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editorial.
O autismo ocupa um lugar privilegiado no cenrio onde atualmente se debatem os novos paradigmas da psicopatologia. Esse lugar est determinado pelo fato de que o autismo se encontra tanto na borda da viabilidade de um sujeito quanto na borda das variantes orgnicas que incidem sobre o psiquismo. Em equilibro instvel, varivel e indeterminado, sua etiologia e sua abordagem teraputica balanam entre o orgnico e o psquico, trazendo novamente tona nas vertentes reducionistas o dualismo mente corpo que se acreditava enfim superado. As vastas e rigorosas demonstraes, nos campos da psicanlise e das neurocincias, da recproca incidncia das transformaes entre ambos os domnios parecem no ser suficientes para elucidar o modus operandis da causalidade, seja nessa particular patologia quanto em outras tantas manifestaes de transtornos mentais na infncia. Nesse sentido, veja-se, por exemplo, o TDAH, na razo de em que medida esse pretenso quadro se confunde com as neuroses infantis, e tambm a Sndrome de Asperger, considerando que essa suposta sndrome se superpe com psicoses infantis paranoicas e com sintomas obsessivos. De fato, a coisa chega ao extremo de que nem bem se escreve patologia para aludir ao autismo, surge a dvida se no se trata meramente de
abril/maio 2013 l correio APPOA
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editorial.
uma condio, ou apenas uma particularidade nos processos de maturao e/ou de constituio do sujeito. Lamentavelmente, o interessante e frutfero debate que deveria acontecer fica obscurecido por uma luta de prevalncia que tem como fundo a angstia dos pais e sua ansiedade para encontrar uma resposta e soluo definitiva. Esse debate tambm fica enuviado pelos gestos de reserva de mercado esgrimidos por prticas mdicas, psicanalticas e psicolgicas pouco responsveis que fraca ou nenhuma relao mantm com o corpus terico, clnico e cientfico que fundamenta as respectivas prticas dessas disciplinas. Se, por um lado, a urgncia e a emergncia dos pais se encontram altamente justificadas pelo sofrimento que os assola, por outro, os ataques contra a psicanlise efetuados pelos setores positivistas e reducionistas da psiquiatria e da psicologia, constituem uma grave falha tica na comunidade cientfica internacional e uma astuciosa tentativa de desviar o foco da questo para elidir o reconhecimento dos limites de seus prprios conhecimentos. Tanto mais grave se torna o evento quando, como ora est a acontecer, se atacam instituies que levaram dcadas de rduo trabalho para se estabelecer (como CRIA e o CAPS de Itapeva, e todos os CAPSi do Estado de So Paulo) e que transformaram significativamente o triste panorama anterior da sade mental em nosso pas. Perante essa desenfreada avalanche de falcias proferidas contra a psicanlise, perante o descarado desconhecimento ativo da magna obra que a psicanlise tem produzido nos ltimos 120 anos no campo da sade pblica e mental e das falsificaes com que se atacam seus fundamentos cientficos, nos vemos obrigados a romper nosso silncio e tomar posio. Apoiamos, ento, o Movimento Psicanlise, Autismo e Sade Pblica que, recentemente constitudo, se ocupa da problemtica que acabamos de referir. por isso que dedicamos este nmero de nosso Correio para difundir o Manifesto desse Movimento e diversos textos1 produzidos em forma
1 Outros artigos sobre a temtica esto disponveis no site da Appoa www.appoa.com.br
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correio APPOA l abril/maio 2013
Dar a palavra aos autistas.
coletiva pelos grupos de trabalho, e apresentados na assembleia realizada em So Paulo (USP) no dia 23 de maro de 2013. Os episdios polticos que nesta edio so relatados demonstram at que ponto quando uma prtica no logra se sustentar pelos princpios de sua tica, acaba se degradando no exerccio de um poder (Lacan). Alfredo Jerusalinsky
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notcias.
III Jornada do Instituto APPOA Psicanlise e Intervenes Sociais Desamparo e Vulnerabilidades

23 e 24 de agosto de 2013 Hotel Continental Porto Alegre O Instituto APPOA, atravs de suas Linhas de Trabalho, est realizando uma srie de encontros preparatrios, abertos aos interessados, para a III Jornada do Instituto APPOA. Segue abaixo o argumento da Jornada e as prximas reunies programadas. A agenda das atividades preparatrias e outras informaes podem ser acessadas no site www.appoa.com.br, clicando em Instituto APPOA. O desamparo uma experincia fundamental da condio humana e em torno dela que se constitui a posio do sujeito no lao social. Freud faz do estado de desamparo (Hilflosigkeit) um conceito de referncia em sua obra, enfatizando-o como o prottipo das situaes traumticas, geradoras de angstia no adulto, pois o confronta, no tempo presente, com a impo-
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tncia de seu estado de desamparo infantil originrio. Segundo ele, o malestar, a infelicidade e as situaes traumticas nos chegam de trs direes: do sofrimento de nosso prprio corpo, do mundo externo e das insatisfaes ou da violncia desencadeadas pelas relaes com os outros. O sofrimento proveniente desta ltima talvez seja o mais penoso de todos eles. A cultura com que procuramos fazer frente condio humana e seu inevitvel mal-estar nos defronta com inmeras situaes de vulnerabilidade em seu movimento permanente de conflito entre civilizao e barbrie. Em todas estas situaes, o sujeito est diretamente implicado. Quando somos atingidos, o catastrfico se articula com o desamparo estrutural e somos confrontados com o trauma do real irrepresentvel. O desamparo e as diferentes vulnerabilidades colocam um desafio para a clnica da psicanlise em extenso. Propomos com esta III Jornada do Instituto APPOA abrirmos o debate sobre nossas intervenes fundadas no desejo do analista e na tica da Psicanlise. Atividades preparatrias: Entrada franca
Linha de Trabalho Psicanlise, Politicas Pblicas e Sade Mental reunio sbado 20/04 s 10h. Linha de Trabalho O Desejo do Analista nas Prticas Institucionais reunio quarta-feira 24/04 s 20h30 Linha de Trabalho Psicanlise e Educao reunio sbado dia 27/ 04, s 10h. Linha de Trabalho Incidncias Subjetivas e Sociais das Mudanas de Lngua, Pas e Cultura reunio quarta-feira, dia 30/04 s 20h45. Grupo de Trabalho Vulnerabilidades encontros em Santa Maria (mais informaes no site da Appoa). Linha de Trabalho Psicanlise, Politicas Pblicas e Sade Mental e Ncleo da Infncia e Adolescncia reunio sbado 11/05 s 10h.
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Nota sobre o I CONCAPSI

Nos dias 10, 11 e 12 de abril de 2013 ocorreu no Rio de Janeiro o I Congresso Nacional dos CAPSis, que teve como mote a discusso do carter estratgico destes servios na Rede de Ateno Psicossocial (RAPS) para crianas e adolescentes. Foi um evento de grande magnitude, no s numrica ( j que contou com a presena de mais de 1500 pessoas oriundas de 23 estados da federao), mas tambm pela qualidade da discusso clinica e poltica em torno de questes da sade mental infanto-juvenil. Alm das mesas plenrias que aconteceram pela manh e na concluso do evento, houveram diversas modalidades de participao como rodas de conversas, mesas redondas simultneas, temas livres, fruns temticos, uma tribuna para livre manifestao, culminando com um Passeato. Este ltimo constituiu momento de grande engajamento dos participantes do Congresso, contra as medidas de internao compulsria e em protesto ao lanamento unilateral e sem consulta pblica, de um manual em relao aos usurios autistas e seus familiares no dia internacional do autismo (em detrimento do documento de linhas de cuidado em relao aos usurios e familiares, lanado posteriormente e construdo a partir de amplo dilogo e consulta pblica). Vrias questes se desdobraram ao longo dos diferentes espaos de discusso e apresentao de trabalhos, tais como: Qual o lugar da ateno psicossocial no SUS? Os CAPS tm cumprido seu mandato clnicoterritorial? Como possvel garantir investimentos financeiros, de recursos humanos, formativos e de superviso para que, efetivamente, possamos consolidar a implementao do paradigma de ateno psicossocial no SUS? Qual a implicao dos profissionais na construo da rede intersetorial para a efetivao de uma ateno que seja realmente inclusiva em relao s diferentes modalidades de sofrimento psquico de crianas, adolescentes e seus familiares? Estas e outras questes, esperamos, traro desdobramentos e efeitos nos servios, redes de ateno, profissionais e usurios que l estiveram, e sero relanadas discusso no prximo ano, quando aconte-
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notcias.
cer o II Congresso Nacional dos CAPSIs, que ocorrer em Porto Alegre, conforme deciso da Plenria do CONCAPSI. Tatiane Vianna e Ieda Prates
Tesouraria
A Associao Psicanaltica de Porto Alegre informa que, a partir do ms de maio, haver um acrscimo nas mensalidades de Associados, Percursos, Grupos e Seminrios, em funo da inflao acumulada no ltimo ano. Seguem, abaixo, os novos valores: CAT E G O R I A Membros Membros residentes fora do RS Participantes Participantes residentes fora do RS Percurso de Escola XII Percurso de Crianas e Adolescentes Grupos e Seminrios: Semanais Quinzenais Mensais * Semestralidades R$ 180,00 R$ 90,00 R$ 45,00 VALOR R$ 254,00 R$ 385,00 * R$ 195,00 R$ 292,00 * R$ 390,00 R$ 390,00
Correio maro 2013 Errata

1. Contra-capa: Resenhas O instinto matemtico. Autora: Tamara Pelizzari A verdade sobre os laboratrios farmacuticos. Autor: Fernando Sangoi Isaia
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2. Pg. 40, linha 20: sensaes mau-agourentas... 3. Pg. 41, linha 16: a tradio judaico-crist... 4. Pg. 92, linha 18: um novo nmero entre dois outros nmeros... 5. Pg. 93, linha 19: o termo prole Folge para falar da sequncia... 6. Pg. 106, ltima linha: Fernando Sangoi Isaia
Mudana de telefones
Heloisa Marcon comunica a alterao de seus contatos telefnicos que passam a ser os seguintes: (47) 9684-3098 e (47) 3209-0710.
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temtica.
Manifesto do Movimento Psicanlise, Autismo e Sade Pblica1

Diante de tentativas recentes de excluir as prticas psicanalticas de polticas pblicas para o atendimento da pessoa com autismo, os profissionais de Sade Mental associados ao Movimento Psicanlise, Autismo e Sade Pblica vm a pblico para afirmar seus princpios de ao e sua posio tica frente ao atendimento de pessoas com autismo e suas famlias. 1. O Movimento considera que as famlias das pessoas com autismo devem ter o direito de escolher as abordagens de tratamento para seus filhos (em consonncia com a portaria n 1.820 do Ministrio da Sade, de 13 de agosto de 2009). 2. O Movimento considera fundamental acompanhar e acolher a famlia, considerando-a como parceira fundamental no tratamento. 3. O Movimento apoia e recomenda vivamente a pluralidade, a diversidade e o debate, cientfico e metodolgico, das abordagens de tra1
Disponvel em http://psicanaliseautismoesaudepublica.wordpress.com/2013/04/02/no-dia-mundial-da-conscientizacao-sobre-o-autismo-o-movimento-psicanalise-autismo-e-saude-publica-lanca-o-seu-manifesto/. Acesso em abril 2013.
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tamento da pessoa com autismo e tambm dos critrios diagnsticos empregados em suas avaliaes. 4. O Movimento considera fundamental que o tratamento e a educao de pessoas com autismo leve em conta a singularidade do sofrimento da pessoa com autismo e de sua famlia. 5. O Movimento considera que o principal objetivo do tratamento da pessoa com autismo o estabelecimento de seu vnculo com os outros, ponto sobre o qual h consenso entre todas as abordagens de tratamento. 6. O Movimento sustenta a incluso de crianas com autismo em escolas regulares sempre que possvel (e como opo prioritria), contando com uma rede de apoio interdisciplinar e intersetorial; a estruturao dessa rede implica a construo de um projeto educacional visando aprendizagem da criana na medida de suas possibilidades, bem como sua integrao s atividades escolares. Diante da importncia de tratar e educar crianas e adultos com autismo de uma perspectiva que leve em conta a singularidade de seu sofrimento e de sua famlia, o Movimento prope a adoo, em polticas pblicas, das seguintes medidas: 1. Ampliao do campo da deteco e da interveno precoces diante de sinais de risco para o desenvolvimento infantil nos equipamentos pblicos de sade, educao e assistncia social. 2. Investimento na formao e capacitao de profissionais e na disseminao de conhecimentos, instrumentos e estratgias clnicas de deteco e interveno precoce, com nfase na ateno primria de sade. 3. Fortalecimento, nos servios de sade e educao, de perspectivas de atendimento que levem em conta a singularidade, ou a subjetividade, da pessoa com autismo, por meio da ateno a suas manifestaes prprias.
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4. Fortalecimento, nos servios de sade e educao, de perspectivas de atendimento que levem em conta a importncia do estabelecimento do vnculo da pessoa com autismo com os outros. 5. Disseminao dos conhecimentos a respeito da multicausalidade do autismo e ampliao do debate sobre a prevalncia do diagnstico em exames laboratoriais e de seu tratamento medicamentoso, denunciando a criao de falsas epidemias (como a multiplicao do diagnstico de autismo na atualidade). 6. Preservao, sem excluso de nenhuma delas, das quatro dimenses que devem estar igualmente presentes no atendimento da pessoa com autismo: fsica (orgnica), mental (psquica), social (relativa cidadania) e temporal (a perspectiva do desenvolvimento). 7. Adoo de projetos teraputicos singulares (PTS), bem como o acolhimento e o acompanhamento implicados (formulados pelo Ministrio da Sade em 2005). 8. Apoio implementao efetiva da Linha de Cuidado para Ateno s Pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo na Rede de Ateno Psicossocial do Sistema nico de Sade. 9. Sustentao e ampliao de redes intersetoriais e interdisciplinares de tratamento (com a presena dos setores da Sade, da Educao, da Assistncia Social, do Direito e da Justia) que considerem as diferenas territoriais e locais, bem como a sustentao de projetos particulares e inovadores que vm surgindo a partir delas. O objetivo principal deste Movimento o de tornar mais presente a Psicanlise, dadas as evidncias de que suas prticas podem contribuir para a promoo da melhora da qualidade de vida da pessoa com autismo e de seus familiares. O Movimento considera que a presena da Psicanlise nas instituies pblicas de sade e educao, nas instituies no governamentais, no setor privado, nas universidades, a acolhida da populao em geral bem
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como o apoio dado a ela pelos rgos de fomento nacionais e internacionais de pesquisa h mais de 70 anos so manifestaes de seu reconhecimento pela comunidade cientfica e pela sociedade em geral.
Instituies participantes
Universidades FEUSP (professores: Leny Mrech, Rinaldo Voltolini, Leda Bernardino) FMUSP (professor Wagner Ranna) Grupo de estudo sobre a criana (e sua linguagem) na clnica psicanaltica GECLIPS/UFUMG IPUSP (professores Cristina Kupfer, Christian Dunker, Rogerio Lerner) PUC /RJ (professora Beatriz Souza Lyma) Psicologia PUC /SP (professores (Silvana Rabello, Isabel Khan) Fono PUC/SP (professores Claudia Cunha, Luiz Augusto P. Souza, Regina Freire) UERJ (professor Luciano Elia) UFBA ambulatrio infanto-juvenil da Residncia em Psicologia Clnica e Sade Mental do Hospital Juliano Moreira/UFBA-SESAB (professora Andra Fernandes) UFMG (professora ngela Vorcaro) Laboratrio de Estudos Clnicos da PUC Minas (professor Suzana Faleiro Barroso). UFPE (professora Joana Bandeira de Melo) UFRJ (professora Ana Beatriz Freire) UFSM (professora Ana Paula Ramos) UnB (professores Izabel Tafuri, Marilucia Picano) Unesp Bauru (professores Edson Casto, Erico B. Viana, Cristiane Carrijo) UNICAMP (Nina Leite) Univ. Catlica de Braslia (professora Sandra Francesca) Setor de Sade Mental do Departamento de Pediatria da UNIFESP Centro de Referncia da Infncia e da Adolescncia CRIA/UNIFESP
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DERDIC/PUCSP (professores Sandra Pavone, Yone Rafaele, Lucia Arantes e Carina Faria) Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais (FCMMG) (professora Paula Pimenta) Instituies de Psicanlise ALEPH Escola de Psicanlise Associao Psicanaltica de Curitiba- APC Circulo Psicanaltico MG CPMG Crculo Psicanaltico de Pernambuco CPP EBP/SP (Escola brasileira de psicanlise) EBP/MG (Escola brasileira de psicanlise) EBP/RJ (Escola brasileira de psicanlise) Escola Letra Freudiana Espao Moebus/BA Lao Analtico Escola de Psicanlise dos Fruns do Campo Lacaniano Brasil (EPFCLBrasil) Frum do Campo Lacaniano So Paulo (FCL-SP) Rede de Pesquisa sobre as Psicoses do FCL-So Paulo Rede Brasil Psicanlise Infncia/ FCL IEPSI Associao Psicanaltica de Porto Alegre APPOA Instituto APPOA IPB (Instituto de psicanlise brasileiro) Interseco Psicanaltica do Brasil/NEPP Grupo que estuda a clinica com bebs e as intervenes precoces da Sociedade Brasileira de Psicanlise de So Paulo Grupo de Estudos e Investigao dos TGD da Sociedade Brasileira de Psicanlise de So Paulo Departamento de Psicanlise do Instituto Sedes Sapientiae (SEDES)
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Departamento de Formao em Psicanlise do Instituto SEDES Departamento de Psicanlise de Crianas do Instituto SEDES Espao Potencial Winnicott do Depto. Psicanalise de Crianas do Instituto SEDES Departamento de Psicossomtica Psicanaltica do Instituto SEDES Ncleo de Investigao Clnica Hans da Escola Letra Freudiana Sigmund Freud Associao Psicanaltica/RS GEP/Campinas NEPPC/SP Instituto da Famlia IFA/SP Sociedade Brasileira de Psicanlise de So Paulo Centros de atendimentos no governamentais Ateli Espao Teraputico/RJ Attenda/SP Centro de Atendimento e Incluso Social CAIS/MG Carretel Clnica Interdisciplinar do Lao/SP Carrossel/BA Centro da Infncia e Adolescncia Maud Mannoni - CIAMM CERSAMI de Betim Centro de Estudos, Pesquisa e Atendimento Global da Infncia e Adolescncia CEPAGIA/Braslia/DF Clnica Mauro Spinelli/SP Clube/SP CPPL Centro de Pesquisa em Psicanlise e Linguagem Centro de Pesquisa em Psicanlise e Linguagem de Recife CPPL Escola Trilha ENFF Espao Escuta de Londrina Espao Palavra/SP GEP-Campinas Grupo Lao/SP
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Grupo de Pesquisa CURUMIM do Instituto de Clnica Psicanaltica/RJ Incere Instituto de Estudo da Familia INEF Instituto Langage Instituto Viva Infncia LEPH/MG Lugar de Vida Centro Lydia Coriat de Porto Alegre NIIPI/BA NINAR Ncleo de Estudos Psicanalticos NS Equipe de Acompanhamento Teraputico. Projetos Teraputicos/SP Trapzio/SP Associao Espao Vivo/RJ Centros de atendimentos do governo CAPS Pequeno Hans/RJ CAPS Guarulhos/SP CAPS Ipiranga/SP CAPS Lapa/SP CAPS Mauricio de Sousa/Pinel-RJ CAPSI Mooca/SP CAPSI Taboo/SP CAPSI de Vitria CARM/UFRJ NASF Brasilndia/SP NASF Guarani/SP UBS Humberto Pasquale/SP Centro de Orientao Mdico-Psicopedaggica COMPP/SES-DF CAPSI COMPP/SES-DF CAPS Campina Brande/PB
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Associaes ABEB Associao Brasileira de Estudos sobre o Beb. ABENEPI/Macei ABENEPI/RJ ABENEPI/BSB Associao Metroviria do Excepcional AME Associao Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental CRP/SP (Conselho regional de psicologia) Hospitais Centro Psquico da Adolescncia e Infncia da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (CePAI/FHEMIG) CISAM/UPE Centro Integrado de Sade Amauri de Medeiros Universidade de Pernambuco HCB (Hospital da Criana de Braslia) Servio de psicossomtica e sade mental do Hospital Baro de Lucena -HBL/ Recife Hospital Einstein IEP/HSC Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital de Santa Catarina Hospital Pinel Hospital das Clnicas Universidade de Pernambuco Revista Revista Mente e Crebro Grupo de pesquisa PREAUT BRASIL Grupo de pesquisa IRDI nas creches
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Acerca da tentativa de fechamento do Instituto Centro de Referncia da Infncia e Adolescncia de So Paulo

Prezados colegas e especialmente queles da instituio CRIA de So Paulo: O discurso reducionista finalmente mostra seu verdadeiro esprito: todas as pessoas que padecerem de qualquer tipo ou modo de sofrimento psquico, se pretenderem tratamento, devero adaptar se s categorias classificatrias e aos mtodos estabelecidos por ele. Tal adaptao passa a ser obrigatria na medida em que quem no obedecer (seja profissional ou paciente) ficar automaticamente excludo dos circuitos teraputicos estabelecidos pelos sistemas de proteo social. Bastaria isto para demonstrar o quanto eles os comportamentalistas que comungam com a evitao do debate epistemolgico e clnico esto muito mais interessados numa reserva de mercado do que na sade pblica, apesar de seu pretenso fundamento cientfico. Pretenso porque, por exemplo, na comunicao da SES de SP, que acaba de se dar a pblico dispondo o fechamento de CRIA, em lugar de a
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corrente positivista oficialmente defendida - oferecer como prova de seu trabalho os resultados obtidos, sustenta sua suposta eficcia mediante a acusao psicanlise de no demonstrar seus efeitos. A leviandade de tais afirmaes demonstra o alto grau de m f ou, no melhor dos casos, a ignorncia suprema daqueles que sustentam tal absurda afirmao: 1) Porque nenhuma disciplina teraputica tem publicado tal quantidade de casos clnicos com tal abundncia de detalhes demonstrativos dos efeitos produzidos pelas suas intervenes como tem feito a psicanlise; 2) Porque nenhuma disciplina teraputica tem se dedicado a analisar suas referncias tericas em relao a sua prtica clnica com to alto grau de rigor autocrtico como o campo psicanaltico; 3) Porque a entrada da psicanlise no campo da sade pblica trouxe, conforme foi verificado, consequncias no somente na humanizao no tratamento dos doentes mentais, como nunca tinha acontecido na histria, mas tambm propores de recuperao e reintegrao vida cultural e social como nunca antes tinha se logrado alcanar; 4) Porque as descobertas psicanalticas especialmente as relativas ao inconsciente e estrutura do sujeito humano tm demonstrado fartamente seu alto grau de validade e sua consistncia no fato de ter permeado profunda e extensamente todas as manifestaes da cultura sem contar com qualquer aparato de poder ou propaganda, mas somente apoiadas nos efeitos de suas intervenes; 5) Porque as mais recentes descobertas no campo da gentica (nos referimos especialmente epigentica) e das neurocincias demonstram que o enlace entre o organismo e os processos mentais no redutvel a nenhum desses domnios, mas que o fenmeno psquico a manifestao duma relao dialtica de determinao recproca e de prevalncia varivel entre eles. A psicanlise no somente vem afirmando como vem contribuindo para essa pesquisa durante os lti-
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mos 120 anos (veja-se Projeto de uma Psicologia para Neurologistas de S. Freud, 1895); 6) Porque existem estudos cientficos sobre os resultados das intervenes psicanalticas que, evidentemente, os promotores do fechamento de CRIA ignoram (no sabemos se por simples descuido ou por falseamento intencional), a comear, e j que se trata especificamente do assunto, pela pesquisa feita por Bruno Bettelheim sobre os resultados das intervenes em psicoterapia psicanaltica feitas com crianas autistas na Sophie Shankman Orthogenic School, publicada em 1953 no seu livro Fugitivos da Vida (onde, dito seja de passo, ele se autocritica de ter considerado como possvel causa do autismo a frieza das mes, manifestando que o que ele tomou como causa bem pode ser a angustiosa consequncia da falta de resposta do filho perante a insistente tentativa materna de tomar contato afetivo com ele). 7) Porque a resoluo de fechamento de CRIA est claramente e explicitamente enlaada medida legislativa anterior (veja-se o documento que contm as diretrizes para a substituio dos CAPSi no Estado de SP) sobre a prescrio de determinados mtodos (todos comportamentalistas criados e gerenciados por instituies norteamericanas). Dita substituio elimina a referncia Psico-Social dos CAPSi que reconhece a singularidade psquica e a situao social de cada paciente focalizando o condicionamento adaptativo mediante a aplicao de programas teraputicos fixos com objetivos uniformes para todos os pacientes, j que determina a instalao de centros de reabilitao. Trata-se, em suma, do desconhecimento da problemtica mental colocando no seu lugar um programa fixo de aquisio de comportamentos considerados a priori normais. Retrotrai o atendimento da sade mental aos conceitos anteriores Reforma Psiquitrica de 1994.
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Essa resoluo da SES de SP e sua argumentao so da ordem da irresponsabilidade clnica e da desconsiderao humana ao interromper abruptamente os tratamentos de centenas de afetados e suas famlias, alm de evidenciar uma severa ignorncia da clnica especfica de que se trata, por parte dos promotores dessa medida. Resulta claro que os que promovem que os atendimentos sejam somente ministrados a autistas, por um lado desconhecem por completo o campo clnico em que se inclui essa populao, caracterstica que implica diagnsticos diferenciais que deixam fora dessa qualificao psicopatolgica um nmero muito maior de crianas e jovens que, embora no apresentem essa patologia, padecem perturbaes e transtornos psquicos graves, alm de um vasto contingente com formaes psicopatolgicas relacionadas, intermedirias e/ou vizinhas de tais afeces que seriam difceis de situar dentro ou fora de tais categorias, at mesmo porque suas manifestaes podem e costumam se mostrar flutuantes, inconstantes e intermitentes. Por outro lado, tal seleo discriminatria nos atendimentos demonstra uma estranha pretenso de ignorar e menosprezar outros tipos de sofrimentos psquicos diferentes daqueles assinalados pela disposio da SES, certamente induzida por disposies impulsionadas por aqueles que sofrem especialmente desses males. Solidarizamo-nos totalmente com os colegas do CRIA que esto lutando para manter suas portas abertas e a continuidade dos tratamentos. Porto Alegre, 27 de novembro de 2012. Alfredo Jerusalinsky e Julieta Jerusalinsky
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Autismos e seus tratamentos: contribuies da metodologia psicanaltica nesse campo (G7)1

