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EST A DO DE MA T O GROSSO
SECRET A RI A DE EST A DO DE J UST I A E SEGURA NA PB L I CA
CORPO DE B OMB EI ROS MI L I T A R
REQUERIMENTO
Venho requerer a prestao dos servios desse rgo conforme especificado, a fim de atender as medidas de segurana contra
incndio e pnico previstas na legislao em vigor.
1. IDENTIFICAO DO SERVIO SOLICITADO (Marcar somente uma opo abaixo por requerimento)
1.1ANLISE 1.2 VISTORIA TCNICA
Anlise de Processo de Segurana Contra Incndio e Pnico Primeira Vistoria/ Habite-se
Reanlise de Processo de Segurana Contra Incndio e Pnico Renovao de Alvar (APCIP)
Consulta Prvia (Projeto de Arquitetura) Show/Evento pblico estimado
Alterao de dados Avaliar situao de risco
Projeto para evento de reunio de pblico Denncia
Parecer Tcnico (solicitao abertura de comisso) 2 Via de documento
Cautela de Projeto Parecer Tcnico (solicitao abertura de comisso)
2 via de documentos Outros (especificar)
Outros (especificar)
1.3 FORMAO DE BRIGADA 1.4 CADASTRO E CREDENCIAMENTO
Curso de Formao de Brigada de Incndio Cadastramento de Pessoa J urdica (empresas)
Curso de Treinamento Cadastramento de Pessoa Fsica (responsvel tcnico)
Reciclagem Renovao de Cadastramento de Pessoa J urdica
Renovao de Cadastramento de Pessoa Fsica
2. IDENTIFICAO DA EDIFICAO, INSTALAO OU LOCAL DE RISCO
Razo Social / Estabelecimento / Evento:
Nome Fantasia: CNPJ /CPF:
Ocupao: Diviso: Risco: Populao:
Endereo: Telefone:
Bairro: Cidade: CEP:
Ponto de Referncia
Proprietrio / Responsvel pelo uso: Telefone:
Responsvel Tcnico elaborao Processo:
Carteira Profissional: N de Credenciamento no CBMMT:
N do Processo aprovado: N do Alvar de Preveno Contra Incndio e Pnico anterior:
rea construda (m
2
): Altura (m): N de Pavimentos:
3. IDENTIFICAO DO (A) REQUERENTE
Requerente: Telefone:
Endereo: CNPJ /CPF:
Bairro: Cidade: CEP:
Identidade: rgo Emissor: E-mail:
4. NOTIFICAO PRVIA
Fica o requerente previamente notificado de que:
4.1. O Alvar de Preveno Contra Incndio e Pnico (APCIP) do Corpo de Bombeiros Militar ser expedido pelos rgos de Servios
Tcnicos da Corporao, desde que as edificaes, instalaes e locais de risco vistoriadas estejam com suas medidas de segurana
contra incndio e pnico projetadas e instaladas de acordo com respectivo processo aprovado, ou ainda, desde que sanadas as
observaes apontadas em vistoria tcnica.
4.2 Os Processos de Segurana Contra Incndio e Pnico, os relatrios de no conformidades, os Alvars de Preveno Contra
Incndio e Pnico, os relatrios de vistorias, as consultas prvias, os pareceres tcnicos, as informaes tcnicas e outros documentos,
quando no retirados no prazo de 90 (noventa) dias aps o trmino do tempo estipulado pelo Corpo de Bombeiros Militar para
tramitao destes documentos, sero incinerados. Para fins de contagem de prazo ser considerada a data do protocolo do
requerimento nos rgos de Servios Tcnicos da Corporao.
4.3.As edificaes, instalaes e locais de riscos somente podero ser habitadas ou entrarem em funcionamento mediante a liberao
do Alvar de Preveno Contra Incndio e Pnico do Corpo de Bombeiros Militar.
4.4. Ficam cientificadas, as pessoas fsicas e jurdicas, tais como o proprietrio, responsvel pelo uso, sndico, locatrio, comodatrio,
arrendatrio e responsveis tcnicos que respondero, civil e criminalmente, pelos danos/sinistros decorrentes da infrao das medidas
de segurana contra incndio e pnico previstas na legislao em vigor.
