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Recin nacido pretrmino con dificultad respiratoria: enfoque diagnstico y teraputico

Francisco Morcillo Sopena

Introduccin
La dificultad respiratoria es una de las patologas ms frecuentes en los preterminos y est relacionada fundamentalmente con problemas del desarrollo pulmonar (inmadurez anatmica y/o fisiolgica, produccin de surfactante), trastornos en la adaptacin respiratoria tras el nacimiento, patologa infecciosa, trastornos de otros sistemas (ductus arterioso persistente, anemia, hipotermia, asfixia perinatal) y en menor grado con problemas derivados de la ventilacin mecnica (escapes areos, displasia broncopulmonar) y malformaciones de la va area, etc. En nuestro servicio, en el ao 2001 ingresaron 1.469 neonatos; de ellos, 705 (48%) eran

prematuros (PR). De los 705 PR, 311 (44%) presentaron algn tipo de dificultad respiratoria, 265 (37%) ingresaron en Cuidados Intensivos y 141(20%) necesitaron ventilacin mecnica; 148 (21%) fueron diagnosticados de distrs transitorio, y 125 (18%), de enfermedad de membrana hialina (EMH).

Fases del desarrollo pulmonar en el feto y recin nacido

La tabla I recuerda esquemticamente las fases del desarrollo del pulmn fetal. Estos momentos evolutivos nos pueden ayudar a entender mejor los trastornos que pueden influir sobre la adaptacin respiratoria tras el nacimiento.

TABLA I. Etapas en el desarrollo pulmonar

Etapa Embrionario Seudoglandular Canalicular

Duracin 4 - 6 Sg 7 -16 Sg 17-27 Sg

Momentos ms importantes del desarrollo Formacin de los bronquios principales Formacin y desarrollo de los conductos areos distales Formacin de los acinos. Aproximacin alveolo-capilar. Clulas alveolares tipo I-II (20 Sg).Produccin surfactante (22-23 Sg). Aparece el lquido pulmonar (18 Sg) Gran desarrollo de los espacios alveolo-capilares y disminucin intersticio Aumento del n de alvolos y de la superficie de intercambio

Sacular Alveolar

28 -35 Sg > 35 Sg

Sg = semanas de gestacin.

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Presentacin clnica de la dificultad respiratoria en el prematuro

El cuadro clnico se caracteriza por la combinacin en mayor o menor grado de los siguientes sntomas: Taquipnea. Aumento de la frecuencia respiratoria por encima de 60 respiraciones por minuto. Con ello mejora el volumen minuto cuando est disminuido el volumen tidal. Quejido. Ruido producido al pasar el aire exhalado por las cuerdas vocales que se encuentran parcialmente aducidas en un intento de mantener una presin positiva al final de la espiracin, evitando el colapso alveolar y mejorando la capacidad residual funcional. Retracciones. Fundamentalmente intercostales y subcostales y en menor grado xifoideas, debidas a las particulares caractersticas de la pared torcica del pretermino que tiende al colapso. Aleteo nasal. Aumento del tamao de las fosas nasales durante la inspiracin. En el recin nacido, el flujo areo a travs de la nariz constituye ms del 50% del flujo total. Cianosis. Hay que distinguirla de la acrocianosis. La cianosis central se produce cuando aumenta la hemoglobina no saturada por encima de 40-50 g/l. Generalmente aparece con PaO 2 < 35 mmHg. Alteraciones en la auscultacin pulmonar. Estn relacionadas con la causa que produce la dificultad respiratoria y varan desde prcticamente la normalidad a la hipoventilacin generalizada. Todo ello se acompaara de alteraciones en los exmenes complementarios: bio-

qumicos (gases sanguneos, equilibrio cido-base, hemograma, hematcrito, protena C reactiva) y radiolgicos (todo recin nacido con dificultad respiratoria establecida debe disponer de un estudio radiolgico de trax).

Causas ms frecuentes de dificultad respiratoria en el pretrmino

Taquipnea transitoria del recin nacido. Tambin denominada S. de Avery. Se debe a un retraso en la evacuacin del lquido pulmonar. Es la causa ms frecuente de distrs en el prematuro. Evolucin hacia la normalizacin en 2-3 das Maladaptacion pulmonar. Cuadro mal definido (pulmn hmedo), parecido al anterior pero ms grave y con mayor afectacin clnica y radiolgica, por lo que suele necesitar ms necesidades de oxgeno y en algunas ocasiones ventilacin mecnica. Enfermedad de la membrana hialina. Propia del prematuro secundaria al dficit de surfactante. Ms frecuente a menor edad gestacional. Presenta una radiografa (Rx) de trax tpica (afectacin del intersticio alveolar difusa, broncogramas). Su expresin clnica y Rx se ha modificado debido a la maduracin pulmonar intrauterina con corticoides y por la utilizacin de surfactante precoz, por lo que la necesidad de ventilacin mecnica ha disminuido, en parte por la utilizacin precoz de la CPAP nasal. Neumona congnita. Poco frecuente aisladamente en el prematuro. Suelen existir factores de riesgo infeccioso perinatal (rotura prematura y prolongada de membranas, corioamnionitis, colonizacin

