Inimputabilidad en La Epilepsia

Inimputabilidad en la epilepsia Dr.
Alberto Monchablon Espinoza Introduccin Para plantear el problema sobre la inimputabilidad en la epilepsia se expone primero la cuestin clnica de la epileptologa desde el punto de vista clsico de la Clnica Mdica y la Neurologa. Tema ste que ha acaparado permanentemente la atencin desde el comienzo de la historia de la medicina. ltimamente se ha visto la epileptologa enriquecida con el adelanto proporcionado por la dcada del cerebro (la dcada del 90) tanto en aparatologa de ms fino diagnstico como en el enfoque social de esta enfermedad. Por lo que la epilepsia se agota en un conjunto de cuadros clnicos donde se presenta un cierto orden y aceptacin prcticamente universal. Es una nosografa no expuesta a tanto disenso como la nosografa psiquitrica. Hay bastante consenso sobre la epilepsia. El hecho en cuestin ms espinoso, es que, cuando el grupo de neuronas afectadas que dispara hipersincrnica e hipervoltadamente, genera un cambio en la conducta de la persona que lo padece, que no se puede controlar, aqu surge el gran inconveniente. Lo que parece sencillo desde el punto de vista mdico-biolgico y psicolgico, a la hora de calificar el hecho como la imputabilidad, el modelo mdico se nos escapa, ya que esta persona, por el hecho de serlo, es ms que el concepto psicobiolgico tradicional: es un entidad existente en el mundo social con sus derechos y obligaciones, esto es, tiene capacidad. Es adems un ente jurdico existente. Si cometi un delito, la imputabilidad- inimputabilidad es un tema que ya no depende de la medicina ni de la psiquiatra forense, sino del derecho, que se podr o no basar en el aspecto forense o mdico-legal de la epilepsia. Capacidad de la persona, imputabilidad, culpabilidad, intencionalidad, responsabilidad son temas esenciales que escapan tanto del marco mdico como del marco mdico-legal clsico. La epilepsia Las alteraciones psicopatolgicas presentes en pacientes epilpticos pueden agruparse en ictales, periictales e interictales, segn la relacin que guardan con las crisis epilpticas. Entre las primeras, destacan las alteraciones de la conciencia, el estupor y la obnubilacin, los movimientos automticos propios de descargas psicomotoras, algunas descargas que producen pautas tpicas de expresin emocional, como llanto, risa, clera, etctera, y descargas autonmicas, como la epilepsia abdominal que puede confundirse con trastornos psicosomticos. La psicopatologa preictal, constituida por auras de tipo autonmico, visceral, perceptual desde distorsin de la experiencia a complejas alucinaciones y emocional. Auras que preceden crisis abortivas son de particular inters, por la dificultad diagnstica que presentan en ausencia del ataque epilptico clnico. La psicopatologa preictal y postictal ms importante la constituyen los delirios confusionales, en ocasiones acompaados de serias manifestaciones agresivas. Las alteraciones interictales son las que no guardan relacin temporal directa con el ictus epilptico, e incluyen caracteropatas, psicosis (generalmente esquizofreniformes), y sndromes dementiformes, por lo que su inters en el rea de la psiquiatra legal y forense resulta evidente (Gonzlez de Rivera). Existe controversia sobre si el origen causal de estos trastornos ha de buscarse en las races biolgicas de la epilepsia o en la reaccin psicosocial suscitada por la enfermedad. Las modificaciones metablicas inducidas por la medicacin antiepilptica juegan tambin un papel en ciertas alteraciones psicopatolgicas. El sndrome epilptico, especialmente la epilepsia generalizada, viene ya asociado desde la antigedad con la idea de alteraciones mentales, como puede verse en la alusin de Herodoto al rey persa Cambises: "Cambises sufra desde su nacimiento de la enfermedad que los persas llaman sagrada... no es de extraar que si el cuerpo sufre una gran enfermedad, la mente tambin sea afectada". Debe de recordarse que fue Alcmen de Crotona quien pens por primera vez en la posibilidad de que el pensamiento y los sentimientos estuviesen vinculados al cerebro. Esta idea del filsofo presocrtico tuvo luego, sin duda, influencia en Hipcrates de Cos, quien sostuvo que la epilepsia era, en efecto, una enfermedad natural, del cerebro, y no sagrada, como se supona en aquella poca (Bellomo). Desde entonces, esta opinin persiste y es compartida por gran nmero de estudiosos de la epilepsia, que consideran las crisis epilpticas como la manifestacin de un trastorno ms bsico y generalizado; como una ditesis, que puede manifestarse por un comportamiento anormal durante el perodo interictal, por una deterioracin progresiva de las capacidades intelectuales o por una mayor incidencia de trastornos psiquitricos, comparativamente a la poblacin en general. Lennox inicia y da autoridad a la opinin opuesta, indicando que la mayora de los estudios sobre los aspectos psiquitricos de la epilepsia han sido realizados en instituciones para enfermos mentales o crnicos, y que ms del 90% de los epilpticos no requieren admisin en tales instituciones. Basndose en su experiencia clnica, este mismo autor concluye que no hay evidencia para suponer un tipo de personalidad especial o de un sndrome de comportamiento anormal en los epilpticos, aunque en ellos pueden encontrarse trastornos emocionales y del
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carcter similares a los presentados por segmentos de la poblacin general sometidos a una presin psicosocial equivalente (Marchand). Una solucin a la controversia es sugerida por Gibbs, indicando que los trastornos intelectuales y del comportamiento asociados con el sndrome epilptico son de hecho slo comunes entre los pacientes que sufren de epilepsia psicomotriz (Cabello). En su gigantesco estudio sobre la epilepsia, este autor concluye que la gran mayora de los epilpticos son normales desde el punto de vista de su personalidad y de sus funciones psicolgicas, pero aproximadamente el 40% de los pacientes con epilepsia psicomotriz presentan trastornos severos de la personalidad, y que la tercera parte de este grupo pueden ser clasificados como psicticos (Gibbs, Cabello). Sin embargo, otros estudios demuestran que la presencia de psicopatologa no es significativamente diferente entre los diversos tipos de epilepsia, o que la diferencia encontrada puede ser explicada por otros factores que la localizacin del foco epileptgeno. El notable desacuerdo encontrado en la literatura es tal vez debido a la difcil comparabilidad de los diversos estudios, ya que los criterios diagnsticos, tanto neurolgicos como psiquitricos, varan de estudio a estudio, as como la poblacin estudiada: pacientes ambulatorios en unos casos, institucionalizados en otros, incluso pacientes tan severamente incapacitados que la extensa neurociruga parece indicada (Neppe). Por otra parte, el estudio electroencefalogrfico de ciertos tipos de psicticos y de pacientes con trastornos psicopticos del carcter y rasgos agresivos, muestran una elevada frecuencia de anormalidades en el lbulo temporal, sin que necesariamente haya sintomatologa clnica evidente de epilepsia (Cabello). Una prueba fundamental de la profunda involucracin del lbulo temporal en los procesos emocionales es la aportada por Penfield en sus estudios sobre la anatoma funcional del cerebro humano. Este autor, quien mediante un estudio cuidadoso de las reacciones de sus pacientes neuroquirrgicos en la mesa de operaciones fue capaz de describir la localizacin de las diversas funciones sensoriales y motoras en la corteza cerebral, observ, asimismo, la existencia de zonas en la corteza del lbulo temporal cuya estimulacin era acompaada por la experiencia de estados emocionales diversos. Sin embargo, la relacin entre el lbulo temporal en estados psicopatolgicos no es tan simple como, por ejemplo, la flexin del pie producida por estimulacin de la zona motora correspondiente. En primer lugar, una inmensa mayora de pacientes con lesiones traumticas en la corteza temporal no muestran los trastornos del carcter que se han querido asociar con esta estructura, lo cual es incompatible con la idea de una relacin de causa a efecto entre la disfuncin temporal y psicopatolgica. Por otra parte, la lobectoma temporal en pacientes con intratable epilepsia y trastorno del carcter, aunque dando buenos resultados en lo que a la epilepsia se refiere, tiene un efecto ms dudoso sobre los trastornos psiquitricos. La importancia del lbulo temporal en los procesos emocionales radica en sus estrechas conexiones con el sistema lmbico y las anormalidades elctricas registradas en su superficie; pueden, de hecho, provenir de estructuras ms profundas (Goldar). El sistema lmbico, que recibe conexiones eferentes de prcticamente todo el cerebro y enva conexiones eferentes al hipotlamo, ganglios basales, cuerpos mamilares, ncleos del tlamo y a la corteza, cumple funciones selectivas e integrativas mediante las cuales la experiencia subjetiva es armonizada con la realizada, permitiendo la organizacin de actividad coherente. MacLean expresa la misma idea diciendo que el sistema lmbico est situado de manera tal que es capaz de correlacionar todas las formas de percepcin, tanto interiores como exteriores (Goldar). El neocortex temporal, en el que radican complejas funciones visuales, auditivas y de comunicacin (principalmente el lenguaje), as como los mecanismos mnsicos correspondientes a esas funciones, est ntimamente ligado con las estructuras lmbicas del lbulo temporal, hipocampo y amgdala, proporcionando un sistema de conexiones integrativas entre la informacin almacenada en la corteza cerebral sobre el mundo interior y exterior y los instintos o mecanismos emocionales y motivacionales fundamentales, cuyo sustrato neurolgico se centra en el hipotlamo (Goldar). Con lo antedicho se comprende la importancia del sistema tmporo-lmbico en el proceso de seleccin de la pauta de comportamiento ms apropiada para satisfacer las necesidades del momento en vista de la experiencia ganada en el pasado. Lesiones en la corteza temporal que no interfieran con este mecanismo integrador, aunque susceptibles de producir alteraciones en el funcionamiento intelectual, no son acompaadas de alteraciones emocionales o del comportamiento. Por el contrario, lesiones que interrumpan o irriten el crculo tmporo lmbico son susceptibles de producir sntomas ms o menos severos en el rea de la experiencia emocional o de la conducta.
Por otra parte es importante hacer notar que diversos factores intelectuales, sensitivos y emocionales pueden influir en las diversas manifestaciones de la epilepsia a travs de mecanismos psicofisiolgicos; un 25% de los pacientes con conflictos psicolgicos y emociones fuertes juegan un importante papel en la induccin de episodios epilpticos. La influencia de fuertes experiencias emocionales en la precipitacin de crisis, as como el alivio consecutivo al tratamiento de la labilidad emocional subyacente ha sido descrito por diversos autores (Gonzlez de Rivera). Conceptos fundamentales Bajo el nombre comn de "epilepsia" se engloba un gran nmero de sndromes, consistentes en manifestaciones muy diversas, con muy distintas etiologas y mecanismos patognicos, hasta el punto de que el gran neurofisilogo y epileptlogo Herbert Jasper insiste en que siempre se hable de la epilepsia en plural, esto es, "las epilepsias", para recalcar el aspecto heterogneo de los trastornos reunidos bajo este nombre comn. El fenmeno bsico comn observable en las epilepsias desde el punto de vista clnico, es la convulsin epilptica, que podemos definir como una alteracin sbita, involuntaria y carente de finalidad de las funciones motoras, sensoriales, vegetativas o cognitivas del individuo. El origen de esta alteracin del comportamiento y de la experiencia fue reconocido desde hace ya ms de un siglo por Jackson como "una descarga repentina, excesiva y pasajera del tejido nervioso cerebral" (Marchand). Un ataque epilptico puede ser una respuesta normal del cerebro ante ciertas circunstancias, y slo puede considerarse como patolgico cuando ocurre espontneamente o cuando se presenta en respuesta a estmulos que no producen habitualmente tal tipo de respuesta en sujetos normales. La presentacin repetida de convulsiones epilpticas en un paciente es el criterio clnico esencial para el diagnstico de epilepsia. ste es un sndrome relativamente comn, calculndose que entre 0,5% y 2% de la poblacin general han sufrido una o ms convulsiones de tipo epilptico durante su vida. Otras estimaciones relativas a la prevalencia a lo largo de la vida, que no es ms que la determinacin del nmero de personas de una poblacin que alguna vez han padecido epilepsia, varan entre el 2% y el 5% (esta ltima cifra segn la OMS). As pues, es posible que hasta una de cada 20 personas presente una crisis epilptica en algn momento de su vida y que una de cada 200 llegue a sufrir una epilepsia. Estas cifras revelan que la epilepsia es el trastorno neurolgico grave de mayor prevalencia y tngase en cuenta que en ellas no se incluyen las convulsiones febriles que se dan en alrededor del 5% de los nios. La importancia de la definicin de la enfermedad queda ilustrada con los datos citados, que debern ser confirmados por los estudios en curso del ICBERG (International Community Based Epilepsy Research Group) y otros, que aportarn tal vez datos ms precisos (Gonzlez de la Rivera). Con frecuencia los sntomas epilpticos no son claramente reconocibles como tales, especialmente en las epilepsias sin o con muy ligeras manifestaciones motoras. Muchos de estos casos pasaban inadvertidas y eran, de hecho, no reconocidos como epilpticos antes de la invencin del electroencefalograma por Hans Berger, quien realiz numerosos estudios de las ondas elctricas cerebrales trasmitidas hasta el cuero cabelludo, estableciendo que "el electroencefalograma es al cerebro lo que el electrocardiograma es al corazn" (Berger, 1938). Actualmente, mediante el uso del electroencefalograma resulta posible no solamente confirmar el diagnstico de epilepsia realizado mediante la observacin clnica, sino tambin poner en evidencia anormalidades elctricas neuronales, cuyas manifestaciones clnicas o estn ausentes o son difcilmente reconocibles. El valor de estas anormalidades elctricas subclnicas es variable y discutible, pero es generalmente aceptado que existe una cierta relacin entre anormalidades electroencefalogrficas subclnicas y trastornos psicopatolgicos en pacientes sin manifestaciones patentes de epilepsia. Sin embargo, en enfermos con claras manifestaciones clnicas de epilepsia, una cierta persistencia de las anormalidades electroencefalogrficas parece proteger la normalidad psquica, habindose observado que en muchos casos la "normalizacin forzada" del electroencefalograma mediante el empleo de medicacin anticonvulsiva es seguida de trastornos de la conducta, el pensamiento o la vida emocional (Gastaut). Las manifestaciones clnicas producidas por la descarga epilptica dependen, como genialmente intuy Jackson, del lugar de origen de la descarga y de las regiones del cerebro a las que esta descarga propaga. La epilepsia es por lo tanto manifestacin y evidencia de reaccin cerebral a una injuria de intensidad suficiente para alterar la actividad elctrica normal de las clulas nerviosas. Las caractersticas peculiares de esta manifestacin depende de las funciones desempeadas por la zona de tejido nervioso comprometido en el proceso epilptico, pudindose decir que los ataques epilpticos ofrecen una caricatura de las funciones neurolgicas normales.
