptesis Predisposicin: Ser la hija menor y recibir instrucciones del comportamiento que deba manifestar igual a su madre, pudo haber predispuesto a SL a identificar contingencias y reforzadores en funcin de conductas depresivas como las que manifestaba su mam en los momentos en que deseaba conseguir algo de los dems. El consumir alimentos frecuentemente durante el da y especialmente cuando esta deprimida durante el da tengo un vaci que necesito llenar, acompaado de la gastristis que le fue diagnosticada en donde para evitar el dolor debe consumir alimentos, la pudo haber predispuesto y ocasionado un aumento de peso. Hiptesis de Adquisicin: La conducta de tristeza manifestada por su madre y la forma en que reciba reforzamiento por parte de sus hijos, puedo haber sido un factor de adquisicin para las conductas depresivas de SL. Por otro lado las instrucciones de su mam en las que le indicaba que SL deba ser como ella por ser su nica hija puedo haber reforzado el hecho de que SL tuviera una predisposicin a las conductas depresivas manifestada por su mam. Hiptesis de Mantenimiento: La ausencia de reforzamientos positivos en otras conductas alternas a la depresiva por parte de su mam puede hacer que SL mantenga la conducta problema, ya que por medio de la identificacin de contingencias en las que recibe reforzamiento familiar al emitir las conductas depresivas le facilitan obtener reforzamiento positivo por parte de su familia. La eliminacin del dolor de la gastritis al consumir alimentos es un factor de mantenimiento de la conducta de ingesta excesiva de comida durante el da, es decir, esto se mantiene por reforzamiento negativo. Hiptesis explicativa: Recibir instrucciones del comportamiento que deba manifestar para poder ajustarse a lo que desea su madre ha hecho que SL se identifique las contingencias
especialmente del patrn depresivo de su conducta. De tal manera que no encuentre reforzadores diferentes a los causados por la depresin. Es as como los reforzamientos positivos son ausentes en otros contextos y el aprendizaje de las manifestaciones de tristeza hecha por sus hermanos refuerzan el contacto directo las contingencias de la depresin. Justificacin y soporte de las hiptesis Formas cualitativas de justificacin de hiptesis: 1. Convergencia de informacin: Se evalu el patrn de conducta depresivo por medio de la toma de auto-registros y lo reportado por el consultante. 2. Adecuacin a la teora e investigacin: De acuerdo a la teora en la que se basa esta investigacin, la ausencia de contextos reforzantes diferentes a los que refuerzan las conductas depresivas y la funcin de aquellas contingencias ambientales que dan forma y mantienen la conducta se muestra como SL est en funcin de aquellas contingencias ambientales que dan forma y mantienen la conducta depresiva y fomentan la identificacin de esta con las relaciones con el medio ambiente. 3. Como tcnicas de recoleccin de informacin se encuentran: Entrevista con el/la consultante Cuestionarios de Beck Autorregistros, teniendo en cuenta las actividades semanales y la satisfaccin de dicha realizacin. Intervencin Durante el proceso de intervencin se busc encontrar otros contextos y comportamientos alternos a las conductas depresivas que resultarn reforzantes para SL se planteo la necesidad del cumplimiento de metas a corto plazo como: dictar clases particulares,
levantarse temprano en las maanas y hacer deporte, tener encuentros con sus amigos y escribir una obra literaria que dej de lado luego de la crisis depresiva. Como metas a mediano plazo planea estudiar un post grado y buscar trabajo como profesora universitaria. Y a largo plazo tener una relacin de pareja estable e independizarse de su casa. Para la ingesta de alimentos la consultante consult con un nutricionista quien le asign un plan diario de alimentacin el cual se incorpor a los registros y se monitore como conducta meta el mantenimiento del rgimen alimenticio saludable. Las metas a corto plazo fueron: rea laboral: publicar avisos en las diferentes universidades para dictar clases particulares, enviar hojas de vida a las instituciones en las que ha deseado trabajar hablar con los profesores de las materias en que fue monitora para saber si necesitan de una asistente en la universidad. rea social: interactuar con ms y nuevas personas. Y realizar actividades diferentes con sus amigos de la universidad en otros contextos. rea familiar: acercarse a su padre a entablar conversaciones para acercarse a l, cada vez que su padre llegue a casa. rea acadmica: inscribirse a un diplomado que frece su universidad. rea de la salud: ajustar su alimentacin a lo propuesto por la nutricionista Las metas a mediano plazo fueron: rea laboral: hacer un seguimiento de los lugares en los que ha enviado su hoja de vida, ampliar la cantidad de estudiantes particulares, lograr ser asistente en la universidad.
