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LINHAS DO CUIDADO INTEGRAL: UMA PROPOSTA DE ORGANIZAA DA REDE DE SADE.

Camilla Maia Franco Mestranda em Sade Coletiva UFF Superintendente da Policlnica Municipal Agnaldo de Morais - Silva Jardim Tlio Batista Franco Professor Dr. da Universidade Federal Fluminense PARTE I. LINHAS DO CUIDADO PASSO A PASSO: O que Linha do Cuidado? Linha do cuidado a imagem pensada para expressar os fluxos assistenciais seguros e garantidos ao usurio, no sentido de atender s suas necessidades de sade. como se ela desenhasse o itinerrio que o usurio faz por dentro de uma rede de sade incluindo segmentos no necessariamente inseridos no sistema de sade, mas que participam de alguma forma da rede, tal como entidades comunitrias e de assistncia social. A Linha do cuidado diferente dos processos de referncia e contrareferncia, apesar de inclu-los tambm. Ela difere pois no funciona apenas por protocolos estabelecidos, mas tambm pelo reconhecimento de que os gestores dos servios podem pactuar fluxos ,reorganizando o processo de trabalho, a fim de faciliar o acesso do usurio s Unidades e Servios aos quais necessita. Por que se deve chamar Linha do Cuidado Integral? Porque a Linha do Cuidado Integral incorpora a idia da integralidade na assistncia sade, o que significa unificar aes preventivas, curativas e de reabilitao; proporcionar o acesso a todos os recursos tecnolgicos que o usurio necessita, desde visitas domiciliares realizadas pela Estratgia Sade da Famlia

e outros dispositivos como o Programa de Ateno Domiciliar, at os de alta complexidade hospitalar; e ainda requer uma opo de poltica de sade e boas prticas dos profissionais. O cuidado integral pleno, feito com base no ato acolhedor do profissional de sade, no estabelecimento de vnculo e na responsabilizao diante do seu problema de sade. Acolhimento, Vnculo e Responsabilizao so diretrizes da Linha do Cuidado? Sim. O prprio nome j diz, que Linha do Cuidado s cuida de fato do usurio se o os servios de sade organizarem seus processos de trabalho, de modo que haja o Acolhimento dos usurios pelos trabalhadores, o que significa atender bem, fazer uma escuta qualificada do seu problema de sade, resolver e se necessrio, fazer um encaminhamento seguro, e isto s possvel se esta rede estiver operando com base na Linha do Cuidado. necessrio que os trabalhadores estabeleam Vnculo com os usurios, no sentido de acompanhar seus processos por dentro da rede, e se responsabilizem, procurando facilitar o seu caminhar na rede para atendimento s suas necessidades. Tudo isto significa que necessrio organizar os processos de trabalho, isto , o modo como cada um trabalha, para que estas diretrizes se tornem rotina nas prticas dos profissionais. O processo de trabalho a chave da questo, porque atravs dele que se produz o cuidado aos usurios. Como funciona a Linha do Cuidado Integral? Ela funciona com base nos Projetos Teraputicos, ou seja, o que queremos dizer que o Projeto Teraputico aciona, ou, dispara a Linha do Cuidado. O que isto? Projeto Teraputico o conjunto de atos assistenciais pensados para resolver determinado problema de sade do usurio, com base em uma avaliao de risco. O risco no apenas clnico, importante enfatizar isto, ele tambm social, econmico, ambiental e afetivo, ou seja, um olhar integral sobre o problema de sade vai considerar todas estas variveis na avaliao do risco. Com base no risco definido o Projeto Teraputico e a partir dele o trabalhador de sade vai

