Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation Les muscles les plus importants sont - le quadriceps - le jambier

r antrieur - le moyen fessier, et le tenseur du fascia lata

XI. LES DFAUTS DE LA MARCHE CHEZ L'ENFANT TUDE CLINIQUE

A. INTRODUCTION

2. APPUI UNIPODAL DROIT : PIED A PLAT AU SOL 15 40%

Le genou sera lgrement flchi pour viter une acclration verticale trop importante du Centre de gravit. Les muscles les plus importants sont le solaire (stabilit genou) le jambier postrieur les muscles fessiers

L'acquisition de la marche bipde chez l'enfant est relativement tardive (entre 10 mois et 14 mois). Il marche en cartant les membres infrieurs pour largir sa base de sustentation. Le dsquilibre sagittal est important, avec de nombreuses inclinaisons en arrire et en avant, et chutes dans les 2 sens. Il n'existe pas de giration pelvienne qui n'apparatra que vers la 2e ou 3e anne. L'enfant grandissant adoptera une dmarche qui se stabilisera l'adolescence comme il apprend une criture. L'influence du milieu ambiant est prpondrante. L'quilibre sagittal sera galement diffrent en fonction du sexe ; la fille trouvant son quilibre en lordose au moment de la pubert, d'autant plus que le poids des seins sera important, et qu'elle portera des talons hauts.

3. DOUBLE APPUI DCOLLEMENT DU PIED DROIT 40 60%

On peut diviser cette phase, en dcollement du talon puis des orteils. Les muscles importants sont ceux de la loge postrieure et surtout le triceps sural.

4.PHASE OSCILLANTE AVANCE DU MEMBRE INFRIEUR DROIT 60 100%.

Il existe tout d'abord une avance du membre infrieur droit qui atteint son minimum de longueur en triple flexion, puis une phase d'extension totale. La longueur du pas est habituellement de 75 cm, le membre infrieur est en rotation externe de 15, et se situe 6 cm de part et d'autre de la ligne mdiane. La marche normale ncessite l'intgrit des 3 tages articulaires - HANCHE : moyen fessier stabilisateur lors de la mise en charge - GENOU : verrouillage en extension grce au quadriceps - TIBIO-TARSIENNE : stabilisation de la vote plantaire

B. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE LA MARCHE BIPDE

Nous dcrirons les 4 temps de la marche durant le pas, c'est dire, le droulement complet des deux membres infrieurs.

1. DOUBLE APPUI ATTAQUE DU TALON DROIT AU SOL O15%

Au cours de cette action brve, le membre infrieur est allong au maximum, le bassin en rotation droite, dans le but d'amortir le choc au maximum.

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C.

INTERROGATOIRE

CONSTATES A LA NAISSANCE ET DE DIAGNOSTIC VIDENT

Les pieds bots Les malformations congnitales des membres infrieurs : aplasie d'un segment osseux par exemple. Les malformations rachidiennes spinabifida avec mylomningocles.

1. MOTIF DE LA CONSULTATION
= "il ne marche pas" (retard de la marche) = "il boite" (claudication) = "il marche mal" (altration morphologique) = "il se fatigue" (fatigue anormale)

2) LES LSIONS TRAUMATIQUES SURTOUT

Traumatisme pass inaperu : fracture de marche (LOBSTEIN) Traumatisme cach : nourrice qui laisse tomber l'enfant Traumatisme minime : enfant qui a trop fait de bicyclette

2. DEPUIS COMBIEN DE TEMPS? 3. ASSOCIATIONS

Signes gnraux, douleurs...

4. EXAMEN CLINIQUE
Il doit tre particulirement soigneux car l'enfant camoufle. L'examen se fera debout avec et sans chaussures, puis couch.

3) LES AFFECTIONS RHUMATOLOGIQUES

Arthrite isole peu fbrile devant faire rechercher un R.A.A. ou une arthrite rhumatode.

4) L'ENFANT QUI TRICHE 5. EXAMEN RADIOLOGIQUE

Ncessite des clichs de grande taille, en double incidence. Le contrle des hanches de face est systmatique, en comparant les 2 cts. Les examens ne seront pas rpts inutilement car les cartilages de l'enfant sont sensibles aux rayons. L'cole fatigue les articulations en priode d'examen

5) L'ENFANT QUI HLAS NE TRICHE PAS

Leucoses ou neuroblastomes...

D. CE QU'IL FAUT D'ABORD LIMINER

1) LES MALFORMATIONS DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR

E. LES RETARDS DE LA MARCHE

On parle habituellement de retard de la marche aprs l'ge de 18 mois.

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1- LA CAUSE ORTHOPDIQUE MALFORMATION LUXANTE DE LA HANCHE

Bien qu'elle soit devenue rare, il ne faut pas l'oublier. Le signe fondamental est le retard de la marche qui existe dans 80 % des cas. 9 fois sur 10 il s'agit d'une fille dont les antcdents hrditaires font suspecter le diagnostic. Cliniquement asymtrie et raccourcissement d'un M.I. si la lsion est unilatrale. mobilit anormale de la hanche signe du ressaut : la mobilisation de l'articulation, dans le sens frontal la tte fmorale franchissant le rebord cotylodien donne la sensation du ressaut. L'enfant marche avec un signe de Trendelenbourg. L'appui insuffisant lors de la mise en charge fait ascensionner le grand trochanter. Le bassin bascule fortement du ct oppos au membre en charge. La colonne s'incurve pour compenser le mouvement et l'paule "plonge" du ct lux.

