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FISIOTERAPIA EN EL SINDROME DANLOS DE EHLERS-

La incidencia exacta del sndrome de Ehlers-Danlos (SED) es desconocida, pero la literatura mdica sugiere que puede afectar solamente a 1 de cada 200.000 personas, aunque es posible que la incidencia sea tan elevada como que afecte a 1 de cada 5.000. De todas maneras, es bastante raro que como fisioterapeutas nos encontremos con ms de un caso o dos en nuestra vida laboral lo que significa que pocos de nosotros tenemos conocimientos y mucho menos, somos expertos, en el tratamiento de estas personas. Hasta muy recientemente no exista literatura sobre los efectos del ejercicio en las articulaciones hiperlaxas, aunque s podemos encontrar abundante informacin sobre los sntomas, la patologa a nivel molecular y los modos de herencia gentica. De todas maneras, una reciente Investigacin realizada en Leeds ha mostrado que es posible reducir el dolor e Incrementar la estabilidad de ciertas articulaciones mediante un rgimen de ejercicios individualizado y personalizado. Los ejercicios realizados por el grupo de Leeds fueron diseados para rodillas, espalda, caderas, tobillos, hombros, muecas y manos. De todas maneras solamente se pudo demostrar en la articulacin de la rodilla una disminucin estadsticamente significativa en el arco movimiento despus de un perodo de seis semanas de ejercicio y una disminucin del dolor en el movimiento general, y especficamente en la rodilla ms afectada. Puesto que el dolor es la principal razn por la que las personas con SED acuden al fisioterapeuta, y es el sntoma ms invalidante, estos resultados nos dan pie a pensar que la fisioterapia puede jugar un rol muy importante en el tratamiento general de las personas con SED. El resto de la informacin de este folleto ha sido recopilada con la ayuda de los fisioterapeutas que han contestado a un cuestionario, a travs de contacto personal con fisioterapeutas que tienen alguna experiencia tratando a personas con SED, y mediante informacin obtenida en algunos de los escasos documentos disponibles. Esperemos que los resultados de Leeds conduzcan a mayor investigacin que nos proporcionar pruebas cientficas y una base sobre la cual actuar con las personas que padecen SED.

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Problemas asociados al SED y su relevancia tratamientos fisioteraputicos relacionada con los

Puesto que los Colgenos estn distribuidos por todo el cuerpo, y en el SED son defectuosos, pueden aparecer una amplia variedad de sntomas. Aunque algunos de estos sntomas pueden no ser directamente accesibles al tratamiento fisioteraputico, es importante conocerlos. Por ejemplo: 1. La piel de algunas personas con SED es inusual mente frgil y elstica, cura de forma trpida, lenta y conduce a cicatrices anormales. La persona afectada puede tener muchas cicatrices que se parecen al papel de cigarrillo, a menudo en las rodillas y en los codos, y la piel es suave y se parece al terciopelo cuando la tocamos. Cuando la empujamos es elstica e hiperextensible, aunque vuelve fcilmente a su posicin normal. Lo importante para nosotros como fisioterapeutas es que esta piel requiere mayores cuidados al manejarla, y nunca debe estar sujeta a fuerzas o estrs anormal ya que esto puede causar mayores problemas. Por lo tanto, cualquier resistencia manual o tcnicas de manipulacin activas deben realizarse de forma suave ya que como decimos las heridas se producen con facilidad y la curacin es lenta y difcil, adems las suturas de la piel se rompen mucho ms fcilmente que en una piel normal. Tambin se ha de tener gran cuidado de que las personas afectadas ne se golpeen con los aparatos o con las camas del gimnasio ya que aparte del peligro que esto supone para la piel, se forman con mucha facilidad hematomas y puede haber heridas. En caso de necesitar vendajes o frulas tambin debe tenerse en cuenta esta fragilidad de la piel, asimismo algunas personas con SED presentan reacciones alrgicas con facilidad y es Importante tomar en consideracin las experiencias previas de la persona al respecto.

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2. Las articulaciones son excepcionalmente laxas y propensas a la luxacin espontnea. No es raro que los hombros se disloquen al darse la vuelta en la cama. Es importante comprobar siempre las luxaciones previas, y evitar cualquier posicin que ponga a las articulaciones en riesgo de luxarse o subluxarse. 3. Las dislocaciones y los pequeos traumatismos repetidos debido al excesivo juego dentro de la articulacin conducen frecuentemente a osteoartritis precoz, por eso algunas articulaciones pueden inflamarse y ser muy dolorosas. La osteoartritis precoz puede conducir a prdida de movilidad en una articulacin concreta, as es posible que mientras la mayora de las articulaciones requieren ser estabilizadas, a(gunas otras necesitarn ser movilizadas. Solamente un asesoramiento de cuidados individualizado para cada persona revelar sus problemas particulares. 4. La laxitud articular en la columna conduce frecuentemente a problemas como escoliosis o curvatura de la columna, y es muy importante fortalecer 105 msculos del tronco y al mismo tiempo realizar consejos posturales. 5. Otra manifestacin habitual son los pies planos y la deformidad en valgo de los tobillos, generalmente requieren zapatos ortopdicos. 6. Las personas con SED estn propensas a padecer hernias, ruptura prematura de la membrana fetal cuando embarazadas. y a la estn

7. Tambin pueden padecer prolapso de la vlvula mitral, aunque la insuficiencia funcional de esta vlvula del corazn no es muy habitual. 8. Principalmente en el SED tipo roturas espontneas de las gastrointestinales. vascular, existe la posibilidad de arterias, o de perforaciones

Por lo tanto, es importante, si es posible, establecer el tipo de SED que la persona padece y ser consciente en todo momento de las posibles complicaciones. Los sntomas con SED son: Inestabilidad ms frecuentes articular que se presentan en las personas

Es el resultado de los ligamentos defectuosos y del pobre tono muscular. La inestabilidad suele ser generalizada, afectando no solamente a las articulaciones que soportan peso, sino tambin a 105 hombros, los brazos y las manos dando como resultado que llevar objetos pesados sea difcil. La articulacin

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temporomandibular tambin puede estar afectada, haciendo que comer y hablar mucho rato sea doloroso. Una persona con SED me comentaba que tena que mantener su mandbula en su sitio con la mano para evitar la dislocacin espontnea cuando se inclinaba a coger algo en la parte de abajo del refrigerador o del horno.

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Historia de frecuentes luxaciones/subluxaciones

Las frecuentes dislocaciones o subluxaciones producen dolor en los tejidos blandos e hinchazn alrededor de las articulaciones afectadas. Frecuentemente las luxaciones/subluxaciones se producen en las articulaciones glenohumeral, patelofemoral, acromio-clavicular, costo-cartlago, metacarpofalngica y cadera. Mala postura La laxitud ligamentosa y la debilidad de los msculos abdominales pueden producir un incremento de la lordosis lo que aumenta la presin en las articulaciones perifricas de la columna produciendo dolor mecnico en la espalda. Dificultad para andar Proviene de la laxitud inadecuada. articular generalizada, el dolor y la postura

Osteoartrosis prematura El excesivo movimiento de algunas articulaciones produce pequeos traumatismos continuos, roturas en la cpsula, y daa el cartlago articular. Puede haber una pequea cantidad de sangrado intraarticular y cicatrices. La osteoartritis precoz se produce habitualmente en las articulaciones que soportan peso tales como la cadera y las rodillas, pero tambin se produce en los hombros, en las articulaciones de la clavcula, en los codos, mueca, y en la mano incluso en personas con SED muy jvenes. Mialgias El dolor muscular, la debilidad muscular generalizada y los calambres son frecuentes en las personas con SED. Dolor Para la mayora de las personas afectadas, ste es el peor sntoma y el ms invalidante. El dolor puede provenir de la constante inestabilidad que causa traumatismos repetidos en muchas articulaciones, desde una dislocacin reciente en una articulacin concreta hasta de la enfermedad degenerativa articular en una o varias articulaciones. El dolor de espalda puede provenir del trastorno mecnico consecuente a una postura inadecuada mantenida. Es muy importante realizar una valoracin cuidadosa a fin de decidir qu es lo que est causando dolor, y hacer un plan tratamiento adecuado.

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El resumen de todos crnica Patologa estos problemas inicia un ciclo de disfuncin

subyacente

nestaLdad /

articular

~ Dolor y dlsfuncrn articular

Atrofia tejidos blandos e marcuada coordinacin

Disminucin de actividad fsica y la propiocepcin articular ~ Disminucin imagen corporal positiva

Disminucin de la patrones de salvaguarda /

Nuestro objetivo debera ser romper este crculo, y prevenir, lo mejor que podamos, el dao futuro. Objetivos de la intervencin de fisioterapia Incrementar la fortaleza articulaciones afectadas msculo-tendinosa alrededor de las

Los msculos hipotnicos que rodean una articulacin hiperlaxa no ofrecen apoyo y dejan a la articulacin sin proteccin frente a traumatismos y a dislocacionesfsubluxaciones. En la actualidad, la ayuda ms efectiva que la fisioterapia puede ofrecer a largo trmino parece ser incrementar el tono y la fortaleza de todos los msculos de las articulaciones. Existen evidencias de que la laxitud es menor en la parte dominante del cuerpo, particularmente en las manos, y esto puede reflejar un mayor tono muscular en la mano que se usa con ms frecuencia. Articulaciones tales como la articulacin glenohumeral, que es muy mvil, descansa principalmente para obtener su estabilidad en un control muscular equilibrado. En estas articulaciones el incremento del tono muscular producir un gran beneficio en la estabilidad. Articulaciones como el tobillo suelen ser ms difciles de estabilizar, ya que son los tendones, y no en el msculo, lo que las estabilizan y donde descansa la articulacin. Incrementar la cordinacin neuromuscular

La estabilidad depende de todos los msculos que actan en una articulacin concreta y que trabajan de forma armoniosa y uniforme

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durante el movimiento. Solemos concentrarnos, por ejemplo, en fortalecer los cuadriceps para problemas de la rodilla, pero en el SED se necesita una atencin igual en los msculos de la corva, particularmente si la rodilla es muy hiperextensible.

Tambin es muy Importante mantener un equilibrio en los grupos de msculos antagonistas, por eso, por ejemplo, intentaremos trabajar cuadrlceps/corva, bceps/trlceps y abductores/aductores. Incrementar el sentido de la propiocepcin articular

Las personas con SED a menudo no son conscientes de la posicin de sus articulaciones, y pueden estar convencidas de que sus rodillas estn derechas, cuando de hecho estn completamente hiperextendidas. Una prctica constante "sintiendo" diferentes posiciones articulares, por ejemplo con la ayuda de espejos, puede ayudarles a tener una Idea apropiada de su postura y de su manera de andar y aumentar la consciencia de cuando estn sometiendo a demasiado estrs a sus articulaciones. Informacin y ayuda

Esto es indudablemente uno de los aspectos ms importantes del tratamiento. Debldo e su baja frecuencia, el diagnstico se suele retrasar, y muchas personas han venido a nosotros despus de un largo perodo de haberles dicho que todo estaba en su imaginacin, con 'los consiguientes sentimientos de autoduda y depresin que esta actitud causa. Desgraciadamente, si la apariencia de la piel es buena, hay poco que ver y puede dar la impresin de que la persona est bien; los amigos y la familia pueden no ser muy empticos, y ser incapaces de entender por qu la persona tiene un dolor semejante, cuando son afortunados porque pueden hacer cosas extraordinarias con sus articulaciones. Aceptar que la persona tiene dolor y problemas, y ofrecerle una aproximacin realista de mejora con un tratamiento adecuado continuado, a menudo resulta de un alivio enorme. La persona puede no conocer la existencia de grupos de ayuda mutua que pueden hacer mucho para darles apoyo y que adems de poseer bastante informacin actualizada sobre la enfermedad, proporcionan ayuda y contacto con otras personas que hacen frente a los mismos problemas. Muy a menudo, el/la fisioterapeuta puede ser la primera persona en escuchar otros problemas, no relacionados directamente con la fisioterapia, pero para los que es posible encontrar alguna solucin aunque sea paliativa, por ejemplo: Terapia ocupacional: Un/una terapeuta ocupacional puede hacer frulas de descanso o de apoyo para las articulaciones inestables, o arreglar visitas a la casa de la personas afectada para asesorarle en las necesidades de equipamiento especial para hacer ms fcil el da a da. Dentista: Si existe dolor y ruidos en las mandbulas vale la pena hacer una visita al dentista, que puede proporcionar frulas de descarga para la noche y de esta forma prevenir algunos de los problemas.

