VASCULITIS LINFOMONOCTICA

VASCULITIS URTICARIANA (Urticaria vasculitica?)

Generalidades A. Definicin: Es una entidad clnica patolgica que produce una inflamacin de capilares y vnulas postcapilares en la dermis superiores de la piel B. Asociacin: I. 1. Puede iniciarse como la primera manifestacin de una enfermedad sistmica (Ej. LEG crioinmunoglobulinemia 2. Simultneamente con el inicio de una enfermedad sistmica 3. Tardamente II. No asociarse a ninguna enfermedad. Idioptica? III. Infecciones y otras causas
Gammon Gammon Dermatol Dermatol Clin Clin 1985; 1985; 3:97-105 3:97-105 Snchez Snchez et et al. al. Arch Arch Dermatol Dermatol 1985; 1985; 121:220-224 121:220-224 Soter. Soter. J J AM AM Acad Acad Dermatol Dermatol 1991; 1991; 25:146-154. 25:146-154. Mehregan Mehregan et et al. al. J. J. Am Am Acad Acad Dermatol Dermatol 1992; 1992; 26:441-448. 26:441-448.

COMO DIFERENCIAR SI ES UNA URTICARIA COMN O UNA VASCULITIS URTICARIANA

Historia natural Evolucin en tiempo Prurito Asintomtico Dolorosa Sensacin de quemadura Tamao Urticaria Comn 2 - 8 horas Si (siempre) No No No > 5 cm Ser coalescente y ser serpiginosa Si Vasculitis Urticariana > 24 horas No siempre Si Si Si 0.5 cm No No

Urticaria gigante

Gammon Gammon Dermatol Dermatol Clin Clin 1985; 1985; 3:97-105 3:97-105 Snchez Snchez et et al. al. Arch Arch Dermatol Dermatol 1985; 1985; 121:220-224 121:220-224 soster. soster. J J AM AM Acad Acad Dermatol Dermatol 1991; 1991; 25:146-154. 25:146-154. Mehregan Mehregan et et al. al. J. J. Am Am Acad Acad Dermatol Dermatol 1992; 1992; 26:441-448. 26:441-448.

CAUSAS PRIMARIAS ?
Sndrome vascultico urticariano hipocomplementmico (Sndrome McDuffie ?) McDuffie?)

CAUSAS PRIMARIAS ?
Sndrome de Palazzo y Kahn ( vasculitis (vasculitis urticariana hipocomplementrica , sndrome hipocomplementrica, de Jaccoud , valvulopata . Jaccoud, valvulopata.
J. Rheumatol 1993; 20: 1236-1240. Kahn et al Arthritis - Rheum 1987 (Suppl 4) 30: S64

VASCULITIS LIVEDOIDE

ERITEMA ELEVATUN DIUTINUN

PANICULITIS Y VASCULITIS

VASCULITIS ASOCIADA A - ANCA

1. Granulomatosis de Wegener 2. Sndrome de Churg Strauss 3. Poliangeitis microscpica 4. Vasculitis renal

PATOGENESIS DE LAS VASCULITIS

MULTIPLES ORIGENES CELULARES IL12 RECEPTOR TGF- IL18 RECEPTOR ACTIVACION DE MACROFAGOS MACROFAGOS ACTIVADOS Y CELULAS DENDRITICAS

TH 1
IL12 RECEPTOR DE QUEMOQUINAS CXCR3 IL2 IL12 IL18

PRODUCCION DE - IFN

PRODUCCION DE ANTICUERPO IgG2 Y ACTIVACION DEL COMPLEMENTO

Clulas primitivas CD4

ESTIMULACION ANTIGENICA

RECEPTOR DE QUEMOQUINAS CXCR3/CCR4 IL4 IL 6 MCP-1 TGF- RECEPTOR IL1

IL4 IL1 IL5

DIFERENCIACION Y ACTIVACION DE LOS EOSINOFILOS

TH 2
IL4 IL 13 SUPRESION DE LA ACTIVACION DE LOS MACROFAGOS

MULTIPLES ORIGENES CELULARES

RECEPTOR IL4

PRODUCCION DE IgE

Paradigma de la relacin TH1 - TH2 y vasculitis

Tomado de Inflammatory Diseases of Blood Vessels. Editado por: Gary S. Hoffman y Cornelia M. Weyand. 2002 pg 63

