A psicologia da dor - Aspectos de interesse do cirurgio dentista

Cinara Maria Camparis - Profa.Disciplina de Ocluso, Unesp-Araraquara Claudinei Cardoso Jnior - Clnico Geral

Os autores analisam os vrios fatores que podem influenciar na percepo da dor pelo paciente. O modelo biopsicossocial deveria ser melhor compreendido pelos clnicos que se prope a tratar estados mrbidos dolorosos na clnica diria. 1. INTRODUO 1.1. Definindo a dor A definio mais completa para a dor, a proposta pela Associao Internacional para o estudo da dor: uma experincia desagradvel a qual ns primariamente associamos como dano tecidual ou descrevemos como dano tecidual ou ambos. Reconhece essa definio que a dor subjetiva e mais complexa que um elemento sensorial, e a experincia da dor envolve associaes entre elementos da experincia sensorial e o estado aversivo provocado. A atribuio do significado dos eventos sensoriais desagradveis a parte intrnseca da experincia da dor. 8 Dessa considerao resulta que as condies psicolgicas da pessoa podem produzir a percepo da dor ou aumentar sua tolerncia estimulao dolorosa, mas normalmente isso no suficiente para se eliminar a percepo da dor. 5 1.2. O cirurgio-dentista frente psicologia Embora o Conselho Federal de Educao tenha includo a rea de Psicologia no currculo mnimo de Odontologia (Resoluo 04 de 03 de setembro de 1982), segundo Moraes,5 o ensino vigente na rea odontolgica, apresenta formalmente informaes satisfatrias sobre os aspectos tecnolgicos da profisso; contudo o cirurgio-dentista, via de regra apresenta-se despreparado para manejar ou controlar o comportamento do paciente, e at mesmo sua prpria conduta profissional. 2. A PERCEPO DA DOR Para compreender a dor humana preciso que alm de identificar a natureza fsica do agente causador, sejam discriminados os fatores psicolgicos situacionais que alteram a sua percepo, o que um evento individual e pessoal. Existe, alm disso, um aspecto afetivo na percepo da dor, e esta depende do significado atribudo mera sensao dolorosa e do contexto psicolgico no qual ela ocorre. Um estmulo que produz uma sensao dolorosa, produz sensaes fisiolgicas, cognitivas e emocionais,5 que para cada indivduo tem um valor diferente. Ento, as emoes do paciente ante a sensao de dor, tais como ansiedade, medo e depresso, ocorrem da prpria dor, mas tambm de outros aspectos do paciente (expectativas, desejos e experincias) e do contexto psicolgico no qual a dor experimentada.

Resumindo, a interao da sensao dolorosa com os aspectos psicolgicos do indivduo e do contexto no qual a dor experimentada que resulta na percepo da dor, fenmeno de natureza pessoal e nica. 3. MODELO MECNICO X MODELO BIOPSICOSSOCIAL de percepo da dor O chamado Modelo mecnico, de uma doena a idia de que a dor um sinal de alarme, resultado de uma doena somtica ou leso estrutural do organismo; uma vez reparado o dano ou eliminada a doena, a dor seria eliminada. De acordo com esse modelo, a dor est presente sempre quando h algo errado com o organismo, e para elimin-la, basta reparar a parte que a est provocando. Deve-se ter em mente que isso verdadeiro para algumas das dores somticas, mas certamente no se aplica a todas as dores do indivduo.7 O Modelo biopsicossocial, apresentado por Dworkin e cols , segundo Okeson talvez seja a maneira mais correta para se entender o processo doloroso. Nesse modelo, mente e corpo no podem ser interpretados de modo isolado quando se experimenta a nocicepo; isto , o paciente deve ser analisado do ponto de vista mdico-fsico, psicossocial, comportamental e funcional. Os impulsos gerados por estmulos nociceptivos entram no SNC, passam pela formao reticular e sobem at os centros mais elevados, ocorrendo interao entre eles. A interao desses centros resulta na influncia psicossocial na experincia da dor. Esse modelo especialmente importante quando se analisa um indivduo com dor crnica.
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Quando consideramos os efeitos das dores agudas e crnicas por esse modelo, percebemos que no incio da dor o impulso somatosensitivo (BIO) tem mais influncia sobre a experincia dolorosa; a medida que a dor se prolonga, a influncia dos centros superiores (PSICOSSOCIAL) ser provavelmente predominante. 5 Esse conhecimento tem valor teraputico.