Podlogo: Una visita al podlogo puede remover callos o dureces dolorosas formadas bajo los pies planos o proporcionar plantillas adecuadas que alivian la metatarsalgia. Una trabajadora social: Puede ayudar a arreglar un equipo especial para trabajar o incluso un cambio de trabajo, una discapacidad .... Una de las mejores contribuciones que podemos dar a estas personas es un apoyo comprensivo y explicarles dnde pueden ayudarles. As, el xito de la intervencin sera la de fisioterapia en el ciclo de disfuncin

siguiente: Patologa subyacente ~ Incremento de la fortaleza y tono muscular / muscular Autoayuda articulaciones 1 Aumentar proplocepcln, consciencia del cuerpo y confianza

Incremento

estabilidad

y coordinacin y armona msculos DismrUcin del dolor Mejora en la calidad del movimiento / Autoimagen corporal positiva Hidroterapia para el SED

Si se dispone de una piscina, la hidroterapia es probablemente el tratamiento de eleccin para una persona con SED que comienza un programa de ejercicios. Proporciona: 1. Alivio del dolor debido al calor del agua (vigilar la afectacin vascular que en algunas personas con SED puede ser severa) 2. Soporte para las articulaciones inestables, dislocacin espontnea 3. Un medio ambiente y seguro, para la piel (vigilar si el suelo est mojado) 4. La oportunidad sola sesin de tratar minimizando el riesgo de riesgo de traumatismo

con menor

mltiples

problemas

articulares

en una

5. Una resistencia ajustable y adaptada continuamente en una amplia superficie, ayudando as a fortalecer los msculos. 6. Placer y oportunidad para hacer ejercicio lo que produce sentimientos de bienestar. y moverse normalmente

Todos ejercicios en la piscina deben realizarse en una amplitud de movimiento protegida, evitando sentimientos de inestabilidad y dolor. En la piscina es particularmente importante que la persona controle el movimiento en todo momento y no

permitir que el mantenerse a flote hiperestire las articulaciones. Siempre se debe tener la articulacin que se est ejercitando completamente sumergida, por ejemplo, los ejercicios para el hombro deben hacerse con la

persona sentada o de pie pero con el cuello dentro del agua. Los flotadores pueden usarse para realizar ejercicios estticos contra resistencia (siempre y cuando no haya movimiento entre el flotador y la piel, lo que podra producir heridas en esta ltima) pero los ejercicios donde los brazos y las piernas se mueven se hacen mejor contra la resistencia slo del agua aumentando la velocidad del movimiento conforme se vayan trabajando los msculos. Atencin: Puede esperarse un aumento del dolor y rigidez al principio antes de que el rgimen de ejercicios se establezca. Como regla general, si el dolor aumenta de manera considerable ms de 24 horas despus de la sesin de la piscina, es importante disminuir la amplitud en la que se ha hecho el ejercicio, la velocidad o el nmero de repeticiones hasta que se encuentre qu nivel de ejercicio es el correcto para cada persona. Una sesin de hidroterapia podra empezar con un calentamiento mediante una pequea gama de ejercicios isomtricos, bien controlados usando la resistencia del agua, y luego ir aumentando poco a poco y terminar con ejercicios estticos ms fuertes. Despus vendra un perodo de enfriamiento que podra aprovecharse para realizar ejercicios de estabilizacin y equilibrio, y de control de la postura. Por ejemplo: Calentar: andar por el agua Puesto que el cuerpo tiende a moverse en la misma direccin que el agua, la presin de las ondas del agua puede ayudarnos a tonificar los msculos, cuanto ms rpido nademos ms esfuerzo se necesita para vencer su resistencia. En las personas con SED es preferible intentar andar rpido usando pasos cortos y precisos para evitar la hiperextensin de caderas o rodillas. El nfasis se debe hacer en controlar las piernas y no permitir balancear la cadera tanto sea movindose como estando quieto. Las rayas del suelo que suelen existir en las piscinas son muy tiles para esto puesto que la persona puede concentrarse en intentar moverse derecha a travs de la lnea, y no permitir ninguna desviacin hacia otro lado. Conforme la fuerza y el equilibrio vayan mejorado, la velocidad se puede aumentar y el/la fisioterapeuta puede aadir ms turbulencia en el agua, mientras animamos a la persona con SED a mantenerse derecha en contra de la resistencia del agua. Ejercicios rpidos andando de lado trabajan los aductores de la cadera y los abductores. Lo que hay que tener en cuenta respecto a esto es la pelvis y los dedos de los pies para que haya verdadera aduccin y abduccin, y no flexin de las caderas. Ejercicios de poca amplitud, movindose rpido, funcionan mejor. Algunos seran: ejemplos de ejercicios aconsejables para personas con SED

1) Flexores y extensores de la cadera

a) Isomtricos: De pie con el pecho dentro del agua sostenerse en la barandilla para no perder el equilibrio. Mover con una pierna hacia atrs y hacia delante y una amplitud de movimiento pequea manteniendo la rodilla derecha, procurando no hiperextenderlas, intentar estar seguros de que no hay "balanceo" ni cuando se est de pie ni cuando se mueve la pierna. b) Estticos: Descansar, completamente sujeto, con un pequeo flotador alrededor del muslo. resistencia del en una colchoneta Empujar contra la

agua, contar hasta diez, y relajar. Para aumentar el nivel del ejercicio se puede utilizar un flotador ms grande alrededor del muslo moviendo el flotador hacia el tobillo y como siempre tener cuidado de que la rodilla no se hiperextienda. c) Para los flexores de la cadera repetirlo en decbito prono. 2) Flexores extensores de la rodilla a) Isomtrico: Con el pecho dentro del agua agarrarse en la barandilla. Flexionar y extender alternativamente las rodillas rpido evitando la amplitud del movimiento hiperlaxo. b) Estticos: Para los cuadriceps: Estando de pie de cara a la pared, inclinarse en ngulo de 45, con un flotador alrededor del tobillo y la rodilla doblada (evitar forzar la flexin de la rodilla mientras se flota). Extender la rodilla contra resistencia, mantener mientras se cuenta hasta 10 y relajar. Msculos de los muslos: Sentados con una rodilla extendida y con un flotador alrededor del tobillo (evitar la extensin forzada la rodilla mientras se flota). Doblar y estirar la rodilla contra la resistencia del flotador, mantener contando hasta 10 y relajar. Con la persona sentada con el cuello dentro del agua, los extensores y flexores de los hombros, los abductores y aductores de los codos y muecas pueden trabajarse de la misma forma, usando una pequea gama libre de ejercicios como si empujramos el agua seguido de ejercicios estticos mantenidos contra resistencia del agua. Los rotadores del hombro se pueden trabajar con la persona sentada, los codos doblados a 90 y sostenidos en la cintura, mientras las manos se mueven hacia dentro y hacia fuera, acercndose y alejndose de la lnea media. Cuando los hombros estn un poco ms estables, puede ser posible usar bolsas de plstico para aumentar la resistencia. Las que tienen asas ms amplias son preferibles para las muecas y las manos ya que aguantan mejor las muecas. Estos son solamente algunos ejemplos del tipo de ejercicio que parece funcionar mejor, obviamente cada fisioterapeuta puede hacer un programa que se adapte mejor a cada necesidad individual de la persona. Perodo de enfriamiento: ejercicios de estabilizacin

Muchas personas afectadas por un SED tienen vrtebras cervicales hipermviles, y les resulta muy poco cmodo usar un collarn mientras flotan ya que esto estresa el cuello. Compruebar siempre esto, pero si ellos dicen que se sienten cmodos con un collarn, o tienen confianza suficiente para flotar sin usarlo, pueden realizarse unos efectivos ejercicios de estabilizacin flotando por ejemplo, con la persona en decbito supino con el flotador, los brazos en abduccin, chapoteando de manera controlada, el fisioterapeuta fija la cadera y mueve a la persona hacia atrs y

hacia delante a travs del agua. Mientras la posicin del brazo no se altera. Esta tcnica puede adaptarse a otras partes del cuerpo, la persona tiene la articulacin en una posicin fija en contra de la turbulencia y el movimiento del agua creados por el fisioterapeuta.

Tambin se pueden realizar estabilizaciones rtmicas, usando resistencia manual, estando sentado o de pie. El perodo de enfriamiento debera tambin Incluir trabajo de equilibrio como andar lentamente, mantenerse sobre una pierna y/o dar pequeos pasos arriba y debajo de un pequeo peldao con el nfasis puesto en el control del movimiento y el equilibrio. A estos ejercicios se le puede aadir un poco ms de dificultad si el fisioterapeuta aade turbulencia al agua. Trabajo profundo con el agua Una tcnica muy interesante en la rehabilitacin en el agua se ha desarrollado en Estados Unidos y es conocida como trabajo profundo en agua. Se suspende a la persona verticalmente mediante unos flotadores, lo que significa que las extremidades inferiores no soportan peso. El nfasis se pone en andar y correr mientras se flota, de esta manera se pueden hacer ejercicios de fortalecimiento sin impacto. FISIOTERAPIA PARA EL SED Muchas personas afectadas se presentan con una amplia variedad de sntomas, la mayora de los cuales son lesiones de tejidos blandos que vemos cada da en la prctica clnica y que pueden tratarse de forma convencional. El dolor y la hinchazn de las personas con SED puede responder al calor, megapulso, IT, hielo, con las debidas precauciones (es necesario tener en cuenta que muchas de las personas con SED tienen una circulacin difcil y venas varicosas). Un aparato de TENS puede ser muy til para usar en casa si hay problemas concretos en alguna articulacin. Cuidado: ejercicios pesados, resistentes, usando pesos estn contraindicados en las personas con SED as como los ejercicios que implican toda la amplitud del movimiento ya que provocan demasiado estrs en las articulaciones hiperlaxas. El programa de ejercicios de Leeds dur seis semanas, siendo ste el tiempo mnimo recomendado para lograr un efecto positivo en el entrenamiento. Sus autores especulan que para que otras articulaciones alcanzaran un nivel estadstico significativo, el rgimen de ejercicios debera tener una mayor duracin. El periodo de ejercicio fue seguido por un periodo de seis semanas de reposo, despus de las cuales las puntuaciones de dolor medidas en articulaciones especficas haban aumentado. Estos ejercicios fueron realizados tres veces por semana en casa, pero el hecho de que una vez que se dejaron de hacer el dolor aumentase prueba que para que estos ejercicios sean efectivos a largo trmino deben introducirse en la rutina de la persona con SED de por vida. Por lo tanto, la iniciacin de un programa de ejercicios para realizar en casa que dure toda la vida, con una clara explicacin de los objetivos Y 'los beneficios de continuar probablemente ofrece el mejor enfoque. Se not que aquellas personas que hicieron ejercicio de forma ms intensa, con ms repeticiones, fueron los

que notaron una mejora mayor en su dolor. Como en todas con enfermedades crnicas es mucho ms til ayudar a la persona a controlar sus sntomas con autoayuda que confiar en un tratamiento o ser simplemente un "paciente". Cada persona necesita un asesoramiento individual, pero ejemplos de algunos ejercicios para realizar en casa podran ser: Calentar (para la movilidad, sin estiramientos) Hacer crculos con el hombro

