ESTUDOS DE VALIDADE DA ESCALA DE DEPENDNCIA ALCOLICA DO MILLON CLINICAL MULTIAXIAL INVENTORY III PARA O BRASIL
HELOSA KARMELINA CARVALHO DE SOUSA
NATAL 2011
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HELOSA KARMELINA CARVALHO DE SOUSA ESTUDOS DE VALIDADE DA ESCALA DE DEPENDNCIA ALCOLICA DO MILLON CLINICAL MULTIAXIAL INVENTORY III PARA O BRASIL
Dissertao elaborada sob orientao do Prof. Dr. J oo Carlos Alchieri e apresentada ao Programa de Ps- Graduao em Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial obteno do ttulo de Mestre em Psicologia.
Natal, 2011
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Este exemplar corresponde redao final da dissertao de mestrado Estudos de Validade da Escala de Dependncia Alcolica do Millon Clinical Multiaxial Inventory-III para o Brasil, defendida por Helosa K. Carvalho de Sousa sob a orientao do Prof. Dr. Joo Carlos Alchieri e aprovada pela comisso examinadora. Natal RN, abril de 2011.
COMISSO EXAMINADORA
Prof. Dr. Joo Carlos Alchieri (Presidente da Banca) Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Bartholomeu Trccoli Universidade de Brasilia - UnB
Virginia Dresch Universidade Federal Fluminense - UFF
Natal-RN 2011
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()The dog days are over The dog days are done () Dog days are over - Florence Welch e Isabella Summers
(...) E eu, e eu com esses nmeros? Eu o que fao com esses nmeros? (...) Nmeros Humberto Gessinger
Frias so para os fracos. Beatriz Mendes e Madruga
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DEDICATRIA Aos meus tios Neto e Neda, Didia e Ga e prima Nina pelo apoio e incentivo. todos os participantes da pesquisa, em especial aos Alcolicos Annimos e seus familiares por dividirem suas histrias de sucesso e fracasso, mas principalmente, suas histrias de esperana.
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AGRADECIMENTOS Those school girl days of telling tales and biting nails are gone But in my mind I know they will still live on and on But how do you thank someone who has taken you from crayons to perfume? It isn't easy, but I'll try If you wanted the sky I'd write across the sky in letters that would soar a thousand feet high To Sir, with love ()
A todos aqueles que foram meus mestres e contriburam para a realizao desse trabalho: Ao meu pai, Zezinho, que me ensinou que no custa sonhar, embora digam que seus sonhos so impossveis. minha me, F, que me ensinou que a educao o melhor presente que se pode dar e receber: V estudar, menina, pra no precisar ser professora igual a mim!. Pois , como filho de peixe, peixinho , aqui estou eu seguindo os passos dela. A Andr, o Bigode, por me mostrar que pacincia, tolerncia e perdo so demonstraes de amor e no fraqueza (tambm pelas infinitas caronas e porque s ele sabe o que ter uma namorada com TPM na vspera de seminrio de dissertao!). Candi, por me ensinar que amizade no encontro, nem presente, nem segredo. torcida, incentivo, presena. E presente ela sempre esteve, mesmo quando longe. Dxa, por me ensinar que certas coisas no precisam ser levadas to a srio e que algum no precisa ser odiado s porque errou (agradeo tambm pelas infinitas revises e longas horas de aconselhamento no messenger, significou muito, acredite!). Mari Carla, que me fez ver que a disposio e ao so as melhores ferramentas para o aprendizado.
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primeira dama da avaliao psicolgica, Adriana, pelos ensinamentos em minha iniciao docncia. Aos meus Babies, por me mostrarem que errar humano, mas persistir no erro uma das formas para se ter certeza de que o primeiro resultado no foi aleatrio. Todos eles me inspiraram nos momentos em que mais precisei. Nas madrugadas em que s queria desistir e dormir, encontrei fora no perfeccionismo de Bia, na iniciativa de Joo Carlos (o bolsista, no o orientador!), na dedicao de Dani (e sempre sorrindo), na pacincia de Elenilda (desculpe, Elenizinha, eu no resisti!), na eficincia de Ya... No h como retribuir a tal dedicao quando sei que muitas vezes eles precisaram renunciar a noites de sono e dias de feriado para se adequarem a meus prazos. Sinto muito orgulho desse grupo, tantos foram os soldados desertores, mas pra mim sempre soldados! E a eles tambm gostaria de agradecer: Blenda, Dayane, Arthemis, Shirllane... e tanto outros que nem caberiam nessa seo, obrigada! Ao amigo Wall, que me ensinou que estatstica e boemia podem andar juntas e que so bem melhores quando juntas. Hannia, minha para, por me mostrar que um mestrado pode ser divertido, apesar de tudo apontar para o tdio, o estresse, irritao... Foram tantas pizzas e preocupaes compartilhadas... um prazer ser confundida com voc. Ao (des)orientado(r) Joo, por ensinar qual o melhor lugar pra comer camaro, as melhores (ou no) piadas gachas, e a ter f em mim mesma (tambm por ter ignorado meu mau humor, evitando muitas brigas e por ter voltado atrs e feito as pazes, quando aquelas foram inevitveis. Sobrevivemos!). () If you wanted the moon I'd try to make a star but I would rather you let me give my heart To Sir, with love To sir with love - Don Black e Marc London Aos meus mestres, com todo o meu carinho.
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Resumo Esse estudo tem como principais objetivos traduzir e adaptar o MCMI-III para o portugus brasileiro, bem como investigar e analisar as modificaes envolvidas na escala de Dependncia de lcool do instrumento original em relao aos resultados obtidos na validade e no processo de adaptao para o Brasil. O inventrio foi traduzido e posteriormente administrado em pessoas com nveis variados de leitura para certificar-se de que os itens pudessem ser compreendidos pelo pblico em geral, de diversos locais do pas, divididos em grupo clnico e grupo no clnico. Foram avaliados 2855 sujeitos com idades de 18 a 85 anos, dos sexos feminino e masculino, residentes e domiciliados em cidades brasileiras. As formas de administrao foram modo presencial e modo informatizado. Os resultados demonstraram que o grupo clnico apresentou diferenas significativas entre as mdias com relao ao grupo no clnico. Por meio da administrao do Questionrio Geral de Sade desenvolveram-se estudos quanto obteno de validade convergente cujos resultados apontaram a relao entre os escores desse instrumento e o MCMI-III. A anlise da escala de Dependncia do lcool apontou que pessoas que relataram ter feito uso abusivo de lcool pontuaram mais alto, indicando a adequao do instrumento em identificar manifestaes de transtornos e sndromes. Contudo, ainda so necessrios estudos posteriores para estabelecimento de padres normativos para a amostra brasileira.
Palavras-chave: MCMI III, traduo e adaptao, transtornos de personalidade, sndromes clnicas, escala de dependncia de lcool
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Abstract This study has as main objectives to translate and to adapt the MCMI-III to brazilian Portuguese, as well as investigate and analyze the involved modifications in the Alcohol Dependence Scale concerning to the results obtained on the validity and on the process of adaptation to Brazil. The inventory was translated and, posteriorly, applied on people with different reading levels to certify that the items are understandable to public in general, from diverse places of the country, divided into clinical and non-clinical groups. Were evaluated 2855 subjects between the ages of 18 and 85 years old, male and female, resident and dwellers of Brazilian cities. The application methods were face-to-face and computerized. Results showed that the clinical group presented significant differences between the means in comparison to the non-clinical group. Through the application of the General Health Questionnaire were developed studies related to the achievement of convergent validity and its results pointed to the relation between the instrument scores and the MCMI-III. The Alcohol Dependence Scale analysis indicated that people who reported abusive use of alcohol had highest scores, indicating adequacy of the instrument on identifying manifestation of disorders and syndromes. Nevertheless, further studies are necessary to the establishment of normative patterns to the Brazilian sample.
Resumo .........................................................................................................................VIII Abstract ........................................................................................................................... IX 1. Introduo ................................................................................................................... 12 1.1 Sobre avaliao da personalidade ............................................................................. 15 1.2 Sobre a personalidade ............................................................................................... 16 1.3 Sobre a teoria de Personalidade de Millon ........................................................... 18 1.4 Millon Clinical Multiaxial Inventory ................................................................ 26 1.5 Sobre o MCMI-III .................................................................................................... 29 1.6 Transtorno de Dependncia de lcool ..................................................................... 37 2. Justificativa ................................................................................................................. 43 3. Objetivos ..................................................................................................................... 44 3.1 Objetivo Geral .......................................................................................................... 44 3.2 Objetivos Especficos ............................................................................................... 44 4. Mtodo ........................................................................................................................ 45 4.1 Populao.................................................................................................................. 45 4.2 Amostra .................................................................................................................... 45 4.3 Instrumentos ............................................................................................................. 46 4.4 Procedimentos .......................................................................................................... 47 4.4.1 Adaptao do MCMI-III ........................................................................................ 48 5. Anlise de dados e resultados ..................................................................................... 54 5.1 Traduo e Adaptao.......................................................................................... 54 5.2 Correo informatizada dos protocolos................................................................57 5.3 Caracterizao da amostra....................................................................................57 5.4 Aspectos Fatoriais da Escala B.............................................................................59 5.5 Comparao entre as mdias da escala B de acordo com o padro de resposta...........................................................................................................................60 5.6 Comparao entre mdias dos escores brutos das escalas do MCMI-III..............61 5.7 Comparao entre as formas presencial e internet...............................................73 6. Discusso................................................................................................................... 77 7. Consideraes Finais..................................................................................................89 8. Referncias.................................................................................................................92 Anexos..........................................................................................................................114
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ndice de Tabelas
Tabela 1: Fases Evolutivas segundo o modelo de Millon ............................................. 25 Tabela 2: Transtornos Moderados de Personalidade ...................................................... 31 Tabela 3: Transtornos Severos de Personalidade ........................................................... 33 Tabela 4: Sndromes Clnicas Moderadas ...................................................................... 34 Tabela 5: Sndromes Clnicas Graves ............................................................................. 35 Tabela 9 - Caracterizao da amostra ............................................................................. 58 Tabela 10: Mdias e desvios da pontuao na escala B ................................................. 60 Tabela 11: Mdias das escalas do grupo clnico e no clnico para as escalas de verificao ...................................................................................................................... 62 Tabela 12: Mdias das escalas do grupo clnico e no clnico para as escalas de transtornos de personalidade moderados e severos ........................................................ 62 Tabela 13: Mdias das escalas do grupo clnico e no clnico para as escalas de sndromes clnicas moderadas e severas ......................................................................... 62 Tabela 14: Pontuaes baixas, mdias e altas para a escala de Dependncia de lcool segundo o sexo................................................................................................................ 64 Tabela 15: Mdias de pontuaes das Escalas de Verificao de acordo com a classificao quanto a pontuao da escala de Dependncia de lcool .......................... 64 Tabela 16: Mdias de pontuaes das Escalas de Transtornos de Personalidade Moderados e Severos de acordo com a classificao quanto pontuao da escala de Dependncia de lcool .................................................................................................... 64 Tabela 17: Mdias de pontuaes de Escalas de Sndromes Clnicas Moderadas e Severas de acordo com a classificao quanto a pontuao da escala de Dependncia de lcool .............................................................................................................................. 65 Tabela 18: Mdias de pontuaes de Escalas de Verificao de acordo com a classificao ao uso ou no de lcool nos ltimos seis meses ........................................ 66 Tabela 19: Mdias de pontuaes de Escalas de Transtornos de Personalidade Moderados e Severos de acordo com a classificao ao uso ou no de lcool nos ltimos seis meses ....................................................................................................................... 66 Tabela 20: Mdias de pontuaes das escalas de Escalas de sndromes clnicas moderadas e severas de acordo com a classificao ao uso ou no de lcool nos ltimos seis meses ....................................................................................................................... 67 Tabela 21: Comparao entre as mdias das escalas de Verificao do MCMI-III com relao ao grupo Baixo e Alto classificado de acordo com os escores ponderados do Fator Sade Geral do QSG ............................................................................................. 68 Tabela 22: Comparao entre as mdias das escalas de transtornos de personalidade moderados e severos do MCMI-III com relao ao grupo Baixo e Alto classificado de acordo com os escores ponderados do Fator Sade Geral do QSG................................ 68 Tabela 23: Comparao entre as mdias das escalas de sndromes clnicas moderadas e severas do MCMI-III com relao ao grupo Baixo e Alto classificado de acordo com os escores ponderados do Fator Sade Geral do QSG ........................................................ 69 Tabela 24: Comparao entre as mdias dos grupos presencial e informatizado das escalas de Verificao .................................................................................................... 73 Tabela 25: Comparao entre as mdias dos grupos presencial e informatizado das escalas de transtornos de personalidade moderados e severos ....................................... 73 Tabela 26 - Comparao entre as mdias dos grupos presencial e informatizado das escalas de sndromes clnicas moderadas e severas........................................................ 74
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1. Introduo
A investigao dos comportamentos por meio da testagem psicolgica se d atravs da aplicao de diversas tcnicas relacionadas ao que se pretende explorar. Cada instrumento tem seu mtodo especfico com a finalidade de controlar e eliminar qualquer varivel que venha a intervir tanto nos resultados como no processo de avaliao em si, visando, assim, resultados mais precisos das reais condies do examinando. Dessa forma, para que os instrumentos possam ser utilizados, imperativo ter qualidade e ao, atravs de procedimentos metodolgicos que venham comprovar sua eficincia e eficcia. A Psicometria uma das especialidades psicolgicas que objetiva aperfeioar a qualidade dos testes psicolgicos, e est ligada a disciplinas como estatstica e a psicologia metodolgica, experimental e computacional (Alchieri & Cruz, 2009). Em outras palavras, pode-se dizer que ela procura compreender o sentido que tm as respostas dadas pelos indivduos a determinadas tarefas, chamadas de itens (Pasquali, 2009). Na concepo de um teste psicolgico so necessrias quatro condies para conferir a sua qualidade e favorecer o uso seguro do mesmo: a elaborao e anlise dos seus itens; os estudos de validade; da preciso e da padronizao (Kaplan & Saccuzzo, 2009). Assim, considerando que quem d ttulo medida a qualidade do teste (Pasquali, 2007), v-se a importncia de se atingir e manter a boa condio dos instrumentais psicolgicos. Todavia, a utilizao de testes psicolgicos tem se resumido, para considervel parte dos profissionais da psicologia, a utilizao de instrumentos e tcnicas defasadas (Noronha, Primi & Alchieri, 2004), onde se observa a ausncia de instrumentais mais modernos (CFP, 2001), apesar dos esforos para o desenvolvimento de aspectos tericos e metodolgicos das medidas psicolgicas estudados por vrios grupos de
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pesquisa no Brasil. Juntamente a essa problemtica, soma-se o fato de que a Psicologia no pas tem se defrontado, nos ltimos anos, com demandas relacionadas ao desconhecimento de dados sobre validade, fidedignidade, padronizao de instrumentais psicolgicos estrangeiros (Pasquali, 1999; 2003). A resoluo n 002/2003 do Conselho Federal de Psicologia (2003) regulamentou e definiu a construo, utilizao e comercializao dos testes psicolgicos, limitando aos profissionais da psicologia o uso de instrumentos que atendam os requisitos mnimos de qualidade. Calejon (2007) aponta que as maiores crticas feitas ao uso dos testes psicolgicos utilizados correspondem ausncia dessas normas e padronizaes, elaboradas especificamente para os contextos scio-culturais nos quais esto inseridas e ao uso de tais testes sem parcimnia, comprometendo a anlise das normas para essa realidade scio-cultural. H casos de instrumentos limitados cientificamente quanto s propriedades mtricas por refletirem apenas as realidades da sua populao de origem, sendo assim, recomendado que as etapas de traduo adquem o instrumento ao idioma traduzido. Contudo, sabido que uma boa parte dos instrumentais teis para a cincia brasileira no passaram por esses cuidados em sua concepo, sendo mais difcil a sua adaptao a posteriori. Nesse sentido, necessria maior sistematizao dos processos de traduo e validao de instrumentos que possam ser aproveitados pela rea psicolgica bem como outras reas do conhecimento (Cassepp-Borges, Balbinotti, Teodoro & Pasquali, 2010) Almeida (1999) aponta trs aspectos capazes de prejudicar a validade dos instrumentais da testagem psicolgica: em primeiro lugar, a falta de investimento e apoio financeiro dificultam a concepo e construo de novos instrumentos de avaliao psicolgica, por se tratar de um processo lento e custoso. Em segundo, a preocupao metodolgica em se validar um novo instrumento relacionado a testes j
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validados tende a perpetuar um padro de testagem, no que se refere aos processos, contedos e formatos mais comuns nos instrumentos psicolgicos. E, por ltimo, a maior parte dos testes assentam em teorias exclusivamente psicolgicas sobre constructos j estudados, podendo ocasionar um empobrecimento da validade do teste, uma vez que pode acarretar na no tomada de considerao das teorias implcitas em determinados constructos a serem avaliados. Outro aspecto capaz de dificultar a evoluo dos mtodos de avaliao psicolgica o pouco dilogo existente entre os profissionais da psicologia e seus pesquisadores. No que tange s expresses da personalidade, mais especificamente, caracterizar e analisar as intervenes scio-culturais tem importncia fundamental em um pas como o Brasil, que possui dimenses continentais, assim como uma cultura bastante diversificada. Contudo, Alchieri & Nunes (2006) apontam que, embora esses estudos venham representando significativa melhoria na qualidade dos testes atuais, uma problemtica fundamentada na ausncia de instrumentos desenvolvidos a partir de teorias recentes para avaliao da personalidade, sendo necessrio, por vezes, priorizar a adaptao de instrumentos estudados e utilizados na comunidade internacional, mais atualizados nesse sentido, a construir instrumentos nacionais novos. Com relao importao de instrumentos, Hambleton (2005) considera importante se ter cautela na utilizao de testes em culturas diferentes das que so oriundos, alm de sempre atentar para as dificuldades e riscos de uma importao desmedida. Algumas pesquisas transculturais tm sugerido que uma alta porcentagem de instrumentos falha devido pobreza metodolgica com que foram adaptados, se tornando invlidos. Alchieri, Alves & Marques (2002) enfatizam que o desconhecimento das qualidades psicomtricas das verses de instrumentais em uso no pas leva os profissionais a usarem as normas apresentadas nos manuais dos testes, sendo estas, no
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geral, baseadas em amostras de culturas de sociedades distintas. Alm disso, deve-se considerar o fato de que muitos dos profissionais necessitam de fundamentao terica que possa nortear a construo do instrumento utilizado e, ainda, de uma atitude crtica. A ausncia desses se reflete de forma negativa na prtica de avaliao psicolgica no Brasil.
1.1 Sobre avaliao da personalidade
Na avaliao da personalidade, observa-se que os instrumentos mais utilizados so os de auto-relato (testes objetivos) (Pervin & John, 2004). Em tais testes o indivduo l as alternativas e avalia se concorda ou no com elas e em qual grau (Cataneo, Carvalho & Galindo 2005; Smith & Archer, 2008). A objetividade desses instrumentos maior no que tange sua aplicao e correo quando comparados, por exemplo, a instrumentos projetivos. tal objetividade que garante o uso dos auto- relatos como mais frequente. Alm disso, o emprego de instrumentos clssicos que se utilizam de tcnicas projetivas demandam maior parcimnia em seu manejo e treinamentos complexos do avaliador para uma interpretao correta e fidedigna (Pervin & John, 2004). Atualmente, entre os instrumentos definidos e utilizados pelo CFP para avaliar a personalidade esto o Teste de Zulliger, Teste de Apercepo Temtica (TAT), Teste de Rorschach, Psicodiagnstico Miocintico (PMK), Palogrfico, Inventrio de Personalidade NEO Revisado (NEO PI-R), Inventrio Fatorial de Personalidade (IFP), Inventrio dos Cinco Fatores de Personalidade Revisado (ICFP-R), House-Tree-Person (HTP) e Escalas de Personalidade de Comrey (CPS), Bateria Fatorial de Personalidade (BFP), Escala de Traos de Personalidade para Crianas (ETPC) (Sistema de Avaliao de Testes Psicolgicos, 2010). Percebe-se que o Brasil conta com um aparato de
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instrumentais para se avaliar o constructo da personalidade, porm, no h registros de testes no pas que contribuam para a avaliao da personalidade em uma dimenso patolgica.