2 - LES CAUSES NON ORTHOPDIQUES

2.1 NEUROLOGIQUES ENCPHALOPATHIES NEONATALES OU POST- NATALES SYNDROME DE LITTLE : Ttraplgie spasmodique par lsions des voies pyramidales. L'interrogatoire doit chercher les causes d'anoxie no-natale : accouchement dystocique, crises convulsives, ictre nuclaire, encphalite. On liminera galement MONGOLISME par un caryotype. Cliniquement il peut exister un quinisme modr des contractures des adducteurs une coxa-valga par parsie des moyens fessiers HYPOTONIE CONGNITAL SYNDROME DE FORSTER Il s'agit d'un retard global du tonus musculaire ne pas confondre avec le retard du gros bb hypotonique, lgrement rachitique. WERDNIG-HOFFMANN Amyotrophie spinale infantile hrditaire. Cliniquement Hypotonie, Dficit musculaire symtrique prdominant ceintures. Abolition prcoce des rflexes ostotendineux, mais persistance des rflexes idio-musculaires. 2.2 ENDOCRINIENNES L'insuffisance thyrodienne facile reconnatre 2.3: OSSEUSES Chondrodystrophies et nanismes 2.4 SYSTMIQUES Cardiopathies, nphropathies...

Radiologiquement DYSPLASIE SIMPLE avec mauvaise couverture cotylodienne LUXATION ANTRIEURE APPUYE LUXATION INTERMDIAIRE LUXATION HAUTE POSTRIEURE Diagnostic diffrentiel : SQUELLES D'UNE ARTHRITE ALGUE DU NOURRISSON La radiographie simple, ou l'arthrographie permettent de faire le diagnostic : amputation ou disparition totale de l'piphyse fmorale, remaniement du cotyle beaucoup plus important que dans la simple dysplasie luxante.

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Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation Lorsqu'aucune cause vidente n'est retrouve, on recherchera une poliomylite congnitale, ou une myopathie congnitale en milieu spcialis. Il s'agit d'un processus d'interruption vasculaire entranant un remaniement complet de l'piphyse fmorale, dont les radiographies successives permettent de suivre l'volution DBUT : ncrose, fragmentation et aplatissement de la tte (1 an) RPARATION : rossification, mais conservation des dformations acquises pendant la phase prcdente ULTRIEUREMENT : la tte aplatie fait le lit de la coxarthrose

F. LES BOITERIES OU CLAUDICATIONS (LESIONS UNILATRALES)

3 cas peuvent se prsenter - l'enfant marchait normalement et se met un jour boiter, - l'enfant boite depuis qu'il marche, - l'enfant boite parce qu'il souffre. Pour faciliter la prsentation, nous tudierons les causes des boiteries en fonction de chaque tage : HANCHE, GENOU, PIED. Nous liminerons - LES INGALITS DE LONGUEUR DES M.I. dont il faudra rechercher la cause au del de 3 cm. - LES AFFECTIONS DYSTROPHIQUES : dysplasie fibreuse... - LES AFFECTIONS INFLAMMATOIRES : ostomylite - LES AFFECTIONS TUMORALES - LES AFFECTIONS NEUROMUSCULAIRES : polio, myopathies, myasthnie.

LA COXA VARA DE L'ADOLESCENT OU EPIPHYSIOLYSE DE LA TETE DU FMUR Survient au moment de la pubert chez les garons obses. Il s'agit d'une dystrophie du cartilage de conjugaison aboutissant un glissement de la tte sur le col. Cliniquement l'volution se fait soit sous un mode aigu, soit sous un mode progressif. La radiographie montre les 3 stades de glissement de la tte en bas et en arrire (intrt de l'anteversion) DBUT : pas de dplacement, altration structurale de la mtaphyse DPLACEMENT MINIME DPLACEMENT VIDENT avec remodelage du col et aspect de coxa vara sur une vue de PROFIL. Dplacement de l'piphysiolyse. LA COXALGIE en prsence de signes infectieux, d'un contexte tuberculeux ou d'une vitesse de sdimentation leve. 1.2 L'ENFANT BOITE DEPUIS QU'IL MARCHE Il s'agit le plus souvent d'une luxation de hanche unilatrale. Parfois, l'aspect radiologique est celui d'une coxa vara congnitale.

1 - LES BOITERIES DE LA HANCHE :

1.1 L'ENFANT MARCHAIT NORMALEMENT ET SE MET UN JOUR A BOITER Elle s'accompagne presque constamment de phnomnes douloureux. L'examen recherchera l'amplitude des mouvements et notamment la limitation de la rotation interne. L'OSTEOCHONDRITE DE LA HANCHE Survient entre 3 et 10 ans.

