28

28 Funktion der Nieren

und Regulation des Wasser-
und Elektrolyt-Haushalts
Armin Kurtz

28.1 Die Niere – 895

28.1.1 Durchblutung der Niere – 895
28.1.2 Aufbau und Funktion der Glomeruli – 896
28.1.3 Aufbau des Harnkanalsystems – 899
28.1.4 Reabsorption von Elektrolyten und Wasser – 899
28.1.5 Reabsorption von Monosacchariden, Peptiden und Aminosäuren – 905
28.1.6 Säure-Basen-Transport der Tubulusepithelien – 906
28.1.7 Transport von Protonen und Hydrogencarbonat – 906
28.1.8 Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen – 909
28.1.9 Energiegewinnung in der Niere – 909
28.1.10 Die Niere als endokrines Organ – 910

28.2 Der Endharn (Urin) – 914

28.2.1 Eigenschaften des Urins – 914
28.2.2 Chemische Zusammensetzung des Urins – 914
28.2.3 Pathobiochemie des Urins – 915
28.2.4 Harn- und Nierensteine – 916

28.3 Der Wasserhaushalt – 917

28.3.1 Wasserbilanz – 917
28.3.2 Hormonelle Regulation des Wasserhaushalts – 918
28.3.3 Pathobiochemie des Wasserhaushalts – 920

28.4 Der Natriumhaushalt – 921

28.4.1 Natriumbilanzierung – 921
28.4.2 Hormonelle Regulation des Natriumhaushalts – 922
28.4.3 Pathobiochemie des Natriumhaushalts – 926

28.5 Der Kaliumhaushalt – 928

28.5.1 Regulation des Kaliumhaushalts – 928
28.5.2 Pathobiochemie des Kaliumhaushalts – 929

28.6 Der Calcium- und Phosphathaushalt – 930

28.6.1 Calciumhaushalt – 930
28.6.2 Phosphathaushalt – 932
28.6.3 Hormonelle Regulation des Calcium- und Phosphatstoffwechsels – 933
28.6.4 Pathobiochemie des Phosphat- und Calciumhaushalts – 938
28.7 Der Magnesium- und Sulfathaushalt – 939
28.7.1 Magnesiumhaushalt – 939
28.7.2 Schwefelhaushalt – 941

28.8 Der Säure-Basen-Haushalt – 942

28.8.1 Notwendigkeit der Konstanthaltung der Protonenkonzentration – 942
28.8.2 Entstehung von Säuren im Stoffwechsel – 942
28.8.3 Verteilung der Protonen zwischen Intra- und Extrazellulärraum – 943
28.8.4 Puffersysteme – 944
28.8.5 Regulation der Protonenkonzentration – 945
28.8.6 Pathobiochemie des Säure-Basen-Haushalts – 946

Literatur – 950
28.1 · Die Niere
895 28

> > Einleitung

Die Nieren scheiden endogen gebildete organische wasserlösliche Stoffwechsel-Endprodukte, anorganische Stoffe sowie exo-
gen zugeführte, nicht abbaubare Substanzen wie Medikamente oder Vitamine aus. Sie dienen darüber hinaus der Erhaltung
der Konstanz der Extrazellulärflüssigkeit, regulieren Volumen und Osmolarität der Körperflüssigkeiten durch selektive Reab-
sorption oder Ausscheidung von Ionen und Wasser. Sie greifen durch Ausscheidung überschüssiger Säuren und Basen im Zu-
sammenwirken mit den Lungen in das Säure-Basen-Gleichgewicht ein. Darüber hinaus sind die Nieren an der Regulation des
Blutdrucks, der Erythropoiese und des extrazellulären Calciumspiegels beteiligt und synthetisieren wichtige Verbindungen wie
Glucose und γ-Aminobutyrat. Die Funktion der Nieren steht in engem Zusammenhang mit den Regelsystemen, die für den
Wasser- und Elektrolythaushalt verantwortlich sind.
Für die Regulation des Wasserhaushalts und des Natrium- und Kaliumstoffwechsels sind die Hormone Vasopressin, Aldo-
steron und das atriale natriuretische Peptid von besonderer Bedeutung. Ihr Ziel ist es, Natrium- und Kaliumverluste gering zu
halten und eine ausgeglichene Wasserbilanz zu erreichen.
Für die Regulation des wichtigen Calciumstoffwechsels stehen drei Hormone zur Verfügung, das Parathormon, das
D-Hormon sowie das Thyreocalcitonin.

28.1 Die Niere Regulationsorte der Nierendurchblutung sind. Die physio-

28.1.1 Durchblutung der Niere
Die Durchblutung der Niere bewirkt eine ausreichende
Versorgung mit Nährstoffen, gleichzeitig bestimmt sie
aber auch das zur Filtration gelangende Blutvolumen. Zu-
dem beeinflusst die Nierenmarkdurchblutung noch die
Salz- und Wasserreabsorption. Beim Erwachsenen erhal-
ten im Normalfall beide Nieren zusammen ca. 20–25%
des Herzminutenvolumens in Ruhe, d.h. ca. 1,0–1,2 l Blut
pro Minute, was einer sehr hohen spezifischen Gewebe-
durchblutung von 4 ml u min–1 u g–1 entspricht.
! Die Nierenrinde ist wesentlich besser durchblutet als
das Nierenmark.
logischen Regulationen von afferentem und efferentem
Widerstand sind dahingehend ausgerichtet, den Blutdruck
innerhalb der Glomeruluskapillaren und den Blutfluss-
durch die Glomeruluskapillaren konstant zu halten.
Folgende Faktoren sind dabei von Bedeutung:
4 Die Autoregulation der Nierendurchblutung bewirkt,
dass sich der renale Perfusionwiderstand in einem
Druckbereich von ca. 70–180 mmHg parallel mit dem
Perfusionsdruck ändert und somit der renale Blutfluss
(RBF = 'P/R) in diesem Bereich konstant bleibt (. Abb.
28.1, Einzelheiten 7 Lehrbücher der Physiologie)

Die Blutversorgung des Nierenmarks erfolgt nur über die

efferenten Arteriolen derjenigen Glomeruli, die tief in der
Rinde, nahe an der Rinden-Mark-Grenze (juxtamedullär)
liegen. Diese Arteriolen gabeln sich, ziehen geradlinig und
unverzweigt als vasa recta in Richtung Pyramidenspitze
und übernehmen so die Versorgung des Parenchyms der
Außen- und Innenzone des Marks. Wegen dieses speziellen
Verteilungssystems fließen mehr als 90% des renalen Blut-
stroms nur durch die Nierenrinde, womit das Mark, welches
immerhin mehr als 60% der Nierenmasse ausmacht, ent-
sprechend wenig Blut erhält.
! Die Nierendurchblutung wird über die Widerstände der
afferenten und efferenten Arteriolen reguliert.

Der renale Blutfluss (RBF) wird von der treibenden Blut-
druckdifferenz ('P) zwischen A. und V. renalis und dem
gesamten intrarenalen Gefäßwiderstand R bestimmt:
Die für die Nierendurchblutung bestimmenden Gefäß-
widerstände werden hauptsächlich von den afferenten und
efferenten Arteriolen gebildet, welche daher die wichtigsten,
. Abb. 28.1. Abhängigkeit des renalen Blutflusses (RBF) und
der glomerulären Filtrationsrate (GFR) vom Druck in der Nieren-
arterie. Im oberen Bildteil ist schematisch die Druckabhängigkeit des
inneren Durchmessers von afferenten Arteriolen sowie die Bedeutung
des transmembranären Calciumeinstroms durch L-Typ-Calciumkanäle
dargestellt. Eine druckabhängige Reduktion des Innendurchmessers
um 25% führt dabei zu einem 3-fachen Anstieg des präglomerulären
Strömungswiderstands (Hagen-Poiseuille-Gesetz) und bewirkt damit
eine Konstanz von RBF und GFR
 896 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
4 Regulation durch Neurotransmitter, die aus den sympa-
thischen Nierennerven freigesetzt werden. Noradre-
nalin führt über α1-Rezeptoren und Aktivierung des
Phospholipase-C-(PLC)-Signalwegs zur Gefäßkon-
traktion und damit zur Widerstandserhöhung, wäh-
rend Dopamin über D-1-Rezeptoren und Aktivierung
des cAMP-Signalwegs die Arteriolen relaxiert und
damit den Widerstand senkt. Bei stärkerer Aktivierung
der Nierennerven überwiegt die konstriktorische Wir-
kung des Noradrenalins, was dazu führt, dass im Kreis-
laufschock die Niere durch den Blutdruckabfall bei
gleichzeitigem Anstieg des Nierenperfusionswider-
stands sehr schlecht durchblutet wird, was ein akutes
Nierenversagen nach sich ziehen kann
4 Die afferenten und efferenten Widerstände werden
auch von einer Reihe von parakrinen Faktoren und von
Hormonen beeinflusst. So erhöhen Angiotensin II,
Serotonin, Endotheline und Thromboxan über den
PLC-Signalweg den Widerstand, während PGE2, PGI2
über den cAMP-Signalweg und atriales natriuretisches
Peptid (ANP) sowie das aus dem Endothel freigesetzte
28 Stickoxid (NO) über den cGMP-Signalweg den Gefäß-
widerstand erniedrigen
28.1.2 Aufbau und Funktion der Glomeruli
! In den Glomeruli werden wasserlösliche Plasmabe-
standteile nach ihrer Größe und Ladung als Primärharn
abfiltriert.
Aufbau eines Glomerulus. Die 1–1,5 Millionen Glomeruli
(. Abb. 28.2) in jeder Nierenrinde verbinden das Blutgefäß-
mit dem Harnkanalsystem. Sie haben einen Durchmesser
von 150–300 μm und bestehen aus ca. 30 miteinander ver-
bundenen Kapillarschlingen, die sich aus einer afferenten
Arteriole aufteilen. Ein Glomerulus enthält 3 Zelltypen:
4 gefensterte Endothelzellen, welche die Kapillarschlin-
gen innen auskleiden
4 Podozyten, welche mit langen fußförmigen Fortsätzen
außen auf den Kapillarschlingen aufsitzen und
4 Mesangiumszellen im Inneren des Glomerulus, welche
der mechanischen Halterung und Stützung der Kapil-
larschlingen dienen
Im Rahmen von immunologischen Abwehrprozessen kön-
nen die Mesangiumszellen stimuliert werden, worauf sie
über Expression von MHCII-Komplexen (7 Kap. 34.2.2)
zur Antigenpräsentation fähig werden und große Mengen
an Cytokinen (z.B. IL-1E, TNF-D) bilden. Diese Vorgänge
spielen eine Rolle bei intraglomerulären Entzündungsvor-
gänge (z.B. Glomerulonephritis).
Filtration nach Molekülgröße. Durch einen dreilagigen Fil-
ter, der aus dem fenestrierten Endothel im Kapillarinneren,
der Basalmembran an der Außenseite der Kapillaren und
den Schlitzen zwischen den Fußfortsätzen der Podozyten
besteht (. Abb. 28.2), wird in den Glomeruli aus dem Blut-
plasma der Primärharn abgefiltert und über die als Trichter
wirkende Bowman-Kapsel dem Harnkanalsystem zuge-
leitet. Die Poren der Endothelzellen (Durchmesser 50–
100 nm) verhindern den Durchtritt von Blutzellen. Die
dreischichtige 300 nm dicke Basalmembran enthält Lami-
nin, Fibronectin und Kollagen-Typ IV und stellt einen me-
chanischen Filter für Stoffe dar, deren relative Molekül-
masse größer als 400 kDa ist. Je 2 Kollagen IV-Monomere
assoziieren am C-Terminus und jeweils 4 Monomere am
N-Terminus. Durch diese Assoziation bildet sich ein supra-
molekulares Maschenwerk aus (7 Kap. 26.2.2). Die Tripel-
helix des Kollagens IV wird aus unterschiedlichen D-(IV)-
Ketten aufgebaut. Insgesamt sind bisher 6 Varianten der
D-(IV)-Ketten bekannt. Eine dieser Ketten, die D-III(IV),
findet sich nur in der Basalmembran der Nierenglomeruli,
der Lungenalveolen und einigen anderen Basalmembranen.
Das erklärt warum bei einzelnen Erkrankungen, die mit
Schädigungen der Basalmembran einhergehen, bevorzugt
Lungen und Nieren betroffen sind. Die Fortsätze der Podo-
zyten stehen mit verbreiterten Füßchen direkt auf der Ba-
salmembran und lassen zwischen sich Schlitze frei, welche
in vivo schmäler als 5 nm sind. Der effektive Porenradius
des Glomerulusfilters beträgt etwa 1,5–4,5 nm. Damit kön-
nen im Prinzip Moleküle mit einer Masse bis zu 5 kDa un-
gehindert filtriert werden (. Tabelle 28.1). Darunter fallen
Stoffwechselendprodukte wie Harnstoff, Kreatinin, Harn-
säure etc., aber auch für den Körper wertvolle Substanzen
wie Wasser, Monosaccharide, Aminosäuren, Peptide, Elek-
trolyte etc.
Filtration nach Ladung. Die Fußfortsätze der Podozyten
sind von einer dicken negativ geladenen neuraminsäu-
rereichen Glycocalix (Hauptprotein Podocalixin, Mw
144 kDa) überzogen, welche die Moleküldurchlässigkeit
durch die Filtrationsschlitze noch zusätzlich hinsichtlich
der Ladung der Stoffe beeinflusst. Damit spielt für die Fil-
trierbarkeit neben der mechanischen Einschränkung durch
die Molekülgröße auch die Nettoladung der Moleküle eine
. Tabelle 28.1. Glomeruläre Filtrierbarkeit biologischer Moleküle
Molekül Molekülmasse Glomeruläre
(Da) Filtrierbarkeit
Wasser 18 100%
Harnstoff 60 100%
Glucose 180 100%
Insulin 5500 99%
Myoglobin 16000 75%
Ovalbumin 43500 22%
Hämoglobin 64000 3%
Albumin 66248 1%
28.1 · Die Niere
. Abb. 28.2. a Schematische Darstellung eines Nierenglomeru-
lus mit juxtaglomerulärem Apparat. Der juxtaglomeruläre Apparat
besteht aus 3 Zelltypen, die alle miteinander in Kontakt stehen. Dies
sind die extraglomerulären Mesangiumzellen, die sich zwischen der af-
ferenten und efferenten Arteriole nach außerhalb erstrecken, die renin-
wichtige Rolle. Moleküle mit negativer Ladung treten
schwerer als solche mit positiver Ladung in die Schlitze
zwischen den negativ geladenen Podozytenfortsätzen ein.
Das ist funktionell besonders bedeutsam für die Protein-
filtration, da die Plasma-Eiweißmoleküle in der Regel eine
negative Überschussladung tragen, was neben ihrer Größe
die Filtrierbarkeit zusätzlich reduziert.
! Mehrere Sicherungsmechanismen sorgen für eine
Konstanz der glomerulären Filtration.
897 28
produzierenden Epitheloidzellen in der Wand der afferenten Arteriolen
im Einmündungsbereich in das Glomerulus und die tubulären Macula
densa-Zellen, welche den Endabschnitt der dicken aufsteigenden
Henle-Schleife (. Abb. 28.3 in Kap. 28.1.3) bilden. (Aus Schmidt et al.
2000) b Schematische Darstellung der glomerulären Filtermembran
Aufgrund einer Druckdifferenz zwischen dem Kapillar-
inneren und der Bowman-Kapsel werden ca. 20% des
durchfließenden Plasmavolumens als wässriger, zellfreier
und eiweißarmer Primärharn abfiltriert. In beiden Nieren
eines Erwachsenen werden zusammen pro Minute im
Normalfall ca. 125 ml Plasma-Ultrafiltrat als Primärharn
erzeugt. Dieser Wert wird als glomeruläre Filtrationsrate
(GFR) bezeichnet.
Da die Nierenfunktion des Menschen auf eine gleich
bleibende Filtrationsleistung (GFR) ausgelegt ist, haben
 898 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts

28

. Abb. 28.3. Anordnung der Nephronsegmente und des Sam-
melrohrsystems in den verschiedenen Nierenzonen. Zu beachten
ist die charakteristische Ultrastruktur der jeweiligen Tubulusabschnit-
te, insbesondere die Ausbildung des Bürstensaums zur Oberflächen-
vergrößerung und die Größe und Dichte von Mitochondrien als Aus-
druck aerober Energiegewinnung. 1 proximaler Tubulus, gewundener
Teil; 2 proximaler Tubulus, gerader Teil; 3 dünne absteigende Henle-
Schleife; 4 dünne aufsteigende Henle-Schleife; 5 dicke aufsteigende
Henle-Schleife; 6 Macula densa; 7 distaler Tubulus, gewundener Teil;
8 Verbindungstubulus; 9 corticales Sammelrohr (Hauptzelle); 10 inner-
medulläres Sammelrohr (Hauptzelle). (Modifiziert nach Kaissling u.
Kriz aus Seldin u. Giebisch 2000)
28.1 · Die Niere
sich verschiedene Mechanismen entwickelt, die möglichen
Schwankungen der GFR entgegensteuern:
4 Die Autoregulation der Nierendurchblutung (7 o.),
welche auf einer myogenen Reaktion der afferenten
Arteriolen (. Abb. 28.1) und dem tubulo-glomeru-
lären Feedback (TGF) beruht. Dabei setzen die Macula
densa Zellen des juxtaglomerulären Apparates (. Abb.
28.2) bei erhöhtem Salztransport (infolge erhöhter
GFR) ATP frei. Dieses wird durch die 5c-Ektonucleo-
tidase in Adenosin gespalten, welches wiederum die
afferenten Arteriolen konstringiert (A1-Rezeptoren)
4 Bei Abfall des Nierenarteriendrucks sezernieren Epi-
theloidzellen des juxtaglomerulären Apparats am glo-
merulären Ende der afferenten Arteriolen das ge-
speicherte Renin, welches über eine Reaktionskaskade
(Renin-Angiotensin-System, 7 u.) zur Bildung von An-
giotensin II führt. Angiotensin II erhöht den arteriellen
Blutdruck und konstringiert in der Niere präferentiell
die efferenten Arteriolen. Beide Ereignisse zusammen
führen zu einem Wiederanstieg des hydrostatischen
Drucks in den Glomeruluskapillaren und damit zur
Aufrechterhaltung der GFR
28.1.3 Aufbau des Harnkanalsystems
! Die spezielle Struktur des Tubulussystems bestimmt die
Ausscheidungsfunktion der Niere.
Im Primärharn befinden sich nicht nur ausscheidungs-
pflichtige Verbindungen sondern auch Moleküle, welche
für den Körper noch sehr wertvoll sind. Dazu gehören Mo-
nosaccharide, Aminosäuren, Oligopeptide, Salze und na-
türlich auch Wasser. Entsprechend findet sich im Anschluss
an jeden Glomerulus ein Kanalsystem (Tubulussystem),
dessen Aufgabe die Rückresorption der wertvollen Stoffe
und die möglichst effiziente Eliminierung der giftigen
Stoffwechselendprodukte ist.
Das System der Harnkanälchen besteht aus den Ne-
phronen und aus dem Sammelrohrsystem, die sich onto-
genetisch separat entwickeln (. Abb. 28.3).
Ein Nephron besteht aus:
4 dem Glomerulus
4 der Bowman-Kapsel
4 dem proximalen Tubulus
4 der Henle-Schleife
4 der Macula densa
4 dem Konvolut des distalen Tubulus sowie dem
4 geraden Verbindungstubulus
Zwischen 8–10 Nephrone münden in die einzelnen Sam-
melrohre, die aus der Rinde in Richtung Papillenspitze zie-
hen. In der Innenzone des Marks konvergieren alle Sam-
melrohre zu immer größeren Röhren bis hin zu den 10–
20 Ductus papillares einer Pyramide, welche schließlich in
899 28
das Nierenbecken einmünden. Die Nephrone eines Men-
schen haben je nach Länge der Henle-Schleife eine Gesamt-
länge von 3–4 cm, die Sammelrohre sind im Mittel noch
2 cm lang.
! Der Extrazellulärraum der Niere ist kompartimentiert.
Das Harnkanalsystem durchzieht zweimal die Nierenrinde
und zweimal das Nierenmark und wechselt dabei jeweils
die Umgebungsbedingungen im Extrazellulärraum: Zwi-
schen Rinde und Mark bestehen wesentliche Unterschiede
in den O2-Partialdrucken (. Abb. 28.4). Wegen der relativ
geringen Durchblutung des Nierenmarks nimmt die O2-
Versorgung von der Nierenrinde bis zur Papille hin ab.
Dementsprechend findet man die höchsten mittleren O2-
Drucke in der Rinde (ca. 80 mmHg), die dann zur Papillen-
spitze bis auf 10 mmHg abfallen.
Zwischen Rinde und Mark bestehen auch wesentliche
Unterschiede in der Osmolarität des Interstitiums, welche
in der Rinde 290 mosmol beträgt und bis zur Papillenspitze
auf 1300 mosmol/l ansteigt (. Abb. 28.4). Die Erhöhung
der Osmolarität beruht je zur Hälfte auf einem Anstieg der
interstitiellen NaCl und Harnstoffkonzentration. Dieser
Osmolaritätsgradient ist für die Wasserresorption in der
Niere essentiell (zu seiner Entstehung 7 Lehrbücher der Phy-
siologie).
! Die verschiedenen Funktionen der Niere sind jeweils
verschiedenen Tubulussegmenten zugeordnet.
Die verschiedenen Tubulusabschnitte haben jeweils spe-
zifische Funktionen zu erfüllen. Entsprechend werden die
dafür notwendigen Funktionsproteine auch streng lokal
exprimiert. Das gilt nicht nur für die zelluläre Expression
als solche (. Abb. 28.5), sondern auch für die subzelluläre
Lokalisation der Funktionsproteine, wobei deren selektiver
Einbau entweder in die luminale oder basolaterale Zell-
membran das Funktionsverhalten der verschiedenen Tubu-
luszellen bestimmt. Das wird beispielsweise bei der tubu-
lären Natriumresorption deutlich, für die die verschiedenen
Tubuluszellen unterschiedliche luminale Transportsysteme
entwickelt haben, während sie als Gemeinsamkeit alle in
der basolateralen Membran die Na+/K+-ATPase enthalten,
mit welcher sie aus der Tubulusflüssigkeit eintretendes
Natrium wieder in die Blutbahn zurückpumpen.
28.1.4 Reabsorption von Elektrolyten
und Wasser
Wegen der Größe der glomerulären Filtrationsrate erbrin-
gen die Nieren eine gewaltige Leistung bei der notwendigen
Reabsorption von Elektrolyten und Wasser. Hieran sind
die verschiedenen Abschnitte des Nephron in unterschied-
lichem Ausmaß beteiligt (. Tabelle 28.2). Die Reabsorption
von Wasser und Natrium-Ionen macht mengenmäßig den
größten Anteil aus.
 900 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts

28

. Abb. 28.4. Profil des Sauerstoffdrucks (oben) und der Osmolarität (unten) im Interstitium der verschiedenen Nierenzonen

