Cadernos de Saude

Cadernos de Sade
NMERO
VOLUME 1, 2008
Publicao Semestral
Cadernos de Sade Volume 1 N. 2
ndice
Editorial
Alexandre Castro-Caldas
101
Educao Mdica Contnua - Motivaes e metodologias de ensino-aprendizagem

Maria Adelaide de Lima Serra
103
Revisitando as afasias na PALPA-P

Ana Mineiro, Alexandre Castro-Caldas, Gabriela Leal, Ins Rodrigues
135
As cores da voz expresso das emoes no timbre da voz cantada

Ana Leonor Santos Pereira
147
Impacto da seleco e manuteno da mutao M184V na resposta ao tratamento antirretrovrico 167

Alexandre Manuel Cmara de Carvalho
Identidade Pessoal e Neurotica: o novo desafio da Filosofia

Sara Margarida de Matos Roma Fernandes
185
Amor Surdo: realidade cultural? O papel da Lngua Gestual Portuguesa e da Cultura Surda no comportamento afectivo de 10 jovens Surdos
Joana Mordo Pereira
191
O processo de avaliao dos nveis de bem-estar espiritual: um contributo para a sua validao
Ana Cristina Caramelo Rego
199
Editorial
Alexandre Castro Caldas
dado estampa o segundo nmero dos Cadernos de Sade. Pelo caminho publicou-se um suplemento, dirigido aos Mdicos Dentistas, onde se deu conta do trabalho de investigao realizado pelos alunos de Medicina Dentria do Centro Regional das Beiras. Iniciou-se o ano lectivo 2008/2009 e grato registar que mais uma vez, este ano, as propostas de aces de ensino do ICS tiveram a aceitao da sociedade. Todas elas tiveram procura que preencheu as vagas abertas. Significa isso que se est a percorrer um caminho que a muitos interessa. Salienta-se, em particular, o incio do Mestrado em Neuropsicologia que vem enriquecer significativamente o acesso das nossas iniciativas. No presente nmero juntamos um novo conjunto de trabalhos, de domnios diversificados, que espelham a convergncia de saberes de que devem revestir-se as questes da sade e que tm vindo a alimentar o saber do ICS. Registamos com gosto que existe j, no nosso correio, material suficiente para o terceiro nmero. O Conselho Cientfico da Revista foi ampliado e muito agradecemos o apoio de quem agora se junta neste projecto editorial que se espera venha a desempenhar papel de relevo no domnio das Cincias da Sade do nosso pas.
Cadernos de Sade Vol. 1 N. 2 pp. 101
Educao Mdica Contnua Motivaes e Metodologias de Ensino-Aprendizagem *

Continuous Medical Education Motivations and Methodologies of Learning/Teaching
Maria Adelaide de Lima Serra
Instituto de Cincias da Sade, Universidade Catlica Portuguesa, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Nova de Lisboa
Resumo
A Andragogia to antiga como o prprio Homem, mas a sua individualizao como teoria de Aprendizagem s surgiu no final do sculo XX. Na rea mdica existe j uma experincia significativa da sua utilizao no ensino pr-graduado, mas na educao mdica contnua os estudos so ainda relativamente escassos e dirigidos sobretudo ao ensino de gestos. Este estudo foi desenhado com o objectivo de perceber quais as motivaes dos mdicos para continuar a estudar ao longo da vida, quais os estilos de ensino/aprendizagem mais adoptados por este grupo profissional e como avaliam as aces de formao que frequentaram. Para tal, foram construdos e validados trs questionrios (motivaes, mtodos preferenciais de aprendizagem e avaliao das aces de formao), que foram apresentados em conjunto a um grupo de 95 mdicos de vrias especialidades, seleccionados por convenincia. A anlise dos resultados demonstrou que, na realidade, os mdicos estudam de forma contnua, sobretudo por satisfao pessoal e pela necessidade de actualizao. Estudam primordialmente para responder aos problemas clnicos do dia-a-dia, preferindo, inicialmente, adquirir os conhecimentos de forma passiva (lendo livros e revistas), mas dando primazia aos mtodos activos (discusso entre colegas e aplicao prtica dos conhecimentos) para a estruturao, reforo ou actualizao de conhecimentos prvios. A maioria dos mdicos no recorre a reunies cientficas para aprender, embora considerem que elas so importantes para a aquisio de conhecimentos e melhoria da prtica clnica. O local onde decorrem as aces de formao no importante para a aprendizagem, mas o horrio extra-laboral mais motivante. A maioria das aces de formao frequentadas basearam-se no mtodo expositivo, tendo correspondido s expectativas iniciais em cerca de metade dos inquiridos. A importncia do formador na aprendizagem reconhecida por menos de metade dos inquiridos. Palavras-chave: educao, educao mdica psgraduada, educao mdica contnua, mtodos de ensino, aprendizagem.
Abstract
Andragogy is as old as man itself, but its individualization as a learning theory only emerged in the late XX century. In the medical field, there is a significant experience regarding its use on pre-graduate teaching; however, the studies regarding its use in continuing medical education are still relatively scarce, and mainly address issues related with gestures teaching. We designed this study with the purpose of understanding the motivations that impel physicians to continue studying, which are their most frequently adopted teaching/learning methods and how do they evaluate the formations they attend to. For that purpose, we built and validated three different questionnaires (motivations, preferred learning methods and formations assessment), that were presented altogether to a group of 95 physicians from several medical specialties, selected according to a convenience criteria. The results revealed that, in fact, physicians do study in a continuous way, mainly for their own personal satisfaction, and to satisfy their update needs. They study mainly to be able to respond to daily clinical problems, and, although they initially give preference to acquire knowledge in a passive approach (reading books and scientific magazines), they give primacy to more active methods (discussion with fellows and practical knowledge application) for structuring, consolidating or updating previous knowledge. Most physicians do not seek scientific meetings as a learning method, although they acknowledge the importance of such meetings for knowledge acquisition and practise improvement. The place where meeting formations take place is not relevant in the learning process, but as far as timing is concerned, extra-labour programs are more motivating. The most frequently attended formation activities were based on expositive methods, and met initial expectations for more than half of the responders. Less than half of the responders acknowledged the formers importance in the learning process. Keywords: teaching, graduate medical education, continuing medical education, educational models, learning.
* Trabalho realizado no mbito do Mestrado em Educao Mdica do Instituto de Cincias da Sade, Universidade Catlica Portuguesa adelaide.serra@kanguru.pt
Cadernos de Sade Vol. 1 N. 2 pp. 103-134
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Cader n o s d e S a d e
Vo l. 1 N . 2
Introduo
As rpidas e constantes transformaes que a todos os nveis se tm verificado nas ltimas dcadas impedem que, actualmente, a educao do indivduo termine quando sai da escola. A Era do Conhecimento desencadeou grandes inovaes, no s no plano tecnolgico como tambm no plano organizacional, e criou a necessidade de aumentar a capacidade competitiva. Estas transformaes implicam formar profissionais com capacidade de diagnosticar e resolver problemas, de tomar decises, de criar, de intervir, de trabalhar em equipa, de se auto-organizar e de se reconstruir num ambiente em constante mudana. A qualidade dos servios deriva directamente do pessoal que neles trabalha (1). , pois, fundamental que o indivduo no deixe de aprender ao longo da vida, que adquira novas competncias, que seja capaz de se adaptar e que esteja sempre aberto a novas possibilidades. Neste contexto, surge a necessidade de encontrar novas formas de aprendizagem para o adulto, no s na escola mas sobretudo no ambiente de trabalho (2). O termo Andragogia foi utilizado pela primeira vez em 1833 por Alexander Kapp (3), mas rapidamente caiu em desuso. Voltou a ser utilizado por Rosenstock em 1921, referindo-se ao conjunto de professores, mtodos e filosofias diferenciados necessrios educao de adultos. Em 1929 foi Lindeman quem o adoptou (4), tendo sido um dos primeiros e mais importantes contribuintes para a pesquisa da educao de adultos do sculo passado. Lindeman identificou os cinco pressupostos, que ainda hoje fazem parte dos fundamentos da moderna teoria da aprendizagem de adultos (5). Na dcada de 60, a palavra Andragogia passou a ser amplamente utilizada na Europa, referindo-se filosofia, cincia e tcnica da educao de adultos. Em 1968, Malcom Knowles introduziu nos EUA a teoria e os conceitos da aprendizagem do adulto (6), sendo a partir da conhecido com o Pai da Andragogia. Em The Adult Learner a Neglected Species (7), Knowles descreve como formulou a Teoria de Aprendizagem de Adultos por oposio Pedagogia, e como adoptou a palavra Andragogia como a mais correcta para descrever a arte e cincia de ajudar adultos a aprenderem (8, 9, 10). Com base nos Pressupostos Andraggicos definidos por Knowles, surgiram vrias teorias de aprendizagem de adultos, a maioria das quais consideram a motivao como a principal varivel do processo
de aprendizagem, mas tambm a mais difcil de orientar. Autores como Maslow (5), Herzeberg (11) ou Gagn (12) tentaram compreender as principais motivaes do aluno adulto, utilizando-as de forma a optimizar o processo de aprendizagem. A par da evoluo das teorias andraggicas surgiu tambm a preocupao poltica e social com a Aprendizagem ao Longo da Vida (ALV). A UNESCO introduziu, no final dos anos 60, a Lifelong Learning (Aprendizagem ao Longo da Vida) como um conceito de extrema importncia e um dos princpios orientadores da reestruturao do processo educativo (13). Ao longo dos ltimos 40 anos ocorreram vrias Conferncias Internacionais sobre a Educao de Adultos. A ltima decorreu em Hamburgo em 1997, sob o tema A educao das pessoas adultas, uma chave para o sculo XXI. Nesta Conferncia (V) foi sublinhada a importncia da educao na fase adulta, passando as pessoas e comunidades a assumir um papel de controlo do seu destino, cabendo sociedade definir como enfrentar os desafios do futuro (14). No existem mtodos de ensino/aprendizagem especificamente pedaggicos ou andraggicos. O mtodo de aprendizagem ter sempre que ser ajustado s necessidades do aluno, ao que se pretende que seja aprendido (objectivos), ao grupo em si e a muitos outros factores (15). Existem, no entanto, diferenas em relao ao tipo de aprendiz. Comparativamente com a criana, o adulto mais independente e auto-direccionado na sua aprendizagem, tem um patrimnio de experincias de vida que constituem o substrato de toda a sua aprendizagem, orienta a sua formao de acordo com interesses pessoais, sociais e/ou profissionais, tem interesse particular em aplicaes prticas e imediatas, prefere resolver problemas e desafios em vez de estudar apenas pelo prazer de aprender, responde sobretudo a motivaes internas (pessoais, sociais, profissionais) e pouco a motivaes externas (avaliaes, provas, testes) e, por ltimo, muito menos tolerante frustrao. Ao contrrio da Pedagogia, em que o aluno tem um papel passivo, submisso e de obedincia, na Andragogia o aluno o sujeito do processo de ensino/aprendizagem, actuando o professor apenas como facilitador. Perante diferentes formas de aprender, h necessariamente diferentes formas de ensinar, e os professores de adultos tero, obrigatoriamente, que ter uma formao diferente, adequada ao ensino deste grupo.
Educao Mdica Contnua Motivaes e Metodologias de Ensino-Aprendizagem
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Os mtodos andraggicos comearam por ser utilizados em ambiente empresarial, em reas como a gesto de pessoal, planeamento estratgico, marketing, comunicao, processos de qualidade, etc. (16, 17), verificando-se uma preocupao crescente com o desenvolvimento da formao no prprio local de trabalho (2, 18) e atravs da internet, ensino distncia e intranet (19-21), de forma a possibilitar a todos os trabalhadores a mesma oportunidade de formao; a rea da sade no foi excepo (1, 22). A andragogia foi depois introduzida no ensino universitrio pr-graduado (dcada de 80), inicialmente em cursos com uma forte componente empresarial, como a Administrao (23, 24), a Engenharia (25) e a Gesto de Empresas (25, 26) e, mais recentemente, em reas da Sade como a Enfermagem (27-31), Medicina Veterinria (32), Medicina Dentria (33) e Medicina (34-40). A formao ps-graduada s comeou a adoptar os mtodos andraggicos na ltima dcada (41): o primeiro artigo sobre educao mdica contnua (EMC) e mtodos andraggicos data de 1995, e encontra-se disponvel apenas em alemo (42). Os trabalhos existentes na literatura mdica sobre a utilizao da Andragogia e mtodos andraggicos na fase ps-graduada (Internato Complementar) e na Educao Mdica Contnua (EMC: fase aps obteno do grau de especialista) so escassos, e visam quase exclusivamente a formao durante o internato complementar (43-48). Os artigos que envolvem apenas mdicos especialistas dizem respeito sobretudo aprendizagem de gestos (49-51) e atitudes (52-55); quando se pretende a transmisso de conhecimentos, o mtodo mais aplicado na educao mdica a Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP), e a grande maioria dos trabalhos sobre EMC e PBL (Problem-based learning) so posteriores a 2000 (21, 56-63), com excepo de uma reviso publicada em 1990 (64). Nas ltimas duas dcadas tem-se verificado uma mudana de atitude em relao educao mdica. O papel central deixou de ser o Ensino, para passar a ser a Aprendizagem, e o educador passou a ter o papel de facilitador da aprendizagem. Antes de qualquer deciso, essencial conhecer o aluno, o meio em que este se integra e definir o que queremos que seja aprendido e como. Neste sentido, importante saber quais as principais motivaes dos mdicos para continuarem a estudar ao longo de toda a sua vida e quais os mtodos de aprendizagem preferidos. Como todo o indivduo est inserido num meio, natural que as motivaes
e mtodos de aprendizagem variem de local para local e entre vrias profisses. Com este trabalho, pretendemos avaliar: Que motivaes impelem os mdicos a estudar continuamente? A partir de determinada altura da carreira mdica, as motivaes externas (socioeconmicas) para continuar a sua formao deixam de existir; porque continua, ento, a maioria dos mdicos a querer aprender e estudar? Ser a sua motivao condicionada sobretudo pelas suas necessidades, ou pelas suas expectativas? Estaro direccionados apenas para os problemas que lhes surgem habitualmente no seu dia-a-dia, ou procuram saber mais acerca de determinado assunto que lhes desperta especial interesse, apesar de no ser comum na sua prtica clnica diria? Por outro lado, sendo uma profisso em que a experincia tem um enorme peso na aprendizagem, porque se continua em Medicina ainda a fazer a maior parte da formao ps-graduada segundo moldes pedaggicos, quando h vrias dcadas outros grupos profissionais aprendem j por mtodos andraggicos? Como gostam os mdicos de aprender? Preferem o mtodo expositivo, gostam de aprender sozinhos nos livros ou na internet, aprendem mais com as discusses de casos clnicos em grupos, ou tm habitualmente um grupo de colegas a quem recorrem quando necessrio? Os conhecimentos tericos bsicos so imprescindveis para uma prtica mdica consciente e responsvel, e no so passveis de adquirir apenas atravs da experincia. Assim, a aprendizagem de um mdico tem sempre que ser, pelo menos em parte, orientada para os contedos. Como estudam os Mdicos? Preocupam-se em adquirir primeiro os conhecimentos tericos necessrios sua prtica clnica ou, pelo contrrio, procuram saber o porqu das coisas em resposta s necessidades que lhes vo surgindo no dia-a-dia? Consideram produtivas as aces de formao efectuadas no prprio local de trabalho ou preferem deslocar-se especificamente para aprender, num ambiente completamente diferente do habitual? De acordo com estas questes, estipularam-se os objectivos do presente trabalho: perceber quais as motivaes dos mdicos para continuarem a estudar numa fase estvel da sua carreira, quais os mtodos
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de ensino/aprendizagem por eles preferidos, que tipo de aces de formao costumam frequentar e como as classificam.
utilizando o sistema de indexao MeSH da PubMed/Medline, tendo para tal sido introduzidos os seguintes itens: Problem-based learning e Education, Medical, Continuing.
Na preparao deste trabalho foi efectuada uma reviso bibliogrfica utilizando quatro metodologias diferentes, de acordo com os seguintes objectivos:
De todos os artigos pesquisados na PubMed foram seleccionados apenas os que apresentavam grau de evidncia mais elevado, nomeadamente inquritos ou trabalhos de investigao. Foram considerados todos os estudos que fossem pelo menos contro1. Com o objectivo de saber qual o estado da lados (controlados, controlados e randomizados, arte dos mtodos andraggicos em geral e multicntricos) e guidelines, tendo sido excludos qual a sua aplicao actual nas diversas reas as revises, os artigos de opinio e os estudos do conhecimento, foi efectuada uma pesquisa descritivos. na internet, utilizando um motor de busca A pesquisa bibliogrfica sobre a utilizao dos genrico (Google), tendo sido introduzidos mtodos andraggicos na Educao Mdica Contnua os termos mtodos andraggicos, andrapermitiu identificar um total de 56 artigos, publicados gogia, andragogy, andragogic methods, entre 1976 e 2006 (30 anos). andragogy methods e learning methods. A distribuio do nmero de publicaes/ano foi 2. Numa segunda fase, restringiu-se a pesquisa muito irregular, havendo apenas nove publicaes bibliogrfica utilizao dos mtodos andragnos ltimos seis anos (> 2000) e 16 nos ltimos dez gicos em Medicina e foi efectuada na Pubmed/ anos (Figura 1). No entanto, verifica-se com interesse Medline. Introduziram-se separadamente os que o nmero de artigos respeitantes educao termos Andragogy, Andragogic learning e mdica aumentou precisamente nestes ltimos anos. Andragogic methods. Na primeira dcada de publicaes, a maior parte 3. Foi tambm pesquisada na Pubmed/Medline a dos trabalhos dizia respeito educao pr e ps existncia de questionrios de motivaes e de graduada de enfermeiros, ou de vrios profissionais estilos de aprendizagem aplicados a mdicos. de sade em conjunto (mdicos, enfermeiros, tcniPor no ter tido quaisquer resultados, esta cos de sade) (Figura 2). Parece, pois, ter havido, na pesquisa foi repetida com o sistema de indeltima dcada, um despertar de conscincias dentro xao MeSH da Pubmed/Medline, atravs da do meio mdico para a necessidade de adaptar os qual tambm no se obtiveram resultados. mtodos de ensino a uma nova realidade. A pesquisa realizada revelou uma enorme escas4. Com o intuito de saber qual a aplicao dada Ano de publicao sez de trabalhos sobre a utilizao de mtodos ABP na EMC foi realizada uma ltima pesquisa,
Reviso bibliogrfica
6 5 4 3 2 1 0
1977 1991 1976 1978 1984 1986 1990 1993 1995 1997 2000 2001 2002 2004 1979 19 80 1985 2005 1 987 1981 1982 1983 1988 1992 1996 1998 1999 1 989 19 94 20 03 20 06
Figura 1 Distribuio por anos dos artigos sobre Andragogia publicados na Pubmed entre 1976 e 2006.
107
30 25 20 15 10 5 0 Mdicos Enfermeiros Profiissionais de Sade Veterinrios Desconhecido
Figura 2 Distribuio dos artigos de acordo com os diferentes grupos profissionais de Sade.
andraggicos na EMC, pelo que se optou por efectuar nova pesquisa bibliogrfica sobre a aplicao dum mtodo andraggico particularmente utilizado no ensino mdico: a Aprendizagem Baseada em Problemas. Esta reviso seleccionou um total de 114 artigos, publicados entre Agosto de 1994 e Maio de 2006. A Figura 3 representa a distribuio geogrfica dos 61 artigos publicados aps 1999. Os seis (9,8%) artigos classificados como Desconhecido so-no porque no apresentavam resumo ou identificao do local em que foram realizados. Alguns destes estudos incluam tambm as fases pr e ps-graduadas. Apenas 33 artigos diziam respeito apenas EMC e estavam disponveis em Ingls. Destes, foram excludos os artigos de opinio (11), os estudos descritivos (7) e as revises (2). Em relao aos restantes, seis eram estudos de interveno controlados, cinco estudos controlados
Turquia Sucia Finlndia Austrlia Noruega Israel Frana Pases Baixos Reino Unido Desconhecido Canad Alemanha EUA
e randomizados, um estudo multicntrico e uma meta-anlise (total: 13). No encontrmos qualquer estudo sobre mtodos andraggicos que tivesse sido efectuado com o objectivo de estudar o comportamento de aprendizagem dos mdicos.
Enquadramento Terico
O surgimento do conceito de Andragogia O termo Andragogia deriva das palavras gregas andros (homem) + agein (conduzir) + logos (tratado, cincia), e foi utilizado pela primeira vez pelo professor alemo Alexander Kapp em 1833, para descrever a Teoria de Educao de Plato (3), mas rapidamente caiu em desuso. Em 1921 voltou a ser utilizado por Rosenstock, com o intuito de chamar a ateno para o conjunto de professores, mtodos
1 1 1 1 1 1 1 2 5 6 6 6 29 10 15 20 25 30 35
Figura 3 Distribuio por pases dos trabalhos publicados entre Jan. 2000 e Maio 2006.
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e filosofias diferenciados necessrios educao de adultos. Eduard C. Lindeman adoptou-o tambm no seu trabalho, The Meaning of Adult Education, publicado em 1929 (4), tendo sido um dos primeiros e mais importantes contribuintes para a pesquisa da educao de adultos do sculo passado. Segundo este autor, ... a educao de adultos ser atravs de situaes e no de disciplinas. Na educao convencional exigido ao estudante que se ajuste ao currculo estabelecido; na educao de adultos o currculo construdo em funo da necessidade do estudante. Na classe do estudante adulto a experincia tem o mesmo peso que o conhecimento do professor. Lindeman identificou cinco pressupostos que, ainda hoje, fazem parte dos fundamentos da moderna teoria da aprendizagem de adultos (5): 1. Os adultos so motivados para aprender de acordo com as suas necessidades e interesses; 2. O adulto orienta a sua aprendizagem para as situaes de vida; 3. A experincia a mais rica fonte de aprendizagem para o adulto, pelo que o centro da metodologia da educao a anlise das experincias; 4. Os adultos auto-dirigem a sua aprendizagem, sendo o papel do professor entrar num processo de investigao mtua com os seus alunos; 5. As diferenas individuais aumentam com a idade, pelo que a educao de adultos deve ter em conta as diferenas de estilo, tempo, lugar e ritmo de aprendizagem de cada aluno. Na dcada de 60, o vocbulo Andragogia passou a ser amplamente utilizado em Frana (Pierre Furter), Jugoslvia (Susan Savecevic) e Holanda, referindo-se filosofia, cincia e tcnica da educao de adultos. Nos EUA, foi Malcom Knowles quem, em 1968 (6), introduziu a teoria e os conceitos da aprendizagem do adulto, tornando-se o termo andragogia e o nome de Knowles intrinsecamente ligados. Em The Adult Learner a Neglected Species (7), Malcolm Knowles descreveu como comeou a tentar formular a Teoria de Aprendizagem de Adultos em 1950, mas s em 1960 teve pela primeira vez contacto com a palavra Andragogia, utilizada por um educador jugoslavo, tendo-a ento adoptado como a mais correcta para descrever a arte e cincia de ajudar adultos a aprenderem (8, 9, 10). Knowles considerou que os mtodos pedaggicos no so, de forma alguma, adequados ao ensino de adultos, e fez a comparao entre a pedagogia e a andragogia da seguinte forma (16):
Quadro I Pedagogia versus Andragogia, segundo Malcom Knowles.