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2 - LES BOITERIES DU GENOU

Associes une douleur et une tumfaction antrieure vers 12 - 14 ans, il faut voquer L'APOPHYSITE TIBIALE ANTRIEURE ou maladie d'OSGOOD SCHLATTER voluant par pousses, et de bon pronostic. Associes des drobements et une hydarthose, chez un garon de 7 ans, il faut voquer UN MNISQUE DISCODE. Il s'agit d'une lsion du mnisque externe qui conserve son aspect embryonnaire. La clinique est loquente avec ressaut et claquement la marche. La gurison spontane ne ncessite que rarement le recours l'arthrographie. L'affection est souvent bilatrale. Associes des douleurs et une hydarthrose, il faut toujours rechercher LA LUXATION EXTERNE DE LA ROTULE, favorises par une aplasie du condyle externe, un genu-valgum, une aplasie du vaste interne... Associes une limitation de la flexion du genou, chez un enfant trs jeune, il faut voquer : LA RTRACTION DU QUADRICEPS due une fibrose iatrogne (injections I.M. dans la cuisse).

Il faudra galement toujours rechercher un ongle incarn ou des verrues plantaires toujours frquentes chez l'enfant.

G. LES ALTRATIONS MORPHOLOGIQUES "IL MARCHE MAL"

1- LES PIEDS PLATS L'enfant marche mal et use ses chaussures en dedans. Il existe souvent un valgus de l'arrire pied et une bascule en bas et en dedans de la tte de l'astragale. Les pieds plats congnitaux sont rares, il s'agit le plus souvent de pieds plats essentiels qui sont de faux pieds plats par hyperlaxit et hypotonie. 2 - LES PIEDS CREUX Cette dformation rare survient habituellement vers 10 ans, et devient vite irrductible. Certaines causes paralytiques sont videntes, parfois il faudra rechercher un spina bifida occulta, une maladie de Friedreich, une myopathie ou une rtraction de l'aponvrose plantaire. 3 - LES PIEDS EN DEDANS OU LES PIEDS QUI TOURNENT L'enfant tant couch, l'axe des pieds (en quinisme) est lgrement divergent par rapport celui des membres infrieurs. La mise en vidence d'une convergence voque : UN DFAUT DE TORSION TIBIALE dont la correction est souvent spontane. L'absence de convergence doit faire voquer UNE ANTEVERSION EXCESSIVE des axes fmoraux, l'enfant compensant par une rotation interne globale dans le membre infrieur.

3 - LES BOITERIES DU PIED

Les ostochondrites de croissance peuvent galement atteindre le pied L'APOPHYSITE CALCANEENNE POSTRIEURE survient entre 8 et 15 ans dans un tableau clinique de douleurs et de gonflements. LA SCAPHOIDITE TARSIENNE survient entre 4 et 8 ans avec galement douleurs et gonflements ; la marche se fait sur le bord externe du pied L'EPIPHYSITE DES TETES MTATARSIENNES survient de 8 15 ans ; la marche se fait sur le talon.

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Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation 4 - LE GENU VALGUM L'enfant marche les jambes cartes, les genoux se cognent, il tombe souvent et se fatigue vite. Le genu-valgum de 3 ans, volue souvent favorablement, celui de l'adolescent, plus rare peut ncessiter une correction chirurgicale. 5 LE GENU VARUM Il peut tre rachitique ou essentiel. Contrairement au genu valgum, il ne s'agit pas de laxit, mais d'une dformation osseuse. La correction orthopdique est inefficace et mme dangereuse pour le genou.

H. LA FATIGUE ANORMALE
Elle est difficile apprcier de faon clinique simple. Elle est toujours rvlatrice d'un tat pathologique local, gnral ou une poliomylite.

EN CONCLUSION
Tout dfaut de la marche impose un bilan clinique et paraclinique soigneux. Si l'on ne trouve aucune raison un dfaut de la marche malgr un bilan complet : il faut revoir l'enfant et refaire les bilans. Dans certains cas inexpliqus, il faut penser une raction de l'enfant contre son milieu, et demander le conseil d'un psychologue.

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XII. CONDUITE A TENIR DEVANT LES TROUBLES ROTATIONNELS DES MEMBRES INFERIEURS CHEZ L'ENFANT
Ces troubles sont frquents estims 20% par BOLLINI et JACQUEMIER. Ils ne disparaissent pas tous durant la croissance de l'enfant et justifient l'attention du mdecin gnraliste.

Durant la premire anne de la vie, les couches favorisent le genu et le tibia varum. l'ge de la marche, l'enfant favorise la rotation externe pour largir le polygone du sustentation. Les morphotypes sont favoriss par l'hyperlaxit - genu valgum et rotation externe des "faux bbs bien forts" - genu varus et rotation interne des "rachitiques".

