Vol24 1 2013 PDF

ISSN 0716-8594
Gastroenterologa Latinoamericana
rgano Oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa
Imagen del mes
Editorial Una nueva era para el comit editorial de la revista. Artculos Originales Prevalencia de depresin en pacientes adultos con enfermedad celaca. Utilidad de la calprotectina fecal en la patologa intestinal. Experiencia inicial. Casos Clnicos Hiperplasia nodular regenerativa del hgado secundaria a uso de azatioprina por trasplante renal previo, tratado con trasplante combinado heptico y renal. Ascariasis vesicular. Reporte de un caso.
Guas Clnicas Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Osteoporosis y enfermedades gastrointestinales.
Imgenes en Gastroenterologa Imagen del mes.
Medicina Basada en Evidencia en Gastroenterologa Enoxaparina previene la trombosis portal y la descompensacin heptica en pacientes con cirrosis avanzada. Estrategias transfusionales para hemorragia digestiva alta aguda.
Instrucciones para los autores Clasificaciones en Gastroenterologa Qu entendemos por la Clasificacin ASA-PS?.
Editor en Jefe: Arnoldo Riquelme / Co-Editores: Juan Carlos Weitz, Pablo Corts, Rodrigo Quera Editores Honorarios: Pedro Llorens, Kyoichi Nakamura
Vol 24 - N 1
Enero-Marzo 2013 pp 1-54

Vo l 24 N 1 Enero-Marzo 2013 pp 1-54
Gastroenterologa Latinoamericana
ISSN 0716-8594
Publicacin oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa
La revista Gastroenterologa Latinoamericana es el rgano oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa, la Asociacin Chilena de Hepatologa y de la Asociacin Chilena de Endoscopia Digestiva. En ella se publican trabajos originales, revisiones de temas de actualidad, casos clnicos de inters en la prctica de la especialidad, documentos emitidos por la Sociedad Chilena de Gastroenterologa as como por sus Asociaciones. Adems, constituye el silabus de nuestras dos actividades cienticas anuales: el Curso de Avances y nuestro Congreso de la especialidad. La revista Gastroenterologa Latinoamericana est incluida en la base de datos de: LILACS - BIREME Gastroenterologa Latinoamericana (ISSN 0716-8594) es publicada en forma trimestral por Editorial Iku Ltda. por mandato de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa. Oicina comercial: El Trovador 4280 oicina 909, Las Condes, Santiago, Chile. Fono: (2) 2342 50 04 Fax: (2) 2342 50 05 E-mail: schgastro@schge.cl Pgina web: www.sociedadgastro.cl Prohibida su reproduccin total o parcial con ines comerciales sin autorizacin escrita del Editor.
Editor Arnoldo Riquelme, MD, MMedEd Pontiicia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile. Co-editores Juan Carlos Weitz, MD Instituto de Diagnstico Gastroenterolgico Integramdica, Santiago, Chile. Pablo Corts, MD Clnica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile. Rodrigo Quera, MD Clnica Las Condes, Santiago, Chile. Comit Editorial Manuel lvarez, MD Pontiicia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile. Marco Arrese, MD Pontiicia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile. Zoltn Berger, MD, PhD Hospital Clnico de la Universidad de Chile, Santiago, Chile. Norberto Chvez, MD Clnica de Enfermedades Digestivas y Obesidad. Fundacin Clnica Mdica Sur, Ciudad de Mxico DF, Mxico. Eduardo Fassio, MD Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas. Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Sandra Hirsch, MD, MSc Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos, Universidad de Chile. Clnica Santa Mara, Santiago, Chile. Patricio Ibez, MD Pontiicia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile. Flix Lluis, MD, PhD Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo. Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espaa. Santiago Muoz, MD, FACP, FACG Liver Transplant Program. Temple University School of Medicine, Filadelia, EE.UU. Alex Navarro, MD Clnica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile. Carolina Pavez, MD Pontiicia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile. lvaro Piazze, MD Unidad Docente Asistencial, Centro Hepato-bilio-pancretico, Hospital Militar. Montevideo, Uruguay. Jorge Rakela, MD, MACP Mayo Clinic College of Medicine Mayo Clinic Arizona, Scottsdale, EE.UU. Miquel Sans, MD, PhD Servicio de Gastroenterologa Hospital Clnic, IDIBAPS, Barcelona, Espaa.
Alejandro Soza, MD Pontiicia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile. Hugo Vargas, MD, FACP, AGAF, FACG Mayo Clinic College of Medicine Mayo Clinic Arizona, Phoenix, EE.UU. Rodrigo Zapata, MD Hospital del Salvador, Universidad de Chile Clnica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile. Editores Honorarios Pedro Llorens, MD Universidad de Chile. Clnica Tabancura, Santiago, Chile. Kyoichi Nakamura, MD Tokyo Medical and Dental School of Medicine, Tokio, Japn. Centralizacin de informacin y correspondencia nacional: Diana Silva Traduccin, gestin editorial y correspondencia internacional: Ximena Toro Produccin:
Mara Cristina Illanes H. mcristina@editorialiku.cl
SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGA DIRECTORIO (Julio 2012 Julio 2014)

Presidente Vicepresidente Past-presidente Secretaria General Tesorero Directores : : : : : : Rodrigo Zapata Larran Marco Arrese Jimnez Ricardo Santander Duch Solange Agar Farn Edmundo Aravena Torres Francisco Alliende Gonzlez Javier Brahm Barril Jorge Contreras Basulto Pablo Corts Gonzlez Claudia Deilippi Guerra Abdn Guerra Faras Mara Isabel Jirn Vargas Leyla Nazal Ortz Jaime Pinto Devia Arnoldo Riquelme Prez Juan Carlos Weitz Vattuone
ASOCIACIN CHILENA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Presidente Vicepresidente Past-presidente Directores : : : : Pablo Corts Gonzlez Mara Ester Bufadel Godoy Ral Araya Jofr Germn Errzuriz Fernndez Ren Estay Gutirrez Jaquelina Gobelet Ranzato Robinson Gonzlez Donoso Eduardo Maiza Rodrguez Roberto Nazal Sabaj Sergio Rubel Cohen Fredy Squella Boerr
ASOCIACIN CHILENA DE HEPATOLOGA

Presidente Vicepresidente Past-presidente Directores : : : : Jorge Contreras Basulto Francisco Fuster Saldas Alejandro Soza Ried Juan Pablo Arancibia Poch Carlos Bentez Gajardo Gustavo Bresky Ruiz Fernando Gmez Letelier Leyla Nazal Ortz Loreto Ovalle Andrade Rosa Mara Prez Ayuso
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, N 1: 5-6
Contenido/Contents
Editorial 7 Una nueva era para el comit editorial de la revista A new era for the editorial committee of the journal Dr. Arnoldo Riquelme P.
Artculos Originales/Original Articles 9 Prevalencia de depresin en pacientes adultos con enfermedad celaca Prevalence of depression in adult celiac disease patients Drs. Carolina Weitz R., Mathias Brain S., Paula De la Barra C., Salom Iglesias B., Matas Deck L. y Pilar Rojas H. Utilidad de la calprotectina fecal en la patologa intestinal. Experiencia inicial Fecal calprotectin and the utility in intestinal pathology. Initial experience Drs. Camila Estay H., Mara Isabel Quijada G., Katya Carrillo G. y Rodrigo Quera P.
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Casos Clnicos/Clinical Cases 20 Hiperplasia nodular regenerativa del hgado secundaria a uso de azatioprina por trasplante renal previo, tratado con trasplante combinado heptico y renal Combined hepatic and renal transplant after nodular regenerative hyperplasia of the liver secondary to azathioprine in renal transplant patient Drs. lvaro Urza M., Julin Cordero O., Jorge Morales B., Erwin Buckel G., Luis Contreras M. y Javier Brahm B. Ascariasis vesicular. Reporte de un caso Gallbladder ascariasis. Case report Drs. Oscar Gutirrez F. y Gustavo Huertas V.
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Guas Clnicas/Clinical Guidelines 27 Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Osteoporosis y enfermedades gastrointestinales World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Osteoporosis and gastrointestinal diseases [Oficial Spanish translation of the WGO] Prof. Alan B.R. Thomson, Dr. K. Siminoski, Prof. Michael Fried, Dr. Roque Senz, Prof. Henry Cohen, Prof. A. Elewaut, Prof. Ole Thomsen y Dr. Justus Krabshuis.
Contenido/Contents
Imgenes en Gastroenterologa/Images in Gastroenterology 34 Imagen del mes Image of the month Drs. Juan Pablo Ortega R., Mara Carolina Cuellar G., Daniel Cisternas C., Adolfo Parra B., Vitor Nunes A. y Arnoldo Riquelme P.
Clasificaciones en Gastroenterologa/Classifications in Gastroenterology 38 Qu entendemos por la Clasiicacin ASA-PS? What do we understand by ASA-PS Classiication? Dr. Pablo Seplveda V.
Medicina Basada en Evidencia en Gastroenterologa/ Evidence-based medicine in Gastroenterology Anlisis crtico de artculos randomizados: 44 Enoxaparina previene la trombosis portal y la descompensacin heptica en pacientes con cirrosis avanzada Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis Drs. Juan Pablo Ortega R., Sofa Herrera A., Maximiliano Zamora H. y Roberto Candia B. Estrategias transfusionales para hemorragia digestiva alta aguda Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding Drs. Paula Rey G. y Carlos Bentez G.
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Instrucciones para los autores/Instructions to authors
Editorial
Una nueva era para el comit editorial de la revista

A new era for the editorial committee of the journal
Comenzamos el ao 2013 con nuevos desafos que incluyen la promocin de la investigacin clnica a nivel nacional y latinoamericano que esperamos, genere un incremento en el nmero de artculos originales en nuestra revista. Este esfuerzo implica el trabajo coordinado del comit cientico de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa, liderado por el Dr. Marco Arrese, vice-presidente de nuestra sociedad, con el comit editorial de la revista Gastroenterologa Latinoamericana. El comit editorial ha tenido un papel protagnico en los cambios de forma y de fondo de la revista del ltimo perodo, incluyendo su formato y as como la digitalizacin de los documentos con acceso libre a travs de la pgina web de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa. Este trabajo sistemtico tuvo un impacto ms visible en relacin al proceso de renovacin de la revista y el fortalecimiento de secciones ya tradicionales de la misma. En este proceso debo reconocer la colaboracin incondicional de los co-editores, Dr. Juan Carlos Weitz, Dr. Pablo Corts, Dr. Rodrigo Quera y en particular al Dr. Roque Senz, quien trabaj arduamente en la seccin Gastroenterologa y algo ms as como en la fase de revisin editorial, con un impacto directo en la calidad de la versin escrita con una reduccin signiicativa de los errores tipogricos y de concepto. Este trabajo en equipo no rindi frutos de inmediato, ya que fue necesario establecer plazos y responsabilidades que fueron asumidas con gran profesionalismo por parte de Ximena Toro (encargada de la gestin editorial), Juan Carlos Weitz y Roque Senz (co-editores) y de quien escribe estas palabras, que en los ltimos 2 aos alcanzamos una luidez y consolidacin de una manera de editar, propia de esta revista. Me gustara agradecer de manera muy especial al Dr. Roque Senz, a quien hago un merecido homenaje, ya que termina su perodo con nosotros, pero esperamos que siga colaborando en nuestras secciones; y a su vez, dar la bienvenida al comit editorial a la Dra. Carolina Pavez, quien estar a cargo de la seccin de Medicina Basada en Evidencia en Gastroenterologa. El primer nmero del ao incluye en la seccin de artculos originales, el artculo de la Dra. Carolina Weitz y colaboradores, con un interesante estudio relacionado con la prevalencia de depresin en pacientes adultos con enfermedad celaca. El segundo artculo de la seccin, trata sobre la utilidad de la calprotectina fecal en la patologa intestinal. Este interesante artculo incluye datos de la experiencia inicial de un prestigioso grupo liderado por la Dra. Camila Estay y el Dr. Rodrigo Quera, y que aporta interesantes resultados respecto a la posibilidad de discriminar entre enfermedades digestivas orgnicas de funcionales a travs de un estudio no invasivo y de bajo costo. En la seccin de casos clnicos, incluimos un artculo del Dr. lvaro Urza y colaboradores, que trata sobre un paciente con hiperplasia nodular regenerativa del hgado secundaria a uso de azatioprina por trasplante renal previo, que dentro del manejo posterior, requiri un trasplante combinado heptico y renal. Este caso es de alto inters porque destaca el papel de los equipos multidisciplinarios que son necesarios en el manejo de pacientes de alta complejidad. El segundo caso clnico es un reporte de un paciente con ascariasis vesicular, de los Drs. Oscar Gutirrez y Gustavo Huertas. La ya tradicional seccin de Guas Clnicas, incluye la Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Osteoporosis y enfermedades gastrointestinales de los autores: Prof. Alan B.R. Thomson, Dr. K. Siminoski, Prof. Michael Fried, Dr. Roque Senz, Prof. Henry Cohen, Prof. A. Elewaut, Prof. Ole Thomsen, Drs. Justus Krabshuis. Es de vital importancia para el gastroenterlogo mantener su integralidad y no olvidar que los pacientes con enfermedades que afectan el tracto digestivo y hepatobiliar, presentan alteraciones relacionadas con el metabolismo seo y en particular, alteraciones relacionadas con la vitamina D. Por otro lado, frmacos de uso frecuente como los inhibidores de la bomba de protones, aumentan el riesgo de osteoporosis y fracturas cuando se usan de manera prolongada y no podemos mantenernos ajenos a una enfermedad silente. La seccin imgenes en Gastroenterologa, trae la imagen del mes, del Dr. Juan Pablo Ortega y colaboradores, que analiza el caso de una paciente con estudio de disfagia. El diagnstico inal est muy bien documentado con varios exmenes complementarios, destacando el manejo y resolucin de las molestias de la paciente.
UNA NUEVA ERA PARA EL COMIT EDITORIAL DE LA REVISTA - A. Riquelme P.
Editorial
Nuestra seccin relacionada con clasiicaciones en gastroenterologa, incluye la clasiicacin ASA, este artculo explora aspectos relacionados con la estratiicacin de riesgo anestsico de pacientes sometidos a procedimientos endoscpicos, desde la perspectiva del Dr. Pablo Seplveda, anestesista. Finalmente, la seccin Medicina basada en la Evidencia en Gastroenterologa trae 2 artculos. El primer artculo analiza los efectos de la Enoxaparina en la prevencin de la trombosis portal y la descompensacin heptica en pacientes con cirrosis avanzada de los autores: Juan Pablo Ortega, Sofa Herrera, Maximiliano Zamora y Roberto Candia. El segundo artculo analiza crticamente un artculo de estrategias transfusionales para hemorragia digestiva alta aguda (HDA). La Dra. Paula Rey y colaboradores nos traen este interesante artculo, recomendando la transfusin de pacientes con HDA no masiva cuando presenten < de 7 g/dL de hemoglobina. Este artculo tiene implicancias directas en el manejo mdico de una enfermedad frecuente y de elevada morbimortalidad. Esperamos que los lectores disfruten de este nmero y que quienes estn interesados en colaborar con artculos para las distintas secciones de nuestra revista, lo hagan sabiendo que son bienvenidos y que nuestro genuino inters es aportar a la educacin continua de nuestros miembros y generar un espacio de divulgacin cientica para el pas y la regin. Dr. Arnoldo Riquelme P. Editor Revista Gastroenterologa Latinoamericana
Artculo Original
Prevalencia de depresin en pacientes adultos con enfermedad celaca

Carolina Weitz R., Mathias Brain S.1, Paula De la Barra C., Salom Iglesias B., Matas Deck L. y Pilar Rojas H.2
Internos de Medicina, Universidad de los Andes, Santiago, Chile. 2 Departamento de Psiquiatra, Universidad de los Andes, Santiago, Chile.
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Prevalence of depression in adult celiac disease patients

Introduction: Celiac disease (CD) is an autoimmune disorder that affects the gastrointestinal tract and other systems like the neuropsychiatric system, where depression is the most frequent disease. Objectives: To determine the prevalence of depression in adult celiac patients and relate these results with the adherence to a gluten-free diet. Materials and Methods: Descriptive cross-sectional study, with +18-year-old patients diagnosed with CD, conirmed with biopsy. 123 subjects from Fundacin Convivir and from Instituto de Diagnstico Gastroenterolgico answered Beck Depression Inventory II (BDI-II) va e-mail, which consists of 21 questions on personal aspects of their life; and also a survey on general aspects generales. A result of 20 points was considered depression. Results: Average age was 38.9 years, 82.9% female. 17.1% (21 cases) present with depression according to BDI-II score. 62.6% adhere to the diet and 10.4% present depression; on the other hand, of 37.4% that are non-adherent, 28.3% present this disease. The association between both variables is statistically signiicant (p < 0.014). Discussion: High prevalence of depression was determined in CD patients compared to 9%, corresponding to the countries global igure. Most of them showed previous history of depressive disease. Adequate adherence to a gluten-free diet is associated to lower prevalence of depression. Key words: Celiac disease, depression, psychiatric disorders.
Recibido: 21 de noviembre de 2012 Aceptado: 11 de febrero de 2013