Modelo Pedaggico A experincia de quem aprende considerada de pouca utilidade. Pelo contrrio, o que importante a experincia do professor. A disposio para aprender o que o professor ensina tem como finalidade obter xito e progredir em termos escolares.
A aprendizagem encarada como um processo de conhecimento sobre determinado tema, ou seja, dominante a lgica centrada nos contedos e no nos problemas.
Modelo Andraggico Os adultos so portadores de uma experincia que os distingue das crianas e jovens. Essa experincia constitui o recurso mais rico para as suas prprias aprendizagens. Os adultos esto dispostos a aprender desde que compreendam a utilidade da aprendizagem na resoluo dos problemas reais da sua vida profissional e pessoal.
Nos adultos a aprendizagem orientada para a resoluo de problemas e tarefas com que se confrontam na sua vida quotidiana (o que desaconselha uma lgica centrada nos contedos).
Papel da Experincia
Vontade de aprender
Orientao da aprendizagem
Motivao
A motivao para a aprendizagem resulta sobretudo de estmulos externos ao sujeito, como o caso das classificaes escolares e das apreciaes do professor.
Os adultos so sensveis a estmulos da natureza externa (notas, etc.), mas so os factores de ordem interna que os motivam para a aprendizagem (satisfao, auto-estima, qualidade de vida, etc.)
Baseando-se nos pressupostos da Pedagogia, Knowles concebeu ento a sua anttese, as Premissas ou Pressupostos Andraggicos (5, 6, 65): 1. Necessidade de conhecer. Como colocar em prtica os conhecimentos no dia-a-dia determinante para o comprometimento do adulto com a aprendizagem; o adulto sabe exactamente quais so as suas necessidades de conhecimento. 2. Autoconceito de aluno. O adulto capaz de suprir a sua necessidade de conhecimento de forma autnoma, tem capacidade de auto desenvolvimento. 3. O papel da experincia. A experincia do aluno adulto o centro da sua aprendizagem. O conhecimento do professor, os livros, os meios audiovisuais, so apenas referenciais opcionais disposio para livre escolha do estudante. 4. Vontade de aprender. O adulto est pronto para aprender o que decide aprender, recusando-se a aprender o que os outros lhe impem como sua necessidade de aprendizagem.
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5. Orientao da aprendizagem. O indivduo adulto orienta a sua aprendizagem para algo que tenha significado para o seu dia-a-dia, no apenas para a reteno de contedos. 6. Motivao. A motivao do adulto para aprender no depende apenas de estmulos externos vindos de outras pessoas, como avaliao escolar, promoes hierrquicas, opinies ou presses de superiores, etc., mas sobretudo de estmulos internos, da sua prpria vontade de aprender. De todas as variveis controlveis do processo educativo, a motivao considerada pela maior parte dos autores como a mais importante, mas tambm a mais difcil de orientar. Autores como Maslow (1950), Herzeberg (1979) ou Gagn (1987) construram vrias teorias, que tentam compreender as principais motivaes do aluno adulto, utilizando-as de forma a optimizar o processo de aprendizagem. Maslow considerou a segurana como essencial ao processo do crescimento (5). Segundo ele: A pessoa sadia interage, espontaneamente, com o ambiente, atravs de pensamentos e interesses e expressa-se independentemente do nvel de conhecimento que possui. Isto acontece se ela no for mutilada pelo medo e na medida em que se sente segura para a interaco (66). De acordo com este pressuposto, Maslow esquematizou as necessidades do indivduo numa pirmide com 5 nveis, constituindo as necessidades fisiolgicas a base da pirmide, seguidas das necessidades de segurana, necessidades sociais, necessidades do ego (reconhecimento, reputao, amor, etc.) e, por ltimo, no topo da pirmide encontram-se as necessidades de auto-realizao (Figura 4). Maslow considera as necessidades fisiolgicas e de segurana como Necessidades Primrias, e as
necessidades sociais, de auto-estima e de auto-realizao como Necessidades Secundrias. Segundo Maslow, o indivduo adulto s se sentir seguro e motivado para passar fase seguinte quando tiver satisfeitas as necessidades do nvel imediatamente abaixo. Assim, por exemplo, o aluno adulto s se preocupar em adquirir as necessidades sociais (amizade, incluso em grupos, etc.) quando tiver satisfeitas as necessidades fisiolgicas (ar, comida, descanso, abrigo, etc.) e de segurana (proteco contra o perigo e privao). O modelo de Herzeberg no se baseia nas necessidades internas (orientao interna), mas no ambiente externo e no trabalho do indivduo (orientao externa). Herzeberg considera dois factores de satisfao (14): factores higinicos (relacionados com as condies fsicas do trabalho, salrio, vida pessoal, superviso tcnica, polticas empresariais, segurana no cargo), e factores motivacionais (relaes interpessoais, realizao pessoal, conhecimentos, status, responsabilidades, progresso, crescimento e o prprio trabalho em si). Tambm neste caso, os factores motivacionais s surgiro depois de satisfeitos os factores higinicos. Podemos comparar os factores higinicos de Herzeberg com as necessidades fisiolgicas, de segurana e sociais de Maslow, e os factores motivacionais com as necessidades de auto-estima e de auto-realizao (Figura 5).
HIERARQUIA DAS NECESSIDADES FACTORES DE HIGIENE-MOTIVAO
O trabalho em si Responsabilidade Progresso Crescimento
Motivacionais Higinicos
Necessidades de Auto-Realizao Necessidades de estima Necessidades Sociais
Realizao Reconhecimento Status Relaes interpessoais Superviso Colegas e subordinados Superviso tcnica Polticas administrativas e empresariais Segurana no cargo Condies fsicas de trabalho, Salrio Vida pesoal
Necessidades de segurana
Necessidades fisiolgicas
Necessidades de A uto-Realizao Necessidades de A uto-E stima Necessidades S ociais Necessidades de Segurana Necessidades Fis iolgicas
Figura 5 Comparao entre as Hierarquias das Necessidades de Maslow e os Factores de Higiene-Motivao de Herzeberg. Adaptado de http://www.ff.ul.pt/paginas/oliveira/OGFAT064. pdf.
Figura 4 Pirmide de motivaes de Maslow. Adaptado de http://pt.wikipedia.org/wiki/Hierarquia_de_necessidades_de_Maslow.
Gagn baseia as suas ideias na Teoria do Processamento de Informao, proposta e desenvolvida por tericos cognitivistas, e que tem como modelo a forma como os computadores processam a informao. Tal como acontece nos computadores, a informao que entra nos receptores
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Vo l. 1 N . 2
Ateno
Ensaio
Estmulos do Meio
Registo sensorial
Memria de Curto Prazo
Memria de Longo Prazo
Recuperao
Figura 6 Modelo do Processamento de Informao sobre a Aprendizagem Intencional de Gagn. Adaptado de Sprinthall & Sprinthall.
sensoriais ter que ser codificada, para depois poder ser armazenada e processada. Esta informao armazenada deve estar disponvel e acessvel ao indivduo, para que possa ser recuperada quando necessrio. As bases tericas do processamento de informao so cognitivistas na medida em que abordam a organizao do pensamento, o papel da compreenso na aprendizagem, as estratgias cognitivistas na resoluo de problemas, a estrutura da conscincia humana mas a medio dos resultados comportamentalista (12). Os acontecimentos mentais so analisados em termos dos seus efeitos comportamentais, que podem ser observados e medidos (ex: tempo de reaco, reconhecimento verbal de estmulos diversos). Segundo esta teoria, a aprendizagem intencional processa-se de acordo com o Modelo do Processamento da Informao, o que pode ser esquematizado da seguinte forma (Figura 6): A informao do meio activa um rgo sensorial e, durante um perodo muito breve, esta fica retida na memria sensorial (registo sensorial); esta memria armazena apenas informao sensorial bruta, no processada, sendo considerada apenas uma ponte de ligao entre o meio exterior e a memria interna. Se no for dada ateno ao estmulo externo, o registo sensorial desse estmulo desaparece quase de imediato; pelo contrrio, se lhe for dada ateno, a informao codificada e transportada do registo sensorial para a zona de armazenamento. Aqui, o primeiro sistema de armazenamento da informao codificada na memria sensorial a memria a curto prazo (MCP), de trabalho ou activa. A MCP s capaz de armazenar entre 5 e 9 itens (67) e durante escassos segundos a um minuto (68). Daqui, a informao segue para a memria a longo prazo (MLP), onde processada e armazenada.
No entanto, isto s se verifica se o indivduo estiver suficientemente motivado para fazer o ensaio dos itens retidos na MCP. Nem toda a informao retida na MCP passa para a MLP, mas a que passa poder ficar a armazenada, potencialmente, para toda a vida. Uma vez armazenada na MLP, toda a informao est disponvel para ser recuperada (mas no necessariamente acessvel...). Gagn considera, de acordo com este Modelo, que o ciclo da aprendizagem comea na motivao, passando pela apreenso, aquisio, reteno, memorizao, generalizao e desempenho, at atingir a fase de feedback, que refora a motivao e d dinamismo ao processo. Estas fases so todas influenciadas por estmulos, que tanto podem ser internos como externos. Os estmulos externos devem ser controlados pelo educador com o propsito de influenciar os processos de aprendizagem, e consideram-se eficazes quando conseguem activar a motivao, dirigir a ateno, estimular a evocao da memria e orientar a aprendizagem, intensificar a reteno, promover a transferncia da aprendizagem, elucidar o desempenho e proporcionar o feedback. As fases da aprendizagem esto associadas a processos internos, que por sua vez so influenciados por estmulos externos. Esta aprendizagem provoca alteraes no comportamento do indivduo de forma mais ou menos permanente, que podem ser classificadas em cinco categorias de capacidades humanas: informao verbal, habilidades intelectuais, estratgias cognitivas, atitudes e habilidades motoras (69). Segundo Gagn, a aquisio de algumas capacidades requisito para a aprendizagem de outras capacidades de ordem superior; cada processo de aprendizagem deve ter a sua hierarquia prpria, devendo cada actividade ser trabalhada apenas quando os requisitos anteriores forem cumpridos (70).
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O sistema poltico e a Formao de Adultos Durante a dcada de 60 do sculo passado, a par da evoluo das teorias andraggicas, surgiu tambm a preocupao poltica e social com a Aprendizagem ao Longo da Vida (ALV). A UNESCO introduziu, no final dos anos 60, a Lifelong Learning como um conceito de extrema importncia, e um dos princpios orientadores da reestruturao do processo educativo (13). Numa primeira fase, a ALV surgiu como resposta aos novos desafios colocados pelos rpidos progressos a vrios nveis: econmico, poltico, cultural e social. A ALV prometia um constante renovar de conhecimentos, atitudes e valores ao longo de toda a vida, permitindo aos indivduos adaptarem-se e controlarem as alteraes que iam surgindo. Focava-se no desenvolvimento pessoal, e o lema era o indivduo fazer-se a ele prprio em vez de ser feito (71). A sociedade civil desempenhava aqui um papel central. No final dos anos 80 emergiu a segunda gerao da ALV, condicionada pela transformao econmica que acontecia nos pases industrializados. Nesta altura, o conhecimento e a informao eram consideradas as bases da actividade econmica, o que condicionou uma reestruturao da ligao entre as esferas da educao de adultos e da economia. Durante a dcada de 90, a ALV foi considerada a chave de ligao entre as estratgias econmicas e educacionais, controlando a competitividade e empregabilidade no mercado de trabalho. A ALV servia sobretudo o mercado, passando o Estado para segundo plano e negligenciando quase totalmente o aspecto social. A preocupao com a integrao social do indivduo e com o seu desenvolvimento pessoal ressurgiram no incio do sculo 21. A terceira gerao do conceito de ALV sugeria a interligao dinmica entre os 3 aspectos institucionais mais importantes Estado, Mercado e Sociedade civil. O sector econmico determinava quais as competncias e qualificaes que o sistema educacional pblico devia produzir, mas a ALV devia ser um projecto individual, sendo da responsabilidade do indivduo a criao e preservao do seu prprio capital humano. A ltima Conferncia Internacional sobre Educao de Adultos da UNESCO (a V), decorreu em Hamburgo em 1997, sob o tema A educao das pessoas adultas, uma chave para o sculo XXI e contou com a presena de 1500 participantes (incluindo os representantes polticos dos 135 Estados Membros).
Aqui foi sublinhada a importncia da educao na fase adulta e incentivados os compromissos a favor dos direitos dos adultos Aprendizagem ao Longo da Vida. Contrariamente s Conferncias anteriores, em que a educao de adultos era considerada um subsistema educacional, na V Conferncia foi salientada a importncia das diversas dimenses da vida social do indivduo, e a educao de adultos passou a ser considerada uma educao continuada ao longo de toda a vida. As pessoas e as comunidades assumiram, assim, um papel de controlo do seu destino, e sociedade cabia definir como enfrentar os desafios do futuro (14). Mtodos andraggicos O pilar da Pedagogia o professor, tendo o aluno um papel passivo, submisso e de obedincia. Na Andragogia, o aluno o sujeito do processo de ensino/aprendizagem, sendo considerado capaz, autnomo, responsvel, dotado de inteligncia, conscincia, experincia de vida e motivao interna. Knowles considerou, inicialmente, que a Pedagogia e a Andragogia eram dois processos distintos, mas as teorias actuais consideram-nos como um continuum, encontrando-se a pedagogia num extremo e a andragogia no outro (72). O que separa estes 2 processos a quantidade e qualidade de experincias retidas pelos alunos na altura em que iniciam o processo de aprendizagem, o controlo que apresentam sobre o processo de aprendizagem e o ambiente nessa mesma altura. O cognitivismo de Ausubel e o construtivismo de Piaget so, talvez, as teorias de aprendizagem que mais se adequam corrente andraggica. O cognitivismo considera a aprendizagem como um processo activo, em que a aquisio de conhecimentos depende da representao e processamento da informao para construir conhecimento significativo; a nova informao interage com os conceitos relevantes pr-existentes na estrutura cognitiva do aluno, construindo e reconstruindo diferentes conhecimentos tericos e prticos (73). Embora alguns autores considerem a obra de Piaget como Cognitivista (74), ela mais frequentemente classificada como Construtivista. O construtivismo de Piaget e de Vygostsky considera que a inteligncia humana no inata (ao contrrio do cognitivismo, que considera que o indivduo j tem uma inteligncia bsica quando nasce), mas resulta da interaco entre o indivduo e o meio; o Homem no nasce inteligente, mas tambm no
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passivo perante os estmulos do meio, ou seja, ele age sobre eles de forma a construir e organizar o seu prprio conhecimento cada vez mais elaborado. Por outro lado, a teoria construtivista considera, tal como o cognitivismo, que a aquisio de novos conhecimentos tem incio na assimilao destes por um esquema j existente, criando-se posteriormente um novo esquema que permite a acomodao deste novo conhecimento. Este novo esquema vai sendo, assim, ampliado medida que o indivduo interage com o meio (75). Baseados nas teorias da aprendizagem surgiram vrios mtodos de ensino e aprendizagem que, duma forma geral, podem ser agrupados em trs categorias: exposio, explorao e simulao (76). Na exposio, a transmisso da informao unidireccional e passiva. So exemplos deste mtodo as palestras, a leitura de livros e revistas e pesquisas na internet. Embora geralmente mais estruturada e permitindo a transmisso de maior quantidade de informao, esta forma de ensino/aprendizagem habitualmente pouco eficaz na reteno de novos conhecimentos a longo prazo (76), pelo que deve ser sempre complementada com outras actividades de aprendizagem. Sem a aplicao prtica e discusso, os novos conhecimentos sero rapidamente perdidos. O mtodo exploratrio incita explorao e descoberta atravs da interaco. Ao contrrio da exposio, encoraja e facilita a troca de informao nos dois sentidos. As discusses em grupo, o brainstorming, a aprendizagem atravs de casos clnicos ou de problemas so adaptaes do modo exploratrio. A simulao permite a aprendizagem e repetio de gestos de uma forma segura e semelhante realidade, e a sua gradual transferncia para a prtica clnica. Na educao mdica, este mtodo aplicado atravs da utilizao de simuladores, do role-play e dos doentes-tipo. importante salientar que no existe um mtodo de ensino ou de aprendizagem exclusivo ou mais indicado para a andragogia. Quanto maior a diversidade de mtodos utilizados, mais rica ser a formao (dentro de um mesmo grupo, cada indivduo ter necessariamente um mtodo de aprendizagem prprio). O mtodo de aprendizagem ter sempre que ser ajustado s necessidades do aluno, ao que se pretende que seja aprendido (objectivos), ao prprio grupo em si e a muitos outros factores (72). Se se pretendem ensinar gestos, o mtodo mais adequado ser, provavelmente, o mtodo
demonstrativo (exploratrio), o que no exclui que seja oportuno empregar o mtodo expositivo antes da demonstrao ou o mtodo activo (simulao) aps a mesma. H, actualmente, uma necessidade crtica de transformar as formas passivas de aprendizagem do paradigma tradicional em formas activas e interactivas (o que no implica necessariamente abandonar as formas clssicos de ensino). Os alunos devem participar e colaborar em todas as fases da sua aprendizagem, desde a elaborao do currculo at avaliao final, sugerindo alteraes ao longo do percurso sempre que o considerem necessrio ou benfico.
Mtodos
Com o presente trabalho pretendeu-se observar um grupo especfico (mdicos), de forma a compreender melhor o fenmeno a estudar (mtodos preferenciais e motivaes de aprendizagem). Trata-se, assim, de uma investigao emprica (77). Construo, validao e aplicao dos questionrios Para investigar os objectivos principais deste trabalho foi necessria a aplicao de trs questionrios distintos, que avaliaram separadamente as motivaes e interesses, os mtodos preferenciais de aprendizagem e as aces de formao mais frequentes na classe mdica. No existindo na literatura nenhum questionrio adequado a esta investigao, foi necessrio constru-los e valid-los. Construo do questionrio Numa primeira fase, utilizaram-se entrevistas pouco estruturadas junto de alguns mdicos e psiclogos (n =6), de forma a encontrar as variveis mais importantes a incluir na investigao principal. Com a informao recolhida, elaborou-se um esboo do questionrio, que visava avaliar os objectivos do trabalho: 1. O que faz com os que os mdicos estudem durante toda a sua vida profissional (motivaes); 2. Quais os mtodos de ensino/aprendizagem preferidos pela classe mdica; 3. Quais os tipos de aces de formao que costumam frequentar e como as avaliam.
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Dentro de cada um dos sub-questionrios foram identificadas vrias variveis latentes, ou seja, variveis que no podem ser medidas nem observadas directamente, mas que poderiam s-lo indirectamente, atravs de variveis componentes. A cada varivel componente foram atribudas entre 1 e 3 itens ou perguntas. Cada pergunta foi avaliada por 5 respostas alternativas (discordo totalmente, discordo, no discordo nem concordo, concordo, concordo totalmente), de acordo com uma escala de Likert de cinco nveis. Cerca de 10% das afirmaes foram construdas de forma negativa, com a inteno de: 1) confirmar ou reforar a resposta a outras afirmaes semelhantes efectuadas pela positiva, uma vez que h uma tendncia natural para responder de acordo com o que considerado socialmente mais correcto e no de forma individual; 2) reforar a ateno de resposta ao teste, tendo em conta que o questionrio final (que engloba as trs vertentes dos objectivos) relativamente extenso. Alm das variveis latentes, foram includas no questionrio variveis de caracterizao da populao que incluram: idade, sexo, tempo de exerccio de Medicina, tempo de exerccio como especialista, especialidade, nmero de aces de formao a que assistiu no ltimo ano e nmero de aces que ministrou no mesmo perodo de tempo. De seguida, o esboo do questionrio inicial foi apresentado a um painel de avaliadores. Foi efectuada a explicao escrita do que se pretendia investigar em cada um dos constructos ou variveis latentes dos 3 questionrios (identificados como Partes). Para cada um dos itens foi perguntado
Parte 1 Motivaes e interesses de estudo dos Mdicos
Constructo 1: Porque estudam os mdicos ao longo de toda a sua vida profissional, mesmo quando j atingiram uma fase estvel da sua carreira? Estas perguntas destinam-se a avaliar se os mdicos estudam por razes de satisfao ou interesse pessoal (quer seja Medicina, quer sejam outros assuntos) ou se estudam com um objectivo social (progresso na carreira, reconhecimento pelos pares) ou econmico (reconhecimento financeiro dum maior grau de conhecimento). 1. No sinto que o meu esforo em formao seja recompensado financeiramente
se estava escrito de forma perceptvel ou se era sugerida alguma alterao forma como a pergunta estava formulada, e foi pedido que fosse avaliada a importncia do item para a caracterizao da varivel latente em causa (Quadro II). Desta forma, um total de 45 perguntas foi apresentado a um painel de 10 avaliadores com conhecimentos em avaliao de motivaes e estilos de aprendizagem. O painel foi constitudo por 4 psiclogos e 6 mdicos. Com as respostas do painel de avaliadores, foi efectuada a estimativa da validade dos questionrios. Estimativa da Validade Inicialmente, foi efectuada a validao terica do questionrio. Foram pesquisadas na literatura as vrias componentes das motivaes e dos estilos de ensino/aprendizagem, bem como os seus diferentes aspectos; de seguida, os itens dos 3 questionrios foram comparados com os itens habitualmente considerados relevantes para medir cada um dos aspectos de cada varivel componente. Verificou-se, assim, que os questionrios estavam construdos de acordo com os conceitos actuais das motivaes (conceitos andraggicos de Knowles, pirmide das necessidades de Maslow, teoria da Higiene-Motivao de Herzeberg, etc.) e dos mtodos de ensino/aprendizagem (exposio, explorao, simulao). De seguida, foi realizada a validao de contedo, apresentando os questionrios a um painel de especialistas na matria. A extenso de concordncia dos especialistas, designada por Murphy e Davidshofer por Rcio de Validade de Contedo (Content Validity Ratio-CVR) (78), foi determinada pelo mtodo de Lawshe, que permite quantificar a validade de contedo atravs de um rcio calculado a partir da informao fornecida por um painel de peritos relativamente pequeno. Com base nos resultados fornecidos pelo painel de avaliadores, aplicada a frmula: CVR= (ne-N/2)/(N/2)
ne n . de elementos do painel que classificaram cada item como essencial para medir o constructo N n. total de elementos que constituram o painel
Este item est escrito de forma perceptvel: Sugere alguma alterao ao texto?
Sim
No
Em que medida que este item contribui para responder ao conceito enunciado: No contribui nada Contribui mas no fundamental fundamental para o conceito
Quadro II Estrutura do questionrio enviado para os elementos do painel de avaliadores.
O resultado do CVR obtido foi comparado com resultados de tabelas produzidas por Lawshe (79, 80), de forma a obter a relao mnima necessria para adquirir significado estatstico, tendo em conta o nmero de elementos do painel; os itens com p <0,05
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foram excludos. Para um total de 10 avaliadores, o CVR deve ser superior a 0,6, pelo que foram excludas todas as perguntas que apresentassem um valor inferior ou igual a esse. Das 45 perguntas iniciais foram excludas 10, apresentando o questionrio final 35 perguntas. Aplicao do questionrio Depois de validado, ao questionrio final, constitudo pelo conjunto dos 3 sub-questionrios, adicionou-se uma introduo com a contextualizao do mesmo, a explicao dos objectivos a atingir com a sua aplicao e a previso do tempo de resposta. Foi ento apresentado a mdicos de vrias especialidades, por contacto directo e por convenincia, tentando abranger vrios grupos etrios e o maior nmero possvel de especialidades. A resposta ao questionrio foi voluntria e annima, tendo os respondentes sido informados de que os resultados seriam tratados sempre em grupo e nunca individualmente. O questionrio foi entregue pelo avaliador, mas foi auto-preenchido. Estimativa da Fiabilidade Para estimar a consistncia interna do questionrio foi utilizado o mtodo do de Cronbach.
tempo de exerccio como especialista foram tratadas como variveis quantitativas intervalares; o sexo e a especialidade foram consideradas variveis nominais, e o nmero de aces de formao assistidas e ministradas como variveis ordinais. A varivel idade foi transformada em varivel ordinal, sendo os escales criados de acordo com os valores fornecidos pelos seus quartis: Grupo Grupo Grupo Grupo 1: 2: 3: 4: <41 anos 42 a 48 anos 49 a 51 anos >51 anos
O tempo de exerccio como especialista foi tambm recodificado numa varivel ordinal, tendo-se optado por definir os diferentes escales de acordo com o tempo habitual decorrente entre concursos para progresso na carreira mdica (5 anos). Foram, pois, criados trs grupos: Grupo 1: <5 anos Grupo 2: 5 a 10 anos Grupo 3: >10 anos A varivel nmero de aces de formao assistidas tambm foi recodificada numa varivel ordinal diferente, mas de acordo com os seus quintis, uma vez que os quartis no forneceram nmeros inteiros: Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo 1: 2: 3: 4: 5: <1 2 ou 3 4 ou 5 6 ou 7 >7
Mtodos estatsticos
O questionrio global (com 35 itens) foi analisado, do ponto de vista estatstico, em trs partes diferentes, correspondentes aos trs questionrios iniciais: 1) motivaes e/ou interesses (itens 1 a 12), 2) mtodos preferenciais de aprendizagem (itens 13 a 28), e 3) avaliao das aces de formao frequentadas (itens 29 a 35). Todos os itens tinham a mesma escala de medida (escala de Lickert constituda por 5 nveis). O clculo da dimenso da amostra foi efectuado utilizando a regra do polegar (81), que preconiza um tamanho mnimo da amostra de n =5k (k = nmero de variveis a analisar) se k >15, e de n =10k, se k <15. No questionrio de motivaes, os itens a analisar so 12 (n =120); o questionrio de mtodos de aprendizagem formado por 16 itens (n =80) e o questionrio de avaliao das aces de formao apresenta sete itens (n =70). O tamanho mnimo (n) da amostra nunca foi inferior a 50. No que respeita s variveis de caracterizao, a idade, o tempo de exerccio da Medicina e o
No caso da varivel nmero de aces de formao ministradas, efectuaram-se duas transformaes diferentes: 1) foi recodificada em varivel nominal (Sim/ No), e 2) foi transformada em nova varivel ordinal, de acordo com os valores dos seus quartis: Grupo 0: 0 Grupo 1: 1 a 3 Grupo 2: >3 A varivel especialidade foi transformada numa varivel nominal diferente, em que foram agrupadas as especialidades mdicas (Medicina Interna, Nefrologia, Cardiologia, Pediatria, Anestesiologia, Infecciologia, Gastrenterologia, Imunoalergologia, Fisiatria e Psiquiatria), cirrgicas (Cirurgia Geral, Urologia, Oftalmologia e Ginecologia/Obstetrcia), de laboratrio (Imunohemoterapia, Radiologia e Anatomia Patolgica) e a medicina geral e familiar (MGF). Optou-se por analisar a MGF isoladamente,
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uma vez que considermos que esta especialidade apresenta caractersticas prprias e diferentes das especialidades com forte componente hospitalar. Numa primeira fase, foi efectuada uma anlise descritiva dos dados de caracterizao da populao. No caso das variveis nominais e ordinais (sexo, escales de tempo de especialidade, grupos de especialistas) utilizaram-se apenas as frequncias; quanto s variveis quantitativas (idade, tempo de exerccio da Medicina, tempo de exerccio como especialista), foram descritas pela sua mediana (percentil 50) e pelos percentis 25 e 75, por se ter verificado que nenhuma delas apresentava uma distribuio normal (teste de Kolmogorov-Smirnov com p <0,05). De seguida, os questionrios foram analisados utilizando o mtodo da anlise dos componentes principais (anlise factorial), de forma a tentar identificar itens que, no seu conjunto, avaliassem um mesmo factor e que, como tal, pudessem ser tratados em conjunto. No se tendo verificado os pressupostos necessrios utilizao da anlise factorial (teste de KMO >0,6 e teste de esfericidade de Bartlett com p < 0,001), optou-se por utilizar mtodos no paramtricos para analisar os itens de forma isolada, como variveis ordinais graduadas individualmente de 1 a 5 pontos. Depois de verificada a no normalidade da distribuio da quase totalidade das variveis, optou-se por utilizar testes estatsticos no paramtricos. Aplicando o teste no paramtrico de Kruskal-Wallis (k factores independentes) pesquisaram-se diferenas estatisticamente significativas na resposta aos diferentes itens relacionados com as variveis independentes idade, grupos de idades, tempo de exerccio de Medicina, escales de tempo como especialista, grupos de especialidades e escales de nmero de aces de formao assistidas e ministradas (apenas nos questionrios de mtodos de aprendizagem e de avaliao das aces de formao). Para anlise da influncia do gnero nas respostas foi utilizado o teste de Mann-Whitney, uma vez que a varivel independente apresentava apenas duas categorias. Sempre que o teste de Kruskal-Wallis evidenciou diferenas significativas nas respostas a algum dos itens, utilizou-se posteriormente o teste de Mann-Whitney (2 factores independentes), de forma a identificar qual(quais) o(s) grupo(s) que contribua(m) para essa diferena global, e a anlise descritiva para avaliao do tipo de relao existente entre os grupos da varivel.
Por ltimo, foi realizada a anlise das Respostas Mltiplas para estudo dos itens com maior e menor impacto nos respondentes. Todos os testes estatsticos foram efectuados utilizando o programa SPSS verso 13.0 para Windows.
Resultados
Caracterizao da amostra Foram analisados 95 inquritos. A mediana da idade dos respondentes foi de 48 anos, com um mnimo de 31 e um mximo de 65 anos. Trinta e quatro indivduos (35,8%) eram do sexo masculino e 61 (64,2%) do sexo feminino. A mediana do tempo de exerccio da Medicina foi de 23 anos, sendo o mnimo de 7 anos e o mximo de 35. No que respeita ao tempo de especialidade, dezasseis (17,6%) eram especialistas h menos de 5 anos, dezassete (18,7%) eram-no h mais de 5 anos mas h menos de 10 anos e cinquenta e oito (63,7%) tinham pelo menos 10 anos de especialidade (mediana = 13; mnimo = 0; mximo = 32 anos). A amostra foi constituda em 50,5% (n =48) dos casos por especialistas de MGF; os restantes especialistas distriburam-se pelas especialidades mdicas (33,7%), cirrgicas (11,6%) e de laboratrio (4,2%). Quanto ao nmero de aces de formao frequentadas e ministradas pelos respondentes, os resultados so apresentados nos quadros III e IV.
Quadro III Distribuio do nmero de aces de formao assistidas nos 12 meses anteriores resposta ao questionrio.
N 0 1-3 3-5 5-7 >7 % de inquiridos 21,3 28,7 17,0 13,8 19,1
Quadro IV Nmero de aces de formao ministradas nos 12 meses anteriores reposta ao questionrio.
N 0 1-3 >3 % de inquiridos 46,3 30,5 23,2
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A maior percentagem dos respondentes situou-se no escalo de 1 a 3 aces de formao frequentadas no ltimo ano, e de nenhuma aco de formao ministrada durante o mesmo perodo. Anlise estatstica do questionrio O questionrio global apresentava 35 itens, divididos por trs sub-questionrios diferentes: os 12 primeiros itens avaliavam as motivaes/interesses dos mdicos para estudar continuamente; os 16 itens seguintes (perguntas 13 a 28) destinavam-se a caracterizar quais os mtodos de aprendizagem preferidos por este grupo; os 7 ltimos itens (29 ao 35) pretendiam avaliar o grau de satisfao dos mdicos em relao s aces de formao que habitualmente frequentam. Tratando-se, na realidade, de 3 questionrios diferentes, foram analisados separadamente. Questionrio de Motivaes/Interesses Todos os itens foram definidos atravs da sua mediana (percentil 50) e dos percentis 25 e 75 (Quadro V). O item 1 foi formulado na negativa, pelo que a escala de Likert foi tambm invertida, ou seja, o valor 1 corresponde ao Concordo plenamente, o valor 2 ao Concordo, o valor 3 ao Indiferente, o valor 4 ao Discordo e o valor 5 ao Discordo plenamente. Da observao do quadro anterior, podemos concluir que os mdicos efectivamente estudam ao longo de toda a sua carreira: todos os respondentes
concordam com a afirmao 12 (Tenho estudado continuamente ao longo de toda a minha carreira) e discordam do item 10 (Estudei apenas at ao final da especialidade). Apesar de estudarem sobretudo as patologias com que lidam mais frequentemente (item 6; mediana =4), e para responder s necessidades clnicas dirias (item 11; mediana =4), os mdicos consideram que no estudam estritamente o necessrio (item 9; mediana =2); tentam estudar assuntos diversificados (item 7; mediana =4), e estudam sobretudo para obter satisfao pessoal e para se manterem actualizados: mediana das respostas aos itens 2 e 5 =5 (Concordo plenamente). Globalmente, os mdicos consideram que o esforo na sua formao se reflecte de forma positiva na sua carreira (item 4; mediana =4), embora concordem que este no recompensado financeiramente (item 1, formulado pela negativa; mediana =2). No se verificaram diferenas estatisticamente significativas nas respostas em relao aos grupos de idades. Os itens mais valorizados pelos respondentes foram o item 2 (necessidade de actualizao), 5 (realizao pessoal) e 12 (estudam continuamente). Entre sexos, verificou-se diferena na resposta ao item 3 (p <0,05), com o sexo masculino a considerar mais frequentemente que estuda para aumentar a sua competitividade no mercado de trabalho. O tempo de especialista condicionou a resposta ao item 4, no se tendo, no entanto, verificado diferena entre os especialistas com menos de 5 anos e os especialistas com mais de 10 anos de especialidade. A diferena residiu entre os grupos com 5 a 10 anos de especialidade e com mais de 10
Quadro V Caracterizao individual dos itens 1 a 12 atravs dos percentis 25, 50 (mediana) e 75.
Item ITEM 1 O meu empenho na minha formao no recompensado financeiramente ITEM 2 Estudo para me manter o mais actualizado possvel ITEM 3 Estudo para aumentar a minha competitividade no mercado de trabalho ITEM 4 O esforo que tenho efectuado na minha formao reflectiu-se na minha carreira ITEM 5 Estudo para obter realizao pessoal ITEM 6 Estudo sobretudo as patologias com que lido mais frequentemente no dia-a-dia ITEM 7 Tento estudar assuntos diversificados ITEM 8 C ostumo participar em aces de formao no relacionadas directamente com Medicina ITEM 9 Estudo estritamente o necessrio ITEM 10 Estudei apenas at ao final da especialidade ITEM 11 Estudo para responder s necessidades da prtica clnica diria ITEM 12 Tenho estudado continuamente ao longo de toda a minha carreira Percentil 25 1,0 4,0 2,0 4,0 4,0 4,0 3,25 2,0 1,0 1,0 3,0 4,0 Percentil 50 2,0 5,0 3,0 4,0 5,0 4,0 4,0 3,0 2,0 1,0 4,0 4,5 Percentil 75 3,0 5,0 4,0 5,0 5,0 4,0 4,0 4,0 2,0 2,0 4,0 5,0
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anos, considerando estes ltimos os esforos feitos na sua formao financeiramente recompensados (Figura 7).
5 17 76
ITEM 7
p = 0,005 5
p < 0 ,0 5
4
IT E M 4
11
15
91
1 Especialidades mdicas
73 Especialidades cirrgicas Laboratrio MGF
83
26
Grupos de especialistas
70 < 5 anos 5 -10 an os E s c a le s e sp e cia lista s
19 > 10 anos
Figura 8 Diferenas na resposta ao item 7, dependente dos grupos de especialidades.
Figura 7 Diferenas de resposta ao item 4, condicionadas pelo tempo como especialista.
Em relao ao item 7, verificou-se existir diferena significativa (p <0,05) nas respostas dos vrios grupos de especialidades. Quando se analisaram os grupos 2 a 2, verificou-se que esta diferena ocorria de forma significativa apenas entre a MGF e as especialidades mdicas (p =0,005) (Figura 8). Os resultados da anlise das respostas mltiplas encontram-se resumidos no quadro VI. A necessidade de se manterem actualizados (99%) e de obterem realizao pessoal (94,7%) parecem ser as principais motivaes para este grupo de mdicos estudar continuamente. A quase totalidade dos respondentes considera que estuda de forma contnua
Quadro VI Anlise das Respostas Mltiplas dos itens 1 a 12.
Factor/Item
(94,8%); apenas um tero dos respondentes refere participar em aces de formao no relacionadas com Medicina (33%). Embora mais de metade dos mdicos considere que o seu empenho na formao no recompensado financeiramente (67,3%), a grande maioria sente-se recompensado em termos de carreira (85,2%). A questo que maior indiferena causou neste grupo foi a respeitante competitividade no mercado de trabalho (36,8%). Questionrio dos Mtodos Preferenciais de Aprendizagem Os procedimentos efectuados com o questionrio anterior foram repetidos para os itens 13 a 28, respeitantes ao questionrio de Mtodos de
Discordo plenamente (%) + Discordo (%) 20,0 0 27,4 8,5 1,1 6,3 4,3 44,6 80,0 96,9 24,3
Indiferente (%) 12,6 1,1 36,8 6,4 4,2 14,7 20,2 22,3 7,4 2,1 3,2
Concordo (%) + Concordo plenamente (%) 67,3 99 35,8 85,2 94,7 78,9 75,5 33,0 12,7 1,1 72,6
ITEM 1 O meu empenho na minha formao no recompensado financeiramente ITEM 2 Estudo para me manter o mais actualizado possvel ITEM 3 Estudo para aumentar a minha competitividade no mercado de trabalho ITEM 4 O esforo que tenho efectuado na minha formao reflectiu-se na minha carreira ITEM 5 Estudo para obter realizao pessoal ITEM 6 E studo sobretudo as patologias com que lido mais frequentemente no dia-a-dia ITEM 7 Tento estudar assuntos diversificados ITEM 8 C ostumo participar em aces de formao no relacionadas directamente com Medicina ITEM 9 Estudo estritamente o necessrio ITEM 10 Estudei apenas at ao final da especialidade ITEM 11 Estudo para responder s necessidades da prtica clnica diria ITEM 12 Tenho estudado continuamente ao longo de toda a minha carreira
4,2
1,1
94,8
118
Vo l. 1 N . 2
Aprendizagem. Todos os itens foram caracterizados atravs dos seus percentis 25, 50 (mediana) e 75 (Quadro VII). A escala de Likert do item 28 foi invertida, em virtude do item ter sido formulado pela negativa, pelo que ao valor 1 correspondeu o Concordo plenamente, ao valor 2 o Concordo, ao valor 3 o Indiferente, ao valor 4 o Discordo e ao valor 5 o Discordo plenamente. Da anlise do quadro, verifica-se que no existe nenhum item que tenha sido particularmente valorizado, quer seja no sentido positivo quer seja no negativo. No entanto, os itens 17 (opinio de colegas especialistas) e 20 (aprendizagem com a aplicao prtica) foram os nicos que desencadearam respostas mais extremadas no sentido positivo (Concordo plenamente). O item 26 (aprendizagem em horrio laboral) o que apresenta maior concentrao de respostas no Discordo ou Indiferente, facto concordante com as respostas ao item 28 (motivao para aprender fora do horrio de trabalho), que se concentram sobretudo no Discordo (mediana e
percentil 75). O local onde decorrem as aces de formao no parece ser muito importante: tanto o item 25 (aces de formao no local de trabalho) como o item 27 (aces de formao fora do ambiente habitual) apresentam medianas de 3. Um quarto dos respondentes concorda que aprende mais se as aces de formao decorrerem no local de trabalho (percentil 75 do item 25 =4), e tambm 25% dos inquiridos prefere aces de formao que decorram fora do seu ambiente habitual (percentil 75 do item 27 =4). Nos itens 15, 24 (Ler) e 16 (discusso com especialistas) as respostas foram bastante consensuais, apresentando os trs percentis analisados o mesmo valor (Concordo). Quando comparados os grupos de idades entre si, no se verificaram diferenas estatisticamente significativas nas respostas aos diferentes itens. Em relao ao sexo, verificou-se diferena estatisticamente significativa em relao ao item 17 (p =0,027) e ao item 23 (p =0,006), embora este resultado seja muito pouco significativo em termos
Quadro VII Caracterizao individual dos itens 13 a 28, atravs dos percentis 25, 50 (mediana) e 75. Item
ITEM 13 Prefiro estudar sozinho ITEM 14 Recorro primordialmente Internet para estudar ITEM 15 Quando estudo, recorro principalmente a livros e revistas da especialidade ITEM 16 A dquiro melhor os conhecimentos discutindo determinados temas e/ou casos clnicos especficos com colegas ITEM 17 A experincia e opinio de colegas especializados numa matria auxiliam-me na aquisio de aprendizagens relevantes ITEM 18 A minha principal fonte de aquisio de conhecimentos atravs de Congressos, Simpsios, Reunies ou Cursos ITEM 19 Para mim, o mtodo mais eficaz de aprendizagem a observao ITEM 20 D esenvolvo significativamente os meus conhecimentos com a sua aplicao prtica ITEM 21 Na realidade, s aprendo quando fao ITEM 22 P refiro manter-me actualizado ouvindo outros colegas exporem assuntos de interesse, de forma resumida e actualizada ITEM 23 O uvir falar de determinado assunto a melhor forma de reter novos conhecimentos ITEM 24 M antenho-me actualizado lendo as revistas da especialidade e as ltimas edies dos livros de texto de referncia ITEM 25 mais fcil aprender quando as aces de formao decorrem no local de trabalho ITEM 26 A s aces de formao em horrio laboral permitem-me aprender mais e melhor ITEM 27 A prendo mais quando assisto a aces de formao fora do meu ambiente habitual ITEM 28 A s aces de formao que decorrem fora do meu horrio de trabalho no me motivam
Percentil 25
3,0 2,0 4,0 4,0 4,0 2,0 2,0 4,0 2,0 2,0 2,0 4,0 2,0 2,0 3,0
Percentil 50
4,0 3,0 4,0 4,0 4,0 3,0 3,0 4,0 3,0 3,0 4,0 4,0 3,0 3,0 3,0
Percentil 75
4,0 4,0 4,0 4,0 5,0 4,0 4,0 5,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,0
3,0
4,0
4,0
119
A m inha principal fonte de aquisio de conhecimentos atravs de Congressos, Simpsios, Reunies ou Cursos
prticos: 1) ambos os sexos concordam que aprendem com a experincia e opinio de colegas especialistas, embora o sexo feminino concorde de forma mais marcada (Figura 9); 2) o sexo feminino mais unnime em considerar que importante ouvir falar de novos conhecimentos para melhor os reter (Figura 10).
m a t ria a u xilia m-m e n a a q u isi o d e a p re n d iza g en s re leva nte s A exp e ri n cia e o p in io d e co le ga s e sp e cializa d o s n u m a
p < 0 ,0 5 5 57
ser uma forma pouco cativante de se manterem actualizados (Figura 12).

p < 0,05 5 p = 0,005 p = N.S .
4 ,5
3 ,5
70 < 5 anos de especialidade 5-10 anos de especialidade Escales especialistas > 10 anos de especialidade
77
2 ,5
62 M a sc u lin o Sexo F em in ino
Figura 11 Respostas dos diferentes escales de tempo de especialidade ao item 18.
Figura 9 Diferenas entre sexos na resposta ao item 17.

M an ten ho-me actualizado lendo as revistas de especialidade e as ltimas edies dos livros de texto de referncia
p < 0,05 5 21
O u vir falar d e determ in ado a ssunto a m elhor form a d e reter no vos co nh ecim entos
p < 0,01 5
4,5
3,5 37
2,5
2 < 5 anos de especialidade 5 -10 anos de especialidade Escales especialistas
11 > 10 anos de especialidade
1 M asculino Sex o
69 Fem inino
Figura 12 Respostas dos vrios escales de tempo de especialidade ao item 24.
Figura 10 Diferenas entre sexos na resposta ao item 23.
O tempo como especialistas influenciou a resposta aos itens 18 (p =0,011) e 24 (p =0,024). O grupo com menos de 5 anos de especialidade recorre mais s aces de formao como fonte de aquisio de novos conhecimentos, sendo estas mais ou menos indiferentes ao grupo com mais de 10 anos de especialidade (Figura 11). Pelo contrrio, a leitura das ltimas edies dos livros e revistas da especialidade parece ser a nica fonte de actualizao dos especialistas h mais de 10 anos, enquanto para os especialistas h menos de 5 anos esta parece
Analisando por grupos de especialidades (mdicas, cirrgicas, laboratoriais e MGF), encontrmos diferenas significativas nas respostas aos itens 20 (p =0,013) e 28 (p =0,011). Embora a aplicao prtica dos conhecimentos adquiridos seja importante para todos os grupos de especialistas, a MGF a especialidade que o afirma de forma menos marcada (Figura 13). O item 28 foi formulado pela negativa, tendo a escala de Likert tambm sido invertida, como anteriormente explicado. Assim, a mediana situa-se no Discordo para todos os grupos excepto para
120
Vo l. 1 N . 2
p < 0,005
As aces de formao que decorrem fora do meu horrio de trabalho no me motivam
p < 0,05
Desenvolvo significativamente os meus conhecimentos com a sua aplicao prtica
48
p < 0,005 5
38
4,5
3,5
53
51
2,5 10 Especialidades mdicas Especialidades cirrgicas Laboratrio MGF
87 Especialidades mdicas Especialidades cirrgicas Laboratrio MG F
Grupos de especialistas
G rupos de especialistas
Figura 13 Resposta dos diferentes grupos de especialistas ao item 20.
as especialidades cirrgicas, para as quais o item Indiferente. No grupo da MGF, 46 dos 48 respondentes discordaram da afirmao (Figura 14).
Quadro VIII Anlise das Respostas Mltiplas dos itens 13 a 28.
Item Item 13 Prefiro estudar sozinho Item 14 Recorro primordialmente Internet para estudar
Figura 14 Respostas dos vrios grupos de especialidades ao item 28. Neste item, a escala de Likert foi invertida.
No se verificaram diferenas significativas em relao ao nmero de aces de formao assistidas
Discordo plenamente (%) + Discordo (%) 10,5 41 3,2 3,2 1,1 37,9 35,8 1,1 49,5 33,7 28,4 9,5 28,4 37,9 21,1 64,2
Indiferente (%) 18,9 30,5 9,5 11,6 3,2 28,4 26,3 7,4 18,9 25,3 20,0 12,6 36,8 46,3 53,7 27,4
Concordo (%) + Concordo plenamente (%) 70,5 28,5 87,4 85,3 94,8 32,7 36,9 91,6 31,6 40,0 51,6 77,9 34,8 15,8 25,3 8,5
Item 15 Quando estudo, recorro principalmente a livros e revistas da especialidade Item 16 A dquiro melhor os conhecimentos discutindo determinados temas e/ou casos clnicos especficos com colegas Item 17 A experincia e opinio de colegas especializados numa matria auxiliam-me na aquisio de aprendizagens relevantes Item 18 A minha principal fonte de aquisio de conhecimentos atravs de Congressos, Simpsios, Reunies ou Cursos Item 19 Para mim, o mtodo mais eficaz de aprendizagem a observao Item 20 D esenvolvo significativamente os meus conhecimentos com a sua aplicao prtica Item 21 Na realidade, s aprendo quando fao Item 22 P refiro manter-me actualizado ouvindo outros colegas exporem assuntos de interesse, de forma resumida e actualizada Item 23 O uvir falar de determinado assunto a melhor forma de reter novos conhecimentos Item 24 M antenho-me actualizado lendo as revistas da especialidade e as ltimas edies dos livros de texto de referncia Item 25 mais fcil aprender quando as aces de formao decorrem no local de trabalho Item 26 A s aces de formao em horrio laboral permitem-me aprender mais e melhor Item 27 A prendo mais quando assisto a aces de formao fora do meu ambiente habitual Item 28 A s aces de formao que decorrem fora do meu horrio de trabalho no me motivam
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ou ministradas durante os 12 meses anteriores resposta ao questionrio. As aces de formao ministradas foram inicialmente divididas apenas em 0 e >1 mas, tendo o p desta anlise sido no significativo, optou-se por repetir a anlise dividindo o nmero de aces de formao em 3 grupos (<1; 1 a 3; > 3); tambm desta forma no se verificaram diferenas estatisticamente significativas em relao ao nmero de aces de formao ministradas e os mtodos de aprendizagem. de salientar que 46,3% (n =44) dos respondentes no tinha qualquer aco de formao ministrada no ltimo ano e apenas 23,2% (n =22) tinham dado pelo menos trs aces de formao no mesmo perodo. O Quadro VIII resume os resultados obtidos na Anlise das Respostas Mltiplas dos itens 13 a 28. A discusso entre colegas (item 16: 85,3%; item 17: 94,8%) e a aplicao prtica dos conhecimentos (item 20: 91,6%) foram as formas de aprendizagem preferidas pelos inquiridos, seguidas pela leitura de livros e revistas da especialidade (item 15: 87,4%; item 24: 77,9%). Uma percentagem significativa (70,5%) de mdicos prefere estudar sozinho, e apenas 28,5% recorre internet procura de novos conhecimentos. As aces de formao que decorrem fora do horrio de trabalho so muito bem aceites pelo grupo inquirido: sessenta e um dos 95 respondentes (64,2%) sente-se motivado por elas e apenas vinte e seis (27,4%) indiferente ao horrio em que decorrem as aces de formao. Quanto ao local em que decorrem as aces de formao, a maioria -lhe indiferente, sendo quase igual o nmero dos respondentes que se situam no Discordo e no Concordo (21,1% vs 25,3%).
Questionrio de avaliao das aces de formao assistidas Os itens 29 a 35 foram construdos com a inteno de avaliar o grau de satisfao dos mdicos em relao s aces de formao que habitualmente frequentam. Mais uma vez, optou-se por analisar os itens isoladamente, utilizando testes no paramtricos. Os itens foram caracterizados atravs dos seus percentis 25, 50 e 75, como se pode observar no quadro IX. Os inquiridos so unnimes em considerar que as aces de formao em que participaram foram importantes no apenas para o aumento dos seus conhecimentos (item 33), mas tambm para a melhoria da sua prtica clnica diria (item 34). Apesar de no ser to consensual como os itens anteriores, a maior parte dos mdicos considera que as aces de formao que frequentaram foram sobretudo baseadas em exposies orais (item 29) e que corresponderam s suas expectativas (item 35). Quando analisadas as respostas em relao a grupos especficos, no se verificaram diferenas estatisticamente significativas em relao ao sexo, escales etrios, escales de tempo de especialidade, grupos de especialistas, nmero de aces de formao assistidas e nmero de aces ministradas. Na anlise das Respostas Mltiplas, todos os itens foram considerados isoladamente (Quadro X). A grande maioria dos respondentes manifestou-se satisfeita com as aces de formao a que habitualmente assiste, quer do ponto de vista de enriquecimento terico (94,7%) e de melhoria da prtica clnica diria (92,7%), quer do ponto de vista subjectivo (expectativas iniciais). Cerca de
Quadro IX Caracterizao individual dos itens 29 a 35 atravs dos percentis 25, 50 e 75. Item
ITEM 29 A s aces de formao a que assisti basearam-se sobretudo na exposio de conhecimentos ITEM 30 A s aces de formao a que assisti basearam-se sobretudo na discusso em grupo de casos clnicos ITEM 31 A s aces de formao a que assisti basearam-se sobretudo no ensino de gestos e de atitudes ITEM 32 C onsidero que o formador influencia mais a minha aprendizagem que o mtodo de ensino utilizado ITEM 33 C onsidero que as aces de formao a que assisti foram proveitosas em termos de aumento dos meus conhecimentos ITEM 34 A s aces de formao em que tenho participado foram importantes para a melhoria da minha prtica clnica ITEM 35 A s aces de formao em que tenho participado correspondem s minhas expectativas iniciais
Percentil 25
2,0 2,0 2,0 2,0 4,0 4,0
Percentil 50
4,0 3,0 2,0 3,0 4,0 4,0
Percentil 75
4,0 4,0 3,0 4,0 5,0 5,0
2,25
4,0
4,0
122
Vo l. 1 N . 2
Quadro X Anlise das Respostas Mltiplas dos itens 29 a 35.

