Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation Une instabilit douloureuse du fait de l'anomalie d'insertion ligamentaire est

t favorise. Une nursie ou un pied bot doivent tre recherchs.

LES MALFORMATIONS CONGENITALES DU RACHIS

A. LES NOTOCHORDODYSRAPHIES
Il s'agit d'un dfaut de soudure dans le plan sagittal. - soit en avant formant une vertbre papillon - soit en arrire formant un spina-bifida. Les 2 zones les plus affectes sont les 2 extrmits charnire occipito-cervicale et charnire lombo-sacre.

LA DIASTEMATOMYELIE ou ddoublement de la moelle peut tre associe la notochordo-dysraphie. Elle se traduit par - des signes neurologiques avec difficults de la marche et troubles sphinctriens, - des signes cutans et trophiques avec hypertrichose, - un pied creux... LE SYNDROME DE KLIPPEL-FEIL ou syndrome de l'homme sans cou associe une brivet du cou, les mouvements cervicaux sont limits, des troubles de l'audition sont nots dans 30 % des cas.

B. LES DEFAUTS DE SEGMENTATION

1. LES BLOCS VERTEBRAUX
La dcouverte est le plus souvent fortuite l'occasion d'une radiographie. II existe souvent une cyphose, car la croissance se poursuit au niveau de l'arc postrieur.

2. LES HEMIVERTEBRES
Elles engendrent une courbure scoliotique. Elles sont souvent compenses. Le traitement consiste en une orthse de Milwaukee nocturne pour favoriser les compensations surtout en priode de croissance pubertaire. Cliniquement, on note une lgre dpression au niveau de la ligne mdiane des pineuses. Dr. Jean Claude de Mauroy Polyclinique Orthopdique du Parc Lyon * http://www.demauroy.com

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C. LES MALFORMATIONS TRANSITIONNELLES

1. CHARNIERE CERVICOOCCIPITALE
L'impression basilaire avec enfoncement du condyle et du pourtour du trou occipital dans la crne. Ces malformations doivent tre recherches en cas de cervicalgies hautes et de cphales.

l'extrmit infrieure de la moelle dans un spina-bifida peuvent en effet empcher la remonte de la moelle. La syringomylie avec perturbation de la circulation du liquide cphalo-rachidien se traduite par des troubles des membres suprieurs et une abolition des rflexes cutans abdominaux.

F. LE CANAL LOMBAIRE ETROIT

est localis soit - au niveau cervical avec apparition d'une mylopathie cervicale avec signes pyramidaux diffus - au niveau lombaire avec sciatique bilatrale, syndrome de claudication intermittente. La patient doit se reposer avant de reprendre la marche. Au maximum, syndrome de la queue de cheval avec signes sexuels et sphinctriens. Ces syndromes dgnratifs peuvent justifier une intervention de recalibration canalaire.

2. CHARNIERE LOMBO-SACREE
LES MALFORMATIONS MINEURES Il s'agit de lombalisation de S 1 ou de sacralisation de L5. L'encastrement de la charnire est dtermin par la ligne bi-crtes qui coupe normalement le 1/3 infrieur de L4. Une charnire encastre est moins mobile, une charnire expose l'est davantage. LES MALFORMATIONS A RISQUE Il s'agit de malformations asymtriques. avec articulation transverso ou iliotransverso-sacre entranant frquemment un dysfonctionnement.

D. LES AGENESIES
essentiellement coccygiennes, souvent dcouverte radiographique systmatique.

E. LE SYNDROME D'ARNOLDCHIARI
correspond une descente du tronc crbral avec engagement des amygdales crbelleuses dans le trou occipital et hydrocphalie. Des adhrences Dr. Jean Claude de Mauroy Polyclinique Orthopdique du Parc Lyon * http://www.demauroy.com

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SPONDYLOLISTHESIS
DEFINITION
Le spondylolisthsis est un glissement en avant d'un corps vertbral par rapport au corps vertbral sous-jacent ou par rapport au sacrum.

