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Apuntito Peditrico
- Urgencias - Taller Cardiologa Edicin 2013

Elaborado por: Int@ Valentina Mansilla Vera;

CONTENIDO
Convulsin febril Status convulsivo Paciente Politraumatizado
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3 5 7 14 15 16 17 18 19 20 24 25 34 35 39 47 51 52

Cetoacidosis diabtica Hipoglicemia Hipocalcemia Hipercalcemia Tormenta Tiroidea Crisis Suprarrenal Reacciones Alrgicas Taller Cardiologa Semiologa Cardiaca Radiografa Trax Cardiopatas Congnitas Cuadros Clnicos Cardiolgicos Diagnstico de Arritmias Tratamiento de Arritmias Graves Derivaciones en Cardiologa Infantil

Elaborado por: Edicin:

Int@ Valentina Mansilla Vera; 1 semestre - 2013

CONVULSIN FEBRIL
DEFINICIN
Consensus development panel. Febrile seizures. Pediatrics 1980: 1. Episodio convulsivo asociado a fiebre 2. Nio entre 6 meses y 5 aos 3. Sin signos de infeccin SNC o enfermedad neurolgica aguda 4. Sin antecedentes de convulsiones afebriles previas

EPIDEMIOLOGA:
2% Consultas SUI son convulsiones ( 50% son convulsiones febriles: 80% simples y 20% complejas) 75% antes de los 3 aos Ms frecuente varones: 1,4:1

CONSIDERACIONES
Se excluyen las convulsiones con fiebre en nios que hayan tenido una convulsin afebril previa. No existe un lmite claro de la fiebre por debajo del cual se deba dudar de este diagnstico, pero es poco frecuente con T<38-38,4C) Hasta el 3-5% de la poblacin infantil va a experimentar al menos en una ocasin un episodio de convulsin febril (CF). Parece existir un patrn hereditario de carcter multifactorial, de tipo autosmico dominante o recesivo, con penetrancia variable. Las infecciones virales son las causas predominantes de las CF, observndose un claro patrn estacional en su incidencia, ms frecuente en invierno y al final del verano. Los agentes que se han relacionado ms frecuentemente han sido Herpes simplex tipo 6, Influenza A, entero- virus, adenovirus y Shigella. Tambin se ha descrito un ritmo circadiano, siendo ms frecuentes entre las 6 y las 12 de la noche.

PRESENTACIN CLNICA:
Simples: 1. Generalizadas, tnico-clnica, no focal. 2. Crisis <15 minutos duracin 3. No repite en las sgtes 24 hrs. 4. Recuperacin completa en el lapso de una hora. Complejas 1. Edad <6 meses o > de 6 aos. 2. Focales 3. Crisis >10-15 minutos duracin 4. Crisis repetidas en las sgtes 24 hrs.

EXMENES:
Centrarse sobre todo en la bsqueda del foco infeccioso. El riesgo de bacteriemia, ITU o neumonas es similar al de los nios con fiebre que no presentan CF.

Indicacin de puncin lumbar:

No est indicada de forma rutinaria. De hacerla debe tomarse en cuenta las siguientes indicaciones: Primera convulsin febril en < 12 meses Considerar entre 12-18 meses > 18 meses no de rutina De rutina en presencia de signos meningeos o tratamiento ATB

Estudio de Neuroimagen:
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No es recomendada tras la primera convulsin febril (Academia Americana de Pediatra 1996) Indicada con examen neurolgico anormal

PRONSTICO:
Desaparece espontneamente entre los 4 y 5 aos Un 2 a 2,5% de estos nios sern epilpticos 30-40% repetir la crisis dentro de un ao

MANEJO DE URGENCIA DE LA CRISIS AGUDA:

1. 2. 3. 4. 5. ABC Bajar la temperatura: Paracetamol: 20 mg/Kg oral, o Ibuprofeno 10 mg/kg oral. Averiguar etiologa (descartar foco infeccioso) Diazepam ev 0,2 - 0,4 mg/kg/dosis O RECTAL 0,5 mg/kg/dosis Midazolam ev 0,2 mg/kg/dosis o rectal 0,5 mg/kg/dosis.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
Toda Convulsiones Febril Complejas. Convulsin no febril. Son poco frecuentes. Se debe realizar una adecuada historia clnica y exploracin fsica y neurolgica detallada, insistiendo en la toma de la presin arterial y de la glicemia.

Ante un primer episodio se debe descartar:

Patologa orgnica, proceso expansivo intracraneal (tumor, hemorragia, absceso), mediante ECO, TAC, RMN, puncin lumbar (previa TAC), especialmente si nos encontramos con una crisis focal en nio menor de 36 meses.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN DE PACIENTE CON EPILEPSIA

1. 2. 3. 4. 5. 6. Cuando se sospeche Status (ver normas) Crisis TCG de ms de 5 minutos de duracin Crisis ms dficit focal Crisis con periodo post ictal muy prolongado, mayor de lo habitual a crisis anteriores Crisis con examen neurolgico alterado Crisis asociadas a foco febril desconocido

STATUS CONVULSIVO
DEFINICIN:
Cualquier tipo de convulsin que dure ms de 20 minutos o que recurra con tal frecuencia que el paciente no logre recuperar la conciencia entre ellas. Es una situacin de emergencia que debe ser tratada adecuada y oportunamente si se quiere evitar complicaciones y secuelas graves, si no la muerte.

CAUSAS FRECUENTES:
Infecciones del SNC, epilepsia esencial.

TRATAMIENTO:
Iniciar tratamiento
1. Inmediatamente cuando se sospecha que una crisis puede evolucionar a status. 2. En crisis muy prolongadas, 5 min. para crisis tnico-clnica generalizada. 3. Al comienzo de una nueva crisis en un paciente que ya convulsion en su domicilio o durante su traslado.

Tratamiento del Status Epilptico

Hora 0-5 min. : Oxigeno va nasal o mascarilla a 100% Favorecer va area permeable, oxigenacin, realizar eventual intubacin Va venosa permeable Aporte de glucosa 100-150 mg/kg/hora, obtener glicemia 100-150 mg/dl Monitoreo de signos vitales Midazolam, diazepam o lorazepam. Pueden repetirse c/10 min. mximo 3 dosis En recin nacidos usar piridoxina 100-200 mg x 1 vez 5-15 min: Fenobarbital: 20 mg/kg/dosis (velocidad de infusin: 30 mg/min), puede producir hipotensin si es infundido rpidamente. Depresin respiratoria, especialmente si se ha utilizado diazepam. Fenitona: 20 mg/kg/dosis (velocidad infusin: 1 mg/kg/min, mx.50mg/min, 25mg/min en RN), puede producir hipotensin, arritmia, se debe monitorizar frecuencia cardiaca y presin arterial. (primera opcin en casos de TEC) 15-30 min: Repetir Fenobarbital: 10 mg/kg/dosis x 2 veces (uso en UTI) Midazolam: 0,2 mg/kg luego 1-8 gama/kg/minuto (hipotensin, depresin respiratoria)

35 min: Tiopental sdico: 5-10 mg/kg/dosis en forma inicial. Infusin de 1-9 mg/kg/hora. Requiere ventilacin mecnica y monitoreo de presin arterial (uso en UTI), puede producir hipotensin requiriendo eventualmente apoyo con volumen y drogas vasoactivas. Nota: Si el paciente est previamente con fenitona o fenobarbital, dosis de carga ser de 5 mg/kg. Ajustando dosis subsecuentes segn niveles plasmticos.

Tratamiento de Status de Ausencia y Status Mioclnico

cido Valproico: 20 mg/kg dosis, jarabe 250 mg en 5 ml, diluir volumen 1/1 y emplear por ENEMA. ( se obtienen niveles Peak a las 2-4 hrs. despus de administrado.)

Tratamiento del status no Convulsivo

Puede presentarse como confusin o coma, pero es posible observar en ocasiones alguna actividad motora focal. Casi todos los pacientes son epilpticos conocidos. Es indispensable hacer una confirmacin diagnstica con EEG Realizar un manejo teraputico con lorazepam o midazolam ev, observndose en estos casos una mejora clnica y del EEG simultnea. El manejo farmacolgico es en todo sentido igual al status epilptico convulsivo. Requiere monitoreo clnico y EEG diario en la etapa inicial, as como de niveles plasmticos seriados.

: 273-280

PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CAUSAS POLITRAUMATISMO EN NIOS Traumatismos: 1 causa de muerte e incapacidad infantil en todos los pases desarrollados 70% accidentes de trafico 30% cadas desde altura (ms frecuentes en < de 3 aos)

MANEJO DE PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Primero: Mantener la calma!!! Buscar la seguridad del nio y del reanimador: movilizarlo si el lugar es peligroso. ABCDE

A B C

Comprobar inconsciencia Pedir ayuda Evaluar va area Comprobar si respira Ventilar Comprobar pulso Masaje cardiaco

A. E V AL U A CI N

V A A RE A Y P RO TE CCI N D E L A C O L U M N A CE RVI C AL
Mediante un examen directo: retirar cualquier material extrao Siempre asumir que existe lesin de columna cervical. No olvidar: en lactantes, el occipital es prominente La va area puede estar: 1. Despejada 2. Mantenible con medidas no invasivas Traccin de la mandbula Hiperextensin del cuello, llevando la cabeza hacia atrs Desplazamiento hacia adelante de la mandbula inferior Apertura de la boca Cnula orofaringea O2 con mscara o amb. Intubacin. Indicaciones Va area desprotegida (ausencia de protectores de la va area) ndice de coma de Glasgow igual o menor a 8. Obstruccin de la va area superior Apnea Cricotiroidotoma

3. No mantenible .

reflejos

Tubo endotraqueal (TET)

