Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2010; 22(2): 163-73, mai-ago

Anlise da Saliva nas Desordens Sistmicas Analysis of Saliva in Systemic Disorders

Jos Alexandre da Rocha Curvelo* Dennis de Carvalho Ferreira** Elicardo Alves de Souza Gonalves*** Martinna de Mendona e Bertolini**** Liana Bastos Freitas Fernandes*****

Resumo
Introduo: A saliva humana possui um amplo grupo de constituintes proteicos e no proteicos que possuem um imenso potencial informativo para a deteco de doenas sistmicas. De forma geral, as alteraes sistmicas alteram o funcionamento das glndulas salivares de forma direta ou indireta, e essas alteraes, ao serem detectadas e mensuradas, podem contribuir para o diagnstico precoce de doenas. O objetivo deste estudo revisar a literatura sobre as possveis aplicaes diagnsticas fornecidas pela anlise da saliva e de suas alteraes perante as desordens sistmicas. Concluso: Concluiu-se que a anlise do fluido salivar com finalidade diagnstica se fundamenta na possvel correlao entre os constituintes salivares e os parmetros bioqumicos tradicionais, como do plasma. Dentre as possveis aplicaes diagnsticas da saliva, pode-se destacar a comprovao de desordens hereditrias, a identificao e monitoramento de alteraes imunolgicas o diagnstico e acompanhamento de processos infecciosos, alm do controle da resposta imunolgica edos nveis hormonais. Descritores: Saliva Diagnstico Sndrome de Imunodeficincia Adquirida.

Abstract
Introduction: The human saliva has a wide range of constituent protein for maintenance of the oral cavity, which has a huge potential information for the detection of systemic diseases. The systemic changes, in general, deregulate the functioning of the salivary glands in a direct or indirect way, and the changes detected may contribute to early diagnosis of diseases. This study reviewed the literature on the potential diagnostic applications provided through the analysis of saliva and its amendments facing systemic disorders. Conclusion: It was concluded that the analysis of salivary fluid for diagnostic purposes is based on the possible correlation between salivary constituents and traditional biochemical parameters, especially the plasma. Among the possible diagnostic applications of saliva, we can highlight the evidence of hereditary disorders, the identification and monitoring of immunological changes the diagnosis and monitoring of infection and control of immune response and hormone levels. Descriptors: Saliva Diagnosis Acquired Immunodeficiency Syndrome

***** Especialista em Estomatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ; Mestre em Microbiologia pela UFRJ; Doutorando em Microbiologia pela UFRJ (alexandrecurvelo@hotmail.com) ***** Especialista em Estomatologia pela UFRJ; Doutorando em Microbiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro -UFRJ. (denniscf@gmail.com) ***** F  sico, Habilitao em Fsica Mdica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro -UFRJ (elicardo@gmail.com) ***** Graduada em Odontologia pela FO-UFRJ, Mestranda em Prtese Dentria pela FO/Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ, (martinnabertolini@ gmail.com) ***** Especialista em periodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ; mestre e doutora em periodontia pela Lund University/Suecia- Pesquisadora Instituto de Bioqumica Mdica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ (liana.fernandes@clinicaeso.com.br)

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INTRODUO A saliva humana possui um amplo grupo de constituintes proteicos e no proteicos com o propsito de manter a sade da cavidade oral. Esse arsenal de componentes possui um imenso potencial informativo para a deteco de doenas sistmicas. Entretanto, esse potencial s poder ser traduzido em metodologias efetivas a partir do estabelecimento de um padro referencial dos compostos salivares (Xie et al.1 2005). A partir desse padro referencial, a interpretao qualitativa e quantitativa dos componentes da saliva poder no s determinar o diagnstico, mas tambm avaliar o melhor tratamento para desordens sistmicas. A ideia da utilizao da saliva como matriz de anlise para mtodos de diagnstico existe h muito tempo Dawes2 1975, e a criao da nova metodologia pode ser pertinente e vivel devido facilidade da coleta desse fluido e a quantidade de informaes determinantes em seus constituintes (Dawes2 1975, Streckfus e Bigler3 2002). Vrias aplicaes diagnsticas utilizando a saliva como matriz de anlise j foram relatadas como possveis, dentre elas, a comprovao dae desordens hereditrias, a identificao precoce de alteraes imunolgicas e de processos infecciosos, o controle da resposta imunolgica edos nveis hormonais, a monitorao do uso de medicamentos, a deteco de drogas ilcitas e at mesmo a avaliao do meio ambiente Kaufman e Lamster4 2002, Wong5 2006. As alteraes sistmicas, de modo geral, alteram o funcionamento das glndulas salivares de forma direta ou indireta. E tais alteraes, ao serem detectadas e mensuradas na composio final da saliva, podem contribuir para o diagnstico e deteco precoce dessas doenas Pederson et al.6 2002. Assim, o objetivo deste estudo revisar a literatura sobre as possveis aplicaes diagnsticas da saliva e de suas alteraes perante as desordens sistmicas. APLICAES DIAGNSTICAS Doenas Hereditrias

