FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTERICIA

por

TEMA TEST DIAGNOSTICO CURSO EPIDEMIOLOGA DOCENTE DRA. LADYS KARIM SANTOS REBAZA INTEGRANTES CASTILLO CABRERA YOLANY ORTIZ ORBEGOZO KARLA TRUJILLO QUIROZ DEYLI SANCHEZ HORA ELENA CICLO V FECHA 21 OCTUBRE DE 2013

PRESENTACIN

Alumnas del V ciclo de la Escuela Acadmico Profesional de Obstetricia de la Universidad Csar Vallejo, tenemos el agrado y el honor de realizar el siguiente el trabajo sobre el test diagnstico. Los test diagnsticos constituyen herramientas complementarias ampliamente utilizadas en la prctica clnica. La Epidemiologa Clnica ha sistematizado el anlisis cualitativo de sus propiedades (validez, reproducibilidad y seguridad) mediante la introduccin de una serie de conceptos tales como sensibilidad, especificidad y valores predictores. El conocimiento que se adquiere con este trabajo es de mucha importancia ya que nos servir para una vida futura y mucho ms, adems de que nos encontramos en un mundo competitivo donde se demuestran los conocimientos adquiridos.

INDICE

I.

INTRODUCCION

II.

OBJETIVOS Generales Especficos

. .. ..

III.

MATERIAL Y METODOS..

IV.

CONTENIDO

V.

CONCLUCIONES.

VI.

BIBLIOGRAFIA .

I.

INTRODUCCION

Cuando existen varias hiptesis diagnsticas, se realizar el diagnstico diferencial y las pruebas complementarias tratarn de aclarar las dudas existentes. La realizacin simultnea: pruebas complementarias en paralelo segn los resultados de otras previas, se denomina pruebas complementarias en serie, Condiciones que deben ser exigidas a una prueba son: Validez: Es el grado en que una prueba mide lo que se supone que debe medir, Reproductividad: es la capacidad del test para ofrecer los mismos resultados, Seguridad: Con que seguridad un test predecir la presencia o ausencia de enfermedad? Un resultado de una prueba diagnstica y la presencia o ausencia de una enfermedad de la prueba Verdadero el diagnstico Enfermo Sano Positivo Verdaderos Positivos (VP) Falsos Positivos (FP) Negativo Falsos Negativos (FN) Verdaderos Negativos (VN) estn sern capaces de estudiar los mtodos que sern complementarios en la carrera de obstetricia, servirn de ayuda y estudio para realizar un buen test diagnstico.

II.

MATERIALES Y METODOS

Se revis temas y clase acerca del tema test de diagnstico, con la finalidad de realizar este trabajo y realizar referente al tema; para mostrar aspectos generales el instrumento fue la revisin de la bibliografa ya existente utilizando internet y libros. La informacin obtenida fue leda y analizada por los miembros del grupo; luego se procedi a realizar el informe, tomando en cuenta la informacin obtenida y el esquema de presentacin del informe y algunos materiales de PDF.

III.

OBJETIVOS

GENERAL Identificar los fundamentos cientficos y las bases operativas del test diagnostico analizando sus caractersticas de validez.

ESPECIFICAS Analizar la eficacia de una prueba diagnstica por su capacidad para clasificar Correctamente a los pacientes. Analizar la sensibilidad, la especificidad, y los valores predictivos de un resultado positivo o negativo. Analizar los valores predictivos en un test diganostico.

IV.