O autismo foi descrito por Leo Kanner, em 1943, como um distrbio afetivo do contato caracterizado por um isolamento extremo a partir do qual o paciente persevera em atividades repetitivas2. Desde l at hoje em dia, seu diagnstico feito clinicamente a partir do modo pelo qual o paciente tem de se relacionar com os demais e no por exames laboratoriais orgnicos.
Este texto foi produzido pelo G7 Metodologia da psicanlise na clnica com o autismo no Movimento Autismo, psicanlise e polticas pblicas. Participaram na produo do texto: Julieta Jerusalinsky na funo de coordenao (NEPPC/SP; Associao Psicanaltica de Porto Alegre/RS; Centro Lydia Coriat clnica interdisciplinar da infncia e adolescncia/RS; Clinica interdisciplinar Mauro Spinelli/SP); Alicia Lisondo (GEP Campinas/ SBPSP); Ana Beatriz Freire (UFRJ); Alfredo Jerusalinsky (APPOA/RS; Centro Lydia Coriat clnica interdisciplinar da infncia e da adolescncia/RS e BsAs); Claudia Mascarenhas (Espao Moebius; Instituto Viva Infncia/BA); Daniela Teperman (NEPPC SP); Heloisa Prado Telles (EBP-SP); Ilana Katz (NEPPC SP); Luciana Pires (IPUSP) Maria Prisce Cleto Telles Chaves (ABENEPI RJ); Mariangela Mendes de Almeida (SBPSP/UNIFESP); Patricia Cardoso de Mello (SBPSP e IFA/ SP); Paula Pimenta (EBP/MG).
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Ainda que esse autor no tenha sido o primeiro a utilizar essa nomenclatura ou a tratar de pacientes com autismo, seu estudo, realizado a partir do atendimento de vrios pacientes, um marco que configura a especificidade desse quadro.
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Isto porque tal quadro se apresenta na dificuldade da pessoa autista em se relacionar com os outros, inclusive com aqueles que esto mais implicados nos seus cuidados (em seus casos mais extremos, no endereando seu olhar, voz ou postura corporal, assim como no respondendo a seus chamados). No comparecimento inicial desse quadro possvel verificar clinicamente que o beb ou a pequena criana apresentam uma excluso ativa das pessoas implicadas nos cuidados de seu circuito de satisfao. Geralmente, a mesma precedida por uma baixa responsividade aos outros3. Posteriormente comeam a comparecer dificuldades na aquisio da linguagem e na produo simblica, tais como brincar de faz de conta e participar dos hbitos da cultura. Em lugar dessas produes, e pela ausncia das mesmas, surgem estereotipias que privilegiam uma auto-estimulao sensorial. Em relao ao autismo existiram e coexistem diferentes critrios classificatrios dentro da psicopatologia - psiquitrica e/ou psicanaltica4, mas todos esses critrios concordam que se trata de um quadro no qual h dificuldades no reconhecimento entre a pessoa com autismo e seu semelhante, a partir do qual o autismo aparece em suas expresses mais tpicas, tais como as descritas por Kanner, e, de modo extenso, em configuraes que convergem com outros quadros, configurando o que atualmente se denomina como espectro do autismo. Ao longo desses 70 anos, a complexidade desse quadro exigiu que as pesquisas e intervenes nesse campo no pudessem ser reduzidas a uma nica rea do conhecimento, tornando-se necessria sua articulao.
3 No assim em todos os casos. Em alguns h bruscas perdas do j adquirido que podem ocorrer por patologias orgnicas (como sndrome de Rett) ou por afastamentos traumticos das pessoas que sustentavam os seus cuidados. 4
Inclusive dentro da psicanlise comparecem diferenas quanto concepo de autismo, relacionadas a um campo conceitual relativamente amplo e diverso. H, por exemplo, autores que consideram que o autismo seria um estgio da constituio psquica pela qual todos passariam, os que consideram o autismo como uma manifestao clnica dentro da estrutura da psicose ou os que consideram o autismo como uma estrutura clnica especfica (diferente de neurose, perverso e psicose). Somente para citar algumas correntes do pensamento
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Nas diversas pesquisas mdicas realizadas por geneticistas, neurologistas e psiquiatras encontram-se correlaes entre a incidncia de autismo e algumas patologias orgnicas, mas no uma nica causa que possibilite centrar seu diagnstico em exames orgnicos ou seu tratamento em uma soluo medicamentosa. Se desde o aspecto orgnico esse o atual estado das coisas, apesar de todos os esforos e descobertas feitas at ento, tambm h consenso sobre o benefcio produzido por tratamentos que intervenham na relao da pessoa com autismo com os outros, possibilitando que suas produes possam ocorrer em uma circulao familiar, social e cultural. Nesse sentido, a psicanlise produz sua contribuio ao intervir seguindo passo a passo o caminho que torna possvel a constituio psquica, e assim tambm procede com pacientes que nele tropeam devido a patologias orgnicas5. Dessa articulao do conhecimento decorre que algumas das principais descobertas das neurocincias e da psicanlise sejam confluentes: na falta de um saber instintivo da espcie, dependemos radicalmente de um saber transmitido pela linguagem para a nossa constituio. A linguagem incide decisivamente em nossa constituio e a possibilidade de representar na linguagem o que nos afeta no corpo o que nos tira de produes puramente reflexas e automticas. Por isso central que possamos interrogar: o que afeta, o que comove singularmente esse paciente? Para onde se dirige seu olhar? Qual som se repete em sua vocalizao? O que o detm ou o lana em seu movimento? Uma vez localizadas essas preferncias, o clnico busca possibilitar a passagem entre esse fragmento perceptivo no qual a pessoa com autismo se fixa (por um automatismo repetitivo em que exclui os demais de seu campo), a uma possibilidade de extenso dessa produo que lhe permita compartilhar com os outros.
Veja-se a esse respeito todo o amplo trabalho da psicanlise com crianas que apresentam quadros genticos, deficincias sensoriais ou leses cerebrais.
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Isto fundamental, pois sabemos que as conquistas que fazem parte do desenvolvimento no so automticas e sim atreladas constituio psquica, desde aquelas prprias do incio da vida (como o estabelecimento da preferncia pelo rosto humano, o sorriso social, o estranhamento diante de pessoas desconhecidas, as vocalizaes dirigidas aos outros, as primeiras palavras, as brincadeiras compartilhadas, a marcha voluntria reconhecendo a legalidade do espao), at aquelas que permitem uma ampla circulao na cultura (como o brincar simblico, o desenho, a escrita, o reconhecimento dos hbitos).
Interdisciplina na metodologia psicanaltica para a interveno junto a pessoas com autismo

Considerando o levantado, a interveno com o autismo torna imprescindvel uma prtica interdisciplinar na qual uma equipe de profissionais possa desdobrar, de modo conjunto, os impasses colocados pelo seu tratamento quanto etiologia, diagnstico, deteco precoce e decises que, ao longo da direo do tratamento, tornam possvel a evoluo clnica de cada paciente, estabelecendo prioridades na interveno e no a aplicao de um tratamento tcnico padro. partindo de tal complexidade que a psicanlise, desde o incio do estabelecimento desse quadro, vem produzindo conhecimentos sobre o tratamento do autismo em um trabalho que excede em muito a interveno em consultrios particulares, desdobrando-se em instituies pblicas de sade como UBS, CAPS, clnicas de atendimento ambulatorial universitrias, ONGS, hospitais, instituies teraputicas, creches, escolas e abrigos, nos quais diversos profissionais intervm com um referencial psicanaltico no atendimento daqueles que se apresentam no chamado espectro autstico. Assim, a psicanlise no intervm nem avana no conhecimento sobre o autismo de modo isolado e, portanto, a interdisciplinaridade um dos princpios que fazem parte da metodologia dos psicanalistas ao tratar de pacientes com quadros de autismo. Isto necessrio desde o atendimento,
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pesquisa e transmisso de conhecimento, dado que, com grande frequncia, o autismo aparece associado a outros problemas que tornam imprescindvel uma interveno conjunta (tais como sndromes genticas, deficincias sensoriais ou quadros neurolgicos). Assim, a interlocuo com pedagogos e psicopedagogos em relao aprendizagem e incluso escolar; com fonoaudilogos, foniatras e linguistas acerca da linguagem; com fisioterapeutas e psicomotricistas acerca do corpo em movimento; com pediatras, neurologistas, geneticistas e psiquiatras acerca da implicao orgnica e medicao, entre outros profissionais (nas funes de acompanhantes teraputicos, terapeutas ocupacionais ou assistentes sociais), torna-se decisiva e tem sido prtica corrente dos psicanalistas nesse campo, possibilitando avanos que no poderiam ocorrer por intervenes isoladas. Isso no equivale a cair em um ecletismo ou sincretismo. Pelo contrrio, a prtica interdisciplinar na interveno com os pacientes e na formao dos clnicos possibilita elaborar critrios clnicos comuns que atravessam as diferentes disciplinas implicadas na interveno acerca de como se produz um sintoma; o que ele representa; como ocorre a constituio psquica ou como se do as diferentes aquisies de linguagem, aprendizagem, psicomotricidade e hbitos de vida diria. Sem compartilhar essas concepes no h como estabelecer a direo de um tratamento em equipe interdisciplinar. Isso precisa ser advertido, pois, na atualidade, encontramos diferentes concepes de tratamento presentes na sociedade que partem de lgicas diferentes acerca do que sofrimento, sintoma e constituio psquica. Por sua vez, na comunidade cientfica mantm-se aberto o debate acerca da metodologia utilizada por cada uma dessas abordagens, no se considerando que apenas uma seja eficaz. Por isso desde as polticas pblicas no pode haver uma nica metodologia padronizada, mas sim equipes que trabalhem com diferentes abordagens (sustentando internamente uma concepo compartilhada que possibilite a articulao da direo do tratamento interdisciplinar). Ao mesmo tempo isso permite que a pessoa com autismo
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e seus familiares possam ter acesso a essas diferentes metodologias de tratamento, podendo realizar uma escolha a depender de como entendem o que ocorre com o seu filho e de como consideram melhor trat-lo.
O lugar do diagnstico e o devir no tratamento

Para aqueles que compartilham de uma concepo psicanaltica6, o sintoma no uma falha a ser suprimida e sim uma resposta do paciente, por isso partimos deste sintoma para a interveno. Ao mesmo tempo, se essa a resposta que ele pde formular, o tratamento consiste em propiciar um contexto em que novas respostas possam vir a se produzir. Ou seja, os sintomas, ao mesmo tempo em que so reconhecidos e respeitados como uma produo do paciente, podem assumir um carter transitrio, no enclausurando necessariamente algum a um quadro psicopatolgico, fixando nele a sua identidade. Desde a perspectiva psicanaltica, realizar o diagnstico consiste em decifrar a estrutura que conduz o paciente a dar significao a seus atos na vida, tolerando nisso as incertezas e enigmas. Certamente isso implica verificar a incidncia de certos sintomas (problemas/transtornos) no por meio de questionrios ou aplicao de testes, mas pelo modo em que os mesmos comparecem na produo espontnea do paciente ao situar-se na relao com o clnico. Se bem saibamos reconhecer os signos correspondentes a um quadro psicopatolgico, como clnicos, no nos detemos neles: para alm deles, consideramos central na interveno buscar, recolher, encontrar os traos singulares de cada paciente, o que para ele conta, o que importa em seu prazer e desprazer, pois na extenso desses traos que se torna possvel
Com isso denotamos que, alm da interveno do psicanalista em si, preciso considerar a concepo psicanaltica como um paradigma de sujeito psquico que tomado, em extenso, como uma referncia por outras reas de interveno em sua prxis, tais como pedagogia, psicopedagogia, fonoaudiologia, psicomotricidade, terapia ocupacional. Ao faz-lo essas reas passam a considerar em sua interveno interdisciplinar a transferncia, a direo da cura, a constituio do sujeito e o brincar como operadores fundamentais do tratamento. Sublinha-se a o paradigma psicanaltico como um corte epistemolgico de referncia para a interveno em outras reas e no s a interveno do psicanalista.
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produzir transformaes ao longo do tratamento na produo de respostas subjetivas singulares que vo estabelecendo sadas para seu sofrimento. Embora se verifique uma relativa uniformidade dos automatismos originrios presentes no autismo, no so todas iguais as preferncias ou pequenos interesses despertados para cada pessoa com autismo. Reconhecer essas preferncias como aberturas da subjetivao central para que possamos entend-las. Portanto o tratamento no padro, mas artesanal. Um paciente no pode ficar reduzido a ser (autista, bipolar, TDAH) o seu diagnstico, como tantas vezes se diz pelo efeito no social das classificaes nosogrficas, pois seno s se esperar dele a confirmao desses signos patolgicos annimos sublinhados em sua produo. Diagnstico no identidade e tampouco destino, por isso apostamos em um devir, em uma abertura a inscries, fundamentalmente na infncia. Mesmo quando este diagnstico se confirma, apostamos na singularidade, pois as pessoas no so autistas todas do mesmo modo. Ao apostar clinicamente na extenso dos pequenos traos singulares nos quais o paciente apresenta uma abertura (e no o fechamento das estereotipias), a interveno psicanaltica tem possibilitado que alguns dos bebs e pequenas crianas que chegam em estados autsticos, deixem de est-lo; em vrios outros casos, ainda que permaneam com esse modo de resposta fundamental, ao longo do tratamento vai se tornando possvel que encontrem uma maior extenso em suas realizaes do que as que apresentavam inicialmente em seus automatismos.
Deteco e interveno precoce: a metodologia psicanaltica revela que o momento de vida em que a interveno ocorre conta
Detectar sofrimento psquico em um beb ou pequena criana no exige que o quadro esteja fechado em correspondncia a todos os sintomas descritos em uma classificao psicopatolgica. Esperar essa correspon-
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dncia diagnstica, esperar a configurao de um quadro fechado, faz com que se perca um tempo precioso para a interveno tempo em que, com os efeitos da interveno clnica, as dificuldades presentes podem ser tanto mais reversveis, devido plasticidade neuronal e permeabilidade s inscries prprias do psiquismo e organismo de um beb e pequena criana. Por isso, a deteco precoce parte do princpio de considerar como critrio de risco o fato de que um beb ou pequena criana no realize certas produes que seriam de se esperar em determinado momento da vida, tais como as conhecidas conquistas do desenvolvimento e algumas outras mais sutis e especficas que do a ver como est ocorrendo a constituio psquica na primeira infncia. Isso permite intervir a partir da deteco de um sofrimento (inicialmente apresentado como um empobrecimento ou ausncia de conquistas prprias da infncia), antes que este se configure como um quadro patolgico (j com a apresentao de signos especficos de algumas patologias tais como autismo, depresso precoce, psicose simbitica, graves casos de psicossomtica entre outras que podem incidir nos primeiros meses e anos de vida). Freud, a partir das pesquisas clnicas, j afirmava que temos bons motivos para acreditar que a capacidade de receber e reproduzir impresses nunca maior do que na infncia7. A, mais uma vez, as descobertas da clnica psicanaltica coincidem com as das neurocincias, que apontam, por meio do conceito de plasticidade neuronal8, que nem tudo est decidido em nosso organismo quando nascemos e que as experincias de vida tm nisso um papel decisivo. Por isso, a idade em que uma interveno ocorre conta e preciso intervir a tempo quando algo no vai bem, em lugar de esperar que seja
Freud, S. (1905). Os trs ensaios, Obras Completas, Rio de Janeiro, Imago.
Kandel, E.R., Shuartz, J.H., Jessell, T.M. (1995).Essentials of Neural Science and Behavior, Appeton & Lange, Prentice Hall International (UK) Limited, London.
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possvel enquadrar o sofrimento de um beb em um diagnstico psicopatolgico plenamente configurado e, portanto, tanto mais fixado e menos permevel interveno. Conhecer os passos da constituio psquica permite detectar dificuldades nesse caminho. Este um conhecimento produzido por psicanalistas que trabalham, h vrias dcadas, na clnica interdisciplinar com bebs e pequenas crianas. Compartilhar e transmitir esses critrios de deteco precoce de sofrimento psquico com profissionais que intervm com toda e qualquer criana (tais como pediatras, agentes de sade e educadores), tem possibilitado ao longo das ltimas dcadas que pacientes que apresentam dificuldades cheguem com menor idade a tratamento e, portanto, em um tempo em que tais dificuldades esto menos fixadas e mais permeveis interveno. Assim, intervir precocemente implica considerar o sofrimento que comparece cedo na vida e no estabelecer um carter antecipatrio ou preditivo de um quadro psicopatolgico. Caso contrrio, incorrer-se-ia no mecanismo de profecia auto-realizvel, em que se introduziria precocemente na vida de um beb ou pequena criana a patologia que estaria por vir. Ao intervir a partir da deteco de dificuldades que se apresentam cedo na vida e que podem mudar de rumo devido plasticidade e permeabilidade prpria da infncia, intervimos para um devir que no precisa necessariamente realizar-se de modo patolgico. Isso implica considerar, antes de qualquer diagnstico, a dimenso prpria do sujeito na infncia.
A metodologia psicanaltica e a especificidade da criana como anterior especificidade do autismo

Bebs, crianas e adolescentes esto em um momento da vida caracterizado pelo crescimento, maturao, desenvolvimento e constituio psquica sendo que cada um desses aspectos difere do outro e diz respeito a diferentes registros.
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A infncia, desde o ponto de vista da maturao, se caracteriza pela extrema plasticidade neuronal, descoberta da neurobiologia reveladora de que a formao da rede neuronal depende da experincia de vida e que sua plasticidade suscetvel a inscries dessas experincias9. Desde o ponto de vista da constituio psquica, a infncia um momento de abertura a inscries e que se caracteriza pela permeabilidade a inscries significantes e pelo polimorfismo das vicissitudes pulsionais10. Ao nascer, todos contam com os elementos de uma histria familiar e com uma herana gentica j estabelecidas. Porm, ainda no est dado como um sujeito vai se posicionar a partir dessas estruturas orgnicas e simblicas. Diante disso, algumas vertentes da psicanlise sublinham que, na infncia, a estrutura psquica do sujeito no est decidida11, testemunhando experincias clnicas com crianas e bebs que chegam com quadros de autismo ou outros quadros diagnosticados e que, ao longo do tratamento e por efeito deste, apresentam mudanas de rumo nessa constituio em andamento, no realizando um desfecho patolgico. Outras vertentes da psicanlise sublinham que, em funo do tratamento, o que se realiza uma importante modulao no modo de o paciente colocar-se na vida. preciso, nesse sentido, advertir que as classificaes psicopatolgicas partem de um princpio adultomorfo, do j constitudo, que nem sempre aplicvel infncia e menos ainda ao tempo dos bebs. Realizar uma aposta na constituio do sujeito central na metodologia psicanaltica, pois ela permite, em vrios casos, essa mobilidade amplamente testemunhada na clnica e descrita na publicao de casos. Por isso, em lugar de por em primeiro lugar o diagnstico, preciso destacar a condio de
Ansermet, F. e Magistretti, A. A cada uno su cerebro: plasticidad neuronal e inconsciente - 1a ed. - Buenos Aires : Katz, 2006. Freud, S. (1905).
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Bernardino, L.M.F. As psicoses no decididas da infncia: um estudo psicanaltico. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2004; Psicose e autismo na infncia: uma questo de linguagem. In: Psicose Revista da Associao Psicanaltica de Porto Alegre, n. 9. Porto Alegre: Artes e Ofcios, novembro de 1993, p. 62-73.
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beb, criana ou adolescente de um paciente e, portanto, de extrema abertura a inscries. Na metodologia psicanaltica com crianas, utilizamos em nossas avaliaes alguns eixos centrais12: 1- Brincar e estatuto da fantasia 2- Corpo e imagem corporal 3- Fala e posio na linguagem 4- Reconhecimento das regras e posio diante da lei H produes que so prprias do sujeito na infncia e, portanto, centrais na interveno e avaliao psicanaltica. Quanto ao brincar, no que diz respeito a crianas com autismo, encontramos, no momento de seu diagnstico e tambm ao longo da interveno clnica e por efeitos transformadores da mesma, uma amplitude de produo que vai de um absoluto desinteresse pela funo do brinquedo que tomado na estereotipia (por exemplo, em lugar de empurrar o carrinho, perseverar em apenas girar a sua roda) a um brincar que algumas vezes responde a critrios lgicos (classificao de formas, cor, montagem de quebra-cabeas) e que reconhece a funo dos objetos. A possibilidade da produo de um brincar simblico com cenas que representam um faz-de-conta, ainda que breve, j se apresenta na direo da cura na borda desse quadro e no como forma tpica do mesmo. Antes disso, a produo de pequenas brincadeiras em que se compartilhe prazer com os outros central no tratamento, como veremos a seguir. Quanto ao corpo e imagem corporal, encontramos inicialmente um no reconhecimento da prpria imagem, fazendo com que a criana busque atrs do espelho ou permanea indiferente ao seu reflexo. Uma no
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A partir da pesquisa IRDI e da pesquisa AP3, na qual se realizou posterior avaliao das crianas que fizeram parte da pesquisa de IRDI -indicadores precoces de risco para o desenvolvimento infantil- esses tradicionais eixos de avaliao da clnica psicanaltica com crianas foram formalizados e validados como pesquisa acadmica, considerando como nessas produes comparecem operaes centrais da constituio psquica: suposio de sujeito, estabelecimento da demanda, alternncia presenaausncia e funo paterna. (Kupfer, A. Jerusalinsky, Rocha, Infante ET ali, 2009).
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apropriao de sensaes corporais (como a dor, ccegas, calor, frio). Um encontro com o corpo do outro em que no o reconhece subjetivamente, tomando-o como instrumento para realizar uma ao (tal como pegar a mo de outro para que pegue algo, sem pedir-lhe). Isso se traduz em alguns casos em um fracasso do estabelecimento de esquemas corporais (como controle esfincteriano); em outros h esquemas extremamente eficazes, que ficam a servio de no precisar recorrer aos outros, mas que fracassam no estabelecimento da legalidade simblica do espao (onde pode-se entrar e onde no, onde h riscos, ou ao vacilar ao dar um passo entre o tapete e o cho de diferente cor). Quanto fala e posio na linguagem, encontramos quadros de extremo mutismo, de produes voclicas desarticuladas ou de surgimento de pequenas palavras utilizadas em situaes de necessidade. Ao longo do tratamento, torna-se decisivo o surgimento da palavra que diz de um prazer, desprazer ou anseio experimentado e compartilhado com o outro atravs da palavra. Quanto ao reconhecimento de regras, encontramos nas pessoas com autismo uma oscilao que vai de um total desconhecimento at uma fixao rgida em alguns procedimentos de modo estereotipado. Por isso, ao longo do tratamento, a possibilidade de modulao das permisses e proibies de modo mais flexvel s circunstncias, e no fixada de modo estereotipado, uma importante conquista que pode advir. Dada desorganizao intensa que algumas crianas apresentam diante da menor interferncia em suas rotinas, muitas vezes os pais sentem-se impelidos a tentar cuidar para que essas interferncias no ocorram. A introduo da modulao (nas normas, assim como na rotina que muitas vezes se estabelece durante as sesses, na entrada ou na sada) pode ter importantes desdobramentos, no s para a criana, mas tambm para os pais. Da a importncia no s da escuta e da implicao dos pais no tratamento, mas de sua presena na cena analtica, possibilitando-lhes construir, conjuntamente com o psicanalista, mediaes entre as demandas
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necessrias vida da criana e a angstia avassaladora que muitas vezes esta apresenta diante da frustrao. Desde a concepo psicanaltica, fundamental na formao do clnico conhecer os diferentes momentos lgicos que fazem parte da constituio de uma criana/beb e o modo como eles comparecem em suas diferentes produes de linguagem, psicomotricidade e aprendizagem. por conhecer os diferentes momentos lgicos que fazem parte dessa constituio que o psicanalista intervm podendo ir buscar a criana/beb onde ele est, sem que seja preciso para trat-lo introduzir um artificialismo tcnico descontextualizado da sua vida ou preferncias. A especificidade da interveno psicanaltica a de que estas transformaes possam ocorrer fazendo sentido para a criana na medida em que sustentem sua possibilidade de escolha e implicao psquica nessas realizaes produzidas dentro do contexto familiar e cultural.
O lugar dos pais no tratamento na metodologia psicanaltica

Na medida em que uma criana est em constituio, seus pais tm um lugar central no tratamento, pois a sua condio de pais implica que eles so os primeiros que contam na transmisso que se realiza com a criana e, portanto, na resposta que esta possa chegar a formular quanto ao seu modo de estar no mundo (a partir das condies orgnicas com que conta). Portanto, na clnica psicanaltica consideramos e intervimos com: o lugar da criana no discurso parental; como esse discurso posto em ato nos cuidados dirigidos criana; como o beb, criana e adolescente responde a esse lugar com sua produo dada a ver, no brincar, corpo, fala e posio diante da lei. Um beb nasce com uma carga gentica herdada, mas hoje em dia se sabe que grande parte de sua constituio depende de processos epigenticos. Nesses processos, a transmisso simblica ocupa um lugar decisivo e os pais so protagonistas dessa transmisso, pois eles detm um saber cons-
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ciente e inconsciente sobre o filho, no qual se sustenta a singularidade do mesmo, mais alm de qualquer patologia. A possibilidade de, junto ao psicanalista que atende o filho, desdobrar este saber em questes, reflexes, preocupaes produzidas a partir das experincias cotidianas vividas com o filho decisivo para as transformaes que podem advir no tratamento. H problemas orgnicos de base que podem fazer com que um beb apresente no incio da vida uma menor responsividade s convocatrias dos outros; em outros casos h acontecimentos de vida que dificultam o estabelecimento da relao primordial dos pais com o beb. O fato que a psicanlise no centra a sua interveno em decorrncia desses fatores etiolgicos (em uma falsa questo de diviso orgnico-psquica). Ao tratarmos de um beb/criana com comprovados problemas orgnicos de base, ou sem patologias orgnicas detectadas, a aposta do clnico a mesma: supomos que h ali um sujeito e buscamos seus traos de interesse, pois tratamos do que pode vir a fazer com o organismo que tem. Os pais fazem parte dessa aposta ao levar o filho ao tratamento. E, portanto, a interveno no consiste nem em culp-los, nem em desculpabiliz-los pelas dificuldades que comparecem. Acima de tudo eles esto implicados nos cuidados do filho pela sua condio de pais e, por isso, podem contar com a interlocuo do psicanalista, ora fazendo parte das sesses da criana (testemunhando o trabalho que vai sendo realizado e participando dele) ora em sesses em que elaboram situaes em relao ao filho com o psicanalista que o atende, a fim de, junto com este, poderem ir reconhecendo limites e possibilidades que a criana coloca em sua produo e em seu modo de situar-se com os outros.
Passos chaves na direo do tratamento psicanaltico de pacientes com autismo