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Una importante consideracin fue introducida por Flor-Henry en 1969. Sugera que las lesiones en el lbulo temporal izquierdo estaban en particular asociadas con una presentacin esquizofreniforme y las anormalidades en el lado derecho con un cuadro manaco-depresivo, aunque en este ltimo aspecto la evidencia es menos sustancial (Geier). Otros investigadores han concluido que los pacientes con lesin en el lbulo temporal izquierdo tienen un sesgo especial para desarrollar psicosis del tipo de la esquizofrenia, y que las psicosis eran una complicacin rara en enfermos con lesiones focales no temporales. Tambin hay una creciente bibliografa sobre la lateralidad en pacientes psiquitricos no epilpticos, lo que apunta en similar direccin, principalmente hacia las anormalidades de la funcin del hemisferio izquierdo en la esquizofrenia (Geier). Aspectos psiquitricos de la epilepsia En la progresiva diferenciacin de la psiquiatra y de la neurologa como disciplinas independientes, la epilepsia queda incluida ms y ms en el campo de esta ltima. Sin embargo, el fenmeno epilptico presenta aspectos de gran inters para la comprensin de funciones psicolgicas, la emocionalidad y el comportamiento humano. Penfield dijo en cierta ocasin que la epilepsia es el gran experimento de la Naturaleza para mostrar el funcionamiento del cerebro humano. Se puede aadir que la epilepsia es el proceso morboso en el que con ms claridad puede verse la interrelacin entre fenmenos neurofisiolgicos y psquicos, y por lo tanto una pieza clave para el estudio de la Psicosomtica. Sin embargo, la frecuencia y severidad de los trastornos mentales entre los epilpticos ha sido grandemente exagerada en la antigedad, probablemente porque slo los casos muy graves llegaban a la atencin del mdico, los casos ligeros eran ocultados para librar al enfermo y a su familia del descrdito social aparejado a una enfermedad degenerativa, como la epilepsia era considerada. Los primeros estudios serios sobre los aspectos psiquitricos de la epilepsia fueron realizados por Falret en Pars en 1860 y algunas de sus observaciones y conclusiones son todava vlidas en la actualidad, ms de un siglo despus. Falret agrup los trastornos psquicos asociados con la epilepsia en tres categoras, dependiendo de la relacin temporal de la anormalidad psquica con la crisis epilptica. Su clasificacin de los trastornos mentales del epilptico en ictales, periictales e interictales tiene todava vigencia (Bellomo). Resulta lgico clasificar los trastornos psiquitricos de la epilepsia en relacin con sus crisis. En efecto, los trastornos directamente relacionados con las crisis o trastornos ictales (periictales) y los trastornos interictales o intercrisis no relacionados en el tiempo con la crisis. Una tercera categora seran aquellos trastornos debidos a enfermedad cerebral, que provocan tanto convulsiones como enfermedad psiquitrica; ello obligara a incluir un gran nmero de trastornos orgnicos y algunos sndromes epilpticos tales como el de West o el de Lennox-Gastaut (Chevrie). Fenmenos psquicos ictales El ms obvio y evidente de todos es la alteracin de la conciencia que puede ir desde el coma profundo del "Gran Mal" hasta ligeras obnubilaciones que pueden pasar desapercibidas para el paciente y para los que le rodean, y cuya frecuencia slo puede ser medida mediante el electroencefalograma, ayudado de tcnicas telemtricas. Son estas pequeas alteraciones de la conciencia las que tienen ms importancia psiquitrica, puesto que pueden explicar fenmenos alarmantes para el paciente, tales como encontrarse frente a un armario abierto sin saber qu se iba a buscar, o para los dems, tales como la queja frecuente de los padres de nios como formas leves de epilepsia no convulsiva de que "no escucha lo que se le dice". Mencin especial merece el raro sndrome del "Petit Mal Status" introducido por Lennox en 1945, y rebautizado posteriormente con el ms apropiado nombre de "Estupor ictal" o "Estupor punta-onda", a causa de la tpica manifestacin electroencefalogrfica que le acompaa (Geier, Neppe). El estupor ictal consiste clnicamente en obnubilacin de la conciencia, de un tipo ms ligero que en la tpica ausencia o crisis de petit mal, que puede durar horas o das. En contacto con el medio, el enfermo es capaz de mantener los ojos abiertos, comer y beber, y de responder a preguntas sencillas, siempre que sean hechas con insistencia. El lenguaje es lento, la articulacin defectuosa y el comportamiento extrao y desprovisto de sentido, aunque no suele haber automatismos.
Las nicas manifestaciones convulsivas durante este estado confusional son ligeros e inconstantes temblores mioclnicos, generalmente en la cara, a manera de un tic nervioso. El electroencefalograma muestra descargas punta-onda, generalizadas y sincrnicas, casi continuas o por lo menos muy prolongadas, a un ritmo aproximado de 3_4 por segundo. Manifestaciones psiquitricas periictales Este grupo de fenmenos psquicos puede ser subdivididos en dos grupos: preictales y postictales. Fenmenos psquicos preictales Un cierto nmero de epilpticos, especialmente aquellos cuyas crisis no son muy frecuentes o cuya epilepsia es de corta duracin, experimentan sntomas premonitores de una crisis inminente, el aura epilptica. Este aura es el nico sntoma subjetivo para la mayora de los epilpticos, y su descripcin es de gran importancia para la localizacin de la zona del cerebro donde se origina la descarga, antes de que sta se generalice (Penfield). Las auras epigstricas son relativamente frecuentes, as como otras auras autonmico-viscerales que producen sensaciones tan vagas y mal definidas que el paciente experimenta dificultad en describirlas. Este tipo de aura es particularmente frecuente antes de ataques de epilepsia psicomotora, y si las manifestaciones clnicas del ataque mismo no son claras o no son bien descritas al mdico, se ve claramente el riesgo de un diagnstico precipitado y errneo de neurosis de angustia, conversin o de "trastorno psicosomtico". En ocasiones la nica manifestacin de la epilepsia es un dolor abdominal agudo, paroxstico, frecuentemente asociado con nuseas, de varias horas e incluso das de duracin. Otro tipo de aura frecuente, sobre todo en la epilepsia psicomotora, son los trastornos de la percepcin, especialmente aquellos que presentan un contenido elaborado. Ilusiones e incluso alucinaciones son posibles, siendo el paciente generalmente consciente del carcter irreal de la experiencia. Alucinaciones auditivas son poco frecuentes, siendo las ms frecuentes las visuales, olfativas y sensoriales, en este orden. Las auras olfativas requieren una cuidadosa investigacin neurolgica, ya que con frecuencia estn asociadas con un proceso tumoral cerebral (Goldar), mientras que la presencia de las alucinaciones auditivas, sobre todo si son complejas y elaboradas, debe hacer pensar en un proceso esquizofrnico, independiente o asociado con la epilepsia (Slater). Sensaciones de extraeza y falta de familiaridad con situaciones bien conocidas (jamais vu) o por el contrario de falsa familiaridad con situaciones, objetos o personas que se presentan por primera vez (deja vu), as como la experiencia repentina de sentimientos de soledad y abandono, generalmente acompaados de profunda tristeza, son auras tdicas de la epilepsia con foco temporal anterior (Gastaut). El trastorno perceptual consiste en un cambio repentino del tamao de los objetos, que son vistos como de gran tamao (macropsia) o de pequeo tamao (micropsia), o de tamao continuamente variable entre los dos extremos, aunque descrito en la epilepsia psicomotora, parece ser ms tpico de las epilepsias dienceflicas, talmicas e hipotalmicas. Tpico de las epilepsias dienceflicas es tambin el aura, consistente en la sensacin de variable intensidad del sonido percibido, o de variable intensidad de la luz, as como la experiencia de intensos estados emocionales, especialmente rabia agresiva, injustificada, incontrolable y peligrosa. Otros sntomas premonitorios de un ataque inminente son los sentimientos de angustia y miedo, encontrados en especial en pacientes con un foco temporal medio, as como ataques de afasia, tambin encontrados como auras en las epilepsias de localizacin frontal (Ajuriaguerra). Aunque las ilusiones o alucinaciones visuales relativamente complejas las consideramos como auras caractersticas de la epilepsia temporal, los trastornos visuales simples, como la percepcin de colores o formas geomtricas sencillas son auras caractersticas de la epilepsia con foco occipital. Por otra parte, la sensacin de hormigueo o parestesia, generalmente en un lado de la cara o en una extremidad, pero en ocasiones tambin en todo un lado del cuerpo, es un tipo de aura que se encuentra con gran frecuencia entre los pacientes que presentan un foco parietal. En ocasiones el aura no es seguida del ataque epilptico propiamente dicho o bien el ataque consiste solamente en una intensificacin de los sntomas y de la obnubilacin de la conciencia presente durante el aura. Cuando la crisis epilptica falta habitualmente y el aura es la nica manifestacin de la patologa cerebral, el inters psiquitrico de
estos trastornos preictales, en este caso ms apropiadamente llamados "quasiictales" o empleando el trmino acuado por Lennox "equivalentes epilpticos" (Lennox, 1960), es evidente. Trastornos de la conducta incomprensibles, repentinos, recurrentes y de corta duracin, dolor episdico inexplicable, disfunciones autonmicas peridicas y muchos otros sntomas que pueden fcilmente considerarse como psicgenos pueden ser en realidad manifestaciones de epilepsias larvadas, equivalentes epilpticos que responden mucho mejor a la difenilhidantona que a muchos aos de psicoterapia (Ey). Otro tipo de trastorno preictal es lo que podramos llamar "prdromos del ataque epilptico", que a diferencia del aura precede al ataque por varios das, es inespecfico con respecto a la localizacin cerebral del foco epileptgeno y se caracteriza ms por alteraciones caracteriales que perceptuales. El enfermo puede mostrar un aumento de la irritabilidad, sentimientos de insatisfaccin, tendencias agresivas que l mismo considera injustificadas y numerosos sntomas somticos difusos y mal definidos, probablemente correspondientes a la percepcin de vagas sensaciones viscerales. En ocasiones el enfermo puede experimentar durante das una ligera sensacin de angustia, de malestar, la impresin de que "algo malo va a pasar". Otro prdromo caracterstico es la sensacin de torpeza, lentitud y falta de agilidad mental, dificultades de concentracin, etctera. Cuando finalmente sobreviene la crisis, frecuentemente se encuentra despus aliviado, como si el ataque epilptico le hubiera servido para descargar su tensin insoportable. Este fenmeno ha sido considerado por Alonso Fernndez como tpico de lo que denomina "epilepsia procesal", concepto que indica el aspecto de proceso funcional de este tipo de epilepsia, con una intensificacin progresiva antes de la crisis, responsable de las alteraciones prodrmicas, un climax que llega a exceder el nivel convulsivo del cerebro, producindose as el ataque epilptico, y una vuelta a cero despus del ataque, explicndose as la sensacin de alivio del paciente. Fenmenos psquicos postictales La sensacin de alivio experimentada por algunos epilpticos (y por los que les rodean) despus de una crisis ya ha sido mencionada en el prrafo anterior. Sin embargo, otros enfermos se sienten peor, sus trastornos caracteriales e intelectuales se agravan, y pueden mostrar otros signos y sntomas de inters psiquitrico. Este ltimo tipo de epilpticos es el que Alonso Fernndez considera como que sufre de "epilepsia estacionaria", en contraposicin con los del primer grupo, que sufrira de "epilepsia procesal". Despus de una crisis de gran mal el paciente puede caer en un sueo de varias horas e incluso das de duracin, con recuperacin paulatina de la actividad cerebral. En otras ocasiones puede presentarse un delirio postconvulsivo, con desorientacin, abolicin o severa disminucin de las capacidades intelectuales y de discernimiento, y en forma caracterstica, con agitacin motora y repentinos accesos de agresividad extremadamente violenta. A diferencia de los actos agresivos que pueden formar el contenido de un ataque de epilepsia psicomotora, caractersticamente torpes, lentos y raramente causando dao, los actos agresivos realizados en el estado de delirio postictal son rpidos, imprevisibles y extremadamente efectivos. El paciente puede estar hablando tranquilamente despus de una crisis convulsiva, cuando repentinamente se abalanza sobre la persona ms prxima, golpendola con gran rapidez y efectividad. El nico signo premonitorio a veces presente es una brusca dilatacin pupilar, seguida en cuestin de segundos por el ataque fulminante. El mecanismo neurofisiolgico bsico de este comportamiento consiste en la recuperacin parcial de estructuras lmbico-dienceflicas despus de la convulsin generalizada, con persistente inactividad de los centros corticales superiores que ejercen una funcin inhibidora. Este cuadro delirante-agresivo postictal puede durar hasta dos semanas y se presenta casi exclusivamente en epilpticos crnicos, cuyas convulsiones siempre han sido probablemente controladas y que con frecuencia muestran en el electroencefalograma un foco temporal adems de las anormalidades generalizadas propias del gran mal. Manifestaciones psiquitricas interictales Pertenecen a este grupo aquellas alteraciones de la personalidad, el intelecto, la vida emocional y el comportamiento que permanecen ms o menos estables y llevan una existencia relativamente independiente de las crisis epilpticas, aunque pueden acentuarse transitoriamente en el perodo preictal y agravarse progresivamente en cada fase postictal. La controversia sobre la incidencia relativa de trastornos psiquitricos entre los epilpticos y sobre la definicin exacta de estos trastornos, data de largo tiempo y abunda en comunicaciones y estudios en apariencia contradictorios.