4. CLASSIFICAO PARA AS DESORDENS DA DOR A classificao mais completa para a dor aquela que avalia essa condio em dois nveis : o Nvel I - representa os fatores fisiolgicos responsveis pelo impulso nociceptivo (Fatores fsicos, qumicos e biolgicos). O Nvel II (representa os fatores psicolgicos que podem produzir ou influenciar a experincia da dor. Utilizando essa classificao pode-se diagnosticar melhor a dor e a terapia correta a ser utilizada pois o tratamento ser falho se for dirigido somente a um nvel se o outro nvel for o principal causador da desordem. Desordens psicolgicas (desordens somatoformes e afetivas, como a depresso) so importantes fatores que acompanham pacientes com dores crnicas 4. 5. FATORES QUE INFLUENCIAM A EXPERINCIA A percepo da dor uma experincia complexa que depende apenas em parte da intensidade do estmulo, de sua qualidade (mecnica ou qumica), ou de sua localizao e durao. Quando os impulsos nociceptivos alcanam os centros cerebrais elevados, a interao desses centros (tlamo, crtex cerebral e estruturas lmbicas) influenciam na interpretao desse impulso. O aumento da sensibilidade dolorosa pode ser resultado de altos nveis de angstia psicolgica, uma vez que fatores psicolgicos tm demonstrado alterar a sensibilidade da dor. 5

Todas as dores, sejam elas somticas ou neuropticas so influenciadas por fatores psicolgicos. 6 Para Moraes 5, ela influenciada decisivamente por fatores sociais, psicolgicos e situacionais. Esses fatores modificam a percepo da aversividade da dor, de maneira que a dor produzida por um estmulo constante, no sempre percebida como constante. Okeson6 ressaltou que a percepo da dor est na dependncia do medo, ansiedade, ateno concentrada no problema, na falsa interpretao da doena e na dor de origem desconhecida. No SNC existem um grande nmero de neurnios que transmitem os impulsos para o SNC (neurnios aferentes primrios). Os impulsos so conduzidos para os centros cerebrais superiores (tlamo, crtex e sistema lmbico) por um nmero relativamente menor de neurnios (neurnios aferentes secundrios). Desse modo, vrios neurnios aferentes primrios realizam sinapse com um nico neurnio aferente secundrio. Quando o impulso atinge os centros superiores, ocorre o julgamento da experincia dolorosa pelo indivduo, de acordo com no mnimo quatro fatores: 1. 2. 3. 4. Nvel de estmulo no tronco enceflico Experincias anteriores Estado emocional Caractersticas comportamentais

5.1- NVEL DE ESTMULO NO TRONCO ENCEFLICO Todos os impulsos que entram no SNC esto sujeitos a modulao a medida que ascendem para os centros cerebrais mais superiores. Essa modulao pode tanto aumentar quanto diminuir o impulso nociceptivo, com concomitante aumento ou diminuio da experincia da dor. Os gnglios da raiz dorsal geram continuamente uma barreira progressiva de impulsos sensitivos despejados no SNC. Este constante fluxo de impulsos podem ser exacerbados pela formao reticular, e reprimido pelo sistema inibitrio descendente, antes que ele alcance o tlamo e o crtex. Isso significa que j existe uma fonte pronta impulsos neurais potencialmente dolorosos, esperando por uma diminuio do nvel de influncia inibitria. O nvel de atividade da formao reticular, determinada em grande parte pelos sinais sensitivos que entram nessa rea provindos da periferia; o impulso nociceptivo em particular aumenta a atividade dessa rea, desviando o crebro para a ateno. O sistema inibitrio descendente, influencia o impulso ascendente em vrios locais. No caso de impulsos do nervo trigmeo, o ncleo do trato espinhal; outras reas importantes da modulao inibitria parecem ser a substancia cinzenta periaquedutal e o ncleo magno da rafe. Quando inibidos inadequadamente, existe a sensao de dor mesmo que no exista causa local. Quando um impulso nociceptivo entra em um tronco enceflico normalmente calmo, em bom funcionamento, o impulso pode nunca atingir os centros superiores, e se o fizesse, poderia no provocar uma resposta significativa. Se ao contrrio, o mesmo impulso atingisse

