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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA Centro Universitario de la Costa Sur

Divisin de Desarrollo Regional

LICENCIATURA EN NUTRICIN

PRACTICAS E INVESTIGACIN EN NUTRICIN CLNICA Monografa

DIABETES GESTACIONAL

Vidarte Meza Alma Rosario

Autln de Navarro, Jalisco, Mxico 02 de diciembre de 2011

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

Divisin de Desarrollo Regional Departamento de Produccin Agrcola

LICENCIATURA EN NUTRICIN PRACTICAS E INVESTIGACIN EN NUTRICIN CLNICA

DIABETES GESTACIONAL

Vidarte Meza Alma Rosario

L. N. Alba Rosana Hernndez Garca

Autln de Navarro, Jalisco, Mxico a 02 de diciembre de 2011

NDICE

Introduccin 1. Que es la diabetes gestacional

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1.1 Factores de riesgo de diabetes gestacional

1.2 Consecuencias potenciales de la diabetes gestacional

2. Diagnostico de diabetes gestacional

3. Tratamiento de la diabetes gestacional

4. Beneficios del ejercicio y recomendaciones

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5. Tratamiento nutricional para mujeres con diabetes gestacional

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5.1 Plan de dieta

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5.2 Consumo de alimentos con ndice glucemico bajo

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5.3 Ejemplo de un plan alimenticio

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Conclusin

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Bibliografa

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INTRODUCCIN

La diabetes ocupa el segundo lugar entre las complicaciones ms importantes durante el embarazo. Se presenta en varias formas: diabetes gestacional, diabetes tipo 2, diabetes tipo 1 y otros tipos especficos. La diabetes gestacional y la de tipo 2 corresponden al mismo proceso patolgico. La

presente monografa se centra en la diabetes gestacional, que se desarrolla durante el embarazo.

Alrededor de 3 a 7% de las mujeres desarrolla diabetes gestacional durante su embarazo. La incidencia de este trastorno aumenta a medida que se incrementa la obesidad. En mujeres con peso bajo y normal, al parecer la diabetes gestacional se relaciona con resistencia a la insulina combinada con dficit en la produccin de la misma, en tanto que en presencia de obesidad tal vez la causa subyacente sea la resistencia a la insulina.

1. Que es la diabetes gestacional

La diabetes gestacional se define como la intolerancia a los hidratos de carbono de gravedad variable con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo actual. Se caracteriza por el aumento de la glucemia en ayunas y postprandial, de los aminocidos (sobre todo los de cadena ramificada) y de los lpidos (cidos grasos y en especial triglicridos). Segn Bowman y Russell (2006), la diabetes gestacional puede ser una manifestacin extrema de la resistencia normal a la insulina en el embarazo o reflejar una predisposicin a la diabetes tipo 2. En cuanto a Brown (2010) en mujeres con peso bajo y normal, la diabetes gestacional se relaciona con resistencia a la insulina combinada con dficit en la produccin de la misma, en tanto que en mujeres con obesidad, tal vez la causa subyacente sea la resistencia a la insulina. En general, los expertos coinciden en la resistencia a la insulina y el dficit en la produccin de la misma. Por lo tanto, segn la evidencia de los expertos, y desde el punto de vista fisiolgico y nutriolgico, en el caso de diabetes gestacional, las

concentraciones excesivas de glucosa se relacionan con aumento de la resistencia en la insulina, por lo que el nutrilogo deber abordar la alimentacin y el aporte adecuado de nutrientes, con muy especial atencion en los hidratos de carbono, para controlar los niveles de glucosa sanguinea.

1.1 Factores de riesgo de diabetes gestacional

Kleinman (2006) expone que en la diabetes gestacional, la edad, la obesidad y el antecedente gentico de diabetes contribuyen a la gravedad de la enfermedad.

