REF.

: Documentao Necessria Para Solicitao de Reembolso Para sua comodidade, o pagamento de reembolso pode ser creditado automaticamente em sua conta corrente. Para cadastrar ou atualizar seus dados bancrios acesse: sulamerica.com.br/saudeonline. Aps efetuar o Login clicar em Meu Plano e "Dados Bancrios Na ausncia deste cadastro, o pagamento poder ser resgatado somente pelo titular do plano, nas agncias do Banco Santander. Caso voc j tenha sua conta corrente cadastrada, solicitamos que antes de enviar os documentos necessrios, confirme se os dados esto corretos. Se encontrar alguma divergncia, poder fazer a alterao na opo - Meu Plano e, em seguida, - Dados Bancrios -. O envio da documentao pode ser por Correio - Carta Registrada ou Sedex para Caixa Postal 11.284 - CEP 05422-970 - So Paulo - SP - A/C SECOT

Clientes do Grupo APM e APCD - apresentar a documentao em suas respectivas associaes.

Documentos Necessrios Consultas Mdica Cpia do Carto de Identificao Recibo original em formulrio prprio do prestador de servios, receiturio, nota fiscal original ou nota fiscal eletrnica original, constando: Nome do paciente; Nome do responsvel pelo pagamento; Data da realizao; Valor cobrado (numrico e extenso); Nome e endereo completos do prestador do servio; CNPJ ou CPF completo do prestador do servio; Carimbo com nome, CRM e especialidade do mdico; 1

Assinatura do profissional, Discriminao do servio realizado.

Para consultas psiquitricas alm dos documentos acima necessrio o envio do relatrio do mdico com diagnstico e tratamento a ser realizado. Consulta mdica - somente coberta se realizada por profissional inscrito no CRM e especialidade reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.

Importante: complementar.

Durante

anlise

de

seu

reembolso,

poder

ser

solicitada

documentao

Documentos Necessrios - Exames Laboratoriais e Radiolgicos Cpia do Carto de Identificao Recibo original em formulrio prprio do prestador de servios, nota fiscal original ou nota fiscal original eletrnica, constando: Nome do paciente; Nome do responsvel pelo pagamento; Data da realizao; Valor cobrado (numrico e extenso); Nome de cada exame realizado com os respectivos valores unitrios; Regio corprea e quantidade de incidncias Ex. 03 radiografias do tornozelo esquerdo; Nome, CRM/CRO, endereo e CNPJ completos do prestador do servio; Assinatura do profissional; Especialidade do profissional Cpia da requisio do mdico; Cpia do Laudo de exame, antomo patolgico de bipsias (caso tenha sido realizado). 2

Importante: Durante a anlise de seu reembolso, poder ser solicitada documentao complementar.

Documentos Necessrios - Terapias (fisioterapias, radioterapia, outras) Cpia do Carto de Identificao Recibo original em formulrio prprio do prestador de servios, nota fiscal original ou nota fiscal eletrnica original, constando: Nome do paciente; Nome do responsvel pelo pagamento; Valor cobrado por sesso (numrico e por extenso); Nome e endereo completos do prestador do servio; CNPJ ou CPF completo do prestador; CRM/CREFITO/CRP/CRF/CRN do terapeuta; Especialidade do mdico ou da entidade mdica; Assinatura do profissional; Quantidade e data de sesses; Relatrio do Mdico Assistente, registrado no Conselho Regional de Medicina CRM, informando: Diagnstico; Tratamento prescrito; Tempo de existncia da doena, e Estimativa de sesses necessrias.

Fisioterapia: Radioterapia: operacional),

ter

cobertura juntamente haja

se as

solicitada cobranas

por do

profissional mdico em e

com

CRM. (custo

Encaminhar caso

hospital

cobrana

separado.

Nutricionista: Prescrio mdica com indicao para acompanhamento nutricional. Acupuntura: S ter cobertura se solicitado por profissional com CRM, apresentado novo relatrio mdico a cada 12 sesses, Ttulo de Especialista em Acupuntura conferido pela Associao Mdica Brasileira de Acupuntura ou Certificado de Curso de Especializao reconhecido pelo Colgio Mdico Brasileiro de Acupuntura, quando Realizado por Mdico, e 3

Certificado de especialista reconhecido pelo seu respectivo conselho de classe, quando realizado por demais profissionais da sade. Exemplo: Fisioterapeuta deve apresentar cpia do certificado do conselho de classe, CREFITO.