rea social: Planear con sus amigos actividades diferentes mensualmente, paseos, fiestas, etc. rea familiar: Compartir ms tiempo con su pap hacindole invitaciones en las que puedan estar los dos y hablar de temas de inters. rea acadmica: cursar su diplomado y buscar postgrados y becas fuera o dentro del pas. Las metas a largo plazo fueron: rea laboral: conseguir un trabajo estable ya sea con suficientes clases particulares o como profesora en alguna institucin acadmica. rea de la salud: bajar 10 kilos de sobrepeso rea acadmica: aplicar y ganarse una beca para estudiar en el exterior edicin y escritura.
Anexo C. Formulacin Consultante FA. Datos Sociodemogrficos Nombre: FA Edad: 30 aos Procedencia: Florencia, Caquet Residencia actual: Bogot Escolaridad: Universitaria Ocupacin: Ingeniero Industrial Estrato:3 Estado civil: Soltero No. de sesiones: 7
Motivo de Consulta FA reporta: Me siento muy mal, como desanimado con mi vida, he sufrido de depresin y ansiedad desde los 11 aos de edad y he tenido cuatro crisis fuertes en mi vida y en este momento no le encuentro sentido a mi vida. Desde ese entonces duerme mucho el 35%
del da, ha perdido peso, no siente deseos de levantarse de la cama, ni de empezar con su rutina diaria. Descripcin y Operacionalizacin de las Conductas Problema Conductas depresivas: FA presenta un nivel de satisfaccin de 2 a 4 en una escala de 1 a 10 en las actividades que realiza diariamente, as mismo reporta no sentir deseos de realizar sus actividades diarias, quedndose el 70 % de tiempo en casa y en la cama, viendo televisin o navegando en internet. Se preocupa constantemente por no poder cumplir con sus metas diarias, como dar clases particulares o conseguir trabajo. Tiene dificultades para conciliar el sueo en las madrugadas. Por otro lado siente que no podr cumplir con los retos de su vida diaria, anticipndose a los eventos por medio de la frase no voy a ser capaz, tengo inseguridad y una persona as no triunfa en nada. Reporta que tiene dificultades para levantarse en las maanas, manifestando que no encuentra motivos para hacerlo, lo que asocia con sentimientos de poca satisfaccin en las actividades que realiza. Anlisis Sincrnico Cuando reporta sus niveles de satisfaccin se le dificulta asignar niveles altos, y no se siente satisfecho con nada de lo que hace. Esto se ve reflejado tanto en las sesiones de terapia como en los registros elaborados por el consultante. Le cuesta identificar actividades que disfruta, repitiendo constantemente la tristeza maneja mi vida. En su lenguaje corporal mantiene la mirada en el piso, sus manos le tiemblan especialmente cuando se profundiza en temas como la ruptura de su relacin de pareja, la depresin, la relacin con su pap, con superiores y el desempleo. Por medio de los registros se observa que las conductas depresivas de FA se presenta
especialmente al levantarse, cuando consume las tres comidas diarias, cuando tiene conversaciones con superiores y con su ex pareja. A estas conductas les antecede actividades en las que ve televisin o se queda acostado. En las ocasiones en las que siente satisfaccin generalmente es cuando duerme y habla con sus familiares. Se despierta en las madrugadas (6 a.m.) y se queda en cama tratando de dormir hasta las 9 a.m. Los das que logra dormir toda la noche se despierta generalmente a las 9 am y se queda en cama porque no tiene actividades que lo motiven a iniciar su da, y posteriormente ve televisin alrededor del 25% del da. Cuando se levanta prende su computador y se queda navegando en internet alrededor del 25% del da (chatea, visita facebook, baja pelculas etc.). Aunque no le produce un alto nivel de satisfaccin chatear con sus amigas, reporta una satisfaccin de 4 en una escala de 1 a 10, una de las puntuaciones ms altas asignadas por FA. En las conversaciones sus amigas le preguntan acerca de las actividades que realizara posiblemente durante el da. FA cuando chatea procura agendar una posible cita con sus amigas. Ve pelculas con temas especialmente de drama o novelas, luego de verlas compara lo sucedido en las pelculas con su vida, y se refiere a que todos son felices menos l. Reporta que ve televisin para poderse distraer de la tristeza. Actualmente tiene trabajo como profesor de matemticas, dando clases particulares entre semana a un estudiante, y aunque parte del da se dedica a preparar clases, describe esta actividad como algo que le agrada hacer, aunque le genera un nivel bajo de satisfaccin (3). La ansiedad y los temblores en las manos, sudoracin, temblor en la voz, etc. especialmente antes de ir a una entrevista de trabajo, o hablar con personas que segn l encuentra con