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materna). En cualquier distrs con factores de riesgo infeccioso debe iniciarse tratamiento antibitico, previa extraccin de hemocultivo y toma de frotis, que se suspender en 2-3 das si se descarta infeccin. A vigilar la infeccin perinatal por estreptococo grupo B cuya forma grave cursa con cuadro clnico a veces similar a la EMH. S. apneico. Ausencia de movimientos respiratorios durante ms de 20 segundos acompaados de desaturacin, cianosis y/o bradicardia. Frecuente como causa nica en los ms inmaduros. Tambin puede acompaar a otros procesos (sepsis etc.). Las formas graves pueden requerir apoyo respiratorio. Sndromes de aspiracin. La aspiracin meconial es poco frecuente en el pretermino. Dada la inmadurez en la coordinacin succin-deglucin, pueden darse sndromes de aspiracin alimentaria. Neumotrax. Aunque poco frecuente, puede complicar la evolucin en ciertas patologas pulmonares como la EMH y la hipoplasia pulmonar sometidas a ventilacin mecnica. Tambin pueden aparecer tras preanimacin con oxgeno a presin positiva y en menor frecuencia de forma espontnea. Pensar en l ante el deterioro rpido de un prematuro en evolucin de otra patologa. Malformaciones de la va area. Las ms frecuentes son la atresia de coanas y el resto de anomalas de la boca y mandbula (S. de Pierre Robin). Hipoplasia pulmonar. Se asocia a alteraciones del lquido amnitico (oligoanhidramnios) bien por prdida continuada del mismo o por falta de produccin (patologa renal grave). Condiciona una

grave insuficiencia respiratoria con hipertensin pulmonar asociada Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido. Poco frecuente como forma pura, s se puede ver como complicacin de EMH, neumonas graves o hipoplasia pulmonar. Confirmada con ecocardiografa, si no revierte se debe iniciar tratamiento con bajas dosis de xido ntrico inhalado (5-10 partes por milln). Problemas de la adaptacin respiratoria de origen extrapulmonar. Hipotermia, acidosis, hipoglucemia, asfixia perinatal. Trastornos hematolgicos. Fundamentalmente anemia y poliglobulia. Sepsis. En los cuadros graves de sepsis suele aparecer compromiso respiratorio. Cardiolgicas. Las cardiopatas congnitas como causa de dificultad respiratoria son poco frecuentes en los preterminos. Sin embargo, una patologa propia del pretermino es el ductus arterioso persistente, que puede ser causa o complicar un proceso respiratorio. Displasia broncopulmonar/enfermedad pulmonar crnica. La forma clsica de displasia broncopulmonar (problema respiratorio inicial, generalmente EMH, que precisa ventilacin mecnica y oxgeno suplementario) esta siendo sustituida por otras formas clnicas, cada vez ms frecuentes, en las que grandes prematuros que no han tenido problema respiratorio inicial o ste era leve, con poca expresin radiolgica, que son solucionados con CPAPn y poco requerimiento de oxgeno, tras una mejora inicial van desarrollando un proceso respiratorio, que puede precisar de nuevo oxgeno suplementario durante ms o menos tiempo.

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Nacimiento Necesidad de intubacin por fracaso en la adaptacin Si No

EG < 30 semanas

EG>29 semanas

PN < 1.500 g con DR FiO2>0.4 Cualquier Indicacin Ventilacin mecnica

PN >1.499 g con DR FiO2<0.4

Surfactante profilctico

Ventilacin mecnica

CPAPn Mejora No S No

Vigilancia Mejora S

Si Rx EMH Surfactante rescate Vigilancia Mejora Vigilancia

No

VAFO

Extubacin precoz a CPAPn

Figura 1. Esquema orientativo para el manejo del pretrmino con distrs respiratorio.

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Otros aspectos del manejo

Medidas complementarias Evitar situaciones tales como la hipotermia, acidosis metablica, anemia. Adecuacin de los lquidos intravenosos administrados ya que en la mayora de los pretrminos con dificultad respiratoria se recomienda suspender la alimentacin oral durante la fase aguda. Si se precisa oxgeno suplementario, debe administrarse hmedo y caliente, anotando la concentracin administrada y monitorizando gases sanguneos y saturacin de O2. Slo se debe administrar el oxgeno necesario para mantener una saturacin del 88-92%. Plantearse la cateterizacin de la arteria umbilical en pretrminos con necesidades de oxgeno mantenidas superiores al 30%. En los menores de 32 semanas de gestacin deberan disponer de gases arteriales si reciben cualquier suplementacin de O2. La monitorizacin transcutnea de oxgeno y CO2 es una buena alternativa que puede evitar canalizaciones arteriales. Si se canaliza la arteria umbilical sta slo debe utilizarse para la medicin de gases y debe retirarse lo ms rpidamente posible.