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Fibrose Cstica (FC) A FC uma desordem gentica onde o gene defeituoso, presente no cromossomo sete, responsvel pela codificao de uma protena, denominada Regulador de Conduo Transmembrana da Fibrose Cstica (RCTFC). A FC se caracteriza pelo defeito de transporte de eletrlitos nas clulas epiteliais que resulta na produo de uma secreo mucoviscosa pelas glndulas excrinas Kaufman e Lamster4 2002. Como existem muitas mutaes gnicas associadas a essa doena, a anlise do DNA no normalmente utilizada como ferramenta diagnstica, e por isso o diagnstico estabelecido atravs de caractersticas clnicas e da anlise da concentrao dos eletrlitos. Devido alterao na produo convencional de todas as glndulas excrinas, a composio final da saliva alterada, e alm do fluxo salivar diminudo (Ceder et al.7 1985), pode ser identificado o aumento dos eletrlitos da saliva submandibular, como clcio, sdio, cloretos, bicarbonato, potssio e fosfatos (Aps et al.8 2002), alm da ureia e do cido rico (Boat et al.9 1974), o que causa um turvamento do fluido salivar Mangos e Donelly10 1981. A saliva parotdea no demonstra alteraes significativas em sua composio, provavelmente por sua natureza exclusivamente serosa. O aumento dos nveis salivares de prostaglandina E2 e a presena de uma forma alterada de fator de crescimento epitelial (FCE) tambm j foram relatados (Aubert et al.11 1990). Os estudos relacionados aplicao da saliva na deteco da FC so relativamente antigos, o que faz com que esse fludo no seja utilizado como meio diagnstico na deteco da doena, apesar de sua potencialidade (Kaufman e Lamster4 2002). Tem sido sugerido que a alterao na concentrao dos eletrlitos na saliva total de pacientes com FC est relacionada com o ndice de crie, geralmente aumentado nesses pacientes. Porm, como o papel especfico desses componentes na patogenia da crie ainda no est bem estabelecido, no podem ser considerados como fatores diagnsticos Aps et al.8 2002. Doena Celaca (DC) A DC uma desordem de origem con-

gnita do intestino delgado, relacionada deficincia na absoro do glten. O maior componente do glten uma protena denominada gliadina, e pacientes com tal desordem apresentam anticorpos detectveis contra essa protena no plasma. A deteco e a mensurao desse anticorpo na saliva podem ser eficientes no diagnstico e no acompanhamento do paciente celaco. Estudos sugerem que a mensurao da IgA secretria antigliadina na saliva possui sensibilidade e especificidade suficiente para que esta seja usada como ferramenta diagnstica vlida, antes mesmo da bipsia intestinal (A-Bayaty et al.12 1989, Hakeen et al.13 1992), que considerada padro-ouro no diagnstico de DC. O aumento nas concentraes de protenas totais, IgG, peroxidase e mieloperoxidase tambm j foi relatado nesses pacientes (Lenander -Lumikari et al.14 2000). Deficincia de Hidroxilase 21 (DH21) A DH21 uma desordem hormonal que leva a uma forma de hiperplasia adrenal congnita denominada de no clssica (Elias e Castro15 2003, Guechot et al.16 1985). As caractersticas clnicas dessa desordem esto relacionadas s ma ni fes taes de hiperandrogenismo, co mo puberdade precoce, hirsutismo, alopcia, distrbios menstruais, sndrome metablica, disfuno psicolgica e infertilidade (Yarak et al.17 2005, Killen et al.18 1992). Os nveis salivares do hormnio 17-hidroxiprogesterona (17HPg) se apresentam significativamente elevados na saliva prprandial de tais pacientes, o que sugere que o fluido pode desempenhar um papel diagnstico confivel na DH21 (Nbrega et al.19 2004, Guechot et al.16 1985). Doenas Autoimunolgicas 2.1- Sndrome de Sjgren (SS) A SS definida como uma exocrinopatia autoimunolgica de origem desconhecida, com alta incidncia entre mulheres a partir da quarta dcada de vida. Devido ausncia de marcadores especficos, o diagnstico da SS por vezes se torna desafiador, e normalmente estabelecido atravs de caractersticas clnicas da doena e de dados laboratoriais. Alteraes