Nestes Termos. Pede Deferimento.
Local: ____________________________________________
Data: ____________ /____________ /___________
Assinatura do Requerente:
Protocolo n: UBM:
Data de Entrada: / / Horrio:
Mensagem:
Carimbo e Assinatura do Atendente:
Anexo B
FOLHA RESUMO DE PSCIP
Processo Tcnico Ptec
1. Identificao da edificao, instalao ou local de risco
Proprietrio:
Endereo: Nmero:
Complemento: Bairro:
Municpio: UF: Mato Grosso
Responsvel Tcnico pela elaborao do PSCIP:
Carteira Profissional: N Credenciamento CBMMT:
N ART de elaborao do PSCIP: N de Pavimentos:
rea construda (m): rea a Construir (m): rea Total (m):
Carga de Incndio (MJ /m): Risco Predominante: Altura (m):
Grupo: Ocupao: Diviso:
2. Caractersticas da edificao, instalao ou local de risco
Discriminao do pavimento/setor Ocupao Risco N de pisos P direito (m) rea (m)
3. Medidas de segurana contra incndio e pnico
Acesso de viatura do CBMMT Separao entre edificaes
Segurana estrutural nas edificaes Compartimentao horizontal
Compartimentao vertical Controle de materiais de acabamento
Sadas de emergncia Elevador de emergncia
Controle de fumaa Gerenciamento de risco de incndio
Brigada de incndio Iluminao de emergncia
Deteco de incndio Alarme de incndio
Sinalizao de emergncia Extintores
Hidrante e mangotinhos Chuveiros automticos (sprinkler)
Resfriamento Espuma
Sistema fixo de gases limpos e CO
2
Instalao predial de gs liquefeito de petrleo
Sistema de proteo contra descargas atmosfricas
(SPDA)
Sistema para monitoramento, supresso e alvio de
exploses e/ou poeiras
Plano de interveno de incndio Escada pressurizada
Outros (especificar)
4. Riscos Especiais
Armazenamento de lquidos combustveis e/ou
inflamveis
Armazenamento de fogos de artifcio e/ou explosivos
Armazenamento de gases combustveis Vasos sob presso
Armazenamento de produtos perigosos Heliponto ou heliporto
Instalaes radioativas, nucleares, radiografia industrial
ou congneres
Outros (especificar)
_________________
Responsvel Tcnico
Anexo C
FOLHA RESUMO DE PSCIP
Processo Tcnico Simplificado PTS
1. Identificao da edificao, instalao ou local de risco
Proprietrio:
Endereo: Nmero:
Complemento: Bairro:
Municpio: UF: Mato Grosso
N de Pavimentos:
rea construda (m): rea a Construir (m): rea Total (m):
Carga de Incndio (MJ /m): Risco Predominante: Altura (m):
Grupo: Ocupao: Diviso:
2. Caractersticas da edificao, instalao ou local de risco
Discriminao do pavimento/setor Ocupao Risco N de pisos
P direito
(m)
rea (m)
3. Medidas de segurana contra incndio e pnico
Iluminao de emergncia Sadas de emergncia
Extintores Sinalizao de emergncia
Outros (especificar)
4. Sistema de proteo por extintores
Agente extintor Capacidade Quantidade de aparelhos
P qumico seco
gua
Gs carbnico
Outro (especificar)
Quantidade total de aparelhos extintores:
5. Descrio das edificaes, instalaes e locais de riscos circunvizinhos
Lado direito: Fundos:
Lado esquerdo: Frente:
_____________________________
Proprietrio / Responsvel pelo Uso
Anexo D
FOLHA RESUMO DE PSCIP
PTIOT e/ou PTOTEP
1. Identificao do evento
Nome do evento:
Local de realizao:
Responsvel pelo evento:
Endereo: Nmero:
Complemento: Bairro:
Municpio: UF: Mato Grosso
Responsvel Tcnico pela elaborao do PSCIP do evento:
Carteira Profissional: N Credenciamento CBMMT:
N ART de elaborao do PSCIP do evento:
Grupo: Ocupao: Diviso:
Dia de realizao: Horrio de incio: Horrio de trmino:
Pblico mximo admissvel: Nmero de brigadistas:
2. Estruturas de apoio
Tipo Quantidade Medidas (metros) N ART execuo
Palco
Camarote
Camarim
Fechamento
Tenda
3. Medidas de segurana contra incndio e pnico
Sadas de emergncia Brigada de incndio
Iluminao de emergncia Sinalizao de emergncia
Extintores Outros (especificar)
4. Para uso exclusivo de eventos em edificao permanente (PTOTEP)
N do PSCIP do local aprovado no CBMMT:
N do APCIP do local em vigncia:
rea utilizada em m:
Cuiab MT, _____ de _________________ de ______.