Factor/Item Item 29 A s aces de formao a que assisti basearam-se sobretudo na exposio de conhecimentos Item 30 A s aces de formao a que assisti basearam-se sobretudo na discusso em grupo de casos clnicos Item 31 A s aces de formao a que assisti basearam-se sobretudo no ensino de gestos e de atitudes Item 32 C onsidero que o formador influencia mais a minha aprendizagem que o mtodo de ensino utilizado Item 33 C onsidero que as aces de formao a que assisti foram proveitosas em termos de aumento dos meus conhecimentos Item 34 A s aces de formao em que tenho participado foram importantes para a melhoria da minha prtica clnica Item 35 A s aces de formao em que tenho participado correspondem s minhas expectativas iniciais Discordo plenamente (%) + Discordo (%) 25,5 45,3 60,0 32,7 0 1,1 25,0 Indiferente (%) 14,9 29,5 27,4 23,2 5,3 6,3 20,8 Concordo (%) + Concordo plenamente (%) 59,6 25,3 12,6 44,2 94,7 92,7 54,1
60% considerou que a exposio de contedos a forma mais usualmente utilizada para a transmisso de conhecimentos nas aces de formao que frequentaram, havendo 25,3% que participou em aces de formao baseadas na discusso de casos clnicos e apenas 12,6% que teve a oportunidade de frequentar aces de formao para ensino de gestos. A importncia do formador na aprendizagem dividiu as respostas: 32,7% considera que este no influencia significativamente a aprendizagem, contra 44,2% que considera o formador mais importante do que o mtodo de ensino utilizado e 23,2% que no tomam partido nem pelo formador nem pelo mtodo de ensino.
Discusso dos resultados

A aprendizagem contnua na carreira mdica foi, e sempre ser, uma necessidade inquestionvel. Durante as ltimas dcadas, o Conhecimento passou a dominar o nosso Mundo: quem aprende continuamente mantm-se actualizado e competente; quem no aprende, rapidamente deixa de ser considerado competente e ultrapassado. Muito se tem debatido acerca das formas mais eficazes de transmitir e adquirir a enorme quantidade de conhecimentos cientficos que surgem, nos nossos dias, a uma velocidade alucinante. So vrios os autores que se questionam acerca das motivaes que impelem os mdicos a estudar ao longo de toda a sua carreira (82-84), mas apenas reflectem acerca do tema. H um nico estudo descritivo (85), realizado com professores de Medicina de vrios graus acadmicos e de vrias especialidades, em que estes foram colocados
perante algumas experincias de aprendizagem, sendo-lhes pedido que identificassem os componentes de uma aprendizagem eficaz; em todos os grupos, a motivao foi identificada como o componente mais importante da aprendizagem, e a necessidade intrnseca de aprender como a caracterstica mais marcante da aprendizagem de adultos. Este estudo termina concluindo que, para melhorar a educao, necessrio passar do paradigma do ensino para o paradigma da aprendizagem. , pois, necessrio conhecer o que motiva os mdicos a continuar a estudar, independentemente de factores externos como a aquisio do grau de especialistas ou da progresso na carreira. Este foi um dos propsitos que levou elaborao deste trabalho. O questionrio de motivaes/interesses aplicado confirmou aquilo que do senso comum, mas que ainda no tinha sido demonstrado: efectivamente, os mdicos consideram que estudam continuamente ao longo de toda a sua carreira, e no apenas at ao final da especialidade (altura da carreira mdica em que terminam as avaliaes externas obrigatrias para o exerccio da especialidade). Este aspecto demonstrado pelas respostas aos itens 10 e 12. Atendendo a que estes dois itens esto construdos em escalas inversas, as duas respostas reforam-se mutuamente, verificando-se que os mdicos no se limitam a estudar apenas com o objectivo de obter uma formao imediata (especialidade), mas que essa formao ocorre continuamente ao longo de toda a sua carreira. As principais motivaes apontadas por este grupo de mdicos foram a satisfao pessoal e a necessidade de se manterem actualizados, em detrimento
123
da competitividade de mercado (considerado mais importante pelo sexo masculino). Manning e DeBakey (83) consideram que a fora-motriz para a formao contnua dos mdicos o orgulho pessoal no seu desempenho e o desejo de nunca ser (ou ser considerado como) profissionalmente inadequado. Ser este um dos componentes da Satisfao Pessoal identificada no nosso inqurito ou, pelo contrrio, este um conceito que abrange a Satisfao Pessoal e a Necessidade de Actualizao? Estaro os dois factores interligados, ou sero independentes? O que consideram os mdicos Satisfao Pessoal: o saber apenas pelo saber, o saber pela actualizao e competncia que lhe esto inerentes, o saber pela vantagem social e profissional que acarreta? A mesma questo se coloca em relao Necessidade de Actualizao: surge apenas pela satisfao pessoal de se saber actualizado, por sentir que se mantm na linha da frente em termos profissionais, por se sentir competente e tambm mais competitivo? A veemncia com que foram dadas as respostas aos itens 2 e 5 (mediana 5 em ambos) parece ser indicativa de que ambos os factores se encontram relacionados apesar de, na anlise factorial, estes dois itens no terem sido identificados como pertencentes ao mesmo factor. Na nossa amostra, a maior parte dos mdicos parece no estudar com o intuito de manter a sua competitividade no mercado de trabalho: apenas pouco mais de um tero dos respondentes (35,8%) concordou com o item 3. No entanto, a amostra do nosso trabalho foi constituda maioritariamente por indivduos do sexo feminino (como seria de esperar, face populao mdica do pas) e, curiosamente, a anlise estatstica realizada mostrou que esta motivao significativamente mais frequente no sexo masculino. Este facto pode enviesar os resultados finais, segundo os quais, para mais de metade da populao (64,2%) a manuteno da competitividade de mercado no parece ser determinante para continuarem a estudar. No existem, na literatura, dados que nos permitam explicar esta diferena de comportamento entre gneros, nem podemos concluir que esta tendncia seja generalizvel a toda a populao mdica. A confirmar-se, este dado leva-nos a questionar se a tendncia da cada vez maior constituio feminina da comunidade mdica estar adaptada cada vez maior competitividade do mercado de trabalho. A maior parte dos mdicos sente que o esforo que despende na sua formao no recompensado do ponto de vista financeiro: 64 dos 95 inquiridos
(63,7%) concordam que o seu empenho em formao no recompensado, no se tendo verificado diferenas estatisticamente significativas em relao a nenhuma das variveis independentes consideradas. Contrariamente, esta percentagem aumentou quando se avaliou a repercusso da formao contnua na carreira: apenas 8 mdicos discordaram do item 4, tendo 80 considerado que o seu esforo em formao se reflectiu na carreira. A anlise conjunta dos itens 1 e 4 sugere que os mdicos estudam com o objectivo principal da progresso na carreira, sendo secundrio o aspecto financeiro. No entanto, a progresso na carreira por si s, acompanha-se de maior recompensa financeira, pelo que dificilmente se conseguir separar os dois factores. A reforar esta dvida, verificou-se que as respostas diferiram de acordo com o tempo de exerccio como especialista: os mdicos com mais de 10 anos de especialidade so os que se sentem mais recompensados em termos de carreira. Esta diferena mais significativa em relao ao grupo intermdio (5 a 10 anos como especialista), talvez porque esta exactamente a fase intermdia da carreira mdica. Com menos de 5 anos a exercer como especialista, o mdico continua a estudar tendo em vista uma etapa da progresso na sua carreira: o concurso para Assistente Graduado; depois dos 10 anos como especialistas, a maior parte dos mdicos tem j a sua carreira estabilizada, o que os faz sentir mais seguros e recompensados; na fase intermdia, os mdicos no se sentem recompensados pelo seu investimento em estudo, talvez pelo facto de, nessa fase da carreira, no obterem qualquer progresso. No , pois, possvel dissociar completamente a necessidade de estudar da obteno de recompensa material, mesmo que essa seja apenas traduzida em termos de carreira. No que diz respeito ao que estudam, este grupo de mdicos considera que estuda assuntos diversificados (dentro da rea mdica) e no apenas o estritamente necessrio. No entanto, reconhece que se dedica a estudar sobretudo as patologias mais frequentes e a procurar respostas para as questes que surgem na prtica clnica diria. Este aspecto est de acordo com o descrito por vrios autores (86-89). Os mdicos sentem-se motivados para aprender 2 tipos de problemas: 1) especficos, relacionados com a patologia apresentada por determinado doente ou com uma questo em particular levantada na sua prtica clnica; 2) gerais, tais como novas descobertas cientficas, novos frmacos ou novas tcnicas, por exemplo.
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Vo l. 1 N . 2
Aparentemente, os mdicos de MGF parecem preocupar-se mais em estudar assuntos diversificados. Em relao ao item 7 (Tento estudar assuntos diversificados), verificou-se existir diferena significativa nas respostas dos grupos de especialistas por ns considerados. Embora todos os grupos tenham concordado com a afirmao, houve diferena estatisticamente significativa entre o grupo das especialidades mdicas e a MGF (p =0,005). Contudo, as respostas que os mdicos desta especialidade deram em relao aos itens 6 e 11 revelam que, tal como as outras especialidades, tambm eles estudam sobretudo as patologias com que lidam mais frequentemente no dia-a-dia e para responder s necessidades da prtica clnica diria. O facto de a MGF ser uma especialidade mais abrangente do que as especialidades hospitalares pode implicar, por si s, a necessidade de que o estudo seja mais diversificado, e no uma procura de diversidade para obter qualquer satisfao pessoal. Neste sentido, a diferena estatstica observada no item 7 poder no se traduzir numa diferena real. Por outro lado, os hbitos de estudo dos mdicos parecem prender-se sobretudo com a Medicina, uma vez que apenas um tero dos respondentes diz frequentar ou ter frequentado aces de formao de outras reas, que no foram especificadas. A maioria (45%) assume nunca o ter feito, enquanto 22% indiferente a esta questo (item 8). Relativamente a este item, no se verificou existir diferena na resposta das vrias especialidades, aspecto que refora a possibilidade de os mdicos de MGF terem efectivamente os mesmos hbitos de estudo dos restantes especialistas, ou seja, estudarem apenas os temas necessrios e suficientes para o exerccio das suas funes. Contrariamente noo globalizada de que o Mdico seria um indivduo com uma cultura geral vasta, a resposta a este item revelou uma tendncia dos mdicos para uma cultura cada vez mais restrita rea mdica. Este facto torna-se mais claro quando se analisam as respostas fornecidas pelo item 11, em que 72% concordam total ou plenamente com a afirmao de que estudam para responder s necessidades da prtica clnica diria. Acerca deste tema no existe nenhum estudo disponvel na literatura cientfica. No momento actual, em que se procuram sobretudo profissionais competentes e versteis, dada primazia cultura profissional especfica, ocupando a cultura geral do indivduo um lugar de menor importncia. Em relao aos mtodos preferenciais de aprendizagem dos mdicos, existem j alguns estudos
disponveis na literatura, alguns versando os aspectos gerais do processo de aprendizagem (86-89), outros procurando a opinio dos prprios educadores acerca dos mtodos utilizados (85, 37), e outros ainda avaliando a aplicao prtica de mtodos andraggicos (sobretudo ABP) na aprendizagem de temas especficos (90-92). Esto identificadas duas formas principais de aprendizagem, associadas s motivaes gerais consideradas: motivao criada pelos problemas especficos associa-se um tipo de aprendizagem semi-estruturada ou informal, que recorre aos livros, revistas e discusso entre colegas; para a resoluo de problemas gerais, os mdicos recorrem sobretudo a uma aprendizagem formal, como so as reunies, cursos, congressos ou simpsios organizados pelas sociedades das especialidades, ou o planeamento de projectos de aprendizagem (86, 89, 93). Todos estes estudos so, no entanto, dirigidos apenas a uma das vertentes da aprendizagem de adultos: como gostam de aprender os mdicos. Com a aplicao do questionrio de mtodos preferenciais de aprendizagem pretendemos averiguar como, quando e onde preferem os mdicos aprender. Consideramos que os dois ltimos aspectos (quando e onde) so tambm determinantes na aprendizagem deste grupo profissional: por um lado, a disponibilidade temporal da maioria dos mdicos para frequentar aces de formao fora do seu horrio laboral reduzida; por outro lado, as solicitaes no local de trabalho so quase permanentes, o que dificulta significativamente a realizao de aces de formao no local de trabalho, como tm sido cada vez mais defendidas em outras reas laborais (1, 2, 18). Assim, pensamos que o local onde decorrem (no local de trabalho ou fora deste) e o perodo de tempo em que decorrem as aces de formao (durante o horrio normal de trabalho ou fora deste) podem tambm ser condicionantes importantes da motivao para aprender determinado assunto, razo pela qual os inclumos no inqurito que apresentmos ao nosso grupo de mdicos. A anlise dos resultados do questionrio de mtodos preferenciais de aprendizagem mostrou que um nmero significativo de mdicos (70,5%) prefere estudar sozinho (item 13), sendo a fonte preferencial de aquisio de conhecimentos os livros e revistas da especialidade: 87,4% dos respondentes concorda que os utiliza para estudar (item 15), e 77,9% que recorre a eles para se manter actualizado (item 24). A internet no parece ser apelativa para os mdicos, recorrendo a ela em busca de novos conhecimentos
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apenas 28,5% dos inquiridos. Imediatamente a seguir leitura, os inquiridos consideram que adquirem melhor os conhecimentos se estes forem discutidos entre colegas (item 16; 85,3%). A discusso entre pares considerada um mtodo activo de aprendizagem, ao contrrio da leitura, que considerada um mtodo passivo. No entanto, a discusso de um assunto especfico entre colegas pressupe, na grande maioria das vezes, um conhecimento terico prvio, pelo que no se tratar efectivamente da aquisio de um novo conhecimento, mas sim do reforo, estruturao, desenvolvimento ou sedimentao de um conhecimento j existente. O mesmo se aplica ao item 17 (discusso com colegas especializados), com o qual a quase totalidade (94,8%) dos inquiridos concordou: tambm esta pergunta est formulada em termos de aquisio de aprendizagens mas, habitualmente, a experincia ou opinio de colegas especialistas so procuradas quando existem dvidas acerca de determinado assunto especfico, sobre o qual o inquiridor tem j conhecimentos prvios mais ou menos estruturados. Esta afirmao apoiada pelas respostas aos itens 22 e 23, que dizem respeito aprendizagem atravs da audio: menos de metade dos respondentes considerou que ouvir falar de determinado assunto era a melhor forma de se manterem actualizados (40%), e apenas metade dos mesmos considerou importante ouvir falar para melhor reter novos conhecimentos (51,6%). Em relao a este aspecto, verificou-se existir uma diferena significativa nas respostas entre sexos, sendo que o sexo feminino considera mais importante para a sua aprendizagem o dilogo com colegas especialistas e tambm ouvir falar de novos conhecimentos. No entanto, esta diferena no valorizvel do ponto de vista prtico, uma vez que ambos os sexos concordaram com as afirmaes, verificando-se a diferena apenas no grau de concordncia. O que os mdicos parecem considerar importante no processo de aprendizagem o dilogo activo entre colegas, da mesma especialidade ou no. de salientar que, com excepo da leitura, os restantes mtodos passivos de aquisio de conhecimentos parecem no ser do agrado do grupo inquirido: para alm das respostas ao itens que caracterizam o ouvir (itens 22 e 23), tambm a afirmao que avaliava o ver (item 19) teve pouca aceitao: apenas 36,9% da nossa populao considerou que a observao era um mtodo eficaz de aprendizagem, e uma percentagem muito semelhante (35,8%) discordou mesmo da afirmao. Estes resultados so consubstanciados
pela resposta ao item 18, que mostra que apenas uma minoria (32,7%) considera aprender atravs da frequncia de Congressos, Simpsios, Reunies ou Cursos, enquanto a maioria (66,3%) indiferente ou discorda da afirmao. Esta minoria parece concentrar-se sobretudo no grupo de especialistas com menos de 5 anos de especialidade que, pela anlise estatstica efectuada, recorre a aces de formao como fonte de aquisio de conhecimentos de uma forma significativamente superior aos outros escales de especialistas. Pelo contrrio, o grupo com mais de 10 anos de especialidade mais indiferente s aces de formao, recorrendo mais leitura de revistas e livros como fonte de actualizao do que os restantes escales. Este facto pode dever-se a uma maior necessidade de contacto social com os colegas de especialidade ou a maior dificuldade em escolher o que estudar e aprender por parte dos mais novos, mas as razes desta diferena no foram avaliadas pelo nosso questionrio, e no encontrmos na literatura nada que apoiasse ou refutasse os nossos resultados. Apesar de existirem alguns estudos que pretendem comparar a aprendizagem atravs de mtodos activos e passivos (85, 90, 93), no encontrmos nenhum trabalho que avaliasse a opinio dos mdicos acerca da importncia das aces de formao formais na aprendizagem de novos conhecimentos. Este um aspecto interessante, e a ter em conta quando se pretendem organizar aces de formao especficas. Pelo contrrio, os mtodos activos como a discusso em grupo e a aplicao prtica dos conhecimentos apresentaram elevadas percentagens de concordncia nas respostas, facto que est de acordo com o descrito na literatura. A resoluo de problemas clnicos est identificada como sendo a principal forma atravs da qual os mdicos aprendem e desenvolvem as suas competncias (82), e a aprendizagem baseada em problemas o principal mtodo construtivista aplicado educao mdica (93, 94), sendo pelo menos to eficaz como a exposio na aquisio e reteno de conhecimentos e muito mais agradvel para todos os intervenientes no acto de ensino/aprendizagem (95-98). Na nossa populao, o mtodo preferido para a aprendizagem foi a discusso com colegas especialistas (item 17; 94,8%), logo seguido da aplicao prtica dos conhecimentos (item 20; 91,6%). A resposta ao item 16 (discusso entre colegas) concordante com a resposta ao item 17 (85,3%) mas, curiosamente, a resposta ao item 21 (s aprendo quando fao) completamente dspar da resposta ao item 20, o que, ao contrrio do que se
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verificou em relao s respostas aos itens at agora analisados, no era inicialmente esperado. Enquanto 91,6% dos inquiridos considera que desenvolve significativamente os seus conhecimentos com a sua aplicao prtica, apenas 31,6% concorda que s aprende quando faz. Mais uma vez, h dois conceitos distintos a considerar. Enquanto o item 20 diz respeito ao desenvolvimento de conhecimentos j existentes, o item 21 refere-se aprendizagem de novos conhecimentos. O facto de cerca de metade dos inquiridos (49,5%) ter discordado da afirmao Na realidade, s aprendo quando fao e da quase maioria ter concordado que desenvolve significativamente os seus conhecimentos quando os aplica, indicativo de que os mdicos comeam por estudar a teoria e s depois passam aplicao prtica dos conhecimentos adquiridos, ou seja, utilizam a prtica no como forma de aprendizagem inicial, mas como meio de reforo da mesma. Em relao ao item 20, verificou-se existir diferena nas respostas dos vrios grupos de especialistas, sendo esta significativa apenas quando se comparam a MGF e as especialidades mdicas. Embora a MGF concorde que desenvolve os seus conhecimentos com a aplicao prtica, o grupo de especialistas que menor importncia atribui a este aspecto, ao contrrio das especialidades mdicas que, talvez por serem especialidades com maior necessidade de utilizao de tcnicas, do uma maior importncia aplicao prtica dos conhecimentos adquiridos de forma passiva. Combinando as respostas aos itens 13 a 24, respeitantes forma como os mdicos gostam de estudar e aprender, podemos individualizar duas situaes diferentes: quando se trata de adquirir novos conhecimentos, os mdicos preferem recorrer a livros e revistas da especialidade, ou seja, preferem faz-lo de forma passiva e, na maior parte dos casos, individualmente; quando pretendem relembrar, aprofundar, actualizar, organizar ou experimentar conhecimentos j existentes, recorrem sobretudo a mtodos activos de aprendizagem, como sejam a discusso com outros colegas ou a aplicao prtica dos conhecimentos adquiridos teoricamente. De acordo com Amin e Eng (76), estas duas formas de aprendizagem complementam-se. Embora a exposio seja mais estruturada e permita a transmisso de maior quantidade de informao, deve ser complementada com a aplicao prtica e discusso. Se assim no for, os novos conhecimentos rapidamente sero perdidos.
Os itens 25 e 27 destinavam-se a avaliar onde os mdicos preferem que decorram as aces de formao: no seu local de trabalho (item 25) ou, pelo contrrio, fora do seu ambiente habitual (item 27). As respostas a estas questes distriburam-se de forma mais ou menos uniforme por todas as posies da escala, com predomnio, em ambos os casos, pela posio intermdia (indiferente). Apesar de a diferena no ser significativa, a percentagem de respostas concordantes com a realizao das aces de formao no local de trabalho foram ligeiramente superiores s respostas discordantes (34,8% versus 28,4%). No entanto, verificou-se o mesmo em relao realizao das aces de formao fora do ambiente habitual (25,3% concordaram, 21,1% discordaram), apesar de esta ter suscitado maior percentagem de indiferena (53,7%). Perante estes resultados, podemos concluir que o local onde decorrem as aces de formao , para a maioria dos mdicos da nossa populao, irrelevante. O mesmo no se verifica quando analisamos as respostas aos itens 26 e 28, que avaliam a pertinncia da realizao de aces de formao durante o horrio laboral, situao aconselhada e praticada noutros grupos profissionais (1, 2, 18). A maioria dos mdicos sente-se motivado pelas aces de formao que decorrem fora do seu horrio de trabalho (item 28: 64,2%), enquanto uma percentagem superior (84,2%) indiferente (item 26: 46,3%) ou discorda (item 26: 37,9%) das aces de formao durante o horrio laboral. Podemos especular se estas respostas sero condicionadas pelo facto de as aces de formao que decorrem durante o horrio de trabalho serem frequentemente interrompidas (pelo prprio ou por outros) para dar resposta s necessidades clnicas dirias, mas esta condicionante no se coloca se as aces de formao decorrerem no horrio de trabalho mas fora do local de trabalho. Por outro lado, a mesma situao surge quando as aces de formao decorrem no local habitual de trabalho, mesmo que fora do horrio regular, e em relao ao local no se verificou existir esta diferena. A formao dentro do horrio de trabalho pode tambm ser entendida como um prolongamento deste e, por isso, no ser desejada; pode ser entendida como obrigatria (e no como desejada), o que diminui significativamente a motivao, condio essencial na aprendizagem de adultos. No menos importante a sobrecarga horria de trabalho a que a maior parte dos mdicos est sujeito, que poder fazer com que as aces de formao dentro do horrio laboral sejam vistas como limitantes da actividade
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clnica. Este mais um aspecto que no foi avaliado com o nosso questionrio e que, por isso, no nos permite tirar qualquer concluso. , no entanto, de salientar que o grupo das especialidades cirrgicas foi o nico que se mostrou indiferente ao horrio em que decorrem as aces de formao, e que a quase totalidade dos especialistas de MGF prefere aces de formao fora do horrio de trabalho. Apesar de existir uma diferena significativa entre as respostas do grupo de MGF e as do grupo das especialidades mdicas (p <0,05), esta diferena particularmente acentuada entre a MGF e as especialidades cirrgicas (p <0,005). No se verificaram diferenas significativas entre os restantes grupos de especialistas. Em relao avaliao das aces de formao que habitualmente frequentam, os mdicos so unnimes em considerar que estas so importantes para o aumento dos seus conhecimentos (item 33: 94,7%), bem como para a melhoria da sua prtica clnica diria (item 34: 92,7%). Um facto curioso que apenas pouco mais de metade dos respondentes (54,1%) considerou que as aces de formao tinham correspondido s suas expectativas iniciais, o que, conjugado com as respostas aos itens 33 e 34, pode ser interpretado como as aces de formao terem superado as expectativas iniciais dos mdicos. Quanto ao papel do formador no processo de aprendizagem, a maior parte considerou que este era mais importante do que o mtodo de ensino utilizado (44,2%), embora esta vantagem tenha sido pequena em relao aos que discordaram: 32,7% dos inquiridos considerou que o formador no influencia significativamente a aprendizagem. O equilbrio na distribuio das respostas ao item 32 pode dever-se perspectiva individual que cada um tem em relao ao que um formador e ao que um mtodo de ensino. No podemos, no entanto, esquecer que estas so apenas especulaes, no avaliadas com o presente inqurito nem suportadas pela bibliografia disponvel. De facto, so vrias as referncias presentes na literatura que consideram que ... a qualidade e o valor do formador so imprescindveis para conseguir motivar os formandos. (99), que O ensino eficaz depende crucialmente das capacidades de comunicao do professor. (100) ou que O sucesso da tcnica pedaggica escolhida depender mais dos objectivos traados para ela, bem como da postura e comportamento do professor que a prope. (101).
Mais de metade dos nossos respondentes classificou as formaes que frequentou como expositivas (item 29: 59,6%), enquanto um quarto assistiu sobretudo a aces de formao baseadas em discusses de casos clnicos em grupo (item 30: 25,3%) e apenas 12,6% (item 31) participou em formaes em que foram ensinados gestos e atitudes. O nmero de mdicos que considerou ter assistido a formaes sobretudo expositivas foi inferior ao inicialmente esperado. No entanto, a maioria dos mdicos no manifestou dvidas em classificar as aces de formao em que participou: se somarmos as percentagens de respostas concordantes com os itens 29 (mtodo expositivo), 30 (discusso em grupo) e 31 (ensino de gestos e atitudes), obtemos 97,5% de concordncia, o que significa que apenas 2,5% das aces de formao no foram identificadas com nenhum destes mtodos. No conjunto destes 7 itens (29 a 35), no se verificaram diferenas nas respostas entre sexos, entre escales de idades ou de tempo de especialidade ou entre grupos de especialistas. No se encontraram tambm diferenas relacionadas com o nmero de aces de formao assistidas ou ministradas, quer em relao ao questionrio de mtodos preferenciais de aprendizagem, quer em relao ao questionrio de avaliao das aces de formao frequentadas. Apesar de no existir nenhum trabalho na literatura que apoie a nossa hiptese, inicialmente espervamos que os mdicos que frequentaram ou ministraram maior nmero de aces de formao apresentassem um mtodo de aprendizagem preferencial diferente daqueles que raramente participam em formaes. No que respeita aos ltimos itens, pensamos que seria previsvel que os mdicos com maior nmero de aces de formao ministradas valorizassem significativamente mais o papel do formador e que frequentassem mais aces de formao com mtodos activos. Apesar de as nossas hipteses no terem sido confirmadas, pensamos ser necessria a aplicao de questionrios mais dirigidos a estas variveis e a uma populao de maiores dimenses para se poderem tirar concluses vlidas. Resumo dos resultados 1. Os mdicos estudam efectivamente ao longo de toda a sua carreira. 2. As principais motivaes identificadas foram a satisfao pessoal e a necessidade de actualizao.
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3. A manuteno da competitividade de mercado no foi uma motivao importante para a maioria dos mdicos, sendo mais relevante para o sexo masculino do que para o sexo feminino. 4. O objectivo principal da formao contnua por parte dos mdicos parece ser a progresso na carreira, sendo a recompensa financeira um aspecto secundrio. 5. Estudam sobretudo as patologias mais frequentes e com as quais lidam na sua prtica clnica diria, embora considerem estudar assuntos diversificados e no apenas o estritamente necessrio. 6. A MGF parece ser o grupo de especialistas que estuda assuntos mais diversificados, mas este resultado pode no ser real e dever-se apenas ao facto de esta ser uma especialidade mais abrangente. 7. Apenas um tero dos inquiridos frequenta aces de formao no relacionadas com a Medicina, sendo os hbitos de estudo dos mdicos muito dirigidos rea da Sade. 8. A maioria dos mdicos prefere estudar sozinha. 9. Os livros e revistas da especialidade so a fonte preferencial de aquisio de novos conhecimentos. 10. Os mdicos utilizam muito pouco a Internet com o objectivo de aprendizagem. 11. A discusso entre colegas foi muito valorizada pela grande maioria dos inquiridos como forma de melhorar a aquisio de conhecimentos, sobretudo quando esta ocorre com mdicos de especialidades diferentes. 12. Os mtodos activos de aprendizagem foram os preferidos pelo grupo analisado, sendo a leitura o nico mtodo passivo bem aceite. 13. A aprendizagem atravs da frequncia de Congressos, Simpsios, Reunies ou Cursos s agrada a uma minoria de mdicos, sendo mais apelativa para os especialistas mais jovens (com menos de 5 anos de especialidade); os especialistas mais velhos (com mais de 10 anos de especialidade) preferem aprender nos livros e revistas. 14. Os mdicos utilizam a aplicao prtica dos conhecimentos no como forma inicial de aprendizagem, mas sobretudo como meio de reforo dos mesmos. 15. Apesar de todos os grupos de especialistas considerarem importante a aplicao prtica
dos conhecimentos, a MGF a especialidade que menor importncia lhe confere. 16. O local em que decorrem as aces de formao no parece influenciar de forma significativa a aprendizagem de nenhum grupo especfico de mdicos. 17. As aces de formao que decorrem fora do horrio laboral so motivantes para todos mdicos, mas de forma muito mais marcada para a MGF; o grupo das especialidades cirrgicas foi o nico que se mostrou indiferente ao horrio das aces de formao. 18. A quase totalidade dos mdicos inquiridos avalia de forma positiva as aces de formao em que participou, considerando-as importantes para a melhoria da sua prtica clnica e para o aumento dos seus conhecimentos. 19. Apenas cerca de metade dos inquiridos concorda que as aces de formao que frequentou corresponderam s suas expectativas iniciais. 20. Quase metade dos inquiridos considera que o formador mais importante do que o mtodo de ensino, embora uma percentagem significativa considere que este no influencia significativamente a aprendizagem. 21. A maioria das aces de formao frequentadas baseou-se na exposio de conhecimentos. 22. Apenas cerca de um quarto dos respondentes participou em aces de formao com discusses em grupo. 23. O nmero de aces de formao frequentadas ou ministradas no influencia os mtodos de aprendizagem escolhidos. Vantagens e limitaes do presente estudo O presente estudo limitou-se anlise das respostas de um nmero reduzido de respondentes, provenientes de uma populao de convenincia. Estes factos podem limitar a generalizao das concluses. Contudo, deve assinalar-se que este o primeiro estudo emprico sobre esta matria e que o nmero de respondentes foi suficiente para poder retirar concluses significativas do ponto de vista estatstico, atendendo ao nmero de variveis em estudo, seguindo a regra do polegar. Ser vantajoso que, em estudos posteriores, sejam utilizadas respostas de uma populao seleccionada aleatoriamente, e que o nmero de inquiridos seja alargado. No presente estudo no foi possvel utilizar a anlise factorial para reduzir o nmero de factores a
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analisar. Esta limitao pode resultar da ausncia de suporte terico para a construo de um questionrio que permitisse analisar os factores intervenientes na motivao dos mdicos para estudar de forma contnua. De facto, no esto ainda descritos e identificados na literatura os factores determinantes da motivao no processo de aprendizagem, o que pode justificar que a tentativa de identificar esses factores a posteriori se tenha revelado infrutfera. Perante esta limitao, optou-se por analisar os itens separadamente, utilizando mtodos estatsticos no paramtricos. Esta escolha permitiu preservar a informao inicial e revelou-se mais ajustada, tanto mais que a grande maioria dos itens no apresentava uma distribuio normal. de salientar que a anlise estatstica revelou que muitos itens podem estar inter-relacionados ou depender de factores comuns, pelo que seria importante que no futuro fossem efectuados trabalhos que permitissem identificar quais os factores motivacionais determinantes na aprendizagem ao longo da vida.
2. O que estudam os mdicos? Embora considerem que no estudam apenas o necessrio, a grande maioria dos mdicos estuda sobretudo as patologias mais frequentes do seu dia-a-dia. Embora os nossos resultados paream apontar nesse sentido, no nos permitem concluir que os mdicos de MGF procurem estudar assuntos mais diversificados por iniciativa prpria, uma vez que a sua especialidade justifica, por si s, a necessidade de procurar assuntos diversos para suprir as necessidades do dia-a-dia. Os hbitos de estudo desta populao prendem-se sobretudo com a rea da Sade, havendo um nmero reduzido de inquiridos que frequenta outras aces de formao no directamente relacionadas com a Medicina. 3. Como estudam os mdicos? Para a aquisio de novos conhecimentos, a maioria dos inquiridos prefere estudar isoladamente, recorrendo sobretudo a livros e revistas da especialidade. A aprendizagem atravs de aces de formao organizadas (Congressos, Reunies, etc.), que utilizam sobretudo o mtodo expositivo (mais estruturado e permitindo a transmisso de maior quantidade de informao), s se revelou apelativa para os mdicos mais jovens. Quando o objectivo no j a aquisio, mas a estruturao, actualizao ou aprofundamento de determinado assunto, o mtodo de aprendizagem preferencial a discusso com outros colegas ou a aplicao prtica dos conhecimentos anteriormente adquiridos. Seja atravs de mtodos activos ou passivos, os mdicos comeam por adquirir os conhecimentos necessrios sua prtica clnica e s depois passam sua aplicao prtica. 4. Onde consideram os mdicos que as aces de formao so mais eficazes? Quando se trata de aprendizagem, o facto de as aces de formao decorrerem no prprio local de trabalho ou completamente fora do ambiente habitual (de trabalho e circundante) indiferente para a maioria dos inquiridos. 5. Quando consideram os mdicos que devem decorrer as aces de formao? Ao contrrio do que se verifica noutras profisses, em que aconselhvel que as aces de formao decorram durante o horrio de trabalho, a maioria dos mdicos inquiridos considerou mais produtiva a aprendizagem que decorre fora do horrio laboral.
Concluses
O presente trabalho objectivou a noo que subjectivamente sempre existiu, de que os mdicos estudam ao longo de toda a sua vida profissional, e no apenas at ao final do perodo de formao. Tentmos compreender porqu, o qu, como, quando e onde estudam os mdicos, e como avaliam as aces de formao que habitualmente frequentam. 1. Porque estudam os mdicos continuamente ao longo de toda a sua carreira? De acordo com os resultados obtidos, fazem-no sobretudo por satisfao pessoal e por necessidade de actualizao, podendo estes dois factores estar interligados. Por outro lado, no se verificou que a necessidade de actualizao pudesse estar tambm relacionada com a manuteno da competitividade no mercado de trabalho, a qual no foi significativamente valorizada. Este facto pode resultar da constituio predominantemente feminina da nossa amostra, e de esta motivao ser, de acordo com os nossos resultados, mais importante para o sexo masculino. O factor financeiro no parece ser uma motivao importante para a formao contnua, uma vez que a maioria dos mdicos inquiridos considerou que o seu empenho em formao no teve reflexos econmicos. Contrariamente, a quase totalidade concordou que este esforo se reflectiu na sua carreira.
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Esta preferncia foi particularmente acentuada no grupo da MGF, tendo as especialidades cirrgicas sido indiferentes ao horrio em que decorrem as aces de formao. 6. Como avaliam os mdicos as aces de formao que habitualmente frequentam? A maior parte das aces de formao frequentadas basearam-se no mtodo expositivo, sendo a avaliao da quase totalidade dos mdicos positiva. Estes consideraram-nas importantes para o aumento dos seus conhecimentos e para a melhoria da sua prtica clnica. Numa primeira leitura, este ltimo dado estaria em desacordo com os resultados do ponto 3, no qual se concluiu que a aprendizagem formal s seria apelativa para os mdicos mais jovens. Na realidade, estes dois aspectos complementam-se, e os resultados obtidos esto em acordo com o descrito na literatura (86, 89, 93): para a resoluo de problemas especficos os mdicos recorrem sobretudo aprendizagem informal ou semi-estruturada, mas a aquisio de conhecimentos gerais associa-se a uma aprendizagem mais formal, como foram as aces de formao que o grupo estudado frequentou na grande maioria das situaes. Tendo em conta os resultados obtidos com este estudo, a organizao de aces de formao dever ter em considerao alguns aspectos: As aces de formao devero sempre transmitir algo de novo, uma vez que os mdicos procuram-nas sobretudo para se manterem actualizados; Os mdicos estudam prioritariamente as patologias mais frequentes na sua prtica clnica, pelo que, antes da estruturao de uma aco de formao, deve ser feito o diagnstico das necessidades prticas dos clnicos a que esta se destina; Quanto aos mtodos de aprendizagem a utilizar, existem duas situaes distintas a ter em ateno: 1) se o objectivo da formao for uma nova aprendizagem ou aprendizagem de um assunto genrico, como por exemplo a divulgao de novos frmacos, novas tcnicas teraputicas ou diagnsticas ou de novas descobertas cientficas, a transmisso dos conhecimentos deve ser feita de um modo formal e, neste caso, o mtodo expositivo habitualmente bem aceite; 2) se a aco de formao se destina a actualizar ou a reforar conhecimentos prvios, devem
ser empregues mtodos activos de aprendizagem, ou seja, o formando deve partir dos conhecimentos que j possui e, com a ajuda de um orientador, seguir os passos necessrios que lhe permitam, por si prprio, atingir os objectivos pretendidos e adquirir os novos conhecimentos. No entanto, importante ter presente que, por um lado, os mdicos esto mais familiarizados com o mtodo expositivo, com o qual a hiptese de frustrao muito reduzida, e por outro, a quantificao dos conhecimentos prvios difcil, sendo quase impossvel que todos os participantes numa mesma aco de formao tenham exactamente o mesmo nvel de conhecimentos prvios sobre determinado assunto. Assim, a atitude mais sensata parece-nos ser a utilizao conjunta de vrios mtodos de ensino/aprendizagem, de forma a que sejam abrangidos pela formao os vrios estilos de aprendizagem individuais presentes. Nunca demais frisar que os mtodos devem ser sempre adequados a cada situao em particular, ao pblico a que se destinam e aos objectivos a atingir. No parece ser muito importante se as aces de formao decorrem no local de trabalho ou fora deste, mas devem desenvolver-se fora do horrio laboral.
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Revisitando as Afasias na Palpa-P