orientar o usurio a buscar na rede de servios os recursos necessrios ao atendimento sua necessidade. Importa pensar que com a Linha do Cuidado Integral organizada, o servio de sade opera centrado nas necessidades dos usurios, e no mais na oferta de servios, o que geralmente limita o acesso. Como fazer para uma Linha do Cuidado Integral funcionar? O mais importante o pacto entre os gestores das Unidades de Sade e entre os gestores municipais de acordo com a regionalizao da rede assistencial.. necessrio que haja um acordo de funcionamento, feito por todas as chefias, coordenaes, gerncias, em relao aos fluxos entre os que coordenam as Unidades da Ateno Bsica, a rede de apoio diagnstico e teraputico, os servios de urgncia e hospitalares, assim como as reas meio da Secretaria de Sade. o pacto firmado sobre a compreenso de que os servios de sade devem se organizar centrados no usurio, que vai garantir que os fluxos entre os diversos servios funcionem de forma harmnica, tranqila, assegurando o acesso aos usurios. Um pacto interno de gesto fundamental neste processo. Como montar as Linhas de Cuidado Integral? Para montar as Linhas de Cuidado necessrio o envolvimento de todos que de alguma forma devem estar implicados com o cuidado em sade. Pela ordem propomos: 1. Em primeiro lugar necessrio mapear a rede de servios de sade, e aqueles que devem estar envolvidos, e propor que a discusso das Linhas se d de forma coletiva. 2. A segunda questo definir quais Linhas de Cuidado sero montadas. Isto porque sabemos que os servios de sade tm inmeros fluxos de cuidado funcionando, para cada grupo nosolgico, ou programas de cuidado. Ento se devem escolher as Linhas de Cuidado que sero prioritariamente organizadas. O critrio para esta definio pode ser a prevalncia de

determinado problema de sade na populao, a carncia de cuidados em alguma rea especfica, a dificuldade de acesso, a facilidade em montar a Linha de Cuidado e outros que a prpria equipe pode definir. Por exemplo, podemos pensar como prioritrios as Linhas do Cuidado em sade materno-infantil, do idoso, sade mental, hipertenso arterial e sade bucal. Isto significa que para cada segmento de cuidado destes, deve haver uma pactuao e um trabalho em equipe, coletivo para construo dos fluxos de acesso e cuidado aos usurios. 3. Realizar as oficinas de trabalho com todos aqueles implicados com determinado segmento de cuidado e nesta oficina produzir os pactos, e definir os fluxos de cuidado aos usurios. S um processo coletivo pode garantir que haja um bom funcionamento das Linhas de Cuidado aps a sua organizao. A discusso e pactuao conjunta garante o compromisso de cada um, ativa a idia de que o usurio o centro dos servios de sade, e os fluxos de acesso aos servios devem proporcionar um acesso seguro e tranqilo a estes usurios. 4. O importante na oficina mapear todas as possibilidades de acesso aos servios, e usar a criatividade para garantir que o sistema trabalhe com base nas necessidades dos usurios, desobstruindo entraves burocrticos de acesso aos servios. A confiana, solidariedade, esprito de equipe, de trabalho em redes, colaborao mtua, so fundamentais para que as Linhas de Cuidado funcione adequadamente, como fluxos ininterruptos de cuidado integral sade. Para que a equipe seja criativa ela deve ter liberdade para pensar e agir, tomando decises que melhor convm ao bom funcionamento dos servios de sade. importante advertir que para montar as Linhas de Cuidado a equipe pode necessitar da ajuda de um profissional que entende de fluxos de rede de servios, e detm uma metodologia adequada para a conduo das oficinas que vo trabalhar na organizao das Linhas.