Sin embargo Brown (2010) refiere que los factores de riesgo para diabetes gestacional son obesidad, en especial cifras elevadas de grasa corporal central, aumento de peso entre embarazos, peso bajo, edad mayor de 35 anos, antecedente familiar de diabetes gestacional, antecedente de parto de recin nacido macrosomico (>4 500g) , hipertensin crnica, antecedente de diabetes gestacional en un embarazo previo, diabetes en la madre de la mujer embarazada durante la gestacin, bajo consumo de fibra y dietas con carga glucemica alta.

El Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo (2006) clasifica en dos grupos a las gestantes segn su riesgo de desarrollar diabetes a lo largo del embarazo: Gestantes de alto riesgo: son aquellas que presentan uno o ms de los siguientes factores: edad igual o superior a 35 aos, obesidad (IMC >30 Kg/m2), macrosoma en partos anteriores (>4 Kg), antecedentes personales de diabetes gestacional, alteraciones del metabolismo antecedentes familiares de diabetes en primer grado. Gestantes de riesgo moderado-bajo: son todas las que no tienen ninguno de los factores de riesgo anteriores. En general, los especialistas acuerdan en la obesidad (IMC >30), antecedentes personales de diabetes gestacional, edad >35 anos, antecedente de parto recin nacido macrosomico (>4 kg) y antecedentes familiares de diabetes en primer grado, como factores de riesgo para diabetes gestacional. Por lo tanto, el especialista en nutricin deber promover reducir los factores de riesgo que puedan modificarse, como es la obesidad, por medio de la ganancia de peso saludable en el embarazo, y disminuir el riesgo de tener recin nacido macrosomico. As como disminuir la resistencia a la insulina que se presenta en la diabetes gestacional. de la glucosa o

1.2 Consecuencias potenciales de la diabetes gestacional

Citando a Crowther (2005) la diabetes gestacional se asocia con tasas significativas de complicaciones maternas y perinatales. El riesgo de mortalidad perinatal no se incrementa, pero si el riesgo de macrosoma. Otros riesgos perinatales incluyen distocia de hombros, lesiones en el parto, tales como fracturas de huesos y parlisis de los nervios, y la hipoglucemia. Brown (2010) clasifica los resultados adversos en la madre y en el producto. Para la madre las consecuencias potenciales son cesrea para prevenir distocia de hombros, aumento del riesgo de pre eclampsia durante el embarazo, aumento de riesgo de diabetes tipo 2, hipertensin y obesidad a lo largo de la vida y aumento de riesgo de diabetes gestacional en un embarazo posterior. En tanto que para el producto son mortinato, aborto espontaneo, macrosoma (> 4 500 kg), hipoglucemia neonatal, muerte, anomalas congnitas y aumento del riesgo de resistencia a la insulina, diabetes tipo 2, presin arterial alta y obesidad a lo largo de la vida. En general se puede decir que el abordaje nutricional de la paciente embarazada con diabetes gestacional es sin duda muy importante, para disminuir al mximo el riesgo de presentar los resultados adversos de una diabetes gestacional no controlada.

2. Diagnostico de diabetes gestacional

Se basa de manera primordial en las concentraciones de glucosa sanguinea, que se detectan mediante pruebas de sangre. En mujeres con alto riesgo de diabetes gestacional, se recomienda la valoracin de glucosa en la primera consulta. Se identifica riesgo alto en mujeres con una o mas de las siguientes caractersticas: obesidad >30 kg/m2, diabetes en madre, padre, hermanos, antecedente de intolerancia a la glucosa, recin nacido macrosomico previo, glucosuria actual. En la mayor parte de los casos de diabetes gestacional, la prueba de tolerancia a la glucosa oral es la base del diagnostico. Esta consiste en una prueba de 100 g de glucosa en tres horas. La bebida que se proporciona para esta prueba es muy dulce y debe consumirse en 5 min.

El Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo (2006) refiere el diagnostico de diabetes gestacional con sobrecarga con 100 gr. de glucosa y determinacin de glucemia al inicio 105 mg/100 ml, 1 hora 190 mg/100 ml, 2 hora 165 mg/100 ml y 3 hora 145 mg/100 ml. Es la ms utilizada en la actualidad y la mejor validada. Se considera diagnstica de DG si dos o ms valores son iguales o superiores a lo normal. Si solamente un valor excede los lmites sera diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetira la prueba en tres o cuatro semanas. De acuerdo a ADA (2011) el diagnostico de diabetes gestacional se establece, sobrecarga con 75 gr. de glucosa, cuando dos o ms valores de concentraciones de glucosa srica superan las siguientes concentraciones: ayuno durante la noche >95 mg/100 ml, 1 hora despus de la carga de glucosa >180 mg/100 ml, 2 horas despus de la carga de glucosa >155 mg/100 ml, 3 horas despus de la carga de glucosa >140 mg/100 ml.

3. Tratamiento de la diabetes gestacional

Para el cuidado de la mujer con diabetes gestacional se recomienda un enfoque de equipo, que incluye un obstetra, un dietista registrado que tambin sea instructor certificado en diabetes, una enfermera instructora y un endocrinlogo. La teraputica se centra en el tratamiento mdico nutricional, que inicia con intentos por mediante dieta y ejercicio. Segn Ramrez (2005) si las concentraciones de glucosa pospandrial normalizar los niveles de glucosa sanguinea

permanecen altas durante dos semanas despus de la institucin del plan de dieta y ejercicio, se agregan inyecciones de insulina. De acuerdo con Mahan, Escott (2009) las concentraciones de glucosa

sanguinea pueden reducirse mediante el consumo calrico bajo; sin embargo, los ndices acelerados de metabolismo por ayuno durante el embarazo, asi como los efectos deletreos potenciales de la cetonemia sobre el desarrollo fetal, excluyen este mtodo para el control de la glucosa sanguinea. Del mismo modo se desaconseja la restriccin del aumento de peso en el embarazo por debajo de lo indicado. Nicholson (2009) en poblacin general, la diabetes tipo 2 a menudo se trata con sulfonilureas por via oral, pero resulta imposible utilizar estos

medicamentos durante el embarazo porque atraviesan la barrera placentaria y estimulan la produccin de insulina fetal. En la actualidad se prueban otros medicamentos orales para mujeres con diabetes gestacional. Por lo tanto, de acuerdo a los expertos, la primera opcin en el tratamiento de la diabetes gestacional debe ser con dieta y ejercicio, de no responder con buenos resultados se deber indicar el tratamiento con medicamento combinado con dieta y ejercicio.

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4. Beneficios del ejercicio y recomendaciones

Bowman (2003) el ejercicio aerbico regular como paseos a pie, trote, ciclismo, golf, excursionismo y natacin disminuye la resistencia a la insulina y mejora el control de la glucosa sanguinea, esto tambin ocurre en mujeres con diabetes gestacional. Se ha encontrado que el ejercicio en bicicleta fija a 50% de la VO 2 maxima (captacin mxima de oxigeno) durante 45 minutos tres veces por semana, normaliza las concentraciones de glucosa sanguinea en algunas mujeres. Bung (2005) los niveles de ejercicio de alrededor de 50 a 60% de la VO2 maxima son los que se recomiendan con mayor frecuencia a mujeres con diabetes gestacional. Estos niveles se calculan en la prctica con la frmula para frecuencia cardiaca relacionada con varios niveles de VO 2 max: 220 edad x 0.50 (para VO2 max de 50%) = latidos por minuto. Por consiguiente, y de acuerdo con Artal (2008) el ejercicio es un componente importante para el control de la diabetes gestacional, siempre y cuando se realice en los niveles adecuados y de tolerancia para la mujer embarazada, es necesario que los niveles de ejercicio pongan un poco sudorosas a las mujeres, pero no sobrecalentadas, deshidratadas o exhaustas.

