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Cicatrizacin Autor: Ayelen Duran 1

Segn el espesor de los tejidos afectados:

Clasificacin de las heridas

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Segn la forma Segn la direccin: longitudinales. transversales. oblicuas.

Segn el agente causal: Herida punzante: clavos, agujas, mordedura de serpiente, arma blanca. Heridas cortantes: vidrios, cuchillos, latas. Heridas por arma de fuego. Heridas contusas: se producen por golpes: palos, piedras, puos. Heridas por desgarro: motosierras, serrucho, bordes de latas.

Epidrmicas o araazos. Erosin: prdida de sustancia o desprendimiento de epidermis. Superficiales: hasta tejido celular subcutneo. Profundas, complicadas o complejas: afecta a tejidos ms profundos. Penetrante: a cavidades naturales, habitualmente no comunicadas con el Perforantes: afectan a vsceras huecas albergadas en aquellas cavidades. Por empalamiento: por orificio anal o vaginal.

Simples. Angulares. Estrelladas Avulsivas o con colgajos. Cuando afectan al cuero cabelludo se denominan Scalp. Con prdida de sustancia

Herida: Es una solucin de continuidad del tejido afectado por una falta de absorcin de la fuerza traumtica que las ha provocado. Cuando el tejido que ha sido roto no puede curar de forma natural, debe ser reparado manteniendo sus bordes unidos por medios mecnicos, hasta que haya cicatrizado lo suficiente como para resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes. .

Cicatrizacin Autor: Ayelen Duran Fenmenos celulares que ocurren durante las etapas d la cicatrizacin

Fase del sustrato ( inflamatoria, exudativa o retardante)

Tiene un retraso de la fibroplasia activa durante este lapso, veremos inflamacin notable, y es en esta fase donde se forma el cimiento para la cicatrizacin ideal, cuanto ms larga es la reaccin inflamatoria ms se prolonga la fase del sustrato, luego tenemos una extensa respuesta exudativa, seguida de demolicin, resorcin y fibroplasia. Esta fase se caracteriza por la presencia de vasodilatacin, exudado plasmtico y presencia de abundantes leucocitos Duracin: 0 a 4 das en cierre 1, se prolonga en cierre 2 y 3. - Respuesta vascular: vasoconstriccin inicial y luego, vasodilatacin y aumento de la permeabilidad (control de hemorragia inicial y luego estimula la migracin celular). - Respuesta hemosttica: agregacin plaquetaria y activacin de la cascada de coagulacin (control de la hemorragia). Respuesta celular: primero PMNs y luego mononucleares (macrfagos y linfocitos). Limpieza de la herida. Traduccin clnica: rubor, tumor, calor, dolor. - Mientras ms prolongada esta fase, ms cicatriz se obtiene y de peor calidad. - Al final de esta fase se recupera el 10% de la fuerza tensil .Los componentes de esta fase son: respuesta vascular: respuesta hemosttica y la respuesta celular. La vasoconstriccin es la primera medida encaminada a restringir la prdida de sangre, la luz de los pequeos vasos se cierra por retraccin, las plaquetas se agrupan y forman tapones hemostticos en arteriolas y capilares, para luego activar el sistema cinica- plasmina que produce un ciclo local de aumento de la permeabilidad,

