30 JUL 12 | Mayo r po sibilidad de co ntro l

Las ventajas del tratamiento antihipertensivo combinado inicial

El tratamiento combinado permite el uso de dosis ms bajas de los f rmacos y as se evitan eventos adversos relacionados con la dosis. Sin embargo, es poco lo que se conoce acerca de la implementacin de esta estrategia en la prctica habitual.

Introduccin En el Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7) se recomienda que el tratamiento inicial de la hipertensin (HTA) conste de ms de un frmaco, especialmente en los casos en que los valores de la presin arterial (PA) sistlica se encuentren > 20 mm Hg por encima de la deseada, los de la PA diastlica > 10 mm Hg por encima de la objetivo o ambas. Esta conducta aumenta las posibilidades de lograr niveles adecuados en tiempo y forma, ya que diversos estudios sealaron que la mayora de los pacientes no lo logra con un solo frmaco. El tratamiento combinado permite el uso de dosis ms bajas de los frmacos y as se evitan eventos adversos relacionados con la dosis. Sin embargo, es poco lo que se conoce acerca de la implementacin de esta estrategia en la prctica habitual. En el presente estudio se evaluaron las tendencias en el uso de terapias combinadas respecto de la monoterapia en pacientes con diagnstico reciente de HTA, a partir de datos recolectados en el Cardiovascular Research Network (CVRN) Hypertension Registry entre 2002 y 2007. Se identificaron las combinaciones ms usadas y se estratificaron por estadio de la HTA y momento de inicio. Finalmente, se analiz la relacin entre las terapias combinadas y el control de la PA a los 12 meses. Mtodos La CVRN es un consorcio de organizaciones de investigacin afiliadas a la Health Maintenance Organization Research Network y patrocinada por el National Heart, Lung and Blood Institute. Esta red incluye todos los adultos con HTA en 3 sistemas de salud integrados (Health Partners of Minnesota, Kaiser Permanente Colorado y Kaiser Permanente Northern Carolina). Los pacientes ingresados al registro cumplen con uno o ms de los siguientes requisitos: > 2 determinaciones consecutivas de PA elevada (> 140 mm Hg de PA sistlica, > 90 mm Hg de PA diastlica o ambas, o > 130/80 mm Hg en presencia de diabetes [DBT] o insuficiencia renal crnica [IRC]); 2 cdigos diagnsticos de HTA (ICD-9-CM) en fechas separadas; un cdigo diagnstico de HTA y una prescripcin de un frmaco antihipertensivo o un registro de PA elevada y un cdigo diagnstico de HTA. El anlisis incluy 161 585 pacientes con HTA incidental que comenzaron su tratamiento entre 2002 y 2007. La HTA incidental se defini a partir de un ao de pertenencia al sistema de cobertura sin presentar requisitos para su ingreso en el CVRN Hypertension Registry. Slo se incluyeron los pacientes que permanecieron con cobertura de salud al menos 180 das de ingresar al grupo de estudio. Los registros iniciales de PA podan ser de hasta 90 das antes. Tampoco se incluyeron pacientes tratados con 3 frmacos o ms porque era ms probable que tuviesen HTA prevalente ms que incidental (1.4%). El momento de inicio del tratamiento se defini a partir de la fecha de la primera prescripcin de antihipertensivos. El resultado de ms inters fue el control de la PA a los 12 meses de tratamiento. Se consider que la PA no estaba controlada si era > 140/90 mm Hg (o > 130/80 en casos de DBT o IRC). Los datos referidos a PA sistlica y diastlica estuvieron disponibles en el 77.4% de la cohorte. Se describieron los niveles de PA, el estadio de la HTA y los tratamientos combinados, o no, en pacientes con HTA incidental, iniciados durante el perodo de estudio.
