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1. EXAMEN GINECOLGICO. EXAMEN CON ESPECULO Y VALVAS.(LIBRO DR IBARRA 80) El interrogatorio: Primer contacto entre el medico y el paciente, Preguntar sin molestar el pudor de la paciente. Dejar que ella cuente su Motivo de consulta. En toda anamnesis conviene dejar establecidos los siguientes puntos: 1. Identificacin del paciente, Estado civil, Nacionalidad 2. Edad: Niez: ginecopatas congnitas, malformaciones, procesos inflamatorios vulvovaginales. Adolescencia: trastornos funcionales del ovario, metrohemorragias , ciclo monofsico. 3. Madurez sexual: 20 a 35 aos: enfermedades venreas, aborto, embarazo ectpico, mola, mola hidatidiforme, coriocarcinoma, infecciones spticas puerperales, traumatismos obsttricos, esterilidad. 35 a 45 aos: patologa tumoral o determinada por alteraciones de la esttica: mioma uterino, tumores de ovario, carcinoma de cuello uterino, prolapso genital, desgarros perineales 45 a 50 aos: se agregan trastornos funcionales ovricos (ciclos monofsicos). Fase post-menopasica o del climaterio (60 aos en adelante) se exteriorizan prolapsos hasta entonces latentes, patologas tumorales malignas (carcinoma de endometrio y vulva) Principales motivos de consulta Flujo: sntoma inespecfico muy comn; se evidencia subjetivamente cuando humedece el vestbulo y objetivamente cuando moja la ropa interior. Debe consignarse su fecha de aparicin, cantidad y calidad y se es permanente o solo pre o post-menstrual y si determina o no otros sntomas. Las caractersticas fsicas del flujo permiten sospechar su fuente de origen y su etiologa. Trastornos del ciclo: se averiguara cantidad y ritmo de las menstruaciones; si estas son escasas (hipomenorrea) o si son abundantes (hipermenorrea). En cuanto al ritmo, cuando el intervalo entre una menstruacin y la otra es menor a 21 das: polimenorrea y cuando es mayor a 35 das: oligomenorrea. La ausencia de la menstruacin es amenorrea. Perdidas rojas anormales por la vagina: hemorragias genitales. Cuando no ha mediado un traumatismo se originan generalmente en el tero (metrohemorragea)no relacionado al ciclo Dolor abdomino-pelviano: es de observacin y no muy especfico, en algunas ginecopatas el dolor comienza con la enfermedad pero en otras es un sntoma tardo. Los diferentes sectores del aparato genital poseen distinta sensibilidad, as la rica inervacin y terminaciones nerviosas de la vulva explican lo dolorosos que son los distintos procesos. En cambio la vagina es casi insensible. El hocico de tenca es prcticamente insensible mientras no se dilate el conducto cervical, sobretodo a nivel del orificio interno. Los procesos situados en el tero determinan dolor cuando lo distienden, provocan sus contracciones o han alcanzado en paramtrico que es extremadamente sensible; las mismas consideraciones pueden aplicarse para las trompas; en cuanto el ovario, posee una sensibilidad particular que se pene en evidencia cuando se lo comprime durante la palpacin combinada o es asiento de procesos patolgicos que hacen aumentar rpidamente su volumen. En el anlisis del dolor se investigara la iniciacin, topografa, relacin con el ciclo, intensidad, modalidad y la propagacin.