. Tabelle 28.2. Reabsorptionsleistung der verschiedenen Abschnitte des Nephrons

Gesamt Reabsorbiert in
(mol/24 h)
Proximalem Henle-Schleife Distalem Tubulus
Tubulus
Dünnem Teil Dickem, auf- Sammelrohr
steigendem Ast
Na+ 23 65% 25% 9%
+
K 0.7 80% 10%
2+
Ca 0.2 65% 25% 9%
Mg2+ 0.1 15% 70% 10%
Cl– 19 65% 25% 10%
HCO3– 4.3 80% 10% 10%
4
H2O 10 65% 18% 10%
28.1 · Die Niere
. Abb. 28.5a–o. Zonal spezifische Expression von Membran-
transport-Proteinen in der Rattenniere. Der Nachweis der Expres-
sion der jeweiligen Proteine erfolgte durch in situ Hybridisierung.
a Natrium-Glucose-Cotransporter (SGLT2); b Natrium-Hydrogencar-
bonat Cotransporter; c Natrium-Vitamin-C-Cotransporter (SVCT1);
d Peptid-Transporter (PEPT2); e Natrium-Dicarboxylat-Cotransporter
(SDCT1); f Natrium-Glucose-Cotransporter (SLGT1); g Natrium-Dicar-
901 28
boxylat-Cotransporter (SDCT2); h Glutamat-Transporter; i Kationen-
Transporter (DCT1); j Harnstofftransporter (UT3); k Natrium-Calcium-
Austauscher; l Harnstofftransporter (UT2); m Harnstofftransporter
(UT1); n Glutamat-Transporter (GLAST); o Kontrolle. Der Balken in (o)
bezeichnet eine Länge von 2 mm. (Nach Berger et al. aus Seldin u.
Giebisch 2000)
 902 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
28
. Abb. 28.6. Die Mechanismen der Natriumresorption in den
verschiedenen Tubulusabschnitten. Geschlossene Symbole geben
! Über 99% des filtrierten Natriums werden im Tubulus-
system reabsorbiert.
Das glomerulär filtrierte Na+ (23 mol/Tag) wird zu etwa
65% im proximalen Tubulus, zu 25% in der aufsteigenden
Henle-Schleife, zu 7% im distalen Tubulus und zu 3% im
Verbindungstubulus/Sammelrohr rückresorbiert. Im Nor-
malfall werden weniger als 1% des filtrierten Natriums mit
dem Urin ausgeschieden (. Abb. 28.6).
Allgemeine Triebkraft für die Na+-Resorption ist das
zelleinwärts gerichtete Konzentrationsgefälle für Natrium
zwischen der Tubulusflüssigkeit und der Tubuluszelle.
Dieses Konzentrationsgefälle wird durch die Aktivität der
Na+/K+-ATPase (7 Kap. 6.1.5) erzeugt, welche in der baso-
lateralen Membran der Tubuluszellen lokalisiert ist.
Der Mechanismus der Na+-Aufnahme in die Tubulus-
zellen hängt von deren Lokalisation ab:
Proximaler Tubulus. Hier erfolgt die apikale Na+-Aufnah-
me hauptsächlich durch Symport mit Glucose, Aminosäu-
ATP-abhängige, offene Symbole sekundär aktive oder passive Trans-
portvorgänge wieder. AS = Aminosäuren (Einzelheiten 7 Text)
ren oder Säureanionen (7 u.) oder durch Antiport mit
Protonen. Der Na+/H+-Austauscher befördert pro ein-
tretendem Na+-Ion ein Proton aus der Tubuluszelle in die
Tubulusflüssigkeit (. Abb. 28.7). Der Mechanismus der
Regenerierung der für den Na+-Transport benötigten Pro-
tonen ist in . Abb. 28.8 dargestellt und entspricht einem
gleichartigen Transportsystem im Ileum (7 Kap. 32.2.4).
Eine nicht selektive passive Na+-Resorption im proximalen
Tubulus erfolgt zusätzlich durch den starken parazellulä-
ren Wasserfluss (solvent drag,7 u.). Die Na+-Resorption im
proximalen Tubulus wird durch Angiotensin II stimuliert
(7 Kap. 28.1.10).
Dünner aufsteigender Teil der Henle-Schleife. Hier wird
Natrium passiv reabsorbiert. Diese Tubuluszellen besitzen
eine hohe Chloridpermeabilität wegen zahlreicher Chlorid-
kanäle (ClC-Ka, chloride channel-kidney a) in der lumi-
nalen und basolateralen Membran. Da die Interzellularkon-
takte in diesem Tubulusabschnitt für Kationen permeabel
sind, diffundiert aufgrund eines starken Konzentrations-
28.1 · Die Niere
. Abb. 28.7. Modell der Membranintegration des Na/H-Austau-
schers-1 (NHE-1). Die Zylinder stellen die transmembranären Do-
mänen dar. Die für den Ionentransport verantwortlichen Domänen
sind rot hervorgehoben. Die Regulation der Aktivität erfolgt über
gradienten zwischen der aufkonzentrierten Tubulusflüssig-
keit und dem Interstitium NaCl passiv aus der Tubulusflüs-
sigkeit in das Interstitium.
Dicker aufsteigender Teil der Henle-Schleife. Na+ wird
hier über einen Na+/K+-2Cl–-Symport in der luminalen
Membran resorbiert. Über zahlreiche Kaliumkanäle in der
luminalen Membran diffundieren die über den Cotrans-
port in die Zelle eintretenden K+-Ionen zum größten Teil in
die Tubulusflüssigkeit zurück und stehen somit wieder für
den Cotransport zur Verfügung. Die Cl–-Ionen verlassen
mittels Diffusion die Zelle über spezifische Chloridkanäle
(ClC-Kb, chloride channel-kidney b) und zu einem gerin-
geren Teil über einen KCl-Symport an der basolateralen
. Abb. 28.8. Regenerierung von Protonen für den Na+/H+-Aus-
tausch im proximalen Tubulus bei gleichzeitiger Hydrogencar-
bonat-Resorption. CAII = Carboanhydrase II, im Cytosol lokalisiert;
CAIV = Carboanhydrase IV, mit einem GPI-Anker in der Membran des
Bürstensaums verankert
903 28
das C-terminale cytosolische Ende. In der Zellmembran bilden wahr-
scheinlich zwei Antiportmoleküle ein Dimer. (Verändert nach Ritter M
et al. Cell Physiol Biochem 2001)
Seite. Dabei entsteht bei diesem Transport eine negative
Überschussladung im Interstitium. Diese Potentialdifferenz
treibt Kationen (Na+, Mg2+, Ca2+, NH4+) parazellulär in das
Interstitium.
Konvolut des distalen Tubulus. Natrium wird über einen
luminalen NaCl-Symport reabsorbiert, wobei auch hier
das Konzentrationsgefälle für Natrium zwischen der Tubu-
lusflüssigkeit und der Tubuluszelle die Triebkraft für den
Cotransport liefert. Na+ wird basolateral hinausgepumpt
und Chlorid verlässt die Zelle über einen KCl-Symport. Das
hierfür benötigte K+ rezirkuliert über die Aktivität der
Na+/K+-ATPase.
Überleitungsstück und Sammelrohr. Die Na+-Reabsorp-
tion erfolgt über spezifische Na+-Kanäle in der apikalen
Membran der Hauptzellen, während K+ im Gegenzug durch
apikale K+-Kanäle aus der Hauptzelle in die Tubulusflüs-
sigkeit diffundiert. Da basolateral über die Na+/K+-ATPase
Na+ aus der Zelle und K+ in die Zelle gepumpt werden, fin-
det in den Hauptzellen somit netto eine Natriumresorption
und eine Kaliumsekretion statt. Die Zahl und Aktivität der
Na+-Kanäle und der Na+/K+-ATPase in den Hauptzellen
wird durch das Nebennierenrindenhormon Aldosteron
(7 u.) gesteigert.
! Filtriertes Wasser wird zu 99% wieder reabsorbiert.
Das glomerulär filtrierte Wasser (180 l/Tag) wird zu etwa
65% im proximalen Tubulus, zu 18% in der dünnen ab-
steigenden Henle-Schleife und im Konvolut des distalen
Tubulus und zu 10% im Verbindungstubulus/Sammelrohr
rückresorbiert (. Abb. 28.9). Im Normalfall wird daher nur
 904 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
28
. Abb. 28.9. Die Mechanismen der Wasserresorption in den verschiedenen Tubulusabschnitten. AP = Aquaporin (Einzelheiten 7 Text)
weniger als 1% des filtrierten Wassers mit dem Urin ausge-
schieden. Durch die transzelluläre Resorption von Natrium
und anderen osmotisch wirksamen Molekülen (z.B. Mono-
saccharide, 7 u.) im proximalen Tubulus sinkt die Osmo-
larität der Tubulusflüssigkeit gegenüber dem Niereninter-
stitium ab. Zum Osmolaritätsausgleich strömt nun Wasser
aus dem Tubuluslumen in das Interstitium. Dies geschieht
zum einen transzellulär durch spezifische Wasserkanäle
(Aquaporin 1) in der Membran der proximalen Tubulus-
zellen und zum anderen parazellulär durch die Interzellu-
larverbindungen zwischen den Zellen Bei diesem starken
parazellulären Wasserfluss werden gleichzeitig Ionen (z.B.
Na+, K+, Ca2+, Mg2+ und Cl–) entsprechend ihrer Konzen-
tration mitgerissen (solvent drag) und so resorbiert.
Das Tubulusepithel des dünnen absteigenden Teils der
Henle-Schleife enthält spezifische Wasserkanäle (Aquapo-
rin 1) und ist daher gut wasserdurchlässig. Da das Intersti-
tium des Nierenmarks und der Papille hyperton gegenüber
dem Plasma ist (. Abb. 28.4), wird im Bereich der dünnen
absteigenden Henle-Schleife Wasser aus der Tubulusflüs-
sigkeit entzogen, wodurch der Harn konzentriert wird. Wie
stark, hängt von der Länge der Schleife ab. Das Epithel des
Konvoluts des distalen Tubulus in der Nierenrinde ist
ebenfalls gut wasserdurchlässig. Da durch die Elektrolyt-
Resorptionsaktivität der vorgeschalteten wasserimper-
meablen dicken aufsteigenden Henle-Schleife die Tubulus-
flüssigkeit hypoton (100 mosmol/l) wurde, strömt im dis-
talen Tubulus zum Osmolaritätsausgleich Wasser aus dem
Tubulus in das Interstitium und wird so resorbiert.
Die Einstellung der endgültigen Urinosmolarität er-
folgt über die Hauptzellen des Verbindungstubulus und des
Sammelrohrs. Die Sammelrohre tauchen auf ihrem Wege
von der Rinde (in den Markstrahlen) an die Papillenspitze
in Regionen zunehmender Osmolarität ein (. Abb. 28.4).
Da der aus dem distalen Tubulus in das Sammelrohrsystem
geleitete Harn plasma-isoton ist, entsteht mit zunehmender
Passage durch das Sammelrohrsystem ein immer größerer
osmotischer Gradient zwischen dem Niereninterstitium
und der Tubulusflüssigkeit und damit ein zunehmender
Sog auf das Wasser im Tubuluslumen. Die Interzellularkon-
takte im Sammelrohr sind wasserimpermeabel. Deshalb
kann das Wasser nur transzellulär durch die Zellen aus dem
Tubulus in das Interstitium diffundieren.
Die Diffusion durch die luminale und basolaterale
Membran erfolgt durch Aquaporine (7 Kap. 6.1). In der
luminalen Membran der Hauptzellen findet man Aqua-
28.1 · Die Niere
905 28

porin 2, in der basolateralen Membran die Aquaporine 3

und 4 (. Abb. 28.10). Die Anzahl der luminalen Aquapo-
rin-2-Kanäle limitiert die transzelluläre Wasserdiffusion.
Der Einbau der Aquaporinkanäle in die luminale Membran
wird vor allem durch das Antidiuretische Hormon (ADH
oder Synonym: Vasopressin) reguliert (. Abb. 28.11). Dabei
erhöht es in der apikalen Membran der Sammelrohr-
epithelien die Zahl der Wasserkanal (Aquaporin 2)-Mole-
küle, indem es eine Translokation von präformierten aber
funktionslosen Wasserkanälen, die sich in intrazellulären
Vesikeln befinden, in die apikale Plasmamembran indu-
ziert. Diese Wirkung wird durch den V2-Rezeptor vermit-
telt. Ähnlich wie der V1-Rezeptor gehört er zu den G-Pro-
tein gekoppelten Rezeptoren. Im Gegensatz zu diesem ist er
jedoch an die Adenylatcyclase gekoppelt.
Bei optimalem Wasserdurchfluss durch die Sammel-
rohrzellen kann der Harn fast die Osmolarität des Nieren-
interstitiums annehmen, welche an der Papillenspitze bis zu
1300 mosmol/l beträgt. Je geringer die Wasserdurchlässig-
keit der Sammelrohrzellen ist, umso weniger Wasser wird
reabsorbiert, umso weniger konzentriert ist der Endurin
. Abb. 28.10. Modellvorstellung zur Struktur eines Aquaporins
und umso größer ist das produzierte Urinvolumen (Diure- (AP-1). Die Aquaporine bestehen aus 6 Transmembrandomänen
se). Die osmotische Konzentration des Urins kann dabei (1–6). Die Verbindungsschleifen zwischen den Domänen 2 und 3
auf 50 mosmol/l absinken. ADH kontrolliert so mit seiner sowie 5 und 6 tauchen teilweise in die Lipiddoppelschicht ein und
Aktivität ca. 10% der glomerulär filtrierten Wassermenge. bilden darin jeweils eine halbe Pore. Durch Zusammenlagerung der
Bei maximaler ADH-Sekretion kann das Urinvolumen auf beiden Halbporen entsteht dann ein Wasserkanal aus hydrophilen
Aminosäuren. (Modifiziert nach Agre et al. aus Seldin u. Giebisch 2000)
etwa 0,7 Liter pro Tag reduziert werden (maximale Anti-
diurese), während bei starker ADH-Suppression das Urin-
volumen auf 20 Liter pro Tag ansteigen kann (maximale
Diurese).

28.1.5 Reabsorption von Monosacchari-

den, Peptiden und Aminosäuren

! Filtrierte Monosaccharide werden in der Regel im proxi-

malen Tubulus vollständig reabsorbiert.

Die für die Reabsorption von Monosacchariden benötigten

Transportsysteme sind in der luminalen und basolateralen
Membran lokalisiert. Glucose wird aus dem Primärharn
über luminale Na+-gekoppelte Cotransporter SGLT1 und
SGLT2 (sodium dependent glucose transporter) in die pro-
ximale Tubuluszelle transportiert (. Abb. 6.8). SGLT1 und
SGLT2 unterscheiden sich nicht nur in ihrer Struktur, son-
dern auch hinsichtlich ihrer Lokalisation, ihrer Transport-
affinität und Transportkapazität. Im Anfangsbereich des
proximalen Tubulus dominiert dabei der SGLT2, der ein
Glucosemolekül zusammen mit einem Na+-Ion transpor-
. Abb. 28.11. Wirkungsmechanismus von Vasopressin (V) an
tiert. Mit diesem Transportsystem, welches eine hohe
den Sammelrohrepithelien der Nieren. Über V2-Rezeptoren (V2-R)
Kapazität aufweist, kann mit vergleichsweise niedrigem kommt es zu einem Anstieg der zellulären cAMP-Konzentration. Diese
Energieaufwand (1 Na+) bereits der Großteil der Glucose löst über unbekannte Mechanismen eine Translokation von Wasser-
resorbiert werden. Da die Glucosekonzentration in der Tu- kanälen aus intrazellulären Vesikeln in die Plasmamembran aus. PKA =
bulusflüssigkeit durch die Resorption immer weiter absinkt, Proteinkinase A
müssen die Cotransport-Triebkräfte stärker werden, um
 906 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
Glucose weiter zu resorbieren. Dies wird dann durch den
SGLT1 bewerkstelligt, der ein Glucosemolekül zusammen
mit zwei Na+-Ionen transportiert. Dieses Monosaccharid-
transportsystem hat zwar eine hohe Affinität für Glucose,
kommt jedoch in geringerer Menge vor und hat deswegen
eine niedrigere Transportkapazität. SGLT1, der auch die
Glucoseresorption im Darm vermittelt, wird vor allem im
Endabschnitt des proximalen Tubulus exprimiert und sorgt
dafür, dass im Normalfall die gesamte filtrierte Glucose
aus dem Primärharn rückresorbiert wird. Die luminal auf-
genommene Glucose verlässt die proximale Tubuluszelle
basolateral wieder mittels des spezifischen (Natrium-unab-
hängigen) Uniporters GLUT2 (7 Kap. 11.4.1).
Die tubuläre Resorption von Galactose erfolgt ebenfalls
über den SGLT1. Fructose hingegen wird luminal über ei-
nen Na-unabhängigen Uniporter (GLUT5) in die proximale
Tubuluszelle transportiert.
! Filtrierte Proteine, Peptide und Aminosäuren werden
fast vollständig resorbiert.
Trotz der weitgehenden Impermeabilität des glomerulären
28 Filters gelangen täglich einige Gramm Albumin und eine
Reihe anderer Proteine in das Primärfiltrat. Albumin wird
wie auch andere Proteine mittels des Megalinrezeptors
(7 Kap. 23.2.2) über clathrinabhängige Endozytose in die
proximale Tubuluszelle aufgenommen und darin lysosomal
abgebaut.
Größere Peptide werden über Endozytose (Pinozytose)
in die proximale Tubuluszelle aufgenommen und darin in
Lysosomen in einzelne Aminosäuren zerlegt. Oligo- und
Polypeptide werden durch Peptidasen des Bürstensaums
in Bruchstücke zerlegt und dabei entstehende Di- und Tri-
Peptide über einen protonengekoppelten Transport direkt
in die proximale Tubuluszelle aufgenommen.
Freie Aminosäuren, welche entweder durch glomeru-
läre Filtration oder durch luminalen Proteinabbau in den
proximalen Tubulus gelangen, werden dort vollständig re-
absorbiert. Anionische (Glutamat, Aspartat) und neutrale
Aminosäuren (Alanin, Glycin etc.) werden durch verschie-
dene luminale Natrium-gekoppelte Cotransportport-
systeme aufgenommen, kationische (Arginin, Glutamin,
Lysin, Ornithin) Aminosäuren und Zystin werden über
Natrium-unabhängige Transportsysteme resorbiert.
Durch diese sehr effektiven Rückresorptionsmechanis-
men wird die Proteinurie im Endurin unter 30 mg pro Tag
gehalten.
28.1.6 Säure-Basen-Transport
der Tubulusepithelien
! Organische Basen und Säuren können im proximalen
Tubulus sowohl resorbiert wie auch sezerniert werden.
Organische Kationen. Für die Ausscheidung zahlreicher
kationischer Medikamente, die wegen ihres hydrophoben
Charakters häufig an Plasmaproteine gebunden sind und
deshalb glomerulär nicht filtriert werden können, stellt die
tubuläre Sekretion den Haupteliminationsmechanismus
dar. Ebenso werden endogene Kationen, wie z.B. Cholin,
biogene Amine etc. im proximalen Tubulus in der Regel
sezerniert. Dazu werden die organischen Kationen mittels
des polyspezifischen Uniporters OCT2 (organic cation
transporter) basolateral in die Zelle aufgenommen und
luminal über einen polyspezifischen Kationen/Protonen-
Antiporter abgegeben.
Säureanionen. Anorganische (z.B. Phosphat etc.) aber
auch kleine organische (z.B. Acetat etc.) Anionen wer-
den normalerweise mittels Na+-gekoppelten Cotransport-
Systeme (Na+-Mono(Di)carboxylat-Cotransporter, Na+-
Phosphat-Cotransporter etc.) über die luminale Membran
aufgenommen und in den Zellen des proximalen Tubulus
angereichert. Durch die basolaterale Membran werden
diese Anionen mit Hilfe passiver Transportsysteme wieder
ausgeschleust.
Zahlreiche größere Anionen, dazu zählen oft auch
Medikamente, werden über den proximalen Tubulus in den
Harn sezerniert. In diesem Fall werden die Anionen baso-
lateral mittels des polyspezifischen Anionenaustauscher
OAT1 (organic anion transporter) in den proximalen Tubu-
lus hineintransportiert und luminal über einen anderen
Anionentransporter ausgeschleust.
Spezifität der Transportsysteme. Die Transportsysteme,
welche die renale Sekretion von organischen Säuren und
Basen vermitteln, sind polyspezifisch, das heißt, sie akzep-
tieren Substanzen unterschiedlicher Struktur als Substrat
und unterscheiden nicht zwischen körpereigenen Subs-
tanzen oder Fremdstoffen. Da alle Transportsysteme ein
begrenztes Transportmaximum haben, kann durch Fremd-
stoffe wie z.B. Medikamente die Sekretion von körper-
eigenen Abfallstoffen vermindert werden, was zur Akku-
mulation dieser Stoffe im Körper führen und entsprechende
Krankheitserscheinungen auslösen kann.
Eine besondere Rolle spielen diese Zusammenhänge bei
der Entstehung und der Therapie der Gicht (7 Kap. 19.4.1).
28.1.7 Transport von Protonen
und Hydrogencarbonat
! Protonensekretion und Hydrogencarbonatresorption
sind miteinander gekoppelt und erfolgen im proxima-
len Tubulus und im Sammelrohr.
Im Stoffwechsel des Menschen entstehen täglich je nach
Nahrungszusammensetzung 50–100 mmol nichtflüchtige
Säuren, deren Protonen über die Niere ausgeschieden
werden müssen. Dafür stehen drei Mechanismen zur Ver-
fügung:
28.1 · Die Niere
. Abb. 28.12. Schaltzellen Typ A und B. a Protonen-sezernierende/
Hydrogencarbonat-reabsorbierende Schaltzelle Typ A. b Hydrogen-
carbonat-sezernierende/Protonen-reabsorbierende Schaltzelle Typ B.
Links: Funktionsschema. Rechts: Ultrastruktur. Es sei auf die Umord-
4 Na+/H+-Austausch im proximalen Tubulus. Bei der
Sekretion der Protonen in den Urin wird in der pro-
ximalen Tubuluszelle CO2, das entweder aus dem
Stoffwechsel der Zelle selbst stammt bzw. aus der Tubu-
lusflüssigkeit oder dem Blut entnommen wird, unter
Katalyse des Enzyms Carboanhydrase II in Hydro-
gencarbonat und Protonen umgewandelt. Während
letztere im Austausch gegen Natrium in die Tubulus-
flüssigkeit diffundieren, tritt Hydrogencarbonat im
Cotransport mit Natrium (Stöchiometrie 3:1) in den
Extrazellulärraum (. Abb. 28.8). Die intrazelluläre
Kohlensäureproduktion ist dabei direkt abhängig vom
pCO2. Je höher der pCO2 in der Zelle, umso mehr Pro-
tonen werden sezerniert und Hydrogencarbonat-Ionen
reabsorbiert. Sinkt der pCO2, dann sinken ebenfalls
die Protonenausscheidung und die Hydrogencarbonat-
resorption
4 Protonen- und Hydrogencarbonatsekretion im Sam-
melrohr. Schaltzellen des Typs A im Sammelrohr se-
zernieren Protonen in den Urin (H+-ATPasen) und
führen Hydrogencarbonat dem Extrazellulärraum zu
(. Abb. 28.12a). Schaltzellen des Typs B sezernieren
Hydrogencarbonat in den Urin und führen Protonen
907 28
nung der Mitochondrien und der oberflächenvergrößernden Mikro-
villi hingewiesen. (Modifiziert nach Kaissling und Kriz aus Seldin u.
Giebisch 2000)
dem Extrazellulärraum zu (. Abb. 28.12b). Zugrunde
liegt wiederum eine intrazelluläre Bildung von Hydro-
gencarbonat und Protonen. Das Verhältnis von Typ-A-
zu Typ-B-Schaltzellen ist dabei variabel, da sie ineinan-
der übergehen können. Je höher die Protonenkon-
zentration im Blut ist, umso höher ist die Zahl der
protonensezernierenden Typ-A-Zellen und umge-
kehrt
4 Desaminierung von Glutamin im proximalen Tubu-
lus. Glutamin wird in den perivenösen Zellen der Leber
unter Energieaufwand durch die Glutaminsynthetase
aus Glutamat unter Verbrauch von NH3 und H+ syntheti-
siert (7 Kap. 13.1.2). Glutamin wird von der Leber in die
Zirkulation abgegeben, wo es mit 600–800 mmol/l die
weitaus höchste Plasmakonzentration aller Aminosäu-
ren erreicht. Es wird glomerulär filtriert und im proxi-
malen Tubulus mit anderen Aminosäuren resorbiert.
Zusammen mit der zusätzlichen Aufnahme aus dem
Blut steht dem proximalen Tubulus damit Glutamin in
beträchtlichem Umfang zur Desaminierung zu Glu-
tamat zur Verfügung (. Abb. 28.13). Das entstehende
NH4+ enthält damit ein Proton, welches dem Leber-
stoffwechsel entnommen wurde. Durch eine weitere
 908 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
. Abb. 28.13. Verknüpfung von Glutaminabbau und Protonen-
ausscheidung. (Einzelheiten 7 Text)
Desaminierung von Glutamat zu D-Ketoglutarat ent-
steht dann ein weiteres NH4+. Sein Proton entstammt
der Protonierung der D-Aminogruppe des Glutamats
und ist damit auch dem Stoffwechsel entzogen worden.
Die Bereitstellung von Glutamin seitens der Leber und
die Desaminierung von Glutamin in der Niere sind
28 pH-abhängig: Beide Prozesse werden bei einem Anstieg
der Protonenkonzentration aktiviert und bei einem Ab-
fall entsprechend blockiert. Bei schwerer Azidose kann
die Niere pro Tag 300–400 mmol NH4+ produzieren;
allerdings benötigt sie für die erforderliche Anpassung
mehrere Tage. NH4+-Ionen werden von der dicken auf-
steigenden Henle-Schleife auch anstelle von K+ mit dem
Na+/K+/2Cl–-Cotransporter resorbiert und so im Nie-
renmark akkumuliert, von wo sie direkt in das Sammel-
rohr diffundieren und so zum Teil zumindest den Weg
durch die Rinde abkürzen
! Die Ausscheidung von Protonen über den Urin erfor-
dert effektive Puffer.
Die Nieren des Menschen können so täglich bis zu
1000 mmol (1 mol) Protonen ausscheiden bzw. 300–
400 mmol einsparen. Die Nierentubuli sind imstande, die
Wasserstoffionenkonzentration im Urin bis auf das 1000–
fache zu erhöhen, von 40 nmol/l (der Konzentration im
Blut und Glomerulumfiltrat) auf 40000 nmol/l (der Kon-
zentration im Urin bei einem pH von 4,4). Diese 0,04 mmol/
l sind jedoch nur ein sehr geringer Teil der täglichen Pro-
duktion. Sollte die tägliche Bildung von durchschnittlich
60 mmol Protonen in der Tagesmenge von 1,5 l Urin aus-
geschieden werden (entsprechend 40 mmol/l Urin), dann
müsste ein Urin mit einem pH-Wert von 1,4 gebildet wer-
den. Tatsächlich wird aber ein Urin-pH-Wert von 4,5 (Re-
gelbereich 4,5–8,2) nicht unterschritten, weil die Protonen-
pumpen im Sammelrohr nur maximal gegen eine H+-Kon-
zentration von 30 mmol/l (pH 4.5) arbeiten können.
Folglich können die anfallenden Protonen nur zum ge-
ringen Teil in freier Form, sondern hauptsächlich nur in
gebundener (gepufferter) Form im Endharn ausgeschie-
den werden (7 Kap. 28.2.1). Bei einem durchschnittlichen
Urin-pH von 5,5 werden etwa nur 5 mmol H+ pro Tag in
freier Form ausgeschieden. Dass die täglich produzierte
Menge Protonen dennoch ausgeschieden werden kann, ist
auf die Anwesenheit von Puffern im Urin zurückzuführen,
die die sezernierten Protonen wegfangen und damit die
weitere Protonensekretion in Gang halten.
Dihydrogenphosphat-Hydrogenphosphat-System. Dieses
Puffersystem weist im Glomerulumfiltrat eine annähernd
gleiche Konzentration wie im Plasma auf (1 mmol/l) und
liegt beim pH-Wert des Glomerulumfiltrats (7,40) zu 80%
als Hydrogen- und zu 20% als Dihydrogenphosphat (Ver-
hältnis 4:1) vor. Aufgrund der günstigen Lage seines pKc-
Werts mit 6,80 (pH = pKc ± 1 bei nichtflüchtigen Puffer-
systemen!) eignet es sich vorzüglich zur Urinpufferung.
Erst bei einem pH-Wert von 4,5 ist nahezu das gesamte
Hydrogenphosphat durch Aufnahme von Protonen nach
der Gleichung
in Dihydrogenphosphat umgewandelt. Auf diese Weise
werden bis zu 50% der Protonen im Urin von diesem Puf-
fersystem aufgenommen.
Durch Titration des Urins mit Base (NaOH 0,1 mol/l)
wird diese Pufferung – in vitro – rückgängig gemacht und
damit die abgepufferten Protonen quantitativ erfasst. Die-
ser als titrierbare Acidität des Urins bezeichnete Anteil be-
trägt beim Gesunden zwischen 10 und 40 mmol/24 h.
Die titrierbare Acidität des Urins steigt bei Säurebelas-
tung spontan an.
Ammonium-/Ammoniak-System. Eine weitere Pufferungs-
möglichkeit ist die Bildung von Ammoniak, die im Gegen-
satz zu der des Phosphatpuffersystems in den Tubuluszellen
erfolgt. Da die Konzentration von Ammoniak im Extrazel-
lulärraum und damit auch im Glomerulumfiltrat aufgrund
der entgiftenden Aktivität der Hepatozyten sehr niedrig ist,
muss das von den Tubuluszellen in den Urin freigesetzte
Ammoniak aus anderen Quellen stammen. Wesentlicher
Ammoniakdonator ist die Aminosäure Glutamin, die in
verschiedenen Geweben (Muskulatur, Gehirn, Leber) aus
Glutamat und freiem Ammoniak gebildet wird, in den Ex-
trazellulärraum übertritt und von den Tubuluszellen aus
dem arteriellen Blut entnommen wird. Das in den Zellen
des distalen und proximalen Tubulus sowie der Sammel-
rohre durch enzymatische Hydrolyse aus Glutamin freige-
setzte Ammoniak diffundiert in das Lumen und wirkt dort
als Protonenakzeptor nach der Gleichung
Das entstandene Ammoniumion kann aufgrund seiner La-
dung die Tubulusmembran nicht permeieren und verbleibt
daher im Urin.
28.1 · Die Niere
909 28

Die NH4+-Ausscheidung beträgt beim Gesunden etwa
30–50 mmol/24 h. Während das Phosphatpuffersystem auf
eine Säurebelastung sofort anspricht, steigt die Ammonium-
ausscheidung erst innerhalb mehrerer Tage allmählich an.
Sie kann dafür jedoch erheblich stärker gesteigert werden
als die titrierbare Acidität und Werte bis zu 500 mmol/24 h
erreichen. Ammoniak eignet sich besonders als Puffer, da
es als Endprodukt des Stickstoffstoffwechsels in nahezu
unbegrenzter Menge zur Verfügung steht. Es wird zwar
in Aminierungsreaktionen (Glutamatdehydrogenase- und
Glutaminsynthetasereaktion) teilweise wieder fixiert (wie
Kohlendioxid in Carboxylierungsreaktionen), in der tie-
rischen Zelle gibt es jedoch keine Nettofixierung dieser
Endprodukte. Bei Säurebelastungen – wie z.B. bei länger
dauerndem Hunger, der mit einer Ketoazidose einhergeht
– wird deshalb mehr Stickstoff in Form von Ammoniak als
in Form von Harnstoff ausgeschieden.
Der pK-Wert des Ammonium-/Ammoniak-Puffer-
systems liegt mit 9,40 relativ ungünstig zum pH-Wert des
Glomerulumfiltrats. Somit müsste dieser Puffer in einem
geschlossenen System schlecht wirken. Da jedoch durch
die Tubuluszellen ständig Ammoniak nachgeliefert wird,
liegt der Puffer praktisch in einem offenen System vor.
Dem Urin können hohe Säuremengen zugeführt werden,
ohne dass sich der pH-Wert wesentlich ändert, weil in
wässriger Lösung das Verhältnis von Ammonium-Ionen
(NH4+) zu Ammoniak-Gas (NH3) sehr hoch ist (100:1 bei
pH 7,40).
28.1.8 Ausscheidung harnpflichtiger
Substanzen
Die Eliminierung im Stoffwechsel entstehender toxischer
Substanzen ist eine wichtige Funktion der Niere. Die dabei
beteiligten Mechanismen sind in . Tabelle 28.3 zusammen-
gestellt.
! Bei Niereninsuffizienz steht eine verminderte Ausschei-
dungsfunktion im Vordergrund.
Ist die Ausscheidungsfunktion beider Nieren aufgrund
einer Erkrankung oder Schädigung chronisch einge-
schränkt, so kommt es zunächst zu einem Anstieg der
harnpflichtigen Substanzen ohne allgemeine Vergiftungs-
erscheinungen und später zur vollen Ausbildung des kli-
nischen Bilds, zur Urämie.
Neben der Erhöhung der harnpflichtigen Substanzen
lassen sich regelmäßig Fehlregulationen des Wasser- (Was-
serretention, Anstieg der Plasmaosmolarität durch Harn-
stoff), Elektrolyt- (ungenügende Kaliumausscheidung) und
des Säure-Basen-Haushalts (verminderte Protonenaus-
scheidung) beobachten. Diese Veränderungen, sowie das
Auftreten von Urämietoxinen wie Guanidinen, Phenolen
und Aminen, führen zu gravierenden Störungen des Zell-
stoffwechsels (z.B. Hemmung der mitochondrialen ATP-
Bildung).
Die Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz
besteht in der Entfernung der Urämietoxine und harn-
pflichtigen Stoffe sowie der Korrektur der Elektrolytentglei-
sungen durch Dialyseverfahren wie Hämo- oder Peritoneal-
dialyse. Durch die Entwicklung immer spezifischerer und
nebenwirkungsärmerer Immunsuppresiva ist die Nieren-
transplantation zur Erfolg versprechendsten Therapieform
der Niereninsuffizienz geworden.
28.1.9 Energiegewinnung in der Niere
! Die Natriumresorption determiniert wesentlich den
Energieverbrauch der Niere.
Die Zellen des proximalen Tubulus, der dicken aufstei-
genden Henle-Schleife und des Konvoluts des distalen Tu-
bulus besitzen eine hohe Dichte an Mitochondrien, welche
palisadenartig an der basalen Zellmembran angeordnet
sind. Dieser Mitochondrienreichtum ist ein Hinweis auf
den hohen Bedarf an oxidativ erzeugter Energie in Form
von ATP. 80% des Energieumsatzes wird zum Betrieb der
Na+/K+-ATPase verwendet, welche in der basalen Mem-
bran sitzt und den für den Natriumtransport wichtigen
transzellulären Natriumgradienten erzeugt und aufrecht
erhält. Entsprechend korreliert der Energieverbrauch der
Niere mit der tubulären Na+-Resorption (. Abb. 28.14), da
alle luminalen Na+-Aufnahmesysteme von diesem Gra-
dienten abhängig sind. Weil die tubuläre Na+-Resorption
von der filtrierten Na+-Menge abhängt, wird der Energie-
verbrauch der Niere von der glomerulären Filtrationsrate
(GFR) bestimmt.