Crculos con el brazo Girar la cabeza y Flexin del tronco y rotacin Eso debe hacerse de manera controlada y despacio sin forzar, las articulaciones. Ejercicios especficos ni estirar

Rodillas Enfatizar los ejercicios con los cuadriceps tienden a exacerbar la hiperextensin, por lo tanto concentrarlos en los muslos. Hacer bucles con la pantorrilla de pie y en decbito prono. Ejercicios isomtricos para los muslos pueden hacerse estando sentados con las piernas puestas sobre por ej. un escaln. El taln se empuja suavemente hacia abajo y se aguanta de esa manera contra la resistencia del escaln. Espalda/caderas Estando en decbito prono,. levantar las piernas de forma que las rodillas queden en un ngulo de 90 grados. Acostados ladear las caderas Acostados levantar los brazos estirados y juntarlos por encima de la cabeza Sentados en una silla: poner cada codo en su reposa brazos respectivo y apretarlos contra los reposabrazos Codos Para reforzar los bceps se puede coger una lata de conserva de poco peso en la mano y acercarla hacia el hombro Tobillos Levantar y bajar los talones Caminar alternativamente en los talones y los dedos. Estos son slo algunos ejemplos; la regla general es ejercitar los msculos que se quieren. fortalecer de forma esttica contra resistencia o con movimientos controlados evitando el sobrestiramiento. Se ha sugerido que los ejercicios que incluyen contracciones estticas lentas en varios puntos de la amplitud del movimiento y ejercicios libres en la posicin final de dicha amplitud han sido de gran ayuda. Ejercicios para mejorar la propiocepcin, tales como intentar permanecer recto sobre una pierna con los ojos cerrados, pueden ayudar tambin a las personas con SED a darse cuenta de la posicin de sus articulaciones e incrementar su consciencia de una postura correcta, por ejemplo si estando de pie, tienen las rodillas hiperextendidas. Una vez establecida que la pauta de ejercicio, es Importante explicarle a la persona el propsito de cada ejercicio, y hacerle ver la importancia de continuar hacindolos en casa, aunque debera haber un control regular para comprobar que los ejercicios se estn realizando correctamente y adems para ajustar el programa a las necesidades que puedan Ir surgiendo.

Estiramientos Algunos fisioterapeutas han promovido la idea de que los estiramientos suaves pueden ayudar al alivio del dolor. De todas maneras parece que no es aconsejable estirar los ya comprometidos ligamentos, cpsulas y tejidos blandos que estn sujetos a un estrs anormal. Al mismo tiempo, puesto que algunas veces tenemos que intentar restaurar la movilidad de una articulacin rgida, el objetivo de estos ejercicios sera restaurar el rango de movimientos hiperlaxos que es normal para

cada individuo con. SED. Quizs el mejor consejo en este aspecto es intentar hacerlo solamente con gran precaucin, y dejar de hacerlos si el dolor o la inflamacin aumentan. Hay algunos casos en donde 105 estiramientos son necesarios. Un fisioterapeuta citaba el caso de un nio con pies equino varos, donde estiramientos mantenidos en toda la longitud de ambos tendones de Aquiles, unidos a una adaptacin especial de los zapatos hizo que no necesitara correccin quirrgica. Los resultados de la ciruga son, a menudo, poco satisfactorios, adems la ciruga se suele complicar por la curacin lenta, hemorragias, y problemas mecnicos con la administracin de la anestesia. Al mismo tiempo, mltiples problemas articulares necesitarn mltiples procedimientos. La fisioterapia, por lo tanto, puede ofrecer la ayuda prctica ms importante para el dolor y la inestabilidad que las personas con SED experimentan. Si fortalecemos, estabilizamos y adems apoyamos a las personas que padecen SED con educacin e informacin podemos ayudarlas en un primer paso hacia la autoayuda y el autocuidado, y por lo tanto, hacia una mejor calidad de vida. Para saber ms: 1. BARTONL. M. Y BIRD H. A. Improving pain by the stablllzatlon of hyperlax joints. Journal of Orthopedic Rheumatology. Vol. 9.1996. 2. HINTON R. y Case study rehabilitation of multiple joint instability associated with Ehlers-Danlos Syndrome. AM. J. Sports Phy. Ther. 1986. 3. ROSEB. S. The Hypermobility Syndrome. Loose limbs and liable. N. Z. J Physlcal 1985. 4. BIRD H. A. Joint laxity. ARC Reports on Rheumatic diseases. No. 68. 1979. 5. Grahame R. Hypermobility sndrome. Topical rewiews. 1993. No. 25 ARC Reports on Rheumatic diseases. 6. TAYLORJ. GREENDESLAURIERSK: TANAKA D. Ehlers-Danlos Syndrome. J Manip Phys Ther Vol, 13. No 5. 1990. 7. Grahame R. Clinical conundrum. How often, when and how does joint hypermobility led to osteoarthritis. Brit J Rheumat. 28. 320. 1989. 8. Joint Hypermobllity. ARC Folleto para personas afectadas.

2. LESIONES MULTILlGAMENTARIAS

DE RODILLA

INTRODUCCiN Objetivos: La estabilidad de la rodilla requie re del funcionamiento adecuado de cuatro ligamentos o estabiliza dores primarios: Ligamento cruza do anterior (LCA), cruzado poste rior (LCP), colateral medial (LCM) y colateral lateral (LCL), as como de otros estabilizadores secunda rios o accesorios de rodilla: los meniscos, la banda iliotibial y el a) Describir los elementos estabilizadores de la rodilla y las consecuencias de su lesin. b) Advertir sobre estructuras vitales que pue den resultar afectadas. e) Definir los elementos clnicos para su diag nstico y clasificacin. d) Proponer las alternativas de su tratamiento, asi como los periodos ideales para llevar los a cabo. bceps femoral, los cuales son elementos compensadores de la estabilidad que resultan muy importantes cuando los estabilizadores primarios se encuentran lesionados.' El LCM es el estabilizador esttico primario contra el estrs del valgo de la rodilla. El LCL es el estabilizador esttico primario contra el estrs del varo de la rodilla. El LCA es el estabilizador esttico primario contra la traslacin ante- rlor de la tibia con respecto al fmur. El LCP es el estabilizador esttico prima- rio contra la traslacin posterior de la tibia con respecto al fmur.' Las lesiones ligamentarias de esta articulacin ocurren durante actividades atlticas de contacto o sin contacto, siendo el ligamento cruzado anterior el ms frecuentemente afectado; en Estados Unidos de Norteamrica se estima que ocurren 80,000 lesiones por ao.! Los avances en el diagnstico y tratamiento de estas lesiones permiten que los atletas de todos los niveles puedan regresar a sus deportes y tener el nivel de actividad que tenan antes de la lesin." Las lesiones ligamentarias son clasificadas de la siguiente manera: Grado 1, estiramiento del ligamento sin presentar inestabilidad; grado 2, estiramiento considerable con presencia de inestabilidad, pero con presencia de continuidad de fibras; grado 3, ruptura completa del Ilqarnentot.

MECANISMO

DE LESiN

La aplicacin de una fuerza significativa sobre la rodilla produce una lesin multi ligamentaria que casi siempre la luxa. Debido a que estas lesiones tpicamente son resultado de un mecanismo de alta energa, el cirujano que evala al paciente debe sospechar la presencia de un trauma adicional, especialmente en los que participa la extremidad inferior contralateral. Se ha estimado que aproximada mente el 0.01% o menos de todos los ingresos hospitalarios son por luxacin de rodilla.' En las lesiones multiligamentarias de rodilla es frecuente que ocurran lesio nes vasculares, por lo que es necesaria una evaluacin intencionada de estas estructuras:" inclusive la arteria popltea puede resultar seriamente lesionada, poniendo en peligro la integridad fsica del paciente. La incidencia de esta le- sin se ha reportado en 32 a 45% de los casos, con severidad que va desde el desgarro de la ntima hasta su completa seccin. Una lesin de la porcin nti- ma de la arteria puede ser insidiosa y cursar con un retraso del compromiso vascular, manifestndose en forma severa das despus de la lesin, por lo que este tipo de problemas debe ser asumido en todos los pacientes con rodilla luxada hasta que se pruebe lo contrario por anqioprafla." La rodilla luxada habitualmente presenta una lesin de la mayora de sus teji dos blandos estabilizadores, lo que tiene como consecuencia una inestabilidad multidireccional. Cuando llega a reducirse espontneamente antes de la evalua cin mdica, se puede clasificar de acuerdo con la direccin de inestabilidad. La luxacin anterior es la ms frecuente, presentndose en 40% de los casos y generalmente es ocasionada por un mecanismo de hiperextensin, mientras que la luxacin posterior se presenta en 33%, ocasionada por impactos de alta energa aplicados sobre la rodilla. La luxacin lateral o la medial son menos co munes y se presentan en 18 y 4%, respectivamente, con mecanismo de impac to violento sobre la rodilla en varo o valqo." La mayora de las lesiones del LCA asociadas a lesiones ligamentarias adi cionales, distintas a lesiones del LCP, son relacionadas con la prctica de de portes o cadas, siendo el ftbol soccer donde con mayor frecuencia ocurren. Las lesiones del LCP, asociadas a otras lesiones ligamentarias, que incluyan o no lesiones del LCA, se encuentran relacionadas principalmente con acciden tes de trfico o traumas directos causados por algn objeto sobre la rodilla. Un retraso significativo entre las lesiones ligamentarias primarias y su reconstruc- cin, causa en el paciente una deformidad en varo de la rodilla afectada." Dentro de las lesiones capsuloligamentosas que se presentan en la luxacin de rodilla es importante mencionar las lesiones meniscales. Las roturas menis cales se han relacionado comnmente con traumatismos de diversa intensidad. En pacientes jvenes con un tejido meniscal sano, generalmente se requiere un traumatismo importante para que se vea comprometido el tejido meniscal. Los traumatismos capaces de producir roturas meniscales suelen ser las tor siones de la rodilla con el pie fijo en el suelo. El menisco se lesiona esencial mente por un mecanismo rotacional en el que la rodilla del miembro est apo-

yada en semiflexin. Se estima que solamente de 80 a 90% de los pacientes refieren un mecanismo de lesin y de 50 a 60% estn relacionados con activi dades deportivas. Tanto las rupturas longitudinales como las transversales del cuerpo meniscal pueden suceder as. Las lesiones longitudinales y en asa de balde son las ms frecuentes y en adultos jvenes, quienes por lo general son los que tienen mayor actividad fsica.? Exploracin fsica La exploracin de la estabilidad de la rodilla debe realizarse slo despus de que la supervivencia de la extremidad ha sido garantizada y debe realizarse tan gentilmente como sea posible para evitar alguna lesin iatrognica. En muchas ocasiones es difcil realizar una evaluacin completa de todos los liga mentos por el dolor asociado. La prueba ms sensible para determi nar alguna deficiencia del LCA es la de Lachman, que se realiza con la rodilla en flexin de 20 a 30 (Figura 1). La prueba ms sensible para de terminar una lesin del LCP es la prueba del cajn posterior, que se realiza con la rodilla a 90 de flexin (Figura 2). Para valorar los ligamenFigura 1. Prueba de Lachman. tos colaterales debe aplicarse estrs en el plano coronal a la rodilla con extensin total y con flexin a 300.5 a) La maniobra de Pivot-Shift inverso es positiva si existe la sensacin de reduccin de la rodilla cuando es flexionada y rotada externamente y posteriormente extendida con un valgo bajo estrs. Esta maniobra in dica lesin del LCP y del complejo pasterolateral. La maniobra de cajn posterolateral es un tipo especfico de cajn en la cual la rodilla est flexionada a 80 y el pie es rotado externamente a 15 para evaluar el desplazamiento y rotacin externa de la meseta tibial lateral. sta sir ve para valorar una lesin del com plejo posterolateral (Figura 3).8 Para las lesiones vasculares se Figura 2. Maniobra de cajn anterior mide la tensin arterial sistlica (a) y en posterior (b),