1.2 Sobre a personalidade
A personalidade um dos construtos mais pesquisados na cincia psicolgica. Os estudos nessa rea esto relacionados a uma busca persistente do ser humano para a compreenso de seu modo de funcionamento, e tal busca percebida ao longo da histria da humanidade (Carvalho, 2008). Diante disso, considera-se que uma das formas de se investigar um constructo examinar como seu significado e sua utilizao tm evoludo desde a sua concepo. O termo personalidade tem sua raiz no vocbulo latino persona, que por sua vez est relacionado s mscaras que os atores do teatro clssico utilizavam em suas peas. O verbete persona sugeria portar traos diferentes dos que caracterizavam realmente a pessoa por trs da mscara. Com o passar do tempo, tal termo perdeu esse significado e passou a representar o indivduo com as suas caractersticas mais autnticas e explcitas. Ao longo dos anos, personalidade ganhou muitos significados diferentes, at chegar ao que conhecemos hoje. Para Millon, Millon, Meagher, Grossman e Ramanath (2004), a personalidade se define como um padro complexo de caractersticas psicolgicas intrnseco ao indivduo, as quais se apresentam automaticamente em quase todas as reas da atividade psicolgica. As teorias contemporneas da personalidade tm como caracterstica considerar de extrema importncia a classificao e a tipificao da personalidade a partir de resultados observveis, ou seja, a partir do comportamento (Pasquali, 2003).
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Considerando que a personalidade um constructo estudado e fundamentado por diversas teorias da Psicologia, importante salientar a existncia, na atualidade, de cinco principais fontes de influncia sobre a teoria da personalidade, quais sejam: a tradio da observao clnica, representada principalmente por Freud, Jung e McDougall; a tradio Gestltica e de William Stern, a psicologia experimental, em particular, a teoria da aprendizagem; os estudos da gentica e da fisiologia, com Eysenck; e a tradio psicomtrica (Hall, Lindzey & Campbell, 2000). Atualmente, o modelo terico do Big-Five (a Teoria dos Cinco Grandes Fatores - CGF) representa grande visibilidade nessa rea, e apresentado a partir de vrias abordagens. Em sua configurao, o Modelo CGF configura-se, como o prprio nome sugere, em cinco aspectos da personalidade, quais sejam: socializao, extroverso, realizao, abertura para novas experincias e neuroticismo. Embora a designao desses aspectos no seja consensual no meio cientfico, as caractersticas de personalidade que os compem e a maneira como se agrupam so semelhantes nas diversas abordagens do modelo. O prottipo dessa teoria se originou de estudos feitos no mbito das teorias de traos de personalidade as quais contriburam para o desenvolvimento da sua base. As teorias fatoriais tambm auxiliaram nos fatores de mtodo e instrumentais que desencadearam na proposta dos cinco fatores. O modelo CGF ganhou mais visibilidade como teoria de compreenso da personalidade a partir dos avanos das tcnicas fatoriais e de informtica (Nunes & Hutz, 2007). Embora atualmente coexistam outros modelos tericos, vale salientar a urgncia de uma proposio integradora em relao aos variados aspectos de diversas teorias, cuja nfase possa ter a elaborao de uma gnese que contemple ao mximo o desenvolvimento humano. Apesar da concordncia com relao relevncia do estudo e avaliao da personalidade, pode-se perceber grande divergncia no que se diz respeito a um modelo terico capaz de definir esse constructo de forma adequada
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(Widiger & Simonsen, 2005). Assim sendo, o prottipo terico de personalidade defendido por Theodere Millon, juntamente com os instrumentos por ele construdos visam caracterizar e analisar transtornos e psicopatologias (Millon, Weiss, Millon & Davis, 1994; Millon & Millon, 1997; Millon et al., 2004).
1.3 Sobre a teoria de Personalidade de Millon
Para melhor entendimento da teoria da personalidade proposta por Millon, preciso definir alguns conceitos que estaro presentes ao longo deste estudo. Millon et al. (2004) consideram o termo critrios diagnsticos como um conjunto de sintomas os quais precisam estar presentes para que se possa definir um diagnstico; so as caractersticas usadas pelos profissionais para classificar o indivduo dentro de uma categoria clnica. J o significado do termo estilo de personalidade origina-se das manifestaes comportamentais que configuram uma maneira sistematizada de atuar, para fortalecer, ao longo das experincias de vida do indivduo, uma maneira prpria de relao entre este e a realidade. A partir disso, percebe-se que o estudo da personalidade no est relacionado investigao de um funcionamento artificioso de uma pessoa, mas observao de um complexo padro de reaes. Millon considera que o constructo personalidade diz respeito a um conjunto de caractersticas, relativamente constantes, muitas vezes no- conscientes e quase automticas as quais se manifestam nos ambientes de um organismo (Millon & Davis, 1996; Millon et al., 2004; Strack & Millon, 2007). A proposta de Millon defende a idia de personalidade enquanto um estilo de funcionamento adaptativo que um organismo exibe em seus relacionamentos nos variados contextos de expresso. A teoria toma diversos modelos tericos de disciplinas complementares ao campo da Psicologia, o que fundamenta a noo de ser humano
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integrado pelos subsistemas biolgico, psicolgico, social e cultural, em interao constante. Assim sendo, essa teoria sobre estilos de personalidade pode ser caracterizada a partir de uma perspectiva sistematizadora dos conhecimentos at agora obtidos pela Psicologia da Personalidade (Alchieri, Cervo & Nunez, 2005). A partir disso, pode-se dizer que as caractersticas correspondentes determinada expresso da personalidade surgem de uma matriz na qual esto presentes aspectos experienciais de aprendizagem. Dessa matriz se sistematizam maneiras relativamente concretas de agir, pensar, sentir, perceber, enfrentar as circunstncias e se inter-relacionar com as pessoas e o meio (Millon et al, 2004). Embora estilos de personalidade distintos tenham seu desenvolvimento a partir de variadas experincias de vida, tal constructo pode se desenvolver de maneira mais ou menos adaptativa, e isso depender dos eventos vivenciados por uma determinada pessoa e sua capacidade de lidar com tais eventos (Strack, 2005; Strack & Millon, 2007). Dessa forma, a personalidade normal se caracteriza por modos de funcionamento psicolgicos que lidam com excelncia com os obstculos do dia-a-dia. Por outro lado, quando tal funcionamento mal-adaptativo, apresenta deficincias e dificuldades na capacidade de lidar com os percalos do ambiente, e em tais casos, tericos defendem que h o desenvolvimento dos transtornos da personalidade (Millon et al., 2004). Sendo assim, a personalidade pode ser diferenciada em dois mbitos: normal e no saudvel. Nesse sentido, numerosas tentativas vm sendo feitas para desenvolver um critrio definitivo do que ou no personalidade saudvel. Millon et al. (2004) colocam no ser possvel diferenciar de forma objetiva a normalidade da no normalidade, pois todas as distines, incluindo as encontradas no Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais - DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002), so, em parte, uma construo social. Strack (2006) por
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sua vez, caracteriza a personalidade normal como uma personalidade saudvel, enquanto a desviante considerada como uma personalidade patolgica. Um dos critrios utilizados para definir o que saudvel considerar os comportamentos humanos mais frequentes em um grupo social como sendo normais, enquanto que o patolgico corresponderia a formas de agir no comuns na populao em geral de um determinado grupo social. A linha entre as manifestaes do comportamento normal e do patolgico muito tnue, pois a personalidade muito complexa, visto que certas reas de seu funcionamento podem ser saudveis, enquanto outras no. Millon et al. (2004) postulam a existncia de padres saudveis e patolgicos de reao e adaptao da personalidade como fundamentada em um continuum entre ambas as polaridades, e dessa forma que a normalidade e anormalidade constroem-se sem a existncia de uma clara linha divisria. Em outras palavras, as teorias modernas da personalidade e seus transtornos tm apontado que seus estilos saudveis e patolgicos so mais bem entendidos como pontos em um continuum, e, por conseguinte, as distines mais considerveis entre o patolgico e o saudvel esto mais no mbito quantitativo que no mbito qualitativo (Millon e cols., 2004; Widiger & Trull, 2007). Logo, a distino entre o saudvel e o patolgico relaciona-se frequncia e intensidade de reaes especficas (APA, 2002). Os transtornos de personalidade no so vistos propriamente como doenas, mas como anomalias do desenvolvimento psquico, e so considerados, no mbito da psiquiatria forense, como perturbao da sade mental. As pessoas que manifestam esses transtornos apresentam desarmonia da afetividade e integrao deficitria de seus impulsos, assim como das suas atitudes e comportamentos - essas deficincias, por sua vez, se manifestam nos relacionamentos interpessoais do indivduo. Nos transtornos de personalidade, os genes no podem ser responsabilizados pelo quadro clnico, mas sim pela predisposio para desenvolv-lo. Porm, essencial considerar o ambiente no
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qual a pessoa est inserida, bem como a sua interao com ele (Morana, Stone & Abdalla-Filho, 2006). Para este estudo, entendem-se como manifestao patolgica da personalidade os chamados transtornos de personalidade, caractersticas de dficits na autonomia, na tendncia a se ajustar com eficincia ao meio sociocultural, na habilidade de colocar em prtica seus potenciais e no senso subjetivo de satisfao. Os transtornos de personalidade pressupem estilos de funcionamento mal adaptados referentes a desequilbrios, conflitos ou deficincias na capacidade de um indivduo em se adequar aos ambientes em que est inserido (Millon et al., 2004). O DSM-IV-TR considera os transtornos mentais como sndromes quando seguem um padro comportamental ou psicolgico de significao clnica que se manifesta associado a um desconforto, incapacidade (com uma ou mais reas de funcionamento comprometidas), ou um risco significativamente grande de sofrer dor, de morte e de perda de liberdade ou incapacidade. Essas sndromes no se caracterizam apenas por uma resposta aceita socialmente a um acontecimento particular (por exemplo, alguma perda significativa), ou seja, independentemente da sua causa, deve- se considerar como uma manifestao individual de uma disfuno psicolgica, biolgica ou comportamental. Tanto os comportamentos desviantes quanto os conflitos entre a pessoa e a sociedade no podem ser considerados transtornos mentais a no ser que o desvio ou o prprio conflito sejam sintomas de uma disfuno (APA, 2002). As Sndromes Clnicas, contidas no Eixo I do DSM-IV, correspondem a um estado de desordem, enquanto que as patologias da personalidade so persistentes e duradouros padres de comportamentos mal-adaptados (Millon & Grossman, 2006). As sndromes do Eixo I so melhor entendidas como casos clnicos reais enquanto extenses ou distores do padro bsico de personalidade do indivduo. Tais sndromes possuem a tendncia de se apresentarem como estados relativamente claros e
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transitrios, os quais podem aumentar ou diminuir com o passar do tempo, e que esto diretamente relacionados com os impactos causados por eventos estressores. Em perodos crticos, as sndromes caracterizam ou acentuam o estilo bsico da personalidade apresentado pelo paciente (Millon, Davis & Millon, 2007), e isso pode ocasionar mudanas no comportamento individual, ou provocar sinais que sugiram um transtorno de personalidade (Skodol, 2009). Pode-se dizer ainda que os estilos de personalidade influenciam diretamente no desenvolvimento das sndromes clnicas em um paciente, pois as manifestaes dos padres sintomticos de uma sndrome clnica variam em funo da personalidade do indivduo. Ou seja, as sndromes se desenvolvem moldando-se a um transtorno de personalidade particular, e podem ser melhor diagnosticadas definindo-se a natureza de determinado transtorno do Eixo II. Desse modo, para um diagnstico bem elaborado, a interpretao de traos de sndrome clnica deve ser feita baseada no contexto de existncia e prevalncia de um padro de personalidade (Jankowsky, 2002). Cada vez mais, pesquisas tm se preocupado em focar nos estudos da psicometria e do desenvolvimento a fim de aproximar o sistema de diagnstico que faz a distino entre os transtornos das sndromes do Eixo I e os transtornos de personalidade do Eixo II (Lenzenweger & Clarkin, 2005). Assim sendo, esses estados manifestos s adquirem sentido em termos de avaliao de personalidade se o contexto da prpria personalidade do paciente e tal sndrome clnica forem avaliados de forma conjunta (Millon, Davis & Millon, 2007). Dessa forma, o clnico precisa estar ciente de que preciso muita cautela ao avaliar transtornos do Eixo II e sndromes do Eixo I independentemente. A avaliao mais adequada pode ser feita com a investigao sobre os aspectos do funcionamento da personalidade do paciente quando este no apresenta sinais de sndromes clnicas. Isso vivel quando uma sndrome do Eixo I tem manifestao recente e de curta
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durao, ou, quando mais crnico, se o curso da sndrome tem caractersticas relativamente consistentes de remisso completa e livre de sintomas por um longo perodo. Quando os sintomas de alguma sndrome so crnicos e incessantes, ento h uma combinao entre os transtornos do Eixo II e as sndromes do Eixo I, o que torna a diferenciao entre eles consideravelmente artificial. Uma segunda forma tambm adequada de se avaliar fazendo a distino entre os sinais que correspondem s sndromes do Eixo I e os sinais correspondentes aos transtornos do Eixo II. Tal distino deve ser feita de forma longitudinal, o que acaba por atrasar o diagnstico de um transtorno de personalidade, porm, quando feito de outra forma, corre-se o risco de se confundir o diagnstico de um transtorno de personalidade com o de uma sndrome clnica (Skodol, 2009). preciso considerar um modelo capaz de avaliar e especificar de forma mais precisa as correlaes existentes entre as sndromes do Eixo I e os transtornos do Eixo II (Millon, Davis & Millon, 2007). Uma vez definidos os conceitos essenciais para a compreenso da teoria de Millon, preciso salientar a importncia de se apresentar os seus princpios norteadores. Tais princpios fundamentam-se nas metas e objetivos da existncia relacionados preservao e melhora na qualidade de vida, que se reflete na polaridade dor/prazer; na adaptao, que tambm pode ser considerada pelo binmio ativa/ passiva; na resposta, tambm vista como importncia do eu/ dos outros; e, finalmente, na abstrao, isto , a possibilidade de sentir e pensar. Cada rea une-se a uma polaridade ou bipolaridade, possibilitando o funcionamento do sistema, o qual fundamenta o mtodo de classificao da personalidade na Teoria de Millon (Heim & Westen, 2009). Nesse sentido, o citado terico buscou criar prottipos de personalidade atravs de dedues formais, identificando assim possveis covariaes com os transtornos clnicos situados no Eixo I do DSM-IV-TR (Alchieri, Cervo & Nes, 2005).
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A proposta de personalidade trazida por Millon considera trs aspectos que tem por base princpios evolutivos, chamadas de fases evolutivas, quais sejam: Orientaes para Existncia; Modos de Adaptao; e Estratgias para Replicao (Millon & Davis, 1996; Millon & cols., 2004; Alchieri, 2004; Strack & Millon, 2007). A primeira fase evolutiva, Orientaes para a Existncia, diz respeito tendncia de um determinado organismo adaptado em externar mecanismos que contribuam para a preservao vital. As polaridades dessa fase dizem respeito ao plo de prazer, em que a pessoa tem a tendncia a procurar estmulos que aumentam a probabilidade de sobreviver, em detrimento do plo dor, em que h prejuzo na qualidade de vida do indivduo e aumento de riscos prpria experincia. A partir dessa dinmica, Millon props cinco possibilidades diferentes para que as pessoas procurem prazer e evitem a dor, ou seja, cinco maneiras de se orientarem em direo a existncia: a dependente, diz respeito a indivduos que aprenderam que suas reaes ligadas ao prazer ou evitativas da dor dependem mais de outrem que de si mesmo; a independente est relacionada a indivduos que confiam em si prprios, j que aprenderam que o alcance do prazer e evitao da dor diz respeito mais a si que dos demais; a ambivalente, caracterizada por pessoas sem segurana de qual caminho tomar, ou seja, se o seu mesmo ou o de outras pessoas, demonstrando conflito entre depender de si ou dos outros; a desapego, diz respeito a pessoas com dficit na capacidade de sentir prazer, podendo ser extremamente sensveis a dor, no experienciando ganhos consigo nem com os demais; discordante, refere-se aos indivduos que substituem o prazer pela dor (Carvalho, 2008). Em seguida h a fase de Modos de Adaptao que caracterizada pela homeostase aplicada para a sobrevivncia em sistemas ambientais abertos, isto , as maneiras de se adaptar que um organismo possui que tornam as trocas entre ele mesmo e o ambiente possveis. Em consequncia dessa fase, Millon props distintos modos
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para o organismo se adaptar ao ambiente, quais sejam: ativo, diz respeito a indivduos que esto propensos a modificar o ambiente em que est inserido; passivo, est relacionado a pessoas que esto propensas a se adaptar ao ambiente em que vivem; e passivo-ativo, ou seja, pessoas ambivalentes entre mudar ou adaptar-se ao ambiente (Millon & Grossman, 2005). Embora o organismo esteja adaptado, a sua existncia limitada, e a fase de Estratgias de Replicao aquela que um organismo capaz de perpassar por essa limitao, desenvolvendo estratgias para a perpetuao de seus genes, ou seja, gerao da prole. Desse modo, a Replicao diz respeito a estratgias de reproduo que aumentam a probabilidade de diversificao e seleo de atributos ecolgicos eficazes. Tais estratgias correspondem aos plos eu, caracterizado por visar sempre a si mesmo, e o plo outro que est relacionado propenso de visar o outro, focado na proteo e sustento familiar (Millon & Grossman, 2006). Baseado nas duas primeiras fases evolutivas, ou seja, Existncia e Adaptao, a teoria de Millon sugere uma matriz 5 x 3 (Millon et al. 2004). Para melhor entendimento, a tabela a seguir sumariza a relao entre as fases evolutivas e a matriz: Tabela 1 Fases Evolutivas segundo o modelo de Millon Matriz 5 x 3 Dependente Independente Ambivalente Desapego Discordante Ativo Histrinico Anti-Social Negativista Evitativo Sdico Passivo Dependente Narcisista Compulsivo Esquizide Masoquista Ativo-Passivo Hipomanaco Paranide Pessimista Esquizotpico Depressivo
Diante desse panorama, podemos definir o transtorno de personalidade como a conjuno de vrios traos de personalidade tpicos que ocorrem em conjunto constituindo um prottipo, ou estilo de personalidade desadaptado (Millon & cols, 2004). Alm das fases evolutivas, sugere-se a existncia de estgios neuropsicolgicos do desenvolvimento. Esses estgios iniciam na fase intrauterina e se desenvolvem ao
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longo de toda a vida do indivduo, sendo divididos em: Apego Sensrio, Autonomia Sensrio-Motora e Identidade Intracortical-Reprodutiva (Millon & Grossman, 2005). No estgio Apego Sensrio, o indivduo dominado por sensaes que o leva a adquirir as primeiras habilidades para desenvolver uma forma de organizao em relao aos estmulos em que tiveram experincia, principalmente, as distines entre o prazeroso e o doloroso. O segundo estgio corresponde a Autonomia Sensrio-Motora, o aspecto principal de tal fase a percepo da criana sobre sua prpria existncia e suas competncias, bem como sobre suas relaes afetivas. O ltimo estgio, o da Atividade Intracortical-Reprodutiva, corresponde a um perodo caracterizado pelo modelamento e refinamento do processo de desenvolvimento da pessoa; a experincia dos relacionamentos amorosos, sejam elas reais ou fantasiosas definem a sua identidade sexual (Millon & Grossman, 2005). Foi, ento, levando em considerao os aspectos supracitados, que Millon elaborou diversos instrumentos operacionalizando sua teoria. Esses instrumentos so indicados para avaliar aspectos adaptados e desadaptados da personalidade, e adequado para adultos e adolescentes. Entre esses instrumentos est o Millon Clinical Multiaxial Inventory III (MCMI-III), inventrio usado para basear o presente estudo.