um tronco enceflico com formao reticular estimulada e pouca inibio descendente, o impulso poderia afetar muito a resposta dos centros superiores. Isso pode ser observado nos pacientes que sofreram dor por um perodo prolongado. O tronco enceflico est estimulado, e mesmo um pequeno impulso de nocicepo pode provocar dor significativa. 5.2- EXPERINCIA PESSOAL COMPORTAMENTAIS. , ESTADO EMOCIONAL E CARCTERSTICAS

Analisaremos aqui o papel do crtex cerebral e do Sistema lmbico no processo de interpretao da dor. Quando o impulso nociceptivo caminha rumo ao tronco enceflico, ele posteriormente conduzido a centros superiores como o crtex cerebral e o sistema lmbico. O crtex cerebral responsvel pela memria das experincias passadas do indivduo, e desse modo, uma experincia altamente dolorosa no passado pode no presente evocar uma sensao dolorosa similar, mesmo na ausncia de nocicepo. Quando os impulsos atingem o sistema lmbico, a dor influenciada em nvel emocional, inicialmente as emoes manifestadas podem ser de medo ou ira, o que representa o instinto de luta ou fuga do indivduo. Se a dor prolongada, podem se manifestar sintomas de desamparo, tristeza, depresso ou at loucura. 5 A dor pode ser acompanhada de uma sensao de desamparo, que cria um quadro psicolgico no qual o indivduo necessita alm dos cuidados tcnicos, de uma ateno profissional e familiar que vise o restabelecimento de seu equilbrio emocional. curioso que nessas circunstancias, a ateno do profissional e da famlia leve eventualmente a uma piora do quadro; isso porque nesses casos o indivduo aprendeu a lidar com a dor e o desamparo como forma de obter manifestaes de afeto que no conseguem em situaes normais do cotidiano. Isso o que chamamos de ganho secundrio. A tenso outro fator que influencia a percepo da dor. A tenso pode ser definida como uma resposta do indivduo a mudanas ambientais, onde ocorre a resposta de luta ou fuga, diante do agente agressor. Podem ser momentneas ou contnuas, gerando a resposta de luta ou fuga contentemente no indivduo. Esses ataques prolongados podem causar grande impacto sobre o tronco enceflico e os centros superiores.5 Muitos desses ataques no so fsicos, mas representam um desafio emocional constante, como por exemplo um indivduo que trabalha sob constante presso e com muitas responsabilidades. Essa atividade provavelmente aumenta a atividade do sistema nervoso simptico (tenso emocional). O stress uma resposta do organismo frente a desafios e situaes ameaadoras ou potencialmente ameaadoras. Ocorre ento um aumento de atividade do sistema nervoso autnomo simptico, que alm de respostas fisiolgicas como aumento do fluxo sangneo e da fora muscular, da atividade metablica; aumenta tambm a atividade mental. Esse aumento nas atividades cerebrais tem reconhecida influencia na experincia da dor. 5 O estado emocional do indivduo pode afetar profundamente sua percepo da dor. Se o paciente est calmo e confiante, a experincia minimizada, se estiver excitado, irritado ou agitado, a experincia de dor aumentada. O efeito das tenses emocionais sobre a dor, o sofrimento e o comportamento deve ser considerado quando se avalia a experincia dolorosa.