A prxis da clnica psicanaltica permitiu, ao longo do tempo, a elaborao de certos critrios metodolgicos para o tratamento de bebs e crianas que apresentam uma excluso dos outros de seu campo.
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Iremos referir-nos aqui interveno junto ao autismo em sua manifestao mais especfica de excluso dos outros de seu campo com o estabelecimento de estereotipias e forte empobrecimento da linguagem, pois se bem o conceito de espectro autstico tenha criado uma categoria vasta em sua abrangncia, tornou-a, em certa medida, inespecfica, o que faz com que seja impossvel unificar todos os critrios teraputicos relativos aos diferentes quadros que o espectro autstico passou a comportar, j que cada um deles apresenta pontos de interveno especficos (no que se refere aos nomeados como autismo de alta performance, Sndrome de Asperger, autismos depressivos, autismos com hiperatividade, entre outras formas). Ao longo da direo do tratamento h alguns passos a considerar: 1- reconhecer os automatismos da criana: consiste na possibilidade de fazer parte dos automatismos produzidos pelo paciente, ou seja, partimos do seu sintoma respeitando isso que o paciente pde produzir. No nos opomos a isso, no buscamos suprimi-lo. Em primeiro lugar buscamos comear a fazer parte desse automatismo, para que o paciente nos permita a entrar (buscamos o que desperta seu interesse, em seu gesto, olhar, voz, endereamento corporal). 2- reconhecer e sustentar as aberturas apresentadas pelo paciente as quais se oferecem como permeabilidade relao com os outros em meio s estereotipias. Trata-se de ir em busca daquilo que desperta o interesse do paciente estendendo, alargando, a partir de tais interesses, as aberturas13 nas quais o paciente no realiza uma excluso dos outros de seu campo. Por serem reconhecidas, localizadas e nomeadas na relao com o clnico, essas vivncias de prazer e desprazer passam a poder ser minimamente representadas e compartilhadas com os demais em lugar de ficarem achatadas na auto-estimulao do fragmento sensorial da estereotipia. a que comparecem singularidades que buscamos estender.
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Essas aberturas so denominadas por alguns autores como Janelas Pulsionais.
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3- por meio desses dois primeiros aspectos busca-se um efeito de identificao. preciso dar lugar a uma identificao do outro com a criana (rompendo o estranhamento que as estereotipias costumam causar, ou a desistncia dos investimentos diante da resposta de excluso do outro de seu circuito) a fim de possibilitar um campo em que a criana possa entrar nessa identificao. Ou seja, trata-se de ir busc-la onde ela est procurando fazer parte de sua produo. No se trata de aplicar um mtodo na criana ou submet-la a um artificialismo adaptativo, trata-se de possibilitar que, na medida em que ela possa servir-se da linguagem posta em cena na relao espontnea com o outro, ela possa produzir de forma endereada aos demais e convocandoos a compartilhar com ela a cena. Isto porque a excluso do outro que a criana faz no um problema superficial de comportamento a ser corrigido. uma profunda resposta que se produziu, uma forma de estar no mundo. Por isso no se pode suprimir essa resposta antes que se constituam para ela, em tratamento, outras formas possveis de estar com os demais. Esses efeitos de identificao so claros quando a criana, em lugar de prestar ateno no automatismo, passa a interessar-se mais pela descontinuidade que o clnico introduziu ali, por exemplo, uma alterao de ritmo na brincadeira. Isso revela que se abriu a brecha para que o outro faa parte de seu circuito. 4- possibilitar, a partir de tais aberturas, a produo de jogos constituintes do sujeito para que seja possvel compartilhar com o outro pequenas cenas de brincar em que h um endereamento e convocatria entre outrocriana, com o olhar, voz, ritmicidade corporal e jogos gestuais. A partir dessas pequenas brincadeiras primordiais, que inicialmente comparecem de modo fragmentrio, a criana poder estender seu percurso de satisfao do movimento estereotipado a cenas um pouco mais extensas em que compartilhar com o outro a expectativa e a satisfao ldica, comeando no s a se sentir convocada, mas tambm a demandar, solicitar, propor a retomada desses jogos queles com os quais os compartilha.
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5- O estabelecimento desses jogos permite introduzir alternncias presena-ausncia, dentro-fora, aqui-l. Esses jogos comportam a matriz fundamental da linguagem e da representao pela qual pode se falar do que est ausente e festejar o seu retorno (como no jogo de Cad? Achou!). Por meio dessa alternncia em que o espao deixa de ser contnuo, a presena e a ausncia dos objetos passa a ser representada, e o tempo se experimenta em uma tenso temporal entre a expectativa e a precipitao (como no jogo de um, dois, trs e j!). A criana passa a sustentar-se em uma srie simblica que lhe possibilita representar-se mesmo diante da ruptura de uma continuidade, no precisando fixar-se no continuum das estereotipias sem fim. A partir desses jogos trata-se de produzir cenas um pouco mais extensas de um brincar que passa a desdobrar-se em uma sequncia, em lugar de apresentar-se como a repetio fragmentria da estereotipia. Os jogos de litoral, os jogos de borda, os jogos de superfcie, os jogos de lanar para que outro recupere, os jogos de temporalidade intersubjetiva14 so formas de brincar que uma criana no realiza sozinha (diferentemente do jogo simblico). Esses so jogos que, para se produzirem, precisam ser sustentados na relao com o outro, no ocorrem primeiramente com brinquedos e sim com a voz, olhar, gesto, corpo do outro e da criana, implicando um prazer compartilhado. Mesmo que ali apaream esses objetosbrinquedos, eles no so o central da cena, e sim, o compartilhar. Esses jogos so fundamentais para toda e qualquer criana, pois possibilitam inscries constituintes ao convocarem primeiramente a criana a compartilhar com o outro algo que a afeta em seu corpo e, a partir disso, oferecerem a passagem desse afeto a uma representao na linguagem. Por isso eles se tornam decisivos na metodologia de interveno com bebs e crianas que apresentam quadros de autismo na aposta de sua constituio.
Esses jogos, assim denominados por diferentes autores da clnica psicanaltica com crianas, so todos jogos anteriores possibilidade de que a criana sustente por conta prpria um brincar simblico. Esse brincar simblico atinge seu auge no fazde-conta e tem o seu incio no jogo do fort-da descrito por Freud, em 1920, no texto Alm do Princpio do Prazer . Esses jogos constituintes do sujeito so anteriores e precursores do jogo do Fort-da descrito por Freud e logicamente necessrios para que o Fort-da se produza
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Possibilitar essa passagem de uma excluso a uma possibilidade de compartilhar com o outro exige uma extrema delicadeza do clnico para no ser invasivo (o que s faz a pessoa com autismo recuar e excluir ainda mais) e, ao mesmo tempo, ser bastante atento, disponvel e preciso em sua interveno para localizar, sustentar e produzir as pequenas brechas iniciais que se apresentam relao. Por isso a interveno no consiste em um silncio que espera e tampouco numa massa de palavras dirigidas criana, mas de possibilitar-lhe dispor da linguagem para representar o vivenciado, nas cenas em que ela se encontra afetada (da a importncia de oferecer nesses momentos, pequenas palavras, at mesmo interjeies como opa!, cad?, achou!, caiu, pumba! que possibilitam para todos, nos primrdios da entrada na linguagem, compartilhar o afeto experimentado). Compreende-se que, diante de manifestaes bastante avanadas do quadro, e em idades mais tardias, se levante a necessidade de lanar mo de mtodos que permitam, ao menos, uma adaptao oferecendo cdigos de referncia para o paciente, estabelecendo-lhes rotinas organizadoras para defender-se de angstias avassaladoras, emprestando-lhe signos que lhes permitam minimamente posicionar-se diante dos demais. Mas partir desse princpio teraputico em pocas precoces da vida quando a construo psquica ainda est ocorrendo ou est em seus tenros primrdios no dar ao menos uma chance a essa constituio. Ainda que nem sempre ela venha a ser possvel no h porque, de incio, descartar essa aposta. Esperamos que esse texto esclarea que aqueles que acusam a psicanlise de culpar os pais pelas dificuldades do filho, servindo-se de chaves, tais como os de me geladeira, que h muito caram em desuso, esto em um discurso anacrnico que ignora os resultados de uma prtica psicanaltica realizada no mbito de interveno interdisciplinar h muitas dcadas15.
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O prprio autor desse termo, Bruno Bettelheim, em 1953, no livro Fugitivos da Vida, retratou-se dizendo que o que at ento ele tinha formulado como hiptese de causa podia muito bem ser consequncia: considera a possibilidade das mes se retrarem devido constante frustrao produzida pela no resposta de seu filho embora sua disposio e insistncia. Comenta que os prprios terapeutas experimentam essa frustrao quando, apesar de suas tentativas de comunicao com a criana autista,
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Cabe lembrar que, h muito menos do que os 70 anos da existncia desse conceito, investigava-se se a causa gentica do autismo estaria no cromossomo 21, devido ao grande nmero de pessoas com Sndrome de Down que apresentavam esse quadro. Ns que fizemos parte dessa grande experincia clnica e sociolgica a modificao do lugar social das pessoas com Sndrome de Down pudemos testemunhar como a suposio de suas possibilidades como sujeitos foi inversamente proporcional incidncia de autismo entre eles. Nem por isso se acusou a pesquisa gentica de falta de seriedade, em lugar disso, como digno no campo da cincia, apostamos em seus avanos. A psicanlise tambm fez os seus. Ignor-los cultivar o obscurantismo. Conhec-los favorece o tratamento de todos. Colegas inscritos no Grupo de trabalho 7: Ana Beatriz Freire (UFRJ) freireanab@hotmail.com; Claudia Mascarenhas (Espao Moebius; Instituto Viva Infncia/BA) claudia.mascarenhasfernandes@gmail.com; Cristiane Palmeira (ABEBE/SP) crispalmeira@uol.com.br; Mariangela Mendes de Almeida (SBPSP/UNIFESP) mamendesa@hotmail.com; Daniela Teperman (NEPPC) danitep@usp.br; Ilana Katz (NEPPC) ilana@zenza.com.br; Maria Clara Batista (CPPL/ PE) www.cppl.com.br; Maria do Rosrio Collier (CURUMIM e EBP/RJ) mrcollier@terra.com.br; Alfredo Jerusalinky (APPOA/RS/ALI/Centro Lydia Coriat Clnica Interdisciplinar da infncia e adolescncia) jerusalf@uol.com.br; Vera Zimmermann (CRIA/ SEDES) vera@verabzimmermann.com.br; Paula Borsoi (EBP/RJ) borsoipaula@gmail.com.br; Sonia Motta (ABENEPI/RJ) motta08soniamaria@gmail.com; Alicia Lisondo (GEP Campinas/ SBPSP) alicia.lisondo@uol.com.br; Suzana Faleiro Barroso(EBP; Ncleo de Pesquisa em Psicanlise com crianas do Instituto de Psicanlise e Sade Mental
recebem uma negativa, um rechao, ou simplesmente uma total indiferena. Tambm ele, a partir de ento, deixou de usar o chavo de me geladeira. Nesse sentido, utilizar esse chavo como argumento de uma suposta culpabilizao dos pais incorrer em uma banalizao e superficialismo diante do complexo debate que exige intervir com pessoas autistas, no contribuindo em nada para que os pais possam construir possibilidades diante das dificuldades que comparecem na vida do filho e na relao com este.
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de Minas Gerais) suzanafaleirobarroso@gmail.com; Paula Pimenta (EBP/ MG) paularamos.pimenta@gmail.com; Patricia Cardoso de Mello (SBPSP; IFA/SP) patriciacardosodemello@ajato.com.br; Marilucia Picano (UNB) al.picanco@gmail.com; Heloisa Prado Telles (EBP-SP) helotelles@uol.com.br; ebpsp@uol.com.br; Willian Amorim (CIAMM) william-morim@uol.com.br; Maria Prisce Cleto Telles Chaves (ABENEPI RJ) mariaprisce@yahoo.com.br; Julieta Jerusalinsky (NEPPC SP; APPOA RS; Centro Lydia Coriat clinica interdisciplinar da infncia e adolescncia RS; Clinica interdisciplinar Mauro Spinelli-SP) julietajerusalinsky@gmail.com; Luciana Pires (IPUSP) luciana.pires@uol.com.br; Maria do Rosrio Collier do Rgo Barros (ncleo de pesquisa CURUMIM/ICP-RJ e EBP/RJ)
Referncias bibliogrficas
Atuais sobre o mtodo clnico psicanaltico no tratamento de pacientes autistas no mbito interdisciplinar levantadas pelo Grupo de Trabalho 7: BARROS, Maria do Rosrio R. A questo do autismo. In: Murta, A (org). Autismo(s) e atualidade: uma leitura lacaniana. Escola Brasileira de Psicanlise. Belo Horizonte: Scriptum Editora, 2012. BERNARDINO, L. M.F. Mais Alm do Autismo: a psicose infantil e seu no lugar na nosografia psiquitrica. Psicologia Argumento. Curitiba V.28, n.61: Pontifcia Universidade Catlica do Paran, jun.2010. BERNARDINO, L. M.F. A questo da psicose na infncia, seu diagnstico e tratamento diante do seu desaparecimento da atual nosografia. In: Jerusalinsky, A., Fendrick, S. O livro negro da psicopatologia contempornea. So Paulo: Via Lettera, 2011. FENDRICK, S. O livro negro da psicopatologia contempornea. So Paulo: Via Lettera, 2011. FERNANDES, C. M. O analista e o autista. In: Revista da APC, n.22, Curitiba, 2011. JERUSALINSKY, Alfredo. Consideraes preliminares a todo tratamento possvel do autismo. Psicologia Argumento. Curitiba V.28, n.61: Pontifcia Universidade Catlica do Paran, jun.2010. __________. Autismo como excluso do campo significante. In: Revista da APC, n.22, Curitiba, 2011. __________. Psicanlise do Autismo. 2 ed. So Paulo: Instituto Langage, 2012. JERUSALINSKY, Julieta. Jogos de litoral na direo do tratamento de crianas em estados autsticos. In: Revista da APC, n.22, Curitiba, 2011. LAURENT, . La bataille de lautisme de la clinique la politique. Paris: Navarin/Le Champ freudien. Paris: 2012. LAURENT, . O que os autistas nos ensinam. In: Murta, A (org). Autismo(s) e atualidade: uma leitura lacaniana. Escola Brasileira de Psicanlise. Belo Horizonte: Scriptum Editora, 2012. LAZNIK, M. C. e Jerusalinsky, A. Uma discusso com as neurocincias. In: Jerusalinsky, A.,
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MALEVAL, J-C. Lngua verbosa, lngua factual e frases espontneas nos autistas. In: Murta, A (org). Autismo(s) e atualidade: uma leitura lacaniana. Escola Brasileira de Psicanlise. Belo Horizonte: Scriptum Editora, 2012. MOTTA, S. Porque preferir o diagnstico de TGD: quando detectar sinais de risco psquico na clnica dos primrdios. In: Revista da APC, n.22, Curitiba, 2011. SIBEMBERG, Nilson. Autismo e psicose infantil. O diagnstico em debate. In: Jerusalinsky, A., STAVY, Y-C. Autismo generalizado e invenes singulares. In: Murta, A (org). Autismo(s) e atualidade: uma leitura lacaniana. Escola Brasileira de Psicanlise. Belo Horizonte: Scriptum Editora, 2012. TERZAGHI, Marila. Neurologia e autismo: breve resenha de contribuies e perguntas. In: TENDLARZ, E. B. Una clinica posible del autismo. Buenos Aires: Gramma Ediciones, 2012. VORCARO. A. Interrogaes sobre o estatuto do outro e do Outro nos autismos. In: Revista da APC, n.22, Curitiba, 2011. WANDERLEY, D. Silncio, pare de falar O desafio do analista frente a uma criana autista. In: Revista da APC, n.22, Curitiba, 2011. www.autismos.es [no site h uma vasta compilao bibliogrfica, tanto dos autores clssicos quanto das publicaes mais recentes].
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Bebs em risco de autismo e os recursos do psicanalista para ajud-los (G10)1

Atualmente muito se fala sobre a origem do autismo, os mtodos de tratamento e seus resultados. Entretanto, muitas pessoas desconhecem as possibilidades de deteco de sinais de sofrimento psquico em momentos iniciais da vida, e sua relao com o autismo. Muitos tambm desconhecem o alcance da interveno precoce nesses casos e o quanto o trabalho do psicanalista, muitas vezes associado ao trabalho de outros profissionais, capaz de mudar de forma significativa os efeitos desses riscos. Os psicanalistas que se ocupam de bebs e de crianas pequenas tm muito a dizer sobre a deteco precoce do sofrimento desses bebs e dessas crianas e, tambm, sobre as mudanas positivas decorrentes de suas intervenes e manejos clnicos. Essas possibilidades se devem ao fato da teoria psicanaltica, que descobriu o inconsciente e se dedica ao seu estudo, tambm ter possibilitado compreender como o psiquismo nascente do beb se
Texto apresentado na Jornada do Movimento Psicanlise, Autismo e Sade Pblica em 23 de maro de 2013 na USP, SP.
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organiza a partir da relao dele com os outros e, prioritariamente e antes de tudo, com seus pais que so suas referncias principais. A relao do beb com os pais tem certas caractersticas importantssimas para o seu desenvolvimento bio-psquico-social, e por isso que sempre que pensamos no beb, nos debruamos sobre as funes do pai e da me (ou de quem os represente para o beb), porque sabemos que o beb, sem os cuidados de um adulto, no sobrevive nem fisicamente nem psiquicamente. Mais do que isso: no se estruturar como um sujeito como um ser singular que sabe quem , e com capacidade de interpretar os significados pessoais e sociais das diferentes situaes da vida cotidiana. Com base em muitas investigaes clnicas sobre a organizao do psiquismo, sabemos que essa capacidade no inata, mas depende da ajuda dos responsveis pela criana, e ser nas trocas relacionais precoces com os adultos importantes que o beb inscrever memrias em seu psiquismo ainda em formao. Essas primeiras experincias relacionais sero a base da construo da sua histria. Diante disso, importante lembrar que os bebs podem ser muito diferentes entre si, em suas reaes e nos tempos que marcam os seus ciclos vitais como sono, alimentao, recolhimento e ritmos que pautam a interao com os adultos de sua referncia. Alguns podem ser sossegados e tranquilos, podendo passar um bom tempo na presena do adulto sem solicitar sua ateno em demasia. Outros, no entanto, podem se mostrar previsveis em suas atitudes e ritmos. Outros ainda, muito ativos, podem exigir bastante ateno do adulto, por serem bebs mais excitveis, que estabelecem um forte ritmo interativo com seu cuidador. Em nosso trabalho de psicanalistas, deparamos com toda sorte de encontros e desencontros possveis que um beb ter no primeiro ano de vida: estes constituiro a sua histria e sua maneira de estar no mundo, sua maneira de se relacionar com os outros. Em alguns casos, os esperados encontros podem no ocorrer de forma satisfatria para o beb, ou para os pais, ou para ambos. Existem bebs, por
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exemplo, que no conseguem se alimentar, dormir ou estabelecer uma comunicao com seu entorno. Nesse desencontro, que pode envolver aspectos constitucionais, biolgicos, histricos e culturais, podem ocorrer dificuldades tanto por parte do beb como dos pais. Portanto, se um beb ou criana pequena est se ligando a objetos, vivendo em um mundo de sensaes em detrimento das interaes, evitando as emoes ou sucumbindo a elas, temos que pensar que mudar [ou treinar] o comportamento, ainda que isso possa trazer atitudes momentaneamente mais aceitveis, no suficiente para reformular a estrutura mental em risco de enrijecimento autstico. H que se investir maciamente na criao de oportunidades de relao que ajudem a criana a regular e reconhecer seus estados emocionais, no por meio da pura cognio, mas exatamente por meio de experincias afetivas significativas com o outro. Esta a tarefa da Psicanlise: buscar reconhecer os estados mentais tomando por base a observao detalhada e sintonizada do comportamento no verbal do beb/criana e seus pais, convocando para o contato a partir do que a criana , e ampliando o movimento da criana em direo ao contato com o outro. Nos bebs que apresentam riscos de desenvolver distrbios de tipo autstico h muita dificuldade no estabelecimento das interaes do beb com os outros. Ento, os parceiros bebs e pais como que se fecham em si mesmos, cada um em circuito fechado, ocasionando um processo diferente, em que, no lugar dessa construo comum, teremos duas construes que se confrontam. Na primeira, do lado do beb, pode ocorrer uma dificuldade, ou at mesmo uma impossibilidade de interao, de modo que as aquisies da maturao neuromotora no so utilizadas para a relao com o outro; na segunda, do lado dos pais, pode ocorrer uma grande perturbao em que todas as suas competncias relacionais e a sua capacidade de comunicao ficam suspensas na relao com seu beb, embora fiquem intactas suas capacidades de linguagem e de comunicao.
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Pesquisas com filmes familiares demonstraram que o autismo no se apresenta desde o nascimento, e que, no primeiro ano de vida, os bebs podem apresentar sinais de fechamento s interaes ao mesmo tempo em que tm aberturas para momentos de trocas com seus pais. Essas pesquisas nos alertam para o processo que pode levar instaurao do quadro autstico propriamente dito: o crculo vicioso que pode se instalar quando essas dificuldades do lado do beb e do lado dos pais, reativas, no so percebidas como tais, resultando em falhas graves na interao entre pais e beb. O papel dessa intensa interao pais/beb fundamental, pois ela que organiza o corpo do beb e seu funcionamento, seu comportamento e suas representaes, ou seja, sua entrada no mundo simblico e relacional. Por isso, a abordagem psicanaltica procura restaurar a interao pais/beb, para recolocar em marcha o "motor relacional", para que o beb possa comear a se organizar, se construir e se enriquecer pela identificao e pela imitao. Por isso ns, psicanalistas, estamos, sobretudo, preocupados em intervir logo, antes que essas dificuldades relacionais se fixem como padres de relao para o beb. Por qu? Porque sabemos que nesse perodo o beb possui uma maior maleabilidade em seus aspectos orgnicos e em sua constituio psquica. Com base em resultados de pesquisas, sabemos tambm que os fatores herdados geneticamente podem ter sua expresso alterada de acordo com o ambiente, com as vivncias subjetivas e a qualidade de vida de cada um. isto que possibilita tanta riqueza no desenvolvimento do beb e em suas trocas interativas com o meio. Principalmente no incio da vida, quando a natureza das experincias e as vivncias relacionais, com seus correlatos neuroqumicos, tm uma capacidade de influir na formao das redes de funcionamento dos neurnios. essa maleabilidade que propicia que intervenes nesse momento oportuno sejam muito mais eficazes e duradouras, podendo evitar que essas dificuldades se potencializem, como bola de neve, instalando-se como quadros cujo tratamento ser mais difcil aps a primeira infncia.
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A avaliao e as intervenes do psicanalista sempre levam em considerao a constituio subjetiva do beb, ou seja, estamos atentos aos processos particulares e aos sinais que indicam falhas, dificuldades, impedimentos nesse processo de constituio. importante destacar esse ponto porque a avaliao ou a interveno psicanaltica sempre feita considerando que um sinal sozinho no indica nada, ele precisa estar associado a uma srie de outros sinais, compondo um sentido ou tendo assim uma significao. Diante disso, necessrio considerar que os fenmenos subjetivos precisam de uma sucesso de observaes ao longo do tempo. Dessa forma, no h uma avaliao momentnea e pontual, assim como os efeitos de uma interveno s so verificados num momento posterior. Vale lembrar que, muitas vezes, um beb ou uma criana pequena pode dar mostras de uma diversidade de distrbios, geralmente leves ou at moderados, quando est respondendo a questes relacionadas a algum conflito passageiro que est enfrentando em algum momento de sua vida ou da vida de sua famlia. Nessas situaes, importante a famlia contar com uma rede de sustentao formada por pessoas de referncia para os pais. Na condio de psicanalistas, ficamos alertas quando um beb se mostra impossibilitado de exercer suas competncias, tanto no contexto das interaes quanto na organizao de sua funcionalidade, ao longo de seu desenvolvimento fsico, que lhe permita prosseguir nas etapas do crescimento neuro-sensrio-motor (rolar, andar, sentar, pegar usando as mos, olhar direcionado, ateno a sons, mastigar) at a organizao dos seus ritmos de sono/viglia, fome/saciedade, brincadeiras/descanso. Pode aparecer, assim, pouco interesse na interao, comunicao e contato afetivo/ ldico, dificuldade de aceitar e apreciar o contato fsico e de se aconchegar ao colo, ausncia de pedido de aproximao, apatia, pobreza de troca de olhares e poucas vocalizaes em resposta convocao dos pais, dificuldade de se deixar consolar pelo adulto, com isso arranjando um jeito prprio de se consolar, tendo preferncia pela manipulao de objetos. Vulnerabilidade e desarmonia tambm podem se manifestar no contexto de
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recusas alimentares, doenas somticas de repetio, refluxos gastresofgicos, doenas respiratrias, irritabilidade excessiva chegando at ao impedimento do sono, flacidez ou outras alteraes do tnus muscular. Reconhecemos nessas demonstraes do beb que ele no est bem, e chamamos a essas dificuldades, que se expressam em maior ou menor grau, de sinais de sofrimento precoce ou indicadores de risco (risco para o desenvolvimento, e risco psquico). Geralmente, quando os pais chegam para o trabalho com o psicanalista, muitos desses sinais podem j estar presentes, embora tenham sido pouco valorizados como algo que merea ateno de um profissional. Muitos pais j se inquietam, tm dvidas e sensaes de estranheza no contato com o filho que pode ser pouco responsivo e pouco se comunicar. Ao acolher tais inquietaes dos pais desde cedo, o psicanalista pode traduzir e amplificar os apelos do beb, legitimando as percepes dos pais e favorecendo a relao entre eles. Nesse momento da interveno, o psicanalista entende que o atendimento conjunto dos pais com o beb fundamental para a compreenso do que acontece entre eles. Durante os encontros, o trabalho do psicanalista o de fazer a leitura dos apelos que o beb faz, do modo pelo qual ele convoca ou evita o encontro com os pais e de ajudar aos pais a dar novos sentidos movimentao do beb. a isso que chamamos de "leitura das situaes relacionais" dos pais com o beb, que englobam tanto a movimentao do beb na direo de seus pais quanto a movimentao dos pais na direo do beb que, ao se mostrarem durante as sesses, sero nomeadas pelo psicanalista. O trabalho do psicanalista o de dar lugar s palavras, no quaisquer palavras, mas aquelas que servem quela famlia porque tm a ver com a histria singular daquele nascimento, somada histria de vida daquele casal. Por tudo isso que se passa nesses encontros, dizemos que o psicanalista "se empresta" como mediador e tradutor durante os atendimentos,
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nomeando o sofrimento de ambos (pais e beb), desculpabilizando os pais e legitimando a fora e o potencial do beb. Geralmente cabe ao psicanalista estender essas palavras e sua compreenso da dinmica relacional da famlia, a partir de sua percepo e leitura dos fatos clnicos, aos outros profissionais que esto em contato com a famlia e o beb. Em nossa prtica, na troca com outros profissionais, fica evidente o quanto organizador para a equipe a compreenso do psicanalista que os ajuda a ver com igual importncia as dificuldades do beb e as dos seus pais. As dificuldades encontradas por essas famlias, em tempos to iniciais do desenvolvimento de seus pequenos filhos, geralmente causam um grau de desorganizao intensa, que inclui desde as mudanas nos ciclos de sono e viglia, alimentao, at as vrias situaes de adoecimentos do beb e cansao extremo dos pais. Nesse contexto de alteraes na rotina da casa, e desafios para a convivncia do casal e famlia, damos muita importncia rotina dos atendimentos, que pode marcar a constncia das trocas interativas entre o psicanalista, os pais e o beb, e favorecer a regularizao dos ritmos interativos dos pais com seu beb no ambiente familiar. H duas operaes fundamentais no trabalho do psicanalista: a primeira operao a deteco precoce, e a segunda operao a interveno precoce. Mas, situamos a uma sutileza clnica que tem enormes consequncias, porque a deteco precoce refere-se ao risco psquico para o desenvolvimento em geral, e no somente ao risco de autismo. Atualmente, o fato de a categoria TEA (Transtorno de Espectro Autista) englobar quase todos os transtornos especificamente psquicos tem tido as seguintes consequncias: 1) uma falsa epidemia do autismo; 2) uma supresso de categorias causando confuso e diagnsticos inespecficos e; 3) significativos atrasos para o tempo de incio das intervenes precoces, porque os profissionais ficam induzidos, paradoxalmente, a esperar a definio do autismo para indicar interveno. E isso faz grande diferena em relao aos resultados que se obtm quando as intervenes so tardias.
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Diante de tudo o que foi exposto, importante estarmos atentos para a forma como est se estabelecendo a relao pais/beb, pois, ao localizarmos sinais de risco e sofrimento precoce, estes podem nos alertar sobre as dificuldades de desenvolvimento dos bebs. Nossa experincia clnica com inmeras famlias cujos bebs foram acompanhados por uma rede de cuidados iniciais, incluindo o psicanalista, demonstra como possvel mudar significativamente os rumos do desenvolvimento de um beb em risco de autismo, e favorecer vias alternativas para sua construo psquica. Participantes e colaboradores diretos do texto: Alfredo N. Jerusalinsky (Centro Lydia Coriat, APPOA), Leda M. F. Bernardino (APC, FEUSP), Eloisa Lacerda (SEDES, Carretel), Mira Wajntal (SEDES), Ins Cato (COMPP (SESDF), HCB, PREAUT BRASIL, Escola Letra Freudiana), Sonia Mota (ABENEP/ RJ), Maria Eugnia Pesaro (Lugar de Vida Centro de Educao Teraputica), Augusta Mara Fadel (Lugar de Vida Centro de Educao Teraputica), Cristina Hoyer (Associao Projeto Espao Vivo), Mariangela Mendes de Almeida (SEDES, SBPSP, Unifesp), Vera Zimmermann (SEDES, CRIA/ Unifesp), Mayra Castro (Equipe Ns), Mariana Garcez (Grupo Lao), Maria Eduarda Lyrio Searsonn, Nathlia Campana (ps graduanda IPUSP), Maria Ceclia Pereira da Silva (SEDES), Vera Regina Fonseca (SBPSP), Joo Luiz Paravidini (GECLIPS), Cirlana Rodrigues de Souza (GECLISPS), Aline Sieiro (GECLISPS), Regina Orth Arago (ABEBE), Rafaela Duque (CPPL).
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Panorama das questes envolvendo psicanlise e autismo na Frana (G5)1