Correspondencia a:
Dra. Carolina Weitz Rotter Puerto de Palos 4900 Las Condes Santiago E-mail: caroweitz@ gmail.com
Introduccin
La enfermedad celaca (EC) es una patologa gastrointestinal de tipo autoinmune que se desarrolla en personas genticamente predispuestas. Se caracteriza por presentar intolerancia al gluten, desencadenando una respuesta que afecta la mucosa intestinal, la cual lleva a padecer sntomas digestivos y extradigestivos, cuyo nico tratamiento, hasta el momento, es una dieta libre de gluten de por vida1,2. La prevalencia de EC en Europa es de aproximadamente 1%3 y en Estados Unidos (EE.UU.) de 0,71%4; en Latinoamrica, dentro de varios trabajos, se destacan frecuencias de 1,9% en Brasil5 y de 1:167 en Argentina6. En Chile, la encuesta de salud 2009-2010, mostr una prevalencia del 0,5%7. Dentro del compromiso extradigestivo de la EC, se observan afecciones que comprometen a la piel, al sistema msculo esqueltico y al sistema endocrino, entre otras. Respecto de la esfera neurolgica se han descrito mltiples patologas, entre las cuales destacan la neuropata perifrica, la ataxia cerebelosa y la miositis, entre otras8,9. En el rea de la psiquiatra se han comunicado principalmente alteraciones de la conducta, esquizo-
frenia, ansiedad y depresin10,11. La prevalencia de depresin en pacientes con EC es variable, alcanzado cifras tan altas como 57,1% reportado por Addolorato y cols12. Los objetivos del presente estudio son determinar la prevalencia de depresin en pacientes celacos mayores de 18 aos, y correlacionar los resultados con la adherencia a la dieta sin gluten.
Materiales y Mtodos
El diseo de este estudio es descriptivo, de corte transversal. La muestra se obtuvo de la base de datos de pacientes celacos de la Fundacin Convivir (FC) y del Instituto de Diagnstico Gastroenterolgico (IDG), institucin privada que controla a un gran nmero de estos pacientes. Los criterios de inclusin fueron: ser chileno, de 18 aos o ms y tener el diagnstico de EC conirmado por biopsia intestinal. Los criterios de exclusin fueron: diagnstico de EC pendiente, padecer una enfermedad neurodegenerativa, presentar historia de traumatismo encfalo craneano (TEC) o accidentes cerebrovasculares y entregar encuesta incompleta. 9
DEPRESIN EN PACIENTES CELACOS - C. Weitz R. et al.
Artculo Original
En agosto de 2010, se envi por correo electrnico una invitacin a participar en el estudio a la totalidad de los pacientes celacos inscritos en FC y a los controlados en el IDG. Del total, 188 personas respondieron la invitacin a los que se les adjunt en un segundo correo: a) el consentimiento informado; b) El cuestionario auto aplicable de depresin de Beck II (BDI-II) y c) una encuesta de datos generales (gnero, edad, estado civil, fecha de diagnstico de EC, antecedente de depresin, tratamiento antidepresivo y antecedentes de patologas concomitantes). El diagnstico de depresin actual se realiz a travs del Inventario de Beck II, test utilizado ampliamente en el mundo para el diagnstico clnico de depresin, as como investigacin en grupos seleccionados (pacientes diabticos, dolor crnico, etc)13,14. Proporciona adems, una estimacin adecuada de
Tabla 1. Caractersticas de la muestra estudiada Caractersticas 1. Gnero Femenino: 102 (82,9%) Masculino: 21 (17,1%) 2. Edad Mnima: 18 aos. Mxima: 79 aos. Promedio: 38,9 12,2 aos Mujeres: 45,6 12,7 aos Hombres: 37,5 11,7 aos 3. Estado civil Casados: 51 (41,5%) No casados: 72 (58,5%) Tabla 2. Puntaje del cuestionario BDI-II en 123 pacientes Puntaje 0-10 11-19 20 o ms Total Total 74 28 21 123 % 60,16 22,76 17,07 100
la gravedad sintomtica y de la eicacia teraputica, debido a su sensibilidad al cambio. Fue validado en Chile por Alvarado y cols15. El cuestionario BDI-II consiste en 21 preguntas autoevaluativas, con 4 alternativas de respuesta, ordenadas de menor a mayor gravedad (representa su situacin actual ante la interrogante), graduado de 0 a 3 puntos, con puntuacin total mxima de 63 puntos. Ejemplo (tem 15 de capacidad laboral): - puedo trabajar tan bien como antes (0 punto) - requiero un mayor esfuerzo para iniciar algo (1 punto) - tengo que hacer un gran esfuerzo para realizar cualquier cosa (2 puntos) - no puedo realizar ningn tipo de trabajo (3 puntos). Anlisis de puntaje del cuestionario BDI-II: sin depresin 0-13 puntos; sntomas depresivos leves 14 a 19 puntos; depresin moderada 20 a 28 puntos y depresin grave con puntaje de 29 o mayor. En este estudio se consider presencia de depresin de 20 puntos o ms, basado en el criterio de Beck16. Para el anlisis estadstico de los datos se utiliz SPSS versin 16.0; la asociacin entre variables, se comprob con test exacto de Fischer con p < 0,05. La metodologa cumpli con las consideraciones ticas de la declaracin de Helsinki.
Resultados
Se recibieron 137 encuestas hasta inales de septiembre del ao 2010, de las cuales se excluyeron 11 por estar incompletas, 2 por antecedente de TEC y 1 por presentar enfermedad de Parkinson. Finalmente, la muestra fue de 123 cuestionarios de igual nmero de pacientes, cuya edad promedio fue 38,9 aos; 69 (56,1%) provienen de FC y 54 del IDG. Las caractersticas de la muestra se resumen en Tabla 1. Prevalencia de depresin en pacientes con EC De los 123 pacientes, 21 (17,1%) sumaron 20 o ms puntos en la encuesta autoaplicada BDI-II (Tabla 2). De ellos, 19 (90,5%) son mujeres (18,6% del total de mujeres encuestadas) y 2 hombres (9,5% del total de hombres estudiados). Adherencia a tratamiento de EC y depresin Setenta y siete casos (62,6%) son adherentes a la dieta sin gluten y 46 (37,4%) no la cumplen en forma estricta. De los adherentes al tratamiento, 8 presentan depresin (10,4%) y de los sujetos que no cumplen dieta, 13 (28,3%) presentan depresin. La asociacin entre ambas variables es signiicativa (p < 0,014). (Tabla 3). Antecedente de depresin y depresin actual En la Tabla 4 se observa que, de los sujetos que actualmente tienen depresin segn BDI-II, el 71,4%
Tabla 3. Adherencia a dieta libre de gluten (DLG) y presencia de depresin Adherencia a DLG S No Total Pacientes con depresin 8 (10,4%) 13 (28,3%) 21 (17,1%) Pacientes sin depresin 69 (89,6%) 33 (71,7%) 102 (82,9%) Total 77 (62,6%) 46 (37,4%) 123 (100%)
Test de Fischer p < 0,014.
10
Artculo Original
tiene adems, antecedentes de haber sufrido depresin previa. La relacin entre ambas variables es signiicativa (p < 0,003). Antecedente de depresin y diagnstico de EC En la Tabla 5 se asocia el momento del diagnstico de la EC con el antecedente de depresin de los sujetos de la muestra. De los 51 participantes con antecedentes de depresin, 54,9% present depresin previa al diagnstico de EC y 29,4% posterior, mientras que 15,7% fue concomitante (durante el mismo ao). La temporalidad del diagnstico de depresin con respecto al de EC, no es signiicativo (p > 0,18).
Tabla 4. Antecedentes depresivos previos y depresin actual segn BDI-II Antecedentes de depresin S No Total Depresin actual segn BDI-II S No 15 (71,4%) 6 (8,3%) 21 (100%) 36 (35,3%) 66 (64,7%) 102 (100%) Total 51 72 123
Test exacto de Fischer p < 0,003. Tabla 5. Temporalidad del diagnstico de depresin Diagnstico de depresin con respecto al diagnstico de EC Diagnstico previo EC Diagnstico concomitante EC Diagnstico posterior EC Total Prueba de
2
Frecuencia 28 8 15 51
% 54,9 15,7 29,4 100
Discusin
Los pacientes adultos que padecen enfermedad celaca se caracterizan por presentar sintomatologa de distintos sistemas, y dentro de ellos destacan los de tipo neuropsiquitrico. Uno de los cuadros ms frecuentes dentro de esta esfera es la depresin y su prevalencia es variable, alcanzando valores de 17,2% en un trabajo brasilero17, similar cifra comunican Garud y cols18 en EE.UU. y Cicarelli en Italia19; en cambio, Arigo y cols20, describen 36,7% de depresin en mujeres celacas. Las cifra ms alta se publica en un trabajo de seguimiento de pacientes celacos en que el 57,1% desarrolla depresin versus 9,6% de los controles (p < 0,0001)12. En Chile, trabajos descriptivos, sin utilizar herramientas de evaluacin psiquitrica, informan 18,9% (7/37 casos) en Mancilla C y cols21 y 8,8% de 180 pacientes en trabajo de Weitz y cols22. Nuestros resultados muestran que, utilizando el cuestionario BDI-II, la prevalencia de depresin en los pacientes encuestados alcanza el 17,1%, prevalencia muy superior al 9% descrito por Vicente y cols, en poblacin general chilena23. Valor muy similar a lo descrito en Brasil, EE.UU. e Italia, as como en una de las publicaciones nacionales. Pero, en el grupo estudiado puede existir el sesgo que respondieran la encuesta voluntariamente los pacientes que padecan o haban sufrido sntomas depresivos, sintindose motivados a participar por estas razones. La interpretacin de las cifras de prevalencia de depresin en EC ha sido un tema controvertido, existiendo autores que consideran que efectivamente, la depresin se da con mayor frecuencia en EC que en la poblacin general24-26, versus otros investigadores que publican cifras similares a controles27. Recientemente, Smith y Gerdes en un metaanlisis que analiza 18 trabajos al respecto28, airman que los pacientes celacos tienen un riesgo mayor de presentar depresin que la poblacin general. En relacin con el momento del diagnstico de la depresin, nuestros resultados muestran que la mitad de los pacientes con antecedentes depresivos (51
= 3,42; p 0,18. No signiicativo.
casos) haban sido diagnosticados antes que la EC y la otra mitad, en forma concomitante o luego del diagnstico de esta afeccin digestiva. Resultados similares a los publicados por Ciacci y cols, en 92 casos seguidos versus 100 normales, que concluyen que los sntomas depresivos constituyen un rasgo caracterstico de los pacientes celacos, independientes del momento del diagnstico29 . La adherencia a la dieta libre de gluten es fundamental en el tratamiento y la buena evolucin de los pacientes celacos, y su relacin con la depresin no est suicientemente aclarada. Mientras algunos autores creen es consecuencia de la malnutricin, otros postulan que la dieta afecta la calidad de vida de estos pacientes12. En nuestro trabajo, observamos que de los 77 pacientes adherentes a la dieta, 10,4% presenta depresin y de los no-adherentes casi un tercio son depresivos segn BDI-II. Aparentemente, nuestros resultados indican que un tratamiento bien llevado podra actuar como un factor protector o disminuye el riesgo de padecerla, pero se requieren estudios de seguimiento para poder concluir con certeza esta aseveracin. La etiopatogenia de la depresin en pacientes celacos es controversial y algunos autores la atribuyen a la malabsorcin de factores como las vitaminas B12, B630 y el triptofano, cuyo dicit interiere con la produccin de neurotransmisores como la serotonina, y que al lograr niveles normales con dieta sin gluten, mejora los sntomas depresivos31,32. En cambio, investigadores sostienen que la depresin se mantiene luego de seguir una dieta libre de gluten, independiente de la mejora de parmetros nutricionales12,28,33. Por otra parte, distintas publicaciones demuestran 11
Artculo Original
una mayor prevalencia de depresin en pacientes aquejados de diferentes enfermedades crnicas, debido a una substancial carga emocional, la que, en la EC se suma a los efectos de mantener una dieta muy restrictiva de por vida, al igual que los pacientes diabticos y con enfermedad de Crohn24,34,35. Entre las limitaciones de este estudio se incluyen: el tamao de la muestra, la va de contacto con los pacientes y la aplicacin de un solo test para el diagnstico de depresin. Si bien el cuestionario utilizado est bien validado y es ampliamente utilizado en psiquiatra, algunos autores utilizan un punto de corte distinto a 20 puntos (mayor o menor), para determinar si el paciente es depresivo, como ocurre con Lasa y cols, en poblacin general ( 13 puntos)36, o Lustmann y cols, en pacientes diabticos ( 16) 37, y Geisser y cols, 21 en pacientes con dolor crnico38. Este punto debe destacarse debido a la variabilidad en los resultados que se puede obtener, segn sea el corte deinido. Este trabajo constituye la primera aproximacin, en nuestro medio, a determinar la frecuencia de la depresin en pacientes celacos por medio de una encuesta validada; y dado el nmero importante de los pacientes detectados con depresin, en el momento del test, o que poseen antecedentes de esta afeccin, es fundamental que los mdicos tratantes valoren los datos aportados por sus pacientes, y que sospechen este cuadro, para que reciban el tratamiento antidepresivo correspondiente. Se concluye que en nuestro estudio el 17,1% de los pacientes celacos encuestados padece de depresin, que una mayora de ellos tena este diagnstico con anterioridad y que este grupo no cumple con estrictez su tratamiento diettico.
A los pacientes de la Fundacin Convivir y del Instituto de Diagnstico Gastroenterolgico.
Resumen
Introduccin: La enfermedad celaca (EC) es una patologa autoinmune que afecta al aparato gastrointestinal y a otros sistemas como el neuro-psiqutrico, rea en la que la depresin es la patologa ms frecuente. Objetivos: Determinar la prevalencia de depresin en pacientes adultos con EC y relacionar resultados con la adherencia o no a una dieta libre de gluten. Materiales y Mtodos: Estudio descriptivo de corte transversal que incluy a pacientes de 18 aos o ms, con diagnstico de EC conirmado por biopsia. Se aplic va correo electrnico el Inventario de Depresin de Beck II (BDI-II) que consta de 21 preguntas sobre aspectos de su vida personal; y una encuesta de antecedentes generales a 123 sujetos provenientes de la Fundacin Convivir y del Instituto de Diagnstico Gastroenterolgico. Se consider depresin si el puntaje es 20 puntos. Resultados: La edad promedio fue de 38,9 aos y el 82,9% eran mujeres. El 17,1% (21 casos) presentan depresin segn la escala de BDI-II. El 62,6% son adherentes a la dieta y presentan depresin el 10,4%; en cambio del 37,4% que no son adherentes, el 28,3% presenta esta patologa. La asociacin entre ambas variables es estadsticamente signiicativa (p < 0,014). Discusin: Se determin una alta prevalencia de depresin en pacientes con EC en comparacin con 9% que corresponde a la cifra global del pas. La mayora de ellos presentaban antecedentes previos de enfermedad depresiva. Una adecuada adherencia a la dieta libre de gluten se asocia a una menor frecuencia de depresin. Palabras clave: Enfermedad celaca, depresin, afecciones psiquitricas.
Agradecimientos
A la Profesora Fresia Sols F. por su apoyo en anlisis estadstico.
Referencias
1.- Kagnoff M. Overview and pathogenesis of celiac disease. Gastroenterology 2005; 128 (4 Suppl 1): S10-8. 2.- Green P, Cellier C. Celiac disease. N Eng J Med 2007; 357: 1731-43. 3.- Mustalahti K, Catassi C, Reunanen A, Fabiani E, Heier M, McMillan S, et al. The prevalence of celiac disease in Europe: results of a centralized, international mass screening project. Ann Med 2010; 42: 587-95. 4.- Rubio-Tapia A, Ludvigsson J, Brantner T, Murray J, Everhart J. The prevalence of celiac disease in the United States. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1538-44. 5.- Trevisiol T, Brandt G, Silva G, Crovella S, Ventura A. High prevalence of unrecognized celiac disease in an unselected hospital population in northeastern Brasil (Recife, Pernambuco). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 214-9. 6.- Gmez JC, Selvaggio GS, Viola M, Pizarro B, la Motta G, de Barrio S, et al. Prevalence of celiac disease in Argentina: screening of an adult population in the La Plata area. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2700-4. 7.- Encuesta Nacional de Salud ENS Chile 2009-2010. Ministerio de Salud y Pontiicia Universidad Catlica de Chile. Disponible en: http://www.minsal. gob.cl/portal/url/item/bcb03d7bc28b64 dfe040010165012d23.pdf (Consultado el 5 de noviembre de 2012). 8.- Martnez-Bermejo A, Polanco I. Alteraciones neuropsicolgicas en la enfermedad celaca. Rev Neurol 2002; 34: 24-33.
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9.- Bushara KO. Neurologic presentation of celiac disease. Gastroenterology 2005; 128 (4 Suppl 1): S 92-7. 10.- Hallert C, strm J. Psychic Disturbances in Adult Coeliac Disease II. Psychological Findings. Scand J Gastroenterol 1982; 17: 21-4. 11.- Jackson J, Eaton W, Cascella N, Fasano A, Kelly DL. Neurologic and psychiatric manifestations of celiac disease and gluten sensitivity. Psychiatr Q 2012; 83: 91-102. 12.- Addorolato G, Capristo E, Ghittoni G, Valeri C, Masciana R, Ancona C, et al. Anxiety but not depression decreases in coeliac patients alter one-year-glutenfree diet: a longitudinal study. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 502-6. 13.- Lustman PJ, Clouse R, Grifith L, Carney R, Freedland K. Screening for depression in diabetes using the Beck Depression Inventory. Psychosom Med 1997; 59: 24-31. 14.- Geisser M, Roth R, Robinson M. Assessing depression among persons with chronic pain using the Center for Epidemiological Studies-Depression Scale and the Beck Depression Inventory: a comparative analysis. Clin J Pain 1997; 13: 163-70. 15.- Alvarado R, Vera A, Toledo MI, Serrano F, Gatica CG, Nez C, et al. Validacin de escalas para medir trastornos depresivos, por ansiedad y somatoformes. Cuadernos de Psicologa N 2. Santiago, Chile: Universidad Diego Portales; 1992. 16.- Beck A, Beck J, Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. 1996. Disponible en: http://www.pearsonassessments. com/HAIWEB/Cultures/en-us/ Productdetail.htm?Pid=015-8018370&Mode=summary. (Consultado el 5 de noviembre de 2012). 17.- Kotze LMS. Celiac Disease in Brazilian Patients: associations, complications and causes of death. Forty years of clinical experience. Arq Gastroenterol 2009; 46: 261-9. 18.- Garud S, Lefler D, Dennis M,
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-
26.-
27.-
Edwards-George J, Saryan D, Sheth S, et al. Interaction between psychiatric and autoimmune disorders in celiac disease patients in the Northeastern United States. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 898-905. Cicarelli G, Della Rocca G, Amboni M, Ciacci C, Mazzacca G, Filla A, et al. Clinical and neurological abnormalities in adult celiac disease. Neurol Sci 2003; 24: 311-7. Arigo D, Anskis AM, Smyth JM. Psychiatric comorbidities in women with celiac disease. Chronic Illn 2012; 8: 45-55. Mancilla C, Madrid A, Valenzuela J, Morales B, Hurtado H, Smok S, et al. Enfermedad celaca del adulto: Experiencia clnica. Rev Med Chile 2005; 133: 1317-21. Weitz JC, Estay R, Hernndez E, Maiza E, Silva H. Enfermedad celaca del adulto (EC): Espectro clnico de 180 casos. Gastroenterol Latinoam 2008; 19: 278. Vicente B, Rioseco P, Saldivia S, Kohn R, Torres S. Estudio chileno de prevalencia de patologa psiquitrica (DSM-III-R/CIDI) (ECPP). Rev Med Chile 2002; 130: 527-36. Addolorato G, Stefanini G, Capristo E, Caputo F, Gasbarrini A, Gasbarrini G. Anxiety and depression in adult untreated celiac subjects and in patients affected by inlammatory bowel disease: a personality trait or a reactive illness? Hepatogastroenterology 1996; 43: 1513-7. Siniscalchi M, Iovino P, Tortora R, Forestiero S, Somma A, Capuano L, et al. Fatigue in adult coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 489-94. Ludvigsson J, Reutfors J, Osby U, Ekbom A, Montgomery S. Coeliac disease and risk of mood disorders-a general population-based cohort study. J Affect Disord 2007; 99: 117-26. Hauser W, Janke KH, Klump B, Gregor M, Hinz A. Anxiety and depression in adult patients with celiac disease on a gluten-free diet. World J Gastroenterol 2010; 16: 2780-7.
28.- Smith D, Gerdes L. Meta-analysis on anxiety and depression in adult celiac disease. Acta Psychiatr Scand 2012; 125: 189-93. 29.- Ciacci C, Iavarone A, Mazzacca G, De Rosa A. Depressive symptoms in adult coeliac disease. Scand J Gastroenterol 1998; 33: 247-50. 30.- Hallert C, Astrm J, Walan A. Reversal of psychopathology in adult coeliac disease with the aid of pyridoxine (vitamin B6). Scand J Gastroenterol 1983; 18: 299-304. 31.- Russo S, Kema I, Fokkema M, Boon J, Willemse P, de Vries E, et al. Tryptophan as a link between psychopathology and somatic states. Psychosom Med 2003; 65: 665-71. 32.- Hallert C, Sedvall G. Improvement in central monoamine metabolism in adult coeliac patients starting a gluten-free diet. Psychol Med 1983; 13: 267-71. 33.- Goldberg D. A psychiatric study of patients with diseases of the small intestine. Gut 1970, 11: 459-65. 34.- Gagnon L, Patten S. Major depression and its association with long-term medical conditions. Can J Psychiatry 2002; 47: 149-52. 35.- Fera T, Cascio B, Angelini G, Martini S, Guidetti CS. Affective disorders and quality of life in adult coeliac disease patients on a gluten-free diet.Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 1287-92. 36.- Lasa L. Ayuso-Mateos J, Vzquez J, Dez-Manrique F, Dowrick C. The use of the Beck Depression Inventory to screen for depression in the general population: a preliminary analysis. J Affect Disord 2000; 57: 261-5. 37.- Lustman P, Clouse R, Grifith L, Carney R, Freedland K. Screening for depression in diabetes using the Beck Depression Inventory. Psychosom Med 1997; 59: 24-31. 38.- Geisser ME, Roth RS, Robinson ME. Assessing depression among persons with chronic pain using the Center for Epidemiological Studies-Depression Scale and the Beck Depression Inventory: a comparative analysis. Clin J Pain 1997; 13: 163-70.
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Utilidad de la calprotectina fecal en la patologa intestinal. Experiencia inicial

Camila Estay H., Mara Isabel Quijada G.1, Katya Carrillo G.1 y Rodrigo Quera P.
1 Unidad de Coloproctologa, Clnica Las Condes. Servicio de Gastroenterologa, Clnica Las Condes.
Fecal calprotectin and the utility in intestinal pathology. Initial experience