Si consideramos por un momento la seriedad del sndrome epilptico, con todas sus aplicaciones a nivel biolgico, psicolgico y social, comprenderemos prontamente que el enfermo epilptico est sujeto a considerable estrs, fsico y psicosocial, y que por lo tanto su propensin a la enfermedad mental es mayor que la de un individuo no sometido a tal estrs (Gonzlez de Rivera). En el plano biolgico, en primer lugar la existencia de sintomatologa epilptica presupone la existencia de una disfuncin cerebral subyacente. Esta disfuncin cerebral se manifiesta de manera ms patente y dramtica en la crisis epilptica, pero tambin en muchas otras formas, ms solapadas, como en prdidas de memoria, bloqueo de la capacidad de abstraccin intelectual, trastornos de la atencin. La disfuncin cerebral puede dificultar la comprensin de la informacin proporcionada en las relaciones humanas, el pensamiento puede volverse borroso, la retencin inmediata de la memoria verse trabada, todo ello preparando el camino para el comportamiento social inadecuado, dando la impresin de lentitud, insistencia y minuciosidad, tan frecuentemente descrito en los epilpticos. Las percepciones y experiencias sensoriales anormales, tambin producto de la disfuncin cerebral, presentan al enfermo con una vivencia irreal del mundo, con frecuencia desagradable y angustiante, que puede servir de base para las reacciones emocionales anormales descritas en los epilpticos, tales como irritabilidad, labilidad emocional y excesiva sensibilidad. Finalmente algunos epilpticos muestran en los das que siguen a la crisis una disforia emocional, con depresin, sentimientos de inferioridad, angustia y en ocasiones experiencia subjetiva de clera, que no es manifestada abiertamente. Este tipo de alteraciones parece tener una base ms bien psicgena que orgnica, y ha sido atribuido a la distorsin del sentimiento de identidad personal a causa de la experiencia de un estado alterado de la conciencia. Aunque no existen estadsticas precisas a este respecto, la disforia emocional postictal parece presentarse con ms frecuencia entre los epilpticos que sufren de crisis psicomotoras y especialmente en aquellos que experimentan complejos estados psquicos como parte de su ataque epilptico (Loiseau). En la esfera de lo psicosocial, el enfermo epilptico se encuentra sometido a fuertes tensiones a causa de su dolencia, en primer lugar por ser el fenmeno epilptico inaceptable a los ojos de la sociedad y al mismo tiempo imposible de mantener en secreto, a diferencia de otras condiciones que tambin encuentran un fuerte rechazo social. En segundo lugar, la epilepsia es un trastorno crnico y recurrente, es decir, que interfiere de manera continua con la libertad y actividades del paciente y le infiere una incapacidad que en ocasiones puede ser prcticamente total. La cronicidad del sndrome epilptico, la repeticin sin esperanza de la misma agona convulsiva una y otra vez, como una secuela de incapacidades y ostracismo social, llega a constituir una carga tan pesada, que aproximadamente un 5% de los epilpticos con incapacidad severa terminan sus vidas suicidndose. En vista de lo dicho, no hemos de extraarnos que los pacientes epilpticos sufran con frecuencia trastornos mentales, tanto como expresin de la patologa cerebral subyacente, tanto como expresin de mecanismos reaccionales psicolgicos. La patologa psiquitrica generalmente admitida como expresin de la anormalidad cerebral engloba tres sndromes caractersticos: la desestructuracin epilptica de la personalidad o alteracin caracterial, las psicosis agudas, generalmente esquizofrenoides y los cuadros demenciales. La patologa psicorreactiva est peor definida en la literatura, pero podemos incluir en ella algunos rasgos anormales de la personalidad, sntomas neurticos y psicopticos que constituyen un intento de manejar el trauma psicolgico de padecer una epilepsia y la utilizacin de patologa epilptica o pseudoepilptica para la resolucin neurtica de situaciones conflictivas en otras reas de la vida psquica o de las relaciones interpersonales (Gonzlez de Rivera). Patologa caracterial en la epilepsia Desde hace casi cien aos se discute el problema de la existencia de una "personalidad epilptica" o trastorno caracterial peculiar y especfico de los epilpticos, aunque con un enfoque cambiante al paso del tiempo. Despus de las primeras descripciones cuidadosas de los aspectos psiquitricos del perodo interictal (Falret, 1980), result evidente para la mayora de los investigadores que no todos los epilpticos presentaban trastornos psiquitricos interictales, circunstancia que fue por cierto tiempo explicada mediante el argumento de que la
epilepsia esencial tena una base constitucional que inclua un cierto tiempo de temperamento caracterstico, mientras que las epilepsias sintomticas o secundarias carecan de este factor constitucional (Bellomo). Sin embargo, el trmino esencial o idioptico deba ser tomado en el sentido de descripcin temporal para ocultar la ignorancia de la etiologa de muchas epilepsias, y paulatinamente, al refinarse los mtodos diagnsticos, ms y ms epilepsias esenciales seran finalmente descubiertas como sintomticas. El ataque epilptico es una reaccin cerebral a estmulos diversos, y el cam bio patolgico de la personalidad es caracterstico de todas las epilepsias, y no slo de las esenciales. Esta puntualizacin es importante, puesto que llevada a su ltima consecuencia implica que el trastorno caracterial que puede observarse en los epilpticos es secundario a la existencia de la epilepsia, y no un fenmeno constitucional, esto es, se tratara de una patologa caracterial adquirida, no heredada. Sin embargo, la poderosa influencia de Kraepelin, quien afirm que la "personalidad epilptica" es caracterstica de la epilepsia sintomtico (1913), la teora constitucionalista de la epilepsia y de la personalidad epilptica perdur durante varios decenios, dando origen a numerosos estudios, como el de Minkowski, que acua en 1923 el trmino "glisroide" para definir el temperamento epilptico, unido, segn este autor, al biotipo atltico de Kretschmer. El trmino "glisroide" hace referencia a la viscosidad afectiva que estos pacientes presentan, esto es, a una cierta tendencia a ser pegajosos en sus relaciones interpersonales, a una notable dificultad a adaptarse a ambientes o circunstancias diferentes de los que les son familiares y a una marcada lentitud en el proceso de adaptar sus reacciones emocionales apropiadamente a las fluctuaciones de los estmulos ambientales. Esta viscosidad afectiva ira pareja con la lentitud intelectual o bradipsiquia, esto es, retraso en la formacin de ideas y asociaciones, as como en la comprensin intelectual de la informacin que les es trasmitida. Sin embargo, este trastorno de la personalidad no permanece estable, sino que vara siguiendo una pauta cclica, esto es, la viscosidad afectiva y la bradipsiquia se acentuaran progresivamente, hasta un punto en el que se producira una descarga, sea directamente de tipo epilptico o de tipo agresivo, seguido o no de un ataque epilptico, despus del cual el trastorno del carcter mejorara, recomenzando entonces el ciclo de empeoramiento progresivo, hasta culminar en una nueva descarga. Este tipo lento de personalidad ha sido tambin descrito, con ligeras variantes, por otros autores del mismo perodo, recibiendo distintos nombres, como "personalidad enequtica" o "personalidad viscosa" (Kretschmer), y generalmente considerado como asociado con la epilepsia esencial o idioptica. Sin embargo, pronto ms y ms estudios estadsticos con gran nmero de pacientes demostraron que cambios de la personalidad similares a los observados en las epilepsias sintomticas y estudios longitudinales, prospectivos, de epilepsias traumticas mostraron que los cambios psicolgicos postraumticos consisten en un principio en dficit orgnico cerebral, siendo seguidos ms tarde por desestructuracin de la personalidad, de tipo similar al observado en las llamadas epilepsias esenciales (Gotor). La controversia sobre la existencia de una patologa caracterial constitucional en la epilepsia se vio pronto relegada por una problemtica ligeramente distinta, introducida por la escuela norteamericana de Gibbs y Lennox. En 1937 estos autores publicaron por primera vez trabajos demostrando que la llamada "personalidad epilptica" es de hecho frecuente solamente entre epilpticos que sufren de crisis psicomotoras, y que muestran ondas agudas o en punta en el electroencefalograma tomado en la regin temporal (Penfield). As, el largo perodo ocupado por la descripcin de la patologa caracterial del epilptico esencial se vio seguida por el perodo actual, en el que los trastornos de la per sonalidad del epilptico son considerados como secundarios bien a una lesin cerebral, congnita o adquirida, bien al efecto de repetidas, persistentes e incontrolables convulsiones o finalmente, como reaccin psicolgica al rechazo ms o menos cubierto de la sociedad, sin olvidar la posible influencia de los efectos secundarios de la medicacin antiepilptica. Sin embargo, como dice Alonso Fernndez, la tesis constitucionalista sobre la personalidad no debe derrumbarse sin pena ni gloria, puesto que el gran nmero de observaciones relacionando la constitucin, fsica y temperamental, con la epilepsia, nos permite concluir que existe, al menos, una predisposicin en la constitucin atltica a desarrollar cambios emocionales y del intelecto, en el sentido de la descrita "personalidad lenta-explosiva", una vez que el proceso epilptico se ha instalado. De hecho, los atlticos sanos muestran con frecuencia cualidades temperamentales similares a las descritas en la personalidad epilptica, aunque sin salirse de los lmites de la normalidad. Es posible pues que la exageracin de estas caractersticas como reaccin patolgica al proceso epilptico con todas sus aplicaciones haya sido la falsa base que ha llevado a tantos investigadores a concluir en la existencia de una personalidad caracterstica, emanando de una constitucin temperamental peculiar, en los enfermos epilpticos. Factores menos cientficos admisibles, como sugestionabilidad de los investigadores por las grandes autoridades de la poca, como Kraepelin, cuyo mtodo exiga la descripcin de entidades psiquitricas claramente delimitadas, determinadas por la herencia,
y con una evolucin caracterstica, posiblemente tambin jugaron un papel en la teora constituciona lista del trastorno epilptico de la personalidad. Actualmente resulta claro que los epilpticos, como todo el mundo, pueden presentar una gran variedad de trastornos psiquitricos, sin que en general se pueda hablar de un tipo especfico de psicopatologa exclusivamente relacionado con la epilepsia. Sin embargo, las importantes funciones del lbulo temporal en los procesos mnsicos e intelectuales complejos y en los procesos emocionales, a causa de su ntima correlacin con el sistema lmbico, inducen a pensar que en las epilepsias con foco temporal se registrar una mayor frecuencia de trastornos psiquitricos que en las epilepsias de foco no temporal o en las epilepsias generalizadas sin lesin concomitante en la regin temporal. Esta suposicin terica parece verse confirmada en la prctica mediante la observacin clnica de grandes grupos epilpticos con foco temporal, no temporal y generalizado o difuso (Neppe). As, los estudios estadsticos en general muestran, efectivamente, una incidencia mucho mayor de psicopatologa en epilpticos con foco temporal que en cualquier otro tipo de epilpticos. La incidencia de psicopatologa en las epilepsias generales parece ser una cifra intermedia entre la incidencia en epilepsias focales no temporales y en la epilepsia temporal. Es preciso sealar, sin embargo, que los estudios mencionados consideran el concepto de psicopatologa de una manera muy general, incluyendo todo tipo de trastornos de la personalidad, manifestaciones neurticas y psicticas, dficits intelectuales, etctera. Es muy probable que la localizacin del foco epilptico no sea la nica circunstancia determinante de la existencia y caractersticas de un trastorno de la personalidad, y que en poblaciones con gran prevalencia de psicopatas y desestructuracin social estos factores excedan en su influencia a los factores relacionados propiamente con el foco epilptico, obscureciendo as los resultados. En resumen, aunque an existe cierta controversia al respecto, podemos concluir que no hay un tipo de personalidad comn caracterstico de la epilepsia, que los epilpticos presentan una incidencia de trastornos de la personalidad mayor que la poblacin general, y que parecen ser los epilpticos del grupo psicomotor los que muestran un mayor trastorno caracterial, especialmente aquellos cuyas lesiones se encuentran en el rea del hipocampo (Gastaut). Psicosis epilpticas Se engloban en este grupo aquellos trastornos globales del pensamiento, afecto y percepcin que interfieren suficientemente con la vida de relacin e interpretacin de la realidad como para ser clasificados de psicticos y que se presentan en pacientes con epilepsia. Psicosis esquizofreniformes En este grupo los trastornos presentados en el perodo interictal, sin alteracin de la conciencia, son caractersticos de la fenomenologa de la esquizofrenia: cambio indudable de la personalidad o acentuacin de previos rasgos esquizoides, autismo o trastorno formal del pensamiento, superficialidad o incongruencia afectiva, presencia de alucinaciones o delirios y anomalas del comportamiento. La ocurrencia de esquizofrenia en pacientes sufriendo de epilepsia es de gran inters terico, puesto que su estudio puede proporcionar ciertas claves para la comprensin de la patologa orgnica subyacente en la esquizofrenia. Recientes estudios insisten, basndose en esta relacin, en que la malfuncin del sistema lmbico tiene una accin causal en ciertas formas de esquizofrenia. La relacin entre esquizofrenia y epilepsia ha sido explicada segn tres diferentes corrientes de opinin (Alonso Fernndez). En primer lugar, desde el siglo pasado, se considera que existe una cierta afinidad biolgica entre las dos entidades, primero por la escuela alemana y despus por otros autores americanos e ingleses, que sin embargo consideran las cifras de la escuela alemana como exageradas, debido a la inclusin entre los epilpticos de pacientes que sufren crisis histeriformes no claramente epilpticas, vrtigos y episodios sincopales. Sin embargo, otros autores consideran que la coincidencia de esquizofrenia y epilepsia es meramente casual, ya que si hubiera una relacin a nivel patogentico, los familiares de enfermos esquizofrnicos presentaran una