Gabriela de Araujo2, Leny Magalhes Mrech3, Camila Saboia4, Thais Siqueira5, Monica Nezan6, Rosana Alves Costa7, Erika Parlato-Oliveira8, Maria Lacombe Pires9 e Maria Bernadete Soares10 Resumo: Este texto apresenta uma reviso do material francs sobre psicanlise e autismo. Ele foi realizado por um grupo de trabalho pertencente ao Movimento Psicanlise, Autismo e Sade Pblica. Em funo da pluralidade de autores, o texto apresenta uma leitura singular sobre os
1 Texto preparado pelo Grupo de Trabalho: "Levantamento do material francs em relao psicanlise e autismo", do Movimento Psicanlise, Autismo e Sade Pblica e apresentado na Jornada deste movimento. 2 Psicanalista, doutoranda da Universit Paris VII em cotutela com o Instituto de Psicologia da USP. Membro do Preaut-Brasil. gabrieladearaujo@usp.br 3 Professora Livre Docente da Faculdade de Educao da Universidade de So Paulo (FEUSP), Psicloga, psicanalista e sociloga. Coordenadora do Ncleo de Pesquisa de Psicanlise e Educao da FEUSP, Coordenadora da rea de Ps-Graduao de Psicologia e Educao da FEUSP e Vice-chefe do Departamento de Metodologia e Educao Comparada da FEUSP, membro do Conselho da Escola Brasileira de Psicanlise 4 Psicloga, psicanalista, Doutora pela Universit Paris VII, Ps-doutoranda pelo Instituto de Psicologia da USP, membro do Lugar de Vida- Centro de Educao Teraputica.
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fatos, que fala sobre as relaes de transferncia de trabalho que os autores apresentam com os interlocutores franceses. Uma viso mais ampliada ser feita em um trabalho futuro. O objetivo deste grupo de trabalho refletir as polmicas envolvendo psicanlise e autismo na Frana. Para isso, comearemos por uma breve reviso sobre a suposta crise da psicanlise na Frana, para chegar aos diversos fatos polticos e sociais que marcaram as discusses sobre autismo nos ltimos anos. Um primeiro indicador de que tinha havido uma mudana neste novo sculo em relao Psicanlise ocorreu j nos seus primrdios. Em 8 de outubro de 2003, na Frana, foi proposta a Emenda Accoyer, visando regulamentao do exerccio das psicoterapias. Graas ao incisiva de Jacques-Alain Miller, Bernard-Henri Lvy e outros, um amplo debate teve incio e a Emenda, ao passar no Senado, levou os olhares a se voltarem para o que estava acontecendo com o Instituto Nacional de Sade e da Pesquisa Mdica (INSERM) que se tornou alvo da ira pblica, por ter tomado partido contra a Psicanlise, identificando novas tentativas de cerceamento de suas prticas. Paralelamente, o mercado das psicoterapias foi se tornando cada vez maior, levando o fenmeno psi a ganhar outros contornos sob as influn-
5 Psicloga do PECP (Programa Einstein na Comunidade Paraispolis) do HIAE (Hospital Israelita Albert Einstein) e Acompanhante Teraputica da Equipe HIATO de Acompanhamento Teraputico 6 Psicanalista, com Master Profissional de Psicologia e Psicopatologia Clinica na Universidade Ren Descartes Sorbonne, Paris; especialista em "Tratamento e Escolarizao de Crianas com Transtornos Globais do Desenvolvimento" pela Pr- Escola Teraputica Lugar de Vida do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo IPUSP (2000); membro do Lugar de Vida- Centro de Educao Teraputica. 7 Doutora em psicologia clnica pela Universit Paris Descartes, Psicloga do CRIA - Centro de Referncia da Infncia e Adolescncia e Professora de psicologia mdica do departamento de psiquiatria da UNIFESP- Universidade Federal de So Paulo. 8 Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Doutora em Cincias Cognitivas e Psicolingustica pelo LSCP-Paris. Doutora em Comunicao e Semitica pela PUC-SP. Ps-doutoranda no Departamento de Psiquiatria Infantil do Groupe Hopitalier Piti-Salpetrire-Universit Pierre et Marie Curie Paris. Co-coordenadora Nacional do PREAUT-Brasil. 9
Psicanalista, mestre pela Universit Paris VII.
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Psicanalista, membro da Escola Brasileira de Psicanlise de So Paulo, Membro da CLIPP Clnica Lacaniana de Atendimento e Pesquisas em Psicanlise, Mestre em Filosofia Epistemologia da Psicologia e da Psicanlise pela Universidade Federal de So Carlos, UFSCAR.
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cias do discurso da cincia e do discurso do capitalista, com especial nfase dada s TCCs, a partir de parmetros pretensamente cientficos. Aflalo (2012, p. 19) destaca que essas aes, sob a aparncia de uma proteo aos cidados, destinavam-se a permitir que o Estado tomasse o poder e deliberasse em seu lugar, confiscando a liberdade dos sujeitos. Em 2 de outubro de 2003, o Ministrio da Sade francs anunciou a elaborao de um Plano Global de Sade Mental, com base no Plano de Aes do doutor Clry-Melin. Nas reunies para a sua construo, foram excludos os representantes da psicanlise, da psicologia clnica e das psicoterapias. O Plano complementava a Emenda Accoyer e, no bojo de ambos, encontrava-se a proposta de submisso dos psicoterapeutas e psicanalistas aos mdicos. A mobilizao dos psicanalistas foi bastante intensa: at fevereiro de 2004, inmeros fruns psis ocorreram quinzenalmente e grande parte dos intelectuais franceses participou dessas sesses, aprofundando cada vez mais essas discusses. Em novembro de 2003, surgiu um Manifesto Psi reunindo psis de todas as linhas e tendncias: psicanalistas, psicoterapeutas, psiclogos clnicos e psiquiatras em torno da petio para que fossem suprimidos o Comunicado de 2 de Outubro e o bloqueio da Emenda Accoyer. A base desse documento se assentava no atentado s liberdades individuais e intimidade da vida privada. Nele, dois princpios foram propostos: o direito da pessoa em sofrimento de escolher seu psi sem a interferncia do Estado e o dever dos psis de apresentarem publicamente suas garantias, por meio de suas associaes e escolas (Aflalo, 2012, p. 20). Em meados de dezembro de 2003, Bernard Accoyer reconheceu que muitos pontos precisavam ser revistos e Laurent Fabius pediu ao PrimeiroMinistro francs, Jean-Pierre Raffarin, a retirada da Emenda e a discusso de um acordo. Mas o Ministrio da Sade solicitou que fossem entregues a eles os registros das instituies psicanalticas. A Escola da Causa Freudiana no concordou desde o incio com essa proposta, que acabou tendo o aval da Sociedade Psicanaltica de Paris (SPP),
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a Associao Psicanaltica da Frana (APA), ambas filiadas a Associao Internacional de Psicanlise (IPA), fundada por Sigmund Freud em 1910. Outras instituies se incorporaram a elas tambm, como a Organizao Psicanaltica de Lngua Francesa (OLP), a Associao Lacaniana Internacional (ALI) e a Sociedade de Psicanlise Francesa (SPF). Como destaca Aflalo (2012), foi a primeira vez que, na Frana, "o Estado, sem ter competncia para isso, decidira imiscuir-se num debate entre sociedades eruditas" (p. 21). Em fevereiro de 2004, houve a publicao de uma avaliao do INSERM de trs psicoterapias, das quais, a psicanlise foi desqualificada e as psicoterapias cognitivo-comportamentais ganharam lugar de destaque. Em fevereiro de 2005, Philippe Douste-Blazy, Ministro da Sade, compareceu ao Frum Psi e se mostrou favorvel Psicanlise de Freud e Lacan. Nesse mesmo ano, foi publicado O livro negro da Psicanlise, ao qual Bernard-Henry Levy e Jacques-Alain Miller deram uma resposta, publicando um dossi especial em La rgle du jeu. Em fevereiro de 2006, foi publicado pela Editora Seuil O antilivro negro da psicanlise, composto por textos breves apresentados nos Fruns Psis, no qual se fazia crtica documentada ao acontecia na Frana. Em junho de 2005 o Ministro Philippe Douste-Blazy foi substitudo, mas foram mantidos os encaminhamentos previstos pela Emenda Accoyer. No fim de 2006, houve uma nova ofensiva no Parlamento por parte de Bernard Accoyer. Em seu documento que discutia uma lei que regulamentava medicamentos, ele props dois novos artigos para regulamentarem a formao de psicoterapeuta, os quais foram contestados posteriormente. No outono de 2007, o Instituto Nacional de Preveno e Educao para a Sade (INPES) lanou uma campanha de informao sobre a depresso do adulto, com grande foco nas mdias. No fim de junho de 2008, foi retirada a minuta do decreto da Emenda Accoyer, fazendo recrudescer a batalha. Para Aflalo (2012) um novo eixo se estabeleceu: "[...] a nova profisso de psicoterapeuta inventada pela minuta
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do decreto emanava de uma vontade obstinada de regulamentar a fala entre duas pessoas, a fim de, mediante o poder de Estado, impor o silncio aos que sofrem" (p. 27). No dia 5 de maro de 2009, uma nova Emenda substituiu a Accoyer. A ministra da Sade da poca, Roselyne Bachelot, foi defend-la na Assembleia e ela foi aprovada por unanimidade. Nessa proposta, estava expresso que: "O acesso a essa formao reservado aos titulares de um diploma no nvel de doutorado, dando o direito de exercer a medicina na Frana, ou de um diploma no nvel de mestrado, cuja especializao ou a meno a psicologia ou psicanlise" (Aflalo, 2012, p. 154). Havia tambm um item mais especfico relacionado aos psicanalistas, que seria "[...] regularmente registrados nos anurios de suas associaes (que) podem se beneficiar de dispensa total ou parcial da formao em psicopatologia clnica" (Aflalo, 2012, p. 154). Como se pode notar, havia evidente encaminhamento da lei na direo de um enquadre universitrio e das instituies psicanalticas. Sem mencionar os embates no interior da prpria psicanlise, tais como as propostas esprias de Daniel Widlcher, que tenta estabelecer uma leitura psicanaltica nos moldes de uma cincia cognitivista comportamental. Como destaca Aflalo (2012), para ele, "[...] o inconsciente se torna um pensamento; o desejo tambm se torna um pensamento; e ocorre o mesmo com a pulso, a angstia, os afetos, a transferncia, a interpretao. Com ele, tudo isso se torna pensamento" (p. 39). Partindo desse panorama, que lana questes prtica do psicanalista de um modo geral, passaremos agora a discutir alguns pontos que fizeram questo prtica da psicanlise no campo do autismo.
O autismo como deficincia

Diante de diversas contestaes e queixas de associaes de pais, em 1996, um deputado da regio do Loire, Jean Franois Chossy, consegue aprovar, na Assembleia Nacional, a lei que estabelece o autismo como uma
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deficincia (handicap), Lei Chossy (Loi 96, 1076). Essa promulgao vem na esteira da mesma definio proposta pelo Congresso Norte-americano, ou seja, a partir de ento, no se trata mais uma questo de sade mental, mas sim, de deficincia. Desse modo, o autismo considerado como um handicap especifico e necessita da construo de estruturas especificas para o tratamento, fornecidas pelo Estado. Essa discusso parte do argumento de que se nasce e se morre com autismo (autiste un jour, autiste toujours) e que o autismo no pode ser considerado uma doena da qual algum pode se curar. Diversas associaes familiares consideram pejorativo e depreciativo o termo doena mental, prximo noo de loucura, e preferem a ideia mais neutra de handicap. Essa questo revela uma discusso importante da psiquiatria, dado que essa assume um campo especial do saber mdico. As doenas mentais, contrariamente aos demais campos mdicos, no se determinam pela ao de um agente que cria um sintoma e pode ser eliminado.
Uma doena, por definio, um processo evolutivo, ligado a um ou mais agentes patolgicos, conhecidos ou desconhecidos, que mesmo podendo ser em determinado momento considerado como incurvel, pode, de fato, ter uma suposta cura em um momento onde se encontrar um remdio. Ela tem a vocao de ser tratada. Uma deficincia um desvio fixo a uma norma, composto de um dficit e de uma incapacidade mais ou menos definidas, que deixam o sujeito em desvantagem, atrapalhando sua adaptao ao meio e podem somente ser compensadas. Ela convoca uma reabilitao, quer dizer, um reforo da utilizao das capacidades restantes, o desenvolvimento de novas capacidades e uma adaptao do entorno (Hochmann, 2009, p. 415).
A modificao de estatuto do autismo, entretanto, para alm dessa discusso sobre o saber psiquitrico, delibera novas diretrizes para o tratamento do autismo, que no mais de responsabilidade do campo psi, e sim, do campo educativo. No momento da promulgao da lei (e talvez ainda hoje), a
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maioria dos estudos demonstrando eficcia no tratamento do autismo tinham suas origens em tratamentos educativos (como o mtodo ABA). Em nova lei, de 2005, se estabelece da seguinte forma a deficincia: "[...] Toda a limitao de atividade ou restrio de participao vida social por uma pessoa em razo de uma alterao substancial, durvel ou definitiva de uma ou mais funes psquicas, sensoriais, mentais, cognitivas ou psquicas, de uma deficincia mltipla ou de um transtorno de sade invalidante.". A discusso a respeito de doena mental versus deficincia reacende o antigo e obtuso debate sobre a etiologia do autismo, psicognica ou gentica. Golse (2008) lembra que, ainda que ningum conteste que o autismo representa uma deficincia existencial, preciso pensar que "[...] em francs, o termo handicap assume, de forma mais ou menos implcita, a ideia de uma leso neurolgica e de um entrave ao exerccio de tal ou tal funo, entrave que preciso inicialmente constatar antes de tentar remediar por abordagens educativas ou de reabilitao" (Golse; Delion, 2008). Partindo desse pressuposto, diversos psicanalistas e psiquiatras infantis se manifestaram contra esse novo estatuto: Laznik (1996) aponta que a deficincia deve ser tomada como a consequncia do que no se instala no autismo; Hochmann (2009) destaca que, mais do que a discusso acerca do sentido do termo, preciso atentar para o sentido poltico e filosfico que carrega esse novo estatuto, "[...] que visa impor uma viso nica, politicamente correta, sobre o autismo e seu modo de tratamento." Essa modificao de estatuto de doena mental para deficincia pode ser localizada e compreendida como um marco, que inaugura uma nova fase de diretrizes em relao ao tratamento do autismo e que colocam muitas questes para a psicanlise. Na sequncia deste novo estatuto, surge tambm do Estado, articulado com rgos cientficos e com grupos de pais, o pedido para elaborao de um documento de estabelecimento de diretrizes para o tratamento de autismo. A seguir iremos analisar mais detidamente alguns dos seus aspectos.
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Leitura crtica do documento da HAS "Recomendaes para a boa prtica no tratamento de crianas e adolescentes com autismo"
Em maro de 2012, a Haute Autorit de Sant (HAS), rgo cientfico criado em 2004 com o objetivo de garantir o controle da boa qualidade do sistema francs de sade pblica, em parceria com a Agncia Nacional de avaliao e da qualidade dos estabelecimentos e servios sociais e mdicosociais (Anesm), publicou um documento, no qual descrevia em detalhes as condutas a serem seguidas pelos profissionais de sade que atuavam na clnica do autismo. Esse documento foi intitulado "Recomendaes para a boa prtica. Autismo e outros transtornos do desenvolvimento: Intervenes educativas e teraputicas dirigidas a crianas e adolescentes". Esse documento foi elaborado no decorrer de 2010 e se configura como um dos pontos estratgicos de trabalho da Secretaria dos Deficientes, chamado Plano de autismo 2008-2011, o qual visava lanar novas medidas de tratamento do autismo. A psicanalista Genevive Haag, membro fundadora da Coordination internationale de psichothrapeutes e psychanalyste soccupant de personnes avec autisme (CIPPA), foi convidada para integrar a equipe responsvel pela elaborao do documento. Contudo, constatou-se posteriormente que suas sugestes relativas ao tratamento do autismo e fundamentavam-se na prtica psicanaltica e psicomotora foram desconsideradas na elaborao final do documento. O documento deixava clara a prioridade de condutas cognitivas e comportamentais em detrimento de aspectos psicopatolgicos, fato que levou um grupo de psicanalistas, coordenados pela prpria Genevive Haag, a propor uma releitura crtica desse material, com o objetivo de evidenciar os aspectos psicodinmicos da patologia do autismo que haviam sido ignorados ou desconsiderados no documento. Passamos a indicar agora alguns pontos em relao s condutas de tratamento e intervenes propostas no documento do governo francs, contrapondo-as leitura psicanaltica proposta pela psicanalista Genevive Haag, respeitada na Frana como uma das maiores especialistas em autismo.
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Primeiramente, quanto definio de autismo, o documento parte das trs grandes classificaes oficiais: O CID-10, o DSM-IV e a CFTMEA-R, segundo a Classificao Francesa de Transtornos Mentais da Infncia e da Adolescncia (revisada em 2000). A respeito dessa ltima, Haag chama a ateno por eles no considerarem sua verso mais atualizada, feita em 2010, na qual se distinguem as psicoses precoces dos TID. Sobre os dados epistemolgicos, interessante observar, no subitem "patologias/transtornos associados", que o documento da HAS tende a considerar como o nico transtorno importante associado sndrome autstica o distrbio de sono, com uma prevalncia que varia entre 45 a 86%. Genive Haag prope uma leitura inversa e original, ao enfatizar que muitas patologias psiquitricas tm, na realidade, pontos em comuns com os traos especficos do funcionamento da patologia autstica, o que, por consequncia, abrangeria o leque de transtornos associados ao autismo. Como exemplo, ela enfatiza que os distrbios de ansiedade, a fobia e os distrbios da ateno, bem como, a sndrome autstica apresentam falha no processo de constituio da imagem corporal em decorrncia da existncia de um eu cindido. E Haag enfatiza tambm a importncia de se discutir de que maneira o termo psicose tomado na categoria da nova classificao do espectro autstico, j que ele tende a ser compreendido como uma simples classificao de um autismo atpico, ao passo que, para o referencial psicopatolgico, so quadros distintos. A mesma autora destaca as dificuldades de se detectarem distrbios somticos nos pacientes autistas, dada a sua incapacidade de manifestarem seus sentimentos em relao dor por uma via que no seja a da agressividade ou de um fechamento autstico. Quanto ao futuro do paciente autista, Haag destaca a importncia de se acompanhar a pessoa com autismo na passagem da adolescncia para a vida adulta, Ela lembra que o agravamento do quadro autstico muito comum nesse perodo deve-se fora do impacto da puberdade sob os aspectos associados a uma imagem corporal fragilizada e comprometida.
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E alm disso, Haag enfatiza que neste perodo do desenvolvimento, se torna mais evidente a dificuldade da evoluo dos aspectos associados reciprocidade social dado a um comprometimento das construes identitrias. Nesse sentido, parece pertinente observar qual seria o impacto do tratamento psicanaltico na evoluo deste aspecto na pessoa com autismo, uma vez que constatamos que apesar de haver uma leve evoluo no quadro da socializao das emoes, os processos em que a sintomatologia das interaes sociais restam pouco desenvolvidas. Quanto ao "ao funcionamento dos pacientes com TID", Haag sublinha a importncia de se acrescentar o testemunho de crianas e adolescentes em seus tratamentos psicoterpicos de cunho psicanaltico, uma vez que serviriam como dados importantes sobre transformaes e evolues das vivncias subjetivas desses pacientes. Ainda sobre o funcionamento sensorial, o documento relata que pacientes com autismo apresentam particularidades no que diz respeito percepo, comprometendo sua capacidade de associar a parte ao todo. Acrescenta ainda que, graas anlise retrospectiva de vdeos de bebs que se tornaram autistas, possvel constatar precocemente traos da patologia do autismo manifestado por um comprometimento anormal da psicomotricidade (hipotonia, distrbios de expresso facial, posturas de hipoatividade em geral). A respeito dessas constataes, Haag sublinha a falta de referncias bibliogrficas de trabalhos de cunho psicanaltico que enfatizam o impacto do transtorno da imagem corporal no desencadeamento de certas anomalias. Ela lembra a importncia de considerar as expresses motoras como uma representao do eu corporal, sendo este um ponto em comum para o estabelecimento de um dilogo entre as cincias cognitivas, a neurofisiologia e as observaes psicodinmicas. O manual de recomendaes cita que o dficit da ateno compartilhada predominante em crianas com autismo, uma vez que elas no teriam a capacidade de associar a palavra ao objeto e interpretar os gestos de co-
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municao. No entanto, relatos de tratamento analtico de crianas autistas demonstram que essas tm plena capacidade de desenvolver sua ateno compartilhada quando vivenciam um sentimento de continuidade e de continncia como efeito do tratamento analtico. Ainda em relao funo de comunicao, o documento afirma que as crianas autistas teriam uma dificuldade de imitar, o que iria de encontro s novas pesquisas sobre o assunto realizadas por J. Nadel nas quais ele comprova que as imitaes espontneas do tipo precoce no estariam comprometidas nas pessoas com autismo, mas sim, a imitao quando solicitada. Quanto s funes emocionais, importante ressaltar que o manual apresenta uma leitura simplista e organicista, ao afirmar que distrbios sociocognitivos de aprendizagem da pessoa com autismo ocorrem graas hipoativao de zonas cerebrais, associadas percepo das emoes, as quais estariam comprometidas desde o incio da vida e impossibilitam a compreenso das emoes e a capacidade de dividir e harmonizar a percepo emocional do sujeito. Em contrapartida aos trabalhos de abordagem psicodinmica, como os de Trevarthen (1989) "[...] as relaes entre autismo e desenvolvimento sociocultural normal: argumentos em favor de um transtorno primrio de uma regulao do desenvolvimento cognitivo pela emoo.", sublinham que a desregulao emocional seria prpria do funcionamento autstico, o que implica associar o autismo "[...] a uma dificuldade de regulao primria, e no, propriamente, a um dficit.". Trabalhos neurofisiolgicos que mostram efetivamente uma hipoativao na relao da troca do olhar e uma hiperativao quanto aos mecanismos de evitao, revelam uma diferena do funcionamento dos circuitos neu-rolgicos entre o sujeito normal e o sujeito autista, reforando, desse modo, a necessidade de promover um espao de dilogo entre clnicos de abordagem psicodinmica, pesquisas cognitivistas e pesquisas em neurofisiologia.
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Quanto ao processo da avaliao do diagnstico precoce do autismo, o manual toma em considerao apenas sinais gerais, tais como: ausncia ou raridade do sorriso, recusa do olhar, ausncia de brincadeiras. Essas observaes j esto presentes na caderneta de sade da criana do sistema de sade pblico francs. No entanto nenhuma observao sobre a pesquisa Preaut (Laznik et al. 1998) feita. Essa pesquisa de abordagem psicanaltica foi realizada em diversas regies da Frana e toma como um dos sinais importantes do autismo precoce a ausncia de trocas jubilatrias entre me-beb dada uma falha no fechamento do circuito pulsional da criana. Ainda sobre a avaliao diagnstica, o manual enfatiza que o diagnostico dos TID e do autismo permanece ainda de carter clnico, mas seria importante contar tambm com o auxlio de certos instrumentos internacionais, por meio dos quais se pode chegar a uma preciso diagnstica da patologia do autismo, tais como o ADI e o ADOS. Embora o documento cite o teste psicomotor de Bullinger, que leva em conta o desenvolvimento psicomotor da criana segundo um vis psicodinmico, no se menciona a grade de avaliao clnica das etapas da evoluo do autismo (HAAG, 1995), nem tampouco, testes projetivos psicodinmicos, tais como o Rorschach e o Scenotest. Quanto ao programa de incluso escolar de pessoas com autismo, o manual faz referncia igualdade de direitos quanto ao acesso sade, a educao e a vida social e ao campo do trabalho, tal como explicita a lei de 11 de fevereiro de 2005, na qual as crianas autistas, na condio de deficiente, podem usufruir de todos os direitos dos cidados comuns. No que concerne s propostas de intervenes, tanto individuais quanto institucionais com pessoas com autismo, o documento faz referncia ao trabalho psicanaltico, embora se constate uma preferncia a uma leitura orgnica e educativa. Nesse sentido, percebe-se uma grande incoerncia quanto elaborao do documento final e a sua proposta inicial, pois, segundo a HAS, o objetivo principal da elaborao desse documento era
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fundamentar diretrizes de base para o tratamento do autismo, independentemente das posies tericas e ideolgicas. E, assim sendo, como explicar que o resultado desse documento cientfico seja marcado por uma forte inspirao biolgica, na qual se explicita claramente a preferncia por intervenes de carter educativo e cognitivo, ao mesmo tempo em que se consideram outras prticas de tratamento como obsoletas? Como enfatiza o psicanalista Claude Bernard (2010), da Universidade de Lyon, esse documento que compe o Plano do autismo 2008-2011, nada mais do que o reflexo da psiquiatria atual, sustentada por indstrias farmacuticas e regida pela lgica econmica dos planos de assistncia de sade, dos quais, se esperam resultados rpidos e eficazes. Bernard acrescenta ainda que esse documento denuncia a maneira como a psicanlise tem sido transmitida nova gerao de profissionais, isto , como uma cincia ultrapassada e com poucas produes cientificas capazes de demonstrar sua eficcia no tratamento do autismo. E Bernard denuncia que a comisso cientfica do Plano Autismo priorizou, arbitrariamente, bibliografias psiquitricas recentes (a partir do ano 2000) e apenas aquelas de origem anglo-saxnica, as quais se caracterizam, particularmente, por exclurem psiquiatras de orientao psicanalista de seus comits de leitura, alm de rejeitarem publicaes de trabalhos atravessados por uma leitura psicanaltica e psicodinmica. Nesse sentido, todas as observaes clnicas profundas, as teorizaes e os resultados acumulados durante meio sculo por psicanalistas de inmeros pases so, indiretamente, ignorados pelos profissionais que fundamentaro seu trabalho segundo as normas sugeridas pelo manual. Enfim, como enfatiza o psicanalista P. Delion, esse documento da HAS responde mais aos interesses polticos e econmicos dos lobistas farmacuticos do que efetivamente ao interesse das pessoas com autismo. Assim, paralelamente s Recomendaes da HAS, o campo do autismo foi palco de novos embates polticos.
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Lei do deputado Fasquelle
Em janeiro de 2012, foi entregue presidncia da Assembleia Nacional Francesa o projeto de lei11 elaborado pelo deputado Daniel Fasquelle. Este projeto visa ao "[..] impedimento das prticas psicanalticas no acompanhamento das pessoas autistas, a generalizao dos mtodos educativos e comportamentais e a realocao de todos os financiamentos existentes para esses mtodos.". Envolvido com a causa do autismo, esse deputado solicitava a assembleia, desde 2008, que o autismo se tornasse causa nacional. Esse pedido foi aprovado pelo Primeiro-Ministro em 2012. Como sustentao dessa proposio, o deputado Fasquelle destaca que a psicanlise j foi abandonada como mtodo de tratamento para o autismo em diversos pases anglo-saxes e que muito pouco referida na grande maioria dos estudos cientficos. Em seu texto, ele apresenta uma leitura particular da proposio da HAS, destacando que ali se leria um aconselhamento ao abandono desse mtodo. No texto do projeto de lei, o deputado apresenta sua indignao, ao constatar que, na Frana, as prticas psicanalticas so frequentemente encontradas nos estabelecimento hospitalares e mdico-sociais e que esses servios so financiados pela segurana social. Aponta o profeto que esse mtodo, alm de ser muito custoso para o Estado, no apresenta resultados significativos que justificassem o dispndio de seu elevado custo. O poltico Thierry Sibieude, assim como Daniel Fasquelle, tambm pai de uma criana com autismo, respondeu com veemncia a esse projeto de lei. Sibieude vice-presidente do Conselho Geral responsvel por pessoas com deficincia e aponta, em carta aberta, que muitas das discusses atuais escondem um grande lobby de interesses bem diversos do que aqueles dedicados ao atendimento e ao alvio do sofrimento de crianas com autismo e de suas famlias.
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http://www.assemblee-nationale.fr/13/propositions/pion4211.asp
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Nesta carta12, Sibieude destaca que, para aumentar as chances de melhora, desejvel que se favoream os trabalhos pluridisciplinares, e lembra ainda que o dever dos atores pblicos deve ser a vigilncia, a pluralidade e a diversidade. "[...] Certamente no a lei que deve se pronunciar sobre a pertinncia ou no de um mtodo, mas sim os experts e cientistas de tal domnio." Concluindo a carta, o deputado afirma que "[...] ouso afirmar que a exigncia dos pais de crianas autistas, seu desejo mais caro, o poder escolher a melhor soluo para seu filho, de compreender o que lhe proposto para atingir a felicidade de seus filhos.". Esse projeto de lei no foi aprovado at o momento. Hochmann, em artigo13 publicado no jornal Le Monde, questiona a legitimidade de um projeto de lei interditar um mtodo de investigao. Ele destaca que, de fato, certas linhas da psicanlise tm "[...] atribudo a patologia da criana a um disfuncionamento inconsciente da me". Entretanto aponta que essa ideia j foi corrigida graas a recomendaes da HAS e, nesse sentido, no seria mais necessrio um projeto de lei.
O filme Le mur ou la psychanalyse lpreuve de lautisme (O muro ou a psicanlise prova do autismo)14