autoridad. Cuando debe enfrentar una situacin como sta, antes de salir de casa siente dolor en el pecho; sin embargo, cuando sale de casa reporta que sus niveles de satisfaccin suben a 5, pero luego de llegar al lugar de la cita o la reunin empieza a sudar y reporta que se siente incmodo y con ganas de salir corriendo. En el momento de tener su entrevista de trabajo o reunin pierde la voz en algunos momentos, usa un tono muy bajo y un ritmo lento (casi no se escucha lo que dice). Luego de enfrentar este tipo de situaciones reporta sentirse mal por haber presentado temblores en las manos porque teme que las dems personas se den cuenta de su estado de nimo. Luego se dirige a su casa y se acuesta en su cama a pensar una y otra vez en lo ocurrido mientras mira el techo. Por otro lado, cuando FA se enfrenta a una situacin problemtica (hablar con jefes o superiores), lo visualiza como un reto muy grande, y es as como prefiere evitar enfrentar dichas situaciones. Ha perdido su trabajo debido a que le cuesta terminar las cosas que comienza, por a su estado de nimo cambiante y su desinters. Anlisis Diacrnico FA manifest presentar depresin mayor desde los 11 aos de edad, mencionando que los dems (familiares) lo describan como juicioso y callado. FA reporta que no se destac por ser un nio inquieto o travieso porque senta miedo de que su padre lo maltratara o gritara por portarse mal. FA durante su infancia sufri maltrato fsico y emocional por parte de su padre, lo golpeaba y maltrataba a l, a sus hermanos y a su mam. Cuando FA escuchaba que su pap estaba molesto o que golpeaba a alguien se esconda bajo su cama sin moverse y senta gran temor por lo que su padre le pudiera hacer. Cuando lo encontraba lo golpeaba
y lo maltrataba verbalmente por medio de groseras y humillaciones. Para evitar estas golpizas duraba escondido alrededor de 4 horas y sala de su cama cuando senta que su padre se haba ido de casa. Esto gener en FA temor a enfrentarse a su padre, y cada vez que lo senta que estaba cerca a l, sala corriendo para no tener que verlo. Su madre, al darse cuenta de la agresividad del padre con sus hijos, los protega y los ayudaba a esconder cuando su padre llegaba borracho los buscaba para golpearlos. La mam de FA, al vivir en medio de los maltratos de su esposo, lloraba contantemente. Su mam mencionaba que su nico refugio era Dios, asista a misas cada Domingo con sus hijos y les enseaba a sus hijos a rezar el rosario para que la acompaaran a rezar hasta que Dios la escuchara. Sus dos hermanos fueron diagnosticados con trastorno afectivo bipolar luego de su adolescencia. FA reporta que peleaba constantemente con sus hermanos y que en ocasiones los vea muy tristes, no se levantaban de la cama, no coman, lloraban, no cumplan con sus obligaciones, no se baaban, etc. Cuando esto ocurra, su mam los atenda con cario y los cuidaba. Su pap los obligaba a levantarse y a salir de la casa para que lo ayudaran a trabajar. FA reporta haber sentido por primera vez un sentimiento de tristeza los 11 aos de edad, cuando pas de primaria a bachillerato, en donde senta gran temor al acercarse a las nias por los cambios hormonales y sensaciones que senta en su cuerpo. Esto lo haca sentir diferente a los dems nios y su preocupacin era tal que buscaba los medios necesarios para no asistir al colegio, hacindose el enfermo o escapndose de vez en cuando. Aunque tena ausencias frecuentes se destac por ser un buen estudiante; segn l su rendimiento era excelente porque que senta gran temor de perder alguna materia y
que su padre lo castigara o golpeara A los 18 aos de edad FA se presenta a estudiar a la Universidad Nacional, pasando el examen y trasladndose a la ciudad de Bogot. Dejar su ciudad natal y su familia desencaden otra de sus crisis de depresin, una de las crisis ms fuertes para l, quien manifiesta haberse sentido ansioso y depresivo. A pesar de ello continu con su vida y la universidad se convirti en un refugio para l del cual no quera salir. En sexto semestre las manifestaciones de ansiedad se agudizaron luego de una llamada de su mam mencionndole que no tena suficiente dinero para enviarle, situacin que a FA le afect de tal manera que entr en crisis. Al notar cambios en su comportamiento, uno de sus profesores le dijo que buscara ayuda teraputica en la universidad. De all lo trasladaron al hospital militar y desde ese momento consume medicamentos para la depresin mayor que le fue diagnosticada. En el momento en que consumi los medicamentos sinti gran alivio luego de cuatro meses de uso, comprendi de qu se trataba la enfermedad, y le atribuy su origen a factores genticos. El ltimo de los episodios que reporta haber sentido depresin y tristeza profunda fue luego de terminar su relacin de pareja hace 6 meses. Relacin que dur 2 aos y con quien tuvo su primera relacin sexual. La conoci por medio de un amigo de l y luego de dos meses decidieron tener una relacin de noviazgo. FA menciona que le cost trabajo poner lmites a su novia, tanto as que acept mantener una relacin con ella sabiendo que ella tena encuentros frecuentes con su ex pareja. Estos encuentros provocaban que FA terminara con ella, pero luego de unos das ella le insista por medio de llamadas o mensajes hasta que regresaran. Luego de un tiempo de 8 meses de noviazgo decidieron vivir juntos. Los fines de semana ella se iba y no regresaba hasta