prevalencia de epilepsia mayor que en la poblacin general, y los familiares de pacientes epilpticos una mayor prevalencia de esquizofrenia (Slater). Finalmente, a pesar de la evidencia estadstica en contra, algunos autores sostienen que existe un antagonismo mutuo entre la epilepsia y la esquizofrenia, basndose en la observacin clnica de que con frecuencia una convulsin epilptica, espontnea o inducida, alivia el delirio esquizofrnico. Esta lnea de razonamiento fue precisamente la que llev a la introduccin de la terapia convulsiva en el tratamiento de la esquizofrenia. Existe asimismo la evidencia de que en algunos casos de epilepsia pueden aparecer serios trastornos psicopatolgicos consecutivamente a una supresin to tal, no slo de las convulsiones clnicas, sino de las anormalidades electroencefalogrficas, fenmeno denominado "normalizacin forzada". Esta controversia, como muchas otras en psiquiatra, ms semntica que cientfica, y las tres hiptesis sobre la relacin entre esquizofrenia y epilepsia son igualmente vlidas y perfectamente compatibles. En efecto, la gran masa de estudios estadsticos sobre el tema muestran, con un alto grado de confianza, que existe una cierta afinidad entre la epilepsia considerada como una "anormalidad cerebral que predispone a la aparicin de convulsiones" y la esquizofrenia, considerada como una "peculiar asociacin de signos y sntomas caractersticos", esto es, hay una afinidad entre los cuadros clnicos de la epilepsia y de la esquizofrenia. Por otra parte esta asociacin no parece ser genticamente determinada, sino que de alguna manera el proceso epilptico contribuye a la formacin de un cuadro fenomenolgico esquizofreniforme o viceversa. Adems hay considerable evidencia de que en los casos en que coexisten los sntomas esquizofrnicos y las convulsiones epilpticas, la exacerbacin de un grupo sintomtico ejerce una influencia inhibidora sobre el otro, pero ambos procesos persisten en forma ms o menos latente. Teniendo en cuenta que, aunque frecuentemente asociadas, epilepsia y esquizofrenia son condiciones genticamente independientes, es una cuestin de sumo inters investigar si en el cuadro clnico de las psicosis esquizofreniformes del epilptico se encuentra alguna peculiaridad que permita distinguirlo claramente del cuadro clnico de la esquizofrenia propiamente dicha. Es un cuidadoso y detallado estudio clnico de una poblacin de 69 pacientes con este sndrome epileptoesquizofrnico, Slater considera que es imposible diagnosticar con certeza la preexistencia de epilepsia guindose solamente por las caractersticas del cuadro clnico. Sin embargo, Slater admite que las alucinaciones y delirios mstico-religiosos son relativamente frecuentes (14% en su casustica), aunque sin llegar a tener valor patognomnico. En la casustica de Slater citada, slo 40% de los enfermos presentan los trastornos afectivos caractersticos de la esquizofrenia, aunque todos ellos presentan claros sntomas de trastornos afectivos, de trastorno emocional de uno u otro tipo (irritabilidad 50%, depresin 50%, de los cuales la mitad ha hecho al menos una tentativa de suicidio; euforia y exaltacin 18%). En cuanto a las caractersticas de la epilepsia en el sndrome epilepto-esquizofrnico, es importante hacer notar la suma frecuencia con que se encuentran manifestaciones de epilepsia psicomotora, variando las proporciones del 80% hasta el 63% (Slater). La incidencia de psicosis esquizofreniformes en epilpticos con formas de epilepsia focal no temporal es bajsima, similar a la incidencia de esquizofrenia en la poblacin general, segn todos los autores citados al respecto. Raramente aparece un enfermo con epilepsia jacksoniana u otra forma focal no temporal en los estudios citados, estando la poblacin compuesta casi exclusivamente por aquellos que sufren las formas generalizadas y psicomotora (Roger). La proporcin relativa entre ambas formas muestra una clara predominancia de la epilepsia psicomotora, con o sin alteraciones electroencefalogrficas claramente circunscritas al lbulo temporal. Dentro del grupo temporal, esto es, el grupo de epilpticos con manifestaciones electroencefalogrficas en la regin temporal, no existe acuerdo sobre la influencia de la localizacin y lateralizacin del foco en la aparicin de la psicosis, aunque algunos consideran la evidencia electroencefalogrfica de anomalas en la porcin anterior del lbulo temporal como ntimamente asociada con la presencia no slo de psicosis, sino de trastornos del carcter, agresividad, criminalidad, etctera. Gastaut considera la epilepsia asociada con psicosis esquizofreniformes como subcortical en origen, aunque irradindose especficamente a los lbulos temporales, de una manera bilateral y simtrica. Slater no encontr una
influencia significativa de factores relacionados con la lateralizacin en su estudio, aunque se ha considerado que predominaban en las psicosis esquizofrnicas los lbulos bitemporales o solamente en el lbulo temporal del hemisferio dominante, mientras que en los casos de psicosis dominante, el predominio sintomtico de la psicosis era de tipo afectivo y no esquizofrnico. Referente a la relacin temporal entre la aparicin de manifestaciones clnicas epilpticas y esquizofrnicas, la inmensa mayora de los casos descritos indican que la epilepsia antecede a las manifestaciones esquizofreniformes (Slater), siendo este intervalo temporal de unos catorce aos, por trmino medio. La exclusin de una interrelacin gentica entre epilepsia y psicosis, y la relacin temporal entre la aparicin de sntomas de epilepsia y de psicosis, induce a pensar que existe una relacin causal entre las crisis epilpticas y el comienzo posterior de una psicosis esquizofreniforme, o bien que tanto la epilepsia como la psicosis tienen un origen comn en una discusin cerebral bsica, pero que por alguna razn desconocida las manifestaciones epilpticas se presentan antes que las manifestaciones esquizofreniformes. Finalmente tenemos la teora neurofisiolgica suscrita por numerosos autores (Slater y Gastaut), segn la cual el proceso epilptico es considerado como un trastorno bsico cerebral, del cual las alteraciones electroencefalogrficas, las crisis epilpticas y las manifestaciones psicticas seran meros epifenmenos. La aparicin de sntomas esquizofreniformes en la epilepsia temporal sugiere, segn estos autores, que en el lbulo temporal se encuentran algunos de los circuitos que componen el substratum neurofisiolgico de la psicosis esquizofrnica. Se considera la esquizofrenia como una manifestacin de disyuncin del sistema tmporo-lmbico, ms sutil en sus conexiones orgnicas que las epilepsias psicomotoras. Otras psicosis Las psicosis agudas delirantes confusionales, aunque incluidas por algunos autores en el perodo interictal, son ms bien manifestaciones propias del perodo periictal o manifestaciones ictales subclnicas desde el punto de vista de la epilepsia. Las psicosis afectivas comprenden un pequeo nmero del total de psicosis epilpticas, y el inters que han despertado en la literatura es mucho menor que las psicosis esquizofreniformes. El cuadro clnico tiene con frecuencia un tinte esquizoafectivo, y se presenta con frecuencia superior en enfermos con foco unilateral en el hemisferio no dominante, mientras que los enfermos con foco bitemporal o monotemporal en el hemisferio dominante tienden ms a presentar sintomatologa esquizofreniforme pura. Demencias epilpticas La desintegracin total de las facultades intelectuales como estado final del proceso epilptico, considerada como extremadamente frecuente en la antigedad, hoy slo se ve en un nmero limitado de casos. Las causas de esta diferencia en la evaluacin radican, probablemente, en la mejor comprensin y tratamiento del sndrome epilptico, con eliminacin de frmacos neurotxicos y disminucin teraputica del nmero de crisis que un epilptico ha de sufrir a lo largo de su vida. El sndrome dementiforme est caracterizado por un deterioro global de las funciones mentales, no slo en sus aspectos intelectuales y cognitivos, sino tambin en sus aspectos emocionales, caracteriales y en la organizacin del comportamiento en general. Los sntomas cardinales del sndrome dementiforme son: dismnesia, desorientacin y dificultades con el razonamiento abstracto. Los trastornos de la personalidad, la emocionalidad y el comportamiento estn tambin presentes, pero pueden considerarse en general como secundarios a la degeneracin intelectual. El sndrome dementiforme parece presentarse con ms frecuencia en epilpticos sufriendo crisis de gran mal, y se ha atribuido un valor etiolgico al efecto de las crisis epilpticas sobre el cerebro, bien por contusiones cerebrales repetidas durante la crisis (Alonso Fernndez) o por lesiones cerebrales especficamente concentradas en el hipocampo (Peters), una de las zonas del cerebro ms sensibles a trastornos circulatorios y metablicos. Las crisis repetidas, y sobre todo el status epilptico, son los factores patogenticos ms importantes en el desarrollo del sndrome dementiforme, ya que la anoxia cerebral relativa, causada a responder a las necesidades metablicas aumentadas durante la convulsin, sera la razn de la progresiva muerte neuronal. Estudios antomo-patolgicos parecen confirmar esta teora, ya que en la autopsia de dementes epilpticos se ha encontrado extensa esclerosis del hipocampo. Esta lesin aparece con ms frecuencia en pacientes con epilepsia temporal y Gran Mal que en pacientes con discretas lesiones temporales o en otras reas cerebrales (Peters). La
importancia del lbulo temporal, especialmente en su regin hipocmpica, en los procesos de la memoria es bien conocida. La desorientacin tmporo-espacial y de las relaciones interpersonales parece estar ntimamente vinculada con el trastorno de la memoria, al cual sigue y de cuya intensidad depende el grado de desorientacin. Las alteraciones del razonamiento abstracto se caracterizan por una dificultad paulatinamente creciente para distinguir entre lo esencial y lo accesorio, estrechamiento del campo de la atencin y dificultad en tener mentalmente presentes diferentes factores de un problema al mismo tiempo. Estos trastornos, que al principio pueden pasar casi desapercibidos, llevan a la conversacin circunstancial, al orden exagerado, y finalmente a la prdida completa de toda habilidad y al olvido de pautas de conducta bien conocidas, hasta el punto que el enfermo acaba por ser totalmente incapaz de ocuparse de s mismo. Al mismo tiempo hay una prdida progresiva de la modulacin de la respuesta afectiva y cambios en la personalidad que son de hecho una exageracin y caricaturizacin de rasgos premrbidos. Existe un cierto paralelismo entre la personalidad mrbida atribuida a los epilpticos y los estados iniciales de la demencia, hasta el punto que Alonso Fernndez prefiere llamar al trastorno caracterolgico epilptico "desestructuracin epilptica de la personalidad", implicando con ello que los trastornos caracterolgicos son un ndice de deterioro orgnico cerebral, aparte de la patologa caracterial intrnseca. Los trastornos de la memoria son tambin frecuentes entre los epilpticos, especialmente si hay lesin en el lbulo temporal, y podramos considerar que las demencias epilpticas no son sino un grado ms avanzado de un continuum clnico de patogenia cerebral orgnica, iniciado con la desestructuracin epilptica de la personalidad ms ligera y terminando con la abolicin ms absoluta de las capacidades intelectuales y morales (Ey). Patologa psicorreactiva Mencin ha sido hecha al principio acerca de los posibles efectos traumticos de la epilepsia en s sobre la vida psquica de los enfermos, esto es, el efecto patognico del hecho de sufrir una enfermedad crnica y socialmente inaceptable. En efecto, algunas estadsticas de la adaptacin psicosocial de gran nmero de epilpticos muestran que los factores incapacitantes ms importantes son la frecuencia y la severidad de las crisis, independientemente de otras consideraciones como soporte familiar, previo nivel de adaptacin o educacin. Con frecuencia el proceso epilptico comienza a temprana edad, influyendo as en el desarrollo de la personalidad en un momento en que las dificultades en las relaciones interpersonales tienen ms potencia patogentica. Muchos nios epilpticos regresan a un nivel de desarrollo ms inmaduro despus del comienzo de las crisis, algunos de ellos desarrollando un concepto negativo de s mismos, base de futuros sntomas psquicos y de comportamiento (Penfield). Los fenmenos psquicos acompaando algunos tipos de crisis, sobre todo las que tienen origen en el lbulo temporal, ejercen una influencia negativa sobre la formacin de la imagen corporal, y en consecuencia sobre la formacin de la identidad personal. Un tipo de patologa en el reaccionar relativamente frecuente entre epilpticos jvenes, socialmente bien integrados, con raras crisis, y en bajas dosis de medicacin es la depresin aguda despus de una de sus infrecuentes crisis. Este tipo de depresin cede rpidamente en pocos meses, siendo o no seguida de un corto perodo de angustia, relacionado con el temor de que una nueva crisis se produzca. Por otra parte los ataques epilpticos, como cualquier otra manifestacin morbosa, pueden utilizarse para obtener beneficios secundarios, en trminos de atenciones especiales, exencin de esfuerzos, etctera, y as algunos epilpticos parecen tener sus crisis en momentos propicios para conseguir algunos de sus fines o librarse de situaciones desagradables. En ocasiones los ataques epilpticos acaecidos en situaciones de estrs son genuinos y han de ser explicados como secundarios al efecto inespecfico de la ansiedad o como mecanismo psicosomtico de expresin de una tensin insoportable. En otros casos el enfermo aprende a reproducir crisis epileptiformes, precipitadas por motivaciones inconscientes, y que pueden ser propiamente consideradas como ataques histricos (Schmitt). Algunos epilpticos descubren mecanismos especficos para inducir crisis, haciendo uso de ellos para producir una crisis en el momento propicio para satisfacer necesidades inconscientemente. Otra manera de aumentar la incidencia de las crisis, con frecuencia utilizada por epilpticos en busca de ganancia secundaria, es el "olvido" de tomar su medicacin. En ocasiones esto puede representar la existencia de impulsos autodestructivos, as como un deseo inconsciente de castigar a la madre (esposa) superprotectora, engendradora