EVIDENCIAS QUE CONFIRMAN EL PAPEL DEL Ab -ANCA EN LA Ab-ANCA PATOGNESIS PATOGNESIS DE LAS VASCULITIS ASOCIADA A ANCA
I. I.

ANCA ANCA esta esta asociada asociada a a las las vasculitis vasculitis y y se se observa observa raramente raramente en en otras otras enfermedades enfermedades autoinmunes autoinmunes Observaciones Observaciones in in vitro vitro sugieren sugieren que que los los ANCA ANCA pueden pueden producir producir vasculitis : vasculitis in in vitro vitro:
a. a.

II. II.

Los Los ANCAS ANCAS activan activan citoquinas citoquinas de de neutrfilos neutrfilos // monocitos monocitos que que generan generan desgranulacin desgranulacin y y productos productos txicos txicos derivados derivados del del oxgeno oxgeno Activacin Activacin de de neutrfilos neutrfilos y y monocitos monocitos por por ANCA ANCA induce induce la la liberacin liberacin de de citoquinas -inflamatorias citoquinas pro pro-inflamatorias Efecto Efecto sobre sobre los los neutrfilos neutrfilos
1. 1. 2. 2. 3. 3.

b. b.

c. c.

Incremento Incremento de de la la adhesin adhesin de de los los neutrfilos neutrfilos al al endotelio endotelio Transmigracin Transmigracin Liberacin Liberacin de de enzimas enzimas proteolticas proteolticas

III. III.

Evidencias Evidencias a a nivel nivel de de los los ratones ratones del del papel papel de de los los ANCAS ANCAS en en la la induccin induccin de de vasculitis vasculitis
Referencias: 1. Sneller M. C. A-Rheum 2005; 52: 1 5 2. Falk, Jenette J. Am Soc Neprol 2002; 13: 1977

EVENTOS HIPOTETICOS EN LA INDUCCION DE VASCULITIS NECROSANTES

ANCA CITOQUINA (ANTIGENO- ANCA) RECEPTOR DE CITOQUINA RECEPTOR FC MOLECULA DE ADHESION RECEPTOR MOLECULA DE ADHESION

Tomado de Inflammatory Diseases of Blood Vessels. Editado por: Gary S. Hoffman y Cornelia M. Weyand. 2002 pg 344

PATOGENESIS DE LA GRANULOMATOSIS DE WEGENER

CELULAS T CD4+ DR+ (ACTIVACION / PROLIFERACION)

INCREMENTO DE CITOQUINAS Th1

MACROFAGOS ACTIVADOS

FORMACION DEL GRANULOMA

ETAPA INICIAL (Fase localizada)

INCREMENTO DE LA ACTIVACION DE LOS NEUTROFILOS

Tomado de Inflammatory Diseases of Blood Vessels. Editado por: Gary S. Hoffman y Cornelia M. Weyand. 2002 pg 391

PATOGENESIS DE LA VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA

FASE INICIAL SENSIBILIZACION, ESTIMULACION Y RELACION DE CITOQUINAS NEUTROFILOS - MONOCITOS RELACION POLIMORFONUCLEAR MONOCITOS - ENDOTELIO

Clulas endoteliales en reposo

C.E. activadas

POLIMORFONUCLEARES MACROFAGOS ACTIVADOS POR ANCA

LISIS - POLIMORFONUCLEARES MACROFAGOS Y C.E.

Clulas endoteliales activadas

VASCULITIS
Tomado de Vasculitis. Editado por: Gene V. Ball y S. Louis Bridges JR. 2002. Pg 350

PATOGNESIS DE LA GRANULOMATOSIS DE WEGENER

Disfuncin de las barreras de las mucosas?