Objetivos de los gases sanguneos Los valores de referencia son: PaO2 entre 50-60 mmHg y/o Sat. de O2 88-92%. PaCO2 entre 45-55 mmHg. Considerar "hipercapnia permisiva" fuera de la fase aguda, siempre con ph >7,25. ndices de oxigenacin Para valorar la gravedad del distrs respiratorio son de utilidad algunos ndices ventilatorios tales como: ndice de oxigenacin (IO): MAP . FiO2 . 100 / PaO 2. Cociente arterio/alveolar de oxgeno (a/A DO2)= PaO 2/(713 . FiO 2) (PaCO2/0,8) (tabla II).

Criterios de fracaso de la CPAP nasal

Apnea grave (desaturacin <70% y bradicardia <100 puls./min. que precisa oxgeno para recuperarse) o sndrome apneico recidivante (> 4 apneas / hora en las ultimas 2-3 horas). Trabajo respiratorio importante que progresa. PaO2 < 50 mmHg o Sat. de O2 < 88 con FiO2 >0,6 con presin >6 cm de H2O.

TABLA II. Gravedad del distrs en el neonato IO Leve Moderado Grave < 10 10 - 30 > 30 a/A DO2 >0,2 0,1 - 0,2 < 0,1

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PaCO2 >60-65 en funcin de peso y edad. Ph < 7,20 Escape areo.

Se precisan dos determinaciones de gases sanguneos separadas por 30 minutos. En la EMH, estos criterios de fracaso de VMC se tomaran despus de terapia con surfactante, al menos una dosis. Escape areo grave a) Enfisema intersticial que precise PIP superiores a los definidos para el fracaso de la VMC. En el enfisema intersticial difuso grave, plantearse la VAFO sin tener en cuenta los criterios de PIP lmites. b) Neumotrax que mantenga fstula activa ms de 12 horas, tras presin negativa o que se asocie a neumopericardio o neumoperitoneo

Indicaciones de ventilacin mecnica

Las indicaciones de ventilacin mecnica son: apnea intratable, hipoxemia o hipercarbia grave, deterioro clnico grave y aumento del trabajo respiratorio en el que se prevee fracaso. Puede resultar til la aplicacin de la clasificacin de Goldsmith, en la que una puntuacin superior a 3 indicara la ventilacin mecnica (tabla III).

Indicaciones de la ventilacin de alta frecuencia

Fracaso de la ventilacin mecnica convencional (VMC) definido como PaO2 < 50 mmHg o PCO2 > 55 mmHg con FR > 60 por minuto y FiO2 > 0,8 que precisen presiones de pico (PIP) mayores de 18 cm de H2O para los recin nacidos con peso al nacimiento (PN) <750 g o PIP > 20 cm de H2O para los de PN entre 750-999 g o PIP >25 cm de H2O para el grupo con PN entre 1.000-1.499 g o PIP >28 cm de H2O para el grupo con PN >1.499 g.

Bibliografa
1. Goldsmith JP, Karotkin EM. Assisted ventilation of the neonate. Ed. Saunders, 1981. 2. Gutirrez A, Izquierdo I, Senz P, Morcillo F. Algoritmos diagnsticos y teraputicos en el recin nacido de muy bajo peso. En: Valls A, Morcillo F, Salcedo SL Serono. ISBN:84922849-9-4. DL: M-35504, 2000. 3. Morcillo F, Gutirrez A, Izquierdo I, y Grupo respiratorio neonatal de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Ventilacin de alta frecuencia como estrategia de rescate en el recin nacido. Estudio multicentrico espaol. An Esp Pediatr 1999; 50:269-274.

TABLA III. Clasificacin de Goldsmith

0 PaO2 Ph PaCO2 >60 >7,29 <50

1 50-60 7,20-7,29 50-60

2 <50 7,10-7,19 61-70

3 <50 <7,10 >70

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4. Moreno J, Rodrguez-Miguelez JM, Salvia MD y Grupo respiratorio neonatal de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional neonatal. http://www.se-neonatal.es.

5. Natal A, Prats J. Manual de Neonatologa. Mosby, 1996. 6. Taeusch HW, Ballard RA. Averys diseases of the newborn. W.B. Saunders Co., 1991.

NOTAS

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