Figura 3. Exceso de rotacin externa. Diagnstico

el brazo y en el tobillo y se calcula el ndice tobillo/brazo dividiendo la tensin arterial en el tobillo por la tensin arterial en el brazo. En au sencia de vasculopata perifrica crnica, el ndice debe ser superior a 0.95. Habitualmente el ndice tobi llo/brazo y los pulsos son simtri cos de forma bilateral. Un ndice de tobillo/brazo menor de 0.95 obliga a efectuar una arterioqrafta."

Se deben solicitar radiografas estndar para evaluar la direccin de la luxacin, caractersticamente asociada a lesiones seas (fracturas o avulsiones), y para confirmar la reduccin. Las radiografas iniciales deben obtenerse inmediatamen te despus de la evaluacin del paciente. La resonancia magntica nuclear (RMN) puede ser utilizada para identificar lesiones de tejidos blandos y lesiones seas ocultas pero slo despus de que el paciente ha sido estabilizado. La RMN es de gran ayuda para desarrollar un plan qulrrqlco." Tratamiento El momento ptimo para reparar las lesiones multiligamentarias de la rodilla con afeccin de los ligamentos colaterales es entre 10 y 14 das despus de su aparicin. En presencia de cualquier lesin vascular el tratamiento ortopdico queda en segundo plano hasta que se haya restablecido la funcin circulatoria. La reparacin definitiva de las estructuras ligamentosas es una tarea importante que requiere manipulacin y diseccin de la extremidad con el riesgo de poner en peligro la reparacin vascular si es que se lleva a cabo simultneamente. La reconstruccin ligamentosa tambin debe postergarse en presencia de estas le siones hasta que las partes blandas permitan un abordaje quirrgico ssquro.' El manejo definitivo de la lesin multiligamentaria de rodilla no ha sido bien estudiado y sigue siendo controvertido. Las conclusiones definitivas son difci- les de realizar debido a que no es una lesin frecuente y a los mltiples patro- nes de combinacin de lesiones ligamentarias o meniscales, tambin a la va- riedad de enfoques de tratamiento y a los numerosos mtodos de evaluacin de resultados. Antes de mediados de 1970, el tratamiento no quirrgico, que consista en una reduccin cerrada seguida de inmovilizacin, era comn. Los resultados observados son muy variados, con la duracin del tratamiento con- servador: a largos periodos de inmovilizacin se recupera la estabilidad pero con rigidez de la rodilla, mientras que con periodos cortos hay una excelente movilidad pero con gran inestabilidad. Desafortunadamente, no hay un estudio prospectivo que compare las opciones de manejo quirrgico del no quirrgico

en este tipo de lesiones. El objetivo del tratamiento quirrgico es proveer esta bilidad, mantener el movimiento y lograr que la rodilla tenga funcionamiento ac tivo para que el paciente pueda realizar sus actividades diarias." Actualmente, la mayora de los autores recomiendan la ciruga para la lesin multiligamentaria de rodilla y/o luxacin de rodilla. An persisten cotroversias con relacin al momento quirrgico, la tcnica (reparacin vs reconstruccin), la seleccin del injerto y la rehabilitacin. Generalmente, la reparacin simultnea de ambos ligamentos cruzados, as como de lesiones de ligamentos colatera les grado 111 o lesiones capsulares son el mtodo ms fiable para restaurar la estabilidad ligamentaria, la movilidad de la rodilla y, en general, la funcin de esta articulacin. Con respecto al momento quirrgico adecuado, se dice que cuando no es necesario realizar una ciruga de urgencia, la intervencin quirr gica puede ser retrasada hasta que exista una adecuada perfusin de la extre midad y sean garantizados todos los factores para realizar una ciruga de repa racin segura. La ciruga retrasada por 10 a 14 das ofrece varias ventajas; permite un periodo de monitoreo vascular, y la resolucin de la inflamacin agu da y la hinchazn de los tejidos blandos. El periodo de espera, dentro de lo po sible, no debe superar las tres semanas por la retraccin de las estructuras capsuloligamentosas y en caso de que no pueda hacerse la intervencin antes de este tiempo, es prudente esperar hasta que la articulacin recobre su movi miento articular dentro de los valores normales o lo ms cercanos a la normali dad, para considerar entonces una ciruga de tipo reconstructiva si existiera de formidad residual o inestabllldad." La decisin de reparar o reconstruir un ligamento desgarrado depende de va rios factores. La mayora de las lesiones del cruzado son desgarros no trata bles exitosamente con la ciruga reparadora. Algunos cirujanos reconstruyen los desgarros de ligamentos cruzados con aloinjertos. Las reparaciones exito- sas pueden ser realizadas en casos de avulsin sea, usando cualquier sutura no absorbible que pasa a travs de pequeos orificios perforados, atndose por encima de la cortical cruzando el hueso, o lograr la colocacin de un tornillo de fijacin, dependiendo del tamao del hueso asociado. Para el LCM y las estructuras posterolaterales, la reparacin quirrgica primaria en el estado agudo 3 semanas) producir resultados satisfactorios; durante este tiempo las avulsio- nes o los desgarros del LCM pueden ser reparados directamente. Los desga- rros similares de LCL tambin se pueden reparar, pero deben complementarse con tejido de aloinjerto. Despus de tres semanas, la formacin de cicatriz y la contractura de los tejidos blandos limitan el xito de la reparacin primaria del ligamento; frecuentemente el procedimiento reconstructivo es necesario." Para la reconstruccin disponemos de una gran variedad de injertos, de pendiendo de la extensin de la lesin; el tejido de autoinjerto puede ser obte nido de la extremidad ipsilateral o contra lateral. Sin embargo, el tejido de alo injerto tiene ventajas sobre los autoinjertos en rodillas con lesin multiligamentaria, ya que elimina la morbilidad en la zona del injerto, disminu ye el tiempo de diseccin, y reduce el nmero y la extensin de las incisiones en una rodilla traumatizada. El uso de aloinjerto tambin disminuye el tiempo

de uso del torniquete durante la ciruga, el dolor postquirrgico y la rigidez postquirrgica. Sus desventajas pueden ser comparadas con las del autoinjer to; incluyen el elevado costo, el riesgo de transmisin de enfermedades, as como el retraso en la incorporacin y remodelacin del injerto. El tejido de aloinjerto, hueso-tendn rotuliano-hueso (HTRH), es recomendado en la re construccin del LCA. El injerto HTRH proporciona una fuerza adecuada y una fijacin sea rgida, tanto en el fmur como en la tibia en los sitios de ad hesin. Es preferible el uso de taquetes cilndricos de hueso de 11 mm de dimetro x 25 mm de largo, y un tendn de 11 mm de ancho. Para facilitar el paso del injerto, se colocan dos suturas no absorbibles del No. 5 en ambos tapones: tibial y patelar, a travs de pequeos orificios. Para la reconstruc cin de LCP puede usarse un aloinjerto del tendn de Aquiles en combinacin con un tendn de la corva ipsilateral, como un autoinjerto de un solo haz o do ble haz, respectivamente. El aloinjerto del tendn de Aquiles es efectivo para la reconstruccin del LCP debido a su rea de seccin transversal y al taque te de hueso calcneo obtenido junto con el aloinjerto, el cual provee una fija cin sea rgida en el sitio de adhesin femoral. El taquete se obtene de la porcin central del calcneo y debe tener 11 mm de dimetro por 25 mm de largo, al cual se colocan dos suturas no absorbibles del No. 5. La terminacin tendinosa del injerto es tubularizada con un doble amarre con sutura del No. 5 no absorbible. El LCL se reconstruye con un aloinjerto del tendn de Aquiles con un taquete de 7-8 mm de dimetro. Alternativamente, el aloinjerto HTRH restante del injerto del LCA puede ser utilizado para la reconstruccin del LCL. Cualquier aloinjerto del tendn tibial anterior o aloinjerto del tendn de la corva ipsilateral pueden ser utilizados para la reconstruccin del ligamento popliteofibular. Estos injertos son preparados con un dimetro de 7 mm y asegurados con suturas no absorbibles del No. 2 en ambos extremos." Se ha descrito con detalle la reconstruccin del LCA y LPC. La insercin fe moral y tibial de los ligamentos cruzados se identifica artroscpicamente. Los tneles femorales para LCP son realizados para reproducir el haz anterolateral del LCP nativo, mientras que los tneles para el LCA son realizados en el cen tro de sus inserciones anatmicas. En la lesin aguda de rodilla, una tcnica de tnel transtibial para la reconstruccin del LCP es ms segura que la tcni ca de incrustacin tibial, Esta tcnica requiere una diseccin extensa de teji dos blandos y aumenta el riesgo de lesin vascular asociada con el abordaje posterior. Algunas tcnicas modificadas son tiles para la reconstruccin multi ligamentaria. Un orden para la reconstruccin de los ligamentos cruzados se expone en el cuadro I.s En reportes recientes se ha demostrado que la reconstruccin del LCA con un solo haz, da como resultado que un nmero considerable de pacientes curse con persistencia de laxitud anteroposterior y persistencia del Pivot Shift. La evaluacin biomecnica indica que la reconstruccin con ambos componentes, haz anteromedial y haz posterolateral, puede proveer un alto grado de estabilidad anteroposterior y rotacional de la rodilla. Las continuas preocupaciones con la tcnica del doble haz incluyen un elevado riesgo de

osteonecrosis del cndilo femoral lateral, fractura del cndilo, el choque de in jertos y la elevada dificultad en la revisin de casos." Las tcnicas de reconstruccin con doble haz se han introducido con la pre tensin de reproducir de forma ms exacta la compleja anatomia funcional delli gamento cruzado posterior (Figura 4). Los estudios biomecnicos han"dernostra do que la incorporacin de un haz posteromedial reduce el desplazamiento posterior de la tibia al flexionar la rodilla, as! como al extenderla, lo que indica que este haz cumple.una importante funcin a lo largo de su movimiento de flexin." Se han reportado muchas tcnicas artroscpicas para la reconstruccin del LCP usando un doble haz con injerto de tendn conformado en Y (2 tneles femorales y un tnel tibial). Sin embargo, este procedimiento es en ocasiones di fcil, debido a que el injerto debe ser reforzado en diferentes grados de flexin, obteniendo la fuerza completa de ambos haces. Otros autores consideran que realizar la reconstruccin de LCP usando doble haz con doble tnel (2 tneles fe morales y 2 tneles tibiales) permite una reconstruccin anatmica, una mejor restauracin biomecnica de la rodilla y por lo tanto, mejores resultados." A pesar de los avances logrados en la ciruga artroscpica de rodilla, la ca pacidad de acceder con seguridad a la regin posteromedial y posterolateral si gue siendo una habilidad til para cirujanos ortopdicos generales, as como especialistas en cirugia de rodilla yen medicina del deporte. Las indicaciones quirrgicas incluyen la reparacin o reconstruccin alrededor de la regin poste romedial y posterolateral de rodilla, reparacin meniscal dentro-fuera, recons truccin del ligamento cruzado posterior con incrustacin tibial y escisin de un quiste de Baker. Enfocados en el abordaje, ste puede ser realizado a travs de incisiones muy pequeas, de 2 a 3 cm; se pueden usar abordajes ms exLCA, LCP Paso 2 Orden Perforacin de tneles femorales Cuadro 1. para la reconstruccin deluego 105ligamentos cruzados en Pasar y fijar el bloque seo del LCP Pasar el injerto y realizar fijacin femoral Paso 3 la rodilla dislocada. dentro del tnel femoral a travs del portal anterolateral Pasar la porcin tendinosa del injerto del LCP dentro del tnel tlbial Pasar el injerto del LCP a travs del tnel tibial y fijar en el tnel femoral Repasdno reconstruccin extraarticular segura Fijar el injerto del LCP en 90 Paso 1 Perforacin de tneles tlblales LCP, luego LCA