Background: Intestinal pathology has a wide spectrum of symptoms, when these are unspeciic endoscopic study is generally required in order to differentiate organic and functional disease. Fecal calprotectin (FC) is a reliable and non-invasive tool that can be used to infer damage in the intestinal mucosa, especially in Inlammatory Bowel Disease (IBD). Objective: To evaluate our initial experience measuring FC and its usefulness in medical practice. Materials and Methods: Using information of patients with FC indicated for unspeciic gastrointestinal (GI) symptoms between January 2011 and March 2012. Patients were classiied in: group 1 (G1 with IBD) and group 2 (without organic GI disease). Three groups were established according to FC results: negative (< 15 g/g), intermediate (15-60 g/g) and positive (> 60 g/g). Concordance between results and physicians behavior was established. Results: In the period mentioned above a total of 64 patients (24 G1-40 G2) were selected. In G1, FC levels were negative, intermediate and positive in 8, 3 and 13 patients, respectively, being concordant in a 100, 100 and 84.6%, respectively. Only four patients needed a colonoscopy to adjust treatment. Mainly, there was a favorable clinical response. In G2, results on FC were negative in 19, intermediate in 8 and positive in 13 patients, in which concordance was established with the presence of organic intestinal pathology with a 94.7%, 87.5% and 92.3%, respectively. Conclusions: This study conirms that in our population, there is a good correlation between FC results and physicians behavior, especially in patients with IBD. Key words: Fecal calprotectin, inlammatory bowel disease, Crohns disease, ulcerative colitis, irritable bowel syndrome.
Conflicto de intereses: Sin conflicto de intereses. Recibido: 5 de diciembre de 2012 Aceptado: 11 de febrero de 2013
Correspondencia a:
Rodrigo Quera Pino Lo Fontecilla 441; Edificio 3, 3 piso Clnica las Condes Tel.: 82894787 E-mail: rquera@clc.cl
Introduccin
Los sntomas gastrointestinales (GI) representan uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la prctica mdica, existiendo gran variedad de manifestaciones clnicas en donde, la mayor disyuntiva es realizar un diagnstico de certeza entre patologas orgnicas versus funcionales. Para lograr este objetivo, la colonoscopia es la tcnica ms utilizada, ya que permite visualizar directamente la mucosa intestinal y obtener biopsias. Sin embargo, este examen no se encuentra exento de complicaciones, requiere de preparacin, es invasivo, operador dependiente, tiene un costo no despreciable y debe ser realizado por un especialista, por lo que no se encuentra ampliamente disponible1. Por lo tanto, es necesario determinar en qu pacientes se justiica un estudio ms exhaustivo e invasivo cuando se sospecha de una enfermedad orgnica y en qu pacientes los sntomas se explican principalmente por patologa funcional, siendo el Sndrome Intestino Irritable (SII) uno de los ms frecuentes, considerando que ambas patologas no son excluyentes2,3. Para esto se han buscado marcadores 14
menos invasivos que permitan diferenciarlas de manera coniable, siendo la calprotectina fecal (CF) un biomarcador demostrado para este propsito. La CF es una protena citoplasmtica (que se une a calcio y a zinc) y que representa el 60% de las protenas de los neutrilos4. En consecuencia, ante cualquier dao que ocurra sobre la mucosa intestinal, aumenta la permeabilidad vascular con el reclutamiento de neutrilos y posterior liberacin de calprotectina que participa en la cascada de la inlamacin. Es resistente a la degradacin enzimtica de las bacterias GI, por lo que es fcilmente medible en deposiciones hasta 7 das despus de su liberacin5. La CF ha demostrado su mayor utilidad en la enfermedad inlamatoria intestinal (EII), representando de manera coniable el estado de la mucosa intestinal, complementando el diagnstico inicial o en la determinacin de reactivacin de la enfermedad6. Entendiendo que tanto la colitis ulcerosa (CU) como la enfermedad de Crohn (EC), son enfermedades inlamatorias de curso crnico con perodos de reactivacin variable, es que se hace indispensable determinar de manera segura en qu pacientes la
CALPROTECTINA FECAL EN PATOLOGA INTESTINAL - C. Estay H. et al.
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sintomatologa GI inespecica requiere de estudio endoscpico7. Muchas veces, el dolor o malestar abdominal, en lugar de ser causados por reactivacin de la EII, pueden ser secundarios a infecciones intercurrentes, alergias alimentarias, uso de antibiticos, sobrecrecimiento bacteriano intestinal e incluso un cuadro funcional agregado8,9. Con respecto a esto ltimo, un estudio reciente comprob la utilidad de la CF en discriminar entre EII y desrdenes funcionales con una sensibilidad de 95% y especiicidad de 91%10. Por lo tanto, es importante considerar a la CF como una herramienta til en patologa GI. Objetivo Evaluar la experiencia inicial en la medicin de CF y su utilidad en la prctica clnica.
Material y Mtodos
Este es un estudio observacional descriptivo, utilizando una base de datos de pacientes que consultaron en el Servicio de Gastroenterologa de Clnica las Condes, durante el perodo de enero de 2011 hasta marzo de 2012. Se consideraron variables demogricas, clnicas y de laboratorio. Se seleccionaron aquellos pacientes a quienes se les indic medir niveles de CF. Se clasiic a estos pacientes segn antecedentes de EII, a quienes se les asign el grupo 1, y pacientes sin antecedentes de morbilidad GI, llamado grupo 2. Para cada grupo se determinaron los siguientes criterios de inclusin: Grupo 1 (G1) Pacientes con diagnstico de EII (EC-CU): segn criterios endoscpicos, histolgicos y radiolgicos. Indicacin del examen: evaluar actividad de la enfermedad y/o respuesta a tratamiento. Presencia de sntomas GI inespecicos (dolor/ molestias abdominales, distensin, meteorismo). Ausencia de signos o sntomas sugerentes de actividad inlamatoria intestinal (rectorragia, baja de peso, iebre). Grupo 2 (G2) Pacientes sin diagnstico previo de patologa orgnica GI. Indicacin del examen: diagnstico diferencial (orgnico versus funcional) secundario a sntomas GI inespecicos (malestar abdominal, diarrea, distensin abdominal, meteorismo, sangrado aislado). La muestra de deposiciones fue obtenida por el paciente en forma ambulatoria, a cada uno se le entreg un instructivo ms los materiales necesarios para la toma de muestra. sta debi ser refrigerada a una
temperatura entre 2-8C durante un plazo mximo de 7 das. Se cuantiicaron los niveles de CF mediante la tcnica inmunocromatogrica semicuantitativa PreventID CalDetect, estableciendo tres grupos: negativo < 15 g/g, intermedio 15-60 g/g, y positivo > 60 g/g (segn las indicaciones del fabricante). En los pacientes del G1, se busc concordancia entre el resultado de CF y la conducta mdica. Para ello, se estableci que frente a un resultado CF negativo la conducta mdica sera no modiicar el tratamiento. Si la CF estuviera en rango positivo o intermedio la conducta mdica sera modiicar la estrategia teraputica (aumento de dosis del frmaco utilizado o agregar otra droga). En los pacientes del G2, se busc concordancia entre resultado de CF y hallazgo o ausencia de patologa orgnica, por lo que con CF negativa se asumira como trastorno digestivo funcional con el manejo correspondiente. Frente a un resultado de CF positivo o intermedio se asumira patologa orgnica que requerira de estudios endoscpicos o imgenes adicionales. El seguimiento se llev a cabo mediante revisin de la icha clnica en forma retrospectiva. Los datos fueron anonimizados, por lo que no se requiri de consentimiento informado. Adems, fue revisado y aprobado por el Comit de tica de Clnica Las Condes. Se realiz estadstica descriptiva para las variables categricas mediante uso de frecuencias (porcentajes), y medianas e intervalos para variables continuas.
Resultados
Durante el perodo mencionado, se seleccionaron 64 pacientes, de ellos 24 pertenecan al G1 (con diagnstico de EII) y 40 al G2 (sin patologa GI diagnosticada). Resultados en G1 Se incluyeron 24 pacientes con EII, 14 tenan EC y 10 CU, la edad mediana fue de 42 aos (11-66) y el 79% corresponda a mujeres (Tabla 1). Al consultar, 18 pacientes presentaban sintomatologa GI inespecica, de ellos, slo en nueve exista sospecha clnica de reactivacin de la EII, aun cuando los sntomas y signos no fuesen categricos de reactivacin. En los otros nueve pacientes, al igual que en los seis pacientes asintomticos, la CF se solicit para control de la actividad de la enfermedad y deinir cambios en el tratamiento. En los pacientes con sospecha de reactivacin de enfermedad, seis de nueve presentaron CF positiva, dos tuvieron CF en un valor intermedio y un paciente tuvo un resultado negativo. En los quince pacientes a quienes se les indic CF para evaluar respuesta a tra15
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Tabla 1. Caractersticas demogricas G1 EC n = 14 Sexo (%) Femenino Masculino Edad mediana (rango) Clasiicacin de Montreal Localizacin Ileal Colnica Ileocolnica Compromiso alto Fenotipo Inlamatorio* Estenosante Fistulizante Extensin Proctitis ulcerosa Colitis ulcerosa izquierda Colitis ulcerosa extensa Sin tratamiento Tratamiento** Mesalazina Azatioprina Corticoides Inliximab 1 7 6 4 4 11 3 CU n = 10 8 2 Total n = 24 19 (79) 5 (21) 42 (11-66)
3 5 6 0 13 1 0 5 1 4 1 9 2 2 0 2 16 8 6 4
diagnostic colitis linfoctica. El tercer paciente no volvi a control. En el grupo con CF positiva (13 pacientes), a tres se les realiz una colonoscopia concordante con actividad inlamatoria aguda con la consiguiente modiicacin de tratamiento. De los 10 pacientes restantes, a ocho se les aument el tratamiento y a dos se les mantuvo. Doce de los 13 pacientes fueron controlados durante 11 meses (intervalo: 2-18). Ocho pacientes evolucionaron favorablemente, dos persistieron con sntomas inespecicos y dos tuvieron una evolucin clnica desfavorable con falta de respuesta al tratamiento. Segn lo establecido, el grado de concordancia entre el resultado de CF y conducta en el manejo mdico fue de 100% para valores de CF negativos, ya que en todos los pacientes se mantuvo el tratamiento. Mientras que para valores de CF intermedios y positivos la concordancia fue de 100 y 84,6%, respectivamente, porque en dos pacientes con resultado positivo se mantuvo el tratamiento en vez de aumentar la dosis o agregar otro frmaco (Figura 1). Resultados en G2 Se pidi CF en 40 pacientes sin diagnstico previo de patologa GI, la edad mediana fue de 38 aos (intervalo: 2-69); el 68% corresponda a mujeres. La sintomatologa clnica en orden de frecuencia fue 78% diarrea, 53% dolor abdominal o malestar abdominal, 10% distensin abdominal, 5% iebre y 2,5% baja de peso. El examen fue indicado como estudio complementario para establecer un diagnstico (en cuatro de ellos hubo sospecha de EII). Hubo 19 pacientes con resultados de CF negativa, en ocho se complement con colonoscopia, slo en dos pacientes se encontraron alteraciones (erosiones mnimas). Quince pacientes se manejaron como SII con evolucin favorable, en los otros cuatro pacientes se diagnostic una diarrea secundaria al uso de metformina, infeccin por Clostridium dificile (estudio toxina A y B realizado el mismo da que la CF), diarrea multifactorial en paciente postrado y un paciente que presentaba como nico diagnstico un dicit de vitamina D de origen no precisado. La CF tuvo valor intermedio en ocho pacientes, en cinco se realiz una colonoscopia sin objetivar lesiones. En siete se hizo diagnstico de patologa orgnica (Figura 2), un paciente se manej como SII sin poder obtener informacin sobre su evolucin porque no volvi a control. Trece pacientes obtuvieron resultado de CF positivo, en cinco de ellos se realizaron estudios con colonoscopia, donde un paciente no present alteraciones. A 12 pacientes se les diagnostic patologa orgnica y el nico paciente sin diagnstico era usuario de tratamiento anticoagulante.
*Un paciente con fenotipo inlamatorio presentaba enfermedad perianal asociada. **Tratamiento: frmacos pueden estar asociados.
tamiento y/o control de la actividad inlamatoria, los resultados de CF fueron: negativo en siete, intermedio en uno y positivo en siete. Al analizar el impacto del resultado de CF en la conducta mdica, en el grupo de CF negativa (ocho pacientes) slo en un paciente se indic una colonoscopia informada como colitis inlamatoria crnica sin signos de inlamacin aguda. El tratamiento se mantuvo en siete pacientes y en uno se continu la disminucin de la dosis de prednisona segn lo programado, cinco evolucionaron favorablemente con una mediana de seguimiento de ocho meses (intervalo: 3-17 meses). Dos pacientes no volvieron a control, por lo que no se puede analizar su evolucin, y hubo un paciente con persistencia de sintomatologa para quien luego de 11 meses de seguimiento se estableci el diagnstico de colitis linfoctica por biopsia. En los tres pacientes con CF en rango intermedio se aument el tratamiento y en ninguno se realiz una colonoscopia. Dos pacientes mantuvieron controles peridicos, ambos con seguimiento a 11 meses, uno con evolucin favorable sin nuevas crisis y el otro permaneci sintomtico, al cual posteriormente se le 16
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Pacientes G1 24
Valor calprotectina fecal negativo (< 15 g/g) 8 Pacientes
Valor calprotectina fecal intermedio (15-60 g/g) 3 Pacientes
Valor calprotectina fecal positivo (> 60 g/g) 13 Pacientes
Disminuy tratamiento 1 paciente
Mantuvo tratamiento 7 pacientes
Aument tratamiento 3 pacientes
Mantuvo tratamiento 2 pacientes
Aument tratamiento 11 pacientes
Figura 1. Resultados de calprotectina fecal y conducta mdica en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (G 1).
Pacientes G2 40
Valor calprotectina fecal negativo (< 15 g/g) 19 pacientes
Valor calprotectina fecal intermedio (15-60 g/g) 8 pacientes
Valor calprotectina fecal positivo (> 60 g/g) 13 pacientes
15 SII 1 Uso Metformina 1 Clostridium dificile* 1 Dicit Vit D 1 Diarrea multifactorial
2 SII 3 Colitis/Enteritis eosinoflica 1 Alergia alimentaria 1 Intolerancia lactosa 1 Sd Diarreico agudo infeccioso
2 EII (EC) 1 Intolerancia lactosa 1 Sd. diarrico agudo infeccioso 1 Colitis colagenosa 1 Ileitis secundaria a AINES 1 Enteritis actnica 1 Colitis linfoctica 1 Sd. malabsorcin 1 Clostridium dificile* 1 Periapendicitis aguda 1 Ileitis inlamatoria/infecciosa 1 Sin diagnstico
Figura 2. Resultados de calprotectina fecal en pacientes sin diagnstico previo de patologa orgnica GI (G2). *Toxina A y B de Clostridium dificile tomado el mismo da que medicin de CF.
Al analizar los resultados de CF y el hallazgo o no de patologa orgnica la concordancia fue de 95%, 88% y 92% para CF negativa, intermedia y positiva, respectivamente (Figura 2).
Discusin
Esta es la primera publicacin a nivel nacional con respecto a la medicin de CF, conirmando la buena
correlacin entre el resultado de CF y la conducta mdica, sobre todo en el caso de pacientes con EII. Es en este grupo de pacientes donde la CF puede tener un papel fundamental en el seguimiento, control y adherencia al tratamiento6,11,12. Un estudio realizado por Wagner y cols, determin que aquellos pacientes que normalizaron los niveles de CF, presentaron un 100% de respuesta completa en comparacin al 30% de pacientes con respuesta incompleta en que la CF persista elevada13. Entonces, si los resultados de CF 17
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son coniables, la calidad de vida de los pacientes se puede optimizar mediante una reduccin en la cantidad y en los costos de los exmenes de seguimiento. Esto ltimo adquiere mayor importancia si consideramos que en este estudio, de los 18 pacientes con sintomatologa GI inespecica, solamente en cuatro fue necesario realizar un estudio endoscpico que permitiera modiicar terapia. Este estudio permite adems, inferir que un resultado negativo de CF tiene mayor impacto con respecto a la disminucin de exmenes invasivos de conirmacin, ya que en 100% de los pacientes con este resultado la conducta mdica fue concordante con inactividad de la enfermedad. Con respecto a CF positiva, se requiere de nuevos estudios orientados a comparar y establecer el grado de concordancia entre el valor de CF y los hallazgos endoscpicos por colonoscopia. Principalmente, porque la indemnidad de la mucosa intestinal determina remisin clnica sostenida y disminucin del nmero de hospitalizaciones e intervenciones quirrgicas. Por lo que la utilidad real de la CF sera evitar exmenes de conirmacin ms invasivos al representar coniablemente el estado de la mucosa intestinal, sin ser inluido por la duracin de la enfermedad, sitio o extensin de la inlamacin o por el tratamiento al momento de la toma del examen y que slo depende de la gravedad de la inlamacin a nivel histolgico14. Se destaca que es un examen que antecede la aparicin de sntomas clnicos, por lo que permite predecir recadas en pacientes asintomticos15. Al evaluar los resultados obtenidos en el G2 se observ que slo dos de los trece pacientes con CF positiva tuvieron diagnstico de EII. El resto de los pacientes present etiologas bastante heterogneas, por lo que la utilidad de la CF frente a sntomas GI inespecicos es modesta; especialmente porque un resultado negativo no descarta patologa orgnica y el resultado positivo requiere de todas maneras un estudio ms acabado para el diagnstico de certeza. Ms an, un valor positivo no puede ser utilizado como criterio diagnstico de EII aunque s podra orientar a quienes requieren de un estudio endoscpico ante la sospecha de enfermedad orgnica2. Un resultado de CF negativo tampoco descarta la presencia de enfermedad (por ejemplo en EC con compromiso nico de leon)12,16. Dado que la CF es liberada en la inlamacin neutroflica de la mucosa GI, existen numerosas enfermedades GI en las que puede estar presente: enteropatas del intestino delgado, colitis microscpica, diarrea infecciosa, alergias alimentarias, diverticulitis o neoplasias. Sin haber patologa orgnica subyacente, el resultado de CF tambin puede ser positivo en pacientes usuarios de AINES, inhibidores de la bomba de protones o anticoagulantes orales, siendo esto lti18
mo el nico factor explicable en nuestro paciente sin patologa orgnica y CF positiva2,17. En nuestro estudio hubo cuatro pacientes del G2 que, a pesar de tener resultado de CF negativo, su sintomatologa era atribuible a otras causas. Un paciente present diarrea por Clostridium dificile, otro, diarrea asociada a dicit de vitamina D, un paciente era usuario de metformina y el cuarto paciente presentaba diarrea de etiologa multifactorial. Por esto se hace necesario destacar que existen patologas con dao orgnico que no reclutan neutrilos, por ejemplo, enfermedad celaca, parasitosis o infecciones virales, entre otras18. Las limitaciones en este estudio se relacionan con su carcter retrospectivo, con el escaso nmero de pacientes y con la medicin cualitativa de CF, ya que en la literatura se han reportado puntos de corte bastante heterogneos en su medicin. Recientemente se estableci como punto de corte un valor de CF 250 g/g para determinar actividad de EII, por lo que en el futuro sera til medir en forma cuantitativa los niveles de CF19. En conclusin, la CF es una herramienta til en la evaluacin de pacientes con sntomas GI inespecicos, especialmente en aquellos con EII al determinar actividad de su enfermedad y riesgo de recada. Es necesario impulsar la utilizacin de este biomarcador no invasivo en la prctica mdica habitual de estos pacientes con el objetivo de mejorar la calidad de vida y adherencia al tratamiento, disminuyendo los costos que implica el estudio endoscpico rutinario.
Agradecimientos
A Daniela Simian por su disposicin y colaboracin en la revisin de este trabajo. Este trabajo est inserto en el Proyecto FONDECYT Regular N 1110381 (RQ).
Resumen
Introduccin: En pacientes con sntomas gastrointestinales (GI) inespecicos, es difcil diferenciar entre patologa orgnica y funcional, requiriendo muchas veces de estudios endoscpicos asociados. La calprotectina fecal (CF) ha demostrado ser un marcador coniable y menos invasivo en la evaluacin de la inlamacin de la mucosa intestinal, especialmente en enfermedad inlamatoria intestinal (EII). Objetivo: Evaluar la experiencia inicial en la medicin de CF y su utilidad en la prctica clnica. Material y Mtodos: Utilizando datos de pacientes sometidos a medicin de CF secundario a sntomas GI inespecicos, entre enero de 2011 y marzo de 2012. Se clasiic
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en: grupo 1 (G1 pacientes con diagnstico de EII) y grupo 2 (G2 sin morbilidad GI). Se midi CF y segn el resultado se establecieron tres grupos: negativo (< 15 g/g), intermedio (15-60 g/g), y positivo (> 60 g/g). Se busc concordancia entre CF y conducta mdica. Resultados: Se seleccionaron 64 pacientes (24 G1 y 40 G2). En G1, los niveles de CF negativa, intermedia y positiva, fueron 8, 3 y 13 respectivamente. La conducta mdica fue concordante en 100, 100 y 84,6%. Slo 4 pacientes requirieron de colonoscopia para modiicar tratamiento. La mayora tuvo respues-
ta clnica favorable. En G2, los resultados fueron 19 negativos, 8 intermedios y 13 positivos, donde segn hallazgo de patologa orgnica hubo 94,7%, 87,5% y 92,3%, de concordancia con el resultado de CF respectivamente. Conclusin: Este estudio conirma que en nuestra poblacin existe buena correlacin entre el resultado de CF y la conducta mdica, sobre todo en pacientes con EII. Palabras clave: Calprotectina fecal, biomarcadores, enfermedad inlamatoria intestinal, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, sndrome de intestino irritable.
Referencias
1.- Bocic G, Abedrapo M, Azolas R, Villaln R, Llanos JL, Berger Z. Colonoscopia: puesta al da y reporte de 10 aos de experiencia. Rev Chil Cir 2012; 64: 306-11. 2.- van Rheenen P, Van de Vijver E, Fidler V. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inlammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis. BMJ 2010; 341: c3369. 3.- Manz M, Burri E, Rothen C, Tchanguizi N, Niederberger C, Rossi L, et al. Value of fecal calprotectin in the evaluation of patients with abdominal discomfort: an observational study. BMC Gastroenterol 2012; 12: 5. 4.- Roseth AG, Fagerhol MK, Aadland E, Schjnsby H. Assessment of the neutrophil dominating protein calprotectin in feces. A methodologic study. Scand J Gastroenterol 1992; 27: 793-8. 5.- Foell D, Wittkowski H, Roth J. Monitoring disease activity by stool analyses: from occult blood to molecular markers of intestinal inlammation and damage. Gut 2009; 58: 859-68. 6.- Abraham BP, Kane S. Fecal markers: Calprotectin and lactoferrin. Gastroenterol Clin N Am 2012; 41: 483-95. 7.- Rajaratnam R, Naila A. Endoscopy in inlammatory bowel disease when and why. World J Gastrointest Endosc 2012; 4: 201-11. 8.- Jung S. Differential diagnosis of inlammatory bowel disease: What is the role of colonoscopy? Clin Endosc 2012; 45: 254-62. 9.- Porter CK, Cash BD, Pimentel M, Akinseye A, Riddle M. Risk of inlammatory bowel disease following a diagnosis of irritable bowel syndrome. BMC Gastroenterol 2012; 12: 55. 10.- von Roon AC, Karamountzos L, Purkayastha S, Reese GE, Darzi AW, Teare JP, et al. Diagnostic precision of fecal calprotectin for inlammatory bowel disease and colorectal malignancy. Am J Gastroenterol 2007; 102: 803-13. 11.- Vermeire S, Van Assche G, Rutgeerts P. Laboratory markers in IBD: Magic, or unnecessary Lab useful, toys?. Gut 2006; 55: 426-31. 12.- Costa F, Mumolo M G, Ceccarelli L, Bellini M, Romano M R, Sterpi C, et al. Calprotectin is a stronger predictive marker of relapse in ulcerative colitis than in Crohns disease. Gut 2005; 54: 364-8. 13.- Wagner M, Peterson CG, Ridefelt P, Sangfelt P, Carlson M. Fecal markers of inlammation used as surrogate markers for treatment outcome in relapsing inlammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2008; 14: 5584-9. 14.- Canani R, Terrin G, Rapacciuolo L, Miele E, Siani MC, Puzone C, et al. Faecal calprotectin as reliable noninvasive marker to assess the severity of mucosal inlammation in children with inlammatory bowel disease. Dig Liver Dis 2008; 40: 547-53. Gisbert JP, Bermejo F, Prez-Calle JL, Taxonera C, Vera I, McNicholl AG, et al. Fecal calprotectin and lactoferrin for the prediction of inlammatory bowel disease relapse. Inlamm Bowel Dis 2009; 15: 1190-8. Burria E, Beglingera C. Faecal calprotectin a useful tool in the management of inlammatory bowel disease. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13557. Meuccia G, DIncc R, Maieronb R, Orzesf N, Vecchid M, Visentinie D, et al. Diagnostic value of faecal calprotectin in unselected outpatients referred for colonoscopy: A multicenter prospective study. Dig Liver Dis 2010; 42: 191-5. Tursi A, Brandimarte G, Elisei W, Giorgetti JM , Inchingolo CD, Nenna R, et al. Fecal calprotectin in colonic diverticular disease: A Case-Control Study. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 49-55. D`Haens G, Ferrante M, Vermeire S, Baert F, Noman M, Moortgat RN, et al. Fecal calprotectin is a surrogate marker for endoscopic lesions in inlammatory bowel disease. Inlamm Bowel Dis 2012; 18: 2218-24.
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Casos Clnicos
Hiperplasia nodular regenerativa del hgado secundaria a uso de azatioprina por trasplante renal previo, tratado con trasplante combinado heptico y renal
lvaro Urza M.1, Julin Cordero O.1, Jorge Morales B.2, Erwin Buckel G.3, Luis Contreras M.4 y Javier Brahm B.1,3
1 Seccin de Gastroenterologa, Departamento de Medicina Interna, Hospital Clnico Universidad de Chile, Santiago, Chile 2 Unidad de Nefrologa, Departamento de Medicina Interna, Clnica Las Condes, Santiago, Chile. 3 Unidad de Trasplante, Clnica Las Condes, Santiago, Chile. 4 Servicio de Anatoma Patolgica, Clnica Las Condes, Santiago, Chile.
Combined hepatic and renal transplant after nodular regenerative hyperplasia of the liver secondary to azathioprine in renal transplant patient
Nodular regenerative hyperplasia is an uncommon condition, characterized by the presence of regenerative nodules with minimal or absence of ibrosis, which can lead to non-cirrhotic portal hypertension. There are numerous diseases, conditions and drugs that can cause it. Thiopurines, a group of immunosuppressors used in transplanted patients, has been linked to this entity. We report a case of a renal transplant woman, who has been on chronic therapy with azathioprine and that develops portal hypertension and end-stage renal disease, undergoing combined hepatic and renal transplant. Histological examination of the explanted liver was compatible with nodular regenerative hyperplasia. How azathioprine causes this entity is unknown, but endothelial vascular damage in a dose-dependent manner is postulated as the main mechanism. To our knowledge, this is the irst case report of a renal transplant patient who develops nodular regenerative hyperplasia of the liver in association with azathioprine, and undergoes combined hepatic and renal transplant, with a favorable outcome 5 years post procedure. Key words: Nodular regenerative hyperplasia of the liver, azathioprine, liver transplantation, renal transplantation.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses. Recibido: 13 de noviembre de 2012 Aceptado: 15 de febrero de 2013
Correspondencia a:
Introduccin
La hiperplasia nodular regenerativa (HNR) del hgado es una condicin infrecuente, caracterizada por transformacin difusa del parnquima heptico, el cual es reemplazado por ndulos con ausencia o mnima ibrosis1. Es considerada habitualmente un proceso benigno, que se presenta con mayor prevalencia posterior a los 60 aos. Forma parte de las afecciones hepticas que causan hipertensin portal no cirrtica (HPNC) de origen intraheptico2. Existen diversas enfermedades, condiciones y medicamentos asociados al desarrollo de esta entidad, existiendo consenso en que la mayor parte se asocia a dao vascular, siendo la tromboilia o hipercoagulabilidad un evento central, reconocido hasta en 50% de los pacientes3. Esto conduce a venopata portal secundaria a trombosis u obstruccin, en el contexto de hipercoagulabilidad o dao endotelial (incluido el generado por autoinmunidad)2. Histolgicamente se caracteriza por la presencia de mltiples ndulos de 1 a 2 mm de dimetro que comprometen el hgado en forma difusa. Los ndulos estn separados por zonas de atroia con condensacin
Dr. Javier Brahm B. Hospital Clnico Universidad de Chile Seccin de Gastroenterologa Departamento de Medicina Interna. Santos Dumont 999, Independencia, Santiago, Chile. E-mail: jbrahm@ redclinicauchile.cl
de las ibras de reticulina sin presencia de ibrosis en tinciones tricrmicas. En ocasiones el cambio es sutil y slo es demostrado con tincin de retculo, la que debe ser hecha en forma rutinaria en biopsias hepticas para descartar esta entidad. La historia natural de la enfermedad es habitualmente benigna, siendo la mayora de los casos de progresin lenta o incluso permaneciendo asintomticos. El pronstico habitualmente lo determina la progresin de la hipertensin portal, la que en general es menos agresiva que en casos asociados a cirrosis, con una sobrevida que puede llegar a 90% a los 5 aos2,4. Dentro de los medicamentos asociados a esta entidad se encuentran las tiopurinas, grupo de inmunosupresores utilizados en mltiples enfermedades autoinmunes y como terapia de inmunosupresin en el trasplante de diversos rganos, incluido el renal5. Presentamos el caso de una paciente trasplantada renal que recibi azatioprina durante 10 aos y que desarrolla un cuadro de hipertensin portal moderada, con leve compromiso de la funcin heptica, que evoluciona adems, con deterioro progresivo de la funcin renal, requiriendo de un doble trasplante heptico y renal.
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HNR HEPTICA Y AZATRIOPINA - . Urza M. et al.
Casos Clnicos
Caso clnico
Se presenta el caso de una paciente de 50 aos, de sexo femenino, con antecedente de trasplante renal en 1987 secundario a glomerulonefritis crnica, usuaria de azatioprina durante 10 aos, suspendida por sospecha de dao heptico. Tambin con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento con insulina. Es referida desde nefrologa a hepatologa debido a elementos de hipertensin portal y esplenomegalia. No presenta en la historia clnica antecedente de ingesta de alcohol. Relata cinco transfusiones. En los antecedentes familiares destaca una probable neoplasia heptica en su padre, desconocindose si tena cirrosis. Al momento del primer control se encontraba en tratamiento con tacrolimus 2 mg, prednisona 5 mg, insulina NPH, omeprazol 20 mg, propranolol, candesartn y cefradina. Al examen fsico, en primer control, se detect palidez leve e ictericia mnima. Al examen abdominal no haba hepatomegalia, pero s evidente e importante esplenomegalia, sin masas abdominales. Sin edema de extremidades inferiores. De la analtica sangunea destacaba: pancitopenia, con hematocrito 34%, leucocitos 2780 y plaquetas 60.400/mm3. Bilirrubina total 0,8 mg/dL; GOT 11 UI/L (VN<15 UI/L), GPT 14 UI/L (VN<17 UI/L), FA 162 UI/L (VN<170 UI/L), GGT 102 UI/L (VN<55 UI/L), protrombina 65%, albmina 4,2 g/dL; creatinina 2,1 mg/dL y nitrgeno ureico 31 mg/dL. Ecografa abdominal: esplenomegalia 19-20 cm, hgado normal, sin ascitis. Tomografa computada de hgado: aspecto de dao heptico crnico, esplenomegalia 20 cm, dilatacin de vena porta y esplnica y sin ascitis. HBsAg y Anti VHC negativos, anticuerpos anti-nucleares, anticuerpos anti msculo liso, anticuerpos anti LKM-1 y anticuerpos antimitocondriales negativos. Ferritina 107 (VN 12-150), con saturacin de transferrina de 25%. Endoscopia digestiva alta con vrices esofgicas grado II-III. Se complementa estudio con angiorresonancia que muestra signos de dao heptico crnico con hgado disminuido de tamao, nodular y heterogneo. Aumento de tamao del caudado, esplenomegalia, trombosis parcial de la vena esplnica y ausencia de ascitis. Adems, signos de dao renal crnico. En analtica de control, la protrombina se mantiene entre 45 y 60% y las plaquetas aproximadamente en 60.000/mm3, por lo que se deine no realizar biopsia transyugular. Inicialmente se haba planteado uso de TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) para manejo de la hipertensin portal, pero posteriormente se desestima en vista de que no haba otras indicaciones que apoyaran su uso como ascitis refractaria o hemorragia digestiva variceal no controlada con ligaduras.
Figura 1: A. Biopsia heptica con hepatocitos dispuestos en patrn nodular en tincin de rutina (HE 40X); B. Ausencia de fibrosis perinodular en tincin tricrmica (Van Gieson 40X) y C. Aspecto nodular por condensacin de fibras reticulares demostrado en tincin de retculo (40X).
El hallazgo de hipertensin portal con poco compromiso de la funcin heptica hace plantear la posibilidad de una HNR o enfermedad veno oclusiva secundaria al uso de azatioprina. Debido a la progresin de falla renal se deine trasplante renal en una paciente con hipertensin portal. La hipertensin portal de origen no cirrtico secundaria a azatioprina, habitualmente progresa aunque se haya suspendido el frmaco, sobre todo en los casos en que suspendido el frmaco no se observa reversibilidad5, situacin observada en nuestra paciente. Sabiendo que, a pesar de suspendido el frmaco, la enfermedad iba a avanzar y tomando en cuenta la edad de la paciente (sobrevida considerable), el riesgo asociado a una futura ciruga de trasplante, y sus co-morbilidades, se decide enlistar para doble trasplante heptico y renal, el que se realiza en junio de 2006 con buena evolucin posterior. La biopsia del hgado explantado muestra hiperplasia nodular difusa con hepatocitos que se disponen en trabculas discretamente engrosadas, observando sinusoides dilatados y comprimidos en algunos ndulos (Figura 1A). Adems, septos ibrovasculares inos que se extienden de espacios porta al parnquima, sin conectarse con otros espacios. Haba ausencia de ibrosis en tincin tricrmica (Figura 1B). La tincin de retculo conirma lo descrito (Figura 1C). Todos estos hallazgos son compatibles con hiperplasia nodular regenerativa y signos de cirrosis septal incompleta. La paciente ha evolucionado estable, con funcin renal y heptica conservada, por ms de 5 aos post trasplante. 21
Casos Clnicos
Discusin
La azatioprina es un frmaco conocidamente ligado a efectos adversos a nivel heptico5-7. Se ha establecido como causante de HNR inicialmente en trasplantados renales5,7, reportndose adems, casos en pacientes con miastenia gravis8, esclerosis mltiple9, trasplantados hepticos3 y ms importante en los ltimos aos, en portadores de enfermedad inlamatoria intestinal (EII)10,11. En el trasplantado renal, la azatioprina no slo genera HNR, sino que tambin se han descrito otras entidades como la peliosis heptica12, hepatitis colestsica6, hipertensin portal idioptica (ibrosis portal no cirrtica)13 y enfermedad veno-oclusiva del hgado (conocida actualmente como sndrome de obstruccin sinusoidal)14. Las dos ltimas entidades son difciles de diferenciar de la HNR, ya que ambas son causa, al igual que la HNR, de hipertensin portal no cirrtica y se presentan en usuarios de azatioprina. Adems, se han reportado casos en que coexisten la HNR y la enfermedad veno-oclusiva. Se ha postulado que en trasplantados renales, no slo la azatioprina generara HNR, sino que otros factores como infeccin por citomegalovirus, uso crnico de esteroides o el trasplante mismo facilitaran su aparicin 5,15. Algunos apoyan esta teora basados en el hecho de que la HNR en trasplantados renales en general tiene una historia natural con peor pronstico que en otros casos5,16,17. Pero al parecer, es la azatioprina la que condiciona una HNR de comportamiento ms agresivo en cuanto a sus complicaciones, como se observa en estudios en HNR en pacientes con enfermedad inlamatoria intestinal11, por lo que es difcil plantear que haya algo ms que la azatioprina como generador de HNR en el trasplantado renal. El mecanismo por el cual la azatioprina genera o facilita la aparicin de HNR no es claro, pero se postula al dao endotelial como el evento primordial aparentemente a nivel sinusoidal18, siendo los 6-tioguanin-nucletidos, metabolitos de azatioprina, los probables causantes19. No es claro tampoco, si este efecto es dosis-dependiente, habiendo estudios y reportes al respecto, con resultados contradictorios11,19, aunque en general reconociendo que con tiempo ms prolongado de exposicin, mayor es el riesgo, como ocurre en nuestro caso (10 aos de exposicin). La experiencia con la 6-tioguanina, tiopurina utilizada hasta hace algunos aos para tratamiento de rescate en EII (retirada de muchos pases precisamente por su alto riesgo de HNR), orientan a que probablemente el dao es dosis-dependiente segn los niveles de 6-tioguanin-nucleotidos20, aunque no todos demuestran la asociacin11. En esta misma lnea, se ha planteado tambin que en pacientes con polimorismos de la tiopurin-metiltransferasa, enzima clave en la gene22
racin de metabolitos txicos de las tiopurinas, hay ms riesgo de HNR debido a aumento de los niveles de estos metabolitos19. Como se mencion previamente, la HNR tiene globalmente un pronstico bastante benigno, siendo no ms de 40 los casos en que se ha necesitado trasplante heptico, principalmente por complicaciones secundarias a la hipertensin portal2,3. Sin embargo, el caso de la HNR secundaria a azatioprina es distinto, ya que es ms agresiva en cuanto a su historia natural5,17, como ocurri con la paciente de nuestro caso, existiendo slo algunos reportes de reversibilidad con la suspensin del medicamento10. A pesar de esto, slo existe un caso16 mencionado previamente en la literatura de una paciente trasplantada renal usuaria de azatioprina, que requiri trasplante combinado heptico y renal (debido a rechazo de injerto previo). En ese reporte el compromiso heptico es atribuido a HNR, pero al analizar el caso, est claro que hay otros factores o daos a nivel heptico como el antecedente de serologa para virus C y biopsia previa con hemosiderosis, por lo que el dao no se puede atribuir slo a azatioprina16. Por lo tanto, nuestro caso corresponde al primer reporte de un paciente trasplantado renal con antecedente de uso de azatioprina, que debido a disfuncin renal progresiva y presencia de hipertensin portal de origen no cirrtica, es sometida a doble trasplante heptico y renal, conirmndose la HNR como causa de la hipertensin portal, y que ha evolucionado satisfactoriamente ms de 5 aos post trasplante. A travs de este reporte se ilustra la importancia de sospechar este diagnstico en pacientes usuarios de azatioprina que debutan con hipertensin portal.
Resumen
La hiperplasia nodular regenerativa es una entidad infrecuente, que se caracteriza por la presencia de ndulos hepticos con ausencia o mnima ibrosis y que puede llevar a hipertensin portal de origen no cirrtico. Existen diversas enfermedades, condiciones y medicamentos que la causan, destacando entre estos ltimos las tiopurinas, inmunosupresores utilizados habitualmente en trasplantados. Se presenta el caso de una paciente trasplantada renal usuaria crnica de azatioprina, que desarrolla hipertensin portal adems de deterioro de la funcin renal, requiriendo de un doble trasplante heptico y renal, destacando en la biopsia del explante hallazgos histolgicos compatibles con hiperplasia nodular regenerativa. Los mecanismos de dao por azatioprina en esta entidad son desconocidos, pero se postula al dao endotelial dosis-dependiente como principal causa. La revisin de la literatura demuestra que este caso corresponde al primero de hiperplasia nodular regenerativa secunGastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, N 1: 20-23
Casos Clnicos
daria a azatioprina en trasplantado renal, que requiere de doble trasplante heptico y renal con evolucin favorable hasta 5 aos post trasplante.
Palabras clave: Hiperplasia nodular regenerativa del hgado, azatioprina, trasplante heptico, trasplante renal.
Referencias
1.- Steiner PE. Nodular regenerative hyperplasia of the liver. Am J Pathol 1959; 35: 943-53. 2.- Krasinskas AM, Eghtesad B, Kamath PS, Demetris AJ, Abraham SC. Liver transplantation for severe intrahepatic noncirrhotic portal hypertension. Liver Transpl 2005; 11: 627-34. 3.- Hillaire S, Bonte E, Denninger MH, Casadevall N, Cadranel JF, Lebrec D, et al. Idiopathic non-cirrhotic intrahepatic portal hypertension in the West: a re-evaluation in 28 patients. Gut 2002; 51: 275-80. 4.- Morris JM, Oien KA, McMahon M, Forrest EH, Morris J, Stanley AJ, et al. Nodular regenerative hyperplasia of the liver: survival and associated features in a UK case series. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010; 22: 1001-5. 5.- Buffet C, Cantarovitch M, Pelletier G, Fabre M, Martin E, Charpentier B, et al. Three cases of nodular regenerative hyperplasia of the liver following renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 1988; 3: 327-30. 6.- Sparberg M, Simon N, del Greco F. Intrahepatic cholestasis due to azathioprine. Gastroenterology 1969; 57: 439-41. 7.- Jones MC, Best PV, Catto GR. Is nodular regenerative hyperplasia of the liver associated with azathioprine therapy after renal transplantation? Nephrol Dial Transplant 1988; 3: 331-3. 8.- Fonseca V, Havard CW. Portal hypertension secondary to azathioprine in myasthenia gravis. Postgrad Med J 1988; 64: 950-2. Mion F, Napoleon B, Berger F, Chevallier M, Bonvoisin S, Descos L. Azathioprine induced liver disease: nodular regenerative hyperplasia of the liver and perivenous ibrosis in a patient treated for multiple sclerosis. Gut 1991; 32: 715-7. Seiderer J, Zech CJ, Diebold J, Schoenberg SO, Brand S, Tillack C, et al. Nodular regenerative hyperplasia: a reversible entity associated with azathioprine therapy. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 553-5. Vernier-Massouille G, Cosnes J, Lemann M, Marteau P, Reinisch W, Laharie D, et al. Nodular regenerative hyperplasia in patients with inlammatory bowel disease treated with azathioprine. Gut 2007; 56: 1404-9. Degott C, Rueff B, Kreis H, Duboust A, Potet F, Benhamou JP. Peliosis hepatis in recipients of renal transplants. Gut 1978; 19: 748-53. Nataf C, Feldmann G, Lebrec D, Degott C, Descamps JM, Rueff B, et al. Idiopathic portal hypertension (perisinusoidal ibrosis) after renal transplantation. Gut 1979; 20: 531-7. Hola K, Brahm J, Alvo M, Cotera A, Passalacqua W, Smok G. Enfermedad venooclusiva heptica asociada a terapia con azatioprina en un paciente trasplantado renal. Rev Med Chile 1996; 124: 1489-91. 15.- Mourad G, Bories P, Berthelemy C, Barneon G, Michel H, Mion C. Peliosis hepatis and nodular regenerative hyperplasia of the liver in renal transplants. Is cytomegalovirus the cause of this severe disease? Transplant Proc 1987; 19: 3697-8. 16.- Elariny HA, Mizrahi SS, Hayes DH, Boudreaux JP, Hussey JL, Farr GH Jr. Nodular regenerative hyperplasia: a controversial indication for orthotopic liver transplantation. Transpl Int 1994; 7: 309-13. 17.- Morales JM, Prieto C, Colina F, Mestre MJ, Lpez I, Prez-Sola A, et al. Nodular regenerative hyperplasia of the liver in renal transplantation. Transplant Proc 1987; 19: 3694-6. 18.- Haboubi NY, Ali HH, Whitwell HL, Ackrill P. Role of endothelial cell injury in the spectrum of azathioprine-induced liver disease after renal transplant: light microscopy and ultrastructural observations. Am J Gastroenterol 1988; 83: 256-61. 19.- De Boer NK, Mulder CJ, van Bodegraven AA. Nodular regenerative hyperplasia and thiopurines: the case for level-dependent toxicity. Liver Transpl 2005; 11: 1300-1. 20.- Dubinsky MC, Vasiliauskas EA, Singh H, Abreu MT, Papadakis KA, Tran T, et al. 6-thioguanine can cause serious liver injury in inlammatory bowel disease patients. Gastroenterology 2003; 125: 298-303.
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Casos Clnicos
Ascariasis vesicular. Reporte de un caso