CONTENIDO

TEST DIAGNOSTICO

El diccionario Webster lo define a diagnstico como: 1) el acto o proceso de determinar la naturaleza de la condicin mrbida mediante el examen; 2) un cuidadoso examen de los hechos para determinar la naturaleza de algo y 3) la decisin u opinin resultante de tal examen o investigacin. Por su parte Kassirer, uno de los autores que ms ha publicado sobre este tema, seala que el diagnstico es una hiptesis acerca de la naturaleza de la enfermedad de un paciente que se deriva de observaciones a travs del uso de la inferencia. Se llamar test o prueba diagnstica (PD) a cualquier proceso, ms o menos complejo, que pretenda determinar en un paciente la presencia de cierta condicin, supuestamente patolgica, no susceptible de ser observada directamente (con alguno de los cinco sentidos elementales). Es decir, que no se suelen considerar como pruebas diagnsticas a los sentidos cuando evalan la presencia de algn signo patolgico. Si se observa un aumento de volumen en una extremidad por ejemplo, no se considera esa observacin como el diagnstico de un aumento de volumen; pero si con esa observacin se deduce que el paciente tiene un melanoma maligno, entonces la observacin si est actuando como PD, ya que el melanoma maligno no puede observarse directamente. La definicin se refiere a condicin y no enfermedad o entidad gnosolgica, ya que no siempre se utiliza una PD para identificar una enfermedad, sino que sta tambin puede utilizarse para diagnosticar sndromes o procesos patolgicos. El proceso diagnstico El llamado "proceso diagnstico" describe la secuencia de ideas y acciones llevadas a cabo por un mdico cuando se enfrenta a un paciente con un diagnstico desconocido. En base a la informacin obtenida va anamnesis y examen fsico, complementada por su nivel de conocimientos y experiencia previa, el mdico formula una determinada hiptesis diagnstica que de explicacin al cuadro clnico del paciente. Toda hiptesis diagnstica emanada de este proceso tiene asociada una probabilidad de ocurrencia, la cual recibe el nombre de probabilidad pre test (el prefijo 'pre' hace referencia a que es una probabilidad planteada antes de la realizacin de un test diagnstico). Si a juicio del mdico esta probabilidad no supera un primer umbral,

denominado 'umbral de estudio adicional', ste rechazar la hiptesis inicialmente planteada, descartando el diagnstico. Por el contrario, si su juicio le indica que la probabilidad pre test supera tanto el umbral de estudio adicional como un segundo umbral, denominado 'umbral teraputico', el mdico apoyar la hiptesis sin necesidad de realizar test diagnsticos confirmatorios, dando paso a la prescripcin de la terapia pertinente. Existe un tercer escenario, situado entremedio de los umbrales de estudio adicional y teraputico, en el cual la probabilidad pre test impide apoyar o rechazar la hiptesis diagnstica, pues no se encuentra por debajo del primer umbral ni logra superar el segundo; en otras palabras, la probabilidad de que el paciente presente el diagnstico planteado se encuentra en una 'zona de incertidumbre' (Figura 1). Este escenario plantea la necesidad de realizar uno o ms test diagnsticos, cuyo fin no es otro que modificar la probabilidad pre test, permitiendo idealmente su desplazamiento por sobre el umbral teraputico o bien por debajo del umbral de estudio adicional, alejndonos as de la zona de incertidumbre. La nueva probabilidad, estimada a la luz de los resultados de los exmenes practicados, recibe el nombre de probabilidad post test. Esta probabilidad es la que finalmente nos ayudar a tomar alguna decisin en relacin a nuestro paciente, ya sea iniciar tratamiento, descartar el diagnstico o bien considerar nuevos exmenes en caso de permanecer en la 'zona de incertidumbre'. La utilidad de un test diagnstico se sustenta, por lo tanto, en la magnitud con que ste logre modificar la probabilidad pre test, apoyando la toma de decisiones.

Caractersticas fundamentales para que un test diagnstico sea vlido La evaluacin del desempeo de una prueba diagnstica comienza por la cuantificacin (estimacin, ms bien) de la magnitud de los errores que pueden cometerse o, su inverso, la

magnitud de los aciertos que se cometen al intentar "adivinar" un diagnstico a partir de los resultados que brinde dicho procedimiento Es evidente que una buena prueba diagnstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en sanos. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test son:

Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir. Con que frecuencia el resultado del test es confirmado por procedimientos diagnsticos ms complejos y rigurosos? La sensibilidad y la especificidad de un test son medidas de su validez.

Reproductividad: es la capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicacin en circunstancias similares. La variabilidad biolgica del hecho observado, la introducida por el propio observador y la derivada del propio test, determinan su reproductividad.

Seguridad: La seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo. Con que seguridad un test predecir la presencia o ausencia de enfermedad? Ante un resultado positivo de un test qu probabilidad existe de que este resultado indique presencia de la enfermedad?.

Sensibilidad y especificidad En 1947, Yerushalmy introduce los trminos de sensibilidad y especificidad como indicadores estadsticos que evalan el grado de eficacia inherente a una prueba diagnstica. La sensibilidad y la especificidad son las medidas tradicionales y bsicas del valor diagnstico de una prueba. Miden la discriminacin diagnstica de una prueba en relacin a un criterio de referencia, que se considera la verdad. Estos indicadores en principio permiten comparar directamente la eficacia de una prueba con el de otras y esperar resultados similares cuando son aplicadas en diferentes pases, regiones o mbitos

La sensibilidad (S): indica la capacidad de la prueba para detectar a un sujeto enfermo, es decir, expresa cuan "sensible" es la prueba a la presencia de la enfermedad. Para cuantificar su expresin se utilizan trminos probabilsticos: si la enfermedad est presente, cul es la probabilidad de que el resultado sea positivo?