1.4 Millon Clinical Multiaxial Inventory
O instrumento Millon Clinical Multiaxial Inventory - III (MCMI-III) foi desenvolvido para avaliar transtornos de personalidade e sndromes clnicas (Ellis & Abrams, 2009), e desde sua criao, em 1977, passou por trs atualizaes (Millon, Davis & Millon, 2007). Millon o criou de forma a operacionalizar a sua teoria e seguiu o mtodo de Loevinger para construir o inventrio em todas as suas edies (Millon & Millon, 1997). Tal mtodo consiste no desenvolvimento e validao como um processo contnuo, presente durante todas as fases de construo de um teste (Millon, Davis &
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Millon, 2006). O primeiro estgio de validao chamado de terico-substantivo e investiga at que ponto os itens que compem um instrumento derivam seu contedo de uma matriz terica explcita. O segundo estgio, o interno-estrutural, est relacionado ao modelo a que se espera que se adaptem os elementos contidos no instrumento. Nessa fase, os itens foram validados substantivamente e se aplicaram a populaes apropriadas, e cada item foi desenvolvido e adaptado de acordo com critrios especficos da teoria. J o terceiro estgio, critrio externo, inclui apenas os itens que cumpriram os requisitos das fases anteriores. Nesse estgio, feita a correlao entre os resultados obtidos atravs do inventrio e os comportamentos clnicos relevantes (Millon & Millon, 1997). Como exposto, a construo do MCMI-III se deu por meio do aperfeioamento das duas outras verses: o MCMI-I e o MCMI-II. O primeiro era um instrumento com vrios itens de auto-relato que visavam avaliar personalidade e sndromes clnicas (Millon & Millon, 1997). Baseado nos dados obtidos durante os trs estgios do mtodo de Loevinger, o autor julgou que as escalas construdas eram fiis sua teoria. Assim, publicou o teste com suas normas fundamentadas em um estudo feito com mais de 1500 pacientes psiquitricos. A segunda edio do instrumento, o MCMI-II, foi criada em 1987, consoante s mudanas sociais ocorridas ao logo dos dez anos posteriores publicao da primeira verso (Craig, 2008). Durante esse perodo, vrios aperfeioamentos foram feitos com a finalidade de adequ-lo realidade vigente (Millon & Millon, 1997), bem como para mant-lo de acordo com a 3 edio do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-III-R (DSM III R) (Craig, 2008). O MCMI-III, por sua vez, foi desenvolvido em 1994 seguindo as atualizaes feitas no DSM-III-R, atualizaes que, inclusive, acarretaram na criao do DSM-IV (Craig, 2008; Millon & Millon, 1997). Vale salientar, entretanto, que a atualizao do
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DSM-IV para o DSM-IV-TR envolveu apenas reviso textual, no havendo modificao nos termos diagnsticos (Oldham, Skodol & Bender, 2009). O DSM-IV-TR (APA, 2002) apresenta estrutura multiaxial, ou seja, composto por vrios eixos. Diante disso, e para melhor compreenso da estrutura atual do MCMI- III, torna-se necessria uma breve explanao sobre o DSM-IV-TR e o seu uso como manual de diagnstico psiquitrico. O DSM-IV-TR se configura enquanto um manual diagnstico e estatstico que foi adotado pela APA e associa-se a Classificao dos Transtornos Mentais e de Comportamento CID-10, da Organizao Mundial de Sade (OMS). Seu sistema classificatrio multiaxial e organizado de forma a comportar 16 classes diagnsticas diferentes, essas classes recebem cdigos numricos especficos e so agrupadas em cinco grandes eixos. Para o presente estudo, porm, consideraremos apenas os dois primeiros eixos: o Eixo I, que descreve os transtornos clnicos propriamente ditos; e Eixo II, correspondente ao retardo mental e aos transtornos de personalidade (Oldham, Skodol & Bender, 2009). Este ltimo, por sua vez, aparece dividido em trs grupos (clusters), sendo o grupo A referente a indivduos com traos bizarros ou estranhos, o B pessoas com traos instveis e dramticos e o C, correspondente a pessoas ansiosas e inseguras (Matos, Matos & Matos, 2005). O MCMI, em todas as suas verses, se distingue de outros inventrios principalmente pela sua fundamentao terica, estrutura multiaxial, esquema de validao, bem como pela brevidade com que feita a sua aplicao, anlise e interpretao dos dados. Cada edio do inventrio procurou manter um nmero total de itens suficientemente pequeno para motivar a sua utilizao nos mais variados tipos de diagnstico e de tratamento, porm grande o bastante para proporcionar a anlise de um amplo quadro de comportamentos clinicamente relevantes. O teste consideravelmente menor do que outros instrumentos internacionais utilizados para avaliao da
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personalidade patolgica. Sua administrao dura em mdia 20 a 30 minutos, tornando a sua aplicao relativamente simples e fcil, bem como minimizando a resistncia do paciente e evitando a sua fadiga (Millon, 2010)
1.5 Sobre o MCMI-III
O MCMI III constitudo por 175 sentenas nas quais o paciente pode optar por responder entre verdadeiro (V) ou falso (F). Essas sentenas avaliam 14 estilos de transtornos de personalidade e 10 sndromes clnicas (Craig, 2008; Ellis & Abrams, 2009). O instrumento padronizado para pessoas a partir de 18 anos e que estejam recebendo tratamento psicolgico ou passando por processo de avaliao, no devendo ser aplicado em indivduos saudveis, sob o risco de distoro dos resultados. um teste muito usado para detectar desordens de personalidade e algumas sndromes clnicas (Craig, 2008). A aplicao pode ser tanto individual quanto em grupo, para tanto se faz necessrio o uso de lpis e papel. O aplicador dever estar ciente dos procedimentos envolvidos na administrao do instrumento e explicar a importncia do teste para a sade do sujeito, a necessidade de apresentao da resposta mais sincera possvel e tambm deve ser informado sobre o retorno dos resultados (Millon, Davis & Millon, 2007). O MCMI-III constitudo por itens distribudos em 28 escalas que mensuram aspectos especficos no teste. Dentre essas, apresenta quatro escalas de verificao, que indicam se h uma tentativa de produzir uma impresso extremamente positiva ou negativa (Craissati, Webb & Keen, 2008). So elas: a Escala de Divulgao (disclosure), a Escala de Desejabilidade Social (desirability), a Escala de Valorizao Negativa (debasement) e a escala de Validade. Essas escalas podem ser analisadas em
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separado ou inter-relacionadas. Somente as escalas de Validade e Divulgao podem invalidar o instrumento (Craig, 2008; Baker, Van Hasselt & Sellers, 2008). A primeira escala a ser avaliada a de Validade (escala V). Esta inclui trs itens so inverossmeis, desta forma, quando se responde verdadeiro a dois ou mais desses itens, o protocolo considerado invlido. Apesar de ser um ndice breve para ser avaliado, a escala de validade altamente sensvel a respostas descuidadas ou confusas (Millon, Davis & Millon, 2006). A Escala de Divulgao (escala X), por sua vez, o segundo indicador capaz de revelar um comportamento problemtico de resposta, pois indica se o paciente tende a ser sincero e revelador, ou reticente e reservado. J a Escala de Desejabilidade Social (escala Y) corresponde ao grau em que os resultados podem estar afetados pela tendncia do paciente apresentar-se atraente, moralmente virtuoso ou emocionalmente estvel para responder ao inventrio. E por ltimo, a Escala de Valorizao Negativa (escala Z) reflete geralmente a possibilidade do participante em responder ao instrumento aumentando ou exagerando os sintomas e problemas que possui, como tambm reflete a tendncia em citar problemas no presentes em sua vida. Altos escores nessa escala so vistos como um pedido por ajuda psicolgica (Craig, 2008; Millon, Davis & Millon, 2007). O inventrio tambm se prope a avaliar outras escalas referentes aos tipos de desordens da personalidade, e que podem ser divididas em: Escalas de Transtornos Moderados da Personalidade, Escalas de Transtornos Severos da Personalidade, Escalas de Transtornos Clnicos Moderados e Escalas de Transtornos Clnicos Severos. No quadro dos transtornos moderados da personalidade, esto as Escalas de Personalidade Esquizide, Evitativa, Depressiva, Dependente, Histrinica, Narcisista, Antissocial, Agressiva (sdica), Compulsiva, Negativista e Autodestrutiva (Millon, Davis & Millon, 2007; Millon, Davis & Millon, 2006; Baker, Van Hasselt & Sellers, 2008), descritas na tabela 2:
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Tabela 2: Transtornos Moderados de Personalidade
Transtornos Moderados de Personalidade Escala Avalia Esquizide 1 Falta de desejo e incapacidade de experimentar dor ou prazer intenso. Altos escores nessa escala indicam pessoa que tende a ser aptica, distante e que tem dificuldade de formar e manter relacionamentos (Craig, 2008). Evitativa 2 A Sentimentos de insegurana, rejeio e ansiedade em situaes sociais. Altos escores indicam indivduos que so socialmente ansiosos para expectativas de rejeio (Craig, 2008). Depressiva
2 B Culpa, desprezo, pessimismo, tristeza e mau-humor. Altos escores indicam insegurana e busca de suporte nos outros. (Craig, 2008). Dependente 3 Sentimento de abandono, inadequao, rejeio, culpabilidade e insegurana. Altos escores traduzem uma personalidade passiva, submissa, sem autonomia e iniciativa (Millon, Davis & Millon, 2006). Histrinica 4 Extroverso, exibio, fcil sociabilizao. Indivduos com altos escores so sociveis e manipuladores e sentem a necessidade de ser o centro das atenes (Millon, Davis & Millon, 2007). Narcisista 5 Egocentrismo, independncia e sentimentos de superioridade. Altos escores indicam indivduos com personalidade individualista, arrogante, egosta, esnobe, pretensiosa e egocntrica (Millon, Davis & Millon, 2007). Antissocial
6 A Grau de rejeio de ser submetido dominao e controle, condutas delinquentes e antissociais. Altos escores demonstram caractersticas como: irresponsabilidade, sentimentos de vingana, grande competitividade, agressividade e narcisismo (Craig, 2008). Agressiva/sdica
6 B Nvel de agressividade e controle para com os outros. Altos escores so interpretados como uma personalidade abusiva, arrogante, agressiva, inflexvel e hostil (Craig, 2008). Compulsiva 7 Organizao, impacincia, comportamento obediente e perfeccionista. Altos escores indicam sujeito perfeccionista, eficiente e ordenado, extremamente organizado, que possui esse comportamento como forma de evitar punies de autoridade (Craig, 2008). Negativista 8 A Impulsividade, irritabilidade, sentimento de hostilidade, ataques verbais e controle de suas raivas. Altos escores nessa escala correspondem a sujeitos pessimistas, descontentes, argumentativos e impulsivas (Craig, 2008). Autodestrutiva 8 B Sentimentos de fracasso nas relaes, de inferioridade, depresso e de merecimento de sofrimento (Millon, Davis & Millon, 2006).
Indivduos que manifestam o Transtorno de Personalidade Esquizide tm como principal caracterstica a ausncia de relacionamentos interpessoais ou uma demonstrada indiferena com relao a eles. Mostram-se retrados e solitrios, so lentos com relao fala, tendo pouca expresso, e dificilmente mudam de humor, sendo este moderadamente negativo (Beck, Freeman, Davis et al, 2007). O indivduo que manifesta o Transtorno de Personalidade Evitativa (TPE) caracterizado por uma evitao tanto emocional, quanto comportamental e cognitiva, mesmo se essa evitao prejudicar as vrias instncias da vida da pessoa que manifesta
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tais traos de personalidade. O maior temor de algum que desenvolve esse tipo de transtorno a rejeio (Beck, Freeman, Davis et al, 2007). Em linhas gerais, pode-se dizer que o TPE se configura como um padro de inibio social, hipersensibilidade a avaliaes negativas e sentimentos com relao inadequao (APA, 2002). Transtorno de Personalidade Depressiva corresponde a pessoas cujas principais caractersticas so um padro de comportamentos que diz respeito grande tristeza e sentimento de vazio intenso. Os indivduos que possuem esse tipo de transtorno geralmente sentem que as situaes agradveis de antes no so mais interessantes, assim como executar os passatempos preferidos ou ficar perto das pessoas que mais gostam passa a ser um fardo. Sentimentos como apatia, cansao e fadiga so cada vez mais comuns no seu cotidiano, os movimentos fsicos e processos mentais parecem andar em cmera lenta, e se concentrar em qualquer atividade se torna praticamente impossvel (Millon, Davis & Millon, 2006). Transtorno de Personalidade Dependente (TPD) corresponde a indivduos que tm aprendido que precisam recorrer a outros para obter segurana (Craig, 2008). A caracterstica essencial do TPD uma necessidade extrema e excessiva de ser cuidado e com o medo de ficar sozinho e desamparado, o que acarreta em uma conduta submissa (APA, 2002). As pessoas que manifestam esse tipo de transtorno relutam em tomar as decises mais corriqueiras do cotidiano. Para conseguir executar suas tarefas com eficincia, precisam da constante aprovao e aconselhamento dos outros (Beck, Freeman, Davis et al, 2007). O Transtorno de Personalidade Histrinico (TPH) diz respeito a pessoas que possuem como caractersticas mais acentuadas a extroverso, exibio e fcil socializao. Indivduos com altos escores nessa escala so sociveis e manipuladores, e sentem a necessidade de serem o centro das atenes. O Transtorno de Personalidade Narcisista (TPN) corresponde a sujeitos que se destacam por sua forma egosta de
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dedicar-se a si mesmo e que tendem a ser egocntricos e independentes (Millon, Davis & Millon, 2007). A maior amostra de pessoas com esse tipo de personalidade pode ser obtida dentro das diretorias das empresas, escritrios de advocacia, ou profisses que envolvem entretenimento (como atores e apresentadores de programas) (Samuel & Widiger, 2008). O Transtorno de Personalidade Antissocial (TPAS) refere-se a indivduos que atuam com certo grau de rejeio a serem submetidos a controle e dominao; geralmente, possuem comportamentos delinquentes e antissociais. Enquanto o Transtorno de Personalidade Agressiva/sdica (TPA) corresponde a pessoas com traos agressivos e controladores, o Transtorno de Personalidade Compulsiva (TPC) est relacionado pacientes com caractersticas como: organizao, impacincia, comportamento obediente, comportamento perfeccionista e rigidez. J o Transtorno de Personalidade Negativista (TPN) corresponde a pessoas descontentes, argumentativas, pessimistas e impulsivas (Craig, 2008) e o Transtorno de Personalidade Autodestrutiva/Masoquista (TPM), por sua vez, diz respeito a indivduos que se relacionam com os outros de maneira servil, permitindo serem por eles explorados (Millon, Davis & Millon, 2007). No que diz respeito s escalas de Transtornos Severos da Personalidade, elas podem ser divididas em escalas apresentadas na tabela 3: Tabela 3: Transtornos Severos de Personalidade Transtornos Severos de Personalidade Escala Avalia Esquizotpica S Problemas cognitivos, padro de conduta dependente e isolamento social. Altos escores correspondem a pessoas cognitivamente confusas, isoladas, excntricas e absorvidas dentro das suas prprias ideias (Craig, 2008). Borderline C Humor e de relacionamentos instveis, dependncia e sentimento de culpa. Altos escores esto relacionados a pessoas com tendncia a comportamentos impulsivos, relacionamentos instveis, dependncia e humor instvel, e que possuem necessidade de suporte emocional (Craig, 2008). Paranide P O nvel de aborrecimento com outrem, hipervigilncia, sensibilidade, delrio de grandiosidade. Altos escores relacionam-se a sujeitos rgidos e defensivos, que podem apresentar delrios de perseguio, se tornar agressivos e hostis (Craig, 2008).
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A Escala Esquizotpica (Escala S) diz respeito a indivduos que preferem o isolamento social, e com inter-relaes sociais mnimas. Tendem a se comportar de forma autista ou cognitivamente confusa. Com relao Escala Borderline (Escala C), esta indica pessoas que apresentam instabilidade no humor e nos relacionamentos, bem como culpabilidade e dependncia. J a Escala Paranide (Escala P) est relacionada a pacientes que se aborrecem com os demais com grande facilidade, expressam medo de perder a independncia, e tambm inflexibilidade de pensamento (Craig, 2008). As escalas que medem as Sndromes Clnicas Moderadas, por sua vez, so apresentadas na tabela 4: Tabela 4: Sndromes Clnicas Moderadas Sndromes Clnicas Moderadas Escala Avalia Transtorno de Ansiedade A Sintomas de ansiedade, indeciso, tenso nervosa, choro sem motivo real aparente, apreenso e problemas somticos. Altos escores correspondem a pessoas ansiosas, indecisas, tensas, apreensivas e incapazes de ficarem tranquilas (Millon, Davis & Millon, 2007). Transtorno Somatoforme H Queixas acerca de problemas fsicos, choro, apreenso e fadiga. Altos escores esto relacionados caractersticas hipocondracas, somatizadoras de problemas emocionais e tendncia a preocupao e a sentir dores (Millon, Davis & Millon, 2006). Transtorno Bipolar N Sintomas de mania, energia exacerbada, grandiosidade e impulsividade. Altos escores condizem com algum enrgico, superativo, intranquilo, impulsivo e que sofre de insnia (Craig, 2008). Transtorno Distmico D Sentimentos como apatia, culpa e pouca energia (Craig, 2008). Dependncia Alcolica B Impulsividade, agressividade, racionalizao e egosmo. Altos escores so vistos como uma pessoa que tem problemas srios de abuso de lcool (Millon, Davis & Millon, 2007). Dependncia de Substncias T Abuso de substncias, impulsividade e problemas de relacionamento. Altos escores indicam dependncia de drogas, narcisismo, hedonismo e comportamento impulsivo (Millon, Davis & Millon, 2007). Sndrome do Estresse Ps- Traumtico R Memria e pesadelos dolorosos que possam remeter a traumas passados (Millon, Davis & Millon, 2006).
O Transtorno de Ansiedade (escala A) representa pessoas com estado generalizado de tenso, que se manifesta pela incapacidade de relaxar, enquanto que o Transtorno de Somatizao ou Somatoforme (escala H) indica pacientes que representam suas dificuldades psicolgicas atravs de canais somticos, perodos
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persistentes de cansao e preocupao por falta de sade (Millon, Davis & Millon, 2007). Esse transtorno um dos menos frequentemente relatados e parece estar ligado ao nvel de sofrimento fsico (Lauterbach, 2001). J o Transtorno Bipolar (escala N) corresponde a pessoas que apresentam perodos de euforia superficial, elevada auto- estima, facilidade para distrair-se, impulsividade e irritabilidade; e o Transtorno Distmico (escala D), por sua vez, est relacionado a pessoas, que, apesar de poderem levar sua vida normalmente, apresentam sentimentos de desnimo ou culpa, de inutilidade, falta de iniciativa e baixa auto-estima. A Escala de Dependncia de lcool (escala B) corresponde a indivduos com histrico de alcoolismo, tentando ou no superar o problema e obtendo pouco sucesso. A Escala de Dependncia de Substncias (escala T) indica pacientes com histria recente de abuso de drogas, que no o lcool, sendo que lhes custa muito reprimir seus impulsos para mant-los dentro dos padres sociais convencionais. Por ltimo, a Escala de Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (escala R) diz respeito a pessoas que experienciaram um evento que implicou em uma ameaa para a sua vida, e a isso acabaram relacionando medo e sentimento de vulnerabilidade (Millon, Davis & Millon, 2006). Fazem parte das sndromes clnicas graves as escalas apresentadas na tabela 5: Tabela 5: Sndromes Clnicas Graves Sndromes Clnicas Graves Escala Avalia Transtorno de Pensamento SS Alucinao, pensamento intrusivo e delrio (Craig, 2008). Depresso Maior CC Aspectos acerca da depresso. Altos escores correspondem a uma pessoa com depresso severa impossibilitada de executar suas atividades dirias (Craig, 2008). Transtorno Delirante PP Pensamento delirante com associao a parania (Craig, 2008).
A Escala de Transtorno de Pensamento (escala SS) corresponde a pacientes que apresentam desordem de pensamento, como alucinaes e delrios, enquanto que a Escala de Depresso Maior (CC) est relacionada a pessoas que possuem depresso severa, estando impossibilitadas de realizar suas atividades cotidianas. Com relao
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Escala de Transtorno Delirante (escala PP), esta indica pacientes com pensamentos delirantes associados parania, apresentam, tambm pensamentos hostis, irracionais e hiper-vigilantes (Craig, 2008). Sobre esses transtornos, Beck, Freeman, Davis et al. (2007) apontam a existncia de outra problemtica que envolve a dificuldade de se estabelecer um psicodiagnstico, sendo ela o fato de que raramente os problemas da personalidade constituem a principal demanda de um paciente em busca de tratamento. Na maior parte das vezes, o paciente se sente vitimizado pelo mundo e pela sociedade, e alguns tm noo dos elementos que envolvem seus problemas, mas no apresentam a conscincia dos aspectos da personalidade na mudana de seu comportamento. Estudos que utilizam o MCMI-III como instrumento de avaliao psicolgica sugerem que o teste um dos mais adequados para avaliao de certos transtornos. Marcus, Ruscio, Lilienfeld & Hughes (2008) postulam que o transtorno de personalidade antissocial, por exemplo, mais tratado no meio cientfico como se manifestando em uma dimenso contnua e no como um diagnstico categrico. Portanto, o MCMI se configuraria como um instrumento ideal para mensurar tal transtorno de personalidade. Tendo conhecimento acerca do panorama geral envolto ao MCMI-III, bem como da Teoria da Personalidade de Millon, e levando em conta a grande complexidade e extenso do MCMI-III, considera-se adequado optar por uma das escalas supracitadas a fim de proporcionar embasamento e investigao mais detalhada para o presente estudo. Diante da grande demanda de pacientes diagnosticados com Sndrome de Dependncia de lcool encontrada nos ambulatrios psiquitricos, selecionou-se a Escala de Sndrome de Dependncia de lcool com vistas a verificar sua pertinncia na avaliao e a sua correspondente validade.