Ana Mineiro* 1, 2, Alexandre Castro Caldas1, Ins Rodrigues1, Gabriela Leal 3, 4
1 2 3 4
Instituto de Cincias da Sade da Universidade Catlica Portuguesa Fundao para a Cincia e a Tecnologia, Hospital de Santa Maria Escola Superior de Sade de Alcoito
Resumo
Neste artigo, revisita-se a noo de afasia e os defeitos lingusticos que lhe so subjacentes, analisando uma bateria recente para a avaliao da linguagem na afasia, em portugus, a PALPA-P de So Lus Castro, Susana Cal e Ins Gomes (2007). Palavras-Chave: Afasia Defeitos de Linguagem PALPA-P
Abstract
The aim of this paper was to provide a critical appreciation of PALPA-P an aphasia test, adapted to portuguese, by So Lus Castro, Susana Cal & Ins Gomes (2007) through revisiting the concept of aphasia and language impairment in aphasia. Keywords: Aphasia Language Impairements PALPA-P
Notas introdutrias
If everyone is thinking alike, no one is thinking
(General Patton, citado por R. Wertz: 1996: 180)
Sendo a afasia um conceito controverso, herdeiro de uma tradio histrica na forma de pensar o crebro e sua relao com a linguagem, situaremos, neste artigo de reviso, a investigao em afasiologia numa perspectiva histrica. Partindo de um conceito operativo sobre a noo de afasia e de uma classificao fina dos vrios tipos de afasia e subjacentes defeitos de linguagem, analisaremos uma bateria para a avaliao da linguagem na afasia em portugus, a Provas de Avaliao da Linguagem e da Afasia em Portugus (PALPA-P). Detendo-nos, previamente, na bateria original, a PALPA, recenseando o seu desenho e as crticas de que foi alvo, partiremos para uma apresentao da recente PALPA-P, analisando a sua operatividade para avaliar os diferentes aspectos da linguagem.
pode ser diversa. Essa leso focaliza-se nas estruturas supostamente envolvidas no processamento da linguagem1 e afecta a compreenso auditiva, a leitura e a escrita assim como a expresso oral da linguagem em diferentes graus2. A afasia tem sido um grande alvo histrico de investigao e de debate cientfico nas reas da medicina, da neuropsicologia e, paralelamente, da lingustica. Um pouco de histria No final do sculo XVIII, j existia um conhecimento acumulado sobre a afasia, sendo, no entanto, Franz Joseph Gall (1758-1828) quem veio dar a este campo um contributo inestimvel, tornando-se, atravs da ideia de especializao cerebral o precursor da investigao de base neurolgica, ou seja, da moderna neuropsicologia. Esta doutrina foi levada a cabo por muitos seguidores e pelo prprio Gall que no deixou de a
Tal como referido por Castro Caldas (1999:164): A afasia a perturbao da linguagem que resulta de uma leso cerebral, localizada nas estruturas que se supe estarem envolvidas no processamento da linguagem. 2 Tal como proposto por Wertz (2004:249): Aphasia is an acquired disorder of language subsequent to brain damage that affects auditory comprehension, reading, oral expressive language, and writing.
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O que a Afasia?
Conceito de Afasia A afasia uma perturbao adquirida da linguagem que resulta de uma leso cerebral cuja etiologia
* amineiro@ics.lisboa.ucp.pt
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aplicar, por exemplo, ao diagnstico de criminosos. Pelo seu fundamentalismo e pelas generalizaes abusivas que dela se fizeram, esta teoria desapareceu sem deixar rasto, sendo muitas vezes conotada com o charlatanismo, a astrologia, a quiromancia ou a numerologia. Na verdade, o que nos legou foi muito importante: permitiu a descoberta da especializao cerebral (funes psicolgicas associadas a regies especficas do crebro), afastando a teoria ventricular3 e dando o primeiro passo na neuropsicologia. Com base nos pressupostos frenolgicos, Paul Broca (mdico e antroplogo) trabalhou com Jean Baptiste Bouillaud, acrrimo seguidor de Gall, na criao de um modelo experimental. Baseando-se no estudo de doentes com leses cerebrais a hiptese que se colocava era saber se um determinado rgo frenolgico fosse lesado, qual seria o grau de perda da funo pela qual ele era responsvel. (Cf. Castro Caldas: 1999:20). Broca procurou doentes que apresentassem alteraes da linguagem oral e esperou pela sua morte para lhes dissecar o crebro. O primeiro doente foi Leborgne, cujo lxico oral se encontrava restringido ao vocbulo tan. Leborgne era considerado egosta, vingativo e mau e a sua patologia era apenas lingustica, pois este doente era considerado consciente dos seus actos. O que que revelou o exame ao crebro de Leborgne? O hemisfrio direito estava perfeitamente intacto. Em compensao, o crtex do hemisfrio esquerdo estava deteriorado numa rea considervel e no meio dessa leso existia uma pequena zona com uma leso mais profunda e com maior tempo de evoluo: a terceira circunvoluo4 frontal. Depois de ter estudado um segundo doente com idntica sintomatologia e leso semelhante, Broca atribui terceira circunvoluo frontal, a localizao da linguagem articulada. Alguns anos
O modelo funcional cerebral que perdurou durante a Idade Mdia foi a Teoria Ventricular. Esta teoria, particularmente desenvolvida por Galeno dominou o conhecimento at ao sculo XVII e baseia-se na interaco entre os fluidos dos trs ventrculos. No terceiro ventrculo situa-se a discurso e a ligao entre memria e linguagem. A partir de meados do sculo XVII, esta teoria vai perdendo preponderncia, embora alguns aspectos deste modelo continuem presentes, nomeadamente: os conceitos de localizao funcional cerebral; as ligaes fortes entre memria e linguagem; a ideia de que as memrias so imagens armazenadas. (Cf. Whitaker, H. 1998. History of Neurolinguistics, In: Handbook of Neurolinguistics, pp. 27-53.). 4 Broca passa de uma teoria das bossas para uma teoria das circunvolues (Cf. Castro Caldas: 1999:20).
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mais tarde, em 1865, depois de observar vrios doentes com leses neurolgicas, Broca afirma que on parle avec lhmisphre gauche. Fica, assim, associado na histria da medicina como o pai do conceito de dominncia cerebral. (Cf. Castro Caldas: 1999:20). Um pouco mais tarde e influenciado pelos trabalhos de Meynert sobre feixes de associao cerebral, Wernicke publicou um trabalho, em 1874, que o celebrizou e a partir do qual se inaugurou uma nova etapa na investigao da rea focalizada nos modelos associativos. Tal como refere Castro Caldas (1999: 21) a propsito do trabalho de Wernicke, em Die Aphasische Symptomem Complex: () o autor reala a existncia de um centro de memrias sensoriais que seria responsvel pela compreenso auditiva da linguagem. Os doentes com leses deste centro (que Wernicke comeou por localizar na nsula e s mais tarde localizou no lobo temporal) perderiam a capacidade de compreender, auditivamente, a linguagem oral. O aspecto mais interessante deste modelo , porm, o facto de terem sido descritas vias de ligao entre os diversos centros dando, assim, uma dimenso funcional ao crebro que at ento no tinha sido considerada. Wernicke (1874) e o conjunto de investigadores que se abrigaram na Escola de Breslau previram ainda a existncia de um outro tipo de afasia: a afasia de conduo. Esta ltima provocada pela leso do feixe arqueado que une o lobo temporal ao lobo frontal, ou seja, o feixe que permite a comunicao entre as reas de Wernicke e de Broca (Geschwind:1965). Um paciente com este tipo de alterao deveria poder compreender normalmente (como um afsico de Broca), falar fluentemente como um afsico de Wernicke, mas no seria capaz de repetir pois estava interrompida a ligao entre o que os autores designavam por memrias auditivas e memrias motoras da linguagem. Contudo, s dez anos mais tarde, em 1884, que Ludwig Lichtheim descreveu estes pacientes. Para alm dos sintomas previstos por Wernicke, estes pacientes exibiam, como o modelo previra, uma grande dificuldade em repetir palavras ou frases ouvidas. Hoje em dia, a investigao que se faz, atravs de baterias de testes e atravs da imageologia, visa, sobretudo, tornar mais rigoroso o estudo da
Revisitando as Afasias na PALPA-P
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afasia, com o intuito de, por um lado, aprofundar o conhecimento da biologia da linguagem e a sua forma de relao com o crebro, e, por outro lado, propor solues adequadas para a reabilitao da linguagem. Tipos de afasia Desde cedo se compreendeu que no eram idnticas as perturbaes da linguagem resultantes de leses cerebrais. Com o estudo das correlaes entre os defeitos observados e a localizao das leses responsveis, compreendeu-se que o processamento da linguagem pelo crebro dependia de mltiplos operadores com localizaes distintas no crebro. justo evocar o trabalho de Dejerine, em Frana, para alm da contribuio principal de Broca e da Escola de Breslau, que explorou aspectos relacionados com a leitura, deixando obra, ainda hoje, de referncia obrigatria. Pode, ento, sintetizar-se todo este labor de um sculo dizendo que est consolidado e universalmente aceite o conceito de que a uma determinada localizao de leso cerebral corresponde uma alterao especfica de linguagem. Devemos acrescentar, contudo, que o perfil de disfuno da linguagem varia consoante o tempo decorrido depois da leso cerebral e que importa ter em linha de conta a natureza do processo desigual do crebro. Quase toda a tipologia das afasias resulta da observao de casos com acidentes vasculares cerebrais. Compreendeu-se ento que estes acidentes no acontecem de forma aleatria no crebro mas obedecem a um padro anatmico dos vasos que o irrigam. Pode, ento, dizer-se que cada sndrome afsico considerado na classificao mais usada, a de Boston, corresponde a um sndrome de localizao de acidente vascular. Se percorrermos a literatura do passado sobre classificao dos sndromes afsicos, verificamos algumas diferenas importantes de autor para autor. Isto resulta, em grande parte, do facto de cada autor basear as suas observaes em casusticas distintas. A classificao de Boston que resulta da de Wernicke baseia-se precisamente nos casos do Boston Veterans Administration Hospital que acolhia os casos vasculares. A classificao de Henry Head (1926) no primeiro teste padronizado para avaliar a afasia, bem distinta porque se baseava na observao de feridas do crebro sofridas por militares na guerra. Neste caso, a variao das localizaes cerebrais das leses j no segue um padro pr-definido.
Estes so pressupostos que necessrio ter em linha de conta quando se discute a questo da classificao das diferentes sndromes. Contudo, nada impede que se considere a patologia vascular como sendo a referncia central, dada a frequncia largamente superior destes casos. A classificao das afasias depende ento do desempenho do doente em determinados parmetros que so avaliados atravs de baterias de testes. Os parmetros a avaliar nas baterias mais comummente utilizadas so os seguintes (cf. Leal & Pavo Martins :2005:360): (i) fluncia do discurso; (ii) capacidade de denominao de objectos; (iii) capacidade de repetio de palavras; (iv) capacidade de compreenso de ordens. O primeiro critrio fluncia do discurso inicialmente proposto por F. Benson (1967) e resulta de um dos primeiros estudos de correlato entre as caractersticas do discurso afsico e a localizao da leso cerebral. Este autor, da escola de Boston, estudou as cintigrafias cerebrais de doentes com acidentes vasculares cerebrais e verificou que, quando a leso se encontrava frente do rego de Rolando, o discurso era no-fluente e, no caso de a leso ocupar regies para trs deste acidente anatmico, o discurso era considerado fluente. Os critrios de classificao de fluncia so vrios que no importa, neste contexto, detalhar. Os critrios seguintes quando presentes ou ausentes (de acordo com pontuao obtida em provas expressamente desenhadas) permitem a classificao de mltiplos sndromes afsicos que se podem resumir, tal como apresentamos no seguinte quadro:
Fluncia Compreenso Nomeao Afasia Global Afasia de Broca Afasia de Wernicke Afasia de Conduo Afasia Anmica Afasia Transcortical Mista Afasia Transcortical Sensorial Afasia Transcortical Motora Surdez Verbal Pura + + + + + + + + +/ + Repetio + + + +
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Os vrios tipos de defeitos de linguagem segundo as vrias afasias Nesta seco, iremos caracterizar os vrios defeitos de linguagem segundo a tipologia de afasias que acima apresentmos.
Afasia de Broca
Relativamente compreenso auditiva8 da linguagem coloquial ela encontra-se bem conservada, sendo de notar que existem algumas alteraes de compreenso de estruturas sintcticas complexas, como a forma passiva e que so testveis atravs, por exemplo, pelo Token Test (De Renzi e Vignolo, 1962).
Afasia de Wernicke
Esta afasia aquela cujo quadro clnico possui uma descrio mais antiga. Segundo Castro Caldas (1999:175): Aceita-se hoje que existam duas variantes do quadro que foi inicialmente descrito por Broca. A primeira corresponde a uma leso extensa que envolve no s o p da terceira circunvoluo frontal, regio conhecida como rea de Broca, mas tambm as regies frontais vizinhas e a substncia branca subcortical, podendo estender-se at aos gnglios da base.(.) Neste caso, o discurso dos doentes restringe-se praticamente ao uso de nomes e muitas vezes ao uso de uma nica palavra (existente ou no) e que se chama esteretipo (ex. tan). As aces so expressas atravs de verbos no infinitivo e no existem quase nunca partculas de ligao (discurso telegrfico) o que leva alguns autores a caracterizar esta afasia pelo seu agramatismo. Este termo no totalmente correcto j que no se trata de uma perda da noo de gramtica e da utilizao das suas regras5, mas sim da alterao muitas vezes distribucional das mesmas, como no exemplo: loja comprar arroz em vez de fui loja comprar arroz6. Os afsicos de Broca tambm apresentam um defeito de nomeao que pode situar-se entre um dfice ligeiro (reduo na capacidade de articulao/ /produo) at incapacidade completa. Relativamente anomia da afasia de Broca, esta tem origem na incapacidade para encontrar a posio articulatria, provocando erros e distores. Este tipo de defeito encontra-se mais marcado no discurso espontneo do que em provas de nomeao7.
Tal como afirma Castro Caldas (1999: 175): no se trata exactamente da perda do uso da gramtica, mas sim da capacidade de introduzir na forma do discurso algumas das suas regras. 6 Exemplos encontrados em Castro Caldas (1999:176). 7 Tal como refere Leal (2003:7): A anomia da afasia de
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O quadro de afasia de Wernicke resulta de uma leso na parte posterior e superior da face externa do lobo temporal do hemisfrio esquerdo9. Esta afasia caracteriza-se por uma grande perturbao da compreenso auditiva havendo uma fluncia discursiva normal. Para alm do defeito mencionado os afsicos de Wernicke apresentam ainda perturbaes ao nvel das capacidades de nomeao e de repetio. Como refere Leal (2003: 8): Habitualmente estes doentes tm um discurso paragramtico, fazem muitos erros parafrsicos e erros de word finding. Os erros na produo verbal podem ser de diversos tipos que vo desde as parafasias verbais (troca de uma palavra por outra) s parafasias holofrsticas (modificao da palavra na sua estrutura) passando pelas pausas anmicas e pelo circunlquio. Existem duas variantes na afasia de Wernicke: uma variante cujo defeito de expresso mais acentuado,
latrios e distores. Ocasionalmente podem produzir nomes errados. O nvel do defeito de nomeao pode ir desde uma incapacidade completa at uma reduo ligeira na capacidade de evocao. Auditory comprehension is relatively good for single words and short sentences. However, comprehension of grammatically complex sentences is impaired. Their phrase length is short and they produce halting, telegraphic, agrammatic speech that contains, primarily content words. (Wertz, R. Dronkers, N.F. Ogar, J.2004. The MIT Encyclopedia of Communication Disorders, p. 249). The traditional belief is that Wernickes aphasia results from a lesion in Wernickes area (posterior Brodmanns area 22) in the left hemisphere auditory-association cortex (Damasio 1992), with extension into Brodmanns areas 37, 39 e 40. () Spoken phrase length averages six or more words, and a semblance of syntax is present. However, the oral-expressive behavior includes phonological errors and jargon. () A salient sign in Wernickes aphasia is impaired auditory acuity. In addition, verbal repetition and naming abilities are impaired, and there is a range of reading and writing deficits. (Wertz, R. Dronkers, N.F. Ogar, J.2004. The MIT Encyclopedia of Communication Disorders, p. 250).
Broca manifesta-se pela incapacidade para encontrar a posio articulatria. O defeito mais marcado no discurso espontneo do que em provas de nomeao de objectos. Os afsicos de Broca produzem erros articu-
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em que o discurso dos doentes jargonafsico, e uma variante em que predomina o defeito de compreenso (cf.Castro Caldas: 1999:175).10
Afasia Global
de poderem responder a questes devidamente contextualizadas ou muito frequentes. As capacidades de nomeao e de repetio no esto preservadas e as capacidades para a leitura e a escrita tambm esto muito comprometidas.11
Afasia Anmica
A afasia global a forma mais grave de perturbao da linguagem. Resulta de uma extensa leso do hemisfrio esquerdo envolvendo a rede neuronal que suporta e trata toda a informao verbal. O discurso no-fluente podendo estar limitado a um esteretipo. Estes doentes possuem um acentuado defeito de compreenso de material verbal apesar
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tem, provavelmente, duas funes: uma relativa aos processos de descodificao e outra relacionada com os processos de codificao. Relativamente funo de descodificao, admite-se que: () nesta regio cerebral ocorre a transformao dos sons da linguagem, que so recebidos no crtex temporal em ambos lados do crebro (a informao recebida no hemisfrio direito transferida para o esquerdo atravs do corpo caloso) em cdigo interno do sistema, registando-se, posteriormente, o endereamento dessa informao s mltiplas reas cerebrais que a ela digam respeito; no se trata, por isso, de um processo de compreenso, mas sim de um processo de descodificao a compreenso surge quando a informao activa o campo semntico que lhe diz respeito e isso pode ocorrer em qualquer lugar do crebro. H alguma evidncia experimental que suporta a ideia de ser o tratamento do tempo de entrada da informao um dos mecanismos perturbados nesta afasia. Assim, a compreenso melhora quando as provas so apresentadas vagarosamente, sugerindo ou uma maior lentido dos processos de descodificao que superada se a informao entrar lentamente, ou um erro na marcao temporal da entrada da informao, provocando erros na sequenciao ou, ainda, uma perturbao de memrias operativas perceptivas que permitem manter a informao em stand by por pequenssimas fraces de tempo, dificultando depois o relacionamento de todos os dados entrados. Este relacionamento permite a identificao com unidades de significado. (Castro Caldas: 1999: 179).
Relativamente funo de codificao podemos entend-la de duas formas:
O papel desempenhado pela regio do crebro afectada
Neste quadro afsico, existe uma clara perturbao nos mecanismos de evocao. O doente substitui a palavra por parfrases explicativas, descrevendo, meronimicamente, as funes ou partes do objecto que pretende nomear. O defeito principal nesta afasia reside na dificuldade de acesso aos nomes12, estando poupadas as restantes capacidades. (Cf. Castro Caldas: 1999:181).
Afasia de Conduo
O defeito saliente neste tipo de afasia centra-se na incapacidade para repetir palavras e frases, independentemente de a compreenso auditiva ser relativamente boa. A linguagem expressiva oral fluente embora os doentes com afasia de conduo cometam numerosos erros fonolgicos e substituam palavras por outras que lhe sejam fonologicamente prximas. A nomeao, a leitura e a escrita encontram-se geralmente alteradas.13
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This non-fluent syndrome is associated with large left
hemisphere lesion that may involve the frontal, temporal, and parietal lobes, insula, and underlying white matter, including the arcuate fasciculus (Dronkers and Larsen, 2001). It is the most severe of all syndromes. Auditory comprehension is markedly reduced and may be limited to inconsistent comprehension of single words. Oralexpressive language is sparse, often limited to a recurring intelligible bees, bees, bees or unintelligible doobe, doobe, doobe stereotype. Other automatic expressions, including profanity and counting, may also be preserved. Globally aphasic patients are unable to repeat words, and no naming ability is present. Reading and writing abilities are essentially absent. (Wertz, R. Dronkers, N.F. Ogar, J.2004. The MIT Encyclopedia of Communication Disorders, p. 249).
This fluent syndrome is the least severe. Anomia word finding dificulty is present in all aphasic syndromes; thus localization of the lesion that results in anomic aphasia is not precise. (Wertz, R. Dronkers, N.F. Ogar, J.2004. The MIT Encyclopedia of Communication Disorders, p. 250). 13 The salient sign in conduction aphasia is impaired ability to repeat phrases and sentences in the presence of relatively good auditory comprehension and oral-expressive abilities. Although auditory comprehension is relatively good, it is not perfect. And, while oral-expressive language is fluent (longer phrase length and semblance of syntax), patients with conduction aphasia
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r egista-se uma dificuldade de evocao que mais marcada para nomes de aco do que para partculas de ligao sugerindo, por isso, que o acesso a esta informao depende de outros mecanismos possivelmente relacionados com zonas anteriores do crebro enquanto que os nomes e as aces se relacionam mais com o crtex sensorial e que se estende pelas regies posteriores do crebro (parietal, occipital e temporal). regista-se tambm erros de programao a nvel fonolgico (seleco de fonemas e sequenciao dos mesmos). (Cf. C.Caldas: 1999: 180).
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Afasias Transcorticais
As afasias transcorticais (sensorial e motora) caracterizam-se pela preservao da repetio associada a um defeito de compreenso auditiva, no caso da afasia sensorial, e pela existncia de um discurso no fluente, no caso da afasia motora. Se apresentar ambos os defeitos, ser uma afasia mista (cf. Castro Caldas: 1999: 183).
Surdez Verbal Pura
Trata-se de uma situao relativamente rara em que se verifica a incapacidade de descodificar auditivamente a linguagem. O doente comporta-se como um surdo que no consegue compreender o que ouve, nem consegue produzir discurso normal e dar nomes aos objectos, no podendo naturalmente repetir.
PALPA-P
PALPA: histria, desenho experimental e apreciao de uma bateria to esperada A PALPA Psycholinguistic Assessments of Language Processing in Aphasia surgiu em 1992, pelas mos de Janice Kay, Ruth Lesser e Max Coltheart. Importa dizer que o seu desenvolvimento acompanhou o nascimento da chamada Neuropsicologia Cognitiva. Esta corrente de trabalho considera irrelevante a localizao da leso cerebral responsvel pela afasia, preocupando-se, fundamentalmente, com a boa descrio da produo residual de linguagem. Pretende, desta forma, identificar os processos alterados e da inferir as regras de processamento e no discutir quais as regies cerebrais responsveis pelas funes. Estes investigadores chegaram concluso, durante a dcada de 80, que existiam muito poucos testes14
make numerous phonological errors and replace intended words with words that sound similar. Naming, reading, and writing abilities are disrupted to some extent. (Wertz, R. Dronkers, N.F. Ogar, J.2004. The MIT Encyclopedia of Communication Disorders, p. 250). 14 Note-se a existncia, em 1926, de um primeiro teste padronizado para avaliar a afasia aparece proposto por Henry Head Aphasia and Kindred Disorders of Speech . Este instrumento aparentemente testado em 44 sujeitos normais pretendia fazer uma avaliao sistemtica das perturbaes do afsico. Contudo, foi s a partir de Weisenberg e Mc Bride (1935/1964) que se constituiu a primeira bateria psicomtrica, utilizando procedimentos padronizados, comparando resultados com sujeitos normais (Cf. Leal: 2003:131).
para avaliar as perturbaes adquiridas da linguagem e o processamento da mesma. Para efectuar essas avaliaes e consequentes programas de reabilitao lingustica, os afasiologistas viam-se pressionados a elaborar os seus prprios materiais, tendo por base a literatura cientfica da rea que mencionava tarefas de deciso lexical e de repetio de palavras, sem mencionar os estmulos. Socorrendo-se de listas de frequncias de palavras como aquelas que eram fornecidas pela lingustica de corpora15, nomeadamente, o Survey of English Usage de Randolph Quirk para Grande Bretanha e o Brown Corpus de Nelson Francis e Henri Kucera para os Estados Unidos da Amrica. Os investigadores iam, caso a caso, desenhando os seus prprios materiais de avaliao da afasia, cuja limitao principal residia na incomparabilidade dos casos estudados. A laboriosidade decorrente da construo de materiais clnicos prprios de diagnstico relativamente ao defeito de linguagem e de desenho de um programa de reabilitao decorrente do defeito de linguagem somado ao facto de estes materiais no permitirem comparaes entre casos individuais levou Kay, Lesser e Coltheart a lanarem-se, em 1984, na construo de uma bateria que avaliasse no s as perturbaes adquiridas da leitura e da escrita como tambm as tarefas de processamento auditivo (cf. Castro, S.L. Cal, S. e Gomes, I: 2007:10). A PALPA surge assim, neste contexto histrico, numa tentativa de colmatar as lacunas existentes. Quando se fala numa prova para a avaliao dos defeitos da linguagem espera-se que os resultados da prova nos elucidem acerca da natureza do defeito
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Os corpora lingusticos, enquanto coleces substanciais de performances lingusticas, tiveram uma grande importncia na forma como os linguistas e os estudiosos da linguagem passaram a encarar os dados lingusticos. O facto de se poder ter acesso a dados reais e do uso, partindo de uma descrio real do desempenho para o estabelecimento de regras inaugurou uma nova era na lingustica, a lingustica baseada ou conduzida pelos dados (data-based e data driven). A partir dos anos 80 e com o advento e desenvolvimento computacional passou a ser possvel coleccionar dados de uma forma muito mais ampla e facilitada do que nos primeiros corpora como o SEU ou o Brown Corpus. Prova disso so, nos anos 80, a Birmingham Collection of Texts orientada por John Sinclair com mais de vinte milhes de palavras, no seu corpus principal. Tambm para o portugus e a partir dos anos 90, foi constitudo um corpus de referncia, o Corpus de Referncia do Portugus Contemporneo (CRPC) com mais de 200 milhes de ocorrncias. Hoje em dia, a construo de baterias de avaliao da linguagem pode beneficiar de dados atestados para as vrias lnguas graas ao desenvolvimento da Lingustica de Corpora.
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de linguagem assim como nos apontem caminhos acerca dos aspectos da linguagem que so mais apropriados para a reabilitao.16 Esta posio no consensual j que os clnicos nem sempre concordam sobre o que deve ou no deve ser um teste para a avaliao dos defeitos de linguagem decorrentes da afasia. Enquanto que, para Godglass17, o objectivo central de uma prova de avaliao para a afasia providenciar dados sobre as competncias lingusticas cruzadas com dados psicomtricos, para Lincoln18, um teste para a afasia deve conduzir ao desenho preventivo de medidas interventivas na reabilitao do defeito de linguagem exibido. As provas so, todos elas, instrumentos desenhados para medir e avaliar apenas alguns parmetros na afasia. Sendo certo que, nenhuma prova ou bateria de provas pode satisfazer todos os propsitos, existem provas desenhadas numa perspectiva sindromtica, para classificar e diagnosticar as afasias, tal como a B.A.A.L.19, a W.A.B20 e a BDAE21 e outras provas que incidem sobre os processos lingusticos nas suas diferentes modalidades (expresso, compreenso, leitura e escrita) em diferentes nveis lingusticos (fonolgico, morfolgico, sintctico e semntico), tal como a A.A.T.22
Tal como afirmam Byng, S., Kay, J., Edmundson, A. & Scott, C. (1990: 67): [an aphasia test should] first and foremost () elucidate the nature of the language impairement and indicate what aspects of language performance are most appropriate for treatment 17 Godglass, H. (1990) Comentary: cognitive psychology and clinical aphasiology, In: Aphasiology, .4, 93-95. 18 Lincoln, N. (1988) Using the PICA in clinical practice: are we flogging a dead horse? In: Aphasiology, 2, 501-506 19 A B.A.A.L. (Bateria de Avaliao de Afasias de Lisboa) de Damsio (1973), Castro Caldas (1979) e Ferro (1989) uma verso modificada e revista da M.A.E. Multilingual Aphasia Examination e resulta de um projecto cooperativo para a construo de uma bateria de afasia comparvel em vrias lnguas, com uma nomenclatura normalizada. Ao adoptar critrios taxonmicos esta bateria permite a classificao do tipo de afasia (Cf. Leal: 2003:133-134). 20 A W.A.B. de Kertesz (1982) tal como a B.D.A.E. so baterias localizacionistas cujo objectivo principal classificar os doentes num dos oito tipos de afasia (global, Broca, Wernicke, de conduo, transcortical sensorial e anmica). Cf. Leal: 2003: 133. 21 A B.D.A.E. de Godglass e Kaplan (1972, 1983) uma bateria de carcter localizacionista que tenta dividir as afasias segundo o defeito lingustico subjacente e cuja nfase se centra nas diferenas qualitativas entre os vrios tipos de afasia (Cf. Leal: 2003: 132). 22 A A.A.T. de Huber e colaboradores (1983). Cf. Leal: 2003:133.
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A PALPA original e as verses que dela descenderam EPLA23, o PALPA Nederlandse Versie24, o Hebrew version of the PALPA25 e o PALPA-P26 destinam-se, principalmente, a identificar problemas de processamento da linguagem em pessoas com leses adquiridas, partindo da formulao de hipteses (hypothesis driven) acerca da natureza do defeito de linguagem em doentes afsicos. Adicionalmente, a PALPA foi desenhada para providenciar orientaes sobre o tratamento apropriado para cada um dos casos de afasia. A PALPA fundamenta-se num modelo de linguagem que se assume como modular. Nesta perspectiva, a linguagem, semelhana de outras funes cognitivas, tem uma arquitectura complexa que consiste numa organizao por mdulos relativamente independentes entre eles. Parte-se do princpio de que as leses cerebrais podem causar alteraes selectivas (por mdulo). Os mdulos armazenam e processam a informao cujo input pode ser auditivo ou visual (imagens ou leitura) e cujo output pode ser tambm auditivo ou escrito. O modelo da PALPA baseia-se na comunicao entre os vrios mdulos e nas funes de processamento lingustico que dependem de cada mdulo e das suas ligaes. Todas essas ligaes passam e centralizam-se no sistema semntico. Kay, Lesser e Coltheart construram um modelo partindo das seguintes questes: (i) Como que as pessoas comunicam? (ii) O que que necessrio para comunicar? Somado a estas questes centrais, os autores englobaram as aportaes da literatura cientfica no que concerne os defeitos de linguagem de pessoas com leses adquiridas e as capacidades para a recuperao da linguagem exibidas por esses doentes, adaptando, assim, o seu modelo aos resultados demonstrados na literatura. Conscientes de que o seu modelo de linguagem est longe de ser universalmente aceite, os autores apresentaram um contributo importante ao construrem esta bateria, na medida em que este modelo parece ser til para identificar e interpretar os vrios padres de
EPLA (Evaluacin del Procesamiento Lingustico en la Afasia) de Valle e Cuetos (1995). Cf. Castro, Cal e Gomes (2007: 9). 24 PALPA Nederlandse Versie de Baastiaanse, Bosje e Vish-Brink (1995). Cf. Castro, Cal e Gomes (2007: 9). 25 Hebrew version of the PALPA de Gil e Edelstein (2001). Cf. Castro, Cal e Gomes (2007: 9). 26 PALPA P, adaptao para o portugus de Castro, Cal e Gomes (2007).
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defeitos de linguagem guiando o clnico para o seu tratamento. A PALPA constituda por 60 diferentes testes que exploram a integridade dos componentes especficos de cada mdulo e as suas ligaes, inserido num determinado modelo de processamento da linguagem. Os 60 testes constituintes da bateria esto agrupados em quatro categorias diferentes (17 testes para o processamento auditivo, 29 testes para a leitura e a escrita, 8 testes para testar a semntica das unidades lexicais e das imagens e 6 testes para testar a compreenso das frases). Cada tarefa segue, geralmente o mesmo formato partindo de algumas instrues de uso (Instructions for Use) que incluem a descrio do objectivo da tarefa e o que se pretende que o doente faa. Tambm existem por vezes nesta bateria, dados de estatstica descritiva de sujeitos sem leso. Em algumas tarefas existe um ponto especial (Special Points) onde se encontra um guia de administrao da tarefa que orienta o clnico na administrao do estmulo ao doente (Como apresentar o estmulo? Como repetir a utilizao do estmulo?). Tambm se encontram folhas de registo e de cotao para indicar a performance do doente e o estmulo utilizado. Estas folhas de registo permitem calcular o nmero de respostas correctas e incorrectas e determinar o tipo de erro. A PALPA uma bateria consistente com o seu modelo, vlida para avaliar e comparar os defeitos de linguagem e desenhar a sua recuperao. A sua natureza user-friendly parece atrair muitos afasiologistas e foi motivo de replicao e de adaptao para outras lnguas. Tal como referido por Anna Basso (1996: 191): The PALPA responds to a great demand for well controlled psycholinguistic material and it beautifully fills this gap. The stimuli are carefully chosen according to linguistic parameters, such as frequency of use, length, regularity, etc. The test is easy to understand and instructions are clear. E reforado por Ferguson e Armstrong (1996: 193): The long waited PALPA by Kay et al. (1992) is all it claims to be () it provides controlled stimuli and tasks which allow for systematic replication of case studies, baselining for individual cases and
for making comparisons with appropriate control subjects (as recommended by Shallice in 1979) Contudo, a sua apario no deixou de provocar crticas que se constituram enquanto observaes e recomendaes interessantes para a construo de novos materiais que podero ser revistos e modificados medida que as teorias cognitivas vo sendo refinadas e revistas27. As principais crticas dirigidas PALPA centram-se na escassez de tarefas que permitem o processamento de frases. Existem reas que no esto contempladas nestas tarefas, tais como a produo de frases e as inferncias, a recuperao de verbos de aco (Wertz:1996: 18728 e Basso: 1996: 19229). Alguns outros aspectos da linguagem tambm no so mensurveis pela PALPA, tais como a complexidade gramatical, a conversao e a fluncia
Tal como referem os autores, Kay, Lesser e Coltheart (1996:213): However, the proof of the pudding is in the eating: we wait to see wether PALPA fulfills its promise. () We see PALPA as an evolving resource which will be modified over time as cognitive theories are revised and refined. 28 Wertz (1996: 187) adianta: Some areas sentence production, inference-making, on-line processing of language are not assessed. 29 Atente-se no que refere Basso (1996: 192): One obvious limitation is the imbalance between assessment of single-word processing and assessment of sentence processing. () Models of the lexical-semantic system are highly elaborated and in general agreement, though not entirely identical. The same cannot be said for models of sentence processing, which are far less elaborated and much more heterogeneous. Mais adiante, a mesma autora especifica (1996: 192) e sugere uma soluo: () although damage to the syntactic and grammatical mechanisms of language may be limited to language comprehension, in the majority of cases both sentence comprehension and production are involved, and in some rare cases only production. () Controlled picture description tasks can be used to evaluate various grammatical constructions, such as active and passive sentences, and could fill the gap. Sublinhados nossos. Observe-se o que afirma Anna Basso (1996: 192) a propsito da recuperao de verbos, tarefa inexistente na PALPA: Another important deficiency is in verb retrieval (). Many agrammatic patients show structural simplification in sentence production, and Berndt (1991) suggests that a problem in realizing verbs for production can be an important component of the patients failure to encode more complex sentences because the verb encodes much information about the form a sentence will eventually take. Even if this were not the case, an actionnaming task would be important, since some (agrammatic) patients have a specific deficit of verb retrieval, whereas other types of patient (anomic aphasics) are better able to provide verbs than nouns.
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discursiva (Wertz: 1996: 18730, Ferguson e Armstrong: 1996: 19631). Sobre este ponto vale a pena salientar que muitos crticos da PALPA concordam que o facto de no poder ser avaliado o discurso empobrece a bateria. Ferguson e Armstrong (1996: 195-196) tecem mesmo duras crticas ao facto de este modelo se basear numa abordagem que mede o reconhecimento de uma palavra simples como o item lexical por excelncia para a anlise perpetuando a ideia antiquada, sob o ponto de vista da lingustica de que a palavra isolada reflecte a performance funcional da competncia lingustica. A viso sociolingustica da linguagem no foi contemplada no modelo terico subjacente a esta bateria, o que promove uma avaliao da linguagem incompleta. Outras limitaes da bateria prendem-se com os testes de escrita e as medidas de leitura que se encontram circunscritas s palavras ou frases (Wertz: 1996: 18732), salientando-se, mais uma vez, a falta de anlise do discurso, como parte integrante da competncia lingustica dos falantes. PALPA-P: uma bateria para avaliar a linguagem dos afsicos em portugus A PALPA-P Provas de Avaliao da Linguagem e da Afasia em Portugus a verso portuguesa da PALPA original de Kay, Lesser e Coltheart. Esta adaptao da bateria original foi levada a cabo
Wertz (1996:187) refere: Auditory comprehension, reading, naming, repetion, and writing tasks are included. However, the PALPA does not include measures of conversation to assess, information content, fluency, and grammatical complexity. (). Thus the PALPA does not do what some tests do. 31 As autoras criticam a PALPA referindo que (1996: 196): A modular view of language views language as a primarily psychological entity existing as a system within each individual. In this way language is seen as fairly much a static set of rules and regulations which an individual uses for variety of purposes. A sociolinguistic perspective, on the other hand, views language as a set of resources through which meanings can be exchanged in a dynamic way. While an individual obviously has to have a certain capacity within his/her mental apparatus to deal with language, the way the language is organized within that mental faculty has a great deal to do with the way language is used by the individual. Hence, factors such as context are relevant in the language- processing system itself they are not merely extraneous conditions which exist outside the language system. They are driving forces within the organization of that system, and to ignore them means ignoring integral parts of the system itself. Sublinhados nossos. 32 Wertz refere (1996:187): Similarly, assessment of writing is limited, and measures of reading are limited to words and sentences.
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por So Lus Castro, Susana Cal e Ins Gomes e encontra-se publicada desde 2007. Esta bateria rene, tal como a verso original, 60 tarefas psicolingusticas destinadas a avaliar a nomeao (atravs de imagens), a discriminao auditiva, a repetio de palavras, a compreenso de palavras e de frases, a memria, o conhecimento dos grafemas (letras), a conscincia fonolgica e as competncias da leitura e da escrita. objectivo explcito desta bateria propiciar um exame da linguagem vocacionado para a avaliao das afasias. Contudo, o facto de esta bateria ser um rico exame de linguagem33 faz com que ela seja um instrumento potencialmente til para avaliar as vrias dificuldades de linguagem de etiologia diversa, tanto nas crianas como nos adultos. Tarefas de processamento fonolgico como as tarefas de segmentao e discriminao auditiva ou deteco de rimas podem ser teis para detectar eventuais dificuldades de aprendizagem, assim como as tarefas de repetio de palavras se podem revelar interessantes para avaliar a dislexia (Cf. Castro, Cal e Gomes: 2007: 8). A escolha dos estmulos das tarefas foi feita com base nas caractersticas da lngua portuguesa. Assim, palavras, pseudo-palavras e frases foram seleccionadas tendo em conta, por um lado, as caractersticas fonolgicas, morfolgicas, sintcticas e ortogrficas do portugus, e controlando, por outro lado, as mesmas variveis dos estmulos da bateria inglesa original, tais como a extenso, a frequncia, a imaginabilidade e o contedo semntico. As imagens correspondentes s palavras foram desenhadas de novo com base no traado original. (Cf. Castro, Cal e Gomes: 2007: 7). A bateria compe-se de: (i) Um manual que contm o enquadramento terico desta abordagem (que situa o processamento da linguagem numa perspectiva modular) e as normas de administrao da prova. Para cada prova encontra-se a apresentao dos parmetros a avaliar, algumas sugestes de prossecuo da avaliao, consoante o desempenho do sujeito, e dados de estatstica descritiva para crianas e adultos com idades e escolaridades diferentes. (ii) Quatro cadernos de estmulos, um para o processamento fonolgico, outro para a leitura e a escrita, outro para a semntica de palavras
33
Palavras utilizadas pelas autoras (Castro, Cal e Gomes: 2007: 7).
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e imagens e outro para a compreenso de frases. (iii) Folhas de registo e cotao para cada uma das provas. (iv) Folha de respostas para as provas em que o sujeito tem que responder por escrito aos estmulos apresentados. A apario da PALPA-P, uma bateria adequada lngua portuguesa e desenhada de acordo com as premissas da bateria , sem dvida, interessante para os afasiologistas portugueses. Sendo certo que a B.A.A.L uma bateria que adopta critrios taxonmicos que ajudam a classificar o sujeito observado num dos tipos de afasia (Ferro, 1986) a PALPA-P vem colmatar a lacuna relativamente avaliao mais detalhada dos defeitos de linguagem que subjazem patologia da afasia original (cf. Colteheart (2004) e Kay et al. (2004)). O facto de os materiais desta bateria terem sido construdos com base em slidas fontes lingusticas para o portugus34 indiciam-nos a sua validade para testar os defeitos lingusticos. As tarefas de compreenso de frases encontram-se na PALPA-P equilibradas em termos de nmero em relao s tarefas de compreenso de palavras isoladas35. Esta tinha sido uma das crticas bateria original. Tambm a produo de frases como parmetro lingustico para ser avaliado se encontra, nesta verso da bateria, o que significa que as observaes crticas relativamente ideia antiquada de que a palavra simples serve para avaliar a competncia lingustica foram tidas em linha de conta neste trabalho. Pensamos que esta bateria avalia bem os parmetros de nomeao, repetio e compreenso. Contudo, devemos salientar que determinados aspectos da linguagem, como, por exemplo, os sentidos
figurados, as metforas conceptuais ou lexicais36 ou as expresses idiomticas, no so contemplados nesta bateria. Visto que todos os doentes afsicos apresentam, em menor ou maior grau defeitos de compreenso de material verbal e que este aspecto determinante em alguns tipos de afasia, seria interessante ter provas para avaliar aspectos mais sofisticados da compreenso, j que a compreenso de material simples e de ordens complexas j se encontra contemplada pelas baterias tradicionais de avaliao. A compreenso de algumas das imagens utilizadas na PALPA-P (Snodgrass e Vanderwart,1980) no pode ser aplicada a sujeitos iletrados37, a menos que a validao da mesma seja feita tambm numa populao de sujeitos analfabetos. Acreditamos que alguns destes estmulos podem condicionar a avaliao, nomeadamente de sujeitos com baixa escolaridade e crianas. A flexibilidade deste instrumento pode ser valiosa para os clnicos que procurem avaliar aspectos particulares da linguagem mas tambm auxiliar no controlo da interveno teraputica como medida de recuperao e mudana.
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A PALPA-P teve como fonte para a frequncia das palavras, o CORLEX Lxico Multifuncional computorizado do Portugus Contemporneo, do Centro de Lingustica da Universidade de Lisboa e orientado pela equipa de Maria Fernanda Bacelar do Nascimento. O CORLEX um sub-corpus do CRPC o maior corpus de referncia do portugus contemporneo. Com base na extraco das ocorrncias/frequncias do CORLEX, Ins Gomes e So Lus de Castro construram uma base de dados para o portugus europeu, o Porlex, que utilizaram nesta bateria. (Cf. Gomes, I e Castro, s.L. 2003. Porlex, a lexical database in European Portuguese, In: Psychologica, 32, 91-108.) 35 A PALPA-P tem 6 tarefas de compreenso de frases e 8 de compreenso de palavras e imagens.
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Por metfora conceptual entendemos uma relao projectiva entre dois domnios conceptuais (e.g. tempo dinheiro, discutir uma guerra, etc.) Podem ser criadas metforas novas com base neste mecanismo de projeco conceptual. Por metforas lexicais, entendemos expresses metafricas cristalizadas nas lnguas como, por exemplo, ter telhados de vidro. A no compreenso das metforas cristalizadas ou lexicalizadas e a inexistncia de metforas novas no discurso dos afsicos parece ser um tema interessante para futuras investigaes. 37 A importncia da escolha dos estmulos visuais apoiada por estudos como o de Reis, Guerreiro e Castro Caldas (1994), onde foi verificada uma maior dificuldade na nomeao de imagens de contorno do que em fotografias, especialmente no grupo de iletrados.
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As cores da voz: Expresso das Emoes no Timbre da Voz Cantada