de fluxo salivar, pH, capacidade tampo e a presena de grandes quantidades de lactobacilos e de leveduras na saliva j foram propostos como critrio para o diagnstico de SS (Sreebny e Zhu20 1996). Alguns autores, ainda, defendem que apenas a concentrao de Na+ acima de 20nmol/l na saliva, associada sialometria estimulada menor que 0.05ml/min, j so critrios suficientes para o diagnstico de SS (Kalk et al.21 2002). Fisiopatologicamente, a SS se caracteriza pela reduo na secreo lacrimal e salivar ocasionando cerato-conjuntivite e xerostomia. A associao de alteraes autoimunolgicas do tecido conectivo como a artrite reumatoide ou o lpus eritematoso determina a forma secundria da doena. O critrio diagnstico atual para SS a apresentao hispatolgica de um infiltrado linfoctico no parnquima glandular obtido atravs da bipsia de glndulas salivares menores. A anlise bioqumica do plasma pode apresentar hipergamaglobulinemia e elevados nveis de fator reumatoide, anticorpo antinuclear SS-A e SS-B, que no so marcadores especficos para a SS4. A anlise bioqumica da saliva apresenta um aumento significativo na concentrao de sdio e de cloretos, e tambm ndices elevados de IgA, IgG e lactoferrina. Elevados nveis lipdicos (Slomiany et al.22 1986) de cistatina C e S (Van der Reijden et al.23 1996), de PGE2, tramboxano B2, receptor de interleucina 2 e calicreina tambm foram evidenciados em estudos anteriores (Friberg et al.24 1988). Entretanto, no houve comprovao da correlao entre esses dados e o diagnstico definitivo de SS. Desse modo, a anlise sialoqumica no includa em nenhum critrio diagnstico reconhecido para a SS atualmente (Soto-Rojas et al.25 2002). 2.2 Pnfigo O pnfigo uma condio que descreve um conjunto de quatro doenas vesculo-bolhosas de natureza autoimunolgica: o pnfigo vulgar, o pnfigo vegetante, o pnfigo eritematoso e o pnfigo foliceo. O pnfigo vulgar a forma mais comum da doena, que acomete pele e mucosas e se caracteriza pela presena de autoanticorpos contra as protenas desmossmi-

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cas encontrados nas junes epiteliais dos tecidos de revestimento. Os autoanticorpos comprometem a unio intercelular do epitlio e, por isso, o diagnstico normalmente estabelecido atravs de exames histopatolgicos que evidenciam bolhas intraepiteliais prximas camada basal do epitlio. A imunofluorescncia direta pode confirmar o diagnstico ao revelar a presena de IgG nos espaos intercelulares do epitlio (Miziara et al.26 2003). Estudos recentes conseguiram evidenciar os autoanticorpos contra as protenas desmossmicas na saliva de pacientes com pnfigo. A testagem foi realizada pelo mtodo de ELISA, e demonstrou alta sensibilidade e especificidade, apresentando estreita correlao entre a titulao dos autoanticorpos salivares e os nveis plasmticos (Andreadis et al.27 2006). Considerando-se que a mortalidade do pnfigo vulgar, antes do advento da corticoterapia, ultrapassava 90%, e que o diagnstico precoce determina a qualidade de vida e o controle da doena, o surgimento de modalidades diagnsticas mais simples, como a utilizao da saliva como matriz de anlise, extremamente relevante para o tratamento e o controle dessa desordem (Andreadis et al.27 2006). 3 - Neoplasias Malignas 3.1 Cncer oral De forma geral, os componentes bioqumicos salivares parecem alterar suas concentraes na presena ou iminncia de leses neoplsicas da boca. Segundo alguns autores, essa situao possibilita a criao de um novo painel de concentrao de componentes salivares na presena do carcinoma de clulas escamosas (CCE), o tipo de cncer mais comum da cavidade oral (Shpitzer et al.28 2007). Este painel consiste em nveis aumentados na concentrao de protenas totais, clcio, sdio, fsforo e magnsio; de nveis muito aumentados de albumina, lactato, IgG total, fator de crescimento insulnico e metaloproteinases; concentraes diminudas de amilase e potssio e concentraes muito diminudas de IgA secretada. A identificao e solidificao desse parmetro podem estabelecer um mtodo de deteco precoce, simples e eficiente

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para tais tipos de tumores (Shpitzer et al.28 2007). Alm das possveis alteraes na concentrao dos compostos bioqumicos tradicionais, alguns estudos propem a determinao de algumas estruturas especificas como marcadores dessas situaes. Duas protenas foram recentemente identificadas como supostamente presentes apenas na saliva de pacientes com CCE, a -B-gicoproteina e o fator B do complemento, e podem, dessa forma, representar possveis marcadores especficos (Ohshiro et al.29 2007). A protena supressora de tumor p53 tambm pode ser apontada como um biomarcador potencial. Essa protena produzida por clulas expostas a danos no DNA, e vrios tipos de leses malignas podem inativ-la, acumulando-a no plasma, o que induz a produo de anticorpos direcionados a ela. Alguns estudos afirmam que esses anticorpos podem ser detectados na saliva de pacientes diagnosticados com CCE (Tavassoli et al.30 1998). 3.2 Cncer de mama O aumento significativo na expresso da protena c-erb-B-2, no fluido salivar de mulheres com neoplasias malignas de mama, tem sido profundamente estudado e sugerido como o biomarcador mais confivel para presena e/ou recorrncia dessas leses (Streckfus e Bigler3 2002). A relao entre os nveis salivares e plasmticos dessa protena tambm foi estabelecida. A sensibilidade e especificidade da c-erb-B-2 na saliva se mostraram superiores aos do PSA (antgeno prosttico especfico) no plasma, que j clinicamente utilizado como marcador para a deteco do cncer de prstata, o que endossa sua possvel utilizao (Bigler et al.31 2002, Sidranky32 2002, Streckfus e Bigler33 2002). O fator de crescimento epidrmico (FCE), conhecidamente presente na saliva, tambm pode ter sua concentrao significativamente elevada em mulheres com cncer de mama primrio ou em sua recidiva. Isso fez com que estudos anteriores sugerissem que essa protena fosse indicada como um marcador potencial para malignidades em geral (Streckfus e Bigler3 2002). Outros marcadores oncolgicos como