. Tabelle 28.3. Die Mechanismen der Eliminierung der im Stoffwechsel entstehenden toxischen Substanzen
Verbindung Entstehung Mechanismus der Ausscheidung Ausscheidung/24 h
Ammoniak Aminosäurestoffwechsel Tubuläre Desaminierung von Glutamin; Ausscheidung als 20–50 mmol
Ammoniumionen
Harnstoff Harnstoffzyklus Glomeruläre Filtration, tubuläre Reabsorption 300–600 mmol
Harnsäure Purinabbau Glomeruläre Filtration, tubuläre Sekretion u. Reabsorption 2–12 mmol
Oxalat Abbau von Glycin Glomeruläre Filtration, tubuläre Sekretion u. Reabsorption 0,11–0,61 mmol
Kreatinin aus Kreatinin Glomeruläre Filtration 8–17 mmol
 910 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
. Abb. 28.14. Sauerstoffverbrauch der Niere in Abhängigkeit
von der Natriumresorption
28
! Die Sauerstoffversorgung der Niere ist inhomogen.
Die Niere erzeugt ATP hauptsächlich durch oxidative
Phosphorylierung. Bei normaler GFR liegt der O2-Ver-
brauch bei 0,06 ml u min–1 u g–1. Da die Durchblutung mit
4 ml u min–1 u g–1 recht hoch ist, braucht die Niere damit
nur ca 7% (0,015 ml O2/ml Blut) des antransportierten Sauer-
stoffes zu extrahieren, wodurch der Sauerstoffdruck im
Nierenvenenblut mit etwa 60 mmHg noch sehr hoch bleibt.
Diese Luxusdurchblutung darf aber nicht darüber hin-
wegtäuschen, dass die Sauerstoffversorgung innerhalb der
Niere recht inhomogen ist und die O2-Drucke im schlecht
durchbluteten inneren Nierenmark bis auf 10 mmHg ab-
sinken (. Abb. 28.5). Entsprechend ist der spezifische O2-
Verbrauch in der Papille (0,004 ml u min–1 u g–1) um den
Faktor 20 niedriger als in der Rinde (0,09 mlumin–1 u g–1).
! Fettsäuren und Ketonkörper sind die Hauptsubstrate
für die renale Energiegewinnung.
Die quantitativ bedeutsamsten Substrate für die oxidative
Phosphorylierung in der Niere sind Acetoacetat, β-Hydro-
xybutyrat und Fettsäuren. Glucose spielt hierbei eine ge-
ringere Rolle, da der für die Glucosenutzung notwendige
Glycolysestoffwechselweg im proximalen Tubulus fehlt, der
hinsichtlich seiner Zellmasse und seines Energieumsatzes
in der Niere dominiert. Dadurch fehlt dem proximalen Tu-
bulus allerdings auch das Pyruvat, welches normalerweise
nach Decarboxylierung als Acetyl-CoA in den Citratzyklus
zur oxidativen Energiegewinnung eingespeist wird, wes-
halb Acetyl-CoA aus der E-Oxidation der Fettsäuren oder
dem Abbau von Ketonkörpern gebildet wird.
Das Fehlen des glycolytischen Stoffwechselwegs, und
damit der Möglichkeit der anaeroben Energiegewinnung
im proximalen Tubulus hat allerdings nachteilig zur Folge,
dass diese Zellen unbedingt auf Sauerstoff zur Energiege-
winnung angewiesen sind. Sie reagieren deshalb sehr emp-
findlich auf eine unzureichende Sauerstoffversorgung.
In den nachgeschalteten Tubulusabschnitten wird dann
Glucose verstoffwechselt und dabei nimmt die Aktivität des
Glycolysestoffwechselwegs zum distalen Nephron hin zu.
Der proximale Tubulus ist hingegen zur Gluconeoge-
nese fähig. Hierfür nutzt er die Aminosäure Glutamin, aus
welcher 2-mal NH3 abgespalten (Glutaminase und Glutamat-
dehydrogenase) wird und D-Ketoglutarat entsteht, welches
als Ausgangssubstrat für die Gluconeogenese dient.
28.1.10 Die Niere als endokrines Organ
Renin-Angiotensin-System (RAS). Renin ist eine Aspartyl-
protease mit einer Molekülmasse von ca 40 kDa. Es wird als
enzymatisch inaktive Vorstufe (Prorenin) von den Epithe-
loidzellen des juxtaglomerulären Apparats synthetisiert
und darin in Speichergranula verpackt. In diesen Vesikeln
wird es durch Proteolyse zu Renin aktiviert, welches durch
regulierte Exozytose aus den Zellen ausgeschleust wird. Das
Prorenin umgeht die teilweise Einschleusung in die sekre-
torischen Vesikel und wird konstitutiv sezerniert, weshalb
im Plasma des Menschen im Gegensatz zu anderen Säugern
sogar mehr Prorenin als Renin vorkommt.
Für Renin kennt man nur ein Substrat, nämlich das
Glycoprotein Angiotensinogen (Molekülmasse ca. 60 kDa),
das hauptsächlich in der Leber, daneben aber auch vom
Fettgewebe gebildet wird. Renin spaltet im Plasma vom An-
giotensinogenmolekül ein N-terminales Dekapeptid ab,
das Angiotensin I, welches durch das angiotensin-I-conver-
ting-enzyme (ACE) um zwei Aminosäuren zum Oktapeptid
Angiotensin II (AngII) verkürzt wird. Wegen ihrer hohen
Aktivität an converting enzyme spielen die Lunge und die
Niere eine besonders wichtige Rolle (. Abb. 28.15).
Das menschliche ACE ist über eine C-terminale, hydro-
phobe, D-helicale Region in der Plasmamembran vieler
Zellen, vor allen Dingen von Endothelzellen und glatten
Muskelzellen verankert. In geringer Aktivität lässt sich
ACE auch im Plasma nachweisen. Es wird von einem Gen
von 21 kb Größe codiert, welches aus der Duplikation eines
Vorläufergens entstanden sein muss, da es 2 alternative
Promotoren enthält:
4 Die unter Benutzung des 5c-gelegenen Promotors abge-
lesene mRNA codiert für das somatische ACE, welches
ein Molekulargewicht von 170 kDa hat und zwei funk-
tionelle Domänen mit je einem aktiven Zentrum ent-
hält. Die Aminosäuresequenz am aktiven Zentrum
entspricht derjenigen einer Zinkprotease
4 Außer diesem somatischen ACE gibt es noch ein Keim-
zell-ACE, welches in reifen Spermatiden exprimiert
wird, und welches für die männliche Fertilität wichtig
ist. Es entsteht dadurch, dass der zweite Promotor des
28.1 · Die Niere
. Abb. 28.15. Biosynthese und Abbau von Angiotensin II. Die
Umwandlung von Angiotensin I in Angiotensin II erfolgt vor allen an
den Gefäßendothelien durch das angiotensin converting enzyme (ACE)
ACE-Gens benutzt wird und führt zu einer ACE-Form,
die nur über ein aktives Zentrum verfügt
AngII als das eigentliche Hormon des Systems, entfaltet
verschiedene biologische Wirkungen, die in der Kontrolle
des Extrazellulärvolumens und des Blutdrucks zusam-
menmünden. AngII löst in glatten Gefäßmuskelzellen eine
Kontraktion aus, was in verschiedenen Gefäßgebieten zu
einer Vasokonstriktion und damit zu einer Erhöhung des
Kreislaufwiderstands führt. Diese rasch einsetzende Er-
höhung des Kreislaufwiderstands führt so zu einem un-
mittelbaren Anstieg des Blutdrucks. Durch verschiedene
Mechanismen bewirkt AngII weiterhin eine Zunahme des
Natriumbestands und damit auch des Extrazellulärvolu-
mens (7 Kap. 28.2.3).
! An der Signaltransduktion von Angiotensin II sind AT1-
und AT2-Rezeptoren beteiligt.
Alle Angiotensin II-Wirkungen werden über Angiotensin
II-AT1-Oberflächenrezeptoren vermittelt. Sie gehören
zur Familie der G-Protein gekoppelten Rezeptoren (7 Kap.
25.6). Ihre Effekte beruhen auf einer Aktivierung des Phos-
phatidylinositolkaskade und damit auf einer Erhöhung
der intrazellulären Calciumkonzentration und Stimula-
tion der Proteinkinase C (7 Kap. 25.4.5). AT1-Rezeptoren
können außerdem die Adenylatcylase sowie bestimmte
K+-Kanäle hemmen und damit Zellen depolarisieren. In
zahlreichen (vor allem fetalen) Geweben finden sich als
weitere Isoform der Angiotensin-Rezeptoren die AT2-Re-
zeptoren. AT1- und AT2-Rezeptoren sind in der Amino-
säuresequenz zu 34% identisch. Die physiologische Be-
deutung und der Signaltransduktionsmechanismus des
AT2-Rezeptors sind noch nicht eindeutig geklärt. Beim
Erwachsenen wird der AT2-Rezeptor im Areal von Haut-
verletzungen besonders stark exprimiert. Man nimmt da-
her an, dass er eine Rolle bei der Wundheilung spielt. Beo-
bachtungen an AT2-Knockout-Mäusen sprechen weiterhin
911 28
dafür, dass AT2-Rezeptor-vermittelte Wirkungen die Blut-
druckwirkungen des AT1-Rezeptors abschwächen.
! Die Aktivität des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) wird
durch Rückkopplung reguliert.
Die wesentliche physiologische Funktion des RAS von Er-
wachsenen besteht in der Erhöhung oder Normalisierung
eines erniedrigten Extrazellulärvolumens oder Blutdrucks.
Dabei kommt dem Renin eine Schlüsselfunktion zu:
4 Seine Freisetzung wird durch einen Blutdruckabfall in
den afferenten Arteriolen der Niere und durch eine Re-
duktion des Extrazellulärvolumens (z.B. bei Natrium-
mangel) stimuliert (. Abb. 28.16a)
4 Weiterhin stimulieren Adrenalin und Noradrenalin
(E1-Rezeptoren) und Dopamin (D1-Rezeptoren) die
Reninfreisetzung über die Aktivierung des cAMP-
Signalwegs (. Abb. 28.16b). Entsprechend führt auch
eine Aktivitätssteigerung der sympathischen Nieren-
nervenfasern zu einer Stimulation der Reninsekretion,
was erklärt, warum Stresssituationen mit einer ver-
stärkten Reninsekretion einhergehen
4 Die blutdruck- und volumensteigernde Wirkung des RAS
wird dadurch begrenzt, dass ein erhöhter Blutdruck bzw.
Salzüberschuss die Reninfreisetzung wieder hemmt
4 Auch AngII selbst hemmt im Sinne einer direkten
negativen Rückkopplung über AT1-Rezeptoren die
Reninfreisetzung (. Abb. 28.16a), was sich auch daran
erkennen lässt, dass die Behandlung mit AT1-Rezeptor-
blockern oder ACE-Inhibitoren zu einer deutlichen
Steigerung der Reninsekretion führt
Auf zellulärer Ebene wird die Reningenexpression durch
cAMP und durch Calcium (Phosphatidylinositolweg) ge-
genläufig reguliert (. Abb. 28.16b).
! Pathobiochemisch ist nur die Hypersekretion von Renin
relevant.
Ein durch eine primäre Renin-Überproduktion und -Über-
sekretion hervorgerufenes Krankheitsbild entwickelt sich
bei einseitiger Stenose der Nierenarterien. Die dabei herab-
gesetzte renale Durchblutung löst in der befallenen Niere eine
massiv gesteigerte Reninproduktion und -freisetzung aus, die
zu einer Steigerung der Angiotensin-II-Konzentration im
Blut und aufgrund der vasopressorischen Wirkung dieses
Hormons zur massiven Hypertonie führt. Bei Patienten mit
essentieller Hypertonie (ca. 95% aller Hypertonie-Formen!)
sind zwar erhöhte Reninkonzentrationen im Plasma eher
selten, trotzdem führt eine Behandlung mit ACE-Hemm-
stoffen meist zu einer sehr deutlichen Absenkung des Blut-
drucks, woraus man auf die Existenz lokaler Renin-Angio-
tensin-Systeme (z.B. in der Gefäßwand, Herz etc.) schließt.
Erythropoietin. Das Cytokinhormon Erythropoietin (EPO)
ist der zentrale hormonelle Regulator der Erythropoiese.
Daneben mehren sich die Befunde, dass EPO zusätzlich in
 912 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
28
. Abb. 28.16. Regulation von Reninsynthese und Reninsekretion
in renalen juxtaglomerulären Epitheloidzellen. a Regulation der
Reninsekretion durch negative Rückkopplung. b Antagonistische
Regulation der Reningenexpression und Reninsekretion durch Adre-
nalin (über -Adrenorezeptoren) und Angiotensin II (über AngII-AT-1-
Rezeptoren). Aktivierung der Adenylatcyclase (AC) und der damit
verbundene Anstieg von cAMP stimuliert die Reningentranskription
und die Reninsekretion, während eine Aktivierung der Phospholipase
C (PLC) und die damit verbundene Stimulierung der Proteinkinase C
(PKC) und den Anstieg der cytosolischen Calciumkonzentration Renin-
gentranskription und Reninsekretion hemmt
ischämischen Geweben (Gehirn, Herz) protektiv wirkt. Im
Rahmen der Erythropoiese wirkt es als Mitogen, als Differen-
zierungsfaktor und als Überlebensfaktor für erythroid deter-
minierte Vorläuferzellen im Knochenmark (7 Kap. 29.1).
EPO ist ein Glycoprotein mit einer Molekülmasse von
30 kDa, wovon 16 kDa auf den Proteinanteil und 14 kDa
auf den Kohlenhydratanteil entfallen. Der Kohlenhydratan-
teil (v.a. die terminalen Sialinsäuren) wird für die Interak-
tion von EPO mit seinem zur Familie der Cytokinrezeptoren
zählenden Rezeptor auf der Zelloberfläche der erythroiden
. Abb. 28.17. Abhängigkeit der Plasmakonzentration von Erythro-
poietin von der Hämoglobinkonzentration des Bluts bei Nieren-
gesunden und Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
Zielzellen nicht benötigt. Er ist aber sehr wichtig für die
biologische Halbwertszeit und damit für die Verfügbarkeit
von EPO. EPO wird in der Niere, Leber und im Gehirn
gebildet. Während es vom Föten hauptsächlich noch in der
Leber produziert wird, bilden ab dem Kindesalter die Nie-
ren ca. 90% des gesamten EPO im Körper. In der Niere wird
EPO von speziellen Fibroblasten zwischen den proximalen
Tubuli in der Nierenrinde gebildet.
Für die EPO-Bildung ist der O2- Gehalt des Bluts ent-
scheidend. Eine verminderte O2-Zufuhr zur Nierenrinde
stimuliert die EPO-Bildung, eine erhöhte O2-Zufuhr un-
terdrückt sie. Entsprechend führen arterielle Hypoxie
und Anämie abhängig vom Schweregrad zu Steigerun-
gen der EPO-Produktion und EPO-Plasmaspiegeln, wobei
bis zu 10000-fache Erhöhungen gegenüber dem Normwert
gemessen werden können. Ein O2-Überangebot an die
Niere, z.B. bei Polyzythämie, führt zu einer Hemmung der
EPO-Produktion. Zwischen der Hämoglobinkonzentration
und der Plasma-EPO-Konzentration ergibt sich so ein in-
verser Zusammenhang (. Abb. 28.17). Die EPO-Bildung in
den peritubulären Fibroblasten wird direkt vom Gewebe-
sauerstoffdruck reguliert, welcher vom Verhältnis des O2-
Antransportes zu O2-Verbrauch bestimmt wird.
Die EPO-Bildung ist dabei die Folge einer verstärkten
Transkription des EPO-Genes. Diese wird durch den Trans-
kriptionsfaktor HIF (hypoxia-inducible factor) ausgelöst,
der als Heterodimer aus einer D- und einer E-Untereinheit
besteht. Beide Untereinheiten werden ständig mit kons-
tanter Rate synthetisiert, die Stabilität des HIF-D-Proteins
28.1 · Die Niere
913 28

ist jedoch abhängig vom O2-Druck. Bei höheren O2-

Drucken wird HIF-D durch eine O2-abhängige Prolinhy-
droxylase hydroxyliert. Dies ist ein Signal zur verstärkten
Ubiquitinylierung mit anschließendem Abbau im Protea-
som (7 Kap. 9.3). Mit verminderter Verfügbarkeit von O2
(sinkender pO2) nimmt daher die Ubiquitinylierung von
HIF-D ab, weshalb es weniger rasch abgebaut wird. Damit
steigt seine Konzentration in der Zelle, es wird mehr aktiver
HIF gebildet und die Transkriptionsrate des EPO-Genes
wird gesteigert (. Abb. 28.18).
Zusätzlich hemmt eine O2-abhängige Asparaginhydro-
xylierung noch das Transaktivierungspotential von HIF-D.
Dieser Mechanismus der O2-abhängigen Modulierung
von HIF ist in vielen Körperzellen zu finden und dient
den Zellen zum Schutz vor Sauerstoffmangelzuständen. HIF
aktiviert nämlich nicht nur die Bildung von EPO, sondern
auch die Bildung von z.B. Glucosetransportern, glycolyti-
schen Enzymen und Gefäßwachstumsfaktoren (VEGF).
Bei degenerativen Nierenerkrankungen ist die Regula-
. Abb. 28.18. Transkriptionsregulation des Erythropoietingens
tion der EPO-Bildung deutlich gestört. Augenfällig wird durch den Hypoxie-induzierbaren Faktor (HIF). (Einzelheiten
dieser Defekt bei Betrachtung der Beziehung zwischen der 7 Text)
Hämoglobinkonzentration und der Plasma-EPO-Konzen-
trationen. Die für den Nierengesunden charakteristische bleibt. In der Folge bildet sich eine immer ausgeprägtere
inverse Beziehung zwischen der Hämoglobinkonzentration Anämie aus, welche charakteristisch für chronische Nieren-
und der EPO-Konzentration ist beim chronisch Nierenkran- erkrankungen ist, und als renale Anämie bezeichnet wird.
ken dahingehend verändert, dass die kranken Nieren bei Menschliches EPO wird mittlerweile gentechnisch herge-
Anämie nicht vermehrt EPO bilden (. Abb. 28.17), weshalb stellt und steht so zur effektiven Therapie der renalen Anä-
eine kompensatorische Stimulation der Erythopoiese aus- mie zur Verfügung.