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1.6 Transtorno de Dependncia de lcool
H cerca de 100 anos, pessoas que manifestavam dependncia de lcool eram vistas como tendo um carter fraco ou que sofriam de fraqueza de moral. Cinquenta anos depois, o meio cientfico passou a dar mais ateno a esse problema e fazer mais estudos acerca do tema. Esses estudos trazem evidncias de que o alcoolismo tem as mais variadas origens e muitas delas podem ser biolgicas (Alters & Schiff, 2006). Khnke (2008) aponta estudos com indivduos da mesma famlia, com gmeos e com filhos adotivos, mostrando hereditariedade de 50% na Dependncia Alcolica. Baseadas nessas questes, muitas pesquisas procuram inter-relacionar Dependncia Alcolica e gentica, sendo essenciais tanto para a compreenso da patognese, como para proporcionar um conhecimento mais substancial para o usurio da substncia acerca dos riscos para sua vida (Nornberger & Bierut, 2007). Schuckit (2005) postula que pessoas com histria de alcoolismo na famlia nuclear, ou seja, pais e/ou irmos, apresentam mais riscos de desenvolver a doena quando comparadas a outras pessoas sem tal histrico. estimado que esse risco seja de 4 a 7 vezes maior, assim sendo, quase 60% dos filhos de alcoolistas iro sofrer do mesmo mal de seus genitores. Outras pesquisas revelam que essa problemtica pode estar relacionada no somente com a hereditariedade, mas tambm com efeitos do crebro e aspectos do desenvolvimento social e psicolgico (Pihl, 2009). Os fatores sociais, psicolgicos e do desenvolvimento interagem com os fatores genticos e resultam no comportamento do indivduo. Essa dinmica pode explicar porque nem todas as pessoas que manifestam dependncia alcolica tm esse histrico na famlia, e por sua vez, porque nem todos com tal histrico familiar manifestam a dependncia (Alters & Schiff, 2006). A aprendizagem do comportamento de beber recebe influncias sociais e familiares, as
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quais moldam crenas, comportamentos e expectativas acerca do uso do lcool. Os comportamentos e aes dos pais no que se refere o lcool so os maiores prenncios do uso de bebida na fase da adolescncia. Tal modelo pode no se referir apenas ao comportamento de beber, mas tambm ao consumo de substncia que venha a produzir o mesmo efeito (Rang &Marlatt, 2008). Hoje, muitas sociedades consideram aceitvel fazer uso do lcool, mas a embriaguez deve ficar restrita a eventos sociais especficos (Brannon & Feist, 2009), pois a relao entre agresso interpessoal e abuso de lcool muito forte, e o efeito dessa substncia muitas vezes causa desinibio, podendo influenciar diretamente nos relacionamentos de forma negativa (Nathan, Skinstad & Langenbucher, 2009). Porm, o lcool nem sempre visto como uma droga devido a ser legalizado e isso pode ser acentuado pelo fato de a maior parte das pessoas no considerar que seus efeitos so negativos ou severos. As pessoas usam lcool pelas mais variadas razes, seja para relaxar, diminurem as inibies, ou para fins recreativos (Goldberg, 2009). Na atualidade, a dependncia e o abuso de lcool so um grande problema de sade pblica (Wong, Ferreira, Fonteles, Viana, Souza & Vasconcelos, 2008), pois at os mais eficazes tratamentos para o alcoolismo apresentam prognsticos pouco animadores, e para pacientes com maior cronicidade, esse prognstico ainda menos favorvel (Rang & Marlatt, 2008). O alcoolismo manifestado em 10% dos homens e entre 3% e 5% em mulheres, todavia, cada vez mais mulheres e jovens tem feito uso abusivo da substncia psicoativa, e aproximadamente 10% das mulheres persistem na ingesto de lcool durante a gestao (Alderazi & Brett, 2007). As pesquisas contemporneas tm secundarizado os estudos acerca dos usurios crnicos de lcool (foco anterior das pesquisas), e se concentrado cada vez mais sobre os jovens usurios que fazem seu consumo socialmente (Nathan, Skinstad & Langenbucher, 2009).
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O abuso de lcool tem como principal caracterstica o uso persistente da substncia, mesmo aps o aparecimento de problemas diretamente relacionados a ela (APA, 2002). O abuso est diretamente relacionado dependncia de substncias, que tambm acarreta prejuzo no campo social ou do trabalho, incluindo sintomas de abstinncia quando o consumo da droga reduzido ou interrompido. a ingesto de lcool etlico em determinada quantidade e frequncia que causa ao usurio prejuzo ou sofrimento (Campbell, 2009). Pesquisas mostram que o consumo abusivo do lcool tem impacto nos mais variados sistemas, quais sejam: sistema nervoso central, trato gastrintestinal, rgos hematopoiticos e sistema imunolgico (Zhou et al., 2003; Schuckit, 2005), alm de poder causar incapacidade na aquisio de informao verbal, na compreenso de mundo (Riley & Migee, 2005), limitao na coordenao motora necessria ao desenvolvimento de movimentos mais elaborados (Oladehin et al., 2007) e graves comprometimentos cognitivos (DAngiulli, Grunau, Maggi, & Herdman, 2006). Tais comprometimentos podem incluir deficincias de memria, tanto recente quanto remota, em mdio ou longo prazo (Schuckit, 2005). Ao se fazer abuso do lcool, h a possibilidade de maior variao individual da sensibilidade aos efeitos da droga, que pode ser expressa em termos estruturais e de funcionamento em distintas e importantes reas cerebrais; da o dficit cognitivo (Pihl, 2009). A dependncia de uma substncia ocorre quando o indivduo precisa consumir a droga a fim de evitar os sintomas de abstinncia, e pode ser tanto de cunho psicolgico como fisiolgico (Holmes, 2001). Outra grande caracterstica a existncia de um padro de auto-administrao frequente e, que, geralmente, resulta em abstinncia, tolerncia e comportamento compulsivo de consumo da droga (APA, 2002). Campbell (2009) aponta que a dependncia alcolica envolve perda crnica de controle acerca da ingesto de lcool. Porm, tolerncia e abstinncia no so critrios suficientes para se
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fazer um diagnstico de Dependncia de Substncias, pois algumas pessoas manifestam um padro de consumo compulsivo, mas sem apresentar sinais de tolerncia ou abstinncia. O DSM-IV-TR aponta que, para se configurar como Dependncia, preciso que no usurio de bebida alcolica manifeste um grupo de trs ou mais de sintomas, ocorrendo a qualquer momento, no perodo de um ano (APA, 2002). Segundo o DSM-IV-TR, o critrio 1 para a dependncia de substncia a tolerncia, a qual pode ser definida como a necessidade de crescentes quantidades da substncia para atingir o efeito desejado; ou um efeito diminudo ao longo do uso persistente da mesma quantidade da substncia. importante salientar que o nvel em que a tolerncia evolui varia substancialmente de uma substncia para outra. A tolerncia tambm varia de acordo com a sensibilidade inicial de cada indivduo aos efeitos de tais substncias. O critrio 2a do DSM-IV-TR diz respeito abstinncia, que se configura como uma alterao comportamental mal adaptada, com aspectos tanto cognitivos quanto fisiolgicos, que acontecem quando as concentraes de determinada substncia na corrente sangunea e nos tecidos declinam em uma pessoa que manteve o uso constante e abusivo da substncia. J o critrio 2b corresponde a, aps a manifestao dos sintomas da abstinncia, tendncia das pessoas a consumir a substncia com a finalidade de aliviar ou de evitar os sintomas desagradveis (APA, 2002). Outro critrio diz respeito pessoa dedicar muito do seu tempo na tentativa de obter a substncia desejada. Em muitos casos de Dependncia de lcool, todas as atividades do indivduo remetem ao uso da substncia, tanto que as atividades que antes eram prazerosas podem ser abandonadas ou reduzidas devido a esse uso, e, apesar de ter o conhecimento e admitir que a substncia contribua para o seu problema psicolgico e/ou fsico, o indivduo continua fazendo uso da mesma (Campbell, 2009).
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Com relao aos sintomas da abstinncia, eles podem variar de acordo com as categorias de substncias. Campbell (2009) aponta que a abstinncia de lcool se d quando o indivduo possui um padro de consumo pesado ou prolongado. Seus sintomas se manifestam algumas horas aps o usurio parar ou diminuir o consumo da substncia psicoativa. Tais sintomas podem ser: tremores nas mos, nuseas, vmitos, ansiedade, insnia, e at distrbios perceptivos, como iluses ou alucinaes visuais, tteis ou auditivas, porm de forma transitria. J com relao ao uso compulsivo de substncia, que caracterstico da Dependncia, este se configura pelo uso do lcool em maiores quantidades ou em perodos mais longos que o indivduo pretendia de incio. O sujeito pode expressar ainda desejo persistente de diminuir ou limitar o uso da substncia, porm, as tentativas frustradas so frequentes. Tanto a tolerncia quanto a abstinncia podem estar relacionadas a um risco maior para problemas mdicos e a uma taxa alta de recadas (APA, 2002). A dependncia de lcool possui, entre as comorbidades mais comuns, os transtornos de humor, tais como depresso maior, transtorno distmico e transtorno bipolar. A depresso, por exemplo, nas suas mais variadas formas, , para determinadas pessoas, um antecedente, enquanto para outras uma consequncia do uso e abuso de lcool. Pesquisas mostram que o relacionamento entre o uso e abuso de lcool e os transtornos de ansiedade bastante remoto, o que contrasta com a relao entre o abuso de lcool e depresso (Nathan, Skinstad & Langenbucher, 2009). O diagnstico de Dependncia do lcool, quando baseado puramente em evidncias comportamentais, no explica satisfatoriamente o fenmeno. Assim, o DSM-IV um importante sistema a ser usado para que haja, entre os clnicos, certa padronizao com relao a um diagnstico (Pihl, 2009). A escala utilizada para o presente estudo composta por itens que avaliam traos e comportamentos
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caractersticos de pessoas que apresentam problemas com lcool (Jankowsky, 2002). Nesse sentido, o MCMI-III surge como um instrumento comprometido com o conceito de prottipo adaptado do DSM com o objetivo de avaliar tanto a sndrome clnica quanto a personalidade que conduziu manifestao desse sintoma/comportamento (Millon, Davis & Millon, 2007). Um prottipo visto como um ncleo de atributos que considera as caractersticas mais importantes e essenciais de um determinado transtorno do Eixo I e do Eixo II, sendo os modelos prototpicos esquemas preferidos para se avaliar os transtornos de personalidade e sndromes clnicas. Porm, os casos prototpicos puros so raros, pois a maior parte dos pacientes cumprem os critrios relacionados a vrios transtornos e podem manifestar tambm caractersticas subclnicas de outros estilos de personalidade (Millon, Davis & Millon, 2007). Assim, o MCMI-III possui, para cada uma de suas escalas que avaliam transtornos e sndromes, tanto itens propotpicos, quanto caractersticos. Esses ltimos dizem respeito a itens indiretos e sutis, de modo a explorar reas patognicas do paciente que no assume abertamente possuir demanda relacionada ao problema avaliado por determinada escala (Jankowski, 2002). O padro heterogneo da populao que sofre de Dependncia de lcool demonstra a relevncia de se compreender a personalidade ao se considerar tratamento. Alm disso, estudos mostram que pacientes que abusam de lcool e com duplo diagnstico tem as mais significantes taxas de recada. Ou seja, tratar o paciente fazendo uso de diagnstico preciso, e respeitando as suas necessidades, pode contribuir para a diminuio dessas taxas (Millon, Davis & Millon, 2007).
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2. Justificativa
Ao longo das ltimas dcadas, tem-se observado a necessidade de atualizaes dos processos de avaliao psicolgica devido a mudanas socioculturais (Noronha, Primi & Alchieri 2004). Duas das maiores crticas feitas ao uso dos testes psicolgicos utilizados nesse processo correspondem ausncia de normas e suas padronizaes elaboradas especificamente para os contextos scio-culturais em que esto inseridas e ao uso de tais testes sem parcimnia, comprometendo a anlise das normas para essa realidade scio-cultural (Calejon, 2007). Embora esses estudos venham representando significativa melhoria na qualidade dos testes atuais, uma adversidade fundamentada na ausncia de instrumentos desenvolvidos a partir de teorias recentes para avaliao da personalidade, sendo necessrio, por vezes, priorizar a adaptao de instrumentos estudados e utilizados na comunidade internacional a construir instrumentos nacionais novos (Alchieri & Nunes, 2006). Poucos so os estudos que se ocupam em analisar os transtornos de personalidade (Lauterbach, 2001). Todavia, algumas pesquisas tm sido realizadas com o objetivo de suprir as lacunas deixadas pelas adversidades supramencionadas. Contudo, o legado deixado por esses trabalhos nem sempre divulgado ao pblico de profissionais interessado, o qual segue utilizando os mesmos instrumentos de avaliao aprendidos durante a formao acadmica - atitude que pode acarretar no uso de tcnicas obsoletas e com grande defasagem metodolgica (Noronha, Primi & Alchieri, 2004). Diante desse quadro, percebe-se a necessidade de mais estudos acerca da atualizao e validao de instrumentos psicolgicos, e especificamente de testes que contribuam para a avaliao de personalidade psicopatolgica no Brasil.
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3. Objetivos
3.1 Objetivo Geral
Traduzir e adaptar o MCMI-III para o portugus brasileiro, bem como investigar e analisar as modificaes envolvidas na escala de Dependncia de lcool do instrumento original em relao aos resultados obtidos na adaptao para o Brasil.
3.2 Objetivos Especficos
Traduzir e adaptar semanticamente o MCMI-III para o portugus brasileiro; Verificar elementos de validade da Escala Dependncia de lcool do MCMI-III atravs dos procedimentos de avaliao psicomtricos; Construir um aplicativo informatizado para auxiliar na avaliao dos resultados.
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4. Mtodo
4.1 Populao
Participantes dos sexos feminino e masculino, com idades entre 18 e 85 anos, residentes e domiciliados em cidades brasileiras e com nveis de escolaridade correspondentes aos ensinos fundamental, mdio e superior.
4.2 Amostra
A pesquisa foi planejada de forma a serem coletados dados de 1750 participantes, sendo 10 respondentes para cada item do inventrio, segundo recomendao de Pasquali (2001). Porm, dada a realidade de extrema diferenciao cultural em nosso pas, optou-se por estender o tamanho da amostra a fim de contemplar as particularidades regionais brasileiras. Desse modo, o estudo contou com 2588 sujeitos com idades de 18 a 85 anos, dos sexos feminino e masculino, residentes e domiciliados no Brasil e cujos nveis de escolaridade abarcam o Ensino Fundamental, Ensino Mdio e Superior. Os dados amostrais foram coletados tanto na forma presencial quanto no modo informatizado, ou seja, a distncia. O grupo presencial foi dividido em clnico e no clnico seguindo o critrio de auto-referncia de estar ou no passando por tratamento psiquitrico/psicolgico. J o grupo informatizado, quando definido como grupo clnico, se configurou como aquele formado por pessoas com auto-referncia de necessidades de atendimento psicolgico-psiquitrico, de uso abusivo de lcool e uso de outras substncias nos ltimos seis meses e/ou uso de medicamentos psicofrmacos prescritos. Consequentemente, o grupo no clnico foi formado por pessoas cuja auto- referncia no contemplavam os critrios supracitados. Essa forma de diviso se deu
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pela inexistncia de critrio de padro ouro (gold-standard), nesse caso, os diagnsticos psiquitricos. Devido ausncia da possibilidade de diagnsticos confiveis, fez-se diferenciao a partir da auto-percepo e auto-relato do participante quanto presena de abuso de lcool.
4.3 Instrumentos
Alm do MCMI-III, outro recurso foi utilizado no sentido de servir como instrumento de validao convergente: o Questionrio de Sade Geral QSG (Pasquali, Gouveia, Andriola, Miranda & Ramos, 1996). O QSG, por sua vez, composto por 60 itens capazes de mensurar sintomas psiquitricos no psicticos. Tais itens so respondidos em uma escala tipo Likert. Deve-se observar que a formulao de parte dos itens expressa os sintomas diretamente e outra parte os expressa pelo oposto, isto , atravs de comportamentos normais. Este fato tem implicaes sobre a maneira de interpretar a escala. Na verdade, quando o item formulado como sintoma, a escala tem o seguinte sentido: 1= "Menos do que de costume" a 4= "Muito mais do que de costume", com graus intermedirios; porm, se o item expressa o sintoma atravs de comportamento normal, a escala invertida, ficando: 1= "Muito mais do que de costume" a 4= "Menos do que de costume", tambm com graus entre estes dois pontos (a inverso j consta no prprio questionrio). A tarefa do sujeito ao tomar o QSG seria marcar um dos pontos da escala Likert para cada um dos itens do questionrio. Os resultados obtidos definiriam seu estado de sade mental ou, melhor, de desvio da sade mental. O questionrio de Sade Geral de Goldberg apresenta outros fatores que, quando agrupados, formam o fator de Sade Mental, quais sejam: o fator Estresse Psquico, fator Morte, fator Desempenho, fator Sono e fator Somtico. O fator Estresse Psquico diz respeito a experincias de irritao,
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impacincia, tenso, cansao e sobrecarga; o fator Morte est relacionado com o desejo de acabar com a prpria vida, j que a pessoa a considera como intil, sem perspectivas e sem sentido; o fator Desempenho, por sua vez, se refere conscincia da capacidade de realizar ou desempenhar as tarefas rotineiras de forma satisfatria; e, por ltimo, o fator Sono representado pelos distrbios do sono, ou seja, problemas relacionados com o sono, como pesadelos ou insnia; e, por ltimo, o fator Somtico se refere a problemas orgnicos, como dores de cabea, fraqueza e calafrios (Pasquali et al., 1996). Como fonte de informao complementar, o questionrio scio-demogrfico incluso na folha de resposta do MCMI-III o instrumento onde o sujeito fornecia informaes como sexo, idade, escolaridade, se fez uso de lcool, se fez e/ou faz uso de psicofrmacos prescritos, se faz e/ou j foi encaminhado para tratamento psicolgico, entre outros. O uso de tal questionrio teve o objetivo de proporcionar maior conhecimento acerca das condies biopsicossociais de cada um dos sujeitos, ajudando a traar um perfil referente a cada um dos grupos amostrais. O questionrio scio- demogrfico completo pode ser visto no anexo I.
4.4 Procedimentos
O projeto para a realizao do presente estudo foi enviado para o Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Onofre Lopes CEP-HUOL, sendo aprovado com o nmero 294-09 (anexo II). A partir da, todos os procedimentos ticos exigidos pelo CEP-HUOL foram seguidos a fim de garantir o sigilo das informaes cedidas pelos participantes da pesquisa. Entre as exigncias do CEP-HUOL, estava a obrigatoriedade de o sujeito autorizar a sua participao atravs do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (anexo III), onde havia um texto com esclarecimentos acerca da pesquisa, bem como dos riscos de fazer parte dela.
