Trauma de Abdomen Los traumatismos son la mayor causa de mortalidad en las primeras 4 dcadas de la vida.

Los mecanismos ms frecuentes son accidentes de trnsito, cada de altura, HPAF, HPAB y aplastamientos. Mayor prevalencia en hombres (5,9:1 en Colombia). Dato interesante: control de velocidad, el uso obligatorio de cinturones de seguridad, bolsas de aire y tecnologa avanzada en el frenado de vehculos disminuyeron la cantidad de lesiones cerebrales severas en accidentes de trnsito, pero aumentaron la incidencia de lesiones torcicas y abdominales. Mecanismos de Lesin: Trauma contuso o cerrado: consecuencia de combinacin de fuerzas de compresin, deformacin, estiramiento y corte. El dao ocurre cuando la suma de fuerzas excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y rganos involucrados, produciendo contusiones, abrasiones, fracturas y ruptura de tejidos y rganos. Lo ms comn es por trauma directo y fuerzas compresivas. Tambin tener en cuenta el trauma por explosin (onda explosiva aumento mximo de presin y onda de impulso que causa dao). En el trauma contuso los rganos ms afectados son hgado, bazo, mesenterio y rin. En pacientes con huella de cinturn de seguridad sospechar adems lesin de vscera hueca. Trauma penetrante: HPAF y HPAB. Las HPAF muchas veces tienen una trayectoria impredecible mientras que en las HPAB la trayectoria es ms directa y la relacin anatmica entre el sitio de penetracin y las lesiones de rganos internos es ms cercana. La posibilidad de requerir ciruga, complicarse o morir es mayor en HPAF, y mayor en heridas mltiples. Los rganos ms frecuentemente afectados son intestino delgado, hgado, estomago, colon y estructuras vasculares. Los limites anatmicos del abdomen son: Superior IV EIC, inferior nivel del ano (atrs) y ligamentos inguinales (adelante), Laterales lneas axilares posteriores. Para efectos prcticos es til distribuir el abdomen en reas anatmicas, con diferentes probabilidades de lesin de estructuras especficas, lo cual modifica las manifestaciones clnicas, el alcance de los mtodos diagnsticos, y el abordaje del paciente: Abdomen anterior: (puro o propiamente dicho) del reborde costal hacia el ligamento inguinal, hasta las lneas axilares anteriores. Todas las vsceras intrabdominales: yeyuno, leon, colon, hgado, bazo, mesenterio y estmago. Toracoabdominal: entre el IV EIC y reborde costal. Diafragma, rganos torcicos y abdominales. Lumbar o abdominal posterior: riones, urteres, pncreas, duodeno, grandes vasos abdominales, cara posterior de colon ascendente y descendente. Plvica: recto, vejiga, urteres distales, uretra, rganos genitales, arterias y venas iliacas y ramas.

Flanco: rganos retroperitoneales como aorta, vena cava inferior, riones, urteres, colon ascendente y descendente.

Manejo del paciente con trauma abdominal Evaluacin inicial: ATLS: el factor primario en la evaluacin del trauma abdominal no es establecer el diagnstico preciso de una lesin abdominal, sino ms bien determinar si existe alguna lesin intrabdominal, para esto realizar ABCDE. En pacientes hipotensos se debe determinar rpidamente si existe lesin abdominal y si esta es la causa o no de hipotensin. En pacientes hemodinamicamente estables se puede realizar una evaluacin detallada para determinar lesiones especficas, o si se desarrollan signos de peritonitis o hemorragia en la observacin. Examen fsico: siempre indagar el mecanismo de produccin del trauma (tipo de fuerza aplicada, rea de impacto, altura de cada, uso de cinturn de seguridad, arma agresora, etc.). Generalmente el EF no es confiable en pacientes con trauma contuso. Lesiones distractoras, medicamentos, alcohol pueden entorpecer ms el EF. Para realizarlo el paciente debe estar desnudo y se debe incluir la inspeccin de torso posterior, axilas y perin, registrar pulsos perifricos. Prestar especial atencin a signos sugerentes de lesin como equimosis en abdomen o perin (sugiere fractura de pelvis), distencin abdominal y signos de irritacin peritoneal. En heridas penetrantes puede haber evisceracin o epiplocele. No olvidar colocar SNG y urinaria (contraindicada en sospecha de lesin uretral) y tacto rectal. Criterios de laparotoma inmediata: Choque Peritonitis. Evisceracin. Hematemesis. Sangre al tacto rectal. HPAF.

Cuando el paciente no cumple ninguna de las indicaciones, se deja en observacin por un periodo mnimo de 8 horas, sin va oral, sin antibiticos, sin analgsicos a la espera de que se presente cualquier signo indicacin de laparotoma. Si cumple alguna de las indicaciones se interviene, de lo contrario, se prueba su tolerancia a la va oral y si toler la va oral luego de un periodo prudencial, se da de alta con recomendaciones (si hay dolor, fiebre, diarrea o emesis acudir de nuevo a urgencias). Trauma cerrado: identificar pacientes que tienen indicacin de laparotoma inmediata. (Pacientes inestables hemodinamicamente, con ultrasonido o lavado peritoneal diagnostico positivo), el resto de pacientes se pueden hacer exmenes diagnsticos para decidir la necesidad de laparotoma.