el domingo en la noche, no le contestaba el celular ni se comunicaba con FA. En medio de la espera FA no poda conciliar el sueo, disminua el apetito, y no senta deseos de levantarse de la cama. Finalmente, ella decide terminarle porque reiniciara una relacin con su ex pareja. Luego de este hecho FA reporta haberse sentido triste, no se levantaba de la cama y no coma, llegando a sentir deseos e ideacin suicida como intoxicarse con pastillas y acabar con su vida, hecho que no realiz por que Dios lo pueda castigar en el cielo. Grado de afectacin de la problemtica Conducta problema: Conductas depresivas Afecta severamente el dominio laboral de FA, ya que ha perdido el inters por buscar trabajo, levantarse y enfrentar su cotidianidad, lo que le ha trado problemas econmicos, llegando al punto de pedirle a su mam dinero para poder comer. Afectacin de otras personas: Su mam, aunque no tiene trabajo, se ve afectada porque se ve en la obligacin de conseguir dinero para poder girarle a FA y que l pueda mantenerse. Aunque tiene problemas econmicos y su dinero no alcanza para poder suplir satisfactoriamente todas sus necesidades, busca por diferentes medios conseguir dinero para mandarle a FA Evaluacin de Competencias
Tipo de competencia Afectivas/Emocionales
Acadmicas
Descripcin FA identifica con facilidad estados de nimo y afectivos de tristeza en los otros, y cuando describe sus propios estados de nimo y afectivo se remite a las sensaciones de tristeza y ansiedad (temor) especialmente, a los cuales atribuye parmetros topogrficos de alta frecuencia y duracin. Su expresin emocional generalmente es de tristeza con una mirada constante al piso. A partir de su rendimiento acadmico se puede inferir que
Interaccin Social
Auto-Control
Sexual
cuenta con el repertorio acadmico, ya que durante su vida escolar y universitaria se ha destacado. FA es una persona que tiene un repertorio cognoscitivo acordes con su edad y educacin; entiende claramente lo que se le plantea, razona de forma coherente, y tiene buena memoria. Sin embargo, la forma en la que habla y se expresa es en voz baja y lenta, especialmente cuando se refiere a sentimientos de tristeza y conductas que no encuentra satisfactorias. FA tiene la capacidad para relacionarse con otros, especialmente con mujeres por medio de manera adecuada. Muestra habilidades sociales para generar empata, sonre, es amable y emptico. Habla con fluidez, una postura cmoda y tranquila. FA no es capaz de identificar en la mayor parte de las situaciones de su vida las alternativas valiosas y de largo plazo, se refiere constantemente a los eventos pasados de tristeza y ansiedad. FA tiene la capacidad de proveer satisfaccin a su pareja, ser complaciente dentro de los parmetros de valoracin social y personal. Descripcin Hecha por el Consultante Valoracin del Terapeuta
Competencias de Autoconocimiento Autodescripcin
Autoevaluacin
Hace referencia a elementos que La valoracin que hace describen a una persona agradable en su auto descripcin se fsicamente, amigable y honesto ajusta a la realidad del contexto del consultante. Sin embargo, tiende describirse como una persona triste e infeliz reportando slo en consulta situaciones y emociones que le producen tristeza. Identifica criterios de valor que Las valoraciones que hacen referencia a sus estados hace el consultante se anmicos depresivos nicamente. refieren esencialmente a yo siempre he sido triste su estado anmico depresivo. Explica su conducta problema a Aunque describe su los genes heredados que existen ltima relacin de pareja en su familia, a la relacin como el detonante para conflictiva que tuvo con su padre su patrn depresivo, por y a algunos fracasos afectivos en medio de las sesiones se
sus relaciones de pareja.
observa que en la historia de su conducta problema un mantenimiento durante la mayor parte de su vida. Donde el consultante identifica nicamente las contingencias asociadas a los eventos tristes.
Contextos de funcionamiento
Contexto Familiar
Descripcin del Contexto Actualmente vive solo en una residencia de estudiantes universitarios. Su mam de 49 aos, ama de casa, siempre se dedic al cuidado del hogar, de sus hijos y de su esposo. Como FA no vive con ella, lo llama de 3 a 6 veces a la semana, le pregunta como est y le avisa cundo y cunto dinero le gira para que lo reclame. Cuando FA le habla acerca de sus problemas de desempleo y malestar emocional, su mam le insiste para que se regrese a su pueblo a vivir con ella: ac todos lo podemos acompaar y cuidar Tiene dos hermanos de 31 y 27 aos, el mayor de ellos es tcnico y el menor es abogado. Su padre falleci hace 6 meses.