The voice colours: Expressing Emotions Through the Singing Voice Timbre
Ana Leonor Pereira*
Resumo
A expresso das emoes na voz cantada faz-se segundo um cdigo com vrios parmetros tais como: tempo, vibrato, ritmo, afinao, amplitude e timbre. O objectivo deste estudo compreender como que o timbre expressa as emoes do performer. Doze cantores profissionais foram gravados a cantar peas musicais eruditas com um contedo emocional especfico Tristeza, Alegria, Raiva e Medo e um vocalizo (Neutro). Os dados consistiram em 432 vogais extradas das gravaes aceites perceptivamente por um jri composto por sete estudantes de canto. Os resultados mostraram que as frequncias dos formantes mudam de acordo com as emoes: Raiva e Alegria tm frequncia de ocorrncia dos formantes mais altas do que Tristeza e Medo. Esta investigao mostrou, tambm, que os formantes tm funes especializadas: F2 e F1 discriminam vogais, F4, F3 e F5 discriminam indivduos e F5 e F1 discriminam emoes. Os resultados apontaram para o facto de, independentemente do tipo de voz, cada emoo ter a sua prpria assinatura tmbrica, visvel no espectro, com uma conexo especfica com um formante: Raiva/F5, Tristeza/ F4 e Alegria/F3. Este ltimo ponto necessita de investigao futura. Palavras-chave: timbre, voz cantada, formantes, expresso emocional.
Abstract
Expression of emotions in singing is connected to a code with several parameters such as tempo, vibrato, rhythm, pitch, amplitude and timbre. The aim of this study is to understand how timbre expresses the performers emotions. Twelve professional singers were recorded while singing pieces of music with specific emotional content Sadness, Joy, Anger and Fear and a vocalise (Neutral). The data consisted of 432 vowels extracted from the perceptually accepted singing recordings judge by seven singing students. The results showed that formant frequencies changes are dependent on the emotions: Anger and Joy show higher formant frequency than Sadness and Fear. This investigation showed, also, that formants have specific functions: vowel discrimination is dependent on F2 and F1, individual discrimination is done by F4, F3 and F5, and emotional discrimination by F5 and F1. The results pointed out for the fact that, independently of the voice type, each emotion has is own specificity, visible in spectra, with a particular connection to a formant: Anger /F5, Sadness/ F4, Joy/F3. Further research needs to be considered on this last issue. Keywords: timbre, singing voice, formants, emotional expression.
Introduo
A comunicao emocional em palco determinante para a qualidade da performance e determinante para o grau de talento atribudo ao intrprete. A questo do talento uma questo central, uma vez que determina se um aprendiz de msica poder ser um concertista ou no. Enquanto que se supe que a tcnica adquirida ao longo dos anos de
* aleonorpereira@gmail.com Trabalho realizado no mbito do Mestrado em Cincias da Fala do Instituto de Cincias da Sade, Universidade Catlica Portuguesa
estudo de um msico, supe-se o talento como inato. Deste modo, considera-se que no se pode ensinar o talento. Ora, podendo aferir, em parte, o talento de um msico pela sua capacidade de comunicar as emoes atravs do som, urge perguntar o que significa possuir esta capacidade. Por outro lado, se houver fundamentos cientficos que permitam determinar de que modo tal comunicao conseguida, ento pode ser que aquilo que se tem atribudo ao talento tambm possa, em certa medida, ser ensinado. Quis-se, assim, averiguar quais os correlatos no sinal acstico da expresso das emoes na voz cantada.
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Que a comunicao das emoes na voz cantada depende de um conjunto diversificado de factores quer na produo, quer na percepo, j matria consensual. Se um destes factores, especificamente o tmbrico, permite, por si s, determinar e definir emoes a questo que se pe. H estudos de caso que sugerem que h espectros-tipo relativos a determinadas emoes, mas a cartografia destes espectros-tipo no est delineada [1, 2, 3]. A maior parte da investigao que pretende analisar esta relao f-lo com o intuito de compreender a percepo da emoo por parte do ouvinte e no com a inteno de descrever o modo de produo da expresso da emoo por parte do cantor [4, 5, 6]. Tal como para a voz falada [7], a primeira e mais premente preocupao foi a de saber quais os diversos parmetros vocais afectados pelas emoes. Morozov (1996) concluiu que so os seguintes os parmetros da voz cantada afectados pelas emoes: tempo e ritmo, dinmica, durao das slabas e das micropausas, caractersticas do vibrato, afinao, dico, pronncia e, finalmente, timbre. Este autor considera que as manipulaes do timbre so macro e micro estruturais referindo-se, as primeiras, a modificaes da amplitude e frequncia dos formantes, e as segundas, a mudanas dos harmnicos das suas posies esperadas. Est, pois, particularmente interessado em observar se h deslocao das frequncias de ocorrncia no formante do cantor concluindo que, efectivamente, este sobe quando as emoes visadas so a alegria ou a raiva, e desce, quando as emoes pretendidas so a tristeza ou o medo. Para alm destas modificaes espectrais macro estruturais, o autor refere que h, tambm, modificaes micro estruturais significativas na expresso emocional da voz cantada, especialmente no caso do medo e da raiva. Nestes casos, h desvios de mais de 7% para cima das frequncias dos harmnicos das suas posies ideais harmnicas relativas frequncia fundamental (Fo). O autor observa, contudo, que a natureza de tais desvios pode ser acidental. Posteriormente, Sundberg e seus colaboradores [2, 3] fizeram tambm um levantamento dos diversos parmetros afectados pelas emoes na voz cantada: tempo, durao vogal-a-vogal (desvios de ritmo), amplitude, padres de Fo (vibrato) e frequncias dos formantes. No que respeita anlise acstica chegaram aos seguintes resultados: quanto ao uso do parmetro tempo, os resultados no mostraram grandes variaes entre as verses neutras e expressivas (dezassete excertos foram executados a capella por um cantor, em verso neutra e verso
expressiva); quanto ao parmetro durao vogal-a-vogal, a relao entre verses neutras e expressivas foi tambm de grande semelhana obedecendo a dois princpios tornar mais lentas as notas curtas e marcao da estrutura da frase com o desenho lento-acelera-desacelera , nas verses expressivas o alongamento das notas curtas foi maior; quanto ao parmetro volume geral de som tambm a diferena entre verses neutras e expressivas no foi significativa; no parmetro variabilidade de volume a curto termo todos os excertos agitados mostraram grande variabilidade por oposio aos excertos no agitados; quanto ao parmetro frequncia fundamental nos excertos agitados a ondulao do vibrato era maior do que nas verses neutras e nos excertos no agitados; quanto ao parmetro frequncia dos formantes os investigadores observaram que em todas as verses expressivas havia manipulao da frequncia dos formantes. Estes resultados mostram que a variabilidade do nvel do som a curto termo, os padres da frequncia fundamental e as frequncias dos formantes so parmetros a que o cantor recorre para se exprimir emocionalmente. O cantor manipula a pronncia das consoantes, provocando grandes amplitudes de modulao, manipula a extenso do vibrato e o timbre da voz para comunicar emocionalmente. Esta listagem das diversas manipulaes efectuadas no intuito de resultados acsticos que sejam percepcionados como veiculando determinadas emoes vem confirmar estudos anteriores [2]. A preponderncia de determinados recursos acsticos sobre outros necessita, contudo, de investigao futura que corrobore ou no este estudo de caso. A limitao mais premente diz respeito, naturalmente, ao facto de ser um estudo de caso cujos resultados no podem ser generalizados. Acusticamente falando, a cada emoo corresponde um tecido especfico de propriedades sonoras cujas caractersticas so resultado dos gestos especficos do intrprete tendo por objectivo modificaes subtis do som que esto para alm da msica escrita; uma espcie de metalinguagem musical [8]. A relao entre estes parmetros acsticos e os seus correlatos causais, no plano fisiolgico, est por sistematizar se bem que haja alguns estudos que visam averiguar algumas destas relaes: o efeito das emoes sobre a respirao de tal modo preponderante que os resultados tcnicos da performance so afectados por esta relao [9]. Globalmente constata-se que, tendo as emoes padres fisiolgicos especficos, estes, tal como
As cores da voz - Expresso das Emoes no Timbre da Voz Cantada
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na voz falada, perturbam quer a respirao, quer a fonte sonora, quer a articulao, quer a ressonncia; ou seja, o aparelho fonador, no seu todo, afectado, se bem que no igualmente, por todas as emoes [10, 11, 3]. Efectivamente, a ideia de a voz ser um microcosmo da fisiologia global das emoes verifica-se tanto na voz cantada, como na voz falada; contudo, a anlise especfica de todas estas relaes acstico-fisiolgicas no est efectuada para a voz cantada, no havendo, portanto, uma descrio dos diferentes mapas emocionais nessas diversas perspectivas. Rapoport (1996) sublinha, inclusivamente, que os cantores fazem uso de um verdadeiro alfabeto de gestos expressivos de modo a utilizar as cores emocionais necessrias apropriadas performance de determinada obra. Se h dominncia de alguns destes factores sobre os outros tambm ainda no foi averiguado, se bem que a produo, a comunicao e a percepo das emoes exija um conjunto multifactorial de aspectos para ser convenientemente caracterizada. A origem desta metalinguagem no verbal, e no estritamente musical, uma questo em aberto; Sundberg avana a hiptese de este cdigo de expresso emocional ser importado da prosdia da voz falada mas de no se esgotar nesta importao j que, por exemplo, a macro-entoao1 est dada pela msica escrita [3, 11]. Estas questes intercruzam a psicologia, a lingustica, a biologia humana, a sociologia, a performance musical e a pedagogia vocal, mostrando que o corpo de conhecimento de uma multifacetada interdisciplinaridade e transdisciplinaridade. Estes investigadores e suas equipas tiveram, tambm, por objectivo, o estudo da relao emoes/ timbre, mas, ambos o fizeram apenas em indivduos singulares, como j referido: Sundberg e colaboradores no estudo de caso em que analisam a voz de Hagegrd [2]; Morozov e colaboradores no estudo em que analisam a voz de Shalyapin [1]. Estes estudos sugerem que h invarincias espectrais respectivas a determinadas emoes, mas o mapeamento destas invarincias, e as eventuais estruturas espectrais das emoes no chega a ser levado a cabo. Mostrar que as emoes se exprimem com mapas tmbricos diferentes, tendo, em todos os indivduos padres idnticos independentemente do seu tipo
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vocal, do contexto musical expresso pelo compositor e do contexto lingustico em que ocorrem a inteno deste trabalho. Procura-se, pois, o cdigo tmbrico da meta-linguagem emocional produzida pelo cantor na performance musical. Ao visar analisar as eventuais manipulaes do timbre efectuadas pela expresso das emoes, pretende observar-se quais as possveis modificaes espectrais do som, independentemente do timbre individual do cantor e do timbre particular de cada vogal atravs da qual tais modificaes esto a ocorrer: se esto a ocorrer transformaes para alm das especificidades individuais tmbricas e para alm das propriedades inerentes a cada vogal, uma vez que se considera, naturalmente, que, ao comunicar determinada emoo, o cantor no pode, nem faz-lo fora do seu prprio timbre, nem deturpando o contexto lingustico e, portanto, t-lo- que fazer sem ser custa da distino das diferentes vogais e sem ser custa da sua prpria individualidade tmbrica. Delineou-se o seguinte plano experimental: 1. Gravaram-se cantores profissionais em situao performativa emocional especfica; 2. Seleccionaramse perceptivamente os excertos musicais cuja emoo era assim corroborada; 3. Analisaram-se espectrograficamente vogais dos excertos confirmados e, finalmente, 4. Procedeu-se anlise estatstica dos dados assim obtidos. De acordo com este plano testou-se se, da anlise exclusiva do timbre da voz cantada, se poderiam inferir os quatro estados emocionais (Alegria, Tristeza, Raiva e Medo) visados na produo acstica dos cantores.
Metodologia
O presente estudo um estudo transversal e prospectivo. So utilizadas cinco variveis independentes: quatro emoes bsicas, ou primrias, a saber: alegria (A), tristeza (T), raiva (R) e medo (M); e um vocalizo, que nos d uma emoo neutra (N) e que serve como emoo de controlo. A varivel dependente o timbre, na sua definio acstica, visando observar as possveis consequncias das variveis independentes na amplitude dos primeiros formantes (F1, F2, F3, F4 e F5) e na frequncia a que ocorrem nas vogais [a], [i] e [u]. Pretende fazer-se uma comparao intrassujeitos e intersujeitos. Por exemplo, com o indivduo 1: 1A; 1T; 1R; 1M e 1N observando em cada uma das situaes emocionais os formantes do timbre voclico. Mais especificamente, comparar: 1A mdia das vogais [a] com 1T mdia das vogais [a] com 1R mdia das
Sundberg distingue macro-entoao de micro-entoao: a primeira, diz respeito melodia e ao ritmo escritos pelo compositor e que o intrprete tem que respeitar, a segunda, diz respeito s nuances interpretativas do performer (rubato, micro-pausas, durao das consoantes,etc), que mais no so do que desvios relativamente composio escrita.
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vogais [a] com1M mdia das vogais [a] e com 1N mdia das vogais [a]; e depois, sucessivamente, com as vogais [i] e [u]. Esta comparao intrassujeito feita relativamente a cada uma das emoes e com cada um dos participantes no estudo. Aps esta primeira comparao analtica que visa averiguar se h uma relao entre a emoo expressa e o timbre, e quais os mapas formnticos de cada emoo estudada, passa-se a um segundo momento de comparao intersujeitos. Por exemplo, com os indivduos 1 e 2: 1A,2A; 1T,2T; 1R,2R; 1M,2M e 1N,2N; isto entre todos os sujeitos participantes no estudo. Esta comparao permite averiguar se dada inteno emocional se repercute acusticamente na estrutura formancial de modo similar em todos os sujeitos. A haver uma resposta positiva a esta questo poderemos dizer se h ou no padres generalizados na comunicao emocional da voz cantada.
so menos manipulveis para a expresso emocional do que F3, F4 e F5? 3. A frequncia e amplitude de Fo afectam a frequncia de ocorrncia e a amplitude dos formantes? 4. A expresso tmbrica das emoes varia com as vogais? H vogais mais permeveis s emoes do que outras? 5. H emoes cuja expresso na voz cantada mais exequvel do que outras? Se h, quais?
Amostra
A amostra de convenincia. No existindo em Portugal uma associao de cantores profissionais muito difcil saber qual o tamanho e composio da populao e, com esta informao, proceder a uma recolha aleatria. Assim, feita uma amostragem de convenincia por ser a nica exequvel. A amostra constituda por cantores profissionais solistas, isto , cuja actividade profissional performativa executada a solo e no em conjunto como o caso dos coralistas; isto, porque se pensa que a expresso das emoes individuais s executada na performance a solo e no na performance coral, a qual, eventualmente, torna patente as emoes do maestro que dirige o grupo, e no dos indivduos que a constituem. A idade dos indivduos est compreendida entre os vinte e nove e os trinta e nove anos. Esta faixa etria inclui cantores com alguma experincia, pois todos eles j tm alguns anos de carreira, e, simultaneamente, possibilita homogeneidade no que respeita idade vocal3 dos indivduos. So cantores que possuem entre trs e quinze anos de experincia profissional. H pessoas de ambos os sexos, cinco grupos: vozes femininas agudas (Soprano 1 e Soprano 2) e graves (Mezzo 1 e Mezzo 2); e vozes masculinas agudas (Contratenor, Tenor 1, Tenor 2, Tenor 3 e Tenor 4) e graves (Bartono 1, Bartono 2 e Bartono 3). Deste modo, abrangem-se os diversos tipos vocais e pode observar-se se a expresso das emoes nos seus correlatos acsticos tmbricos , ou no, dependente da tipologia das vozes ou do sexo dos indivduos.
Objectivos
O objectivo deste estudo mostrar que os diferentes mapas espectrais das quatro emoes bsicas aqui estudadas sofrem, relativamente uns aos outros, mudanas idnticas em todos os indivduos aquando da performance cantada. Pretende-se, pois, responder a quatro questes fundamentais: 1. Existe uma relao entre a expresso das emoes e o timbre da voz cantada2? 2. A existir uma relao, que tipo de relao esta? 3. H padres tpicos nesta relao emoes/ timbre? 4. Havendo padres, estes so independentes do tipo de voz e do sexo dos indivduos? No decurso da investigao surgiram, a partir destas questes fundantes, outras questes secundrias, igualmente importantes: 1. A expresso tmbrica das emoes afecta igualmente todos os formantes, quer na sua frequncia, quer na sua amplitude? 2. F1 e F2, por serem formantes particularmente importantes para a discriminao das vogais,
2
Entende-se aqui timbre da voz cantada num sentido lato: se bem que seja sempre timbre das vogais, uma vez que nas vogais que este timbre se est sempre a dar , tambm, timbre de algo que est para alm das vogais. , pois, timbre das vogais, timbre individual e timbre emocional. Contudo, cada uma destas instncias tmbricas est erigida sobre a anterior, ou sobre as anteriores.
Idade vocal do indivduo aquela que resulta da sua maturao neuro-fisiolgica. H, pois, uma qualidade vocal correspondente a uma determinada idade vocal de acordo com as variaes anatomofisiolgicas decorrentes da idade dos indivduos [12].
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quipamentos, instrumentos e mateE riais

As gravaes foram efectuadas num gravador Sony TCD-D8 DAT que permite seleccionar frequncias de amostragem de 48 khz e uma quantizao de 16-bits. A vantagem deste gravador DAT que as gravaes por ele efectuadas so verdadeiros clones do original, isto , no h qualquer compactao ou filtragem. O microfone utilizado foi um Beyer Dynamic M 69 TG que tem uma frequncia de resposta de 50 Hz a 16 kHz, um nvel de presso de som (SPL) mximo de 120 dB e um padro polar hypercardiodico. Por ter uma larga extenso de frequncia de resposta, uma grande sensibilidade e um baixo feed-back considerado um bom microfone para a gravao da voz cantada. A cassete utilizada foi uma Sony DAT (Digital Audio Tape) de 180 minutos, tambm ela permitindo uma gravao digital de frequncia de amostragem de 48 kHz e uma quantizao de 16 bits. As gravaes efectuadas foram depois introduzidas no software SpeechStation2 num computador LG LW20-22DP Intel Centrino Mobile Technology, Intel Pentium Intel M Processor 740 (1.73GHz), com uma placa grfica Intel GMA 900 Graphics e memria de 512 MB DDR2. Para a anlise formntica o software utilizado foi o SpeechStation2 da Sensimetrics, para a estimativa de Fo e sua amplitude foi utilizado o Praat. Foi utilizada uma folha de registo criada pela investigadora para aferir se as emoes que os cantores visavam expressar eram perceptivamente confirmadas ou no. Neste folha, os indivduos constitudos como jri para o efeito, aps ouvirem cada excerto, tinham que marcar com um X na coluna da emoo (Alegria, Tristeza, Raiva ou Medo) que consideravam estar a ser expressa ou, caso considerassem que nenhuma dessas emoes estava especificamente definida, marcavam Indefinida. A amostra foi inicialmente constituda por um conjunto de doze cantores profissionais, tendo posteriormente um sido eliminado na seleco perceptiva, ficando 11 indivduos efectivamente na amostra analisada (um dos tenores foi excludo, pois nenhuma das emoes por ele visadas nas peas executadas foi confirmada perceptivamente). Cada um deles executou quatro excertos de repertrio e um vocalizo perfazendo um total de sessenta excertos. Destes, foram posteriormente seleccionados na avaliao perceptiva os quarenta e oito excertos relativos s emoes especficas que foram confirmadas perceptivamente.
As vogais escolhidas para analisar foram as vogais [a], [i] e [u]. A razo desta escolha remete para o facto de estas serem as vogais correspondentes aos trs extremos de constrio do tracto oral, pelas suas posies extremas de articulao representam o tringulo das vogais (todas as outras vogais so produzidas com posies articulatrias intermedirias destas). Assim, as estruturas formnticas por elas exibidas sero paradigmticas, isto , se houver manipulao nestas estruturas para a expresso emocional, possivelmente tambm o haver nas outras vogais que neste estudo no foram analisadas.
Procedimentos
Requisitos ticos Os indivduos que participaram neste estudo fizeram-no em regime de voluntariado, isto , aps terem sido contactados e questionados acerca da sua disponibilidade para participarem nesta investigao acederam sem quaisquer reservas. Foi-lhes garantido o anonimato. Tanto os cantores, aps as gravaes, como os estudantes de canto que integraram o jri de avaliao perceptiva das vozes, aps o preenchimento do inqurito; autorizaram verbalmente a utilizao dos dados para a investigao em curso. Gravaes As gravaes foram todas efectuadas no mesmo espao fsico durante duas semanas. Os cantores executaram as suas performances a cappela, isto , sem qualquer acompanhamento musical. Esta situao foi artificial relativamente situao performativa habitual de um intrprete de msica erudita: normalmente a execuo no a cappela. Tambm artificial foi o facto de o executante estar simplesmente a cantar sem pblico. Estes dois factores foram apontados pelos indivduos como perturbadores, mas nenhum considerou que a situao impossibilitasse a comunicao emocional. de notar que estes msicos so artistas habituados a situaes performativas que nem sempre so as ideais. O facto de os cantores terem sido gravados sem acompanhamento foi uma exigncia que teve que ser cumprida para poder garantir que no havia no espectro analisado nenhuma interferncia de outro espectro dado por um ou vrios outros instrumentos, isto , foi uma exigncia imposta pela anlise espectrogrfica que se visava realizar. No se terem gravado os cantores em situao de concerto deveu-se, tambm, a uma necessidade
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espectrogrfica: era necessrio que o sinal gravado tivesse a menor interferncia de rudo possvel; ora, em situao concertstica evitar o rudo do pblico quase uma impossibilidade. Contudo, preservou-se a possibilidade de gravar numa sala com alguma reverberao, pois o auto-controlo da fonao num cantor de msica erudita depende, em parte, do feed-back por ele ouvido na sala onde se encontra. A cada participante no estudo foi pedido que executasse quatro excertos de msica previamente escolhidos do seu repertrio, representativos, no seu parecer, das quatro emoes visadas e um vocalizo. A cada excerto, ou pea completa, correspondia uma das emoes pretendidas. Foi-lhe pedido que indicasse qual o extracto, dos que executou, que associava a alegria, tristeza, raiva e medo. Cada excerto incluiu, pelo menos trs vogais [a], trs vogais [i] e trs vogais [u]. A ordem pela qual as peas foi executada foi escolhida pelo cantor. A maioria dos cantores referiu dificuldade em encontrar no seu repertrio peas que expressassem medo. No entanto, todos trouxeram excertos que, de algum modo, consideravam responder aos requisitos pedidos. Tambm foi referida a dificuldade de encontrar extractos de msica onde a expresso de cada uma das emoes fosse pura, ou seja, cada emoo parecia-lhes aparecer em determinado contexto emocional mais amplo, por exemplo: a Alegria devia ser Alegria exultante ou Alegria contemplativa? A investigadora nunca interferiu no repertrio escolhido pelos intrpretes, mesmo quando instigada a faz-lo. Assim sendo, logo na escolha do repertrio a cantar houve nuances diferentes nas interpretaes de Alegria, Tristeza, Medo ou Raiva. Todos os cantores foram gravados a uma distncia de trs metros do microfone. A sala foi fechada. Foi pedido que, se possvel, no se deslocassem no espao. Os excertos foram cantados duas vezes e duas vezes gravados. As gravaes de cada indivduo duraram entre 15 e 25 minutos. O nvel de gravao no gravador foi estvel, sendo, por vezes, ajustado de acordo com o volume da voz do cantor e com a pea a executar, no sentido de garantir nveis de entrada bons e sem distoro. Os excertos foram regravados no programa em duas frequncias de amostragem: 11025 Hz e 44100Hz, no sentido de posteriormente se escolher o que exibisse melhor qualidade para anlise.
Aplicao da folha de registo para avaliao perceptiva Com o intuito de potenciar a eventual expresso emocional exibida nas amostras, procedeu-se aplicao de um inqurito de avaliao perceptiva das mesmas. Deste modo, os excertos seleccionados, no s teriam sido produzidos com uma determinada inteno emocional, como tambm esta inteno teria sido corroborada por um jri. Pretendeu-se, assim, salvaguardar, que os excertos analisados tinham de facto um dado contedo emocional, quer este fosse, ou no, visvel no espectro. O jri de avaliao perceptiva foi constitudo por 7 estudantes de canto de idade compreendida entre os 23 e os 29 anos, tendo entre 8 e 21 anos de estudo de msica e entre 5 e 12 anos de estudo de canto. Optou-se, assim, por um painel de indivduos que tivessem vivncia da msica erudita, quer ao nvel da escuta, quer ao nvel da execuo vocal propriamente dita. Foi esta a escolha por se considerar que, embora a comunicao emocional atravs da msica seja dirigida a todos, aqueles que esto familiarizados com este cdigo especfico, tero, eventualmente, melhor capacidade para o decifrar4. Aps ter gravado os excertos em DAT e estes terem sido transferidos para computador procedeu-se a uma combinao aleatria dos mesmos, fazendo-se uma sequncia no previsvel das emoes visadas pelos intrpretes. Foi nesta sequncia que os excertos foram posteriormente submetidos avaliao do jri. Cada membro do jri tinha que decidir, perante o inqurito atrs referido, qual a emoo que efectivamente escutava a partir da audio individual de cada excerto. Era-lhe pedido que escolhesse entre tristeza, alegria, raiva, medo ou indefinido. O item indefinido foi explicitado previamente pela investigadora. Cada excerto foi ouvido trs vezes.
Anlise e tratamentos de dados

