DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA

1 Edicin. Ao 2013 Mdulos Temticos:

Tema 1: Fundamentos de la Visin Binocular Tema 2: Anomalas de la Visin Binocular: heteroforias, estrabismos y parlisis oculomotrices Tema 3: La Insuficiencia de Convergencia (I) Tema 4: La Insuficiencia de Convergencia (II) Tema 5: Tratamiento optomtrico de la IC Tema 6: Tratamiento de la IC usando el programa Vergencias Tema 7: Casos clnicos

Profesores: JOSE A. CALVACHE ANAYA SANDRA FERNANDEZ MOTA Del 18 de marzo al 5 mayo 2013

Tema 3: La insuficiencia de Convergencia (I).

1. Introduccin. 2. Prevalencia. 3. Etiologa. 4. Signos y sntomas. 5. Propuesta de debate en el foro. 6. Lecturas recomendadas. 7. Bibliografa.

1. Introduccin
En la antigedad, cuando la supervivencia dependa de la capacidad para pescar, cazar y recolectar, el sistema visual tena que responder a estmulos lejanos. Tener una buena agudeza visual y buena estereopsis era vital para la supervivencia. Hoy en da, la atencin se ha desplazado de lejos a cerca, con la realizacin de tareas bidimensionales de visin, lectura, ordenadores, etc. En algunas personas, su sistema visual es incapaz de realizar este tipo de tareas de manera eficiente, bien porque estas tareas carecen de las seales estereoscpicas necesarias para una adecuada respuesta de la vergencia o porque las tareas requieren de una acomodacin y una convergencia suficientes para mantener la visin de cerca sin fatigarse y ellos no la tienen. La insuficiencia de convergencia (IC) es uno de los trastornos binoculares de la visin de cerca ms comunes que se encuentran en optometra, a pesar de ello es muy frecuente que esta anomala pase desapercibida. Esto va a desencadenar una serie de inconvenientes en la vida diaria de los que la padecen, y en particular de los nios, ya que les va a afectar de forma negativa en el aprendizaje, donde podran llegar a tener problemas acadmicos o que los educadores y padres confundan su trastorno con un problema de atencin. Se define como una anomala sensorial y neuromuscular que se caracteriza por una dificultad para mantener la convergencia durante las tareas realizadas en visin de cerca, de una manera adecuada y sin esfuerzo. sta es tpicamente una condicin benigna e idioptica, que representa una falta de concordancia entre las capacidades visuales del paciente y sus demandas de visin prxima, por lo que la queja ms frecuente es la astenopia en visin prxima, originada por el esfuerzo constante para mantener la fusin en su trabajo de cerca.

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Esta condicin se describi por primera vez por Von Graefe en 1855, y posteriormente Duane, en 1886, lo introdujo en su clasificacin de las anomalas motoras del ojo y desde entonces ha sido el foco de numerosos estudios. A travs de los aos hasta la actualidad, investigadores y profesionales de la salud visual han usado diferentes criterios en el diagnstico de la IC. Algunos slo tenan en cuenta el PPC, independientemente de la foria y de las reservas fusionales positivas de cerca; mientras que otros consideraban suficiente una exoforia de cerca elevada. Hoy en da el criterio para diagnosticar una IC an no est estandarizado, no existe un criterio nico para la clasificacin; en la bibliografa de la IC nos encontramos que cada investigador realiza una clasificacin de IC diferente. Sin embargo, en las IC tpicas se suelen reunir las siguientes caractersticas: 1) 2) 3) 4) Exoforia mayor de cerca que de lejos. PPC alejado. Reservas fusionales positivas de cerca reducidas. AC/A bajo.

