23 AGO 10 | Clnica vs.

imgenes

Puede el examen fsico distinguir el accidente cerebrovascular hemorrgico del isqumico?

Para distinguir entre los dos tipos de accidente cerebrovascular son necesarios los estudios por imgenes. Hasta ahora no se haba estudiado sistemticamente la precisin diagnstica de los datos clnicos.

Presentacin de casos

Caso clnico 1: Una mujer de 75 aos con hipertensin, hiperlipidemia y diabetes llega al servicio de urgencias con dificultad para hablar y debilidad del brazo derecho. Sus sntomas aparecieron sbitamente 6 horas atrs, al despertar en la maana, pero recin varias horas despus se pudo contactar con la hija, quien la traslad al hospital. Un ao atrs se le haba diagnosticado un accidente isqumico transitorio tras consultar por un episodio de falta de coordinacin y adormecimiento, que dur 10 minutos. Los estudios por imgenes y los estudios cardiovasculares fueron negativos en ese momento. En el servicio de urgencias, su presin arterial es 140/75 mmHg y el pulso es 70/min y regular. Est alerta y bien orientada, pero con dificultad para hablar. Refiere cefalea hemicraneal izquierda leve. Tiene parlisis facial central derecha y debilidad del brazo izquierdo. Estos datos sugieren un infarto isqumico o hemorrgico? Son confiables? Caso clnico 2: Un hombre de 62 aos consulta al servicio de urgencias por debilidad del brazo y la pierna izquierdos de comienzo reciente. Mientras trabajaba en su taller, horas antes, sufri intensa cefalea de comienzo sbito. Diez a 15 minutos despus, no poda sostener herramientas en su mano izquierda y necesit ayuda para llegar a su automvil. El paciente padece fibrilacin auricular crnica y toma aspirina desde hace 4 aos. En el servicio de urgencias, su presin arterial es 200/108 mm Hg y el pulso es 104/min e irregular. Tiene hemiparesia, hemianestesia y signo de Babinski izquierdos. Durante el examen sufre somnolencia creciente y vomita dos veces. Estos datos sugieren un infarto hemorrgico o isqumico? Son confiables? Porqu es importante el examen fsico? En los EE.UU. el accidente cerebrovascular (ACV) nuevo o recidivante afecta a 795.000 personas por ao y es la tercera causa de muerte. Los dos tipos de ACV fundamentales son el ACV hemorrgico (ej, hemorragia intracerebral o subaracnoidea) y el ACV isqumico (ie, infarto por trombosis o embolia). En los EE. UU, el 87% de los ACV son isqumicos y el 13% son hemorrgicos (de stos el 10% son hemorragia intracerebral; el 3% son hemorragia subaracnoidea). Estudios de otros pases indican que los ACV hemorrgicos pueden llegar hasta el 25-60%. Es necesario que los mdicos sepan distinguir rpidamente entre estos dos tipos porque sus etiologas, pronsticos y tratamientos son diferentes. Las descripciones clsicas sugieren que algunas caractersticas clnicas pueden diferenciar a estos dos tipos de ACV: la cefalea, la rigidez de nuca, los vmitos y el coma son ms frecuentes en el ACV hemorrgico, mientras que los accidentes isqumicos transitorios previos, la fibrilacin auricular y los factores de riesgo de la aterosclerosis son ms frecuentes en el ACV isqumico. Se debe efectuar una tomografa
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computarizada (TC) cerebral a todos los pacientes con un ACV nuevo, ya que es la mejor prueba para distinguir rpidamente entre los dos tipos de ACV. En los pacientes que consultan a tiempo para recibir tratamiento tromboltico, las prioridades son efectuar una TC urgente, estabilizar al paciente, identificar las entidades que simulan ACV (ej, migraa, convulsiones, hipoglucemia) y las contraindicaciones para la tromblisis y determinar el dficit neurolgico. En estos pacientes, la impresin diagnstica del mdico es secundaria a estas cuestiones ms apremiantes. No obstante, 3 de cada 4 pacientes que acuden a los servicios de urgencias con ACV ya estn ms all de la estrecha ventana temporal para la tromblisis y en ellos la impresin clnica global puede ser til mientras se aguardan los resultados de la TC. La impresin clnica es asimismo esencial cuando no se dispone de una TC inmediata y tambin es importante en pacientes que reciben trombolticos. Segn las recomendaciones teraputicas, la infusin se debe suspender inmediatamente (y repetir los estudios por imgenes) si aparecen cefalea intensa, hipertensin aguda, nuseas o vmitos, es decir que esta conjuncin de signos y sntomas sugiere hemorragia. Objetivo Determinar la precisin del examen fsico para distinguir entre el ACV hemorrgico y el isqumico. Orgenes fisiolgicos de los signos y sntomas Tanto la hemorragia como el infarto cerebral causan disfuncin repentina del tejido neurolgico, que genera deficiencias neurolgicas, tales como hemiparesia, prdida hemisensitiva, afasia, oftalmoplega e interrupciones en el campo visual. La hemorragia cerebral tambin desplaza y comprime los tejidos adyacentes, aumentando la presin intracraneal y finalmente se infiltra en los ventrculos y el espacio subaracnoideo. Por ello, la hemorragia puede causar otros sntomas adems de las deficiencias neurolgicas, tales como cefalea intensa (por aumento de la presin intracraneal o por irritacin menngea), deterioro progresivo tras el inicio del ACV (por hemorragia continua), vmitos (por aumento de la presin intracraneal), rigidez de nuca (por irritacin menngea), signo de Babinski bilateral (por extensin de la hemorragia ms all de la distribucin de un solo vaso) y coma (por disfuncin cerebral bilateral o hernia tentorial). Mtodos Como fuentes de datos, se buscaron trabajos en MEDLINE y EMBASE publicados entre enero de 1966 y abril de 2010. Seleccin de los estudios Se eligieron estudios prospectivos de pacientes adultos con ACV que evaluaban la precisin diagnstica de la anamnesis y los signos fsicos para detectar hemorragia intracerebral. Resultados Los criterios de inclusin de los estudios fueron: Incorporacin prospectiva slo de pacientes que llegaban a la consulta con afectacin neurolgica de comienzo repentino y de presunto origen vascular. Empleo de estudios por imgenes (TC o resonancia magntica) o autopsia para distinguir entre hemorragia e isquemia. La hemorragia era intracerebral (no se incluyeron estudios de pacientes con hemorragia subaracnoidea). Se identificaron 19 estudios prospectivos que cumplan con los criterios de inclusin (n = 6438, de los
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cuales 1528 [24%] tenan ACV hemorrgico). Prevalencia de ACV hemorrgico en pacientes que llegan a la consulta con ACV La prevalencia de ACV hemorrgico en estos estudios fue del 24% (n = 1528). En general, la prevalencia de hemorragia es menor en los estudios de los EE. UU. y Europa que en los de Asia y frica. Esto en parte puede reflejar diferencias reales, pero tambin refleja diferencias en la atencin (por ejemplo en pases con acceso ms limitado a TC y tratamiento tromboltico, es ms probable que los pacientes con presunta hemorragia sean derivados para una TC). Otros datos Varios datos aumentan significativamente la probabilidad de un ACV hemorrgico: coma (LR [likelihood ratio] 6,2; IC del 95% CI, 3,2-12), rigidez del cuello (LR, 5,0; IC del 95%, 1,9-12,8), convulsiones que acompaan al dficit neurolgico (LR, 4,7; IC del 95%, 1,6-14), presin diastlica mayor de 110 mmHg (LR, 4,3; IC del 95% CI, 1,4-14), vmitos (LR, 3,0; IC del 95%, 1,7-5,5), cefalea (LR, 2,9; IC del 95%, 1,7-4,8) y prdida de la conciencia (LR, 2,6; IC del 95%, 1,6-4,2). Varios datos disminuyen significativamente la probabilidad de ACV hemorrgico y aumentan as la probabilidad de ACV isqumico: soplo cervical (LR, 0,12; IC del 95%, 0,03-0,47), antecedentes de accidente isqumico transitorio (LR, 0,34; IC del 95%, 0,18-0,65), arteriopata perifrica (LR, 0,41; IC del 95%, 0,2-0,83) y antecedentes de fibrilacin auricular (LR, 0,44; IC del 95%, 0,25- 0,78). No obstante, muchos pacientes con ACV no tienen ningn hallazgo diagnstico y el 20% tienen puntuaciones de Siriraj (una escala para detectar ACV) de entre 1 y 1, que no son tiles para el diagnstico (LR, 0,94; IC del 95%, 0,77-1,1).
Resolucin de casos