Fase Proliferativa o fibroblastica

Predomina del dia 5 al 20 Se caracteriza por la proliferacin de fibroblastos y tejido colgeno adems de la presencia de angiognesis Fibroblstica (proliferativa) - Reparacin de tejido conectivo (sntesis de colgeno y matriz extracelular por fibroblastos). - Angiognesis (formacin de nuevos vasos sanguneos). - al final de esta fase se recupera el 60% de la fuerza tensil. Componetes: Epitelizacin, Fibroplasia, Contraccin Angiognesis:Los bordes de las heridas, son isqumicos y sin la restauracin de los vasos no hay O2 y nutrientes. Esta fase empieza en los primeros das, gracias a la liberacin del factor angiognico por parte de los macrfagos. Inicia con formacin de cmulos de clulas endoteliales que forman yemas, estas se van uniendo entre s y con clulas mesoteliales forman nuevos capilares. Epitelizacin: Con prdida de la epidermis, las clulas basales empiezan su diferenciacin y migracin. Los factores de crecimiento epidrmico liberados por los macrfagos y plaquetas inician ste proceso, pero dicho proceso es limitado y la muerte tisular lo retarda. Una vez se forma una sola capa el resto se producen por mitosis. Epitelizacin (migracin celular desde bordes de la herida). - Reparacin de tejidos especiales (hueso, cerebro). Proliferacin de fibroblastos: Dos das luego de la herida los primeros fibroblastos vienen de tejidos adyacentes, posteriormente por factores de crecimiento. Este proceso se denomina fibroplasia. Los fibroblastos y en menor grado las clulas musculares y epiteliales son los encargados de

Fase de Remodelacin
Empieza a los 21 dias y va hasta meses, incluso aos, El depsito de colgeno en los tejidos es un balance entre la actividad colagenoltica y la sntesis de colgeno. Durante la remodelacin la fuerza tensional aumenta a pesar de la disminucin de la cantidad de colgeno. Este fenmeno es debido a la modificacin estructural del colgeno depositado. El aumento en el dimetro de las fibras se asocia al aumento de la fuerza tensional. (promedio 6 meses en adultos y ms en nios). Se ordena el colgeno (sntesis = degradacin). Desaparecen los capilares, el colgeno se engruesa y se van los fibroblastos (cicatriz acelular), disminuyen los glicosaminoglicanos y el

Cicatrizacin Autor: Ayelen Duran mas plaquetas, adhesividad aumentada y refuerzo de la estasis local. Se forma fibrina.. Hemostasia: Se desencadena la agregacin de las plaquetas, la cascada de la coagulacin y una vasoconstriccin inicial. De esta manera se forma una barrera para impedir la contaminacin bacteriana y la prdida de fluidos. Se forma tambin una matriz intercelular provisional, que facilita la infiltracin celular en la herida. La respuesta celular comienza de 12 a 16 horas de producirse la herida, aparecen altas cantidades de leucocitos polimorfonucleares y macrfagos . Resumen: La liberacin de enzimas intracelulares provoca una vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar. Los polimorfonucleares migran hacia los tejidos daados donde fagocitan bacterias, cuerpos extraos y tejido desvitalizado, estos liberan sustancias quimiotcticas que atraen a otras clulas. Los monocitos actan amplificando y controlando la respuesta inflamatoria estos entran en la herida se activan y se convierten en macrfagos. Los macrfagos continan destruyendo bacterias, desbridando la herida, y secretando citoquinas y factores de crecimiento indispensables para el proceso de cicatrizacin

sintetizar el colgeno necesario para la reparacin cutnea. Sntesis de colgeno: Fase caracterizada por la sntesis proteica con formacin de colgeno y matriz. Los fibroblastos han sido activados para producir factores de crecimiento. La produccin de colgeno es iniciada por activacin del factor de crecimiento estimulante de fibroblastos. Depende de varios factores: a, hierro ferroso, Vitaminas C y A, Zinc, Cobre y O2. Contraccin : Es el proceso de cierre por movimiento de los bordes de la herida hacia el centro, esto encoge la herida. El mecanismo es por generacin de fuerzas por parte de elementos contrctiles de los fibroblastos hacia el centro. Con esta contraccin de fibroblastos, es liberado colgeno y proteoglicanos, asegurando un nuevo tejido en el lugar afectado, aproximacin de bordes por miofibroblastos, ocurre a lo largo de la herida y no, a lo ancho. Es ms intensa en cicatrizaciones secundarias y en heridas infectadas. - Contractura: contraccin excesiva sobre una articulacin. Trapdoor en heri- das curvas, el tejido dentro de la herida se levanta por efecto de la contraccin.