de hostilidades inconscientes porque con su misma solicitud impide el desarrollo de la personalidad y de los mecanismos individuales de autoproteccin. En estos ltimos casos el problema psicolgico frecuentemente rebasa el rea individual del enfermo, abarca a toda la familia y halla su expresin en mltiples y diversas transacciones patolgicas intrafamiliares (Gonzlez de Rivera). El efecto de la medicacin En cualquier estudio de los fenmenos psiquitricos de la epilepsia debe tenerse en cuenta el posible efecto txico de la medicacin antiepilptica, evitando as considerar como propio de la epilepsia lo que en realidad son efectos secundarios medicamentosos. En primer lugar, muchos de los frmacos actualmente utilizados en el tratamiento de la epilepsia pueden inducir una psicosis txica cuando su concentracin srica sobrepasa ciertos lmites, y en este caso los sntomas mentales vienen acompaados de evidentes alteraciones neurolgicas, indicativas de toxicidad, tales como nistagmus, disartria y ataxia. Por otra parte, los principales anticonvulsionantes, difenilhidantona, fenobarbital y primidona, parecen tener un efecto inhibidor sobre el cido flico, lo cual puede ser suficiente para originar una deficiencia de folatos a nivel cerebral, con los sntomas psquicos correspondientes. Algunos autores consideran que los efectos metablicos de los anticonvulsivos son responsables de los trastornos mentales encontrados en la epilepsia, incluyendo las psicosis esquizofreniformes y el deterioro demencial. Sin embargo, sin negar la potencial accin psictica de la medicacin antiepilptica, otros autores no han podido confirmar estas opiniones, y de hecho parece ser que los epilpticos cuyas crisis estn bien controladas merced al tratamiento medicamentoso presentan menos alteraciones mentales que aquellos con pobre control de las crisis. En definitiva podemos decir que si bien la medicacin antiepilptica, por su interferencia con el metabolismo del cido flico y de la vitamina B12 y por su accin directa sobre el nivel de la conciencia, puede tener efectos secundarios afectando la vida psquica, esto no es suficiente para explicar toda la sintomatologa psiquitrica encontrada en los epilpticos, sin que por ello deba desdearse este factor y medir los niveles sricos de medicacin en caso de duda (Gonzlez de Rivera). Etiologa Se distinguen clsicamente entre epilepsias esenciales (de las que no conocemos las causas), como son las epilepsias generalizadas primarias y las epilepsias adquiridas o secundarias (a causas conocidas): traumatismos, tumores, vasculares, etctera. stas no sobrepasan el 30% de todos los casos (Geier). Fisiopatologa Los elementos estructurales que intervienen en la fisiopatologa de las crisis epilpticas son las clulas piramidales y estrella das y los astrocitos, as como las fibras talmicas especficas e inespecficas y las comisurales. La neurona epilptica tiene una gran inestabilidad del potencial de membrana que depender de la conjuncin de mltiples factores: metablicos, potenciales postsinpticos excitadores e inhibidores, etctera. En los perodos intercrticos se han observado dos fenmenos de inters fisiopatolgico: 1) Cambios paroxsticos de despolarizacin, constituidos por despolarizaciones de larga duracin y gran amplitud, seguidos de una hiperpolarizacin de la membrana. 2) Potenciales de accin de alta frecuencia. Son brotes de potenciales de accin de un milisegundo y se deben a la sincronizacin de un grupo de neuronas. Asimismo es conocida la intervencin de algunos de los sistemas de neurotransmisores mejor conocidos. Hay dos fenmenos que tienen inters para comprender la fisiopatologa de la epilepsia: a) La comprobacin experimental de la aparicin de focos secundarios a partir de un foco epileptgeno primario. Estos focos secundarios llegan a adquirir autonoma y se hacen independientes del primario.
b) El fenmeno de activacin propagada o kindling. Si se estimula elctricamente un determinado grupo neuronal con una intensidad que no es capaz de provocar respuesta conductual y se repite peridicamente, se llega a producir una respuesta convulsiva. Estos dos fenmenos son muy sugerentes en cuanto a la fisiopatologa de la epilepsia. Fisiopatologa de las crisis parciales Todas las regiones del crtex pueden ser epileptgenas. Las crisis parciales tienen su origen siempre en el crtex cerebral y nunca en estructuras subcorticales. Por otra parte la propagacin de la descarga es multidireccional, estando formada por varias descargas sucesivas. Hay ciertas regiones de la corteza cerebral que tienen un umbral de excitabilidad muy bajo, lo que explica la frecuencia de las crisis de regiones como el hipocampo, la amgdala, el rea motora suplementaria, etctera (Beaumanoir). Fisiopatologa de las crisis generalizadas Actualmente el origen centroceflico de las crisis generalizadas se ha desechado por completo. Se debe admitir que la zona epileptgena afecta a regiones muy extendidas, en general a nivel de los dos hemisferios. De forma esquemtica se puede decir que para que se produzca una crisis epilptica es necesaria la conjuncin de dos factores: 1) Factor favorecedor: sera lo descrito al hablar de la neurona epileptgena. Si afecta a un nmero pequeo de neuronas dar lugar a una epilepsia parcial. Si afecta a un nmero grande de neuronas en los dos hemisferios originar una epilepsia generalizada. 2) Factor desencadenante: ya sea la llegada al crtex de estmulos excitadores inhabituales, ya sea la desaparicin de un mecanismo inhibidor habitual. Clasificacin de las epilepsias La manifestacin por excelencia de la epilepsia son las convulsiones epilpticas recurrentes. Sin embargo hay muchos tipos de convulsiones, algunas de las cuales pueden confundirse con otras enfermedades (hipoglucemias, Stokes-Adams, trastornos psiquitricos, etctera). Por otra parte la epilepsia puede en s misma manifestarse con ms de un tipo de convulsiones en un mismo enfermo. En suma, un determinado tipo de convulsin puede ser la expresin de varias clases de epilepsia y algunas epilepsias pueden cursar con varios tipos de convulsiones: por ello resulta muy til una clasificacin y descripcin detallada de las convulsiones epilpticas. La Clasificacin Internacional de las crisis epilpticas supuso un verdadero progreso sobre la confusin anterior; se basa en la consideracin, para cada tipo de crisis, de su forma clnica, su traduccin EEG crtica e intercrtica, su substrato anatmico, su etiologa y la franja de la edad en la que se observan las crisis. Las crisis se dividen en cuatro grupos: 1) Crisis parciales. 2) Crisis generalizadas bilaterales y simtricas sin comienzo local. 3) Crisis unilaterales o de predominio unilateral. 4) Crisis epilpticas inclasificables. Tambin en cuanto a su frecuencia se pueden clasificar en: 1) Crisis epilpticas aisladas: slo tienen lugar una vez. Por lo tanto no podemos considerar como enfermo epilptico al que slo sufre una crisis.
2) Crisis epilpticas repetidas: bien como accesos fortuitos sin causa desencadenante aparente o como accesos cclicos provocados por factores sensoriales o no sensoriales. 3) Crisis prolongadas o repetidas: son los estados de mal epilpticos (Beaumanoir, Krank, Gastaut, Geier, Roger, Penfield). El paciente epilptico en psiquiatra forense La epilepsia es una de las enfermedades neurolgicas que ms esclarecimiento ha tenido en los ltimos 25 aos. Este esclarecimiento ha venido tanto de un gran caudal de conocimientos sobre la enfermedad en sus diversos aspectos etiolgicos, patognicos, clnicos, teraputicos, as como de un gran esfuerzo conceptual de distintas sociedades cientficas internacionales concretado en dos instrumentos fundamentales: La Clasificacin Internacional de las Crisis Epilpticas. Diccionario de Epilepsia de la OMS dirigido por Gastaut. Este esfuerzo de clasificacin conceptual y terminolgico fue necesario para evitar que una misma definicin se refiriera a conceptos distintos, o bien que el mismo concepto pudiese ser definido de diferentes maneras. Por otra parte la necesidad de encuestas epidemiolgicas y estudios en la elaboracin hacan ms apremiante garantizar la precisin y la comparabilidad en la notacin y registro de los datos fundamentales. El citado Diccionario de la Epilepsia define a sta como: "Afeccin crnica, de etiologa diversa, caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales, asociada eventualmente con diversas manifestaciones clnicas o paraclnicas". Se quiere subrayar en esta definicin la necesidad de que las crisis sean recurren tes: es decir que una sola crisis no constituye un enfermo epilptico. Conviene recordar las caractersticas del acto epilptico segn Bonnet: 1) Ausencia de motivo. 2) Ausencia de premeditacin. 3) Subitaneidad de la iniciacin. 4) Ejecucin automtica. 5) Amnesia o reminiscencias muy confusas y parciales del hecho a posteriori del acto. 6) Compromiso global somatopsquico de la personalidad durante la realizacin del acto. 7) Ausencia de cmplices o copartcipes. 8) Existencia de fenmenos vasomotores (palidez del rostro) y mirada extraviada. 9) Repeticin fotogrfica o sea estereotipada del acto. 10) Periodicidad del acto. 11) Escasa duracin de la crisis. 12) Terminacin brusca.
13) Somnolencia o sueo profundo inmediatamente despus de cumplido el acto. Formas clnicas de la epilepsia de especial inters en psiquiatra forense Dentro de las formas clnicas de las epilepsias tienen especial inters en Psiquiatra Forense las siguientes (Garca Nart): Confusin epilptica Expresin empleada a veces para describir cualquier estado confusional con o sin agitacin o delirio, que es probable que ocurra en los epilpticos: 1) Durante una crisis epilptica, de la cual puede ser el nico o principal sntoma. 2) Durante el estado de mal epilptico generalizado o parcial no convulsivo. 3) Inmediatamente despus de una crisis: confusin epilptica postcrtica. 4) Independientemente de cualquier crisis. Constituye entonces una manifestacin psiquitrica sin relacin aparente con la verdadera epilepsia. Automatismo epilptico Actividad motora involuntaria, ms o menos bien coordinada y adaptada (euprxica o disprxica) que ocurre durante un estado de obnubilacin mental que acompaa o sucede a una crisis epilptica, no dejando de ordinario ningn recuerdo. Los automatismos epilpticos pueden representar la simple continuacin de actividades realizadas hasta el momento de la crisis o al contrario una actividad nueva desarrollada en asociacin con el trastorno crtico de la conciencia. Habitualmente se trata de una actividad automtica ordinaria, a menudo provocada por el medio ambiente o por sensaciones experimentadas durante la crisis. Excepcionalmente se trata de un comportamiento fragmentario, primitivo o infantil, algunas veces de naturaleza antisocial. Los automatismos epilpticos crticos representan por lo regular la liberacin del comportamiento automtico bajo la influencia de la obnubilacin de la conciencia que acompaa a la crisis epilptica generalizada o parcial. Sin embargo tambin puede depender de una estimulacin directa por la descarga epilptica de un centro motor durante una crisis epilptica parcial (originada las ms de las veces en el lbulo temporal). Los automatismos epilpticos postcrticos, siempre confusionales, pueden suceder a cualquier crisis epilptica intensa, especialmente las tnico-clnicas, y estar asociados excepcio nalmente con furia en el curso de un automatismo crtico. Furor epilptico Estado de furia que conduce algunas veces a actos brutales imprevistos autoagresivos (violacin, homicidio, etctera) y que puede ocurrir en un epilptico en cualquiera de las tres circunstancias siguientes: 1) Excepcionalmente en el curso de una crisis parietal (en la mayora de los casos originada en el lbulo temporal) con automatismo crtico breve. 2) Ms a menudo durante un estado de confusin epilptica. 3) Ocasionalmente durante los intervalos entre las crisis epilpticas, en cuyo caso se trata ms bien de un accidente psiquitrico sin relacin con la epilepsia propiamente dicha. Fuga epilptica Automatismo ambulatorio y gestual de naturaleza ms o menos euprxica y de larga duracin (varias horas o excepcionalmente varios das), que ocurre durante un estado confusional postcrtico o acompaado al estado de mal epilptico de tipo generalizado no convulsivo o parcial. Como es fcil comprender, estos cuatro conceptos definidos en el Diccionario de Epilepsia: automatismo epilptico, confusin epilptica, fuga epilptica y furor epilptico, estn llenos de consecuencias mdico-legales, pues ser en el curso de ellos donde los epilpticos pueden entrar en conflicto con la ley y va a ser por lo tanto su identificacin y valoracin el principal problema de la psiquiatra forense de las epilepsias.