Anlise espectrogrfica A anlise espectrogrfica foi efectuada com o programa SpeechStation2 como referido atrs. De cada excerto seleccionaram-se trs vogais [a], trs
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Buekers (1998, citado por Guimares, 2007) refere que, embora no haja uma diferena significativa entre a avaliao peceptiva de profissionais experientes e no experientes, a avaliao dos profissionais era menos varivel. Compreendese, assim, que um jri especialista poder melhor avaliar perceptivamente.
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vogais [i] e trs vogais [u]. Esta seleco obedeceu aos seguintes critrios: qualidade perceptiva e visual da vogal, clareza do sinal e Fo abaixo de 600 Hz. Preferiu-se sempre as vogais coincidentes com slabas tnicas por se considerarem estas mais expressivas e mais pertinentes do ponto de vista lingustico e, tambm, por serem vogais longas (superiores a 100 ms). Dos 48 excertos seleccionados foram analisadas 432 vogais (144 vogais [a], 144 vogais [i] e 144 vogais [u]). Procedeu-se posteriormente medio de cada vogal em trs pontos: ponto mdio (2/4), 1/4 e 3/4. Obtiveram-se, assim, trs medies (trs rplicas) de cada vogal. Em cada um destes pontos mediu-se, manualmente, os cinco primeiros formantes, F1, F2, F3, F4 e F5, retirando-se o valor de ocorrncia da frequncia e o valor da amplitude. Esta medio manual fez-se observando, tambm, a estimativa dos formantes dada pelo programa (anlise pico a pico no espectro de predio linear, LPC). Contudo, por se considerar que esta estimativa no fivel, a medio final no foi com base nesta estimativa. Pretendeu-se, sobretudo, definir os formantes por um lado, procurando no espectrograma frequncia/ tempo as linhas horizontais (harmnicos) de maior amplitude visualizadas pela maior intensidade luminosa; por outro, procurando a coincidncia com o pico formntico no espectro amplitude/frequncia oferecido pela funcionalidade Spectrum viewer do programa Speech Station2. O espectro frequncia/tempo visualizado foi o baseado na transformada rpida de Fourier (FFT). A frequncia de amostragem escolhida aquando da gravao para o programa foi de 11025 Hz (a visualizao efectiva exibida foi de 0 a 5500 Hz), por se considerar que a qualidade do espectro assim apresentada era a melhor para a anlise espectrogrfica. O espectro assim visualizado tem pouca compresso o que permite uma melhor acuidade na medio. A janela de anlise utilizada foi de tipo Hanning, de tamanho 128. Os formantes que sistematicamente foram mais difceis de medir foram F1 e F5: o primeiro, porque muitas vezes difcil decidir se o pico ressonancial se encontra no primeiro harmnico ou no segundo; o segundo, porque, por vezes, tem muito pouca intensidade, especialmente na vogal [a]5.
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Tambm foram mais difceis de mensurar os espectros das mulheres, por ser mais difcil distinguir harmnicos de picos de ressonncia, isto , a enfatizao, do ponto de vista espectral, de quase todos os harmnicos torna complicado decidir, com verdadeira objectividade, quais os harmnicos coincidentes com os formantes. Quanto mais alta a frequncia fundamental cantada mais complexa esta deciso. Na tentativa de, de algum modo, contornar parte desta dificuldade, procuraram-se extrair vogais com frequncia fundamental mais baixa (nunca se excedeu os 600 Hz). Assim, evitou-se sempre valores iguais ou superiores frequncia fundamental crtica que de 880Hz, pois, neste caso, a leitura formntica no seria vivel. A medio, sempre dupla, da amplitude formancial e da frequncia a que ocorrem os formantes deveu-se ao facto de considerar que a fidedignidade do valor encontrado para o pico ressonancial era tanto maior, quanto maior o valor da amplitude exibida, ou seja, como a determinao do formante feita atravs da amplitude observada em determinada frequncia, o valor da amplitude era relevante. Por outro lado, a manipulao das amplitudes dos formantes poderia concorrer tambm para a expresso das emoes no timbre da voz cantada, objecto do nosso estudo. Para cada vogal foi ainda encontrada a frequncia fundamental mdia e sua amplitude com o programa PRAAT. Escolheu-se este programa para encontrar a estimativa da Fo por ser este programa considerado um dos mais fiveis na leitura da frequncia fundamental. A razo pela qual se retirou o valor mdio da frequncia fundamental de cada vogal analisada remete ainda para o facto de garantir que, eventuais manipulaes de F1 nas vozes agudas femininas (a existirem na amostra estudada), por fazerem parte das estratgias utilizadas por estas vozes para a projeco do som, no faziam parte das estratgias usadas para a expresso das emoes. Por outro lado, visava-se tambm saber se o valor de Fo afectava a expresso emocional nos formantes ou no. A razo pela qual as vogais escolhidas para analisar foram as vogais [a], [i] e [u] remete para o facto de estas serem as vogais correspondentes aos trs extremos de constrio do tracto oral, pelas suas posies extremas de articulao representam o tringulo das vogais (todas as outras vogais so produzidas com
e morosa. A vogal [a] sentida por todos os cantores como a vogal mais difcil de timbrar. Assim se entende, que o espectro exibido nas vogais [a] cantadas, nem sempre seja facilmente legvel.
Diferentemente do que acontece na fala, a vogal [a] no uma vogal forte no canto, pois o facto de, do ponto de vista funcional, haver necessidade de converter a presso alta na faringe tpica da vogal [a] em presso na regio palatal anterior, globalmente procurada para todas as vogais cantadas, torna a aquisio tmbrica do [a] cantado uma aquisio difcil
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posies articulatrias intermdias destas). Assim, as estruturas formnticas por elas exibidas podero ser paradigmticas, isto , se houver manipulao nestas estruturas para a expresso emocional, possivelmente tambm o haver nas outras vogais que neste estudo no foram analisadas. Estatstica utilizada Neste trabalho considerou-se que H0 se rejeita a partir de um valor de significncia de p< 0,01. No presente trabalho, vrias anlises permitem descrever (anlise descritivas: normalidade, varincia, tabelas, mdias, correlaes e distncias), explorar (anlise de componentes principais) e testar hipteses (anlise de varincia paramtrica, anlise de varincia no paramtrica). Os programas utilizados foram SPSS 15 (ANOVA, KRUSKALL-WALLIS), Minitab (ANOVA nested, testes de normalidade e de homogeneidade de varincia) e Canoco 4.5 (Anlise de componentes principais - ACP).
Resultados
Seleco perceptiva das amostras
quatro ou mais indivduos. Foi considerado infirmado aquele excerto cuja corroborao emocional perceptiva foi igual, ou inferior, a 42,8%, isto , apenas confirmado por trs ou menos indivduos. Tendo em conta que o jri de avaliao perceptiva foi constitudo por sete elementos, cada emoo, a ser corroborada em absoluto, nos doze excertos dos cantores, s-lo-ia 84 vezes. Os resultados dos inquritos expressos pelo grfico da Figura 1 mostram que a emoo percebida com maior sucesso foi a Tristeza (embora apenas 64 vezes confirmada) e que a emoo mais difcil de ser corroborada perceptivamente foi a Alegria (apenas 27 vezes). No sentido de averiguar as razes pelas quais determinadas emoes visadas tinham tido menos sucesso do que outras, pretendeu-se tornar explcito de que modo se efectivava a incompreenso: se simplesmente o ouvinte no conseguira definir a emoo que ouvira, ou se a tinha trocado por outra, e neste caso, por qual ou quais. A Figura 1 torna patentes algumas confuses curiosas entre emoo visada/emoo apreendida: um nmero significativo de excertos que visavam exprimir Medo foram ouvidos como Tristeza (20 vezes), e um nmero importante de excertos que pretendiam expressar Raiva foram apreendidos como Alegria (14 vezes). A emoo cuja expresso foi mais difcil de ser reconhecida foi a Alegria, que, por 40 vezes foi considerada como indefinida.
Figura 1 Emoes visadas pelos cantores versus emoes apreendidas perceptivamente
Figura 2 Nmero de excertos analisados por emoo e gnero
Nesta anlise preliminar apresentam-se, na Figura 1, os resultados relativos avaliao perceptiva. Aps ter as respostas do jri, fez-se um levantamento das percentagens de excertos cuja emoo foi confirmada ou infirmada. Foi considerado confirmado aquele excerto cuja corroborao emocional perceptiva foi igual, ou superior, a 57,1%, isto , confirmado por
Na Figura 2 mostra-se o nmero de excertos que vieram a ser efectivamente analisados. Neste grfico pode ainda observar-se que, apesar de um homem ter sido excludo (Tenor 4), pelo facto de nenhum dos seus excertos ter sido corroborado do ponto de vista emocional, ainda assim, o peso dos homens na amostra continua a ser maior (tal como acontecia na amostra inicial 8 homens e 4 mulheres). Observe-se, ainda, que os excertos
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relativos a Tristeza e Neutro foram analisados em onze indivduos enquanto que os relativos a Alegria e Medo ficaram substancialmente reduzidos. Validao das premissas estatsticas
Normalidade
Para cada formante, de cada vogal, o teste de normalidade de Ruan-Joiner (Rj), que varia entre 0 e 1, (sendo mais prximo de 1 quando a distribuio se aproxima da normal) deu resultados significativos para os cinco formantes. [13]
Homogeneidade de varincia
Das 15 combinaes possveis entre Factores e Formantes, apenas duas no so significativas para o Teste de Bartlet 2 [13], Vogais F1 e Vogais F4. No entanto, como foi realizada uma anlise no paramtrica livre das restries da ANOVA, poder-se- verificar, posteriori, se estas duas excepes afectaram ou no os resultados. Feitos os testes de homogeneidade de varincia [13], determinou-se que os dados cumpriam, globalmente, os requisitos exigidos pela ANOVA. Os requisitos da ANOVA permitem a utilizao da mdia em tabelas, grficos, como input da anlise multivariada. Por isso, considerar a mdia como um bom estimador da populao para cada factor (distribuies anlogas e varincia essencialmente homognea) fundamental para a validade de toda a anlise estatstica que a utiliza.
Correlaes e distncias
Figura 3 Mdias, erro e desvio padro para as trs vogais relativamente aos cinco formantes
As correlaes observadas [13] justificam a utilizao da ANCOVA, de forma a eliminar o efeito da Fo nos restantes formantes. Primeira instncia do timbre: vogais A Figura 3, que apresenta os diferentes grficos de bigodes relativos s mdias de cada formante, para cada uma das vogais, mostra que a variao mais significativa na diferenciao das vogais se d ao nvel dos formantes F1 e F2. F1 mais alto em mdia de frequncia de ocorrncia para a vogal [a], mais baixo em [i] e ligeiramente mais alto do que [i], em [u]. F2 est prximo de F1 na vogal [a], est afastado de F1 na vogal [i] e de novo prximo de F1 na vogal [u], se bem que mais baixo do que em [a]. No que respeita aos formantes F3, F4 e F5
a sua variao nas diferentes vogais no muito manifesta, se bem que F3 e F4 em [u], se encontrem ligeiramente mais baixos do que em [a] e [i]; e F5 se encontre ligeiramente mais baixo em [i], do que em [a] e [u]. Assim, F3 e F4 discriminam [a] e [i] de [u], enquanto que F5 separa o [i] das restantes vogais. ainda de salientar que os padres das mdias das trs vogais so completamente diferentes para os formantes: F1 e F2 tm comportamentos opostos ([i] tem o valor mnimo para F1 e mximo para F2); F3 e F4 tm comportamentos similares e F5 semelhante a F1 (mais alto em [a], mais baixo em [i] e um pouco mais alto que [i] em [u]), mas a magnitude das diferenas muito menor. Finalmente, o erro padro reduzido, e a diferena entre as mdias observados, evidencia que a resposta dos formantes s vogais clara, com erros muito inferiores s
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Quadro 1 Tabela ANOVA e MANOVA para as vogais

ANOVA (DF=2) F1 F2 F3 F4 F5 MANOVA Todos F F 511 3307 13 11 8 Raos R 651 p-level 0 0 3,1 E-6 0,00002 0,00032 p-level 0
Figura 4 ACP para Vogais versus Emoes (todos os cantores)
diferenas das mdias, sendo F2 e F1 os formantes onde este fenmeno mais evidente. Na Anlise de Componentes Principais (ACP) Figura 4 o 1 eixo explica entre 62% a 81% da varincia da amostra, e o 2 eixo explica entre 17% e 36% da varincia da amostra. Nesta figura pode observar-se que as trs vogais so muito bem discriminadas em qualquer um dos casos analisados (com algumas excepes), com o F2 a separar o [i] do [a] e do [u] e com o F1 a separar o [a] do [i] e do [u]. Este resultado confirma o grfico de bigodes para as vogais (Figura 3), onde as mdias das vogais para cada formante davam exactamente o mesmo padro. por estas razes evidente que bastam dois formantes para discriminar com clareza as trs vogais, sendo a informao retida nos F3, F4 e F5 pouco significativa para as vogais. possvel observar que a separao das vogais muito clara, com muito pouca disperso de emoes, sendo esta menor para [a], intermdia para [i] e maior para [u]; este resultado pode indicar que existem capacidades diferentes de expressar emoes de acordo com as vogais cantadas, sendo a vogal [u] mais expressiva pois aquela na qual as emoes se apresentam mais distanciadas umas das outras, estando desse modo mais diferenciadas e melhor definidas. Ainda neste grfico (Figura 4), pode observar-se que Raiva e Alegria esto sempre lado a lado, e que Alegria sempre a emoo mais afastada. No Quadro 1 pode confirmar-se o resultado da anlise exploratria (Figura 3), que nos indicava que era o F2 o formante mais afectado pelas 3 vogais. O valor de 3307 para o F da ANOVA muito grande (o valor de F muito pequeno quando
H0 se verifica, ou seja, quando no h diferenas significativas emtre as mdias), indicando que as diferenas observadas no grfico de bigodes (Figura 3) so, sem qualquer dvida, significativas, e, como se observou naquele grfico, discrimina [i] de [a] e [u]. F1 vem logo a seguir em termos de importncia, com um valor de F de 511. Mais uma vez, este resultado confirma o grfico de bigodes, onde F1 era tido como muito importante para a discriminao das vogais. F3 e F4 tm valores muito inferiores de F, apesar de continuarem significativos. F5 o formante menos importante na discriminao das vogais. Quando se consideram todos o formantes, o valor de F muito elevado, contribuindo para isso as diferenas observadas para F1 e F2. Todas as anlises so significativas, sendo o valor de F (ANOVA) ou de Rao (MANOVA) proporcional robustez do resultado. Segunda instncia do timbre: individualidade tmbrica dos cantores A Figura 5 mostra as mdias de frequncia de cada um dos cinco formantes nos onze cantores discriminados atravs do grfico de bigodes. A proximidade nos valores apresentados em F1 e F2 muito maior do que a que ocorre em F3, F4 e F5. F1 e F2 apresentam padres anlogos enquanto que F3 e F4 formam outro par. F5 foge lgica geral. Para F1 e F2 visvel que as diferenas observadas so pequenas, e que o erro (caixa em volta da mdia) por vezes superior diferena entre as mdias, sendo este efeito mais importante para F2. F3 e F4 so, sem dvida, os formantes onde as mdias apresentam maiores diferenas, correspondendo provavelmente s caractersticas tmbricas dos cantores. F5 menos variante que F3 e F4, mas mais que F1 e F2. H, contudo, diversidade nas diferentes pessoas; possivelmente, algumas diferenas encontradas entre cantores podem tambm dever-se
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F3 (valores mais distantes da origem relativamente ao 1 eixo) e, finalmente, F1 e F2 (sendo F2 aquele que menos contribui). O primeiro eixo divide claramente as caractersticas tmbricas da voz, com a maioria dos homens agrupados no lado direito do grfico e as mulheres agrupadas no lado esquerdo do grfico. O eixo dois est relacionado com outras caractersticas da voz e, possivelmente, com os prprios trechos musicais, sendo difcil visualizar qualquer padro relativamente s emoes. Muitas emoes esto agrupadas para o mesmo cantor, evidenciando a supremacia das caractersticas tmbricas da voz em detrimento da emoo expressa. No entanto, nesta anlise, esta derivao est provavelmente mais associada ao excerto que cantaram, j que as emoes se encontram dispersas. Analisando apenas o primeiro eixo (Figura 6), observa-se a existncia de uma relao de F3 e F4 com as caractersticas tmbricas das vozes femininas e de F5 com as vozes masculinas.
Quadro 2 Tabela ANOVA e MANOVA para cantores
ANOVA (DF=10) F 6,5 1,9 65,9 138 22 Raos R 37,4 p-level 0 0,037 0 0 0 p-level 0
Figura 5 Mdias, erro e desvio padro dos cinco formantes nos onze cantores
F1 F2 F3 F4 F5 MANOVA Todos F
ao facto de no se ter sempre o mesmo nmero de emoes a ser consideradas. Por exemplo, no Mezzo 2 (com duas emoes) e no Tenor 2 (com 3 emoes). Aparentemente, no existe um padro comum ao mesmo naipe de vozes, mas esse resultado pode estar enviesado pelo nmero de emoes que entram na mdia. Na Figura 6 o primeiro eixo explica 63% de varincia, o segundo eixo 22% e o 3 eixo 13%. Da anlise desta ACP constata-se que a discriminao dos cantores se efectua pelos formantes F5, F4 e
Na tabela do Quadro 2 vemos que, efectivamente, o formante F4, seguido de F3, que mais contribui para a discriminao dos cantores, confirmando os resultados das anlises anteriores (Figura 5 e Figura 6), que j evidenciavam este trao. O F2, muito importante na discriminao de vogais, deixa de ser significativo (p = 0,03) reforando que os formantes tm uma funo bastante especializada relativamente a cada factor (vogais, cantores ou emoes). O F1 tem um valor de F um pouco maior. F5 encontra-se entre F1 e F2 por um lado, e F3 e F4, por outro. Estes resultados, confirmam na ntegra a informao observada no grfico de bigodes (Figura 5). Terceira instncia do timbre: emoes Na Figura 7, pela anlise das mdias nos grficos de bigodes, pode observar-se um padro consistente em todos formantes relativamente s emoes. O Neutro aquele que apresenta valores mdios
Figura 6 ACP para Cantores versus Emoes
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dos formantes (para cada uma das vogais e para as cinco emoes) entre os cantores do sexo masculino e os cantores do sexo feminino (consultar resultados em [13]) observando-se, por exemplo, que os cantores de sexo feminino, diferentemente do que acontece nos cantores do sexo masculino, dissociam Neutro de Tristeza. Observando o grfico da ACP para as vogais (Figuras 4), pde ver-se que a discriminao das vogais feita pelo primeiro eixo e F2 (separando as vogais [i] das vogais [a] e [u]) e pelo 2 eixo e F1 (separando o [a] do [u]). Por isso, covariando com F1 e F2, poderemos ter os efeitos tmbricos das emoes quase puros. As anlises seguintes so covariaes de F3, F4 e F5 com F1 e F2, retirando assim o efeito das vogais da anlise.
Figura 7 Mdias, erro e desvio padro das emoes nos cinco formantes
Figura 8 Anlises de componentes principais (ACP) para emoes (sem vogais): todos
mais baixos na frequncia de todos os formantes (excepto em F2); Medo e Tristeza apresentam mdias de valores prximos e Alegria e Raiva possuem tambm valores prximos, excepto em F5, em que, claramente Raiva apresenta as mdias de valores mais altas de todos. j visvel que cada emoo aponta para um desenho distinto de frequncias de formantes. O mais interessante de observar na Figura 7 que as emoes, ao contrrio dos factores precedentes, apresentam o mesmo padro para todos os formantes (as mdias das frequncias decrescem de Alegria para Neutro, e voltam a crescer para a Raiva), sendo F2 o que tem menos varincia, e F5 o que tem maior varincia nas descidas e subidas de frequncia. Pelo contrrio, as diferenas observadas so sempre muito pequenas relativamente aos cantores ou s vogais. De seguida procedeu-se decomposio das emoes pelas trs vogais de modo a confirmar o padro observado no grfico de bigodes (consultar os resultados em [13]). Verificou-se, ainda, se havia diferenas entre as relaes das mdias da frequncia
O primeiro resultado que ressalta da Figura 8 (ACP sem vogais todos) que, se eliminarmos a regio menos significativa do grfico (regio central), as emoes ficam razoavelmente agrupadas, separando-se claramente umas das outras. Lembrando o grfico da Vogais versus Emoes (Figura 4), onde as vogais eram claramente determinantes no padro observado, vemos que este resultado bastante surpreendente, evidenciando que mesmo que as diferenas entre as mdias seja pequeno (grfico de bigodes das emoes Figura 7), existem, no entanto, padres que emergem quando separamos as emoes dos restantes factores. Outro resultado interessante que, sistematicamente, so as vogais [i] e [u] que esto significativamente distantes do centro, indicando que so as melhores vogais no que diz respeito discriminao das emoes. F5 est claramente relacionado com a Raiva, o F4 com a Tristeza e o F3 ligeiramente com a Alegria. Para as 5 emoes, foram feitas anlises de varincia para cada um dos formantes (ANOVA) e todos simultaneamente (MANOVA) para todas as vogais (coluna 1 do Quadro 3). Nas anlises seguintes
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Quadro 3 Tabela de anlise de varincia para as emoes, para cada um dos formantes (ANOVA), covariada com Fo (ANCOVA), covariada com Fo para cada uma das vogais (ANCOVA [a], ANCOVA [i] e ANCOVA [u]) e para todos os formantes (MANOVA), covariados com Fo (MANCOVA, MANCOVA [a], MANCOVA [i] e MANCOVA [u]
DF= 4 F f1 f2 f3 f4 f5 Todos F 6,94 1,06 4,04 2,31 18,5 Raos R 6,3 ANOVA p-level 1,7 E-5 0,38 0,003 0,056 1,1E-14 MANOVA p-level 6,5E-17 6,4 F 4,11 0,89 3,41 1,58 18,3 Raos R ANCOVA p-level 0,003 0,47 0,009 0,177 1,6E-14 MAncova p-level 1,8E-17 F 6,94 4,81 1,85 4,08 3,3 Raos R 4,2 ANCOVA [a] p-level 2,2E-05 0,0009 0,118 0,003 0,0107 p-level 2,1E-9 F 2,84 7,7 4,86 2,56 15,1 Raos R 5,9 ANCOVA [i] p-level 0,0245 6E-06 0,0008 0,039 2,2E-11 p-level 5,4E-15 F 6,74 5,88 1,46 1,29 6,4 Raos R 4,07 ANCOVA [u] p-level 3,1E-05 0,0001 0,213 0,275 5,9E-05 p-level 5,3E-9
MaNcova [a]
Mancova [i]
Mancova [u]
2 a 5 colunas Fo entrou sempre como covarivel, para eliminar o efeito da frequncia fundamental da anlise das emoes. Na 3, 4 e 5 colunas analisaram-se as vogais isoladamente, para investigar a importncia de cada vogal na discriminao das emoes . Na primeira coluna do Quadro 3 evidente que o F5 o formante que melhor discrimina as emoes, sendo o valor de p muito significativo (p = 1,1E-14). Seguidamente, com grau de significncia menor, F1 e F3. F2 e F4 no so significativos (com p = 0,3 e p = 0,05 respectivamente). Este resultado confirma o grfico de bigodes (Figura 7), onde F5 evidenciava maior varincia. Na segunda coluna do Quadro 3 pode ainda verificar-se que os resultados so idnticos aos da primeira coluna, com F5 mais significativo seguido de F1 e F3. Da terceira quinta colunas (ANCOVA [a],[i] e [u], respectivamente) pode ainda observar-se que a vogal [i] , efectivamente, aquela que melhor discrimina as emoes em todos os formantes exceptuando F4 (com p = 0,03). Relativamente a F2, a vogal [i] a nica capaz de discriminar emoes. As vogais [a] e [u] no so significativas para as emoes nos formantes F3[a], F3[u] e F4 [u], respectivamente. Ao utilizar todos os formantes na MANOVA e MANCOVA (Quadro 3), os resultados ficam altamente significativos, o que indica que a utilizao do complexo de todos os formantes permite uma descrio mais clara da expresso das emoes no timbre da voz cantada. Em termos gerais, F2 e F1 discriminam vogais, F5 e F1 emoes e F4 e F3 cantores. No intuito de averiguar se haveria padres especficos das emoes, construram-se, a ttulo exemplificativo (uma vez que a amostra heterognea no que respeita s emoes executadas pelos cantores),
os grficos relativos visualizao da emoo Raiva (consultar os resultados em [13]). Comparaes das trs instncias
Comparaes Vogais/Pessoas/Emoes
Os valores de significncia na anlise paramtrica, dado a artificialidade de considerar que a amostra tem mais de 1000 graus de liberdade, so muito mais pequenos, isto , so muito mais significativos. A anlise oferecida pelo teste Kruskal-Wallis 2 (Quadro 4), basicamente, confirma os valores obtidos da ANOVA para os trs factores estudados (Quadros 1, 2 e 3), mas os valores bastante mais baixos de p permitem uma comparao efectiva dos trs factores.
Quadro 4 Teste do Kruskal-Wallis 2: Vogais/ Pessoas/ Emoes e Rplicas
Vogais (DF=2) 2 f1 f2 f3 f4 f5 505 808 29 21 17 p-level 0 0 0 0 0,0002 Pessoas (DF=10) 2 69 22 422 625 160 p-level 0 0,015 0 0 0 Emoes (DF=4) 2 31 10 15 7,6 64 p-level 0 0,040 0,005 0,108 0 Rplica (DF=2) 2 0,042 0,056 0,29 0,08 0,58 p-level 0,98 0,97 0,87 0,96 0,75
No Quadro 4 e na Figura 9 observa-se que, para as vogais, os formantes mais significativos so o F2 e F1 (com valores do 2 na ordem dos 808 e 505, respectivamente); para os cantores, apenas F2 no significativo sendo F4 e F3 os mais significativos (com valores do 2 na ordem dos 625 e 422, respectivamente), e, para as emoes, F5 muito significativo (com valor de 2 de 64), F1 menos
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Figura 10 Valores da ANOVA F relativamente aos cinco formantes para as pessoas, para as emoes e para as vogais, respectivamente Figura 9 Valores do Kruskal-Wallis 2 dos cinco formantes para as pessoas, para as emoes e para as vogais, respectivamente
(com valor de 2 de 31), F3 pouco significativo (com valor de 2 de 15) e F2 e F4 no so significativos. Na Figura 9 note-se que a probabilidade de H0 se verificar proporcional rea assinalada pelo que, quanto mais longe desta rea o formante se encontrar, mais significativo ele no que concerne o factor mencionado. Relativamente quantidade de varincia explicada por cada componente, a anlise paramtrica de varincia tem duas medidas proporcionais a este valor, o F para a ANOVA e o R para a MANOVA. No
entanto, podemos comparar o F (Anova) ou o Rao (MANOVA) entre anlises, j que a amostra sempre a mesma. O Quadro 5 resume estes resultados. Pela anlise do Quadro 5 e da Figura 10 pode observar-se que para as vogais os formantes F2 e F1 so os mais significativos com valores de F muitssimo altos (3307 e 511, respectivamente); para a discriminao tmbrica das pessoas os formantes F4 seguido de F3 so os mais significativos (com valores de F de 138 e 66, respectivamente) sendo apenas F2 no significativo (com p = 0,037); para as emoes os formantes F5 e F1 so os mais significativos (com valores de F de 18,5 e 6,9, respectivamente), no sendo significativos os formantes F2 e F4 (com
Quadro 5 Tabela ANOVA e MANOVA comparativa para quantidade de varincia entre Vogal/Emoo/Cantor/Rplica
Vogais (DF=2) Resduos (DF=1023) Anova f1 f2 f3 f4 f5 Manova Todos os formantes F 511 3307 12,8 10,8 8 Raos R 630,8 0 p-level 0 0 3,1E-6 0,00002 0,00032 p-level Pessoas (DF=10) Resduos (DF=1015) F 6,45 1,93 66 138 22 Raos R 37,4 0 p-level 1,09e-9 0,037 0 0 0 p-level Emoes (DF=4) Resduos (DF=1021) F 6,93 1,1 4 2,3 18,5 Raos R 6,27 0 p-level 0,000017 0,37 0,003 0,056 1,05E-14 p-level Rplica (DF=1) Resduos (DF=1024) F 0,0004 0,009 0,187 0,19 0,26 Raos R 0,18 p-level 0,98 0,92 0,67 0,66 0,55 p-level 0,997
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p-level de 0,37 e 0,056, respectivamente). Note-se, mais uma vez, que a probabilidade de H0 se verificar proporcional rea assinalada (Figura 10) pelo que, quanto mais longe desta rea o formante se encontrar, mais significativo ele relativamente ao factor mencionado. Pode concluir-se, deste modo, que os resultados obtidos pela anlise paramtrica (Quadro 5/ Figura 10) e pela anlise no paramtrica (Quadro 4/Figura 9) so idnticos. De seguida analisou-se a importncia das amplitudes dos formantes na discriminao entre vogais, cantores e emoes. A tabela do Quadro 6 resume estes resultados.
Quadro 6: Tabela ANOVA para amplitude dos formantes em Vogais, Emoes, Cantores e Rplicas
Formantes F1 F2 F3 F4 F5 Todos Vogal 34,3 65,4 84,4 56,8 23,1 39,7 Emoo 32,6 43,1 38,7 34,2 16,4 13,4 Cantores 45,5 30,6 35,6 57,2 16,4 29,7 Rplica 0,16 1,54 3,1 1,8 2,14 1,21
O resultado mais interessante que, neste caso, apesar da ordem de importncia ser a mesma (Vogais > Cantores > Emoes), os valores so muito mais prximos, como o ilustra o grfico da Figura 11.
Figura 12 Grficos comparativos de Nested ANOVA, ANOVA F e Kruskal-Wallis 2 para Pessoas, Emoes Vogais e Rplica
Figura 11 Grficos de queijos mostrando a partio da varincia na frequncia dos formantes e na amplitude dos mesmos
A Figura 11 mostra-nos que a variao da amplitude dos formantes mais significativa do que a frequncia dos mesmos na discriminao das emoes, uma vez que, na partio de variao de amplitude dos formantes os valores de varincia entre vogal, emoo e cantor esto mais prximos. Finalmente (Figura 12), realizou-se uma ANOVA nested, onde a ordem dos factores foi a da natureza das variveis: Pessoas (que cantam emoes), Emo-
es (onde se discrimina cada vogal), Vogais (onde so feitas trs medies) e Rplica (medio). Esta anlise integra todos os factores, sendo a ordem dos factores hierrquica. Tem ainda a particularidade de fornecer uma medida do erro. O mais surpreendente quando se comparam as trs anlises de varincia (ANOVA nested, ANOVA parcial e Kruskal-Wallis Figura 12) que evidente a semelhana entre os grficos, repetindo-se o mesmo padro de partio da varincia em cada anlise.
Decomposio da varincia (Vogais, Pessoas, Emoes)
No sentido de observar como que a varincia entre os factores estudados se decomps sucessivamente em cada formante, fizeram-se rvores de regresso para cada um dos formantes. Estes resultados podem consultar-se em [13].
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Discusso e concluses
Resposta s questes de investigao Quanto primeira questo de investigao Existe uma relao entre a expresso das emoes e o timbre da voz cantada?. Os resultados desta investigao permitem responder afirmativamente a esta questo. Pelo facto de se terem efectuado diversas anlises os resultados so robustos. Embora a varincia tmbrica para as emoes seja, com efeito subtil, no negligencivel. Para se poder chegar eventual varincia tmbrica da exclusiva responsabilidade das emoes foi necessrio compreender a varincia formancial relativa quer s vogais, quer individualidade tmbrica dos cantores. Aps as duas primeiras instncias estarem analisadas foi, ento, possvel observar o que se passava na frequncia de ocorrncia dos formantes que pudesse ser atribudo ao contedo emocional visado pelos cantores. Os resultados mostraram, em primeiro lugar, que h manipulao da frequncia dos formantes para as diferentes emoes, o que corrobora os estudos de Morozov e Sundberg [1, 2 e 3]; em segundo lugar, que Alegria e Raiva apresentam na globalidade frequncias formnticas mais elevadas do que Tristeza e Medo Morozov [1] havia concludo que o formante do cantor subia na sua frequncia de ocorrncia para Raiva e Alegria e descia para Tristeza e Medo . Quanto segunda questo de investigao: A existir uma relao, que tipo de relao esta? Este estudo permitiu mostrar que h uma relao directa exibida entre a amplitude e a frequncia de ocorrncia dos formantes e as emoes expressas. No que respeita s frequncias dos formantes pde constatar-se a existncia de valores mais altos de frequncia dos formantes nas emoes Raiva e Alegria, e de valores mais baixos nas emoes Tristeza e Medo. Nos resultados da avaliao perceptiva houve, como foi referido, uma confuso perceptiva assinalvel entre as emoes Alegria/Raiva e Medo/Tristeza. Ora, aps os resultados pode, agora, compreender-se a razo desta incompreenso perceptiva: os quadros formnticos de Alegria e Raiva esto prximos e os de Tristeza e Medo tambm. Com o resultado da ACP para as emoes (Figura 8), no qual se excluiu a varincia da responsabilidade de F1 e F2 (uma vez que, covariando com F1 e F2, ou com as trs vogais, se obtiveram os mesmos resultados) pde observar-se que h uma relao de Raiva com F5, de Tristeza com F4 e, de Alegria com F3 (se bem que menos acentuada). Pode, assim,
constatar-se uma possvel relao especfica de cada emoo com cada formante. Provavelmente, para Medo deve faltar, nesta anlise, o formante com o qual possa estar mais directamente relacionado (possivelmente um formante acima de F5). Quanto terceira questo de investigao: H padres tpicos nesta relao emoes/timbre? Ainda que os resultados desta investigao no sejam suficientes para afirmar categoricamente que h padres especficos das emoes visveis no timbre, nem qual a tipologia destes padres em cada emoo, estes resultados permitem afirmar que cada emoo tem uma assinatura individualizada no timbre da voz cantada (pois que esta evidncia foi recorrente nos vrios resultados): em geral, o mapa das frequncias dos formantes em ordem descendente Raiva, Alegria e Tristeza/Medo. Na inteno de melhor compreender o padro Raiva fizeram-se grficos, a ttulo exemplificativo, que permitem apontar para o facto de haver padres-tipo relativamente a cada emoo no timbre exibido a partir das frequncias formanciais [13]. preciso, contudo, mais investigao que permita melhor delinear os padres tmbricos das emoes. Quanto quarta questo de investigao: Havendo padres, estes so independentes do tipo de voz e do sexo dos indivduos?. No que respeita a esta questo, ainda que se no tenha podido responder totalmente, os resultados apontam para o facto de, por um lado, os possveis padres das emoes serem independentes do tipo de voz dos indivduos (uma vez que, naqueles em que foi possvel averiguar, por terem um maior nmero de emoes, a tipologia da voz no influenciou o padro geral observado), por outro, que h nuances nestes padres relacionadas com o sexo dos indivduos [13]. Pde observar-se uma diferena no que respeita ao modo de se expressarem os cantores do sexo feminino, relativamente aos cantores do sexo masculino [13]: nos primeiros a discriminao emocional mais acentuada havendo uma clara distino entre o modo Neutro e a Tristeza; nos segundos a discriminao emocional menos acentuada havendo um paralelismo entre Neutro e Tristeza. Estes resultados necessitam de mais investigao futura. , tambm, de salientar o gradiente claro visvel na ACP da Figura 6 (a qual, por ser de Cantores versus Emoes exibe resultados robustos relativamente ao desequilbrio da amostra), onde, na parte positiva do primeiro eixo se localizam a maioria dos timbres masculinos e na parte negativa os timbres femininos. O desajuste de alguns cantores, deve-se,
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provavelmente, sua qualidade tcnica e ao facto de possurem menos anos como profissionais. , por isso, possvel, que a melhoria na qualidade tcnica do canto, adquirida ao longo da vida profissional, esteja associada manipulao de F3 e F4. Isto no surpreendente uma vez que uma das aprendizagens tcnicas perseguidas pela pedagogia vocal a do abaixamento da laringe, cuja consequncia geral o abaixamento da frequncia dos formantes. Nos cantores do sexo masculino de menor qualidade tcnica h sempre desvios, no caso das cantoras do sexo feminino, no h dados suficientemente conclusivos, mas o padro parece ser o inverso. Com esta informao pode compreender-se melhor a Figura 6 uma vez que a progresso na excelncia implica uma especializao diferencial que maximiza as diferenas tmbricas entre homens e mulheres bem como a capacidade de sucessivamente alinhar as emoes com o eixo representado pelos vectores F3 e F4. Quanto quinta questo de investigao: A expresso tmbrica das emoes afecta igualmente todos os formantes? Quer na sua frequncia, quer na sua amplitude? A resposta primeira pergunta desta questo negativa. Os resultados mostram, claramente, que h formantes mais importantes para a expresso tmbrica das emoes, nomeadamente F5 o mais significativo, seguido de F1, e que h formantes no significativos para a expresso emocional, nomeadamente F2 e F4. Nos diversos resultados apresentados so F4, F3, e menos significativamente F5, os principais responsveis pela discriminao da individualidade tmbrica dos cantores. Estes resultados corroboram a literatura existente [11 e 14] que afirma estar a qualidade da voz relacionada com os formantes acima de F2. Sundberg aponta o quarto formante como o principal indicador da individualidade tmbrica, por este estar muito relacionado com as dimenses do tubo larngeo e com o comprimento do tracto vocal. Curiosamente, F4 e F3 so tambm os formantes responsveis pelo formante do cantor, pelo que h uma sobreposio das funes de F3 e F4: diferenciar individualmente os cantores (o que foi estudado nesta investigao) e, simultaneamente, permitir a projeco da voz cantada. A relao ntima de F3 e F4 visvel nas Figuras 3, 5 e 7 em que esto mais prximos do que os restantes formantes. Este facto poder estar relacionado com a manipulao que os cantores fazem destes formantes para melhor projectar a voz. Esta poderia, tambm, ser a explicao possvel para diferenas to significativas para os cantores
relativamente a F3 e F4, j que cada cantor ter o seu caminho muito particular no domnio e controlo da projeco da voz (exactamente ao contrrio das vogais, que sendo um padro comum a todos os cantores dificilmente os formantes responsveis pela sua discriminao poderiam separar timbricamente os cantores). Na globalidade, a amplitude dos formantes afectada pela expresso das emoes se bem que no se tenha chegado a averiguar como que ela discriminada para cada emoo. No que respeita amplitude dos formantes apenas se analisou se havia uma relao significativa entre a amplitude exibida pelos formantes e as emoes, e os resultados foram confirmativos, inclusivamente, mostraram que o grau de varincia das amplitudes dos formantes para as emoes maior do que a varincia da frequncia dos formantes para as emoes. Quanto sexta questo de investigao: F1 e F2, por serem formantes particularmente importantes para a discriminao das vogais, so menos manipulveis para a expresso emocional do que F3, F4 e F5? Os resultados respeitantes manipulao tmbrica efectuada para a discriminao das vogais confirmam a literatura existente, quer para a voz falada [15, 16, 17, 18], quer para a voz cantada [11,14, 19, 20, 21, 22], tendo em conta que no presente estudo Fo esteve sempre abaixo de 600 Hz pelo que as posies relativas de F1/F2 no se alteraram . Neste estudo, todos os resultados mostraram F1 e F2 como principais responsveis pela distino tmbrica das vogais e mostraram que a sua posio relativa que permite distinguir as vogais [a], [i] e [u], embora a movimentao frequencial do segundo formante seja mais significativa para estas vogais do que a varincia de F1. Este formante separa claramente [a] de [i] e de [u], enquanto que F2 discrimina com absoluta clareza [i] de [a] e [u]; a combinao de F1 e F2 por isso completamente determinante na discriminao das trs vogais, muito provavelmente de todas as vogais. Relativamente a F2 pode dizer-se, luz dos resultados, que, efectivamente, pouco manipulvel na expresso e discriminao das emoes. Relativamente a F1, embora a sua preponderncia na diferenciao das vogais seja eminente, este tambm um formante importante para as emoes, apresentando-se como o segundo formante com maior varincia nas emoes. O que leva a supor, portanto, que F1 no tem uma funo to importante como F2 na diferenciao voclica e que, de qualquer modo, no esta funo que inviabiliza a movimentao da frequncia dos formantes na
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expresso emocional. Este estudo permitiu, tambm, averiguar que a maioria da varincia observada no timbre diz respeito diferenciao das vogais. Quanto stima questo de investigao: A frequncia e amplitude de Fo afecta a frequncia de ocorrncia e a amplitude dos formantes? A resposta a esta questo negativa de acordo com os procedimentos metodolgicos que se usaram: a escolha de vogais a analisar cuja Fo fosse baixa de modo a garantir que a movimentao frequencial de F1 devida a Fo no fosse significativa. Verificou-se, posteriormente (com os resultados patentes no Quadro 3), que este procedimento possibilitara a no significncia de Fo na frequncia de ocorrncia dos formantes o que garantiu, neste estudo, a neutralizao desta varincia na dependncia de Fo. A influncia da amplitude de Fo na amplitude dos formantes no chegou a ser investigada se bem que a literatura existente quer para a voz falada [18], quer para a voz cantada [20], indique haver uma relao significativa entre as duas instncias. Haveria, ainda, que saber at que ponto as diferenas de amplitude observadas nos formantes se deviam a Fo ou expresso emocional, isto , seria necessrio efectuar as mesmas anlises de covarincia efectuadas para a frequncia dos formantes relativamente s amplitudes. A literatura existente para a voz cantada [1] afirma uma relao efectiva entre a diversidade das amplitudes dos formantes e a expresso emocional. Quanto oitava questo de investigao: A expresso tmbrica das emoes varia com as vogais? H vogais mais permeveis s emoes do que outras? Pelos resultados podemos afirmar, por um lado, que sim pois, recorrentemente, as vogais [i] e [u] apareceram como melhores na discriminao das emoes do que [a]. Contudo, pode tambm afirmar-se que, quando a qualidade expressiva do cantor melhor [13] as diferenas da qualidade discriminatria das vogais no to acentuada aparecendo j [a] a par de [i] e [u]. Tendo em conta que a vogal [a] a vogal cantada mais difcil de produzir com qualidade pelo cantor haveria que averiguar se a qualidade tcnica dos indivduos interfere na sua capacidade expressiva. Por outro lado, pode supor-se que, se todos os cantores analisados tivessem uma qualidade tcnica e expressiva elevada, ento no haveria diferenas na expresso tmbrica exibida pelas vogais. preciso mais investigao para responder a estas questes. Pode, no entanto, afirmar-se que h vogais nas quais a expresso emocional mais fcil do
que noutras (no que elas sejam mais ou menos permeveis), por ordem: [i], [u] e [a]. Quanto nona questo de investigao: H emoes cuja expresso na voz cantada mais exequvel do que outras? Se h, quais? Os resultados expressos nesta investigao no permitem responder com clareza a esta questo se bem que possamos observar que a emoo Raiva aquela que mais claramente visvel no timbre da voz cantada, e a emoo Medo a mais dificilmente reconhecvel. Isto talvez possa ser explicado pela dificuldade sentida pelos cantores relativamente a esta emoo.
Concluses
1. Com esta investigao pode afirmar-se que, exclusivamente pela anlise tmbrica, se podem averiguar contedos emocionais especficos. A literatura existente [1, 2 e 3] afirma que as emoes da voz cantada so legveis acusticamente a partir de um conjunto multifactorial de parmetros, aqui pudemos constatar que a anlise exclusiva do timbre permite aferir das emoes veiculadas. A varincia exibida pela frequncia de ocorrncia dos formantes para as emoes , quando comparada com a mesma varincia para as vogais ou para a individualidade dos cantores, subtil, no entanto, claramente consistente. 2. Pode tambm afirmar-se que h quadros formnticos para cada emoo, se bem que o padro-tipo tmbrico de cada emoo no tenha sido delineado. Pelos resultados no generalizveis aqui obtidos, a assinatura especfica das emoes independente da tipologia das vozes mas no independente do sexo dos indivduos. H contudo, que esperar por mais investigao. 3. Esta investigao permitiu mostrar que os formantes tm funes especializadas: F2 e F1 para a discriminao das vogais, F4, F3 e F5 para a diferenciao tmbrica individual das pessoas, F5 e F1 para a varincia dos formantes atribuda s emoes. 4. Dos resultados obtidos nesta investigao pode afirmar-se que, na amostra estudada, h uma hierarquia das vogais para a expresso das emoes: das vogais aqui analisadas a expresso emocional mais exequvel em [i], a seguir em [u] e s depois [a].
Limitaes do estudo
A primeira limitao deste estudo diz respeito ao tamanho da amostra estudada que, se bem que tenha
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inicialmente includo 12 indivduos (60 extractos musicais com contedo emocional especfico), aps os excertos por eles cantados terem sido seleccionados perceptivamente com o intuito de garantir uma efectiva expresso emocional posteriormente analisvel, ficou consideravelmente reduzida (11 indivduos e 38 excertos). Esta reduo teve como consequncia que das emoes Alegria e Medo apenas cinco excertos tenham sido analisados e da emoo Raiva, seis; de Tristeza foram analisados onze excertos correspondentes a onze dos doze indivduos da amostra total. Por no se ter tido todas as emoes em todos os indivduos, no se pde comparar todos os cantores em todas as emoes, por um lado, nem avaliar da sua maior ou menor expressividade, por outro. Tambm no se pde aferir, com exactido, se a expresso emocional visvel no timbre independente ou no da tipologia das vozes ou do sexo dos indivduos. A segunda limitao decorre da primeira: pelo facto de no se ter tido todas as emoes em todos os indivduos tambm no foi possvel averiguar at que ponto os padres individuais das emoes so idnticos entre si ou no, embora se tenha delineado a assinatura global de cada emoo.
I mplicaes tericas e prticas & Pers pectivas futuras