contenido de agua. Traduccin clnica: la cicatriz se ablanda y aplana, desaparece el eritema y el prurito (cicatriz madura). - Se recupera hasta el 80% de la fuerza tensil (nunca se llega al 100%). 1.Aumento de uniones colgeno. 2.Accin de colagenasa. 3.Regresin de red exuberante de capilares en la superficie. 4.Disminucin de proteoglicanos y por consiguiente disminuye la concentracin de agua.

Cicatrizacion: Proceso que tiene como finalidad la restauracin de la integridad fsica a travs de la formacin de tejido fibroconectivo. Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo o por regeneracin de los propios tejidos afectados. Es la restitucin del tejido lesionado para subsanar la solucin de continuidad. Cicatriz: Es la masa de tejido conjuntivo esencialmente fibroso revestido por la epidermis neoformada que ocupa una antigua solucin de continuida d producida por el traumatismo. Regeneracin: es la restitucin anatmica y funcional del tejido. Los principales tejidos que lo logran son heptico, piel, mucosa intestinal. Reparacin: cubre el defecto anatmico con tejido conectivo de relleno perdidendo la funcin anterior

Cicatrizacin Autor: Ayelen Duran

Reconocer las diferencias clnicas entre la cicatrizacin por primera, segunda y tercera intencin Cicatrizacin por segunda intencin Cicatrizacin por tercera intencin Conocida tambin como cierre diferido o primario tardo. Este es un mtodo de reparacin seguro para aquellas heridas contaminadas, sucias, infectadas y traumatizadas, que consiste en dejarlas abiertas inicialmente, para que al cabo de cuatro das en adelante, que se observe tejido de granulacin limpio, sean cerradas mediante intervencin quirrgica. As denominada cuando reunimos las dos superficies de una herida, en fase de granulacin, con una sutura secundaria. La herida es cerrada despus de varios das del traumatismo.til despus de pasado el riesgo de infeccin en heridas contaminadas (cultivo negativo). El proceso no se altera y la fuerza tensil obtenida al final es la misma que con el cierre 1. Cicatrizacin por cuarta intencin Este caso corresponde a la cicatrizacin que Ocurre por uso de injertos cutneos.

Cicatrizacin por primera intencin

La herida es cerrada dentro de las primeras horas tras su creacin. Cierre de la herida por aproximacin (sutura), injerto o colgajo. Sigue las tres etapas clsicas de cicatrizacin (inflamacin, proliferacin y remodelacin). La cicatrizacin ocurre cuando el tejido lesionado es suturado con precisin y limpieza, la reparacin ocurre con diminuto edema, sin infeccin local o abundante secrecin y lo hace en un tiempo mnimo, sin separacin de los bordes de la herida; Afrontamiento correcto de sus bordes, Ajuste por planos anatmicos de la herida durante la sutura. Es una forma de cicatrizacin primaria que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas. Condiciones: Ausencia de infeccin de la herida, Hemostasia perfecta, Afrontamiento correcto de sus bordes, Ajuste por planos anatmicos de la herida durante la sutura.