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Aumento del volumen abdominal: debe determinarse si la distencin abdominal es permanente o transitoria. La distencin puede ser lenta, progresiva o rpida. Cuando hay aumento del tamao en una mujer en la actividad sexual pensar primero en el embarazo Sntomas mamarios: otros motivos por lo que las mujeres consultan al gineclogo porque han percibido dolor (mastalgia, mastodinea) o notado una dureza o ndulo en las glndulas mamarias. Se debe averiguar si el paciente presento o no perdidas anormales por el pezn: seroso, lechoso o sanguinolento. Trastornos en las relaciones sexuales: la mayora de las mujeres concurren por dos motivos fundamntales: dolor durante el coito(algopareunia) o por ausencia de la libido y orgasmos(frigidez) Sensacin de cuerpo extrao con sntomas unitario o sin ellos: perdida involuntaria de orina: Prurito vulvar: bastante comn y que obedecen a muy diversas etiologa Antecedentes personales Sirven para las enfermedades anteriores a la actual y que pueden tener vinculacin o no con esta. Antecedentes no sexuales: se tendr en cuenta solo aquellos que por su gravedad o por su etiologa pueden directa o indirectamente haber repercutido sobre el aparato genital. En los procesos inflamatorios del aparato genital de etiologa poco clara se tendr en cuenta antecedentes sobre anginas, fornculos, etc. Que pudieron haber sido la puerta de entrada. Se debe preguntar sobre el estado del aparato respiratorio, circulatorio, urinario y digestivo as como tambin intervenciones a las que han sido sometidas aquellas efectuadas sobre el aparato ginecolgico. Antecedentes sexuales: antecedentes menstruales: edad que se presento la primera menstruacin (menarca), sus caractersticas: cantidad, aspecto de la sangre, existencia o no de grumos sanguneos, manifestaciones dolorosas, preguntar si a este primer periodo siguen otro con regularidad o lo contrario. Determinar el tipo menstrual duracin, cantidad y ritmo de la regla, el aspecto de la sangre, si aparecen sntomas anormales, antes, durante, o despus de la menstruacin (flujo, dolor, distencin abdominal o mamaria) Antecedentes obsttricos: consideran por separado loa partos y los abortos. Nmeros de parto, la fecha de estos, si han sido espontneos o han requerido maniobras obsttricas y si han tenido que recurrir a una cesrea. Anotar si la paciente amanto o no a sus hijos, como fue la secrecin lctea y cuanto tiempo despus del parto reapareci la menstruacin. Anotar la fecha del ltimo parto y del ltimo aborto. Antecedentes de relaciones sexuales: investigar sobre la libido y el orgasmo, tcnica y frecuencia de las relaciones, empleo de mtodos anticonceptivos o no. Averiguar antecedentes de uso de medicaciones sobre todo hormonales. Antecedentes familiares: Ca. De ovario, mamas, miomas, endometriosis, enf crnicas, alterciones endocrinas Estado de salud del esposo y conocer si ha tenido ETS. Entrevista con la pareja es imprescindible si esta frente de un cuadro de infertilidad.

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Examen de la paciente Convine iniciar el examen por la cabeza, tiroides, mama, y el abdomen, dejando para el ltimo el examen genital Examen de los rganos genitales: inspeccin de los genitales externos: paciente en decbito supino sobre la mesa adecuada provista de horquillas, piernas elevadas y abiertas. El medico tomara asiento en un taburete situado entre los pies de la paciente: constar en el primer lugar la distribucin de vello pubiano y su cantidad; a continuacin se examinan los labios menores y los labios mayores. Entreabriendo con el ndice y el pulgar la vulva, se estudia la morfologa y el tamao del cltoris, la horquilla del perineo, el vestbulo, el meato urinario y la desembocadura de las glndulas mayores o Bartholino. ESPECULOSCOPIA: materiales: mesa ginecolgica, lmpara con luz focal para buena iluminacin, espculos vaginales de distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos. Especulo: Instrumento utilizado para dilatar la entrada de ciertas cavidades y mantener separadas las paredes de las mismas con el objeto de examinar su interior por medio de un espejo. Recibe un nombre diferente segn a la cavidad a la cual va destinada: especulo vaginal, bucal, anal. Especulo vaginal: instrumentos de metal o plstico formados por dos hojas y un mango. Elegir tipo y tamao adecuado para edad del paciente: Especulo vaginal de Graves para las multparas y de Pederson para las nulparas. TECNICA: 1. Se le pide a la paciente vaciar la vejiga antes del examen y que se quede sin ropa interior. 2. Luego se coloca en la meza en posicin ginecolgica o posicin de litotoma 3. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla. 4. Los instrumentos y las manos deben estar templadas y adecuadamente aspticas. 5. Inspeccin de genitales externos. 6. Introduccin de un especulo: utilizando los dedos ndice y el pulgar se separan los labios mayores para observar las estructuras del vestbulo, el especulo vaginal debe ser lubricado con vaselina o agua tibia, se acerca al vestbulo de la vulva en una posicin oblicua, se introduce el especulo ejerciendo presin sobre la pared posterior de la vagina y en su interior se gira de la posicin oblicua inicial al plano horizontal. Al llegar al fondo se abren las hojas del especulo de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. 7. Examinar el cuello uterino y la totalidad de la vagina: superficie, color, OCE. Se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan. 8. Extraccin del especulo: inspeccionar las caractersticas de las paredes de las vagina al ir retirando el especulo, soltar la fijacin que mantena abierta las hojas y retirarlo con delicadeza. El examen del cuello uterino tambin se puede realizar con dos VALVAS VAGINALES las cuales resultan de ms fcil manipulacin; pero este uso se plantea para los salones de operaciones ginecolgicas y para la revisin de la vagina y el cuello despus del parto. Tacto vagino abdominal combinado: primero se separan los labios, luego el medico introduce los dedos ndice y medio en lugar de la vagina de su mano ms habil. La mano contraria a la que explora se colocara en la parte baja del abdomen y de esta forma se intentara delimitar el tero, las trompas, los ovarios y el tejido celular periuterino. Precediendo de esta manera puede conocerse la situacin, el tamao, la consistencia y la forma del tero, adems de su movilidad, tambin explorar los fondos de saco laterales y posteriores de la vagina constatndose si estn libres o ocupados y si existe o no dolor.