scar Gutirrez F.1 y Gustavo Huertas V.2
Mdico internista, UPC-UTI Hospital de Carabineros, Universidad de Chile, Santiago de Chile. 2 Mdico internista, Jefe de UPC Hospital de Carabineros, Ph.D. Ciencias Biomdicas, Santiago de Chile.
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Gallbladder ascariasis. Case report

We report a case of a young patient who was admitted for study and management of severe hypocalcemia. During evolution of the condition the patient presents abdominal pain (biliary colic) related to the presence of Ascaris lumbricoides in the gallbladder, responding to conservative medical therapy. Key words: Gallbladder, Ascaris lumbricoides, ascariasis.
Sin conflicto de intereses. Recibido: 22 de noviembre de 2012 Aceptado: 14 de febrero de 2013

Correspondencia a:
Introduccin
La ascariasis o infeccin por Ascaris lumbricoides es una patologa frecuente en el mundo entero, siendo ms recurrente en pases tropicales, ya que se relaciona con reas hmedas y con pobres condiciones sanitarias. Se estima que 1.500 millones de personas en el mundo pueden ser portadores de Ascaris lumbricoides en forma asintomtica. En el organismo este parsito cumple un complejo ciclo, llegando inalmente a su hbitat que es el intestino delgado humano1,9,12. La presencia de ejemplares de este nemtodo en la vescula biliar es poco frecuente debido a la anatoma angulada del conducto cstico que limita su acceso a la vescula. Sus hallazgos a nivel extraintestinal se dan ms frecuentemente en el rbol biliar y conducto pancretico, produciendo pancreatitis biliar, clico biliar, colangitis, colecistitis aguda alitisica y abscesos hepticos2,4,13. La ecotomografa hepatobiliar es una herramienta til para el diagnstico, sin embargo, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y la colangiorresonancia han aportado certeza diagnstica14.
scar Gutirrez Fandio Direccin: Santa Julia 3395 Comuna La Florida, Santiago. Hospital de Carabineros UPC- UTI. Tel. 09-3142349 E-mail: oscarguti00@ hotmail.com
Caso clnico
Presentamos un paciente masculino de 26 aos, procedente de Iquique, comerciante, sin antecedentes mrbidos, que vive y trabaja en el centro de la ciudad, con historia de aproximadamente seis meses de evolucin caracterizado por parestesias faciales y contracturas musculares intermitentes de predominio en extremidades superiores. En junio de 2012 se agreg falta de fuerza y mayor frecuencia de espasmos musculares. Consult al Hospital de Iquique donde se pesquis hipocalcemia grave de 3,4 mg/dl, trasladndolo al Hospital de Carabineros para proseguir manejo y estudio. 24
El paciente ingres a nuestra institucin, mantenindose con hipocalcemia de 6,0 mg/dl y el electrocardiograma con un QT prolongado, por lo que ingresa a Unidad de Paciente Crtico (UPC) para monitoreo. Se mantiene reposicin de calcio endovenoso (EV) con gluconato de calcio y se inici estudio etiolgico de la hipocalcemia, practicando: endoscopia digestiva alta y colonoscopia: normales; ANA, ANCA por IFI, anticuerpos antigliadinas y antiendomisio, negativos; cuantiicacin de inmunoglobulinas: normal; parathormona (PTH intacta) baja de 2,6 pg/mL (12-72); 25 hidroxi-vitamina D: 32,1 ng/mL (normal); cortisol AM 12,8 g/dL (normal); TSH 1,71 UI/mL; T4 Libre 1,76 ng/dL. Se logr niveles de calcemia aceptables (mayores de 7 mg/dL) por lo que se traslad a sala para continuar su estudio y manejo del hipoparatiroidismo primario. El 7 de julio present iebre y sntomas generales, agregndose posteriormente dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho asociado a vmito bilioso, coluria y acolia. Se solicitan pruebas hepticas que evidencian bilirrubina total 2,7 mg/ dL, con bilirrubina directa de 1,83 mg/dL, transaminasa oxaloactica de 1.269 UI/L y pirvica de 1.305 UI/L, fosfatasa alcalina de 238 UI/L, con tiempo de protrombina normal. Se realiza ecotomografa abdominal que mostr leve hepato-esplenomegalia, vescula biliar con leves fenmenos inlamatorios asociados a barro biliar. Es evaluado por el servicio de ciruga quienes descartan patologa que requiera tratamiento quirrgico, pero ante el dolor abdominal y la iebre persistente se inici administracin de ceftriaxona ms metronidazol para cubrir eventual foco abdominal. Se decide complementar estudio con tomografa computada (TC) de abdomen que informa hgado de tamao y densidad del parnquima normal, venas porta y hepticas permeables, vescula biliar distendida de paredes edematosas y levemente
ASCARIASIS VESICULAR - . Gutirrez F. et al.
Casos Clnicos
engrosadas en forma difusa, con un contorno interno laminar ovalado, parcialmente calciicado que ocupa casi todo su lumen, va biliar intra y extraheptica de calibre normal informado como colecistitis subaguda litisica en evolucin. El control de pruebas hepticas evidenci mayor alza de ambas transaminasas, bilirrubinas y deterioro del tiempo de protrombina, conirmndose una hepatitis aguda A (IgM elevada). El hemograma persista sin leucocitosis y sin desviacin a la izquierda. Reingres a UPC para proseguir monitoreo; se realiz colangiorresonancia que inform: vas biliares intra y extrahepticas inas, sin defectos endoluminales, vescula biliar con paredes engrosadas, edematosa, con imagen endoluminal, cilndrica alargada de 42 x 3,5 mm compatible con A. lumbricoide, signos de reaccin pancretica leve, y conducto de Wirsung ino (Figura 1 A, B, C). Sobre la base de las imgenes se indic albendazol 400 mg por una vez. Se realiz segunda ecotomografa abdominal, corroborando hallazgos de colangiorresonancia. Posterior al tratamiento el paciente evoluciona con mejora de dolor abdominal, disminucin de las transaminasas en las 48 h siguientes, persistiendo la hiperbilirrubinemia llegando a niveles mximos de 12 mg/dL el 15/07/12, con posterior descenso progresivo. Clnicamente persisti ictrico, despierto, lcido, hemodinmicamente estable, mantenindose su reposicin EV de calcio por falla a respuesta con calcio oral, y en espera de PTH sinttica. El equipo de ciruga revala al paciente y solicita una colangiorresonacia de control (realizada a la semana de la inicial) que muestra va biliar ina. No se aprecia Ascaris en ningn trayecto, motivo por el cual el servicio de ciruga desiste de realizar cualquier procedimiento (Figura 1D). El paciente se traslada a otra institucin para resolver patologa endocrina. Persiste buen estado clnico, en estado asintomtico, ictericia de menor proporcin con bilirrubina de 2,3 mg/dL al alta de la unidad y de la institucin.
Figura 1. A, B,C: evidencia de Ascaris lumbricoides en vescula por colangioresonancia. D: colangioRNM de control a la semana de tratamiento con albendazol sin evidencia del parsito.
Discusin
Ascaris lumbricoides culmina su ciclo de maduracin a nivel yeyunal, por lo que los sntomas intestinales son los ms frecuentes9,16. Su migracin a la va biliar se da a travs de la ampolla de Vater, causando sntomas extraintestinales como clico biliar, colecistitis alitisica, colangitis ascendente, ictericia obstructiva o la perforacin del conducto biliar con consecuente peritonitis. Otras manifestaciones extraintestinales a nivel hepatobiliar menos frecuentes son estenosis del rbol biliar as como abscesos hepticos. A nivel pancretico puede producir pancreatitis aguda
relacionada con la obstruccin del conducto pancretico3-5,13. La ascariasis est presente en todo el mundo; es ms frecuente en Asia, Siria, India, frica del sur y Latinoamrica, en relacin con las reas de mayor pobreza y con infraestructura sanitaria deiciente13,15,16. La ascariasis en la va biliar tiene mayor frecuencia en nios que en adultos y con mayor predisposicin en mujeres (relacin 7:3)13. En Chile su frecuencia es baja, su mayor prevalencia se da en el sur del pas y su presentacin habitualmente es asintomtica o de tipo inespecico15. En un estudio sirio con casustica de 300 pacientes con ascariasis biliar o pancretico diagnosticados mediante colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), el 98% se present con dolor abdominal, 16% desarroll colangitis ascendente, 4% desarroll pancreatitis aguda, y 1% desarroll ictericia obstructiva8. En 80% de los pacientes se realiz una colecistectoma o esinterotoma endoscpica. La extraccin endoscpica de los gusanos condujo a una rpida resolucin de los sntomas en la mayora de los casos8. Los casos de Ascariasis en va biliar y en vescula reportados se dan en zonas endmicas, principalmente de India, donde hasta la cuarta parte de los casos de sntomas biliares se relacionan con parasitosis a ese nivel6,7. La mayora de los diagnsticos se realiza por medio ecogrico y un bajo porcentaje por (CPRE) o colangiorresonancia. En el tratamiento de la ascariasis en la va biliar se describen: el manejo conservador, con extraccin endoscpica de los parsitos agregando terapia far25
ASCARIASIS VESICULAR - . Gutirrez F. et al.
Casos Clnicos
macolgica antihelmntica como albendazol 400 mg o mebendazol 500 mg en dosis nica11,16; el quirrgico, mediante la extraccin laparoscpica del parsito o colecistectoma en caso de impactacin de los parsitos o la no expulsin de parsitos de la vescula o va biliar y la presencia de colecistitis aguda9,10,17. La terapia farmacolgica exclusiva es viable, ya que se han reportado casos de expulsin del parsito previamente localizado en vescula a travs de las heces, aproximadamente una semana despus de la terapia antihelmntica8,12,15,16. El tipo de manejo vara segn los estudios reportados, justiicando muchos el manejo endoscpico o quirrgico9-11,13,17. En nuestro caso se preiri el manejo conservador dado que el paciente estaba cursando una Hepatitis viral, teniendo una respuesta favorable con albendazol, con control imagenolgico satisfactorio, lo que justiic la no intervencin quirrgica o endoscpica del paciente. Muchos autores no recomiendan el manejo farmacolgico exclusivo por el riesgo mantener los parsitos en la vescula y no lograr en su mayora una buena expulsin o por la presencia de parsitos en la va biliar3,11.
La ecotomografa hepatobiliar es el medio ms frecuentemente usado como herramienta diagnstica, pero dependiente del operador. Consideramos que el diagnstico en nuestro caso por colangiorresonancia se debi a que en Chile, al no ser rea endmica, es un caso raro de presentacin. Sin embargo, en reas endmicas, como India, la colangiorresonancia ha sido un apoyo diagnstico no invasivo14. Cabe destacar lo poco frecuente que un paciente presente una hepatitis aguda viral y una infeccin parasitaria en vescula simultnea.
Resumen
Reportamos un caso de un paciente joven que ingres para estudio y manejo de una hipocalcemia grave. Durante su evolucin el paciente present dolor abdominal (clico vesicular) relacionado con la presencia de un ejemplar de Ascaris lumbricoides en la vescula biliar, que respondi a terapia mdica conservadora. Palabras clave: Vescula biliar, Ascaris lumbricoides, ascariasis.
Referencias
1.- Yellin AE, Donovan AJ. Biliary lithiasis and helminthiasis. Am J Surg 1981; 142: 128-36. 2.- Sandouk F, Haffar S, Zada MM, Graham D, Anand B. Pancreatic-biliary ascariasis: experience of 300 cases. Am J Gastroenterol 1997; 92: 2264-67. 3.- al-Karawi M, Sanai FM, Yasawy MI, Mohammed AE. Biliary strictures and cholangitis secondary to ascariasis: endoscopic management. Gastrointest Endosc 1999; 50: 695-7. 4.- Javid G, Wani NA, Gulzar GM, Khan BA, Shah AH, Shah OJ, et al. Ascarisinduced liver abscess. World J Surg 1999; 23: 1191-4. 5.- Khuroo MS. Hepatobiliary and pancreatic ascariasis. Indian J Gastroenterol 2001; 20 Suppl 1: C28-32. 6.- Khuroo MS, Mahajan R, Zargar SA, Javid G, Sapru S. Prevalence of biliary tract disease in India: a sonographic study in adult population in Kashmir. Gut 1989; 30: 201-5. 7.- Khuroo MS, Zargar SA. Biliary ascariasis. A common cause of biliary and pancreatic disease in an endemic area. Gastroenterology 1985; 88: 418-23. 8.- Cha D, Song I, Choi H, Chung E, Shin B, Song Y, et al. Successful elimination of Ascaris lumbricoides from the gallbladder by conservative medical therapy. J Gastroenterol 2002; 37: 758-60. 9.- Rana S, Bhasin D, Nanda M, Singh K. Parasitic infestations of the biliary tract. C Gastroenterology reports 2007, 9: 156-64. 10.- Wani I. Gallbladder ascariasis. Turk J Gastroenterol 2011; 22: 178-82. 11. Wongsaensook A, Aukeepaisarnjaroen W, Sawanyawisuth K. Biliary ascariasis after worn removal from the duodenum and single-dose albendazole treatment. Am J Trop Med Hyg 2010; 83: 7-8. 12.- Montiel-Jarqun A, Carrillo- Ros C, Flores-Flores J. Ascaridiasis vesicular asociada a hepatitis aguda. Manejo Conservador. Cir Ciruj 2003; 71: 314-8. Fuente-Lira M, Nototla-Xolalpa C, Rocha-Guevara E. Ascariasis biliar. Informe de un caso y revisin en la literatura. Cir Ciruj 2006; 74: 195-8. Arya PK, Kukreti R, Arya M, Gupta S. Magnetic resonace appearance of gall bladder ascariasis. Indian J Med Sci 2005; 59: 208-10. Neira P, Pino G, Muoz N, Tobar P. Eliminacin de estadios juveniles de Ascaris lumbricoides (Linneo, 1758) por via oral. Reporte de un caso y algunas consideraciones epidemiolgicas. Rev Chil Infect 2011; 28: 479-83. Castao R, Yepes N, Sann E, Seplveda M. Ascaridiasis biliar: manejo endoscpico. Rev Colomb gastroenterol 2003; 18: 83-7. Serrano AJ. Ascaridiasis de las vas biliares, abordaje laparoscpico. Revisin bibliogrica. Rev Mex Cir endoscop 2003; 4: 204-7.
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Guas Clnicas
Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Osteoporosis y enfermedades gastrointestinales