Comportamientos que se Presentan La relacin con su madre se destaca por ser cercana, ya que se hablan constantemente y FA le cuenta acerca de su da y de su estado de nimo, a lo que su mam generalmente le contesta con que se d un descanso y regrese nuevamente a su casa. Con las llamadas de su mam, FA reporta niveles satisfaccin de 4 - 6, lo cual indica que hablar con ella mejora en cierta manera su estado anmico. Con sus hermanos se habla frecuentemente por telfono con el fin de averiguar cmo se encuentran ellos y su mam A ellos les pide dinero prestado para poder pagar la residencia y servicios del lugar donde vive. Sin embargo, reporta que la relacin con sus hermanos es lejana, ya que no se siente cmodo para expresarles sus sentimientos y emociones, ni los problemas depresivos por los cuales atraviesa. La relacin con su padre fue conflictiva y meses antes de su fallecimiento FA tuvo la oportunidad de hablar con l y reprocharle algunas cosas que l le ocasion durante su infancia. Por otro lado, FA se preocupa por no sentir dolor por la prdida de su padre.
Ingeniera En su vida acadmica se caracteriz por ser uno de los mejores en su colegio y universidad, ocupando siempre los primeros puestos y obteniendo mritos en las instituciones educativas. Sin embargo, reporta haber tenido problemas en las relaciones con los profesores que le hacan observaciones referentes a la calidad de sus trabajos, por lo cual en algunas ocasiones no iba a clases con tal de evitar la interaccin con el profesor, porque le despertaba sentimientos de ansiedad y temor. Laboral Actualmente no cuenta con trabajo Las relaciones con sus jefes y desde hace 8 meses, ya que su jefe lo superiores se destacaron por ser despidi dando como motivo la sumisas, ya que a FA se le dificulta ineficiencia y pocas capacidades de recibir crticas de su trabajo, cada vez liderazgo, habilidades necesarias para que su jefe le hacia una observacin el cargo que ocupaba. FA senta deseos de renunciar, a la vez se anticipaba a la posible calidad de su trabajo, al que le atribuye caractersticas de poco exitoso, dejndolo de lado, y buscando refugiarse navegando en internet o chateando. Social Sus grupos de referencia y de apoyo Actualmente FA asiste a una consisten en sus amigas y compaeros comunidad religiosa catlica con de catequesis de una comunidad quienes se rene tres veces a la semana, catlica. sostiene relaciones de amistad con las mujeres de esta comunidad con quienes se le facilita hablar y siente confianza y tranquilidad. Religioso Cree en Dios y asiste a grupos de En los grupos de catequesis se catequesis tres veces a la semana y a relaciona especialmente con mujeres, misa todos los sbados con sus reporta que siete temor (suda y le compaeros de catequesis. tiemblan las manos) cuando el prroco se dirige a l y le hace preguntas con respecto al tema del da. Recursos Facilitadores del Proceso Teraputico La disciplina acadmica facilita la elaboracin de registros para poder hacer un anlisis ms completo de su problemtica.
Escolar
FA es profesional Industrial
en
Formulacin de hiptesis
Unidad de anlisis: conductas depresivas , caracterizadas por dormir durante el 35% del da, haber perdido 5 kilos durante dos meses y la ausencia de deseos de levantarse en las maanas. Hiptesis Predisposicin: Predisposicin biolgica a los trastornos del estado de nimo, evidenciada en una historia familiar de trastorno bipolar, lo cual presumiblemente increment la probabilidad de resultados adversos (patrn de conducta depresivo) dadas ciertas circunstancias histricas y actuales. Hiptesis de Adquisicin: Las conductas depresivas de FA pudieron haberse aprendido por medio de la imitacin o moldeamiento del comportamiento que tenan sus hermanos causado por el trastorno bipolar. As mismo la conducta de su mam cuando peleaba con su esposo en donde lloraba, no se levantaba de la cama, etc. Pudo haber sido aprendida por FA. Hiptesis de Mantenimiento: La posibilidad de recibir reforzamiento por las conductas depresivas, especialmente por parte de su familia y algunos profesores de la universidad, se convierte en una forma de mantener dicha conducta problema. As mismo, que sus hermanos y su mam le giren dinero, hace que FA consiga lo que necesite sin necesidad de levantarse y enfrentarse a su rutina diaria, reforzando su conducta. Hiptesis explicativa: El patrn de comportamiento depresivo del consultante, caracterizado por la identificacin de conductas relacionadas con la tristeza, puede ser explicado en funcin de su historia familiar y social en la que ha obtenido frecuente reforzamiento positivo por medio de la obtencin de compaa y dinero por parte de los