A Linha do Cuidado pode se formar dentro de uma Unidade de Sade, por exemplo, uma Unidade Bsica, Policlnica ou Hospital, ou pode ser referenciada regionalmente. Sua dimenso vai depender de que recursos ela alcana nos fluxos que foram pactuados, e onde esto estes recursos. Se h uma dimenso regional para a rede de sade, a Linha pode ter o alcance locoregional. No h um limite pr-definido, a realidade de cada local e as pactuaes desenvolvidas vo definir sua dimenso. E depois de organizadas as Linhas de Cuidado Integral, como fazer para manter o seu funcionamento? muito importante que cada Linha de Cuidado organizada tenha um gestor, ou um colegiado gestor como for melhor, pensando e operacionalizando seus fluxos, garantindo que os caminhos de acesso aos servios permaneam desobstrudos e fazendo uma vigilncia pela no burocratizao destes fluxos. Portanto percebemos que a gesto das Linhas de Cuidado fundamental. O gestor ou colegiado gestor da Linha de Cuidado pode ser composta por aquele que detm o conhecimento dos fluxos e tem trnsito entre todos os servios; ou, no caso do colegiado, por aqueles indicados por cada servio para fazer esta gesto. A gesto das Linhas de Cuidado deve estar atenta aos processos instituintes, isto , as mudanas do processo de trabalho, os novos fluxos que surgem, as inovaes no ato de cuidar, o grupo gestor deve procurar percebr essas inovaes como elementos que enriquecem o que foi anteriormente definido para os fluxos assistenciais. No porque algo no est previsto anteriormente nos fluxos, que pode ser prejudicial ao mesmo. Muitas vezes a novidade que surge um aperfeioamento ao processo pensado originalmente, e, portanto deve ser contemplado. Liberdade anda junto com a criatividade, e esta a maior fonte de enriquecimento e aperfeioamento das Linhas de Cuidado Integral.

PARTE II. REFERENCIAIS TERICOS PARA DISCUSSO DAS LINHAS DE CUIDADO INTEGRAL: Introduo. A assistncia integral sade permanece como um grande desafio, na medida em que necessrio combinar todas as dimenses da vida para a preveno de agravos e recuperao da sade. E neste sentido a ateno bsica e os diversos nveis de especialidades, apoio diagnstico e teraputico, mdia e alta complexidade. Os gestores do Sistema nico de Sade (SUS) convivem com uma grande presso de demanda por estes recursos assistenciais, qual no se consegue responder, gerando muitas vezes longas filas de espera para alguns procedimentos. Por outro, estes servios representam vultosos gastos para o oramento da sade. A questo da integralidade de ateno sade, deve ser vista sob o aspecto no apenas da organizao dos recursos disponveis, mas especialmente do fluxo do usurio para o acesso aos mesmos. Para garantir a integralidade necessrio operar mudanas na produo do cuidado, a partir da rede bsica, secundria, ateno urgncia e todos os outros nveis assistenciais, incluindo a ateno hospitalar. A organizao dos processos de trabalho surge como a principal questo a ser enfrentada para a mudana dos servios de sade, no sentido de coloc-lo operando de forma centrada no usurio e suas necessidades. Prevalece no atual modo de produo de sade, o uso de tecnologias duras (as que esto inscritas em mquinas e instrumentos), em detrimento de tecnologias leve-duras (definidas pelo conhecimento tcnico) e leves (as tecnologias das relaes) para o cuidado ao usurio (MERHY; 1997). Mudar o modelo assistencial requer uma inverso das tecnologias de cuidado a serem utilizadas na produo da sade. Um processo de trabalho centrado nas tecnologias leves e leve-duras a condio para que o servio seja produtor do cuidado.

Construindo as Linhas do Cuidado. A proposta pensada para vencer os desafios de ter uma assistncia integral sade, comea pela reorganizao dos processos de trabalho na rede bsica e vai somando-se a todas outras aes assistenciais, seguindo aquilo que nos diz CECLIO & MERHY, 2003: ... uma complexa trama de atos, de procedimentos, de fluxos, de rotinas, de saberes, num processo dialtico de complementao, mas tambm de disputa, vo compondo o que entendemos como cuidado em sade. A maior ou menor integralidade da ateno recebida resulta, em boa medida, da forma como se articulam as prticas dos trabalhadores .... Imaginamos, portanto, que a integralidade comea pela organizao dos processos de trabalho na ateno bsica, onde a assistncia deve ser multiprofissional, operando atravs de diretrizes como a do acolhimento e vinculao de clientela, onde a equipe se responsabiliza pelo cuidado ao usurio. A organizao do trabalho requer que se pense no seguinte: 1. O conhecimento do ato de cuidado, ou seja, os saberes tcnicos estruturados como o da clnica so fundamentais. 2. O correto uso dos instrumentos e protocolos, sem deixar que o trabalho fique amarrado e engessado no que diz estas diretrizes, mas procurem nos protocolos uma referncia e apoio para o trabalho cotidiano. 3. O ato de cuidar como campo solidrio, humanizado de relaes, onde acontecem fluxos de afetos entre trabalhador e usurio, que faz com que este se sinta protegido pelos atos assistenciais. Estes requisitos para organizao do processo de trabalho vo permear os vrios campos da sade, como as vigilncias sade, cuidados clnicos e toda rede de saberes e prticas em sade. Neste sentido fundamental, por exemplo, que a rede bsica de assistncia sade tenha o mximo de resolutividade, deve ser levada ao limite das suas possibilidades diagnsticas e teraputicas. Imaginamos que a linha do cuidado se forma com base nas Unidades de Sade