Paso 4

Reparadn del ligamento colateral Fijacin LCP en tibia

I Paso 5

I I Paso 6

Fijacin LCA en tibia

de flexin Fijar el injerto LCA sobre la superficie tlbial en extensin total LCP = Ligamento cruzado

1 LCA = Ligamento cruzado anterior posterior

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La lesin multiligamentaria de rodilla. Clln Sports Med 1999; 18: 241-262

tensos para reparar las lesiones traumticas o para realizar procedimientos de reconstruccin." Albright y Brown describieron un procedimiento tipo arns para el trata miento de la inestabilidad rotatoria posterolateral, que incluye el uso de au toinjerto (un deslizamiento central de la banda iliotibial) o un- aloinjerto (ten- dn de Aquiles o banda iliotibial) para aproximar la reconstruccin del tendn poplteo y por tanto mejorar la estabilidad. El injerto (que acta como arns) es pasado a travs de un tnel en la parte proximal de la tibia y se fija slo proximal al origen del ligamento colateral lateral sobre el cndilo femoral. Para lesiones que incluyen el complejo poplteo deben abordarse tanto el ti blal como el peroneo (ligamento popliteofibular) anexos al tendn poplteo. Con lesiones aisladas del componente tibial o peroneo del complejo popl teo, el cirujano puede usar un solo injerto fijado dentro del cndilo femoral lateral que se extiende distalmente a travs de un tnel en la tibia o en la cabeza del peron, respectivamente. En los casos en que ambos compo nentes del complejo poplteo estn rotos, puede usarse un solo aloinjerto de tendn de Aquiles dividido o un autoinjerto o aloinjerto del tendn patelar. Con esta tcnica, el injerto con taquete seo se fija en el cndilo femoral lateral; el injerto es dividi do distalmente y se pasa a travs de tneles en la parte proximal de la tibia y el peron. Bullis y Pau los usaron una tcnica similar em pleando un aloinjerto bfido del tendn de Aquiles para reconstruir el complejo poplteo." La reconstruccin de Clancy es el mejor mtodo para el tratamien to de la inestabilidad posterolateral y lesin del LCL grado 111,aunque Figura 4. Reconstruccin con doble haz del LeA. tcnicamente es ms demandante. La reconstruccin posterolateral de Clancy fue descrita en 1978 y actualmente sigue siendo la elec cin de su autor para tratar este problema. l utiliza dos tneles en el fmur y aloinjerto de cadver: tendn de Aquiles. Fernando Radi ce D. y cols. modificaron esta tc nica con autoinjerto del tendn del cuadrceps, que se prepara dividin dolo en tres bandas con Ethibond Figura 5. Injerto del tendn del cuadriceps . 2.0 Y conservando un taquete seo dividido en 3 bandas. de 9 a 10 mm de ancho y 20 mm

de largo (Figura 5). El injerto debe de tener al menos 12 cm de largo para que sobre a lo largo de los tneles. La reconstruccin posterolateral es una tcnica ms demandante, pero permite resolver todos los problemas. El utilizar el injerto de tendn del cuadrfceps contralateral prepara do en dos o tres bandas, nos ha solucionado completamente la fal ta de aloinjertos. La restauracin anatmica que se alcanza es pti ma (Figura 6).14 Pavlovich y Berumen utilizaron una tcnica trivalente para la re construccin de la esquina postero lateral y lateral de rodilla, utilizando un nuevo abordaje que resuelve el Figura 6. Reconstruccin posterolateral de viejo problema ocasionado por el enClancy modificada. durecimiento del ligamento colateral. fibular, ligamento arcuato, la cpsula (parcialmente) y el tendn del bfceps en un solo paso mediante la realizacin de una osteotomfa oblicua de la cabeza del peron, jalando posteriormente estas estructuras hacia abajo, con lo que se obtienen muy buenos resultados." La artroscopia ayuda a definir el tipo de dao interarticular, pero este proce dimiento no debe ser realizado antes de las dos semanas de transcurrido el traumatismo, porque durante este tiempo an no ocurre el cierre del dao cap sular y se produce el escape de Ifquido fuera de la articulacin, adems debe ser realizada a baja presin para evitar lo descrito con anterloridad." Tratamiento postoperatorio Normalmente se introduce un drenaje por aspiracin (Hemovac) en el momen to del cierre quirrgico y se retira 24 a 48 horas ms tarde." La rodilla deber permanecer en una ortesis cerrada en total extensin por las primeras cuatro semanas para proveer una mxima proteccin." Dependiendo de la combina cin de las lesiones y del grado de inestabilidad determinado en la exploracin bajo anestesia, la pierna se mantiene en extensin completa durante 2 a 4 semanas, sin apoyo de la extremidad afectada para proteger especialmente la reparacin de los colaterales. En los casos de reconstruccin posterolateral se limita an ms el apoyo en carga hasta tres meses para permitir la cicatri zacin. Algunos trabajos indican que de 37 a 54% de los pacientes necesita rn manipulacin tras la reconstruccin de todas las estructuras daadas a pesar de una rehabilitacin postoperatoria lntensiva."

Rehabilitacin La rehabilitacin postoperatoria es un punto crtico en los resultados del paciente. Para las primeras seis a ocho semanas, el objetivo principal es disminuirJa inflama cin y aumentar la activacin del msculo cuadrceps. La rehabilitacin inicial de ber enfocarse a restaurar la extensin pasiva total simtrica a la rodilla ilesa y restaurar la funcin del cuadrceps, con lo que se logra que el paciente pueda realizar una elevacin recta de la extremidad sin presentar rezago del cuadriceps. Los ejercicios deben iniciarse inmediatamente despus de la ciruga e incluir exten sin pasiva de la rodilla (es importante evitar la hiperextensin en pacientes con reparacin o reconstruccin de las estructuras posterolaterales) y elevacin recta de la extremidad. Una estimulacin elctrica de alta intensidad puede ser usada para mejorar la funcin del cuadrceps. Tambin para mejorar la funcin de ste se debe evitar la flexin activa durante las primeras seis semanas, con lo que se previene la traslacin tibial posterior, resultado de la contraccin de la corva. Duran te este periodo, la flexin debe ser limitada a 90. Despus de las seis semanas, los movimientos pasivos y activos asistidos y los ejercicios de estiramiento deben ser iniciados para incrementar la flexin de la rodilla. La flexin de rodilla simtrica a la de la rodilla ilesa deber alcanzarse dentro de las primeras 12 semanas." BIBLIOGRAFA 1. Brown Jr., et al. Knee ligament injury. In: Harry B. McGraw-Hill, 2006: 176-185. 2 .. Grirtin LY, Agel J, Albohm MJ, Arendt EA, et al. Noncontact anterior cruciate ligament Injuries: Risk factors and preventlon strategies. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8(3): 141-150. 3. Garrick JG, Requa RK. Sports and fitness activities: The negative consequences. J Am Acad Orthop Surg 2003; 11(6): 439-443. 4. Fanelli GC, et al. Multiple IIgSklnner.Current diagnosis & treatment In orthopedics. 4" ed. United States of America: Mament Injures of the Knee. In: Anthony A. Schepsis, Brian D. Busconi. Sports Medicine. United States of America: Lippincott Willlams & Wilklns 2006: 376-390. 5. Rihn JA, Groff y J, Harner CD, Cha PS. The acutely dislocated knee: evaluation and manage ment. J Am Acad Orthop Surg 2004; 12(5): 334-346. 6. Bispo Jr RZ, Kawano CT, Guedes AV. Chronlc multiple knee ligament injuries: epidemlological analysis of more than one hundred cases. Clinics 2008; 63(1): 3-8. 7. Insall J, Scolt N. Rodilla. Espaa. Marbn 2006. 8. Covey DC. Injuriesof the posterclateralcorner of the knee. J Bone Joint Surg Am 2001; 83-A(1): 106. 9. Browner Bruce D y cols. Tratamiento emergente de lesiones osteomusculares. En: Townsend CM, Sabiston D, Sabiston C. Tratado de Cirugia. 17' ed. Espaa: Elseiver 2005: 533- 570.

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3. ESGUINCE DE TOBILLO Gua de Actuacin Clica en A. P. 3.1. INTRODUCCiN Por esguince se entiende la distensin o rotura total o parcial de un ligamento que se produce como consecuencia de la traccin o excesivo estiramiento del mismo. Es la lesin ms frecuente del aparato locomotor, aunque no se conoce con exactitud su frecuencia de presentacin ya que la mayoria de los pacientes con pequeos esguinces muchas veces no acuden a los servicios de urgencia. Pese a esto el esguince de tobillo es la causa ms frecuente de demanda asis tencial en un servicio de urgencias, llegando hasta el 10 % de todos los motivos. Suele ser una lesin infravalorada tanto por el mdico como por el propio paciente, y por tanto a veces se trata de forma insuficiente, siendo motivo de lesio nes residuales, tumefacciones crnicas e inestabilidad articular. 3.2. RECUERDO ANATMICO La regin anatmica del tobillo est formada por dos articulaciones, la articula cin tibioperoneo-astragalina (compuesta por el extremo distal de la tibia, el pero n y el astrgalo) y la subastragalina (trclea del astrgalo y calcneo). Los ligamentos de esta regin son El ligamento lateral interno (Iig. deltoideo) que es el principal elemento de estabilidad del tobillo. El ligamento lateral externo, con sus 3 fascculos: peroneoastragalino anterior, peroneocalcneo y peroneoastragalino posterior. La mayora de los esguinces se producen por lesin del ligamento peroneo-astragalino anterior. La articulacin tibioperonea-tarsiana slo permite movimientos de flexoexten sin con una amplitud de hasta 15 de dorsi-flexin, y de 55 de flexin plantar, mientras que la articulacin subastragalina slo permite movimientos de supinacin (hasta 30) y de pronacin (hasta 1020).