Problemas psiquitricos de las epilepsias El comportamiento de los epilpticos ser el resultado de varias agresiones: 1) Lesiones cerebrales responsables de la epilepsia. 2) La naturaleza de la epilepsia: tipo y frecuencia de las crisis. 3) Efecto sobre su personalidad del ambiente que les rodea. Los epilpticos pueden padecer: 1) Perturbaciones del rendimiento intelectual: las alteraciones intelectuales pueden ser fijas debilidad mental o evolutivas que llegan por procesos diversos a un estado demencial. El 6_10% de los epilpticos llegaran a este estado. 2) Perturbaciones de la memoria: las perturbaciones de la memoria son reales. Su mecanismo no es conocido. Las lesiones bitemporales juegan un papel importante. Tambin juegan un papel los medicamentos. 3) Perturbaciones tmicas: es bien conocida la existencia de ansiedad crnica, desnimo e inestabilidad del humor en los epilpticos. Estados depresivos verdaderos son frecuentes, tambin se pueden encontrar episodios manacos. 4) Trastornos del comportamiento: la lentitud de los epilpticos, de expresin verbal y motriz ms que de pensamiento, la inestabilidad, la frecuencia de reacciones explosivas, son nociones clsicas. Sin embargo, es necesario ser cautelosos con el concepto de Personalidad Epilptica, pues dada la diversidad de formas sintomatolgicas y en particular etiolgicas de la epilepsia, este concepto es manifiestamente inapropiado. Sin embargo, en el comportamiento y en las emociones de sujetos con crisis epilpticas pueden ocurrir diversas alteraciones de diferente origen: _ Rasgos caracterolgicos orgnicos. _ Muchos autores piensan que en los pacientes que sufren crisis con sintomatologa compleja de inicio local en el lbulo temporal o frontal, la alteracin de la actividad neuronal en estas reas cerebrales, encargadas de gobernar la actividad nerviosa superior, se refleja en perturbaciones del comportamiento en el intervalo de las crisis. _ El tratamiento antiepilptico, si es excesivo, puede acarrear trastornos del carcter. _ No es posible excluir que la predisposicin epilptica, a menudo heredada, pueda asociarse con rasgos caracterolgicos peculiares. Psicosis Agudas Intercrticas Se clasifican en tres tipos: Alteraciones de la conciencia: estados crepusculares (excitado-inhibido), estados confuso-onricos. Perturbaciones tmicas: depresin o mana. Distimias depresivo-irritables. xtasis msticos. Sndromes pseudoesquizofreniformes: psicosis delirantes y alucinatorias. Se ha sealado que en ciertos sujetos existe una relacin inversa entre las crisis y el estado mental. En ciertos perodos el estado mental era malo pero no tenan crisis. Se ha sealado la desaparicin de los focos electroencefalogrficos durante el transcurso de ciertas psicosis paranoides en enfermos epilpticos temporales. Se ha llamado a este fenmeno, el electroencefalogrfico, "normalizacin forzada". Criminalidad de los epilpticos
Se ha escrito mucho sobre la criminalidad de los epilpticos. Se habla de la constitucin epileptoide, que se caracteriza por la irritabilidad, la desconfianza, la hostilidad, las reacciones violentas y la movilidad de carcter. Se considera a estos sujetos difciles para la vida social, repulsivos, tercos y brutales. Se describen los equivalentes psquicos diciendo que el enfermo es una verdadera bestia feroz desencadenada (Garca Nart). Gastaut no ha encontrado, en su carrera, ms que dos casos de homicidios ligados a una crisis epilptica. Los epilpticos pueden, indiscutiblemente, cometer delitos ms o menos graves, con ocasin de una crisis o en el perodo intercrtico. Veamos por separado cada una de dichas situaciones: 1) Con ocasin de una crisis: a) En el curso mismo de una crisis: se trata casi siempre de crisis parciales complejas en las que no hay cada al suelo ni convulsiones, pero s hay alteracin del nivel de conciencia. En ellas y en algunos estados de mal de crisis generalizadas no convulsivas se dan los estados ya descritos como automatismo epilptico, confusin epilptica y furor epilptico. b) En el estado postcrtico: tambin los cuatro estados descritos pueden darse en esta situacin. Con ms frecuencia que graves delitos, se dan olvido de las convenciones sociales, en especial sobre la esfera genital: emisin de orina en pblico, exhibicionismo, atentados a la libertad sexual, etctera. 2) En el perodo intercrtico: a) En relacin con psicosis agudas ya descritas. b) En relacin con trastornos caracterolgicos. c) En relacin con el trastorno orgnico cerebral: recordemos que puede conllevar oligofrenia o demencia. d) Porque el sujeto haya delinquido sin que haya ninguna relacin epilptica y sus actos antisociales. En el perodo intercrtico ser la valoracin psiquitrica de estos enfermos el verdadero problema mdico-legal. Para poder atribuir un delito a la enfermedad epilptica se pueden seguir los siguientes criterios: 1) El sujeto debe padecer una epilepsia sin duda de ningn tipo. 2) La crisis en el curso de la cual ha cometido un delito debe ser idntica a las crisis habituales del enfermo. Por ejemplo, puede tratarse de un enfermo que padece crisis generalizadas tnico-clnicas y que trate de hacer creer que ha tenido una crisis parcial compleja. Por otra parte las crisis suelen ser muy estereotipadas, por lo que no ser difcil contrastar este criterio de la similitud con las crisis habituales. 3) Las circunstancias del delito deben ser compatibles con las caractersticas de las crisis, como alteracin del nivel de la conciencia y la consiguiente alteracin de la memoria. Entre estas circunstancias se han citado la falta de premeditacin y huida organizada. Tambin la existencia de lesiones ms extensas y violentas que lo necesario, aunque ste es un criterio lgico pero no excluyente. 4) Si existe evidencia de depresin o fatiga postictal. 5) Si se refieren en el sujeto cambios en el humor que son tpicos en las crisis del lbulo temporal. 6) El hecho de encontrar anomalas electroencefalogrficas en un sujeto que ha cometido un delito no permite por s solo afirmar que es un epilptico y mucho menos que el delito se ha cometido durante una crisis. 7) Cuando el delito ha sido cometido en un perodo intercrtico, constatar que el sujeto es epilptico no tiene ningn valor por s mismo. Slo cuenta entonces la evaluacin de los posibles trastornos psiquitricos.
As pues, en la evaluacin mdico-legal de los epilpticos ser necesario un estudio individualizado de cada caso, huyendo de los tpicos fciles y aportando en defensa de nuestras conclusiones el mayor nmero posible de datos ordenados y coherentes con los conocimientos cientficos ms actuales de la epileptologa. Dice Gisbert Calabuig: En sntesis, si hay algn rasgo que defina, en cierto modo, al delito epilptico, seran la violencia y la impulsividad, que generalmente se descargan en el mbito familiar y en las que sus protagonistas son epilpticos con focos temporales, coeficiente intelectual bajo, crisis repetidas y, consecuentemente, signos de organicidad. Caracterolgicamente son sujetos violentos y enequticos, como rasgos predominantes. El juicio de imputabilidad en los diferentes tipos de epilepsia Segn Cabello la capacidad para delinquir de los epilpticos no debe encararse en forma genrica y apriorstica: debe estudiarse en concreto, persona por persona y delito por delito. Interrogar acerca de la imputabilidad genrica de los epilpticos tiene el mismo sentido que si nos preguntramos si los epilpticos por el slo hecho de serlo son ricos o pobres, cultos o incultos. Indicaremos en primer lugar lo que no debe hacerse: conceder autonoma diagnstica al apartado psiquitrico como si ste funcionara independientemente, ignorando el apndice psicolgico e incluso al margen del delito cometido. Es cierto que en ltima instancia la valoracin forense le corresponde al juez, pero no es menos cierto que el informe pericial resultara incompleto si no figuraran las consecuencias psicopatolgicas correspondientes al tipo clnico sealado en la diagnosis psiquitrica. Conviene tambin insistir sobre la gravitacin decisiva del apndice psicolgico en los casos nosolgicamente indefinidos, es decir cuando la psiquiatra se muestra impotente para clasificar y ubicar el trastorno mental dentro de una especie determinada. Con las reservas anotadas estimamos que puede, con sentido didctico, confeccionarse una clasificacin psiquitrica forense consignada en el siguiente cuadro en el que figuran: primero, componentes epilpticos, segundo, consecuencias jurdicas con respecto a la imputabilidad (Cabello) (Vase Tabla 1).
Las epilepsias neurolgicas: Las convulsivantes grand mal, petit mal que comportan la prdida transitoria de la conciencia y de la motividad voluntaria equivalen a la ausencia de accin. Pero aqu se propone otra cuestin, relacionada con la frecuencia de los ataques y el estado mental durante los intervalos libres. Continuamos con Cabello. Dice Wyrsch que los accesos convulsivos por si solos en tanto que no se han desarrollado todava otros sntomas, no incapacitan ni civil ni penalmente al enfermo. Cuando la repeticin de los ataques es muy acusada y los trastornos secundarios asumen gran importancia (deterioro mental, predemencial o demencial, psicosis, prdida de la lucidez y del dominio de la voluntad), slo entonces la epilepsia representa una enfermedad mental equiparable a la alteracin morbosa de las facultades a la que hace mencin el art. 34 del Cdigo Penal vigente. En algunos epilpticos con crisis convulsivas espordicas o nicas, el defecto psquico es tan poco acusado que ni basta para atenuar.
Epilepsias psicticas: expresin de mxima jerarqua en la escala de los trastornos mentales; de suyo se incorporan al presupuesto biolgico del art. 34 inc. 1 del Cdigo Penal. Epilepsias psquicas, crisis temporales: anlogas consideraciones les cabe a sus componentes psquicos; el que movido por una alucinacin terrorfica confunde a un amigo y lo mata, el error perceptivo "patolgico" lo inhibe para ser imputable. Epilepsias psicopatolgicas: se presume la inimputabilidad cuando la inconciencia o grave alteracin de la misma preside el hecho delictuoso: en eso estamos todos de acuerdo. Pero donde reina la discrepancia es en los impulsos y en los automatismos desprovistos de amnesia. Personalidad psicoptica epilptica: tericamente al menos, por definicin no constituyen enfermedades mentales y por lo tanto sus portadores quedaran fuera del concepto legal de "alteracin morbosa de las facultades". Sin embargo, no habra obstculos, de acuerdo con la teora de la enfermedad mental y con la tesis organicista, en catalogar de morboso a un psicpata epilptico cuando aparte de la morfologa del delito concurra en el autor la mayora de los factores orgnicos, heredolgicos y conductivistas, etctera, propio de una estructura epilptica. Lo que debe decidir el diagnstico es la hondura y las caractersticas del cuadro clnico en consonancia con la conducta delictiva y las consecuencias psicolgico-penales, ya sea en el rea de la conciencia o en el terreno de la impulsividad y de los automatismos. Personalidad epilptica e imputabilidad: a los efectos de la valoracin psiquitrico forense de las manifestaciones permanentes de la epilepsia se muestra muy til la sistemtica de Mauz, que como sabemos diferencia las constituciones enequticas de las explosivas. El tipo de personalidad enequtica, para Mauz, inherente a la epilepsia genuina, escasamente presenta reacciones violentas auto o heteroagresivas. Como se entiende, la vida de estos sujetos experimenta las mismas alternativas que uno sano y genricamente se los considera responsables. El epilptico que en estos estados intercrticos comete un delito sin revestir desde luego las caractersticas de una crisis, responde del ilcito como una persona normal. Constitucin explosiva de Mauz: los epilpticos de este tipo comparten las cualidades de un trasfondo patolgico constantemente al borde de un acceso o por mejor decir, mantienen un estado paroxstico permanente; sin mayor esfuerzo se les puede considerar psicticos y su residencia habitual es el frenocomio, donde constituyen siempre una amenaza para los otros internados. Impedimentos de orden legal Radica en que en el apartado biolgico del art. 34 slo menciona como causas transitorias nada ms que el estado de inconsciencia, de manera que los trastornos volitivos quedaran sin base de sustentacin biolgica dentro del juicio de inimputabilidad, a menos que se le conceda al trmino "inconsciencia" una significacin tan extensa que englobe tambin los impulsos voluntarios, hecho que no concuerda con la realidad clnica, sino con el alcance literal del trmino. Tres expedientes nos quedan para resolver el problema: incluirlos en la alteracin morbosa de las "facultades", recurso no muy correcto, porque este ttulo abarca nicamente las enfermedades mentales. Salvando este reparo, se podra acudir pericialmente a la siguiente frmula: "el encausado padece una enfermedad epilptica alteracin morbosa de las facultades que durante el hecho, bajo el impedimento de una impulsividad y/o automatismo irresistible, le impidi dirigir sus acciones". "Menos recomendable nos parece invocar en estos casos el estado de alienacin aguda, desnaturalizando el concepto de la alienacin que, segn lo consagrado en nuestro ambiente mdico-legal, reviste la necesaria caracterstica de ser persistente, que desde luego excluye los estados de inconsciencia como la ebriedad, el sonambulisno o el ataque de epilepsia que no son formas de alienacin mental". En nuestro pas es criterio sustentado por la Corte Suprema en el sentido de que la epilepsia es slo causal de inimputabilidad cuando el hecho se comete durante una crisis aguda que suprime la consciencia; quiz sin proponrselo acepta que la epilepsia slo afecta la consciencia, dejando indemnes las funciones psicomotoras y en especial la impulsividad y los automatismos, reduciendo en un 50% las causas de inimputabilidad comicial, pues nicamente bajo este porcentaje aparecen los trastornos cognitivos.