disponveis na rede assistencial. E em uma s Unidade Bsica de Sade possvel perceber que existem vrias micro-unidades que se comportam como um lugar de produo do cuidado. Unidades de Produo da Unidade Bsica de Sade1: Consideramos que em cada lugar onde se produzem atos de interveno sobre um determinado problema de sade, do qual o usurio portador, resultam produtos bem definidos. Esta combinao, trabalho / produtos caracterizam uma Unidade de Produo de Sade. Assim, o estabelecimento aqui analisado, uma Unidade Bsica de Sade, UBS, contm: Unidade de Produo de Recepo aos usurios. Unidade de Produo de Aes de Enfermagem. Unidade de Produo de Consulta Mdica. Unidade de Controle e Produo de Pronturios. Unidade de Dispensao de medicamentos. Unidade de Produo de Exames Laboratoriais. As Unidades de Produo podem estar integradas e operando em um mesmo processo produtivo ou atuarem de forma compartimentada, autonomizadas umas em relao s outras. O que define o modo como se integram estas Unidades de Produo o processo de trabalho desenvolvido no seu espao prprio. O processo de trabalho, se desenvolvido de forma interativa entre os diversos profissionais, formando no espao do trabalho em ato, a interao de saberes e prticas, pode servir de elemento integrador entre os diversos processos produtores de sade, existentes no interior de cada Unidade Produtiva da Unidade Bsica de Sade. Assim, ele pode dar a liga entre os diversos produtos das Unidades, funcionando como uma cadeia produtiva dos projetos teraputicos, levando aos resultados esperados em relao resoluo
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Ver: Franco, Tlio Batista. Fluxograma Descritor e Projetos Teraputicos em Apoio ao Planejamento: o caso de Luz (MG); in Merhy, E.E. et al, O Trabalho em Sade: Olhando e Experienciando o SUS no Cotidiano. Hucitec, So Paulo, 2003.

do problema de sade do usurio. Por outro lado, se os processos de trabalho no esto integrados, so compartimentados, cada Unidade Produtiva vai operar de forma autonomizada, alienando os seus diversos produtos de um projeto teraputico em curso. Portanto, Projetos Teraputicos e Unidades de Produo esto intrinsecamente ligados. O primeiro como o conjunto de atos de sade pensados para resolver determinado problema e o segundo como o lugar onde se opera esta produo, com os recursos inerentes e necessrios mesma. O trabalho aparece como o elemento propulsor dos processos produtivos, perpassando tanto a um quanto ao outro. Os Projetos Teraputicos como um fio condutor da Linha do Cuidado Integral. O usurio, quando entra na Unidade Bsica em busca da resoluo de um determinado problema de sade, e inserido no atendimento, passa em primeiro lugar por uma avaliao do risco de adoecer ou mesmo, por uma impresso diagnostica, se j se instalou um processo mrbido qualquer. Aps esta definio o/os profissionais que o atendeu, imaginam um conjunto de atos assistenciais que devero ser encaminhados com o objetivo de resolver seu problema de sade. Este conjunto de atos assistenciais pensados para resolver um problema de sade, o projeto teraputico. Portanto, o projeto teraputico pode ser definido por um profissional, por exemplo, pelo mdico em processos de trabalho medicocentrados, ou por vrios profissionais em processos de trabalho multiprofissionais. Os projetos teraputicos so estruturados para produzir o cuidado ao usurio. A produo do cuidado pode ser realizada atravs de uma excessiva carga prescritiva, com relaes sumrias e burocrticas, centrado na produo de procedimentos, utilizando para sua execuo centralmente as tecnologias duras/leveduras; ou por outro lado pode estar centrado em uma abordagem light do problema de sade, sobretudo com