Equipo de Revisin: Profesor Alan B.R. Thomson, Universidad de Alberta, Canad; Dr. K. Siminoski, Universidad de Alberta, Canad; Profesor Michael Fried, Hospital Universitario de Zurich, Suiza; Dr. Roque Senz, Universidad del Desarrollo, Chile; Profesor Henry Cohen, Clnica de Endoscopia y Gastroenterologa, Uruguay; Profesor A. Elewaut, Hospital Universitario de Gent, Blgica; Profesor Ole Thomsen, Universidad de Copenague, Dinamarca y Dr. Justus Krabshuis, Highland Data, Francia
World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Osteoporosis and gastrointestinal diseases [Oficial Spanish translation of the WGO]
Secciones
1. Deinicin 2. Epidemiologa 3. Osteoporosis en las afecciones gastrointestinales y hepticas asociadas 4. Etiologa 5. Diagnstico 6. Manejo de la osteoporosis 7. Referencias literarias 8. Vnculos a sitios tiles en la red y declaraciones de consenso 9. Preguntas y opiniones DEXA : DMO : EC : EI : FIT : FSH : GC : GGT : GI : HPT : LH : MRSE : Densitometra. Densidad mineral sea. Enfermedad de Crohn. Enteropata inlamatoria. Ensayo de intervencin de fracturas. Hormona folculo estimulante. Glucocorticoides. Gama glutamil transferasa. Gastrointestinal. Hormona paratiroidea. hormona luteinizante. Moduladores selectivos de los receptores de estrgenos. TRH : Terapia de reemplazo hormonal. UC : Colitis ulcerosa.
1. Deinicin
La osteoporosis es una enfermedad sistmica caracterizada por una baja masa sea (osteopenia) y deterioro micro-arquitectnico, que lleva a un aumento del riesgo de fracturas1,2. En su prctica, los gastroenterlogos encontrarn pacientes con osteoporosis u osteopenia, por lo que les servir disponer de guas prcticas sobre el diagnstico, presentacin y tratamiento de esta patologa. Abreviaturas AINE : Anti-inlamatorio no esteroidal. CBP : Cirrosis biliar primaria. CEP : Colangitis esclerosante primaria. DE : Desviacin estndar.
2. Epidemiologa
Algunos hechos simples: El pico de la masa sea se alcanza alrededor de los 30 aos de edad. Una vez alcanzada la maduracin esqueltica, se pierde hueso a una velocidad de 0,5-1,0% por ao. Las mujeres presentan una fase de prdida sea acelerada durante los 3-5 aos siguientes a la menopausia. Al disminuir la densidad sea con la edad, aumenta el riesgo de fractura. La incidencia de fractura osteoportica aumenta drsticamente con la edad, hacindose ms marcada despus de los 60 aos de edad. 27
WGO PRACTICE GUIDELINES: OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES - A.B.R. Thomson et al.
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Gravedad de las fracturas osteoporsicas de cadera: 80% ocurre en mujeres > de 65 aos. La tasa de mortalidad aumenta aproximadamente 24% en el ao siguiente a la fractura. El riesgo de muerte asociado con fractura de cadera es similar al de cncer de mama -para ambos el riesgo aumenta con la edad. Las fracturas vertebrales preocupan en los pacientes con la enfermedad de Crohn, y se acompaan de un deterioro de la calidad de vida, dolor crnico, deterioro de la capacidad de desempear tareas de la vida diaria, aislamiento social, aumento de los medicamentos en hospitales, y aumento de la mortalidad.
Malabsorcin de calcio y vitamina D, con aumento de los niveles de hormona paratiroidea (HPT).
3.4. Enfermedad heptica Disminucin de la formacin del hueso y aumento de su reabsorcin11,12 cuando hay hepatopata crnica, especialmente con colestasis. Enfermedad heptica asociada con disminucin de la DMO Hepatopata colesttica: cirrosis biliar primaria (CBP), colangitis esclerosante primaria (CEP). - 10-60% desarrollan osteopenia/osteoporosis. - No queda claro el papel de los GC/cido ursodesoxiclico en el desarrollo de la osteoporosis13,14. Hemocromatosis. Abuso de alcohol. Hepatitis autoinmune (incluyendo uso de GC). Trasplante heptico. - Inicialmente empeora la DMO, posiblemente debido al uso de GC/Ciclosporina A (CyA)/ tacrolimus. - 20% de los pacientes sufren fracturas dentro del primer ao de recibir el trasplante heptico15.
3. Osteoporosis en las afecciones asociadas a patologa gastrointestinal y heptica

3.1. Enteropata inlamatoria (EI) La prevalencia de la densidad mineral sea (DMO) reducida en la enfermedad de Crohn (EC) y en la colitis ulcerosa crnica (CUC) vara ampliamente, pero afecta alrededor del 25% de los pacientes con EC y CUC3-6. El uso de los glucocorticoides (GC) juega un importante papel7,8. La baja DMO es importante clnicamente, dado que en los pacientes con EI hay un 40% de aumento de incidencia de fractura9. En la EI, la prdida sea es de 3% por ao cuando no se usan GC, y 6% con el uso de GC (igual riesgo en hombres y mujeres). 30-50% de los pacientes que usan GC crnicamente presentan fracturas. La prevalencia y la extensin de la osteopenia y la osteoporosis en la CUC es menor que en la EC. Aumento del recambio seo6. A diferencia de la EC, en la CUC la osteoporosis habitualmente no est presente en el momento del diagnstico y se ve fundamentalmente en los pacientes que utilizan corticoides. 3.2. Glucocorticosteroides (GC) La DMO en las personas que reciben GC subestima el riesgo de fractura. Aumento del riesgo relativo de fractura en pacientes con artritis reumatoidea que reciben GC: cadera, 2 veces; vertebral 4-5 veces. Prdida sea ms rpida en el primer ao del uso de GC, y es similar en la columna lumbar y en el cuello femoral. La dosis umbral para el desarrollo de osteoporosis es 7,5 mg/da. 3.3. Enfermedad celaca 30% de prevalencia de DMO reducida y 25% de pacientes con sprue con osteoporosis tendrn evidencia de fracturas seas perifricas7,10. 28
4. Etiologa
Osteoporosis desde la perspectiva GI (gastrointestinal) (Tabla 1) Todos los factores habituales de riesgo (edad, gnero, uso de alcohol, tabaquismo). Sprue. Enfermedades hepticas crnicas. Enteropata Inlamatoria. Uso de GC. Reseccin gstrica/intestinal. Insuiciencia pancretica. Malabsorcin. Factores de riesgo para osteoporosis y fractura potencialmente modiicables: DMO baja conocida. Bajo peso corporal. Deiciencia de estrgenos debida a: - Menopausia precoz (edad < a 45 aos). - Ooforectoma bilateral. - Amenorrea premenopusica prolongada (> a 6 meses). Baja ingesta de calcio. Desnutricin. Uso de GC (por lo menos 7,5 mg de prednisona/ da, o equivalente, durante por lo menos 3 meses), o hipercortisolismo endgeno. Abuso de alcohol. Tabaquismo.
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Cafena (ingesta diaria > 190 mg, equivalente a > 1 taza). Cadas recurrentes. Exposicin inadecuada a la luz solar. Actividad fsica inadecuada. Mala visin.
Tabla 1. Factores de riesgo de desarrollar osteoporosis Primaria: ocurre independientemente de otras enfermedades o medicamentos Secundaria: mujeres, 40%; hombres, 60% Antecedentes personales Antecedentes de fractura despus de los 40 aos de edad Demencia con aumento de la probabilidad de cada Mal estado general/fragilidad (para y cuadriplejia, artritis reumatoidea) Antecedentes familiares de fractura de cadera, mueca o vertebral en parientes de primer grado gnero Edad avanzada Raza caucsica Tabaquismo Gran consumo de alcohol o cafena Vida sedentaria Exposicin a la luz solar crnicamente baja Menopausia Deiciencia de estrgenos Hipogonadismo Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Sndrome de Cushing Anorexia Deiciencia de calcio y vitamina D Bajo pico de DMO durante el perodo de crecimiento Bajo ndice de masa corporal Desnutricin Uso recurrente descontrolado de dietas para tratamiento de obesidad Anorexia nerviosa GC Anticonvulsivantes Heparina Drogas antineoplsicas CyA/ tacrolimus
5. Diagnstico
5.1. Diagnstico de osteoporosis: Sospecha basada en factores de riesgo incluyendo trastornos GI. Conirmar DMO medida por DEXA: - patrn oro16. - DEXA (densitometra: absorciometra radiolgica de energa dual, g/cm2). - puntaje Z - comparacin con poblaciones pareadas por edad, raza y gnero. - puntaje T - comparacin con poblaciones de adultos jvenes con masa sea en valores pico. Guas de la OMS sobre el uso de la densitometra para el diagnstico de la osteoporosis: DMO 2,5 desviaciones estndar o ms por debajo del valor medio para adultos jvenes17: - La osteopenia es un puntaje T de 1 a 2,5 DE por debajo de la media. - En el anciano, el puntaje Z compara la densidad sea del paciente con la media de sujetos control pareados para raza y sexo18. 5.2. Valoracin diagnstica del paciente con osteoporosis con enfermedad GI/heptica Diagnstico y tratamiento de la enfermedad heptica o GI asociada. Ca, PO4, vitamina D, fosfatasa alcalina, ALT o AST. Estudios de la funcin tiroidea. Nivel de hormona paratiroidea (HPT). Hipogonadismo - Mujer = estradiol y LH/FSH. - Hombre = testosterona libre matinal o testosterona total/ globulina ligada a las hormonas sexuales; LH/FSH. Densitometra; repetir luego de 1 2 aos de tratamiento. 5.3. Cundo un gastroenterlogo debe solicitar una densitometra sea? Enfermedades gastrointestinales/hepticas con riesgo de desarrollar osteoporosis. Uso de GC. Mujeres postmenopusicas de 50 aos o ms, con ms de un factor de riesgo adems de la postmenopausia. Mujeres de 65 aos o ms, independientemente del nmero de factores de riesgo.
Gentica
Estilo de vida
Endocrino
Nutricin
Uso crnico de medicaciones
Mujeres postmenopusicas que se presentan con fracturas.
Frecuencia de la repeticin de las densitometras: Habitualmente a intervalos de 12 a 18 meses. Valorar el riesgo percibido de fractura y tomar una decisin paciente por paciente Si no se dispone de densitometra, los pacientes de alto riesgo pueden necesitar tratamiento emprico.
6. Manejo de la osteoporosis
6.1. Abordaje clnico sugerido Es importante establecer si se estn usando esteroides y si esto se relaciona con la osteoporosis postmenopusica. 1. Uso de esteroides: Bisfosfonatos, otros medicamentos de segunda lnea. 29
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2. No esteroides, pero antecedentes de fragilidad a fracturas: Bisfosfonatos, o raloxifeno primero, otros medicamentos de segunda lnea. 3. No esteroides, no fractura, no sntomas vasomotores: Bisfosfonatos, o raloxifeno primero, otros medicamentos de segunda lnea. 4. No esteroides, no fractura, presencia de sntomas vasomotores: TRH, otras medicaciones de segunda lnea (pero NO raloxifeno - empeora los sntomas vasomotores). Si estos medicamentos no se encuentran fcilmente disponibles, la clave es aumentar la ingesta de vitamina D y permitir la exposicin al sol. En reas de baja luz solar debe explorarse la posibilidad de agregar vitaminas a la leche o a otros alimentos. 6.2. Opciones farmacolgicas clave Las opciones farmacolgicas clave son: Terapia de reemplazo hormonal. Moduladores selectivos de los receptores de estrgenos (SERMs). Calcitonina. Hormona paratiroidea (HPT). Bisfosfonatos. Terapia de combinacin. Se desconoce el mecanismo de accin de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) y solamente debera ser recomendada con cautela, teniendo en cuenta los riesgos potenciales a largo plazo de desarrollar cnceres ginecolgicos/mama. Aumenta la DMO en 5%, reduce el riesgo de fractura en 50%. El mejor resultado se alcanza si se comienza la TRH antes de la menopausia, y si se contina durante 10 aos. Puede ser til para evitar la prdida sea en las mujeres postmenopusicas que estn recibiendo glucocorticosteroides. Los moduladores selectivos de los receptores de estrgenos producen una reduccin del 50% de la tasa de fracturas vertebrales (pero no de las fracturas de cadera)28,29 y son tiles en hombres con niveles bajos de estrgenos. El uso de calcitonina en la osteoporosis reduce el riesgo de fractura vertebral30 pero no la no vertebral; est especialmente indicada para las mujeres que llevan 5 aos de postmenopausia. Se la utiliza fundamentalmente cuando fracasa o no se tolera la medicacin de primera lnea. El uso de PTH en la osteoporosis es muy caro y se
reserva slo para los casos severos (puntaje T menor de 3,5). Los bisfosfonatos son utilizados en enfermedades con un aumento del recambio seo, a destacar: osteoporosis postmenopusica y osteoporosis asociada a GC. 6.3. Opciones de tratamientos para diferentes categoras de pacientes 6.3.1. Tratamiento en las mujeres postmenopusicas: Calcio (1.500 mg/da), vitamina D (800 UI/da) MS Farmacoterapia26*. Estrgenos (combinados con progestina si el tero est presente), particularmente en mujeres sintomticas27. Un modulador selectivo de los receptores de estrgenos (raloxifeno 60 mg/da). Un bisfosfonato (alendronato 10 mg/da o 70 mg/ semana, o risedronato 5 mg/da)* cuando est indicado, no necesariamente como terapia de rutina. 6.3.2. Osteoporosis asociada a los GC Bisfosfonatos en el tratamiento de los pacientes tratados con GC. Los tres bisfosfonatos han demostrado reducir las fracturas en la osteoporosis inducida por los GC. Si bien esto no ha sido demostrado para estrgeno (datos negativos) o raloxifeno (no hay datos). 6.3.3. Manejo de los pacientes que comienzan con GC a largo plazo: Evaluacin inicial. Fisioterapia. Educacin del paciente (Tabla 2). 6.3.4. Tratamientos para los pacientes con GC a largo plazo que presentan una fractura osteoporsica: Evaluacin inicial. Fisioterapia. Educacin del paciente (Tabla 3). Los principales efectos adversos gastrointestinales de los bisfosfonatos son: Esofagitis, pirosis, disfagia, odinofagia lceras gstricas/duodenales
Tabla 2 Si DXA: puntaje T -1 TRH Si DXA: puntaje T < -1 TRH slo en mujeres postmenopusicas
De: ACR Task Force on Osteoporosis Guidelines37,38.
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Tabla 3 DXA: puntaje T -1 resultados DXA: puntaje T -1 resultados DXA: puntaje T < -1 resultados DXA: puntaje T < -1 resultados de laboratorio normales laboratorio anormales de laboratorio normales laboratorio anormales Suplemento con Calcio y Vitamina D TRH Reforzar isioterapia Reforzar isioterapia Tratar causas subyacentes Suplemento con Calcio y Vitamina D TRH De: ACR Task Force on Osteoporosis Guidelines37,38. Suplementacin con Calcio y Vitamina D Reforzar isioterapia TRH Reforzar isioterapia Tratamiento de afecciones subyacentes Suplemento con Calcio y Vitamina D
6.4. Prevencin 6.4.1. Prevencin general Las siguientes medidas relacionadas al estilo de vida pueden ayudar a evitar la osteoporosis: Reducir la ingesta excesiva de alcohol, cafena y tabaco. Alcanzar el peso corporal ideal. Mantener un programa adecuado de ejercicio. Mantener una ingesta adecuada de calcio y vitamina D para las personas con malabsorcin; monitorear para evitar la hipercalcemia o la hipercalciuria (Tabla 4). 6.5. Directrices para los pases en desarrollo La principal osteopata metastsica en el tercer mundo a menudo es por osteomalacia/ raquitismo debido a una desnutricin fronteriza, en combinacin con las prcticas culturales o religiosas que llevan a cubrir el cuerpo. La clave del abordaje es aumentar la ingesta de calcio y de vitamina D y permitir la exposicin al sol.
Tabla 4. Prevencin y tratamiento de la osteoporosis asociada a los GC Tratamiento mdico Reducir la dosis de GC de ser posible Calcio y Vitamina D Calcitrol Bisfosfonatos Terapia de remplazo hormonal Calcitonina Flor No Prevencin Prevencin secundaria primaria y tratamiento
7. Referencias en la literatura
7.1. Antecedentes generales
Adachi JD, Olszynski WP, Hanley DA, Hodsman AB, Kendler DL, Siminoski KG, et al. Management of corticosteroid-induced osteoporosis. Semin Arthritis Rheum 2000; 29: 228-51. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoidinduced osteoporosis. Arthritis and Rheumatism 2001; 44: 14961503. http://www.rheumatology.org/publications/guidelines/ osteo/osteoupdate.asp?aud=me m Last accessed 23-02-04. American Gastrointestinal Association Medical Position Statement: Guidelines on Osteoporosis in Gastrointestinal Diseases. Gastroenterology 2003; 124: 791-794.
Bernstein CN, Leslie WD, and Leboff MS. AGA Technical Review on Osteoporosis in Gastrointestinal Diseases. Gastroenterology 2003; 124: 795-841. Brown JP, Josee RG, for the Scientiic Advisory Council of Osteoporosis Society of Canada. 2002 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Canada. CMAJ 2002; 167 (10 suppl): S1-S34. Eastell R, Reid DM, Compston J, et al. A UK consensus group on management of glucocorticoid-induced osteoporosis: an update. J Int Medicine 1998; 244: 271292. Eastell R. Management of cortiocosteroid-induced osteoporosis. J Intern Med 1995; 237: 439-47. Melton LJ 3rd, Thamer M, Ray NF, Chan JK, Chesnut CH 3rd, Einhorn TA, et al. Fractures attributable to osteoporosis: report from the National Osteoporosis Foundation. J Bone Miner Res 1997; 12: 16-23. Petrie JC, Grimshaw JM, Bryson A. The Scottish Intercollegiate Guidelines Network Initiative: getting validated guidelines into clinical practice. Health Bull 1995; 53: 345-8. Reid DM. Editorial. Corticosteroid-induced osteoporosis: guidelines for prevention - are they useful? Brit J Rheum. 1997; 36: 1035-37.
31
Guas Clnicas
Valentine JF, Sninsky CA. Prevention and treatment of osteoporosis in patients with inlammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1999; 94: 878-83.
7.2. Referencias especicas citadas
1.- Compston J. Prevention and treatment of osteoporosis. Clinical guidelines and new evidence. J Roy Coll Phys London 2000; 34: 518-21. 2.- Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. A Report of a WHO study group. World Health Organ Tech Rep Ser 1994; 843: 1-129. 3.- Alpers DH. How adaptable is the intestine in patients with short-bowel syndrome? Am J Clin Nutr 2002; 75: 787-8. 4.- Schoon EJ, Blok BM, Geerling BJ, Russel MG, Stockbrugger RW, Brummer RJ. Bone mineral density in patients with recently diagnosed inlammatory bowel disease. Gastroenterology 2000; 119: 1203-8. 5.- Schoon EJ, van Nunen AB, Wouters RS, Stockbrugger RW, Russel MG. Osteopenia and osteoporosis in Crohns disease: prevalence in a Dutch population-based cohort. Scand J Gastroenterol Suppl 2000; (232): 43-7. 6.- Ardizzone S, Bollani S, Bettica P, Bevilacqua M, Molteni P, Bianchi Porro G. Altered bone metabolism in inlammatory bowel disease: there is a difference between Crohns disease and ulcerative colitis. J Intern Med 2000; 247: 63-70. 7.- Scott EM, Gaywood I, Scott BB. Guidelines for osteoporosis in coeliac disease and inlammatory bowel disease. British Society of Gastroenterology. Gut 2000; 46 Suppl 1: i1-8. 8.- Robinson RJ, al-Azzawi F, Iqbal SJ, Kryswcki T, Almond L, Abrams K, et al. Osteoporosis and determinants of bone density in patients with Crohns disease. Dig Dis Sci 1998; 43: 2500-6. 9.- Bernstein CN, Blanchard JF, Leslie W, Wajda A, Yu BN. The incidence of fracture among patients with inlammatory bowel disease. A population- based cohort study. Ann Intern Med 2000; 133: 795-9. 10.- Vasquez H, Mazure R, Gonzlez D, Flores D, Pedreira S, Niveloni S, et al. Risk of fractures in celiac disease patients: a cross-sectional, case-control study. Am J Gastroenterol 2000; 95 (1): 183-9. 11.- Rouillard S, Lane NE. Hepatic osteodystrophy. Hepatology 2001; 33 (1): 301-7 12.- Hay JE. Bone disease in cholestatic liver disease. Gastroenterology 1995; 108: 276-83. 13.- Van Berkum FN, Beukers R, Birkenhager JC, Kooij PP, Schalm SW, Pols HA. Bone mass in women with primary biliary cirrhosis: the relation with histological stage and use of glucocorticoids. Gastroenterology 1990; 99: 11349. 14.- Newton J, Francis R, Prince M, James O, Bassendine M, Rawlings D, et al. Osteoporosis in primary biliary cirrhosis revisited. Gut 2001; 49: 282-7.
15.- Eastell R, Dickson ER, Hodgson S, Wiesner RH, Porayko MK, Wahner HW, et al. Rates of vertebral bone loss before and after liver transplantation in women with primary biliary cirrhosis. Hepatology 1991; 14: 296-300. 16.- Kanis JA, Gluer CC. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Committee of Scientiic Advisors, International Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int 2000; 11: 192-202. 17.- Kanis JA, Melton LJ, Christiansen C. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994; 9: 1137-41. 18.- Fogelman I, Blake GM. Different approaches to bone densitometry. J Nucl Med 2000; 41: 2015-25. 19.- Brown JP, Josee RG. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002; 167: S1-S34. 20.- Writing Group for the Womens Health Initiative Investigators. Risks and Beneits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women: Principal Results From the Womens Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA 2002; 288: 321-33. 21.- Chapuy MC, Arlot ME, duboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud S, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med 1992; 327: 1637-42. 22.- Brown JP, Fortier M, Khan A, Rowe T. An Evidence-based review of the management of osteoporosis. SOGC 2001; 1-7. 23.- Cranney A. Treatment of postmenopausal osteoporosis. BMJ 2003; 327: 355-56. 24.- Watts NB, Harris ST, Genant HK, Wasnich RD, Miller PD, Jackson RD, et al. Intermittent cyclical etidronate treatment of postmenopausal osteoporosis. New Engl J Med 1990; 323: 73-9. 25.- Harris ST, Watts NB, Jackson RD, Genant HK, Wasnich RD, Ross P, et al. Four-year study of intermittent cyclic etidronate treatment of postmenopausal osteoporosis: three years of blinded therapy followed by one year of open therapy. Am J Med 1993; 95: 557-67. 26.- Adachi JD, Bensen WG, Brown J, et al. Intermittent Etidronate Therapy to Prevent Corticosteroid-Induced Osteoporosis. NEJM;1997; 337: 382-8. 27.- Adachi JD, Roux C, Pitt PI, et al. A Pooled Data Analysis on the Use of Intermittent Cyclical Etidronate Therapy for the Prevention and Treatment of Corticosteroid Induced Bone Loss. J Rheumatology 2000; 27: 2424-31. 28.- Black DM, Cummings SR, Karpf DB, Cauley JA, Thompson DE, Nevitt MC, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996; 348: 1535-41. 29.- Cummings SR, Black DM, Thompson DE, Applegate WB, Barrett-Connor E, Musliner TA, et al. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results
32
Guas Clnicas
30.-
31.-
32.-
33.34.-
35.-
36.-
37.-
38.-
from the Fracture Intervention Trial. JAMA 1998; 280: 2077-82. Harris ST, Watts NB, Genant HK, McKeever CD, Hangartner T, Keller M, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Eficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA 1999; 282: 134452. Reginster J-Y, Minne HW, Sorenson OH, et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Osteoporosis Int 2000; 11: 83-91. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbocker RK, Nickelsen T, Genant HK, et al for the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women treated with raloxifene. Results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA 1999; 282: 637-45. McClung MR. Therapy for fracture prevention. JAMA 1999; 282: 687-9. Chesnut CH, Silverman S, Andriano K, Genant H, Gimona A, Harris S, et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporosis study. Am J Med 2000; 109: 267-76. Pubmed- Medline. American College of Rheumatology Ad Hoc Commi-ttee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoidinduced osteoporosis. Arthritis and Rheumatism 2001; 44: 1496-503. Johnell O, Scheele W, Lu Y, Lakshmanan M. Effects of raloxifene (RLX), alendronate (ALN) and RLX+ ALN on bone mineral density (BMD) and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res 1999; 14: s157, abstract 1100. Lindsay R, Cosman F, Lobo RA, Walsh BW, Harris ST, Reagan JE, et al. Addition of alendronate to ongoing hormone replacement therapy in the treatment of osteoporosis: a randomized, controlled clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 3076-81. Wimalawansa SJ. Combined therapy with estrogen and etidronate has an additive effect on bone mineral density in the hip and vertebrae: four- year randomized study. Am J Med 1995; 99: 36-42.
8. Sitios tiles en la red y declaraciones de consenso

American College of Rheumatology: http://www.rheumatology.org/ Fact Sheet: Osteoporosis and Corticosteroidinduced osteoporosis: http://www.rheumatology. org/patients/factsheet/osteopor.html Treatment of Steroid-Induced Osteoporosis ACR Task Force on Osteoporosis Guidelines: http:// www.rheumatology.org/research/guidelines/osteo/ osteo.html European Foundation for Osteoporosis: http://www.connect.ie/effo/index.htm International Osteoporosis Foundation: http://www.osteofound.org/ Position Papers and Guidelines: http://www.osteofound.org/publications/position_papers_guidelines.html National Institutes of Health-Osteoporosis & Related Bone Diseases: National Resource Center: http://www.osteo.org/ Research Bibliographies: http://www.osteo.org/ research.asp NIH Consensus Statement: Osteoporosis Prevention Diagnosis and Therapy: http://odp.od.nih.gov/ consensus/cons/111/111_intro.htm National Osteoporosis Foundation (USA): http://www.nof.org Osteoporosis Clinical Practice Guideline: http:// www.nof.org/professionals/clinical/clinical.htm National Osteoporosis Society (UK): http://www.nos.org.uk/ Position Statements for Health Professionals: http://www.nos.org.uk/healthprof.asp Osteoporosis Australia: http://www.osteoporosis.org.au/html/index.php Position Papers: http://www.osteoporosis.org.au/ html/healthpapers.php Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). www.sign.ac.uk: Management of Osteoporosis, No. 71: http://www. sign.ac.uk/pdf/sign71.pdf
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Imgenes en Gastroenterologa
Imagen del mes