O filme realizado por Sophie Robert, em parceria com a Associao de pais Autisme sans frontires, foi projetado pela primeira vez em Paris, em 7 de setembro de 2011. O filme, que se pretende um documentrio, contm diversas entrevistas com psicanalistas franceses renomados, tais como: Bernard Golse, Pierre Delion, Danon Boileau, Alexandre Stevens e Genevieve Loison, dentre outros, em relao a pesquisas e tratamentos do autismo.
12 http://www.thierry-sibieude.com/article-lettre-au-depute-daniel-fasquelle-a-l-issue-des-journees-parlementaires-de-l-autismele-12-janvier-99321232.html. 13
http://www.lemonde.fr/m_helene_hochmann. http://www.youtube.com/watch?v=-yXGnPL39IA.
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No filme, as entrevistas so entremeadas por depoimentos de pais e de crianas autistas que descrevem e legitimam a ineficcia da psicanlise em comparao aos resultados tangveis e rpidos dos mtodos cognitivocomportamentais. Os discursos dos entrevistados so cortados, e misturados com narrativas de Sophie Robert que interpreta, segundo seu ponto de vista, o que escolhe apresentar de cada depoimento. A nfase atribuir a culpa aos pais e ao necessrio distanciamento desses, para que o tratamento se efetive. Desse modo, a edio do filme demonstra claramente um posicionamento militante da realizadora, que pretende comprovar a ineficcia do mtodo psicanaltico e o perigo que a Frana estaria correndo, j que 80% dos psiquiatras da infncia so psicanalistas. As repercusses foram imediatas e de grande impacto. Associaes de pais se reuniram e juntaram esforos para divulgar amplamente o filme, no apenas na Frana, mas tambm, no exterior. Os psicanalistas entrevistados, por sua vez, entraram na justia contra Sophie Robert, alegando que seus depoimentos haviam sido deturpados em seu propsito aps os cortes e exigindo que o material fosse confiscado. Aps meses de tramitao, Sophie Robert condenada e a exibio do filme proibida em territrio francs. Alm dessa posio legal, alguns dos psicanalistas entrevistados apresentaram respostas em um dossi da CIPPA, intitulado Alerte aux mconnaissances concernant la psychanalyse et lautisme15."(Alerta aos malentendidos referentes psicanlise e ao autismo). Golse, Delion e DannonBoileau (2011) relatam como a edio do documentrio e os corte realizados pela realizadora nas entrevistas de aproximadamente duas horas que eles realizaram modificaram radicalmente o contedo de seus depoimentos, tendo como resultado um filme incompreensvel e ridicularizador da psicanlise. Todos referem terem sido cortadas partes dos depoimentos em que eles declaravam a importncia da multidisciplinaridade no trato do autismo,
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http://old.psynem.org/Cippa/Ressources/cippa.pdf
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enfatizando ser fundamental a integrao de mtodos educativos, pedaggicos e teraputicos para que um tratamento seja realmente efetivo. A respeito desse episdio, Golse alerta para um fenmeno que ele nomeia contaminao do autismo. Segundo ele, como se os profissionais passassem a funcionar de modo autstico, fechando-se para outras abordagens do fenmeno, o que pode lev-los ao fracasso, pois para o autor, qualquer mtodo nico para a abordagem do autismo ineficiente. As crianas com autismo tm dificuldades em generalizar os aprendizados, em fazer snteses das diversas percepes sensoriais e, diante desse quadro, tal clivagem de conhecimentos s pode prejudicar.
Respostas dos psicanalistas aos ataques

Diante das deliberaes do governo francs e do ataque constante da mdia psicanlise e a seu mtodo aplicado no tratamento do autismo, psicanalistas comeam a expor seus posicionamentos. Dentre esses, est Jacques Hochmann, que publica cartas nas quais dialoga com a interdio proposta e faz um levantamento de possveis razes para essa onda sistemtica de ataques. Partindo da concepo de que o diagnstico do autismo caracteriza-se como um consenso internacional que agrupa sintomas como isolamento social, particularidades da comunicao e interesses restritos e estereotipados , Hochmann discute a importncia e a influncia de cada mtodo de investigao na construo de tal diagnstico. A amplido dessa categoria nosolgica torna difcil detect-lo e permite que o diagnstico varie muito a depender do profissional envolvido. Portanto, a assistncia pessoa com autismo fortemente atravessada por diversos fatores e influncias. Nesse contexto, assistimos ao crescimento da rivalidade entre abordagens tericas e mtodos que, partindo de vises bastante distintas do fenmeno sobre o qual se debruam, tentam revogar para si a deteno da verdade. O aumento da valorizao popular das tcnicas cognitivo-comporta-mentais na Frana e os consequentes ataques psicanlise devem ser
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analisados, segundo Hochmann, levando em conta fatores econmicos e sociais. Dentre os fatores econmicos, ele destaca o fortalecimento do poder das indstrias farmacuticas e a mudana da poltica de seguros de sade. Tais setores tm grande poder poltico na sociedade francesa e valorizam resultados rpidos e visveis, o que vai ao encontro dos valores da cultura contempornea. Assim, a consequncia o favorecimento de tratamentos educativos que promovem modificaes no comportamento em curto prazo. Alm disso, Hochmann destaca que a angstia vivida pelas famlias amenizada no momento em que o diagnstico dado. A partir de ento, a famlia sente-se reconhecida em seu sofrimento e, de certa forma, compensada pela classificao do autismo como uma deficincia. Vale tambm salientar que as tcnicas cognitivo-comportamentais incluem uma participao ativa dos pais, que admitem uma funo fundamental no tratamento. Eles aprendem mtodos educativos a serem aplicados com seus filhos com o intuito de reforar comportamentos desejveis e eliminar os indesejveis. Dessa maneira, os critrios diagnsticos foram crescendo e o nmero de casos aumentou consideravelmente. Conforme Hochmann (2009), "[...] os primeiros estudos epidemiolgicos estimavam a prevalncia do autismo infantil puro, tal como Kanner descrevera, em menos de 5 casos em 10 mil (0,0005%). Atualmente, a associao americana coloca perto de 10 casos por 1000 (0,01%) (ou seja uma multiplicao por vinte).". O autor prope que tal inflao do nmero de crianas com diagnstico de autismo seja analisada criticamente. Tendo em vista a fragilidade da construo de um diagnstico de autismo por parte dos profissionais envolvidos na assistncia, no seria mais eficaz incentivar a pluralidade de teorias, mtodos de investigao, pesquisas e tratamentos? No seria esse o momento de incentivar a troca e o dilogo entre os saberes com o intuito de aprimor-los? "[...] Como desde j impor um pedestal de conhecimentos nico para compreenso de um fenmeno cuja frequncia varia de um a dez, a depender do observador?" (Hochmann, 2010).
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Em resposta a diversos desses acontecimentos, em 2005, criada a Coordenao internacional de psicoterapeutas e psicanalistas que se ocupam de pessoas com autismo16 (CIPPA) por Genevieve Haag e Dominque Amy. Em 2010, essa associao se abre para que outros membros como mdicos, psiquiatras, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionais, dentre outros que se ocupam de autismo possam se tornar membros associados. Em suas diretrizes, tm-se como objetivos a partilha e a troca entre seus membros em relao s pesquisas sobre suas prticas e avaliaes dessas; articulao entre psicanalistas e outros profissionais implicados nos cuidados das pessoas autistas; reflexo sobre as melhores maneiras de ajudar as famlias das crianas com autismo, instalando entre elas e os profissionais uma parceria; e ligaes com os outros domnios cientficos relacionados ao autismo. Roudinesco, em artigo publicado no jornal Liberation17, levanta alguns pontos sobre essa grande discusso em torno do autismo e da psicanlise, lembrando que, enquanto cada grupo se pensar como sendo o nico a ter uma soluo milagrosa para o autismo, no haver discusso possvel. Entretanto, ao invs de colocar a psicanlise como vtima dessa histria, Roudinesco destaca que, de tanto se fechar sobre si mesmos, os psicanalistas viraram os principais inimigos da psicanlise. Acreditamos que os acontecimentos na Frana servem para levantar diversas questes. Para alm de ns, os psicanalistas, nos considerarmos como vtimas, no seria interessante refletirmos um pouco sobre a nossa histria? No seria o momento de pensarmos nas aberturas necessrias? O que o autista, com seu fechamento, pode nos ensinar sobre o caminho que devemos seguir? As polmicas que ocorreram nestes ltimos anos na Frana e que convoca um novo posicionamento dos psicanalistas se assemelham muito a
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http://www.psynem.org/Hebergement/Cippa. http://www.liberation.fr/societe/01012386622-autisme-la-psychanalyse-en-proces.
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diversos acontecimentos aqui do Brasil. A ideia deste texto, que assim como fizeram os nossos colegas do velho mundo, possamos no s nos colocarmos de modo defensivo esses ataques, e tampouco de modo ofensivo, mas que possamos questionar a nossa prtica.
AFLALO, A. O assassinato frustrado da psicanlise. Rio de Janeiro: Contracapa, 2012. Opo Lacaniana. N. 9. GOLSE, B. ; DELION, P. (Dir.) Autisme: tat des lieux et horizons. Paris : Ed. rs, 2005. HAGG, G. Autisme: Trois psys rpondent aux accusations du film Le Mur. Disponvel em <http://www.rue89.com/2011/12/08/ autisme-des-psys-alertent-sur-les-meconnaissances-227345>. Acessos em 17 de maro de 2013. HAAG, G. ; TORDJMAN, S. ; DUPRAT, A. ; CUKIERMAN, A. ; DRUON, C. ; JARDIN, F. ; MAUFRAS DU CHTELIER, A. ; TRICAUD, J. ; URWAND, S. Grille de reprage clinique des tapes volutives de lautisme infantile trait. Psychiatrie de lenfant, 1995, 38, 2, 495527. HOCHMANN, J. Histoire de lautisme. Paris : Ed. Odile Jacob, 2009. ______. Le socle de connaissances de lautisme en dbat. Disponvel em: www.lemonde.fr/idees/chronique/2010/03/11/lesocle-de-connaissances-de-l-autismle-en-debat_1316882_3232.html>. Acessos em 17 de maro de 2013. LAZNIK, M. C. "Pourrait-on penser une prvention du syndrome autistique." In: Autismes. Revue Contraste, Revue de lANECAMSP. N 5, 2e. semestre 1996, p. 69-85.
Lectrure Critique du Rapport de La HAS "Autisme et autres troubles envahissants du dveloppement; Etat des connaissances hors mcanismes physiopathologiques, psychopatologiques et recherche fundamentales" (G. HAAG, 2012), Disponvel online em: www.psynem.org/ herbergement/CIPPA/informations et debats/ lecture critique. Acesso em 15/12/12.
Le socle de connaissance de lautisme en dbat. Chronique dabonns (C. BERNARD, 2010), Disponvel on line em: www.lemonde.fr/ archives/ croniques. Acesso em 15/12/12.
Recommandations de bonne pratique. Autisme et autres troubles envahissants du dveloppement: Interventios ducatives et thrapeutiques coordonnes chez l enfant et l adolescente. Mthode recommandations par consensus fomaliss. Disponvel em: www.has-sante.fr. Acesso em 15/12/12.
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DSM IV1
Isidoro Vegh2
Sou muito grato por estar neste espao com colegas e amigos, com quem partilhamos h muitos anos no digo quantos por vaidade nosso gosto pela prtica, por sua reflexo terica e pelo que, lamentavelmente, com seu uso parece uma palavra gasta, mas no , tambm por compartilhar uma tica. Isso que acabo de dizer vocs vero, e tratarei de demonstrar algo mais que uma frmula de cortesia, inerente s palavras que vou lhes propor. evidente que esta sala uma sala religiosa, em princpio todos votariam contra o DSM III, IV ou V. No me parece certo votar sem outorgar a ele a palavra e assim j o fez Alfredo Jerusalinsky a quem sustenta a necessidade e a vigncia do DSM, seja III, IV ou V.
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Trabalho apresentando no congresso de Convergencia em Porto Alegre/2012.
Psicanalista, Membro fundador da Escola Freudiana de Buenos Aires, autor de diversos livros, entre eles, Estructura y transferencia en la serie de las neurosis. (Letra Viva, 2008). E-mail: isidoro@vegh.com.ar
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O DSM IV das edies espanhola, francesa e italiana tem por coordenador Pierre Pichot, Professeur de Clinique des Maladies Mentales et de lEncphale, Paris; Ancien Prsident de lAssociation Mondiale de Psychiatrie.3 Na introduo do DSM IV diz textualmente, leio: "Um dos objetivos mais importantes do DSM IV proporcionar critrios e diagnsticos para aumentar a fiabilidade dos juzos diagnsticos". J aqui temos uma distino, h critrios que determinam juzos. Diz na advertncia desta edio em espanhol: "Os critrios diagnsticos especficos de cada transtorno mental so diretrizes para estabelecer o diagnstico". H um critrio que dirige o juzo diagnstico. Como se constitui esse critrio? Pensem no que uma pesquisa, por exemplo, nas cincias puras. H um laboratrio importante, suponhamos na Frana, outro importante em Londres. Trabalham por consenso ou cada um avana em suas investigaes? verdade, influenciados pelo paradigma da poca. Diz assim: "Estes critrios diagnsticos e a classificao dos transtornos mentais refletem um consenso [] E esclarece: mas no inclui todas as situaes que podem ser objeto de tratamento de investigao". evidente que se no incluem todas e h um critrio, a h algo que antecede a deciso, h um pensamento que antecede o resultado. Diz, sigo lendo: "O propsito do DSM IV proporcionar descries claras das categorias diagnsticas" Avancemos mais um pouco. Vou citar em breve pargrafo de um trabalho de Pierre Pichot, coordenador da edio espanhola, italiana e francesa do DSM IV, do ano 84. Est citado em um texto Sur le pragmatisme de Peirce lusage des psychistes4, muito oportuno, de Michel Balat onde citado, e que diz o fundamento, porque h um fundamento para criar o DSM IV outro do que meus colegas vm denunciar, o que tem a ver com a indstria farmacutica, com o que pode servir s empresas de medicina,
Professor de Clnica das Doenas Mentais e do Encfalo, Paris; Ex-Presidente da Associao Mundial de Psiquiatria. No original tambm em francs. (N.T.) Balat, Michel: Sur le pragmatisme de Peirce lusage des psychistes em Les Cahiers Henri Ey, N 1, Printemps 2000, pp. 83/95.
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aos governos no mundo em que vivemos, etc. H uma posio tomada, e diz assim: "O ateorismo ou seja, sem teoria do DSM III aparece como a expresso maior da filosofia pragmtica". Para Pierre Pichot no creio que ele fale somente porque lhe ocorreu, tem o aval de quem lhe confiou a edio em outras lnguas considera que o fundamento do DSM a filosofia pragmtica. Ser verdade? No nomeia qualquer filsofo do pragmatismo, nomeia precisamente o que est na origem do pragmatismo americano, algum casualmente bem valorado por Lacan, Charles Sanders Peirce. Que diz Charles Sanders Peirce a respeito de o que o pragmatismo? H uma definio clssica de Peirce que diz assim: "Consideramos o objeto de uma de nossas ideias e nos representamos todos os efeitos imaginveis, podendo ter um interesse prtico qualquer que atribuamos a este objeto. Eu digo que nossa ideia do objeto no mais que a soma das ideias de todos seus efeitos". Trata-se de todos os efeitos imaginveis a serem verificados por isso tem a ver com o pragmatismo mas imaginveis, no a priori recolhidos em uma empiria. O prprio Charles Sanders Peirce, farto da degradao de sua filosofia do pragmatismo, l por 1903 decidiu mudar o nome e a chamou pragmaticismo, pensando que uma palavra to desagradvel o salvaria de ter adeptos indesejveis. Charles Sanders Peirce prope que ao reduzir o mtodo cientfico deduo e induo se comete um erro por insuficincia. Na deduo, desde as elaboraes da antiga Grcia, da lgica aristotlica parte-se de um argumento geral que aplicado ao conjunto dos elementos e a cada um deles como mostrao particular desse argumento geral, que se apresenta como argumento necessrio. deduo ope-se a induo, que parte de uma pequena amostra percebida porque a percepo essencial que cria uma razo que se tenta aplicar srie, um argumento no necessrio, probabilstico. Charles Sanders Peirce diz que esta bipartio insuficiente, que h um terceiro mtodo que as cincias utilizam, incluindo as mais duras, que a abduo. Na abduo tambm parte-se de um argumento no necessrio,
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um argumento hipottico, que permite predizer a apario de uma srie de fatos a serem verificados. Para Charles Sanders Peirce, no incio h uma hiptese, h critrios, h teoria. Pierre Pichot diz que a classificao do DSM aterica e produzida por consenso. Vou mostrar com um breve exemplo que isso no faz mais que velar uma multiplicidade mesclada de teorias. Afirma que a classificao se baseia em agrupamentos naturais de sintomas que feita prescindindo de outras razes. Leio de Pierre Pichot: "H dois modelos psicopatolgicos fundamentalmente diferentes: o primeiro que o que embaralha, que est na base do DSM repousa sobre a descrio de sndromes, ou seja, de constelaes de sintomas associados na natureza por uma frequncia maior do que a de uma distribuio ao azar; o segundo que o que evidentemente ele questiona funda-se sobre a noo de doena e postula a existncia de entidades naturais definidas ante tudo por sua ideologia e sua patogenia; se o primeiro grupo aterico, o segundo no , pois a doena implica com efeito uma ideologia e uma patogenia especfica". Prope eliminar o conceito de etiologia e de patogenia. o que permite que, em vez de usar a palavra sintoma, diga transtorno. Ao no compreender-se qual sua patogenia, qual sua causa, qual a verdade que porta, somente se trata de transtornos a serem suprimidos. Vou dar um exemplo do DSM IV, de como funciona. Por exemplo, na seo que diz "Transtornos da personalidade", um deles transtorno de relao. Mas em outra seo que se chama "Transtornos de ansiedade" diz, como um deles, fobia especfica. E em outra seo distinta, que se chama "Transtornos de ansiedade", diz angstia com agorafobia. Se eu pergunto a vocs, colegas: evitao, fobia especfica, angstia com agorafobia, no temos a neurose fbica, o pequeno Hans ante ns? Mas se parto do pequeno Hans que desfila ante ns, seu mal-estar tem uma causa, una etiologia, que interroga o Outro, e o Outro no s a famlia, tambm a lgica coletiva, a cultura na qual vive. Ao invocar uma etiologia tambm enuncia uma verdade, o sintoma do pequeno Hans diz algo do Outro.
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A cincia positivista rechaa estas duas palavras: causa e verdade. Em vez de causa diz correlaes, em vez de verdade, modelo. J que para ns tampouco se trata da verdade segundo a escolstica, no a verdade do pensamento adequado coisa. uma verdade que implica, como disse cada um de meus colegas, a dimenso do sujeito, um sintoma diz a verdade do sujeito, qual e como o Real ao qual responde, uma verdade que aponta ao Real mas diz ao sujeito. Traduo Paulo Gleich
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Crtica aberta ao DSM IV

Alfredo Jerusalinsky O DSM IV no se apresenta como um manual exclusivamente mdico, mas como um manual de psicopatologia que inclui aspectos psicolgicos e psquicos, embora se autorize desde uma metodologia mdica. Assim, o modo como inclui os aspectos no mdicos est subordinado aos princpios organicistas. O DSM IV no trata meramente de definir ou classificar os aspectos orgnicos das enfermidades psquicas e psicolgicas, mas de reduzir toda e qualquer manifestao psquica ou psicolgica a um determinismo pura e exclusivamente orgnico, abolindo toda e qualquer causalidade psquica. O que resulta em vrias consequncias: 1) A medicalizao da vida cotidiana, especialmente no campo infantil. 2) A criao de, pelo menos, trs epidemias falsas: a multiplicao absurda dos diagnsticos de autismo (os diagnsticos passaram de 1/25000, em 1970, para 1/123, em 2007), a proliferao da bipolaridade, e a aberrante estatstica de 1 a cada 5,88 crianas com TDAH.
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3) A supresso da categoria psicopatolgica "Psicoses Infantis", provoca uma indiferenciao de critrios diagnsticos entre autismo e as diferentes variantes das psicoses infantis, e confuso nas pesquisas tanto neurobiolgicas como psquicas e psicolgicas. Desta forma, o DSM IV torna altamente improvvel a seleo de uma amostra de crianas verdadeiramente autistas para permitir pesquisas coerentes sobre as alteraes genticas que so significativamente frequentes no autismo, j que muitas das crianas ali includas podem no ser efetivamente autistas, mas psicticas e/ou deficientes. A indiferenciao diagnstica inspirada na tentativa de unificar os critrios diagnsticos (propsito certamente to louvvel como necessrio) foi conduzida nesse manual para o procedimento da incluso, nos quadros, de traos, signos e caractersticas psicolgicas de tal diversidade e abrangncia que provoca uma extenso inusitada nas diferentes categorias de doenas psiquitricas. Esses quadros psicopatolgicos, assim ampliados na sua extenso populacional, se correspondem com curiosa, mas no surpreendente coincidncia com as invenes farmacolgicas construdas a partir de descobertas neurobiolgicas de grande importncia e certamente verdadeiras, mas que, assim utilizadas, perdem completamente seu valor cientfico. De fato, devido a enorme diversidade psquica das pessoas diagnosticadas como se padecessem da mesma afeco psicopatolgica, os psiquiatras acabam fazendo da utilizao dos psicofrmacos (a maior parte deles) um uso emprico e experimental, que muda a cada paciente. Os psiquiatras confessam, nas consultas, que necessrio ver, em cada um, o efeito que ir produzir tal ou qual medicao e tal ou qual dosagem. Indicam ainda com quais outras medicaes devero ser complementadas essas que foram receitadas, e cujos efeitos devero ser vistos em tantos dias. Que tal experimentalismo seja inevitvel em certo grau em toda prtica mdica (ou psicoteraputica tambm) no desculpa o fato de
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que o DSM IV, com sua metodologia equivocada, arraste o necessrio experimentalismo no territrio das aplicaes medicamentosas para o campo de um empirismo que captura muito mais gente do que a que realmente mereceria esses cuidados.1 O DSM IV no um manual com consequncias exclusivas prtica psiquitrica (mdica). Ele afeta e no se priva de manifest-lo explicitamente nas suas pginas as prticas teraputicas em geral ao suprimir as categorias psicopatolgicas que no se adaptam sua metodologia e s suas finalidades, desconhecendo ativamente sua existncia. Tambm se especializa em suprimir toda e qualquer categoria psicanaltica, afastando qualquer referncia a tratamentos nela inspirados. Ocorre que, precisamente, a psicanlise trata a problemtica mental desde o ngulo da causalidade psquica que justamente fica abolida por este Manual. O DSM IV no simplesmente um manual mdico. um mau manual mdico. muito mais uma ferramenta ideolgica que uma ferramenta cientfica. Vemo-nos, ento, na necessidade de criticar precisamente sua falta evidente de cientificidade. Os mdicos e psiquiatras no se identificam em massa com ele. Uma mostra disso que, em 2012, o Psyquiatric London Royal College, ao ser consultado pelo grupo de psiquiatria americano que est elaborando o DSM V, se pronunciou com veementes crticas s consequncias de sua aplicao e de sua metodologia; especialmente se referiram s trs falsas epidemias que mencionamos acima. verdade que o Movimento Psicanlise, Autismo e Sade Pblica no tem e nem deve ter como alvo qualquer enfrentamento com o mbito mdico at mesmo porque esse movimento no se caracteriza por incluso ou excluso de classes profissionais. Seu alvo defender as contribuies que a psicanlise tem feito, e ainda tem a fazer nos campos do autismo,
So muito raras as pesquisas sobre hipocondria. E nenhuma delas financiada por laboratrios farmacuticos.
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da psicopatologia, das prticas teraputicas, da cincia e da sade pblica sendo que todos e cada um desses objetivos podem, de fato, estar encarnados em qualquer classe profissional, seja na clnica, na educao ou na sade. A crtica ao DSM IV, a meu entender, de indubitvel pertinncia a esse movimento e, sabendo como sabemos que a insistncia no seu uso obedece muito mais a um poder do que razo, surge uma questo fundamental: vacilando perante o poder que vamos levar adiante a tica que nos inspira?
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Autismo: uma sndrome, diferentes abordagens

