TTULO: PSEUDOQUISTE DE PNCREAS.

Gua aprobada por consenso en el 3er Taller Nacional de Buenas Prcticas Clnicas en Ciruga Peditrica (Camagey, 23 al 25 de enero de 2012). AUTORES Dr. Jos Ral Snchez Aguilar (1) Dra. Neyda Delgado Marn (2) Dra. Jalima Jimnez Morejn (3)

(1) Especialista de I Grado en Ciruga Peditrica. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Peditrico Provincial Docente Eduardo Agramonte Pea. Camagey. Direccin: Calle Julio Sanguily # 324 entre Joaqun de Agero y Benavides, La Viga, Camagey. Telfono: 28-1464 E-mail: rsanchez@shine.cmw.sld.cu (2) Especialista de I Grado en Ciruga Peditrica. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Peditrico Provincial Docente Eduardo Agramonte Pea. Camagey. E-mail: ney@finlay.cmw.sld.cu (3) Especialista de I Grado en Ciruga Peditrica. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Peditrico Provincial Docente Eduardo Agramonte Pea. Camagey. INSTITUCIN Hospital Peditrico Provincial Docente Eduardo Agramonte Pea. Camagey.

RESUMEN El pseudoquiste pancretico es la lesin qustica ms comn del pncreas. Constituye una coleccin lquida rica en amilasa, localizada dentro o adyacente al pncreas; rodeada de una pared no epitelizada, como resultado de una pancreatitis aguda o crnica, un trauma pancretico, o una obstruccin del conducto pancretico. El 50% resuelven espontneamente en un perodo de 6 semanas, pero una parte de ellos requieren tratamiento quirrgico. Se presenta la Gua de Buenas Prcticas Clnicas para Pseudoquiste pancretico, aprobada por consenso en el 3er Taller Nacional de Buenas Prcticas Clnicas en Ciruga Peditrica (Camagey, 23 al 26 de febrero de 2004). PALABRAS CLAVE Pseudoquiste de pncreas.

ABSTRACT The pancreatic pseudocyst is the most common cystic lesion of the pancreas. It constitutes an amilasa rich liquid collection, located inside or adjacent to the pancreas; surrounded by a wall without ephithelium, as result of a sharp or chronic pancreatitis, pancreatic trauma, or obstruction of pancreatic conduit. 50% solves spontaneously in 6 weeks, but some of they require surgical treatment. We presented the Good Clinical Practices Guideline for Pancreatic pseudocysts, approved by consent in the 3 th National Good Clinical Practices Workshop in Pediatric Surgery (Camagey, Cuba; February 23 26, 2004). KEY WORDS Pancreatic pseudocysts.

CONCEPTOS Pseudoquiste pancretico Lesin qustica ms comn del pncreas. Coleccin lquida rica en amilasa, localizada dentro o adyacente al pncreas; rodeada de una pared no epitelizada, como resultado de una pancreatitis aguda o crnica, un trauma pancretico, o una obstruccin del conducto pancretico. Pueden ser de localizacin intergastroclica, intergastroheptica, subclica y otras. Coleccin lquida aguda Ocurre en ms del 50% de los pacientes con pancreatitis aguda moderada-severa. No debe ser confundida con un pseudoquiste, pues regresan espontneamente en el 50% de los casos. Usualmente estn localizadas en las cercanas del pncreas y carecen de una pared clara de tejido de granulacin. Ellos representan una reaccin serosa o exudativa de un pncreas inflamado o lesionado y no tienen comunicacin con el conducto pancretico, por lo que no contienen altas concentraciones de enzimas pancreticas, su composicin es parecida al plasma. Tienen forma irregular. Generalmente resuelven sin tratamiento. En caso de persistir por 3 o ms semanas (10-15%), pueden desarrollar cpsula y convertirse en pseudoquistes o absceso pancretico. CLASIFICACIN De DEgidio y Schein, basada en la anormalidad del conducto pancretico. 1. Tipo I: pseudoquiste post-necrtico agudo, ocurre despus de un episodio de pancreatitis aguda, estn asociados con una anatoma normal del conducto, no comunican con los conductos pancreticos. 2. Tipo II: Pseudoquistes post-necrtico, ocurren despus de un episodio de pancreatitis aguda o crnica. El conducto pancretico est inflamado pero no hay estenosis, frecuentemente tiene comunicacin con el pseudoquiste. 3. Tipo III: pseudoquiste de retencin, ocurre con pancreatitis crnica y son uniformemente asociado con estrechez del conducto y comunican con el pseudoquiste.