La respuesta es una expresin en trminos de probabilidad condicional: S = P (T+/Enf) O sea, la sensibilidad es la probabilidad de que la prueba identifique como enfermo a aqul que efectivamente lo est. La especificidad (E) indica la capacidad que tiene la prueba de identificar como sanos (no enfermos) a los que efectivamente lo son. Se define entonces tambin como la probabilidad condicional:

E = P (T-/no Enf) Es decir, la especificidad es la probabilidad de que la prueba identifique como no enfermo a aqul que efectivamente no lo est. T+ y T- : indican, respectivamente, un resultado positivo o negativo de la prueba o test diagnstico. Estimacin de S y E Para ilustrar el significado de estos conceptos a travs de sus estimaciones, supngase que se tienen N sujetos de los que se conoce su estatus verdadero (enfermo o no) y se les ha practicado el test o prueba que se est evaluando y cuyo resultado puede ser inequvocamente positivo o negativo. Estas caractersticas pueden entonces estimarse fcilmente a partir de una tabla de 2x2 como se muestra a continuacin:

Tabla 1. Resultados de la prueba y la existencia de la enfermedad.

CRITERIO DE VERDAD Enfermos PRUEBA DIAGNSTICA Positivos Negativos Total a c a+c No enfermos b d b+d Total a+b c+d a+b+c+d

Dnde: a = nmero de pacientes con la enfermedad diagnosticados como "positivos" por la prueba. b = nmero de pacientes sin la enfermedad diagnosticados como "positivos" por la prueba. c = nmero de pacientes con la enfermedad diagnosticados como "negativos" por la prueba. d = nmero de pacientes sin la enfermedad diagnosticados como "negativos" por la prueba Puede apreciarse que cada celda de la tabla refleja una caracterstica que tambin suele calificarse de la manera siguiente: a = Verdaderos positivos (VP) b = Falsos positivos (FP) c = Falsos negativos (FN) d = Verdaderos negativos (VN)

Tabla 2. Resultados de la prueba y la existencia de la enfermedad

CRITERIO DE VERDAD Enfermos PRUEBA DIAGNSTICA Positivos Negativos Total VP FN VP+FN No enfermos FP VN FP+VN Total VP+FP FN+VN N =(VP+FP+FN+VN)

Por tanto, los estimadores de las probabilidades descritas son, naturalmente, los siguientes:

Sensibilidad:

Especificidad =

Ejemplo:

Como ejemplo de lo visto hasta ahora, consideremos los datos de un estudio en el que se incluy a 2.641 pacientes con sospecha de cncer prosttico que acudieron a una consulta de Urologa durante un periodo de tiempo determinado. Durante su exploracin, se recogi el resultado del tacto rectal realizado a cada uno de estos pacientes, segn fuese ste normal o anormal, y se contrast con el posterior diagnstico obtenido de la biopsia prosttica. Los datos del estudio y los resultados obtenidos se muestran:

Tabla 2. Resultados de la exploracin y biopsia prosttica de una muestra de pacientes con sospecha de cncer de prstata. Resultado del Resultado de la biopsia prosttica

tacto rectal Cncer Anormal Normal Total 634 487 1121

Patologa benigna 269 1251 1520

Total 903 1738 2641

Se encontraron en total 1.121 casos de cncer, lo cual representa un 42,45% del total de sujetos estudiados. La sensibilidad del tacto rectal para detectar cncer fue de 56,56% (634/1121) y la especificidad de 82,3% (1251/1520). As, el tacto fue anormal en un 56,56% de los casos de cncer prosttico y normal en un 82,3% de los casos que presentaron finalmente otras patologas. Esto significa que un 100-56,56=43,44% de los pacientes que efectivamente tenan cncer presentaban tactos normales. Claramente ello indica la necesidad de utilizar otros marcadores ms sensibles, como el PSA o sus derivados, para poder establecer el diagnstico de forma ms precisa. Resulta obvio que lo ideal sera trabajar con pruebas diagnsticas de alta sensibilidad y especificidad, pero esto no siempre es posible. En general, las pruebas de screening deben ser de alta sensibilidad para poder captar a todos los enfermos. Una prueba muy sensible ser especialmente adecuada en aquellos casos en los que el no diagnosticar la enfermedad puede resultar fatal para los enfermos, como ocurre con enfermedades peligrosas pero tratables, como los linfomas o la tuberculosis, o en enfermedades en las que un falso positivo no produzca serios trastornos psicolgicos o econmicos para el paciente (por ejemplo, la realizacin de mamografa en el cncer de mama).