relaes solidrias e conhecimento tcnico, executado principalmente atravs das tecnologias leves/leveduras. importante registrar que o projeto teraputico sempre um conjunto de atos pensados, neste sentido ele s existe enquanto idealizado e programado mentalmente pelo (s) profissional (ais). neste estgio que ele projeto teraputico. Ele ganha materialidade se for executado atravs da ao do trabalho sobre o usurio portador de problemas de sade e isto ocorrendo, deixa de ser projeto para se transformar em atos concretos assistenciais. Um Projeto Teraputico pode ou no se transformar em Atos Assistenciais, dependendo para isto do mesmo ter sido executado no todo ou em parte, ou seja, de ter-se aplicado trabalho, como a fonte transformadora de uma coisa (projetos) em outra (atos concretos). Aqui estamos diferenciando projetos teraputicos de atos assistenciais. O primeiro, enquanto uma instncia idealizada, tem como estruturante de si mesmo o conhecimento de modo geral, seja ele o conhecimento tcnico estruturado, ou aquele obtido atravs das experincias de vida e de trabalho. Articulamos aqui a idia de Pierre Lvy, 1995; de Patrimnio de Conhecimentos como organizadores dos projetos teraputicos. J os atos assistenciais de per si, so estruturados pela ao do trabalho, atravs do qual, aqueles ganham concretude assumindo a configurao de produtos, incorporando valor-de-uso (Gonalves, 1979). Ora, o trabalho se realiza a partir de determinadas tecnologias de trabalho. Entendemos tecnologia como o conjunto de conhecimento utilizado para realizar algo, neste caso, para realizar a assistncia sade (Gonalves, 1994) ou executar o projeto teraputico. Sendo assim, tecnologias ou seja, toda tecnologia emana do conhecimento. A mquina (tecnologia dura) nada mais do que conhecimento incorporado, que ganha materialidade e valor com o trabalho. Por sua vez, o conhecimento, ou os saberes usados para formular determinado projeto teraputico, vo determinar por assim dizer as prticas de sade, se aquele projeto for executado. So saberes originados seja da clnica, da epidemiologia, da psicanlise, da sociologia da sade, das relaes humanas

estruturadas, ou no; outros originados da incorporao de novas tecnologias inscritas em mquinas e instrumentos que ganham insero nos servios de sade; e ainda os saberes que so acumulados atravs da experincia de trabalho e experincia de vida, e que servem resoluo de problemas de sade, desde que haja espao nos servios para que o trabalho opere com o mximo de graus de liberdade; ou que o trabalho vivo em ato esteja apto ao criadora e criativa nas relaes estabelecidas com o usurio (Merhy, 2002). O projeto teraputico o fio condutor para o fluxo da linha do cuidado. Estes fluxos devem ser capazes de garantir o acesso seguro s tecnologias necessrias assistncia. Trabalhamos com a imagem de uma linha de produo do cuidado, que parte da rede bsica, ou qualquer outro lugar de entrada no sistema, para os diversos nveis assistenciais. Esta discusso d sentido para a idia de que, a linha do cuidado fruto de um grande pacto que deve ser realizado entre todos atores que controlam servios e recursos assistenciais. No caso, o usurio o elemento estruturante de todo processo de produo da sade, quebrando com um tradicional modo de intervir sobre o campo das necessidades, de forma compartimentada. Neste caso, o trabalho integrado e no partilhado, reunindo na cadeia produtiva do cuidado um saber-fazer cada vez mais mltiplo. A Gesto das Linhas do Cuidado Integral. Alm de organizar a linha do cuidado, do ponto de vista dos fluxos assistenciais, define-se que a equipe da UBS ou a ESF, que tem responsabilidades sobre o cuidado, quem deve ser gestor do projeto teraputico e portanto dever acompanh-lo, garantindo o acesso aos outros nveis de assistncia, assim como todos os fluxos assistenciais, para que o vnculo continue com a equipe bsica, que tem a misso de dar continuidade aos cuidados ao usurio. Desenvolver as linhas do cuidado e coloc-las operando uma inovao nas propostas assistenciais do SUS.