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5. Tratamiento nutricional para mujeres con diabetes gestacional

Brown (2010) refiere que el objetivo principal del tratamiento nutricional es alcanzar cifras de glucosa sangunea o hemoglobina A1c <7% bien controladas, y un recin nacido sano. Otras metas incluyen normalizar el metabolismo de carbohidratos y reduccin del riesgo resultante de diabetes, hipertensin, enfermedad cardiaca y obesidad en la madre y el feto. Para

lograr estas metas, los cambios en la dieta y el ejercicio constituyen la manera principal. De esta forma los componentes del tratamiento nutricional de mujeres con diabetes gestacional son, valorar los hbitos de la dieta y ejercicio, desarrollar un plan de dieta y ejercicio individualizado para controlar la glucosa sangunea, vigilar el aumento de peso, interpretar los resultados de glucosa sangunea y cetona urinaria, as posparto. En cuanto a Kleinman (2006) en el tratamiento de mujeres con diabetes mellitus gestacional han sido tiles las modalidades teraputicas que tienen por objeto mejorar la sensibilidad a la insulina. Por lo que es necesario incitar a que se realicen cambios en la dieta y el ejercicio, as como alcanzar la ganancia de peso deseable en el embarazo para mejorar la sensibilidad a la insulina. Por lo tanto, de acuerdo a los expertos, los objetivos del tratamiento nutricional en la mujer con diabetes gestacional han de ser normalizar el metabolismo de los carbohidratos, mejorar la sensibilidad a la insulina, controlar la glucosa sanguinea y conseguir la ganancia de peso deseable en el embarazo. como asegurar el seguimiento durante el embarazo y

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5.1 Plan de alimentacin

En trminos generales, las dietas desarrolladas para mujeres con diabetes gestacional enfatizan lo siguiente: panes y cereales de grano entero, vegetales, frutas y alimentos altos en fibra; consumo limitado de azucares simples y alimentos y bebidas que los contengan; alimentos con ndice glucemico bajo o con carbohidratos que no eleven mucho las concentraciones de glucosa, grasas monoinsaturadas y, tres comidas regulares y refrigerios al dia. Es importante resaltar que el plan de dieta se basa en un nivel estimado de necesidades calricas. Estos clculos iniciales tratan de cubrir las necesidades maternas y fetales de energa, en tanto que limitan los incrementos de glucosa sanguinea; se basan en el peso actual de la mujer y su necesidad de aumento de eso durante el embarazo. En mujeres obesas y con sobrepeso, es muy probable que los niveles calricos sean insuficientes para las necesidades, y que las concentraciones de glucosa sanguinea por la maana sean altas, por lo que la reduccin de caloras provenientes de carbohidratos est indicada en el desayuno en mujeres con concentraciones altas de glucosa por la maana. De acuerdo a Brown (2010) la distribucin de caloras que se utiliza en la practica es la siguiente: 40 a 50% de caloras provenientes para carbohidratos, 30 a 40% de la grasa y 20% de la protena. Adems la adicin alimentos altos en fibra al plan de dieta mejore el control de la glucosa sanguinea. Al mismo tiempo que estos cambios reducen el exceso de crecimiento fetal y otros efectos adversos de la resistencia a la insulina y a la elevacin de la glucosa e insulina. Tabla 1. Calculo de necesidades calricas en mujeres con diabetes gestacional Peso actual Peso bajo Peso normal Sobrepeso Obesidad Definicin <80 % del peso promedio 80 a 120% del peso promedio 120 a 150 del peso promedio >150% del peso promedio Peso corporal, Kcal/kg 35 - 40 30 25 12 - 15