o antgeno cancergeno 15-3 (CA15-3) e 125 (CA125) relacionados ao cncer da mama e ao cncer de ovrio respectivamente so detectveis na saliva e podem funcionar como meio de diagnstico e de controle de cura para tais leses. O CA125 possui uma correlao muito semelhante entre seus valores sorolgicos e salivares, o que sugere um forte potencial de aplicao diagnstica para esse antgeno especificamente (Kaufman e Lamster4 2002). Doenas Infecciosas 4.1 Infeces bacterianas O Helicobacter pylori uma bactria espiroqueta gram-negativa, conhecida como o patgeno mais comum da mucosa gstrica, infectando mais da metade da populao mundial. O H. pylori reconhecido como o principal agente etiolgico da lcera pptica (Tiwari et al.34 2005), e pode ser evidenciado atravs da saliva por tcnicas de biologia molecular como a PCR para a deteco de fragmentos de seu DNA, ou por ELISA para a deteco de seu anticorpo especifico. Esse tipo de teste pode ter relevncia na avaliao do risco de adenocarcinoma gstrico, uma vez que o H. pylori est fortemente associado a esse tumor (Streckfus e Bigler3 2002). A deteco do H. pylori na saliva atravs de tcnicas de PCR demonstrou eficcia em 87% dos casos estudados, o que torna o fluido salivar um importante meio para diagnosticar a presena desse microrganismo com alto grau de aplicabilidade, considerando-se a caracteristica invasiva dos mtodos atualmente utilizados, como a endoscopia (Tiwari et al.34 2005). Entretanto, a anlise da saliva por ELISA torna o mtodo menos especifico (70%), o que pode levar a implicaes negativas significantes, se considerada a grande quantidade de infectados (Reilly et al.35 1997). Estudos anteriores relataram que o aumento na contagem de unidades formadoras de colnias de determinadas bactrias encontradas na saliva, como Capnocytophaga gingivalis, Prevotella melaninogenicaand e Streptococcus mitis, est relacionado com a presena do CCE, e sugerem que tal associao deve ser considerada um critrio especfico e vivel para o diagnstico de cncer oral (Mager et al.36 2005).

4.2- Infeces virais A deteco de anticorpos especficos a base para a maioria dos meios de diagnsticos em virologia (Kaufman e Lamster4 2002). O fluido salivar contm tanto anticorpos secretados quanto provenientes do soro, que passaram para a saliva atravs do fluido crevicular. A identificao e anlise desses anticorpos podem funcionar como o diagnstico de infeces virais agudas, congnitas ou reativaes (Mortimer e Parry37 1988). O potencial diagnstico da saliva para infeces virais j foi demonstrado para hepatites A, B (Stuart et al.38 1988), e C (El Medany et al.39 1999), atravs da presena de IgM especfica na saliva. O diagnstico e a testagem de soroconverso para sarampo, cachumba e rubola tambm podem ser realizados atravs da saliva, e apresentam sensibilidade e especificidade satisfatrias e confiveis para essas infeces (Thieme et al.40 1994). A IgA salivar demonstrou ser o marcador mais sensvel para o diagnstico da infeco por rotavirus em recm-nascidos, quando comparados aos marcadores sorolgicos; possivelmente essa situao est relacionada sobreposio da imunidade materna (Jayashree et al.41 1988). 4.2.1 Dengue A dengue uma arbovirose que pode causar complicaes severas. Os nveis salivares de IgM e IgG para o vrus da dengue apresentam especificidade de 100% com sensibilidade de 92% no diagnstico da infeco primria e secundria. Alm disso, os nveis salivares de IgG so capazes de diferenciar a primo-infeco de infeces secundarias (Cuzzubbo et al.42 1998, Kaufman e Lamster4 2002). A IgM salivar especfica (anti-DEN IgM) considerada um marcador confivel que pode ser utilizado como uma modalidade diagnstica til, barata e com grande potencial de penetrao para a populao de reas endmicas (Balmaseda et al.43 2003). Estudos anteriores detectaram a presena do genoma do vrus da dengue tipo I no fluido salivar e na urina, mas no no plasma, o que refora a proposio da saliva como mtodo diagnstico principalmente para crianas e pacientes com a forma hemorrgica da doena, considerando-se