ANATOMIE DE LA CHARNIERE LOMBOSACREE

disque intervertbral apophyses articulaires : de sagittales elles deviennent frontales en L4-L5 et s'opposent la translation antrieure. ligaments longitudinaux antrieurs et postrieurs complexe ligamentaire postrieur interpineux suprapineux intertransversaires iliolombaires ihotransvers aires ligament jaune muscles profonds intertransversaires interpineux transversaires pineux epiepineux long dorsal innervation par nerf sinu-vertbral avec branche caudale et craniale : ligaments et prioste branche postrieure du nerf rachidien articulaire et peau

Le corps vertbral glisse en avant accompagn de ses pdicules, des Apophyses articulaires suprieures et Transverses laissant en arrire, les apophyses articulaires infrieures, les lames et l'apophyse pineuse. Ce glissement est rendu possible par l'existence de la spondylolyse correspondant une fracture de fatigue de l'isthme.

PHYSIOLOGIE
* PSOAS Prenant appui sur le petit trochanter, hanche bloque, le psoas augmente la lordose lombaire du fait de ses insertions suprieures trs postrieures en arrire de l'axe instantan de flexion- extension du rachis lombaire. Dr. Jean Claude de Mauroy Polyclinique Orthopdique du Parc Lyon * http://www.demauroy.com

Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation Le psoas est flchisseur du rachis lombaire lorsque l'action a t amorce par les muscles de la paroi abdominale (ligne d'action en avant du centre instantan de flexion-extension du rachis lombaire). Le psoas est un systme diagonal par rapport l'os coxal dont il contrle indirectement la position entre le systme musculaire antrieur rtroversant le bassin et le groupe musculaire dorsal antversant le bassin.

1. PHYSIOLOGIE MUSCULAIRE DE LA VERSION PELVIENNE

LES MUSCLES ANTE VERSEURS * groupe postrieur et suprieur grand dorsal ilio costal carr des lombes (extenseurs du rachis) antrieur et infrieur tenseur du fascia lata couturier droit antrieur moyen et petit fessier psoas (flchisseurs de hanche) LES MUSCLES RETROVERSEURS groupe postrieur et infrieur ischiosjambiers grand fessier faisceau postrieur du 3 adducteur groupe antrieur et suprieur abdominaux grand droit (1 a 4)

ROLE DES MUSCLES Lors du soulvement d'un poids, l'lectromyographie de surface met en vidence dans une premire phase une faible activit des extenseurs et une forte activit des abdominaux. Cette augmentation de la pression intraabdominale permet de diminuer d'1/3 la charge sur la colonne (poutre composite). La charge discale comporte une composante permanente de cisaillement antrieur compense par l'orientation des articulaires dans le plan frontal, les ligaments postrieurs inter et supra pineux ainsi que l'aponvrose du carr des lombes.

BIOMECANIQUE
* THEORIE DE LA TRIANGULATION ARTICULAIRE Tous les segments mobiles vertbraux sont tri-articulaires, le systme discal et les systme apophysaires sont situs dans 2 plans orthogonaux. En station verticale il existe une compression du disque et un cisaillement articulaire postrieur, en station horizontale, lors du soulvement du poids, un cisaillement du disque et une compression articulaire postrieure.

PHYSIOPATHOLOGIE
L'hyperlordose lombaire tend expulser L5 dsolidaris du sacrum. Le verrou articulaire disparu, seuls les lments disco- ligamentaires ilio-lombaires stabilisent l'volution du glissement. Le glissement s'accompagne d'une hyperlordose de compensation qui a pour pivot le disque L3-L4.

PHYSIOPATHOLO GIE DE LA LYSE ISTHMIQUE

* MOBILITE DE L5 Elle est d'aprs TANZ chez le jeune de moins de 20 ans de 24 dans le plan sagittal et de 7 dans le plan frontal. ROLE DU POIDS DU CORPS Le poids du tronc au niveau du disque L5S1 correspond 60% du poids du corps. Dans l'arc postrieur c'est au niveau de l'isthme que se concentre le maximum des contraintes. Au niveau du disque, c'est l'annulus qui joue le rle primordial dans la transmission des forces.

EPIDEMIOLOGIE
Dans une population normale on note 5 8% de spondylolyse et 2 5% de spondylolisthsis. Chez les judokas par

Dr. Jean Claude de Mauroy Polyclinique Orthopdique du Parc Lyon * http://www.demauroy.com

Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation exemple le pourcentage est double 12% de spondyloyse et 8% de spondylolisthsis. -

Pente sacre : angle entre l'horizontale et la tangente au bord suprieur de S 1.

CLINIQUE
Insister sur la contracture des ischiosjambiers provoquant une raideur en flexion du tronc ou faux Lasgue.