Juan Pablo Ortega R.1, Mara Carolina Cuellar G.1, Daniel Cisternas C.1, Adolfo Parra B.1, Vitor Nunes A.2 y Arnoldo Riquelme P.1
Image of the month

1 Departamento de Gastroenterologa, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile. 2 Unidad de Endoscopia Digestiva, Facultad de Medicina Universidad Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil.
Mujer de 38 aos con antecedentes de enfermedad indiferenciada del tejido conectivo de predominio esclerodermia, con historia de cuatro aos de disfagia lgica progresiva, sin estudio endoscpico previo. Se solicit endoscopia digestiva alta (EDA), sin lograrse la intubacin del esfago con endoscopio
convencional (EG 530 Fujiilm, Japn con calibre de 9 mm). Se cit para segundo procedimiento con endoscopio ultraino (EG 530N Fujiilm, Japn, con calibre de 5,9 mm de dimetro). En esta oportunidad el examen endoscpico evidenci el siguiente hallazgo:
Recibido: 13 de enero de 2013 Aceptado: 26 de febrero de 2013

Correspondencia a:
Dr. Juan Pablo Ortega Rojas Departamento de Gastroenterologa Escuela de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile. Direccin: Marcoleta 367, Santiago, Chile. Tel: (+56 2) 23543820 Fax: (+56 2) 26397780 E-mail: ortegajp1@ hotmail.com
Figura 1. Imagen endoscpica esfago cervical.
Cul sera su diagnstico?
Se evidenci una disminucin concntrica del lumen esofgico compatible con una membrana esofgica (ME), de tal magnitud que impidi el paso del endoscopio ultraino (EG 530N). Se logr pasar una gua de 0,035 pulgadas (0,08 cm) y se dilat con bujas Savary hasta 9 mm (Figuras 2, 3a y 3b). Posteriormente, se logr la introduccin del endoscopio y se observaron algunos anillos sutiles en tercio distal del esfago (Figura 4). Se tomaron biopsias que mostraron una esofagitis leve e inespecica y se descart 34
una esofagitis eosinoflica. La bioqumica sangunea no mostr alteraciones relevantes, anemia ni dicit de hierro, con lo que se descart el sndrome de Plummer Vinson, como causa de la membrana esofgica. Se realiz una segunda sesin de dilatacin a las tres semanas; en esta oportunidad con endoscopio convencional (EG 530 FP Fujiilm, Japn con calibre de 8,5 mm). No se logr franquear membrana esofgica. Se pasaron dilatadores de 9 y 11 mm, con lo que se logr el paso del instrumento.
IMAGEN DEL MES - J. P. Ortega R. et al.
Figura 2. Dilatacin esfago cervical con gua de 0,035 pulgadas (0,08 cm).
En una tercera sesin se utiliz un dilatador de 12,8 mm y se logr el paso del endoscopio sin diicultad. La paciente evolucion sin disfagia, logrando comer sin problemas alimentos como carne y pan, lo que se acompa de un incremento ponderal de 6 kilos (IMC de 20 a 22,5) post dilatacin. Con posterioridad se obtuvieron resultados de una manometra esofgica que mostr una obstruccin esofgica alta (Figura 5a) y de una videoluoroscopia que evidenci hallazgos compatibles con una membrana esofgica cervical anterior (Figura 6). Ambos exmenes fueron realizados previos a la dilatacin endoscpica. Posterior a la dilatacin se realiz una manometra de control que no mostr la zona de hiperpresin. (Figura 5b).
Figuras 3a y 3b. Esfago cervical post dilatacin.
Comentario
La membrana esofgica corresponde a un pliegue mucoso delgado (2-3 mm) y frgil, que protruye hacia el lumen esofgico y que est recubierto por epitelio escamoso. Suele tratarse de una lesin nica y se ubica en el esfago cervical, por cara anterior, pudiendo tener una naturaleza excntrica o concntrica. Se desconoce su prevalencia, pero se ha descrito hasta en un 5-15% de los esofagogramas realizados para estudio de disfagia. En una serie de 500 casos de estenosis esofgicas benignas, 1,2% de los casos correspondieron a ME2. Es ms frecuente en mujeres con una relacin 4:13. Suelen ser asintomticos, sin embargo, cuando su crecimiento determina una estenosis signiicativa
Figura 4. Esfago medio y distal, sin lesiones con mucosa de aspecto anillado
35
Figura 5a. Imagen de deglucin de 5 mL con manometra de alta resolucin. Se aprecia una zona de presurizacin que va desde la onda de contraccin farngea hasta un punto ubicado a la altura del cricofarngeo, compatible con una obstruccin a este nivel (flecha). (ventana de 8 seg Isobara en 30 mmHg).
Figura 6. En el aspecto anterior del esfago cervical se identifica un defecto de llenado lineal, a nivel del cuerpo cervical C5-C6 (flecha), que determina una significativa disminucin del calibre esofgico con un lumen regular, hallazgo compatible con una membrana esofgica (web).
Figura 5b. Imagen de deglucin de 5 mL con manometra de alta resolucin. Se aprecia una deglucin normal con desaparicin de zona de presurizacin descrita en examen previo al procedimiento (Isobara en 30 mmHg).
(menos de 14 mm), pueden producir disfagia lgica, atascamiento de alimentos o pldoras. A su vez en contexto de intolerancia alimentaria, puede haber baja de peso. El test diagnstico de eleccin para la deteccin de ME es la videoluoroscopia con tcnica columna llena (decbito prono ms maniobra de Valsalva), con un rendimiento cercano a 100%4,5. Por su parte, la endoscopia digestiva alta tiene una sensibilidad bastante menor, la que aumenta a medida que la estenosis se hace signiicativa4, siendo fundamental para descartar otras etiologas, entregando la posibilidad de toma de biopsias. El diagnstico diferencial debe plantearse con el anillo esofgico, estructura de morfologa similar, pero que se diferencia en su ubicacin preferencial en 36
el esfago distal, prximos a la unin gastroesofgica. Se reconoce el tipo A que es secundario a hipertroia muscular del cuerpo esofgico, cuyo calibre suele variar con la peristalsis y el tipo B o anillo de Schatzki de estructura mucosa, cuya cara proximal est recubierta por epitelio escamoso, mientras que la distal por epitelio columnar6. Dentro del diagnstico diferencial tambin debe considerarse la esofagitis eosinoflica, en la que pueden observarse mltiples anillos concntricos a lo largo de todo el esfago y las estenosis de origen pptico, qumico o actnicas. La patognesis de la membrana esofgica es desconocida, pero se ha asociado a una serie de patologas como la deiciencia de hierro (sndrome Plummer Vinson), epidermlisis bulosa, pnigo buloso, pnigo vulgar y esofagitis descamativa en pacientes con enfermedad de injerto versus husped. El tratamiento debe plantearse en pacientes en que los sntomas sean atribuibles a la presencia de la ME. Sntomas leves pueden ser tratados con modiicaciones de la dieta y cambios del estilo de vida; comiendo alimentos blandos (como pastas, verduras y carbohidratos), cortando los alimentos slidos en trozos ms pequeos, y comer lentamente. Se les ensea a los pacientes a fraccionar las pldoras en partes
ms pequeas, a evitar el decbito supino al menos 30 min despus de la ingestin de la pldora y a tomar abundante lquido. Con estas medidas se previene la esofagitis inducida por pldora. Si estas medidas conservadoras no mejoran la disfagia, la terapia de eleccin es la dilatacin esofgica con dilatadores tipo Savary o Maloney, ambos igualmente eicaces y seguros, pudiendo realizarse tambin con baln7, aunque muchas veces la ME es rota de forma incidental durante la EDA diagnstica. La mejora sintomtica suele ocurrir rpidamente post procedimiento. No es inhabitual que se requiera de ms de una sesin para lograr remitir la disfagia. El estudio de bario post dilatacin puede revelar una ME persistente a pesar del alivio de los sntomas. En los raros casos refractarios a dilatacin se puede recurrir a incisin elctrica o con lser8, incluso recurrir a reseccin quirrgica9. Se ha utilizado Nd: YAG lser (neodimio: itrio, aluminio, granate) con xito en pacientes refractarios a las dilataciones10. En pacientes con patologas asociadas, tales como dicit de ierro, enfermedades inlamatorias, o enfermedad de injerto versus huesped, tratar la enfermedad de base es primordial.
En cuanto al riesgo de recurrencia; no existen publicaciones en pacientes con ME sometidos a dilataciones. Aunque no es extrapolable, existen series prospectivas con seguimiento de pacientes con anillos esofgicos que han demostrado que los sntomas de recurrencia de disfagia son comunes11,12. Una serie analiz 61 pacientes que fueron seguidos por un promedio de seis aos11. La recurrencia de la disfagia que requiri dilatacin ocurri en 63% de los pacientes. Otra serie evalu 33 pacientes despus de la dilatacin con > 50 French: el porcentaje de pacientes que estaban asintomticos fue de 68% al ao, 35% a los dos aos y slo 11% a los cinco aos12. En conjunto, estos estudios sugieren que la recurrencia de los sntomas despus de la dilatacin es probablemente la regla y no la excepcin y deben anticiparse al cabo de un ao. Sin embargo, no existe una recomendacin al respecto en casos de pacientes con ME, por lo que aconsejamos evaluar cada caso de manera individual. Los sntomas relacionados con el relujo gastroesofgico, son bastante comunes en los pacientes con anillos y ME, pero incluso en pacientes sin sntomas de relujo, la supresin cida puede reducir el riesgo de recurrencia de ambas13,14.
Referencias
1.- Smith MS. Diagnosis and management of esophageal rings and webs. J Gastroenterol Hepatol 2010; 6: 701-4. 2.- Andreollo NA, Lopes LR, Inogutti R, Brandalise NA, Leonardi LS. Tratamento conservador das estenoses benignas do esofago atraves de dilatacoes. Analise de 500 casos. Rev Ass Med Brasil 2001; 47: 236-43. 3.- Chung S, Roberts-Thomson IC. Gastrointestinal: upper oesophageal web. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14: 611. 4.- Ott DJ, Gelfand DW, Lane TG, Wu WC. Radiologic detection and spectrum of appearances of peptic esophageal strictures. J Clin Gastroenterol 1982; 4: 11-5. 5.- Klifto EJ, Allen SK, Metzman M, Chase PJ. Plummer Vinson Syndrome: report of a case and review of the literature. J Am Osteopath Assoc 1983; 83: 56-9. 6.- Schatzki R. The Lower Esophageal Ring. Long term follow up of syntomatic and asyntomatic rings. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1963; 90: 805-10. 7.- Demirci F, Savas MC, Kepkep N, Okan V, Yilmaz M, Bykberber M, et al. Plummer-Vinson syndrome and dilation therapy: a report of two cases. Turk J Gastroenterol 2005; 16: 224-7. 8.- Roy GT, Cohen RC, Williams SJ. Endoscopic laser division of an esophageal web in a child. J Pediatr Surg 1996; 31: 439-40. 9.- Kitahara S, Ohmae Y, Ogura M, Matumura Y. The operation of upper esophageal web in Plummer-Vinson syndrome: a case report. Auris Nasus Larynx 1999; 26: 495-500. 10.- Hubert G, Patrice T, Foultier MT, Le Bodic L. Dysphagia and Schatzki ring: treatment using the Nd-YAG laser in 14 patients. Gastroenterol Clin Biol 1990; 14: 186-7. 11.- Groskreutz JL, Kim CH. Schatzkis ring: long-term results following dilation. Gastrointest Endosc 1990; 36: 479-81. 12.- Eckardt VF, Kanzler G, Willems D. Single dilation of symptomatic Schatzki rings. A prospective evaluation of its effectiveness. Dig Dis Sci 1992; 37: 577-82. 13.- Sgouros SN, Vlachogiannakos J, Karamanolis G, Vassiliadis K, Stefanidis G, Bergele C, et al. Long-term acid suppressive therapy may prevent the relapse of lower esophageal (Schatzkis) rings: a prospective, randomized, placebocontrolled study. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1929-34. 14.- Marks RD, Richter JE. Peptic strictures of the esophagus. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1160-73.
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Clasificaciones en Gastroenterologa
Qu entendemos por la Clasiicacin ASA-PS?

Pablo O. Seplveda V.1
What do we understand by ASA-PS Classiication?

Servicio Anestesia Clnica Alemana, Santiago. Recibido: 30 de enero de 2013 Aceptado: 26 de febrero de 2013
Correspondencia a:
Introduccin
Una paciente de 70 aos es referida al gastroenterlogo para una colonoscopia por hematoquecia ocasional. Es hipertensa, fumadora de toda la vida y obesa con ndice masa corporal de 35. Cmo afectan estos factores su clasiicacin ASA y cmo puede afectar esto el post-operatorio? Esta pregunta muestra la complejidad de la evaluacin del riesgo de esta paciente, que ha tratado de ser objetivado con diversos instrumentos clnicos. El objetivo de la evaluacin pre-operatoria es identiicar riesgos potenciales del paciente enfrentado a un tipo de procedimiento particular, y de optimizar los resultados y la calidad de la atencin mdica. La informacin del estado del paciente nos permite adems, optimizar alguna condicin deicitaria, y/o programar una tcnica anestsico-quirrgica ajustada a la condicin del paciente. Adems, es una instancia que permite hacer un registro del paciente e informarle acerca de los riesgos y beneicios del proceso. En 1940-41 la Asociacin Americana de Anestesiologa (ASA) forma un comit de tres mdicos (M Saklad, E Rovenstine, I Taylor,) para estudiar, examinar, experimentar y disear un sistema para la coleccin y tabulacin de datos estadsticos en anestesia, que pudiesen ser aplicables bajo cualquier circunstancia. Proponen entonces una clasiicacin centrada en el estado fsico de los pacientes, que pudiera asociarse a riesgos potenciales. Desde entonces la Clasiicacin
Dr. Pablo O. Seplveda Voullieme Av. Vitacura 5951, Vitacura, Santiago, Chile. Tel: (+56 2) 2210 13 77 E-mail: pasevou@ mi.cl
ASA de estado fsico (ASA-PS) es uno de los componentes del riesgo perioperatorio. Comenta Saklad, ya en ese entonces, que la clasiicacin ASA-PS sirve, pero junto con: Tipo de ciruga planiicada. La habilidad y experiencia del cirujano en el procedimiento contemplado. La calidad de los cuidados post-operatorios. La experiencia del anestesista en circunstancias similares. En 1963, y luego en 1980, se hacen pequeos ajustes a la clasiicacin. En 1980, a la ASA-PS se le agrega la clase 6 para incorporar a los donantes con muerte cerebral antes de entrar a pabelln de ciruga.
Clasiicacin ASA
La Clasiicacin actualmente se comprime al formato siguiente1,2 (Tabla 1). Se agrega E a la clasiicacin si la ciruga es de emergencia. Esta clasiicacin a pesar de intentar dar un carcter objetivo, no es siempre interpretada de igual forma por los anestesilogos. En un estudio inlands donde se compararon Hospitales Universitarios versus otros, se observ una importante variabilidad en la interpretacin de la escala por los anestesilogos.4 En la Figura 1, se observa que 10 casos clnicos diferentes se interpretaron con un valor ASA-PS, muy diferente. En el caso 2 y 4 se llegan a dar 4 valores diferentes.
Tabla 1. American Society of Anesthesiologists Physical Status Classiication3 ASA1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA 6 Paciente sano, sin enfermedad orgnica, bioqumica o psiquitrica Paciente con enfermedad sistmica moderada, por ej. asma moderada o hipertensin arterial bien controlada. Sin impacto en la actividad diaria. Poca probabilidad de impacto por ciruga o anestesia Enfermedad sistmica signiicativa o grave que limita la actividad diaria normal, por ej. falla renal o dilisis o insuiciencia cardaca congestiva clase 2. Probable impacto con anestesia y ciruga Enfermedad grave que requiere apoyo constante o terapia intensiva, por ej., infarto agudo al miocardio, falla respiratoria que requiere ventilacin mecnica. Seria limitacin de la actividad diaria. Impacto mayor por anestesia y ciruga Paciente moribundo, con riesgo de muerte en las siguientes 24 h, aun sin ciruga Muerte cerebral donante de rgano
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CLASIFICACIN ASA-PS - P. O. Seplveda V.
Caso 1*
100 % 50 0 1 2 3 4 5 % 100 50 0 1 2
Caso 6
Caso 2
100 % 50 0 1 2 3 4 5 % 100 50 0 1 2
Caso 7
Caso 3
100 % 50 0 1 2 3 4 5 % 100 50 0 1 2
Caso 8*
Caso 4
100 % 50 0 1 2 3 4 5 % 100 50 0 1 2
Caso 9
5
Figura 1. Adaptada de Ranta S, Hynynen M, Tammisto T. A survey of the ASA physical status classification: significant variation in allocation among Finnish anaesthesiologists. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 40: 629-32. Obsrvese caso 1 vs caso 8 (*) donde hay coincidencia alta vs amplia discordancia de opiniones respectivamente.
Caso 5
100 % 50 0 1 2 3 4 5 100 % 50 0 1 2
Caso 10
Valor ASA
Valor ASA
Hospitales universitarios
Otros hospitales
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La clasiicacin ASA-PS, por lo tanto, puede generar confusin, ya que los lmites de ciertas condiciones fsicas son difusas, se superponen con patologas sistmicas que si bien pueden estar estabilizadas, se pueden descompensar fcilmente. Todo esto lleva a la necesidad de agregar deiniciones ms especicas. Debemos entonces, tal como sugeran los creadores de la clasiicacin, agregar evaluaciones complementarias focalizadas a la/las patologas principales detectadas como conirma el experto en riesgo y seguridad en anestesia Paul Barach: los ndices de riesgo clnico luctan desde el ndice de estado fsico de la ASA al ndice de riesgo cardaco de Goldman, que recientemente fue actualizado.5 Por ejemplo, los pacientes ASA-PS 2 pueden incluir: a) Enfermedad cardaca que limita levemente su actividad fsica (agregar en evaluacin MET-ver abajo). b) Hipertensin esencial en tratamiento (evaluar ausencia de cardiomegalia que es indicador de riesgo cardiovascular). c) Diabetes mellitus (de evolucin menor de 5 aos para asegurar no tener repercusin en otros sistemas-enfermedad coronaria, neuropata, nefropata). d) Edad extrema (agregar evaluacin de condicin de sndrome de fragilidad). e) Obeso mrbido (joven, para asegurar no tener impacto en enfermedad coronaria o respiratoria mayor). Lo mismo sucede en los ejemplos siguientes, donde ser obligatorio agregar otros ndices de riesgo especico por sistemas para complementar bien la evaluacin ASA-PS, muy genrica siempre. Ejemplo ASA 3 Enfermedad cardaca limitante, HTA mal controlada, diabetes mellitus con complicaciones vasculares, enfermedad pulmonar crnica con limitacin de actividad, angina pectoris, historia de infarto miocrdico. Ejemplo ASA 4 Falla cardaca congestiva, angina pectoris inestable, enfermedad pulmonar, renal o heptica avanzada. Ejemplo ASA 5 Hemorragia no controlada como aneurisma aorta abdominal, edema cerebral, embolia pulmonar.
ratiica por Mark J. Lema, Editor del ASA Newsletter, que escribe en el Volumen 66 de septiembre de 2002: La clasiicacin de estado fsico ASA se ha transformado en un ceremonial dedicado, por todos los anestesilogos, a la memoria de los mdicos pioneros que intentaron deinir el riesgo anestsico en una poca pasada. Esta clasiicacin tiene una aplicacin poco signiicativa en la prctica de la anestesia actual. Es probable que la confusin se deba a datos de dos trabajos6,7 considerados referentes en su poca, y que hayan inducido a pensar en esta clasiicacin como ASA risk class, ASA values o ASA risk scores. Esta asociacin entre mortalidad y clasiicacin ASA-PS, ha generado una cierta expectativa en torno al valor de la clasiicacin, pero es deber recordar que una asociacin no es factor de causalidad y, por lo tanto, la interpretacin debe ser usada con precaucin.
En qu estamos hoy en da?

Actualmente la clasiicacin ASA-PS: 1. Cuantiica la reserva funcional que posee el paciente al momento de la evaluacin. Esto puede cambiar para bien (tras una optimizacin de su condicin) o para mal. 2. No debe ser usado como predictor nico de riesgo quirrgico. Un paciente ASA 3 tiene la misma clasiicacin si se va a sacar un lunar o si se realizar una pancreatoduodenectoma. En ese caso el riesgo que se agrega es el quirrgico. 3. La clasiicacin ASA-PS para un paciente se basa en la presencia de enfermedad sistmica. La extensin de esta enfermedad es evidente desde la historia y los medicamentos que usa el enfermo, y el grado de limitacin de la enfermedad en su vida diaria. 4. La ASA-PS es slo un componente de la evaluacin de riesgo, pero es de fcil aproximacin en la primera consulta. 5. Como regla general, un paciente ASA 3 4 (o con otros factores de riesgo) debera tener una evaluacin con un anestesilogo experimentado apenas se considere la posibilidad de ser operado. Una excepcin sera el paciente que ha tenido procedimientos repetidos dentro de seis meses y si su estado fsico fue estable durante la ltima anestesia y procedimiento. 6. Una consulta planiicada puede cuantiicar el riesgo, optimizar la condicin del enfermo y evitar discusiones o cancelaciones a ltimo momento. Se recomienda entonces complementar con escalas de riesgo perioperatorio generales como The Project Perioperative Risk8 o ndices especicos por tipos de patologas asociadas que se analizan ms adelante9-11.
Cul es la relacin entre la Clasiicacin ASA-PS y el riesgo perioperatorio?