B. LES TABLEAUX CLINIQUES

1. L'ENFANT MARCHE LE PIED EN DEDANS
Il s'agit habituellement d'un enfant de 3 5 ans. INTERROGATOIRE - Existe-t-il dans la famille un parent prsentant les mmes troubles ? - Existait-il une attitude vicieuse la naissance (mtatarsus adductus) ? - ge de la marche (quelquefois un peu retarde)? - Gne fonctionnelle : l'enfant tombe-t-il plus que la normale ou s'agit-il seulement d'une dmarche inesthtique ? - Existe-t-il une usure anormale des chaussures notamment au niveau du talon ? - Comment l'enfant s'assied t-il et dort-il ? EXAMEN CLINIQUE Aprs la taille et le poids relevs systmatiquement, l'examen se fera sur le podoscope, de bas en haut on note - l'adduction ventuelle au niveau de l'avant-pied (mtatarsus adductus), - l'existence d'un trouble statique dans le plan frontal (genu varum avec espace inter condylien (EIC) ou genu valgum avec augmentation de l'espace inter mallolaire (EIM)

A. PHYSIOPATHOLOGIE
Deux lments essentiels interviennent - la persistance d'un excs d'antversion du col fmoral ncessitant une rotation fmorale interne pour un bon centrage dans le cotyle. - la torsion tibiale externe orientant la cheville 20 vers l'extrieur lorsque le genou est de face. Ces 2 lments contraires peuvent tre - associs dans un membre infrieur une torsion accentue favorisant une pathologie rotulienne ou - isols provoquant un dfaut rotationnel de la marche en rotation interne lorsqu'il existe un excs d'antversion, en rotation externe lorsqu'il existe un excs de torsion tibiale externe. La pathologie rotationnelle est favorise - par la position assise de l'enfant genoux joints, chevilles vers l'extrieure en rotation interne, en tailleur, genoux l'extrieur favorisant la rotation externe. - par la position nocturne rotation interne lorsque l'enfant dort plat ventre rotation externe lorsque l'enfant dort sur le dos.

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Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation existence d'un recurvatum, ncessitant un repositionnement des genoux en flexion pour verticaliser le membre infrieur et effectuer les mesures prcdentes. Existence dune hyperlordose.

la hanche mais il existe une absence de torsion tibiale externe l'examen clinique. 3 - Persistance d'un mtatarsus adductus avec anomalie de l'empreinte au podoscope, torsion tibiale externe physiologique, et amplitudes de hanches symtriques. INDICATIONS pour le mtatarsus adductus : chaussures correctrices du commerce prfrables l'inversion droite gauche des chaussures. Dans tous les autres cas - veiller la position assise en tailleur, - marche en rotation externe force chaque occasion, orientation vers la pratique d'un sport tel que le patinage.

L'examen se poursuivra en dcubitus avec apprciation des amplitudes articulaires. On peut constater notamment une asymtrie d'amplitudes rotationnelle au niveau de la hanche, avec par exemple amplitude de 90 en rotation interne contre seulement 45 en rotation externe.

L'hyperlaxit du genou sera quantifie par la distance talon-table (la main bloque le genou au niveau de la table et on dcolle le talon de la cheville de la table en mesurant la distance talontable). L'enfant est alors assis en travers de table, creux poplit bloqu et jambes pendantes. On apprcie la torsion tibiale externe en imaginant un axe passant par les malloles des 2 chevilles. L'angulation, entre cet axe et le bord de la table correspond la torsion tibiale externe. LORS DE LA MARCHE : on note l'importance de la rotation interne du pied par rapport l'axe de la marche, et les compensations au niveau des ceintures et du tronc. Principales causes 1 - Rotation interne de hanches avec asymtrie d'amplitude de hanches en faveur de la rotation interne par persistance d'une antversion importante du col fmoral. Ce sont les tensions musculaires priarticulaires de la hanche qui vont favoriser la correction de cette antversion. 2 - Retard de torsion tibiale externe. Les amplitudes sont symtriques au niveau de

2. L'ENFANT MARCHE LE PIED EN DEHORS.

La plupart du temps dans un contexte d'hyperlaxit. L'examen est conduit de la mme faon que prcdemment. On pourra noter une asymtrie d'amplitude en faveur de la rotation externe, un excs de torsion tibiale externe, et un affaissement du pied de type plat. INDICATIONS En cas de genu valgum associ : cales internes de 4 mm sous le talon des chaussures faire raliser par cordonnier. Il est alors recommand d'utiliser des chaussures du commerce avec contrefort rigide. On veillera la position assise genoux joints, chevilles vers l'extrieur. En cas de troubles prdominants au pied : orthses plantaires avec coin varisant postrieur et coin supinateur antrieur (tout interne). Dans tous les cas on recommandera la marche pieds nus la maison, et l't sur la plage. En cas de genu valgum associ, on

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Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation conseille la pratique du poney, et en gnral tous les sports favorisant la rotation interne.

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XLLL. LES METATARSALGIES

Ce terme dsigne habituellement les douleurs de l'avant-pied (articulation mtatarso-phalangienne), d'origine statique. Elles sont trs frquentes et reprsentent la premire cause de consultation en podologie mdicochirurgicale.

d'origine algodystrophique (pied dcalcifi douloureux, essentiel, ou dans le cadre d'une affection du systme nerveux central: Parkinson, hmiplgie, polynvrite...), d'origine mtabolique (goutte, chondrocalcinose),

A.

TIOLOGIE

Elles peuvent tre d'origine inflammatoire (polyarthrite rhumatode essentiellement), d'origine traumatique (fracture de fatigue de la diaphyse mtatarsienne, fracture d'un ssamode),

Au cours de la goutte, la douleur est souvent intense, sigeant en regard de la mtacarpo-phlangienne du gros orteil, et touchant souvent l'orteil. Il existe souvent une coloration violace de l'orteil. d'origine dystrophique . (maladie de Freiberg de l'adolescent), Un gonflement localis au niveau du dos du pied, un emptement palpable de la mtacarpo-phalangiennes du 2me orteil, une douleur localise la palpation sont les signes cliniques de la maladie de FREIBERG.