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Se efectuaron anlisis de regresin logstica multivariados para contemplar factores clnicos y demogrficos asociados con la combinacin teraputica inicial; stos incluyeron el sitio de atencin, el sexo, la raza, el hbito de fumar, el ao de ingreso a la cohorte y las comorbilidades que favorecieran el uso de determinados agentes (DBT, infarto de miocardio, insuficiencia cardaca, IRC o accidente cerebrovascular [ACV]). La DBT se defini a partir de 2 diagnsticos ambulatorios o un alta de internacin con ese diagnstico, el uso de hipoglucemiantes orales distintos de metformina o tiazolidindionas (TZD), el uso de metformina o TZD con diagnstico de DBT o un valor de hemoglobina glucosilada (HbA1c) > 7% o glucemia en ayunas > 7 mmol/l (126 mg/dl) en 2 oportunidades separadas. La IRC se estableci ante 2 determinaciones consecutivas de creatininemia compatibles con un valor de filtrado glomerular estimado < 60 ml/min. Tambin se efectuaron diversos anlisis de sensibilidad. Se evaluaron las asociaciones de dosis fijas o flexibles frente a un agente nico en trminos de control de la PA. Luego, se evalu la asociacin entre un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y una tiazida frente a un antihipertensivo nico. Se realizaron ajustes por la adhesin al tratamiento para la evaluacin de la asociacin entre la terapia combinada y el control de la PA y se compar la eficacia antihipertensiva de la terapia combinada respecto de la monoterapia. La intensificacin del tratamiento antihipertensivo se bas en la cantidad de veces en que una dosis se aument o en que se agreg otro agente (incluso en reemplazo de uno previo). La hiptesis inicial fue que los pacientes que comenzaron con terapias combinadas necesitaran menos modificaciones en su tratamiento. Por ltimo, se efectuaron ajustes por la intensificacin en la evaluacin de la asociacin entre el tratamiento combinado y el control de la PA. Se consider significativo un valor de p < 0.05. Resultados Entre los 161 585 pacientes con HTA incidental que comenzaron su tratamiento durante el perodo de estudio se observ una disminucin en la proporcin de pacientes con HTA en estadio 2 (definida por un valor de PA sistlica > 160 mm Hg o PA diastlica > 100 mm Hg), de 58.7% en 2002 a 40% en 2007 (p = 0.001). A su vez, hubo un descenso en la PA sistlica en el mismo perodo, desde un promedio de 158.1 mm Hg para los pacientes que ingresaron a la cohorte en 2002 hasta otro de 152.3 mm Hg para los que iniciaron el tratamiento en 2007. La media de la PA diastlica para los que ingresaron en 2002 fue de 91.3 mm Hg; hacia 2004, este valor fue de 89.1 mm Hg y, en 2007, de 89.6 mm Hg. Tanto en los pacientes con HTA en estadio 1 como en estadio 2, la proporcin de los que comenzaron su tratamiento con 2 frmacos aument entre 2002 y 2007. En el grupo con HTA estadio 2, esta proporcin aument de 21.6% en 2002 a 44.5% en 2007. Aproximadamente el 90% de las combinaciones iniciales consistieron en frmacos de dos clases distintas. El 47.6% de las terapias combinadas iniciales incluy una tiazida y otro diurtico ahorrador de potasio y el 41.1%, una tiazida y un IECA. De los pacientes que comenzaron con 2 frmacos, en el 86% se indic un preparado de dosis fijas. Las combinaciones menos frecuentes incluyeron un diurtico tiazdico con un betabloqueante (5.3%) y un IECA con un betabloqueante (2.6%). El 3.1% restante de las terapias combinadas iniciales comprendieron una variedad de combinaciones infrecuentes, como IECA con un diurtico de asa (0.54%), una tiazida con un bloqueante de los canales de calcio (BCC) (0.56%), un IECA con un BCC (0.17%) y una tiazida con un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II) (0.14%). Los pacientes tratados desde el inicio con terapias combinadas (en dosis fijas o flexibles) fueron algo ms jvenes y con valores ms altos de PA sistlica y diastlica que los sujetos que comenzaron con monoterapia. Hubo una mayor proporcin de pacientes con HTA en estadio 2 que en estadio 1 tratados con terapias combinadas. Los anlisis de regresin logstica identificaron diversos factores asociados con los tratamientos combinados, entre ellos, haber ingresado a la cohorte ms recientemente y tener antecedentes de infarto de miocardio. A la inversa, los antecedentes de DBT, ACV o IRC se asociaron con monoterapia inicial.