Nilson Sibemberg
O autismo hoje no pode ser mais entendido apenas como uma posio subjetiva. O quadro psicopatolgico tal qual conhecemos pela nomeao de Leo Kanner no apresenta uma causalidade nica. Por esta razo considerado uma sndrome e classificado nos atuais manuais diagnsticos em psiquiatria no campo dos transtornos do espectro autista. Relacionado a causas genticas, neurolgicas e metablicas, tambm secundrio deficincias sensoriais como a surdez profunda, ainda encontramos crianas em posio de excluso frente a demanda do Outro que no apresentam nas avaliaes genticas, neurolgicas, endocrinolgicas e fonoaudiolgicas qualquer achado no real do corpo biolgico. Considerando, na contramo dos esforos daqueles que buscam de forma obsessiva por um marcador biolgico nico, a noo de espectro, que inclui a variedade etiolgica e de sintomatologia, pensa-se ser um contrasenso estipular as terapias cognitivo
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comportamentais como nica modalidade de tratamento, alm da psicofarmacologia, para todos os casos de autismo. Em agosto de 2012 o governo do estado de So Paulo lanou edital para parceria com entidades e contratao de especialistas que tratam de crianas e adolescentes autistas colocando como condio para a contratao de servios a formao dos tcnicos em terapia cognitivo comportamental. O efeito deste dito foi a excluso de profissionais e instituies que tem na psicanlise a referncia terica e clnica entre aqueles que compe o trabalho multiprofissional no tratamento de autistas. A reao do movimento psicanaltico nacional foi imediata face ao acontecimento, que representa uma resistncia e um ataque psicanlise. Fato que remete ao tempo em que Freud (1976) escreveu o texto A questo da anlise leiga. Em 1926 Freud escreve a defesa da anlise leiga para se contrapor a um movimento de analistas, principalmente vindo das sociedades psicanalticas americanas e defendido por Ernest Jones, que colocavam como condio para a formao analtica o ser mdico. Neste momento, seu discpulo Theodor Reik sofria um processo de charlatanismo movido por uma paciente pelo fato de no ser mdico. O pai da psicanlise enfatiza que a psicanlise no uma disciplina da psicologia, mais um tipo de psicoterapia, tampouco, e principalmente, um ramo da cincia mdica. O movimento ao qual Freud se ops parece ter buscado no pertencimento ao campo mdico e cientfico positivista uma sada resistncia que a psicanlise sofria do mesmo grupo ao qual desejavam pertencer e serem reconhecidos. A histria se repete de multiplas formas, em diferentes lugares. As tratativas de regulamentao da "profisso" nos Estados Unidos, Frana, Itlia e Brasil fazem parte do cenrio atual. As leis de Estado, o discurso cientfico hegemnico, se contrape aos princpios bsicos e as regras fundamentais associao livre e ateno flutuante constituintes da praxis psicanaltica e to defendidas por seu fundador. O caso de So Paulo em relao a direo do tratamento de crianas e adolescentes autistas outra. Neste caso, o Estado, atravs de seus aparelhos governamentais, reconhece
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como legtimo e autoriza o desejo de excluso da psicanlise por um grupo da psiquiatria e da psicologia comportamental que defende a terapia cognitivo comportamental como nica, dentro do conceito emprico e experimental de medicina baseada em evidncias, vlida para o tratamento de pacientes diagnosticados dentro dos transtornos do espectro autista. A reao deste grupo que resiste psicanlise, no apenas no tratamento de autistas, mas psicanlise em toda sua extenso, nos sucita duas questes. Todas duas tem relao com o mtodo cientfico experimental na validao das prticas clnicas. A primeira nos remete novamente a posio freudiana frente a questo da anlise leiga. Criticar a psicanlise por no adotar o mtodo verificacional da pesquisa emprico experimental corresponde a pensar que a nica garantia da verdade se encontra dentro dos cnones positivistas. Portanto, aquilo que foge a identidade torna-se ameaador. O discurso cientfico situa a psicanlise como outro perseguidor, mas sua montagem paranica da mais um giro fazendo dela no mais o perseguidor e sim o perseguido. O inconsciente, no podendo ser submetido ao mtodo experimental, produz uma fenda no racionalismo empirista ao deslocar o saber que se produz sobre o objeto para o sujeito do saber. Se o conhecimento cientfico se faz na observao externa ao objeto pesquisado, na psicanlise o saber se encontra no interior do objeto a ser escutado. Para a psicanlise o objeto de que se trata um sujeito falante. O que se exige da psicanlise que se submeta aos mtodos emprico-experimentais, que se torne uma igual no grupo. Porm, para isso, o mtodo psicanaltico teria de abdicar de um conceito chave que orienta sua prxis: a transferncia. A posio de Freud frente a relao da psicanlise com a medicina no aponta para uma excluso, mas tambm no suporta o caminho da incluso totalitria. A psicanlise deixaria de ser psicanlise para ser uma psicologia mdica. No obstante, abre espao para campos interdisciplinares de debate, como o caso, por exemplo, da psicossomtica e, porqu no, da pesquisa e da clnica sobre o autismo. A psicanlise no mais uma outra
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especialidade mdica, mas tambm no pode se furtar ao debate com o discurso mdico. As pesquisas sobre o autismo tem demonstrado que esta relao possvel. Exemplo disso o trabalho de Marie-Christine Laznik com pesquisadores mdicos na Frana e Itlia, bem como da pesquisa feita no Brasil sobre os indicadores de risco para o desenvolvimento infantil que envolveu a interveno de pediatras e reuniu conceitos psicanalticos sobre a estruturao do sujeito psquico e do desenvolvimento infantil com o mtodo estatstico. Se, por um lado, encontramos limites na avaliao psicanaltica das crianas que fizeram parte da pesquisa, j que elas no tiveram seu diagnstico a partir da relao transferencial que se d no interior do tratamento psicanaltico, por outro abriu a possibilidade para que os conhecimentos dela advindos permitissem aos pediatras a avaliao precoce de sinais de risco para o desenvolvimento e estruturao do sujeito psquico, solicitando posterior avaliao especializada. Entre os especialistas vamos encontrar de neuropediatras psicanalistas (Pesaro, 2011). A segunda questo diz respeito a validao cientfica das prticas clnicas preconizadas pelo discurso mdico com relao ao tratamento de crianas e adolescentes com problemas globais do desenvolvimento. sabido que as pesquisas sobre o uso de psicofrmacos na infncia, com estudos clnicos controlados e randomizados, so escassas. Por exemplo, o uso dos estabilizadores do humor, entre eles o Carbanato de Ltio, para o tratamento dos transtornos do humor, no apresenta estudos suficientes para que possa ser classificado no grupo de medicaes que apresenta evidncia efetiva de seus resultados clnicos. Apesar de no ter respaldo no princpio da medicina baseada em evidncias, o uso dos estabilizadores do humor segue como indicao de tratamento para crianas e adolescentes com quadros de mania e depresso. So os estudos em populao adulta que respaldam seu uso em crianas. Faz-se assim uma medicina centrada na experincia com adultos mesmo sabendo que o crebro da criana diferente. O sistema nervoso central da criana segue seus
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processos maturativos at a adolescncia e em alguns aspectos at a idade adulta. J com relao ao uso da Risperidona, sabemos que apresenta evidncia suficiente no tratamento do autismo. Quando se diz isso preciso salientar que o efeito teraputico se d sobre sintomas alvo, como ansiedade, agitao psicomotora e agressividade. Psicofrmacos no curam autismo. O que est aqui colocado no indica que no se deva usar psicofrmacos na infncia, mas que o risco/benefcio ainda no est estabelecido de forma cientfica para um nmero significativo de medicamentos usados at ento com adultos. Apesar da contradio, os psicofrmacos vem sendo cada vez mais prescritos para crianas e adolescentes. No que diz respeito s terapias cognitivo-comportamentais no tratamento dos transtornos do espectro autista, verificamos limitaes da mesma ordem que no uso dos psicofrmacos. No existem estudos cientficos suficientes que mostrem as evidncias de seus resultados no tratamento do autismo (Bosa, 2006). No entanto, as intervenes psicoeducacionais, os treinamentos comportamentais de habilidades sociais e de linguagem pragmtica seguem sendo preconizados indiscriminadamente para o tratamento de todas as crianas e adolescentes diagnosticados no amplo espectro da sndrome do autismo, no fazendo distino em razo da etiologia e do quadro clnico. Sabemos que entre as crianas diagnosticadas dentro do espectro autista esto aquelas que anteriormente ao DSM lll eram dignosticadas como psicticas. Hoje as psicoses infantis fazem parte do conjunto de crianas incluidas majoritariamente na categoria dos autistas leves e verbais. A distino que a psicanlise faz entre as psicoses infantis e o autismo no uma questo de taxonomia. Ao perceber a relao diferenciada entre as duas estruturas com a linguagem e sua posio frente a demanda do Outro, permite armados especficos na direo do tratamento psicanaltico e das reas instrumentais, como a psicopedagogia e a fonoaudiologia. A direo do tratamento psiquitrico e da psicologia comportamental para os transtornos do espectro autista aponta para a melhora de sintomas
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alvo no campo da linguagem pragmtica, do comportamento e das habilidades sociais. Portanto, crianas portadoras da sndrome do autismo levaro sempre esse diagnstico ao longo da vida. O carter no decidido das estruturas clnicas na infncia fica excluido deste campo clnico e de pesquisa. A infncia o perodo da vida onde a maturao do sistema nervoso central est em andamento. A estruturao da matriz simblica da linguagem se faz atravessada pela matriz edpica. na relao da criana ao fantasma do casal parental, ao fantasma e ao desejo materno, que se constitui o sujeito psquico na sua singularidade. A plasticidade neuronal depende do investimento de desejo vindo do agente da funo materna. o exerccio da funo materna, atravessado pela funo paterna, que articula o orgnico e o psquico na estruturao do sujeito e marca as pautas do desenvolvimento infantil. Assim, as estruturas psquicas na infncia esto em constituio e podem no estar decididas antes da puberdade. No h autismo, seno autismos. No h psicose, seno psicoses. O que permite diferenciar um quadro de outro a etiologia e a relao que a criana capaz de estabelecer com a linguagem. A direo do tratamento inicia na avaliao das patologias que podem interferir na estruturao do sistema nervoso central e tambm na posio em que a criana se encontra diante do desejo e da demanda do Outro parental. Disso depender a condio de inscrio da criana no mundo da linguagem. A sintomatologia autista na Sndrome de Rett depende mais do carter degenerativo do sistema nervoso central do que do desejo do Outro. A fenilcetonria, doena metablica de carter gentico, se no tratada precocemente com dieta adequada, pode acarretar danos no sistema nervoso central. A Sndrome do X-frgil uma doena gentica que causa retardo mental e pode levar ao autismo. A agnosia verbo-auditiva uma patologia do lobo temporal que afeta a transformao do estmulo sonoro em linguagem. No caso do autismo secundrio enfermidades que afetam de forma significativa o funcionamento do sistema nervoso central comum encontrar crianas com formaes cognitivas deficitrias.
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Ainda que nos casos de autismo secundrios problemas orgnicos encontremos no real do corpo a causa primria, no podemos esquecer o quanto uma patologia no filho afeta o desejo dos pais, propiciando a construo de fantasias inconscientes e formaes sintomticas que podem acrescentar mais dificuldades a estruturao do sujeito psquico e ao desenvolvimento destas crianas. Se no autismo de Kanner as crianas apresentam ausncia de linguagem, nas psicoses infantis a relao com a linguagem est presente, ainda que com falhas na funo comunicativa com o outro. A falha na funo simblica da linguagem na criana psictica faz com que sua fala fique aqum do discurso social compartilhado, dificultando a construo de relaes sociais e produzindo um funcionamento cognitivo particular onde os quadros de seriao, classificadores, espaciais e temporais vo se construindo sem chegar a constituir sistemas. O conhecimento produzido pela criana encontra barreiras para ser generalizado, ainda que algumas crianas psicticas possam chegar ao nvel operatrio da estruturao cognitiva piagetiana. No que diz respeito a linguagem, ela pode aparecer de forma fragmentada, como tambm na forma de uma linguagem ordenada na formao gramatical, ainda que a polissemia do significante esteja ausente. J nas crianas que apresentam quadros de intenso isolamento e ausncia de linguagem, necessrio um trabalho psicanaltico prvio para que possam tomar a demanda do outro fora da posio de excluso que as caracteriza, tornando-as aptas s intervenes educativas. Diante da complexa relao entre os aspectos estruturais do desenvolvimento infantil, da relao entre o orgnico e o psquico na estruturao do sujeito, da plasticidade que caracteriza esta idade da vida, da variedade de apresentaes clnicas e etiolgicas das crianas diagnosticadas dentro do espectro autista, no parece plausvel a prescrio absoluta de uma nica forma de abordagem teraputica para o problema. A clnica dos problemas do desenvolvimento infantil no tem como ser realizada seno em equipes multiprofissionais que atuem de forma inter
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e transdisciplinar. A psicanlise se ocupa do corpo ergeno, mas o que d suporte ao mapa ergeno desenhado pela alngua materna um corpo real. O sujeito psquico no a resposta do que se passa com um ou outro corpo, mas da relao indissocivel entre o real, o imaginrio e o simblico em um corpo singular. Do real do corpo biolgico a psicanlise tem pouco a dizer, a palavra est com as pesquisas mdicas. Porm, sobre o n que se arma entre linguagem e corpo, o sujeito psquico em questo, tem muito a contribuir, inclusive com as pesquisas mdicas. Se um campo da cincia mdica aponta para a psicanlise seu desejo de excluso, no ser reagindo tambm, e paradoxalmente, na posio de excluido que a psicanlise pode responder. Alias, esta a forma como o autista se coloca frente a demanda de excluso do Outro. A psicanlise no pode se fazer surda, em atitude de negao s novas descobertas cientficas no campo do autismo. Ao se recusar a ficar reduzida a uma especialidade mdica, no pode se fechar numa concha como defesa. Ento que posio poderia adotar? Em se tratando das pesquisas sobre o espectro autista, no se trata de desatar o n da questo, mas, pelo contrrio, de insistir na construo de enlace com os parceiros possveis.
BOSA, Cleonice. Autismo: intervenes psicoeducacionais. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 28 (Supl I), 2006, p. 47-53. FREUD, Sigmund. A questo da anlise leiga. Rio de Janeiro: Imago, 1976. PESARO, Maria Eugnia. Alcance e limites terico-metodolgicos da pesquisa multicntrica de indicadores clnicos de risco para o desenvolvimento infantil. Associao psicanaltica de Curitiba, em Revista, Curitiba, n. 22, 2011, p. 145-69.
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Abordagem transdisciplinar da complexidade estrutural e clnica do autismo1

Alfredo Jerusalinsky
A experincia acumulada na clnica do autismo, desde a formulao do quadro por Leo Kanner em 1943 e os avanos produzidos na pesquisa bsica, nos permitem diferenciar tipos de autismo, assim como aconteceu na histria das classificaes tangente s psicoses. Aparecem trs grandes linhas para orientar nossa classificao atual: 1) As diferenas etiolgicas. 2) As diferentes formas de funcionamento. 3) As diferenas de estrutura psquica. Nenhuma dessas trs linhas de anlise requer qualquer procedimento estatstico j que elas se aliceram na interpretao do valor que cada um dos signos psicopatolgicos tem em
1 Este texto est em elaborao para apresentao na Jornada Inaugural do Laboratrio de Psicopatologia do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da UNICAMP que acontecer em 2 de maio de 2013. Tambm foi enviado ao Ministrio de Sade para fazer parte da consulta pblica realizada no ms de maro ltimo acerca do documento proposto por esse mesmo Ministrio para estabelecer as diretrizes do atendimento do autismo no pas.
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relao com o conjunto deles. Trata-se de identificar qual ou quais termos da manifestao clnica tem ou no valor determinante. Assim, um termo que em determinadas condies pode ser causal, em outras no o . 2 Essas linhas classificatrias no devem ser reciprocamente excludentes precisamente porque a sua articulao interdisciplinar resulta imprescindvel para a abordagem atual da complexidade do autismo, tanto no campo da pesquisa quanto na orientao e escolha das abordagens teraputicas no caso a caso. No que tange etiologia, os conhecimentos atuais permitem uma classificao da variedade de manifestaes autistas que se registram na clnica, baseada na formulao de hipteses causais. Hipteses, por que em nenhuma das formas do autismo tem sido possvel, at o momento atual, determinar fatores indubitavelmente causais. No h provas de uma correlao patognomnica que permita afirmar relaes invariveis de causalidade entre etiologia e formas de funcionamento mental salvo nos casos de sndromes ou doenas do SNC especificadas , e, por outro lado, existindo provas da capacidade do funcionamento mental para provocar modificaes no SNC, e considerando tambm no haver provas de causalidade especfica do autismo nessa direo (embora existam pesquisas que demonstrem alta correlao entre formas de funcionamento e autismo de um modo geral, e tambm com variantes genticas at o momento inespecficas), parece-nos necessrio formular as etiologias como hipteses. Trata-se da tentativa de evidenciar nas classificaes o estado de nossos conhecimentos e as diferenciaes necessrias aos campos de pesquisa, incluindo, ao mesmo tempo as articulaes entre gentica, epigentica, neurologia, psicologia, psiquiatria e psicanlise, na tentativa de produzirmos avanos na articulao e na diferenciao entre o orgnico e o psquico num quadro que, como o autismo, abrange essa complexidade.
Nos referimos ao conceito freudiano de "sobredeterminao".
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APPOA l abril 2013
Se, no campo orgnico, nos encontramos com complexas articulaes entre gentica, epigentica e neurobiologia, tambm no campo psquico nos encontramos com complexas articulaes entre a psicologia do funcionamento lgico e os nveis de subjetivao. O que implica, necessariamente, considerar os aportes da psicologia e a experincia clnica e conceitual psicanaltica nesse campo. 1. CLASSIFICAO SEGUNDO A ETIOLOGIA 1.1 Primrios 1.1.1 Hiptese de transtornos especficos de linguagem 1.1.1.1 Afasia compreensiva 1.1.1.2 Afasia expressiva 1.1.1.3 Retardo anrtrico central 1.1.2 Hiptese gentica neurolgica. 1.1.2.1 Sndromes definidas (Por ex. Sndrome de Rett, Sndrome de x frgil, hipercalcemia idioptica, Sndrome de Jubert, Sndrome de Angelman, Sndrome de West). 1.1.2.2 Sndromes no definidas (variantes genticas parcialmente correlacionadas com manifestaes autsticas e de possvel valor causal). 1.1.2.3 Pobreza sinptica no sulco temporal superior esquerdo (Zilbovicius, 2006). 1.1.3 Hiptese psicanaltica (transtornos nos processos de construo do sujeito psquico). 1.1.3.1 Ruptura da funo de reconhecimento recproco entre o beb e seu cuidador primrio. 1.1.3.2 Rompimento precoce das identificaes primordiais. 1.1.3.3 Rompimento precoce das identificaes primrias. 1.1.3.4 Prevalncia dos automatismos neurobiolgicos (reflexos e/ou reativos) sobre as tentativas parentais de simbolizar as
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atividades corporais. Dificuldade ou impossibilidade de passagem do primeiro ao segundo tempo da pulso. (Para dar curso construo do sujeito que opere na modelagem do funcionamento cerebral3, o beb precisa parar de se fazer a si prprio primeiro tempo da pulso e passar a se fazer pelo outro segundo tempo da pulso) (Laznik, M. C. 1992). 2. Secundrios 2.1 deficincias sensoriais 2.1.1 Hipo e hiperacsias severas. 2.1.2 Cegueiras e ambliopias 2.1.3 Diminuio do sensrio 2.2 danos cerebrais 2.2.1 Anoxias perinatais 2.2.2 Sequelas infecciosas 2.2.3 Toxemias 2.2.4 Sequelas traumticas 2.3 rompimento abrupto dos vnculos primrios essenciais 2.3.1 Hospitalismo 2.3.2 Intercorrncias invasivas e dolorosas 2.3.3 Separao abrupta da criana de suas figuras parentais no momento em que j tenham sido estabelecidas incipientes identificaes primrias. 2.3.4 Variaes constantes de moradias, lnguas e cuidadores primrios antes dos 3 anos. No que tange s possveis classificaes do ponto de vista do comportamento e do funcionamento existem j proposies tais como "autismo de alto funcionamento" (se refere ao padro intelectual), "autistas hiperativos",
3 importante lembrar aqui do conceito de neuroplasticidade e da plasticidade do ADN mitocondrial, seguindo as mais recentes descobertas neurobiolgicas que confirmam a decisiva incidncia do entorno na configurao ps-natal do funcionamento cerebral.
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"autistas depressivos". A sndrome de Asperger (que agrupa um conjunto de autistas com sintomas obsessivos). Quando se trata do comportamento, esta classificao toma uma forma descritiva (o DSM 4, ou o M-CHAT, por exemplo). Mas quando se tratam das funes cognitivas resulta imprescindvel uma abordagem estrutural no positivista, tal como a psicologia gentica de Jean Piaget, para lograr compreender o grau de complexidade lgica e o mtodo do pensamento desse autista em particular (j que de muito pouco vale na abordagem clnica ter a medida do QI seguramente, por acrscimo, instvel e desarmnico). A respeito de uma classificao segundo a estrutura psquica, ela se organiza a partir do quadro etiolgico aqui proposto articulado s categorias de anlise (supor um sujeito, estabelecer a demanda, alternncia presena-ausncia, funo paterna) estabelecidas e verificadas pelo IRDI - (Indicadores de risco para o desenvolvimento infantil4). Tratando-se da estrutura psquica mais do que de uma classificao, referimo-nos a uma compreenso do modo particular e singular em que o processo de construo do sujeito psquico est acontecendo em cada indivduo. O que garante que o diagnstico no se converta numa profecia autocumprida.
Algumas consideraes sobre a abordagem clnica

A ampla variedade etiolgica, de funcionamento e de estrutura como se apresenta clinicamente o autismo contrasta com a regularidade com que se apresenta nele um pequeno conjunto de signos e sintomas. Uma pergunta pertinente, ento, , se o conceito de Espectro que permitiu criar uma categoria vasta e abrangente, mas, numa certa medida, inespecfica ajuda ou confunde para a unificao de critrios no que tange a diagnsticos e pesquisas. Do ponto de vista da abordagem teraputica essa inespecificidade do diagnstico, que assim unifica sob uma mesma categoria casos clnicos diferenciados fortemente entre si, facilita a aplicao de
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Kupfer, Jerusalinsky, Rocha, Infante et alii, 2009
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temtica.
um mtodo padro para a teraputica de todo e qualquer autista. Suprimese assim, a interrogao pela singularidade, que permite abordar cada caso sob a forma especfica de sua condio clnica. No se trata da mesma forma um paciente terminal e um paciente com manifestaes incipientes, embora possa tratar-se do mesmo mal. A consulta aos pais das crianas autistas geralmente se enderea s associaes de pais de crianas autistas e, portanto, no se enderea aos pais das crianas que se curaram ou melhoraram o suficiente para no mais serem consideradas autistas. Isso acontece pelo simples motivo de que, quando as coisas assim acontecem, esses afortunados pais, como natural, no tenham vontade alguma de continuar a falar do assunto, e tampouco formam parte das associaes de pais de autistas pois o motivo que teriam para isso desapareceu. No parece nada sensato aplicar o mesmo mtodo de tratamento para toda a escala de gravidade e todo e qualquer momento da afeco, seja na hora de sua incipincia, ou na de sua cronificao. Compreende-se que, onde pouco de sujeito se logrou construir, surja a necessidade de mtodos ao menos adaptativos. Mas no pode ser essa a conduta generalizada quando nas pocas precoces da vida o processo de construo do sujeito ainda est em andamento ou, principalmente , quando est nos seus primrdios. preciso ressaltar que, na medida em que nos humanos os objetos no tm uma significao fixa transmitida por herana gentica, precisa-se de um outro que transmita uma significao. As significaes dos objetos, das situaes, das coisas e das pessoas, como bem sabemos, so infinitamente variveis entre famlias, indivduos, culturas, grupos e, ainda, variveis em cada momento ou circunstncia. Preparar algum para morar no nosso mundo implica necessariamente dot-lo dessa estrutura interior que lhe permita interpretar as significaes que se operam para cada objeto e circunstncia de forma varivel. Mais ainda, que lhe permita operar para transformar essas significaes. nisso que consiste um sujeito. s vezes ele possvel e vezes, impossvel.
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Mas declarar sua impossibilidade de incio, quando ainda nada foi tentado nessa direo, conden-lo a um padro fixo de interpretao cujo raio de variabilidade muito pouco alcana a se distanciar de seu centro, comprometendo suas possibilidades de resposta a situaes e circunstancias que fogem dos padres tpicos contemplados no treinamento recebido. verdade que qualquer um pode ficar feliz na sua pobreza significante. Mas, cada um com suas possveis limitaes e capacidades constitucionais e no os outros quem tm que decidir sobre a medida de essa eventual pobreza.
Apndice Algumas consideraes metodolgicas

Durante o sculo XX se desdobraram duas grandes correntes de pensamento no campo cientfico, constituindo duas epistemologias com enfrentamentos metodolgicos: o positivismo que sustenta que a verdade se produz no experimento , e o estruturalismo que sustenta que a verdade se deduz de um deciframento. A lgica que cada uma dessas correntes utiliza diferente: o positivismo de uma lgica das correlaes e, portanto, probabilstica; enquanto o estruturalismo se serve de uma lgica operacional e, portanto, das transformaes. Tratando-se ento de duas formas totalmente diferentes de produo de verdades, no parece pertinente que uma exija da outra que cumpra suas condies metodolgicas. Pelo contrrio, no livre exerccio dos sistemas de pensamento, num constante debate interdisciplinar, que podem surgir questionamentos que levam a descobertas significativas. Por isso, advogar pela supresso poltica de qualquer uma dessas correntes totalmente contrrio tica da cientificidade.
Por que a psicanlise contribui para a compreenso e a terapia do autismo

Hoje em dia lugar comum afirmar que a psicanlise tem como mrito fundamental a descoberta do inconsciente. Dessa descoberta atualmente se
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temtica.
servem, explcita ou implicitamente, as mais diversas produes: pesquisas das artes e das cincias. Dito de outro modo se, por um lado, os artistas no vacilam em aceitar que h significaes que surgem escapando ao controle egoico, por outro, os cientistas no cessam de criar sistemas de controle de processos experimentais e seus resultados, por que embora no o saibam desconfiam da objetividade de sua percepo. Por um lado os artistas confiam cada vez mais no desvelamento de um sentido oculto, e por outro os artefatos cientficos se multiplicam para preservar o experimento das influencias da subjetividade do experimentador, ou seja: os cientistas desconfiam cada vez mais de si mesmos. Tal a prova social mais escancarada da existncia inquestionvel do inconsciente. Mas, surge ento a questo de saber se esse inconsciente inato ou produto de uma transmisso psicolgica operada pelos pais sobre a criana. H consenso de que a incidncia da linguagem que produz o efeito residual do Real que compe o inconsciente. Portanto, o inconsciente produto de uma construo, na medida em que a linguagem no inata, mas adquirida, embora efetivamente existam estruturas cerebrais plsticas e predispostas para o registro de sua inscrio. Tal indeterminao originria o que explica a diversidade infinita das formas de pensamento e, portanto, as diferenas subjetivas e culturais. Eis aqui que registramos outra fundamental descoberta da psicanlise que, amparada na metodologia estruturalista, joga luz sobre os processos de construo do sujeito psquico. Na medida em que o autismo precisamente a forma psicopatolgica em que mais radicalmente se manifesta a ausncia ou debilidade extrema do sujeito, precisamente ali onde a psicanlise faz seu principal aporte para sua terapia: o percurso passo a passo da construo desse sujeito que tropea com formaes (sejam biolgicas ou fantasmticas) que resistem s operaes necessrias para sua estruturao originria.
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temtica.
A psiquiatria biolgica: uma bolha especulativa?1

Franois Gonon2
O discurso da psiquiatria biolgica afirma que todos os transtornos mentais podem e devem ser compreendidos como doenas do crebro. Evidentemente, h casos ou sintomas de aparncia psiquitrica que tm causas cerebrais identificveis e tratveis. Por exemplo, um tumor hipofisrio pode causar os sintomas de uma depresso bipolar. Os progressos da neurobiologia, das imagens cerebrais e da neurocirurgia permitem tratar esses casos que pareceriam dizer respeito psiquiatria, e aparecem agora como concernindo neurologia. Pode-se deduzir que, em um futuro prxi-
Texto disponvel em http://esprit.presse.fr/archive/review/article.php?code=36379&folder=2 Acesso em mar/2013.
Neurobilogo, diretor de pesquisa CNRS no instituto de doenas degenerativas da Universite de Bordeaux. Esse texto se apoia entre outros sobre estudos realizados pelo autor e seus colaboradores com o apoio do CNRS (Centre national de la recherche scientifique) da regio Aquitaine e do Instituto de cincias da comunicao do CNRS. No entanto, as opinies aqui expressas comprometem apenas o autor. Contato: francois.gonon@u-bordeaux2.fr
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mo, todos os transtornos psiquitricos podero ser descritos em termos neurolgicos e ento curados sobre as bases desses novos conhecimentos? Se esta ambio fosse fundada, a psiquiatria biolgica representaria efetivamente uma ruptura epistemolgica na histria da psiquiatria. Para que assim fosse, seria necessrio poder constatar um aporte substancial da neurobiologia pratica psiquitrica ou, ao menos, uma perspectiva realista de um tal aporte no que tange os transtornos mentais mais frequentes. A primeira parte desse texto apresenta as dvidas que os expertos reconhecidos da psiquiatria biolgica exprimem atualmente nas maiores revistas americanas a propsito dessa ambio. Vrias aproximaes, que no so mutuamente exclusivas, permitem apreender as causas dos transtornos mentais: neurobiologia, psicologia e sociologia. No entanto, segundo um recente estudo americano3, o grande pblico adere cada vez mais a uma concepo exclusivamente neurobiolgica dos transtornos mentais. O jornalista Ethan Watters escreveu recentemente no The New York Times um longo artigo onde ele mostra que a psiquiatria americana tende a impor ao resto do mundo sua concepo estritamente neurobiolgica das doenas mentais4. Ele sublinha que esta difuso no , porm, devida ao sucesso da psiquiatria americana: o nmero dos pacientes no diminuiu nos Estados Unidos, muito pelo contrrio. O discurso que privilegia a concepo neurobiolgica dos transtornos mentais parece, pois, evoluir independentemente dos progressos da neurobiologia. Daniel Luchins foi por muito tempo a primeira autoridade mdica em psiquiatria clnica no estado de Illinois. Segundo ele, esse discurso reducionista no serve seno para eludir as questes sociais e para deixar de lado as medidas de preveno dos transtornos mentais mais frequentes5. Seguindo ele,
3
B. A. Pescosolido, J. K. Martin, J. S. Long et al., "A Disease Like any Other? A Decade of Change in Public Reactions to Schizophrenia, Depression, and Alcohol Dependence", American Journal of Psychiatry, 2010, vol. 167, no 11, p. 1321-1330. E. Watters, "The Americanization of Mental Illness", The New York Times, 8 de janeiro de 2010.
D. J. Luchins, "At Issue: Will the Term Brain Disease Reduce Stigma and Promote Parity for Mental Illnesses?", Schizophrenia Bulletin, 2004, vol. 30, no 4, p. 1043-1048. Id., "The Future of Mental Health Care and the Limits of the Behavioral Neurosciences", Journal of Nervous and Mental Disease, 2010, vol. 198, no 6, p. 395-398.
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nos interrogaremos sobre os modos de produo desse discurso, sobre suas consequncias sociais e sua interpretao sociolgica.
As interrogaes da psiquiatria biolgica Da esperana dvida