Une douleur la palpation des faces dorsales et plantaires du 2me et du 3me mtatarsien voque une fracture de fatigue du mtatarsien. d'origine infectieuse (ostite, ostopriostite germes banals),

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B.

CLINIQUE

Les mtatarsalgies statiques sont trs frquentes, habituellement chez la femme la mnopause, volontiers obse et variqueuse. L'apparition est progressive, uniquement l'appui, type de brlures, et disparaissant au repos. L'examen recherche les troubles statiques : talement du mtatarse, pied creux, avantpied convexe ; hallux valgus et orteils en marteaux associs, hyperkratose sur les zones d'hyperpression. La pression des ttes mtatarsiennes est slectivement douloureuse. Il faut rechercher une douleur des 2e ou 3e espace (association avec un nvrome plantaire).

d'origine tumorale (bnignes : maladie de Ledderhose, ostome, chondrome ; malignes). L'appui antrieur s'effectue par l'intermdiaire de toutes les ttes mtatarsiennes, avec une pression plus importante sous la tte du le et du 5e mtatarsien (arche antrieure des anatomistes). Le dsquilibre dans la rpartition des charges au niveau de l'avant-pied, se traduira par des douleurs de caractre mcanique. Ceci se voit dans la brivet congnitale du ler mtatarsien, isole ou associe un mtatarsus varus, ou lorsque l'intervention pour hallux valgus a entran une rsection excessive de la tte du le mta, ou de la base de la phalange proximale. Cette insuffisance fonctionnelle du le rayon pourra se compliquer d'une fracture de fatigue, d'un nvrome plantaire. Le pied creux par l'hyperpression sur les ttes des 2e, 3e et 4e mtatarsiens, s'accompagne de mtatarsalgies.

Une douleur est retrouve la palpation, sous la tte du 2 mtatarsien et en regard de l'articulation mtatarsophalangienne, lorsqu'il existe une luxation dorsale de celle ci, qu'elle soit conscutive un hallux valgus ou au cours de la polyarthrite rhumatode.

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Local, et c'est essentiel car il suffit habituellement :semelles orthopdiques. Le bandage lastique mtatarsien avec pelote plantaire est compltement abandonn. LES INJECTIONS locales de corticodes sont rarement ncessaires. LA RDUCATION fonctionnelle trop souvent oublie, permet une meilleure adaptation la semelle, lutte contre la contracture, la raideur et l'atrophie musculaire. LA CHIRURGIE est rserver aux cas rebelles au traitement mdical.

C. LES RADIOS
les deux chevilles de face en appui bipodal avec repre mtallique talonnier au sol ; les deux pieds de face en appui bipodal ; de profil interne des deux pieds en charge. Ces clichs permettent diffrentes mesures d'angle trs utiles pour apprcier les troubles statiques et leur volution. Une incidence de Guntz permet d'objectiver la subluxation des ssamodes (surveillance de l'hallux valgus).

S'il s'agit d'un trouble mcanique de dysharmonie d'appui au sol des ttes mtatarsiennes, il faut prescrire des orthses plantaires qui vont permettre de dcharger les zones d'hyper-appui et de mieux rpartir les contraintes. S'il s'agit d'hallux valgus responsable d'un pied rond antrieur et d'une luxation de la 2 articulation mtatarso-phalangienne, il faudra proposer un traitement chirurgical de l'hallux-valgus. S'il s'agit d'ostoncrose de la tte du 2 mtatarsien, on ralise une ostotomie de soustraction dorsale permettant d'exclure la zone ncrose et de rorienter l'articulation.

D. LA BIOLOGIE
de routine permet d'orienter les recherches diagnostiques.

METATARSALGIES DE MORTON
Parmi les mtatarsalgies, l'une d'entre elles mrite une tude particulire le nvrome plantaire, ou maladie de Thomas Morton. Il s'agit d'une pseudotumeur de la gaine du nerf collatral de la 3 commissure, la hauteur des ttes mtatarsiennes, juste sous les ligaments inter-capitaux mtatarsiens. L'origine mcanique est vraisemblable, surtout qu' ce niveau le nerf collatral

E. LE TRAITEMENT
=>Gnral : les antalgiques et les AINS par voie gnrale sont utiles. Il faudra conseiller la rduction du poids, et le choix du chaussage (semelles souples, chaussures larges du bout, petit talon de 4 cm).

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Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation possde un double contingent de fibres nerveuses, issues la fois du nerf plantaire interne et du nerf plantaire externe. C'est un syndrome canalaire : le nerf plantaire intermtatarsien chemine, accompagn de son paquet vasculaire, dans un tunnel fibro-musculaire. Il sera d'autant plus comprim facilement, qu'il existe un trouble de l'appui de l'avant-pied.

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CLINIQUE : habituellement chez la

femme, aprs 50 ans. La douleur survient l'appui et spcialement dans une chaussure serre, obligeant se dchausser. Localise le plus souvent au niveau du 3e espace, elle peut se situer aussi au 2e espace. Elle irradie parfois aux orteils correspondant l'espace intress. Elle prend la forme d'une douleur lancinante, de dcharge lectrique, ou de coup de poignard ou au contraire, elle sera limite un simple fourmillement.