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Exploracin rectal: tacto unidigital: se realizara introduciendo el dedo ndice protegido con guante y lubricado con vaselina en el recto. Indicado en mujeres vrgenes, para exploracion del estado del tabique recto vaginal y estado de los parametrios (que se exploran mejor en el tacto rectal que con el vaginal), grado de progresin de carcinoma cervical uterino.

Mtodos auxiliares de diagnostico: Rutina laboratorial: HMG,Dx. De embarazo (BHCG), Perfil tiroideo(TSH, T3, T4); dosaje de hormonas sexuales (FSH, LH, Prolactina, Progesterona).Estudio de la secrecin cervical y vaginal, Cultivo de la secrecin cervical y vaginal, Estudio del cuello uterino (colposcopia), Citologa, Prueba de Schiller, Biopsia del tracto genital inferior, Legrado endocervical, Mamografa, TAC/RMN. 2. TRAUMATISMOS OBSTETRICOS MATERNOS Y EL RECIEN NACIDO, MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL, PREVENCION GENERAL DE LA MORTALIDAD Y ALGUNOS ASPECTOS MEDICO-LEGALES DE LA OBSTETRICIA. TRAUMATISMO MATERNO.(libro schwarcz pag622)

Desgarro del cuello del utero, desgarro vaginal, desgarros vulvoperineales, rotura del utero: amenaza de rotura uterina o rotura inminente en el parto obstruido ( sx de bandl-frommel-pinard) y rotura consumada. Hematomas paragenitales: derrames sanguneos que se producen en el espesor del tejido conectivo pericervical, perivaginal o perivulvar. En el periodo de alumbramiento: retencin de la placenta y membranas ovulares, hemorragia del alumbramiento, inversin aguda del utero. Rotura uterina: tto de la rotura inminente: terminar cuanto antes el parto por operacin cesarea. Tto rotura: laparotoma y extraccin del feto y placenta y a continuacin se decide si se hace histerectoma o sutura del desgarro. TRAUMATISMO DEL RECIEN NACIDO: Lesiones que afectan al RN derivadas del trabajo de parto, asociadas o no a maniobras obsttricas.