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Para auxiliar na coleta dos dados, foram recrutados alunos da graduao do curso de Psicologia da UFRN, que foram devidamente treinados para a correta administrao dos instrumentos usados na pesquisa. Com esse grupo, foram realizadas reunies semanais ou quinzenais para superviso das aplicaes e discusso de aspectos tericos da pesquisa. Concomitante coleta, foi construdo um banco de resultados e elaborado um aplicativo de avaliao e correo informatizado (em forma de planilha eletrnica). Tal aplicativo visa auxiliar na anlise dos resultados das escalas, uma vez que estas, dadas as caractersticas do instrumento, so constitudas de diversas pontuaes e valores para os itens, tornando invivel o seu uso no formato tradicional em papel em uma amostra to abrangente, porm, necessria para a adaptao. 4.4.1 Adaptao do MCMI-III
Hambleton (2005) aponta que uma distino entre adaptao e traduo deve ser feita. A adaptao inclui todas as atividades de deciso de se o teste mede o mesmo constructo em questo embora em linguagens e culturas diferentes. J a sua traduo somente um dos passos para se chegar adaptao. Tal processo consiste em encontrar palavras, conceitos e expresses que correspondam culturalmente, linguisticamente e psicologicamente a segunda cultura e idioma. O processo de adaptao de um instrumento estrangeiro para uma determinada populao exige uma srie de medidas que precisam ser seguidos risca para evitar comprometimento da fidedignidade daquilo que o teste psicolgico prope avaliar. As fases que compem tal procedimento so semelhantes na maior parte dos estudos acerca da temtica, e isso possvel de ser observado em estudos recentes brasileiros como os de Argollo, Bueno, Shayer, Godinho, Abreu, Durn, Assis, Lima, Silva, Guimares,
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Carvalho, Moura & Seabra (2009); Avanci, Assis, Santos & Oliveira (2007); Benites & Gomes (2007); Couto, van Hattum, Vandenberghe & Benfica (2005); Gorayeb & Gorayeb (2008); Gouveia, Guerra, Santos, Rivera & Singelis (2007); Gouveia, Santos, Pimentel, Diniz & Fonseca (2009); Grassi-Oliveira, Stein & Pezzi (2006); Heck, Yates, Poggere, Tosi, Bandeira & Trentini, (2009); Lauermann, Mardini, Abuchaim, Sordi, Soares & Ceitlin (2007); Moraes, Hasselmann & Reichenheim (2002); Remor, Milner- Moskovics & Preussler (2007); Santos, Gouveia, Navas, Pimente & Gusmo (2006); Souza & Hutz (2007); Szupszynski & Oliveira (2008). importante considerar que alm dos estudos supracitados, existe uma gama de outros com o mesmo mtodo para a adaptao de instrumentais importados, porm so antigos, sendo, portanto, no considerados para o estudo de adaptao do MCMI-III. Nesse sentido, considerou-se necessrio separar os procedimentos por etapas para melhor entendimento no presente estudo: Etapa I Traduo do Instrumento No procedimento de adaptao, a primeira etapa a ser cumprida a traduo do original (Cassepp-Borges, Balbinotti, Teodoro & Pasquali, 2010). Assim, quando da adaptao do MCMI-III para o Brasil, enfatizou-se o conhecimento acerca do instrumento em si, e, para tanto, foram necessrios o acesso e o aprofundamento em manuais, artigos e livros sobre a temtica e os instrumentos estudados e divulgados por Millon. Para esse processo, foram utilizados manuais do MCMI-III em dois idiomas e adaptados para pases diferentes: lngua inglesa no inventrio americano e lngua espanhola para a verso em espanhol. Foram realizadas tradues preliminares dos itens por meio do trabalho de profissionais sem qualquer experincia em Psicologia. importante salientar que alm da utilizao de tcnicas adequadas de traduo, necessrio que haja tradutores
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qualificados para exercer tal funo conhecedores das particularidades de cada idioma (Cha, Kim & Erlen, 2007). Para Cassepp-Borges et al. (2010), as tradues de inventrios devem ocorrer de modo sistemtico, levando em considerao que o instrumento ser utilizado em uma distinta cultura, a qual pode guardar considerveis diferenas de valores e de variaes lingusticas. Ento, para facilitar e tornar mais objetiva essa sistematizao, para o procedimento de traduo foi utilizado apenas o manual original, o americano, pois o espanhol j uma verso adaptada desse. Em seguida, foram traduzidos do ingls para o portugus brasileiro cada um dos 175 itens do inventrio. Tais itens, por sua vez, foram apresentados a grupos variados de pessoas com nveis diferentes de escolaridade e experincia em leitura, para aferir o grau de compreenso semntica dos itens do instrumento, de acordo com os procedimentos recomendados por Pasquali (2003). Uma vez obtida a verso em portugus, os itens do MCMI-III foram submetidos a um profissional de lngua portuguesa para checagem e avaliao da adaptao gramatical e semntica das sentenas, quando foram revisadas as imperfeies tanto na apresentao quanto na clareza dos itens. Concluda a reviso, os procedimentos de verso (back-translation) para a lngua inglesa foram executados por outro profissional especializado (que no fez parte da primeira etapa de traduo), no intuito de garantir a fidedignidade das verses. Depois da traduo preliminar, foram realizados contatos com instituies para servirem como local de abordagem dos participantes e coleta dos dados.
Etapa II Coleta de dados Os participantes foram abordados nas salas de espera das clnicas-escola de Psicologia das instituies de ensino superior de Natal/RN Universidade Potiguar (UNP) e Faculdade de Cincias, Cultura e Extenso do RN (Facex), o Servio de
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Psicologia Aplicada (SEPA) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) e os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) da cidade do Natal, instituies de Alcolicos Annimos (AA), Narcticos Annimos (NA), bem como seus respectivos grupos de familiares, o AL-ANON e NAR-ANON da Cidade do Natal/RN (estes ltimos por considerar-se que guardam estreita relao com o problema com o lcool), assim como no ambulatrio do Hospital Psiquitrico Dr. Joo Machado, situado na mesma cidade. Tambm foram entrevistados participantes internos de Clnicas de Reabilitao de todas as regies do Brasil (27 clnicas ao todo). O contato com tais instituies foi feito via e-mail, os protocolos foram enviados pelo correio e devolvidos pelo mesmo meio. A coleta tambm foi expandida para estudantes universitrios dos mais variados cursos da UFRN. A abordagem na referida instituio foi feita de forma coletiva, durante o perodo de aula, na prpria sala de aula, onde houve interrupo dos afazeres acadmicos para que os o material fosse respondido de forma a no haver interferncia de outras atividades. Outros universitrios tambm foram abordados na Universidade Federal do Vale do So Francisco (UNIVASF) nas mesmas condies descritas acima. Vale salientar que os administradores dos instrumentos foram orientados a destacar para todos os participantes envolvidos na pesquisa que as informaes dadas por eles eram sigilosas e que somente teria acesso a elas os pesquisadores, e que nenhum dado seria divulgado individualmente a fim de evitar o reconhecimento do participante a partir dessas informaes, como orientado por Cassepp-Borges et al. (2010). A coleta tambm foi realizada via on-line atravs de um site onde o participante tinha acesso tanto ao link que o leva ao prprio inventrio quanto ao currculo lattes do pesquisador e ao TCLE. Obtiveram-se dados de participantes clnicos e no clnicos de distintos locais do pas, dando presente pesquisa carter de estudo nacional.
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Construo do aplicativo informatizado para correo do instrumento
Teste informatizado pode ser entendido como o tipo de instrumento que possui o computador como meio de suporte para execuo de todas as suas fases de administrao e apresentao dos resultados. Algumas vantagens desse modo de uso de testes se referem economia tanto com relao ausncia de necessidade de treinamento de administradores, quanto de gastos com materiais tais como papel e lpis; a possibilidade de devoluo rpida de resultados aos pacientes; possibilidade de aumento do nmero de itens dado o menor tempo de aplicao em tal formato; possvel armazenamento dos dados de forma imediata; e possibilidade de utilizar recursos de estimulao mais requintados (Priesto, 2010). O uso de tecnologias para a comunicao, especificamente no que concerne a Internet, considerado um grande progresso para o meio cientfico, pois une maior acesso populao geral e reduo dos custos de manuseio. Alm disso, a rede proporciona maior facilidade de recrutamento de participantes em pesquisa (Wachelke e Andrade, 2009). Wachelke e Andrade (2009) defendem a validao da internet como instrumento de pesquisa fundamentando-se na equivalncia de propriedades psicomtricas em estudos comparativos entre mtodos convencionais e pela internet. Dessa forma, considerou-se imperativo a elaborao de um instrumento que possibilitasse um manejo e anlise rpida e precisa do MCMI-III dado os procedimentos que o inventrio exige e a significativa habilidade, e consequentes horas de treinamento para os administradores - importante salientar que as pontuaes dos escores de cada escala so extradas considerando-se a utilizao dos 32 crivos. Assim, a planilha de correo dos escores brutos do MCMI-III foi construda em Excel for Windows, e nela entrava-se com os dados em V ou F dos participantes
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(posteriormente transformados em 1 e 0, sendo 1 equivalente a verdadeiro e 0 a falso). Logo aps, os clculos eram feitos automaticamente pelo programa e tinha-se acesso aos dados brutos referentes a cada um dos fatores individualmente, bem como se aquele protocolo era ou no vlido seguindo os critrios de pontuao apontados por Millon com relao s pontuaes mximas ou mnimas das escalas de verificao. A partir do aplicativo, foi gerada uma planilha com funo descritiva, apresentando breve caracterizao de cada escala em cada faixa de pontuao, sendo elas baixa, mdia ou alta. Outra planilha, do mesmo aplicativo, expe ainda descrio sob forma de grfico em radar. Estes dois ltimos recursos ainda esto em etapa de desenvolvimento, j que tem se trabalhado apenas com os escores brutos dos fatores, o que impossibilita de se ter dados mais fidedignos de tais recursos. A planilha permitia ainda que pudessem ser corrigidos cerca de seiscentos testes simultaneamente.
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5. Anlise de dados e resultados
Com base nos dados obtidos durante a fase de campo, foram elaborados procedimentos de anlise com a estatstica descritiva (mdias e desvios padro), de anlise dos itens, anlise da frequncia das respostas, anlise fatorial dicotmica, bem como a avaliao dos resultados em relao aos grupos clnico e no clnico, considerando as diversas variveis psicossociais abarcadas no questionrio scio- demogrfico (Anexo II) contido nas folhas de respostas do MCMI-III. Para anlise dos dados coletados, foi utilizado o Statistical Package for the Social Sciences SPSS, verso 17.0 (2001).
5.1 - Traduo e Adaptao
Na etapa de traduo e adaptao semntica, a dificuldade primordial foi a utilizao de termos particulares do idioma original do instrumento, que foram traduzidos de forma literal pelos profissionais brasileiros que dominavam a lngua inglesa, porm no tinham conhecimento em Psicologia. Todavia, houve a preocupao de no se traduzir as expresses de maneira literal com a finalidade de evitar comprometimento da semntica dos itens, pois o inventrio deve ser administrvel tambm em pacientes com nvel inferior de leitura, refletindo a realidade brasileira. Diante disso, em alguns casos, certos termos foram omitidos ou mesmo adaptados, segundo a avaliao de um grupo de juzes bilngues, estes sim, com formao em Psicologia. Tais profissionais, no entanto, no tinham qualquer conhecimento sobre a teoria da personalidade de Millon. Algumas alteraes tambm foram realizadas com a finalidade de tornar a sentena mais coloquial, levando em considerao a peculiaridade de termos caractersticos da linguagem popular brasileira, e tomando a precauo de no se utilizar grias ou termos
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especficas de uma determinada regio que pudessem no ser reconhecidas em uma outra. Nesse sentido, os termos como drinking alcohol e so called illegal drugs, foram adaptados para beber e drogas respectivamente. Isso porque, em nossa cultura, drinking alcohol mecanicamente concebido como beber, e so called illegal drugs como drogas ilcitas (sendo ilcita muitas vezes uma palavra no conhecida por parte da populao, e a sua colocao na sentena poderia gerar dvidas por parte dos respondentes). Como j explanado nos procedimentos de traduo e adaptao de instrumentos na sesso de Mtodo, aps a traduo, o instrumento foi submetido para leitura a 15 participantes com diferentes nveis de leitura e compreenso. A anlise feitas por esses sujeitos sugeriu no haver necessidade de mudanas nos itens traduzidos. Em seguida, houve o procedimento de back-translation (j descrito em tpico anterior). Tal procedimento evidenciou a preciso da traduo, que resultou em itens semelhantes aos do instrumento original. Em seguida, o instrumento traduzido foi enviado a trs juzes-psiclogos especialistas na teoria de Millon (aqui nomeados juiz 1, juiz 2 e juiz 3). Os profissionais podiam avaliar os itens como adequado, parcialmente adequado e inadequado, ainda com espao para observaes e sugestes de substituio de termos. Assim, houve concordncia, por parte dos juzes, quanto total adequao de 106 itens. Quarenta e trs foram considerados pelos juiz 1 e juiz 2 como adequado e destes, 41 foram avaliados como parcialmente adequado pelo juiz 3, com algumas observaes referentes adequao relacionadas a teoria de Millon. O juiz 2 no avaliou um dos itens e apontou outro como inadequado. Porm, como no foram apontadas sugestes de alteraes adequadas, a sentena correspondente ao item foi mantida (a no alterao de tal item foi respaldada pelo juiz 1 e juiz 2 que o apontaram como adequado). Os itens considerados parcialmente adequados pelos trs juzes foram quatro: o 13, 17, 39 e
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63. No item 13 foi sugerido pelo juiz 1 e juiz 2 a incluso do termo no passado, todavia, considerando que buscou-se maior brevidade das sentenas a fim de causar menor cansao nos respondentes, tal incluso pareceu acessria tomando por base a extenso do instrumento, e considerando ainda, que o prprio tempo verbal tem a funo de marcador temporal no nosso idioma. J com relao ao item 17, as sugestes aconteceram de forma a modificar a ordem das oraes da sentena. No item 39, houve a omisso da expresso ilegais para se referir a drogas, pois em nosso pas, na linguagem coloquial, droga j comumente usada para se referir s substncias apontadas na sentena. No que se refere o item 63, foi retirada a palavra privada, sendo excluda na traduo por no ser empregada comumente. O juiz 1 e o juiz 2 avaliaram 17 sentenas como parcialmente adequadas, enquanto o juiz 3 apontou os mesmos itens como adequado. Nos casos em que tais sentenas foram consideradas como parcialmente adequadas, as sugestes ocorreram no sentido de manter a traduo mais literal, no sendo estas concordantes com relao s mudanas sugeridas. Nos itens 65 e 105, o juiz 1 e o juiz 3 avaliaram a sentena como adequada, enquanto que o juiz 2 considerou como inadequado. Considera-se que tal divergncia se deu pela dificuldade de avaliar sentenas difceis de serem entendidas se forem traduzidas literalmente. Os trs juzes discordaram totalmente somente nos itens 61 e 159. O juiz 2 avaliou a sentena 61 como inadequada, enquanto o juiz 1 a considerou como adequada e o juiz 3 como parcialmente adequada. J com relao os item 15, o juiz 1 considerou como parcialmente adequado, o juiz 2 como inadequado e o juiz 3 como adequado. Os juzes que no avaliaram tais como adequadamente (total ou parcialmente) traduzidas, apontaram sugestes referentes maior exatido com relao traduo literal dos termos. Todavia, no foram feitas consideraes acerca de
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mudana de contedo das sentenas, e, dessa forma, a verso original dos itens elaborada pelo grupo de pesquisa foi mantida.
5.2 - Correo informatizada dos protocolos Foi realizada comparao entre as formas de correo do MCMI-III pela equipe envolvida na presente pesquisa. Para tal comparao entre os modos de correo, foram selecionados randomicamente trinta protocolos, que foram corrigidos manualmente. Seis pesquisadores participaram de tal processo, sendo todos conhecedores da forma correta de manuseio do material. Os trinta protocolos foram transferidos para a folha de respostas do instrumento original, tal folha de respostas que, por sua vez, era condizente com os crivos de correo. Nessa fase, constatou-se que havia erro no preenchimento dos dados, sendo este corrigido imediatamente. O restante do processo levou dois turnos para ser finalizado. A verificao apresentada se mostrou essencial para garantir a fidedignidade da avaliao feita de forma informatizada, bem como para se comprovar a maior viabilidade de uso do aplicativo informatizado em detrimento da correo manual.
5.3 - Caracterizao da Amostra A administrao em formato de papel e lpis, tambm conhecida como presencial, contou com 1.532 respondentes, sendo que destes, 130 foram descartados da anlise de dados por terem nmero de itens respondidos com omisso de resposta superior ao recomendado internacionalmente (acima de 11 omisses) ou em duplicidade. Pelo critrio da escala de validade foram excludos nove participantes. Quatorze foram ignorados por verificar-se que no possuam a idade mnima exigida para participao no estudo. Aps a limpeza dos dados, foram selecionados 1.379
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sujeitos para anlise, e destes, 47 foram vistos como invlidos por ultrapassarem a pontuao considerada adequada pelo manual original para a Escala de Consistncia, enquanto outros 109 excederam os escores mximos para a escala de Divulgao. Todavia, levando em considerao a possibilidade de que tais excessos resultem de distines nos padres de respostas entre as culturas brasileira e norte-americana, tais protocolos no foram excludos desse estudo. J no modo informatizado, o site referente pesquisa foi acessado 2.341 vezes, sendo que destes acessos, 1.039 foram descartados devido aos participantes correspondentes terem apenas aceitado participar da pesquisa, sem, no entanto, responder o nmero mnimo de itens esperados para a validao do protocolo. Foram excludos ainda quatro protocolos pelo critrio da Escala de Validade e observou-se que 69 participantes no possuam idade mnima para participar do estudo, ou no deram resposta satisfatria para tal questo (deixando o espao destinado para a resposta em branco ou escrevendo data aleatria), sendo tambm desconsiderados. Assim, o valor total de respondentes com protocolos vlidos via internet foi de 1.229. Posteriormente, ainda foram excludos 20 participantes por no terem declarado o sexo. O total, considerando os protocolos vlidos tanto da administrao papel e lpis quanto da administrao informatizada, foi de 2.588, caracterizado na tabela 9. Tabela 6 - Caracterizao da amostra
Clnico No Clnico
N % N %
1309 50,8 1279 49,2
Internet Presencial Internet Presencial
N % N % N % N % Regio Norte 14 2 1 0,2 23 4,4 0 0 Regio Nordeste 183 25,7 317 53 244 47,1 482 63,3 Regio Centro- Oeste 99 13,9 3 0,5 92 17,8 11 1,4 Regio Sudeste 294 41,3 101 16,9 117 22,6 2 0,2 Regio Sul 112 15,7 96 16,0 34 6,6 0 0 No respondeu 9 1,3 80 13,4 8 1,5 266 35
No que se refere ao uso do lcool, 600 pessoas declararam terem feito uso abusivo da substncia psicoativa nos ltimos seis meses, o que corresponde a 23% dos respondentes. J com relao aos que no alegaram terem feito tal uso, esse nmero corresponde a 1582 (60% do valor total da amostra), enquanto que 427 (16,4%) no responderam a essa pergunta.
5.4 - Aspectos Fatoriais da Escala B Levando em considerao que o Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) mede a adequao amostral, importante salientar que o seu valor foi 0,948, o que aponta que a reduo da amostra foi adequada. O teste de esfericidade de Barletts teve o valor de =17429,5 e apresentou significncia de p<0,001. Na matriz de anti-imagem de correlao, todos os itens atingiram valores superiores a 0,5, o que indica que todos os itens contriburam para a formao dos fatores, ou seja, foram bem compreendidos pelos respondentes. Observou-se que a escala de Dependncia de lcool explica 57,5% da varincia da amostra. Foram formados trs fatores: o fator 1 atingiu auto-valor de 5,8, e explica 38,9% da varincia; o fator 2 possui auto-valor de 1,8, explicando 11,7% da varincia; e o fator 3 teve auto-valor de 1,0 e explica 6,9% da varincia.