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a simplicidade da coleta (Mizuno et al.44 2007). 4.2.2 - AIDS O mtodo diagnstico clssico para a infeco por HIV a deteco do anticorpo viral no plasma por ELISA, que, se reativo, novamente testado por Western Blotting, para que se evitem resultados falso-positivos (Franco-Paredes et al.45 2006). Esse processo relativamente longo, levando de 7 a 14 dias, tempo que talvez contribua para a alta taxa de abandono (1/3) dos laudos reativos nos laboratrios. Assim, torna-se necessria a criao de mtodos diagnsticos mais rpidos com a finalidade de evitar tal situao (Glick46 2006). Estudos demonstram que a infeco pelo HIV pode ser diagnosticada pela deteco do anticorpo especfico na saliva com a mesma preciso dos exames realizados atravs da anlise plasmtica (Streckfus e Bigler3 2002). Dessa forma, o US-FDA (Food and Drug Administration) aprovou a comercializao de quatro novos testes rpidos para a deteco do HIV nos Estados Unidos, sendo um destinado especificamente para a anlise da saliva (OraQuick Advance Test- OraSure Technologies; Bethlehem, PA). um teste qualitativo capaz de fornecer o resultado (reativo ou no reativo) em aproximadamente 20 minutos (Glick46 2006). A anlise quantitativa de parmetros salivares tambm pode ser possvel, tendo-se em vista que os nveis de IgA no fluido salivar tendem a diminuir com a progresso da doena, e, assim, este pode ser um mtodo til e no invasivo de controle e manejo da infeco (Streckfus e Bigler3 2002). 5- Monitorao dos nveis hormonais Muitos testes de funo endcrina requerem a anlise dos nveis hormonais no plasma ou na urina por um grande perodo de tempo. Os nveis hormonais na saliva representam a forma livre desses hormnios, ou seja, sua forma ativa, enquanto os ndices identificados nas medies plasmticas representam a totalidade dessas estruturas (sua forma livre e ligada protena) (Streckfus e Bigler3 2002). Para que essa proposta metodolgica se torne confivel, a mensurao dos nveis hormonais na saliva precisa refletir com

exatido os nveis detectados no soro. Os mecanismos de transporte intra e extraglandulares que possibilitam a presena de drogas no fluido salivar so os mesmos envolvidos no transporte de hormnios. Entretanto, a maioria dos hormnios humanos lipossolvel, como os esteroides e, por isso, so transportados para a saliva por difuso passiva atravs das clulas acinares. Recentemente, testes para a mensurao do estradiol livre (no ligado) na saliva foram aprovados pelo US-FDA para que sejam usados na expectativa de parto prematuro em gestantes de risco, onde a alta concentrao desses hormnios detectada (Tabak47 2006). Os hormnios proticos so muito grandes para que possam atingir a saliva por difuso passiva ou ultrafiltrao; ento, a presena desse tipo de hormnio no fluido salivar provavelmente ocorre por contaminao da amostra pelo lquido crevicular ou por sangue (Kaufman e Lamster4 2002). A monitorao dos nveis hormonais pela saliva, apesar de extramamente vantajoso, possui ainda limitaes analticas que devem ser consideradas, como, por exemplo, a capacidade de ligao s protenas plasmticas, caracterstica da maioria dos hormnios no soro, que faz com que apenas uma frao do hormnio em estudo esteja disponvel para se difundir para a saliva. Outro fator importante a ser considerado o fato de diferentes hormnios poderem se ligar mesma protena, e, dessa forma, a alterao nos nveis de um tipo de hormnio pode modificar a concentrao da forma livre de outros, tornando as medies pouco confiveis. Alm disso, o ritmo circadiano prprio de vrios hormnios, a variao no fluxo salivar e a rpida degradao dos hormnios por enzimas presentes na saliva demonstram variveis que precisam ser consideradas para a preciso na correlao dos ndices hormonais salivares com os do plasma (Laine e Ojanotko48 1999). DISCUSSO O fluido salivar pode oferecer uma alternativa ao plasma e urina, como matriz de anlise para o diagnstico e controle de diversas doenas sistmicas. A anlise da saliva com finalidades diagnsticas se

fundamenta na possvel correlao entre os constituintes salivares e os parmetros bioqumicos tradicionais, principalmente do plasma (Wong5 2006). Bioquimicamente, a maior discrepncia entre a saliva e o plasma est relacionada grande variao dos valores de referncia encontrados nos componentes constituintes do fluido salivar. A maioria dos compostos estudados no soro j bem documentada, e possuem uma posio slida em relao sua utilidade e confiabilidade. A variao dos valores de referncia desses compostos no plasma se mantm em uma faixa estreita, entretanto o mesmo no acontece na saliva, o que dificulta o desenvolvimento de mtodos de anlise e a elaborao de valores padronizados desses componentes (Drummer49 2006). Para que a saliva se torne uma matriz de anlise alternativa ao plasma com semelhante grau de confiabilidade, necessrio o estabelecimento de uma correlao confirmada entre as concentraes dos compostos nos dois meios. Vrios fatores podem levar danificao da saliva como amostra de anlise, como a contaminao por sangue, que faria com que a quantidade estimada das molculas presentes na saliva fosse comprometida com a presena de compostos essencialmente plasmticos (Chiappin et al.50 2007). O ritmo circadiano representa tambm um fator importante a ser considerado, pois sendo capaz de alterar o fluxo salivar em perodos especficos do dia, o valor das expresses dos compostos salivares poderia ser consequentemente alterado (Dawes2 1975). Estudos j demonstraram que a prpria escovao dentria pode alterar a concentrao de protenas na saliva por um perodo especifico de tempo, provavelmente atravs da contaminao do fluido por constituintes plasmticos (Hoek et al.51 2002). Desse modo, o processamento da analise da saliva por mltiplos mtodos pode se tornar necessrio, pois, apesar de alguns compostos serem detectados em concentraes similares em todos os mtodos, cada processo de anlise possui especificidade indicativa para determinados tipos de molculas, sugerindo que um nico mtodo pode no avaliar com