L'examen recherche un point lectivement douloureux la pression de l'espace interdigital, la manoeuvre de resserrement de l'avant-pied. Une hypoesthsie ou une hyperesthsie en feuillet de livre au niveau des faces latrales des orteils concerns est inconstante, remplace par des troubles de la sudation (qui ne sont plus recherchs).

Une douleur trs vive est retrouve la pression de l'espace intercapitomtatarsien.

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L'examen va mettre en vidence les troubles statiques de l'avant-pied (avantpied plat, avant-pied convexe), qui pourront tre objectivs par des radios. Le traitement consiste raliser une injection locale d'un driv corticode, aprs s'tre assur que la vaccination contre le ttanos est correcte. Une semelle orthopdique et la massokinsithrapie viteront les rechutes.

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XIV. LES OSTEOCHONDRODYSPLASIES

regroupent la pathologie du cartilage de croissance ou de la structure de l'os.

Chondrodvsplasies dcouvertes la naissance. Chondrodysplasie ponctue ou maladie des piphyses ponctues Des calcifications piphysaires en grain de plomb sont visibles au cours des deux premires annes de la vie . La forme la plus habituelle est rhizomlique avec brivet de l'humrus et du fmur. Il existe frquemment une atteinte oculaire avec cataracte et une atteinte cutane : ichtyose Nanisme diastrophique Ressemble l' achondroplasie. Il existe en plus un pied bot la naissance et la cyphoscolioses est plus svre. Nanisme mtatropique Les membres sont brefs, le tronc est long et troit. Il existe souvent une scoliose, la mtaphyse des os longs est largie en altre.

A - PATHOLOGIE DE LA CROISSANCE OSSEUSE

1. CHONDRODYSPLASIE AVEC BRIVET DES MEMBRES

TYPE DE DESCRIPTION ACHONDROPLASIE associe - un nanisme micromlique : brivet des membres prdominant sur le segment proximal, les mains sont trapues avec un cart anormal du troisime et quatrime doigt ralisant avec le pouce un aspect en trident, - une dformation cranio-faciale avec crne volumineux, bosse frontale saillante et aplatissement de la racine du nez, - une hypotonie du nourrisson responsable d'une cyphose thoracique lors de la station assise. Lorsque l'enfant grandit, on note une hyperlordose lombaire. Radiologiquement : il existe un aspect de canal troit au niveau vertbral avec rduction de la distance inter-pdiculaire pouvant provoquer une paraplgie. Le nanisme est svre avec taille l'ge adulte d'environ 1,25 mtre. Gntiquement, la transmission est dominante, mais actuellement il s'agit dans la plupart des cas d'une mutation spontane. Une forme mineure est l'HYPOCHONDROPLASIE.

2. CHONDRODYSPLASIE AVEC INSUFFISANCE STATURALE GLOBALE

Dysplasie spondylo-piphysaire Nanisme harmonieux sans dysmorphie faciale. Il existe une atteinte vertbrale avec plati-spondylie et une atteinte piphysaires avec troubles de l'ossification. Dysplasie cldo-crnienne associant un dfaut d'ossification des os du crne avec fontanelle largement ouverte et une hypoplasie des clavicules. Chondrodysplasies dcouvertes durant l'adolescence. En fonction de l'atteinte, on distinguera

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Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation - les dysplasies polypiphysaires avec fragmentation des piphyses - les dysplasie mtaphysaires touchant les mtaphyses avec coxavara - les plati-spondylies avec atteinte vertbrale associes soit dysplasie spondylo-piphysaire soit dysplasie piphyso-mtaphysaire dont le type de description est la maladie de Morquio rentrant dans le cadre des muco-poly-saccarharidoses.

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osseuse diaphysaire avec confluence des godes et incurvation de l'os. Dans certains cas, un enclouage des os longs est ncessaire.

C.

PATHOLOGIE DE DENSIT OSSEUSE

LA

B. PATHOLOGIE DU CARTILAGE ET DU TISSU FIBREUX SQUELETTIQUE

1. LA MALADIE DES EXOSTOSES MULTIPLES
se traduisant par une tumfaction des os longs au voisinage des articulations avec lgre perte de taille. Les exostoses sont mtaphysaires, souvent bilatrales et symtriques se dveloppant en priode de croissance. L'indication d'ablation de l'exostose est ralise uniquement en cas de compression vasculaire ou nerveuse. Il existe 10% de dgnrescence maligne

1. MALADIE AVEC TRANSPARENCE OSSEUSE EXCESSIVE ou OSTOGENSE IMPARFAITE ou LOBSTEIN

fractures multiples, incurvation des membres du fait des fractures multiples, le tronc est court, les dents sont de mauvaise qualit, la musculature est faible, associe une hyperlaxit ligamentaire. Les sclrotiques sont bleutes et il existe souvent une surdit. Radiologiquement : la corticale est mince, les corps vertbraux sont aplatis avec aspect en lentilles biconcaves. Orthopdiquement : on peut raliser un enclouage tlescopique des os longs

2. MALADIE OSSEUSE CONDENSANTE ou OSTEOPETROSE

Radiologiquement : densification osseuse souvent note l'occasion d'une fracture, largissement de la zone mtaphysaire, opacit de la base du crne. On redoute la compression des nerfs crniens avec atrophie optique, paralysie faciale, et surdit. Il existe galement des risques d'anmie.