La herida es dejada abierta para que cierre en forma espontnea. Se mantiene en la fase inflamatoria hasta que cierre totalmente. Los procesos involucrados son la contraccin y la epitelizacin. En ocasiones es til el cierre secundario y programar un retoque o plastia una vez madurada la cicatriz. Cuando los bordes de una herida se encuentran separados y existe un cogulo grueso entre ellos, se requiere mayor formacin de tejido de granulacin. El resultado final de este proceso es la reparacin debido a que el tejido no es restaurado con un patrn y funcin normal. Heridas con supuracin y drenaje Heridas abiertas NO suturadas produciendo un defecto para llenarlo con tejido de granulacin => MIOFIBROBLASTOS => cierre por contraccin Hay posibilidad de infeccin Es un proceso lento Hay perdida de tejidos Ocurre porque: La unin de los tejidos no se hizo de inmediato por infeccin. Gran prdida de sustancia. .- Es la cicatrizacin de una herida abierta o de un espacio inerte cerrado mediante la formacin de tejido de granulacin, y finalmente por cierre del defecto por la migracin de clulas epiteliales. La mayor parte de las heridas y quemaduras infectadas cicatrizan de esta forma. sta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulacin bien definido, dejando como vestigio una cicatriz larga, retrada y antiesttica. Por lo general ocurre cuando hay prdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una herida o tambin cuando existe un compromiso infeccioso en la herida

Cicatrizacin Autor: Ayelen Duran Factores que favorecen la cicatrizacin En el Transoperatorio: Factores que alteran la cicatrizacin

Sistmicas no controlables Edad y raza: todas las etapas del proceso de cicatrizacin declinan progresivamente con la edad. El proceso de Tcnica quirrgica cicatrizacin patolgica con formacin de cicatrices hipertrficas y queloides es menos frecuente en ancianos. En depurada. la raza negra existe una alta predisposicin a cicatrizacin anormal con queloides. - Enfermedades sistmicas: Tcnicas de asepsia y diabetes mellitus, mesenquimopatas, insuficiencia arterial, hipertiroidismo e hipotiroidismo, arterosclerosis, antisepsia insuficiencia renal crnica, Ehlers-Danlos, epidermolisis bulosa, pseudoxantoma elstico, sndrome Werner. Cada Hemostasia adecuada. enfermedad tiene su me- canismo mediante el cual altera el proceso de cicatrizacin y general mente es Ausencia de espacio multifactorial. - Corticoides: inhiben la migracin y marginacin de los leucocitos, alteran la respuesta muertos. inflamatoria. Favorecen la accin colagenoltica y disminuyen la produccin de colgeno. Interfieren con la Aporte de O2 tisular epitelizacin y detienen la neovascularizacin. - AINES: derivadas del cido araquidnico, las prostaglandinas (riego sanguneo tienen efectos contrarios a nivel del proceso de cicatrizacin. PGF2: desencadena el proceso de inflamacin. PGF2 efectivo). alfa, acta como antiinflamatorio, estimula los procesos de reparacin celular y regula las funciones del folculo En el Postoperatorio piloso y de las glndulas sebceas. - Tabaco: efectos nocivos del tabaco se manifiestan a nivel de la Reposo. microcirculacin. Efectos endoteliales: aumenta la produccin celular, disminuye la produccin de prostaciclina. Asepsia de la herida. Efectos plaquetarios: aumenta la cantidad, agregacin y adhesividad de plaquetas, aumenta la produccin de Inmovilizacin de la tromboxano A2. Efectos sobre la coagulacin: disminuye la actividad fibrinoltica, aumenta viscosidad sangunea, herida. aumenta el nivel de fibringeno. Efectos sobre arterias normales: vasoconstriccin, hipertensin. - Alcohol: el Nutricin adecuada alcoholismo crnico produce malnutricin, alteracin de la sntesis proteica y retraso de la migracin celular. especialmente el aporte Quimioterapia: estas drogas alteran la sntesis de DNA y RNA, la divisin celular y la sntesis de protenas. Su de protenas efecto negativo en la cicatrizacin es en la fase proliferativa. - Radioterapia: tiene efectos agudos inflamatorios y Buen estado Nutricional: efectos crnicos isquemiantes que alteran el proceso de cicatrizacin. Vitaminas Locales (controlables) - Tcnica quirrgica de reparacin: incisiones en las lneas de tensin cutnea relajada, A, B, C, E, K manejo delicado del tejido, hemostasia prolija, evitar tensin en lneas de sutura, usar material de sutura fino, Aminocidos y Protenas revertir los bordes de la herida, esperar maduracin para reintervenir Metionina y Tiroxina. Infeccin: se produce cuando la cantidad de organismos excede la capacidad de defensa invadiendo el tejido. Esto Albmina. Heparina. ocurre con >105 organismos / gramo de tejido. Muy importante el cultivo cuantitativo (biopsia). - Nutricin e Minerales Zinc, calcio, inmunidad: proteinemia bajo 2 mg. % es deletrea; vitamina C es esencial para la sntesis de colgeno (muy magnesio, cobre y hierro. importante en la etapa fibroproliferativa); Vitamina A mejora efectos adversos de corticoides y radioterapia Factores de crecimiento (25000 UI VO/da o 200.000 UI gel c/8h); vitamina E en exceso inhibe la cicatrizacin (usada en el tratamiento de Temperatura ambiental los queloides); otros: zinc, fierro, cobre. - Aporte sanguneo del tejido: hemoglobina, transporte, vascularizacin, la un poco mayor a 30 hiperoxia de los tejidos, como sucede en cmaras hiperbricas enriquecidas con oxgeno favorecen la cicatrizacin.