TET con cuff es tan seguro como TET sin cuff Mantener cuff a una presin de 20 cm H2O Profundidad de insercin del TET: (edad en aos/2) + 12 Tamao del TET: Sin cuff: (edad en aos/4) + 4 Con cuff: (edad en aos/4) + 3
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Cuando el paciente ya est intubado

Verificar que el TET est adecuadamente instalado Fijar el tubo y colocar cabeza en posicin neutra Causas de deterioro del paciente intubado Desplazamiento del TET Obstruccin del TET Pneumotrax Falla del Equipo

B. R E S PI R A CI N Y VE N TI L A CI N . D E S CA R T A R N E UM O T R AX
Secuencia de evaluacin

Mirar: Ver movimientos trax y abdomen Escuchar: Escuchar sonido respiratorio y movimiento de aire Sentir: Sentir movimiento de aire en nariz y boca

Actualizacin 2010: Eliminacin de MES Mirar, escuchar y sentir, esto, ya que testigos presenciales solan no iniciar la RCP al observar respiraciones agnicas

Si respira

Colocar al nio en posicin de seguridad. Excepto si se sospecha traumatismo cervical. Apoyar ventilacin con oxgeno a alto flujo con mscara reservorio, para aprovechar al mximo su propia ventilacin. En lactantes: boca-boca y nariz / En nios: boca-boca Realizar 5 insuflaciones de 1 segundos de duracin. Comprobando expansin del trax. Usando cnula oro farngea. Inicie ventilacin asistida con mscara y amb mientras prepara el equipo para intubacin. La cnula se elige tras medir la distancia de la comisura de la boca al ngulo de la mandbula (por sobre la piel)

Si no respira: Ventilar

Evaluar: Movimientos torcicos. Signos de dificultad y aumento del trabajo respiratorio. Caractersticas de la respiracin: frecuencia, profundidad y mecnica respiratorias. Color y temperatura de la piel cianosis Oximetra de pulso Presencia de neumotrax

C. E V AL U A R

CI R C UL AC I N Y CO N T RO L D E H E M O R R A G I A
Evaluar: Color de la piel y temperatura Frecuencia cardiaca Ritmo cardiaco Presin arterial Pulsos (braquial-femoral) Llene capilar Intentar encontrar el pulso (braquial en lactante y carotideo o femoral en nio mayor) durante un mximo de 10 segundos Si a los 10 segundos no se encuentra pulso o no se est seguro de ello Iniciar Compresiones Torcicas - Frecuencia de al menos 100 por minuto Iniciar compresiones torcicas inmediatamente. Permitir expansin torcica completa despus de cada compresin 30 compresiones por 2 ventilaciones (1 reanimador) 15 compresiones por 2 ventilaciones (2 reanimadores) 2 reanimador prepara la ventilacin con bolsa-mascarilla Actualizacin 2010: Enfoque C-A-B adoptado para aumentar probabilidad de que testigo presencial practicase RCP Profundidad de la compresin torcica: Al menos del dimetro AP del Tx * 4 cm en lactantes * 5 cm en nios mayores. Evitar exceso de ventilacin: Aumento presin intratorcica, Disminuye retorno venoso. Cada ventilacin debe durar 1 seg. Ventilaciones con dispositivo avanzado para la va area: 8 a 10 vent/minuto ( 1 vent c/ 6 a 8 segundos).

DESFIBRILACIN
Orden de utilizacin segn disponibilidad:
Desfibrilador manual DEA con sistema de atenuacin DEA sin sistema de atenuacin

Dosis de energa para desfibrilacin

* Utilizar dosis inicial de 2 a 4 J/kg para desfibrilacin

 * Niveles de energa subsiguientes deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso ms altos, no > 10 J/kg o dosis mxima de adulto Una vez establecida la circulacin, monitorizar saturometra, para obtener Sat 94%

CONTROL DE HEMORRAGIAS
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Control del sangrado con compresin directa de las heridas 2. Instalacin de 2 catteres, recordando que la mejor va venosa es la ms rpida. 3. Reposicin de volumen 4. Evaluar respuesta al tto. Recordar: Los mecanismo fisiolgicos de compensacin del shock en el nio, son mucho ms eficientes que en el adulto, lo que hace que la hipotensin sea un sntoma tardo y aparezca cuando se ha perdido 35% a 40% de la volemia Reanimacin con fluidos debe ser generosa y agresiva.

1.

Infusin rpida (lo ms rpido posible.)

20 ml/Kg de sol. Fisiolgica o Ringer

2 infusin rpida 20ml/Kg. sol Fisiolgica o ringer

3 infusin

20ml/Kg. de sol. fisiolgica o ringer O

Glbulos Rojos 10ml/Kg. Repetir c/ 20-30 min. O Sangre entera 20 ml/Kg. Repetir c/ 20-30 min.

FRMACOS DE REANIMACIN
Adrenalina
Ampolla: 1mg/ml. Primera dosis: Va E.V o I.O: 0.01 mg/ Kg o 0.1 ml/Kg de la dilucin de 1 : 10.000 (1mg diluido en 9,0 ml de SF). Segunda dosis y posteriores: Similar Dosis mayores de Adrenalina de 0.1 a 0.2 mg/kg E.V o I.O Intervalo de administracin: 3-5 minutos Va E.V o I.O: 5mg/kg en bolo (dosis mxima 300mg); se puede repetir hasta alcanzar la dosis diaria mxima de 15 mg/kg (2,2 gr en adolescentes).

Amiodarona:

RITMOS DE PARO CARDIACO

ASISTOLIA Presentacin ms frecuente del paro cardiorrespiratorio en el paciente peditrico. Buscar las causas 6H y 5T.

AESP Cualquier Actividad elctrica organizada que se observe en el ECG o el monitor cardiaco sin pulso palpable. Buscar las causas ( 6H y 5T) FIBRILACION VENTRICULAR Forma de presentacin en aproximadamente el 5-15% de los PCR peditricos prehospitalarios. La actividad elctrica es catica. Causas fuera del hospital: afecciones cardiacas, intoxicacin, descarga elctrica o por rayo, inmersin y traumatismos. TVSP Se caracteriza por complejos QRS anchos y organizados. Puede ser monomrfica o polimrfica (torsades de pointes), Ms frecuentes en alteraciones congnitas e intoxicaciones farmacolgicas.

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En todo momento pensar en6 H y 5 T

Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hipo / hiperkalemia Hipoglicemia Hipotermia Txicos Taponamiento cardiaco Neumotrax a Tensin Trombosis Trauma

D. D F I CI T N E UR O L G I CO
Evaluar: Escala de coma de Glasgow (alerta, responde a la voz, responde a estmulos dolorosos, inconsciente). Escala peditrica AVDI (A: Alerta, V: obedece ordenes Verbales, D: Reacciona a estmulos Dolorosos, I: Inconsciente) Tamao y simetra pupilar Signos de focalizacin.

E: E X PO S I CI N

Y CO N T RO L D E H I P O T E R M I A

Exponer (desvestir) en su totalidad al paciente, en ambiente trmico adecuado Buscar lesiones no advertidas.

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CETOACIDOSIS DIABTICA
DEFINICIN:
Complicacin reversible y con riesgo vital, que compromete severamente el metabolismo de las protenas, grasas e hidratos de carbono, debido a una deficiencia de Insulina.
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SNTOMAS Y SIGNOS FRECUENTES:

Poliuria, Polidipsia, Anorexia, Baja de peso, Nuseas y vmitos, Dolor abdominal, Debilidad y calambres musculares, Deshidratacin progresiva, Taquicardia e hipotensin, Hiperventilacin, Compromiso de conciencia progresivo, Aliento cetnico.

DIAGNSTICO:
Sntomas clsicos de diabetes asociado a deshidratacin, vmitos, con o sin compromiso de conciencia. Confirmacin: 1. Glicemia 250mg/dl 3. bicarbonato< 15 meq/l 2. pH < 7,3 4. cuerpos cetnicos positivos Considerar que a mayor severidad las correcciones deben ser ms lentas y cuidadosas, adaptando el esquema de tratamiento propuesto a las necesidades de cada paciente.

TERAPIA:
HIDRATACIN: Restaurar y mantener el volumen vascular y mejorar la capacidad renal de excretar la glucosa. Suero fisiolgico 5 cc-10/k/h si no est deshidratado, 15-20 cc/k/h si est deshidratado 10 cc/k rpido si est en shock repitiendo las veces que sea necesario hasta sacar de ste y luego suero. INSULINOTERAPIA: Insulina cristalina 0.1 U/k EV y 0.1 U/k IM, o infusin continua 0.1 UI/kg/hora. TRASLADAR a UCIP.

HIPOGLICEMIA
Glicemia venosa <50mg/dL SOSPECHA DIAGNSTICA Glucopenia cerebral: cefalea, visin borrosa, ataxia, irritabilidad, somnolencia, estupor, coma, convulsiones o equivalentes convulsivos, temblores, secuelas dao cerebral permanente. Glucopenia muscular: hipotona, debilidad, calambres, trastornos del ritmo cardiaco. Sntomas adrenrgicos: sudoracin, taquicardia, angustia, nuseas, vmitos, palidez por vasoconstriccin.

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MANEJO Primero estabilizar al paciente, luego estudiar y tratar etiologa. Inicial: VVP, muestras crticas de sangre y orina Glucosa EV: SG 10% 2 2,5 ml/kg bolo en 2-3 minutos (aumenta glicemia en 35 mg/dl, si no suede, repetir bolo) Evitar bolos de glucosa al 30- 50 % (provoca hipoglicemias de rebote o cambios osmticos rpidos)

HIPOCALCEMIA
CONSIDERACIONES Calcemia normal: 8,5 - 10,5 mg/dl Hipocalcemia: Calcio srico: <8,5 mg/dl Calcio inico: <4mg/dl Ampolla: 1ml = 1mg calcio elemental MANIFESTACIONES CLNICAS Temblores Parestesias Calambres Debilidad Fatigabilidad Letargia Estado mental alterado Convulsiones * Tetania* Edema de papila Estridor Apnea Laringoespasmo* * sintomatologa severa

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Examen Fsico
Signo de Chvostek: al percutir el nervio facial se mueve el labio superior. Signo de Trousseau: al ocluir la circulacin de una extremidad superior con un manguito de presin por 3 minutos se produce un espasmo carpopedal.