El EF es de poca sensibilidad, pero aumenta si se hace repetidamente, exmenes de laboratorio tienen poco valor Dx. Los exmenes se realizan segn el mecanismo de lesin, lesiones relacionadas y estabilidad hemodinmica. Rx simple: informacin como ruptura de hemidiafragma o neumoperitoneo, fracturas de columna lumbar, costillas inferiores. Ultrasonido: determina presencia de hemoperitoneo, poca utilidad en obesos, enfisema subcutneo u operaciones previas. Est contraindicado si se debe realizar una laparotoma. Lavado peritoneal diagnstico: ha sido reemplazado en gran medida por el ultrasonido, es invasivo y poco especfico. Es til cuando el ultrasonido es negativo y el paciente no responde adecuadamente a la resucitacin. (?) no detecta lesiones de diafragma ni retroperitoneales. Para realizarlo se introduce un catter en la cavidad peritoneal para aspirar sangre o lquidos, si no se extrae nada se infiltra un litro de SSN, se mezcla (comprimir abdomen y rotar al paciente), se escurre por gravedad y se enva a laboratorio. Es positivo si: extraccin de 10 ml de sangre roja al aspirar; >100000 GR/cc; >500 GB/cc; presencia de bacterias, bilis o partculas de comida. TC: reservada a pacientes estables hemodinamicamente que puedan tolerar el estudio. Usar contraste IV y oral (no rutina). Puede determinar lesiones en rganos slidos, sangre, aire, y lesiones en rganos retroperitoneales, los cuales escapan al ultrasonido. Muestra la extensin de lesiones del bazo o hgado, extravasacin de contraste. No detecta lesiones de diafragma, intestino y algunas de pncreas. Laparoscopia diagnostica: disminuye el nmero de laparotomas no teraputicas y evita laparotomas tardas. til cuando el estudio del paciente revela lesiones no tan graves para necesitar laparotoma; en hipotensin de origen no conocido. Otros: pielografa IV til en paciente con hematuria o para evaluar la funcin de un rin cuando se requiere extirpar el otro.

Trauma Penetrante: identificar pacientes con indicacin de laparotoma inmediata. Si no lo requiere se pueden efectuar otros estudios. El EF en estos pacientes debe ser cuidadoso para no pasar por alto ninguna herida. Las HPAF deben contarse y evaluarse, un nmero impar significa que hay balas alojadas en el cuerpo del paciente. Adems se sebe hacer un examen neurolgico para descartar dao de ME. Las HPAB se pueden explorar con anestesia local y el dedo enguantado, se confirma penetracin de la fascia posterior de los msculos rectos abdominales el paciente debe seguir bajo estudios. Explorar nicamente heridas en abdomen propiamente dicho, no explorar heridas en pacientes con muerte inminente, penetracin obvia, soplantes o tcnicamente imposibles de explorar. Los estudios diagnsticos que se pueden usar son los mismos que en trauma cerrado, con diferentes resultados: Rx simple: ayuda a definir la trayectoria de las balas y la ubicacin, lo que hace sospechar las lesiones causadas. Ayuda a detectar neumoperitoneo, fracturas de columna, neumo o hemotrax. Tomar AP y lateral mnimo.

Lavado peritoneal diagnstico: tiene sobresensibilidad, induce laparotomas innecesarias y puede provocar iatrogenias, no es recomendado actualmente. Ultrasonido: uso imprescindible en heridas cercanas a corazn o toracoabdominales para diagnostico inmediato de hemopericardio o taponamiento cardiaco. TC: til en heridas en flancos y posteriores, excluye compromiso peritoneal e injuria visceral, se puede realizar con triple contraste (oral, IV y rectal). Laparoscopia Diagnostica: diferentes ventajas: visualizacin directa del rgano lesionado, probabilidad de realizar acciones teraputicas, disminuye estancia hospitalaria, disminuye laparotomas no teraputicas, detecta penetracin peritoneal, mtodo de eleccin para detectar lesiones ocultas del diafragma en heridas toracoabdominales. Las desventajas son que requiere anestesia general y dificultades tcnicas.

Tratamiento del trauma de abdomen. Todo paciente que cumpla alguno de los criterios de laparotoma inmediata, debe ser llevado rpidamente a ciruga. Dependiendo de las lesiones encontradas se puede realizar una ciruga convencional, es decir identificar y tratar de forma primaria cada una de las lesiones, o bien, ser sometido a una ciruga de control de daos, la cual consiste en controlar la hemorragia y la contaminacin, con un cierre temporal del abdomen, para luego ser reanimado en UCI, con posterior reparacin de lesiones en forma secundaria. Los pacientes estables hemodinamicamente deben ser evaluados y estudiados, y segn los resultados obtenidos, ser sometidos a manejo conservador o a ciruga para reparar rganos especficos. El manejo conservador se indica en estabilidad hemodinmica, ausencia de signos peritoneales, no requerir transfusiones continuas. Ciruga de control de daos: se usa en pacientes que presentan la triada de hipotermia, acidosis y coagulopata durante el transoperatorio. Tiene 3 etapas: Laparotoma abreviada: nicamente se hace control de hemorragia y de fuga de lquido intestinal. La hemorragia se controla con empaquetamiento con compresas, shunt intravascular temporal y el control del lquido intestinal con ligaduras toscas de colon o intestino en los lugares heridos. Se hace cierre temporal dejando el abdomen abierto, con el fin de evitar hipertensin intrabdominal que puede provocar sndrome compartimental abdominal (caracterizado por disfuncin orgnica). Recuperacin en UCI: resucitacin fisiolgica, control de hipotermia, acidosis y coagulopata, estabilizacin hemodinmica, apoyo ventilatorio. Reexploracin quirrgica: solo cuando la condicin del paciente lo permita. Se realiza para terminar los procedimientos intrabdominales (anastomosis, rafias, ostomas, etc.). se retira el empaquetamiento, se hacen las reparaciones definitivas y se cierra la pared abdominal.