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O fator 1 foi composto pelos itens 100 (com carga de 0,855), 152 (com carga de 0,847), 93 (com carga igual a 0,734 ), 101 (com carga igual a 0,777) e 113 (com carga igual a 0,861), 122 (com carga de 0,785), 131 (com carga de 0,845), 139 (com carga igual a 0,759) e 166 (com carga de 0,715). O fator 2, por sua vez, foi formado pelos itens 52 (com carga de 0,555), 77 (carga igual a 0,595), 14 (carga igual a 0,466), 41 (com carga correspondente igual a 0,546), e 64 (carga de 0,609). E, por ltimo, o fator 3 representa o item 23 (com carga de 0,931). O Alfa de Cronbach para essa escala foi de 0,875. 5.5 Comparao entre as mdias da escala B de acordo com o padro de resposta Em um primeiro momento, com base nos pressupostos iniciais do modelo de T. Millon, fez-se as mdias das respostas dos itens prototpicos e caractersticos da escala de Dependncia de lcool, e obteve-se a tabela 10:
Tabela 7: Mdias e desvios da pontuao na escala B
Itens N Verdadeiro N Falso
M Dp M Dp 23 Beber nunca me causou problemas no trabalho* 1422 4,4 3,8 1055 7,4 4,9 52 Eu tenho um problema com lcool que criou problemas para mim e para minha famlia.* 428 11,6 4,9 1981 4,4 3,4 77 Esforo-me muito para controlar o desejo de beber em excesso.* 413 10,7 5,5 1973 4,6 3,6 100 Penso que no sou diferente dos meus pais, por estar me tornando um(a) alcoolista como eles.* 185 12,6 5,4 2168 5,1 4,0 152 Tenho problemas com o lcool que tentei solucionar, mas no consegui.* 268 12,8 5,2 2073 4,8 3,6 14 s vezes sou muito duro(a) e cruel com a minha famlia.* 1153 7,7 4,7 1415 4,0 3,7 41 Fiz coisas estpidas por impulso que me causaram grandes problemas.* 1423 7,1 4,7 996 3,7 3,5 64 No sei por que, mas s vezes digo coisas cruis s para fazer os outros infelizes.* 443 8,9 5,4 1958 5,0 4,1 93 Algumas pessoas da minha famlia dizem que sou egosta e que s penso em mim.* 860 7,3 4,9 1510 4,8 4,1 101 Acho que no assumo as minhas responsabilidades de famlia com a seriedade que devia.* 822 7,9 5,2 1536 4,5 3,7
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113 Estive envolvido em problemas com a lei algumas vezes.* 337 10,7 5,3 2020 4,8 3,9 122 Parece que estrago as boas oportunidades que me aparecem.* 968 8,3 5,0 1386 3,9 3,3 131 Quando me sinto triste, beber me ajuda.* 473 9,6 5,6 1876 4,7 3,7 139 Sou muito bom(a) para inventar desculpas quando me envolvo em problemas.* 918 7,6 5,1 1416 4,5 3,8 166 Ajo muito rpido na maioria das vezes e no penso nas coisas to bem quanto deveria.* 1029 7,6 4,9 1297 4,2 3,7 *p<0,001 Os itens prototpicos da escala de Dependncia de lcool possuem peso dois ou zero na soma final do escore bruto para a escala, enquanto que os itens caractersticos possuem peso 1 ou zero. Assim, a tabela indica que as mdias foram maiores nas alternativas em que o peso da pontuao era maior para o resultado do escore bruto final. 5.6 - Comparao entre mdias dos escores brutos das escalas do MCMI-III Para comparao das mdias dos escores em cada escala entre grupos independentes, foi utilizado o teste t de Student para medidas independentes. Para os casos nos quais no foi encontrada homogeneidade de varincias atravs do teste de Levene, utilizou-se o valor corrigido para igualdade de varincias no assumida. Os grupos comparados foram os de participantes clnicos e no-clnicos; grupos de alta e baixa pontuao da escala de dependncia de lcool; grupos que pontuaram alto e baixo no fator sade do QSG; grupos de sujeitos que responderam o formulrio presencial ou on-line (geral e para cada sexo); grupo clnico com relao forma de administrao do instrumento; e grupo no clnico com relao a esse mesmo fator; e as frequncias dos valores do QSG com relao escala de Dependncia de lcool. Com relao aos grupos clnico e no clnico, os padres de resposta demonstrados atravs das mdias correspondem aos apresentados na tabela 11, 12 e 13:
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Tabela 8: Mdias das escalas do grupo clnico e no clnico para as escalas de verificao Clnico No Clnico Escalas de Verificao Mdia Dp Mdia Dp t Consistncia 4,2 2,4 3,1 2,3 11,8* Validade 123,9 37,9 89,5 29,3 25,9* Desejabilidade 11,4 4,7 14,8 3,6 -20,9* Valorizao Negativa 15,6 9,2 7,3 6,9 25,9*
*p<0,001
Tabela 9: Mdias das escalas do grupo clnico e no clnico para as escalas de transtornos de personalidade moderados e severos Clnico No-Clnico Escalas de transtornos de personalidade moderados e severos Mdia Dp Mdia Dp T Esquizide 10,0 5,4 5,9 4,4 21,1* Evitativo 11,2 6,8 6,2 5,6 20,5* Depressivo 12,4 6,9 5,7 5,4 27,0* Dependente 10,9 6,5 6,3 5,2 20,0* Histrinico 12,7 5,4 15,7 4,9 -14,6* Narcisista 14,7 5,3 14,5 4,3 1,1 Anti-Social 10,9 5,6 6,1 3,8 25,8* Sdico 12,2 6,2 7,8 5,2 19,4* Compulsivo 12,7 4,8 15,4 4,3 -15,2* Negativista 11,9 6,5 6,8 5,5 21,3* Auto-destrutivo 9,2 6,1 3,9 4,4 25,1* Esquizotpico 11,0 7,3 5,2 5,4 23,2* Borderline 11,9 6,8 5,6 4,9 26,9* Paranide 12,4 6,9 7,9 6,1 17,6*
*p<0,001
Tabela 10 - Mdias das escalas do grupo clnico e no clnico para as escalas de sndromes clnicas moderadas e severas Clnico No-Clnico Escalas de sndromes clnicas moderadas e severas Mdia Dp
A comparao entre os grupos clnico e no clnico indica diferenas significativas entre as mdias dos escores brutos pontuados no MCMI-III, com significncias de p<0,001 para todas as escalas, exceo da escala Narcisista (em que as diferenas no foram significativas). Observa-se que, de uma forma geral, as mdias mais altas foram predominantes no grupo clnico, exceo das escalas de Desejabilidade, Histrinico e Compulsivo. Os desvios padro, por sua vez, foram menores para o grupo no clnico em todas as escalas, e isso indica que os escores brutos pontuados por tal grupo variam menos em torno da mdia se tomarmos como referncia o grupo clnico, evidenciando menor variabilidade entre o grupo no clnico. Com relao aos padres de pontuao de escores entre homens e mulheres extrados de toda a amostra, verifica-se que a maior parte das diferenciaes foram significativas (com p<0,05), exceo das escalas Valorizao Negativa, Depressiva, Histrinica, Transtorno Distmico e Depresso Maior. excluso das escalas Evitativa e Somatoforme, todas as mdias foram maiores no grupo formado pelos homens. A escala Evitativa apresentou mdia para as mulheres de 8,4 (dp=6,7), e de 9,2 (dp=6,7) para os homens. A escala Somatoforme teve a sua mdia para mulheres de 5,4, com desvio padro de 4,8; e para os homens, essa mdia e o desvio padro foram de 5 e 4,3 respectivamente. J a escala de Depresso maior teve suas mdias para mulheres e homens, respectivamente, 6,6 (dp=6,9) e 6,2 (dp=6,3). Considerando a escala de Dependncia de lcool, categorizaram-se, atravs dos escores brutos, os participantes como apresentando baixas, mdias ou altas pontuaes. Classificou-se como mais altas as pontuaes acima de um desvio padro da mdia e como mais baixas as que se pontuavam a partir de um desvio padro abaixo da mdia de cada sexo, conforme o a tabela 14:
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Tabela 11: Pontuaes baixas, mdias e altas para a escala de Dependncia de lcool segundo o sexo
Assim, as pessoas com altas e baixas pontuaes brutas na escala de Dependncia de lcool tiveram seus escores nessa escala comparados aos escores das demais, com o objetivo de identificar uma eventual conexo entre essa sndrome clnica e outras manifestaes psicopatolgicas abarcadas pelo instrumento. Foram considerados abaixo da mdia 303 participantes (11,7% do total da amostra), enquanto que 766 (29,6%) foram considerados acima da mdia de pontuao para a escala. As mdias nas demais escalas, por sua vez, se dividiram de acordo com as tabelas 15, 16 e 17: Tabela 12: Mdias de pontuaes das Escalas de Verificao de acordo com a classificao quanto a pontuao da escala de Dependncia de lcool Baixo Alto Escalas de verificao Mdia Dp Mdia Dp t Consistncia 2,6 2,2 3,9 2,6 -8,4* Validade 79,8 29,8 123,9 44,8 -18,8* Desejabilidade 15,1 3,3 12,2 4,7 11,3* Valorizao Negativa 5,8 6,7 14,7 10,1 -16,7* *p<0,001
Tabela 13: Mdias de pontuaes das Escalas de Transtornos de Personalidade Moderados e Severos de acordo com a classificao quanto pontuao da escala de Dependncia de lcool
Tabela 14: Mdias de pontuaes de Escalas de Sndromes Clnicas Moderadas e Severas de acordo com a classificao quanto a pontuao da escala de Dependncia de lcool Baixo Alto Escalas de sndromes clnicas moderadas e severas Mdia Dp
As tabelas acima elucidam que as mdias para o grupo que pontuou alto na Escala de Dependncia de lcool foram, no geral, mais altas se comparadas s do grupo classificado como baixo. Os sujeitos, ento, foram pareados segundo os critrios de sexo, idade e escolaridade, respectivamente, formando 48 pares. Nessa parte da amostra, foi considerado como grupo clnico os participantes que estavam internados em 27 diferentes clnicas de reabilitao para uso de lcool e drogas em todo o Brasil e nos AA de Natal/RN, e que alegaram terem feito uso de lcool nos ltimos seis meses. Fazer uso de outro tipo de droga alm do lcool e do tabaco foi usado com critrio de excluso devido existncia de variveis que no poderiam ser controladas experimentalmente. Os participantes do grupo clnico tinham entre 22 e 63 anos, sendo a maior concentrao de pessoas localizada na faixa de 42 a 63 anos (n=26), o que corresponde a 54% da amostra total. Os demais respondentes, 46%, tinham entre 22 e 40 anos
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(n=22). Apenas dois (4%) respondentes eram do sexo feminino, enquanto que 47 (96%) eram do sexo masculino. Com relao escolaridade, 39 (81%) alegaram ter concludo ou estar concluindo o Ensino Fundamental; sete o Ensino Mdio (15%); e dois o Ensino Superior (4%). Quanto localidade de tais sujeitos, 12 (25%) residiam nos estados do Sudeste, um (2,1%) do Nordeste e 23 (47,9%) do Sul, enquanto que 10 (20,8%) pessoas no responderam. Vinte e sete deles alegam j terem tido acompanhamento psicolgico (56,3%), e tambm 27 (56,3%) j fizeram, ou ainda fazem, uso de psicofrmacos prescritos. As mdias relacionadas s outras escalas se distriburam de acordo com a tabela 18, 19 e 20: Tabela 15: Mdias de pontuaes de Escalas de Verificao de acordo com a classificao ao uso ou no de lcool nos ltimos seis meses
Tabela 16 - Mdias de pontuaes de Escalas de Transtornos de Personalidade Moderados e Severos de acordo com a classificao ao uso ou no de lcool nos ltimos seis meses
Tabela 17 - Mdias de pontuaes das escalas de Escalas de sndromes clnicas moderadas e severas de acordo com a classificao ao uso ou no de lcool nos ltimos seis meses
Clnico No-Clnico Escalas de Sndromes Clnicas Moderadas Mdia
Com tal comparao entre mdias, observou-se que as escalas que no apresentaram diferenas estatisticamente significativas entre os grupos foram as de Valorizao Negativa, Histrinica, Narcisista, Transtorno Somatoforme, Transtorno Bipolar, Transtorno de Pensamento e Depresso maior. Em todos os casos, exceo das escalas de Desejabilidade e Compulsiva, todas as mdias foram maiores para o grupo clnico com relao ao grupo no clnico, enquanto os desvios indicam menor varincia entre as mdias no grupo clnico. Da amostra total de 2.588 participantes, fez-se uma comparao entre pontuao baixa e pontuao considerada distrbio (pontuao alta) no fator Sade Geral do QSG e as mdias dos escores obtidos nas escalas do MCMI-III. O objetivo dessa comparao era verificar expresses de alteraes quanto a sade mental do indivduo. Considerando que nem todos os participantes da pesquisa responderam ao QSG, a comparao foi feita somente com aqueles que responderam tanto ao MCMI-III quanto ao QSG, sendo o total de 702, onde 531 foram classificados como baixo e 111 como alto. Como pontuao baixa (indicativo de normalidade), foram compreendidas as inferiores ao percentil 80 (escore de at 2,21 para o sexo feminino e 2,03 para o masculino). A
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pontuao alta (que indicava distrbio), foi considerada como as superiores o percentil 90 (a partir de 2,33 para o sexo masculino, e 2,42 para o feminino); as pontuaes mdias localizadas entre os dois percentis eram indicativas de risco. Os resultados das mdias esto distribudos de acordo com as tabelas 21, 22 e 23: Tabela 18: Comparao entre as mdias das escalas de Verificao do MCMI-III com relao ao grupo Baixo e Alto classificado de acordo com os escores ponderados do Fator Sade Geral do QSG
Tabela 19: Comparao entre as mdias das escalas de transtornos de personalidade moderados e severos do MCMI-III com relao ao grupo Baixo e Alto classificado de acordo com os escores ponderados do Fator Sade Geral do QSG Baixo Alto Escalas de transtornos de personalidade moderados e severos Mdia Dp Mdia Dp t Esquizide 7,4 4,5 13,8 4,1 -13,8* Evitativo 8,0 5,8 15,9 5,2 -14,4* Depressivo 8,0 6,1 17,3 5,0 -17,1* Dependente 8,0 5,8 16,1 5,6 -13,4* Histrinico 15,4 4,1 12,1 3,5 7,8* Narcisista 16,3 4,6 16,3 4,4 -0,1 Anti-Social 10,8 6,0 14,9 5,4 -7,2* Sdico 10,9 6,1 16,0 5,7 -8,1* Compulsivo 14,4 4,2 12,9 4,1 3,4* Negativista 8,7 5,9 16,6 5,3 -13,1* Auto-Destrutivo 6,1 5,5 14,0 5,3 -13,9* Esquizotpico 8,0 6,5 17,1 6,9 -13,2* Borderline 8,3 5,8 16,9 5,7 -14,1* Paranide 11,0 6,7 18,0 5,8 -11,1* *p<0,001
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Tabela 20 - Comparao entre as mdias das escalas de sndromes clnicas moderadas e severas do MCMI-III com relao ao grupo Baixo e Alto classificado de acordo com os escores ponderados do Fator Sade Geral do QSG Baixo Alto Escalas de sndromes clnicas moderadas e severas Mdia Dp
Todas as escalas, exceo da de Consistncia e Narcisista, apresentaram significncia de p<0,001, isto , a diferena entre as mdias do grupo com baixo escore e do grupo com alto escore foram estatisticamente significativas. Em todas as escalas, excluso das de Desejabilidade, Histrinica e Compulsiva, todas as mdias para o grupo que teve pontuao alta no fator Sade Geral foram maiores que no grupo que pontuou baixo no mesmo fator, e os desvios padro indicam que a varincia foi menor no grupo de alta pontuao, indicando maior consistncia. A mesma classificao com o fator Sade Geral foi utilizada para comparar as mdias do grupo no clnico. O grupo que pontuou baixo em tal classificao foi composto por 209 pessoas, e o grupo que pontuou alto foi composto por 16. As mdias foram estatisticamente significativas (p<0,05) para todas as escalas, exceo da Narcisista, Dependncia de lcool, Dependncia de Substncias e Transtorno Delirante. As escalas de Consistncia (t=-4,2), Validade (t=-5,6), Valorizao Negativa (t=-8,6), Esquizide (t=-5,2), Evitativo (t=-4,9), Antissocial (t=-2,1), Sdico (t=-2,4),
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Negativista (t=-5,3), Borderline (t=-5,8), Paranide (t=-3,7), Transtorno de Ansiedade (t=-5,6), Transtorno Somatoforme (t=-7,0), Transtorno do Pensamento (t=-4,2), Depresso Maior (t=-10,4) apresentaram mdias mais altas para o grupo que pontuou alto no fator Sade Geral do QSG. J as escalas de Desejabilidade (t=4,6), Histrinico (t=3,1), Compulsivo (t=2,1) apresentaram mdias maiores para o grupo classificado como baixo. As escalas Depressiva, Dependente, Auto-Destrutiva, Esquizotpica, de Transtorno Distmico e de Transtorno de Estresse Ps-Traumtico apresentaram t=-6,2; t=-3,3; t=-4,3; t=-2,4; t=-6,5; e t=-3,3 respectivamente e tiveram suas mdias mais baixas para o grupo que pontuou baixo no referido fator. Compararam-se as mdias do grupo de pessoas que declararam terem feito uso abusivo de lcool nos ltimos seis meses com relao ao grupo classificado com alto e ao grupo classificado como baixo no Fator Sade Geral do QSG. As pessoas que pontuaram baixo no fator Sade Geral foram 333, e as com alta pontuao foram 57. As diferenas entre as mdias foram estatisticamente significativas para todas as escalas (p<0,005) exceo da Narcisista e Compulsiva. A escala de Consistncia (t=- 2,6), Validade (t=-9,5), Valorizao Negativa (t=-13,7), Esquizide (t=-10,3), Evitativo (t=-9,3), Depressivo (t=-11,6), Dependente (t=-9,6), Anti-social (t=-4,6), Sdico (t=- 5,6), Negativista (t=-8,9), Paranide (t=-8,1), Ansiedade (t=-10,4), Bipolar (t=-5,5), Distmico (t=-13,1), Dependncia de lcool (t=-4,8) e Dependncia de Substncias (t=- 3,0) apresentaram mdias menores e o padro de resposta mais consistente para o grupo que pontuou baixo no fator Sade. De forma semelhante aconteceu com as escalas Autodestrutivo (t=-9,1), Esquizotpica (t=-7,9) e Borderline (t=-8,9), Somatoforme (t=- 11,1), Estresse Ps-Traumtico (t=-9,2), Pensamento (t=-9,1), Depresso Maior (t=- 12,5) e Delirante (t=-6,0). Apresentaram mdias menores para os grupos classificados como baixo e a consistncia foi maior para esse mesmo grupo. J as escalas de
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Desejabilidade (t=9,4) e Histrinica (t=5,6) apresentaram mdias maiores para o grupo que pontuou baixo; a consistncia foi similar para os dois grupos nessas escalas. Foram extradas as frequncias dos fatores do QSG com relao escala de Dependncia de lcool do MCMI-III. Para tanto, foi realizado outro pareamento, este com 178 participantes, seguindo os critrios de sexo, idade e escolaridade respectivamente, e divididos em grupo clnico e no clnico. Para essa anlise, considerou-se como clnico as pessoas que alegaram terem feito uso abusivo de lcool nos ltimos seis meses e como grupo no clnico pessoas que declaram no terem feito tal uso. Os fatores do QSG foram classificados segundo as orientaes de correo do mesmo em baixo, risco e distrbio. Do grupo clnico, considerando o fator Estresse Psquico, 68 pessoas (76%) foram classificadas como baixo, sete (8%) como risco de distrbio e 14 (16%) como distrbio. O fator Morte teve suas frequncias divididas em 55 pessoas consideradas como baixo (62%), 14 (16%) como no grupo de risco e 20 (22%) no grupo de distrbio. O fator desempenho teve 61 pessoas no grupo baixo (68%), oito no grupo de risco (9%) e 20 em distrbio (22% da amostra total). O fator Sono, por sua vez, teve 43 pessoas (48%) na classificao baixo, 16 (18%) consideradas como risco e 30 (34%) como distrbio. O Fator Somtico teve como baixo 55% dos respondentes (n=49), como risco 20% (n=18), e 25% (n=22) como distrbio. O fator Sade teve 54 (61%) respondentes classificados como baixo, 12 pessoas (o que equivale a 13% da amostra) consideradas como risco e 23 (26%) como distrbio. J o grupo no clnico contou com 70 pessoas (79%) classificadas com relao ao fator Estresse como baixo, 12 como risco (13%) como risco e 7 (8%) como distrbio. O fator Morte aponta 57 pessoas (64%) com escores considerados como baixo, 14 pessoas (16%) foram classificadas como risco e 18 (20%) como distrbio. No que se refere o fator Desempenho, 77% (n=69) foram classificadas como baixo, 8% (n=7)
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como risco e 15% (n=13) como distrbio. O fator Sono teve a sua distribuio formada por 55 pessoas fazendo parte do grupo baixo (62%), 15 do grupo risco (17%) e 19 do grupo de distrbio (21%). J a apresentao das divises do Fator Somtico foram constitudas por 61 respondentes (68%) no grupo baixo, 10 no grupo risco (11%) e 18 no grupo distrbio (20%). O fator Sade teve a sua distribuio em 64 pessoas no grupo baixo (72%), 9 no grupo de risco (10%) e 16 no grupo de distrbio (18%). Para comparaes dos escores brutos da escala de dependncia alcolica, entre as trs classificaes do QSG foi utilizada a Anlise de Varincia com post hoc de Bonferroni. Com relao aos itens especficos da escala, extraram-se as mdias das respostas dos itens prototpicos e caractersticos atravs do Teste t. Tambm foram realizadas correlaes entre os fatores do QSG e a escala de Dependncia de lcool. Com relao ao fator Estresse, as diferenas entre as mdias dos grupos clnico e no clnico com relao escala de Dependncia de lcool foram estatisticamente significativas (p<0,001) para as comparaes entre os grupos de baixo versus distrbio (p<0,001) e baixo versus risco (p<0,001). No que se refere o fator Morte, as diferenas entre as mdias foram significativas para os grupos de baixo versus distrbio e baixo versus risco (p<0,001). O fator Desempenho, por sua vez, apontou diferenas significativas entre as mdias dos grupos baixo versus distrbio e baixo versus risco (p<0,001). O fator Sono teve as diferenas entre as mdias estatisticamente significativas (p<0,001) na comparao entre os grupos baixo versus distrbio (p<0,001) e baixo versus risco (p<0,001). No fator Somtico, foram tambm observadas diferenas entre as mdias (p<0,001) em comparao com os grupos baixo versus distrbio (p<0,001) e baixo versus risco (p<0,001). J o fator Sade indica que as mdias foram diferentes (p<0,001) com relao aos dados brutos da escala de Dependncia de lcool quando comparados os grupos baixo versus distrbio (p<0,001) e baixo versus risco (p<0,001)
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Foi realizada uma correlao entre os seis fatores do QSG e a escala de Dependncia de lcool do MCMI-III. Todas as correlaes entre os fatores do QSG foram fortes (acima de 0,769), porm as realizadas entre a Escala de Dependncia de lcool e os fatores do QSG foram fracas, ou seja, menores que 0,3. Todas as correlaes apresentaram significncia estatstica de p<0,001.