A existncia de uma relao directa entre a expresso emocional e o timbre permite inferir, inversamente, o estado emocional do indivduo a partir da anlise do timbre da sua voz cantada. Isto explica, do ponto de vista terico, como que o cantor comunica emocionalmente e porque que esta comunicao musical metalingustica e universal. Ainda do ponto de vista terico, sabendo que cada emoo se produz debaixo de um quadro especfico tmbrico pode produzir-se artificialmente a voz daquela emoo, pode comunicar-se artificialmente aquela emoo e, enfim, pode manipular-se, e mesmo ludibriar o interlocutor, a partir deste cdigo metalingustico. A vantagem de tal saber bvia para as mais diversas reas (por exemplo, para as editoras discogrficas, para a indstria cinematogrfica, para a investigao forense, para a robtica, entre outras) e no apenas para a artstica (performance e pedagogia do canto). No plano prtico, sabendo exactamente que as emoes se repercutem no timbre do indivduo, e que o fazem de modo especfico, os gestos precisos conducentes queles mapas tmbricos podem ser
ensinados e mimados para a performance artstica. H que, naturalmente, saber, como que no plano fisiolgico se do as manipulaes para a produo das emoes que se repercutem acusticamente no timbre, isto , compreender de que modo que os quadros acsticos emocionais foram produzidos fisiologicamente. Esta uma investigao futura com alcance evidente. Aceitando como robustos os resultados desta investigao que mostram os formantes como entidades com funes especializadas, seria interessante em investigaes futuras verificar se a anlise formntica do espectro acima de F5 produz resultados. De qualquer modo, tudo parece apontar para o facto de que a compreenso das emoes no timbre, e a compreenso dos seus padres tpicos segundo a emoo, precisa de uma anlise mais alargada do espectro. Este , tambm um campo profcuo, que necessita de mais investigao futura (ainda que as limitaes tcnicas permaneam, por ora, como um obstculo). No incio desta dissertao perguntava-se se, a limite, o talento artstico, e neste caso especfico, o talento musical veiculado pela voz, seria ensinvel. A investigao aqui levada a cabo apontou para o facto de se poder responder a esta questo afirmativamente: naturalmente que no se pode ensinar um indivduo a ter emoes, mas, sabendo exactamente o que se produz tmbricamente para cada emoo pode ensinar-se a mimar o gesto dessa emoo, pelo que, em parte, o talento tambm ensinvel. Compreendendo que o timbre da voz um microcosmo do universo emocional da pessoa, compreendendo o timbre, compreende-se, tambm, a pessoa. Compreendendo que o timbre das emoes a metalinguagem universal da msica compreende-se a msica e o seu propsito.
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Impacto da seleco e manuteno da mutao M184V na resposta ao tratamento antirretrovrico

Effect of M184v mutation selection and maintenance on the antiretroviral treatment response
Alexandre Carvalho
Hospital S. Marcos Braga
Resumo
A mutao M184V seleccionada pelo uso de lamivudina precoce, consistente e provoca resistncia de alto nvel a esse antirretrovrico. No causa resistncias cruzadas dentro da classe e reduz a capacidade replicativa de tal forma que a sua manuteno atravs da presso selectiva contnua pode resultar em proveito para os doentes com infeco por vrus multirresistente e com poucas opes teraputicas. Mtodos: Estudo prospectivo, aberto, em que a 22 doentes infectados por VIH1 com a mutao M184V se alterou a teraputica antirretrovrica com base em genotipagem, mantendo-se a prescrio de lamivudina ou emtricitabina. Atravs de comparao com controlo histrico foi averiguada a existncia ou no de benefcio virolgico ou imunolgico. Resultados: No foram encontradas diferenas entre as respostas imunolgica e virolgica dos dois grupos. Nos efeitos adversos mensurveis analiticamente, o grupo 3TC sofreu variao negativa da ALT (-14.3 U/ml31.3) e o grupo controlo teve aumento de 12.1 U/ml50.4 (p<0.05). Na anlise por subgrupos, para os doentes infectados com VIH de subtipos no-b, 50% no grupo 3TC terminaram com mais de 350 CD4 por mm3 contra 21.4% no grupo controlo (p=0.127); 83.3% dos doentes do grupo 3TC terminaram com carga vrica <1000 cpias/ml contra 57.1% do grupo controlo (p=0.149). Para TAM 3, 93.3% dos doentes do grupo 3TC terminaram com carga vrica <1000 cpias/ml, contra 74.1% no grupo controlo (p=0.128); para um total de mutaes da transcriptase reversa4, 100% dos doentes do grupo 3TC terminaram com carga vrica <1000 cpias/ml contra 68.2% no grupo controlo (p=0.05) Concluses: A estratgia de adio de lamivudina ou emtricitabina aos esquemas antirretrovricos desenhados para doentes em falncia teraputica infectados por vrus portadores da mutao M184V no inferior prtica habitual de suspenso. No h toxicidade acrescentada por manter 3TC ou FTC. Da anlise por subgrupos concluiu-se que em doentes infectados por VIH de subtipos no-b h tendncia para benefcio imunolgico e virolgico. Verifica-se uma tendncia para
Abstract
The mutation M184V in the reverse transcriptase gene is associated with high level of resistance to lamiduvine and emtricitabine. It emerges shortly after therapy with these antiretrovirals has begun. It does not provoke cross-resistance within the class of reverse transcriptase nucleoside inhibitors and reduces viral fitness in a way it could be an interesting option for patients with incomplete viral suppression and few therapeutic options, making it an interesting model for the study of a potential clinical benefit obtained by the continuation of antiretroviral therapy to which HIV has a reduced susceptibility Methodology: Its an open label, prospective study, in which antiretroviral treatment of 22 patients infected with HIV 1 bearing the M184V mutation was altered, based in a genotypic resistance test while the prescription of lamiduvine or emtricitabine was continued. Through comparison with a historical control group, the existence or lack thereof of viral or immunological benefits was established. Results: Couldnt be found any difference between immunologic or virologic responses on both groups. In laboratorial adverse events, the 3TC group experienced ALT negative variation (-14.3 U/ml31.3) and control group has an increase of 12.1 U/ml50.4 (p<0.05). In subgroup analysis, for subtype non-b HIV infected patients, in 3TC group 50% ended with more than 350 CD4 per mm3 against 21.4% in control group (p=0.127); in 3TC group 83.3% ended with viral load <1000 copies/ml against 57.1% in control group (p=0.149). With a number of TAM 3, 93.3% of the patients in 3TC group ended with viral load <1000 copies/ml against 74.1% in control group (p=0.128); for reverse transcriptase mutations 4, 100% of the patients in 3TC group ended with viral load <1000 copies/ml against 68.2% in control group (p=0.05). Conclusions: It was concluded the strategy of adding lamiduvine or emtricitabine to the antiretroviral regimen designed for patients for whom treatment is failing, infected with a strain of the virus carrying the M184V mutation is not inferior to the usual practice of suspension of treatment. This strategy does not imply increased toxicity.
* E-mail: camaracarvalho@gmail.com Trabalho realizado no mbito do Mestrado em Cincias da Fala do Instituto de Cincias da Sade, Universidade Catlica Portuguesa
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vantagem virolgica no grupo 3TC apenas em presena de um nmero moderado de mutaes (inferior a trs TAM ou a quatro mutaes da transcriptase reversa no total, alm da M184V). Palavras-Chave: Infeco VIH, tratamento antirretrovrico, replicao vrica, lamivudina, mutao M184V
From the analysis of subgroups it also can be concluded that patients infected with HIV of subtypes other than b have a tendency to benefit in viral and immunological terms. A tendency to benefit in viral terms has also been identified in the 3TC group if mutations were inferior to three thymidine analogue mutations or four nucleoside analogue mutations in addition to M184V. Keywords: HIV infection, antiretroviral therapy, viral fitness, lamivudine, M184V mutation
Introduo
O vrus da imunodeficincia humana (VIH) responsvel por uma epidemia que se iniciou em 1981. De doena confinada a grupos de risco definidos, alargou-se populao em geral, exigindo respostas sem paralelo a nvel cientfico, poltico e humanitrio. Enquanto a comunidade cientfica reagiu de forma clere, fazendo avanar o conhecimento de um modo sem precedentes na histria da medicina, poltica e humanitariamente ainda h um longo caminho a percorrer. Hoje considera-se a existncia de duas epidemias causadas pelo mesmo vrus, consoante a localizao scio-geogrfica: no mundo ocidentalizado, h solues j implementadas a modificar o curso da doena, no mundo em desenvolvimento, a epidemia est descontrolada. O facto que nos ltimos dois anos o nmero de pessoas infectadas cresceu em todas as regies do mundo. As subidas mais pronunciadas deram-se na sia Oriental e Central e na Europa Oriental, onde se verificaram aumentos de 21% relativamente a 2004 (1). Estima-se que possam ter falecido cerca de 2,9 milhes de pessoas com SIDA durante o ano de 2006 (1) e provavelmente mais de 25 milhes desde o incio desta histria. Na realidade, h apenas duas formas de combater a epidemia de infeco VIH/SIDA: a preveno de novas infeces e o tratamento de quem j est infectado. Parte das solues referidas passam ento pela teraputica especfica: em Maro de 1987 foi aprovado o primeiro frmaco antirretrovrico, o AZT (2). A partir daqui iniciou-se uma outra histria, que levou a que a partir de 1996, com o advento e a implementao de teraputicas combinadas potentes e de alta eficcia, nos pases desenvolvidos a doena se transformasse de uma condio invariavelmente fatal numa patologia crnica, requerendo medicao diria, anlises peridicas e consultas mdicas de rotina. Na actualidade, com dezenas de drogas de
cinco classes ao dispor para teraputicas combinadas de alta eficcia, poder-se-ia considerar o controlo da epidemia a mdio prazo no fosse por um dos problemas mais graves que pode comprometer a eficcia desses frmacos: o das resistncias. O uso da teraputica antirretrovrica de alta eficcia notavelmente eficaz no controlo da progresso da infeco VIH e no prolongamento da sobrevida, mas estes benefcios podem ser comprometidos pelo aparecimento de resistncias (3). Estas resistncias so resultado de dois processos: a emergncia de variantes genticas preexistentes e a seleco de vrus resistentes como resultado da presso selectiva que sobre eles exercida e que vai condicionar mutaes que surgem nas protenas vricas que funcionam como alvo dos antirretrovricos. Nos Estados Unidos da Amrica, quase 50% dos doentes sob tratamento esto infectados com vrus resistentes a pelo menos uma classe de antirretrovricos (4) e 13% dos doentes com virmia detectvel so resistentes a trs classes (5). Em consequncia, a transmisso de estirpes resistentes um problema que se coloca de forma crescente (6). Na Europa, de acordo com o projecto SPREAD, uma rede de vigilncia sistemtica de transmisso de vrus resistentes, estima-se que essa percentagem seja cerca de 10% (7). Em Frana, Costagliola e colaboradores realizaram um estudo escala nacional incluindo doentes de 29 centros com cargas vricas superiores a 1000 cpias/ml a fazer teraputica antirretrovrica. Detectaram resistncia a pelo menos um antirretrovrico em 88% das pessoas. A resistncia aos anlogos nucleosdeos era a mais prevalente (77% dos doentes eram resistentes a pelo menos uma droga desta classe). Mais preocupante, 19% dos doentes estavam infectados por vrus que eram susceptveis a apenas uma classe de antirretrovricos. J que estes doentes tinham em 2004 uma mediana de durao de infeco de 12 anos, muitos deles tinham sido submetidos no passado a mono ou biterapia com anlogos nucleosdeos (8). Estes
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dados trazem memria as consequncias da era pr-HAART. Porque o melhor esquema teraputico para um doente o primeiro, se ele for portador de estirpes resistentes existe o risco real de submeter os doentes a mono ou biterapia com consequncias a nvel de desenvolvimento de resistncias de alto nvel e cruzadas. Tambm a eficcia de eventuais profilaxias ps-exposicionais pode ficar comprometida. Existe um risco real de sub-epidemias de vrus resistentes, potencialmente intratveis. Os testes de resistncia no fornecem a resposta global, carecendo de outros dados, de criatividade, empenho e muitas vezes arte (e no s ART AntiRetroviral Therapy). Uma das drogas antirretrovricas mais utilizadas a lamivudina (3TC), um inibidor nucleosdeo da transcriptase reversa, amplamente recomendado em todas as normas de orientao clnica e de tratamento da infeco VIH pela facilidade da toma nica diria e pela excelente tolerabilidade. No entanto, tem uma baixa barreira gentica, sendo a substituio do resduo metionina pelo resduo valina no codo 184 (mutao M184V) da transcriptase reversa do vrus da imunodeficincia humana capaz de conferir, por si s, resistncia de alto nvel ao frmaco. A rapidez e consistncia com que esta mutao seleccionada pela exposio lamivudina em doentes com supresso vrica incompleta, faz dela um modelo interessante para o estudo de um potencial benefcio clnico obtido com a manuteno em esquemas teraputicos de antiretrovricos aos quais o VIH tem susceptibilidade diminuda. O desenvolvimento de resistncia aos frmacos antirretrovricos um dos factores que mais contribui para a falncia da teraputica da infeco VIH. A supresso virolgica completa e a preveno da resistncia s drogas antirretrovricas , e continuar a ser, de primordial importncia para o combate adequado infeco VIH, mas, ocasionalmente, esta supresso no alcanvel. Estudos tm demonstrado que algum benefcio clnico pode ser obtido em doentes submetidos a teraputica antirretrovrica combinada apesar da existncia de replicao vrica (9, 10). Postulou-se que alguns ou todos os frmacos de um esquema em falncia podem manter uma actividade residual in vivo apesar da ineficcia demonstrada in vitro. A base para esta concluso parece ser uma reduo na capacidade replicativa do VIH associada s mutaes que conferem resistncia aos antirretrovricos. Sendo assim, a sua preservao atravs da presso
selectiva das drogas pode acarretar um benefcio virolgico e imunolgico para o doente apesar da falncia teraputica (11). Est documentado que a mutao M184V na transcriptase reversa do VIH, ao mesmo tempo que confere alto nvel de resistncia lamivudina, est associada com alteraes funcionais da transcriptase reversa que levam reduo da capacidade replicativa do vrus que a contenha (12-14). Esta mutao parece ter um efeito positivo na funo da transcriptase reversa, reduzindo a mutagnese espontnea atravs da melhoria da fidelidade da replicao (15). No provoca resistncia cruzada dentro da classe dos inibidores anlogos da transcriptase reversa e reverte transitoriamente a resistncia ao AZT e ao d4T (16). Sabe-se tambm que, at ao momento, no foi detectada nenhuma mutao compensatria que proporcione ao VIH um mecanismo de escape que lhe permita readquirir a capacidade de replicao do vrus selvagem (17). assim concebvel que o vrus mutante no possua integralmente as capacidades replicativas, desde que submetido presso da lamivudina, uma vez que a interrupo desta faz com que rapidamente as estirpes selvagens se sobreponham s mutadas (17). Sendo um frmaco amplamente utilizado h mais de uma dcada, fruto da constncia da sua recomendao em praticamente todas as normas de orientao teraputica e da sua segurana e boa tolerabilidade, relativamente barato, com a patente prestes a cair no domnio pblico, seria de esperar que j estivessem publicados estudos definitivos, randomizados e controlados capazes de esclarecer e provar todas as vantagens da sua utilizao neste contexto. Mas os dois ensaios mais citados j realizados chegaram a concluses contraditrias: o COLATE no provou benefcio na adio de lamivudina a trs drogas activas para doentes em falncia teraputica (18) e o E184V mostrou vantagem do seu uso em monoterapia comparando com a interrupo de toda a teraputica, tambm em doentes com evidncia de falncia virolgica (19). Pensando-se que os vrus portadores dessa mutao possam ter desvantagens adaptativas e uma replicao menos eficaz, poder ento haver vantagem em exercer presso sobre o VIH do doente no sentido de, aps seleccionada, manter estirpes portadoras dessa mutao com o uso de lamivudina ou emtricitabina como droga adicional em esquemas que no sejam de primeira linha.
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Sem a pretenso de dar a resposta definitiva a esta hiptese, desenhou-se um estudo em que a um grupo de doentes em falncia virolgica e comprovadamente infectados por vrus portadores da substituio M184V se alterou a teraputica antirretrovrica para a mais eficaz possvel, baseada na melhor evidncia cientfica, mantendo-se a prescrio de lamivudina. Este grupo foi comparado a um controlo histrico.
A seleco do grupo de controlo histrico fez-se a partir da pesquisa autorizada nos processos da consulta do Hospital de Joaquim Urbano de 2006, de forma retrgrada, incluindo todos os doentes que satisfizessem os critrios de incluso e excluso e que tenham mantido a mesma teraputica antirretrovrica aps mudana baseada na genotipagem durante pelo menos 36 semanas. O ensaio foi aprovado pela Comisso de tica do Hospital de S. Marcos. Avaliaes efectuadas
Doentes, material e mtodos

Recrutamento de doentes e controlo histrico Realizou-se um estudo aberto, prospectivo, com controlo histrico, em que foram includos indivduos maiores de 18 anos infectados pelo VIH 1, inscritos na consulta do Hospital S. Marcos (Braga), a fazer medicao antirretrovrica combinada que inclusse lamivudina ou emtricitabina de forma constante h pelo menos trs meses e a quem tenha sido efectuado teste de genotipagem por terem critrios virolgicos de falncia teraputica. Para a incluso no estudo era obrigatria a presena da mutao M184V na enzima transcriptase reversa. Foram considerados critrios virolgicos de falncia teraputica a incapacidade de reduzir em 1 log10 a carga vrica do VIH aps pelo menos 12 semanas de teraputica ou carga vrica detectvel aps supresso e, em ambos os casos, carga vrica superior a 1000 cpias/ml. O grupo de controlo histrico consistiu em doentes seguidos na consulta do Hospital de Joaquim Urbano (Porto), infectados por VIH 1, portadores da substituio M184V na transcriptase reversa e a quem tenha sido alterada a teraputica antirretrovrica. Era mandatrio que do novo esquema no fizesse parte nem a lamivudina nem a emtricitabina. De ambos os grupos foram excludos doentes com hepatite B crnica e com doena oportunista activa. Ao grupo da interveno foram explicados os procedimentos a seguir e os objectivos pretendidos e obtido de cada doente o respectivo consentimento informado. Os doentes foram recrutados entre Abril de 2006 e Janeiro de 2007. O regime teraputico escolhido baseou-se na genotipagem disponvel, seleccionando-se teraputica antirretrovrica combinada com pelo menos 3 frmacos activos, adicionada de lamivudina, 300 mg em toma nica diria ou emtricitabina, 200 mg em toma nica diria, j que o efeito similar da mutao M184V nestas duas drogas faz esperar que se comportem de modo idntico. No grupo da interveno foram feitas avaliaes clnicas no dia 0 e s 4, 8, 12, 24 e 36 semanas, incidindo na adeso ao tratamento, considerada como a capacidade de tomar as doses dos frmacos prescritas, no horrio correcto (considerada ptima se se verificasse cumprimento de pelo menos 95%), intercorrncias oportunistas e efeitos laterais atribuveis teraputica. Classificmos as intercorrncias oportunistas de acordo com a reviso de 1993 da definio clnica de SIDA dos Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, EUA) (20). Nos mesmos tempos foram efectuadas avaliaes analticas, consistindo em hemoleucograma, contagem de plaquetas, doseamento de transaminases sricas, contagem de linfcitos CD4 e determinao de carga vrica do VIH. Para os controlos histricos foram registados os mesmos parmetros. Mtodos laboratoriais O ARN de VIH foi extrado a partir de amostras de plasma utilizando o QIAamp Viral ARN Mini Kit, de acordo com as instrues do fabricante (Qiagen). A transcrio reversa, amplificao e sequenciao das regies Protease e Transcriptase Reversa foram efectuadas com HIV-1 TRUGENE Genotyping Kit (Bayer Healthcare). O alinhamento das sequncias obtidas e interpretao de resistncias foram feitos com o software OpenGene UNIX (Bayer Healthcare). Todos os restantes exames analticos foram efectuados no Laboratrio de Patologia Clnica do Hospital de S. Marcos, com as tcnicas padronizadas habituais. Anlise estatstica A anlise estatstica dos resultados foi feita atravs do software SPSS 11.0, empregando o teste t de
171
Student para amostras independentes em variveis contnuas e o teste do qui-quadrado em variveis categricas. Utilizou-se um intervalo de confiana de 95% e os resultados foram considerados estatisticamente significativos sempre que se verificasse p0,05.
Quadro 1 Caracterizao dos dois grupos (DP= desvio-padro; NS= no significativo)

Grupo 3TC (n=22) Controlo (n=30) p (teste t para amostras independentes) 0.120 (NS) 0.501 (NS) 0.390 (NS) 0.714 (NS) 0.521 (NS) 0.878 (NS) 0.812 (NS) 0.301 (NS) 0.405 (NS)
Varivel Sexo masculino feminino Idade (anosDP) Durao da infeco (mesesDP) Durao de TAR prvia (mesesDP) Hemoglobina inicial (g/dlDP) Leuccitos iniciais (n/mm3DP) Plaquetas iniciais (n.103/mm3DP) ALT inicial (U/lDP) Clulas CD4 iniciais (n/mm3DP)
Resultados
Caractersticas dos doentes Foram recrutados 28 doentes para formar o grupo do estudo e seleccionados 30 doentes para o controlo histrico. A seleco e seguimento dos doentes do grupo em estudo foram feitos de acordo com o fluxograma patente na figura 1.
Seleco dos doentes VIH 1 positivo Mais de 18 anos TAR constante h mais de 3 meses, com 3TC ou FTC Genotipagem com M184V 28 doentes
17 (77.3%) 5 (22.7%) 44.712.0 107.249.2 53.536.7 14.11.5 52372056 17157 44.939.5 312238
21(70%) 9 (30%) 39.99.8 98.543.6 45.926.3 13.92.1 56692592 17360 42.437.1 254167
Recusa (n=1) VHB + (n=1) Incapacidade de adeso (n=2)
Excluso
Carga vrica inicial (cpias/ml)
63956141746 3711488349
24 doentes
dos doentes do grupo 3TC e 76,7% dos doentes do grupo de controlo (ver figura 2).
Idades dos Participantes
Resultado aps incio do estudo
14 12 10
Avaliao final (n=22)
Abandono (n=1)
Morte (n=1)
8 6 4 Controlo 3TC
Figura 1 Fluxograma dos doentes admitidos para o grupo em estudo
2 0 20-29 anos
30-39 anos
40-49 anos
50-59 anos
Vinte e dois doentes concluram as 36 semanas previstas. Quatro no passaram a fase de recrutamento e dois foram retirados da avaliao final (uma morte e um abandono de protocolo). No quadro 1 esto caracterizados os dois grupos do estudo, doravante identificados como grupo 3TC e controlo. Concluiu-se no haver diferenas significativas entre ambos. Aps estratificao, verifica-se, quanto idade dos doentes, que predominam em ambos os grupos a quarta e quinta dcadas, onde esto includos 81,8%
Figura 2 Idade dos participantes
A grande maioria dos doentes estavam infectados h mais de seis anos, respectivamente 81,8% no grupo 3TC e 83,3% no grupo de controlo, conforme se observa na figura 3. Quanto exposio a antirretrovricos, na figura 4 verifica-se que a maior parte dos doentes tinham iniciado tratamento h mais de trs anos quando foram includos no estudo (72,7% no grupo 3TC e 63,3% no grupo controlo). De realar o cumprimento
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Durao da Infeco VIH
Quadro 3 Subtipos VIH das duas amostras

Subtipo VIH b g c d Grupo 3TC 10 (45.5%) 9 (40.9%) 3 (13.6%) 0 (0.0%) Controlo 16 (53.3%) 12 (40.0%) 1 (3.3%) 1 (3.3%)
1 2
1 0
6 Controlo 3TC
0 1-2 anos 2-3 anos 3-4 anos 4-6 anos 6-8 anos 8-12 anos >12 anos
As diversas mutaes encontradas nos genes da transcriptase reversa foram agrupadas da seguinte forma: M41L D67N K70R L210W T215Y/F K219Q D44E K65R T69D/N L74V V118I L100I K103N/T V106A/I/M Y188C/H/L G190A/S
Figura 3 Durao da infeco VIH
dos critrios de incluso por parte de sete doentes (trs no grupo 3TC e quatro no grupo controlo) com histria de teraputica antirretrovrica inferior a um ano.
Tempo de teraputica prvia 12 10 8 6 4 2 0 Controlo 3TC
Mutaes de anlogos da timidina (TAM)
Outras mutaes de resistncia aos INTR
Mutaes de resistncia aos INNTR

< 1 ano 1-2 anos 2-3 anos 3-4 anos 4-5 anos > 5 anos
Figura 4 Tempo de teraputica prvia
Os esquemas de teraputica antirretrovrica a que os doentes estavam submetidos quando foram recrutados so os constantes no quadro 2, estando de acordo com as normas de orientao clnica para tratamentos de primeira linha.
Quadro 2 Tipo de teraputica antirretrovrica prvia
Tipo de teraputica 2 INTR + INNTR 2 INTR + IP S INTR Grupo 3TC 12 (54.5%) 8 (36.4%) 2 (9.1%) Controlo 12 (40.0%) 18 (60.0%) 0 (0.0%)
de salientar, no entanto, a existncia de dois pacientes medicados com esquemas compostos unicamente por inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa, ambos no grupo 3TC. Em ambos os grupos esto presentes quatro subtipos de VIH, da forma representada no quadro 3.
As mutaes do gene da protease foram tratadas como um grupo nico. Entre os dois grupos no foram encontradas diferenas com significado estatstico em nenhum dos conjuntos de mutaes, como se pode conferir no quadro 4. Apenas dois doentes no eram portadores de nenhuma mutao alm da M184V. Em contrapartida, 41 doentes apresentavam pelo menos uma mutao de cada um dos genes simultaneamente (sempre excluindo a substituio M184V). Foi encontrada significncia estatstica na relao entre o tipo de teraputica a que os doentes tinham estado sujeitos no passado e o tipo de mutaes de que eram portadores. Com efeito, ter sido exposto a um inibidor no nucleosdeo da transcriptase reversa ofereceu um risco relativo de 5,1 para ter uma mutao que confira resistncia a essa classe. De igual modo o risco relativo para que emirja uma mutao da protease em quem fez um esquema com inibidores da protease foi de 10,7.
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Quadro 4 Mutaes encontradas no recrutamento (NS no significativo)

Grupo de mutaes N 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 6 7 3TC n (%) 7 (31.8) 2 (9.1) 4 (18.2) 2 (9.1) 5 (22.7) 1 (4.5) 1 (4.5) 10 (45.5) 10 (45.5) 2 (9.1) 11 (50.0) 2 (9.1) 7 (31.8) 1 (4.5) 1 (4.5) 2 (9.1) 1 (4.5) 4 (18.2) 1 (4.5) 1 (4.5) 5 (22.7) 5 (22.7) 3 (13.6) Controlo n (%) 13 (43.3) 6 (20.0) 6 (20.0) 2 (6.7) 3 (10.0) 0 0 23 (76.7) 6 (20.0) 1 (3.3) 18 (60.0) 6 (20.0) 4 (13.3) 2 (6.7) 0 3 (10.0) 1 (3.3) 7 (23.3) 4 (13.3) 4 (13.3) 3 10.0) 7 (23.3) 1 (3.3) 2
Quadro 6 Valores analticos finais

