Introduccin Con el trmino genrico fractura de cadera se describen las fracturas que ocurren en la extremidad proximal del fmur.

En el anciano constituye la lesin ms importante del sistema musculoesqueltico debido a que se acompaan de diversos padecimientos crnicos interrecurrentes que dificultan su prevencin, manejo y rehabilitacin, por lo que actualmente se acepta que deben tratarse quirrgicamente con movilizacin postoperatoria precoz Anatoma La articulacin de la cadera es una enartrosis formada por la cavidad cotiloidea del coxal, en forma de semiesfera,( con orientacin ya descrita en las fracturas de cotilo), y por la cabeza femoral, que representa dos terceras partes de una esfera cubierta por cartlago hialino, a excepcin de una pequea fvea posteroinferior donde se inserta el ligamento redondo. El encaje de la cabeza femoral con el cotilo es un factor importante de estabilidad articular. Con la articulacin en extensin, debido a la orientacin del cotilo, la cabeza est bien protegida por la pared posterior del cotilo, proporcionando una gran estabilidad posterior. La porcin anterior de la cabeza femoral est mas descubierta, por lo que estabilidad anterior depende de los ligamentos. La cpsula articular forma un fuerte manguito fibroso, que se inserta en todo el reborde cotiloidea, mientras que en el fmur lo hace por delante en la lnea intertrocantrea y por detrs en el tercio medio del cuello. Adems de los refuerzos oblicuos y circulares que forman el llamado ligamento anular, distinguimos tres gruesos ligamentos: iliofemoral, isquiofemoral y pubofemoral. El ligamento iliofemoral de Bertin, o ligamento en Y de Biguelow, de gran robustez est formado por dos gruesos fascculos en forma de Y o V invertida, que desde la espina iliaca anteroinferior se abre en abanico hacia la lnea intertrocnterea. Este ligamento queda ntegro en casi todas las luxaciones, pero tenso, orientando la deformidad del miembro. El ligamento pubofemoral se extiende desde la rama superior del pubis hasta la porcin medial del ligamento de Bertin. Es ms dbil que el anterior y se opone a la abduccin de la cadera. El ligamento isquiofemoral, desde la porcin posteroinferior del cotilo, remonta la cara posterior del cuello femoral, hasta alcanzar la insercin del ligamento iliofemoral, cerca del trocnter mayor. Protege la superficie posterior de la articulacin. Adems de los ligamentos extraarticulares existe uno intraarticular, el ligamento redondo, constituido por una cintilla fibrosa, en cuyo interior trascurre la arteria epifisaria medial, que va desde el fondo del cotilo a la fvea de la cabeza femoral. Su participacin en la estabilidad de la cadera es mnima. La gran masa muscular que rodea esta articulacin es otro factor de estabilidad de primer orden.

Factores predisponentes Las cadas y la osteoporosis son la causa ms frecuente de las fracturas de cadera, y estos eventos generalmente son de etiologa multifactorial (sociales, fsicas, medicamentos, etc) Prcticamente, todos los cambios secundarios a la edad tienen relacin con las cadas y por consiguiente con las fracturas de cadera, entre ellos se pueden citar: Osteporosis y osteoartrosis, Rigidez y/o reduccin del control muscular Marcha inestable Alteracion de los reflejos postural Alteraciones cardiovasculares (infarto, disfucin de marcapasos, de los barroreceptores) Alteraciones auditivas y visuales Alteraciones neurolgicas (avc, mielopatas, propiocepcin alterada, cuadros confusionales, alteraciones cognitivas) Hipoglicemias, anemias, sincopes Psicofrmacos que los estudios relacionan con las cadas son las benzodiacepinas, los neurolpticos y los antidepresivos. En los pacientes institucionalizados el riesgo es mayor, un 60% padece una cada cada ao

Epidemiologia 16% de las mujeres mexicanas y 6% de hombres mexicanos tienen osteoporosis en la cadera. El nmero total de casos de fractura de cadera fue de aproximadamente 21,000 en el ao 2005, y se espera que alcance 110,055 en el ao 2050, un aumento de 431%.