Recordemos que la conclusin del grupo que crea la clasiicacin en 1941 es que no debe ser usada como clasiicacin de riesgo. Esa misma opinin se 40
A continuacin, presentamos recomendaciones complementarias al ASA-PS, para enfrentar evaluaciones generales en varios sistemas orgnicos: A) Riesgo cardiovascular Para pacientes con enfermedad cardiovascular use clasiicacin de predictores segn Clasiicacin de Goldman12 o NYHA13. Podemos orientar grosso modo los predictores de riesgo cardiovascular como: Predictores menores Angina estable. Infarto miocrdico > 30 das. IC compensada. Diabetes mellitus. Predictores intermedios Edad avanzada. ECG hipertroia ventricular, alt ST-T, AC-FA. Historia de stroke. Hipertensin arterial no tratada. Predictores mayores Infarto reciente < 30 das con sntomas. ngor inestable. Insuiciencia cardaca descompensada. Arritmias signiicativas. Enfermedad valvular conocida. Una excelente evaluacin rpida de la capacidad funcional, es en base a los equivalentes metablicos o MET14,15 , clasiicacin hecha por Duke20. Un MET equivale al consumo de 3,5 mL de O2/min/kg de peso corporal. La actividad que el paciente es capaz de realizar est asociada al grado de consumo de oxgeno que es capaz de sostener y sta es equivalente a la magnitud del dao anestsico-quirrgico. Duke Activity Status Index: 1-4 METS (comer, vestirse solo, caminar en la casa, lavar los platos). 4-7 METS (subir escalas-1 piso, caminar cuesta abajo a 6,4 km/h, correr corta distancia, jugar golf). 7 y > 10 METS (jugar tenis single, nadar, jugar ftbol). Para procedimientos endoscpicos, pacientes en MET > 7 son indudablemente de un riesgo mnimo de complicaciones. Como aproximacin rpida, el algoritmo de evaluacin de riesgo cardiovascular, es interrogar al paciente con las siguientes preguntas21: Que tan urgente es el procedimiento? Se puede optimizar algo? Hay historia coronaria?Fue revascularizado hace menos de 5 aos y est clasiicado como MET7?
Lo ha estudiado un cardilogo recientemente? Qu tipo de predictores clnicos tiene? Si son mayores, hay que revascularizar antes? Si son intermedios o menores, qu capacidad funcional tiene el paciente? Qu riesgo quirrgico hay?
B) Riesgo de alteracin cognitiva Existe un riesgo bsico de alteraciones cognitivas asociado a la edad en pacientes hospitalizados, que no requieren ciruga. En el caso de los que s la requieren, el estudio de Moller en mayores de 80 aos16 es ejempliicador en lo que respecta a la diferencia entre los que se operan o no (Tabla 2). Ciertos pacientes aosos que presentan episodios de hipotensin arterial, cadas de dbito (aparicin de arritmias rpidas), etc., tienen factores de riesgo de isquemia subcortical grave. Los pacientes en riesgo son aquellos enfermos con: Antecedentes de: Accidente isqumico transitorio (TIA) de 7 min o ms. Trastorno de lenguaje o prdida de fuerza. Prdida de sensibilidad hemi-cuerpo. Prdida de campo visual. Amaurosis fugax. Historia de accidente vascular enceflico (AVE) antiguo. Trastorno de marcha con cadas inmotivadas o simple temor progresivo a caerse. Deterioro cognitivo de la memoria reciente y/o diicultad progresiva de expresin. C) Riesgo del procedimiento quirrgico propiamente tal Alto ( > 5% de probabilidad de evento adverso per se). Ciruga de urgencia (7,8% mortalidad). Ciruga intra-torcica e intra peritoneal, ciruga artica, vascular perifrica asociada a alto recambio de volumen, otras co-morbilidades, y adems con hipoalbuminemia. Medio (1 a 5%) Ortopdica, cabeza y cuello, prstata. Bajo (< 1%) Endoscopia, colonoscopia.
Tabla 2. Frecuencia de alteraciones cognitivas en pacientes con y sin ciruga, en pacientes mayores de 80 aos16 A la semana Post quirrgicos No operados 25,8% 3,4% A los 3 meses 9,9% 2,8%
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D) Evaluacin de la va area17 Un predictor de alto riesgo es una va area difcil. La mortalidad en anestesia est centrada mayoritariamente en diicultad de manejo de la va area. Esto en especial en pacientes que van a ser sedados por personal no entrenado en manejo o rescate de va area, ya que la mortalidad en pacientes sedados es 10 veces mayor a la de anestesia general. Deben evaluarse al menos la clasiicacin Mallampati22, una distancia mento-hioidea, la apertura bucal y la movilidad del cuello. E) Evaluar condiciones de riesgo de aspiracin de contenido gstrico En este caso, la hemorragia digestiva alta o la obstruccin intestinal son de manejo de alto riesgo de aspiracin y requieren intubacin de secuencia rpida. Tambin los ancianos con gastroparesia, los diabticos con neuropata digestiva y los pacientes con uso crnico de opioides tienen riesgo potencial de presencia de residuos gstricos18. F) Evaluacin de riesgo de complicaciones pulmonares en obesos, fumadores, ancianos, asmticos, que en general tienen reserva respiratoria disminuida con volmenes de cierre alto (potencial colapso alveolar a niveles de volumen corriente con sedacin), hiperreactivos, hipersecretores, etc19. G) Alerta de alergias o intolerancia a drogas H) Fragilidad23 El deterioro de los procesos necesarios para mantener la homeostasis se releja en la prdida de la reserva funcional de los sistemas u rganos, y clnicamente se maniiesta en los ancianos sanos como fragilidad, donde los sistemas ms impactados son el endocrino, la funcin inmuno-inlamatoria, la sarcopenia y la osteoporosis. La clasiicacin ms usada es la de Fried y Watson. Fenotipo fsico de fragilidad. - Prdida de peso no intencionada. - Debilidad muscular (Sarcopenia). - Cansancio. - Lentitud de movimientos. - Grado de actividad bajo. 1 2 criterios es pre-frgil. 3 ms es frgil. Una pregunta reiterada que genera confusin es si la evaluacin se reiere al estado fsico previo al cuadro actual o al estado fsico en el momento de la
evaluacin y previo al procedimiento. Es indudable que si existe la necesidad de realizar un procedimiento fuera del escenario electivo, es porque gener algn impacto negativo en su condicin con deterioro de la condicin de vida del paciente. En general, esto puede ocasionar que un paciente ASA-PS 2 sea clasiicado en ASA 3 por ese solo hecho. Por lo tanto, la mayora de los anestesilogos coincide en evaluar el estado fsico ASA de acuerdo al estado isiolgico en el momento de la evaluacin preoperatoria.
Resumen y conclusiones inales

La clasiicacin ASA-PS es una evaluacin preoperatoria del estado fsico del paciente; por s misma no es un predictor de riesgo quirrgico. El riesgo perioperatorio es el resultado de la combinacin de: El estado fsico del paciente. La potencial agresin isiolgica que el procedimiento va a causar. Por ejemplo la restriccin respiratoria o hemodinmica que causa una enteroscopia prolongada, respuesta a bacteremia de un drenaje coledociano, alteracin del volumen de cierre respiratorio en un obeso o anciano durante colonoscopia larga. La experiencia y habilidad del operador. La experiencia y habilidad del anestesilogo (incluye la eleccin del tipo de anestesia). El soporte isiolgico durante el perodo pre y post-operatorio. Adems: La medicin de variables isiolgicas sera un mal predictor de riesgo. El estado funcional sera ms importante (para mantener actividad cognitiva y social diaria). La edad no sera factor de riesgo en s misma. La concordancia entre anestesilogos para clasiicar a los pacientes es regular. Sera conveniente establecer consensos para uniformar los criterios de clasiicacin especica por sistemas afectados. Si bien no fue concebido para evaluar riesgo perioperatorio, existe solamente asociacin entre el estado fsico ASA y la morbimortalidad perioperatoria. La clasiicacin ASA no debera ser utilizada para funciones distintas a las consideradas en su elaboracin. Se debe evaluar el estado fsico ASA de acuerdo al estado isiolgico en el momento de la evaluacin preoperatoria.
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Referencias
1.- American Society of Anesthesiologists Physical Status Classiication Anesthesiology 1963; 24: 111. 2.- Dripps RD, Lamont A, Eckenhoff JE. The role of anesthesia in surgical mortality. JAMA 1961; 178: 261-6. 3.- Disponible en http://www.asahq.org/ For-Members/Clinical-Information/ASAPhysical-Status-Classiication-System. aspx (Consultado el 30 de enero de 2013). 4.- Ranta S, Hynynen M, Tammisto T. A survey of the ASA physical status classiication: signiicant variation in allocation among Finnish anaesthesiologists. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 40: 629-32. 5.- Barash P, Cullen B, Stoelting R, Cahalan M, Stock Ch. (editors) Clinical Anestesia (6th Edition). Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 6.- Vacanti CJ, Van Houten RJ, Hill RC. A statistical analysis of the relationship of physical status to postoperative mortality in 68,388 cases. Anesth Analg 1970; 49: 564-6. 7.- Marx GF, Mateo CV, Orkin LR. Computer analysis of past anesthetic deaths. Anesthesiology 1973; 39: 54-8. 8.- Arvidsson S, Ouchterlony J, Sjstedt L, Svardsudd K. Predicting postoperative adverse events. Clinical eficiency of four general classiication systems The project perioperative risk. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 783-91. 9.- Prause G, Ratzenhofer-Comenda B, Pierer G, Smolle-Jttner F, Glanzer H, Smolle J. Can ASA grade or Goldmans cardiac risk index predict peri-operative mortality? A study of 16,227 patients. Anaesthesia 1997; 52: 203-6. Cohen MM, Duncan PG, Tate RB. Risk factors associated with increased odds of dying whitin 7 days. Does anesthesia contribute to operative mortality? JAMA 1988; 260: 2861. Owens WD. American Society of Anesthesiologists Physical Status Classiication System is not a risk classiication system. Anesthesiology 2001; 94: 378. Goldman L,Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS. Krogstad D, Murray B, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977; 297: 845-50. The Criteria Committee of the New York Heart Association: Nomenclature and Criteria for Diagnosis of the Heart and Great Vessels, 8th ed. Boston: Little Brown & Co., 1979. Jette M, Sidney K, Blumchen G. Metabolic equivalents (METs) in exercise testing, exercise prescription, and evaluation of functional capacity. Clin Cardiol 1990; 13: 555-65. Inouye SK, Peduzzi PN, Robison JT, Hughes JS, Horwitz RI, Concato J. Importance of functional measures in predicting mortality among older hospitalized patient. JAMA 1998; 279: 1187-93. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, Houx P, Rasmussen H, Canet J, et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 study. Lancet 1998; 351: 857-61. Stone DJ, Gai TJ. Selected Pathologic States That Inluence Airway Management. En Miller, RD, editor. Anesthesia, vol. 2, New York: Churchill Livingstone; 1994. p. 1407. WJ. Rapid sequence intubation. Physician Assistant, January 1996, pp. 53-62. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. American College of Physicians. Preoperative pulmonary risk stratiication for noncardiothoracic surgery. Ann Intern Med 2006; 144: 581-95. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Califf RM, et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989; 64: 651-4. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1707-32. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai Sp, Waraksa B, et al. A clinical sign to predict dificult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32: 429-34. Fried LP, Tangen CM, Watson J, Newman Ab, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: 146-56.
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Medicina basada en la evidencia en Gastroenterologa
Enoxaparina previene la trombosis portal y la descompensacin heptica en pacientes con cirrosis avanzada
Juan Pablo Ortega R., Sofa Herrera A., Maximiliano Zamora H. y Roberto Candia B.,3
Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis
1 Departamento de Gastroenterologa, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago, Chile. 2 Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago, Chile. 3 Programa de Salud Basada en Evidencia (PROSABE) UC, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
Pregunta
En pacientes con cirrosis heptica avanzada el uso de enoxaparina disminuye el riesgo de trombosis portal? Para responder la siguiente pregunta se revisa el siguiente artculo de investigacin: Villa E, Camm C, Marietta M, Luongo M, Critelli R, Colopi S, et al. Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology 2012; 143: 1253-601.
respecto a la efectividad del tratamiento anticoagulante como prevencin de TP. El estudio que analizaremos a continuacin corresponde a un ensayo clnico aleatorizado que compara la eicacia y seguridad de enoxaparina en dosis proilcticas versus no tratamiento en pacientes con CH avanzada, para prevencin de TP.
Mtodos
Caractersticas generales Pacientes: Se incluyeron 70 pacientes con cirrosis heptica avanzada Child-Pugh B y C, mayores de 18 aos. Los criterios de exclusin fueron: edad mayor de 75 aos; antecedente de ascitis, peritonitis bacteriana espontnea (PBE), sangrado debido a hipertensin portal y encefalopata heptica en los 3 meses previos al reclutamiento; evidencia de trombosis venosa portal o espleno-mesentrica; sangrado gastrointestinal; carcinoma hepatocelular, otro cncer intra o extraheptico; enfermedad tromboemblica, tratamiento anticoagulante, antiagregante o para sndrome antifosfolpido; embarazo o lactancia; presencia de vrices F2 con puntos rojos o F3 no ligadas; recuento de plaquetas < 10.000/mm3; evidencia de hemoglobinuria paroxstica nocturna o infeccin VIH. Intervencin: El grupo intervenido (n = 34) recibi enoxaparina (Clexane, Sanoi Aventis, Milan) va subcutnea en dosis proilctica (4.000 UI/da) por 48 semanas. El grupo control no recibi tratamiento ni placebo. Resultados (outcomes): - Outcome primario: Prevencin de trombosis de la vena porta o mesentrica a 2 aos. Para evaluar la permeabilidad porto-mesentrica se realiz ecografa doppler basal y cada 3 meses, ms angio-tomografa computada basal y a las 48, 96 y 144 semanas, as como ante sospecha de trombosis. - Outcomes secundarios fueron:
Recibido: 13 de enero de 2013 Aceptado: 11 de febrero de 2013

Correspondencia a:
Contexto
La trombosis portal (TP) es un evento frecuente en pacientes con cirrosis heptica (CH), con una incidencia anual reportada de 0,6 a 5%, aumentando hasta un 40% en pacientes con enfermedad avanzada2-4. La TP puede ser asintomtica o llevar a descompensacin de la CH5, aumento de complicaciones en relacin a la hipertensin portal6 y en algunos casos contraindicar el trasplante. A su vez, la existencia de TP se asocia a aumento de la mortalidad posttrasplante7. Cada vez hay mayor evidencia que en la CH existe un estado protrombtico, que en ocasiones sobrepasara el riesgo hemorragparo dado por la trombocitopenia y la disminucin de los factores pro-coagulantes propios del dao heptico. El estado procoagulante estara determinado por factores tanto locales como sistmicos. A nivel local, la ibrosis heptica y los cambios en la cito-arquitectura producen un enlentecimiento del lujo portal y activacin endotelial8. A nivel sistmico existe un estado inlamatorio crnico, asociado a una disminucin de los factores anticoagulantes producidos en el hgado9. Se ha demostrado que el uso de anticoagulantes para el tratamiento de la TP es eicaz, sin aumentar el riesgo de sangrado10. Sin embargo, no existe evidencia
Dr. Juan Pablo Ortega Rojas Departamento de Gastroenterologa. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Marcoleta #367. Cdigo Postal: 8330024 Santiago, Chile. Fono/Fax: (56 2) 23543820. E-mail: ortegajp@ gmail.com
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ENOXAPARINA EN CIRROSIS AVANZADA - J. P. Ortega R. et al.
1) Prevencin de descompensacin heptica, deinida como ocurrencia de ascitis, encefalopata heptica, peritonitis bacteriana espontnea y/o sangrado por hipertensin portal. En el artculo no se explicita cmo se deinieron los diagnsticos previos. Los pacientes fueron evaluados ambulatoriamente cada 3 meses (y cada vez que fuese necesario) con ecografa doppler y parmetros bioqumicos. 2) Sobrevida global y libre de trasplante. 3) Medir marcadores de dao de la mucosa intestinal (I-FABP), translocacin bacteriana (16S rADN) y respuesta inlamatoria secundaria (sCD14, IL-6), para evaluar si la enoxaparina es capaz de reducir la isquemia mucosa y disminuir la translocacin bacteriana a travs de la mejora de la microcirculacin intestinal. Evaluacin de la validez interna Diseo: Estudio clnico controlado prospectivo aleatorizado. Realizado en un centro. Aleatorizacin y ocultamiento de secuencia de aleatorizacin: Ambas fueron adecuadas. La aleatorizacin fue realizada por un estadstico independiente mediante secuencias generadas por un computador y el asignamiento a cada grupo fue proporcionado a travs de sobres opacos y sellados. Grupos similares en relacin a variables conocidas: Adecuada. No se observaron diferencias signiicativas entre las variables pronsticas evaluadas. Ciego: No fueron ciegos los pacientes ni los tratantes, dado que no se utiliz placebo. Los adjudicadores
del outcome primario fueron ciegos en relacin al grupo asignado. No es claro si los analistas de los datos eran ciegos. Tipo de anlisis de resultados: Por intencin de tratar. Seguimiento: Se logr un seguimiento del 100% de los pacientes. Slo un paciente no termin el tratamiento (por trombocitopenia). Interrumpido precozmente por beneicio: El estudio se complet de acuerdo al tamao muestral determinado a priori.
Resultados principales
En la Tabla 1 se resumen los principales resultados. A los dos aos de seguimiento, ninguno de los pacientes del grupo tratado con enoxaparina present TP, mientras que 27,7% de los pacientes del grupo control si la presentaron (p = 0,001). Las descompensaciones fueron ms frecuentes en el grupo control (38,2% vs 83%; p < 0,0001). La ms frecuente y la nica que alcanz signiicancia estadstica por s sola fue la ascitis, no as la encefalopata, la sepsis o el sangrado variceal. Finalmente, se observ una diferencia no signiicativa en la sobrevida a favor del grupo intervenido.
Comentario
Riesgo de sesgo: Estudio de calidad metodolgica moderada. Si bien hubo una adecuada aleatorizacin,
Tabla 1. Outcomes a dos aos de seguimiento Outcome Trombosis portal Descompensacin 1) Ascitis 2) Sepsis 3) EH 4) Sangrado variceal Mortalidad Grupo enoxaparina = 34 pctes Eventos (n/%) 0/0% 13/38,2% 6/17,6% 4/11,7% 1/2,9% 2/5,8% 8/23,5% Grupo control = 36 pctes Eventos (n/%) 10/27,7% 30,0/83% 19/52,5% 6/16,6% 1/2,7% 1/2,7% 13/36,1% RR 0,05 IC 95% (0,0-0,83) 0,46 IC 95% (0,29-0,72) 0,33 IC 95% (0,15-0,74) 0,71 IC 95% (0,22-2,29) 1,06 IC 95% (0,07-16,27) 2,12 IC 95% (0,2-22,3) 0,65 IC 95% (0,31-1,37) NNT 3,6 IC 95% (2,3-7,9) 2,2 IC 95% (1,5-4) 2,8 IC 95% (1,8-6,9) NS NS NS NS
RR = Riesgo relativo, NNT = Nmero necesario a tratar.

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con similitud de las condiciones basales de los grupos, anlisis por intencin de tratar y un seguimiento del 100%, se debe destacar que no fue ciego para los pacientes y el personal de salud, por lo que existe riesgo de sesgo. El riesgo de sesgo fue menor para el outcome primario, donde los adjudicadores de eventos s fueron ciegos, no as para los outcomes secundarios. Nos parece que el reporte de los resultados es parcialmente confundente, ya que si bien en la metodologa es claro que los outcomes se van a medir a los 2 aos de seguimiento, tanto en el resumen del artculo como en el desarrollo del texto se presentan resultados precoces (al ao de seguimiento). La tasa de eventos al ao favorecen notoriamente al grupo asignado a enoxaparina, efecto que disminuye al medir los outcomes a los 2 aos establecidos por el protocolo original, por lo que el efecto de la intervencin puede ser sobrestimado por el lector. Esto puede corresponder a un sesgo de reporte. Relevancia de los resultados: Este estudio muestra una disminucin del riesgo de TP, sin embargo, ste es un outcome intermedio, ya que no tiene trascendencia directa para el paciente. En este sentido los autores no proporcionan detalles fundamentales para la toma de decisiones clnicas, por ejemplo, si las trombosis detectadas presentaban un aspecto agudo o crnico, o si stas fueron totales (oclusivas) o parciales, de rama principal o ramas secundarias. Respecto a las descompensaciones de la CH, si bien hubo una diferencia estadsticamente signiicativa en favor del grupo intervenido, sta fue dada nicamente por ascitis. Cabe destacar que la ascitis no fue cuantiicada ni se describe si fue clnicamente signiicativa o un simple hallazgo imagenolgico. No se observaron diferencias en la incidencia de infecciones, sangrado, encefalopata ni en los efectos adversos. Es importante tener en consideracin que el clculo del tamao muestral fue estimado nicamente para la determinacin del outcome primario, por lo que slo se puede airmar que el uso de enoxaparina proilctica reduce signiicativamente la incidencia de TP. Esto no se puede airmar con la misma fuerza para los outcomes secundarios. En este estudio se midieron algunos biomarcadores (resultados no incluidos en la Tabla 1) con el objetivo de determinar el impacto del tratamiento con enoxaparina en la proteccin de la barrera mucosa intestinal, la translocacin bacteriana y la respuesta inmune. Como marcador de dao enterocitario se midi la protena transportadora de cidos grasos intestinal (I-FABP), evidencindose una disminucin estadsticamente signiicativa en el grupo de intervencin respecto al grupo control. Como marcador de translocacin bacteriana se midi el ADN bacteriano en el suero de pacientes. Al inicio del estudio el 94,1% de los
pacientes del grupo intervencin versus 94,4% del grupo control tenan ADN bacteriano en suero. A las 48 semanas se detect ADN bacteriano en 35,5% del grupo tratado con enoxaparina, sin evidenciarse una disminucin en el grupo control. Por ltimo, se midieron los niveles de IL-6 y sCD14 como marcadores de respuesta inmune. Comparado con el grupo control, la enoxaparina se asoci a una disminucin estadsticamente signiicativa de ambos parmetros a las 48 semanas de tratamiento. Estos resultados podran explicar isiopatolgicamente el beneicio clnico observado en el estudio: a travs de una mejora en la microcirculacin intestinal, la enoxaparina es capaz de disminuir la isquemia mucosa y de esta forma disminuir la translocacin bacteriana. Aplicabilidad externa: Los resultados de este estudio muestran que el uso de enoxaparina en dosis proilcticas disminuye el riesgo de TP en pacientes con cirrosis avanzada compensada, sin aumentar el riesgo de sangrado, sin embargo, se requieren ms estudios con un mayor nmero de pacientes, idealmente ciego y con una mejor categorizacin de los outcomes evaluados, para considerar esta terapia como un estndar del tratamiento de la cirrosis avanzada. Los pacientes incluidos en este estudio eran cirrticos en etapa avanzada con enfermedad bien controlada (ausencia de ascitis, encefalopata y sangrado). Este no es el escenario ms frecuente en cirrticos Child B alto y C, por lo que se debe ser cauteloso con la extrapolacin de los hallazgos. En nuestro medio la enoxaparina tiene un alto costo, lo que limita su aplicacin, dado que el esquema propuesto en el estudio es de al menos una dosis diaria por 1 ao. Sumado a lo anterior, esta la forma de administracin, que al no ser oral, tambin puede limitar su uso en forma habitual. Finalmente, recordar que lo que se busca con esta intervencin es la prevencin de la TP, un outcome intermedio, patologa que si bien puede llevar a descompensacin de la CH o descartar la posibilidad de trasplante, no est del todo establecido su impacto en la historia natural de la enfermedad ni existen algoritmos establecidos de tratamiento.
Conclusiones
El presente estudio muestra que el uso proilctico de enoxaparina disminuye el riesgo de TP en pacientes cirrticos compensados con Child alto, lo que se asocia a disminucin de las complicaciones, especialmente ascitis, sin aumento en el riesgo de efectos adversos. Este es el primer estudio prospectivo aleatorizado que evala esta intervencin en cirrticos, de calidad metodolgica moderada, por lo que se requieren ms estudios para conirmar estos hallazgos.
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Referencias
1.- Villa E, Camm C, Marietta M, Luongo M, Critelli R, Colopi S, et al. Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology 2012; 143: 1253-60. 2.- Amitrano L, Guardascione MA, Brancaccio V, Margaglione M, Manguso F, Iannaccone L, et al. Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis. J Hepatol 2004; 40: 736-41. 3.- Hou PC, McFadzean AJS. Thrombosis and intimal thickening in the portal 4.-
5.-
6.-
7.-
system in cirrhosis of the liver. J Pathol Bacteriol 1965; 89: 473-80. Tsochatzis EA, Senzolo M, Germani G, Gatt A, Burroughs AK. Systematic review: portal vein thrombosis in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: 366-74. Garca-Pagan JC, Valla D. Portal vein thrombosis: a predictable milestone in cirrhosis? J Hepatol 2009; 51: 632-4. Pagliaro L, DAmico G, Luca A, Pasta L, Politi F, Aragona E, et al. Portal hypertension: diagnosis and treatment. J Hepatol 1995; 23 (Suppl 1): 36-44. Englesbe MJ, Kubus J, Muhammad W, Sonnenday CJ, Weilling T, Punch JD,
et al. Portal vein thrombosis and survival in patients with cirrhosis. Liver Transpl 2010; 16: 83-90. 8.- Hoekstra J, Janssen HLA. Vascular liver disorders (II): portal vein thrombosis. Neth J Med 2009; 67: 46-53. 9.- Zhang D, Hao J, Yang N. Protein C and D-dimer are related to portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 116-21. 10.- Francoz C, Belghiti J, Vilgrain V, Sommacale D, Paradis V, Condat B, et al. Splanchnic vein thrombosis in candidates for liver transplantation: usefulness of screening and anticoagulation. Gut 2005; 54: 691-7.
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Estrategias transfusionales para hemorragia digestiva alta aguda

Paula Rey G.1 y Carlos Bentez G.2
Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding

1 Residente de Gastroenterologa, Departamento de Gastroenterologa, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. 2 Gastroenterlogo, Departamento de Gastroenterologa, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Pregunta clnica
En pacientes con hemorragia digestiva alta aguda (HDA-a), Cul es la mejor estrategia transfusional? Para responder la pregunta clnica se analiza el siguiente artculo de investigacin: Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepcin M, Hernndez-Gea V, Aracil C, Graupera I, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368: 11-211.
Cabe destacar que en la mayora de estos estudios los pacientes con HDA-a son excluidos y por lo tanto, las recomendaciones vigentes podran no ser extrapolables a ellos. A continuacin se analiza un ensayo recientemente publicado que compara dos estrategias transfusionales en el escenario de pacientes con HDA-a.
Mtodos
Caractersticas generales Pacientes/criterios de inclusin: Mayores de 18 aos ingresados por presentar hematemesis, melena o ambas. De 1.610 pacientes evaluados, 962 cumplieron con los criterios para ser elegibles y de stos 41 declinaron participar. Finalmente, 921 fueron aleatorizados. Todos fueron sometidos a una endoscopia digestiva alta dentro de las primeras 6 h, recibiendo el tratamiento recomendado por las guas vigentes. Criterios de exclusin: Negacin a recibir transfusin, sangrado masivo exanguinante, sndrome coronario agudo, vasculopata perifrica sintomtica, accidente cerebrovascular, crisis isqumica transitoria, transfusin durante los 90 das previos, ciruga o traumatismo reciente, hemorragia digestiva baja, decisin previa del mdico tratante de evitar terapias especicas, valor 0 en score de Rockall clnico con hemoglobina plasmtica mayor a 12 g/dL. Intervencin: Aleatorizacin en dos grupos: a. estrategia restrictiva: El umbral para transfusin fue una hemoglobina plasmtica de 7 g/dL, con objetivo post-transfusional de 7 a 9 g/dL. b. estrategia liberal: El umbral para transfusin fue 9 g/dL, con objetivo post-transfusional de 9 a 11 g/dL. En ambos grupos se transfundi inicialmente 1 unidad GR con evaluacin posterior del nivel de hemoglobina. Si este era an inferior al nivel umbral determinado para el grupo, una unidad adicional fue transfundida. El protocolo se aplic hasta el alta.
Recibido: 15 de febrero de 2013 Aceptado: 20 de febrero de 2013