5.7- Comparao entre as formas presencial e internet
Fez-se uma comparao entre as mdias dos grupos presencial e informatizado, sendo que 1359 pessoas foram classificadas como grupo presencial e 1229 como grupo informatizado. As mdias e desvios padres so listados nas tabelas 24, 25 e 26: Tabela 21: Comparao entre as mdias dos grupos presencial e informatizado das escalas de Verificao
Tabela 22: Comparao entre as mdias dos grupos presencial e informatizado das escalas de transtornos de personalidade moderados e severos Presencial Internet Escalas de transtornos de personalidade moderados e severos Mdia Dp Mdia Dp t
Tabela 23 - Comparao entre as mdias dos grupos presencial e informatizado das escalas de sndromes clnicas moderadas e severas Clnico No-Clnico Escalas de sndromes clnicas moderadas e severas
As mdias somente no foram estatisticamente significativas para as escalas Dependente, Compulsiva, Negativista, Esquizotpico, Transtorno de Ansiedade, Transtorno de estresse Ps-Traumtico e Transtorno de Pensamento. No grupo informatizado, as mdias dos fatores Valorizao Negativa, Esquizide, Depressivo, Auto-Destrutivo, Borderline, Transtorno Somatoforme e Transtorno Distmico foram mais altas. A consistncia da amostra foi semelhante para os dois grupos. Na comparao entre as mdias com relao s mulheres do grupo clnico e as formas de administrao do MCMI-III, 149 respondentes foram cooptadas na forma presencial e 512 na forma informatizada. Assim, segundo os dados apresentados, as escalas Histrinica (t=3,8; p<0,05), Narcisista (t=6,5; p<0,05), Anti-social (t=2,2;
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p<0,05), Compulsivo (t=8,7; p<0,05), Paranide (t=4,4; p<0,05), Dependncia de lcool (t=2,1; p<0,05), Dependncia de Substncias (t=5,5; p<0,001) e Transtorno Delirante (t=6,1; p<0,001) apresentaram diferenas estatisticamente significativas entre as mdias pontuadas pelas mulheres que responderam ao MCMI-III presencialmente e as que responderam via Internet. As mdias foram mais altas para o grupo presencial em todas as escalas supracitadas; nesse grupo, as varincias foram maiores que as do grupo informatizado, sugerindo maior mdia para as mulheres do grupo presencial e maior consistncia no grupo informatizado. Quanto aos homens do grupo clnico, o grupo presencial foi formado por 449 pessoas e o grupo que respondeu no modo informatizado foi de 199. As escalas de Consistncia (t=5,9; p<0,001), Validade (t=5,2; p<0,05), Desejabilidade (t=6,2; p<0,001), Dependente (t=2,4; p<0,05), Histrinico (t=5,3; p<0,001), Narcisista (t=7,6; p<0,001), Anti-social (t=8,5; p<0,001), Sdico (t=5,3; p<0,001), Compulsivo (t=5,9; p<0,001), Auto-Destrutivo (t=2,0; p<0,05), Esquizotpico (t=3,1; p<0,05), Paranide (t=7,2; p<0,001), Transtorno Bipolar (t=4,4; p<0,001), Dependncia de lcool (t=9,0; p<0,001), Depresso Maior (t=-2,5; p<0,05) e Transtorno Delirante (t=9,3; p<0,001) tiveram diferenas entre as mdias dos grupos presencial e informatizado estatisticamente significativas. Das escalas supracitadas, somente as de Validade, Transtorno Somatoforme e Depresso Maior tiveram as mdias maiores no grupo informatizado com relao ao grupo clnico. O grupo no clnico exclusivamente masculino foi formado por 302 pessoas que responderam presencialmente e 164 que responderam via Internet. A comparao entre as mdias no foi estatisticamente significativa nas escalas de valorizao negativa, evitativa, dependente, Antisocial, Negativista, Esquizotpico, Borderline, Transtorno de Ansiedade, Dependncia de lcool, Dependncia de Substncias, Transtorno de Estresse Ps Traumtico e Transtorno Delirante. As mdias foram maiores para o grupo
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presencial nas escalas de Desejabilidade (t=5,8; p<0,001), Narcisista (t=3,9; p<0,001), Sdico (t=2,0; p<0,001), Histrinico (t=4,5; p<0,05), Compulsivo (t=4,6; p<0,001), Paranide (t=3,9; p<0,001), Transtorno Bipolar (t=2,8; p<0,001), e Transtorno Delirante (t=3,7; p<0,001). As mulheres do grupo no clnico foram divididas em 459 que responderam no formato papel e lpis e 354 na forma informatizada. As escalas com diferenas estatisticamente significativas entre as mdias foram Consistncia (t=4,1; p<0,001), Validade (t=4,7; p<0,001), Desejabilidade (t=5,3; p<0,001), Esquizide (t=2,0; p<0,05), Histrinico (t=3,3, p<0,05), Narcisista (t=7,5; p<0,05), Antisocial (t=4,8; p<0,001), Sdico (t=4,1; p<0,001), Compulsivo (t=4,4; p<0,001), Negativista (t=3,7; p<0,001), Esquizotpico (t=3,3; p<0,05), Paranide (t=7,5; p<0,0001), Transtorno de Ansiedade (t=3,3; p<0,05), Transtorno Bipolar (t=5,0; p<0,001), Dependncia de lcool (t=4,4; p<0,05), Dependncia de Substncias(t=2,5; p<0,05), Transtorno do Pensamento (t=2,8; p<0,001) e Transtorno Delirante (t=9,3; p<0,001). As mdias foram maiores para o grupo presencial, sendo que a consistncia de ambos os grupos foi semelhante.
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6. Discusso
Para melhor entendimento de como os resultados j apresentados se configuraram, torna-se imperativo explanar sobre as caractersticas principais da amostra utilizada. Assim, as frequncias amostrais apontam maior concentrao de respondentes na regio Nordeste, sendo que este fato se deve coleta ter sido feita inicialmente em regies prximas cidade-sede da pesquisa (Natal/RN) e ao contato com as outras regies ser mais restrito. Na regio Norte ocorreu a menor concentrao de sujeitos entre as regies, o que pode ser explicado pela dificuldade em se encontrar instituies disponveis a estabelecer parcerias com o presente estudo. Tal regio foi a nica que no se obteve resposta das clnicas de reabilitao contatadas. Observou-se que as mulheres foram maioria em todos os grupos amostrais, exceo do grupo clnico presencial. Este grupo teve a sua maioria de sujeitos sendo do grupo masculino devido ter sido formado por pessoas que utilizavam os servios para tratamento de Dependncia de lcool e outras drogas, e ainda, corroborado pelo fato de os homens apresentaram taxas mais altas de uso nocivo ou dependncia de drogas, incluindo lcool. Alm disso, ao passo que as mulheres so mais propensas a procurar ajuda, e consequentemente, divulgar suas demandas de sade mental, os homens tendem a buscar cuidados especializados de sade mental e so os principais usurios dos cuidados hospitalares, sendo mais propensos que as mulheres a revelar problemas com o uso de lcool ao seu prestador de cuidados de sade (Organizao Mundial de Sade, 2011). Tais informaes podem, assim, justificar a distribuio amostral do presente estudo entre os grupos clnico e no clnico, pois as mulheres pareciam estar mais disponveis a responder ao inventrio, tanto na forma presencial quanto na informatizada.
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Com relao escolaridade, a maior parte da amostra correspondente ao grupo que respondeu ao instrumento via on-line j havia concludo ou estava concluindo o Ensino Superior ou Ps-Graduao. Infere-se que isso se deve ao fato de que a discrepncia entre as faixas de escolaridade das pessoas com acesso internet alta: entre as pessoas com at o Ensino Mdio completo, 45% usam a mdia, sendo que tal ndice sobe para 79% entre as pessoas que possuem o Ensino Superior incompleto, chegando a atingir 92% para a faixa com Ensino Superior completo ou Ps-Graduao (Instituto Brasileiro de Opinio Pblica e Estatstica - IBOPE, 2011). Os homens aparecem como os mais envolvidos com essa tecnologia, sendo que 73% acessam a Internet, e esse nmero entre as mulheres de 64% (Schlegel, 2009). Porm, como j visto, as mulheres so mais propensas divulgar problemas relacionados sade, e esses dados podem explicar o porqu de serem maioria nessa via de resposta apesar da prevalncia de utilizao desse meio masculina. Com relao faixa etria dos participantes, percebe-se prevalncia entre os adolescentes e adultos que responderam via Internet, tanto no grupo clnico quanto do no clnico. Isso reflete a realidade brasileira, onde 90% do pblico entre 16 e 24 tem acesso. Tal percentual decresce a cada grau etrio e chega aos 23% para a terceira idade (Schlegel, 2009). A partir da anlise fatorial da escala de Dependncia Alcolica, pde-se observar que foram encontrados trs fatores, aqui nomeados de comportamento quanto aos efeitos do lcool (fator 1), comprometimento social (fator 2) e negao de efeitos adversos (fator 3). O fator comportamento quanto aos efeitos do lcool caracterizado por itens que refletem reaes s aes oriundas ao uso do lcool. J o fator comprometimento social reflete itens que dizem respeito s aes do indivduo frente moral e a tica social. O fator negao de efeitos adversos foi compreendido por apenas um item, porm tal fato pode-se dever sentena ser a nica inversa, pois diz respeito a
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uma ao contrria esperada nos sujeitos que fazem uso abusivo de lcool. Nesse sentido, pode-se dizer que os estudos fatoriais da escala de Dependncia de lcool do MCMI-III refletem a forma de entendimento de cada um dos itens pela populao brasileira. Desse modo, percebe-se que a existncia de um padro de respostas, o que pode indicar a correta traduo e adaptao da escala para a o pas. Ao se observar as mdias dos escores brutos de todas as escalas do MCMI-III, comparando o grupo clnico e no clnico, pode-se perceber que, como se esperava, as diferenas entre as mdias foram maiores para todas as escalas, exceo da escala de Transtorno de Personalidade Narcisista, isso evidencia a adequada sensibilidade do instrumento no objetivo de identificar pessoas que manifestam transtornos. Tais dados seguem o padro encontrado em diferentes pesquisas comparando escores brutos e/ou ponderados entre grupos clnico e no clnico em todas as trs verses do MCMI (Bjek, Lecic-Tosevski, Vlajinac & Marinkov, 2002; Boyle & Dan, 2000; Brassington & Krawvitz, 2006; Calsyn,Wells, Fleming & Saxon, 2000; Chiesa, Fonagy, Bateman & Mace, 2009; Cohen, Gertmenian-King, Kunik, Weaver, London & Galynker, 2005; Craig, Saulsman & Lampard, 2007; Davis & Greenblatt, 1990; Fals-Stewart, 1995; Millon, 1997; Garden, Sullivan & Lange, 2010; Goldenson, Geffner, Foster & Clipson, 2007; Haddy, Strack & Choca, 2005; Jensen, Mortensen & Lotz, 2008; Landheim, Bakken & Per Vaglum, 2006; Libb, Stankovic, Freeman, Sokol, Switzer & Houck, 1990; McCann, Flynn & Gersh, 1992; McMahon & Gersh, 1989; McMahon, Gersh, Davidson & Flynn, 1991; McMahon, Malow, Devieux, Rosenberg & Jennings, 2008; Medina, Echebura & Aizpiri, 2007; Murcia, Cangas, Pozo, Snchez & Prez, 2009; Nadeau, Landry & Racine, 1999; Nielsen, Rojskjaer & Hesse, 2007; Nodal & Surez, 2009; Perea-Baena, Oa-Compan & Ortiz-Tallo, 2009; Prosser, Eisenberg, Davey, Steinfeld,Cohen, London & Galynker, 2008; Retzlaff, Sheeran & Lorr, 1990; Romero, Pedrero, Prez & Lpez, 2007; Rossi, Andries van der Ark & Sloore, 2007; Rossi,
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Andries van der Ark & Sloore, 2007; Ruocco, Swirsky-Sacchetti & Choca, 2007; Sistiaga, Caman, Otaegui, Ibez, Ruiz-Martinez, Mart-Mass & Munain, 2009; Sistiaga, Urreta, Jodar, Cobo, Emparanza, Otaegui, Poza, Merino, Imaz, Mart-Mass, Munain, 2010). Davis & Hays (1997) apontam para uma sobreposio entre as pontuaes nas escalas Evitativa, Depressiva e Dependente, no presente estudo, tais escalas aparecem com mdias e desvios padro similares. O fato de todas as escalas terem as mdias de seus escores maiores para o grupo clnico, exceo das de Desejabilidade, Histrinico e Compulsivo pode ser explicado atravs dos estudos de Lenny & Dear (2009). Os achados desses autores apontam mdias maiores nas escalas supracitadas para um grupo de pessoas que falsearam positivamente suas respostas no MCMI-III, indicando que pessoas sem real manifestao transtornos de personalidade (ou seja, que no possuem padres de resposta considerados pessimistas) apresentam pontuao maior nessas escalas. Os resultados com relao comparao entre as mdias de homens e mulheres apresentam controvrsias com relao ao estudo de atualizao do MCMI-III realizado por Millon, Millon, Davis e Grossman (2009). Tal pesquisa contava com 752 pacientes internos e ambulatoriais com mdias maiores para as mulheres nas escalas Evitativa, Depressiva, Dependente, Negativista, Masoquista, Esquizotpica, Borderline, Paranide, Ansiedade, Somatoforme, Bipolar, Transtorno de Pensamento e Depresso Maior. Tais distines podem ter se formado devido ao grupo amostral dos estudos de validade do MCMI-III para o Brasil ter sido abordado em locais em que a prevalncia de homens com transtornos mais comprometedores da sade psquica era maior, exemplo dos CAPS, AA e clnicas de reabilitao. As mulheres consideradas como grupo clnico, apesar de terem a sua amostra maior que a masculina, foram abordadas, em sua maioria,
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nas clnicas-escola, as quais por sua vez so caracterizadas por atender a uma demanda, no geral, de transtornos mais brandos que as atendidas pelos centros supracitados. A OMS (2011) apresenta dados que indicam a existncia considervel de diferenciao entre os sexos com relao a prevalncia e desenvolvimento dos transtornos mentais, pois os sexos tm o controle sobre determinantes scio-culturais e, consequentemente, da sade mental, status social, e suscetibilidade e exposio riscos que contribuam para a manifestao da doena mental. Alm disso, os esteretipos de sexo sobre a propenso para problemas emocionais nas mulheres e nos problemas de alcoolismo nos homens parecem reforar o estigma social e restringir a procura de atendimento, representando assim uma barreira para a identificao precisa do transtorno psicolgico. Em nosso estudo, no foram encontradas diferenas significativas entre os sexos nos transtornos mentais graves, tais como esquizofrenia e transtorno bipolar, semelhantes aos dados encontrados na OMS (2011). No que concerne os achados com relao Dependncia de lcool, a escala de Desejabilidade, especificamente teve sua mdia mais alta nos indivduos que pontuaram baixo na referida escala. Tal dado esperado para determinada amostra, pois altas pontuaes na referida escala se referem pessoas que apresentam inclinao para parecerem atrativas socialmente, o que indica uma tendncia em responder ao inventrio de forma a no apresentarem altos escores nas escalas referentes aos transtornos e sndromes (Millon et al., 2009). A escala Compulsiva foi mais baixa para o grupo mais alto, seguindo a mesma lgica dos j citados estudos de Lenny & Dear (2009). Os dados apresentados indicam que pode haver comorbidade entre a sndrome de dependncia de lcool e as outras sndromes e transtornos de personalidade, ou seja, pessoas que tem alta pontuao nos escores brutos pra essa escala tendem a pontuar alto tambm nas outras escalas do MCMI-III, comprovando a sensibilidade do MCMI-III em avaliar conjuntamente tais transtornos e sndromes, assim como prope.
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As mdias entre os grupos clnico e no clnico com relao as escalas de dependncia de lcool e de dependncia de drogas foram semelhantes, o que pode indicar comorbidade entre as referidas escalas em comparao com as outras, tal fato corroborado pelo estudo de Cobos, Siol, Baulus, Batlle, Tejero e Trujol (2010), que apontam em seus dados a existncia de tal relao em pacientes que fazem uso de cocana e lcool. Em estudo realizado por Nielsen, Rojskjaer e Hesse (2007), os achados apontam para diferenas entre mdias entre grupo controle (representado por pessoas sem diagnstico de dependncia de lcool) e experimental (formado por pessoas que manifestavam tal dependncia) semelhantes s encontradas na presente pesquisa. Uma das limitaes encontradas no desenvolvimento do presente trabalho foi a dificuldade de elencar critrios diagnsticos precisos e confiveis capazes de corroborar com os achados obtidos por auto referencia dos participantes. Assim, com a finalidade de certificar se o critrio utilizado para distinguir o grupo clnico do no clnico em determinadas anlises referentes dependncia de lcool (auto-relato com relao ao uso ou no abusivo de lcool nos ltimos seis meses) era fidedigno, os dois grupos pareados e divididos segundo o critrio supracitado apontaram resultados concordantes com a anlise feita em relao s pontuaes brutas, indicando que o critrio usado para dividir as amostras confivel. A caracterizao da amostra utilizada para essa anlise apresenta caractersticas condizentes com as encontradas na literatura, sendo elas referentes a frequncia significativamente maior do uso de lcool pelos homens que pelas mulheres. Dados da OMS (2011) apontam que a taxa de prevalncia de dependncia de lcool mais que duas vezes maior em homens que em mulheres. Os estudos de Nodal & Surez (2009) tambm chamam ateno para tal fato. A no significncia estatstica da escala de Depresso Maior contraditria com relao ao estudo de Scheffer, Pasa e Almeida (2010), que aponta a estreita relao
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entre tal transtorno e a sndrome de Dependncia de lcool. Tal distino pode ser explicada pelo fato de a maior parte da amostra que alegou ter feito uso de lcool nos ltimos seis meses estar em tratamento, e isso pode interferir diretamente na manifestao de eventuais sintomas depressivos. Tal argumento fundamentado pelo estudo de Romero, Prez e Lpez (2007), no qual os escores ponderados do MCMI-II, da verso espanhola, so baixos para a escala de Depresso Maior em usurios de clnicas de reabilitao para usurios de lcool e outras drogas. Entre as sndromes clnicas moderadas e severas, a maior mdia correspondeu a Escala de Transtorno de Estresse Ps-Traumtico, dado condizente com os estudos que alertam para a comorbidade existente entre tais sndromes. Coffey et al. (2007) enfatizam que a diminuio dos sintomas de Transtorno de Estresse Ps Traumtico causam a diminuio ou melhora evidente do quadro manifesto de Dependncia de lcool, assim como a Dependncia de lcool acarretaria na reduo dos sintomas do Transtorno Estresse Ps Traumtico. Em pesquisa realizada por Vanem, Krog e Hartmann (2008), observa-se a ocorrncia de mdias mais altas nas escalas Antissocial, de Ansiedade, de Dependncia de lcool e de Dependncia de Drogas em usurios de substncias ilcitas, mdias estas condizentes com as apresentadas no presente estudo. Isso sugere que a escala trabalhada possui a adequada sensibilidade para apontar as comorbidades existentes entre a Dependncia de lcool e as outras sndromes e transtornos apontados na literatura como diretamente relacionados. As escalas de Desejabilidade e a Compulsiva seguem os mesmos padres das anlises j feitas. A comparao entre escores do MCMI e do Fator Sade Mental do QSG permite-nos inferir que o grupo menor de pessoas que pontuaram altos escores se deve pela amostra que correspondia a esta anlise ter sido maior no grupo que no fazia uso de lcool. Todas as mdias foram maiores para o grupo clnico, exceo de Desejabilidade, Compulsivo e Histrinico. A comparao feita com o grupo no-clnico,
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por sua vez, demonstra a diferena entre os resultados apontados para o grupo clnico, e isso evidencia mais uma vez a sensibilidade do instrumento em diferenciar pessoas que manifestam dependncia alcolica e pessoas que no manifestam. Uma nova comparao foi feita ainda com relao a Dependncia Alcolica, entre as mdias do grupo que alegou ter feito uso abusivo de lcool nos ltimos seis meses e a pontuao alta e baixa do QSG Fator Sade Mental. Os resultados demonstraram que em todas as escalas em que as diferenas entre as mdias foram significativas, as mdias foram maiores para o grupo que pontuou alto, exceo das escalas de Desejabilidade e a Histrinica, seguindo o padro das outras anlises. Dando continuidade verificao da fidedignidade dos critrios utilizados nesse estudo, foi feita comparao entre as pessoas que fizeram uso de lcool nos ltimos seis meses com pontuao alta e baixa no fator sade. exemplo das anlises anteriores, todas as mdias foram mais altas para o grupo que pontuou alto, exceo das escalas de Desejabilidade e Histrinica. Tais achados indicam que os critrios de auto-relato e de pontuao alta na mdia da escala de Dependncia Alcolica so equivalentes e podem ser empregados, dada sua fidedignidade. Alm do fator de Sade Mental, os outros fatores do QSG tiveram suas pontuaes comparadas com as mdias do grupo clnico e no clnico seguindo o critrio do uso abusivo de lcool nos ltimos seis meses. Os resultados apontam que o grupo clnico teve maior frequncia de pontuao na classificao distrbio em todos os fatores supracitados, e isso indica que o MCMI-III traduzido e adaptado parece ser to eficaz em identificar traos de doena mental e psquica quanto o QSG. Esses resultados indicam, tambm, que pessoas que fazem uso abusivo de lcool tendem a apresentar distrbios do sono, estresse, desconfiana em sua capacidade de desempenhar tarefas, sentimento de inutilidade e a ter sintomas orgnicos.