Na sua construo, torna-se imperativo identificar os diversos atores que controlam os recursos das linhas de cuidado propostas para serem implantadas, sendo que estes devero formar um colegiado gestor, do qual participam as pessoas com funo de organiz-la e fazer funcionar os fluxos assistenciais. Este dever produzir a necessria pactuao para que a linha do cuidado funcione. O pacto para construo da linha do cuidado se produz a partir do desejo, adeso ao projeto, vontade poltica, recursos cognitivos e materiais, o centro nervoso de viabilizao da proposta, associado a toda reorganizao do processo de trabalho em nvel da rede bsica. Elas se organizam com grande capacidade de interlocuo, negociao, associao fina da tcnica e poltica, implicao de todos os atores dos diversos nveis assistenciais em um grande acordo assistencial que garanta: 1. Disponibilidade de recursos que devem alimentar as linhas de cuidado, especialmente a ampliao da oferta pontual de ateno secundria e de regulao pblica de toda a rede prestadora do SUS, principalmente dos seus fluxos e contratos do setor privado. 2. Fluxos assistenciais centrados no usurio, facilitando o seu caminhar na rede. 3. Instrumentos que garantam uma referncia segura aos diversos nveis de complexidade da ateno. 4. Garantia de fluxos tambm da ateno especializada para a ESFs na Unidade Bsica, onde deve se dar o vnculo e acompanhamento permanente da clientela sob cuidados da rede assistencial. 5. Determinao de que a equipe da Unidade Bsica responsvel pela gesto do projeto teraputico que ser executado na linha do cuidado, garantindo um acompanhamento seguro do usurio. Anlise permanente das prioridades assistenciais para orientar os encaminhamentos. 6. Gesto colegiada envolvendo os diversos atores que controlam recursos assistenciais. Busca da garantia da intersetorialidade como poltica estruturante na interveno positiva tambm na questo dos processos de sade e doena, importante

reconhecer que h uma linha do cuidado operando internamente na Unidade Bsica de Sade, e que ganha relevncia se considerarmos que a maior parte dos problemas de sade podem ser resolvidos neste nvel da assistncia. Referncias Bibliogrficas: CECLIO, L.C.O. E MERHY, E.E.; "A integralidade do cuidado como eixo da gesto hospitalar", Campinas (SP), 2003. (mimeo). FRANCO, T.B & Magalhes Jr., H.. A Integralidade e as Linhas de Cuidado; in Merhy, E.E. et al, O Trabalho em Sade: Olhando e Experienciando o SUS no Cotidiano. Hucitec, So Paulo, 2003. FRANCO, T.B. Fluxograma Descritor e Projetos Teraputicos em Apoio ao Planejamento: o caso de Luz (MG); in Merhy, E.E. et al, O Trabalho em Sade: Olhando e Experienciando o SUS no Cotidiano. Hucitec, So Paulo, 2003. GONALVES, R.B.M.; Tecnologia e Organizao Social das Prticas de Sade; HUCITEC, So Paulo, 1994. GONALVES, RBM; Medicina e Histria: Razes Sociais do Trabalho Mdico; Tese de mestrado defendida na USP, So Paulo, 1979. LVY, P. As rvores de Conhecimentos, Ed. Escuta, 1995. MERHY, E.E. e ONOCKO, R. (Orgs.); Agir em Sade: um desafio para o pblico; So Paulo, Hucitec, 1997. MERHY, E.E.; A cartografia do trabalho vivo; So Paulo, Hucitec, 2002. SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE BELO HORIZONTE; BH-VIDA: Sade Integral; Belo Horizonte, 2003. (mimeo).