La probabilidad de riesgo durante toda la vida de tener una fractura de cadera a los 50 aos fue de 8.5% en mujeres mexicanas y de 3.8% en hombres mexicanos. En otras palabras, 1 de cada 12 mujeres y 1 de cada 20 hombres sufrirn una fractura de cadera en sus ltimos aos

Clasificaciones Facturas Cervicales La que ms se utiliza es la de Garden, que se basa en la relacin de las trabculas mediales de compresin.

Clasificacin de Pauwels: Tiene en cuenta el ngulo formado entre una horizontal Tangencial al trocnter mayor y la lnea del trazo de fractura Entre mas vertical sea el rasgo de fractura mas inestable es:

Las fracturas extracapsulares intertrocantricas pueden ser catalogadas segn la clasificacin de Tronzo: Tipo I: Fractura trocantrica incompleta. Tipo II: Fractura de ambos trocnteres sin conminucin. Tipo III: Fractura conminuta con desprendimiento del trocnter menor; la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la difisis femoral, pared posterior conminuta. Tipo IV: Fractura conminuta con la punta inferior del cuello fuera de la difisis, hacia medial; mayor conminucin posterior. Tipo V: Trocantrica con oblicuidad invertida al rasgo de fractura, la difis is est desplazada hacia dentro

Diagnostico Se basa en los hechos clnicos de la anamnesis y del examen fsico: Enferma(o) de edad avanzada. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias clnicas. Miembro inferior: Ms corto. Rotado al externo.

 Abducido. Impotencia funcional. No levanta el taln del plano de la cama. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. La existencia de este cuadro sintomatolgico con todos o tan slo algunos de estos sntomas y signos, debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fmur. El diagnstico debe ser mantenido, hasta que un muy buen estudio radiogrfico demuestre lo contrario. Imagenologia Corresponde a un examen imprescindible y de realizacin urgente. En la mayora de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnstica, agregando informacin referente al sitio exacto del rasgo de fractura, su orientacin, existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Informa adems de otros hechos anexos importantes en el pronstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrsicos, de una lesin osteoltica (fractura en hueso patolgico), osteoporosis, etc. Tcnica del examen: debe solicitarse: Radiografa de pelvis con rotacin interna de la cadera sana, lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. Radiografa de la cadera fracturada, en lo posible con rotacin interna. Radiografa de cadera fracturada en proyeccin axial, que nos informa del grado de rotacin de los fragmentos. La proyeccin axial no siempre es posible por dolor, y con frecuencia no se solicita. Puede resultar muy difcil el diagnstico diferencial entre la imagen radiogrfica de una fractura del cuello del fmur con la de una fractura en hueso patolgico (mieloma o metstasis). Tratamiento El primer paso es decidir entre el tratamiento quirrgico y el conservador. En la actualidad, este ltimo se usa en ciertos casos debido a su mal resultado y tiempo de internacin prolongado. El tratamiento conservador de una fractura intracapsular desplazada deja una cadera con impotencia funcional y dolorosa. Una fractura intracapsular no desplazada puede ser manejada con analgesia y algunos das de reposo, seguidos de una movilizacin suave, pero el riesgo de desplazamiento posterior de la fractura es elevado, siendo preferible la fijacin interna. Las fracturas extracapsulares pueden ser manejadas con traccin, pero debe mantenerse 1 a 2 meses. La personas de ms edad debilitadas, quienes son los que ms sufren este tipo de fracturas, no pueden tolerar una inmovilizacin prolongada, la cual provoca prdida de la