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A comparao entre as mdias da escala de Dependncia de lcool das pessoas que pontuaram baixo com as que pontuaram distrbio e as pessoas que pontuam baixo se comparadas a que pontuaram risco apontou que a mdia foi maior para o grupo que pontuou distrbio e menor para quem pontuou baixo. O padro foi repetido nos outros fatores, indicando que as mdias da escala de Dependncia de lcool seguem o exemplo do QSG ao identificar aqueles que pontuam alto em tal escala como pessoas que manifestam distrbio. Como se pde observar ao longo da presente pesquisa, os estudos acerca da traduo e adaptao de instrumentos psicolgicos informatizados vm sendo cada vez mais difundidos no Brasil, basta fazer uma breve busca em peridicos da rea para verificar a grande gama de artigos referentes temtica. Diante de tal perspectiva e da necessidade de se desenvolver um instrumento capaz de ajudar na formao de um diagnstico mais preciso para os transtornos de personalidade e sndromes clnicas, este estudo foi desenvolvido. Para tanto, abordou-se um grupo clnico, aqui visto como grupo experimental, e um grupo no-clnico (controle). Visando investigar os aspectos referentes avaliao segundo o MCMI-III no modo informatizado e impresso, a amostra para a presente pesquisa teve seus dados coletados em ambos os formatos. O termo teste informatizado, por sua vez, comumente usado para descrever o teste em que o suporte informatizado tanto para as fases de administrao como de correo. Como principais caractersticas, esse tipo de teste tem a apresentao das instrues na tela do computador; apresentao na tela dos itens a serem respondidos; codificao numrica das respostas; armazenamento dos dados, entre outros (Priesto, 2010). Dessa forma, o trabalho de informatizao desenvolvido para este estudo apresenta tais caractersticas, podendo ser visto assim, como instrumento informatizado. Pela coleta ter sido realizada em duas vias (presencial e informatizada), torna-se essencial realizar uma anlise referente a tal diferenciao. Desse modo, foi feita uma
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comparao entre a amostra exclusivamente clnica, dividida em um grupo formado por os respondentes presenciais e outro por pessoas de forma informatizada. Os nmeros apontaram que somente as escalas de Valorizao Negativa, Esquizide, Depressivo, Masoquista, Borderline, Transtorno Somatoforme e Transtorno Distmico apresentaram mdia mais baixa para o grupo da Internet em detrimento do grupo lpis e papel. A escala de Valorizao Negativa evidencia a procura por ajuda, seja mdica, psicolgica ou de suporte social, sendo assim, pode-se inferir que as pessoas que compem o grupo presencial sentem maior necessidade de amparo e esto mais predispostas a manifestarem transtornos e sndromes (Millon, Davis & Grossman, 2009; Millon, Davis & Millon, 2007). Isso pode ser corroborado pelo fato de a maior parte das escalas terem tido mdia maior para o grupo mencionado. No mesmo sentido, uma comparao foi feita entre as mulheres dos grupos supracitados, com o objetivo de verificar se os dados seguiriam o mesmo padro dos obtidos atravs da amostra como um todo. Percebeu-se que as mdias foram mais altas para o grupo presencial em todas as escalas significativas, e a mesma comparao feita entre os homens apontou semelhante tendncia, ou seja, com mdias mais altas para o grupo presencial. O que sugere que o instrumento, quando administrado de forma informatizada, necessita de cautela ao ser utilizado como instrumento de avaliao psicolgica, embora a indicao de screening seja respaldada. importante salientar que a apresentao dos resultados e a padronizao da administrao dos testes informatizados pode ficar comprometida ao se implementar tal teste em equipamentos com condies tcnicas diferentes, tais como: rapidez do processador do computador, e tamanho e luminosidade do monitor (Priesto, 2010). Tais condies distintas entre participantes foram as observadas na amostra informatizada, pois a coleta foi feita via computador pessoal de cada respondente, comprometendo a padronizao, o que pode ter interferido diretamente nos resultados. Priesto (2010)
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enfatiza ainda que um erro comum observado nos testes informatizados diz respeito ao administrador no atentar para as diferenas existentes entre as pontuaes extradas de testes com distintos suportes. Estudos realizados por Mazzeo e Harvey (1988) indicam que, na maior parte dos casos, as pontuaes entre as duas formas de administrao no so equivalentes. Porm, importante salientar que tais estudos foram realizados em poca em que os recursos informatizados tinham meios tcnicos escassos. Rolls e Feltham (1993) indicam a preciso dos dados apontados por Mazzeo e Harvey (1988) defendendo que as diferenas entre testes de personalidade so escassas e muitas vezes nulas. Porm, no foram encontrados estudos que apontassem tais dados referentes estudos de transtornos de personalidade, no tendo como se chegar alguma concluso com relao as diferenas encontradas entre os dois modos de coleta de dados (presencial e informatizado). O grupo no clnico formado exclusivamente por homens apresentou algumas peculiaridades: a comparao entre as mdias dos grupos presencial e informatizado no foram significativas em doze das 28 escalas, se configurando, assim, entre as anlises realizadas, na comparao com maior nmero de escalas no significativas. Tal dado pode indicar que, sendo as mdias no significativamente diferentes, os dados obtidos nessa anlise foram semelhantes para ambos os grupos, o que pode inferir que o instrumento avalia de forma consistente independente da forma de administrao. No caso da comparao realizada com as mulheres, os resultados apontam para uma realidade diferente da dos homens: 18 foram as escalas com mdias estatisticamente significativas. As mdias foram maiores para o grupo presencial, exemplo do que aconteceu com os homens, evidenciando a coerncia dos aspectos de mensurao do instrumento, dada a formao de padres de pontuao do mesmo. Tal situao indica que as mdias entre os grupos so semelhantes, sugerindo assim, que as duas formas de administrao podem ser consideradas semelhantes no que diz respeito fidedignidade
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do instrumento. Porm, importante salientar que a forma de administrao informatizada deve ser utilizada com parcimnia, visto que as mdias das escalas que foram estatisticamente significativas foram maiores para o grupo presencial, dado consonante com os estudos de Mazzao e Harvey (1988) j citados. Priesto (2010) aponta que necessrio se fazer anlise de equivalncia das pontuaes das verses informatizadas e lpis e papel. As pontuaes podem ser consideradas equivalentes quando a ordem das pontuaes dos participantes aproximadamente a mesma nos dois formatos de administrao e quando as mdias e varincias de pontuaes so aproximadamente iguais. Dados os conceitos, pode-se observar que o estudo aqui desenvolvido cumpre a primeira das condies, pois os escores so pontuados e apresentados para interpretao da mesma forma independente da verso de administrao. Como a segunda condio no foi cumprida com satisfao, torna-se necessrio seguir as orientaes da APA (1986), transformando os escores brutos em ponderados para que se obter duas verses equivalentes e intercambiveis. As mdias das respostas comparadas com os escores brutos correspondentes a cada item apontam que o esquema de pesos dos itens prototpicos e caractersticos coerente com o que prope o instrumento segundo seu manual de correo nas duas verses publicadas (Millon, Davis & Grossman, 2009; Millon, Davis & Millon, 2007), o que infere que a verso brasileira do MCMI-III condiz com as verses padronizada e adaptada do instrumento.
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7 - Consideraes Finais
O presente estudo teve seus objetivos alcanados e, assim, pode-se ver como principais contribuies os resultados encontrados aqui, considerando a fundamentao e desenvolvimento do conhecimento cientfico na rea tanto de avaliao psicolgica quanto na de critrios diagnsticos psiquitricos de transtornos e sndromes. Esta pesquisa possibilitou entender melhor o funcionamento psquico e o perfil da pessoa que manifesta dependncia de lcool, assim como a certificao das condies de traduo e adaptao do MCMI-III para o Brasil. Dessa forma, pode-se perceber que no s tal traduo e adaptao foram possveis para a nossa populao, como tambm foi possvel se avaliar atravs dos escores brutos a manifestao da dependncia de lcool com sucesso. Alm disso, adotaram-se critrios pouco utilizados no pas que a seleo dos participantes a partir de sua manifestao sintomtica, coletando dados de pessoas que faziam uso de servios para tratamento da sndrome estudada bem como de transtornos e sndromes com a finalidade de se investigar se a incidncia de dependncia de lcool era somente observada em usurios dos servios de reabilitao ou em outros mbitos. A pesquisa poder ser til aos profissionais e estudantes de psicologia e psiquiatria com a finalidade de desenvolverem projetos voltados para pessoas que manifestam dependncia de lcool, assim como maior preciso e fidedignidade do diagnstico demonstrado por este estudo. Uma vez que o diagnstico foi feito corretamente, o paciente passa a ter seu tratamento voltado para o transtorno e/ou sndrome especfica, tendo assim uma melhora rpida e aparente. Aqui, salienta-se a necessidade de se conhecer mais acerca dos outros fatores abarcados pelo MCMI-III, uma vez que o instrumento funciona como um potencial avaliador de comorbidades e que o terico que o desenvolveu defende que as sndromes
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e os transtornos precisam ser avaliados de forma conjunta para a elaborao de diagnsticos mais reais e precisos. Alm disso, vale salientar a importncia de estudos mais aprofundados com relao a informatizao de instrumentos que avaliam manifestaes de doena mental, considerando que os resultados aqui apresentados no foram conclusivos. A grande necessidade de se dar continuidade a esse tipo de estudo se deve tambm pelo grande alcance que esse tipo de avaliao atinge, visto que foi a informatizao do MCMI-III e a disponibilidade de acesso on-line que proporcionou a obteno de dados de participantes do grupo clnico e no clnico em todos os estados brasileiros. A continuidade dos estudos com relao a validao do MCMI-III para o Brasil de grande relevncia na medida em que se trata de um instrumento que considera aspectos no avaliados por testes psicolgicos utilizados no pas. Assim, percebe-se a importncia de se desenvolver pesquisas nesse sentido para que possam proporcionar a evoluo desta temtica. Por mais relevante e bem sucedida que seja uma pesquisa, sempre importante salientar que existem limitaes que so encontradas nos mais diferentes mbitos da mesma. No caso da presente, as restries se referem principalmente ausncia de diagnsticos psiquitricos precisos e fidedignos concernentes sndrome clnica estudada. Tal situao acontece, devido a no existir no Rio Grande do Norte ncleos de estudos psiquitricos renomados, bem como ncleos de prtica psiquitrica confiveis, para diagnosticar transtornos e sndromes e amparar investigaes sistematizadas. Soma-se isso dificuldade e, muitas vezes, impossibilidade de se ter acesso aos diagnsticos, assim como aos critrios utilizados para se form-lo, dos participantes que tiveram seus dados coletados em outros estados, seja por questes tico-sigilosas ou por ausncia do mesmo. Alm disso, a oportunidade de se ter acesso aos diagnsticos dos participantes de outros estados acarretaria na dificuldade de compar-los com os obtidos
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no RN, j que provavelmente os critrios que levaram aos padres diagnsticos poderiam ser distintos. Outra restrio da pesquisa diz respeito ausncia de padro-ouro para o estudo de validade do MCMI-III, uma vez que se trata de um estudo pioneiro sobre avaliao de transtornos de personalidade e sndromes clnicas no Brasil, houve dificuldade em se encontrar outro instrumento que exercesse a funo de validade convergente. De igual forma no h nenhum teste psicolgico para a avaliao de sndromes psiquitricas. Sendo assim, para tal funo utilizou-se o Questionrio de Sade Geral de Goldberg que no avalia os mesmos fatores apresentados pelo MCMI-III e cuja amostra original foi composta por respondentes de caractersticas distintas da amostra do atual estudo. Mesmo com estes aspectos empregou-se o QSG como gold-standard na medida em que aponta a relao entre o abuso de lcool e caractersticas de distrbios psicopatolgicos.
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ANEXOS
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Anexo I
Inventrio Clnico Multiaxial de Millon III Dados Scio-demogrficos e Clnicos Nome: ________________________________________________ No de Identificao: _________ __ Data de Nascimento: ___/___/___ Sexo: F M Profisso: _____________________________________ Estado Civil: Solteiro Casado (1 vez) Casado (2 vez) Divorciado Vivo Unio Estvel Outros:________________ Escolaridade: Fundamental Incompleto Mdio Incompleto Superior Incompleto Tcnico Fundamental Completo Mdio Completo Superior Completo Ps-graduao Local do Teste: ___________________ Naturalidade: ________________ Residncia: ________________ J fez acompanhamento psicolgico? Sim No Se sim, h quanto tempo? ___________________ J fez uso de psicofrmacos prescritos? Sim No Se sim, quais? ____________________________ Fez uso abusivo de lcool nos ltimos seis meses? Sim No Fez uso de drogas ilcitas nos ltimos seis meses? Sim No Se sim, quais? _____________________________ J foi encaminhado para acompanhamento psicolgico? Sim No
MCMI-III Marque com um X a resposta (V=Verdadeiro; F=Falso) que melhor descreva voc e sua maneira de ser. 1 V F 26 V F 51 V F 76 V F 101 V F 126 V F 151 V F 2 V F 27 V F 52 V F 77 V F 102 V F 127 V F 152 V F 3 V F 28 V F 53 V F 78 V F 103 V F 128 V F 153 V F 4 V F 29 V F 54 V F 79 V F 104 V F 129 V F 154 V F 5 V F 30 V F 55 V F 80 V F 105 V F 130 V F 155 V F
6 V F 31 V F 56 V F 81 V F 106 V F 131 V F 156 V F 7 V F 32 V F 57 V F 82 V F 107 V F 132 V F 157 V F 8 V F 33 V F 58 V F 83 V F 108 V F 133 V F 158 V F 9 V F 34 V F 59 V F 84 V F 109 V F 134 V F 159 V F 10 V F 35 V F 60 V F 85 V F 110 V F 135 V F 160 V F
11 V F 36 V F 61 V F 86 V F 111 V F 136 V F 161 V F 12 V F 37 V F 62 V F 87 V F 112 V F 137 V F 162 V F 13 V F 38 V F 63 V F 88 V F 113 V F 138 V F 163 V F 14 V F 39 V F 64 V F 89 V F 114 V F 139 V F 164 V F 15 V F 40 V F 65 V F 90 V F 115 V F 140 V F 165 V F
16 V F 41 V F 66 V F 91 V F 116 V F 141 V F 166 V F 17 V F 42 V F 67 V F 92 V F 117 V F 142 V F 167 V F 18 V F 43 V F 68 V F 93 V F 118 V F 143 V F 168 V F 19 V F 44 V F 69 V F 94 V F 119 V F 144 V F 169 V F 20 V F 45 V F 70 V F 95 V F 120 V F 145 V F 170 V F
21 V F 46 V F 71 V F 96 V F 121 V F 146 V F 171 V F 22 V F 47 V F 72 V F 97 V F 122 V F 147 V F 172 V F 23 V F 48 V F 73 V F 98 V F 123 V F 148 V F 173 V F 24 V F 49 V F 74 V F 99 V F 124 V F 149 V F 174 V F 25 V F 50 V F 75 V F 100 V F 125 V F 150 V F 175 V F
MINISTRIO DA EDUCAO E DO DESPORTO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CINCIAS DA SADE CENTRO DE CINCIAS HUMANAS, LETRAS E ARTES DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento
Pesquisa: TRADUO E ADAPTAO DAS ESCALAS DE PADRES CLNICOS DA DO MILLON CLINICAL MULTIAXIAL INVENTORY III PARA O BRASIL.
Esclarecimentos
Este um convite para voc participar da pesquisa TRADUO E ADAPTAO DAS ESCALAS DE PADRES CLNICOS DA DO MILLON CLINICAL MULTIAXIAL INVENTORY III PARA O BRASIL que coordenada pelo Prof. Dr. Joo Carlos Alchieri. Sua participao voluntria, o que significa que voc poder desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuzo ou penalidade. Essa pesquisa que tem como objetivo verificar as condies de traduo e adaptao para a lngua portuguesa no Brasil do Millon Clinical Multiaxial Inventory - III (MCMI-III). A amostra ser constituda por 1500 voluntrios, usurios do Servio de Psicologia SEPA, dos Centros de Apoio Psicossocial (CAPS) de Natal, e dos ambulatrios das clnicas-escola de universidades privadas da referida cidade. Ao aceitar o convite, voc ser submetido(a) a responder ao Millon Clinical Multiaxial Inventory - III (MCMI-III), que conta com 175 sentenas., alm de disponibilizar seu pronturio mdico para consulta de informaes relevantes pesquisa. Caso seja necessrio, voc tambm convidado a responder ao Questionrio de Sade Geral (QSG), que conta com 60 questes. Para mais informaes sobre o estudo piloto, entre em contato com o coordenador do projeto atravs do telefone (84)32153590. A participao neste estudo no traz nenhum risco ou desconforto e os benefcios sero estendidos quelas pessoas que possuem alteraes psicopatolgicas e aos profissionais que podero se valer de um instrumento mais especifico para a diagnose e teraputica mais eficaz e rpida. Todas as informaes obtidas so sigilosas e seu nome no ser identificado em nenhum momento. Os dados sero guardados em local seguro e a divulgao dos resultados ser feita de forma a no identificar os voluntrios. Se voc tiver algum gasto que seja devido sua participao na pesquisa, ser ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se voc sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, voc ter direito a indenizao. Voc ficar com uma cpia deste Termo e toda a dvida que voc tiver a respeito desta pesquisa, poder perguntar diretamente para o Prof.Dr. Joo Carlos Alchieri no endereo Campus Universitrio Natal/RN CEP: 59078-970 Caixa Postal: 1622 ou pelo telefone (84)32153590. Dvidas a respeito da tica dessa pesquisa podero ser questionadas ao Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Onofre Lopes no endereo: Avenida Nilo Peanha, 620, Petrpolis ou pelo telefone (84)32023944.
Consentimento Livre e Esclarecido
Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela ser realizada, os riscos e benefcios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da pesquisa TRADUO E ADAPTAO DAS ESCALAS DE PADRES CLNICOS DA DO MILLON CLINICAL MULTIAXIAL INVENTORY III PARA O BRASIL
Assinatura do participante:___________________________________________
Assinatura do pesquisador responsvel:_____________________________________________