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Los resultados referidos al control de la PA a los 12 meses incluyeron 124 984 pacientes; este parmetro se hallaba bien controlado en 78 095 (62.5%) sujetos. El tratamiento inicial con 2 agentes se asoci con mayores probabilidades de lograr este objetivo (p < 0.001 respecto del inicio con uno solo), independientemente del uso de dosis fijas o flexibles. Las mayores probabilidades de controlar la PA se vincularon con la combinacin de una tiazida con un IECA. Se comprobaron diferencias significativas estadsticamente, pero no clnicamente, en la adhesin al tratamiento (promedio de adhesin 0.76 0.28 con la terapia combinada frente a 0.78 0.26 con monoterapia; p < 0.001). Luego de efectuar ajustes por la adhesin al tratamiento, la asociacin entre terapias combinadas y el control adecuado de la PA se mantuvo. Los participantes que comenzaron con un tratamiento combinado tuvieron menos probabilidades de requerir un incremento en la cantidad de frmacos de distintas clases durante el seguimiento (32.1% y 37.4%; p < 0.001), aunque no hubo diferencias en cuanto a aumentos de dosis (24.6% y 24.9%; p < 0.33). No se detect una interaccin entre la PA sistlica inicial y los resultados de las dos estrategias evaluadas. Discusin Los objetivos de este estudio fueron evaluar las tendencias en el uso de tratamientos combinados respecto de la monoterapia en pacientes con HTA incidental y su asociacin con el control de la PA. Se detect que el tratamiento combinado inicial con 2 frmacos se relacion con un mejor control de la PA a los 12 meses, incluso luego de efectuar ajustes por intensificacin o adhesin al tratamiento, entre otros factores. Esta asociacin se observ con las combinaciones de dosis fijas y flexibles. Tambin, se observ un aumento en el uso inicial de las combinaciones entre 2002 y 2007, especialmente a lo largo de 2006. Otro hallazgo seal que la proporcin de pacientes que comenz el tratamiento con HTA en estadio 2 fue menor, lo que podra reflejar un diagnstico ms temprano. Segn los autores, los hallazgos destacaron tambin los beneficios derivados a largo plazo de comenzar el tratamiento antihipertensivo en forma combinada. Un trabajo previo acerca del uso de las terapias combinadas seal un incremento entre 1993 y 2004 de diversas combinaciones; las ms frecuentes fueron un diurtico tiazdico con un betabloqueante, un diurtico con un IECA o un ARA II y un IECA o un ARA II con un betabloqueante. Estos resultados difieren respecto del presente estudio y llam la atencin la asociacin entre determinadas comorbilidades y el inicio de monoterapia. Esto ltimo podra reflejar cierto temor a producir un descenso demasiado rpido en pacientes con antecedentes de ACV. El hallazgo principal, la asociacin entre el tratamiento combinado y el control de la PA a los 12 meses es coincidente con los datos de otros estudios. La American Society for Hypertension clasific determinadas combinaciones de antihipertensivos como preferidas, aceptables o menos eficaces. Las combinaciones preferidas incluyen un inhibidor del sistema de renina-angiotensina-aldosterona con un diurtico o un BCC. En este estudio, el 94.2% de las prescripciones correspondi a las tres combinaciones consideradas como preferidas y aceptables. Si bien esto demuestra una coherencia con las recomendaciones de los consensos, una combinacin preferida, como la de un antagonista del sistema renina-angiotensina-aldosterona con un BCC, fue poco frecuente (< 1%). Como limitaciones, los autores sealan que se incluyeron pacientes pertenecientes a sistemas integrados de salud, lo que puede limitar la generalizacin de los resultados; adems, durante el estudio se distribuyeron algoritmos diagnsticos coincidentes con las recomendaciones del JNC-7. Tambin se favoreci el uso de genricos, lo que puede explicar el hallazgo ms frecuente de lo esperado del uso de hidroclorotiazida con triamtireno. En cuarto lugar, se excluyeron los pacientes sin datos disponibles de PA del anlisis de asociacin entre el tratamiento combinado y el control de PA al ao; finalmente, slo se consideraron las prescripciones entregadas y no los frmacos indicados. Conclusin El tratamiento inicial de la HTA con 2 frmacos es cada vez ms habitual, especialmente en los casos de HTA en estadio 2. Esta estrategia se asocia con probabilidades ms elevadas de lograr el control adecuado
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HTA en estadio 2. Esta estrategia se asocia con probabilidades ms elevadas de lograr el control adecuado de la PA al ao, por lo que debe ser considerada al evaluar un paciente con diagnstico reciente.
Artculo redactado por SIIC Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica

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