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* Brown 2010

De acuerdo a NICE (2008) el aporte calrico total diario debe ser calculado segn el IMC y el grado de actividad fsica, por lo que se tiene que para un IMC de 20 a 25 kg/m2 con actividad sedentaria es 30 kcal/kg/dia y para actividad moderada 30 kcal/kg/dia, para un IMC < a 20 kg/m2 con actividad sedentaria es 35 kcal/kg/dia y para actividad moderada es de 40 kcal/kd/dia, mientras que para un IMC >25 kg/m2 con actividad sedentaria es de 25

kcal/kg/dia y para actividad moderada es de 30 kcal/kg/dia. Adems de aadir 300 kcal en 2 y 3er trimestre. Un punto importante de destacar es el requerimiento de energa de la mujer embarazada con IMC > 25, la cual presenta obesidad, y el requerimiento de energa segn los expertos, es Kcal/kg/da, siendo as estara manteniendo la obesidad, por lo tanto se considera relevante de tener en cuenta al momento de calcular el requerimiento de energa. Ya que ni un exceso ni un defecto de energa son saludables tanto para la madre como para el bebe.

5.2 Consumo de alimentos con ndice glucemico bajo Se ha debatido mucho y los casos en cierta medida son controversiales, si los alimentos ndice glucemico bajo benefician a las mujeres con diabetes durante el embarazo. Por lo que los alimentos con ndice glucemico bajo aportan a las mujeres mejoras leves en la glucosa sanguinea y disminuyen las necesidades de de insulina.

5.3 Ejemplo de un plan alimenticio

De acuerdo a Metzger (2007) en los planes de dieta individualizados para mujeres con diabetes gestacional se incluyen varios alimentos que

corresponden a sus preferencias y necesidades. Adems de incluir fuentes alimenticias de carbohidratos de ndice glucemico bajo y proporcionar los nutrientes necesarios para las mujeres durante su embarazo.

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Tabla 2. Ejemplo de men de una dieta con tres comidas y tres refrigerios, basado en una dieta de 2200 kcal Carbohidratos, g Desayuno All bran taza Leche al 2% taza Queso mozzarella 30g 22 6 1 80 61 78 Kcal

Refrigerio matutino Bagel de avena integral pza Yogur sin azcar bajo en grasa 1 taza 19 17 98 155

Comida Ensalada de atun taza Pan de grano entero 2 rebanadas Zanahoria y apio 1 taza Ensalada de papa taza Naranja 1 pieza Agua natural 19 24 7 14 15 192 130 31 179 62

Refrigerio vespertino Duraznos 1 pza Leche al 2% 1 taza 29 12 109 121

Cena Carne asada magra 90 g Brcoli 1 taza con Queso desgrasado 30 g Bocadillo 60 g Margarina 2 cditas Uvas 15 pzas Agua natural 0 10 1 30 0 14 188 50 105 167 67 53

Refrigerio de la noche

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Huevo duro 1 pza Galletas saladas 4 pzas Leche al 2% 1 taza

1 8 12

74 50 121

Total

261 g

2171 kcal

Como se puede ver en esta tabla, el men se basa en alimentos con ndice glucemico bajo combinndolos con alimentos lpido-proteicos, es decir, con protenas y grasa (carnes magras, huevos, pescados, leche, quesos, aceite). Teniendo en cuenta que la finalidad de utilizar alimentos con ndice glucemico bajo es evitar las hiperglucemias en la embarazado con diabetes gestacional.

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CONCLUSIN

En conclusin la diabetes gestacional es un problema que puede presentarse en cualquier gestacin, pero con mayor riesgo en mujeres mayores a 35 aos, obesidad (IMC >30 Kg/m2), macrosoma en partos anteriores (>4 Kg), antecedentes personales de diabetes gestacional, alteraciones del

metabolismo de la glucosa o antecedentes familiares de diabetes en primer grado; el diagnstico y tratamiento oportunos evita las frecuentes

complicaciones en los recin nacidos y mejora la calidad de vida de la madre.

El tratamiento nutricional en la mujer con diabetes gestacional tiene un papel muy importante, ya que normaliza el metabolismo de los carbohidratos, mejorar la sensibilidad a la insulina, controlar la glucosa sanguinea y se consigue la ganancia de peso deseable en el embarazo. Por lo que el nutrilogo deber contar con las habilidades para llevar a cabo un buen control de la diabetes gestacional en la mujer embarazada.

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