2. Prevalencia
Se define la prevalencia como la proporcin de individuos de un grupo o una poblacin que presentan una caracterstica (por ej: la IC) en un momento o en un perodo determinado. Los estudios realizados sobre prevalencia que se encuentran publicados sobre la IC se refieren nicamente a la prevalencia en el momento de estudio. La IC es una causa relativamente frecuente de disconfort visual y de un rendimiento bajo en la lectura. Sin embargo, un gran nmero de estudios clnicos muestran grandes diferencias a la hora de establecer la prevalencia de dicha disfuncin. En estudios que han utilizado una definicin estandarizada de IC se ha encontrado una prevalencia del 4,2% al 6% (Brautaset y Jennings, 2006). Rouse et al. encontraron que la IC es frecuente en nios de quinto y sexto grado (13%) con un 4,2% de nios presentando tres signos de IC y el 8,8% presentando dos signos de IC. Porcar y Martnez-Palomera (1997), en su estudio, encontraron este problema en el 7,7% de una poblacin de 65 estudiantes universitarios y Jimnez et al. encontraron una prevalencia del 2,07% en un grupo de 1024 escolares entre 6 y 12 aos en Granada. Tenemos datos de prevalencia que van desde el 1,75 al 33%, donde el promedio se encuentra aproximadamente en un 5%. En poblaciones peditricas en particular, se hallan referenciadas prevalencias tan dispares como: 2,2% entre edades de 6 y 13 aos (Letourneau et al.), 33% entre edades de 7 a 14 aos (Dwyer), 5,3% entre edades de 6 a 18 aos (Scheiman et al.), o un 17,6% en edades de 8 a 12 aos (Rouse et al.). Las amplias diferencias en los valores de prevalencia existentes se deben tanto a la poblacin de la muestra como a la falta de uniformidad en los criterios del diagnstico, de modo que se hace difcil la recopilacin de resultados. Los sesgos y las limitaciones de las investigaciones

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determinan que los valores de prevalencia ofrecidos sean nicamente estimaciones de las poblaciones seleccionadas para cada estudio.

3. Etiologa
Para entender qu es lo que pasa cuando aparece una IC, primero necesitamos saber cmo se desarrolla la dinmica de la convergencia. Como todos los movimientos que se desarrollan en el ojo, la vergencia se describe y se define en trminos de latencia, velocidad y amplitud: La latencia es el tiempo que se necesita para generar el movimiento, y es mayor en nios que en adultos. Velocidad: la vergencia se considera que es uno de los movimientos lentos del ojo. La amplitud es la cantidad de movimiento que se realiza, es mayor en condiciones de binocularidad, gracias a la disparidad de fijacin. El movimiento de convergencia se puede dividir en: La vergencia tnica: es la alineacin de los ejes visuales que resulta de la ausencia de disparidad, de emborronamiento y de estmulo proximal. En adultos normalmente es 2 ms convergente que la foria de lejos. La convergencia fusional, proximal y acomodativa. o Fusional: acta cuando existe disparidad de imgenes en retina. o Proximal: aparece ante la conciencia de un objeto cercano. o Acomodativa: cuando aparece una imagen borrosa en retina. Cada subtipo de convergencia difiere en latencia, velocidad y amplitud. Se han realizado estudios para averiguar de qu manera se coordinan los diferentes tipos de movimientos para alcanzar la respuesta normal de la convergencia al cambiar la mirada de un estmulo lejano a otro cercano, y de ellos se deduce que la convergencia parece ser una respuesta de 2 componentes, un componente rpido y otro de vergencia adaptativa lenta: El sistema rpido de vergencia responde a la demanda de vergencia inmediata, y elimina la disparidad de vergencia inicial. Tiene un tiempo de latencia corto y es un movimiento ms rpido que el de la vergencia adaptativa lenta. La vergencia adaptativa lenta, est diseada para completar y refinar la respuesta de la convergencia. Se desencadena por estmulos de movimiento lento en profundidad o por pequeos errores de disparidad de imagen.

