Tema 38.

- Fisiopatologa y semiologa de los sndromes pericrdicos

Pericarditis aguda. Derrame pericrdico. Taponamiento cardaco. Pericarditis constrictiva. Neumopericardio. Defectos congnitos, quistes y tumores del pericardio

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Fisiopatologa y semiologa de los sndromes pericrdicos

Pericarditis aguda. Derrame pericrdico. Taponamiento cardaco. Pericarditis constrictiva Neumopericardio. Defectos congnitos, quistes y tumores del pericardio

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Pericarditis aguda.
Sndrome debido a inflamacin del pericardio y caracterizado por dolor torcico, roce pericrdico y cambios evolutivos de la repolarizacin en el ECG. Los cambios patolgicos de la pericarditis aguda consisten en inflamacin aguda (que afecta tambin a la superficie del miocardio) con exudacin de lquido, depsito de fibrina y formacin de adherencias.
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Pericarditis aguda: causas

precoz

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Pericarditis aguda: sntomas

Dolor: de intensidad variable (a veces puede ser muy intenso) que se localiza en el plano anterior del trax y que puede irradiarse al cuello, las fosas supraclaviculares, la espalda y los hombros; ocasionalmente se irradia al brazo izquierdo.( > de intensidad con el decbito, la inspiracin, la tos, la deglucin y los movimientos del trax; suele < en sedestacin con el trax inclinado hacia delante. El dolor persiste durando das o semanas. Disnea, que puede ser debida a la limitacin de la profundidad inspiratoria a causa del dolor torcico o al compromiso hemodinmico en los casos de taponamiento. Otros sntomas comunes: fiebre, tos y astenia. Puede haber otros sntomas dependientes de la enfermedad de base.
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Pericarditis aguda: exploracin fsica

Roce pericrdico: signo patognomnico. En su forma ms tpica el roce tiene tres componentes (presistlico, sistlico y diastlico), en cuyo caso su identificacin es muy fcil; sin embargo, cuando slo tiene uno o dos componentes se puede confundir con un soplo. El roce suele variar de intensidad con los movimientos respiratorios, aumentando, en general, al final de la inspiracin. Puede ser fugaz, por lo que es importante auscultar repetidamente a los enfermos en que se sospeche. Cuando la pericarditis cursa con taponamiento cardaco aparecen signos caractersticos de hipertensin venosa y reduccin del gasto cardaco.

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Pericarditis aguda: Estudios complementarios

Electrocardiografa: El ECG se altera en un 80-90 % de los casos de pericarditis aguda, pero un ECG normal no excluye el diagnstico. Radiografa de trax: En ausencia de derrame pericrdico, la silueta cardaca es completamente normal. Cuando hay derrame pericrdico aparece cardiomegalia de grado variable pero, caractersticamente, sin signos de hipertensin venocapilar pulmonar. Es frecuente que coexista derrame pleural (pleuropericarditis), Ecocardiograma: debe ser un complemento de los criterios clnicos, semiolgicos y electrocardiogrficos Pruebas de laboratorio: A menos que exista alguna enfermedad de base (leucemia, uremia) la analtica general sangunea suele ser inespecfica. Pericardiocentesis: rendimiento muy variable. Fisiopatologa sndromes pericrdicos
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ECG en pericarditis aguda

A) ECG que muestra una elevacin difusa del segmento ST con ondas T positivas, cambios tpicos del estadio I de la evolucin electrocardiogrfica de la p. Aguda. B) ECG de otro paciente que Fisiopatologa muestra una inversin difusa de las ondas T (estadio sndromes pericrdicos 8 III).

Pericardiocentesis
Rendimiento, en cuanto al diagnstico etiolgico, de las exploraciones pericrdicas, segn se efectuaron con finalidad puramente diagnstica (D) en pacientes sin alteracin hemodinmica (6 %), o bien con finalidad teraputica (T) en pacientes con taponamiento cardaco (35 %). Slo debe practicarse cuando hay taponamiento o sospecha de pericarditis purulenta
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Datos diferenciales entre pericarditis aguda y cardiopata isqumica

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Pericarditis aguda. Derrame pericrdico. Taponamiento cardaco Pericarditis constrictiva Neumopericardio. Defectos congnitos, quistes y tumores del pericardio

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Derrame pericrdico

Concepto Se entiende por derrame pericrdico la presencia de lquido en el saco pericrdico en cantidad superior a 50 ml. En general, el derrame se distribuye libremente dentro del saco pericrdico, pero a veces puede ser localizado.
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Derrame pericrdico

Causas
Pericarditis de cualquier etiologa Trasudacin serosa Hemorragia intrapericrdica Enfermedades metablicas Irradiacin Quilopericardio Otras

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Derrame pericrdico

Clnica general
En general, asintomtico a menos que produzca una situacin de taponamiento cardaco. Si es muy importante puede causar sntomas por compresin de las estructuras vecinas, Como: disfagia por compresin del esfago, tos por compresin de los bronquios, disnea por compresin de los pulmones, hipo por compresin del nervio frnico y afona por compresin del nervio larngeo recurrente. Fisiopatologa sndromes pericrdicos 14

Derrame pericrdico

Ejemplo
Derrame pericrdico de 400 cc

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Derrame pericrdico

Semiologa
Sospecha ante una cardiomegalia de caractersticas sugestivas, un cuadro de I. C. derecha con campos pulmonares normales, y ante cualquier anomala cardaca en situaciones que frecuentemente se acompaan de derrame pericrdico (insuficiencia renal, irradiacin trax, enf. neoplsica). En estos casos el ecocardiograma confirmar o descartar el derrame. Una vez establecido el diagnstico de derrame pericrdico hay que intentar aclarar su etiologa. Si el derrame pericrdico acompaa a un sndrome de pericarditis aguda, la etiologa debe plantearse de manera similar al descrito.
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Derrame pericrdico

Pruebas complementarias
Electrocardiograma. El ECG tiene una sensibilidad muy baja. Radiografa del trax. En la radiografa del trax aparece cardiomegalia cuando se acumulan ms de 250 ml de lquido Ecocardiograma. La ecocardiografa es la exploracin ms rpida y precisa para evaluar el derrame pericrdico.