Estudio
Albumina Fosfato PTH Fosfatasas Alcalinas Calcio plasmticos Calcio urinario Magnesio Gases venosos

Calcio plasmtico corregido = calcio srico + 0,8 (4 albmina g/dl) MANEJO

Pacientes sintomticos Severos

Gluconato de calcio 5% EV 2cc/kg en infusin lenta con monitoreo cardiaco. Se puede repetir hasta que desaparezcan los sntomas. Control de calcemia 1 hora despus. Tratamiento de mantencin: gluconato de calcio 10% EV 5 cc/kg en 24 hrs (6 ampollas gluconato de calcio en 500 cc SG al 5%) Control de calcemia cada 4 horas Retiro progresivo de aporte de calcio 24 hrs posterior a la normalizacin de la calcemia

Manifestaciones clnicas menores

Gluconato de calcio 50-100 mg/kg/da VO de Calcio elemntal

En hipocalcemia refractaria, buscar hipomagnesemia (Sulfato de magnesio 25-50 mg/kg/dosis cada 4-6 horas)

HIPERCALCEMIA
CONSIDERACIONES Calcemia normal: 8,5 - 10,5 mg/dl Los sntomas suelen presentarse con niveles >12mg/dl MANIFESTACIONES CLNICAS Debilidad Irritabilidad Letargia Confusin Constipacin Polidipsia y poliuria Alucinaciones Marcha inestable Anorexia Nauseas Vmitos
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Estudio
Fosfemia PTH Fosfatasas Alcalinas Calcio plasmticos Creatininemia 25-OH- vitamina D Gases venosos

MANEJO Calcio srico >15 o >13 asociado a sntomas, debe iniciarse terapia agresiva: Suero Fisiolgico 3000 a 4000 ml/m2/da, asociado a Furosemida 1 mg/kg cada 6 hrs. Hidrocortisona 5 mg/kg/dosis cada 6 hrs (disminuye absorcin intestinal y aumenta excrecin urinaria) Calcitonina 4 8 UI/kg EV cada 6 hrs. Si a pesar de todas las medidas el calcio sigue alto, tiene indicacin de HEMODIALISIS.

TORMENTA TIROIDEA
CONSIDERAR ANTECEDENTE DE HIPERTIROIDISMO Enfermedad de Graves Tiroiditis Autoinmunes FACTORES DESENCADENANTES
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Infecciones Trauma Cirugia

Cetoacidosis diabtica Aporte excesivo de yodo

ELEMENTOS IMPORTANTES PARA EL DIAGNSTICO Bocio Exoftalmo Fiebre Deshidratacin Agitacin Delirio Psicosis Apatia Estupor Coma Sudoracin Nuseas Vmitos Dolor abdominal al inicio de la crisis Taquicardia extrema (140xmin) Arritmia ICC Edema pulmonar

Estudio inicial
Hormonas tiroideas Electrolitos plasmticos EKG MANEJO Hospitalizar en UCI Propiltiuracilo (PTU): 10 mg/kg/da cada 8hrs, VO. En pacientes inconscientes aporte por SNG o va rectal. Lugol: 1gota/kg/da cada 8 hrs (4 hrs despus de iniciada la administracin de PTU) Dexametasona: 0,15mg/kg/da cada 6 hrs. Propanolol: 0,2 0,5 mg/kg/da, para manejo sintomtico (taquicardia, arritmia, temblor, sudoracin), especial cuidado con signos de insuficiencia cardiaca. Paracetamol y/o medidas fsicas. Aspirina esta proscrito.

CRISIS SUPRARRENAL
SOSPECHA DIAGNSTICA

Antecedente a buscar:
Tratamiento corticoidal por ms de 7 das, por ser su suspensin la causa ms frecuente de insuficiencia suprarrenal en preescolares y escolares.

Signos y sntomas
Fatiga, irritabilidad, nuseas, dolor abdominal, hipotensin. Vmitos, deshidratacin luego hipotermia, confusin y falla circulatoria.

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Examen Fsico
Genitales ambiguos, criptorquidea (Insuficiencia suprarrenal primaria) MANEJO INICIAL 1. 2. 3. Reponer volumen: suero fisiolgico en bolo 10 cc/kg Tratar hipoglicemia: suero glucosado al 10% en bolo de 2 cc/kg Corticoides sistmicos: Hidrocortisona EV en bolo de 50-100 mg/m2 (lactantes 25mg, nios mayores 50 mg), luego bolo de 50mg/m2 cada 6 hrs.

EXMENES DE LABORATORIO Hipoglicemia Hiponatremia Hiperkalemia (Insuficiencia suprarrenal primaria) Cortisol basal: <4ug/dL (VN en situacin de estrs >15ug/dL) ACTH plasmtica basal (VN: 60pg/ml) Aumentada (Insuficiencia suprarrenal primaria) Disminuida (Insuficiencia suprarrenal secundaria) Acidosis metablica Eosinofilia o linfocitosis

REACCIONES ALRGICAS
U R T I C A R I A -A N G I O E D E M A
URTICARIA: La lesin fundamental es la Ronchas o Habn (que son pseudoppulas eritematosas) pruriginosas. Cada roncha dura < 24 h, por definicin son evanescentes. Pero las lesiones pueden durar mucho tiempo, pero no son las mismas ronchas, van cambiando. Es una patologa frecuente que se puede presentar a cualquier edad. Siempre es una URGENCIA, y ms an si se acompaa de angioedema. ANGIOEDEMA: Son lesiones de mayor tamao y profundas, ya que el plasma compromete hasta el tejido subcutneo. Corresponde a un aumento de volumen de partes blandas (ej: compromiso palpebral que puede ocluir ojos, tambin a nivel peribucal, etc), sin cambios de coloracin de la piel. Puede acompaarse o no de urticaria. Lo grave del angioedema es que puede comprometer la va respiratoria obstruyndola, por eso constituye una URGENCIA, porque es difcil predecir cmo evolucionar.

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FISIOPATOLOGA
Existen tanto factores inmunolgicos como no inmunolgicos.

Inmunolgicos
Hipersensibilidad inmediata: reaccin tipo I, dependiente de IgE. Es lo ms frecuente.

No inmunolgicos
Liberacin histamina por mastocitos, a causa de: Estimulacin directa por frmacos, Factores fsicos (fiebre, calor, fro, luz solar), Ejercicio, Estrs emocional (alergia nerviosa).

ETIOLOGA
1. Frmacos: ATB (PNC, sulfas, cotrimoxazol), Aspirina, AINES, Diurticos, Opioides, medios de contraste. Pueden generar la reaccin: minutos a das post administracin. 2. Alimentos: Huevos, pescados, mariscos, nueces, man, cecinas, Chocolate, fresas, ctricos. Aditivos (conservantes como el benzoato o salicilato y colorantes como la tartrazina). Puede generar la reaccin: horas o das post-ingestin 3. Inhalantes: plenes, caspa de animales, otros aeroalrgenos (aerosoles o jugos en polvo) 4. Enfermedades sistmicas: Mesenquimopatas, Hipertiroidismo, Hipoparatiroidismo, Enfermedad suero, Infecciones (IRA son las ms involucradas, sobre todo en lactantes) Lactante con Urticaria + fiebre SIEMPRE buscar causa infecciosa.

5. Neoplasias: Se asocia con urticaria de evolucin crnica. Pudiendo anteceder el diagnstico de la neoplasia. La urticaria se considera un sndrome paraneoplsico de Linfoma, carcinoma pulmonar, colon 6. Agentes fsicos: Dermografismo (se forman eritema y ronchas lineales por rascado, asociado a prurito). Puede ser: Hereditaria (y ser permanente) o Adquirida (la mayora de las veces es idioptica, y puede resolverse en 1-2 aos). Fro (urticaria por fro): las lesiones se ubican en las zonas expuestas (cara, manos). Para confirmar el diagnstico se puede realizar la Prueba del hielo, que consiste en posar un hielo sobre la piel por unos segundos y luego sacarlo, para observar si ese segmento de piel reaccion al estmulo. Urticaria Solar: Tratamiento consiste en no exponerse al sol y/o uso de bloqueador solar. Urticaria acugena: Reaccin al agua, sin importar la temperatura de ella. Generalmente es adquirida. Urticaria por presin: Puede generar la reaccin horas post presin prolongada. Se da en paciente que trabajan mucho con las manos, por ejemplo, como trabajadores de la construccin. Urticaria colinrgica (muy frecuente). Se producen por estmulos como el estrs, calor, ejercicio y sudoracin. Se debe a una respuesta vascular a la acetilcolina liberada por las terminaciones nerviosas autnomas de la piel. Por lo tanto en este tipo de urticaria no media la histamina. 7. Trastornos hereditarios (raros) En los pacientes con angiedema sin urticaria se determinarn los niveles de C4, C1 esterasa y actividad del inhibidor C1 esterasa para decartar angiedema hereditario. 8. Vasculitis: Si el habn persiste ms de 24-48 hrs en la misma localizacin, debe sospecharse una vasculitis urticariforme, y debe realizarse una biopsis cutnea para su diagnstico. 9. Contactantes: Como el ltex (de guantes, globos, etc.) 10. Factores psicgenos: Estrs emocional 11. Idiopticas (nunca falta)

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TRATAMIENTO
URTICARIA Estudiar la causa de la urticaria Antihistamnicos: Clorfenamina 0,2- 0,4 mg/kg/da (Max. 12 mg) - Edad mnima recomendada (EMR): 2 aos Cetirizina 0,3 mg/kg/da (Max. 10 mg) - EMR: 1 ao Loratadina 0,3 mg/kg/da (Max. 10 mg) - EMR: 2 aos Desloratadina 0,05-0,1 mg/kg/da (Max. 5 mg) ) - EMR: 1 ao