movilidad y la independencia. Esto puede precipitar su traslado a una residencia de cuidados prolongados. Una situacin que algunos perciben como un empeoramiento seguido de muerte. Por lo tanto, dicen los autores, la mayora de las fracturas de cadera son tratadas mediante ciruga. En general: Fracturas no desplazadas (Garden I y II): se llevan a ciruga para estabilizarlas con tornillos canulados. Fracturas desplazadas (Garden III y IV): En estas debemos decidir entre reduccin y fijacin interna o artroplastia primaria. Los criterios a tener en cuenta para la eleccin del tratamiento son la edad, nivel de actividad previa a la fractura, calidad sea, tipo de fractura, tiempo de evolucin y enfermedades asociadas. Edad < 65 aos: Osteosntesis 65 80 aos: Con sustrato seo adecuado y buen nivel funcional se recomienda fijacin interna. Si el paciente no cumple las condiciones anteriores se realizar artroplastia. > 80 aos: artroplastia. Tiempo de evolucin Pacientes mayores de 65 aos con tiempo de evolucin de una semana o ms ameritan artroplastia; por debajo de esta edad se trata como no-unin y se les maneja con reduccin mas osteosntesis acompaado o no de injerto seo pediculado; o con artroplastia en caso de que exista necrosis de la cabeza femoral. Enfermedades asociadas Hiperparatiroidismo e insuficiencia renal: se recomienda artroplastia primaria debido a la alta tasa de no-unin y fracaso de la osteosntesis. Secuelas de enfermedad cerebrovascular (ECV) previa: en ellos esta indicada la artroplastia, que a pesar de no tener resultados tan satisfactorios como en los pacientes sin ECV, son mejores que los obtenidos con la fijacin interna. Enfermedad de Parkinson: temblores, rigidez y deformidad hacen que la artroplastia sea el tratamiento de eleccin. Artritis reumatoidea: si la articulacin esta comprometida por la artritis inflamatoria entonces esta indicada la artroplastia total. El tipo de artroplastia elegida depender del nivel funcional del paciente y de la expectativa de vida, as: Ancianos ambulantes comunitarios con expectativa de vida >2 aos son tributarios de prtesis total. En ancianos con expectativa de vida < 2 aos y/o ambulantes domiciliarios se recomienda hemiartroplastia tipo Thompson cementada.

Estudios clnicos han demostrado que los resultados a largo plazo desde el punto de vista funcional y de mortalidad al comparar hemiartroplastia con prtesis bipolar no son significativamente diferentes, y teniendo en cuenta el costo de esta ltima se sigue recomendando la hemiartroplastia monopolar.

En cuanto a las fracturas de la epfisis femoral proximal, el tratamiento recomendado es el siguiente: Pipkin I: Se maneja con reduccin cerrada y traccin por 4-6 semanas. Si no se logra reduccin congruente, el fragmento es conminuto o queda fragmento intraarticular entonces se realiza excisin. Pipkin II: Comprometen rea de apoyo, por lo tanto es mandatoria la reduccin anatmica y fijacin interna. Pipkin III: Siempre debemos tratar de conservar la cabeza femoral; en pacientes jvenes se intenta reduccin y fijacin con tornillos canulados de la fractura del cuello y ostesntesis del fragmento de la cabeza. En personas de edad avanzada, o en quienes las posibilidades de viabilidad de la cabeza femoral son mnimas se prefiere artroplastia de cadera. Pipkin IV: El manejo va a depender de los trazos de fractura en cuello y cabeza femoral, as como del trazo en acetbulo Complicaciones Las complicaciones potenciales de las artroplastias estn asociadas con las condiciones postoperatorias y los factores de riesgo asociados. Las principales complicaciones son: Infecciones Prdida de capacidad funcional Trombosis venosa o tromboembolismo pulmonar Retencin o incontinencia urinaria o fecal Luxacin de los componentes de la prtesis Lesiones nerviosas Dolor Depresin Anemia Descompensacin de las enfermedades crnicas

Se calcula una mortalidad del 12% al 41% en los seis meses posteriores, segn los factores de riesgo asociados. Las causas de muerte se relacionan con neumonas, desequilibrios hidroelectrolticos, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardiaca y tromboembolismo pulmonar Bibliografia Fernando S. Silberman, Oscar Varaona Ortopedia y Traumatologa Ed. Mdica Panamericana, 2010

Zenewton Andr da Silva Gama Antonia Gmez-Conesa Factores de riesgo de cadas en ancianos: revisin sistemtica Rev Sade Pblica 2008;42(5):946-56 HIP FRACTURES IN OLDER MAN JAMES M. JACKMAN et al, Clin Geriatr Med 26 (2010) 311-329 TRATAMIENTO DE FRACTURA DESPLAZADA DEL CUELLO FEMORAL CON ARTROPLASTIA TOTAL EN ADULTOS MAYORES DE 65 AOS Mxico, Insituto Secretara de Salud, 2009 Clasificacin de las fracturas de Cadera, Ramiro Padilla Gutirrez, Medigraphic Vol. 8, Num 3 Jul-Sept 2012 Subtrochanteric Femoral Fractures. J Am Acad Ortoph Surg 2007; 15:663-671