Podemos clasificar las causas de la IC teniendo en cuenta la dinmica de la convergencia, es decir, en funcin de la parte de la convergencia que se va a ver afectada:

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Convergencia fusional : -Causas pticas: opacidades en los medios, ambliopa, aniseiconia. -Causas neurolgicas y de las vas pticas. Convergencia proximal: -Retraso en el desarrollo del reflejo de la convergencia. Convergencia acomodativa : -Causas acomodativas: insuficiencia acomodativa, inflexibilidad acomodativa, exceso acomodativo. -Causas refractivas: miopas altas no corregidas, hipermtropes y prsbitas corregidos por primera vez, ambliopes monoculares, astigmatismos significativos, anisometropas. Vergencia tnica: -Exoforia. -Traumatismos. -Enfermedades sistmicas: desnutricin, enfermedades txicas, desrdenes metablicos y endocrinos (sndrome de Moebius). -Causas Psquicas: neuropatas, ansiedad, neurosis, tranquilizantes. -Causas anatmicas: gran distancia interpupilar, le hace difcil la convergencia; debilidad de los msculos rectos internos. Las descompensaciones que sern susceptibles de mejorar con terapia, sern las relacionadas con la convergencia proximal y la vergencia tnica. Tambin podremos tratar la acomodacin, en los casos que se pueda, ayudando as a la convergencia acomodativa. Tendremos en cuenta que los pacientes con una exoforia elevada compensada, al sufrir un problema que interfiera en su VB, se podr descompensar en cerca y como consecuencia desarrollar una IC. Podremos tener este tipo de descompensaciones cuando aparezca una opacidad en los medios, por enfermedad o debilidad muscular, y por cambios en el sistema de acomodacin-convergencia del paciente. Por ejemplo, al compensar una hipermetropa alta o tras una operacin de ciruga refractiva. La aparicin de la presbicia es tambin un motivo de descompensacin de una exoforia debido a la prdida de amplitud de acomodacin y a su relacin con la convergencia, adems se puede ver agravado al corregir con lentes positivas, aumentando la magnitud de la exoforia en cerca.

4. Signos y sntomas Sntomas

La mayora de los sntomas que se dan en la IC estn relacionados con la lectura y las tareas que se realizan en visin de cerca. Las quejas ms comunes son la fatiga visual y el dolor de cabeza despus de periodos cortos de lectura, visin borrosa, diplopia, somnolencia, dificultad para concentrarse, baja comprensin lectora, tensin ocular y movimiento de las letras al leer. Algunos pacientes con IC son asintomticos. En ausencia de sntomas es muy importante revisar si hay supresin, indagar si el paciente evita realizar tareas en visin prxima o si se tapa un ojo mientras lee. La IC interfiere con la lectura y las tareas de cerca realizadas en la escuela o en el trabajo, impactando negativamente en la calidad de vida de nuestros pacientes, y tendremos que tomar especial inters en los nios, ya que les podr repercutir en el aprendizaje.

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En el 2003, Borsting et al. validaron el Convergence Insufficiency Symptom Survey (CISS) en nios de 9 a 18 aos; en el 2004 Rouse et al. validaron este cuestionario en adultos entre 19 y 30 aos, y fue revalidado por Convergence Insufficiency Treatment Trial (CITT) Investigator Group en el 2009. El CISS es un cuestionario que consta de 15 preguntas acerca de sntomas tpicos de la IC (tabla 1), en las que el paciente tiene 5 opciones de respuesta segn la frecuencia de stos. Cada respuesta tiene una puntuacin de nunca (0), casi nunca (1), a veces (2), casi siempre (3) o siempre (4) obteniendo un rango de 0 a 60 puntos. Los nios entre 9 y 17 aos con puntuacin mayor o igual a 16 presentan IC. En adultos la puntuacin debe ser mayor o igual a 21. Los resultados de estos estudios han mostrado que el CISS es un instrumento vlido y confiable para el diagnstico de la IC en adultos y nios. Adems el cuestionario tambin sirve de gua para evaluar la efectividad del tratamiento que se est utilizando con un paciente.

Tabla 1 Cuestionario para los sntomas de la insuficiencia de convergencia (Borsting et al, 2003)

Signos
PPC alejado. Exoforia mayor de cerca que de lejos. AC/A bajo. Reservas fusionales positivas (VFP) reducidas. Flexibilidad acomodativa binocular reducida con lentes positivas. Acomodacin relativa negativa binocular (ARN) reducida.