ANGIOEDEMA ANAFILAXIA (URGENCIA) Adrenalina (1/ 1000) subcutnea Adulto: 0,3-0,5 ml sc c/30 minutos Nio: 0,01 ml/Kg/dosis. Algunos cuadros de urticaria angioedema tienen tratamientos especficos. Es el caso del angioedema hereditario con concentrado de C1 inhibidor a dosis de 1.000 UI
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ANAFILAXIA
Se define la anafilaxia como una reaccin de hipersensibilidad sistmica grave, de inicio brusco, potencialmente mortal. De forma brusca se desarrollan sntomas que afectan a la va area, la respiracin o la circulacin que generalmente van asociados a sntomas mucocutneos.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
La anafilaxia es altamente probable cuando se cumple uno de los 3 criterios: 1. Brusca aparicin de sntomas cutneos o mucosos y al menos uno de los siguientes. Sntomas respiratorios Hipotensin constatada o sntomas de hipoperfusin tisular 2. Dos o ms de los siguientes, tras la exposicin a un probable alrgeno Sntomas cutneos o mucosos Sntomas respiratorios Hipotensin o sntomas de hipoperfusin capilar Sntomas gastrointestinales persistentes 3. Hipotensin o hipoperfusin tisular tras la exposicin a un alrgeno conocido. Consideran hipotensin: valor <70 mmHg para lactantes entre 1 y 12 meses < 70mmHg + (edad en aos x 2) para nios entre 1 y 10 aos < 90 mm Hg o caida del 30 % sobre el basal en > de 11 aos El inicio brusco de sntomas respiratorios o cardiovasculares, definen la probabilidad de un diagnstico de anafilaxia. ANAFILAXIA ABC Apertura va area y cnula orofaringea si est inconsciente. Ventilacin con bolsa y mascarilla, intubacin endotraqueal o cricotiroidotoma si precisa. Oxgeno al 100% Monitorizacin: FC, FR, TA. Perfusin perifrica Acceso venoso perifrico

Adrenalina 1:1.000; 0,01 mg/kg, mximo 0,3 mg en nios y 0,5 ml en adultos, va IV o IM. Hasta 3 dosis separadas 15-20 minutos. Si hay shock: Bolo salino a 20 cc/kg y perfusin de adrenalina a velocidad inicial de 0,1 mcg/kg/min Si hay broncoespasmo: Salbutamol nebulizados Hidrocortisona IV, 10-15 mg/kg o metilprednisolona IV, 2 mg/kg, cada 6 horas Clorfenamina IV, 0,25 mg/kg cada 6 horas, mximo 5 mg/dosis
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El autor sugiere el uso de adrenalina desde el grado 3 en adelante o ante la presencia de sntomas puntuales que se resaltan en negrita

TALLER
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CARDIOLOGA
Semiologa Cardiaca Cardiopatas Congnitas. AUGE Emergencias Cardiolgicas Diagnstico de Arritmias Tratamiento de Arritmias Graves

SEMIOLOGA CARDIACA
Dra. Pamela Oliva N. - Cardiloga Infantil - HHHA

ANAMNESIS
1. 2. 3. 4. 5. Antecedentes familiares Antecedentes obsttricos Antecedentes personales Momento de aparicin de sntomas o signos. Naturaleza y evolucin de los sntomas.
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1. ANTECEDENTES DE FAMILIARES DIRECTOS Enfermedades hereditarias con compromiso cardiaco. Sndrome Ehler Danlos (aneurisma aortocarotideo) Sndrome Marfan (aneurisma artico) Distrofia Muscular, tipo Duchenne (miocardiopata) Neurofibromatosis (EP, CoA) Sndrome de Noonan (EP) Sndrome Pierre Robin (DSV, CAP, DSA, Coa o TF) Sndrome QT largo Ataxia de Friedreich (miocardiopatia, defecto de conduccin) Incidencia CC en poblacin general 1% Incidencia CC con un familiar Cardipata 3% Incidencia CC con 2 familiares Cardipata 9% Incidencia CC con 3 familiares Cardipata 50%

Cardiopata congnita en la familia

2. ANTECEDENTES OBSTETRICOS Infeccin materna: Rubola (1T) DAP y Estenosis pulmonar Otras infecciones virales: 1T teratognica / 3T miocarditis Medicamentos y alcohol: Teratognicos: Anfetaminas, anticonvulsivantes, progesterona y estrgenos. Hormonas tiroideas, Litio. OH Sndrome Fetal Alcohlico (CIV, DAP, CIA, T de F) Enfermedades maternas: DM: se relaciona principalmente con miocardiopata hipertrfica transitoria, TGA, DSVD, DAP. La DM tipo I es la de mayor riesgo. LES y otras colagenopatas: BAVC 3. ANTECEDENTES PERSONALES Al nacer: Pretrmino: DAP

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Hipoxia perinatal: DAP Enfermedades genticas: S. Down: 50% asociado canal AV (defecto del septo ventricular) S. de Noonan: AD 50%. Miocardiopata hipertrfica, estenosis pulmonar, CIA S. de Williams: Est Artica supraventricular S. de Turner: Coartacin artica Asociaciones: VACTER CHARGE Enfermedades musculares, mitocondriales, metablicas y de depsito: miocardiopatas Postnatales: Sntomas y signos sospechosos de CC (a menor edad de aparicin, mayor gravedad de la cardiopata) SNTOMAS SIGNOS Disnea Cianosis Sudoracin Soplo Cianosis Insuficiencia cardaca Crisis anoxmica Arritmia Mareos Alteracin de los pulsos Sncopes Cardiomegalia Precordalgia Retardo pondoestatural Palpitaciones Retardo pondoestatural: ICC, cianosis grave, afecciones dismrficas graves. Infecciones respiratorias bajas frecuentes: Shunt ID acentuado. Sntomas neurolgicos: AVE: embolia o trombosis por policitemia (CCC), endocarditis infecciosa. Cefalea: por policitemia (CCC) o hipertensin arterial. Movimientos coreicos: enfermedad reumtica Sncopes: arritmias, QT largo, miocardiopata hipertrfica, prolapso mitral. Uso de medicamentos: cardacos y no cardacos. Enfermedades de otros sistemas: con sntomas CV asociados.

EXAMEN FSICO
Incluir: signos vitales, inspeccin, palpacin, auscultacin. 1. SIGNOS VITALES Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria Presin arterial (valores normales por edad) Saturacin de oxgeno: normal 95%

2. INSPECCIN Estado general: Bueno o aspecto enfermo. Fenotipo: Normal, dismorfia, rasgos de sndromes asociados a CC . Respiracin: Normal, taquipnea, aleteo nasal, disnea, tiraje, irregular, pausas, apneas. Color: Normal: rosado (perfusin adecuada) Palidez: vasoconstriccin por ICC, shock, anemia grave. Cianosis perifrica: color azul de extremos distales de las extremidades por shock, hipotermia. Cianosis central: color azul de piel, mucosa bucal y extremidades, detectable por clnica cuando SO2<85% (CCC, enf. pulmonar grave). Hipocratismo digital: Deformidad con uas en vidrio de reloj, producida por hipoxemia mayor de 3 meses de evolucin. Estado nutricional: Baja de peso en CC Shunt I-D acentuada y CCC graves. TRAX: Abombamiento hemitrax izquierdo: Shunt I-D severos. Pectum excavatum / Trax en quilla. Impulso cardaco: Lactantes: 4 EICI lnea media clavicular. Nio mayor: 5 EICI lnea media clavicular. Crecimiento VI: ms abajo y afuera. Crecimiento VD: ms a derecha y a epigastrio.
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Latido carotdeo: insuficiencia artica severa. Ingurgitacin yugular: en disfuncin VD (ICC der). Malformaciones esquelticas: S. Marfan y Holt Oram. Morfologa abdominal: prominencia abdominal a nivel heptico. Edema: tardo en lactantes. Tipo de latido cardaco: Hiperdinmico: sobrecarga volumen (CIV-DAP). Hiperquintico: miocardiopatas. Normal: lnea media clavicular, 4 EICI. VI: ms a izquierda y abajo. VD: ms a derecha y abajo.

Ubicacin latido cardaco:

3. PALPACIN TRAX: Fremitos: Vibraciones percibidas a la palpacin y producidas por soplos intensos 4/6 (palpacin de un soplo). Localizacin sugiere tipo de lesin. F.Ao Estenosis artica. HSE Estenosis artica. FP Estenosis pulmonar. Mesocardio CIV Evaluacin de columna dorsal: Escoliosis. ABDOMEN: Ubicacin, tamao y textura de hgado y bazo. Ascitis. Existencia de reflujo hepato-yugular. EXTREMIDADES: Llene capilar: Normal < 2 seg. Edema: signo de la fobea (tardo en lactantes) Pulsos perifricos: Palpar extremidad superior: axilares radiales. Palpar extremidad inferior: femorales pedios. Evaluar regularidad: irregularidad arritmias. EESS: EEII: Normal Normal DAP (frecuente), IAo (aciantica), Tronco Arterioso (ciantica) Fstulas AV EAo grave, ICC grave, Shock No o (-)

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Sugiere:

Normal

CoAo

4. AUSCULTACIN Es la produccin de los ruidos cardacos estn implicadas las vibraciones de los aparatos valvulares, miocardio, pericardio y pared torcica. Evaluar: Frecuencia cardaca central (FCC): vara segn edad. Ritmo normal: RR2T c/leve variacin de los signos (hasta 10%) por ARS Ritmo anormal: arritmias, galope por R3 o R4 en ICC. Tonos cardacos: intensidad y si estn desdoblados o nico. R1 Causa: cierre vlvulas AV (M y T). No se escucha su desdoblamiento. Anormal: : Estenosis M y T. : Miocardiopata y shock.