Correspondencia a:
Contexto
La HDA es una emergencia mdica asociada a signiicativa morbi-mortalidad, con tasas anuales de 60/100.000 habitantes en EE.UU. de las cuales cerca del 50% tiene origen pptico2. La transfusin de glbulos rojos (GR) es uno de los pilares del tratamiento y puede salvar la vida de pacientes con hemorragias exanguinantes. En la mayora de los casos, sin embargo, la magnitud del evento es menor y considerando que esta intervencin se asocia a eventos adversos diversos, entre los cuales se incluyen mayores tasas de resangrado y mortalidad3-6, la estrategia transfusional ms efectiva y segura es controversial. En el curso de los aos, han existido distintas recomendaciones con respecto al umbral transfusional. Hasta mediados de la dcada pasada se preconizaba un lmite de 10 g/dL5, sin embargo, evidencia posterior ha avalado estrategias ms restrictivas6,7. En un estudio que incluy pacientes crticos, una estrategia restrictiva se asoci a una supervivencia similar a la liberal e incluso superior en pacientes con score APACHE II menor de 20 o menores de 55 aos8. En una revisin sistemtica reciente9 que incluy el estudio previamente mencionado, una estrategia transfusional restrictiva redujo la tasa de transfusiones en 39%, as como tambin la mortalidad intrahospitalaria. Una deiciencia de esta revisin es que las estrategias y umbrales transfusionales usados fueron heterogneos y que no se incluyeron pacientes con sndromes coronarios agudos.
Paula Rey G. Departamento de Gastroenterologa Facultad de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile. Marcoleta 367, Santiago. Telfono: 56-223543820 E-mail: pvrey@uc.cl
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TRANSFUSIN EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - P. Rey G. et al.
Resultados (outcomes) evaluados: Primario: tasa de mortalidad de cualquier causa a 45 das. Secundarios: tasa de resangrado y complicaciones intrahospitalarias (eventos que requirieran terapia activa o prolongacin de la estada). Evaluacin de validez interna: Diseo: Ensayo clnico aleatorizado. ClinicalTrials. gov, nmero: NCT00414713. Aleatorizacin: S, mediante un sistema computacional. Estratiicado de acuerdo a la presencia de cirrosis heptica. Grupos similares en variables conocidas: S. Ciego: No. Seguimiento: 96,5% de los pacientes, debido a que tras la aleatorizacin, 17 pacientes de la rama de estrategia restrictiva y 15 de la estrategia liberal se retiraron o fueron retirados del estudio por los investigadores. Escenario: Un centro nico espaol.
Tipo de anlisis de resultados: Por intencin de tratar. Hubo infraccin del protocolo transfusional en 39 pacientes (9%) en el grupo de estrategia restrictiva vs 15 pacientes en el de estrategia liberal (3%) (p < 0,001). Interrumpido precozmente por beneicio: No. Cointervenciones: S. Tratamiento local y sistmico para patologa pptica y variceal, transfusiones de otros hemoderivados y volemizacin con coloides y cristaloides. Todas las intervenciones fueron similares en ambos grupos. Resultados: Los principales resultados se presentan en las Tablas 1 y 2.
Comentarios
General: El presente es el primer ensayo aleatorizado controlado en el escenario de pacientes con HDA-a y demuestra que la estrategia de transfusin restrictiva es ms beneiciosa que la liberal. La
Tabla 1
Outcome primario: tasa de mortalidad a 45 das Total Subgrupos: Child A o B
Grupo estrategia restrictiva 5% 4%
Grupo estrategia liberal 9% 12%
Hazard ratio (IC 95%) 0,55 (0,33-0,92) 0,3 (0,11-0,85)
RRR 44,4% 66,6%
RRA 4% 8%
NNT 25 12,5
Nota: Subgrupos de pacientes cirrticos en conjunto, Child C, sangrado variceal y sangrado por lcera pptica: sin diferencia estadsticamente signiicativa entre ambas estrategias. Tabla 2 Outcomes secundarios: Resangrado Total Subgrupos: Cirrticos Child A o B Sangrado variceal Eventos adversos Total Subgrupos: Complicaciones cardacas# Reaccin transfusional Sobrecarga circulatoria asociada a transfusin* Grupo estrategia restrictiva 10% 12% 11% 11% Grupo estrategia liberal 16% 22% 21% 22% Hazard ratio (IC 95%) 0,62 (0,43-0,91) 0,49 (0,27-0,90) 0,53 (0,27-0,94) 0,50 (0,23-0,99) Valor de p 0,01 0,02 0,04 0,05
40% 11% 3% < 1%
48% 16% 9% 4%
0,73 (0,56-0,95) 0,64 (0,43-0,97) 0,35 (0,19-0,65) 0,06 (0,01-0,45)
0,02 0,04 0,001 0,001
Nota: Resangrado: Subgrupos Child C y sangrado por lcera pptica, sin diferencia estadsticamente signiicativa entre ambas estrategias. Eventos adversos #incluye sndrome coronario agudo, edema pulmonar o arritmias. *nico evento adverso que en forma aislada tuvo una diferencia estadsticamente signiicativa entre ambas estrategias.
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TRANSFUSIN EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - P. Rey G. et al.
estrategia restrictiva tuvo una menor mortalidad, debido principalmente a una disminucin de la tasa de sangrado no controlado. Tambin se asoci a una disminucin signiicativa en las tasas de resangrado, reacciones transfusionales, eventos cardacos y estada hospitalaria. Riesgo de sesgo: Los participantes fueron aleatorizados a travs de un mtodo computacional que no se describe en profundidad, sin embargo, ambos grupos parecen homogneos. No se describe la presencia de enfermedad coronaria. Debido al diseo del estudio no existi enmascaramiento a la intervencin. El objetivo principal, tasa de mortalidad a 45 das, es un dato duro y, por tanto, existe bajo riesgo de sesgo, sin embargo, s pudieron haber diferencias en las intervenciones adicionales, incluyendo la monitorizacin de los pacientes. De hecho las violaciones de protocolo fueron signiicativamente mayores en el grupo de estrategia restrictiva. Adicionalmente, la asignacin de eventos de los objetivos secundarios tambin pudiera estar expuesta a sesgo. Relevancia de resultados: Creemos que permite apoyar la conducta de una estrategia restrictiva transfusional en pacientes con HDA-a. Aplicabilidad externa: La poblacin estudiada cumple con las caractersticas del grupo ms amplio de pacientes que sufren HDA-a signiicativas y que pueden requerir terapia transfusional. Debe destacarse que fueron excluidos los pacientes de bajo riesgo y aquellos con hemorragias masivas. Otros subgrupos
relevantes a considerar son los pacientes cardipatas coronarios y aquellos con hipotensin signiicativa y/o shock secundario al sangrado. En el primer caso, no se describe el antecedente de cardiopata entre los pacientes estudiados, por tanto, no es evaluable la seguridad de la terapia restrictiva en este grupo. En el anlisis multivariado (apndice suplementario), la terapia restrictiva disminuy el riesgo de resangrado, incluso tras el ajuste por la variable shock hipovolmico, sin embargo, en el anlisis del objetivo primario, mortalidad a 45 das, no se describe ajuste por shock hipovolmico.
Conclusin
Este ensayo representa una contribucin relevante en el manejo de los pacientes con HDA-a, entregando evidencia adicional acerca de la conveniencia de una estrategia transfusional restrictiva. Aunque no es un ensayo ciego, no parece plausible un diseo diferente dada la naturaleza de la intervencin y debe asumirse el riesgo potencial de sesgos. El riesgo de resangrado, la necesidad de terapia de rescate y la tasa de complicaciones fueron menores y la tasa de supervivencia fue mayor con la estrategia restrictiva. En relacin a estos hallazgos se puede sugerir que en pacientes con HDA-a no masiva, el empleo de un nivel de hemoglobina plasmtica de 7 g/dL como umbral transfusional es seguro y efectivo. Falta evidencia categrica para recomendar esta estrategia en subgrupos de pacientes de mayor riesgo como cardipatas coronarios y pacientes con hipotensin signiicativa o shock hipovolmico.
Referencias
1.- Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepcin M, Hernndez-Gea V, Aracil C, Graupera I, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368: 11-21. 2.- Laine L, Yang H, Chang SC, Datto C. Trends for incidence of hospitalization and death due to GI complications in the United States from 2001 to 2009. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1190-5. 3.- Maxwell M, Wilson M. Complications of blood transfusion. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2006; 6: 225-9. 4.- Shander A, Javidroozi M, Ozawa S, Hare G. What is really dangerous: anaemia or transfusion? British Journal of Anaesthesia 2011; 107: 41-59. 5.- British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002; 51 (S4): iv1-iv6. 6.- Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152: 101-13. 7. Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2012; 107: 345-60. 8.- Hbert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999; 340: 409-17. 9.- Carson JL, Carless PA, Hebert PC. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042.
50
Instrucciones a los autores
Marzo 2013
Los trabajos enviados a la Revista Gastroenterologa Latinoamericana debern ajustarse a las instrucciones recomendadas por el International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Se aceptarn contribuciones escritas en idioma espaol o en ingls consistentes en artculos de investigacin, trabajos originales, casos clnicos, revisiones de temas gastroenterolgicos, cartas al editor u otras contribuciones relacionadas con la gastroenterologa. Las contribuciones debern ser escritas en papel tamao carta. Todas las pginas debern ser numeradas en el ngulo superior derecho. Enviar los documentos en archivo Word al correo electrnico de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa: schgastro@schge.cl La revista cuenta con un comit editorial bilinge por lo que las contribuciones que se reciban en idioma ingls sern revisadas por pares en el idioma original. La revista Gastroenterologa Latinoamericana cuenta con una versin oicial impresa en espaol. Adems, en la pgina web de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa www.sociedadgastro.cl es posible encontrar las versiones en formato PDF en espaol e ingls de los artculos de investigacin, trabajos originales y algunos de los casos clnicos o revisiones de temas gastroenterolgicos, dependiendo de la relevancia de los tpicos segn lo decida el comit editorial. Los artculos de investigacin, trabajos originales, casos clnicos y revisiones de temas gastroenterolgicos solicitados por el editor como parte de un tpico de inters o como resumen de una presentacin de Curso de Avances o del Congreso Chileno de Gastroenterologa deben incluir un resumen en espaol o ingls de 250 palabras como mximo. Las cartas al editor no requieren resumen. I. Artculos de investigacin Los artculos de investigacin no deben exceder las 2.500 palabras y deben contar en forma sistemtica con las siguientes secciones las que necesariamente deben ordenarse de acuerdo a la siguiente secuencia: 1) Pgina del ttulo; 2) Resumen espaol e ingls; 3) Introduccin; 4) Material y mtodos; 5) Resultados; 6) Discusin; 7) Referencias; 8) Tablas; 9) Figuras; 10) Leyendas para las iguras; 11) Agradecimientos; 12) Conlicto de intereses. 1) Pgina del ttulo debe contener la siguiente informacin: a) El ttulo del trabajo en espaol e ingls: ste debe ser conciso, pero lo suicientemente informativo en cuanto a la naturaleza del trabajo. b) Ttulo abreviado, utilizado como encabezamiento en las pginas subsiguientes del trabajo. (De no ms de 50 caracteres incluidos espacios y letras). c) Nombre completo (dos apellidos) de los autores. No es necesario incluir los ttulos profesionales, grados acadmicos y cargos de los autores. Al trmino de cada nombre los autores deben identiicarse con un nmero en superndice. d) Nombre de las Instituciones, departamentos o secciones, a las cuales el trabajo ser atribuido utilizando el nmero respectivo. e) Autor responsable de la correspondencia con el comit editor con la informacin relativa a direccin postal, Fax, e-mail, telfono, etc. f) Recuento del nmero de palabras. g) Nmero de iguras y tablas que contiene el manuscrito. 2) Resumen: - Se debe enviar el resumen en espaol y en ingls (la revista publica ambos resmenes). Si los autores no estn en condiciones de preparar un resumen en ingls, ste ser traducido por un traductor de la revista sin costo para el autor. Salvo las diferencias propias de cada idioma estos deben tener los mismos contenidos. Se recomienda emplear un modelo de resumen estructurado: antecedentes, objetivos, material y mtodos, resultado y conclusiones. La extensin mxima del resumen es de 250 palabras. - Al trmino de cada resumen (espaol/ingls) deben presentarse entre 3 y 10 palabras clave en el idioma respectivo. 3) Introduccin: - Debe contener el contexto o antecedentes relacionados con el estudio, establecer el propsito, el objetivo de la investigacin o la hiptesis del trabajo. El objetivo primario y los secundarios deben ser claros. Las referencias deben ser slo las pertinentes y no deben incluirse datos o conclusiones del trabajo. 4) Material y Mtodos a) Debe incluir slo informacin disponible en el momento que el plan de estudio o protocolo fue escrito. Informacin obtenida durante la ejecucin del estudio debe ser presentada en la seccin resultados. b) La seleccin de los participantes en el estudio (pacientes, animales de laboratorio, incluyendo los controles, debe establecer claramente los criterios de inclusin y exclusin justiicando estos criterios. c) Informacin tcnica. Identiique los mtodos y aparatos (indique el nombre del fabricante y direccin entre parntesis). Describa los mtodos en detalle o mencione las referencias pertinentes. Identiique los frmacos y qumicos usados, con sus nombres genricos, dosis y rutas de administracin. d) Si se han efectuado experimentos en seres humanos mencione la aprobacin por un comit de tica de la institucin patrocinadora. Mencione si los pacientes irmaron consentimiento informado relativo a estudio realizado.
51
Los estudios en animales debieran acompaarse de la aprobacin del comit de tica respectivo. e) Estadsticas: describa los mtodos estadsticos con suicientes detalles que permitan al lector con acceso a los datos originales, veriicar los resultados. Acompae cuando sea posible, valores de desviacin, error estndar e intervalo de conianza. 5) Resultados a) Presente sus resultados en una secuencia lgica en el texto, tablas e ilustraciones, mencionando en primer lugar los hallazgos principales o ms importantes. b) No repita en el texto los datos que se encuentran en las tablas o iguras. c) No duplique los datos en tablas y iguras. d) Al entregar resultados incluya informacin numrica no slo porcentajes. 6) Discusin a) Ponga nfasis en los aspectos nuevos y relevantes del estudio y las conclusiones que se desprenden de ellos. No repita en detalle datos o materiales mencionados previamente en las secciones introduccin y resultados. b) En los estudios experimentales es til comenzar la discusin haciendo un breve resumen de los principales hallazgos y luego explorar los posibles mecanismos para estos. c) Observaciones, compare sus resultados con otros estudios, establezca las limitaciones de su estudio y las implicancias para futuras investigaciones o para la prctica clnica. d) Relacione las conclusiones con los propsitos u objetivos del estudio. 7) Referencias - No utilice un nmero excesivo de referencias (mximo 35 referencias), estas debern ser preferentemente publicaciones originales, relevantes en el tema. - Revisin de literatura nacional pertinente. - Evite utilizar en lo posible resmenes de Congresos como referencias, en este caso slo mencione aquellas publicadas en revistas de circulacin comn. - Al citar artculos aceptados para su publicacin en otras revistas, los autores deben constatar esta situacin, mencionar la revista respectiva y agregar [en prensa]. - Las referencias deben ser numeradas en el texto mediante un nmero entre parntesis al inal de la oracin o del prrafo que se alude y en el orden que se mencionan por primera vez en el texto. - Evite el trmino comunicacin personal. - El formato debe tener las siguientes caractersticas: a) Para artculos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores en mayscula. Mencione todos los autores con un lmite de seis. Si son ms de seis, mencione los seis primeros y agregue et al. b) Considere el siguiente ejemplo como norma de puntuacin: Artculo de revista: Jackson MW, Gordon TP, Waterman SA. Disruption of intestinal motility by calcium channel-stimulating autoantibody in type 1 diabetes. Gastroenterology 2004;126:819-28. Captulo de un libro: Tygat G, Dixon MF. Overview. En: Northield TC, Mendal M, Goggin PM, editors. Helicobacter pylori Infection. Pathophysiology, Epidemiology and Management. London: Kluwer Academic Publishers; 1993. pp.75-87. Documento descargado de pgina web: Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ pdf/guidelines/Isolation2007.pdf [Consultado el 11 de octubre de 2008]. Pgina web escrita por un autor: Seppa N. Inlammatory bowel disease hikes blood clots. ScienceNews, February, 2010. Disponible en: http://www.sciencenews.org/view/generic/ id/56174/title/Inlammatory_bowel_disease_hikes_blood_clots [Consultado el 25 de julio de 2010]. 8) Tablas - Cada una de las tablas debe ir en doble espacio en hojas separadas. Numere las tablas en forma consecutiva en el orden en que fueron citadas por primera vez en el texto. Cada una debe presentarse con un breve ttulo que explique su contenido. - Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado.
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- No use internamente en las tablas lneas horizontales o verticales. - Las notas aclaratorias deben ir a pie de la tabla, de igual forma deben presentarse aquellas abreviaciones no estandarizadas, identiicadas con asteriscos u otros smbolos * + , etc. 9) Figuras - Deber entenderse por iguras cualquier ilustracin que no sea tabla (Ej. Gricos, imgenes radiolgicas, de anatoma patolgica, fotografas, etc.). Las iguras debern ser ejecutadas por un dibujante profesional y enviadas en formato de alta calidad. Se aceptarn tambin imgenes computacionales. - Las letras, nmeros y smbolos en las iguras deben ser claros y de un tamao suiciente para que sean legibles al ser reducidos en la publicacin. Al presentar fotografas de pacientes, estos no deben ser identiicables y las fotos deben ir acompaadas de la autorizacin por escrito. - Si se desea presentar iguras previamente publicadas ser indispensable incluir la autorizacin escrita de quien posee los derechos de autor y los agradecimientos respectivos. - Las iguras deben estar numeradas en forma consecutiva en el orden en que son citadas por primera vez en el texto. - Los ttulos o leyendas no deben aparecer en la igura, sino que deben incluirse en la siguiente seccin: Leyendas de las iguras. 10) Leyendas de las iguras - Deben estar escritas a doble espacio en una pgina separada. Identiique cada texto correspondiente a la igura con nmeros arbicos. Explique en la leyenda el signiicado de smbolos, lechas, nmeros o letras utilizados en las iguras. 11) Agradecimientos - Incluya en esta seccin inanciamientos relacionados con proyectos de investigacin, donacin de equipos, frmacos u otros. 12) Conlicto de intereses - El ICMJE deine este trmino como la situacin en la cual un autor tiene relaciones de carcter econmico o personal que puedan inluenciar en forma inapropiada sus acciones. - Se estima conveniente dejar constancia de la existencia de esta situacin, aunque los autores estimen que esta circunstancia no est inluenciando su juicio cientico. II. Casos clnicos Deben incluir un resumen de 250 palabras en espaol e ingls con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 2.000 palabras de texto y el nmero mximo de referencias es 20. El texto debe incluir una breve introduccin, la presentacin del caso, y la discusin. El formato de referencias y tablas/iguras se rige por lo explicado anteriormente. III. Revisiones de temas especicos Deben incluir un resumen de 250 palabras en espaol e ingls con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 2.500 palabras de texto y el nmero mximo de referencias es 35. (De manera excepcional se aceptarn ms referencias en caso de revisiones sistemticas, consensos o guas clnicas). El formato de referencias y tablas/iguras se rige por lo explicado anteriormente. IV. Artculos de Congreso y Curso de Avances Deben incluir un resumen de 250 palabras en espaol e ingls con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 1.500 palabras de texto y el nmero mximo de referencias es 20. El formato de referencias y tablas/iguras se rige por lo explicado anteriormente. V. Comunicaciones breves Se trata de investigaciones originales, pero con un formato de reporte ms breve que un artculo original. Deben incluir un resumen de 250 palabras en espaol e ingls, palabras clave; no deben exceder las 1.500 palabras de texto y el nmero mximo de referencias es 20. El formato de referencias y tablas/iguras se rige por lo explicado anteriormente. VI.- Resumen (Abstract) para Congreso El resumen no debe exceder las 250 palabras en espaol, excluyendo ttulo, autores y iliaciones. No debe incluir referencias, tablas ni iguras. VII. Cartas al editor No incluyen resumen, su extensin mxima es de 500 palabras de texto y pueden incluir hasta 5 referencias. El formato de referencias se rige por lo explicado anteriormente. REIMPRESIONES Pueden ser solicitadas directamente a la empresa editorial. No se permite realizar reimpresiones o reproducciones totales o parciales del contenido editorial, por cualquier medio, por personas diferentes a la editorial encargada de la produccin de la revista.
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TODOS LOS MANUSCRITOS Incluir copia de aceptacin de autores de transferencia de derechos. Todos los autores deben irmar. ACUERDO DE TRANSFERENCIA DE DERECHOS Considerando que la revista Gastroenterologa Latinoamericana est revisando y editando mi manuscrito, los autores abajo irmantes transieren y asignan todos los derechos de publicacin a esta Revista, en caso que dicho trabajo sea publicado. Este documento debe ser irmado por los autores del artculo y enviado junto al artculo al momento de ser presentado para revisin. Los documentos deben ser enviados por correo postal a la Sociedad Chilena de Gastroenterologa, El Trovador 4280, oicina 909 Las Condes, Santiago-Chile, en formato electrnico (PDF de imagen obtenida por scanner) o enviado va Fax: (56 2) 342 50 05. Fecha ....................................................................................... NOMBRE DEL ARTCULO: ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................... NOMBRE DEL AUTOR FIRMA DEL AUTOR
1.- ..................................................................................................................................................................................................................... 2.- ..................................................................................................................................................................................................................... 3.- ..................................................................................................................................................................................................................... 4.- ..................................................................................................................................................................................................................... 5.- ..................................................................................................................................................................................................................... 6.- .....................................................................................................................................................................................................................
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ISSN 0716-8594

Imgenes en Gastroenterologa Imagen del mes.

Enero-Marzo 2013 pp 1-54

rgano Oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa

Publicacin oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa

rgano Oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa

SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGA DIRECTORIO (Julio 2012 Julio 2014)

ASOCIACIN CHILENA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

ASOCIACIN CHILENA DE HEPATOLOGA

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, N 1: 5-6

Instrucciones para los autores/Instructions to authors

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, N 1: 7-8

Una nueva era para el comit editorial de la revista

UNA NUEVA ERA PARA EL COMIT EDITORIAL DE LA REVISTA - A. Riquelme P.

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, N 1: 7-8

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, N 1: 9-13

Prevalencia de depresin en pacientes adultos con enfermedad celaca

Prevalence of depression in adult celiac disease patients

Recibido: 21 de noviembre de 2012 Aceptado: 11 de febrero de 2013

DEPRESIN EN PACIENTES CELACOS - C. Weitz R. et al.

Test de Fischer p < 0,014.

DEPRESIN EN PACIENTES CELACOS - C. Weitz R. et al.

% 54,9 15,7 29,4 100

= 3,42; p 0,18. No signiicativo.

DEPRESIN EN PACIENTES CELACOS - C. Weitz R. et al.

A los pacientes de la Fundacin Convivir y del Instituto de Diagnstico Gastroenterolgico.

DEPRESIN EN PACIENTES CELACOS - C. Weitz R. et al.

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, N 1: 9-13

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, N 1: 14-19

Utilidad de la calprotectina fecal en la patologa intestinal. Experiencia inicial

Fecal calprotectin and the utility in intestinal pathology. Initial experience

CALPROTECTINA FECAL EN PATOLOGA INTESTINAL - C. Estay H. et al.

CALPROTECTINA FECAL EN PATOLOGA INTESTINAL - C. Estay H. et al.

CALPROTECTINA FECAL EN PATOLOGA INTESTINAL - C. Estay H. et al.

Valor calprotectina fecal negativo (< 15 g/g) 8 Pacientes

Valor calprotectina fecal intermedio (15-60 g/g) 3 Pacientes

Valor calprotectina fecal positivo (> 60 g/g) 13 Pacientes

Disminuy tratamiento 1 paciente

Mantuvo tratamiento 7 pacientes

Aument tratamiento 3 pacientes

Mantuvo tratamiento 2 pacientes

Aument tratamiento 11 pacientes

Valor calprotectina fecal negativo (< 15 g/g) 19 pacientes

Valor calprotectina fecal intermedio (15-60 g/g) 8 pacientes

Valor calprotectina fecal positivo (> 60 g/g) 13 pacientes

15 SII 1 Uso Metformina 1 Clostridium dificile* 1 Dicit Vit D 1 Diarrea multifactorial

CALPROTECTINA FECAL EN PATOLOGA INTESTINAL - C. Estay H. et al.

CALPROTECTINA FECAL EN PATOLOGA INTESTINAL - C. Estay H. et al.

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, N 1: 14-19

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, N 1: 20-23

HNR HEPTICA Y AZATRIOPINA - . Urza M. et al.

HNR HEPTICA Y AZATRIOPINA - . Urza M. et al.

HNR HEPTICA Y AZATRIOPINA - . Urza M. et al.

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, N 1: 20-23

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, N 1: 24-26

Ascariasis vesicular. Reporte de un caso

Gallbladder ascariasis. Case report

Sin conflicto de intereses. Recibido: 22 de noviembre de 2012 Aceptado: 14 de febrero de 2013

ASCARIASIS VESICULAR - . Gutirrez F. et al.

ASCARIASIS VESICULAR - . Gutirrez F. et al.

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, N 1: 24-26

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, N 1: 27-33

Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Osteoporosis y enfermedades gastrointestinales