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Punto prximo de convergencia: Un PPC alejado se considera el hallazgo ms consistente en la IC. Es el signo ms utilizado para el diagnstico de la IC, en un estudio realizado por Rouse, Hyman y Hussein se determin que el 94% de los optometristas consultados realizaban el diagnstico de la IC en funcin del PPC. Existen datos publicados sobre los valores normales de PPC en escolares y adultos jvenes: Para nios, el PPC normal estar entre 5 y 10 cm. Para adultos jvenes de 5 a 7 cm. En general lo consideraremos alejado a partir de 10cm. Caractersticas de la desviacin: Algunos autores consideran que se debe dar una diferencia de desviacin de lejos a cerca de al menos 10D. para poder diagnosticar una IC. Este dato no est basado en estudios, sino que es slo una referencia. Otros autores consideran que es ms til basarse en el valor AC/A. Tendremos un AC/A bajo cuando sea menor de 3, que equivale a 8D. de diferencia entre la desviacin de lejos a la de cerca, y ya se puede considerar suficiente para el diagnstico de la IC. Sin embargo, el clnico debe saber evaluar los datos y compararlos con el resto de las pruebas para reconocer cuando un valor es significativo o no. Por ejemplo, si nos encontramos ante un estrabismo intermitente de cerca junto con una exoforia de lejos, y adems el paciente presenta un PPC alejado. Estaremos ante una IC aunque la diferencia en la magnitud de la desviacin sea de 6D? Debemos tener en cuenta otro dato importante, que es si existe desviacin, y el tiempo que est presente. Ratio AC/A: Un AC/A bajo (menor de 3) se considera que est presente en una IC. Ser un factor importante a la hora de considerar el tratamiento. Anlisis de los datos binoculares y acomodativos: Las medidas de vergencia fusional positiva de cerca darn valores bajos en una IC. En cambio, hay test indirectos de medida de la vergencia fusional positiva que pueden salir bajos o normales. Los test realizados binocularmente con lentes positivas evalan la habilidad del paciente de relajar la acomodacin y controlar la binocularidad usando las vergencias fusionales positivas. Dos ejemplos de este tipo de test son: la acomodacin relativa negativa (ARN) y la flexibilidad acomodativa, ambos realizados en visin binocular. Cuando se obtienen valores bajos con estos test se demuestra la inflexibilidad para relajar la acomodacin o unas vergencias fusionales positivas bajas. Para diferenciar

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si es un problema de acomodacin o de vergencias, valoraremos la acomodacin en condiciones monoculares. Otro test indirecto importante es la retinoscopa dinmica (MEM). Un MEM menos positivo de lo esperado sugiere que el paciente est utilizando la convergencia acomodativa para compensar una inadecuada reserva fusional para mantener la VB. En ocasiones se puede presentar un exceso acomodativo secundario junto con la IC. En estos casos, adems de los signos descritos anteriormente, el paciente presentar una flexibilidad acomodativa monocular con lentes positivas reducida y una amplitud acomodativa baja. Se piensa que es un problema acomodativo causado por un uso excesivo de la convergencia acomodativa para intentar compensar la falta de reservas fusionales. Este continuo esfuerzo acomodativo puede provocar un espasmo en la acomodacin, que en un principio provocar borrosidad transitoria de lejos y posteriormente, si no se trata la IC se convertir en una pseudomiopa. Insuficiencia acomodativa e IC: En una insuficiencia de la acomodacin, los pacientes tienen una acomodacin mnima, es decir, aunque la demanda acomodativa sea grande, la amplitud acomodativa y la flexibilidad acomodativa con lentes negativas se encuentran reducidas. Esto provocar que la convergencia acomodativa se reduzca, y tendr que ser compensada con las reservas fusionales. Si un paciente es adems exofrico con las reservas fusionales al lmite, esta demanda adicional le provocar una insuficiencia de convergencia.