Esta afirmacin, convertida en premisa jurisprudencial, slo puede provenir de fuentes indoctas en materia neuropsiquitrica. Cuesta aceptar que el 50% restante de epilpticos correspondientes a la variedad mnsica y mnsica paroxstica impulsividad, crisis de furor y agresividad incontenibles, pensamientos compulsivos, etctera sean excluidos del apartado biolgico del art. 34, mucho ms cuando el apndice psicolgico del mismo artculo separa las funciones conscientes de las volitivas mediante la proposicin disyuntiva "o", asignndole virtud excusante a estas ltimas, independientemente de las primeras (dicotoma funcional del apndice psicolgico) (Cabello). Agrega Bonnet que si bien el Cdigo Penal menciona "inconsciencia" y no "el trastorno mental transitorio" como causal de inimputabilidad, lo cierto es que ser ms fcil y prctico para el perito el tratar de concretar si en el momento del hecho delictivo el estado mental del epilptico era el equivalente o no al de una alienacin mental transitoria (que le impidi comprender la criminalidad del acto y dirigir sus acciones), que demostrar que existi un borramiento total, una anulacin completa de la conciencia, es decir, un estado de inconciencia (epilptico no alienado que comete el acto durante el perodo paroxstico de una crisis epilptica). Imputabilidad El concepto de imputabilidad corresponde al principio que inspira al Cdigo Penal, que en cambio enuncia el criterio que determinar la no imputabilidad o inimputabilidad. Imputar proviene del latn "imputo, imputare", que significa "asignar, atribuir, poner en la cuenta o a cargo de alguien". Para la escuela clsica la imputabilidad es la relacin de causalidad entre el autor y el delito y supone el ejercicio del libre albedro. Se atribuyen los actos y consecuencias de los mismos a quien voluntariamente ejecuta la accin, la causa, tiene conocimiento y libertad. La escuela positiva traslada la voluntariedad de un acto al determinismo a que est sujeto quien comete un delito y la consiguiente necesidad de defensa social; la imputabilidad es por el hecho de vivir en sociedad. El trmino responsabilidad proviene del latn "respondeo", es decir, "comprometerse a, obligarse a algo". Se fundamenta en la imputabilidad y podemos decir que es la calificacin de la capacidad para la obligacin de sufrir las consecuencias penales. La culpabilidad es la capacidad de actuar de manera reprochable, supone un juicio de valor de la conducta del autor que motiv el hecho. Jimnez de Asa establece la secuencia de imputabilidad, culpabilidad y responsabilidad como conceptos predelictual, delictual y posterior al delito, respectivamente. El concepto de dolo como propsito o intencin del acusado estn slo como explicacin del por qu de la accin. El dolo no se presume, es un elemento tcnico jurdico no identificable con voluntad, representacin o intencin, surge de descubrir la verdad de su conducta y no de sus manifestaciones. En el sentido del Cdigo Penal Argentino imputabilidad es la capacidad del autor para comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones. Se pretende frente a las frmulas de excepcin de imputabilidad oponerle el concepto de hombre normal, en un concepto biolgico abstracto y lleno de contradicciones, ya que el hombre deja de ser, como se pretendi, una entidad biolgica, para ser tambin una entidad en interaccin social (Achval). Expresa Tieghi que en el concepto de imputabilidad algunos autores se refieren al carcter presupuestario de la culpabilidad: la imputabilidad es el presupuesto de la culpabilidad. Pero esta definicin slo atiende a la "condicin" de existencia de la culpabilidad, sin precisar qu es la imputabilidad en s. Para otros autores, la imputabilidad es entendida como capacidad de culpabilidad; pero aqu se refieren a una "cualidad" de aquello que conceptan como imputabilidad, sin explicar qu cosa es en s. Tambin se ha dicho que la imputabilidad es capacidad de imputacin. En trminos parecidos se expresa Jimnez de Asa: es la capacidad de las personas para realizar acciones reprimidas por la ley como delitos. Fontn Balestra, contina Tieghi, concepta la imputabilidad como la capacidad de distinguir las acciones amenazadas con pena de las que no lo estn, es la capacidad del autor para comprender el disvalor del acto que realiza, segn el criterio del orden jurdico. La opinin de este autor es: conceptuar la imputabilidad tal como resulta del derecho positivo como la facultad psicofsica del autor para la comprensin del disvalor y de la criminalidad de sus actos y para la direccin de sus acciones. La cuestin estriba ahora, dice Fras Cavallero, en saber si la imputabilidad, as caracterizada, agota su substancia con la significacin y contenido puramente psiquitrico y psicolgico de la frmula o, por el contrario, se trata de un peculiar concepto de ndole cultural, jurdico-valorativo, que no se constrie slo a lo psiquitrico y psicolgico, sino que lo rebasa o al menos lo cualifica y delimita de especialsima manera. La Capacidad Civil Importa destacar de dnde surge la imputabilidad. sta es una capacidad, por consiguiente, siguiendo a Achval, podemos decir que la Capacidad Civil es la situacin que posibilita a la persona de existencia visible adquirir derechos y contraer obligaciones por cuenta propia sin necesidad de representante legal. En base al Cdigo Civil en los arts. 140, 897, 3.615 y 3.616, se puede decir que son capaces aquellas personas que tienen actos con discernimiento, intencin y voluntad, que gozan de perfecta razn y que estn en su sano juicio. El concepto de persona corresponde a un criterio jurdico que se adjudica a los entes susceptibles de adquirir derechos y contraer obligaciones. Expresa el art. 51 del Cdigo Civil que todos los "entes que presentan signos caractersticos de humanidad, sin distincin de cualidades o accidentes, son personas de existencia visible". Comienza la existencia de
las personas de existencia visible en el momento de la concepcin, y su estado es el de persona por nacer. Su estado termina el da del parto y pasa al de menor. Al terminar la vida en la muerte termina la existencia de la persona. El art. 52 del Cdigo Civil expresa que "las personas de existencia visible son capaces de adquirir derechos y contraer obligaciones. Se reputan tales todos los que en este Cdigo no estn expresamente declarados incapaces". Ello supondra la existencia de distintos factores independientemente de la sealada exclusin; as un factor psquico de salud mental con posibilidad de elegir actos y ejecutar actos con discernimiento, decisin, voluntad libre, perfecta razn y sano juicio; un factor cronolgico de edad que el Cdigo establece como adquisicin de madurez para cumplir con el anterior, 21 aos; un factor jurdico de relaciones jurdicas satisfactorias, como fecha de nacimiento, existencia, rehabilitacin, etctera, y finalmente un factor social de no sufrir una demencia notoria. La incapacidad para nuestro Cdigo, como trmino absoluto, no existe, pues el art. 56 expresa que los incapaces pueden, sin embargo, adquirir derechos o contraer obligaciones por medio de los representantes necesarios que les da la ley. Imputabilidad y Cdigo Procesal Penal El Cdigo Procesal Penal (ley 23.984) dice en el art. 76: "Si se presumiere que el imputado, en el momento de cometer el hecho, padeca de alguna enfermedad mental que lo haca inimputable, podr disponerse provisionalmente su internacin en un establecimiento especial, si su estado lo tornare peligroso para s o para terceros. En tal caso, sus derechos de parte sern ejercidos por el curador o si no lo hubiere, por el defensor oficial sin perjuicio de la intervencin correspondiente a los defensores ya nombrados" (Achval). Art. 34 inc. 1 del Cdigo Penal de la Repblica Argentina En el Cdigo Penal Argentino (Ossorio y Florit), bajo el ttulo de imputabilidad consta el art. 34 de la ley 11.179 que dice: "No son punibles: 1) El que no haya comprendido en el momento del hecho, ya sea, por insuficiencia de sus facultades, por alteraciones morbosas de las mismas o por su estado de inconsciencia, error o ignorancia de hecho no imputable, comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones. En el caso de enajenacin el tribunal podr ordenar la reclusin del agente en un manicomio, del que no saldr sino por resolucin judicial, con audiencia del ministerio pblico y previo dictamen de peritos que declaren desaparecido el peligro de que el enfermo se dae a s mismo o a los dems. En los dems casos en que se absolviere a un procesado por las causales del presente inciso, el tribunal ordenar la reclusin del mismo en un establecimiento adecuado hasta que se comprobase la desaparicin de las condiciones que le hicieron peligroso". Discusin Son inimputables o no son punibles no se aplica sancin penal del Cdigo Penal aquellos que en el momento del hecho (lo que ocurre en un determinado tiempo y lugar u hora y espacio), ya sea por (y vienen las diferentes alternativas del art. 34) no pudieran comprender la criminalidad del acto o no puedan dirigir sus acciones. Aqu lo que interesa es: "la entidad psiquitrica" o el "factor comprensin". Los diferentes niveles de complejidad van del conocer pasando por el entender para finalizar en el comprender (participacin total de la personalidad). Con lo que el factor comprensin adquiere una dimensin que va ms all del diagnstico psiquitrico. El comprender involucra todas las esferas de la personalidad, a saber: la intelectual, la afectiva, la volitiva, la psicomotriz y la valorativa. Todas stas debern ser analizadas en la valoracin de cada caso para ver si este paciente comprendi o no la realidad. Siempre la imputabilidad es anterior al hecho, ya que es una capacidad de la persona. Las tres instancias que rodean al hecho son: previo al mismo la imputabilidad, acompaa al hecho la culpabilidad, es posterior al hecho la res ponsabilidad. Por lo tanto definimos a la imputabilidad como la capacidad de comprender la realidad y de actuar en consecuencia. La culpabilidad es si actu con intencin o no (culpa dolosa, culpa culposa) y la responsabilidad es la capacidad de responder por los daos causados. Ello implica entonces una capacidad de conocer, una intencin y una capacidad de responder. Para Jimnez Asa, citado por Marianetti, la imputabilidad es una aptitud, entendida como capacidad, mientras que la culpabilidad es una actitud, es decir un acto, un hecho, un sucedido, configurado por una accin u omisin. La imputabilidad es un presupuesto de culpabilidad. Para ser culpable es preciso ser antes imputable. Para ser imputable se precisan la salud mental, la madurez espiritual y la conciencia. Comenta Achval que de los dos criterios posibles de tratamiento de la inimputabilidad de un acto, en la sancin de la norma precedente se eligi el psicolgico y no el biolgico. En efecto, si del primer prrafo del art. 34 inc. 1 se excluyen las frases intercalares "ya sea por insuficiencia... ignorancia de hecho no imputable", queda expuesto el
criterio psicolgico, "El que no haya podido comprender en el momento del hecho... comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones". El criterio biolgico ha tenido su expresin en la jurisprudencia penal, que de acuerdo con el criterio predominantemente alienista de la poca tom las frases intercalares como enunciado taxativo de cuadros psiquitricos generales, sin reparar en la frase principal. El criterio psicolgico impone que determinado el estado enunciado en el artculo, dicho estado impida adems la comprensin de la criminalidad del acto o dirigir las acciones. El segundo y tercer prrafo del art. 34 inc. 1 supone medidas de seguridad que a nuestro entender (Achval) son mal llamadas postdelictuales en la concepcin clsica, ya que en realidad estn suponiendo la repeticin de nuevos hechos delictuosos. Precisamente la caracterstica est dada por el estado peligroso, que sin duda es diagnstico de futuro, pronstico, es decir que tomara la caracterstica de predelictual, prevencin del delito antes del nuevo delito. Continuando con el autor precedente: para el Diccionario de la Lengua Espaola, de la Real Academia Espaola, imputar proviene de "imputare" y la acepcin es atribuir a otro una culpa, delito o accin. Por consiguiente no es de uso la atribucin a s mismo con este verbo. Tampoco admitira el concepto de imputabilidad parcial (y por consiguiente el de inimputabilidad parcial). Para juzgar debe partirse de la imputacin moral, de aquel juicio previo a la accin sobre si sta es buena o mala. Para Gimnez de Asa, la inimputabilidad, su opuesto, est evidente cuando el acusado no pudo discriminar la naturaleza ilcita de la accin, es decir, que el concepto es de posibilidad discriminatoria mayor entre lo bueno y lo malo, ya que este puede ser un problema tico individual y no legal. Se hace necesario saber si el sujeto tiene "capacidad de comprender" su actuacin y si tiene libertad como "capacidad de dirigir" esa actuacin. Debe tenerse en cuenta que la "accin" se refiere a