A classificao das doenas mentais proposta pela American Psychiatric Association (APA) em 1980 no Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais (DSM-3) estava em ruptura com as classificaes precedentes, porque ela se queria aterica a fim de melhorar a fiabilidade e a validade dos diagnsticos. Tratava-se tambm de facilitar as pesquisas biolgicas e clnicas, definindo grupos de pacientes homogneos. A meta era fazer a psiquiatria entrar no campo da medicina cientfica, elaborando uma neuropatologia que ligasse causalmente disfunes neurobiolgicas aos transtornos mentais. Na poca, esta esperana podia parecer razovel: as neurocincias j tinham alcanado resultados na neurologia (por exemplo, o tratamento do mal de Parkinson) e a descoberta de medicamentos psicotrpicos eficazes, proveniente de observaes clnicas fortuitas, mostrando que era possvel agir sobre o funcionamento cerebral com a ajuda de uma qumica apropriada. Trinta anos depois, a esperana d lugar dvida. Em um artigo publicado no dia 12 de fevereiro de 2010 pela muito famosa revista Science, dois redatores escrevem: "Quando a primeira conferncia de preparao do DSM5 teve lugar em 1999, os participantes estavam convencidos de que logo seria possvel sustentar o diagnstico de numerosos transtornos mentais pelos indicadores biolgicos tais como testes genticos ou observaes por imagens cerebrais. Enquanto a redao do DSM-5 est em curso, os responsveis da APA reconhecem que nenhum indicador biolgico suficientemente confivel para merecer figurar nesta nova verso6." Vrios artigos parecidos recentemente publicados nas maiores revistas cientficas americanas desenvolveram a mesma constatao. Ainda mais radicalmente, em
G. Miller e C. Holden, "Proposed Revisions to Psychiatrys Canon Unveiled", Science, 2010, vol. 327, p. 770-771.
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um artigo de 19 de maro de 2010, a revista Science reportou uma nova iniciativa do National Institute of Mental Health (NIMH), o principal organismo americano de pesquisa em psiquiatria biolgica7. O NIMH se prope a financiar pesquisas por fora do DSM a fim "de mudar a maneira como os pesquisadores estudam os transtornos mentais" porque, segundo Steven Hyman, ex-diretor do NIMH, "a classificao destes transtornos segundo o DSM travou a pesquisa". Os avanos em matria de medicamentos psicotrpicos tambm foram igualmente decepcionantes. No numero de outubro de 2010 da revista Nature Neuroscience, Steven Hyman e Eric Nestler, outro grande nome da psiquiatria americana, escrevem: "Os alvos moleculares das principais classes de medicamentos psicotrpicos atualmente disponveis foram definidos a partir de medicamentos descobertos nos anos 1960 aps observaes clnicas8." A constatao atual , portanto, clara: as pesquisas em neurocincias no resultaram nem no desenvolvimento de indicadores biolgicos das doenas psiquitricas, nem em novas classes de medicamentos psicotrpicos.
As incertezas da gentica
Em um editorial de 12 de outubro de 1990 na revista Science, podia-se ler: "A esquizofrenia e outras doenas psiquitricas tm provavelmente uma origem poligentica. O sequenciamento do genoma humano ser um instrumento essencial para compreender estas doenas." No entanto, se esta sequenciao foi terminada mais rpido que o previsto, a anlise do genoma inteiro de aproximadamente setecentos e cinquenta esquizofrnicos no foi suficiente para evidenciar anomalias genticas9. Ela nem sequer encontrou o gene defeituoso que fora identificado em uma famlia escocesa. Para os transtornos mais frequentes, como o dficit de ateno com hiperatividade
G. Miller, "Beyond DSM: Seeking a Brain-Based Classification of Mental Illness", Science, 2010, vol. 327, p. 1437.
E. J. Nestler e S. E. Hyman, "Animal Models of Neuropsychiatric Disorders", Nature Neuroscience, 2010, vol. 13, no 10, p. 11611169. A. Abbott, "The Brains of the Family", Nature, 2008, vol. 454, p. 154-157.
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(TDAH), os estudos iniciais nos anos 1990 tinham aportado resultados muito encorajadores, mas que no foram confirmados. Atualmente, o rpido desenvolvimento das tecnologias genticas e o recrutamento de milhares de pacientes conduzem constatao inversa: os efeitos genticos aparecem cada vez mais inconsistentes. Como disse Sonuga-Barke, um dos lderes da pedopsiquiatria inglesa, "mesmo os defensores mais inflamados de uma viso gentica determinista revem suas concepes e aceitam um papel central do ambiente no desenvolvimento dos transtornos mentais10". Em ltima anlise, a gentica identificou apenas algumas anomalias genticas nas quais as alteraes no explicam mais que uma porcentagem muito pequena de casos e unicamente para os transtornos psiquitricos mais severos: autismo, esquizofrenia, retardo mental e transtorno bipolar de tipo I (ou seja, com episdio manaco com necessidade de hospitalizao). Na verdade, a porcentagem de casos explicados pelas anomalias genticas mais elevada para o autismo e no chega a 5%. Fora esses raros casos de ligao causal, a gentica no identificou mais que fatores de risco, que so sempre inconsistentes. O alcance dessas observaes, tanto do ponto de vista do diagnstico como da pesquisa de novos tratamentos, portanto limitado11. Alguns desses estudos genticos recentes foram publicados em revistas cientficas muito renomadas. A mdia os apresentou logo como descobertas de ponta. curioso constatar que esses famosos estudos se apoiam com frequncia sobre outros mais antigos que mostram que o transtorno psiquitrico em questo fortemente hereditrio. evidente h muito tempo que os transtornos psiquitricos so mais frequentes em certas famlias. Os estudos comparando os verdadeiros e os falsos gmeos permitindo medir a herdabilidade de um transtorno. Segundo a maioria desses estudos, a herdabilidade parece ser frequentemente bastante consistente na psiquiatria: de 35% para a depresso unipolar at 70-90% para o autismo e
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E. J. Sonuga-Barke, "Editorial: Its the Environment Stupid! On Epigenetics, Programming and Plasticity in Child Mental Health", Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2010, vol. 51, no 2, p. 113-115.
11 J. P. Evans, E. M. Meslin, T. M. Marteau et al., "Deflating the Genomic Bubble", Science, 2011, vol. 331, p. 861-862. J. Z. Sadler, "Psychiatric Molecular Genetics and the Ethics of Social Promises", Bioethical Inquiry, 2011, vol. 8, p. 27-34.
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a esquizofrenia12. Contudo, uma herdabilidade elevada no indica necessariamente uma causa gentica. Na verdade, os estudos de herdabilidade no conseguem distinguir entre puros efeitos de genes e interaes entre genes e ambiente, o que explica que numerosas doenas microbianas como a tuberculose apresentam igualmente uma herdabilidade de 70 a 80%13.
Por uma hierarquizao dos transtornos mentais

As doenas mentais muito incapacitantes (autismo, esquizofrenia, retardo mental) no afetam, nenhuma, alm de 1% da populao, sem diferena maior de uma cultura para outra14. Sua herdabilidade alta, falhas genticas j explicam alguns casos e as mutaes de novo15 tm um papel j que sua prevalncia aumenta com a idade do pai. pois provvel que a contribuio de falhas genticas a sua etiologia seja substancial. Por outro lado, a prevalncia dos transtornos mais frequentes varia conforme as culturas. Por exemplo, os transtornos de humor aparecem duas a trs vezes mais frequentemente na Frana e nos Estados Unidos que na Itlia ou no Japo16. Os fatores ambientais influenciam fortemente na ocorrncia desses transtornos. Por exemplo, a depresso, assim como os transtornos de ansiedade so mais frequentes nas famlias de baixa renda. Os genes contribuem eventualmente na sua etiologia, apenas em interao com o ambiente17. Estas consideraes conduziram Rudolph a distinguir entre doenas muito invalidantes, pouco frequentes e com forte componente gentico provvel por um lado, e transtornos frequentes e com forte componente
12
S. E. Hyman, "A Glimmer of Light for Neuropsychiatric Disorders", Nature, 2008, vol. 455, p. 890-893. R. Uher, "The Role of Genetic Variation in the Causation of Mental Illness: An Evolution-Informed Framework", Molecular Psychiatry, 2009, vol. 14, no 12, p. 1072-1082. P. M. Visscher, W. G. Hill e N. R. Wray, "Heritability in the Genomics Era-Concepts and Misconceptions", Nature Reviews Genetics, 2008, vol. 9, no 4, p. 255-266. S. E. Hyman, "A Glimmer of Light..." art. Cit., e R. Uher, "The Role of Genetic Variation...", art. cit. Mutao gentica que acomete um indivduo e que no aparece no patrimnio gentico de seus pais. (N.T.)
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14
15
16
K. Demyttenaere, R. Bruffaerts, J. Posada-Villa et al., "Prevalence, Severity, and Unmet Need for Treatment of Mental Disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys", Journal of the American Medical Association (JAMA), 2004, vol. 291, no 21, p. 2581- 2590. R. Uher, "The Role of Genetic Variation...", art. cit.
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ambiental de outro18. Neste segundo grupo, a maioria dos pacientes sofre de vrios transtornos (por exemplo, depresso e ansiedade). , portanto, muito difcil estabelecer grupos de pacientes homogneos, o que complica ainda mais a pesquisa de disfunes neurobiolgicas associadas a um transtorno especfico. E tambm evidente que um estado cronicamente hiperativo, depressivo ou ansioso afeta numerosas redes neuronais, para no dizer todo o crebro. No estado atual dos conhecimentos, parece portanto ilusrio esperar descobrir um alvo molecular especificamente responsvel pelos transtornos frequentes. Para as doenas psiquitricas severas, os medicamentos psicotrpicos descobertos nos anos 1950 e 1960 representaram um grande progresso. Em compensao, os tratamentos medicamentosos so pouco eficazes a longo prazo para os transtornos frequentes. Por exemplo, os psicoestimulantes so eficazes a curto prazo para aliviar os sintomas da hiperatividade (TDAH), mas eles no protegem contra os riscos aumentados de delinquncia, toxicomania e fracasso escolar, que so mais elevados (duas a quatro vezes) nas crianas que sofrem de TDAH19. Do mesmo modo, aps um tratamento com antidepressivos, a taxa de recada da ordem de 70%20 e a diferena de um tratamento placebo um pouco significativa apenas nas depresses mais severas21. Em compensao, as psicoterapias so consideradas eficazes nos Estados Unidos22, e incluindo aquelas com referncia psicanlise23.
18 19
Ibid.
F. Gonon, J.-M. Guile e D. Cohen, Le trouble deficitaire de lattention avec hyperactivite: donnees recentes des neurosciences et de lexperience nord-americaine, Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence, 2010, vol. 58, p. 273-281.
20
M. H. Trivedi, A. J. Rush, S. R. Wisniewski et al., "Evaluation of Outcomes with Citalopram for Depression Using MeasurementBased Care in STAR*D: Implications for Clinical Practice", American Journal of Psychiatry, 2006, vol. 163, no 1, p. 28-40.
21 I. Kirsch, B. J. Deacon, T. B. Huedo-Medina et al., "Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration", PLoS Med, 2008, vol. 5, no 2, p. e45. J.-C. Fournier, R. J. DeRubeis, S. D. Hollon et al., "Antidepressant Drug Effects and Depression Severity: A Patient-Level Meta-Analysis", JAMA, 2010, vol. 303, no 1, p. 47-53. 22 J. R. Davidson, "Major Depressive Disorder Treatment Guidelines in America and Europe", Journal of Clinical Psychiatry, 2010, vol. 71, suppl. E1, p. e04. 23
F. Leichsenring e S. Rabung, "Effectiveness of Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Meta-Analysis", JAMA, 2008, vol. 300, no 13, p. 1551-1565. P. Knekt, O. Lindfors, M. A. Laaksonen et al., "Quasi-Experimental Study on the Effectiveness of Psychoanalysis, Long-Term and Short-Term Psychotherapy on Psychiatric Symptoms, Work Ability and Functional Capacity During a 5-Year Follow-up", Journal of Affective Disorders, 2011, vol. 132, p. 37-47.
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Os progressos da epigentica
A ao dos genes sobre a atividade celular no depende somente da sequncia do DNA. O DNA programa a sntese das protenas, mas a intensidade dessa transcrio da informao gnica influenciada por numerosos fatores ambientais. A epigentica consiste em estudar as alteraes da atividade dos genes que no so devidas a variaes da sequncia de DNA. Ela pesquisa os mecanismos moleculares que explicam que um fator ambiental, por exemplo maus-tratos severos na infncia, possa acarretar modificaes profundas, durveis e s vezes transmissveis gerao seguinte na atividade gnica. No domnio das neurocincias, os estudos de epigentica esto em pleno crescimento: o nmero de artigos multiplicouse por dez entre 2000 e 2010. No entanto, os estudos de Victor Denenberg mostraram desde 1963 que o comportamento de ratos adultos poderia ser influenciado pelas experincias vividas por sua me durante os primeiros dias24. Os trabalhos mais recentes confirmaram que a qualidade dos cuidados da me com seus ratinhos influencia seu comportamento na idade adulta e mostraram que vrios parmetros neurobiolgicos, dentre os quais a resposta hormonal ao estresse, so duradouramente afetados25. Os efeitos do ambiente precoce se exercem tanto negativa como positivamente: cuidados maternais de melhor qualidade ou mesmo estresse moderado nos primeiros dias favorecem no animal adulto a sociabilidade e a resilincia ao estresse26. Os mecanismos moleculares correlacionados a essas modificaes epigenticas, como a metilao dos genes, comeam a ser descritos entre animais, mas tambm entre humanos. Por exemplo, o exame do gene codificador do promotor de um receptor de hormnios glucocorticides com um grupo de homens falecidos por suicdio mostrou uma maior
24 25
V. H. Denenberg e K. M. Rosenberg, "Nongenetic Transmission of Information", Nature, 1967, vol. 216, p. 549-550.
D. Francis, J. Diorio, D. Liu et al., "Nongenomic Transmission Across Generations of Maternal Behavior and Stress Responses in the Rat", Science, 1999, vol. 286, p. 1155-1158. D. Liu, J. Diorio, J. C. Day et al., "Maternal care, Hippocampal Synaptogenesis and Cognitive Development in Rats", Nature Neuroscience, 2000, vol. 3, no 8, p. 799-806.
26
T. L. Bale, T. Z. Baram, A. S. Brown et al., "Early Life Programming and Neurodevelopmental Disorders", Biological Psychiatry, 2010, vol. 68, no 4, p. 314-319.
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metilao desse gene e uma baixa de sua atividade entre aqueles que foram severamente maltratados durante sua infncia27. Em um artigo de sntese assinado por Eric Nestler, Thomas Insel (o atual diretor do NIMH) e outros grandes nomes da psiquiatria americana, os autores destacam que os estudos epigenticos comeam a revelar as bases biolgicas daquilo que era conhecido h tempos pelos clnicos: as experincias precoces condicionam a sade mental dos adultos28. Depois de trs decnios decepcionantes de pesquisa das causas genticas dos transtornos psiquitricos, esse novo eixo de pesquisa da psiquiatria biolgica tem o mrito de recolocar frente da cena os fatores de risco ambientais dos perodos pr e ps-natais. Dessa maneira, os estudos epidemiolgicos, que colocaram em evidncia os fatores de risco sociais e econmicos, reencontram crdito, assim como as aes preventivas destinadas s crianas pequenas e seus pais. Um artigo extraordinrio, publicado em setembro de 2010 na prestigiosa revista Nature Reviews Neuroscience, discute a ligao entre pobreza e sade mental a partir de uma grande diversidade de estudos (sociologia, economia, psicologia, psiquiatria e neurobiologia). Os autores concluem: "Por consequncia, deveria dar-se prioridade a polticas e programas que reduzem o estresse parental, aumentando o bem-estar emocional dos pais e lhes assegurando recursos materiais suficientes.29" Para Nestler, Insel e seus coautores, as novas tecnologias permitiro "sem dvida, em um futuro prximo, identificar novos grupos de genes e mecanismos epigenticos implicados no desenvolvimento das doenas psiquitricas", o que levar descoberta de "novos alvos teraputicos30". Esse belo otimismo temperado por Greg Miller, redator da revista Science31.
27
P. O. McGowan, A. Sasaki, A. C. DAlessio et al., "Epigenetic Regulation of the Gluco- corticoid Receptor in Human Brain Associates with Childhood Abuse", Nature Neuroscience, 2009, vol. 12, no 3, p. 342-348. T. L. Bale, T. Z. Baram, A. S. Brown et al., "Early Life Programming...", art. cit.
28 29
D. A. Hackman, M. J. Farah e M. J. Meaney, "Socioeconomic Status and the Brain: Mechanistic Insights from Human and Animal Research", Nature Reviews Neuroscience, 2010, vol. 11, no 9, p. 651-659. T. L. Bale, T. Z. Baram, A. S. Brown et al., "Early Life Programming...", art. cit. G. Miller, "Epigenetics. The Seductive Allure of Behavioral Epigenetics", Science, 2010, vol. 329, p. 24-27.
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Primeiramente, o caminho entre a observao de correlaes pontuais e o deciframento de cadeias causais ser certamente muito longo por causa das metilaes e outras alteraes da expresso gnica produzindo-se simultaneamente sobre numerosos genes. Em segundo lugar, o que pode ser observado no animal em situao experimentalmente controlada no ser to facilmente observvel no homem em condio natural. Miller assinala que numerosos grupos gastaram muitos esforos e dinheiro em pesquisas com humanos sem encontrar resultados positivos. Ele termina seu artigo citando a exasperao de Darlene Francis, uma das pioneiras da epigentica, "a respeito desses genes dos quais, a partir de algumas observaes em animais, deduz-se que a metilao [dos genes] seria agora a causa e a soluo a todo um monte de problemas existenciais32".
As promessas da psiquiatria biolgica: tentativa de avaliao

No nmero de 16 de outubro de 2008 da revista Nature, Steven Hyman intitulou seu artigo: "Um raio de esperana para os transtornos neuropsiquitricos33". O artigo comea pelas constataes j apresentadas mais acima: "Nenhum novo alvo farmacolgico, nenhum mecanismo teraputico novo foi descoberto em quarenta anos." Steven Hyman v, no entanto, um raio de esperana na identificao de algumas alteraes gnicas que explicam alguns raros casos de transtornos bipolares, de esquizofrenia e, menos raramente, de autismo (5% dos casos). Ele reconhece que a estrada ser longa entre esses primeiros resultados e o desenvolvimento de eventuais teraputicas. Pode-se acompanh-lo quando ele espera progressos significativos no que concerne neuropatologia de certos casos de autismo, de esquizofrenia e de retardo mental. Mas seu otimismo me parece ir muito longe quando ele o estende ao conjunto dos transtornos psiquitricos.
32
Ibid. S. E. Hyman, "A Glimmer of Light..." art. cit.
33
110.
Para dar uma ideia das dificuldades, pode ser interessante considerar o avano das pesquisas que concernem a dor fsica. A virtude analgsica dos opiceos conhecida desde a Antiguidade. No entanto, as dores crnicas colocam problemas considerveis que os medicamentos opiceos atuais resolvem mal. A descoberta, em 1975, de redes de neurnios com opiceos endgenos havia levantado imensas esperanas e alguns autores haviam ento previsto a descoberta rpida de novos medicamentos mais eficazes34. Isso infelizmente no aconteceu, e os pesquisadores comeam apenas a entender por que: a percepo dolorosa resultaria da atividade de ao menos dois sistemas neuronais antagonistas. A estimulao dos receptores com opiceos endgenos pelos analgsicos alivia a curto prazo a dor, mas desregula o sistema pr-analgsico que pe em jogo outros peptdeos ainda pouco conhecidos35. evidente que numerosos circuitos neuronais esto simultaneamente implicados nos transtornos mentais, inclusive os mais comuns. O TDAH, por exemplo, no se resume, contrariamente ao que muito frequentemente dito, a um dficit de dopamina: numerosas redes corticais e subcorticais parecem implicadas nesse transtorno36. J que trinta e cinco anos de intensas pesquisas no permitiram a neurobiologia da dor chegar a novos tratamentos, mede-se agora o caminho a ser percorrido no que concerne aos transtornos mentais mais comuns e que so sem dvidas os mais complexos. Uma outra maneira de avaliar a credibilidade das promessas da psiquiatria biolgica consiste em compar-las s que foram feitas no campo do cncer. Quando o presidente Kennedy lanou em 1961 o projeto Apollo de conquista da lua, o desafio tecnolgico era considervel. No entanto, oito anos e vinte e cinco bilhes de dlares bastaram para ter sucesso. Seguindo
34
F. W. Kerr e P. R. Wilson, "Pain", Annual Review of Neuroscience, 1978, vol. 1, p. 83-102.
35
F. Simonin, M. Schmitt, J. P. Laulin et al., "RF9, a Potent and Selective Neuropeptide FF Receptor Antagonist, Prevents OpioidInduced Tolerance Associated with Hyperalgesia", Proceedings of the National Academy of Sciences, U.S.A., 2006, vol. 103, no 2, p. 466-471. F. Gonon, "The Dopaminergic Hypothesis of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Needs Re-Examining", Trends in Neuroscience, 2009, vol. 32, p. 2-8.
36
.111
temtica.
esse exemplo, o presidente Nixon lanou em 1971 a cruzada contra o cncer, com a ambio de vencer esse flagelo em um decnio. Quarenta anos mais tarde e apesar de centenas de bilhes de dlares em despesas de pesquisa apenas nos Estados Unidos, os progressos foram mais lentos que o previsto37. Avanos maiores foram realizados apenas em alguns cnceres (por exemplo, leucemia infantil). Em termos de populao, a diminuio da mortalidade resultou sobretudo da preveno (p. ex., a luta contra o tabagismo) e do diagnstico precoce. A biologia dos cnceres mostra-se agora muito complexa e multifatorial e ningum pode dizer quando a pesquisa chegar a inovaes teraputicas radicais. A complexidade do crebro humano tal que os desafios afrontados pela psiquiatria biolgica ultrapassam muito provavelmente os da biologia dos cnceres. As dificuldades identificadas por Steven Hyman se devem a ausncia de marcador biolgico, debilidade dos modelos animais e complexidade da gentica das doenas mentais38. No momento, a maioria das pesquisas tentaram ligar causalmente pares de observaes, por exemplo um gene e uma patologia. Segundo John Sadler, este andamento da gentica molecular tem bem poucas chances de chegar descoberta de novos tratamentos39. Como para a pesquisa sobre o cncer, uma mudana de paradigma se impe. Ser necessrio desenvolver novos conceitos e instrumentos de clculo potentes para dar conta da complexidade e do carter multifatorial das doenas mentais.
O discurso da psiquiatria biolgica e suas consequncias

Se todos os lderes da psiquiatria biolgica reconhecem que a pesquisa neurobiolgica por enquanto pouco aportou prtica psiquitrica, a maioria continua a predizer progressos importantes em um futuro prximo. Esta
37
S. M. Gapstur e M. J. Thun, "Progress in the War on Cancer", JAMA, 2010, vol. 303, no 11, p. 1084-1085. S. E. Hyman, "A Glimmer of Light...", art. cit. J. Z. Sadler, "Psychiatric Molecular Genetics...", art. cit.
38
39
112.
retrica da promessa comea a ser criticada. Um artigo publicado no dia 18 de fevereiro de 2011 na revista Science fala de "bolha genmica" e critica a inflao de promessas irrealistas na literatura cientfica concernente aos determinantes genticos das doenas40. A retrica da promessa na psiquiatria biolgica suscita trs questes: como esse discurso abusivo produzido, como ele tem um impacto sobre o pblico e quais so as consequncias sociais?
A deformao das concluses na literatura cientfica