Tonos cardacos:

R2

R3

Causa: cierre de vlvulas sigmodeas (Ao y P). Generalmente primer componente es Ao2 y 2 es P2. Es normal escuchar desdoblamiento no fijo en inspiracin. Anormal R2: HP Pulmonar (P2), HP Sistemica (Ao). R2 nico: AT P, AT Ao, tronco arterioso. R2 fijo: Sobrecarga volumen VD (CIA-DVAPT). BRD: por retraso actividad elctrica. Est. P: por prolongacin sstole mecnica. Al comienzo distole, fase llene rpido ventricular. Tcnica: con campana en APEX. Normal: Nios, atletas y Estados hiperdinmicos: anemia, embarazo, fiebre).

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R4

Telediastlico, coincidiendo con contraccin auricular. Siempre patolgico ICC, compliance (MCP).

Click

Sonido sistlico precoz, alta frecuencia, despus R1. Siempre patolgico. PS: En Est. Ao o Pulmonar, hiperflujo con estenosis relativa de vlvula Ao P normal. MS: Prolapso mitral (click mesosistlico + soplo telesistlico) Chasquido de Despus de R2, antes del llene ventricular. apertura Estenosis M y T

SOPLOS: Vibraciones audibles de las turbulencias producidas por el flujo sanguneo a su paso por las cavidades cardacas y vasos sanguneos. Soplo Inocente: soplo cardaco o vascular producido por el paso de la sangre en un sistema cardiovascular normal (funcional, fisiolgico, benigno).Son muy frecuente: 60-85% de los nios normales, principalmente entre 3 y 6 aos. 5. EXPLORACIN DE OTROS RGANOS Pulmones: Evaluar: FR, disnea, tiraje, respiracin irregular, anomalas del trax, etc. Auscultar en bsqueda de ruidos patolgicos. Hgado: Ubicacin: Normal (a derecha), Central (heterotaxia), Izq. (situs inverso) Hepatomegalia (ICC) Soplo continuo (fstula AV sistmica)

 Bazo: tamao: ICC (raro), endocarditis infecciosa. Sistema Nervioso: Evaluar principalmente en CCC, por riesgo de enfermedades tromboemblicas, absceso cerebral. En RN y lactantes con ICC: auscultacin de cabeza para descartar soplo continuo de fstula AV (malformacin vena de galeno).
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SOPLOS
Evaluar: Ubicacin duracin Intensidad localizacin irradiacin calidad variabilidad con maniobras 1. Ubicacin en ciclo: sistlico diastlico continuo. 2. Duracin: Sistlico: P M T PM HS Diastlico: P M T 3. Intensidad: 1 a 6. (> = 4 tienen frmito y son patolgicos) I. Apenas audible. II. Suave pero fcilmente audible. III. Moderadamente fuerte, sin frmito. IV. Fuerte, con frmito. V. Muy fuerte, audible con estetoscopio apenas apoyado en trax. VI. Fuertsimo, audible con estetoscopio separado del trax. 4. Localizacin: Foco Artico: 2 EICD Pulmonar: 2 EICI Tricspideo: mesocardio, 4- 5 EICI Mitrlico: Apex. En nios auscultar todo el trax incluyendo axilas, dorso, zonas laterales y cuello (HSE, zona supraclavicular).

5. Irradiacin: Ao: Foco Artico HSE, apex, vasos del cuello. P: Foco Pulmonar BPEI, axilas, dorso. CIV: mesocardio FP, HT der., dorso. IM: pex lateral izq., dorso izq. 6. Calidad: Rudo, suave, vibratorio, musical, etc. 7. Variabilidad con maniobras: Ejercicio: IM, IAo, R3 y R4, soplo inocente de estenosis, soplo MHO. Pie o valsalva: soplo MHO, cuclillas lo Valsalva: soplos, no de MHO ni prolapso mitral. Sentado: DAP y EAo. Lateralizacin izquierda: IM *Los soplos patolgicos aumentan de intensidad al sentar al paciente.

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TIPOS DE SOPLOS PATOLGICOS

Tipo Eyectivo (SSE) Mesosistlico Causas Estenosis de la vlvula artica o pulmonar, o Estrechez del tracto de salida, o Flujo aumentado (ej: estados hiperdinmicos) Hiperflujo con vlvula normal (Estenosis relativa): CIA. CIV: mesocardio IM: apex IT: mesocardio. Caractersticas Mxima intensidad en mesosstole y termina antes de R2. Intensidad proporcional a grado de estenosis. Irradiacin en direccin del flujo.

Sistlicos

Regurgitacin Holosistlico

Se produce por el paso de sangre en sstole desde cavidad presin a presin. Es Holosistlico A partir de R2, aspirativos. Es Protodiastlico

Regurgitacin Protodiastlico Diastlicos De Llenado Mesodiastlico Telediastlico Estenosis Mitral Estenosis Tricuspidea Estenosis relactiva por hiperflujo: DAP: foco mitral CIV: foco mitral CIA: foco tricuspide DAP, Ventana aortopulmonar, Fstulas AV (cabeza, hgado), colaterales AoP, Zoom venoso.

Mesodiastlico: fase de llene ventricular rpido Telediastlico: fase de contraccin auricular (raro en nios)

Continuos

Soplo en maquinaria. Casi siempre son vasculares

TIPOS DE SOPLOS INOCENTES

Caractersticas:
Corta duracin, en sstole (nunca HS). Baja intensidad (<= 3/6). No se acompaa de frmito o click. Nunca diastlico. Localizado en reas definidas y poco irradiado. Cambio de intensidad con posicin del paciente. Se escuchan o acentan en estados de hiperdinamia circulatoria. Se acompaan de radiografa trax y ECG normales.
Tipo Soplo Vibratorio de Still Mesosistlico Caractersticas Foco mximo: punto medio entre mesocardio y apex. Mesosistlico, vibratorio y musical, 2 3/6. gemido de gatito al sentar al nio Foco mximo: BPESI, Protosistlico, no vibratorio. Foco 2 ICD Protosistlico. en estados de hiperdinamia.

Vibratorio de Still (ms frecuente) S S Pulmonar Zoom Venoso SSAo Soplo Est. APs Soplo supraclavicular carotideo o

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Soplo pulmonar de Fogel Protosistlico Soplo sistlico artico Protosistlico

Soplo estenosis ramas pulmonares

Soplo sistlico eyectivo en FP, axilas y dorso.

Soplo sistlico supraclavicular o carotdeo Zoom venoso:

Mejor audible en HSE y/o cuello. Protomesosistlico, o con hombros superextendidos Es el nico soplo inocente continuo Desaparece con movimientos laterales de cabeza o comprimiendo yugular, en decbito, sentado.

Consideraciones El ms frecuente, 75-85% de nios escolares. Tambin en pre-escolares y adolescentes. Seria por pequeas insuficiencias tricuspideas ( En el 90% de los nios entre 8 a 14 aos. Diagnstico diferencial: CIA, estenosis pulmonar. Escolar y adolescentes. Origen en el TSVI. Diagnstico diferencial: miocardiopata hipertrfica: con valsalva en cuclillas Muy frecuente en RN y lactantes < 6 meses. Producido por tamao relativamente pequeo de ramas pulmonares al nacer y su angulacin con TAP. A cualquier edad, en nios normales

Entre 3 y 6 aos. Por flujo de las venas del cuello, en espacio supraclavicular derecho o izquierdo.

EVALUACIN DEL NIO CON SOPLO

I. Anamnesis: Familiar y personal. II. Edad del nio al detectarse el soplo por primera vez: Desde RN: lesiones obstructivas (EAo EP). Das o semanas de vida: Shunt dependiente de de P pulmonar, como CIV, DAP. Meses aos de vida: CIA III. Aparicin o intensidad en situaciones de hiperdinamia: Fiebre, anemias, embarazo, ansiedad, hipertiroidismo. IV. Sntomas: Presencia o no V. Ritmo Cardiaco Normal En general las arritmias son infrecuentes en pediatra A cualquier edad es NORMAL la arritmia respiratoria o sinusal Frecuente la Taquicardia Sinusal: reactiva fisiolgica. Extrasistolas aisladas: benignas Arritmias significativas: TSV, bloqueo AV completo, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular.

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VARIACIONES NORMALES EN EL RECIN NACIDO En el RN < 6 hrs: cierta insaturacin Actividad del ventrculo derecho palpable y click sistlico por HP Soplos transitorios: en primeros das de vida es frecuente auscultar soplos sistlicos suaves por ductus e insuficiencia tricuspdea. Soplo fisiolgico de ramas pulmonares: a los pocos das aparece por flujo sanguneo a nivel del origen de las ramas pulmonares, hasta los 3 a 6 meses. Acrocianosis: perifrica, extremidades y piel perioral (aumento extraccin de O2 por fro).

RADIOGRAFA TRAX
Referencia: A. IBEZ FERNNDEZ*, J.J. DEZ TOMS, Exploracin cardiolgica bsica, Boletn de la sociedad de pediatra de asturias, cantabria, castilla y len. Bol pediatr 2006; 46

INDICE CARDIO-TORACICO
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Clculo de Indice Cardiotorcico (CT). DMD: dimetro mximo derecho; DMI: dimetro mximo izquierdo; DI: dimetro interno torcico

Existe cardiomegalia cuando el ndice cardio-torcico (ICT), que se obtiene dividiendo el dimetro transversal mayor del corazn entre el dimetro interno torcico mayor, es: mayor de 0,65 en el neonato, mayor de 0,55 en el lactante, mayor de 0,50 en el preescolar y mayor de 0,45 en el escolar. Sin embargo, en neonatos y lactantes, el ICT no puede usarse de forma precisa, debido a que es difcil obtener una radiografa en inspiracin completa y que muchas veces no es fcil diferenciar la sombra tmica de la cardiomegalia.