In Kürze
Die Niere besitzt ein streng organisiertes Blutgefäßsystem,
das die Glomeruli speist. An diesen entspringt ein speziell
aufgebautes Tubulussystem, das den filtrierten Primär-
harn zum Endharn aufbereitet und über das Sammelrohr-
system dem Nierenbecken zuleitet.
In den Glomeruli wird der Primärharn als Ultrafiltrat des
Blutplasmas gewonnen. Die Filtrationsrate des Primärharns
hängt vom effektiven Filtrationsdruck und der filtrierenden
Kapillaroberfläche ab. Die Zusammensetzung des Primär-
harns wird von der Filtereigenschaft des Glomerulus nach
Molekülradius und Molekülladung bestimmt.
Im proximalen Tubulus werden:
4 über 60% des filtrierten Wassers, Kochsalzes und
Kaliums resorbiert,
4 filtrierte Glucose und Aminosäuren vollständig und
Hydrogencarbonat zu über 90% resorbiert sowie
4 Ammoniak und Protonen in Form von Ammonium-
ionen ausgeschieden.
Der proximale Tubulus hat die Fähigkeit:
4 zur Gluconeogenese, nutzt selbst aber keine Glucose
sondern Fettsäuren zur oxidativen Energiegewinnung
und
4 zur Resorption oder Sekretion anorganischer und
organischer Säuren und Basen.
Der interstitielle Osmolaritätsgradient zwischen Mark und
Rinde ist die Voraussetzung für die Harnkonzentrierung
im dünnen absteigenden Teil der Henle-Schleife und im
Sammelrohr.
Der distale Tubulus resorbiert aktiv über 30% des
filtrierten NaCl, sowie Ammonium, Calcium, Magnesium
und Wasser. Im konvergierenden Sammelrohrsystem wird
die Endzusammensetzung des Harns festgelegt.
Die tubuläre Natriumresorption bestimmt hauptsäch-
lich den Energieverbrauch der Niere. Die Energiegewin-
nung erfolgt in der Rinde primär aerob, im Mark zuneh-
mend auch anaerob, weil die Sauerstoffversorgung des
Nierenmarks wesentlich schlechter als die der Rinde ist.
Die Niere ist ein endokrines Organ:
4 Mit der Bildung und Freisetzung von Renin, kontrolliert
die Niere die Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldos-
teron-Systems, das wesentlich zur Regulation des Blut-
drucks und des Extrazellulärvolumens beiträgt.
4 Mit der Bildung von Erythropoietin steuert die Niere
essentiell die Neubildungsrate von Erythrozyten.
 914 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
28.2 Der Endharn (Urin)
28.2.1 Eigenschaften des Urins
! Der gesunde Mensch bildet in Abhängigkeit vom Alter
und Geschlecht täglich zwischen 500 und 2000 ml Urin.
Das Urinvolumen wird durch die Flüssigkeits- und Nah-
rungsaufnahme sowie durch extrarenale Flüssigkeitsabgabe
mit Schweiß (Klima!), Atmung und Stuhl (Durchfälle) be-
einflusst. Man spricht von einer:
4 Oligurie bei einem Harnvolumen von weniger als
400 ml/24 h (16 ml/h)
4 Anurie bei einem Harnvolumen von weniger als
100 ml/24 h (4 ml/h) und
4 Polyurie bei einem Harnvolumen von mehr als
2,5 l/24 h
Stickstoffreiche Kost erhöht die Urinausscheidung, da beim
Abbau der Aminosäuren Harnstoff gebildet wird, dessen
Ausscheidung über die Nieren Lösungsvolumen erfordert,
28 wohingegen das beim Fettsäuren- und Kohlenhydratabbau
freigesetzte Kohlendioxid mit der Atemluft abgeatmet wer-
den kann.
Das spezifische Gewicht in g/l hängt von Konzentration
und Art aller gelösten Stoffe ab. Es liegt bei ausgeglichener
Flüssigkeitsbilanz zwischen 1015 und 1022 (H2O = 1000),
sinkt bei extremer Harnverdünnung auf 1001 (50 mosm/l
H2O) und steigt bei extremer Konzentrierung bis auf etwa
1040 (1300 mosm/l H2O).
! Normaler Urin ist stroh- bis bernsteingelb.
Die wichtigsten Urinfarbstoffe sind die beiden Urochrome
A und B, die sich spektralphotometrisch trennen lassen
und 25 bzw. 70% des Harnfarbwerts ausmachen. Von un-
tergeordneter Bedeutung ist der Gehalt an Uroerythrin
(etwa 4%). Urochrom und Uroerythrin entstammen dem
Hämabbau.
Die Farbe wird durch die Konzentration an gelösten
Stoffen, durch pathologische Bestandteile, Arznei- und Nah-
rungsmittel beeinflusst. Die 3 klinisch wichtigsten Ursa-
chen eines roten Urins sind Hämaturie, Hämoglobinurie
und Porphyrinurie. Bilirubin färbt den Urin dunkel-
braun.
Medikamentös und alimentär bedingte Urinverfär-
bungen sind ziemlich häufig. Zahlreiche Pharmaka und
einige Nahrungsmittel bzw. deren Metaboliten können
einen roten Urin verursachen. Grün gelbliche Fluoreszenz
des Urins wird sehr häufig nach Einnahme von Multivi-
taminpräparaten, die Riboflavin enthalten, beobachtet.
! Frisch gelassener Urin riecht aromatisch.
Der Harngeruch kann nach dem Genuss mancher Speisen,
Gewürze und Arzneimittel verändert werden (z.B. durch
Knoblauch und Spargel). Der normale Harngeruch wird
durch bakterielle Zersetzung von Harnstoff in Ammoniak
(Ureasereaktion) stechend. Ein Obstgeruch weist auf die
Ausscheidung von Aceton hin (Diabetes mellitus). Urin
schmeckt bitter und salzig.
! Der Urin ist bei normaler Kost sauer.
Mit der pH-Messung (Normalbereich pH 5,6–7,0) werden
nur die freien Protonen bestimmt, die weniger als 1% der
von den Nieren täglich zu eliminierenden Wasserstoffionen
ausmachen und somit keinen quantitativen Aufschluss
über die Nierenleistung vermitteln. Daher müssen die
»titrierbare Säure« sowie die Ammoniumionenkonzen-
tration bestimmt werden. Bei der titrierbaren Säure han-
delt es sich um diejenige Menge von Basenäquivalenten, die
benötigt werden, um den Urin auf einen pH-Wert von 7,4
zu bringen. Diese Menge entspricht damit praktisch den
phosphatgebundenen Protonen im Urin (ca 30 mmol/l).
Die im NH4+ gebundenen Protonen werden – wegen des
hohen pK-Werts dieser Verbindung von 9 – damit nicht
erfasst (sog. nicht titrierbare Säure). Nach längerem Stehen
wird Urin durch die Aktivität harnstoffspaltender Bakte-
rien (7 o.) alkalischer.
28.2.2 Chemische Zusammensetzung
des Urins
Die chemische Zusammensetzung des Urins wird durch
Menge und Zusammensetzung der Nahrung (pflanzliche
und/oder tierische Kost) sowie Alter und Geschlecht be-
stimmt (. Tabelle 28.4). Da die Konzentration der gelösten
Stoffe im Laufe eines Tages erhebliche Schwankungen zei-
gen kann (z.B. die Phosphatausscheidung), sind für quanti-
tative chemische Analysen Durchschnittsproben des 24-h-
Urins erforderlich. Der täglich von den Nieren ausgeschie-
dene Urin enthält durchschnittlich etwa 60 g (50–72 g)
Trockensubstanz. Die im Urin vorkommenden Substanzen
werden eingeteilt in solche, die physiologischerweise ausge-
schieden werden (normale Harnbestandteile), und solche,
die nur infolge von Krankheiten nachgewiesen werden
können (pathologische Harnbestandteile).
! Die meisten ausgeschiedenen organischen Stoffe ent-
halten Stickstoff.
Außer den in . Tabelle 28.4 genannten harnpflichtigen Subs-
tanzen enthält Urin:
4 Nitrat: Diese Substanz ist im Urin stets in geringen
Mengen vorhanden und stammt aus dem Abbau von
NO. Da bestimmte Bakterien Nitrat in Nitrit umwan-
deln, dient der Nitritnachweis im Urin (mit Teststrei-
fen) als Hinweis für eine bakterielle Besiedelung der
Harnwege
4 Freie Aminosäuren: Der normale Urin kann 1–3 g
Aminosäuren/Tag enthalten. Bei Lebererkrankungen
steigt die Ausscheidung sehr stark an (Entfall der Puf-
28.2 · Der Endharn (Urin)
. Tabelle 28.4. Organische Bestandteile des Urins
Tägliche Ausscheidung
Harnstoff 0,33–0,58 mol
(abhängig von der Aminosäurezufuhr)
Harnsäure 2–11 mmol
(abhängig von der Nahrungszufuhr)
Kreatinin 8–17 mmol
Frauen: 88–222 μmol/kg Körpergewicht
Männer: 160-280 μmol/kg Körpergewicht
Kreatin 54–135 μmol
Aminosäuren 1–3 g
Glucose bis 1,1 mmol
Ketonkörper 30–150 mmol
δ-Aminolävulinat unter 45 μmol
Porphobilinogen unter 10 μmol
Koproporphyrine unter 280 μg
Uroporphyrine unter 20 μg
Proteine 3–40 mg
D-Amylase 100–2000 U/l
ferfunktion der Leber!) und kann zum Auskristallisie-
ren von Leucin und Tyrosin führen
4 Aminosäurederivate (Hydroxyprolin, Methylhistidin
und Pyridinolin-Derivate): Hydroxyprolin ist fast
ausschließlich im Kollagen vorhanden. Da das beim
Kollagenabbau freigesetzte Hydroxyprolin nicht für
die Biosynthese dieses Bindegewebeproteins reutilisiert
werden kann, sondern entweder zu Kohlendioxid und
Wasser oxidiert (85–90%) oder in den Urin ausgeschie-
den wird (10–15%), dient es als Indikator für einen
veränderten Bindegewebestoffwechsel. Die Hydro-
xyprolinbestimmung wird zunehmend durch die Be-
stimmung der Pyridinolin-Abbauprodukte ersetzt
(7 Kap. 24.2). 3-Methylhistidin, ein Bestandteil von
Aktin und Myosin, gibt Informationen über den Mus-
kelproteinumsatz (7 Kap. 30.2.2). Weitere stickstoff-
haltige Substanzen sind Hippursäure (0,1–1,0g/24 h),
N-haltige Phenole und Indican (4–20 mg/24 h).
4 Proteine: Je nach angewandter Untersuchungsmetho-
de können 3–40 mg Protein im 24-h-Urin nachge-
wiesen werden. Sie bestehen zu 2/3 aus Plasmaprote-
inen (Albumin 60%, Immunglobuline und andere
Globuline jeweils 20%) und zu 1/3 aus Gewebsprote-
inen. Glycoproteine (Mucine) stammen aus der Schleim-
haut der Blase und kommen ebenfalls im normalen
Urin vor
4 Schwefelhaltige Substanzen: Der mit dem Urin ausge-
schiedene Schwefel besteht im Wesentlichen aus an-
organischem Sulfat. Da dieses beim Abbau der Amino-
säuren Methionin und Cystein entsteht, wird seine täg-
lich ausgeschiedene Menge (von 3–60 mmol/d durch
die zugeführte Proteinmenge bestimmt. Etwa 10% des
915 28
ausgeschiedenen Sulfats liegen als konjugiertes Sulfat
(z.B. Phenole und Steroide) vor und werden deshalb
als Ätherschwefelfraktion bezeichnet. Die übrigen
schwefelhaltigen Verbindungen wie Cystein, Taurin
und Thiocyanat werden unter dem Begriff Neutral-
schwefel zusammengefasst
4 Hormone und Vitamine: Im Urin vorkommende dia-
gnostisch wichtige Hormone sind Adrenalin, Noradre-
nalin, Steroide, Gonadotropine, Serotonin bzw. deren
Abbauprodukte (Vanillinmandelsäure, 17-Hydroxy-
und 17-Ketosteroide, 5-Hydroxyindolessigsäure). Von
den Vitaminen sind – in Abhängigkeit von der zuge-
führten Menge – hauptsächlich die wasserlöslichen
B-Vitamine und Vitamin C vertreten
4 Phosphat: Die Ausscheidung von Phosphat ist nah-
rungsabhängig und tageszeitlichen Schwankungen
unterworfen. Im Glomerulumfiltrat liegt Phosphat –
wie im Blutplasma – bei einem pH-Wert von 7,4 zu 80%
als Hydrogenphosphat und zu 20% als Dihydrogen-
phosphat vor. Verschiedene Krankheitszustände gehen
mit einer Erhöhung (Hyperparathyreoidismus, 7 Kap.
28.6.4) bzw. Erniedrigung (Hypoparathyreoidismus,
7 Kap. 28.6.4) der Phosphatausscheidung einher
28.2.3 Pathobiochemie des Urins
Pathologische Urinbestandteile sind nach Schädigungen
der Nieren (Permeabilitätsänderung der glomerulären
Kapillarmembran bzw. Einschränkung der Tubulusfunk-
tion) oder bei pathologischer Erhöhung der Plasmakonzen-
tration eines Stoffes (Überlaufmechanismus) nachweisbar.
! Eine pathologische Proteinausscheidung tritt bei ent-
zündlichen und degenerativen Nierenerkrankungen auf.
Bei Nierenerkrankungen, welche auch die glomeruläre Fil-
terfunktion miterfassen, wird mehr Protein filtriert als in
der proximalen Tubuluszelle maximal reabsorbiert werden
kann. Entsprechend wird vermehrt Eiweiß im Endurin aus-
geschieden.
Unter Proteinurie versteht man entweder eine Gesamt-
ausscheidung von mehr als 150 mg Protein in 24 Stunden
oder eine Abweichung vom Verteilungsmuster der physio-
logisch im Harn vorkommenden Proteine.
Eine Sonderstellung nimmt die Mikroalbuminurie
ein. Eine erhöhte Albuminausscheidung in den Urin von
20–300 mg/24 h weist auf glomeruläre Schäden bei Dia-
betikern hin. Als nephrotisches Syndrom wird eine große
Proteinurie mit mehr als 3,5 g pro Ausscheidung in 24 Stun-
den bezeichnet. Beim Plasmocytom ist das Bence-Jones-
Protein nachweisbar.
Einschränkungen der Reabsorptionsleistung können
ebenfalls zur Proteinurie führen. Am bekanntesten hierfür
sind genetisch bedingte Funktionsveränderungen von Ami-
nosäuretransportern, welche zur Aminoazidurie führen.
 916 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
! Die renale Glucoseresorption hat ein Transportmaxi-
mum; Glucosurie weist fast immer auf einen Diabetes
mellitus hin.
Das Auftreten von Monosacchariden im Urin wird als
Melliturie bezeichnet. Die wichtigste und häufigste Mellit-
urie ist die Glucosurie (7 Kap. 26.4.1). Ausscheidungen an-
derer Monosaccharide (Fructose, Lactose, Galactose, Pen-
tosen) haben wegen ihres seltenen Auftretens nur geringe
Bedeutung.
Die tubuläre Rückresorption von Glucose erfolgt über
eine begrenzte Zahl von Transportmolekülen. Wenn die
filtrierte Glucosemenge die maximale Transportkapazität
der Na+-gekoppelten Symportsysteme überschreitet, er-
scheint Glucose im Endharn (Glucosurie) und geht damit
dem Körper verloren. Das geschieht, wenn die Glucosekon-
zentration im Plasma (Normalwert 5 mmol/l) und damit
auch im Primärharn 10 mmol/l überschreitet (sog. Nieren-
schwelle).
! Nahrungskarenz führt zur Ketonurie.
28 Die normalerweise geringe Ausscheidung (3–15 mg/24 h
bzw. 30–150 mmol/24 h) der Ketonkörper (Aceton, Acet-
acetat, E-Hydroxybutyrat) ist erhöht im Hungerzustand,
bei Diabetes mellitus, während der Schwangerschaft und
bei einigen Alkaloseformen. Bei kohlenhydratarmer und
fettreicher Kost sind aufgrund der erhöhten Lipolyserate
ebenfalls Ketonkörper im Urin nachweisbar.
Die frühzeitige Diagnose der diabetischen Ketonurie ist
wichtig, da sie eine Stoffwechselentgleisung anzeigt. Die
Bestimmung muss mit frisch gelassenem Urin sofort durch-
geführt werden, da Acetacetat spontan zu Aceton decar-
boxyliert, das flüchtig ist.
! Rotverfärbung des Urins tritt bei Hämoglobinurie,
Hämaturie und Porphyrien auf.
Hämaturie. Treten Erythrozyten in den Urin über, so liegt
eine Hämaturie vor.
Hämoglobinurie. Freies Hämoglobin kann nach schwerer
Hämolyse oder schweren Verbrennungen, Myoglobin nach
. Tabelle 28.5. Zusammenstellung häufiger Nierensteine
Bezeichnung Konkremente aus
Calciumoxalat-Steine Calciumoxalat und
Calciumphosphat
Struvit-Steine Magnesium-Ammonium-
phosphat
Harnsäuresteine Harnsäure
Cystinsteine Cystin
Muskelverletzungen (»Crush-Syndrom«; quetschen, engl.
to crush) in den Urin übertreten. Bei intravasaler Hämolyse
tritt Hämoglobin in den Urin über sobald die Haptoglo-
binbindungskapazität des Plasmas 7 Kap. 29.6.3) und die
Reabsorptionskapazität der Tubuli für Hämoglobin über-
schritten werden. Das ist in der Regel bei Hämoglobin-
konzentrationen über 1,2 g/l der Fall.
Porphyrinurie. Das Vorkommen von Uroporphyrinen so-
wie vermehrter Mengen von Koproporphyrinen im Urin
wird als Porphyrinurie bezeichnet (7 Kap. 20.2). Die nor-
male Koproporphyrinausscheidung im Urin beträgt 90–
430 nmol (60–280 mg)/24 h.
Über die Anwesenheit von Bilirubin, Urobilin und
Urobilinogen und ihre Beziehung zur Gelbsucht informiert
7 Kapitel 20.
28.2.4 Harn- und Nierensteine
! Zwei Drittel aller Harnsteine sind Oxalatsteine.
Die Konzentrationsleistung der Nieren bei der Bildung des
Urins ermöglicht die Ausscheidung mancher Stoffe in rela-
tiv hoher Konzentration. Dabei hängt die Löslichkeit derar-
tiger Verbindungen weitgehend von der Protonenkonzen-
tration des Urins ab, da die Wasserstoffionen des Lösungs-
mittels die Dissoziation gelöster Stoffe und damit deren
Löslichkeit bestimmen (je polarer, desto wasserlöslicher).
Unter bestimmten Umständen stellt der Urin für eine Reihe
von Verbindungen, v.a. Calciumoxalat und Calciumphos-
phat, eine übersättigte Lösung dar. Citrat und einige Urin-
proteine (7 u.) verhindern normalerweise das Ausfallen
dieser Verbindungen und die Bildung von Steinen. Bei
einem verminderten Gehalt des Urins an diesen Regula-
tionsfaktoren und entzündlichen Veränderungen von Nie-
ren und Harnwegen kommt es jedoch in Nieren (Nephro-
lithiasis), der Harnblase oder Harnröhre (Urolithiasis)
zu Ablagerungen und zur Bildung kleinerer oder größerer
Steine oder Konkremente. Da die Zusammensetzung des
Urins weitgehend durch die aufgenommene Nahrung be-
stimmt wird, ist es wichtig, die chemische Zusammenset-
Ursache Häufigkeit (%)
Hypercalciurie, Hyperoxalurie (selten) 70
Harnwegsinfekte mit harnstoffspaltenden Mikroorga- 15
nismen. Dadurch gesteigerte Ammoniakbildung mit
alkalischem Urin
Hyperuricosurie wegen gesteigertem Purinabbau (Gicht) 10
oder erhöhtem Zellumsatz bei Hyperacidität des Urins
Cystinurie selten
28.3 · Der Wasserhaushalt
zung der Harn-(Nieren-)Steine zu kennen, um durch eine
entsprechende Diät ihrer weiteren Bildung entgegenwirken
zu können. Die häufigsten Steinformen sind in . Tabel-
le 28.5 zusammengestellt.
Die Steine kommen selten in reiner Form vor, 90% ent-
halten einen oder mehrere zusätzliche kristalline Bestand-
teile. Außerdem sind immer Proteine und Glycoproteine,
die etwa 3% des Gesamtgewichts des Steins ausmachen,
vorhanden.
Nierensteine gelangen oft in den Harnleiter und kön-
nen dort eine Kolik auslösen. Kleinere Blasensteine verfan-
In Kürze
Der gesunde Mensch bildet in Abhängigkeit von Alter
und Geschlecht täglich 500–2000 ml sauren Urin, der
normal stroh- bis bernsteingelb ist und aromatisch
riecht.
Der Urin enthält in höherer Konzentration die was-
serlöslichen Endprodukte des Eiweißstoffwechsels, die
damit stickstoffhaltig sind. Die Proteinausscheidung
über den Urin ist normalerweise sehr gering, nur bei
entzündlichen und degenerativen Nierenerkrankungen
tritt eine pathologische Proteinausscheidung (Protein-
urie) auf.
28.3 Der Wasserhaushalt
28.3.1 Wasserbilanz
! Das Körperwasser verteilt sich auf verschiedene Kom-
partimente.
Da das Fettgewebe im Vergleich zu anderen Körpergeweben
einen sehr viel geringeren Wassergehalt besitzt, sollte das
Körperwasser eigentlich auf die fettfreie Körpermasse
(lean body mass) bezogen werden. Bei einer großen Zahl
von Säugetieren einschließlich des Menschen beträgt der
Wassergehalt der fettfreien Körpermasse konstant 72–74%
(. Abb. 28.19). Da das Körperwasser mit der Isotopendi-
lutionsmethode gut bestimmt werden kann, lässt sich diese
Beziehung zur Berechnung des Körperfettgehalts ver-
wenden:
Bezieht man den Wassergehalt auf die Gesamtmasse, so ist
dieser im Wesentlichen vom Körperfett abhängig, das je
nach Geschlecht und Lebensalter schwankt. Bei Säuglin-
gen macht das Körperwasser noch etwa 75% der Körper-
masse aus, beim erwachsenen Mann etwa 60%, und bei der
erwachsenen Frau etwa 50% (wegen eines höheren Fettge-
websanteils).
917 28
gen sich manchmal im inneren Harnröhrenostium und
lösen so eine Kolik aus.
Verschiedene Nierenproteine hemmen die Steinbil-
dung. Nephrocalcin, ein saures Glycoprotein, das die
Aminosäure J-Carboxyglutamat enthält, hemmt die Bil-
dung von Calciumoxalatsteinen. Ähnlich wirkt das Tamm-
Horsfall-Glycoprotein. Uropontin, ebenfalls von den
Nieren gebildet, hemmt das Wachstum von Calciumoxalat-
kristallen. Möglicherweise begünstigen Konzentrations-
veränderungen derartiger Proteine die Entwicklung von
Steinen.
Der Urin enthält normalerweise keine Glucose. Eine
Glucosurie weist deshalb fast immer auf einen Diabetes
mellitus hin.
Bei Hungerzuständen steigt die Konzentration von
Ketonkörpern im Urin (Ketonurie) an.
Rotverfärbung des Urins tritt bei Hämoglobinurie,
Hämaturie und Porphyrien auf.
Durch Auskristallisieren von Salzen im Urin entstehen
Harnsteine, wovon die häufigsten Oxalatsteine sind.
Innerhalb des Körpers lassen sich 2 Wasserräume
unterscheiden, nämlich der größere Intrazellulärraum
(60–65% des Körperwassers) und der kleinere Extra-
zellulärraum (35–40% des Körperwassers). Der Extra-
zellulärraum lässt sich weiter unterteilen in den inter-
stitiellen Raum (75% des Extrazellulärvolumens), das
Blutplasma (25% des Extrazellulärvolumens) und die
transzelluläre Flüssigkeit (z.B. Liquor cerbrospinalis
etc.), die aber nur etwa 1 Liter beim Erwachsenen aus-
macht.
! Die Wasserzufuhr dient der Kompensation obligater
und nichtobligater Wasserverluste.
Der Mensch kann wochenlang auf die Zufuhr von Nah-
rungsstoffen verzichten, jedoch nur wenige Tage auf die von
Wasser und Elektrolyten. Die Wasserbilanz eines 70 kg
schweren Erwachsenen ist in . Tabelle 28.6 zusammenge-
stellt. Damit sie ausgeglichen ist, muss die Zufuhr die Was-
serverluste kompensieren. Dabei ist zu beachten, dass fast
40% der Wasserverluste als Wasserdampf über die Lungen
und die Haut erfolgen. Hierdurch gehen etwa 25% der
Wärmeproduktion des Körpers verloren. Dieser obligate
Wasserverlust spielt eine Rolle bei der Regulation der Kör-
perwärme und nimmt auch bei hochgradigen Flüssigkeits-
verlusten nur wenig ab.
Im Organismus entsteht Wasser bei der mitochon-
drialen Oxidation der Nahrungsstoffe (Biooxidation). Die
Oxidation von 100 g Fett liefert 107 ml, die von 100 g
 918 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts

. Tabelle 28.6. Tägliche Zufuhr und Verlust von Wasser beim

Erwachsenen

Wasserzufuhr ml Wasserverlust ml

Trinken (Wasser 1200 Urin 1400

und Getränke) (500–1600) (600–1600)

Wasser der 900 Lungen 900

Nahrungsstoffe (800–1000) und Haut (850–1200)
(Gehalt: 60–97% (Perspiration)
Wasser)

Oxidationswasser 300 Faeces 100

(200–400) (50–200)

Insgesamt 2400 2400

(1500– (1500–3000) . Abb. 28.19. Beziehung zwischen Körperwasser und fettfreier
3000) Körpermasse bei verschiedenen Säugern. (Daten nach Wang Z
et al. 1999)

Kohlenhydraten 55 ml und die von 100 g Protein 41 ml 28.3.2 Hormonelle Regulation

Wasser. Die vom Menschen täglich gebildete Menge Oxi-
dationswasser beträgt etwa 300 ml. Der darüber hinaus-
28 gehende Teil der Wasserbilanz muss durch Getränke
und den Wassergehalt der Nahrungsmittel ausgeglichen
werden.
In die Bilanz gehen die 5–10 l Verdauungssekrete,
die in den Magen-Darm-Trakt abgegeben werden, nicht
mit ein, da sie schließlich wieder reabsorbiert werden. Sie
sind aber beim Erbrechen oder bei Durchfällen von Be-
deutung.
! Die Regulation des Wasserhaushalts erfolgt hauptsäch-
lich durch Osmoregulation.
Der Wasserhaushalt des Körpers wird über die Osmolarität
der Extrazellularflüssigkeit geregelt, die normalerweise bei
ca. 290–295 mosmol/l liegt und deren Konstanz vom Kör-
per angestrebt wird. Entscheidend für die effektive Os-
molarität im Extrazellulärraum sind vorwiegend Na-
triumionen, welche in einer Konzentration von 140 mmol/l
vorliegen, zusammen mit Chlorid- und Hydrogencar-
bonat-Anionen. Die Osmolarität im Intrazellulärraum
entspricht der des Extrazellulärraums. Im Intrazellulär-
raum sind die Träger der effektiven Osmolarität im Wesent-
lichen Kaliumionen und die organischen Phosphate bzw.
die Proteine.
Die Osmolarität wird ständig durch die Osmorezep-
toren des Hypothalamus kontrolliert, die Änderungen der
Osmolarität des Extrazellulärraums mit hoher Sensitivität
erfassen.
Diese regeln die Wasseraufnahme und -ausscheidung
derart, dass die Osmolarität im Extrazellulärraum konstant
bleibt, sodass sich im Normalfall Wasseraufnahme und
-ausscheidung die Waage halten.
des Wasserhaushalts
! Das antidiuretische Hormon (ADH) ist das zentrale
Hormon in der Regulation des Wasserhaushalts.
Als blutdrucksteigerndes, antidiuretisches Peptid kommt
im Hypophysenhinterlappen das aus 9 Aminosäuren beste-
hende antidiuretische Hormon, ADH (Synonym: Vaso-
pressin oder Pitressin) vor (. Abb. 28.20). Die Cysteine in
den Positionen 1 und 6 bilden eine Disulfidbrücke. Ein sehr
ähnliches, ebenfalls im Hypophysenhinterlappen vorkom-
mendes Peptidhormon ist das Ocytocin. Es unterscheidet
sich vom Vasopressin lediglich in 2 Aminosäuren. Das
Phenylalanin des Vasopressins ist im Ocytocin durch Isoleu-
cin ersetzt, das Arginin durch Leucin. Ocytocin ist die wich-
tigste zur Uteruskontraktion führende Substanz und wird
infolgedessen im Rahmen der Geburtshilfe verwendet. Au-
ßerdem führt es zu einer Kontraktion der glatten Muskula-
tur der Brustdrüse, wodurch es zur Milchexkretion kommt.
! ADH (Vasopressin) wird als Prohormon im Hypothala-
mus gebildet.
Vasopressin wird – wie Ocytocin – in den neurosekreto-
rischen Neuronen der paraventrikulären Kerne des Hypo-
thalamus gebildet. Das Vasopressin-Gen (. Abb. 28.21) ist
ein Polyprotein-Gen, welches aus 3 Exons und 2 Introns
besteht. Die nach Transkription und Entfernung der In-
trons entstehende mRNA codiert für Prä-Provasopressin.
Nach Abtrennung der N-terminalen Signalsequenz entste-
hen Provasopressin und aus diesem durch weitere limitierte
Proteolyse das N-terminal gelegene Nonapeptid Vasopres-
sin, ein als Neurophysin II bezeichnetes Protein sowie ein
Glycoprotein. Das Ocytocin-Gen ist sehr ähnlich aufgebaut
und codiert für ein über weite Bereiche homologes Prä-
proocytocin. Aus ihm entstehen Ocytocin sowie Neuro-
physin I. Eine zum Glycoprotein des Vasopressinpräkur-
28.3 · Der Wasserhaushalt
. Abb. 28.20. Chemische Struktur des Nonapeptids Vasopressin.
Die Cysteinreste in Position 1 und 6 sind durch eine Disulfidbrücke
sors analoge Verbindung kommt beim Ocytocin nicht vor.
Man nimmt an, dass das Vasopressin- und Ocytocin-Gen
von einem gemeinsamen Vorläufer-Gen abstammen. Die
Neurophysine dienen als Trägerproteine für Vasopressin
bzw. Ocytocin während ihres Transports vom Ort der Bio-
synthese entlang entsprechender Axone in den Hypophy-
senhinterlappen, dem Ort ihrer Sekretion. Über die Funk-
tion des C-terminalen Glycoproteins ist nichts bekannt.
! ADH (Vasopressin) wirkt vasokonstriktorisch über
V1-Rezeptoren und fördert die renale Wasserrück-
resorption über V2-Rezeptoren.
Gefäßwirkungen. ADH (Vasopressin) löst über V1-Rezep-
toren eine Kontraktion der glatten Muskelzellen der Blut-
gefäße aus. Das bewirkt einen Blutdruckanstieg durch die
Erhöhung des Kreislaufwiderstands. Die V1-Rezeptoren
gehören zur Familie der G-Protein gekoppelten Rezeptoren
und sind an die Phosphatidylinositol-Kaskade gekoppelt,
ihre Aktivierung führt also zu einer Erhöhung der cyto-
solischen Calciumkonzentration.
919 28
verknüpft, sodass eine zyklische Struktur entsteht. Im Ocytocin sind
Phenylanalin durch Isoleucin und Arginin durch Leucin ersetzt
Renale Wirkungen. Über V2-Rezeptoren wirkt ADH durch
eine Stimulierung der Wasserrückresorption im Sammel-
rohrsystem der Niere (7 Kap. 28.1.4).antidiuretisch. Da die
Halbwertszeit des zirkulierenden ADH als Peptidhormon
ca. 5 Minuten beträgt, wirken sich Änderungen der ADH-
Freisetzung schnell auf die ADH-Konzentration im Plasma
aus. So kann der Organismus sehr rasch auf Änderungen
des Wasserbestands bzw. der Osmolarität reagieren und
verhindern, dass es zu unerwünschten Volumenänderun-
gen des Intrazellulärraums kommt.
! Die ADH-Freisetzung wird durch eine Erhöhung der
Plasmaosmolarität, eine Verringerung des Extrazellulär-
volumens und durch Hormone stimuliert.
Die Freisetzung von ADH aus dem Hypophysenhinterlap-
pen wird durch osmotische und nichtosmotische Signale
gesteuert:
4 Die Plasmaosmolarität ist für die ADH-Sekretion von
besonderer Wichtigkeit. Die Schwelle für die ADH-
Freisetzung liegt bei ca. 275–280 mosmol/l, weshalb
 920 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
. Abb. 28.21. Genstruktur und Biosynthese von Vasopressin.
Das Vasopressin-Gen enthält 2 Introns und 3 Exons. Nach Transkrip-
tion und posttranskriptionaler Prozessierung codiert die mRNA für
das Präpro-Vasopressin, das posttranslational durch Entfernung der
Signalsequenz sowie Spaltung zu Vasopressin, Neurophysin II und
einem C-terminal gelegenen Glycoprotein prozessiert wird. Arginin-
28 Vasopressin (AVP) ist ein Nonapeptid (rot)
auch bereits im Normalzustand ADH sezerniert wird.
Ein Anstieg der Osmolarität um nur 1% führt bereits
zu einer messbaren Zunahme der ADH-Sekretion. Der
osmotische Druck wird kontinuierlich in verschiede-
nen Bereichen des Hypothalamus durch spezifische
Osmorezeptoren erfasst, deren Signale auf die ADH
produzierenden Zellen des N. suprapopticus und N.
paraventricularis weitergegeben werden. Auch diese
selbst sind an der Osmorezeption beteiligt
4 Der Füllungszustand des Extrazellulärraums bzw. der
Blutdruck beeinflusst die ADH-Freisetzung über Baro-
sensoren. Dadurch kann unabhängig von der Osmo-
larität eine Steigerung der ADH-Produktion bei signi-
fikantem Volumenmangel und/oder Blutdruckabfall
ausgelöst werden. Eine Überfüllung des Extrazellulär-
raums bzw. ein Blutdruckanstieg wirkt sich dagegen
dämpfend auf die ADH-Freisetzung aus. Hierfür ge-
nügen bereits Wasserdefizite oder Wasserzufuhr von
0,3–0,5 l
4 Angiotensin II aktiviert die ADH-Sekretion durch ei-
nen direkten Effekt auf die Zellen des N. supraopticus
und N. paraventricularis
4 Am Hypophysenhinterlappen stimulieren Acetylcholin,
Nikotin und Morphin die ADH-Freisetzung, Adrenalin
und Ethanol sind dagegen Hemmstoffe
! Das Durstgefühl wird von Osmorezeptoren vermittelt.
Auch das Durstgefühl wird wesentlich über hypothala-
mische Osmorezeptoren ausgelöst, die jedoch nicht genau
lokalisiert sind. Angiotensin II wirkt ebenfalls fördernd auf
die Entwicklung des Durstgefühls. Die Schwelle für die
Auslösung des Durstgefühls liegt nur 5–10 mosmol über
der für die ADH-Freisetzung. Dadurch wird vermieden,
dass es zu einer Erhöhung des osmotischen Drucks über
den physiologischen Bereich (290–295 mosmol/l) kommt.
28.3.3 Pathobiochemie des Wasser-
haushalts
Abweichungen des Wassergehalts vom Normalwert be-
zeichnet man als Dehydratation bzw. Hyperhydration.
Dabei ist zu unterscheiden, ob es sich um isotone Verän-
derungen (Osmolarität bleibt normal) oder um hypo- bzw.
hypertone Abweichungen handelt. Da hauptsächlich die
Natriumkonzentration die Osmolarität des Extrazellulär-
raums bestimmt, definiert sie auch die Zuordnung der
De- bzw. Hyperhydratation. Isotone Veränderungen des
Wassergehalts treten in der Regel sekundär zur Veränderung
des Natriumhaushalts auf. Sie werden deshalb in 7 Kapitel
28.4 beschrieben. Nichtisotone Veränderungen gehen bei
Wasserverlust (ohne Natriumverlust) in der Regel mit einer
Hypertonizität (Hypernatriämie, Na+ >150 mmol/l), bei
Überwässerung (ohne zusätzliche Natriumzufuhr) mit einer
Hypotonizität (Hyponatriämie, Na+ <135 mmol/l) einher.
Dehydration bei Hypernatriämie. Sie entsteht durch den
Verlust hypotoner Körperflüssigkeiten bei gleichzeitig un-
zureichender Wasserzufuhr.
Beispiele hierfür sind:
4 starkes Schwitzen (Schweiß ist hypoton!)
4 Wasserverlust über die Atemwege bei anhaltender
Hyperventilation (z.B. bei Höhenaufenthalt)
4 anhaltender Durchfall bzw. Erbrechen
4 anhaltende Produktion eines hypotonen Harns (z.B. bei
Diabetes insipidus, Verabreichung von Diuretika etc.)
Wegen der hohen Membranpermeabilität für Wasser ver-
mindert sich bei einer solchen hypertonen Dehydrata-
tion nicht nur der Extrazellulärraum, sondern auch ent-
sprechend der Intrazellulärraum, d.h. die Körperzellen
schrumpfen. Besonders empfindlich auf Volumenände-
rungen reagieren dabei Neurone, weshalb im klinischen
Beschwerdebild Störungen des Zentralnervensystems im
Vordergrund stehen. Rasche Dehydratation kann so zu Be-
wusstseinstrübung bis hin zu Koma und Tod führen.
Wenn sich die hypertone Dehydratation langsam ent-
wickelt, können Hirnzellen durch zusätzliche Bildung von
Osmolyten (z.B. Inositol) ihre intrazelluläre Osmolarität
erhöhen und so ihr Volumen weitgehend konstant halten.
Wassermangel und der damit assoziierte Anstieg der
Plasmaosmolarität führen normalerweise zu einer maxi-
malen ADH-Freisetzung und in Folge zur maximalen Anti-
diurese, sowie parallel dazu zu einer Aktivierung des
Durstgefühls. Durch die Kombination von renaler Wasser-
retention und oraler Wasseraufnahme können Flüssig-
28.4 · Der Natriumhaushalt
keitsdefizite und die damit verbundene Erhöhung der
Osmolarität in kurzer Zeit ausgeglichen werden.
Beim Diabetes insipidus centralis kann die Neuro-
hypophyse kein ADH mehr sezernieren (z.B. Tumoren
oder idiopathisch). Als Folge des fehlenden ADH-Effekts
auf die Wasserreabsorption in der Niere werden große
Volumina hypotonen Harns ausgeschieden, wobei im
Extremfall Werte bis zu 40 l/Tag beobachtet wurden. Die
Behandlung der Erkrankung erfolgt durch Vasopressin-
substitution.
Der ADH-resistente Diabetes insipidus renalis ist eine
seltene, meist X-chromosomal vererbte Krankheit. Bei ihr
liegt der Defekt in den Tubulusepithelien, die entweder
keinen intakten Vasopressin-Rezeptor besitzen oder Muta-
tionen in den Aquaporinen tragen, wodurch die Sammel-
rohre selbst bei sehr hohen ADH-Konzentrationen die
Wasserresorption nicht steigern können.
Hyperhydratation bei Hyponatriämie. Sie entwickelt sich
bei übermäßiger Zufuhr von hypotonen Flüssigkeiten (z.B.
Wasser, Infusionen) wenn gleichzeitig die renale Wasser-
ausscheidung vermindert ist. Durch den Abfall des osmo-
tischen Drucks im Extrazellulärraum schwellen die Zellen
In Kürze
4 Der Wassergehalt des Körpers sinkt mit zunehmen-
dem Lebensalter und ist bei Männern höher als bei
Frauen
4 Die Wasserräume des Körpers gliedern sich in den
größeren Intrazellulärraum und den kleineren Extra-
zellulärraum, welcher auch das Plasmavolumen
umfasst
4 Der Wasserhaushalt des Körpers wird vor allem durch
ADH reguliert, welches die orale Wasseraufnahme
(über das Durstgefühl) und die renale Wasseraus-
28.4 Der Natriumhaushalt
28.4.1 Natriumbilanzierung
! Über 90% des Körpernatriums befinden sich in freier
oder gebundener Form im Extrazellulärraum.
Der Gesamtnatriumbestand des Menschen liegt bei 55–
60 mmol/kg Körpergewicht, welches sich zu 95% auf den
Extrazellulär- und zu 5% auf den Intrazellulärraum verteilt.
Davon befinden sich 30–40% des Natriums in gebundener
Form im Knochen, weshalb nur 60–70% des Körperna-
triums rasch austauschbar sind (. Tabelle 28.7).
Die obligaten täglichen Natriumverluste betragen bei
normaler Schweißproduktion weniger als 3 g NaCl pro Tag.
Normalerweise führt man mit der Nahrung täglich 5–20 g
NaCl (80–320 mmol) zu. Diese Menge liegt damit über
921 28
an, was bei raschen Änderungen ein lebensgefährliches
Hirnödem hervorrufen kann.
Eine gravierende Einschränkung der renalen Wasser-
ausscheidung beobachtet man bei einer allgemeinen Ein-
schränkung der exkretorischen Nierenfunktion (Nieren-
insuffizienz) oder bei pathologisch gesteigerter ADH-Se-
kretion.
Ein mit gesteigerter ADH-Sekretion einhergehendes
Krankheitsbild (SIADH: syndrome of inappropriate anti-
diuretic hormone secretion) findet sich relativ häufig. Es
kommt besonders bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen,
aber auch bei anderen Karzinomen (Pankreas-, Duodenal-,
Blasenkarzinom, Lymphosarkom, Morbus Hodgkin) vor
und wird durch eine ektopische Vasopressinsekretion der
genannten Tumoren verursacht. Darüber hinaus kann das
Krankheitsbild auch als Folge einer Reihe zentralnervöser
Erkrankungen auftreten. Bei den Patienten findet sich eine
Unfähigkeit, einen hypotonen Urin auszuscheiden. Dies
führt zur Flüssigkeitsretention und infolge der dadurch
ausgelösten Verdünnung zur Hyponatriämie. Die Patienten
haben eine ausgeprägte Natriurese, die nicht durch Na-
triuminfusionen sondern nur durch Verringerung der Flüs-
sigkeitszufuhr reduziert werden kann.
scheidung aufeinander abgleicht. Die Sekretion von
ADH wird wesentlich von der Osmolarität und dem
Extrazellulärraum-Volumen bestimmt
4 Übermäßige Wasserverluste bzw. Zufuhr von hypo-
tonen Flüssigkeiten können zu Dehydratation bzw.
Hyperhydratation führen
4 Bei isotonen Veränderungen des Wasserbestandsverän-
dert sich auch parallel der Natriumbestand des Körpers.
Entsprechend ist die Regulation des Wasserhaushalts eng
mit der Regulation des Natriumhaushalts verflochten
dem täglichen Bedarf. Dabei enthält die täglich zugeführte
Nahrung selbst selten mehr als 200 mmol Natrium, der Rest
wird in Form von Tafelsalz (Kochen und Würzen) aufge-
nommen.
Die Ausscheidung erfolgt im Wesentlichen über den
Urin und liegt in Abhängigkeit von der zugeführten Menge
bei 100–150 mmol/24 h. Die Ausscheidung unterliegt einem
24-Stunden-Rhythmus.
Eine geringe Menge (5 mmol/24 h) wird auch über den
Stuhl ausgeschieden. Die Verdauungssäfte enthalten zwar
viel Natrium, da sie aber normalerweise im Darm reabsor-
biert werden, geht dem Organismus kein Natrium verloren.
Störungen der Reabsorption (Durchfälle) können dagegen
zu Natriumverlusten führen.
Über die Haut geht bei starkem Schwitzen Natrium ver-
loren (20–80 mmol/l). Dabei nimmt die Natriummenge
mit steigendem Schweißvolumen zu.
 922 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts

. Tabelle 28.7. Daten zum Natriumstoffwechsel

冎 冎
Verteilung von Natrium im Organismus mmol/kg Prozentualer Anteil
Körpergewicht an der Gesamtmenge
Plasma 6,5 11,2
Interstitielle Flüssigkeit, Lymphe 16,8 29,0
Sehnen und Knorpel 6,8 11,7
Transzelluläre Flüssigkeit 1,5 2,6
Knochen (gesamte Menge) 25,0 43,1
Knochen (austauschbare Menge) 8,0 13,8
im Extrazellulärraum (austauschbar) 39,6 68,3
im Extrazellulärraum (gesamt) 56,6 97,6
Gesamtmenge
im Intrazellulärraum 1,4 2,4
im Organismus 58,0 100,0
Natriumkonzentration des Blutplasmas 140 mmol/l
Normalbereich 135–145 mmol/l
Tägliche Ausscheidung mit dem Urin 100–150 mmol
Tägliche Zufuhr mit der Nahrung 70–350 mmol

28
! Eine Erhöhung der Natriumausscheidung erfordert oft
auch eine Erhöhung der Wasserausscheidung.
Die natriumkonservierenden Mechanismen sind wie bei
allen terrestrischen Lebewesen sehr effektiv, sodass es
unter physiologischen Bedingungen und bei normaler
Kost nicht zu einem signifikanten Natriummangel kom-
men kann. Da die durchschnittliche Natriumzufuhr deut-
lich über dem obligaten Natriumverlust liegt (7 o.), ist die
Konstanz des auch das Extrazellulärvolumen bestim-
menden Natriumbestands des Organismus an die fortlau-
fende renale Elimination von überschüssigem Kochsalz
gebunden. Dabei ist zu bedenken, dass wegen der Harn-
stoffausscheidung bei maximaler Konzentration des End-
harns (1200 mosmol/l) die Konzentration von NaCl im
Endharn höchstens 200 mmol/l (entspricht 400 mosmol/l)
betragen kann. Entsprechend können höhere NaCl-Men-
gen nur über ein erhöhtes Urinvolumen ausgeschieden
werden, was natürlich auch eine erhöhte Trinkmenge an
freiem Wasser erfordert (7 o.).
28.4.2 Hormonelle Regulation
des Natriumhaushalts
Die Regulation der Natriumkonzentration des Intrazellu-
lärraums erfolgt über die Na+/K+-ATPase (7 Kap. 6.1.5),
die des Extrazellulärraums über das Renin-Angioten-
sin Aldosteron-System und das atriale natriuretische
Peptid.
! Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS)
sorgt für eine Zunahme des Natriumbestands.
Angiotensin II. Dieses aus Angiotensinogen gebildete Pep-
tid ist das eigentliche Hormon des Renin-Angiotensin-
Systems. Seine biologischen Wirkungen sind:
4 zentrale Auslösung von Durstgefühl und Salzappetit,
was die Salz- und Wasserzufuhr in den Körper erhöht
(7 Kap. 31.3.2)
4 Steigerung der ADH-Freisetzung aus dem Hypophy-
senhinterlappen, welches die Wasserreabsorption in
den Sammelrohren der Niere erhöht (7 Kap. 31.3.2)
4 Steigerung der Natriumresorption direkt am proxi-
malen Tubulus
4 Stimulation der Bildung des Mineralocorticoidhor-
mons Aldosteron in der Zona glomerulosa der Neben-
nierenrinde
Der biochemische Mechanismus der Angiotensin II-Wir-
kung beruht auf den Angiotensin II-Rezeptoren AT1 und
AT2, die zu den G-Protein gekoppelten Membranrezep-
toren gehören (7 Kap. 25.6)
! Aldosteron ist das wichtigste Mineralocorticoid des
Menschen.
Aldosteronbiosynthese. Die Mineralocorticoide 11-Des-
oxycorticosteron und Aldosteron werden aus Cholesterin
synthetisiert (. Abb. 28.22). Durch Oxidation am C-Atom
3 und Verschieben der Doppelbindung entsteht Proges-
teron, durch Hydroxylierung an den Positionen 21E, 18E
und 11E wird daraus 18-Hydroxycorticosteron. Das beim
Menschen wichtigste Mineralocorticoid, das Aldosteron,
wird aus 18-Hydroxycorticosteron durch Oxidation der
Hydroxylgruppe am C-Atom 18 gebildet. Die dabei ent-
stehende Aldehydgruppe, welche dem Aldosteron seinen
Namen gibt, kommt der Hydroxylgruppe am C-Atom 11 so
28.4 · Der Natriumhaushalt
. Abb. 28.22. Biosynthese der Mineralocorticoide 11-Desoxy-
corticosteron und Aldosteron. Für die Biosynthese des Aldosterons
ist eine Hydroxylierung an den Positionen 21, 18 und 11 des Proges-
terons notwendig. Vgl. hierzu die Hydroxylierung bei der Biosynthese
des Cortisols (7 Kap. 27.3.3)
923 28
nahe, dass sich eine Halbacetalform des Aldosterons aus-
bilden kann, in der es in wässriger Lösung bevorzugt vor-
liegen dürfte. Durch Hydroxylierung in Position 11E wird
11-Desoxycorticosteron zum Corticosteron.
! Mineralocorticoide fördern die Natriumretention in
der Niere.
Aldosteronwirkungen. Mit Ausnahme der Androgene
steigern alle Corticosteroidhormone, besonders jedoch die
Mineralocorticoide, die Rückresorption von Natrium-
ionen in den Verbindungstubuli und Sammelrohren der
Niere. Parallel zur gesteigerten Natriumretention kommt es
zu einer gesteigerten Ausscheidung von Kalium-, Wasser-
stoff- und Ammoniumionen, was zu einer Abnahme der
Kaliumkonzentration im Serum führt. Auch in den Schweiß-
drüsen, den Speicheldrüsen sowie im Intestinaltrakt wird
die Ausscheidung von Natriumionen verlangsamt.
In ihrer Wirksamkeit auf den Mineralstoffwechsel un-
terscheiden sich die einzelnen Steroidhormone der Neben-
nierenrinde beträchtlich voneinander. Aldosteron ist 1000-
mal wirksamer als Cortisol und ungefähr 35-mal effektiver
als 11-Desoxycorticosteron.
! Aldosteron wirkt über einen Rezeptor aus der Super-
familie der Steroidhormonrezeptoren.
Der molekulare Wirkungsmechanismus des Aldosterons
ähnelt dem der anderen Steroidhormone der Nebennieren-
rinde. Das Hormon wird in die Zelle aufgenommen und
bindet an einen cytosolischen Rezeptor, der zur Superfami-
lie der Steroidhormon-Rezeptoren gehört (7 Kap. 25.3.1).
. Abb. 28.23. Molekularer Mechanismus der Aldosteronwirkung
auf die Tubulusepithelien. Aldosteron (A) bindet an ein Rezeptor-
protein (R), das nach Konformationsänderung im Zellkern die Trans-
kription spezifischer Gene induziert. Es kommt damit zur gesteigerten
Biosynthese eines Natriumkanals, der Na+/K+-ATPase sowie verschie-
dener mitochondrialer Enzyme. (Einzelheiten 7 Text)
 924 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
Eine besonders hohe Konzentration von Aldosteron-
rezeptoren findet sich in den corticalen Abschnitten der
Sammelrohre, darüber hinaus im Colon und den Schweiß-
drüsen, was auf diese Organe als besondere Zielgewebe für
die Mineralocorticoidwirkung hinweist.
Wie aus der . Abb. 28.23 hervorgeht, gelangt der Mi-
neralocorticoid-Rezeptor-Komplex nach entsprechender
Aktivierung in den Zellkern und beeinflusst dort die Ex-
pression spezifischer Gene. Das führt in Natrium-reabsor-
bierenden Zellen zur vermehrten Expression
4 eines in der apikalen Zellmembran gelegenen Natrium-
kanals (ENaC)
4 der Na+/K+-ATPase sowie
4 einer Reihe von Enzymen des Citratzyklus, welche
wahrscheinlich einen gesteigerten Substratdurchsatz
und damit eine vermehrte Bereitstellung des für den
Transport benötigten ATP ermöglichen
Spironolactone. Sie sind eine Gruppe von Aldosteron-ana-
logen Verbindungen, die über einen C-17-Lacton-Ring
verfügen (. Abb. 28.24). Sie wirken als Mineralocorticoid-
28 Antagonisten und werden als solche auch bei der Be-
handlung des primären Hyperaldosteronismus eingesetzt.
Ihr Wirkungsmechanismus beruht darauf, dass sie Al-
dosteron kompetitiv vom cytoplasmatischen Rezeptor
verdrängen. Der dabei gebildete Rezeptorantagonist-Kom-
plex kann aber nicht die zum Übertritt in den Kern not-
wendige Konformationsänderung (Aktivierung) durch-
machen, weswegen die Änderung der Genexpression un-
terbleibt.
! Die Bildung von Angiotensin II und von Aldosteron
wird hauptsächlich durch die Größe des Extrazellulär-
volumens reguliert.
Angiotensin II. Die Freisetzung des Renins als Schlüssel-
regulator des Renin-Angiotensin-Systems wird durch
eine Reduktion des Extrazellulärvolumens (z.B. bei Na-
triummangel) stimuliert. Ein expandiertes Extrazellulär-
volumen bei Salzüberschuss bewirkt eine Hemmung der
Reninfreisetzung und damit eine Hemmung der AngII-
Bildung.
. Abb. 28.24. Struktur des Aldosteronantagonisten Spironolac-
ton. Man beachte die Lactonstruktur an der Seitenkette des Rings D
Aldosteron. Folgende Faktoren sind für die Regulation der
Aldosteronbiosynthese und Sekretion von besonderer Be-
deutung:
4 AngII stimuliert über AT1-Rezeptoren die Aldosteron-
biosynthese und -sekretion. ACTH (7 Kap. 27.3.1) hat
dagegen nur eine geringe Bedeutung
4 Jeder Anstieg der Plasma-Kaliumkonzentration stellt
einen starken direkten Reiz für die Aldosteronsynthese
dar (7 u.)
4 Zu einem Sistieren der Aldosteronbildung und Sekre-
tion kommt es dagegen, wenn die Natriumretention
durch die Nieren bzw. die Kaliumausscheidung ansteigt
und es zu einer Erhöhung des extrazellulären Volumens
bei gleichzeitigem Kaliumverlust kommt
! Das atriale natriuretische Peptid senkt den Natriumbe-
stand des Körpers.
Die Funktion von Mineralocorticoiden und ADH besteht in
der Natrium- und Wasserretention. Damit regulieren sie eine
speziell für terrestrische Lebewesen essentielle Funktion. Ein
antagonistisches, natriuretisch wirkendes Hormon ist das
vor allem im rechten Vorhof des Herzens synthetisierte, gespei-
cherte und sezernierte atriale natriuretische Peptid (ANP).
! ANP wird in den Herzvorhöfen als Prohormon gebildet.
ANP-Biosynthese und Sekretion. Das atriale natriuretische
Peptid (ANP) wird in myoendokrinen Zellen des Herz-
muskels synthetisiert und in Sekretvesikeln gespeichert, die
sich vorwiegend im rechten Vorhof, daneben aber auch im
linken Vorhof und nur ganz vereinzelt im Herzkammer-
gewebe befinden. Die . Abb. 28.25 gibt einen Überblick
über die ANP-Biosynthese.
. Abb. 28.25. Biosynthese des natriuretischen Atriumpeptids
(ANP). Das zugehörige Gen besteht aus drei Exons und zwei Introns.
Die Exons codieren für ein Präpro-ANP aus 151 Aminosäuren. Dieser
Präkursor trägt C-terminal das aus 28 Aminosäureresten bestehende
ANP (. Abb. 28.26)
28.4 · Der Natriumhaushalt
. Abb. 28.26. Schematische Darstellung der Struktur natriureti-
scher Peptide. Pro-ANP ist der Vorläufer für ANP und Urodilatin. BNP
und CNP werden von eigenen Genen codiert. Charakteristisch für die
natriuretischen Peptide ist die Ringstruktur, die durch eine Disulfid-
4 Das Gen für ANP (beim Menschen auf Chromosom 1)
enthält 3 Exons und 2 Introns
4 nach Transkription und posttranskriptionaler Prozes-
sierung entsteht aus ihm die Prä-Pro-ANP-mRNA, wel-
che für ein Protein mit 151 Aminosäuren codiert
4 Abtrennung des N-terminalen, aus 25 Aminosäuren
bestehenden Signalpeptids führt zum Pro-ANP mit 126
Aminosäuren, welches in Vesikel gepackt wird
4 Vom Carboxyterminus des Pro-ANP wird ANP als
ein 28 Aminosäuren umfassendes Peptid abgespal-
ten. Hierfür ist die membrangebundene Serinprotease
Corin verantwortlich
Da die Primärstruktur von ANP für die bislang unter-
suchten Säuger praktisch identisch ist, scheint das ANP-
System in der Evolution hoch konserviert zu sein. In we-
sentlich geringerem Ausmaß als im Herzen wird Pro-ANP
925 28
brücke zwischen 2 Cysteinen und 15 dazwischengeschalteten Amino-
säuren entsteht. (Modifiziert nach Forsmann et al. (1998) Histochem
Cell Biol 111:335)
auch noch in anderen Organen wie Gehirn, Nebenniere
und Niere gefunden. Dabei spalten die Sammelrohrzellen
der Niere spezifisch ein 32 Aminosäure umfassendes Peptid
vom Carboxyterminus des Pro-ANP ab, das als Urodilatin
bezeichnet wird. ANP und Urodilatin zeigen dieselben bio-
logischen Wirkungen (7 u.), haben aber eine unterschied-
liche biologische Stabilität. So erscheint Urodilatin wesent-
lich resistenter als ANP gegenüber einer proteolytischen
Degradation durch die neutrale Endopeptidase zu sein, die
gerade in der Niere in hoher Aktivität vorkommt. Neben
dem ANP (sog. Typ-A der natriuretischen Peptide gibt es
mit BNP (B-Typ) und CNP (C-Typ) noch 2 weitere natriure-
tische Peptide, die wesentliche Struktur- und Funktions-
ähnlichkeiten mit ANP besitzen (. Abb. 28.26). Sie werden
von jeweils eigenen Genen codiert, aber im gesunden Her-
zen im Vergleich zu ANP nur minimal exprimiert. Ihre phy-
siologische Bedeutung ist noch nicht geklärt.
 926 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
Der auslösende Reiz für die ANP-Sekretion ist ein
Anstieg des Vorhofdrucks, der zu einer Wanddehnung
und damit Dehnung der Myozyten führt. Über einen
calciumabhängigen Prozess führt eine solche Dehnung
dann zur Sekretion von ANP. Der Anstieg des Vorhofdrucks
kann durch eine Expansion des Extrazellulärvolumens
(Plasmavolumen) z.B. durch vermehrte Kochsalzzufuhr,
aber auch durch Hormone wie ADH, Katecholamine oder
Angiotensin II, ausgelöst werden.
! ANP relaxiert Blutgefäße und fördert die renale Natri-
um- und Wasserausscheidung.
ANP-Wirkung. ANP hat wie alle natriuretischen Peptide
folgende Wirkungen:
4 Eine Relaxation der glatten Muskulatur der Arteriolen.
Dies senkt den arteriellen Gefäßwiderstand und wirkt
damit blutdrucksenkend
4 Der vasodilatierende Effekt ist auch an den renalen prä-
glomerulären Blutgefäßen sehr ausgeprägt. Dies führt
zu einer Erhöhung der glomerulären Filtrationsrate
und zu einer Steigerung der Nierenmarksdurchblutung,
28 was prinzipiell die renale Wasser- und Salzausschei-
dung erhöhen kann
4 Über luminale Rezeptoren an den Sammelrohren der
Nierenpapillen vermindert ANP direkt die Natrium-
und Wasserresorption
4 ANP hemmt die Aldosteronfreisetzung sowohl durch
einen direkten Effekt auf die Nebennierenrinde als auch
indirekt durch Hemmung der Reninfreisetzung
In der Tat scheint diese Wechselwirkung mit dem Renin-
Angiotensin-Aldosteron-System sehr bedeutsam für die
Wirkung zu sein, da man eine deutliche natriuretische Wir-
kung von ANP nur bei einem stimulierten Renin-Angio-
tensin-Aldosteron-System beobachten kann. Möglicher-
weise ist Urodilatin für die renalen Wirkungen wesentlich
bedeutsamer als ANP selbst.
. Abb. 28.27. Aktivierung des A-Typ-Rezeptors für natriuretische
Peptide durch ANP. Der Rezeptor besteht aus einer Extrazellulär-
und Transmembrandomäne, einer intrazellulären kinaseähnlichen
und einer intrazellulären Guanylatcyclasedomäne. Bindung von ANP
Rezeptoren für natriuretische Peptide ANP sind in
einer Reihe von Geweben, wie z.B. den Nierenglomerula,
Sammelrohrzellen und den medullären und papillären Vasa
recta der Nieren gefunden worden, daneben aber auch im
Zentralnervensystem, der Nebennierenrinde sowie Gefäß-
muskel- und Endothelzellen. Man kennt derzeit 3 Rezep-
toren, welche als A-, B- und C-Rezeptor bezeichnet werden.
Der A-Rezeptor ist selektiv für ANP und BNP, der B-Re-
zeptor für CNP und der C-Rezeptor bindet alle 3 Peptide.
Der A- und B-Rezeptor sind membrangebundene Guanyl-
atcylasen (7 Kap. 25.9.2), deren Aktivierung zu erhöh-
ten cGMP-Konzentrationen in den Zielgeweben führt
(. Abb. 28.27). Der C-Rezeptor vermittelt keine derzeit be-
kannte Signalwirkung. Man nimmt an, dass es sich dabei
um einen sog. clearance-receptor handelt, der die natriure-
tischen Peptide bei hohen Konzentrationen abfischt und
einer endosomalen Degradation zuführt. Dieser Mechanis-
mus trägt so zur Elimination der natriuretischen Peptide
bei, die hauptsächlich aber durch proteolytischen Abbau
durch eine Metalloproteinase, die neutrale Endopeptidase
(NEP), in Lunge, Leber und Niere erfolgt. Eine neue Stra-
tegie bei der Behandlung von Kreislauferkrankungen (v.a.
Bluthochdruck) beruht auf der pharmakologischen Hem-
mung dieser Endopeptidase, wodurch die Konzentration
der zirkulierenden vasodilatierenden natriuretischen Pep-
tide erhöht werden kann.
28.4.3 Pathobiochemie des Natrium-
haushalts
! Ein Natriumüberschuss entsteht durch eine auto-
nome Sekretion von Aldosteron oder als Folge von
Ödemen.
Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom). Er wird
durch Adenome oder Karzinome der die Mineralocorti-
an die Extrazellulärdomäne führt zur Homodimerisierung des Rezep-
tors, wodurch ATP an die kinaseähnlichen Domänen bindet. Dies führt
dann zur Aktivierung einer Guanylatcyclaseaktivität
28.4 · Der Natriumhaushalt
coide produzierenden Zellen der Nebennierenrinde verur-
sacht. Das Krankheitsbild ist durch die Wirkung patho-
logisch erhöhter, autonom sezernierter Mineralocorticoide,
meist Aldosteron, geprägt. Typischerweise findet sich bei
den betroffenen Patienten eine erhöhte Natriumretention
bei gesteigerter Kaliumausscheidung. Der letztere Effekt
des Aldosterons bewirkt eine Hypokaliämie mit Folge-
erscheinungen wie Müdigkeit, Muskelschwäche u.a. Die
gesteigerte Natriumretention führt zu einer gleichzeitigen
Wasserretention und damit zur Ausbildung von Ödemen,
häufig mit Hypertonie.
Sekundärer Hyperaldosteronimus. Dieser tritt oft bei ge-
neralisierten Ödemen auf. Grundlagen für deren Entste-
hung können sein:
4 eine eingeschränkte renale Ausscheidung von Natrium
wie z.B. bei terminalem Nierenversagen
4 eine Erhöhung des kapillären hydrostatischen Drucks
wie z.B. bei Herzinsuffizienz, Flüssigkeitsübertritt ins
Interstitium und damit einer Reduktion des Plasma-
volumens
4 eine Abnahme des kapillären kolloidosmotischen
Drucks durch Proteinverlust (nephrotisches Syndrom)
oder eingeschränkte Neubildung von Albumin (Hun-
gerzustände, Lebercirrhose). Bei der Lebercirrhose
löst die Erhöhung des Portalvenendrucks zusätzlich
die Bildung von lokalen Ödemen im Bauchraum (As-
zites) aus
Die mit den generalisierten Ödemen einhergehende Hypo-
volämie löst entsprechende gegenregulatorische Maßnah-
men zur Wiederherstellung des Volumens aus und führt zur
Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems.
Durch die verstärkte AngII- und nachfolgend stimulierte
Aldosteronbildung entwickelt sich daraus ein sekundärer
Hyperaldosteronimus.
Reninhypersekretion. Eine unregulierte Mehrsekretion
von Renin und damit einhergehende Aktivierung des
Renin-Angiotensin-Systems kann ebenfalls zu einer Erhö-
hung des Natriumbestands führen. Eine klassische Situa-
tion hierfür stellt die Nierenarterienstenose dar (7 o.). Ein
vor allem nächtlich auftretender Abfall der Nierenperfusion
bei Herzinsuffizienz führt ebenfalls zu einer Steigerung
der Reninfreisetzung und Aktivierung des Renin-Angio-
tensin-Systems. Dies führt bei den Patienten in der Folge
927 28
zu einer Salz- und Wasserretention, welche die einge-
schränkte Pumpfunktion des Herzens noch weiter ver-
schlechtert.
! Natriumüberschuss und Ödeme können mit Hemm-
stoffen des Renin-Angiotensin-Aldosteron-System
beseitigt werden.
Klinisch machen sich Ödeme bemerkbar, wenn ca. 3–4 l
Flüssigkeit in das Interstitium eingelagert wurden. Das
erfordert eine zusätzliche Retention von 0,5 mol NaCl oder
mehr, was ein Anzeichen für eine unangemessen hohe Ak-
tivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-System ist.
Aus diesem Grunde werden bei erhaltener Nierenfunktion
Ödeme häufig mit Diuretika oder Antagonisten des Renin-
Angiotensin-Aldosteron-Systems behandelt. Seine Hem-
mung gelingt mittlerweile therapeutisch sehr gut mit spe-
zifischen Blockern der AngII-AT1-Rezeptoren oder durch
Hemmer des angiotensin-I-converting-enzyme, welche die
Bildung des biologisch aktiven AngII verhindern.
! Durch Salzverlust kann rasch ein Natriumdefizit ent-
stehen.
Natriummangelzustände führen aus osmotischen
Gründen zu einer Verringerung des Extrazellulärraums
und damit auch des Plasmavolumens. Entsprechend ist
die Füllung des Kreislaufsystems vermindert und es
kann sich ein hypovolämischer Kreislaufschock ent-
wickeln.
Ursachen dafür können sein:
4 Verluste aus dem Magen-Darmtrakt durch Erbrechen
oder Durchfall (Darminfektionen wie z.B. Cholera)
4 Starke Schweißproduktion: Bei einer Schweißproduk-
tion von >3 l/Tag muss zusätzlich Natrium angeboten
werden, da die in der Nahrung enthaltene Menge an
Kochsalz (ca. 10 g/Tag) den Verlust nicht mehr kom-
pensiert
4 Hypoaldosteronismus: Eine verminderte Biosynthese
und Sekretion von Mineralocorticoiden, speziell von
Aldosteron, ist ein relativ seltenes Krankheitsbild. Es
entwickelt sich im Verlauf einer allgemeinen Neben-
niereninsuffizienz (Morbus Addison) sowie gelegent-
lich beim adrenogenitalen Syndrom (7 Kap. 27.3.10).
Die Folge derartiger Krankheitsbilder besteht in einem
Salzverlustsyndrom mit Hyponatriämie und Hyperkali-
ämie
4 Unkontrollierter Einsatz von harnfördernden Mitteln
 928 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts

In Kürze
Der Natriumbestand des Körpers wird vor allem über die
Kontrolle des Extrazellulärvolumens reguliert. Eine Ab-
nahme des Volumens aktiviert über arterielle Presso-
rezeptoren den Sympathikus, was in der Niere direkt die
Na+-Reabsorption fördert und über eine Stimulation
der Reninsekretion das Renin-Angiotensin-Aldosteron-
System aktiviert.
Auch die Aktivierung der Niederdruckrezeptoren
(in Hohlvenen und Herzvorhöfen) stimuliert das Renin-
Angiotensin-Aldosteron-System über eine verstärkte
Reninsekretion. Parallel dazu wird ADH freigesetzt und
das Durstgefühl ausgelöst.
Die durch Angiotensin II induzierte Bildung von
Aldosteron fördert die renale Natriumresorption im
Sammelrohr, begleitet von einer ADH-bedingten Wasser-
retention.
Ein Anstieg des Natriumbestands des Körpers und da-
mit verbunden eine Vergrößerung des Extrazellulärvolu-
mens hemmt die:
4 Reninsekretion und damit die Angiotensin II-Bildung
4 Aldosteronproduktion und
4 ADH-Sekretion
Ein Anstieg des Drucks im Niederdrucksystem aktiviert in
den Herzvorhöfen die Freisetzung von ANP, welches die
Ausscheidung von Natrium und Wasser in der Niere stimu-
liert.