II. Factores de riesgo: macrosoma, prematuridad, embarazos mltiples, presentaciones anormales. Primiparidad precoz o tarda, gran multiparidad, estrechez del canal vaginal, alteraciones de la dinmica uterina. Oligoamnios, procidencia del cordn, placenta previa marginal. Iatrognicas: maniobras obsttricas inadecuadas, inoportunas o mal realizadas. III. Traumatismos ms frecuentes segn su localizacin: A. Cabeza: 1. Bolsa serosangunea: aumento de volumen blando, indoloro, de bordes poco netos que sobrepasa la lnea de sutura de los huesos craneanos, localizada en el lugar de presentacin y en cuya superficie se pueden apreciar algunas petequias. Se debe diferenciar del cfalo hematoma. Se resuelve en un periodo de 24 a 48 horas en forma espontnea. No necesita tratamiento. 2. Cfalo hematoma subperistico: aumento de volumen a tensin, de bordes netos, que no sobrepasa la lnea de sutura de los huesos craneanos. Se ubica de preferencia en los huesos parietales. La incidencia es de 1 a 2% en los recin nacidos y se acompaa, en un 5 a un 15%, de fractura lineal de la tabla externa del hueso correspondiente. Su reabsorcin puede acentuar una

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ictericia neonatal y su resolucin puede ocurrir entre los 15 a 20 das post-parto. Cuando el hematoma se calcifica su reabsorcin puede demorar 1 - 2 meses. 3. Cfalo hematoma subaponeurtico: Se produce al desprenderse la aponeurosis epicraneana de los huesos de la bveda craneana. Se caracteriza por un aumento de volumen variable, blando, de bordes irregulares, que cubre uno o ms huesos del crneo, sobrepasando las suturas y en cuya superficie hay erosiones, petequias y/o equimosis. Suele haber fluctuacin central y crepitacin nvea. Al organizarse, su borde externo puede dar la impresin de un hundimiento craneano. Tratamiento: tratar sus complicaciones (anemia, ictericia, lesiones cutneas). 4. Fracturas de crneo: son infrecuentes. 5. Parlisis facial perifrica: parlisis flcida de los msculos de la cara por traumatismo del nervio facial en su trayecto perifrico. 4. Fractura de clavcula: Es la ms frecuente de las fracturas seas durante el parto, en su mayora son en tallo verde y ocasionalmente completas. Su causa es la retencin de hombros, en la presentacin ceflica y la extensin de los brazos en el parto en nalgas. 5. Parlisis braquial: Parlisis que compromete a los msculos de las extremidades superiores causado por el trauma mecnico de las races nerviosas desde la 5 cervical a la 1 torcica. MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL. Definicion de muerte materna: se define como la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 dias siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la duracin y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas accidentales ni incidentales. (OMS) Tasa de mortalidad materna: nro de muertes maternas registradas/nro de nacidos vivos registrados. Por 100000 Tipos de muerte materna. 1. Segn el momento de la muerte: durante el embarazado, durante el parto, durante el puerperio. Ojo: existe tb una muerte materna tardia: es la muerte de una mujer por causas obsttricas directas o indirectas, despues de los 42 dias pero antes de un ao de la terminacin del embarazo(OMS). 2. Segn las causas de la muerte materna: *muertes maternas directas( resultan de complicaciones obsttricas del embarazo, parto y puerperio, de intervenciones, de omisiones, de tto incorrecto. Ej anestesia, situaciones iatrognicas medicas y qx. *Muertes maternas indirectas: resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obsttricas directas pero si agravadas por los efectos fisiolgicos del embarazo. Ej: anemia, paludismo, cardiopatas, diabetes, HTA. PRINCIPALES CAUSAS: Sx hemorrgico, aborto(ambas 50%), sepsis, toxemia, patologas medicas, embarazo ectpico, embolias, anestesia. SEGN LA EDAD: con la edad..sobre todo de 35 aos.

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3. Segn el lugar de la muerte: muerte materna hospitalaria(hospital, incluye muerte durante traslado en ambulancia), muerte no hospitalaria: domicilio, camino al hospital que no sea en ambulancia. MORTALIDAD PERINATAL. Mortalidad fetal: muertes que ocurren intrautero y pueden ser tempranas, intermedias o tardas. MF temprana: abortos: 20 semanas y peso 500gs. MF intermedia: entre 20 y 28 sem de gestacin, peso entre 500 y 1000 gs. MF tardia: entre 28 sem y el parto. Feto afectado por Tasa de mortalidad perinatal: muertes fetales tardas(28sem) + muertes de nacidos vivos entre 0 y 6 dias de edad / nro de recin nacidos vivos. Por 1000. Causas: feto afectado por complicaciones de placenta, cordon umbilical o membranas. Hipoxia intrauterina. Feto afectado por anomalas de la madre. Anomalias congnitas: principal anencefalia. MORTALIDAD INFANTIL: 20x1000nv. Muertes que se producen en el 1er ao de vida, se divide en Neonatal: 13x1000nv, dentro de los 1ros 28 dias ds de nacer y Post neonatal: 7x1000nv, depues de 28 dias hasta el 1er ao). La neonatal a su vez se divide en precoz: primeros 7 dias y neonatal tardia: ds de 7 dias hasta 28 dias. MORTALIDAD PERINATAL O PERINATAL 1: mortalidad fetal tardia y mortalidad neonatal precoz. MORTALIDAD PERINATAL O AMPLIADA: incluye mortalidad fetal intermedia, tardia y toda la etapa neonatal.