5. Propuesta de debate en el foro.

Paciente con las siguientes caractersticas: Estrabismo intermitente de cerca, exoforia de lejos y PPC alejado, diferencia de foria entre lejos y cerca de 6 . Estamos ante una insuficiencia de convergencia?

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6. Lecturas recomendadas
Arnoldi K, Reynols JD. A Review of Convergence Insufficiency: What Are We Really Accomplishing with exercises?. American Orthoptic Journal. 2007. Cooper J, Jarnal N. Convergence insufficiency, a major review. American Optometric Association. 2012. Scheiman M, Wick B. Clinical Management of Binocular Vision. Lippincott Williams and Wilkins. 2008.

7. Bibliografa.
Avrich JB. Convergence insufficiency and its current treatment. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(5):356-360. Chen AH, OLeary DJ, Howell ER. Near visual function in young children. Part I: Near point of convergence. Part II: Amplitude of accommodation. Part III: Near heterophoria. Ophthalmic Physiol Opt. 2000;20(3):185-198. Cooper J, Selenow A, Ciuffreda KJ, et al. Reduction of asthenopia in patients with convergence insufficiency after fusional vergence training. Am J Optom Physiol Optics. 1983;60(12):982-989. Duane A. A new classification of motor anomalies of the eye based upon physiological principles. Ann Ophthalmot Otolarngo.l 1886: 247-60. Feldman J, Cooper J, Eichler R. Effect of various stimulus parameters on fusional horizontal amplitudes in normal humans. Bin Vis Eye Mus Surg Qtly. 1993;8:23-32. Feldman JM, Cooper J, Carniglia P, et al. Comparison of fusional ranges measured by Risley prisms, vectograms, and computer orthopter. Optom Vis Sci. 1989;66(6):375-382. Henson DB, North R. Adaptation to prism-induced heterophoria. Am J Optom Physiol Optics. 1980;57(3):129-137. Lavrich JB. Convergence insufficiency and its current treatment. Curr Opin Ophthalmol 2010;21(5):356-360. Maples WC, Hoenes R. Near point of convergence norms measured in elementary school children. Optom Vis Sci. 2007;84(3):224-228. North R, Henson DB. Adaptation to prism-induced heterophoria in subjects with abnormal binocular vision or asthenopia. Am J Optom Physiol Optics. 1981;58(9):746-752.

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 Pang Y, Gabriel H, Frantz KA, et al. A prospective study of differenttest targets for the near point of convergence. Ophthalmic Physiol Opt. 2010;30(3):298-303. Penisten DK, Hofstetter HW, Goss DA. Reliability of rotary prism fusional vergence ranges. Optometry. 2001;72(2):117-122. Rouse MW, Borsting E, Hyman L, et al. Frequency of convergence insufficiency among fifth and sixth graders. The Convergence Insufficiency and Reading Study (CIRS) group. Optom Vis Sci. 1999;76(9): 643-649. Rouse MW, Borsting E, Deland PN. Reliability of binocular vision measurements used in the classification of convergence insufficiency. Optom Vis Sci.. 2002;79(4):254-264. Scheiman M, Kulp MT, Cotter S, et al. Vision therapy/orthoptics for symptomatic convergence insufficiency in children: treatment kinetics. Optom Vis Sci. 2010;87(8):593603. Scheiman M, Gallaway M, Frantz KA, et al. Nearpoint of convergence: test procedure, target selection, and normative data. Optom Vis Sci. 2003;80(3):214-225. Scheiman M, Herzberg H, Frantz K, et al. A normative study of step vergence in elementary schoolchildren. J Am Optom Assoc. 1989; 60(4):276-280. Schor C. Influence of accommodative and vergence adaptation on binocular motor disorders. Am J Optom Physiol Optics. 1988;65(6): 464-475. Wright JD Jr, Boger WP 3rd. Visual complaints from healthy children. Surv Ophthalmol 1999;44(2):113-121.

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