Consideraciones:
Cardiomegalia aguda: sospechar miocarditis (posible causa: ADV)

CARDIOPATAS CONGNITAS
SOSPECHA CLNICA DE UNA CARDIOPATA CONGNITA Sntomas Disnea Sudoracin Crisis Anoxmica Mareos Sncopes Precordalgia Palpitaciones Signos Cianosis Soplo Arritmias Alteracin pulsos Cardiomegalia Manifestaciones ICC Retardo pondoestatural

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CLASIFICACIN GLOBAL

Si satura<80% se le administra Prostaglandina y no oxgeno.

CIV
Es la CC ms frecuente. Defecto en el septo interventricular que permita la comunicacin entre ambos ventrculos. Las manifestaciones clnicas dependern de la localizacin y el tamao de la CIV. Si el defecto es grande, provoca un hiperflujo pulmonar, con la consiguiente ICC, y Rx de trax, habr cardiomegalia con hiperflujo pulmonar. CIV pequeas o restrictivas: se suelen diagnosticar por la presencia de un soplo sistlico los primeros das de vida, generalmente de 2-3/6 en el BPEI, sin otros sntomas. Aproximadamente un 35% presenta un cierre espontneo en los primeros dos aos de vida. Existe una estenosis relativa de la arteria pulmonar. Segn su localizacin pueden ser: membranosa, del septo de salida, muscular o del septo de entrada. La CIV membranosa (o paramembranosa o subartica) es la ms frecuente de las CIV (75%) y se localiza debajo de la vlvula artica y detrs de la valva septal de la tricspide. Deben quedar con indicacin de profilxaxis para endocarditis en casos necesarios (intervencin dental por ejemplo)

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Soplo:
Holosistlico, Foco Mitral. Entre ms intenso el soplo, menos grave es.

CIA
Defecto en el tabique interauricular Las consecuencias hemodinmicas dependern de la localizacin y tamao del defecto y de la asociacin con otros defectos. Se produce una sobrecarga de cavidades derechas. CIA ostium secundum: corresponde al 70% de todas las CIA, es ms frecuente en mujeres y hay una recurrencia familiar del 7-10%. Se localiza en la regin de la fosa oval. La CIA aislada no suele dar sntomas en la infancia y el diagnstico suele hacerse por la presencia de un soplo o de un desdoblamiento fijo del 2R cardiaco. Puede haber un cierre espontneo de las CIA si son inferiores a 8 mm, con una tasa de cierre que puede llegar al 70-80% antes de los 18 meses. Si se deja una CIA a su libre evolucin podra dar lugar a HTP y taquiarritmias (fibrilacin auricular) a partir de la 3 dcada.

Soplo:
Mesosistlico con desdoblamiento fijo del 2 R. Foco pulmonar

EKG
Suele haber un patrn de rsR en V1 (bloqueo incompleto de rama derecha), que suele ser ms bien la expresin de una hipertrofia del VD, ms que de un trastorno de conduccin

DAP
El ductus conecta el tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente por debajo de la arteria subclavia izquierda. Se produce una sobrecarga de cavidades izquierda. En el perodo postnatal, ocurre el cierre del ductus, primero de forma funcional, con oclusin de la luz por protrusin de la ntima y, posteriormente, el cierre definitivo, que suele ocurrir entre los 20-30 das de vida, que da lugar al ligamento arterioso. Entre los factores que determinan el cierre postnatal, estn el aumento de la PO 2 y la disminucin de las PGE2. En un nio normal, el ductus se cierra funcionalmente a los 3 4 das. Ductus grande (> 6 mm) presentan clnica de IC izquierda consecuencia de la sobrecarga de cavidades izquierdas y del edema pulmonar, que condiciona: taquipnea, tiraje, dificultades de alimentacin e infecciones respiratorias frecuentes.

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Soplo
Continuo, en maquinaria. Foco Pulmonar, adems en regin infraclavicular izquierda

Pulsos Saltones

COARTACIN ARTICA
Es un estrechamiento de la Aorta torcica distal a la arteria subclavia izquierda, aunque en algunos casos tambin puede ser proximal a ella. Tambin en ocasiones, se acompaa de un segmento hipoplsico. Es importante la palpacin del pulso femoral al mismo tiempo que el axilar, para poder detectar precozmente una Coartacin Artica neonatal.

No da soplo

TETRALOGA DE FALLOT:
Est compuesta por: 1. Estenosis pulmonar y subpulmonar 2. CIV 3. Cabalgamiento de Aorta sobre CIV 4. HVD Es Pentaloga de Fallot cuando hay: 5. CIA Puede ser rosada o ciantica, segn el grado de estenosis pulmonar. Esto adems determina la forma del corazn. Son frecuentes las anomalas coronarias.

Soplo
Todo Fallot tiene un soplo, ya sea pulmonar o de CIV.

ECG:
Se detecta una HVD, con R prominentes y T+ en V1.

RX de trax:
La forma clsica del corazn es la de forma de zueco por una zona cncava a nivel del tronco de la arteria pulmonar. No hay cardiomegalia y el flujo pulmonar es normal o disminuido.

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CUADROS CLNICOS CARDIOLGICOS

CIANOSIS CRISIS HIPOXEMICA ARRITMIAS DOLOR TORACICO SINCOPE INSUFICIENCIA CARDIACA SHOCK CARDIOGENICO
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C I A N O SI S
Debe confirmar la existencia de cianosis central e intentar establecer su etiologa (origen CV o ExtraCV). Si es de origen CV debe interconsultar a Cardilogo. ETIOLOGAS
Cardiovascular (CV): Cortocircuito D-I a nivel cardaco Cp. Cong. Ciantica (CCC). Fstula Pulmonar Hipert. Pulmonar Primaria (HPP). Enfermedad del parnquima pulmonar. Ocupamiento pleural (derrame,neumotrax). Hernia diafragmtica. Depresin S.N.C. (asfixia perinatal, sedacin materna profunda, S.F.A.).

Pulmonar: Cortocircuito D-I a nivel pulmonar

Sistema Nervioso Central:

Hemoglobinopatas:

Metahemoglobinemias.

TEST DE HIPEROXIA til para diagnstico diferencial de cianosis central /perifrica. til para diagnstico diferencial de cianosis central de origen cardiovascular / extracardiovascular. til para establecer existencia de hipoxemia (PO2 < 60 mmHg) e insaturacin (Sat < 95%) ante una duda clnica. Si es positivo en ausencia de insuficiencia respiratoria, se considera evidencia de cianosis de origen CV.

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CIANOSIS (desde el nacimiento) Tetraloga de Fallot + frecuentes Atresia Tricuspdea + frecuentes Atresia Pulmonar Estenosis pulmonar Anomala de Ebstein CIANOSIS + DISTRESS RESPIRATORIO (generalmente no tan intensos) TGA (Transposicin de grandes arterias) DVPAT (Drenaje venoso pulmonar anmalo total) CONCEPTOS CLAVES No administrar O2 a RN cinotico de origen cardaco, ya que su cardiopata puede ser Ductus Dependiente y con el O2 puede provocarse cierre del Ductus. Si hubiera enfermedad pulmonar agregada, no administrar FiO2 > a 0.40. Existen CCC con hiperflujo pulmonar, y por ello presentan excelente saturacin de O2 arterial. Muchas veces pueden pasar desapercibidos como cianticos hasta etapas avanzadas. En ellos orientarse a la existencia de Cardiopata por el hallazgo de soplo o signos de ICC y ante duda de realizar test de hiperoxia. Recordar que la cianosis de origen pulmonar se presenta en un nio de aspecto grave con dificultad respiratoria, en cambio el ciantico de origen cardaco es un paciente de buen aspecto, con polipnea superficial y escasa retraccin subcostal. En todo RN con CCC est autorizado el uso de PGE1 (Prostaglandina E), ante la eventualidad de presentar Cardiopata Ductus Dependiente. Presentacin: ampollas de 1 ml., que contiene 500 g. Dilucin: suero glucosado al 5% de preferencia. Va de administracin: EV por va perifrica o central (BIC).

 Dosis: se recomienda iniciar con 0.02 g/kg/minuto; si no hay respuesta al cabo de 30 a 40 minutos se puede aumentar al 0.03; de haber resultado, se recomienda disminuir a 0.015 y luego a 0.01, dejando esta ltima de mantencin. Clculo: 30 mg/kg en 50 cc SG 5% a pasar 1 cc/hrs = 0.02 g/kg/minuto. Almacenamiento: debe almacenarse en fro entre 4-8 grados. Las Cardiopatas Ductus Dependiente son aquellas en las cuales el flujo pulmonar o sistmico dependen de la cantidad de sangre que pasa por el Ductus (el cual tiende a cerrar espontneamente en las primeras horas de vida). CONDICIONES DE TRASLADO Termorregulacin: Incubadora de transporte. Oxigenoterapia: Ventilacin mecnica, mascarilla. Hidratacin: Usar bombas de infusin. Medicamentos: PEG1, drogas vasoactivas. Considerar: posibilidad de reanimacin.

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C R I SI S H I P X I C A
Es una hipoxemia aguda que llega a niveles crticos en un nio portador de cardiopata congnita. Hay 3 grupos de pacientes en mayor riesgo de presentarla: Portadores de Tetraloga de Fallot Portadores de CCC Ductus Dependiente. Portadores de Op. Blalock.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS Portadores de Tetraloga de Fallot

Acuclillamiento ( RV y RVP). O2 : tendra escaso valor, ya que existe disminucin del flujo sanguneo pulmonar y no de la oxigenacin. Morfina: 0,1 - 0,2 mg/kg, SC - IM (anula Centro Respiratorio e hipernea) Volumen Corregir acidosis: HCO3 Na 1 meq-kg-EV ( acidosis, lo cual inhibe CR). Fenilefrina: EV 0.01-0.04 mg/kg/dosis (vasoconstriccin RVS y FP). Propanolol: 0.1 mg/kg EV. Corregir anemia. Superada la crisis el paciente debe mantenerse con tratamiento profilctico con Propanolol 2-4 mg/kg/da oral (estabilizacin de reactividad vascular perifrica y riesgo espasmo TSVD). Nio en crisis hipoxmica requiere tratamiento mdico urgente en el hospital ms cercano. Derivar a centro de mayor complejidad una vez estabilizado.