Outro aspecto importante, o estilo particular de cada indivduo de lidar com a dor. Se por uma lado importante considerar o papel da experincia, por outro lado a situao clnica mostra que as pessoas reagem dor de acordo com sua personalidade: enquanto alguns tm uma atitude agressiva para com a dor, querendo ver -se livres dela o mais rpido possvel, solicitando ao profissional uma atitude rpida e radical, outros no obedecem ao tratamento proposto, receosos de que ela possa causar ainda mais dor, tendo uma atitude de fuga para com ela.5 O crtex pode se relacionar diretamente com as estruturas lmbicas, gerando padres relativos ao comportamento. As estruturas lmbicas contm certos centros neurais, e dentre eles, o centro da dor/prazer. Segundo Okeson6 existem comportamentos que estimulam esse centro e no so em geral percebidos em nvel consciente, mas como um instinto bsico. Isso resulta clinicamente em comportamentos do paciente em relao dor; alguns direcionam grande significado e emoo a dor, aumentando o grau de sofrimento; outros experimentando o mesmo grau de dor podem dar pouco significado e emoo a experincia, diminuindo o grau de sofrimento. Um paciente com dor crnica ter seu comportamento orientado no sentido de fugir de qualquer estmulo que possa aumentar a dor. Freqentemente a pessoa se afasta da vida, surgindo certas alteraes de humor como a depresso. 6. ANSIEDADE H muitos anos tem-se estudado sobre o papel da ansiedade e do medo na percepo da dor. Quanto mais um indivduo sente-se ansioso, maior ser sua sensibilidade a dor; portanto os fatores que contribuem para o aumento da ansiedade, tambm aumentam a percepo da dor sendo o inverso verdadeiro tambm. Deve-se ter em mente que um paciente com dor, principalmente dor crnica, um paciente ansioso. Gale 6 em estudo com 54 mulheres com dor facial crnica, relatou que a ansiedade e o comportamento hostil eram achados comuns. Esses comportamentos segundo o autor resultam da dor; quando no esto com dor, eles no so mais ansiosos do que a populao em geral. A ansiedade nem sempre reconhecida, pois ele pode encobrir seu estado emocional temendo uma anlise crtica do profissional ou at mesmo da sociedade, ou porque no aprenderam a exibir livremente seus sentimentos. A compreenso (ou previsibilidade) que o indivduo tem sobre uma situao produtora de dor j ocorrida, ou que esteja iminncia de ocorrer, e o controle que o paciente possa exercer sobre essa situao so fatores que podem contribuir par aumentar ou diminuir a ansiedade. A manipulao desses fatores podem determinar uma diminuio da averso provocada pela dor, enquanto o componente fisiolgico da dor poder ser combatido por recursos farmacolgicos ou cirrgicos. Quando a ansiedade que antecede uma cirurgia reduzida ou eliminada atravs da explicao, instruo e apoio, os indivduos solicitaram durante o ps-operatrio uma quantidade menor de analgsicos do que aqueles cuja ansiedade no foi corretamente manejada antes da cirurgia. Por isso, durante o tratamento, o profissional deve dar ao paciente um certo grau de previsibilidade de seu problema de sade e sua dor presente ou iminente; contudo nem sempre pode-se dar ao paciente o controle sobre uma situao dolorosa, a no ser em casos que essa dor resulte do prprio tratamento.