otros. Esta experiencia de depresin genera dificultades en identificar otros reforzadores que tengan una funcin diferente a la depresin. Adicionalmente, no haber conseguido trabajo una situacin que desencadena sentimientos de inseguridad y tristeza. Justificacin y soporte de las hiptesis Formas cualitativas de justificacin de hiptesis: 1 Convergencia de informacin: Se evaluaron las conductas depresivas por medio de la toma de auto-registros y lo reportado por el consultante. 2 Adecuacin a la teora e investigacin: De acuerdo a la teora en la que se basa esta investigacin, la ausencia de contextos reforzantes diferentes a los que refuerzan las conductas depresivas y la funcin de aquellas contingencias ambientales que dan forma y mantienen la conducta se muestra como FA est en funcin de aquellas contingencias ambientales que dan forma y mantienen la conducta depresiva y fomentan la identificacin de esta con las relaciones con el medio ambiente 3 Como tcnicas de recoleccin de informacin se encuentran: Entrevista con el/la consultante Cuestionarios de Beck Autorregistros, teniendo en cuenta las actividades semanales y la satisfaccin de dicha realizacin. Intervencin Durante el proceso de intervencin FA se planteo la necesidad del cumplimiento de metas a corto plazo como: hacer su hoja de vida y enviarla diferentes lugares, levantarse temprano en las maanas para hacer deporte, salir una vez a la semana con sus amigos. Como metas a
mediano plazo menciono conseguir trabajo y asistir a entrevistas laborales como meta largo plazo se propuso poder tener una relacin de pareja. Las metas corto plazo fueron: rea laboral: hacer su hoja de vida y enviarla diferentes lugares (5), rea social: Entablar conversaciones con sus amigos y salir una vez a la semana con ellos. rea de la salud: levantarse temprano en las maanas para hacer deporte todos los das de la semana. Las metas mediano plazo fueron: rea laboral: conseguir trabajo como profesor en una universidad como ingeniero industrial. Presentarse a las entrevistas de trabajo. rea social: conocer personas nuevas con la que pueda realizar nuevas actividades. Poder conocer a una persona que pueda llegar a entablar una relacin de pareja.
Las metas a largo plazo fueron: rea laboral: tener un trabajo estable como profesor particular o como profesor en una universidad. rea social: contar con un grupo de apoyo y de amigos estable con los cuales pueda confiar y hacer diferentes actividades semanalmente. rea familiar: ayudar a su familia, especialmente a su mam con los gastos de la casa y en la universidad de sus hermanos.
Anexo D. Cuestionario de datos personales
FECHA: _______________________ No. Historia___________________ INFORMACIN INDIVIDUAL DEL CONSULTANTE Nombre: Sexo: M_____ F_____
Fecha de nacimiento:
Edad:
Estado Civil:
Profesin:
Actividad:
Direccin del hogar:
Telfono:
Autodescripcin: Describa su aspecto fsico. Describa su forma de ser: cualidades y limitaciones personales.
Con quin vive actualmente? Liste todas las personas que viven en el hogar.
MOTIVO DE CONSULTA Describa de manera breve las dificultades actuales Cunto tiempo hace comenzaron sus problemas? Cmo comenzaron sus problemas? (recuerda algn acontecimiento especial, con quien estaba? Que hechos sucedieron?). Qu personas, situaciones o actividades estn ayudando a empeorar estas dificultades? Por qu el problema o problemas actuales no han podido ser solucionados?
Cules son las consecuencias ms desagradables que debe soportar a causa de sus problemas? Qu cosas agradables que antes hacia, ahora no puede hacer? Qu cambios deberan ocurrir en su vida para considerarme una persona feliz? Cree que su problema tiene solucin? Qu cosas concretas ha hecho para tratar de solucionar los problemas? Qu parece aliviar los problemas? A quin le ha pedido consejo respecto a estos problemas? Cundo y con qu resultados? Qu espera obtener del presente tratamiento psicolgico? Quin lo remiti a este servicio? INFORMACIN PERSONAL Tiene o ha tenido dificultades para hacerse respetar y hacer valer sus derechos, para expresar desacuerdo o resentimiento cuando es apropiado, o para impedir que otras personas se aprovechen usted? Por favor explique. Tiene o ha tenido perodos de profunda tristeza o depresin en los que no siente nimo para desempear ninguna actividad? Por favor explica cmo son? Ha pensado en la posibilidad de quitarse la vida o lo ha intentado? cuntas veces_____ Cmo? Explique Tiene o ha tenido algn tipo de temor muy intenso, ante alguna situacin u objeto, que interfiera su actividad normal? Qu tipo de reacciones tiene usted cuando esta de mal genio, que cosas hace? Se siente satisfecho, en este momento de su vida sexual Qu cambios ha notado en su organismo desde que comenz su problema? Suda ___ Tiembla____ duerme
mal___ Bajo de peso____ no come____ tiene manas_____ otros____ Explique por favor Tiene o ha tenido problemas para controlar el consumo de bebidas alcohlicas? Si ____ No____ Fuma Si____ No____ Desde cuando Ha probado alguna vez marihuana, cocana, drogas hrricas o cido lisrgico? Por favor explique Tiene dolores de cabeza con frecuencia? Cmo los controla? Qu cosas deben cambiar en su vida sexual para mejorarlas? Cules son las tres cosas que ms le gusta hacer? Cules son las tres cosas que ms le disgusta hacer? Qu espera obtener del presente tratamiento psicolgico? Qu otra informacin que no haya incluido en el presente cuestionario considera podra ser til para el tratamiento? Qu piensa de la siguiente afirmacin: El psiclogo no es un solucionador de problemas, l es un orientador que ayuda al paciente a encontrar el origen y mantenimiento del problema. El puede colaborar para que el paciente trabaje y tome decisiones adecuadas en forma libre y reflexiva, pero jams le puede suponer su sistema de valores y menos obligarlo a actuar en determinada forma o direccin.