_________________
Responsvel Tcnico
Anexo E
Anexo F1
Anexo F2
Anexo F3
Anexo F4
Anexo F5
Anexo F6
Anexo F7
Anexo F8
Anexo F9
Anexo G
Anexo H
MEMORIAL DESCRITIVO DAS MEDIDAS DE
SEGURANA CONTRA INCNDIO E PNICO
1. APRESENTAO
O presente memorial tem por finalidade descrever as medidas de segurana contra incndio
e pnico previstas no Processo de Segurana Contra Incndio e Pnico de uma edificao de
propriedade da CLNICA XXX.
2. REQUISITOS DA LEGISLAO
Este PSCIP tem como base legal a Lei 8.399/2005 e, alteraes sofridas.
Conforme a Lei Estadual n 8.399/05, a edificao possui as seguintes classificaes:
Tabela 1: (classificar conforme a ocupao);
Tabela 2: (classificar conforme a altura);
Tabela 3: (classificar conforme o risco);
Tabela 4: (classificar conforme o perodo da existncia da edificao, se for o caso);
Tabela 5 ou 6: (classificar conforme os enquadramentos anteriores)
3. DAS MEDIDAS DE SEGURANA CONTRA INCNDIO E PNICO
As medidas de segurana abaixo descritas, seguem a respectiva ordem das exigncia constantes das
Tabelas 5 e 6 (6A a 6N), da Lei n 8.399/05.
3.1 ACESSO DE VIATURA NA EDIFICAO
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 07.
3.2 SEGURANA ESTRUTURAL CONTRA INCNDIO
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 11.
3.3 COMPARTIMENTAO HORIZONTAL
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 10.
3.4 COMPARTIMENTAO VERTICAL
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 10.
3.5 CONTROLE DE MATERIAIS DE ACABAMENTO
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 12.
Anexo I
3.6 SADAS DE EMERGNCIA
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 13.
3.7 CONTROLE DE FUMAA
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 43.
3.8 PLANO DE INTERVENO DE INCNDIO
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 33.
3.9 BRIGADA DE INCNDIO
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 34.
3.10 ILUMINAO DE EMERGNCIA
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 16.
3.11 MONITORAMENTO DE GASES E POEIRAS
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries previstas em normas
tcnicas oficiais ou a que venha a ser regulamentada pelo CBMMT.
3.12 DETECO DE INCNDIO
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 17.
3.13 ALARME DE INCNDIO
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 17.
3.14 SINALIZAO DE EMERGNCIA
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 15.
3.15 EXTINTORES
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 18.
3.16 HIDRANTE E MANGOTINHOS
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 19.
3.17 CHUVEIROS AUTOMTICOS
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 20.
3.18 RESFRIAMENTO
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 21.
3.19 ESPUMA
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 22.
4 INSTALAES ELTRICAS
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na norma
ABNT NBR 5410 ou outras normas reconhecidas como necessrias pelo CBMMT.
5 SISTEMA DE PROTEO CONTRA DESCARGAS ATMOSFRICAS
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 32.
6 CENTRAL DE GS LIQEFEITO DE PETRLEO
Neste campo o responsvel tcnico dever atender as prescries constantes na NTCB n 26.
7. OUTROS SISTEMAS NECESSRIOS
Neste campo o responsvel tcnico dever descrever outros sistemas necessrios, tais como
armazenamento de GN, pressurizao de escada de segurana, caldeiras e vasos de presso, entre
outros.