 Crisis hipoxmica es indicador de tratamiento quirrgico paliativo o corrector urgente. Se debe derivar a centro de referencia cardioquirrgico a la brevedad.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS Portadores de CCC Ductus Dependiente

No dar oxgeno, o hacerlo con precaucin. PGE1 : Dosis 0,02 - 0,1 g/kg/min.EV en goteo continuo con bomba de infusin. Regular dosis a la mnima necesaria para lograr adecuada saturacin O2. Estar atento a la necesidad de usar V.M. Se presenta la crisis de cianosis ante el cierre progresivo del DAP (Ductus), del cual depende la circulacin pulmonar (Estenosis Pulmonar crtica, Atresia Pulmonar, TGA, Atresia Tricspidea).

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TRATAMIENTO DE LA CRISIS Portadores de Op. Blalock

Volumen: Albmina al 5%. Heparina: 50-75 U/kg/EV + 15-20 U/kg/hora. Intropos: hipertensin leve. PGE1: si el DAP esta permeable. Traslado de urgencia para ciruga. Se presenta la cianosis progresiva ante la obstruccin del Blalock.

I N SU F I C I E N C I A C A R D I A C A
Incapacidad del corazn para mantener un flujo sanguneo (DC) adecuado a los requerimientos del organismo (en reposo o ejercicio) en forma mantenida (a diferencia del shock y sncope que con situaciones transitorias). ETIOLOGA SEGN EDAD

TRATAMIENTO Tratamiento etiolgico (Cp. Congenita, Endocarditis, HP art, etc.) Tratamiento de causa precipitante (infeccin, anemia, arritmia). Tratamiento del estado de ICC

Medidas Generales
Reposo semisentado Sedacin : Hidrato de Cloral 50 mg/kg/dosis Oxgeno: segn gases arteriales, de base Fio2 0,30 Antibiticos: segn foco infeccioso. Correccin de alteraciones metablicas, electrolticas y cido base Correccin de anemia: llevar Hto a lo normal. Alimentacin : segn gravedad rgimen cero, SNG, oral Mantener temperatura en normalidad.

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Disminuir precarga:
Disminuir aporte de volumen y sal: Diurticos: Furosemida: EV 1-2mg/kg/dosis cada 6 - 24 hrs. Oral 2-3 mg/kg/da cada 8 - 12 hrs. Hidroclorotiazida: 2 - 5 mg/kg/da cada 12 hrs oral. Espironolactona:1,5 - 3 mg/kg/da

Aumentar la contractilidad:
DIGITLICOS: Cedilanid: RN : 0,02 - 0,04 mg/kg/da Lactante : 0,04 - 0,06 mg/kg/da PE y Escolar: 0,02 - 0,04 mg/kg/da Dar - - cada 8 hrs. Lmite 1 mg/da dosis de ataque. Digoxina (semirpidos) B metil digoxina : Lanitop comp. 0,10 = 7 gotas Dosis de ataque Idem. Dosis de mantencin: -1/5 de dosis de ataque. Lmite : 0,25 mg/da. CATECOLAMINAS:Dopamina, Dobutamina, Adrenalina, Isoprenalina. BIPERIDINAS: Milrinona, Amrinona

Disminuir post carga:

Vasodilatadores mixtos: de uso oral Captopril: 0.5 3.0 mg/kg/da. Enalapril: 0.2-0.5 mg/kg/da. Vasodilador arterial: de uso EV. Nitroprusiato

CONCEPTOS CLAVES En RN con ICC, considerar que existe cardiopata congnita grave y referir en carcter de urgencia.

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Lactante con ICC, indica que es portador de una cardiopata que requiere tratamiento quirrgico. Comenzar con tratamiento mdico en espera de ciruga. El lactante que presenta disnea de esfuerzos lo manifiesta durante el llanto y la alimentacin. Indagar por ellos. Diferenciar nios con congestin pulmonar de aquel con enfermedad pulmonar. El lactante que use Digoxina en gotas como parte de su tratamiento de ICC, debe recibirla en cuchara. El nio tiene menos reserva cardaca que el adulto. Por ello est ms expuesto a presentar ICC frente a la existencia de una cardiopata y ms an si tiene una patologa aguda agregada.

SHOCK CARDIOGNICO
SOSPECHA CLNICA Post-reanimacin CP con volumen de reemplazo adecuado. Causa: hipoxia e isquemia. Shock sptico que no recupera con volumen. Causa: toxinas bacterianas. Paciente cardipata conocido. Causa: cardiopata de base, descompensada. Paciente previamente sano, con cardiomegalia Rx actual. Causa: miocarditis Antecedente ingestin txicos: antidepresivos tricclicos. Adems de los signos habituales de shock, presentan sobrecarga circulatoria con congestin venosa yugular, hepatomegalia, edema pulmonar, galope (falla de bomba).

MANEJO 1. Regulacin oxgeno Administrar O2: 100% por mascarilla VM Disminuir requerimientos O2: Regulacin temperatura Aliviar dolor Disminuir trabajo respiratorio (VM) 2. Tratamiento de hipotensin arterial SF 10 ml/kg/ rpido repetir SOS. Monitoreo P VC para ver requerimiento de volumen

3. Correccin cido-base: bicarbonato si pH < 7.2 + VM. 4. Correccin alteraciones electrolticas, hipoglicemia, anemia. 5. Mejorar contractilidad: Inotrpicos Dopamina: 2-20 ug/kg/min. Dobutamina: 2-10 ug/kg/min. Adrenalina: 0.05-1 ug/kg/min. Isoprenalina: 0.05-0.5 ug/kg/min. Amrinona: 8-12 ug/kg/min. Milrinona: 50 ug/kg/min en 10 + 0.375-0.75 ug/kg/min 6. Disminuir postcarga: Nitroprusiato de sodio: 0.05-8 g/kg/min. Nitroglicerina: 0.5-3 g/kg/min. Enoximona: 5-20 g/kg/min. Disminuir dolor, sedar si hay VM. 7. Mantener diuresis > 1 cc/kg/hora. Expansin de volumen Diurticos: Laxur.- Bolos 1 mg/kg / Infusin 0.1 1 mg/kg/hrs. Dopamina

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SNCOPE
CLASIFICACIN ETIOLGICA
Causas Circulatorias Extracardiaca Vasovagal Hipotensin ortosttica Fracaso del retorno venoso (ej, aumento de la P intratorcica, hipovolemia) Enfermedad oclusiva cerebro vascular Intracardiaca Lesiones obstructivas graves (ej. EA, EP, MHO, HP, Mixoma) Arritmias Causas Metablicas Hipoglicemia Sindrome de Hiperventilacin Hipoxia Causas Neuropsiquiatricas

Epilepsia Tumores Cerebrales Migraa Histeria o crisis no convulsiva

SINCOPE VASOVAGAL Se caracteriza por recuperarse en menos de 1 minuto. Prevencin: Tomar 2 litros de lquidos al da, 1 paquete de man pequeo, Educar para reconocer prdromos y evitar desencadenantes. Si tiene prdromos y no puede recostarse, se recomienda hacer ejercicios isomtricos.

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DIAGNSTICO DE ARRITMIAS
RECUERDO DE ECG
Derivaciones:
Frontales Monopolares: aVF, aVL, aVR

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Bipolares: DI, DII, DIII

Precordiales, nos orientan al: Ventrculo Derecho: V1: 4 EIC lnea paraesternal derecha V2: 4 EIC lnea paraesternal izquieda Septo Interventricular: V3: entre V1 y V4 V4: 5 EIC lnea medioclavicular izquierda Ventrculo Izquierdo V5: 5 EIC lnea axilar anterior izquierda V6: 5 EIC lnea axilar posterior izquierda

RUTINA DE INTERPRETACIN DEL ECG

Se debe considerar siempre: edad, sexo y estado clnico

Hay que evaluar:

1 Anlisis del Ritmo. Si est o no en ritmo sinusal 2 Clculo de la frecuencia 3 Clculo del Intervalo PR 4 Clculo del Intervalo QT (corregido) 5 Clculo del eje de QRS (plano frontal) 6 Anlisis de la morfologa de cada onda

 1 RITMO SINUSAL

Criterios de ritmo sinusal:

Siempre debe haber onda P, y ser: (+) en las frontales (especialmente D1 y D2), pero en aVR (-) (+) en las precordiales, excepto en V1 (donde es isobifsica) Siempre debe existir QRS precedido de una onda P Intervalo RR constante Segmento PR constante (0,12 0,2 seg) Frecuencia entre 60 -100 latidos por minuto

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2 CLCULO DE LA FRECUENCIA

Tcnicas de clculo de frecuencia

Regla 6 segundos: (n de QRS en 6 segundos)x10 Es til tanto en pulsos regulares como irregulares Regla 1500: 1500/(n cuadraditos pqos entre 2 QRS). Es til slo en pulsos regulares Regla R-R: Contar entre 2 R, tomando como referencia las lneas demarcadas, los siguientes ns

4 CLCULO DEL INTERVALO QT Se debe corregir porque vara segn frecuencia Frmula de Bazett: QTcorregido = QT no corregido RR en seg.