TRATAMIENTOS RECIBIDOS Si en los ltimos tres meses ha estado bajo algn tipo de tratamiento mdico, psiquitrico o psicolgico por favor incluya la siguiente informacin. Nombre del Especialidad profesional Describa como ha sido su salud fsica enfermedades afecciones ms importantes Ha sido sometido a tratamiento quirrgico? Qu tipo de ciruga?________ Se encuentra tomando alguna medicacin en forma regular? Si___ No___ Cul?________ INFORMACIN DEL CNYUGE Si en este momento est casado(a), o tiene una relacin permanente por favor incluya los siguientes datos sobre su cnyuge. Nombre: Edad: Tiempo de convivencia: Actividad: Empresa: Ha estado casado(a) anteriormente: Describa su relacin actual: Motivo No. De sesiones y fecha Telfono
INFORMACIN FAMILIAR ANTECEDENTES FAMILIARES E HISTRICOS Nombre del padre: Vive: Si _____ No_____ Edad: _______ Actividad: Procedencia: Descripcin: Escolaridad: Estado civil:
Relacin con su padre: Nombre de la madre: Actividad: Procedencia: Descripcin: Relacin con su madre: Vive: Si _____ No_____ Escolaridad: Estado civil: Edad: ______
NOMBR E
INFORMACIN SOBRE LOS HIJOS EDAD ACTIVID INSTITU Descripcin de la AD CIN relacin con cada hijo
Describa la relacin entre sus hijos:
NOMBR E
INFORMACIN SOBRE SUS HERMANOS EDAD E. ACTIVID Descripcin CIVIL AD relacin
de
la
NIVEL
INFORMACIN ESCOLAR NOMBRE TITULO DE LA OBTENIDO INSTITUCIN
FECHA
Estudios primarios Estudios secundarios Estudios universitarios Otros estudios INFORMACIN LABORAL Trabaja actualmente? SI_____ No____ trabaja independiente, por favor incluya la siguiente informacin sobre su trabajo:
instituto o empresa:_____________________________________ Cargo: __________________________________ Por favor describa su ocupacin exactamente lo que hace: Describa su satisfaccin laboral: Qu trabajos anteriores ha tenido?
ENTIDAD
CARGO
FECHA
MOTIVO DE RETIRO
INFORMACIN RELIGIOSA Cul es su religin? Con qu frecuencia practica los ritos de su religin? Qu tan creyente es usted?
Anexo E. Auto registro de actividades
Anexo F. Inventario de depresin de Beck
Instrucciones: Lea con detenimiento cada uno de los tems del cuestionario y haga un crculo en la respuesta que mejor represente lo que usted ha estado sintiendo en la ltima poca. Marque slo una respuesta en cada una de las preguntas. No deje ninguna pregunta sin responder y sea lo ms sincero posible. Estado de nimo No me siento triste. Me siento triste. Me siento triste siempre y no puedo salir de mi tristeza. Estoy tan triste o infeliz, que no puedo soportarlo. Pesimismo No me siento especialmente desanimado ante el futuro. Me siento desanimado con respecto al futuro. Siento que nada me entusiasma en el futuro. Siento que nunca podr superar mis dificultades. Siento que en el futuro no hay esperanza y que las cosas no pueden mejorar. Sentido de fracaso No creo que sea un fracaso. Creo que he fracasado ms que la mayora de las personas. Siento que he logrado muy pocas cosas que valgan la pena o que signifiquen algo. 3 4 4 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 6 0 1 2 Al mirar hacia atrs en mi vida todo lo que puede ver es un montn de fracasos. Siento que como persona (padre, madre, pareja) soy un total fracaso. Falta de satisfaccin No me siento especialmente insatisfecho . Me siento aburrido la mayor parte del tiempo. Ya no disfruto las cosas como antes. Ya nada me satisface. Me siento insatisfecho con todo. Sentimientos de culpa No me siento especialmente culpable. Me siento bastante culpable. Me siento mal o que no valgo la mayor parte del tiempo. Prcticamente en todo momento me siento mal o que no valgo. Me siento malo o que no valgo nada. Sentido de castigo No creo que est siendo castigado . Tengo la sensacin de que algo malo me puede ocurrir. Me siento castigado o que me van a castigar.
1 0 1 2 3 2 0 1 2 3 4 3 0 1 2
3 4 7 0 1 2 3 4 8 0 1 2 3 9 0 1 2 3 4 5 1 0 1 2 3 1 0 1 2 3 1 0 1 2 3 1 0 1 2 3 1 0 1 2
Creo que me merezco que me castiguen. Deseo que me castiguen. Odio hacia mi mismo No me siento desilusionado de m mismo. Me siento desilusionado de m mismo. No me gusto a m mismo. Siento desagrado por m mismo. Me siento odio. Autoacusaciones No siento que sea peor que los dems. Soy muy crtico con mis debilidades y mis errores. Me culpo por todo lo que sale mal. Siento que tengo defectos muy malos. Deseos de autocastigo No tengo ideas de hacerme dao. Tengo ideas de hacerme dao pero no las llevara a cabo. Pienso que estara mejor si estuviera muerto . Tengo planes definitivos para suicidarme. Pienso que mi familia estara mejor si estuviera muerto . Si pudiera, me suicidara. Episodios de llanto No lloro ms de lo normal. Ahora lloro ms que antes. Ahora lloro todo el tiempo y no puedo parar. Antes poda parar de llorar pero ahora no puedo, aunque quiera. Irritabilidad No me siento ms irritable que antes. Me