Caso clnico 1: La anamnesis y el examen fsico de esta paciente sugieren un ACV isqumico. An sufriendo cefalea, la puntuacin de Siriraj calculada es 5,5, que es positiva para infarto isqumico (puntuaciones < 1: LR, 0,29). La TC revela un infarto en la parte posterior del lbulo frontal izquierdo. Caso clnico 2: Los datos del paciente de cefalea, hipertensin grave, vmitos, somnolencia y rpida progresin neurolgica sugieren fuertemente un ACV hemorrgico y la puntuacin de Siriraj calculada es 5,3, que es positiva para hemorragia (puntuaciones > 1: LR, 5.7). La TC urgente revela una hemorragia intracerebral ubicada en los ganglios basales derechos, rodeada de edema y con desplazamiento de las estructuras de la lnea media hacia la izquierda. Conclusin En pacientes con ACV, los signos clnicos caractersticos de hemorragia - cefalea, vmitos, hipertensin grave, rigidez de nuca y coma aumentan la probabilidad de ACV hemorrgico. An as, muchos pacientes con hemorragia no tienen ningn signo distintivo o son inclasificables por las puntuaciones para ACV. Ni la impresin clnica de los mdicos experimentados ni la ms exacta puntuacin para ACV son definitivamente diagnsticos en todos los pacientes. Para tener certeza diagnstica son necesarios estudios por imgenes.

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