RADIOLOGIE
La lyse isthmique sera souvent mise en vidence sur des clichs de

On notera les lments suivants (BOXALL)

Lincidence lombo-pelvienne : cest langle form par la droite joignant le centre du plateau sacr au centre de la tte fmorale et la perpendiculaire ce plateau. Cet angle ne varie pas en fonction de lantversion. Il est en moyenne de 53. Cest un facteur constitutionnel et pronostic du spondylolisthsis. Sil est suprieur 63, il existe un risque dvolutivit du glissement.

- Mesure de l'olisthsis en mm correspondant la distance entre 2 lignes parallles, l'une la face postrieure de S1, l'autre tangente l'angle postroinfrieur de L5. Dr. Jean Claude de Mauroy Polyclinique Orthopdique du Parc Lyon * http://www.demauroy.com

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L IRM montre le retentissement du dcalage sur les dernires racines et ltat dhydratation des disques

- Lordose : il est prfrable de la mesurer entre le plateau suprieur de la vertbre transitionnellle et le plateau suprieur de L5. Le scanner Montre la fracture isthmique et prvise limportance des masses musculaires.

REEDUCATION
PRINCIPES DE TRAITEMENT
- raxation lombo-sacre - haubannage pour fixer la position corrige - verrouillage lombo-sacr

ECUEIL
Ne pas faire travailler activement les muscles postrieurs et superficiels du tronc pour limiter les risques d'expulsion de la vertbre isthmique (assouplissement et non musculation).

PHASE I : AVANT LA CONFECTION DU PLATRE

BUTS Prise de conscience corporelle avec meilleure perception des dfauts morphostatiques, bauche de la correction, Dr. Jean Claude de Mauroy Polyclinique Orthopdique du Parc Lyon * http://www.demauroy.com

Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation antalgie, prparation psychologique au pltre "apprivoisement" de l'enfant, relaxation et meilleure matrise de la position d'immobilisation pour la confection du pltre. MOYENS EDUCATION POSTURALE Prise de conscience corporelle : en position couche, dos sur un plan dur, conformation de l'axe rachidien et de la zone lombosacre, interdpendance des courbures, perception des muscles moteurs et de leur travail en synergie, influence de la position des ceintures et des membres sur la charnire lombosacre. Apprentissage de la position corrige Auto-longation Axiale Active de Troisier et mise en vidence des dysharmonies statiques et dynamiques gnant la ralisation. L'AAA est difficile raliser ce stade car la zone lombo-sacre est tasse, les spinaux sont contracturs. Placement du bassin en position physiologique quilibr, c'est dire sacrum plac au sol. Rduction de la moiti suprieure de la lordose lombaire sur expiration pousse. A partir de cette double position, on demande toujours sur expiration force un AAA complet, c'est dire un alignement sacrum, scapulum, occiput. Sensibilisation aux lments gnant l'AAA : rtractions musculaires, raideurs articulaires. Recherche de la position corrige de la zone lombaire avec contraction isotonique concentrique des abdominaux. Antalgie conseils - massages - physiothrapie chaude - balnothrapie lectrothrapie Psycho QS

assouplissement sous pelvien, tonification en correction, dveloppement des annexes. CORRECTION - REAXATION Lutte contre les lments en pltre limitant la correction maximale - rtraction des paravertbraux - rtraction des psoas - rtraction du droit antrieur - assouplissement du thorax et des ctes par sollicitation de l'expiration volontaire, et maintien de la contraction isomtrique des abdominaux en position raccourcie maximale. - rtraction des inspirateurs accessoires - rtraction des rotateurs internes d'paule. Intgration des lments acquis et ralisation de la correction maximale - ralisation du pltre dans les conditions optimales de la correction maximale - travail de proprioception en verrouillage sous pltre. Tonification en verrouillage - recherche de l'quilibre entre groupes musculaires antagonistes , spinaux en position longue, abdominaux en position courte, prine en position courte, stabilisateurs du bassin. En position longue : ischios, psoas, droit antrieur, adducteurs En position courte : fessiers et rotateurs externes pelvi- trochantriens. Dveloppement des annexes. Exercices de dsolidarisation : des ceintures, des membres infrieurs par rapport au bassin, du jeu respiratoire par rapport aux ceintures et au tronc. En outre, on veillera tout au long de cette phase - la solidit et l'efficacit du pltre - aux soins d'hygine cutane - au rgime alimentaire en vitant tout fculent et boissons gazeuses - la validit de la vaccination antittanique. Le corset pltr est port pendant 2 mois, puis, on adapte le lombostat polythylne monocoque qui sera port pendant toute la priode de croissance pubertaire. Durant