28.5 Der Kaliumhaushalt
28 28.5.1 Regulation des Kaliumhaushalts
! Das Körperkalium befindet sich zu 98% im Intrazellulär-
raum.
Kalium ist in mehrfacher Hinsicht ein biochemisch-phy-
siologisch sehr bedeutsames Ion. Es bestimmt wesentlich
das Membranpotential und damit das elektrische Verhalten
von Zellen. Weiterhin aktiviert es eine Reihe von Enzymen.
Es ist außerdem wichtig für die Regulation des Zellvolu-
mens wie auch für die zelluläre pH-Regulation.
Den obligaten Kaliumverlusten in Höhe von 25 mmol/
24 h steht eine durchschnittliche Nahrungszufuhr von
50–150 mmol/24 h gegenüber. Dieser nahrungsbedingte
Kaliumüberschuss muss eliminiert werden, wobei sich
die Kaliumausscheidung durch die Nieren problemlos auf
500 mmol/24 h steigern lässt. Etwa 10% der täglichen
Kaliumausscheidung erfolgt im Intestinaltrakt.
Die Gesamtkaliummenge des Körpers liegt bei 40–
50 mmol/kg Körpergewicht (d.h. 3,5 mol bei einer Person
mit 70 kg), wovon sich 98% im Intrazellulärraum befinden.
Die intrazelluläre Kaliumkonzentration liegt bei durch-
schnittlich 140 mmol/l. Die Kaliumkonzentration des
Blutplasmas beträgt demgegenüber im Mittel nur 4 mmol/l
(Normbereich 3,5–5,5 mmol/l), sodass der Gesamtbestand
an extrazellulärem Kalium nur 60–80 mmol beträgt (. Ta-
belle 28.8).
! Enterale Kaliumaufnahme, Verschiebungen von Kalium
zwischen dem Intra- und Extrazellulärraum sowie
die renale Kaliumausscheidung sind die wesentlichen
Determinanten der Plasmakaliumkonzentration.

. Tabelle 28.8. Daten zum Kaliumstoffwechsel

Verteilung des Kaliums im Organismus mmol/kg Prozentualer Anteil

冎 冎
Körpergewicht an der Gesamtmenge
Plasma 0,2 0,4
Interstitielle Flüssigkeit, Lymphe 0,5 1,0
Sehnen und Knorpel 0,2 0,4
Knochen (gesamte Menge) 4,1 7,6
Transzelluläre Flüssigkeit 0,5 1,0
im Extrazellulärraum 5,5 10,4
Gesamtmenge im Intrazellulärraum 48,3 89,6
im Organismus 58,0 100,0
Kaliumkonzentration des Blutplasmas 4,0 mmol/l
Normalbereich 3,5–5,5 mmol/l
Tägliche Ausscheidung mit dem Urin 60–80 mmol
Tägliche Zufuhr mit der Nahrung 50–150 mmol (Durchschnitt 65 mmol)
28.5 · Der Kaliumhaushalt
929 28

Kaliumaufnahme. Das Membranpotential der meisten

Körperzellen hängt wesentlich vom elektrochemischen
Gleichgewichtspotential (Nernst-Potential) für Kalium
und damit vom Verhältnis der intra- und extrazellulären
Kaliumkonzentrationen ab (7 Lehrbücher der Physiologie).
Wegen der stark unterschiedlichen Konzentrationen von
Kalium im Intrazellulärraum (ca. 140 mmol/l) und Extra-
zellulärraum (ca. 4 mmol/l) können bereits quantitativ
geringe Relativverschiebungen von Kaliumionen zwischen
den beiden Kompartimenten das Verhältnis der Konzen-
trationen und damit das Membranpotential stark be-
einflussen. Besonders empfindlich auf solche Verände-
rungen reagieren dabei elektrisch erregbare Gewebe wie
Nerven- oder Muskelzellen. Am Herzmuskel resultieren
daraus Störungen der Erregungsbildung und -fortleitung
im Herzen, die lebensbedrohlich (Kardioplegie!) sein
können. Entsprechend müssen die intrazellulären und
extrazellulären Kaliumkonzentrationen sehr genau regu- . Abb. 28.28. Abhängigkeit der Plasma-Aldosteronkonzentration
von der Plasma-Kaliumkonzentration. (Modifiziert nach Guyton,
liert werden. Textbook of Medical Physiology. Saunders 1986)
Nach der Resorption wird mit der Nahrung aufgenom-
menes Kalium zum größten Teil in den Intrazellulärraum
überführt, wobei das während der Nahrungsaufnahme 4 Da die Aktivität der Kaliumkanäle im Sammelrohr auch
aus der Bauchspeicheldrüse freigesetzte Insulin eine wich- durch die Protonenkonzentration reguliert wird, führt
tige Rolle spielt (7 Kap. 26.1). Es stimuliert die Na+/K+- eine Alkalose zu verstärkten Kaliumverlusten und eine
ATPase-Aktivität in Leber und Muskel, die dadurch zu- Azidose zu einer Verminderung der Kaliumsekretion
sätzlich Kalium aufnehmen. Der im Extrazellulärraum ver- und damit zur Kaliumretention
bleibende Rest des Nahrungskaliums wird unmittelbar 4 Der Harnfluss im Sammelrohr beeinflusst ebenfalls
über die Nieren ausgeschieden. So wird eine Überflutung die Kaliumausscheidung. Je höher der Harnfluss, umso
des Extrazellulärraums mit Kalium und damit eine Hyper- mehr Kalium kann ausgeschieden werden. Bei niedri-
kaliämie und in der Folge eine Depolarisation von Zell- gen Harnflussraten akkumuliert Kalium in der Tubulus-
membranen vermieden. flüssigkeit, wodurch der Ausstrom aus den Sammel-
Wenn die Insulinwirkung abklingt, verlässt das Kalium rohrzellen gebremst wird
langsam die Zellen und wird über die Nieren ausgeschie-
den. Angesichts dieser Wirkung von Insulin wird die Hy-
perkaliämie bei entgleistem Diabetes Typ1 verständlich 28.5.2 Pathobiochemie des Kalium-
(7 Kap. 26.4.1). haushalts

Renale Kaliumausscheidung. Die renale Kaliumausschei-
dung wird durch folgende Faktoren reguliert:
4 Aldosteron reguliert die renale Kaliumausscheidung
indirekt, da es über die Steigerung der Natriumre-
absorption die Kaliumausscheidung erhöht. Erhöhte
Plasmakonzentrationen von Kalium stimulieren dabei
die Sekretion von Aldosteron aus der Nebennierenrinde
(. Abb. 28.28). Die aldosterongesteuerte Kaliumaus-
scheidung in den Verbindungstubuli und Sammel-
rohren der Niere kann in einem weiten Bereich unter-
schiedlichen enteralen Kaliumaufnahmen angepasst
werden, ohne dass es zu pathologischen Änderungen
der Plasmakaliumkonzentration kommt, weil sich die
renale Kaliumausscheidung bis auf 500 mmol/Tag
steigern lässt (vgl. eine mittlere tägliche Aufnahme von
65 mmol). Bei erhöhter Kaliumzufuhr steigt unter der
Wirkung von Aldosteron die Na+/K+-ATPase-Aktivität
und die Kaliumsekretionsrate in den Sammelrohren
Da Kalium ganz vorwiegend intrazellulär lokalisiert ist,
lassen Bestimmungen der Plasmakaliumkonzentration keine
verlässlichen Abschätzungen des Gesamtkörperkaliums
zu. Indirekten Aufschluss hierüber gibt die Messung von Ka-
lium im Erythrozyten. Störungen des Kaliumhaushalts beru-
hen meist auf Störungen der renalen Kaliumausscheidung.
Hyperkaliämie. Hyperkaliämien, die durch einen Anstieg
der Plasmakaliumkonzentration über 5,5 mmol/l gekenn-
zeichnet sind, sind meist ein Zeichen einer unzureichenden
Nierenfunktion (Niereninsuffizienz). Weiterhin kann auch
eine ungenügende Produktion von Aldosteron (Hypoaldos-
teronismus), eine vermehrte Freisetzung aus dem Gewebe
bei Verletzungen oder Hämolyse zu einer Hyperkaliämie
führen. Auch ausgeprägte Azidosen gehen mit einer Hyper-
kaliämie einher (. Abb. 28.29).
Eine Hyperkaliämie macht sich zuerst im EKG durch
eine Veränderung des Kammerkomplexes (»hohe T-Welle«)
 930 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
. Abb. 28.29. Verschiebung von Kaliumionen zwischen Intra-
(IZR) und Extrazellulärraum (EZR) bei Änderungen der Protonen-
konzentration des Extrazellulärraums
bemerkbar; am Herzen treten Arrhythmien, bis hin zum
Herzstillstand auf. Bei bedrohlicher Hyperkaliämie kann
durch die gleichzeitige Verabreichung von Insulin und
28 Glucose Kalium aus dem Extrazellulärraum in den Intra-
zellulärraum verschoben werden. Mit der oralen Gabe von
In Kürze
Kalium ist mengenmäßig das Hauption des Intrazellulär-
raums.
Da das Membranpotential der meisten Körperzellen
vom Verhältnis der intra- und extrazellulären Kaliumkon-
zentration abhängt, ist es lebenswichtig, dass die relativ
niedrige extrazelluläre Konzentration von Kalium in
engen Grenzen gehalten wird.
Insulin stimuliert die Aufnahme von Kalium in die
Zellen und senkt dadurch akut die Kaliumkonzentration
im Extrazellulärraum.
28.6 Der Calcium- und Phosphat-
haushalt
28.6.1 Calciumhaushalt
! Calcium ist an vielen zellulären Vorgängen beteiligt.
Knochenmineralisierung. Gemeinsam mit anorganischem
Phosphat (7 u.) bildet Calcium in Form einer dem Hydro-
xylapatit ähnlichen Struktur den anorganischen Anteil des
Knochens sowie des – prinzipiell gleich aufgebauten – Den-
tins und Schmelzes der Zähne (7 Kap. 24.7.1). Neben der
mechanischen Funktion, die der Knochen als Stützgewebe
erfüllt, dient das Knochengewebe auch als Speicherorgan
für Calciumionen, aus dem es bei Calciummangel mobili-
siert werden kann. Etwa 1% des Calciumpools der Knochen
ist zu diesem Zweck verfügbar.
Ionenaustauscherharzen kann die intestinale Resorption
von Kalium gehemmt werden.
Kaliummangel und Hypokaliämie. Bei kaliumarmer Er-
nährung kann die tägliche renale Kaliumausscheidung bis
auf ca. 8–10 mmol/Tag herabgesetzt werden. Voraussetzung
für die Entwicklung eines Kaliummangels sind daher in
der Regel neben einer reduzierten Zufuhr auch starke Ver-
luste über die Niere oder den Magen-Darm-Trakt (Diar-
rhoe). Im Plasma liegt eine Hypokaliämie bei einen Kalium-
Wert <3,5 mmol/l vor. Massive Essstörungen, wie z.B. bei
Anorexia nervosa, aber auch Fehlernährung bei Alkoholis-
mus, können die Kaliumzufuhr wesentlich vermindern.
Ursachen für eine verstärkte renale Ausscheidung sind
Hyperaldosteronismus oder massive Salzverluste durch
Diuretika bzw. durch kongenitale genetische Salzverlust-
syndrome, wie das Bartter-Syndrom oder das Liddle-Syn-
drom (7 o.). Chronischer Kaliummangel führt zu degene-
rativen Veränderungen im Myokard und am Skelettmuskel,
die funktionelle Störungen, wie Muskelschwäche und Para-
lyse, zur Folge haben. Hypokaliämie zeigt im EKG cha-
rakteristische Veränderungen, so z.B. ein Abflachen der
T-Welle und Auftauchen der sog. U-Welle.
Der Mensch nimmt mit der Nahrung mehr Kalium auf
als er obligat abgibt. Entsprechend wird Kalium über die
Nieren reguliert ausgeschieden. Ein wichtiger Regulator
dabei ist das Nebennierenrindenhormon Aldosteron, des-
sen Produktion invers zur Plasmakaliumkonzentration re-
guliert wird und das die Kaliumausscheidung in der Niere
stimuliert.
Störungen des Kaliumhaushalts sind häufig mit Stö-
rungen des Säure-Basen-Haushalts vergesellschaftet.
Blutgerinnung. Als freies Ion ist Calcium durch Bildung
von Komplexen mit Phospholipiden und Gerinnungs-
faktoren (Bindung an J-Carboxyglutamylgruppen, 7 Kap.
23.2.4) an der Aktivierung des extra- und intravaskulären
Systems der Blutgerinnung beteiligt (7 Kap. 29.5.3).
Stabilisierung des Membranpotentials. Die extrazelluläre
Calciumkonzentration beeinflusst die neuromuskuläre Er-
regbarkeit dahingehend, dass kleinere Membranpotentials-
änderungen nicht zur Auslösung eines Aktionspotentials
führen. Sinkt die Calciumkonzentration nur wenig unter
den Normwert, so stellt sich eine neuromuskuläre Überer-
regbarkeit bis zu tetanischen Krämpfen ein.
Zellaktivierung. Die Calciumkonzentration im Cytosol der
meisten Säugetierzellen beträgt im Ruhezustand weniger
als 10–7 mol/l. Da die extrazelluläre Konzentration an freien
28.6 · Der Calcium- und Phosphathaushalt
Calciumionen bei etwa 1,7 u 10–3 mol/l liegt, besteht damit
an der Plasmamembran ein etwa 10000-facher zelleinwärts
gerichteter Calciumgradient. Der gesamte Calciumgehalt
der Zelle und der Pool des austauschbaren Calciums sind
hingegen viel höher als es die cytosolische Calciumkon-
zentration vermuten lässt. Wäre z.B. das gesamte zelluläre
Calcium ionisiert und gleichmäßig in der Zelle verteilt,
so würde die intrazelluläre Calciumkonzentration etwa
2–10 mmol/l betragen und damit sogar über der Konzen-
tration im Extrazellularraum liegen. Da durch die zahl-
reichen Phosphat-übertragenden Prozesse ständig freies
anorganisches Phosphat im Cytosol der Zelle entsteht,
würde sich das freie Calcium – wenn es in so hohen Kon-
zentrationen vorläge – mit dem Phosphat zu einem un-
löslichen Komplex verbinden, wie es im Knochen zu beo-
bachten ist. Daher sind über 90% des Zellcalciums nicht
ionisiert, sondern befinden sich als Calciumphosphat-
Komplex in den Mitochondrien oder an Proteine gebunden
im endoplasmatischen Retikulum.
Als Zellaktivierung bezeichnet man die Anregung einer
Zelle zur Ausübung ihrer spezifischen Funktionen, z.B.
Muskelkontraktion, Nervenleitung, Sekretion, Ionentrans-
port, Stoffwechselfunktionen etc. Bei vielen dieser Prozesse
besitzt Calcium eine Signalfunktion, da es als second mes-
senger bei der Signaltransduktion durch extrazelluläre
Signalmoleküle wirkt (7 Kap. 25.4.5). Dabei steigt die
cytosolischen Calciumkonzentration um den Faktor 10–
100 an. Hierfür stehen prinzipiell 2 Möglichkeiten zur Ver-
fügung, nämlich:
4 Einstrom von Calcium aus dem Extrazellulärraum
oder
4 Mobilisierung intrazellulärer Calciumspeicher
! 99% des Körpercalciums befinden sich im Knochen.
Calciumbedarf. Der tägliche Bedarf an Calcium liegt bei
20 mmol (0,8 g) beim Erwachsenen, bei 37,5 mmol (1,5 g)
in der Schwangerschaft und Lactation, bei 25 mmol (1,0 g)
für Kinder und bei 30 mmol (1,2 g) in der Adoleszenz.
Intestinale Resorption. Das Ileum ist quantitativ der we-
sentliche Resorptionsort für Calcium, wobei Vitamin D ein
entscheidender Regulator ist (7 Kap. 23.2.2).
Von der täglich zugeführten Menge werden 25–40%
resorbiert. Je niedriger die Calciumzufuhr ist, desto hö-
her ist die prozentuale Resorption und umgekehrt. Das
Ausmaß der Calciumresorption fällt mit zunehmendem
Alter ab. Die intestinale Calciumresorption kann durch
in der Nahrung enthaltene Verbindungen, wie Phytin-
säure (z.B. im Hafer) und Oxalsäure (z.B. im Spinat),
die schwer lösliche Calciumkomplexe bilden, beeinflusst
werden.
Verteilung im Organismus. Der Gesamtbestand des Or-
ganismus beträgt 400 mmol/kg Körpergewicht (ca. 28 000
mmol beim Erwachsenen mit 70 kg). Im Knochen, der
931 28
einem ständigen Auf- und Abbau unterliegt, befinden sich
99% des Körpercalciums. Der Rest des Körpercalciums ist
auf den Extra- und Intrazellulärraum verteilt.
Calcium im Blut. Erythrozyten enthalten sehr wenig Cal-
cium, da sie dieses ständig aus ihrem Inneren herauspum-
pen (7 Kap. 29.2.1). So findet sich das gesamte Calcium im
Blutplasma, und zwar in drei Fraktionen:
4 Ionisiertes Calcium. Da es durch die Kapillarmembran
in den interstitiellen Raum übertreten kann, wird es
auch als diffusibles Calcium bezeichnet
4 Proteingebundes Calcium. Es kann die Kapillarmem-
bran nicht passieren (nichtdiffusibles Calcium). Albu-
min, aber auch Fetuin, ein spezielles, Calcium-binden-
des Protein, spielen hierbei eine große Rolle
4 Komplexiertes Calcium. Es macht nur eine kleine
Menge aus, die wahrscheinlich als Citrat- und Phos-
phatkomplex vorliegt, und die in dieser Form in den
interstitiellen Raum übertreten kann
Die . Abb. 28.30 zeigt das Verhältnis der einzelnen Frak-
tionen, die miteinander im Gleichgewicht stehen. Die
Calciumkonzentration liegt normalerweise zwischen 2,2
und 2,6 mmol/l (8,8–10,4 mg/100 ml). Obwohl sich mit
weniger als 1% des Gesamtbestands nur ein sehr gerin-
ger Teil des Körpercalciums im Blutplasma befindet, und
obwohl die tägliche Aufnahme und Ausscheidung im
Stuhl und Urin wie auch die Ablagerungen im Knochen
großen Schwankungen unterliegen, wird die Plasma-
konzentration von Calcium bemerkenswert konstant ge-
halten.
. Abb. 28.30. Die einzelnen Fraktionen des Plasmacalciums.
Dargestellt sind die Mittelwerte von 29 Normalpersonen. (Nach Moore
EW (1970) J Clin Invest 49:318)
 932 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
Der freie (ionisierte) Anteil des Plasmacalciums ist der
biochemisch entscheidende. Die Nebenschilddrüsen reagie-
ren durch Sekretion von Parathormon auf Änderungen
des ionisierten Calciums (Regulation der extrazellulären
Calciumkonzentration, 7 Kap. 28.6.3).
Die Bindung des Calciumions an die Carboxylat- und
Phosphatgruppen der Plasmaproteine ist pH-abhängig
(Dissoziation dieser Gruppen):
4 Eine Erhöhung der Protonenkonzentration des Bluts
(Azidose) führt zu geringerer Dissoziation dieser
schwach sauren Gruppen, sodass weniger Calcium ge-
bunden werden kann
4 Eine Verringerung der Protonenkonzentration (Alka-
lose, 7 Kap. 28.8.6) bedingt eine vermehrte Bindung von
Calcium an Plasmaproteine
Auch Änderungen der Proteinkonzentration der Bluts
(7 Kap. 29.6.4) gehen mit einer entsprechenden Änderung
der Konzentration an freien Calciumionen einher. Die
Calciumkonzentration in der interstitiellen Flüssigkeit be-
trägt etwa 1,75 mmol/l (7 mg/100 ml), im Liquor cerebro-
28 spinalis zwischen 1,12 und 1,24 mmol/l (4,5–6 mg/100 ml).
Diese Werte entsprechen ungefähr der Konzentration des
ionisierten Calciums, da das an Plasamproteine gebundene
Calcium nicht frei diffusibel ist.
Ausscheidung. Calcium wird im Wesentlichen über die
Nieren ausgeschieden. Das nichtproteingebundene Cal-
cium (60%) wird glomerulär filtriert. Etwa 90% der glome-
rulär filtrierten Ca2+-Menge wird im proximalen Tubulus
und der dicken aufsteigenden Henle-Schleife vorwiegend
parazellulär und ohne Regulation resorbiert. Die Regula-
tion der Calciumausscheidung erfolgt im distalen Tubulus
(Pars convoluta) durch Parathormon (7 Kap. 28.6.3) und
1,25-(OH)2-Cholecalciferol (7 Kap. 23.2.2), welche dort
die Calciumreabsorption stimulieren und so die renale
Calciumausscheidung vermindern. Im Normalfall werden
nur etwa 1% der filtrierten Ca2+-Menge ausgeschieden, was
bei normaler Ernährung einer täglichen renalen Ausschei-
dung von 3,75–11,25 mmol (150–450 mg) entspricht. Die
maximale Ausscheidung liegt bei nur 25 mmol (1 g) pro
24 h. Bei höheren Urinkonzentrationen fällt Calcium zu-
sammen mit anderen Stoffen in Form von Nierensteinen
aus (7 Kap. 28.2.4), da Calcium und Phosphat sich im
Urin in einer übersättigten Lösung befinden. Mit dem
Darm gelangen ebenfalls etwa 3,75–11,25 mmol (150–
450 mg) zur Ausscheidung. Außerdem verliert der Orga-
nismus Calcium mit dem Schweiß (Konzentration 0,3–
15 mmol/l), mit dem plazentaren Kreislauf und der Milch
(Lactation).
28.6.2 Phosphathaushalt
! Phosphor ist im Organismus als anorganisches oder
organisches Phosphat vorhanden.
Zusammen mit Calcium ist Phosphat der Hauptbestandteil
des anorganischen Anteils des Knochengewebes (Knochen-
mineral). Zusätzlich ist es in Form organischer Phosphat-
verbindungen (Nucleinsäuren, Phosphoproteine [Phos-
phorylierung und Dephosphorylierung von Proteinen],
Phospholipide, Zwischenprodukte des Kohlenhydratstoff-
wechsels [Hexose- und Triosephosphate; 2,3-Bisphospho-
glycerat] sowie Adenosintriphosphat und Kreatinphosphat)
praktisch in jeder Zelle des Organismus zu finden. In
der Zelle entsteht bei Reaktionen mit Adenylattransfer (z.B.
Aktivierung von Fett- und Aminosäuren und Biosynthese
von Carbamylphosphat) und bei der Bildung von cAMP
Pyrophosphat, das durch Pyrophosphatasen zu Ortho-
phosphat hydrolysiert wird.
Als Dihydrogenphosphat-Hydrogenphosphat-System
wirkt Phosphat als Puffer im Intrazellulärraum (pKc = 6,80!),
Blutplasma und Urin (titrierbare Säure).
! Phosphat- und Calciumstoffwechsel sind eng ver-
bunden.
Phosphatbedarf. Der tägliche Phosphatbedarf beträgt
25–30 mmol (800–900 mg). Milchprodukte, Getreide und
Fleisch sind die besten Quellen.
Intestinale Resorption. Phosphat wird im Jejunum wie im
proximalen Tubulus der Niere (7 Kap. 28.1.6) im Cotrans-
port mit 2 Na+ durch die luminale Membran resorbiert. Das
Cotransportsystem wird durch 1,25-(OH)2-Cholecalciferol
stimuliert. Durchschnittlich werden 70% der zugeführten
Menge resorbiert; der Prozentsatz steigt mit abnehmendem
Phosphatangebot an. Da Phosphat mit Aluminium eine
unlösliche – nicht resorbierbare – Verbindung eingeht,
kann die Phosphatresorption therapeutisch durch Alumi-
niumhydroxidgel gehemmt werden.
Organische Phosphatverbindungen werden durch Phos-
phatasen im Darm hydrolysiert. Die Resorption erfolgt
ausschließlich als anorganisches Phosphat. Phytinsäure
(der Hexaphosphatester des Inositols), die reichlich in Ge-
treidekörnern vorkommt, ist eine schlechte Phosphatquelle,
da im menschlichen Verdauungstrakt keine Phytathydro-
lase nachgewiesen werden kann.
Verteilung im Organismus. Etwa 85% des Phosphatbe-
stands des Organismus befinden sich in Knochen und in
den Zähnen. Die übrigen 15% verteilen sich auf die Mus-
kelzellen (6%) und die übrigen Zellen (9%).
Phosphat im Blut. Im Gegensatz zur Calciumkonzentra-
tion im Plasma, die in engen und während des gesamten
Lebens gleichen Grenzen gehalten wird, fällt die Phos-
28.6 · Der Calcium- und Phosphathaushalt
933 28

phatkonzentration im Plasma mit dem Alter ab und liegt

beim Erwachsenen zwischen 1 und 2 mmol/l. Davon sind
etwa 10% nichtcovalent an Proteine gebunden. Zusätzlich
zum anorganischen Phosphat finden sich im Plasma noch
organische Phosphatverbindungen (Phosphatester und
lipidgebundenes Phosphat). Phosphat wirkt im Blutplas-
ma (und Urin) als Puffer, wobei seine Pufferkapazität aller-
dings nur 1% der Gesamtpufferkapazität des Bluts be-
trägt. Bei einem pH-Wert des Blutplasmas von 7,4 liegen
80% des anorganischen Phosphats als HPO42– und 20%
als H2PO4– vor.
Die Plasmaphosphatkonzentration ist die Resultante
aus der Resorption im Darm, dem Einbau und der Freiset-
zung von Phosphat aus dem anorganischen Anteil des Kno-
chengewebes, Verschiebung zwischen Extra- und Intra-
zellulärraum sowie der Ausscheidung durch die Nieren. Die
Konzentration von anorganischem Phosphat im Plasma
unterliegt einem ausgeprägten – durch Parathormon nicht
beeinflussbaren – Tag-Nacht-Rhythmus und hängt außer-
dem von der mit der Nahrung zugeführten Menge ab. Mit
diesem Rhythmus gehen Schwankungen der Phosphatkon-
zentration im Urin parallel (. Abb. 28.31). Die Konzentra-
tion des Plasma- und Urinphosphats ist am Vormittag am
niedrigsten und am Abend am höchsten. . Abb. 28.31. Schwankungen des Plasmaphosphats und der
Phosphatausscheidung in den Urin Mittelwerte von 3 gesunden
Probanden. (Nach Stanbury SW (1958) Adv Intern Med 9:31)
Ausscheidung. Die Ausscheidung von Phosphat erfolgt
hauptsächlich über die Nieren, daneben auch über Schweiß
und Stuhl. Da die Phosphatausscheidung in den Urin eben-
so wie die Plasmakonzentration einem ausgeprägten Tag- 28.6.3 Hormonelle Regulation
Nacht-Rhythmus unterliegt, muss ihre quantitative Erfas- des Calcium- und Phosphat-
sung über den 24-Stunden-Urin erfolgen. stoffwechsels
Anorganisches Phosphat wird glomerulär frei filtriert
und ausschließlich im proximalen Tubulus zu 85–90% ! Die Plasmacalciumkonzentration wird durch das
wieder reabsorbiert. Von den miteinander im chemischen Zusammenspiel von Parathormon, Thyreocalcitonin
Gleichgewicht stehenden Phosphaten der Tubulusflüssig- und 1,25-Dihydroxy-cholecalciferol in engen Grenzen
keit konstant gehalten.