molesto o me irrito con ms facilidad que antes. Me siento irritable todo el tiempo. Ya no me molestan las cosas que antes me irritaban. Aislamiento social No he perdido el inters en otras personas. Me interesan menos las otras personas que antes. He perdido la mayor parte de inters en los dems y siento poco por las otras personas. He perdido todo mi inters en los dems y siento que no me importan. Indecisin Tomo mis decisiones igual que siempre. Me siento menos seguro de m mismo y trato de postergar mis decisiones. Ya no puedo tomar decisiones sin ayuda. Ya no me siento capaz de tomar ninguna decisin. Imagen Corporal No me parece que me vea peor que antes. Me preocupa que me vea viejo y poco atractivo. Tengo la sensacin de que hay cambios permanentes en mi apariencia que
3 1 0 1 2 3 4 1 0 1 2 3
1 0 1 2 3 1 0 1 2 3 0 1 2 3 2 0 1 2 3 2 0 1 2 3
me hacen poco atractivo. Me siento feo repulsivo. Inhibicin laboral Puedo trabajar tan bien como antes. Me cuesta ms esfuerzo comenzar algo. Ya no trabajo tan bien como antes. Tengo que empujarme mucho para hacer cualquier cosa. No soy capaz de hacer ningn trabajo. Problemas de sueo Puedo dormir tan bien como de costumbre. Ahora me despierto ms cansado que antes. Me despierto dos o tres horas antes de lo habitual y me cuesta trabajo volverme a dormir. Me despierto ms temprano todos los das y no puedo dormir ms de cinco horas. Fatigabilidad No me canso ms que antes. Me canso ms fcilmente que antes. Me canso casi sin haber hecho nada. Me siento muy cansado como para hacer cualquier cosa. Prdida de apetito Mi apetito no ha empeorado. No tengo tan buen apetito como antes. Ahora mi apetito ha empeorado. No tengo nada de apetito. Prdida de peso ltimamente no he perdido casi nada de peso. He perdido ms de dos kilos y medio. He perdido ms de cinco kilos. He perdido ms de ocho kilos. Preocupacin somtica No me preocupo por mi salud ms de lo usual. Me siento preocupado por dolores, malestar de estmago o estreimiento. Me preocupa tanto cmo me siento, que no puedo pensar en otra cosa. Me siento completamente obsesionado por cmo me siento. Prdida de libido Recientemente no he notado ningn cambio en mi inters sexual. Siento menos inters por el sexo que antes. Ahora me interesa el sexo mucho menos. He perdido totalmente el inters sexual.
Gua para la interpretacin del inventario de depresin Sume todos los puntos que rodeo con un crculo y obtenga el total. Compare sus resultados con la siguiente tabla. Puntuacin Total 1-10 11-16 17-20 21-30 31-40 Ms de 40 Niveles de depresin Altibajos en el estado de nimo que se consideran normales Leve perturbacin del estado de nimo Estados de depresin intermitentes Depresin moderada Depresin grave Depresin extrema
Si su puntaje es de 17 o menos, su depresin es leve. Es posible que con las guas de este libro logre superarla. Si su puntaje est arriba de 18 est presentando una depresin ms fuerte. La recomendacin clara para esto es que si ha permanecido as hace varias semanas, o si contina sintindose de la misma manera dos semanas ms, consulte a un especialista inmediatamente. No espere ms, asuma su problema con seriedad.
Anexo G. Ranking de actividades meta ACTIVIDAD META RANKING

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Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas.

Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas de tres consultantes.

Mara Susana Navas Tequia *Sonia Zambrano **Mara Isabel Rendn

*Directora de tesis * * Primera direccin

Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas. 2

Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas de tres consultantes.

Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas. 3

Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas. 4

Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas. 5

5.3 Instrumentos, 58 5.4 Procedimiento, 60 6 7 8 Resultados, 67 Discusin, 80 Referencias, 93

Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas. 6

Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas. 7

Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas. 8

Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas. 9

Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas. 10

Justificacin y planteamiento del problema

Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas. 11

Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas. 12

Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas. 13

3 3.1 Objetivo General

conductual sobre las conductas depresivas de los participantes.

Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas. 14

Marco terico y emprico

Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas. 15

Efecto de la terapia de activacin conductual en las conductas depresivas. 16

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experiencias de aprendizaje, que finalmente reduzcan el malestar emocional en el consultante.

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Directora de tesis * Primera direccin