la accin u omisin de un acto que es una conducta tpica, descripta como delito. Circunscripto as, el "acto" pasa a ser un hecho en el cual deben relacionarse, en el momento en que se realiza, las condiciones psquicas como relacin de causalidad. Siguiendo con Achval, por un error "cientfico" se ha atado la perturbacin de la conciencia en sus diferentes grados con la perturbacin de la memoria, cuando en realidad el problema penal es que la memoria del hecho no es incompatible con "comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones". La Medicina no es una ciencia exacta ni tampoco con conocimientos e interpretaciones permanentes o al menos durables, razn por la cual no puede ser base para interpretaciones judiciales que se fundamentan en entidades nosolgicas que los conocimientos van cambiando y alterando en ubicaciones o clasificaciones. En un discutir jurdico puro se entiende la imputabilidad como capacidad de culpabilidad y a su vez culpabilidad, como el reproche personal por la infraccin del deber. El error principal en el estudio mdico-legal sera considerar que hubo eleccin del actuar en un inexistente libre albedro psiconeuroendocrinolgico del comportamiento. La conciencia del ser libre existe en la normalidad, sin duda, pero nunca puede afirmarse en la patologa psiquitrica, ya que sta constituye por s misma la mayor prdida de la libertad. Cita Achval a Cavaleiro Goas donde ste dice: el hombre es "poseedor de libertad". La libertad se le ha aceptado como la facultad y la posibilidad humana de elegir, decidiendo luego entre varias opciones, decide su vida y existencia en cada una de las circunstancias en que hubo decisin. La existencia del clsico "libre albedro" nos lleva a la posibilidad de hacer o no hacer, de elegir o no elegir, de decidir o no decidir. La decisin es independiente psicolgicamente de la voluntad. Pero la libertad es frgil, necesita la condicin de disponer de s mismo para la decisin. En cuanto a la Jurisprudencia en nuestro pas se dan casos: 1) Donde la sentencia se apoya exclusivamente en la valoracin de la inconciencia realizada por los mdicos peritos y stos a su vez en valores clsicos como el perodo mdico-legal de la intoxicacin alcohlica, la duracin y profundidad de la alteracin de la memoria. 2) Donde la sentencia se libera de los conceptos extra-caso, como los estadsticos del perodo mdico-legal y valora las circunstancias del hecho, la personalidad del autor y la repercusin txica o patolgica en ese individuo. 3) Donde el hecho un parricidio deja su ubicacin como hecho doloso para ser considerado como hecho culposo, fundamentndose en "una grave violacin al deber de cuidado sobre su accionar personal el deber de guardar el grado de autonoma exigible a todo el que acte socialmente y en el caso ha determinado el resultado tpico, por lo que es justo el reproche por el homicidio culposo del CP, art. 84". (CP Rosario, Tribunal Pleno 17.XII.1991, Crdoba, Antonio I., J.A., 4 de noviembre de 1992, pg. 62). Insuficiencia de las facultades
Actualmente se denominan Deficiencias Mentales a un conjunto heterogneo de personas que padecen el sndrome comn del bajo coeficiente intelectual. Este ltimo es el denominador comn de este estado en donde hay ms de cien causas capaces de producir una deficiencia mental. Slo se puede llegar a un diagnstico aproximado etiolgico en un 30% de los casos. Por lo tanto el hecho clnico fundamental es qu es el bajo coeficiente intelectual. Cmo se obtiene este dato. Hoy se apoya mucho la clnica en los tests de inteligencia. Aceptando como la norma promedio al valor 100 ms\menos 15, tenemos que el rango de normalidad del coeficiente en cuestin va de 85 a 115. Aqu se ubican la mayora de las personas. Por encima seran superdotados. Por debajo deficientes mentales. Hubo una rango por debajo que fue el de 70_85, denominados deficientes mentales borderline o fronterizos que fueron eliminados como entidad nosogrfica por presentarse en el 16% de la poblacin general. Se considera entonces que slo por debajo de 70 se entra en el crculo de la insuficiencia de las facultades. Pero del valor 0 al 70 hay toda una gradacin enorme que debe ser cuidadosamente evaluada. Alteracin morbosa de las facultades Aqu se hace referencia a la locura o a las psicosis, situaciones stas donde la persona pierde la autonoma y el posible control de su persona. La prdida del contacto vital con la realidad que implica la locura puede tambin obervarse en las demencias, psicosis orgnicas y deficiencias mentales. Si aceptamos que la persona est conformada por 5 esferas (para su evaluacin psicosemiolgica), encontramos que en las psicosis pueden afectarse todas ellas. En efecto, siempre se ha dicho que el delirio el paradigma de la locura es una afectacin gravsima de la esfera intelectual. Precisamente, este sntoma implica no entender la realidad. En las denominadas "psicosis afectivas" es la esfera afectiva la ms afectada. Esfera sta tambin involucrada en las esquizofrenias, en las denominadas "formas esquizoafectivas". Tambin est afectada la esfera volitiva en las psicosis en grado variable. Siempre se ha opinado que el defecto esquizofrnico es una alteracin secuelar afectivo-volitivo. En la esfera psicomotriz puede haber desde una intensa agitacin a una incompleta inmovilidad. Pero es en la valoracin donde se debe centrar la atencin, ya que la esquizofrenia quiz sea el paradigma de la demencia pragmtica. En contraposicin estn las demencias prxicas (Goldar), esto es el alzheimer. Por pragmtico entendemos lo utilizable, lo preciso, lo ajustable, lo contextuado, lo ubicado. Demencia pragmtica (Minkowski) implica entonces que todas las conductas se ejecutan apragmticamente, esto es fuera de contexto, no ajustadas, no ubicadas, extravagantemente; lo que implica peligro para el paciente y para el mundo. Agrega Achval que frente al criterio alienista se opone el que considera necesario que "alteracin morbosa de las facultades" incluya aquellos trastornos afectivos o volitivos que hayan producido el efecto de impedir, comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones. En este sentido la jurisprudencia del pas es dispar en un gran nmero de casos, pero progresivamente se va imponiendo el criterio de que "alteracin morbosa" debe interpretrarse como enfermedad mental y no como un sndrome psquico determinado, se llame "demencia", "psicosis" o "alienacin mental". Es decir se va imponiendo el criterio de prevalencia del derecho y del tribunal sobre la psiquiatra y la opinin psiquitrico-asistencial alienista. En efecto, se transcribe la opinin de Fras Caballero: cualquiera sea la nocin que acuen los psiquiatras, su gravitacin sobre la cuestin de la capacidad o incapacidad de culpabilidad no es significativa en los trminos y en la medida que habitualmente se cree. Por ello es perfectamente innecesario que los penalistas se enfrasquen en la discusin (intentando as resolver un problema que en realidad pertenece a la psiquiatra y no al derecho). La etiqueta psiquitrica que en trminos nosogrficos coloque el experto sobre la cabeza del procesado resulta en definitiva indiferente a las exigencias y al contenido esencial, normativo-valorativo, de la inimputabilidad. Estados de inconciencia Continuando con Achval, son procesos transitorios de disgregacin con automatismo psquico y motor y prdida momentnea de la personalidad psquica superior, con amnesia consecutiva que abarca el tiempo de duracin del acceso. Son sus caracteres clnicos: 1) Fugacidad de los sntomas, 2) Alteracin de la conciencia hasta la supresin de ella, es profunda si se la compara con la duracin, 3) Conciencia de la confusin, con una ausencia completa de la memoria de los hechos durante el acceso. Se los puede agrupar en relacin a su etiologa en: origen txico (embriaguez por alcohol, alcaloides, etctera), de origen orgnico (epilepsia, etctera), de origen funcional (embriaguez del sueo, hipnosis, etctera). El problema mdico-legal es el diagnstico, casi retrospectivo, rara vez actual, y que tiene una doble faz: 1) Diagnstico de posibilidad de estado de inconsciencia.
2) Diagnstico de relacin estado de inconsciencia-delito. Los posibles estados de inconsciencia patolgica son: 1) Alcoholismo (embriaguez, embriaguez patolgica y dipsomana), 2) Txicos (morfina, cocana, marihuana, peyote, barbitricos, etctera), 3) Epilepsia, 4) Sonambulismo, 5) Mana transitoria, 6) Hipnosis, 7) Ebriedad del sueo, 8) Estado crepuscular hpnico, 9) Parlisis del sueo, 10) Catalepsia, 11) xtasis o sueo histrico, 12) Narcolepsia, 13) Gelopleja, 14) Emocin patolgica, etctera (Achval). Para Marianetti "inconciencia" equivale a desconocimiento, irreflexin, ignorancia, instintividad y automatismo. Ausencia de juicio crtico de realidad, intencionalidad, trascendencia, memoria, conexin con el mundo, sentido comn. Tambin ausencia de orientacin del yo respecto de las vivencias y de lo vivenciado o ausencia de un "darse cuenta de". Conclusiones 1) Es fundamental el camino del conocer-entender-comprender la realidad para valorar correctamente cmo estaban estas capacidades en el momento del hecho. 2) Un EEG anormal puede ir acompaado de conductas normales. 3) Hay personas con conductas impulsivas graves y EEG normales. 4) Hay epilpticos que muestran EEG normales. 5) Que sea un epilptico previo al hecho no significa que no haya podido comprender la realidad, aun estando medicado. 6) Es muy probable que un epilptico habitualmente medicado y que eventualmente sufra una embriaguez alcohlica pueda ser pasible de padecer un trastorno en el nivel del comprender la realidad. 7) No todos los epilpticos sufren el trastorno denominado "personalidad epilptica", como tambin es bajo el porcentaje de pacientes que cursa hacia una demencia y/o hacia una psicosis.
8) Hay estructuras de personalidad que parecen epilpticas, pero no son epilpticas en el sentido pleno del concepto. Simplemente se asemejan. 9) El antecedente de una convulsin no hace a una enfermedad epilptica. Ya que se debe tener presente que hay un umbral convulsivo y que todos podemos convulsionar, cuando dicho umbral baja. 10) Es fundamental el examen exhaustivo de todos los antecedentes, en primer lugar para afirmar con seguridad que verdaderamente es una epilepsia. En segundo lugar hay que examinar muy bien para evaluar cmo estaba la capacidad de comprender la realidad en el momento del hecho. 11) Un elemento clnico fundamental a pesquisar es aquel paciente que padece episodios psicticos breves siempre iguales a s mismos, ya que ste es el patrn de la epilepsia. 12) Un EEG negativo no descarta la epilepsia. Cuando se la sospecha, debe insistirse con estudios ms complejos como el EEG de 24 horas, el de sueo, con electrodo farngeo, con deprivacin de sueo, etctera. 13) Para afirmar que un epilptico, en el momento del hecho, no pudo comprender la realidad, se deben juntar todos los antecedentes y hechos del momento incluyendo testigos, ms todos los estudios, y de aqu se podr o no inferir esta circunstancia. 14) Un simulador bien entrenado puede perfectamente esgrimir amnesia posterior al hecho. 15) Un delito cometido bajo un estado crepuscular ofrece elementos clnicos que se deben buscar y certificar; precisamente, estos pacientes, algo recuerdan, no tienen una amnesia total, aunque no sepan si realmente les pas o fue un sueo. 16) Un crimen violento, inusitado e inmotivado puede surgir, desde ya, del crculo epilptico. El crimen es el sntoma de la enfermedad epilptica? Para la psiquiatra asistencial seguro, pero para la psiquiatra forense se debe demostrar. Si bien ser la Justicia quien evale este problema, no se puede hoy da, frente a un sntoma cerebral de este tipo, no implementar estudios de alta complejidad, que la Justicia generalmente retacea. De todos modos sta debe evaluar a una persona en el momento que cometi el delito y no a un cerebro. Como dice Cabello: "Primero deletrear el delito epilptico, luego inscribirlo en la biografa del autor". Conclusiones finales _ Capacidad para dirigir su persona y las acciones (CC). _ Imputabilidad cuando se comete un dao (art. 34 inc. 1 CP Argentino). _ La epilepsia como enfermedad capaz de producir un estado transitorio de no comprensin de la realidad. _ El examen del paciente y de todo el hecho para emitir una opinin, de cmo estaba la capacidad de esta persona para comprender la realidad. _ El Juez determinar si es o no imputable por el delito de que se lo acusa. Bibliografa 1. Achval Alfredo: "Manual de Medicina Legal", Ed. Abeledo-Perrot, 4 ed. Buenos Aires 1994. 2. Ajuriaguerra J.: "Manual de Psiquiatra infantil", Ed. Toray-Masson, Barcelona 1977. 3. Alonso Fernndez Francisco: "Fundamentos de la Psiquiatra Actual", Ed. Paz Montalvo, Madrid 1979. 4. Beaumanoir A.: "Epilepsies partielles primaires", Encyclopdie Mdico Chirurgicale (Paris) 17044 N10, 11, 1984. 5. Bellomo L.: "Las alteraciones psquicas epilpticas", Rev. Arg. Neuropsiquiatra, VIII: 49_69, 1977.
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