Die Konzentration des freien (ionisierten) Calciums in der

wird HPO42– im Cotransport mit Na+ über spezifische
Transporter (NaPi) in der luminalen Membran in die Zelle
geleitet. Basolateral wird Phosphat über einen Uniporter
wieder ausgeschleust.
Die renale Phosphatausscheidung wird durch Parat-
hormon, Calcitonin, Calciumzufuhr, Östrogene, Thyroxin
und eine Azidose erhöht, durch Wachstumshormon, Insu-
lin und Cortisol erniedrigt (7 u.).
Die Regulation der renalen Phosphatausscheidung ist
nicht nur für den Phosphatbestand des Körpers an sich von
Bedeutung, sondern hat auch direkte Auswirkung auf die
Protonenausscheidung im Urin. Da HPO42– ein sehr effek-
tiver Protonenpuffer im physiologischen pH-Bereich des
Harns ist (7 o.), werden bei verminderter Phosphatresorp-
tion wesentlich mehr Protonen (bis zu 30 mmol pro Tag
mehr) ausgeschieden.
extrazellulären Flüssigkeit wird durch das Zusammenspiel
von Parathormon (PTH), Thyreocalcitonin (CT) und
1,25-Dihydroxycholecalciferol als biologisch aktive Form
der D-Vitamine (7 Kap. 23.2.2) erstaunlich konstant ge-
halten.
Die . Abb. 28.32 gibt eine Zusammenfassung der Wech-
selbeziehungen der 3 Hormone. Ein Absinken der Plasma-
calciumkonzentration führt zu einer Sekretion von PTH
durch die Nebenschilddrüsen. Dessen Effekt auf den
Calciumstoffwechsel von Knochen und Nieren sowie die
Biosynthese des D-Hormons bewirken eine rasche Nor-
malisierung des Plasmacalciums. Steigt dieses über einen
Sollwert an, kommt es durch eine gesteigerte Thyreocal-
citoninfreisetzung zu einer Hemmung der Knochen-
resorption und damit zum Absinken des Plasmacalciums.
Der wichtigste Faktor für die enterale Calciumresorption ist
das 1,25-Dihydroxycholecalciferol (1,25-(OH)2-D3).
 934 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
28
. Abb. 28.32. Regulation der extrazellulären Calciumkonzen-
tration. Ein Abfall des Plasmacalciums stimuliert die Freisetzung
von Parathormon aus den Nebenschilddrüsen, das die Biosynthese
von 1,25-(OH)2-D3 in den Nieren beschleunigt. Parathormon und
1,25-(OH)2-D3 fördern gemeinsam die Freisetzung von Calcium aus
dem Skelettsystem. Außerdem fördert 1,25-(OH)2-D3 die intestinale
Calciumresorption. Diese beiden Wirkungen führen dazu, dass der
Plasmacalciumspiegel wieder den Normalwert erreicht. Das bei der
Calciummobilisierung gleichzeitig aus dem Knochen freigesetzte
oder im Darm resorbierte Phosphat hemmt direkt die Biosynthese von
1,25-(OH)2-D3 nach Art eines negativen Rückkoppelungsprozesses
! Parathormon entsteht durch limitierte Proteolyse eines
Präkursors in den Nebenschilddrüsen.
Struktur des Parathormons. Parathormon (PTH) wird von
den Nebenschilddrüsen sezerniert. Es sind meist 4 etwa
linsengroße abgegrenzte Organe, die hinter den 4 Polen der
Schilddrüse liegen. PTH ist ein Polypeptid aus 84 Amino-
säuren. Die PTH verschiedener Spezies unterscheiden sich
nur geringfügig, z.B. das des Rinds von dem des Schweins
in nur 7 der 84 Aminosäuren. Untersuchungen mit synthe-
tischen Teilsequenzen zeigten, dass für die biologischen
Effekte des Hormons nur die ersten 27 N-terminalen Amino-
säuren notwendig sind.
Biosynthese und Sekretion des Parathormons. Wie bei
vielen anderen Polypeptidhormonen erfolgt auch die
Biosynthese des PTH als größeres Vorläufermolekül. Die
. Abb. 28.33 zeigt den Aufbau des auf dem kurzen Arm von
Chromosom 11 gelegenen Prä-Pro-PTH-Gens. Es codiert
die aus 115 Aminosäuren bestehende Sequenz des Prä-
Pro-PTH. Cotranslational wird im rauen endoplasma-
tischen Retikulum die aminoterminale Signalsequenz abge-
spalten, welche aus 25 Aminosäuren besteht, sodass als
Zwischenprodukt das Pro-PTH entsteht (über die Funk-
tion der Signalsequenz 7 Kap. 9.2.2). Im Golgi-Komplex
erfolgt unter Bildung des reifen PTH die proteolytische
Abspaltung eines N-terminalen Hexapeptids aus meist
basischen Aminosäuren.
! Die PTH-Sekretion wird durch die extrazelluläre Cal-
ciumkonzentration reguliert; PTH wird proteolytisch
abgebaut.
Regulation der PTH-Sekretion. Da die Zellen der Neben-
schilddrüsen nur relativ wenig Sekretgranula enthalten,
kann man annehmen, dass PTH zum größten Teil konti-
nuierlich synthetisiert und konstitutiv sezerniert wird. Die
Sekretion von PTH wird durch die Konzentration an ioni-
siertem Calcium im Blutplasma reguliert. Ein Abfall der
Calciumkonzentration bewirkt einen Anstieg der cAMP-
Konzentration und eine gesteigerte PTH-Sekretion (. Abb.
28.34a). Bei erhöhter Plasmacalcium-Konzentration sinkt
der intrazelluläre cAMP-Spiegel in den Epithelkörperchen
und die PTH-Sekretion kommt zum Erliegen. Die Verbin-
dung zwischen der extrazellulärer Calciumkonzentration
und der intrazellulären cAMP-Konzentration besteht dabei
in einem membranständigen »Calciumrezeptor«-Protein,
welches zur Familie der G-Protein-gekoppelten Rezepto-
ren mit 7 Transmembrandomänen zählt. Ein Anstieg der
extrazellulären Calciumkonzentration im physiologischen
Bereich führt zur Aktivierung des Rezeptors und damit zur
intrazellulären Calciummobilisierung über den Inositol-
phosphatweg. Ein Anstieg der Calciumkonzentration hemmt
wahrscheinlich die Aktivität der Adenylatcyclase (Typ VI)
und senkt so den intrazellulären cAMP-Spiegel, worauf sich
die PTH-Sekretion vermindert (. Abb. 28.34b).
Stoffwechsel des PTH. Sowohl innerhalb der Epithelkör-
perchen selbst als auch in der Leber und möglicherweise in
den Nieren, erfolgt ein proteolytischer Abbau des PTH. Da-
bei kommt es zunächst zu einer Spaltung im ersten Drittel
des PTH-Moleküls. Das dabei entstehende Bruchstück aus
den Aminosäuren 1–33 besitzt noch die volle biologische
Aktivität, das Bruchstück 34–84 ist dagegen inaktiv. Das
N-terminale Fragment 1–33 wird offensichtlich schneller
weiter abgebaut als das C-terminale. Jedenfalls geben Epi-
thelkörperchen sehr viel größere Mengen dieses Fragments
ans Blut ab als intaktes PTH und Fragment 1–33. Im Blut
findet sich ein Gemisch aus vollständigem PTH sowie un-
terschiedlich biologisch aktiven Bruchstücken.
! PTH erhöht die Plasmacalciumkonzentration durch
seine Wirkung an Knochen, Nieren und Dünndarm.
28.6 · Der Calcium- und Phosphathaushalt
. Abb. 28.33. Das Prä-Pro-PTH-Gen und die Prozessierung seines Transkriptions- und Translationsproduktes. (Einzelheiten 7 Text)
Nach Zufuhr von PTH findet sich im Plasma ein Anstieg
des Calciums sowie ein Abfall der Konzentration des anor-
ganischen Phosphats. Diese Effekte lassen sich auf die PTH-
Wirkung an den Knochen, den Nieren sowie der intesti-
nalen Mukosa erklären:
4 Am Knochen führt PTH durch die Aktivierung von
Osteoklasten zu einer Freisetzung von Calcium. Da-
rüber hinaus beeinflusst PTH die organische Knochen-
matrix, in dem es zu einer Auflösung von Kollagen und
Knochengrundsubstanz führt. Diese Wirkung beruht
auf der Aktivierung von Kollagenasen und von lysoso-
malen Hydrolasen in den Osteoklasten. Als Folge wird
vermehrt Hydroxyprolin aus dem Knochen freigesetzt.
Die erhöhte Ausscheidung dieser Verbindung im Urin
kann daher als diagnostischer Parameter für eine er-
höhte PTH-Aktivität verwendet werden
4 Die Regulation der renalen Calciumausscheidung er-
folgt im distalen Tubulus (Pars convoluta) durch PTH
und 1,25-(OH)2-Cholecalciferol, welche dort die Cal-
ciumresorption stimulieren. Die Regulation der renalen
Phosphatausscheidung erfolgt im proximalen Tubulus,
935 28
wo Phosphat über einen Natriumcotransport (NaPi)
resorbiert wird. NaPi wird in seiner Aktivität und auch
in der Zahl der Transportmoleküle durch Parathor-
mon und Calcitonin gehemmt. Entsprechend führen
PTH und Calcitonin zu einer verstärkten Phosphat-
ausscheidung im Urin (Phosphaturie). Bis zu 20% des
filtrierten Phosphates können so ausgeschieden wer-
den, was zu einem Abfall der Phosphatkonzentration
im Plasma führt. Da die Konzentrationen von freiem
Calcium und freiem Phosphat zusammen mit ihrem
Produkt Calciumphosphat im reversiblen chemischen
Gleichgewicht stehen, führt ein Abfall der Phosphat-
konzentration gleichzeitig zu einem Anstieg der Cal-
ciumkonzentration
4 Ein weiterer sehr wichtiger renaler Effekt des PTH
besteht darin, dass es die Hydroxylierung von in der
Leber gebildetem 25-Hydroxycholecalciferol zum bio-
logisch aktiven 1,25-Dihydroxycholecalciferol stimu-
liert. Es führt zu einer gesteigerten Expression der für
die 1,25(OH)2–Cholecalciferolbildung notwendigen
1α-Hydroxylase (7 Kap. 23.2.2). Damit schafft es die
 936 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
28
. Abb. 28.34. cAMP-Konzentration und PTH-Freisetzung in Epi-
thelkörperchen. a 105 isolierte Zellen aus Epithelkörperchen wurden
mit Calcium in den jeweils angegebenen Konzentrationen inkubiert
und danach die intrazelluläre cAMP-Konzentration sowie die PTH-
Abgabe in das Medium gemessen. b Signalweg der Regulation der
PTH-Sekretion aus Epithelkörperchen durch die extrazelluläre Cal-
ciumkonzentration. (Einzelheiten 7 Text)
Voraussetzung zur Steigerung der intestinalen Calcium-
resorption bei erniedrigten Serumcalciumkonzentra-
tionen. An der Dünndarmmukosa stimuliert PTH die
Resorption von Calcium und Magnesium. Dieser Effekt
ist jedoch im Vergleich zu den anderen Wirkungen des
Hormons nur von geringer Bedeutung. Interessanter-
weise lässt er sich auch nur dann demonstrieren, wenn
die Kost relativ calciumarm ist
! Der Parathormonrezeptor ist über G-Proteine mit der
Adenylatcyclase gekoppelt.
Parathormon wirkt auf seine Zielzellen über einen hepta-
helicalen Rezeptor, welcher an heterotrimere, große G-
Proteine gekoppelt ist und die Adenylatcyclase stimuliert.
Die meisten, wenn nicht alle Effekte des PTH können
durch Behandlung mit cAMP imitiert werden. Der Effekt
des PTH auf die Adenylatcyclase der Tubulusepithelien der
Nieren führt sogar zu einer deutlichen Ausscheidung von
cAMP im Urin. Der PTH-Rezeptor reagiert auch mit dem
PTH related protein (PTHrP) (7 u.).
Mittlerweile sind Rezeptoren für PTH bzw. PTHrP in
einer Vielzahl weiterer Gewebe nachgewiesen worden. Da
man von diesen Geweben eigentlich nicht annehmen kann,
dass sie eine besondere Bedeutung für die Regulation des
Calcium- und Phosphatstoffwechsels haben, muss man
vermuten, dass PTH und/oder das PTHrP (7 u.) noch un-
bekannte weitere Funktionen haben.
! Parathormon-related-protein hat ähnliche Wirkungen
wie PTH.
Es ist seit langem bekannt, dass bei verschiedenen malig-
nen Tumorerkrankungen eine Hypercalciämie auftreten
kann, welche auf die Bildung eines PTH-related-proteins
(PTHrP) zurückzuführen ist. PTHrP ist ein aus 139 Amino-
säuren bestehendes Protein, das jedoch in Fragmente mit
biologischer Aktivität gespalten werden kann (PTHrP 1–36,
38–94 und 107–139). Die ersten 13 Aminosäuren sind iden-
tisch mit dem biologisch aktiven aminoterminalen Ende
von PTH, was die dem PTH ähnliche biologische Wirkung
erklärt. PTHrP wird auch in einer Reihe normaler Gewebe
des Erwachsenen exprimiert, wie z.B. Epidermis, Placenta,
laktierende Mamma, Nebenschilddrüsen, Hirn, Magen
und Leber. PTHrP ist auch in der fetalen Nebenschilddrüse
nachweisbar. Offensichtlich ist es wichtig für die Calcium-
homöostase des Feten und für die Bereitstellung von Cal-
cium für das fetale Knochenwachstum. PTHrP steuert die
fetale Knochenentwicklung. Es wirkt relaxierend auf die
Uterusmuskulatur, woraus geschlossen wurde, dass es für
die Anpassung des Uterus an das fetale Wachstum und die
Ruhigstellung des Uterus wichtig ist. Besonders auffallend
ist, dass sehr hohe Konzentrationen von PTHrP in der
Muttermilch nachweisbar sind. Geringere Mengen erschei-
nen in der mütterlichen Zirkulation und sind möglicher-
weise die Ursache der Calciummobilisierung aus dem
mütterlichen Skelett. Die Ausschaltung des PTHrP-Gens
durch knockout (7 Kap. 7.4.5) ist letal.
PTHrP wirkt über den PTH-Rezeptor. Allerdings konn-
te gezeigt werden, dass PTHrP nicht nur sezerniert wird,
sondern auch reversibel in den Zellkern transloziert werden
kann. Sein dortige Funktion ist unklar.
! Thyreocalcitonin wird in der Schilddrüse gebildet.
Das in den C-Zellen der Schilddrüse gebildete, calcium-
senkende (Thyreo)calcitonin scheint als spezifischer Ge-
genspieler des PTH besonders für die Feinregulation des
Calciumspiegels im Blut verantwortlich zu sein.
Thyreocalcitonin ist ein Peptid aus 32 Aminosäuren,
welches N-terminal eine Disulfidbrücke aufweist und des-
sen C-terminales Ende ein Glycinamid ist.
! Die Sekretion von Thyreocalcitonin wird durch Calcium
stimuliert.
28.6 · Der Calcium- und Phosphathaushalt
. Abb. 28.35. Aufbau des Thyreocalcitonin-Präkursors bei der Ratte
Thyreocalcitonin entsteht durch proteolytische Prozes-
sierung eines aus 136 Aminosäureresten bestehenden Prä-
kursors (. Abb. 28.35). Die Thyreocalcitonin-Sequenz ist
von basischen Aminosäureresten flankiert, die die Signale
für die proteolytische Abtrennung des Threocalcitonins
sowie für die Aminierung des C-terminalen Glycins liefern.
Ein über große Bereiche homologes Peptid, das calcitonin
gene related product (CGRP) entsteht durch alternatives
Spleißen desselben Gens, wird aber bevorzugt in Neuronen
des zentralen und peripheren Nervensystems exprimiert.
Es wirkt gefäßerweiternd und ist ein Chemokin für eosino-
phile Granulozyten.
Jede Erhöhung des Spiegels an ionisiertem Calcium im
Plasma führt zu einer Thyreocalcitoninabgabe aus der
Schilddrüse. Ähnlich wirken die gastrointestinalen Hor-
mone Gastrin oder Pankreozymin.
! Thyreocalcitonin senkt die Calciumkonzentration im
Blut durch Wirkung auf Knochen, Darm und Niere.
Am Knochengewebe wirkt Thyreocalcitonin als direkter
Antagonist des PTH, d.h. es hemmt die Calciumfreiset-
zung. Dabei wirkt sich der Hormoneffekt über eine Hem-
mung der Osteoklastentätigkeit und über die Stimulierung
von Knochenanbauprozessen aus. Thyreocalcitonin senkt
den Spiegel des ionisierten Calciums im Plasma in weniger
als 30 Minuten, wirkt also rascher als PTH (60 min). Aller-
dings ist sein Effekt von kurzer Dauer, was auch aus den
unterschiedlichen Halbwertszeiten für die beiden Hormone
hervorgeht. Die Halbwertszeiten des Thyreocalcitonins
sind mit 4–12 Minuten etwa 2- bis 3-mal kürzer als die
des PTH. Neben der Hemmung der Osteolyse verringert
Thyreocalcitonin auch die Magensaft- und Pankreassekre-
tion sowie die intestinale Motilität. Das bewirkt eine Ver-
langsamung der Verdauungsvorgänge und damit der Cal-
ciumresorption, wodurch einer vorübergehenden Hyper-
calciämie entgegengewirkt wird. In den Nieren fördert es
die Calciumausscheidung.
937 28
. Abb. 28.36. Signaltransduktion des Thyreocalcitonin an Osteo-
klasten. Die beiden Rezeptorsubtypen sind über entsprechende
G-Proteine an die Adenylatcyclase bzw. die Phospholipase C gekop-
pelt. Man nimmt an, dass die Erhöhung der cAMP-Konzentration
sowie der zellulären Calciumkonzentration zur Fixierung von Osteo-
klasten in der G0-Phase des Zellzyklus und zu der für ihre Inaktivität
typischen Formänderung führt
! Calcitoninrezeptoren sind über G-Proteine mit der
Adenylatcyclase oder der Phospholipase C verbunden.
Calcitoninrezeptoren kommen in 2 Subtypen vor und sind
Mitglieder der Familie von G-Protein gekoppelten Rezep-
toren, zu denen auch die Rezeptoren für PTH, Sekretin,
vasoaktives intestinales Peptid (VIP), glucagon-like peptide
1 (GLP-1) und Glukagon gehören. Der Rezeptor ist je nach
Subtyp, über G-Proteine an das Adenylatcyclasesystem bzw.
die Phospholipase CE gekoppelt. Dementsprechend führt
die Behandlung von Osteoklasten, aber auch anderer Zellen
mit Thyreocalcitonin zur Erhöhung der cAMP- und Cal-
ciumkonzentrationen. Die . Abb. 28.36 zeigt eine schema-
tische Übersicht der molekularen Wirkung von Thyreo-
calcitonin an Osteoklasten.
! 1,25-Dihydroxycholecalciferol reguliert die intestinale
Calciumresorption.
Eine Schlüsselstellung bei der intestinalen Calciumresorp-
tion nimmt das hierfür unerlässliche 1,25-Dihydroxy-
cholecalciferol ein (7 Kap. 23.2.2). Damit kommt den
Nieren eine wesentliche Funktion bei der Regulation der
Calciumresorption und damit des Calciumbestands des
Organismus zu. Da die renale Biosyntheserate von 1,25-
Dihydroxycholecalciferol durch den Calciumspiegel regu-
liert wird, erhalten die Mukosazellen über diesen Meta-
boliten die Information über die Höhe des Plasmacalcium-
 938 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
spiegels, die die Grundlage zur Förderung oder Hemmung
der intestinalen Resorption bildet.
! Die Plasmaphosphatkonzentration wird über verschie-
dene Hormonsysteme reguliert.
Eine Erhöhung der Plasma-Phosphatkonzentration kommt
durch folgende Mechanismen zustande:
4 Wachstumshormon fördert die Phosphatreabsorption
durch die Nieren und führt so zu einer höheren Plasma-
phosphatkonzentration v.a. in der Wachstumsphase
4 Vitamin D, Parathormon, Thyroxin aber auch eine
Azidose fördern den Knochenabbau und damit die
Freisetzung von Phosphat und Calcium in den Extra-
zellulärraum
Zu einer Erniedrigung der Plasma-Phosphatkonzentration
kommt es durch:
4 Parathormon, das eine Hemmung der Phosphatreab-
sorption im proximalen Tubulus auslöst
4 Thyreocalcitonin, das die Plasma-Phosphatkonzen-
tration über eine Hemmung der Knochenresorption
28 senkt
4 Insulin und Glucose, die zu einer vermehrten Auf-
nahme von Phosphat in den Intrazellulärraum führen
und so einen Abfall der Plasmaphosphatkonzentration
bewirken
28.6.4 Pathobiochemie des Phosphat-
und Calciumhaushalts
! Eine Hypophosphatämie beeinträchtigt den ATP-Haus-
halt.
Gründe für eine Hypophosphatämie sind
4 Phosphatverluste infolge Funktionsstörungen im Nie-
rentubulus, denen entweder ein genetischer Defekt oder
eine erworbene Schädigung zugrunde liegt, oder
4 eine Verteilungsstörung, wenn z.B. bei parenteraler Er-
nährung eine gesteigerte Aufnahme von Phosphat in
den Muskel und ins Fettgewebe erfolgt
Hypophosphatämien führen u.a. zum ATP- und 2,3-Bis-
phosphoglyceratmangel (2,3-BPG). Der Erstere löst u.a. ei-
ne allgemeine Muskelschwäche und Myokard-Insuffizienz
aus, Letzteres führt zu einer Verschlechterung der Sauer-
stoffversorgung der peripheren Gewebe (7 Kap. 29.2.2)
! Eine Hypercalciämie ist meist osteolytisch bedingt
und beeinträchtigt die Funktion zahlreicher Organ-
systeme.
Bild der Hypercalciämie. Erhöhungen des Calciumspiegels
im Blut über die obere Normgrenze (etwa 2,6 mmol/l) füh-
ren zu Funktionsstörungen verschiedener Organe. Haupt-
sächlich betroffen sind die Nieren (Polyurie, Polydipsie,
Hyposthenurie, Hypokalikämie), der Gastrointestinaltrakt
und das Herz (EKG-Veränderungen).
Verursacht werden Hypercalciämien durch eine ge-
steigerte Freisetzung von Calcium aus den Knochen oder
eine vermehrte Resorption im Darm. Während ein Mangel
an Thyreocalcitonin beim Menschen noch nicht als Ursa-
che für eine Hypercalciämie nachgewiesen werden konnte,
können Erhöhungen der Plasmacalciumkonzentration
durch eine vermehrte Resorption bei der Überdosierung
von Vitamin-D-Präparaten auftreten. Die wichtigste Ur-
sache bilden jedoch die osteolytischen Syndrome, wobei
man bedenken sollte, dass bei der Zerstörung von 1 g Kno-
chen etwa 2,5 mmol (100 mg) Calcium freigesetzt werden.
Primärer und sekundärer Hyperparathyreoidismus. Die
klassische Form für die osteolytischen Syndrome ist der
primäre Hyperparathyreoidismus, bei dem durch Tu-
moren der Nebenschilddrüsen oder auch durch eine ekto-
pische Hormonproduktion anderer Tumoren unabhängig
vom Bedarf Parathormon sezerniert wird, das dann eine
gesteigerte Osteolyse in Gang setzt. Dies führt zu einer
massiven Knochenentkalkung mit Knochenverbiegungen,
cystischen Entkalkungsherden und schließlich Spontan-
frakturen. Neben den erhöhten Calciumkonzentrationen
sind erniedrigte Phosphatkonzentrationen im Serum ty-
pisch für den primären Hyperparathyreoidismus.
Vom primären ist der sekundäre Hyperparathyreoi-
dismus abzugrenzen, bei dem eine reaktive Überfunktion
der Epithelkörperchen vorliegt. Sie wird durch Hypocalci-
ämien aufgrund der verschiedensten Erkrankungen, wie
Störungen der intestinalen Calciumresorption, Vitamin-D-
Mangel, Nierenerkrankungen usw., ausgelöst. Typisch für
dieses Krankheitsbild sind erniedrigte bis normale Serum-
calciumspiegel bei erhöhten PTH-Konzentrationen.
Tumorhypercalciämie. Auch Tumoren, bei denen Tochter-
geschwülste im Skelettsystem auftreten (z.B. bei Mamma-
und Prostatakarzinom), können mit sog. malignen Hyper-
calciämien einhergehen. An der Entstehung von Tumor-
hypercalciämien sind von den Tumorzellen gebildete
Hormone oder Cytokine (wie TNF-α oder PTH-related-
protein) beteiligt, welche die Osteoklasten stimulieren.
! Eine Hypocalciämie kann verschiedene Ursachen ha-
ben; sie erhöht akut die neuromuskuläre Erregbarkeit
und führt chronisch zu Entwicklungsstörungen.
Ursachen der Hypocalciämie. Erniedrigungen der Plasma-
calciumkonzentration treten bei intestinalen Resorptions-
störungen, Unterfunktion der Nebenschilddrüsen (Hypo-
parathyreoidismus, 7 u.), gesteigertem Calciumbedarf in
der Schwangerschaft sowie gelegentlich bei Thyreocal-
citoninüberproduktion auf. Ein akuter Abfall des ionisier-
ten Calciums kann durch eine Hyperventilation bewirkt
werden, da die dadurch verursachte Alkalose (7 Kap. 28.8.6)
die Bindung von Calcium an die Plasmaproteine erhöht.
28.7 · Der Magnesium- und Sulfathaushalt
Der Abfall des ionisierten Calciums führt zu Muskelkrämp-
fen (Tetanie) (7 o.), die sich vor allem in der Perioralmus-
kulatur und der Fingermuskulatur bemerkbar machen.
Hypoparathyreoidismus. Die häufigste Ursache für eine
Unterfunktion der Nebenschilddrüsen, einen Hypopara-
thyreoidismus, ist die unbeabsichtigte Entfernung der
Nebenschilddrüsen bei Operationen an der Schilddrüse. In
seltenen Fällen kann auch eine Autoimmunerkrankung zu
einer Unterfunktion der Parathyreoidea führen.
Die Hauptsymptome sind Muskelschwäche, erhöhte
muskuläre Erregbarkeit und Tetanie. Hypoparathyreoi-
dismus im frühen Kindesalter führt zu einem Wachstums-
stillstand, einer defekten Zahnentwicklung und einer geis-
tigen Retardierung.
Das Serumcalcium ist erniedrigt, der Serumphosphat-
spiegel erhöht. Im Urin wird wenig bis kein Calcium ausge-
schieden und auch die Phosphatausscheidung ist niedrig,
ohne dass eine Nierenerkrankung vorliegt. Die Serum-
spiegel an Magnesium und Hydroxyprolin sind ebenfalls
erniedrigt. Die PTH-Spiegel, die normalerweise schon sehr
niedrig sind, sind weiter abgesenkt und liegen unterhalb der
Nachweisgrenze.
In Kürze
Der Calcium- und Phosphatstoffwechsel sind nicht nur
mit dem Stoffwechsel des Skelettsystems eng verknüpft,
sondern auch mit der Aufrechterhaltung nahezu aller
zellulärer Funktionen.
Die Regulation der extrazellulären Calciumkonzen-
tration erfolgt durch die Hormone Parathormon (PTH),
1,25-Dihydroxycholecalciferol und Thyreocalcitonin.
Zielgewebe dieser Hormone sind die Zellen der Darm-
mukosa, der Nierentubuli und der Knochen.
Das in den Nebenschilddrüsen gebildete Parat-
hormon ist der wichtigste Regulator des Calciumspie-
gels im Extrazellulärraum. Jeder Abfall der Konzentra-
tion des ionisierten Calciums führt über einen spezi-
28.7 Der Magnesium- und Sulfat-
haushalt
28.7.1 Magnesiumhaushalt
! Magnesium ist an intrazellulären Reaktionen von Phos-
phatgruppen beteiligt.
Magnesium nimmt an vielen Reaktionen teil, bei denen
Phosphatgruppen übertragen, Phosphatester gespalten
oder gebildet werden, da das Substrat dieser Enzyme (z.B.
ATPasen in Membranen, alkalische und saure Phospha-
tasen, Pyrophosphatasen) ein ATP2–-Mg2+-Komplex ist.
Magnesium macht dabei das Phosphat einem nucleophi-
939 28
Zur Behandlung des Hypoparathyreoidismus werden
Calcium, PTH und besonders Vitamin D oder verwandte
Verbindungen angewendet. Die Wirkung des Vitamins D
beruht insbesondere auf einer Steigerung der Resorption von
Calcium im Dünndarm und auf einer Stimulierung der Phos-
phatausscheidung durch die Nieren, der Calciumspiegel im
Blut wird deshalb angehoben. Beim so genannten Pseudo-
hypoparathyreoidismus liegt kein Hormonmangel vor,
sondern die Nierentubuli sprechen wegen Rezeptordefekten
nicht adäquat auf PTH an, weshalb die renale Ausscheidung
von Calcium erhöht und von Phosphat vermindert ist.
Thyreocalcitoninüberproduktion. Eine Thyreocalcitonin-
überproduktion findet man bei Schilddrüsenkarzinomen,
die von den C-Zellen der Schilddrüse ausgehen. Trotz der
teilweise erheblichen Thyreocalcitoninsekretion derartiger
Tumoren kommt es nur bei einer Minderzahl der betrof-
fenen Patienten zu einer Hypocalciämie. Der meist norma-
le Calciumspiegel im Blut wird offensichtlich durch eine
effektive Gegenregulation durch PTH aufrechterhalten.
Auch bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen sowie bei
Pankreaskarzinomen kommt es häufig zu einer ekto-
pischen Thyreocalcitoninproduktion.
fischen Calcium-Rezeptor in der Membran der Neben-
schilddrüsenzellen zu einer erhöhten PTH-Sekretion.
PTH erhöht die intestinale und renale Resorption von
Calcium und verringert die tubuläre Reabsorption von
Phosphat.
1,25-Dihydroxycholecalciferol, die aktive Form des
Vitamin D, wird in Abhängigkeit von PTH in den Nieren
aus 25-Hydroxycholecalciferol gebildet. Es fördert die
Calciumresorption im Intestinaltrakt und erleichtert die
Wirkung von Parathormon am Knochen.
Das in den parafolliculären Zellen der Schilddrüse
produzierte Thyreocalcitonin senkt die extrazelluläre
Konzentration an freiem Calcium.
len Angriff zugänglich. Auch bei der oxidativen Phospho-
rylierung in den Mitochondrien, verschiedenen Stufen
der Proteinbiosynthese im Cytosol (Assoziation der ribo-
somalen Untereinheiten, Aktivierung der Aminosäuren)
und der Nucleinsäurebiosynthese im Kern ist Magnesium
beteiligt.
Von klinischer Bedeutung ist die calciumantagonis-
tische Wirkung des Magnesiums. Es blockiert Calcium-
kanäle und damit den Einstrom von Calcium z.B. in synap-
tische Endköpfe (vermindert damit Transmitterfreisetzung),
in die glatte Gefäßmuskulatur und die Herzmuskelzelle.
Darauf beruht die Anwendung pharmakologischer Ma-
gnesiumgaben bei Muskelkrämpfen und Herzinfarkt mit
Rhythmusstörungen.
 940 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts

! Über 95% des Körpermagnesiums befinden sich im
Intrazellulärraum.
Magnesiumbedarf. Der Magnesiumbedarf des Menschen
ist unbekannt. Er hängt nicht nur vom Gesundheitszustand,
sondern auch von der Zusammensetzung der Nahrung und
insbesondere deren Calcium- und Proteingehalt ab. Mit
8,2–12,3 mmol (200–300 mg) pro Tag ist die Bilanz ausge-
glichen. Von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung
wird die tägliche Zufuhr von 14,4 mmol (350 mg) empfoh-
len. Reich an Magnesium ist grünes Blattgemüse aufgrund
seines hohen Chlorophyllgehalts sowie Nüsse und Ge-
treide.
Intestinale Resorption. Nur etwa 30% des mit der Nahrung
zugeführten Magnesiums werden aufgenommen. Seine
Resorption erfolgt über einen noch unbekannten Mecha-
nismus durch die Dünndarmmukosa, in geringeren Men-
gen auch im Magen, nachdem das Magnesium des Pflan-
zenchlorophylls durch Salzsäure abgespalten worden ist.
Vitamin D3, Parathormon, Wachstums- und Schilddrüsen-
28 hormone steigern die intestinale Resorption.
Da die intrazelluläre Konzentration höher als die des
Extrazellulärraums ist, weisen auch die Erythrozyten eine
höhere Konzentration als das Blut auf (2,5–2,75 mmol/l).
Im Knochen ist Magnesium nicht fest gebunden, sondern
rasch mobilisierbar. Der Gesamtbestand des 70 kg schweren
Erwachsenen beträgt bei 11,5–16,5 mmol/kg Körperge-
wicht 800–1150 mmol (etwa 24–25 g) und nimmt mit dem
Alter ab.
Ausscheidung. Die Ausscheidung erfolgt fast ausschließ-
lich über glomeruläre Filtration in der Niere und wird
durch die Reabsorption in den Tubuli begrenzt (7 o.). Im
Normalfall werden ca. 5% des filtrierten Mg2+ mit dem Urin
ausgeschieden (3–6 mmol/24 h). Wegen der Kompetition
von Mg2+ mit Ca2+, führt jede Erhöhung des Serumcal-
ciumspiegels zu einer stärkeren Magnesiumausscheidung
und umgekehrt.
In geringen Mengen wird Magnesium auch mit dem
Schweiß und in den Darm ausgeschieden.
! Über die Regulation des Magnesiumstoffwechsels ist
bisher nur wenig bekannt.

Die intrazelluläre Magnesiumkonzentration ist erstaunlich

Verteilung im Organismus. Die Magnesiumkonzentration
im Blut beträgt 0,8–1,0 mmol/l. Davon sind etwa 32% an
Proteine (. Tabelle 28.9) gebunden. Der Liquor cerebro-
spinalis enthält mit 1,25–1,5 mmol/l fast doppelt soviel Ma-
gnesium. Aus dem Extrazellulärraum (1,3% des Gesamt-
bestands) gelangt Magnesium in die Körperzellen (95% des
Gesamtbestands), wobei es v.a. in Apatit und Proteinen des
Skeletts (67%) und in Organen mit hoher Stoffwechselak-
tivität wie Herz, Leber, Zentralnervensystem und Musku-
latur (31%) angereichert wird.
unabhängig von der extrazellulären Magnesiumkonzentra-
tion. In den Mitochondrien wird Magnesium in Form von
Mg3(PO4)2-Komplexen angereichert, weswegen der Ma-
gnesiumspiegel in Mitochondrien höher als im Cytosol ist.
Die Schilddrüsenhormone beeinflussen den Plasma- (Er-
niedrigung) und Zellgehalt (Erhöhung) sowie die Urinaus-
scheidung von Magnesium (Erhöhung). Da auch die intes-
tinale Resorption gesteigert wird, entsteht unter der Gabe
von Schilddrüsenhormonen insgesamt eine positive Ma-
gnesiumbilanz. Genau die entgegengesetzten Wirkungen
werden bei der Schilddrüsenunterfunktion beobachtet.

. Tabelle 28.9. Daten zum Magnesiumstoffwechsel ! Ein Magnesiummangel wird durch vermehrten Ver-
brauch oder verminderte Aufnahme hervorgerufen.
Verteilung von mmol/l Prozentualer
Magnesium im Anteil an der Die Magnesiumaufnahme beim Menschen kann durch
normalen Plasma Gesamtmenge
proteinreiche Ernährung (hoher Magnesiumbedarf und
Ionisiert 0,53 55 Hemmung der Resorption), calciumreiche Kost, Mangel an
Proteingebunden 0,30 32 Thiamin (B1) und Pyridoxin (B6), durch höheren Alkohol-
Komplexiert 0,07 7 konsum (hemmt Magnesiumresorption), und durch Ma-
Nicht identifiziert 0,06 6 gnesiummangelernährung verringert sein. Auch die Be-
einträchtigung der renalen Reabsorption von Magnesium
Gesamtmenge 0,96 100
kann einen Mangelzustand herbeiführen.
Normalbereich im 0,8–1,0 mmol
Symptome des Magnesiummangels sind nervöse Stö-
Blutplasma
rungen mit Schwindelzuständen, Kribbeln in Händen und
Tägliche Ausscheidung 3,0–6,0 mmol/24 h
Füßen sowie Muskelkrämpfe, die sich mit der Funktion von
mit dem Urin
Magnesium bei der synaptischen Erregungsübertragung
Gesamtbestand des 115–165 mmol/kg
(neuromuskuläre Endplatte!) erklären lassen.
Organismus Körpergewicht
Empfohlene tägliche 8–14 mmol
Zufuhr mit der Nahrung
28.7 · Der Magnesium- und Sulfathaushalt
. Abb. 28.37. Aktivierung von Sulfat
28.7.2 Schwefelhaushalt
! Sulfat ist Endprodukt des organischen Schwefelstoff-
wechsels.
Schwefel ist wesentlicher Bestandteil der Seitenketten der
proteinogenen Aminosäuren Cystein und Methionin.
Methionin kann in Cystein überführt werden, bei dessen
Abbau zu Kohlendioxid, Wasser und ATP der Schwefel
. Abb. 28.38. Bildung, Verwendung und Ausscheidung von Sulfat
941 28
in Form von Schwefelwasserstoff frei wird. Dieser wird
nach Oxidation zu anorganischem Sulfat (Plasmakon-
zentration 0,5–1,5 mmol/l) in der Niere glomerulär fil-
triert und im proximalen Tubulus im Cotransport mit
2Na+ wieder reabsorbiert. Basolateral verlässt es den
proximalen Tubulus dann wieder im elektroneutralen
Austausch mit Cl–. Nicht reabsorbiertes Sulfat wird in
Begleitung von Kationen mit dem Urin ausgeschieden
(anorganisches Sulfat). Die tägliche Sulfatausscheidung
 942 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
beträgt in Abhängigkeit von der zugeführten Protein-
menge 30–60 mmol.
! Sulfat ist Bestandteil von Proteoglykanen und wichtig
für Konjugationsreaktionen.
Sulfat kann auch zu Phosphoadenosylphosphosulfat
(PAPS) aktiviert werden, das dann für Konjugationsreak-
tionen oder zur Biosynthese von Glycosaminoglykanen
(7 Kap. 17.3.5) oder Sulfatiden (7 Kap. 18.2) verwendet wird
(. Abb. 28.37).
In Kürze
4 Über 95% des Körpermagnesiums befinden sich im
Intrazellulärraum
4 Über die Regulation des Magnesiumstoffwechsels ist
bisher nur wenig bekannt
4 Ein Magnesiummangel wird durch vermehrten Ver-
brauch oder verminderte Aufnahme hervorgerufen
28
28.8 Der Säure-Basen-Haushalt
28.8.1 Notwendigkeit der Konstanthaltung
der Protonenkonzentration
! Änderungen der Protonenkonzentration beeinträchti-
gen eine Vielzahl von zellulären Reaktionen.
Die Interaktionen eines Enzyms mit seinem Substrat oder
eines Hormons mit seinem Rezeptor werden u.a. von elek-
trostatischen Wechselwirkungen bestimmt. Sie werden
deshalb durch Änderungen der Wasserstoffionenkonzen-
trationen beeinflusst, die eine Protonenabspaltung bzw.
-anlagerung und damit Ladungsänderung der reagie-
renden Moleküle verursachen. Der pH beeinflusst somit
die katalytische Aktivität von Enzymen, die Funktion von
Ionenkanälen oder die Bildung von Signalsubstanzen.
Damit die zahlreichen, zeitlich und räumlich nebeneinan-
der ablaufenden enzymatischen Reaktionen und Reak-
tionsketten in der Zelle koordiniert funktionieren kön-
nen, muss demzufolge die Protonenkonzentration durch
Puffersysteme in engen Grenzen konstant gehalten wer-
den. pH-bedingte Störungen auf zellulärer Ebene machen
sich systemisch als Funktionsstörungen (z.B. Arrhyth-
mien) bemerkbar.
28.8.2 Entstehung von Säuren
im Stoffwechsel
Als Endprodukte des Stoffwechsels entsteht v. a. CO2 sowie
je nach Nahrungszusammensetzung 50–100 mmol Säuren
wie Schwefelsäure, Phosphorsäure und organische Säuren.
Die Konjugation mit Sulfat in der Leber ist Teil der
Phase 2 des Biotransformationssystems (7 Kap. 33.3.1); die
dabei entstandenen Konjugationsprodukte werden nach
Ausscheidung in den Urin insgesamt als Äther-Schwefel-
Fraktion bezeichnet. Beim Abbau sulfatierter Verbindungen
wie den Glycosaminoglykanen oder Sulfatiden wird Sulfat
durch spezifische Sulfatasen freigesetzt und kann nach
Aktivierung erneut verwendet werden. In den Urin ausge-
schiedenes Cystein und Taurin werden als Neutralschwefel
bezeichnet (. Abb. 28.38).
4 Sulfat ist Endprodukt des organischen Schwefelstoff-
wechsels
4 Sulfat ist Bestandteil von Proteoglykanen und wichtig
für Konjugationsreaktionen
Während CO2 in der Lunge abgeatmet wird (. Abb. 28.39),
müssen diese über die Nieren ausgeschieden werden.
! Täglich werden bei körperlicher Tätigkeit etwa 24 mol
(1,2 kg) Kohlendioxid über die Lungen abgeatmet.
Kohlendioxid wird bei vielen katabolen Reaktionen durch
dehydrierende oder nicht dehydrierende Decarboxylierung
freigesetzt (. Tabelle 28.10). Ein geringer Teil des freien
Kohlendioxids kann in Carboxylierungsreaktionen wieder
fixiert werden, der überwiegende Teil – etwa 24000 mmol
pro Tag beim gesunden Erwachsenen mit normaler kör-
perlicher Aktivität – wird durch die Carboanhydrase in
Hydrogencarbonat und Protonen umgewandelt:
Hydrogencarbonat wird im Plasma zu den Lungen trans-
portiert, die bei der Bildung von Hydrogencarbonationen
entstehenden Protonen werden vorwiegend durch Hämo-
globinmoleküle abgepuffert. Im Bereich der Lungen wer-
den die Protonen wieder abgegeben und für die Carboan-
hydrase-Rückreaktion verwendet. Das dabei entstehende
CO2 wird abgeatmet.
! Der Abbau von Aminosäuren liefert einen Überschuss
nichtflüchtiger Säuren.
Der Aminosäureabbau trägt wesentlich zur Produktion
nichtflüchtiger Säuren bei:
4 Beim Abbau der schwefelhaltigen Aminosäuren Cystein
und Methionen entsteht als Endprodukt Schwefelsäure
4 Der Abbau der basischen Aminosäuren Lysin, Arginin
und Histidin liefert neben neutralen Produkten ein
Proton
28.8 · Der Säure-Basen-Haushalt
943 28

. Tabelle 28.10. Stoffwechsel von Kohlendioxid in der tierischen Zelle: Decarboxylierungen und Carboxylierungen (Auswahl)
Substrat Produkt Stoffwechselweg
Decarboxylierungen
Dehydrierende Decarboxylierung von D-Ketosäuren
D-Ketopropionat (Pyruvat) Acetyl-CoA Glucoseabbau
D-Ketobutyrat Propionyl-CoA Threonin- und Methioninabbau
D-Ketoisocapronat Isovaleryl-CoA Leucinabbau
D-Ketovalerianat Isobutyryl-CoA Valinabbau
D-Keto-β-Methylvalerianat D-Methylbutyryl-CoA Isoleucinabbau
D-Ketoglutarat Succinyl-CoA Citratzyklus
D-Ketoadipat Glutaryl-CoA Lysin- und Tryptophanabbau
Decarboxylierung von β-Ketosäuren
Isocitrat D-Ketoglutarat Citratzyklus
β-Keto-1-Phosphogluconat D-Ribulose-5-Phosphat Pentosephosphatweg
β-Ketobutyrat (Acetacetat) Aceton Ketonkörper
D-Amino-β-Ketoadipat δ-Aminolävulinat Porphyrinbiosynthese
β-Keto-L-Gulonat L-Xylulose Urinsäureweg
Carboxylierungen
Pyruvat Oxalacetat Gluconeogenese
Ammoniak bzw. Glutamin Carbamylphosphat Harnstoff- bzw. Pyrimidinbiosynthese
Acetyl-CoA Malonyl-CoA Fettsäurebiosynthese
Propionyl-CoA D-Methylmalonyl-CoA Fettsäureabbau
β-Methylcrotonyl-CoA β-Methylglutaconyl-CoA Leucinabbau

5-Aminoimidazolribonucleotid 5-Aminoimidazol-4-carboxylat-Ribonucleotid Purinbiosynthese

4 Beim Abbau von Glutamat und Aspartat werden Pro-
tonen verbraucht, was einer Nettoproduktion von
HCO3– entspricht.
Insgesamt resultiert aus dem Proteinabbau ein Überschuss
an nicht flüchtigen Säuren, was auch als sog. Säureüber-
schuss der Nahrungsproteine bezeichnet wird. Mit protein-
reichen Nahrungsmitteln, wie z.B. Fleisch, Eiern oder Ge-
treideprodukten entsteht ein saurer Urin, mit Milch, Obst
und Gemüse (lactovegetabile Kost) ein alkalischer Harn.
Die normale Mischkost aus säure- und basenüberschüs-
sigen Nahrungsstoffen liefert täglich etwa 60 ± 20 mmol
Protonen. Die durch extrem einseitige Ernährung erreich-
baren Überschüsse sollen in beiden Richtungen bei etwa
150 mmol/24 h liegen.
! Das Phosphat der Nahrung ist ebenfalls eine Protonen-
quelle.
Die übrigen mit der Nahrung zugeführten Protonen stam-
men im Wesentlichen aus dem Nahrungsphosphat; anor-
ganisches Phosphat, das z.B. in einem sauren Fruchtsaft
überwiegend als Dihydrogenphosphat vorliegt, geht im al-
kalischen Milieu des Darmes in Hydrogenphosphat unter
Freisetzung von Protonen über.
28.8.3 Verteilung der Protonen zwischen
Intra- und Extrazellulärraum
Gebräuchlicherweise wird die H+-Ionenkonzentration als
pH-Wert angegeben:
4 Im Blut und damit auch im Extrazellulärraum liegt der
pH im Mittel bei 7,4 (40 nMol H+/l) mit einem physio-
logischen Schwankungsbereich von pH 7,36–7,44
4 Der intrazelluläre pH-Wert liegt in der Regel etwas
unter dem extrazellulären im Bereich von pH 7,0–7,2
In fast allen Zellen existieren aktive Transportmechanis-
men für den H+-Export bzw. Basenimport.
Im Stoffwechsel anfallende Säuren/Basen können die
Zellmembran auf verschiedenen Wegen permeieren:
4 durch nichtionische Diffusion der ungeladenen Form
schwacher Säuren und Basen wie z.B. NH3 oder CO2
4 über den Na+/H+-Antiport; hier wird der passive Na+-
Einstrom zum Export von H+ genutzt; es ist ein ubiqui-
täres System, das in allen Zellen vorliegt und bei intra-
zellulärer Azidose aktiviert wird
4 über H+/(K+)-ATPasen
4 über die in vielen Zellen vorkommenden Cl–/HCO3–-
Antiporter bzw. Na+/HCO3–-Cotransportsysteme, die
 944 Kapitel 28 · Funktion der Nieren und Regulation des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts
in Abhängigkeit von den aktuellen elektrochemischen
Gradienten eine Nettoverschiebung von Base (HCO3–)
zwischen Extra- und Intrazellulärraum erlauben
28.8.4 Puffersysteme
Während für die Pufferung im Intrazellulärraum Phos-
phat- und Proteinat-Puffer (7 u.) entscheidend sind, wird
der pH-Wert des Extrazellulärraums durch verschiedene
andere Puffersysteme eingestellt.
! Das Kohlendioxid-Hydrogencarbonat-System und
Proteine sind die wichtigsten extrazellulären Puffer.
Kohlendioxid-Hydrogencarbonat-Puffersystem. Von den
Puffern des Extrazellulärraums – zusammenfassend als
Pufferbasen bezeichnet – stellt das Kohlendioxid-Hydro-
gencarbonat-System, das vorwiegend im Plasma lokalisiert
ist, etwa die Hälfte dar. Es ist als sog. offenes Puffersystem
von ganz besonderer physiologischer Bedeutung.
28
Mit den im Plasma nachgewiesenen Konzentrationen
ergibt sich mit der Henderson-Hasselbalch-Gleichung
(7 Kap. 1.2.6) bei einem pKc von 6,1
Nicht-Hydrogencarbonatpuffer. Hierunter fallen die
Aminosäureseitenketten der Proteine (Proteinatpuffer).
Proteine sind Ampholyte und können im physiologischen
pH-Bereich Protonen vor allem an die Imidazolgruppen
des Histidins und die SH-Gruppen des Cysteins assoziie-
ren. Unter diesen Puffersystemen, deren Anteil an der
Gesamtkonzentration 50%, an der Gesamtpufferkapazität
(7 u.) jedoch nur 25% beträgt, nimmt das Hämoglobin
aufgrund seiner hohen Konzentration (160 g/l Blut) und des
hohen Gehalts an Imidazolgruppen (mehr als 50 mmol/l
Blut), die vorrangige Stellung ein. Da der pK-Wert des
desoxygenierten Hämoglobins mit 8,25 höher als der
des oxygenierten Hämoglobins (6,95) liegt, ist Desoxyhä-
moglobin die schwächere Säure und damit der bessere
Puffer.
Die isoelektrischen Punkte der Plasmaproteine liegen
ebenfalls im sauren Bereich (4,90–6,40). Sie sind daher bei
pH 7,40 Anionen, deren Pufferkapazität etwa 5 mmol/l/pH
beträgt.
Ein weiterer relevanter Nicht-Hydrogencarbonat-
Puffer ist das Dihydrogen-/Hydrogenphosphat-System
(H2PO4– H+ + HPO42–). Für seine Pufferkapazität wirkt
sich besonders günstig aus, dass der pK-Wert (6,880)
fast mit dem Zell-pH von ca. 7,0 übereinstimmt. Wegen
seiner geringen Plasmakonzentration (1 mmol/l) ist es
jedoch nur mit 1% an der extrazellulären Gesamtpuffer-
kapazität beteiligt. In der Zelle findet sich Phosphat in
wechselnd hohen Konzentrationen (100–150 mmol/l),
wobei es allerdings überwiegend an Makromoleküle ge-
bunden ist.
Dem Ammoniak-/Ammonium-System kommt auf-
grund seiner sehr geringen Konzentration (40 mmol/l) und
des ungünstigen pK-Werts (9,40) keine Bedeutung bei der
Pufferung im Extrazellulärraum zu.
Alle genannten Puffersysteme stehen – als Bestandteile
einer gemeinsamen Lösung – miteinander im Gleichge-
wicht:
! Pufferkapazität und Basenüberschuss des Bluts charak-
terisieren die Pufferfähigkeit des Körpers.
Pufferkapazität. Unter Pufferkapazität versteht man die
Menge an Säure oder Base (mmol/l), die benötigt wird, um
den pH eines Liters Lösung um eine Einheit zu verändern.
Die Pufferkapazität ist dabei von der Pufferkonzentration
aber auch vom pH-Wert der Lösung und dem pK-Wert des
Puffers abhängig. Sie ist am größten, wenn pH = pK ± 1. Da
im offenen Puffersystem die Reaktionsprodukte der Puf-
ferung entfernt werden, ist die Pufferkapazität deutlich
höher als im geschlossenen System.
. Tabelle 28.11 zeigt die Pufferkapazität des Bluts, von
der rund 3/4 auf das CO2/HCO3–-System entfallen. Als
geschlossenes System ergibt sich eine Pufferkapazität von
rund 24 mmol/l/pH, als offenes System jedoch eine dreimal
höhere. Durch die kompensatorischen Atemregulationen
zur Einstellung des Kohlendioxidpartialdrucks, die aber
streng genommen nicht mehr unter den Begriff der Puffe-
rung fallen, können die Gesamtkapazität und auch der pro-
zentuale Anteil des CO2-Hydrogencarbonat-Systems noch
beträchtlich erhöht werden.
Basenüberschuss. Die Gesamtheit aller puffernden Basen-
anionen im Blut (Hauptkomponenten HCO3– und Hä-
moglobin) ergibt die Gesamtpufferbasenkonzentration,
die bei ca. 48 mmol/l liegt. Der so genannte Basenüber-
schuss (base excess = BE) ergibt sich aus der Differenz der
aktuellen Gesamtpufferbasenkonzentration zum physio-
logischen Sollwert. Stimmen Sollwert und Istwert überein,
ist der BE = 0. Als physiologisch werden BE-Werte zwi-
schen –2,5 mmol/l bis +2,5 mmol/l angesehen. Bei einem
stärker negativen BE ist Pufferbase verbraucht worden
(z.B. metabolische Azidose), bei positiveren BE Werten hat
sich die Pufferbasenkonzentration erhöht (metabolische
Alkalose).
28.8 · Der Säure-Basen-Haushalt
945 28

. Tabelle 28.11. Aufschlüsselung der Pufferkapazität des Bluts

Bestandteil Pufferkapazität %
[mmol/l/pH]
Plasmaphosphat 0,4 1
Plasmaprotein 5,0 6
Plasmabicarbonat 2,6 3
Puffer im Blutplasma 8,0 10
Puffer in Erythrozyten 16,2 21
(Hämoglobin)
Puffer im Gesamtblut 24,2 31
(geschlossenes System)
Normale Ventilation 52,6 69
Gesamtblutpuffer 76,8 100
einschließlich normaler
Ventilation
(offenes System)
Kompensatorische 41,6
Atemregulation
Maximalwert 118,4

28.8.5 Regulation der Protonen-

konzentration

Obwohl die Puffersysteme des Organismus die täglich ge-

bildeten fixen Säuren leicht abpuffern können, wäre ein
Überleben ohne Ausscheidung der Protonen und damit
Regeneration der Puffer nicht möglich. Die beiden wesent-
lichen Regulationsvorgänge werden durch die Lungen und
die Nieren, vermittelt (. Abb. 28.39).
! Die Lungen sind an der Regulation über das Hydrogen-
carbonat-Puffersystem beteiligt.

Durch die Atmung wird direkt nur das CO2/HCO3–-System

betroffen. Da jedoch in einer Lösung mit mehreren Puffer-
systemen ein Gleichgewicht zwischen den einzelnen Puffern
besteht, werden indirekt auch die anderen Puffer betroffen.
Die Konzentration von Kohlendioxid in den Körper-
flüssigkeiten ist direkt vom Partialdruck des Kohlendioxids
in den Lungenalveolen (40 mmHg) abhängig:
CO2 = s u pCO2 (s = molarer Löslichkeitskoeffizient).
Der alveoläre pCO2 ist dem Verhältnis aus CO2-Produktion
des Körpers und alveolärer Ventilation proportional (7 Lehr-
. Abb. 28.39. Grundzüge des Säure-Basen-Haushalts. Im Säure-
bücher der Physiologie).
Basen-Haushalt sind die Eliminationswege und Bilanzen für Kohlen-
Entsprechend führt eine erhöhte Ventilation bei gleich dioxid und die Protonen nichtflüchtiger