2. ENCHONDROMATOSES
Cliniquement : tumfaction sur un os long mais la plupart du temps, dcouverte radiologique avec aspect souffl localis au niveau mtaphysaire. Le dveloppement des chondromes s'arrte la fin de la croissance. Certaines formes sont asymtriques unilatrales : maladie d'Ollier

3. DYSPLASIE FIBREUSE
dcouverte au cours de l'adolescence par une incurvation d'un os long. Radiologiquement : existence de clart Dr. Jean Claude de Mauroy Polyclinique Orthopdique du Parc Lyon * http://www.demauroy.com

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XV OSTEOCHONDRITES ET MALFORMATIONS CONGENITALES DU PIED

11 s'aiGt de lsions frquentes chez l'enfant dan le cadre de la consultation. Plusieurs os du pied peuvent tre atteints, constituant une liste avec autant de noms propres que de personnes qui les ont dcrites, avec l'essor de la radiographie au dbut du sicle. Nous dcrirons les principales d'entre elles, mais rappellerons leurs points communs -sur le pan de la pathognie, elles associent des degrs variables une origine microtraumatique et (ou) une prdisposition vasculaire (lsions de ncrose) posant le problme des variantes et aspects physiologiques, souvent la limite d'une vritable ostochondrite. - Leur volution est en gnral bnigne, gurissant en quelques mois, mais gnant souvent lenfant, dautant quil sagit volontiers de sportifs. - l'affection peut tre uni ou bilatrale. - Le traitement, toujours prudent consiste en une surveillance avec emploi ventuel danti-inflammatoires non sterodiens et le recours des phases de repos sportif , le recours la chirurgie est trs rare. Dans tous les cas, un examen complet de l'enfant s'impose et en particulier de son pied (recherche d'un trouble statique, pied plat, pied creux, talon d'Achille court) complt par un examen radiographique (radiographie face et profil des 2 pieds en charge)

Elle touche habituellement le garon l'ge de l'adolescence. Il s'agit en fait d'une fracture ostochondrale, sigeant au niveau de la berge supero-interne de la poulie astragalienne. L'exploration et la topographie de l'atteinte se fait idalement par tomographies et surtout I.R.M. (qui objective l'tat du cartilage) Le traitement peut recourir une botte pltre quelques semaines. souvent efficace. En cas de persistance ou d'aggravation, un abord direct pour curetage de la lsion est possible par arthrotomie ou mieux arthroscopie.

2) OSTEOCHONDRITE DU CALCANEUM (maladie de Sever)

Il s'agit d'enfant de 8 12 ans. La coque calcanenne est douloureuse et inflammatoire et l'on voque dans son dterminisme des microtraumatismes ( la fois, par compression lors de la marche et par tirement sous l'effet du tendon d'Achille), L'interprtation du seul aspect radiologique du point calcanen doit tre trs prudente . il peut tre dense et fragment de faon physiologique. Le traitement associe antiinflammatoires, semelles talonnieres mousse ( V ISCOHEEL) et la rduction sportive. Une botte pltre de dcharge ne sera employe qu'exceptionnellement.

3) OSTEOCHONDRITE DU SCAPHOIDE (maladie de KohlerMouchet) Il s'agit d'une lsion d'ostoncrose chez des enfants jeunes (3.9 ans) avec un aspect de rtraction en galette du scaphode bien vu sur lincidence de profil. Lvolution est toujours favorable avec gurison spontane en quelques mois. Une botte pltre antalgique est parfois ncessaire pour passer le cap aigu.

1) OSTEOCHONDRITE DE

L'ASTRAGALE

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4) OSTEOCHONDRITE DE LA TETE DU 2 METATARSIEN (maladie deFreiberg)

Elle touche surtout la fille adolescente et s'explique par des phnomnes d'hyperappui de la tte du 2 mtatarsien (pied grec ou pied rond). La radiographie objective un aspect de fragmentation de la tte du 2 mtatarsien. Le traitement relve de la prescription d'une semelle avec appui rtrocapital et trs rarement d'une ostotomie de rorientation de la tte peut tre propose en cas de squelle (aplatissement de la tte)

et neurologique, demander des incidences et des clichs complmentaires ventuels.

1) LES "MALPOSITIONS"

INTRA-UTERINES
il s'agit de dformations du pied, suite une compression pendant la dernire partie de la vie intra-utrine (d'o le terme de pathologie posturale). Selon la position du pied (et donc le sens o agit l'utrus pour comprimer ce dernier) on observe ainsi la naissance autant de positions varies : talus valgus, mtatarsus varus, etc Toutes presentent un critre essentiel : la rductibilit complte de la dformation. LE TRAITEMENT[ doit tre extrmement rduit. la plupart de ces dformations rgressent spontanment en quelques jours. Les sances de manipulations kinsithrapiques (ou maternelles) peuvent parfois accelrer la correction, ; comme le recours a des elastoplast Ce n 'est que vers l'ge de 3 ou 4 mois que l'on peut recourir des petits moyens orthopdiques (bottillon articul, etc...) si la dformation persiste partiellement.