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Derrame pericrdico

Ecocardiografa
Ecocardiograma bidimensional (proyeccin apica de cuatro cavidades) en el que se aprecia un gran derrame pericrdico que envuelve todo el corazn y que causa colapso de la aurcula derecha.

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Pericarditis aguda. Derrame pericrdico. Taponamiento cardaco Pericarditis constrictiva Neumopericardio. Defectos congnitos, quistes y tumores del pericardio

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Taponamiento cardaco

Concepto
Cuando el derrame pericrdico, bien por su cantidad o por la rapidez de su formacin, sobrepasa la capacidad de distensin del pericardio y produce un aumento de la presin intrapericrdica que compromete el funcionamiento del corazn. El taponamiento cardaco no es una situacin de todo o nada (presente o ausente) sino que hay una gradacin continua de gravedad. Por otro lado, aparte de la presin intrapericrdica, otros factores como el estado de la volemia, las presiones intracardacas previas y el grosor y la rigidez de las paredes cardacas pueden modificar, en uno u otro sentido.
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Taponamiento cardaco

Causas
Las causas del taponamiento cardaco son las mismas que las del derrame pericrdico. La perforacin cardaca por traumatismo fsico, la rotura de la pared libre del ventrculo izquierdo en el curso de un infarto de miocardio y el aneurisma disecante de aorta de tipo A que se perfora en el pericardio comportan un taponamiento muy agudo que suele causar la muerte en pocos minutos.

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Taponamiento cardaco

Fisopatologa
La acumulacin de lquido dentro de la cavidad pericrdica causa un aumento de la presin intrapericrdica cuya magnitud depender de la cantidad del lquido, de la rapidez de su formacin y de la distensibilidad del pericardio. El pericardio normal puede acumular una notable cantidad de lquido (1-2 l) sin elevacin apreciable de la presin intrapericrdica, siempre y cuando el lquido se acumule lentamente; sin embargo, una cantidad mucho menor (80-200 ml) puede causar taponamiento grave cuando el lquido se produce de manera rpida.
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Taponamiento cardaco

Fisopatologa

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Taponamiento cardaco

Clnica
El taponamiento cardaco produce un cuadro de insuficiencia cardaca y de bajo gasto cuya gravedad puede variar entre un estado de shock cardiognico grave en el taponamiento agudo y un cuadro de insuficiencia cardaca derecha relativamente bien tolerado..... ... disnea, ingurgitacin yugular, hepatomegalia, taquicardia, hipotensin arterial de grado variable y pulso arterial paradjico.
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Taponamiento cardaco

Estudios complementarios
Electrocardiografa. El ECG puede ser normal o mostrar datos compatibles con pericarditis o con derrame pericrdico. Radiografa de trax. Cardiomegalia de grado variable, que puede ser muy poco llamativa en cuadros agudos. Los campos pulmonares suelen ser normales, con derrame pleural en caso de pleuritis asociada. Ecocardiograma Doppler. En los pacientes en los que se plantea la posibilidad de taponamiento cardaco, el eco-Doppler es una exploracin extremadamente til (magnitud y dd).
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Pericarditis constrictiva

Concepto
Entidad anatomoclnica determinada por un pericardio rgido que limita el llenado ventricular. En la mayora de los casos el pericardio parietal y el visceral estn completamente fusionados, pero en algunos pacientes la constriccin est producida fundamentalmente por el pericardio visceral (epicarditis constrictiva). En la mitad de los casos el pericardio est calcificado (pericarditis constrictiva calcificada).
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Pericarditis constrictiva

Causas
Hace unas dcadas la causa ms frecuente de pericarditis constrictiva era la tuberculosis. Actualmente en la mayora de los casos de pericarditis constrictiva no se demuestra una etiologa concreta, ni siquiera tras el estudio histolgico del pericardio. Es posible que algunos casos correspondan a pericarditis tuberculosas de curso autolimitado o sean secuelas de pericarditis idiopticas.

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Pericarditis constrictiva

Fisiopatologa

El trastorno fundamental est producido por un pericardio rgido y engrosado que dificulta el llenado ventricular. Este trastorno, no obstante, no se observa de una manera uniforme durante la distole: la funcin diastlica es prcticamente normal durante la protodistole, pero est gravemente comprometida durante los dos tercios finales
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Pericarditis constrictiva

Clnica

Cuadro de insuficiencia cardaca derecha de comienzo insidioso y, generalmente, de larga evolucin. Los sntomas ms frecuentes son la disnea y la astenia.

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Neumopericardio

Concepto

Presencia de aire entre las hojas pericrdicas

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Defectos congnitos, quistes y tumores del pericardio

Caractersticas
La agenesia completa de pericardio es muy rara. Los defectos ms comunes son la ausencia parcial o total del pericardio izquierdo. La agenesia parcial del pericardio izquierdo se puede complicar con herniacin de la orejuela izquierda y del V.I. a travs de la ventana pericrdica. Los pacientes suelen estar asintomticos, pero pueden presentar dolor torcico o brotes de pericarditis aguda. Las exploraciones que permiten el diagnstico son la Fisiopatologa sndromes pericrdicos 34 angiocardiografa y la RM.