Cicatrizacin Autor: Ayelen Duran

Complicaciones de la cicatriz
Hipertroficas: cicatriz sobre elevada, a veces con aumento de la pigmentacin, estable con poca o escasa sintomatologa (es lo que la diferencia de los queloides) Caractersticas: elevadas permanecen en el sitio de la lesin Tienden a regresar de manera progresiva . Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama fisura. Si la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta. tejido cicatrizal prominente e irregular exceso de acumulacin de colgeno dentro de la herida Son lesiones proliferativas benignas, de crecimiento exagerado que sobresalen en la piel, por acumulacin de colgeno, que se desarrolla dentro del proceso de cicatrizacin normal. En la mayora de los casos esta formacin cicatrizal es la consecuencia inmediata de traumatismo de todo orden y otras veces, se trata de minsculas cicatrices consecutivas a pequeas heridas o infecciones de la piel que pudieron pasar inadvertidas; de ah que toda cicatriz traumtica o inflamatoria de la piel sea susceptible de volverse queloide. Algunas regiones de la piel en el cuerpo humano parecen especialmente predispuestas al queloide: En orden de frecuencia, est la piel que cubre el trax en las mujeres, el cuello, los brazos. La raza negra presenta una gran predisposicin a este tipo de lesiones proliferativas y con respecto a la edad, el grupo etreo con mayor incidencia est entre los 10 y 30 aos. Se manifiesta entre la 3 y 4 semana con dolor, prurito y eritema de la herida Adherencia de partes prximas, especialmente del iris con la crnea o el cristal dificultan o impiden el flujo de lquido acuoso entre las cmaras anterior y posterior del ojo y pueden conducir rpidamente a la ceguera. El tratamiento inmediato consiste en dilatar las pupilas con un agente midritico para, a continuacin, atacar la causa subyacente disminucin de movimiento o falta de movilidad de una articulacin debido a fusin total o parcial de los componentes de la articulacin Adherencias intestinales causa principal de obstruccin intestinal; dependiendo de su localizacin, grado de rigidez y distribucin en la cavidad, se presentara su sintomatologa Brida dherencia intraperitoneal : Hemorragia, Dehiscencia, Gangrena gaseosa, Celulitis, Infeccin, Absceso, Hematoma, Seroma, Eventracin

Ulceracin Queloides

Sinequias

Anquilosis Adherencias viscerales postoperatoria Otras alteraciones

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Manejo y cuidado de la herida y cicatriz operatoria