PHASE II CONFECTION ET PORT DU PLATRE

BUTS Correction et raxation maximale, immobilisation, verrouillage,

Dr. Jean Claude de Mauroy Polyclinique Orthopdique du Parc Lyon * http://www.demauroy.com

Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation cette priode, la rducation sera identique, avec progression constante en intensit, et en difficult : coordination, rythme, endurance.

pelvienne, une rducation spcifique avec tonification des abdominaux et apprentissage de la rtroversion permettra de restaurer une statique satisfaisante. - si l'enfant est en rtroversion, les possibilits de correction spontanes sont atteintes et il faut envisager un traitement orthopdique pour diminuer les pressions au niveau de cette charnire lombo-sacre durant la priode de croissance. En effet lorsqu'on ne peut rectifier l'inclinaison de la base sacre sur l'horizontale il existe mcaniquement un cercle vicieux avec 1) report des pressions sur le corps vertbral en avant 2) dcomposition dfavorable du paralllogramme des forces avec diminution du vecteur correspondant aux forces transmises sur le plateau sacr et augmentation du vecteur glissement aboutissant une rupture de l'arc postrieur au niveau de l'isthme.

INDICATIONS EN FONCTION DE LA DOULEUR. PHASE III ABLATION DE L'ORTHESE

ablation est effectue progressivement en augmentant le temps d'ablation de 2 heures par jour tous les 15 jours. C'est durant cette priode que la rducation sera la plus intense. AVENIR SOCIO-PROFESSIONNEL. Un spondylolisthsis indolore de dcouverte d'examen systmatique ne ncessite qu'une surveillance. Il faut bien sr rechercher une douleur la palpation du ligament inter-pineux L4 L5 et L5 S 1 en bout de table. En cas de douleur, on peut considrer qu'il existe un surmenage de la charnire lombo-sacre et l'arrt mme momentan du sport nous prfrons un appareillage en orthse polythylne monocoque relativement souple qui permet une diminution des pressions et une poursuite de l'activit normale.

INDICATIONS
La conduite tenir devant un spondylolisthsis dpend premirement de la morphostatique. Lorsqu'il n'existe pas d'inclinaison de la base sacre sur l'horizontale le pronostic est favorable. Lorsqu'il existe une accentuation de l'inclinaison de la base sacre sur l'horizontale -si l'enfant est en antversion

2. INDICATIONS EN FONCTION DE L'AGE

Avant la pubert les enfants ont tendance se tenir en hyper- lordose avec projection de l'abdomen en avant. Si une rducation ne permet pas une correction satisfaisante

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Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation de cette attitude il faudra appareiller l'enfant. En priode pubertaire, les contraintes sont maximales au niveau de la charnire lombo-sacre. Il faut protger l'enfant durant cette priode de croissance pubertaire et l'orienter vers un sport de loisir. Le professorat d'ducation physique et une orientation professionnelle appelant effort de manutention et microtraumatisme sont contre indiqus. Chez l'adulte seules l'volutivit ou la douleur peuvent justifier un traitement orthopdique. Ce n'est qu'en cas d'chec de ce traitement orthopdique que l'on sera amen envisager une indication chirurgicale.

3. INDICATIONS EN FONCTION DE LA FORME ANATOMORADIOLOGIQUE

- Les spondylolisthsis unilatraux avec scoliose justifient un traitement prcoce pour viter l'aggravation habituelle vers la rupture contro latrale de l'isthme et le spondylolisthsis. - Le spondylolisthsis stade 1 et 2 ne sera trait qu'en cas de douleurs. On commencera habituellement par la rducation, puis en cas d'chec on compltera par un traitement orthopdique ou ventuellement la chirurgie. - Les spondylolisthsis stade 3 et 4, sont plus souvent des formes chirurgicales car plus volutives et plus douloureuses. La spondyloptose avec horizontalisation de la base sacre et verticalisation du sacrum est une forme toujours chirurgicale en effet le traitement orthopdique qui prend appui sur la partie infrieure du sacrum risque d'accentuer la dislocation au niveau de la charnire lombo sacre.

4. INDICATIONS EN FONCTION DU SPORT.

Nous considrons les sports en cyphose et en dcharge telles que natation et cyclotourisme comme des sports faible risque. Par contre le risque est majeur pour les sports en lordose ou associs des microtraumatisme (gymnastique).

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