3.3. ANAMNESIS Es importante recoger los siguientes datos: Datos personales: edad, actividad laboral y actividad deportiva. Mecanismo lesional: circunstancias que ocasionaron la lesin, aunque hay que resaltar que no siempre existe correlacin entre la importancia del traumatismo y la gravedad aparente de la lesin. El mecanismo lesional ms frecuente en la tlpl ca "torcedura del pie", y que suele ser una combinacin de flexin plantar del tobi llo e inversin del pie. En los esguinces del ligamento deltoideo el mecanismo es la combinacin de dorsiflexin y eversin excesivas. En los esguinces de la sindes mosis (lesin del ligamento peroneo-tibial anterior) el mecanismo lesional es pare cido, producindose de hecho en muchas ocasiones, roturas del ligamento deltoideo asociadas con roturas de la sindesmosis. Antecedentes de lesiones previas en la misma zona. Caractersticas del dolor: variaciones en ritmo e intensidad desde que se pro dujo la lesin. Habitualmente, el dolor sbito inicial suele seguirse de una fase de analgesia parcial, para posteriormente aumentar de nuevo la sensacin dolorosa. Este es el motivo por lo que no es raro que el paciente acuda a urgencias bastan tes horas despus del episodio traumtico. En las roturas ligamentosas completas el dolor puede ser paradjicamente escaso. La percepcin de crujido o sensacin de desgarro, que suele ser signo de gra vedad de la lesin. 3.4. EXPLORACiN 4.1. INSPECCiN Valorar el grado y localizacin del edema, presencia de equimosis y de defor macin. y el grado de funcionalidad de la articulacin: posibilidad de apoyo y movi lidad activa. Hay que tener en cuenta que las fracturas de tobillo, cuando estn desplazadas, suelen presentar una deformidad evidente. Y que la tumefaccin que se produce en los grados 11y 11p1uede dar la falsa impresin de la deformidad propia de la fractu ra. Por ello las deformidades importantes precisan estudio radiogrfico. 4.2. PALPACiN Hay que realizar la palpacin mediante la presin cuidadosa con la punta de los dedos de las zonas anatmicas de mayor inters.

En primer lugar comenzaremos por los relieves seos para evaluar posible pre sencia de fractura sea asociada: maleolo tibial y peroneo, y base del 5 metatar siano. Despus palparemos los ligamentos descritos en el recuerdo anatmico. En un esguince leve normalmente habr dolor delante del maleolo peroneo. Es aconsejable palpar el borde seo posterior del peron intentando empujarlo hacia delante, ya que la aparicin de dolor debe hacer sospechar una posible fractura o fisura del malolo peroneo. Tambin se debe palpar toda la longitud de la tibia y del peron para descartar fracturas del peron proximal (fractura de Maissoneuve) que puede asociarse a la lesin de la sindesmosis. La palpacin dolorosa sobre la base del 5 metatarsiano puede indicar una avulsin de la insercin del peroneo lateral largo. Para diagnosticar el esguince de la sindesmosis puede ser til efectuar una compresin de tibia y peron, y la rotacin externa del pie respecto de la tibia y peron, lo cual produce dolor intenso en articulacin tibioperonea distal. 4.3. MOVILIZACiN La movilidad activa estar condicionada por el grado de lesin y el tiempo de evolucin de la lesin. La movilidad pasiva se explora para evaluar el estado de cada uno de las estruc turas ligamentosas y el grado de estabilidad articular. Constituye la exploracin que mejor orientar a la confirmacin de rotura ligamentosa. Maniobras: ( siempre comparadas con el lado sano) La maniobra ms demostrativa de lesin es la reproduccin del mecanismo lesional, pues reproduce el dolor en el lugar de la lesin. Hay que tener en cuenta que la inversin pasiva del pie produce dolor tanto en esguinces como en fracturas, mientras que el evertir el pie produce dolor en la zona del maleolo peroneo en las fracturas y no en esguinces leves. Cuando reproducimos el dolor con la moviliza cin hay que pedir al paciente que seale con precisin la localizacin del dolor. Bostezo articular: con ambas manos se fija el calcneo y la pierna, y se realiza movimiento de varo y valgo, comparando con la articulacin contralateral. Cuando existe bostezo, indica laxitud y posible lesin ligamentosa. Cajn anterior: se realiza sujetando con una mano la tibia y con la otra traccio nando el pie hacia delante. Esta maniobra explora la articulacin tibiotarsiana, y si resulta positiva indica lesin ligamentosa grave. 4.4. RADIOLOGiA El estudio radiogrfico puede ser: Estndar, que incluir proyeccin antero-posterior y lateral, y que puede poner de manifiesto una posible fractura o arrancamiento de insercin ligamentosa. Forzada, que se realiza para cuantificar el grado de inestabilidad articular.

Proyeccin de la Mortaja (proyeccin anteroposterior con la pierna en 1520 de rotacin interna): muestra mejor la interlnea articular. Para decidir cundo pedir un estudio radiogrfico se puede seguir las "Reglas de Ottawa", que tienen una sensibilidad del 100% en la deteccin de fracturas maleolares y del pie. Segn estas reglas deben efectuarse radiografas: Cuando un paciente con antecedente traumtico reciente presente dolor a la palpacin en la mitad posterior de los 6 cm. distales de tibia y peron. Cuandoexista incapacidad para cargar peso inmediatamente al traumatismo .. Si aparece dolor al palpar el hueso navicular o la base del 5 metatarsiano. 3.5. CLASIFICACiN (basada en la American College of Foot and Ankle Surgeons) Segn la gravedad de las lesiones se clasifican en 3 grados: GRADO l (desgarro parcial de un ligamento): existe dolor, cuya intensidad puede ser muy variable segn los casos, y que suele aparecer tras un periodo de menos dolor. La impotencia funcional no existe o es mnima y existe poca tumefac cin de la zona. No hay inestabilidad articular. GRADO 11(desgarro incompleto de un ligamento con incapacidad funcional . moderada): hay dolor a la palpacin sobre las estructuras lesionadas. Existe tume faccin precoz por el edema de partes blandas, y equimosis en las primeras 24-48 horas. La impotencia funcional es moderada. Existe inestabilidad articular que se pone se manifiesto con las maniobras de movilidad pasiva. GRADO 111(rotura completa y prdida de integridad de un ligamento): la tumefaccin por el edema y el hematoma local es inmediata tras el accidente. La equimosis es tambin precoz. El dolor es intenso desde el principio, con percepcin clara de la gravedad por parte del paciente. Existe impotencia funcional total, con imposibilidad para el apoyo. En ocasiones a esta fase inicial de dolor agudo e inten so puede seguir otra de analgesia debido a rotura de haces nerviosos aferentes. 3.6. TRATAMIENTO E INDICACIONES La mayora de los esguinces pueden ser tratados con xito por el Mdico de Atencin Primaria. Inicialmente hay que tratar el dolor y el proceso inflamatorio acompaante, cuya duracin depende de la respuesta inflamatoria que tenga el paciente, y posteriormente nos ocuparemos de la inmovilizacin de la articulacin, cuya tcnica variar en funcin del grado lesiona!.

6.1. Medios teraputicos bsicos: CRIOTERAPIA: es el mejor antiinflamatorio. La aplicacin de una bolsa de hielo o bolsa especial de crioterapia debe ser efectuada con la mayor brevedad posible tras el accidente y mantenerla las primeras 48 horas. Es aconsejable inter poner un pao hmedo entre la fuente de fro y la piel, mantenerlo durante unos veinte minutos y repetir la aplicacin 3 o 4 veces al da en funcin del grado de inflamacin y la evolucin de la lesin. La aplicacin de fro local quedar supedi tada a la necesidad de aplicar un vendaje antes de las 48 horas. VENDAJE ELSTICOCOMPRESIVO:inicialmente no debe ponerse un venda je compresivo a no ser que tengamos la seguridad de que no va a haber ms edema, pues de lo contrario aumentar en dolor por el sndrome compartimental provocado. Sin embargo este tipo de vendaje puede estar indicado en el tratamien to de continuacin. Con este tipo de vendaje se busca conseguir un cierto grado de funcionalidad, adems de controlar o reducir el edema. (Anexo 1) Se recomienda revisin en 5-7 das para retirarlo o sustituirlo, en caso necesa rio, por otro igual, o uno funcional. VENDAJE FUNCIONALDEL TOBILLO: es un sistema de inmovilizacin parcial que permite al paciente una movilidad, al menos mnima, sin impedir que contine con su actividad habitual y laboral e incluso que pueda seguir practicando deporte. El objetivo de este vendaje es limitar selectivamente slo la funcin del liga mento lesionado, permitiendo el resto de los movimientos articulares (anexo 11). ELEVACiNDEL MIEMBRO REPOSOSIN APOYO: al menos durante 48 horas. Posteriormente se puede autorizar la deambulacin a medida que el paciente comience a tolerarla. Puede aadirse AINEs, o analgsicos. 6.2. Indicaciones: La eleccin del sistema para la inmovilizacin variar segn el grado de la lesin. Aunque en numerosas ocasiones nos vamos a encontrar circunstancias que pueden hacer variar la indicacin como la personalidad del paciente, su edad, su actividad deportiva y/o profesional y los medios de que dispongamos. En general, para cada grado de esguince la inmovilizacin ser la siguiente: Grado 1: tras el tratamiento del proceso inflamatorio inicial (aplicacin de fria local) puede optarse por un vendaje elstico-adhesivo durante una semana que debe abarcar desde la raz de los dedos hasta debajo de la rodilla, o bien un ven daje funcional. Es recomendable, adems de no recurrir nunca a la inmovilizacin total rgida, iniciar una movilizacin activa del tobillo, sin llegar a producir dolor, y posteriormente una deambulacin precoz y progresiva.

Grado 11:hay que asegurar una eficaz proteccin de los ligamentos daados. - Puede optarse por un vendaje funcional (strapping) durante tres semanas o por un vendaje elstico compresivo. - Cuando no podamos asegurar una correcta proteccin del tobillo o el proceso inflamatorio sea importante optaremos por un tratamiento ortopdico con frula de escayola (tambin optaremos por la frula cuando no podamos asegurar una buena inmovilizacin con el vendaje). sta debe colocarse precozmente, abarcando desde la raz de los dedos hasta debajo de la rodilla y que manteniendo el tobillo en ngulo recto. A las 48 horas, tiempo suficiente para que disminuya la tumefaccin, algu- nos autores recomiendan sustituirla por un botn de escayola que se retirar a las 3 semanas despus de la lesin. Grado 111:el tratamiento de eleccin es la inmovilizacin enyesada y elevacin del pie durante tres o cuatro semanas. Posteriormente se completa el tratamiento con vendaje funcional durante 10-15 das ms. Con este grado lesional no debe inmovilizarse slo con vendaje funcional, ya que no impide los movimientos anormales del tobillo. Algunos autores opinan que en los esguinces de grado 111 debe efectuarse tratamiento quirrgico. 3.7. REHABILITACiN El tratamiento rehabilitador se basa en ejercicios para fortalecer las estructuras del tobillo y la fuerza muscular de la pierna. Estos ejercicios se pueden dividir en tres fases: 1a fase: ejercicios de movilidad pasiva en descarga. - Estiramientos del tendn de Aquiles (no hacerlos si produce dolor). - Ejercicios de "alfabeto": mover el tobillo en todas direcciones, como dibujando letras en el aire. 2a fase: ejercicios de movilidad activa en carga, que se comenzar a realizar cuando desaparezca el dolor. - Ejercicios isomtricos contra resistencia, que puede ser una pared o el otro pie: realizarlos en flexin dorsal y plantar, inversin y eversin (10 tandas de 5 segundos 3 veces al da). - Ejercicios isotnicos, empleando como resistencia una goma, un peso o el otro pie. Efectuarlos despacio y bajo control, y tambin en las cuatro direcciones mencionadas (3 tandas de 10 repeticiones 2 veces al da; 1 segundo en la fase activa y 4 en la fase pasiva). . - Ejercicios con los dedos: coger bolitas o arrugar unan toalla.