5) OS SURNUMERAIRES (ou
fragments) Il s'agit d'aspects trs varis qui sont plus vraisemblablement des aspects physiologiques que de vritables ostochondrites. Citons : - fragmentation de la base du 5 mtatarsien, (scaphode accessoire, ou tibial externe, ou os de Vsale) ; - fragmentation du bord postrieur de l'astragale (os trigone) . - fragmentation de la pointe d'une mallole

2) LES MALFORMATIONS

B - MALFORMATIONS CONGENITALES DU PIED

Sous ce vocable, on peut prendre en considration l encore des tableaux trs divers. tant par leur gravit lue par leur signification pathognique. .'important est de toujours tudier cette anomalie dans son contexte rgional (membre intrieur) et gnral (dans le cadre d'un syndrome malformatif particulier ventuel) pour cela, il faut toujours raliser un examen complet de l'enfant, arthopdique

MINEURES
a) LES ANOMALIES DES ORTEILS sont assez frquentes, souvent bilatrales et avec un terrain familial frquent. Il s'agit d'un chevauchement des orteils (quintus varus superductus, chevauchement du 4 orteil qui passe sous le 3, ou de la 2 phalange du gros orteil qui passe sous le 2 orteil). LE TRAITEMENT de ces malpositions d'orteils recourt rarement aux orthses orthopdiques, ou aux attelles (par sparadrap) qui se montrent peu efficace et

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Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation souvent gnantes dans la chaussure. Un traitement chirurgical de ralignement articulaire avec embrochage permet la plupart du temps la gurison (la cure du quintus varus tant un peu plus dlicate et ncessitant une plastie cutane). b) LHALLUX VALGUS L'hallux valgus existe aussi chez l'enfant et se diffrencie de celui de l'adulte sur le plan pathognique : le mtatarsus varus (angle M M2) est accentu et entrane secondairement la constitution du valgus phalangien. LE TRAITEMENT de cet hallux valgus, contrairement ce qui a longtemps t dit, peut tre chirurgical ds l'ge de 11 12 ans (ostotomie du mta) c) enfin, dans ce cadre de malformations mineures, on peut indiquer : la fusion d'orteils (syndactylie cutane ou osseuse). Contrairement la main, il n'est pas habituel de proposer une libration chirurgicale. l'existence d'orteils surnumraires (6 orteils la plupart du temps) et dans ce cas, l'exrse de l'orteil surnumraire devra se faire aprs une lecture attentive du clich (c'est souvent l'avant-dernier orteil qui est en trop) consiste en une synostose des os du tarse (astragalo-calcanenne ou calcanoscaphodienne).

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Leur expression clinique se fait la plupart du temps par un tableau de pied plat spastique douloureux. L'incidence fondamentale ncessaire et suffisante pour le diagnostic d'une synostose calcano scaphodienne est celle en oblique ou pied enroul. Le diagnostic de la synostose astragalo-scaphoidienne est plus difficile et bnficie avantageusement de l'exploration tomodensitomtrique (la fusion peut siger soit en avant, soit en arrire du sinus du tarse). - A ct de ces malformations, on peut observer des anomalies n'obissant aucune description (mtatarsiens anormaux ou bifides, malformations par agnsie de rayons, ou grande malformation comme la pince de homard). b) DANS LE CADRE D'UNE MALFORMATION PLUS GENERALE DU MEMBRE INFERIEUR : le pied s'intgre dans une anomalie plus gnrale (souvent une ectromlie externe associant synostose du tarse, avec un aspect convexe de la tibio-tarsienne, une agnsie d'un rayon,1et une hypoplasie du segment jambier du fmur.) le pied dans ce cas, intervient en sus des segments fmoral et jambier dans l'ingalit totale de longueur des membres infrieurs, qu'il conviendra de corriger. Ce pied est parfois "suspendu" un tibia trs malform, avec agnsie pronire (une bride fibreuse vestigiale externe doit tre recherche et rsque, car elle est responsable de la fixation en valgus quin du pied). Le pied doit toujours tre pris en compte avec une grande attention lors du traitement de ces malformations, car c'est lui qui conditionnera terme les

3) LES MALFORMATIONS

SEVERES
Nous citerons : a) LES MALFORMATIONS SUR LE PIED QUI RESTENT ISOLEES La moins svre, mais qui reste difficile diagnostiquer, surtout chez le jeune enfant,

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Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation possibilits et le succs ventuel des programmes modernes d'galisation.

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4) LE PIED BOT
Le pied bot varus quin se situe mi chemin entre "malposition" et "malformation", car il existe 2 lments dans son dterminisme (postural et malformatif). Nous noterons simplement, la ncessit d'une prise en charge orthopdique immdiate en milieu spcialis et le recours frquent la chirurgie au moment des premiers pas (libration des parties molles). La place de la kinsithrapie est essentielle tout au long du traitement, tout comme le recours des chaussures thrapeutiques. des mthodes en plein essor (mobilisations nocturnes sur attelle lectrique domicile) reprsentent une voie prometteuse.

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