integridade a total composio do fluido (Ohshiro et al.29 2007). A anlise molecular, com finalidades de diagnstico ou teraputico, tende a mudar o paradigma do atendimento clnico atual e possibilitar, alm do diagnstico precoce, o monitoramento da evoluo de desordens sistmicas, alm da avaliao do tratamento, por meio de assinaturas proticas ou biomarcadores que podem ser detectados em diferentes fases da doena ou em resposta ao tratamento (Petricoin et al.52 2002). Para que isso se torne realidade, a criao de uma plataforma de referncia confivel dos componentes salivares e de suas concentraes de essencial importncia (Wulfkuhle et al.53 2003). Parece uma questo de tempo para a utilizao da anlise salivar como um mtodo diagnstico em larga escala. Isso tornar a medicina molecular mais acessvel, mudando o paradigma do atendimento clnico atual e dos critrios estabelecidos de diagnstico, prognstico e de tratamento (Petricoin et al.52 2002, Wulfkuhle et al.53 2003). Os cirurgies-dentistas provavelmente se tornaro mais prximos e envolvidos nesse processo de diagnstico e monitoramento de desordens sistmicas, considerando seu campo de trabalho e sua acessibilidade e familiaridade com essa nova e promissora matriz de anlise (Hodgson et al.54 2006). CONCLUSES As doenas sistmicas alteram funcionamento das glndulas salivares e comprometem a composio final da saliva. A anlise dessas alteraes pode servir como critrio diagnstico para essas desordens. A anlise salivar com finalidade diagnstica se fundamenta na possvel correlao entre os constituintes salivares e os parmetros bioqumicos tradicionais, principalmente do plasma. Dentre as possveis aplicaes diagnsticas da saliva, pode-se destacar a comprovao de desordens hereditrias, a identificao e o monitoramento de alteraes imunolgicas, o diagnstico de processos infecciosos e o controle e monitoramento dos nveis hormonais. Os diagnsticos das doenas autoimunolgicas so, por vezes, desafiadores,

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devido sua caracterstica inespecfica e silenciosa e, dessa forma, a criao de mtodos analticos mais simples pode ser de grande importncia para o diagnstico precoce e controle de tais enfermidades. Uma ampla variedade de doenas infecciosas pode ser diagnosticada e monitorada a partir da deteco de anticorpos especficos na saliva; entretanto, outras tcnicas para a deteco de partes de mi-

crorganismos, como as tcnicas atuais de biologia molecular, podem ser teis para essa finalidade. A mensurao dos nveis hormonais no fluido salivar pode diagnosticar precocemente diversas alteraes hereditrias, como a deficincia da hidroxilase (Kalk et al.21 2002), e tambm determinar o risco de parto prematuro em gestantes de alto risco.

REFERNCIAS
1. Xie 

H, Rhodus NL, Griffin RJ, Carlis JV, Griffin TJ. A catalogue of human saliva proteins identified by free flow Eelectrophoresis-based peptide separation and tandem mass spectrometry. Mol Cell Proteomics 2005 Nov; 4(11):182630 C. Circadian rhythms in the flow rate and composition of unstimulated and stimulated human submandibular saliva. J Physiol. 1975 Jan; 244(2): 535-48. CF, Bigler LR. Saliva as a diagnostic fluid. Oral Diseases 2002 Mar; 8(2):

2. Dawes 

3. Streckfus 

6976

4. Kaufman E, Lamster IB. The diagnostic applications of saliva- a review. Crit Rev Oral 

Biol Med 2002; 13(2): 197-212

5. Wong 

DT. Salivary diagnostics powered by nanotechnologies, proteomics and genomics. J Am Dent Assoc 2006 Mar; 137(3): 313-21.

170

6. Pedersen 

AM, Bardow A, Jensen SB et al. Saliva and gastrointestinal functions of taste, mastication, swallowing and digestion, Oral Diseases 2002 May; 8(3): 117 29 O, van Dijken J, Ericson T, Kollberg H. Ribonuclease in different types of saliva from cystic fibrosis patients. Acta Paediatr Scand.1985 Jan; 74(1): 102-6 JK, Delanghe J, Martens LC. Salivary electrolyte concentrations are associated with cystic fibrosis transmembrane regulator genotypes. Clin Chem Lab Med. 2002 Apr; 40(4): 345-50

7. Ceder 8. Aps 

9. Boat 

TF, Wiesman UN, Pallavicinni JC. Purification and properties of the calciumprecipitable protein in submaxillary saliva of normal and cystic fibrosis subjects. Pediatr Res.1974 May; 8(5): 531-9 JA, Donnelly WH. Isolated Parotid Acinar Cells from Patients with Cystic Fibrosis. Morphology and Composition. J Dent Res1981 Jan; 60(1): 19-25

10. Mangos 11. Aubert 

B, Cochet C, Souvignet C et al. Saliva from cystic fibrosis patients contains an unusual form of epidermal growth factor. Biochem Biophys Res Commun. 1990 Aug 16; 170(3): 1144-50. in the diagnosis of celiac disease. Journal of Oral Pathology & Medicine 1989 Dec; 18(10): 57881.