3a fase: entrenamiento propioceptivo con plataformas inestables, o caminando sobre suelos de diferente dureza (de duro a blando). 3.8. COMPLICACIONES Tanto si el esguince es externo, interno o anterior, pueden persistir algunos pro blemas: hinchazn periarticular, dolor, rigidez del tobillo o una disminucin de la estabilidad articular. 8.1. Edema residual: Aparece sobre todo en personas de ms edad. Es ms frecuente cuando el esguince no ha sido tratado o cuando se han utilizado inmovilizaciones rgidas, sobre todo de forma prolongada. Se presenta tras prolongada bipedestacin (al final del da) y normalmente se debe a la insuficiencia vasomotora desatada tras la inmo vilizacin Lo ms eficaz es la colocacin de una media elstica por la maana antes de levantarse. Inicialmente se retira en el momento de acostarse y, con posterioridad, cada dia un poco ms temprano. La criocinesia y los baos de contraste en dos o tres sesiones al da tambin se han mostrado eficaces. 8.2. Dolor: En ocasiones, tras suspender el tratamiento, puede persistir dolor de caracte rsticas mecnicas que aparece con la deambulacin prolongada y/o actividades fsicas y a veces incluso en reposo. La persistencia de este dolor puede obligar a evaluar de nuevo para descartar alguna patologa asociada. Es necesario descartar en este caso una lesin osteocondral del astrgalo. El tratamiento se basa en tcnicas fisioterpicas como corrientes de baja fre . cuencia, ultrasonidos, masajes transversales profundos, etc. En algunos casos hay que recurrir a infiltraciones locales con corticoides a nivel de las inserciones y de los trayectos ligamentosos dolorosos. 8.3. Rigidez y bloqueo articular: La rigidez articular se produce como consecuencia de prolongadas inmoviliza ciones o por un temor exagerado del paciente a lesionarse. En este caso se remiti r al paciente a Rehabilitacin. El bloqueo articular puede deberse a fracturas osteocondrales no diagnostica das. En este caso se deber remitir al paciente a Traumatologa. 8.4. Inestabilidad: Una consecuencia posterior al esguince puede ser la inestabilidad del tobillo, que es tanto mayor cuanto menos adecuado ha sido el periodo y tipo de inmovili-

zacin, y la posterior rehabilitacin. El paciente percibe una cierta inestabilidad e inseguridad del tobillo con frecuentes torceduras posteriores. Si persiste tras la rehabilitacin se puede remitir al especialista para valorar necesidad de tratamien to quirrgico. 8.5. Otras complicaciones menos frecuentes - Distrofia simptica (Sudeck) - Sdr del seno del tarso o esguince crnico del tobillo: dolor local persistente localizado en el tarso. 3.9. SEGUIMIENTO (Algoritmo) Esguinces de grado 1:revisin a los siete a diez dias. Se valora el dolor espon tneo y a la digitopuncin, la tumefaccin articular y la movilidad activa y pasiva. Si toda la exploracin es normal se da el alta recomendando los ejercicios de poten ciacin de la musculatura y el uso de una tobillera. Esguinces de grado 11:revisin en 1-2 semanas para valorar posible cambio a tratamiento funcional. Esguinces de grado 111:deben ser tratados y seguidos por el servicio de trau matologia. 3.10. CRITERIOS DE DERIVACINI INTERCONSULTA y Cuando exista luxacin o fractura asociada. Existencia de compromiso neurovascular. En caso de herida asociada que interese la articulacin. Cuando exista inestabilidad articular que no mejore con los ejercicios en casos de bloqueo articular. Cuando exista lesin de la sindesmosis. Cuando exista rigidez articular y dolor residual.

PUNTOS CLAVE 1. Los esguinces suelen ser lesiones de evolucin favorable. 2. Es fundamental descartar lesiones ms graves (fracturas) que deben ser tra tadas por el especialista.

3. La mayora de las complicaciones del esguince de tobillo se producen como consecuencia de un tratamiento inadecuado (tanto por exceso como por defecto) o un incumplimiento del mismo por parte del paciente. 4. No siempre el grado de dolor es proporcional a la importancia de la lesin. En los esguinces de grado 111 es frecuente encontrar una fase de relativa analgesia tras el trauma que ocasiona la lesin. 5. Es importante evitar errores frecuentes: colocacin de vendaje compresivo en las primeras horas; infrautilizacin o sobre utilizacin de frulas de escayola y ven dajes funcionales en el tratamiento de urgencias en A.P.; apoyo precoz del miem bro sin valoracin funcional previa. 6. En los nios son raros los esguinces, y frecuentes las epifisiolisis. 3.11. BIBLlOGRAFIA 1.- Sanz Rodrigo C., Len Vzquez F., Lario Muoz E.:. Miembro inferior. El tobi llo y el pie. Curso-Taller de Traumatologa Bsica para Mdicos de Atencin Primaria. 2.- Arribas Blanco, J.M. et al.: Ciruga Menor y Procedimientos en Medicina Familiar. Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Jarpyo Editores, SA 2000. 3.- Rodrguez Alonso JJ, Holgado Cataln S., Len Vzquez F., Cabello Surez Guanes J.. Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria. Vendajes Funcionales I y 11. Ed. Doyma .Vol 5. Sup 5. 1998 4.- Rodineau J. " Esguinces de Tobillo".EMC: Quinesioterapia. Medicina Fsica. Tomo 3 5.- Mateo L., Rozadilla A. y Romera M.: Patologa del tobillo y pie. FMC Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria. Vol 4, N 4. Abril 1997. 6.- Walgenbach AW. "The ankle joint: the evaluation and treatment of sprains" Nurse Pract Forum, 1996 09, 7:3, 120-4. 7.- Hazanas Ruiz S., Glvez Alcaraz L., Cepas Soler JA "Functional stabilization versus orthopedic immobility in grade 1-11 (mild) ankle sprain" Atencin Primaria. 1999 Apr 30;23(7:425-8) 8.-Wolfe MW, Uhl TL, Matlacola CG, McCluskey LC. "Management of ankle sprains" Am Fam Physician. 2001 January 1; 63(1):93-104 9.- Liu SH, Nguyen TM. "Ankle sprains and other soft tissue injuries". Curr Opin Rheurnatol. 19'99 Mar; 11(2): 132-7

3.12. ANEXO 1: COLOCACiN DE VENDAJE ELSTICOCOM~RESIVO 1. Colocar el pie en dorsiflexin neutra o ligera dorsiflexin y eversin. Nunca en inversin. Puede rasurarse y desengrasar con alcohol e impregnar con spray adhe sivo, adems de proteger los relieves seos mediante un almohadillado 2. La aplicacin debe hacerse en dos fases. En primer lugar se desenrolla blo queando con la otra mano para evitar que quede aplicado a tensin, y despus se aplica sin tensin, ( salvo en las direcciones en que queremos efectuar traccin). (Foto 1 y 2). 3. Evitar arrugas, sobre todo en zonas de carga, como el taln o las cabezas de los metatarsianos. 4. Es aconsejable comenzar distalmente y progresar de forma proximal para drenar el edema. El taln es la zona ms dificil por su forma, y debe ser cubierto lo antes posible. Es suficiente colocar un vendaje en calcetn, aunque se podra pro longar hasta el tercio superior de la pierna. No es conveniente dejarlo a mitad de la pierna. 5. Evitar "ventanas", por las que puede producirse el conocido "edema de ven tana". 6. Controlar el estado circulatorio de los dedos. La complicacin ms temible de la colocacin de una venda elstica adhesiva es la isquemia. Indicar al paciente que ante la aparicin de signos de isquemia distal debe requerir atencin mdica o reti rarse l mismo el vendaje para despus requerir atencin mdica. ]

13. ANEXO 11:VENDAJES

FUNCIONALES

Material. - Tiras adhesivas no elsticas de 3.5 a 5 cm de anchura, segn el tamao del pie a tratar. - Protecciones: goma espuma o venda de algodn.

VENDAJE FUNCIONAL PARA LIGAMENTO LATERAL EXTERNO Tcnica. - Preparacin de la piel: rasurar, desengrasar con alcohol e impregnar con aero sol adhesivo. - Posicin del tobillo: flexin de 90 o y cierta eversin (rotacin externa), movi miento contrario al que produce la lesin para relajar las estructuras daadas. Para mantener la eversin del pie mientras colocamos las tiras activas:

+ pasar un estribo por la cabeza de los metatarsianos y tirar con ms fuerza del cabo externo. + apoyar la rodilla del profesional en la cabeza del quinto metatarsiano y pre sionar. (Foto 3 y 4)

- Proteccin de las zonas de relieve seo. +Maleolo peroneo: gomaespuma o algodn en forma de U, dejando el maleolo libre. As favorecemos la reabsorcin del edema. +Apfisis estiloides (base del quinto metatarsiano): goma espuma o algodn por encima de l, recubrindolo. (Foto 5)

TIRAS DE ANCLAJE Dos tiras: Dorso del pie, en la raz de los dedos y abierta en la planta. Unin del tercio medio con el tercio inferior de la tibia; abierta en la parte pos terior. La posicin de esta tira puede ser ms alta dependiendo de la fuerza del ven daje, pero nunca debe estar a mitad de pierna. (Foto 5) TIRAS ACTIVAS Tres tipos: Longitudinales: Colocamos la mitad de la tira en el taln, el cabo interno sube hasta el anclaje en su lado interno. El cabo externo se pega al anclaje en su parte externa pero traccionando para mantener la eversin. La misma tira se puede empezar a colocar desde el lado sano pasar por el taln y traccionar con fuerza antes de pegar en el extremo externo. Es obligatorio cubrir los maleolos. (Foto 6)

Transversales: Colocamos la mitad de la tira en el tendn de Aquiles. Su cabo interno ir al lado interno del dorso del pie, pegndolo al anclaje distal. El cabo externo ir lado externo del anclaje. Traccionar este cabo para mantener la rotacin externa del pie. Se puede empezar por el lado sano, cubrir el tendn de Aquiles, traccionar con fuerza y pegar la tira en la parte externa del anclaje. Hay que cubrir los maleolos. (Foto 7)

TIRAS DE REFUERZO Pueden utilizarse como alternativa a las tiras transversales o adicionalmente como tiras de refuerzo de las transversales. Muy potente para mantener la ever sin. Su exceso puede provocar una limitacin de la flexo - extensin indeseable. Dos tipos: A) Colocamos la mitad de la tira cubriendo el maleolo interno. Quedan dos cabos: Anterior: Cruza la cara anterior del tobillo para ir al lado externo del tobillo y cubrir la planta del pie en la zona calcneo. (Foto 8)

Posterior: Cruza el tendn de Aquiles, va por el lado externo del pie, pasa a la planta y termina en la cabeza del primer metatarsiano. (Foto 9) .~ I

8)Colocar la parte media de una tira en diagonal sobre la cara externa del cal cneo: Cabo proximal: remonta de forma helicoidal la pierna y termina en la tira de anclaje.