Las lneas generales para la prevencin de la sub mortalidad. Maternidad segura, control prenatal accesible y adecuado, gratuidad del servicio para la atencin materno infantil, parto institucional, capacitacin al personal de salud, parto realizado por personal calificado. planificacin familiar, Educacin en salud, proteccin de los adolescentes. Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) y por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Inmunizacin. Polticas de gobierno. Resolucion de las emergencias obsttricas y neonatales. Dx y tto de la asfixia perinatal. TERAPIA QUIRRGICA. CIRUGA GINECOLGICA. Vas de acceso en ginecologa: vaginal, laparotoma y laparoscpica. Cuidados pre y post operatorios. Perspectivas actuales de la ciruga ginecolgica: La ciruga ambulatoria es aquella que no requiere hospitalizacin, como la histeroscopia diagnstica, extraccin de plipos o microlegrados.

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La ciruga laparoscpica se utiliza ampliamente con fines teraputicos para tratar problemas como quistes de ovario o miomas uterinos, embarazos ectpicos, endometriosis, enfermedad plvica inflamatoria, disfunciones del suelo plvico, etc.. Tambin se puede recurrir a la laparoscopia para procedimientos mayores como histerectomas o determinados tipos de ciruga oncolgica, y es el mtodo utilizado actualmente para la esterilizacin femenina mediante ligadura tubrica no reversible. La laparoscopia diagnstica se utiliza para el tratamiento de ciertos problemas de infertilidad como la endometriosis. Con la ciruga laparoscpica se obtienen los mismos resultados teraputicos que con las tcnicas tradicionales, pero con una serie considerable de ventajas: Menor tiempo de convalecencia y una recuperacin ms rpida. Estancia intrahospitalaria reducida. El procedimiento es normalmente en hospital de da y el alta mdica se obtiene a las pocas horas. Menos dolor y menor riesgo de complicaciones postquirrgicas (infecciones, adherencias postoperatorias, ...). Mejor esttica, con heridas apenas perceptibles una vez cicatrizadas.

La ciruga laparoscpica, pese al avance que supone respecto a la ciruga abierta tradicional, sigue requiriendo ingreso hospitalario, anestesia total y el seguimiento de los protocolos habituales para procedimientos mayores. Ciruga ginecolgica por va vaginal y laparotoma. La conizacin de cuello de tero, llamada tambin conizacin cervical o biopsia en cono, consiste en la extraccin de tejido del cuello uterino afectado por clulas precancerosas o cncer incipiente. La histerectoma consiste en la extirpacin del tero (matriz) generalmente junto con el crvix (cuello del tero). Los ovarios (uno o ambos) son extirpados a veces junto con las trompas durante la misma operacin. A ste ltimo procedimiento se le denomina salpingo-ooforectoma. El tero puede extirparse bien sea a travs del abdomen (histerectoma abdominal) o en algunos casos extrayndolo por el canal vaginal, a sta ltima se la denomina histerectoma vaginal. El mtodo a utilizar depende de mltiples factores incluyendo los sntomas y la patologa del tero o del cuello del tero que justifican la operacin. La decisin sobre la va de acceso abdominal o vaginal depender del tamao del tero y el grado de prolapso que exista antes de la operacin. La ciruga ginecolgica mayor incluye otros procedimientos como el tratamiento de la patologa ovrica, la extirpacin de tumores slidos, la laparotoma exploratoria Problemas ticos y legales en ginecologa.