12. AI-Bayaty HF, AIdred MJ, Walker DM, et al. Salivary and serum antibodies to gliadin 
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2010; 22(2): 163-73, maiago

13. Hakeem 

V, Fifield R, al-Bayaty HF et al. Salivary IgA antigliadin antibody as a marker for coeliac disease. Arch Dis Child. 1992 Jun;67(6):724-7 M, Ihalin R, Lahteenoja H. Changes in whole saliva in patients with celiac disease. Archives of Oral Biology 2000 May; 45(5): 347-54

14. Lenander-Lumikari

15. Elias LLK, Castro M. Diagnstico da forma no clssica da deficincia de 21-Hidrox

ilase. Redefinio de critrios aps estudos moleculares. Arq Bras Endocrinol Metab 2003 out; 47(5): 511-3 J, Fiet J, Gourmelen M, et al. Radioimmunoassay of salivary l7 alpha-hydroxyprogesterone. Values obtained in healthy subjects and in patients treated for congenital hyperplasia of the adrenal glands. Ann Biol Clin 1985; 43(4): 333-7

16. Guechot 

Curvelo JAR, Ferreira DC, Gonalves EAS, Bertolini MM, Fernandes LBF. Anlise da saliva nas desordens sistmicas

17. Yarak S, Bagatin E, Hassun KM, Parada MOAB, Talarico Filho S. Hiperandrogenismo 

e pele: sndrome do ovrio policstico e resistncia perifrica insulina. Ann Bras Dermatol. 2005 jul-ago; 80(4): 395-410 AA, Hanson NQ, Eklund R, Cairl CJ, Eckfeldt JH. Prevalence of nonclassical congenital adrenal hyperplasia among women self-referred for electrolytic treatment of hirsutism. Am J Med Genet 1992 Jan; 42(2): 197-200

18. Killeen 

19. Nbrega

LHC, Lima JG, Nbrega MLC, BritoALS, Mendona RP. Hiperplasia Adrenal Congnita: Dosagem da 17-Hidroxiprogesterona Basal para Seleo e Casos para Realizao do Teste de Estmulo com ACTH Sinttico. RBGO 2004: 26 (4):295-8

20. Sreebny LM, Zhu WX. The use of whole saliva in the differential diagnosis of Sjgrens

syndrome. Adv Dent Res. 1996; 10(1): 17-24.

21. Kalk WWI, Vissink A, Stegenga B, Bootsma H, Amerongen 

AVN & Kallenberg CGM. Sialometry and sialochemistry: a non-invasive approach for diagnosing Sjgrens syndrome. Ann Rheum Dis 2002 Feb; 61(2): 137-44 BL, Kosmala M, Nadziejko C et al. Lipid composition and viscosity of parotid saliva in Sjgren syndrome in man. Arch Oral Biol 1986; 31(10): 699-702

22. Slomiany

23. Van der Reijden WA, van der Kwaak JS, Veerman EC et al. Analysis of the concentra-

tion and output of whole salivary constituents in patients with Sjgrens syndrome. Eur J Oral Sci. 1996; 104(4):335-40 B, Jonsson R, Linde A. Salivary kallikrein in Sjgrens syndrome. Clin Exp Rheumatol. 1988 Apr-Jun; 6(2): 135-8

171

24. Friberg 

25. Soto-Rojas 26. Miziara

AE, Kraus A. The Oral Side of Sjgren Syndrome. Diagnosis and Treatment:A Review. Archives of Medical Research 2002 Mar-Apr; 33(2) 95106 ID, Ximenes-Filho JA, Ribeiro FC, Brando AL. Acometimento Oral do Pnfigo Vulgar.Rev Bras Otorrinolaringol. 2003;69(3): 327:31 D, Lorenzini G, Drakoulakos D, et al. Detection of pemphigus desmoglein and desmoglein 3 autoantibodies and pemphigoid BP180 autoantibodies in saliva and comparison with serum value. Eur J Oral Sci 2006 Oct; 114(5): 374-80.

27. Andreadis 

28. Shpitzer 29. Ohshiro

T, Bahar G, Freinmesser R, Nagler RM. A comprehensive salivary analysis for oral cancer diagnosis. J Cancer Res Clin Oncol 2007 Sep; 133(9): 613-7 K, Rosenthal D; Koomen JM et al. Pre-analytic saliva processing affect proteomic results and biomarker screening of head and neck squamous carcinoma. Int J Oncol 2007 Mar; 30(3): 743-9. of patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity. Int J Cancer 1998 Oct; 78(3): 390-1.

30. Tavassoli M, Brunel N, Maher R, Johnson NW, Soussi T . P53 antibodies in the saliva

31. Bigler 

RL, Streckfus CF, Copeland L et al. The potential use of saliva to detect recurrence of disease in women with breast carcinoma. J Oral Pathol Med 2002 Aug; 31(7): 421-3.

Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2010; 22(2): 163-73, maiago

Curvelo JAR, Ferreira DC, Gonalves EAS, Bertolini MM, Fernandes LBF. Anlise da saliva nas desordens sistmicas

32. Sidransky 33. Streckfus

D. Emerging molecular markers of cancer. Nature Reviews Cancer 2002 mar; 2(3): 210-19 C, Bigler L. The use of soluble, salivary c-erbB-2 for the detection and post-operative follow-up of breast cancer in women: the results of a five-year translational research study. Adv Dent Res 2005 Jun;18(1): 17-24

34. Tiwari

SK, Khan AA, Ahmed KS, et al. Rapid diagnosis of Helicobacter pylori infection in dyspeptic patients using salivary secretion: a non-invasive approach. Singapore Med J 2005 May; 46(5) : 224-8 TG, Poxon V, Sanders DSA, Elliott TSJ, Walt RP. Comparison of serum, salivary, and rapid whole blood diagnostic tests for Helicobacter pylori and their validation against endoscopy based tests. Gut 1997 Apr; 40(4): 454-8. DL, Haffajee1 AD,Devlin PM, Norris CM, Posner MR, Goodson JM. The salivary microbiota as a diagnostic indicator of oral cancer: A descriptive, non randomized study of cancer-free and oral squamous cell carcinoma subjects. Journal of Translational Medicine 2005 Jul 7; 3:27

35. Reilly

36. Mager

37. Mortimer 38. Stuart

PP, Parry JV. The use of saliva for viral diagnosis and screening. Epidemiol Infect. 1988 Oct; 101(2): 197-201 JM, Majeed FA, Cartwright KA et al. Salivary antibody testing in a school outbreak of hepatitis A. Epidemiol Infect. 1992 Aug;109(1): 161-6. atitis C virus in Egyptian patients. Hepatogastroenterology. 1999 May-Jun; 46(27): 1895-903 T, Piacentini S, Davidson S et al. Determination of measles, mumps, and rubella immunization status using oral fluid samples. JAMA. 1994 Jul; 272(3): 219-21

39. El Medany OM, El Din Abdel KS, Abu Shady EA et al. Chronic liver disease and hep-

40. Thieme

172

41. Jayashree 

S, Bhan MK, Kumar R, Raj P, Glass R, Bhandari N. Serum and salivary antibodies as indicators of rotavirus infection in neonates J Infect Dis. 1988 Nov; 158(5):1117-20.

42. Cuzzubbo

AJ, Vaughn DW, Nisalak A , Suntayakorn S, Aaskov J, Devine PL. Detection of specific antibodies in saliva during dengue Infection. J Clin Microbiol 1998 Dec; 36(12): 37379

43. Balmaseda 

A, Guzman MG, Hammond S. Diagnosis of dengue virus infection by detection of specific immunoglobulin M (IgM) and IgA antibodies in serum and saliva. Clin Diagn Lab Immunol. 2003 Mar; 10(2): 31722 Y, Kotaki A, Harada F, Tajima S, Kurane I, Takasaki T. Confirmation of dengue virus infection by detection of dengue virus type 1 genome in urine and saliva but not in plasma.Trans R Soc Trop Med Hyg. 2007 Jul;101(7):738-9. C, Tellez I, del Rio C. Rapid HIV testing: a review of the literature and implications for the clinician. Curr HIV/AIDS Rep.2006 Nov; 3(4): 169-75.

44. Mizuno 

45. Franco-Paredes  46. Glick 

M. Rapid HIV testing in the dental setting. J Am Dent Assoc 2005 Sep; 136(9): 1206-8. LA. A revolution in biomedical assessment: the development of salivary diagnostics. J Dent Educ 2001 Dec; 65(12): 13359 MA, Ojanotko AO. Progesterone metabolism in human saliva in vitro. J Steroid Biochem Mol Biol. 1999 Jul-Ago; 70(1-3): 109-13 OH. Drug testing in oral fluid. Clin Biochem Rev 2006 Aug; 27(3): 147-

47. Tabak
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2010; 22(2): 163-73, maiago

48. Laine

49. Drummer 

59

50. Chiappin S, Antonelli G, Gatti R, De Palo EF. Saliva specimen: a new laboratory tool

for diagnostic and basic investigation. Clinica Chimica Acta 2007 Aug; 383(1-2): 3040.

51. Hoek 

GH, Brand HS, Veerman ECI, Nieuw Amerongen AV. Toothbrushing affects the protein composition of whole saliva. Eur J Oral Sci 2002; 110: 480481 ing benchside promise into bedside reality. Nature Rev Drug Discov 2002 Sep; 1(9): 683-95.

Curvelo JAR, Ferreira DC, Gonalves EAS, Bertolini MM, Fernandes LBF. Anlise da saliva nas desordens sistmicas

52. Petricoin EF, Zoon KC, Kohn EC, J. Barrett C, Liotta LA. Clinical proteomics: translat

53. Wulfkuhle  54. Hodgson 

JD, Liotta LA, Petricoin EF, Proteomica applications for the early detection of cancer. Nature Reviews Cancer 2003 Apr:3(4): 267-75.

TA, Naidoo S, Chidzonga M, Ramos-Gomes F, Shiboski C. Identification of oral health care needs in children and adults, management of oral diseases. Adv Dent Res 2006 Apr; 19(1): 106-17. Recebido em: 12/08/2009 Aceito em: 01/10/2009

173

Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2010; 22(2): 163-73, maiago