Janvier 2011

UTILISATION des ANTIBIOTIQUES en EHPAD : LES

INCONTOURNABLES
INTRODUCTION Les antibiothrapies tout en tant efficaces doivent prserver lcologie bactrienne du rsident et de la collectivit. Aujourdhui, aucune nouvelle molcule anti-infectieuse ne peut nous garantir une efficacit absolue sur un monde bactrien trs labile et pourvue dune grande capacit dadaptation. Lutilisation inapproprie des antibiotiques favorise lmergence de bactries rsistantes aux antibiotiques. Ces bactries reprsentent un risque quotidien pour les rsidents des collectivits comme pour les patients des tablissements de sant. Leur incidence croissante pourrait remettre en question les protocoles dantibiothrapie probabiliste et retarder la gurison avec un risque de complication pouvant engager le pronostic vital. Lusage des antibiotiques expose aussi la survenue dinfections Clostridium difficile avec un risque pidmique certain en EHPAD. La mise en uvre des rgles dhygine de base associe une prescription rigoureuse des antibiotiques permettent de limiter lmergence des bactries multi-rsistantes et leur diffusion. Vous trouverez dans cette fiche les rgles essentielles pour un bon usage des antibiotiques.

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RESERVER LA PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES AUX SEULES INFECTIONS BACTERIENNES Faire un diagnostic prcis des infections en identifiant de manire certaine les situations pour lesquelles une antibiothrapie est inutile : Bronchite aigu, Pharyngite Identifier les situations o les bactries ne sont que colonisantes : Bactriuries asymptomatiques, Escarres non compliqus, Plaies superficielles DOCUMENTER LES INFECTIONS Les prlvements microbiologiques sont essentiels pour guider le traitement. Chaque fois que cela est possible ils doivent tre raliss avant le dbut des antibiotiques. En tablissement mdico-social si certains prlvements sont difficiles raliser, tels que les hmocultures ou les ponctions, dautres sont indispensables. Ils permettent de documenter une infection urinaire symptomatique, didentifier une pidmie de grippe, de diagnostiquer une infection Clostridium difficile ou encore de retenir le diagnostic de pneumonie pneumocoque devant un antigne urinaire pneumo positif. Les prlvements doivent se limiter aux diagnostics dinfections. Il nest pas licite de faire un ECBU en labsence de signe dinfection urinaire, ni des prlvements descarres sans suspicion dinfection profonde associe. Les prlvements de crachat nont pas dintrt en labsence de signe dinfection pulmonaire ou dauthentique exacerbation dune bronchite chronique.

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MONOTHERAPIE / BITHERAPIE / MULTI THERAPIE Lassociation de deux antibiotiques ou plus peut avoir plusieurs objectifs :

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obtenir une action antibactrienne synergique en particulier sur des infections bactries rsistantes. Il est indispensable de limiter les bi-antibiothrapies ces indications et de ne pas les poursuivre au del de 48 72h. Dans le cas contraire on expose les rsidents des complications lies la toxicit de certaines molcules utilises et la pression de slection sur les bactries favorisant la slection des bactries rsistantes. REEVALUER LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUES A 48 72H Toute antibiothrapie doit tre rvalue 48 72h aprs son dbut :

largir le spectre du traitement (germe inconnu, plusieurs germes identifis, infection nosocomiale), obtenir une rduction rapide de linoculum bactrien en cas dinfection grave,

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lantibiotique est interrompu si linfection nest pas bactrienne, lantibiotique est modifi en cas dvolution clinique dfavorable lantibiotique est modifi si les rsultats microbiologiques identifient un germe rsistant la molcule prescrite initialement,

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lantibiotique est modifi quelle que soit lvolution clinique sil sagit dune molcule large spectre1 et que les prlvements microbiologiques ou des arguments cliniques permettent de retenir un germe prcis sensible un antibiotique de spectre troit2, la dure prcise du traitement est dcide lors de la prescription de lantibiotique,

LIMITER LA DUREE DES TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES Il est bien tabli que les traitements prolongs ne sont ncessaires que pour des indications trs prcises et limites : endocardite, infection osto-articulaire, infections mycobactrie. Toute antibiothrapie dpassant 10 jours serait justifier dans le dossier du rsident. LIMITER LUSAGE DES FLUOROQUINOLONES Les fluoroquinolones, sont des antibiotiques large spectre, avec une excellente biodisponibilit et une diffusion tissulaire parfaite, mais ces molcules induisent trs rapidement lmergence de bactries rsistantes. Ainsi toute personne qui a eu un traitement par fluoroquinolone mme de courte dure est susceptible dhberger des entrobactries, des staphylocoques ou des pneumocoques rsistants. Il est dconseill de prescrire une fluoroquinolone pour un rsident qui dans les 3 mois prcdents a dj eu un antibiotique de cette famille. En collectivit un trop large usage de ces molcules expose lapparition de germes rsistants au sein de toute la collectivit. La ciprofloxacine tant la seule quinolone de recours pour les infections Pseudomonas aeruginosa (pyocyanique) sensible, il est prfrable de ne pas lutiliser dans dautres indications.

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ADAPTER LES POSOLOGIES Lutilisation des antibiotiques chez les personnes ges ncessite une adaptation des posologies la fonction rnale. La toxicit rnale, hmatologique ou hpatique de certains antibiotiques expose des complications, des surdosages ou des sous dosages. Les sous dosages ralisent dauthentiques conditions exprimentales pour lmergence de bactries rsistantes aux antibiotiques.

PREVENIR LES INFECTIONS ET SURINFECTION PAR UNE BONNE COUVERTURE VACCINALE Il est important de proposer une vaccination contre la grippe tous les rsidents et tout le personnel. La vaccination contre le pneumocoque permettra aussi de limiter le nombre de pneumonies pneumocoque, donc de diminuer les prescriptions dantibiotiques. Vrifier paralllement que l'ensemble des vaccinations du calendrier sont jour (ttanos, coqueluche, ..).

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MAIS AUSSI Maintenir une bonne hydratation et un tat nutritionnel correct, prvenir les plaies et les escarres. Limiter lutilisation de dispositifs invasifs tels que les sondes urinaires, les voies veineuses priphriques ou sous cutanes. Prvenir les infections en faisant la promotion des mesures dhygine de base et des prcautions standard. Des mesures complmentaires dhygine peuvent tre prescrites, adaptes ou leves en fonction des rsultats microbiologiques ou du diagnostic retenu.

POUR EN SAVOIR PLUS

HAS. Stratgie dantibiothrapie et prvention des rsistances bactriennes en tablissement de sant. 2008, 23 pages. CCLIN Sud-Est. Fiche memo express : Recommandations pour la pratique des prlvements microbiologiques en EHPAD. 2009, 2 pages. SFHH, ORIG. Prvention des infections en tablissements dhbergement pour personnes ges dpendants SFHH/ORIG. 2009, 92 pages.
1 Large spectre : antibiotiques actifs sur de nombreuses espces bactriennes ex : Fluoroquinolones actives sur les bacilles Gram ngatifs et Cocci Gram positifs ; Cphalosporines de 3me gnration (ceftriaxone) actifs sur une grande parties des entrobactries et sur des Cocci Gram positif 2 Spectre troit : antibiotiques actifs seulement sur certaines espces bactriennes ex : Pnicillines M actives seulement sur les Staphylococcus aureus mticilline sensible ; amoxicilline active que sur certaines souches de Escherichia coli