__________________
Responsvel Tcnico
MEMORIAL INDUSTRIAL
1. APRESENTAO
O presente memorial tem por finalidade descrever todo o processo industrial da empresa,
suas matrias primas, produtos acabados, lquidos ou combustveis com ponto de fulgor,
estoques, materiais qumicos, txicos, explosivos e contaminantes.
2. MATRIAS PRIMAS UTILIZADAS
Neste campo o responsvel tcnico dever descrever as caractersticas fsico-qumicas
dos materiais envolvidos, tais como: ponto de fulgor, polaridade, se reage ou no com gua ou
outro material e qual a substncia resultante proveniente dessa reao e ainda outras informaes
julgadas necessrias.
Ainda, dever ser mencionada a quantidade mxima de estocagem (quilogramas ou
litros).
3. PROCESSO INDUSTRIAL
Neste campo o responsvel tcnico dever descrever todo o processo de industrializao
da matria prima ao produto final.
4. DESCRIO E LOCALIZAO DAS MQUINAS/EQUIPAMENTOS
ENVOLVIDOS NO PROCESSO INDUSTRIAL
Neste campo o responsvel tcnico dever descrever as caractersticas das
mquinas/equipamentos, bem como sua localizao.
5. INFORMAES COMPLEMENTARES
Neste campo o responsvel tcnico dever descrever outras informaes julgadas
necessrias para melhor esclarecimento do processo industrial para a anlise dos OST.
__________________
Responsvel Tcnico
Anexo J
ATESTADO DE BRIGADA DE INCNDIO
Atesto para os devidos fins que as pessoas abaixo relacionadas participaram
com bom aproveitamento do treinamento de "Brigada de Incndio", ministrado na
edificao localizada na ________________________________________________
n _________, bairro ____________________________________________, cidade
de _________________________________, MT e esto aptas ao manuseio dos
equipamentos de preveno e combate a incndio e pnico da edificao.
NOME R.G.
_______________________, ______ de _________________ de ______.
NOME COMPLETO
Qualificao Profissional
Registro n 00000
Credenciamento CBMMT n 00000
Anexo K
Nmero da
NTCB
Descrio da NTCB
01 Procedimentos Administrativos
02 Procedimentos de Fiscalizao
03 Conceitos Bsicos de Segurana
04 Terminologias e Siglas de Segurana Contra Incndio e Pnico
05 Smbolos Grficos para Processos de Segurana Contra Incndio e Pnico
06 Eventos Temporrios
07 Carga de Incndio
08 Acesso de Viaturas
09 Separao entre Edificaes, Instalaes e Locais de Risco
10 Compartimentao Horizontal e Vertical
11 Segurana Estrutural
12 Controle de Materiais de Acabamento
13 Sada de Emergncia
14 Pressurizao de Escada de Segurana
15 Sinalizao de Emergncia
16 Sistema de Iluminao de Emergncia
17 Sistema de Alarme e Deteco de Incndio
18 Sistema de Proteo por Extintores de Incndio
19 Sistema de Proteo por Hidrantes e Mangotinhos
20 Sistema de Proteo por Chuveiros Automticos
21 Sistema de Resfriamento
22 Sistema de Proteo por Espuma
23 Sistema Fixo de Gases para Combate a Incndio
24 Armazenagem de Lquidos Inflamveis e Combustveis
25 Segurana para Produtos Perigosos
26 Manipulao, Armazenamento e Comercializao de GLP
27 Manipulao, Armazenamento e Comercializao de GN
28 Segurana para Cozinhas Profissionais
29 Fogos de Artifcios e Pirotecnia
30 Hidrantes Pblicos
31 Subestao Eltrica
32 Sistema de Proteo Contra Descargas Atmosfricas
33 Plano de Interveno de Incndio
34 Brigada de Incndio
35 Edificaes Histricas
36 Ptio de Continer
37 Cobertura de Sap, Piaava e Similares
38 Heliponto e Heliporto
39 Cadastramento e Credenciamento de Pessoas J urdicas e Fsicas
40 Tnel Urbano
41 Caldeiras e Vasos de Presses
42 Comisso Interdisciplinar
43 Controle de Fumaa
Anexo L