Os pesquisadores constatam que existe frequentemente uma distncia considervel entre as observaes neurobiolgicas e as concluses abusivas publicadas pela mdia. Eles se indignam ento com a falta de profissionalismo dos jornalistas. No entanto, um exame atento mostra que os neurobilogos contribuem a esta deformao, j que ela aparece em primeiro lugar no cerne mesmo de numerosos artigos cientficos. Ns distinguimos trs tipos de deformaes que estudamos no contexto de uma anlise da literatura sobre a neurobiologia da hiperatividade (TDAH41). O primeiro tipo, felizmente raro, consiste em incoerncias flagrantes entre resultados e concluses. No segundo tipo, uma concluso forte afirmada no resumo, deixando de mencionar os dados que relativizam o alcance da concluso. Para ilustrar esta deformao, ns analisamos o conjunto dos resumos que mencionam uma associao significativa entre o TDAH e os alelos do gene codificante do receptor D4 da dopamina. Segundo as meta-anlises recentes, esta associao estatisticamente significativa, mas confere um risco menor: 23% das crianas que sofrem de TDAH so portadores do alelo 7-R, mas tambm 17% das crianas com boa sade. Entre os resumos que afirmam uma associao forte, 80% deixam de mencionar que ela oferece um
40
J. P. Evans, E. M. Meslin, T. M. Marteau et al., "Deflating the Genomic Bubble", art. cit.
41
F. Gonon, E. Bezard e T. Boraud, Misrepresentation of Neuroscience Data Might Give Rise to Misleading Conclusions in the Media: The Case of Attention Deficit Hyperactivity Disorder, PLoS ONE, 2011, vol. 6, no 1, p. e14618.
.113
temtica.
risco menor. No ento de se espantar que, em certos textos escritos para o grande pblico, o gene do receptor D4 seja apresentado como um marcador biolgico do TDAH42. O terceiro tipo de deformao consiste em afirmar de maneira abusiva que os resultados de estudos pr-clnicos abrem novos caminhos teraputicos. Para quantificar esse vis, ns analisamos o conjunto dos estudos realizados com ratos em relao com o TDAH43. Consideramos que as perspectivas teraputicas foram abusivamente afirmadas quando a ligao entre esses ratos e o TDAH era unicamente baseada sobre semelhanas de comportamentos. Com efeito, o TDAH um transtorno complexo, muito frequentemente associado a outros transtornos (por exemplo, ansiedade, depresso) e o comportamento observado nos ratos no pode captar sua complexidade. Nossa anlise mostra que perspectivas teraputicas foram abusivamente afirmadas em 23% dos artigos. Ainda, a frequncia dessas afirmaes abusivas aumenta com o renome do jornal. Como os artigos publicados nas revistas mais prestigiosas so os mesmos que so reproduzidos pela mdia, essas perspectivas teraputicas abusivas nutrem esperanas ilusrias no grande pblico.
Os vieses de publicao
Um vis muito frequente nos artigos cientficos consiste em citar de preferncia os estudos que esto de acordo com as hipteses dos autores. Esse vis foi recentemente estudado em um caso particular: a relao entre a protena amiloide muscular e o mal de Alzheimer. Greenberg analisou a rede de citaes referentes a essa questo44. Segundo esta anlise, a distoro das citaes to considervel que ela "gera dogmas no-fundados".
42
F. Gonon, E. Bezard e T. Boraud, Misrepresentation of Neuroscience..., art. cit. Ibid.
43
44 S. A. Greenberg, "How Citation Distortions Create Unfounded Authority: Analysis of a Citation Network", BMJ, 2009, vol. 339, p. b2680.
114.
Por outro lado, sabe-se h muito tempo que os resultados positivos so muito mais frequentemente publicados que os resultados negativos. Esse vis particularmente flagrante para os testes clnicos de medicamentos como, por exemplo, os antidepressivos45, mas ele concerne a todos os domnios da biologia. Com efeito, quando vrias equipes concorrentes se interessam pela mesma questo, a primeira que encontra uma relao estatisticamente significativa entre dois acontecimentos se esforar para publicar rapidamente, ao passo que aquelas que no observaram relao significativa publicaro apenas em resposta primeira publicao46. Por exemplo, o primeiro estudo produzido sobre a relao entre o TDAH e a taxa de expresso da protena que transporta a dopamina foi publicado em 1999 no The Lancet e mostrou um aumento de 70% dessa taxa nos pacientes47. Os estudos ulteriores relataram efeitos mais fracos, depois nulos48. Um estudo longitudinal de vrias dezenas de meta-anlises ps em evidncia a generalidade do fenmeno: o primeiro estudo publicado relata muito frequentemente um efeito mais espetacular que os estudos ulteriores49. Do ponto de vista cientfico, no h nada de chocante em constatar que a maioria das relaes supostas entre duas observaes no so confirmadas50. O problema surge com a midiatizao: como os estudos iniciais so mais frequentemente publicados nas revistas prestigiosas,51 eles so bem mais largamente midiatizados que os estudos ulteriores. Assim, o pblico, includos os mdicos e polticos, ouve falar dessas descobertas iniciais espetaculares, mas no informado que elas so frequentemente invalidadas posteriormente.
45 46 47
I. Kirsch, B. J. Deacon, T. B. Huedo-Medina et al., "Initial Seventy...", art. cit. J. P. Ioannidis, "Contradicted and Initially Stronger Effects in Highly Cited Clinical Research", JAMA, 2005, vol. 294, no 2, p. 218-228.
D. D. Dougherty, A. A. Bonab, T. J. Spencer et al., "Dopamine Transporter Density in Patients with Attention Deficit Hyperactivity Disorder", The Lancet, 1999, vol. 354, p. 2132-2133. F. Gonon, "The Dopaminergic Hypothesis...", art. cit.
48 49
J. P. Ioannidis e O. A. Panagiotou, "Comparison of Effect Sizes Associated with Biomarkers Reported in Highly Cited Individual Articles and in Subsequent Meta-Analyses", Journal of the American Medical Association, 2011, vol. 305, no 21, p. 2200-2210. P. Ioannidis, "Why Most Published Research Findings are False", PLoS Med, 2005, vol. 2, no 8, p. e124. Id., "Contradicted and Initially Stronger Effects...", art. cit.
50 51
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temtica.
Um vocabulrio que se presta confuso
O vocabulrio utilizado nos artigos cientficos produz ele mesmo interpretaes errneas. Por exemplo, lia-se no Le Monde de 2 de outubro de 2010 um artigo intitulado A gentica implicada na hiperatividade. Este artigo fazia eco de um estudo publicado em 30 de setembro de 2010 no The Lancet que observava uma maior frequncia de delees e duplicaes nos cromossomos de crianas que sofriam de TDAH52. Os autores tinham observado essas anomalias em 12% das crianas afetadas e 7% das crianas saudveis. Como nada prova que elas eram a causa do TDAH nas crianas assim diagnosticadas, tratava-se ento de uma pura correlao. O termo "implicada" utilizado pelo jornal Le Monde a traduo de uma das numerosas palavras imprecisas usadas to frequentemente na literatura cientfica como involved, play a role ou take part. Todas estas expresses no afirmam abertamente uma ligao causal, mas sugerem a possibilidade mesmo que os fatos observados sejam com mais frequncia apenas correlaes. Essas imprecises de vocabulrio afetam a compreenso do grande pblico, mal preparado para distinguir uma eventualidade de uma prova cientfica de ligao causal.
As consequncias sociais da distoro do discurso

Um estudo na populao geral mostrou que, de 1996 a 2006, a porcentagem de norte-americanos convencidos de que os transtornos mentais como a depresso ou o alcoolismo so doenas do crebro de origem gentica passou de 54% a 67%53. As autoridades de sade pblica comemoram isso h tempos, porque esta concepo neurobiolgica supostamente diminuiria a estigmatizao dos pacientes. As pesquisas de campo nos Estados Unidos mostram que o inverso: as pessoas que compartilham desta con-
52
N. M. Williams, I. Zaharieva, A. Martin et al., "Rare Chromosomal Deletions and Duplications in Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Genome-Wide Analysis", The Lancet, 2010, vol. 376, p. 1401-1408. B. A. Pescosolido, J. K. Martin, J. S. Long et al., "A Disease Like any Other?...", art. cit.
53
116.
cepo tm uma reao de rejeio mais forte frente s doenas e so mais pessimistas quanto s possibilidades de cura54. Mesmo se as pesquisas em neurocincias mais recentes permitem entrever como os fatores ambientais modificam a neurobiologia, o grande pblico parece interpretar "uma base neurobiolgica" de um transtorno mental como excludente de causas psicolgicas ou sociais. A nfase nas causas neurobiolgicas supostas a essas doenas impele ento a minimizar seus determinantes ambientais e a ignorar as medidas de preveno correspondentes. Por exemplo, se o TDAH considerado como uma doena devida a um dficit de dopamina de origem principalmente gentica, no h ento ao preventiva possvel. Ora, numerosas condies ambientais so fatores de risco para o TDAH: nascimento prematuro, me adolescente, pobreza, baixo nvel de educao dos pais55. Em padro de vida equivalente, quanto menos uma sociedade igualitria, mais aumentam esses fatores. A preveno do TDAH resulta ento ao menos em parte de escolhas polticas.
A psiquiatria biolgica no contexto norte-americano

O discurso reducionista da psiquiatria biolgica no exclusividade da sociedade norte-americana, mas l que ele encontrou sua maior expresso. Para apreender as foras subjacentes a esse discurso, pode ser til situ-lo em seu contexto. A OMS estudou em 2003 a prevalncia de transtornos mentais em diferentes pases graas a uma pesquisa com a populao geral por meio de questionrio padronizado. Os resultados foram publicados no famoso JAMA e revelam uma prevalncia mais elevada nos Estados Unidos que nos pases europeus56. Esta diferena particularmente evidente se so considerados os transtornos severos, dos quais pode-se pensar que foram melhor identificados pelos pesquisadores. Sua prevalncia
54 S. P. Hinshaw e A. Stier, "Stigma as Related to Mental Disorders", Annual Review of Clinical Psychology, 2008, vol. 4, p. 367393. B. A. Pescosolido, J. K. Martin, J. S. Long et al., "A Disease Like any Other?...", art. cit. 55
F. Gonon, J.-M. Guile e D. Cohen, Le trouble deficitaire de lattention avec hyperactivite..., art. cit. K. Demyttenaere, R. Bruffaerts, J. Posada-Villa et al., "Prevalence, Severity, and Unmet Need for Treatment...", art. cit.
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.117
temtica.
era de 7,7% nos Estados Unidos, 2,7% na Frana e 1,6% na mdia de seis pases europeus (Blgica, Frana, Alemanha, Itlia, Holanda, Espanha). Dois tipos de causa poderiam contribuir a esta importante diferena de prevalncia. Primeiramente, a sade mental dos americanos poderia ser realmente pior que a dos europeus. Em segundo lugar, fatores sociais e culturais poderiam favorecer a considerao mdica dos problemas psquicos nos Estados Unidos.
A sade mental dos americanos realmente pior que a dos europeus?

Para responder a esta questo, seria necessrio implementar outros ndices da sade mental e relacion-los entre eles, o que, a meu saber, no foi feito. Um ndice que merece ser mencionado o da taxa de encarceramento: em 2008 ele era de 7,6/1000 habitantes nos Estados Unidos, de 0,96/1000 na Frana e de 1,07/1000 na mdia dos seis pases europeus. Ora, a porcentagem de prisioneiros que sofrem de transtornos psiquitricos muito elevada. Segundo James Gilligan, professor de psiquiatria em Harvard que trabalhou durante vinte e cinco anos nas prises americanas, o aumento da taxa de encarceramento nos Estados Unidos durante os trinta ltimos anos reflete principalmente a diminuio da oferta pblica de cuidados psiquitricos para os mais desfavorecidos57. Outra aproximao poderia consistir em considerar as causas dos transtornos mentais. Aqui tampouco parece haver estudos comparando a Europa e os Estados Unidos. As reflexes que seguem devem, portanto, ser apenas consideradas como pistas provisrias. Primeiramente, as crianas prematuras tm uma maior probabilidade de desenvolver transtornos mentais e a taxa de nascimentos prematuros mais elevada nos Estados Unidos (12,7%) que na Europa (5 a 9%58). Em segundo lugar, segundo estudos
57
J. Gilligan, "The Last Mental Hospital", Psychiatry Quarterly, 2001, vol. 72, no 1, p. 45- 61. R. L. Goldenberg, J. F. Culhane, J. D. Iams et al., "Epidemiology and Causes of Preterm Birth", The Lancet, 2008, vol. 371, p. 75-84.
58
118.
norte-americanos, as crianas nascidas de mes adolescentes apresentam um risco bastante mais elevado de transtornos mentais59. Ora, segundo a OMS, a taxa de nascimento por 1000 adolescentes era em 2007 de 42 nos Estados Unidos, de 10,5 na Frana e de 9,2 para a mdia dos seis pases europeus. A diferena entre os Estados Unidos e a Europa continental ainda mais flagrante (fator 10) se se consideram mes muito jovens (15-17 anos). Nos Estados Unidos como na Frana, as mes adolescentes acumulam desvantagens: pobreza, solido, baixo nvel de educao60. , pois, bem difcil saber se o risco elevado de transtornos mentais em seus filhos intrinsecamente devido a sua imaturidade ou a seu estatuto scio-econmico. E, em terceiro lugar, nos pases ricos a pobreza aumenta o risco de transtornos mentais61. O epidemiologista Richard Wilkinson mostrou uma relao positiva entre a amplitude das diferenas de renda e a diferena de expectativa de vida entre os mais ricos e os mais pobres, assim como a taxa de homicdios62. Esta relao particularmente significativa quando ela compara os diferentes estados norte-americanos entre eles. Apoiando-se sobre numerosos exemplos, ele sustenta a ideia de que, nos pases ricos, desigualdades muito grandes produzem entre aqueles que vivem na base da escala social um forte sentimento de insegurana e de humilhao. Esta situao de estresse crnico acarreta em transtornos mentais (ansiedade, depresso, paranoia) e suas consequncias somticas (doenas cardiovasculares, etc.), explicando assim a ligao entre pobreza relativa e baixa esperana de vida63. Pelas mesmas razes, James Gilligan, quando era con-
59 M. M. Black, M. A. Papas, J. M. Hussey et al., "Behavior Problems Among Preschool Children Born to Adolescent Mothers: Effects of Maternal Depression and Perceptions of Partner Relationships", Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 2002, vol. 31, no 1, p. 16-26. 60
S. Singh, J. E. Darroch e J. J. Frost, "Socioeconomic Disadvantage and Adolescent Womens Sexual and Reproductive Behavior: The Case of Five Developed Countries", Family Planning Perspectives, 2001, vol. 33, no 6, p. 251-258 et 289.
61 C. Muntaner, W.W. Eaton, R. Miech et al., "Socioeconomic Position and Major Mental Disorders", Epidemiologic Reviews, 2004, vol. 26, p. 53-62. D. A. Hackman, M. J. Farah e M. J. Meaney, "Socioeconomic Status and the Brain...", art. cit. 62
R. Wilkinson, Legalite cest la sante, Paris, Demopolis, 2010. Ibid.
63
.119
temtica.
selheiro do presidente Clinton, recomendou a diminuio das diferenas de renda como primeira medida de luta contra a violncia64. No total, j que as desigualdades sociais so mais marcadas nos Estados Unidos que nos pases da Europa continental65, elas poderiam ento contribuir para a diferena de prevalncia dos transtornos mentais.
O sofrimento psquico mais largamente medicalizado nos Estados Unidos?

Vrios autores norte-americanos denunciaram a influncia da indstria farmacutica na medicalizao excessiva do sofrimento psquico66. Por exemplo, a revista PLoS Medicine consagrou seu nmero de abril de 2006 "fabricao" das doenas e, entre os seis exemplos apresentados naquela edio, cinco dependiam de um tratamento com um medicamento psicotrpico. Por outro lado, a intensidade da medicalizao depende tambm das regras sociais: nos Estados Unidos, o diagnstico de transtorno mental d direitos. Por exemplo, se uma criana norte-americana tem dificuldades escolares, ela tem direito a uma assistncia personalizada com a condio de que ela tenha sido diagnosticada como portadora de um transtorno incapacitante como o TDAH. Pode-se formular desde j uma hiptese: a intensidade da medicalizao dos transtornos psquicos poderia depender tambm do tipo de democracia. A igualdade dos cidados inerente democracia e Franois Dubet distingue duas concepes de igualdade. Os pases anglo-saxos a pensam como uma igualdade de oportunidades no nascimento, enquanto que os pases da Europa continental consideram antes uma igualdade de posies onde a diferena das condies socioeconmicas aparada pela redistribuio67. Como
64
J. Gilligan, "Violence in Public Health and Preventive Medicine", The Lancet, 2000, vol. 355, p. 1802-1804. R. Wilkinson, Legalite cest la sante, op. cit.
65
E. S. Valenstein, Blaming the Brain, New York, The Free Press, 1988. A.V. Horwitz e J. C. Wakefield, The Loss of Sadness: How Psychiatry Transformed Normal Sorrow Into Depressive Disorder, Oxford, Oxford University Press, 2007.
67
66
F. Dubet, Les Places et les Chances: repenser la justice sociale, Paris, Le Seuil, 2010.
120.
o acesso das crianas desfavorecidas s classes superiores da sociedade ainda mais improvvel nos Estados Unidos que na Europa68, o ideal americano se choca com uma realidade cada vez mais insustentvel. A psiquiatria biolgica seria ento convocada para demonstrar que a diferena social dos indivduos resulta de sua deficincia neurobiolgica. Para sustentar minha hiptese segundo a qual trata-se a de um ponto de vista antes anglo-saxo, examinei a literatura cientfica referente s duas teorias que se afrontam h muito tempo para explicar a maior prevalncia de transtornos mentais nas famlias de baixo nvel socioeconmico. Ou bem as condies sociais desfavorveis geram os transtornos (social causation), ou bem o indivduo que sofre de um dficit mental tem menos sucesso na competio social e transmite esse dficit a seus filhos (social selection). surpreendente constatar que entre os 195 artigos69 que evocam ou discutem essas teorias desde 1967, 101 vm de equipes americanas. A contribuio dos outros pases anglo-saxos (39 artigos) ultrapassa a dos pases da Europa continental (29 artigos). preciso assinalar que essas pesquisas foram progressivamente delimitando os campos de validade dessas duas teorias. A segunda (social selection) se aplicaria s doenas psiquitricas mais severas (esquizofrenia), enquanto que a primeira (social causation) explicaria os transtornos frequentes70.
A psiquiatria biolgica face aos desafios da sociedade norte-americana

Em seu editorial de janeiro de 2004, Julio Licinio, redator-chefe da importante revista Molecular Psychiatry, se inquietava com o contraste entre uma pesquisa em neurocincias em plena expanso e a degradao da
68
Ibid.
69
Esses artigos foram coletados em janeiro de 2011 pela base de dados PubMed com as palavras-chave: social, causation, selection, mental disorders.
70
B. P. Dohrenwend, I. Levav, P. E. Shrout et al., "Socioeconomic Status and Psychiatric Disorders: The Causation-Selection Issue", Science, 1992, vol. 255, p. 946-952. R. Uher, "The Role of Genetic Variation...", art. cit.
.121
temtica.
oferta de cuidados em sade mental nos Estados Unidos71. Nas clnicas equipadas com as tcnicas mais sofisticadas, o nmero de leitos e a durao da admisso de pacientes no cessam de diminuir, embora "o sistema penal [norte-americano] agora o primeiro recurso de cuidados psiquitricos72". Em particular, "a diminuio do tempo de hospitalizao impede a avaliao dos efeitos teraputicos dos medicamentos psicotrpicos", o que to danoso para "a qualidade dos cuidados e a formao dos estudantes em psiquiatria73" como para a pesquisa clnica. Como disse Dubet, "as desigualdades fazem mal" e a poltica norteamericana de sade mental, se no resolve nada, parece carregada de ameaas a longo prazo para os mais desfavorecidos. Com efeito, vrios autores se inquietaram com o aumento rpido da prescrio de antipsicticos para crianas norte-americanas74. Ela atingia 0,27% das crianas em 1993 e 1,44% em 2003. Ora, essa taxa de prescrio muito desigualmente distribuda: em 2004, era inferior a 0,90% entre as crianas cujas famlias tinham meios para pagar uma assistncia privada, e subia a 4,2% entre aquelas cujas famlias menos ricas eram asseguradas por Medicaid75. Na Frana, essa taxa em 2004 era de 0,33 %76. Os antipsicticos so uma classe de medicamentos destinados aos esquizofrnicos. Eles apresentam numerosos e srios efeitos colaterais, em particular nas crianas: ganho de peso, diabetes, problemas motores de tipo parkinsoniano, sonolncia77. Seus efeitos a longo prazo sobre o desenvolvimento psquico e intelectual da criana so to
71 72 73 74
J. Licinio, "A Leadership Crisis in American Psychiatry", Molecular Psychiatry, 2004, vol.9, no 1, p. 1. Ibid. Ibid.
M. Olfson, C. Blanco, L. Liu et al., "National Trends in the Outpatient Treatment of Children and Adolescents with Antipsychotic Drugs", Archives of General Psychiatry, 2006, vol. 63, no 6, p. 679-685.
75
S. Crystal, M. Olfson, C. Huang et al., "Broadened use of Atypical Antipsychotics: Safety, Effectiveness, and Policy Challenges", Health Affairs (Millwood), 2009, vol. 28, no 5, p. 770-781.
76 E. Acquaviva, S. Legleye, G. R. Auleley et al., "Psychotropic Medication in the French Child and Adolescent Population: Prevalence Estimation from Health Insurance Data and National Self-Report Survey Data", BMC Psychiatry, 2009, vol. 9, p. 72-78. 77 C. U. Correll, "Assessing and Maximizing the Safety and Tolerability of Antipsychotics Used in the Treatment of Children and Adolescents", Journal of Clinical Psychiatry, 2008, vol. 69, suppl. 4, p. 26-36.
122.
mal conhecidos que sua prescrio em pediatria foi aprovada pela autoridade reguladora americana (FDA) apenas para raras indicaes (esquizofrenia precoce, mania, irritabilidade associada ao autismo). Trs quartos das prescries de antipsicticos concernem crianas norte-americanas que no se enquadram, no entanto, nesses diagnsticos raros78. Qual ser seu porvir? Conseguiro assumir-se como adultos autnomos ou correm o risco de aumentar as filas de vtimas e de abandonados prpria sorte? Desde uns trinta anos e da chegada de Ronald Reagan presidncia, as desigualdades sociais aumentaram bastante nos Estados Unidos79 e a taxa de encarceramento multiplicou-se por mais de cinco. No mesmo perodo, a oferta pblica de cuidados em sade mental e, de maneira geral, todas as ajudas sociais pblicas foram reduzidas. Esses fatores provavelmente contriburam para aumentar a prevalncia de transtornos psiquitricos nos Estados Unidos, em particular entre os mais desfavorecidos. Por outro lado, apesar dos oramentos em expanso, especialmente durante a "dcada do crebro" ao longo dos anos 1990, as pesquisas em psiquiatria biolgica beneficiaram apenas muito pouco a prtica clnica. Em ltima anlise, esta poltica global relativa ao tratamento e pesquisa em sade mental parece antes ineficaz, e sua persistncia h trs decnios sugere que ela menos guiada pelos fatos que pela defesa implcita do ideal anglo-saxo que privilegia a igualdade de oportunidades. -*As causas dos transtornos mentais podem ser apreendidas de vrios pontos de vista que no so mutualmente excludentes e possuem cada um sua pertinncia: neurobiolgico, psicolgico e sociolgico. Toda doena, mesmo a mais somtica, afeta o paciente de maneira nica. A fortiori o sofrimento psquico apenas pode encontrar seu sentido e sua superao na histria singular da pessoa. Como disse o neurobilogo Marc Jeannerod,
78
S. Crystal, M. Olfson, C. Huang et al., "Broadened use of Atypical...", art. cit. F. Dubet, Les Places et les Chances..., op. cit.
79
.123
temtica.
"o paradoxo que a identidade pessoal, apesar de encontrar-se claramente no domnio da fsica e da biologia, pertence a uma categoria de fatos que escapam descrio objetiva e que parecem ento excludos de uma abordagem cientfica. No verdade que impossvel compreender como o sentido est arraigado no biolgico. Mas o fato de saber que ele ali encontra suas razes no garante que se possa aceder a elas80". Os promotores de uma neurobiologia reducionista afirmam a superioridade de sua abordagem porque ela seria mais cientfica. Eu contesto esta pretenso porque a psicologia e a sociologia, se elas so menos objetivas, no so menos racionais. Quanto sua pertinncia frente s doenas mentais e ao sofrimento psquico, a comparao com a neurobiologia no pende muito, no momento, a favor desta ltima. Retomo, pois, por conta da psiquiatria biolgica, as recomendaes daqueles que denunciam a "bolha genmica81". Primeiramente, o financiamento da pesquisa deve respeitar um equilbrio entre cincias biolgicas e cincias humanas. Em segundo lugar, os pesquisadores so to responsveis quanto os jornalistas pela qualidade da informao recebida pelo grande pblico e devem respeitar uma tica da comunicao cientfica. Para alm desta concluso, me parece que essas reflexes poderiam nutrir dois debates mais polticos.
Sade mental e modelo democrtico

Para realizar o ideal de igualdade dos cidados, as democracias podem favorecer ou a igualdade de oportunidades ou a igualdade de posies. Como mostrou Franc'ois Dubet, cada opo tem suas vantagens e inconvenientes. No entanto, para que essa escolha possa ser assumida com conhecimento de causa, importante medir os custos a longo prazo. Me parece que a opo "igualdade de oportunidades" mais patognica do ponto de vista da sade mental. Alm disso, tendo os transtornos mentais tendncia
80
M. Jeannerod, La Nature de lesprit, Paris, Odile Jacob, 2002. J. P. Evans, E. M. Meslin, T. M. Marteau et al., "Deflating the Genomic Bubble", art. cit.
81
124.
a transmitir-se de uma gerao a outra, uma diferena mnima no carter patognico de uma sociedade pode ter efeitos considerveis a longo prazo. Pode-se apenas esperar que a ligao entre sade mental e sistema democrtico seja objeto de estudos sistemticos. Em todo caso, meu ponto de vista reafirma um argumento defesa de Franc'ois Dubet a favor de um modelo democrtico que favorea a igualdade de posies. Com efeito, posto que "a igualdade a sade", uma poltica que limite a amplitude das desigualdades sociais poderia ser a longo prazo "a melhor maneira de realizar a igualdade de oportunidades82".
Pela independncia da psiquiatria em relao neurologia

Para Jacques Hochmann, a especificidade da psiquiatria reside em que ela deve afrontar quotidianamente trs paradoxos. Em primeiro lugar, apesar de formada pela medicina somtica e essa formao necessria , a neurobiologia atual no se conduz muito por seu caminho. Em segundo lugar, mesmo que para a medicina somtica a fronteira entre o doente e o saudvel clara, com o paciente psiquitrico, mesmo o mais louco, h sempre uma parte s, uma conscincia ao menos parcial de sua loucura. Por fim, em terceiro lugar, em suas decises teraputicas, o psiquiatra deve preservar no apenas os interesses do paciente, mas tambm os de seu entorno e da sociedade. Esta especificidade da psiquiatria justifica sua separao da neurologia e isso no deveria ser colocado em questo enquanto o primeiro paradoxo no for resolvido. Mas, ningum anuncia grandes progressos em psiquiatria biolgica para os prximos decnios. Pleiteio, ento, por uma pesquisa em neurocincias na qual a criatividade no ser freada por objetivos teraputicos a curto prazo, por uma prtica psiquitrica alimentada pela pesquisa clnica e por uma desmedicalizao do sofrimento psquico. Me parece que, mais que os Estados Unidos, os
82
F. Dubet, Les Places et les Chances..., op. cit.
.125
temtica.
pases europeus souberam preservar as competncias necessrias a esses dois ltimos objetivos. esta via que ns deveramos continuar a explorar. Agradeo a Erwan Bezard, Thomas Boraud, David Cohen, Franois Dubet, Alain Ehrenberg, Annie Giroux-Gonon e Jacques Hochmann por seu apoio e suas sugestes. Traduo: Paulo Gleich Reviso: Marcia Helena de Menezes Ribeiro
126.
agenda.
eventos do ano
2013
data
18 de maio 14, 15 e 16 de junho 23 e 24 de agosto 26 e 27 de outubro
evento
Jornada do Percurso Relendo Freud III Jornada do Instituto APPOA Jornada clnica
local
Sede da APPOA Porto Alegre RS Hotel Laje de Pedra Canela RS Hotel Continental Porto Alegre RS Plaza So Rafael Porto Alegre RS
agenda
maio. 2013
dia
07 e 21 05 e 19 15 e 26 11, 18 e 25 18 11
hora
14h 16h30min 20h30min 19h30min 21h 20h
atividade
Reunio da Comisso da Revista Reunio da Comisso de Aperidicos Reunio da Comisso do Correio Reunio da Comisso de Eventos Reunio da Mesa Diretiva Reunio da Comisso da Biblioteca
prximo nmero
Psicanlise, Clnica e Universidade
.127
normas editoriais do Correio da APPOA

O Correio da APPOA uma publicao mensal, o que pressupe um trabalho de seleo temtica orientado tanto pelos eventos promovidos pela Associao, como pelas questes que constantemente se apresentam na clnica , bem como de obteno dos textos a serem publicados, alm da tarefa de programao editorial. Tem sido nosso objetivo apresentar a cada ms um Correio mais elaborado, quer seja pela apresentao de textos que proporcionem uma leitura interessante e possibilitem uma interlocuo; quer pela preocupao com os aspectos editoriais, como a remessa no incio do ms e a composio visual. Frente necessidade de uma programao editorial, solicitamos que sejam respeitadas as seguintes normas: 1) os textos para publicao na Seo Temtica, Seo Debates, Seo Ensaio e Resenha devero ser enviados por e-mail para a secretaria da APPOA (appoa@appoa.com.br); 2) a formatao dos textos dever obedecer s seguintes medidas: Fonte Times New Roman, tamanho 12 O texto deve conter, em mdia, 12.000 caracteres com espao Notas de rodap em fonte tamanho 10 3) as notas devero ser includas sempre como notas de rodap; 4) as referncias bibliogrficas devero informar o(s) autor(es), ttulo da obra, autor(es) e ttulo do captulo (se for o caso), cidade, editora, ano, volume (se for o caso); 5) as aspas sero utilizadas para identificar citaes diretas; 6) citaes diretas com mais de 3 linhas devem vir separadas do corpo do texto, com recuo de 4 cm em relao margem, utilizando fonte tamanho 10; 7) o itlico dever ser utilizado para expresses que se queira grifar, para palavras estrangeiras que no sejam de uso corrente ou ttulos de livros; 8) no utilizar negrito (bold) ou sublinhado (underline); 9) a data mxima de entrega de matria (textos ou notcias) o dia 05, para publicao no ms seguinte; 10) o autor, no associado a APPOA, dever informar em uma linha como deve ser apresentado. A Comisso do Correio se reserva o direito de sugerir alteraes ao(s) autor(es) e de efetuar as correes gramaticais que forem necessrias para a clareza do texto, bem como se responsabilizar pela reviso das provas grficas; 11) a incluso de matrias est sujeita apreciao da Comisso do Correio e disponibilidade de espao para publicao.

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editorial.

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