A falta de informao contribui para a formao de medos exagerados, que aumentam mais a ansiedade do paciente, levando a um aumento da sensibilidade ao estmulo doloroso. 7. DOR AGUDA E DOR CRNICA Os processos dolosos agudos esto geralmente associados a condies clnicas de rpida instalao, So auto-limitantes produzindo algumas vezes sintomas graves em um curto perodo de tempo, e possuem uma etiologia evidente. Segundo Okeson7 a dor aguda tem uma durao inferior a 6 meses ou o tempo necessrio para que ocorra a cura dos fatores iniciais. A dor aguda est geralmente mais associada a fatores do Nvel I ( sem influncia dos fatores psicolgicos), e se no corretamente diagnosticada e tratada, pode tornar-se crnica, embora a maneira de como uma dor aguda possa tornar-se crnica ainda seja pouco conhecida. 3 A dor crnica, geralmente associada a doenas de curso longo, e essa condio duradoura e dolorosa acaba fazendo parte da rotina do paciente. Com a cronicidade, todas as dores parecem assumir caractersticas de intensificao psicogncia, e a cor pode intensificar-se mesmo quando o impulso somatosensitivo diminui 7. Desde que o aspecto comportamental e emocional na experincia da dor permaneam proporcionais a doena orgnica e a expectativa da angustia do paciente, a dor crnica no sinnimo de psicopatologia. Os pacientes com dores crnicas geralmente apresentam altos nveis de stress, ansiedade e depresso, abuso de medicamentos e procedimentos cirrgicos anteriores para aliviar a dor sem resultados; sua auto-estima baixa e podem sofrer de frigidez e impotncia, alm do temperamento hostil e manipulativo. O tratamento de desordens que envolvam dor aguda ou crnica inclui primariamente uma tentativa de curar ou aliviar a condio responsvel pelos sintomas, mas o suporte emocional essencial no controle da dor em todos os pacientes. 9 Denucci e cols. indicam um tratamento integrado para pacientes com distrbios dolorosos temporomandibulares, onde a terapia com drogas associada com procedimentos fisioterpicos e mtodos psicossociais para o controle da dor, sugerindo um tratamento multidisciplinar. 8. CONCLUSO Na clnica diria confrontamo-nos com vrios quadros patolgicos onde a dor est presente; o prprio tratamento odontolgico uma fonte geradora de stress e ansiedade, influenciando de maneira marcante a percepo da dor pelo paciente O conhecimento dos aspectos psicolgicos que influenciam a percepo dolorosa deve ser levado em considerao juntamente com os meios farmacolgicos para um efetivo combate a dor. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1 DENUCCI, D.J.; DIONNE, R.A.; DUBNER,R. Identifying a neurobiologic basis for drug therapy in TMDs. J. Am. Dent. Assoc., V. 127, P 581-83, 1996 2 DWORKING, S.F.; MASSOTH, D.L.; New understanding of behavioral and psychosocial aspects of chronic orofacial pain. Dentistry today, v. 38 p. 40-5, 1993
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3 GATCHEL, R.J.; GAROFALO, J.P.; ELLIS, E.; HOLT, C. Major psychological disorders in acute and chronic TMD: na initial examination. J.M.Dent. Assoc., v. 127, p. 1365-

74, 1996
4 - KINNEY, R.; GATCHEL, R.J. ELLIS, E.; HOLT, C. Major psychological disorders in chronic TMD patients: implications for successful management. J.Am. Dent. Assoc., v. 123, p. 49-54, 1992. 5 MORAES ,A. B. A. A psicologia da dor apud ANTONIAZZI, J. H. Endodontia bases para a prtica clnica 2a ed., So Paulo: Artes Mdicas, p. 289-97, 1991. 6 OKESON, J.P. Dores bucofaciais de Bell 5a ed. So Paulo: Quintessence editora, 1995. 7 OKESON, J.P. Dor orofacial, guia de avaliao diagnstico e tratamento So Paulo: Quintessence editora, 1998 8 PEREIRA, L.H.M.C.; RAMOS, D.L.P.; CROSATO, E Ansiedade e dor em Odontologia enfoque psicofisiopatolgico. REVISTA APCD, v. 49(4), p. 285-90, 1995. 9 REID, K. A rational aproach to chronic Facial Pain of muscle origin Orofacial pain management, v. 2(1) p. 1-5, 1992.

Artigo publicado no Odontologia.com.br em http://www.odontologia.com.br/artigos.asp?id=138 Data do acesso: 19 de Maro de 2010

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