PATOGNESIS Ocurre por escape de jugo pancretico desde el rea inflamada o lesionada de la glndula pancretica, y su coleccin en el rea peripancretica. La disrupcin del conducto pancretico ser secundaria a la necrosis que ocurre en la glndula. El sitio ms comn de ste acmulo ser en el espacio de la transcavidad de los epiplones. La respuesta inflamatoria evocada induce a la formacin de los distintos componentes de la pared del quiste, entre ellos tejido de granulacin y vasos sanguneos, con la organizacin de tejido conectivo y fibrosis. La cavidad qustica contiene lquido enzimtico y tejido necrtico. El segundo mecanismo propuesto ocurre en la pancreatitis crnica, por obstruccin del conducto con dilatacin sacular del mismo ya sea por litiasis, cicatrices fibrosas, espesamiento de protenas, ocasionando perforacin del conducto y escape del jugo pancretico. CLINICA 1. Dolor en el abdomen superior con inicio insidioso en epigastrio, irradindose ms hacia el hipocondrio izquierdo, puede ser intenso con irradiacin al dorso, tambin puede ser pleurtico, y puede tomar el hombro. 2. Exacerbacin brusca del dolor. Ocurre por hemorragia significativa dentro del quiste o el peritoneo. Tambin por ingestin de alimentos. 3. Anorexia, nauseas y vmitos, que sern intensos, repetitivos, abundantes. 4. Sensacin de plenitud postprandial. 5. Esteatorrea y diabetes. Si hay insuficiencia pancretica. 6. Deterioro del estado general y prdida de peso progresiva. 7. Fenmenos compresivos al nivel de miembros inferiores, intestino o presencia de ascitis por hipertensin portal. Los quistes pequeos pueden ser totalmente asintomticos. 8. Examen fsico: 8.1. Tumor en correspondencia con el lugar del trauma sobre el pncreas; ser lisa y firme, se mueve con la respiracin, dolorosa.

8.2. Ictericia. 10%. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO 1. Cuando falla la resolucin de la pancreatitis a pesar del tratamiento. 2. Cuando persisten altos los niveles de amilasa srica a pesar del tratamiento. 3. Cuando persiste el dolor abdominal luego de la resolucin de la pancreatitis aguda. 4. Cuando la masa epigstrica se palpe luego de un episodio de pancreatitis aguda o trauma. COMPLEMENTARIOS 1. 2. 3. Laboratorio. Amilasa srica elevada. En un 76% de los pacientes. Imaginologa. 3.1. Radiografa simple de abdomen y contrastada. Desplazamiento gstrico. Calcificacin de la pared del quiste. 3.2. Ecografa abdominal. 3.3. Tomografa axial computarizada (TAC). De eleccin. TRATAMIENTO Consideraciones 1. El 50% de los pseudoquistes resuelven espontneamente en un perodo de 6 semanas. 2. El tamao del pseudoquiste no es un factor predictivo importante de su resultado a posteriori, se operarn slo los que presenten complicacin. Tratamiento Mdico 1. Ingreso en unidad de terapia intensiva peditrica. 2. Va oral suspendida. 3. Nutricin parenteral total a requerimientos.

4. Sonda nasogstrica si vmitos. 5. Si tolera alimentacin oral dar dieta rica en carbohidratos. 6. Hoja de balance hidro-mineral. 7. Monitoreo cardio-respiratorio. 8. Hidratacin parenteral (soluciones glucosadas) y reposicin de volumen y electrlitos segn necesidades. 9. Alivio del dolor: Dipirona, Demerol. 10. Antagonistas de los receptores H2: Cimetidina. Ranitidina. Famotidina. 11. Uso de antimicrobianos: 11.1. Mezlocillin y Piperacilina. 11.2. Cefalosporinas de 3 4 generacin. 11.3. Ciprofloxacina. 11.4. Metronidazol, se administrar en combinacin con los anteriores. 12. Vitamina K: si tiempo de protrombina alterado (prolongado). 13. Insulinoterapia de acuerdo al Benedit e Imbert. 14. Uso de inhibidores de la secrecin del pncreas exocrino: Octetride o somatostatina. Tratamiento Quirrgico 1. Criterios Quirrgicos. 1.1. 1.2. Fallo del tratamiento mdico durante 6 semanas. Aparicin de complicaciones antes de las 6 semanas (rotura del pseudoquiste, hemorragia, oclusin intestinal y absceso). 2. Variantes de tratamiento quirrgico. 2.1. Drenaje externo: se realizar cuando exista una complicacin antes de las 6 semanas (rotura y absceso).

2.2.

Drenaje interno: Cistogastrostoma (ciruga abierta o endoscpica), cistoduodenostoma o cistoyeyunostoma.

3.

Otras Variantes: 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. Arteriografa + embolizacin (si sangramiento). Pancreatectomia distal en hemorragias y fstulas. Drenaje transpapilar endoscpico + colocacin de stents en conducto pancretico. Cistogastrostoma laparoscpica intraluminal. Cistogastrostoma laparoscpica extracorprea. Drenajes percutneos.

SEGUIMIENTO 1. Mensual por un perodo de 3 meses. Glicemia, protenas totales y ecografa abdominal. 2. Trimestral por un perodo de 9 meses. Complementarios en el 2 trimestre. 3. Semestral por un perodo de un ao. Complementarios en el 2 semestre. 4. Si durante este perodo los complementarios son normales, el paciente no ha presentado complicaciones o recadas, se valorar el alta. COMPLICACIONES 1. Locales. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. Infeccin. Hemorragia. Rotura. Ascitis pancretica.

2. Generales. 2.1. 2.2. Choque. Peritonitis.

2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9.

Relacionados con rganos adyacentes. Diabetes mellitus secundaria a la lesin traumtica del pncreas. Obstruccin y fstula del estmago. Obstruccin y fstula duodenal. Estenosis y oclusin del colon. Fstula colnica. Obstruccin del conducto biliar comn.

2.10. Derrame pleural. 2.11. Erosin de la arteria gastroduodenal y esplnica. 2.12. Trombosis venosa esplnica y de la vena porta.

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ANEXO: ALGORITMO DE TRATAMIENTO DEL PSEUDOQUISTE PANCRETICO

DIAGNSTICO

MENOS DE 6 SEMANAS

MAS DE 6 SEMANAS

NO COMPLICADO

COMPLICADO

TTO MEDICO

TTO QUIRRGICO

10