Tratamiento General Verificar si el paciente ha sido inmunizado contra el ttanos: de acuerdo con el resultado, aplicar dosis de reforzamiento del toxoide o antitoxoide. Limpiar y rasurar la zona circundante a la herida, y utilizar un antisptico leve. Aplicar anestesia, local, regional, general segn el caso clnico. En caso de hemorragia activa, efectuar de inmediato la hemostasia, al inicio se utiliza el recurso primario, la compresin y la hemostasia definitiva, sea por mtodos de ligadura o reconstruccin de los vasos lesionados, cuando la importancia del caso lo indique. Retirar los cuerpos extraos, como los tejidos desvitalizados o necrosados, dependiendo del traumatismo se realiza por etapas. Irrigar la herida, cuando existe una importante contaminacin irrigarla con solucin salina para remover en forma mecnica bacterias y cuerpos extraos de los tejidos.Si es una herida limpia se realiza el cierre primario de la herida. Valorar la posibilidad de colocar algn tipo de drenaje blando o rgido con aspiracin para evitar la acumulacin de lquidos en espacios muertos Brindar al enfermo el apoyo nutricional necesario y las medidas higinicas correspondientes, si adems est indicado algn frmaco, seleccionar el ms adecuado. El objetivo del manejo de una herida aguda es cerrarla lo antes posible para prevenir la infeccin y la deformidad secundaria. Principios generales - Inmunizacin segn normas MINSAL para el ttanos. - Anestesia local y sedacin si es necesario. - Control de la hemostasia. - Limpieza de piel circundante (antisptico), debridamiento de tejido necrtico y cuerpos extraos e irrigacin con abundante suero fisiolgico. Cierre de la herida atraumtica, evitar tensin en lneas de sutura, usar material de sutura adecuado, revertir los bordes de la herida. - Curacin para absorber, proteger, inmovilizar y de adecuada apariencia. Tratamiento general segn tipo de herida - Abrasin: limpieza prolija para eliminar cuerpos extraos. Considerar dermabrasin para evitar tatuajes post-traumticos. - Contusin: evacuar hematoma tempranamente. Aplicar fro las primeras 24 a 48 horas y luego calor para aumentar la absorcin. - Laceracin: seguir principios generales para aseo y sutura. Considerar reseccin de bordes en caso de que estn muy contusos o en heridas con bisel. - Avulsin: Parcial (a colgajo) se debe suturar si est viable (siempre en la cara). Total no se debe suturar a no ser que se convierta en injerto de piel. Cicatrizacin normal - Penetrante o punzantes: evaluar dao profundo especialmente de cavidades (abdomen, trax). - Complejas: heridas por arma de fuego o con compromiso seo o vascular. Requiere manejo por especialista urgente. - Mordida por animales: Inmunizacin antirrbica y antitetnica segn normas MINSAL. b. Cerrar por 2 intencin o por 1 retardada, salvo en cara (cierre prima- rio despus de aseo quirrgico). Considerar antibioterapia en lesiones muy contaminadas y siempre en cara o zonas especiales (pliegues, genitales, manos). Antibitico recomen- dado: amoxicilina ms cido clavulnico (cubre Pasteurella Multocida, germen ms frecuente) - Contaminada: La mayora de las heridas agudas pueden cerrarse adecuadamente despus de un adecuado aseo quirrgico. Excepciones: heridas con inculo bacteriano importante (mordeduras humanas), ms de 24 horas de la herida (relativo), heridas contusas y avulsivas extensas, uso de corticoides. El uso de antibiticos sistmicos y locales debe basarse en la sospecha de infeccin por repercusin general o signos locales. Evitar su uso en forma indiscriminada. El diagnstico de infeccin de una herida se logra identificando al micro- organismo que invade el tejido en una cantidad superior a 105 UFC/gr. de tejido. Los cultivos de superficie solo detectan bacterias en la superficie de la herida y no informan en forma cuantitativa. El cultivo de eleccin es la biopsia bacteriolgica cuantitativa. d. El cierre puede lograrse en forma secundaria o terciaria (con suturas, injertos o colgajos).

Cicatrizacin Autor: Ayelen Duran