Importante: complementar.

Durante

anlise

de

seu

reembolso,

poder

ser

solicitada

documentao

Documentos Necessrios - Despesas Hospitalares Cpia do Carto de Identificao Nota fiscal original ou nota fiscal eletrnica original, constando: Nome do paciente; Nome do responsvel pelo pagamento; Valor cobrado; CNPJ completo do prestador; Data do atendimento e/ou perodo de internao; Discriminao das despesas hospitalares e servios complementares com valores unitrios; Descrio dos materiais e medicamentos utilizados com os respectivos valores e quantidades individuais; Relatrio mdico informando: Diagnstico; Tratamento realizado; Tempo de Existncia da Doena, Etiologia (causa); Materiais especiais, rteses e prteses: Informar marca, modelo e fabricante; Banco de Sangue: enviar etiquetas com nmero das bolsas de

hemocomponentes transfundidos com prescrio mdica e evoluo medica e de enfermagem; Cpia do laudo de exame, inclusive bipsia e antomo patolgico (caso tenha sido realizado).

Importante: complementar.

Durante

anlise

de

seu

reembolso,

poder

ser

solicitada

documentao

Documentos Necessrios - Honorrios Mdicos Cpia do Carto de Identificao Recibo original e individual dos profissionais que atuaram na cirurgia, em formulrio prprio do prestador de servios, nota fiscal original ou nota fiscal eletrnica original, constando: Nome do paciente; Nome do responsvel pelo pagamento; Data da realizao; Valor cobrado; Especialidade do mdico; Nome e endereo completos do prestador do servio; CNPJ ou CPF completo do prestador do servio; Assinatura do profissional; No caso de equipe cirrgica cobrado por Prestador Jurdico (CNPJ), informar Nome, CRM, Posio e Valor cobrado para cada profissional; Discriminao do servio realizado; Relatrio mdico informando: Diagnstico; Tratamento realizado; etiologia

(causa); e tempo de existncia da doena. Partos sem VPP (validao prvia de procedimento) enviar cpia da certido de nascimento do recm nascido; Para Laqueadura e Vasectomia, obrigatrio o envio do Termo de Esterilizao Voluntria; Visitas: Relatrio Mdico emitido pelo mdico, informando diagnstico, tempo de existncia da doena, tratamento realizado, perodo de internao, quantidade de visitas realizadas com as respectivas datas;

Cpia do laudo de exame, inclusive bipsia e antomo patolgico (caso tenha sido realizado), colangiografia intra-operatria, polissonografias;

Descrio cirrgica em procedimentos complexos (mais de uma cirurgia) ou divergentes da Validao Prvia de Procedimento.

Nota: Prestador Fsico (CPF) dever efetuar cobrana somente referente aos seus prprios honorrios prestados, no sendo passvel cobrana para demais membros da equipe. Cada profissional dever emitir a cobrana individualizada referente aos seus honorrios.

Importante: complementar.

Durante

anlise

de

seu

reembolso,

poder

ser

solicitada

documentao

Documentos Necessrios - Remoo Terrestre Cpia do carto de identificao Recibo original em impresso prprio do prestador de servio, nota fiscal original ou nota fiscal eletrnica original constando: Nome do paciente; Nome do responsvel pelo pagamento; Valor cobrado; CNPJ completo do prestador; Nome e endereo completos do prestador do servio; Total de quilmetros rodados; Local e data da partida e destino; Discriminao do servio realizado (especificar qual o tipo de ambulncia UTI ou simples); Relatrio mdico informando o diagnstico do paciente,

Sero reembolsadas as despesas com remoo se vierem acompanhadas de relatrio medico, justificando a necessidade, conforme as condies gerais do produto/plano contratado. 6

Importante: complementar.

Durante

anlise

de

seu

reembolso,

poder

ser

solicitada

documentao

Atenciosamente, Atendimento ao Segurado