Por otra parte, la especificidad se refiere, como se seal previamente, a la probabilidad de que un sujeto sano sea clasificado adecuadamente. En general, las pruebas confirmatorias del diagnstico deben ser de alta especificidad, para evitar falsos positivos. Los test de alta especificidad son necesarios en enfermedades graves pero sin tratamiento disponible que las haga curables, cuando exista gran inters por conocer la ausencia de enfermedad o cuando diagnosticar a un paciente de un mal que realmente no padece pueda acarrear graves consecuencias, ya sean fsicas, psicolgicas o econmicas (por ejemplo, en el caso del SIDA).
Tabla 3. Resultados de la aplicacin del test de VIH en una poblacin de baja prevalencia. Resultado del test Positivo Negativo Total Verdadero diagnstico VIH+ 5.970 30 6.000 VIH13.970 2.780.030 2.794.000 Total 19.940 2.780.060 2.800.000

Tabla 4. Resultados de la aplicacin del test de VIH en una poblacin de alta prevalencia. Resultado del test Positivo Negativo Total Verdadero diagnstico VIH+ 796.000 4.000 800.000 VIH10.000 1.990.000 2.000.000 Total 806.000 1.994.000 2.800.000

La seguridad de una prueba diagnstica. Valores predictivos. Los conceptos de sensibilidad y especificidad permiten, por lo tanto, valorar la validez de una prueba diagnstica. Sin embargo, carecen de utilidad en la prctica clnica. Tanto la sensibilidad como la especificidad proporcionan informacin acerca de la probabilidad de obtener un resultado concreto (positivo o negativo) en funcin de la verdadera condicin del enfermo con respecto a la enfermedad. Sin embargo, cuando a un paciente se le realiza alguna prueba, el mdico carece de informacin a priori acerca de su verdadero diagnstico, y ms bien la pregunta se plantea en sentido contrario: ante un resultado positivo (negativo) en la prueba, cul es la probabilidad de que el paciente est realmente enfermo (sano)?. As pues, resulta obvio que hasta el momento slo hemos abordado el problema en una direccin. Por medio de los valores predictivos completaremos esta informacin:

Valor predictivo positivo:

Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. El valor predictivo positivo puede estimarse, por tanto, a partir de la proporcin de pacientes con un resultado positivo en la prueba que finalmente resultaron estar enfermos:

Valor predictivo negativo:

Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba est realmente sano. Se estima dividiendo el nmero de verdaderos negativos entre el total de pacientes con un resultado negativo en la prueba:

Retomando el ejemplo anterior sobre cncer prosttico, el valor predictivo positivo es en este caso del 70,21% (634/903) y el valor predictivo negativo del 71,98% (1251/1738). Ello significa que en un 70,21% de los pacientes con un tacto anormal finalmente se confirm la presencia de cncer, mientras que de los que no se detectaron anomalas en el tacto un 71,98% estaban efectivamente sanos.

CONCLUCIONES Al realizar el anlisis crtico de estudios sobre test diagnsticos, se debe evaluar la validez de los resultados. Si se cumplen los criterios mencionados, se puede concluir que los resultados del estudio probablemente representen una estimacin no sesgada de las caractersticas del test. Dos estimadores que caracterizan estas propiedades, sensibilidad y especificidad, son descriptores del test diagnstico, presentando escasa utilidad en la resolucin. Al respecto, los valores predictores positivo y negativo responden interrogantes en sentido concordante al proceso diagnstico; sin embargo, tienen la limitante de cambiar segn la prevalencia de la enfermedad en la poblacin.

BIBLIOGRAFIA Capurro D, Rada G. El proceso diagnstico. Rev Med. Chile: 2007. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Epidemiologa clnica. Ciencia bsica para la medicina clnica. 2 ed. Madrid: Editorial mdica panamericana; 1994. Snchez. Rev.Med condes: cmo interpretar un artculo sobre pruebas diagnsticas.2009.citado octubre 20 de octubre de 2013. Disponible en:

http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spiii/spiii/sp3_2012/Manterola_I nterpretar.pdf