Cabo distal: se enrolla en hlice sobre el pie hasta el anclaje inferior. (Foto 10) ~~

~_-~~hcL

TIRAS DE SUJECiN Al terminar cada una de las tiras activa o de refuerzo pondremos cubriendo los cabos otra tira de sujecin, casi superpuesta a la tira de anclaje para evitar que se suelten los extremos antes de completar el vendaje. Las tiras de sujecin no deben superponerse a la de anclaje para ello desplaza remos: Las tiras de sujecin del anclaje superior distalmente, y, Las tiras de sujecin del anclaje inferior proximalmente. (Foto 11) ,\

REPETICiN El nmero de repeticiones de cada una las tiras se har en funcin de la poten cia muscular del sujeto, la duracin del vendaje y el grado de eversin. Son habi tuales tres repeticiones de tiras activas y de sujecin. (Foto 11)

ENCOFRADO Con el encofrado se aumenta la estabilidad del vendaje, as como su duracin. Adems se pegan los cabos que quedaron al aire a la piel. Se realiza mediante tiras abiertas en la cara posterior. Se pueden usar cerradas, sin apretar, evitando hacerlas circulares, es decir, que en la cara anterior de la pierna sean ms bajas que en la cara posterior. Por el ries go de comprometer la circulacin venosa es preferible utilizarlas abiertas. El encofrado debe excluir la parte anterior de la articulacin del tobillo, ya que limitara la flexo extensin. En esta zona es preferible utilizar unas tiras que se cru- cen en u X". (Foto 12)

OBSERVACIONES Es til comprobar la funcionalidad del vendaje comprobndolo con el pie con- tralateral. Para ello comprobaremos: flexo-extensin: no debe estar limitada en el pie lesionado. inversin: menor en el pie vendado. marcha: no debe cojear. En caso de que el esguince sea del lado interno del pie el vendaje es el mismo salvo que la posicin del pie debe mantenerse en inversin, para lo cual la mayor traccin de las tiras se har en la cara interna del pie y las tiras de refuerzo se colocan simtricas al otro lado. ESGUINCE DEL LIGAMENTO LATERAL DEL TOBILLO TRATAMIENTO PREVENTIVO . Este vendaje est pensado para que el deportista se lo coloque antes de iniciar el ejercicio y lo retire al finalizar. Es sencillo y de rpida aplicacin.

Est indicado en la prevencin de esguince del ligamento externo del tobillo (sobretodo en deportistas). MATERIAL - TIra adhesiva no elstica de 5 cm. Si se usan tiras elsticas se permite mayor movilidad de la articulacin. - Protecciones: goma espuma o venda de algodn. TCNICA Se busca un grado mximo de movimiento articular. Slo se debe poner un tope a las hipersolicitaciones de la articulacin. Preparacin de la piel: rasurado, desengrasado con alcohol e impregnacin con aerosol adhesivo. - Proteccin prominencias seas: adherir goma espuma a los maleolos y al ten dn de Aquiles. - Posicin del pie: posicin de 90, sin dar desviacin en varo ni en valgo. (Foto 13)

TIRAS DE ANCLAJE Se coloca una en el dorso del pie en la raz de los dedos; puede ponerse cerra da al ser un vendaje preventivo. El otro anclaje se coloca en el tercio superior de la pierna, tambin cerrado a la altura de la tuberosidad anterior de la tibia. (Foto 13) TIRAS ACTIVAS Dos tipos: - Longitudinales: se coloca la mitad de la tira en el taln, el cabo interno hasta el anclaje interno sin sobrepasarlo, e igualmente en el externo. Hay que cubrir el maleolo sin pasar por delante ni por detrs. - Transversales: colocamos la mitad de la tira en la cara posterior del calcneo, cerca de la insercin del tendn de Aquiles, sin apretarlo; un cabo ir aliado inter-

no del dorso del pie, donde est el andaje distal y el externo al lado externo del dorso del pie. Hay que cubrir el maleolo peroneo. La tira interna puede quedarun poco distal al maleolo tibial, por ser un poco ms corto. (Foto 13) TIRAS DE SUJECiN Cada vez que se ponga una tira longitudinal se fijar con otra de sujecin per pendicular a esta, semejante a la del anclaje; puede ser cerrada pero sin tensin. REPETICIONES Se van colocando alternativamente las tiras longitudinales y las transversales sin superponerse, de forma que las longitudinales vayan desplazndose hacia delante y las transversales cada vez sean ms proximales. (Foto 14)

ENCOFRADO Mediante tiras circulares se cierra la pierna y el dorso del pie, de modo que las tiras activas estn protegidas. (Foto 12) En la planta del pie pueden colocarse dos tiras que vayan desde la raz de los dedos hasta el calcneo con el fin de facilitar la puesta del calzado y no se despe guen los bordes del resto de las tiras.

ALGORITMO

Aplicacin de fro local Vendaje elstico o vendaje funcional (7-10 dias) Reposo 48 horas Deambulacin precoz Remisin a SD de urgencias Hospital

Inmovilizacin provisional con frula posterior Tratamiento del dolor

Remisin a Mdico A.P.: -Valorar retirada o sustitucin del vendaje -Valorar complicaciones -Indicar ejercicios y/o tobillera Control por Traumatlogo en 1 semana. Revisin en 3 semanas

Derivacin a Mdico A.P. en caso de necesitar algn tratamiento o control posterior.

GUA DE CONSULTA RPIDA DEFINICiN Por esguince se entiende la distensin o rotura total o parcial de un ligamento que se produce como consecuencia de la traccin o excesivo estiramiento del mismo. DIAGNSTICO DATOS PERSONALES deportiva. Edad, actividad laboral y actividad

MECANISMO LESIONAL Circunstancias que ocasionaron la lesin. tf!:l' ANTECEDENTES DE LESIONES PREVIAS.EN.LA Z~NA. . ~CARACrERlSTICAS DEL DOLOR Vanac!ones en ntmo e intensidad desde que se produjo 1. la lesIon. PERCEPCIN DE CRUJIDO O SENSACIN DE DESGARRO Valorar el grado y localizacin del edema, presencia de equimosis y de INSPECCIN deformacin. y el grado de funcionalidad de la articulacin: posibilidad de apoyo y movilidad acti va. Realizar la palpacin mediante la presin cuidadosa con la punta de los dedos de las zonas anatmicas de mayor inters.

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La movilidad activa estar condicionada por el grado de lesin y el tiempo de evolucin de la lesin. Se realizar tras haber descartado la cllistencia de fractura. ~:&nlq>l!t(j).~ ~~ .~" '" "..... ti CLASIFICACiN GRADO I (desgarro parcial de un ligamento) GRADO 11 (desgarro incompleto de un ligamento con incapacidad funcional moderada) GRADO 111(rotura completa y prdida de integridad de un ligamento)

TRATAMIENTO E INDICACIONES Medios teraputicos bsicos: CRIOTERAPIA: es el mejor antiinflamatorio. La aplicacin de una bolsa de hielo o bolsa especial de crioterapia debe ser efectuada con la mayor brevedad posible tras el accidente y mantenerla las primeras 48 horas. VENDAJE ELSTICOCOMPRESIVO:inicialmente no debe ponerse un vendaje compresivo a no ser que tengamos la seguridad de que no va a haber ms edema, pues de lo contrario aumentar en dolor por el sindrome compartimental provocado. VENDAJE FUNCIONAL DEL TOBILLO: es un sistema de inmovilizacin parcial que permite al paciente una movilidad, al menos mnima, sin impedir que contine con su actividad habitual y laboral e incluso que pueda seguir practicando deporte. ELEVACiNDEL MIEMBRO REPOSOSIN APOYO: al menos durante 48 horas. Posteriormente se puede autorizar la deambulacin a medida que el paciente comience a tolerarla. Puede aadirse AINEs, o analgsicos. Indicaciones: Grado 1: tras el tratamiento del proceso inflamatorio inicial (aplicacin de fro local) puede optarse por un vendaje elstico-adhesivo durante una bien un vendaje funcional. Es recomendable, adems de no recurrir nunca a la inmovilizacin total rgida, iniciar una movilizacin activa del tobillo, sin llegar a producir dolor, y poste- riormente una deambulacin precoz y progresiva. Grado 11:hay que asegurar una eficaz proteccin de los ligamentos daados. Puede optarse por un vendaje funcional (strapping) durante tres semanas o por un vendaje elstico compresivo. Cuando no podamos asegurar una correcta proteccin del tobillo o el proceso inflamatorio sea importante optaremos por un tratamiento ortopdico con frula de escayola. Grado 111e: l tratamiento de eleccin es la inmovilizacin enyesada y elevacin del pie durante tres o cuatro semanas.

REHABILITACiN El tratamiento rehabilitador se basa en ejercicios para fortalecer las estructuras del tobillo y la fuerza muscular de la pierna. Estos ejercicios se pueden dividir en tres fases: 1a fase: ejercicios de movilidad pasiva en descarga. 2a fase: ejercicios de movilidad activa en carga, que se comenzar a realizar cuando desaparezca el dolor. - Ejercicios isomtricos contra resistencia, que puede ser una pared o el otro pie - Ejercicios isotnicos - Ejercicios con los dedos 3B fase: entrenamiento propioceptivo con plataformas inestables, o caminando sobre suelos de diferente dureza (de duro a blando). COMPLICACIONES Edema residual: es ms frecuente cuando el esguince no ha sido tratado o cuando se han utilizado inmovilizaciones rgidas, sobre todo de forma prolongada.. Dolor: en ocasiones, tras suspender el tratamiento, puede persistir dolor de caractersticas mecnicas que aparece con la deambulacin prolongada y/o activi dades fsicas y a veces incluso en reposo. Rigidez y bloqueo articular: se produce como consecuencia de prolongadas inmovilizaciones o por un temor exagerado del paciente a lesionarse. Inestabilidad: es tanto mayor cuanto menos adecuado ha sido el periodo y tipo de inmovilizacin, y la posterior rehabilitacin.. Otras complicaciones menos frecuentes: distrofia simptica (Sudeck), y sdr del seno del tarso o esguince crnico del tobillo. SEGUIMIENTO Esguinces de grado 1: revisin a los siete a diez das. Se valora el dolor espon tneo y a la digito-puncin, la tumefaccin articular y la movilidad activa y pasiva. Si toda la exploracin es normal se da el alta recomendando los ejercicios de poten ciacin de la musculatura y el uso de una tobillera. Esguinces de grado 11:revisin en 1-2 semanas para valorar posible cambio a tratamiento funcional. Esguinces de grado 111:deben ser tratados y seguidos por el servicio de trau matologa.

CRITERIOS y -

DE DERIVACiN

IINTERCONSULTA

Cuando exista luxacin o fractura asociada. Existencia de compromiso neurovascular. En caso de herida asociada que interese la articulacin. Cuando exista inestabilidad articular que no mejore con los ejercicios en casos de bloqueo articular. Cuando exista lesin de la sindesmosis. Cuando exista rigidez articular y dolor residual.

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EXAMEN DEL MODULO Lesiones de tejidos blandos 1. Defina que tipo de problemas son las lesiones de tejidos blandos y describa las variantes mas frecuentes en la prctica clnica. 2. Explique como se define las hemorragias y determine como se dividen. 3. Comente como controlar una hemorragia interna. 4. Seala que tipo de problemas puede causar las heridas. 5. Cita los tipos de heridas y en cuantas partes se divide. 6. Comenta amputadas las recomendaciones para el transporte de partes

7. Evala y define que son las quemaduras y nombra suscausas y los tipos de quemaduras.