Poor mans guide: Por cada aumento de la FC de 10 impulsos xdisminuir 0.02 Por cada disminucin de la FC de 10 impulsos x aumentar 0.02 Ejemplo: - FC 60x = 0,42 - FC 70x= 0,40 - Fc 80x= 0.38 Causas de QT prolongado adquirido: - Frmacos: Quinidina, Procainamida, Sotalol y Ibutilide - Isquemia, Hipokalemia

 5 CLCULO DEL EJE DE QRS (PLANO FRONTAL) Forma rpida: 1. Localizar en cul derivacin hay un QRS isodifsico o "isoelctrico", es as conocida la derivacin en la cual la suma de deflexiones positivas y negativas dan cero. 2. Determinar eje (y por tanto la derivacin) perpendicular a la derivacin obtenida en paso1 3. Calcular direccin de QRS de la derivacin obtenida en el paso 2 (diferencia de amplitud de la onda) 4. Ubicar cuadrante 6 ANLISIS DE LA MORFOLOGA DE CADA ONDA Onda P: Duracin de P < 0.12, Amplitud de P < 2.5mm Eje de P frontal entre +75 y 0 (+) siempre en D1, D2, V4, V5 y V6. (-) siempre en aVR V1: onda difasica. P picuda con duracin normal Hipertrofia atrio derecho P ancha, bimodal Hipertrofia atrio derecho Intervalo PR: Duracin: 0.12-0.2 Intervalo QRS: Duracin de QRS: 0.08 a 0,11 Eje de QRS frontal: +90 -30. Dg HVI. Indice Lewis (R1 + S3)-(R3 + S1) > 17 mm. I. Sokolow SV1 + RV5 o RV6 > 35 mm. Sobre 40 aos. eje QRS: A Izq. +30 a 30 -60? T (-) por alt. en la repolarizacin ventricular en la HVI Dg HVD. RV1 > 7 mm o SV6 > 7 mm RV1 + SV6> 11mm Eje a derecha +110 a +150 Intervalo QT: Duracin de QT: <0.44-0,46 Onda T: (+) siempre D1, D2, V3-V6, (-) siempre aVR
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CLASIFICACIONES

DE LA S ARRITMIAS

CLASIFICACIN SEGN FC (IMPORTANCIA CLNICA):

Taquicardia Sinusal
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Sd. Wolff-Parkinson-White Supraventriculares Taquiarritmias Extrasistolia Atrial Taquicardia Supraventricular Aleteo o Fluter Atrial Fibrilacin Atrial Extrasistolia Ventricular Ventriculares Taquicardia Ventricular Monomrfica Polimrfica: Torsades de Pointes

Bradicardia Sinusal 1Grado: PR largo Bradiarritmias

Mobitz 1: PR va aumentando progresivamente, hasta que una P no condice Mobitz 2: Subitamente 1 o varias P no conducen

2Grado: Bloqueo AV 3 Grado: las P van a

frecuencia diferente de los complejos QRS

Hipersensibilidad del seno carotdeo

TRATAMIENTO DE ARRITMIAS GRAVES

TRATAMIENTO DE LOS RITMOS ANORMALES CON PULSO
BRADIARRITMIAS Las bradiarritmias son los ritmos ms habituales previos a un paro en los nios. Se define como una frecuencia cardiaca lenta en comparacin con la frecuencia normal para la edad del paciente. A menudo estn asociados con trastornos como hipoxemia, hipotensin y acidosis.
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DERIVACIONES EN CARDIOLOGA INFANTIL

DERIVAR A CARDIOLOGA:

Nios con signos y/o sntomas sugerentes de CCC.

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Nios con signos y/o sntomas sugerentes de ICC. Nios con evidencias de arritmias cardacas significativas. Nios asintomticos con soplos patolgicos. Nios con soplos inocentes o sin soplo que: Tengan ECG o RxTx alterada. Antecedentes familiares de CC y/o muerte sbita. Cambios auscultatorios en su seguimiento o historia clnica sugerente de cardiopata.

PAUTAS

DE DERIVACIN Unidad de Cardiologa Infantil Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena

MOTIVOS FRECUENTES: Soplo Cardaco Arritmias Cianosis ICC amplitud o ausencia de pulsos femorales REQUISITOS MNIMOS Siempre enviar interconsulta con datos completos, que incluyan: Antecedentes personales y familiares si se relacionan con patologas cardiacas. Fecha deteccin Sntomas cardiovasculares asociados Ex. Fsico que incluya siempre so2 y presin arterial Si es posible ECG y RxTx. Si no puede, se debe informar al paciente que debe llegar al Policlnico a las 08:00 hrs. cuando su atencin es de maana y a las 12:30 hrs. si es de tarde, para alcanzar a tomar dichos exmenes previa atencin. Sncope Precordalgia Nio con genopata u otras malformaciones. Alteraciones del ECG no definidas. Cardiomegalia RxTx

 Motivo de Derivacin: SOPLO CARDACO

Requisitos:
Interconsulta con requisitos mnimos

Consideraciones:
Solo soplos con cianosis de origen cardaco, con ICC, con alteraciones de los pulsos perifricos sugerentes de Coartacin Artica, deben derivarse como AUGE. Dar prioridad a los soplos con caractersticas patolgicas: Holosistlicos, diastlicos, continuos, con frmito, con genopata, con cardiomegalia RxTx, sintomticos y en RN. Soplos con caractersticas funcionales derivar en caso de dudas auscultatorias, por asociarse a otros antecedentes de riesgo, alteraciones de ECG o de la RxTx. Motivo de Derivacin: ARRITMIAS
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Requisitos:
Interconsulta con requisitos mnimos y adems, datos de sntomas como palpitaciones o sncopes, situaciones que la provocan, duracin, registro de FCC en el momento de la crisis. Tomar ECG basal y durante el momento de la crisis si consulta con ella en urgencia o en policlnico. Describir si ausculta solo extrasistolas o pausas, ya que el paciente no puede identificarlas. Alerta para tomar ECG en todo paciente con FCC mayor de 200x y menor de 60x a cualquier edad

Consideraciones:
Si detecta aparente taquicardia en un examen de rutina, se debe correlacionar con tablas de FCC normal para la edad para no enviar casos que no correspondan y descartar otras causas de taquicardia sinusal como dolor, fiebre, ansiedad. Enviar como AUGE a TSV, BAVC y nios que hayan presentado ritmos ventriculares. Hospitalizar en Temuco si no se tiene capacidad resolutiva para diagnstico y tto de arritmia sintomtica. Motivo de Derivacin: CIANOSIS

Requisitos:
Interconsulta con requisitos mnimos Cianosis de origen cardaca debe ser referida como AUGE y hospitalizarse.

Consideraciones:
No referir apneas emocionales, las cuales deben ser diagnosticadas y manejadas por Mdico General o Pediatra a nivel Primario. En ellas SO2 que debe ser igual o mayor a 95%. No referir cianosis perifrica o peribucal relacionadas a cambios de T ambiental y con SO2 mayor o igual a 95%.

 Motivo de Derivacin: ICC

Requisitos:
Interconsulta con requisitos mnimos. Derivar como AUGE y hospitalizar al nio con ICC de causa cardiaca. Motivo de Derivacin: amplitud o ausencia de pulsos femorales

Requisitos:
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Sospechar Coartacin Artica. Enviar como AUGE y hospitalizar en caso de RN o en nio > si presenta ICC o Hipertensin Arterial

Consideraciones:
Tomar Part de 4 extremidades. Confirma diagnstico de Coartacin diferencia 20 mmHg entre EESS e EEII. Motivo de Derivacin: Sncope

Requisitos:
Interconsulta con requisitos mnimos, adems caractersticas del sncope, nmero de crisis, circunstancias en que se produjo, presencia de otros sntomas asociados antes, durante o despus. Antecedentes familiares de sncopes o muerte sbita. Tomar ECG y enviarlo.

Derivar nios:
Con prdida de conciencia en ejercicio, Con precordalgia no funcional, Con arritmia; Con antecedentes familiar de QTc prolongado, sordera, miocardiopata; Con sncopes de reposo reiterados En los cuales Neurlogo ha descartado patologa y Postoperados cardacos.

Motivo de Derivacin: Precordalgia

Requisitos:
Interconsulta con requisitos mnimos, adems describir caractersticas de la precordalgia: tipo y ubicacin del dolor, nmero de crisis, circunstancias en que se produjo, presencia de otros sntomas asociados antes, durante o despus. Antecedentes de cardiopata de base.

Consideraciones:
Considerar precordalgia patolgica y derivar a aquella que se presente en nio cardipata, opresiva, de ejercicio. No derivar a nios con: puntadas precordiales, de segundos a minutos de duracin, en reposo o reposo y ejercicio, con ECG y RxTx normales. A los con dolores subcostales en ejercicio y dolores torcicos.

 Motivo de Derivacin: Nio con genopata u otras malformaciones

Requisitos:
Interconsulta con requisitos mnimos

Consideraciones:
Especial importancia derivacin de pacientes con Sd. Down. Motivo de Derivacin: Alteraciones del ECG no definidas.

Requisitos:
Alteraciones de las ondas, segmentos u otras dudas.

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Consideraciones:
Si se tom ECG en evaluacin de rutina con nio asintomtico y examen fsico normal, derivar el ECG para informe antes de derivar al paciente. Motivo de Derivacin: Cardiomegalia Radiogrfica

Requisitos:
Interconsulta con requisitos mnimos.

Consideraciones:
Rx debe estar tomada con buena tcnica para evitar falsos diagnsticos.

NO DERIVAR A CARDIOLOGA: Nios > de 2 aos con soplos inocentes, RxTx y ECG normal. Nios con soplo inocente y antecedentes familiares de cardiopatas valvulares degenerativas o isqumicas en abuelos, tos, etc. Nios arritmias banales al ECG. Nio al que se detecte soplo en presencia de estado circulatorio hiperdinmico. Controlarlo despus de resuelto ste. Nios con suspiros, nios con fatigabilidad de extremidades que se confunde con disnea.