Respuesta-Th1 Formacin de granulomas y neognesis con tejidos como linfoides

TPR3

= =
S. aureus

PR3 induce maduracin de las clulas CD a travs de la va PAR-2 PAR-2/PR3 PR3

IFN-, TNF- IL-15?....

TEM

TEM HLA-DP PTPN22

TEM TPR3

B
TEM

B B

PR3/IL-32? = PMN Citoquinas

PR3

PR3-ANCA Vasculitis inducida a travs de PR3-ANCA Pequeos vasos

Epitelio respiratorio

Arthritis Rheum. 2005; 52: 262

PATOGENESIS DE LA GRANULOMATOSIS DE WEGENER

NECROSIS

ETAPA INICIAL (Fase localizada)

Tomado de Vasculitis. Editado por: Gene V. Ball y S. Louis Bridges JR. 2002. Pg 346

ETAPA DE GRANULOMA (Fase generalizada)

Arthritis Rheum. 2005; 52: 262

PATOGENESIS DE LA GRANULOMATOSIS DE WEGENER

Tomado de Inflammatory Diseases of Blood Vessels. Editado por: Gary S. Hoffman y Cornelia M. Weyand. 2002 pg 368

VASCULITIS DE PEQUEOS VASOS ASOCIADAS A-ANCA

C y P ANCA
TIPO DE ANTGENO Proteinasa 3 (PR3) Mieloperoxidasa (MPO) Elastasa TIPO DE VASCULITIS Granulomatosis de Wepener Poliangeitis microscpica Vasculitis asociada a medicamentos Vasculitis asociada a enfermedades del tejido conectivo Vasculitis asociada a infeccin TIPO DE ANCA C ANCA P ANCA P - ANCA

Lactoferrina

P - ANCA

BPI

P - ANCA

VASCULITIS DE LINEA MEDIA

ASPECTOS CLINICOS

SNC ESCLERITIS EPIESCLERITIS PROPTOSIS DACRIOCISTITIS

RINITIS SINUSITIS PERFORACION SEPTAL DEFORMACION EN SILLA DE MONTAR ULCERAS ORALES Y NASALES

OTITIS COMPROMISO VESTIBULAR Y AUDITIVO ESTENOSIS SUBGLOTICA ESTENOSIS ENDOBRONQUIAL

INFILTRADOS PULMONARES NODULOS DERRAME PLEURAL

MIOCARDITIS PERICARDITIS ENDOCARDITIS

GLOMERULONEFRITIS

MIALGIAS ARTRITIS / ARTRALGIAS ANCA ANTI-PR3 >>> MPO

TUMORES BENIGNOS ASOCIADOS A G.W.

CEREBRO GLANDULA MAMARIA RIONES PROSTATA ORBITA OVARIO PULMONES PAROTIDA

NEUROPATIA PERIFERICA

PIEL
VASCULITIS LEUCOCITOCLASTICA NODULOS SUBCUTANEOS ULCERAS GANGRENA

Tomado de Inflammatory Diseases of Blood Vessels. Editado por: Gary S. Hoffman y Cornelia M. Weyand. 2002 pg 383

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS VASCULITIS PULMONARES

A. Enfermedad nasal a. Congestin b. Epstaxis c. Perforacin septum nasal d. Deformidad en silla de montar B. Estenosis subgltica a. Disnea b. Tos c. Cambio en la voz C. Enfermedad endobronquial a. Tos b. Hemoptisis c. Produccin de esputo (bronquiectasias) D. Enfermedad parenquimatosa E. Enferemdad pleural a. Disnea y hemoptisis

a. Pleuresia b. Disnea debido al derrame

F. Arteria pulmonar

a. Disnea b. Sincope

CAPILARITIS PULMONAR

PATOLOGA

c-ANCA

p-ANCA

ANCA ATPICO