Varivel Hemoglobina (g/dl) Variao da hemoglobina Leuccitos (n/mm )
3
3TC (nDP) 14,21,0 0,11,4 65752902 13382429 19273,7 2146 30,614,2 -14,331,3
Controlo (nDP) 14,21,5 0.31,4 57331721 652502 19572,2 2144 54,568,8 12,150,4
p 0.967 0.599 0.197 0.072 0.903 0.998 0.115 <0.05
Mutaes de anlogos da timidina (TAMs)
0,469 (NS)
Variao de leuccitos Plaquetas (n.103/mm3) Variao de plaquetas ALT (U/l) Variao de ALT
Outras mutaes de resistncia aos INTR (excepto M184V) Mutaes de resistncia aos INNTR
0,069 (NS)
0,317 (NS)
Mutaes da protease
0,618 (NS)
Comparao entre os dois grupos Aps o processo de recrutamento, no caso do grupo 3TC, a teraputica antirretrovrica proposta aos doentes foi a que se regista no quadro 5, onde comparada com a teraputica instituda ao grupo controlo (lamivudina e emtricitabina no contabilizadas).
Quadro 5 Teraputicas dos dois grupos durante o estudo, por classes de antirretrovricos, lamivudina e emtricitabina excludas.
Tipo de teraputica (por classe) INTR + INNTR INTR + IP INTR + INNTR + IP INNTR + IP IP 3TC 7 12 1 0 2 Controlo 7 13 3 1 6
No registo de toxicidades com probabilidade razovel de serem atribuveis teraputica antirretrovrica, encontraram-se elevaes das transaminases apenas no grupo controlo (cinco doentes com subida entre duas vezes e meia e dez vezes o limite superior da normalidade). Trombocitopenia foi o nico outro evento encontrado, num doente do grupo 3TC e em dois do grupo controlo. s 36 semanas, 59.1% dos doentes do grupo 3TC estavam em supresso vrica completa contra 56.7% do grupo controlo, uma diferena sem significado estatstico. Foram registadas apenas duas intercorrncias oportunistas, uma em cada grupo. No grupo 3TC, a um doente foi diagnosticado um linfoma no-Hodgkin e no grupo controlo foi diagnosticada uma tuberculose pulmonar. A comparao da resposta imunolgica e virolgica entre os dois grupos est sintetizada no quadro 7. No se verificaram diferenas com significado estatstico entre os dois grupos.
Quadro 7 Respostas imunolgica e virolgica comparadas
Varivel Clulas CD4 finais (n/mm3DP) Variao na contagem de clulas CD4 Cargas vricas finais (cpias/ml) Variao da carga vrica Carga vrica (log10) Variao da carga vrica (log10) 60.3149 7501432 1.271.51 -2.551.48 60.6126 32509147 1.401.66 -2.431.85 0.993 0.211 0.366 0.776 0.801 372.7198 314.4179 0.273 3TC Controlo p
No quadro 6 esto sumarizados os valores analticos encontrados para ambos os grupos no final do perodo do estudo. Em nenhuma varivel a diferena assumiu significncia estatstica, excepto na variao da ALT. Neste parmetro assistiu-se a uma variao negativa mdia de 14,4 U/l no grupo 3TC enquanto no grupo de controlo, em mdia, a ALT subiu 12,1 U/l (p<0.05).
-63206141737 -3386489974
174
Vo l. 1 N . 2
Procedeu-se estratificao dos doentes por valor final de carga vrica (sendo o cut-off de 1000 cpias/ ml) e de contagem de linfcitos CD4 (cut-off de 350/ mm3) e aplicou-se o teste do qui-quadrado. Mais uma vez as diferenas no se revelaram estatisticamente significativas, como se pode verificar nos quadros 8 e 9.
Quadro 8 Diferenas entre os dois grupos por classe de CD4 CD4 finais Grupo 3TC Controlo <350/mm3 n (%) 12 (54.5%) 21 (70%) <350/mm3 n (%) 10 (45.5%) 9 (30%) 2 0.253
de CD4 superiores a 350/mm3 no final do estudo, respectivamente 37.5% para o grupo controlo e 40% para o grupo 3TC. J para aqueles infectados por subtipos no-b (g, c ou d), notaram-se 50% de doentes com valores de CD4 finais acima de 350/mm3 no grupo 3TC contra 21.4% no grupo controlo (quadro 10). Esta diferena no , no entanto, estatisticamente significativa.
Quadro 10 Comparao por subtipo VIH quanto ao nmero final de linfcitos CD4
CD4 finais subtipo b subtipos no-b <350 >350 <350 >350 Grupo a que pertence Controlo 10 (62.5%) 6 (37.5%) 11 (78.6%) 3 (21.4%) 3TC 6 (60%) 4 (40%) 6 (50%) 6 (50%) 2 0.899 0.127
Quadro 9 Diferenas entre os dois grupos por classe de carga vrica Carga vrica final Grupo 3TC Controlo <1000 cpias/ml n (%) 18 (81.8%) 23 (76.7%) <1000 cpias/ml n (%) 4 (18.2%) 7 (23.3%) 2 0.653
Comparao entre subgrupos No encontrando diferenas significativas na amostra global, procedeu-se diviso desta em subgrupos, para estudo da influncia da estratgia de manter lamivudina/emtricitabina em doentes com a mutao M184V, reunidos pelas seguintes especificidades: Subtipo B do VIH/subtipos no B Presena de mutaes associadas a anlogos da timidina (igual ou inferior a trs/superior a trs) Nmero total de mutaes da transcriptase reversa (igual ou inferior a quatro/superior a quatro) Carga vrica inicial, estratificada por classes (inferior ou igual a 1000, entre 1001 e 10000, entre 10001 e 100000, superior a 100000 cpias/ml) Contagem inicial de linfcitos CD4, estratificada por classes (inferior a 200, entre 200 e 349, superior ou igual a 350/mm3) Para o primeiro subgrupo considerado, dividida a amostra pelo subtipo de vrus infectante (b e no-b), encontramos um nmero semelhante de doentes infectados pelo subtipo b do VIH com contagens
Estudando o valor final da carga vrica nos mesmos subgrupos de doentes, verificou-se que, para o subtipo b, a maioria dos doentes dos dois grupos atingiram cargas vricas inferiores a 1000 cpias/ml (93.4% no grupo controlo e 80% no grupo 3TC). Para os doentes portadores de VIH dos subtipos no-b, 83.3% no grupo 3TC conseguiu cargas vricas inferiores a 1000 cpias/ml, contra 57.1% no grupo controlo. Mais uma vez, no h significado estatstico nesta diferena (quadro 11).
Quadro 11 Comparao por subtipo VIH quanto carga vrica (CV ) final
CV final subtipo b subtipos no-b <1000 >1000 <1000 >1000 Grupo a que pertence Controlo 15 (93.4%) 1 (6.6%) 8 (57.1%) 6 (42.9%) 3TC 8 (80%) 2 (20%) 10 (83.3%) 2 (16.7%) 2 0.286 0.149
Dividiu-se a amostra em dois subgrupos, o primeiro com um nmero de mutaes associadas a anlogos da timidina igual ou inferior a trs e o segundo com mais de trs dessas mutaes. Quanto contagem final de clulas CD4, 29.6 % dos doentes do grupo controlo com um nmero de TAM inferior ou igual a trs terminaram o estudo com mais de 350 linfcitos CD4 por mm3, percentagem semelhante encontrada para o grupo 3TC (33.3%). J no subgrupo de doentes infectados por vrus albergando mais de 3 TAM, as percentagens encontradas divergem, sendo 71.4% os doentes
175
que terminaram com mais de 350 linfcitos CD4 por mm3 no grupo 3TC e 33.3% no grupo controlo (quadro 12).
Quadro 12 Comparao pela quantidade de TAM quanto ao nmero final de linfcitos CD4
CD4 finais TAM3 TAM>3 <350 >350 <350 >350 Grupo a que pertence Controlo 19 (70.4%) 8 (29.6%) 2 (66.7%) 1 (33.3%) 3TC 10 (66.7%) 5 (33.3%) 2 (28.6%) 5 (71.4%) 2 0.804 0.260
Quadro 14 Comparao pela quantidade de mutaes da transcriptase reversa quanto ao nmero final de linfcitos CD4
CD4 finais Mutaes TR4 Mutaes TR>4 <350 >350 <350 >350 Grupo a que pertence Controlo 16 (72.7%) 6 (27.3%) 5 (62.5%) 3 (37.5%) 3TC 6 (66.7%) 3 (33.3%) 6 (46.2%) 7 (53.8%) 2 0.736 0.466
Uma diferena sem significado estatstico, no entanto. Os mesmos subgrupos, quando comparados quanto carga vrica final, comportaram-se do seguinte modo: 74.1% no grupo controlo e 93.3% n grupo 3TC acabaram com cargas vricas inferiores a 1000 cpias/ml quando eram portadores de trs ou menos TAM; 100% no grupo controlo e 57.1% no grupo 3TC fizeram o mesmo sendo portadores de mais de trs TAM (quadro 13).
Quadro 13 Comparao pela quantidade de TAM quanto carga vrica final
CV final TAM3 TAM>3 <1000 >1000 <1000 >1000 Grupo a que pertence Controlo 20 (74.1%) 7 (25.9%) 3 (100%) 0 (0%) 3TC 14 (93.3%) 1 (6.7%) 4 (57.1%) 3 (42.9%) 2 0.128 0.175
grupo controlo (p=0.054). Se estivessem presentes mais de quatro mutaes da transcriptase reversa, passou-se o contrrio: todos os doentes do grupo controlo terminaram com menos de 1000 cpias/ml contra 69.2% do grupo 3TC, como se pode verificar no quadro 15 (p=0.081)
Quadro 15 Comparao pela quantidade de mutaes da transcriptase reversa quanto carga vrica final
CV final Mutaes TR4 Mutaes TR>4 <1000 >1000 <1000 >1000 Grupo a que pertence Controlo 15 (68.2%) 7 (31.8%) 8 (100%) 0 (0%) 3TC 9 (100%) 0 (0%) 9 (69.2%) 4 (30.8%) 2 0.054 0.081
Ao associar os doentes por classe de carga vrica inicial, o que se pode visualizar nos quadros 16 e 17, notou-se no haver diferenas significativas entre os dois grupos.
Quadro 16 Comparao pela carga vrica inicial quanto ao nmero final de linfcitos CD4
CV inicial 1000 1001-10000 10001-100000 >100000 CD4 finais <350 >350 <350 >350 <350 >350 <350 >350 Grupo a que pertence Controlo 3 (100%) 0 (0%) 10 (58.8%) 7 (41.2%) 5 (71.4%) 2 (28.6%) 3 (100%) 0 (0%) 3TC 2 (66.7%) 1 (33.3%) 5 (41.7%) 7 (58.3%) 3 (100%) 0 (0%) 2 (50%) 2 (50%) 2 0.273 0.362 0.301 0.147
Em ambos os casos, os testes aproximaram-se do valor de significncia estatstica sem contudo o atingir. Outra diviso foi efectuada a partir do nmero total de mutaes da transcriptase reversa, tendo-se optado por um cut-off de quatro. Nos dois subgrupos, quanto contagem final de linfcitos CD4, no foram encontradas diferenas com significado estatstico. De qualquer modo, mais doentes do grupo 3TC, quer com mais de quatro mutaes da transcriptase reversa quer com menos, terminaram com uma contagem superior a 350 CD4/ mm3 (quadro 14). Quando os dois subgrupos foram comparados quanto carga vrica final, todos os doentes do grupo 3TC atingiram valores inferiores a 1000 cpias/ ml quando tinham um nmero igual ou inferior a quatro mutaes contra 68.2% dos doentes do
De realar, no entanto, que para cargas vricas elevadas (acima de 100000 cpias/ml) o grupo 3TC comporta-se melhor, atingindo em 50% dos casos mais de 350 linfcitos CD4 por mm3 contra nenhum caso no grupo controlo, embora se trate
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Vo l. 1 N . 2
Quadro 17 Comparao pela carga vrica inicial quanto carga vrica final
CV inicial 1000 1001-10000 10001-100000 >100000 CV final <1000 >1000 <1000 >1000 <1000 >1000 <1000 >1000 Grupo a que pertence Controlo 2 (66.7%) 1 (33.3%) 12 (70.6%) 5 (29.4%) 6 (85.7%) 1 (14.3%) 3 (100%) 0 (0%) 3TC 3 (100%) 0 (0%) 10 (83.3%) 2 (16.7%) 2 (66.7%) 1 (33.3%) 3 (75%) 1 (25%) 0.350 2 0.273 0.430 0.490
Quadro 18 Comparao pela contagem de CD4 inicial quanto ao nmero final de linfcitos CD4
CD4 iniciais 200 201-350 >350 CD4 finais <350 >350 <350 >350 <350 >350 Grupo a que pertence Controlo 11 (91.7%) 1 (8.3%) 10 (83.3%) 2 (16.7%) 0 (0%) 6 (100%) 3TC 7 (87.5%) 1 (12.5%) 4 (66.7%) 2 (33.3%) 1 (12.5%) 7 (87.5%) 2 0.653 0.407 0.571
Quadro 19 Comparao pela contagem de CD4 inicial quanto carga vrica final
CD4 iniciais 200 201-350 >350 CV final <1000 >1000 <1000 >1000 <1000 >1000 Grupo a que pertence Controlo 9 (75%) 3 (25%) 9 (75%) 3 (25%) 5 (83.3%) 1 (16.7%) 3TC 7 (87.5%) 1 (12.5%) 5 (83.3%) 1 (16.7%) 6 (75%) 2 (25%) 2 0.707 0.688 0.494
de uma amostra muito pequena nessa classe de carga vrica inicial. A associao pela classe de linfcitos CD4 iniciais, representada nos quadros 18 e 19, tambm no revelou diferenas com significado estatstico entre os dois grupos, nem quanto contagem de linfcitos CD4 no final do estudo nem quanto s cargas vricas finais.
Discusso
Sabe-se que, em Portugal, 85% dos doentes tm entre 20 e 49 anos (dados do Centro de Vigilncia
Epidemiolgica de Doenas Transmissveis). Nos dois grupos do estudo praticamente no esto representados doentes com menos de 30 anos, provavelmente por fora dos critrios de seleco, nomeadamente a necessidade de ter experincia prvia de toma de antirretrovricos de tal forma que condicionasse falncia teraputica. Ambos os grupos deste estudo tm uma mdia etria perto dos 40 anos (44.7 anos no grupo 3TC e 39.9 anos no grupo controlo), sobreponvel mdia etria dos doentes inscritos na consulta especfica para a infeco VIH do Hospital S. Marcos, que de 40.1 anos. Pelo mesmo motivo, a durao da infeco VIH nos dois grupos superior a seis anos para mais de 80% dos doentes, no havendo nenhum infectado h menos de um ano, embora at aos trs anos existissem trs doentes no grupo 3TC e dois no grupo controlo. Os doentes participantes neste estudo possuam uma experincia de teraputica antirretrovrica que variou entre os seis e os 153 meses, com a mediana nos quatro anos (48.5 meses). Com menos de um ano de teraputica cumprida encontraram-se sete doentes, seis dos quais medicados com um esquema de dois inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa e um inibidor no nucleosdeo da transcriptase reversa. Conhecendo-se a baixa barreira gentica desta ltima classe, este facto parece indiciar adeso pouco adequada, hiptese suportada pela ocorrncia em todos os doentes menos um de pelo menos duas mutaes de resistncia aos INNTR. Na avaliao inicial no se encontraram diferenas com significado estatstico em nenhum dos parmetros laboratoriais testados, com todos os p superiores a 0.3. Inclusivamente, a mdia dos log10 de carga vrica determinados para cada grupo so praticamente coincidentes (3.83 e 3.84). Daqui se conclui que, no incio do estudo, os dois grupos eram semelhantes quanto demografia, tempo de infeco pelo VIH, tempo de exposio aos antirretrovricos e estado imunolgico e virolgico. Quanto ao tipo de teraputica prvia, pode-se dizer que todos os doentes do grupo controlo foram medicados de acordo com as recomendaes em vigor para teraputicas de primeira linha: combinaes de dois inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa e um inibidor da protease (em 60% dos casos) ou um inibidor no nucleosdeo da transcriptase reversa (em 40% dos casos). O inibidor da protease mais utilizado foi o nelfinavir, fruto da poca em que iniciaram a teraputica,
177
sendo raros os casos de IP potenciado com ritonavir. Do lado do grupo 3TC, dois doentes estavam medicados com um esquema composto unicamente por inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa (abacavir, lamivudina e zidovudina), associao que tambm foi recomendada no incio da dcada. Os restantes seguiram o esquema habitual de dois INTR associados a IP ou INNTR. Neste estudo, 54.5% dos vrus do grupo 3TC e 46.7% dos vrus do grupo controlo no eram do tipo b. A grande maioria entre estes VIH no-b era do subtipo g, que representou cerca de 40% dos vrus de ambos os grupos. Isto est de acordo com aquilo que se pensa para a realidade portuguesa, diferente da americana e at da europeia ocidental, onde o subtipo b predominante. Num estudo de Duque e colaboradores (21), o subtipo b representou 58.06% de todos os subtipos. As estirpes no-b representaram 30.10%, estando estas distribudas pelos seguintes subtipos: subtipo g com 20.43%, subtipo c com 5.37%, subtipo d com 3.22% e subtipo f com 1.07%. Os subtipos no-b, predominantemente originrios de frica, foram sendo progressivamente introduzidos no pas. Actualmente, no entanto, este tipo de infeces adquirido em Portugal. As implicaes da diversidade gentica encontrada, em termos de diagnstico, susceptibilidade teraputica antirretrovrica e prevalncia de mutaes de resistncia, no so ainda totalmente conhecidas. Como os testes esto padronizados para o subtipo b, aquele que maioritrio nos pases onde esses testes so desenvolvidos, a sua interpretao poder ser distinta em localizaes geogrficas onde a populao vrica seja diferente. As mutaes da transcriptase reversa encontradas nos testes de genotipagem efectuados foram registadas apenas se fossem consideradas como associadas a resistncia. As mutaes de anlogos da timidina foram tratadas parte, dado o seu impacto na resistncia do VIH ao AZT, d4T e ABC. Este tipo de mutaes acumula-se progressivamente nos doentes expostos ao AZT ou ao d4T, desta maneira provocando nveis crescentes de resistncia. A presena da mutao M184V parece estar associada a um menor nmero de TAM e a sua ocorrncia simultnea em doentes tratados condiciona aumento da susceptibilidade aos anlogos da timidina (22). Apenas as mutaes major da protease, definidas como aquelas que codificam alteraes da estrutura da enzima que inibem a ligao dos inibidores da protease (23), foram consideradas. Foram associadas
num s grupo, porque so independentes da histria teraputica de cada doente no tocante a inibidores da transcriptase reversa, dependendo apenas da exposio a inibidores da protease. As teraputicas propostas aos doentes de ambos os grupos foram baseadas no melhor julgamento possvel, aps obteno de um teste genotpico. Como todos os doentes se encontravam em falncia teraputica, a opo mais frequente foi alterar de IP para INNTR e vice-versa, mantendo um ncleo de INTR. A estratificao pela teraputica antirretrovrica prescrita aos doentes entrada para o estudo no mostrou diferenas entre os vrios esquemas utilizados (INTR+IP, INTR+INNTR, IP+INNTR, s IP e as trs classes simultaneamente dados no exibidos) quanto evoluo imunolgica ou virolgica nas 36 semanas do estudo. No final do perodo do estudo, os parmetros analticos avaliados e as respectivas variaes no revelaram diferenas com significado estatstico, excepto na variao da ALT, com subida mdia de 12.1 U/l no grupo controlo e descida mdia de 14.3 U/l no grupo 3TC (p <0.05). Provavelmente, isto deve-se a um uso mais frequente de inibidores da protease no grupo controlo (77% dos doentes) que no grupo 3TC (68% dos doentes), sabendo-se que estes medicamentos encerram mais potencial de hepatotoxicidade. No registo de toxicidades ocorridas, encontraram-se subidas significativas das transaminases (acima de duas vezes e meia o limite superior do normal), exclusivamente no grupo controlo (em cinco doentes, com subida mxima de dez vezes o limite superior do normal num caso) e trombocitopenia em trs doentes, dois do grupo controlo e um no grupo 3TC. Daqui se infere que a opo por manter lamivudina no esquema teraputico no oferece nenhum risco em termos de toxicidade, sendo esta dependente dos outros frmacos que compe o dito esquema. Isto est de acordo com o perfil favorvel que a lamivudina exibe em termos de efeitos secundrios. Em ambos os grupos se conseguiram boas percentagens de supresses vricas completas, 59.1% no grupo 3TC e 56.7% no grupo controlo, reflexo de estarmos perante doentes ainda com opes teraputicas vlidas, sendo poucos (cinco no grupo 3TC e dois no grupo controlo) os que estavam infectados com vrus resistentes a trs classes simultaneamente. O tempo de observao (36 semanas) tambm pode ter contribudo para este achado, j que um intervalo curto, em que se pode admitir eficcia de biterapia.
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Vo l. 1 N . 2
O facto de terem ocorrido apenas duas intercorrncias oportunistas, uma em cada grupo, tambm se prende com estes dados, aliados ao facto dos doentes estarem medicados, pelo menos teoricamente, com esquemas eficazes e seleccionados a partir dos perfis genotpicos dos vrus infectantes e apenas quatro e cinco doentes, respectivamente do grupo 3TC e do grupo controlo, terem iniciado o estudo com menos de 100 linfcitos CD4/mm3. Na comparao entre os dois grupos, os parmetros mais relevantes seriam sempre o estado final imunolgico e virolgico, ou seja, a contagem de clulas CD4 e a carga vrica e respectivas variaes. Da consulta dos resultados ressalta que no se encontraram diferenas com significado estatstico entre os dois grupos, embora se verifique uma tendncia favorvel ao grupo 3TC na carga vrica final, na variao da carga vrica e na contagem de linfcitos CD4, embora quanto a este ltimo critrio, a variao de CD4 tenha sido praticamente sobreponvel. Eventualmente, com uma amostra maior, essa tendncia passaria a ter significado estatstico, sobretudo na resposta virolgica, uma vez que a variao da contagem de clulas CD4 igual nos dois grupos. No grupo 3TC, a mdia inicial ligeiramente superior quanto a este parmetro, pelo que, logicamente, a mdia final tambm superior. Como a resposta virolgica consistentemente melhor no s no grupo 3TC mas, como veremos adiante, tambm nos subgrupos formados a partir desse grupo, pode-se considerar que a diferena entre tendncia e significado estatstico prende-se com a falta de poder estatstico provocado pelo reduzido nmero de doentes em cada grupo e subgrupo. Ao estratificar os doentes, tanto pela carga vrica final como pela contagem de linfcitos CD4, optou-se pelos valores que pareciam mais lgicos: 1000 cpias/ml para a carga vrica, valor adoptado na definio de falncia teraputica e 350 CD4/mm3, critrio actualmente aceite para recomendar incio de teraputica antirretrovrica. Quando se compararam as classes assim obtidas, em ambas a situaes (CD4 e carga vrica), a tendncia favorvel ao grupo 3TC mas sem atingir significado estatstico. Com efeito, 45.5 % dos doentes terminaram o estudo com contagens de CD4 acima de 350/mm3 contra 30% do grupo controlo. Ao avaliar a carga vrica, verificou-se que 81.8% dos doentes do grupo 3TC tinham cargas inferiores a 1000 cpias/ml ao completar o estudo contra 76.7% do grupo controlo. Com os resultados analisados at aqui, apenas podemos concluir pela no inferioridade da estratgia
de adio de lamivudina aos esquemas antirretrovricos desenhados para doentes em falncia teraputica infectados por vrus portadores da mutao M184V, com a inteno de manter um vrus teoricamente menos agressivo e com menor capacidade de replicao. No se tendo concludo pela superioridade da manuteno de lamivudina na amostra geral, procurou-se determinar se haveria vantagem nessa estratgia em algum subgrupo de doentes. Os doentes de ambos os grupos foram divididos em subgrupos de acordo com os seguintes critrios: a) Quanto ao subtipo de VIH (b ou no-b) b) Quanto ao nmero de mutaes de anlogos da timidina (cut-off igual a trs) c) Quanto ao nmero total de mutaes da transcriptase reversa, excluindo a M184V (cut-off igual a quatro) d) Quanto carga vrica inicial e) Quanto contagem inicial de linfcitos CD4 Quando se subdividiram e compararam os dois grupos do estudo pelo subtipo do VIH, b ou no-b, a resposta imunolgica e virolgica no foram exactamente iguais. No subtipo b verificaram-se excelentes respostas virolgicas, com 93.4% dos doentes do grupo controlo e 80% dos doentes do grupo 3TC a terminarem o estudo com cargas vricas inferiores a 1000 cpias/ ml (p=0.286). Se o VIH fosse de um subtipo no-b (g em 81% dos casos), a percentagem de doentes com cargas vricas inferiores a 1000 cpias/ml desceu para 57.1% no grupo controlo, contra a manuteno da proporo (83.3%) no grupo 3TC. Na figura 5, numa escala logartmica, visualiza-se a diferena entre estes subgrupos.
5 4 5 4
Log carga vrica
2 1 0 -1 N=
Log carga vrica

16 Controlo 10 3TC
3 2 1 0 -1 N=
14 Controlo
12 3TC
Carga vrica s 36 semanas (subtipo b)
Carga vrica s 36 semanas (subtipos no-b)
Figura 5 Diferenas entre as cargas vricas finais por subtipo de VIH
Embora no estatisticamente significativa (p=0.149), a diferena suficientemente acentuada para merecer reflexo: a estratgia de manter a lamivudina em
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doentes infectados por vrus portadores da mutao M184V poder ser mais eficaz se o VIH no for do subtipo b. A favor desta hiptese, h os dados referentes resposta imunolgica dentro dos mesmos subgrupos. Enquanto para o subtipo b no houve diferena (37.5% dos doentes do grupo controlo com contagem de linfcitos CD4 acima de 350/mm3 contra 40% no grupo 3TC), nos doentes infectados com VIH dos outros subtipos essa percentagem subiu para 50% nos doentes do grupo 3TC e desceu para apenas 21.4% nos doentes do grupo controlo. Na figura 6, visualizvel esta diferena, mostrando-se o resultado da contagem de linfcitos CD4 no fim do estudo.
1000 800 600 400 200 0 N= 1000 800 600 400 200 0 N=
infectados com VIH portadores de um nmero de TAM superior a trs, conforme a figura 7. J no que diz respeito carga vrica com que os doentes atingiram as 36 semanas, um maior nmero de TAM traduziu-se tendencialmente em desvantagem para quem fez parte do grupo 3TC (figura 8).
5 4
4 Log garga vrica final 27 Controlo 15 3TC Log carga vrica final
0 N=
0 N=
3 Controlo
7 3TC
TAM menor TAM 3 que 3
TAM maior ou igual a 3 TAM>3
Figura 8 Comparao entre as cargas vricas finais (escala logartmica) para doentes quanto ao nmero de TAM (cutoff =3)
CD4/ml
CD4/ml
16 Controlo
10 3TC
14 Controlo
12 3TC
Contagem final de clulas CD4+ (subtipo b)
Contagem final de clulas CD4+ (subtipos no-b)
Figura 6 Diferena entre as contagens de clulas CD4 por subtipos de VIH
CD4/ml, finais
600 500 400 300 200 100 0 N= 22 Controlo 9 3TC
CD4/ml, finais
Tambm aqui esta diferena no atingiu significado estatstico (p=0.127), mas aproximou-se de modo a sugeri-lo. Pensamos que o tamanho reduzido da amostra no permitiu a fora necessria para poder comprovar esta hiptese. O cut-off que dividiu os doentes em relao ao nmero de mutaes de anlogos da timidina foi estabelecido em trs porque alguns autores demonstraram que a associao desse nmero de TAM com a mutao M184V confere resistncia alargada e cruzada classe dos inibidores nucleosdeos (24-26). A anlise estatstica revelou uma tendncia para vantagem do grupo 3TC no tocante contagem final de linfcitos CD4 se os doentes estivessem
800 700 600 500
TAM 3
Em ambos os casos, as diferenas no assumiram significado estatstico (respectivamente p=0.260 e 0.175). Se o nmero presente de TAM fosse igual ou inferior a trs, o comportamento quanto contagem final de CD4 era de equivalncia e, quanto carga vrica final, era de vantagem para o grupo 3TC (93.3% dos doentes com cargas vricas inferiores a 1000 cpias/ml contra 74.1% do grupo controlo, p=0.128) Se considerarmos as mutaes da transcriptase reversa como um grupo s, independentemente de serem de anlogos da timidina ou no, os resultados obtidos so semelhantes, ao aplicar um cut-off de quatro.
1000 900 800 700 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 N= 8 Controlo 13 3TC
900 800 700 600

CD4/ml
TAM>3
CD4/ml
500 400 300 200 100
400 300 200 100 0 N=
Menos que 4 mutaes da TR
Mais de 4 mutaes da TR
27 Controlo
15 3TC
0 N=
3 Controlo
7 3TC
Figura 9 Comparao entre as contagens finais de CD4 para doentes com menos ou mais de quatro mutaes da transcriptase reversa
Contagem de clulas CD4 s 36 semanas
Contagem de Clulas CD4 s 36 semanas
Figura 7 Comparao entre as contagens finais de CD4 para doentes quanto ao nmero de TAM (cut-off =3)
Conforme se pode verificar na figura 9, existe uma ligeira tendncia a que o grupo 3TC alcance maior
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Vo l. 1 N . 2
nmero de linfcitos CD4 quando esto presentes mais de quatro mutaes da transcriptase reversa. Na figura 10, que se refere carga vrica final, a tendncia inverte-se: quando o nmero de mutaes presente igual ou inferior a quatro, o benefcio para o grupo 3TC cuja mdia de 191 cpias/ml (variao entre 0 e 948) inferior s 4423 cpias/ ml (variao entre 0 e 40562) do grupo controlo. Aqui, obtm-se significado estatstico na diferena (p=0.05).
5 4
4 Log carga vrica final Log carga vrica final
1 0 N=
22 Controlo
9 3TC
0 N=
8 Controlo
13 3TC
Menos que 4 mutaes da TR
Mais de 4 mutaes da TR
Figura 10 Comparao entre as cargas vricas finais (escala logartmica) para doentes com menos ou mais de quatro mutaes da transcriptase reversa
Quando o nmero de mutaes superior a quatro, a vantagem tende para o grupo controlo, com uma mdia de 24 cpias/ml (variao entre 0 e 118), inferior mdia de 1137 cpias/ml (variao entre 0 e 4344) do grupo 3TC (p=0.081). Independentemente do nmero de mutaes da transcriptase reversa, parece registar-se uma tendncia para haver vantagem imunolgica para o grupo 3TC. Verifica-se uma tendncia para vantagem virolgica no grupo 3TC apenas em presena de um nmero moderado de mutaes (inferior a trs TAM ou a quatro mutaes da transcriptase reversa no total, alm da M184V). Se esse nmero de mutaes for ultrapassado, o beneficiado o grupo controlo. Como explicar o comportamento destes subgrupos, formados a partir do nmero de mutaes da transcriptase reversa, quer sejam de anlogos da timidina, quer sejam consideradas globalmente? Sabe-se que as TAM conferem resistncia por permitir a remoo dos inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa atravs de pirofosforlise. A mutao M184V da transcriptase reversa compromete essa remoo, reduzindo a resistncia induzida por aquelas mutaes. Assim, o VIH portador de M184V mais susceptvel aos anlogos da timidina (AZT e d4T) se no tiver TAM e recupera alguma da susceptibilidade perdida se as tiver (27). Como as TAM no prejudicam a capacidade replicativa do
VIH (com a eventual excepo da associao M41L/ L210W/T215F (28)), quanto mais elevado for o seu nmero mais incompleta essa susceptibilidade. O VIH com M184V tambm tem susceptibilidade aumentada ao tenofovir comparativamente ao vrus selvagem, resultando em maior eficcia virolgica (12). Neste estudo, os doentes que tinham uma ou duas TAM e iniciaram AZT, d4T ou TDF como parte do seu regime antirretrovrico, alcanaram cargas vricas inferiores a 1000 cpias/ml em 76.9% dos casos, o que s ocorreu em 41.7% das situaes em que os doentes estavam infectados com VIH portadores de trs ou mais TAM. O resultado final, imunolgico ou virolgico, parece ser independente da carga vrica e da contagem de linfcitos CD4 iniciais, quando se comparam os dois grupos. Com efeito, em nenhum dos escales, quer de carga vrica, quer de nmero de linfcitos CD4, se verificaram diferenas estatisticamente significativas no final das 36 semanas do estudo, no permitindo emitir uma recomendao para a continuao do uso de lamivudina ou emtricitabina baseada nesses parmetros. A utilidade destes dois antirretrovricos na presena da mutao M184V poder assim estar limitada aos doentes a quem s se pode oferecer regimes teraputicos incompletamente supressores, por questes de tolerabilidade ou de ausncia de opes por resistncia. No esquecer que um regime de segunda linha deve ter como objectivo alcanar a supresso completa da carga vrica. Limitaes e enviesamentos Os clculos efectuados para que o tamanho da amostra permitisse poder suficiente para as concluses serem significativas apontavam para 25 a 30 doentes em cada grupo. Conquanto nos grupos principais esse nmero fosse atingido, na anlise por subgrupos trabalhou-se com amostras mais reduzidas. Como consequncia, nesta discusso e nas concluses, referem-se apenas tendncias que, com amostras mais numerosas, poderiam eventualmente assumir significado estatstico. Algumas variveis confundidoras no puderam ser controladas completamente, sendo o maior exemplo a adeso dos doentes teraputica. Esta foi avaliada, no caso do grupo 3TC, por entrevista directa durante a consulta e, no caso do grupo controlo, por deduo a partir da consulta do processo clnico. Dois doentes foram retirados da seleco por no
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garantirem adeso satisfatria, mas este tipo de aferio sempre subjectiva. Outra varivel com potencial confundidor diz respeito teraputica antirretrovrica, quer prvia quer iniciada aps recrutamento para o estudo. A sua heterogeneidade poderia acarretar vieses de interpretao dos resultados, sobretudo pela influncia do restante esquema teraputico (alm da lamivudina/emtricitabina) na resposta virolgica. A estratificao e anlise por tipo de esquema antirretrovrico no revelaram diferenas entre os dois grupos no presente estudo. Mas h um outro ponto relativo teraputica que merece reflexo: possvel que o facto de os doentes fazerem trs drogas activas (as escolhidas pelo teste de genotipagem) obscurea o potencial benefcio da adio de 3TC ou FTC. Para esclarecer isto, seria necessrio prolongar a durao do estudo por mais tempo, o que poderia diminuir este efeito. Em alguns estudos a exposio prvia a abacavir ou didanosina foi considerada critrio de excluso para o recrutamento de doentes, pela possibilidade de qualquer um destes inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa poder seleccionar a mutao M184V (29). Neste, no achamos pertinente impor tal critrio, uma vez que o objectivo consistia em avaliar se a manuteno de uma populao vrica portadora da mutao M184V conferia um benefcio explorvel para o tratamento da infeco VIH, atravs da presso selectiva exercida pela toma de lamivudina ou emtricitabina. Isto independentemente do modo como a mutao em questo tivesse emergido, havendo at a possibilidade de haver transmisso de vrus j mutado a doentes nunca expostos a antirretrovricos. Neste estudo, no entanto, todos os 52 doentes estiveram medicados previamente com lamivudina ou emtricitabina. Um vis a considerar seria o causado pela possibilidade de manter a M184V nos doentes do grupo controlo que fossem medicados com didanosina e/ ou abacavir. Quanto didanosina, foi demonstrado que, s por si, este frmaco no consegue manter a mutao M184V (30). Quanto ao abacavir, ele foi prescrito a dois doentes do grupo controlo e em nenhum foi possvel avaliar se a substituio M184V persistia s 36 semanas, uma vez que ambos possuam cargas vricas indetectveis nessa altura. Quanto influncia de outras mutaes do genoma do VIH na sua capacidade replicativa, as combinaes de M184V com outras mutaes especficas que se sabe conferirem resistncias cruzadas dentro da classe dos inibidores nucleosdeos da transcriptase
reversa (por exemplo K65R ou L74V) (24-26) no pode ser testada porque as representaes de cada combinao eram reduzidas, da ordem dos dois ou trs doentes. Concluindo, a generalizao dos resultados do presente estudo limitada por vrias razes. Em primeiro lugar, pelo tamanho da amostra. Sem dvida que o poder estatstico reduzido quando se faz a anlise por subgrupos, j que falamos em amostras com pouco mais de uma dezena de indivduos. Em segundo lugar, pela heterogeneidade dos perfis de mutaes presentes nos doentes. No foi possvel controlar o impacto individual das diferentes mutaes, nomeadamente das mutaes de anlogos da timidina, sobre a capacidade replicativa do vrus, podendo ento especular-se sobre a possibilidade de todos os resultados encontrados serem ou no devidos apenas manuteno da mutao M184V. Perspectivas futuras O estudo COLATE (18) no provou utilidade para a lamivudina em doentes infectados com vrus portadores da mutao M184V porque procurou demonstrar que ela seria benfica como parte de um regime de segunda ou terceira linha, tentando atingir supresso virolgica completa, mas em doentes com outras opes teraputicas. De qualquer modo, chegamos a resultados diferentes do estudo COLATE, que concluiu que a incluso de lamivudina num novo esquema aps a falncia de um regime teraputico que contivesse lamivudina no proporcionava benefcio virolgico adicional. Em ambos os casos, a maior parte dos doentes atingiram a supresso vrica completa, mas de realar que no estudo COLATE foram fornecidos trs ou mais antirretrovricos activos aos doentes. muito provvel que este facto tenha obscurecido um potencial benefcio da continuao da teraputica com lamivudina. Provavelmente, o efeito antirretrovrico da lamivudina manter-se- independentemente da toma de um anlogo da timidina ou da presena de TAM (29) o que significa que no ser precisa a existncia de anlogos da timidina, como o AZT ou o d4T, no esquema antirretrovrico dos doentes para obter os benefcios da manuteno da lamivudina em presena da mutao M184V. Esta estratgia tem, no entanto, a vantagem suplementar de preservar ou aumentar a susceptibilidade do VIH ao AZT e encerra o potencial de comprometer a capacidade replicativa do vrus. Pensamos que a
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incluso de lamivudina em esquemas de segunda linha ou superiores ser de encorajar, desde que cumpridas algumas premissas e salvaguardada a impossibilidade de conseguir uma supresso vrica completa. Desde logo, porque tem a capacidade de evitar monoterapia com inibidores da protease ou inibidores no nucleosdeos da transcriptase reversa, dada a sua actividade antirretrovrica residual. Este dado foi observado inicialmente em estudos de monoterapia (19) e depois em estudos de teraputica tripla. Por exemplo, o estudo Trilege mostrou que a retirada da lamivudina do esquema teraputico dos doentes conduzia a uma subida da carga vrica mais acentuada que a verificada nos doentes que mantiveram 3TC (31). J os estudos AVANTI, 2 e 3, demonstraram que a presena de mutaes relacionadas com a resistncia zidovudina, na ausncia da M184V, estava relacionada com um efeito negativo na supresso da carga vrica (32). O potencial benefcio da manuteno da mutao M184V em doentes muito experimentados quanto a antirretrovricos ainda tema de discusso, mas esta estratgia torna-se ainda mais atractiva se recordarmos que a lamivudina e a emtricitabina no seleccionam outras mutaes e que h escassez de novos inibidores nucleosdeos em desenvolvimento. A lamivudina (e a emtricitabina) podero ento ser teis, como Castagna (19) e Campbell (29) concluram, como parte de regimes incompletamente supressores por falta de outras opes, em subgrupos de doentes definidos. Sero necessrios mais estudos prospectivos, com outra fora estatstica, tanto pelo tamanho da amostra como pela durao em tempo, preferencialmente randomizados e controlados, para definir correctamente esses subgrupos. De entre esses subgrupos, destacam-se as associaes de mutaes da transcriptase reversa capazes de comprometer significativamente a capacidade replicativa do VIH, como a associao entre as mutaes M184V e K65R (33). De qualquer modo, nunca demais recordar que a lamivudina ou qualquer outro antirretrovrico nunca devem ser deliberadamente utilizados para seleccionar esta ou aquela mutao. Devem sempre ser empregues para o seu propsito original: supresso da replicao vrica.
Concluses gerais
A epidemia VIH/SIDA um problema global. Atinge as diferentes regies de forma desigual, praticamente uma epidemia a duas velocidades, mas continua em expanso a nvel planetrio. Em todas as regies definidas pela OMS houve crescimento do nmero de infeces. A teraputica actualmente existente potente e tem grande eficcia quando usada em combinao mas no erradica o vrus. Nas regies onde ela comportvel, emergiram problemas graves, quanto a efeitos laterais e toxicidades e quanto ao surgimento de resistncias. Como consequncia destes dois factores e mesmo contando com as novas classes de antirretrovricos em introduo actualmente, haver sempre doentes a quem no poderemos oferecer seno teraputicas de resgate impossibilitadas de atingir supresso completa da replicao vrica. A incapacidade de atingir o objectivo da supresso completa da replicao vrica relativamente comum na prtica clnica (pode atingir uma taxa de 40 a 70%). Em casos seleccionados prefervel manter uma teraputica incompletamente supressora que suspend-la totalmente, o que provocaria uma deteriorao imunolgica rpida e um aumento da carga vrica, aumento esse sobretudo custa de estirpes selvagens, com mais capacidade replicativa e logo mais potencial patognico. Os testes de resistncias so um meio auxiliar e um alicerce importantes para decises quanto s teraputicas a prescrever, mas a determinao do gentipo do vrus no tem correspondncia exacta com a sua capacidade replicativa e patognica, sobretudo em VIH de subtipos no-b. Para a lamivudina, em associao com outros antirretrovricos, est demonstrada uma diminuio da morbilidade e mortalidade relacionadas com a infeco VIH/SIDA. O seu benefcio parece estender-se mesmo aos vrus portadores da mutao M184V, a qual lhe confere resistncia de alto nvel. A mutao M184V tem as caractersticas que a tornam ideal para o estudo de um potencial benefcio clnico, imunolgico e virolgico obtido com a manuteno em esquemas teraputicos de antirretrovricos aos quais o VIH tem susceptibilidade diminuda, pela rapidez e consistncia com que esta mutao seleccionada pela exposio lamivudina em doentes com supresso vrica incompleta. A hiptese colocada neste trabalho foi a de que a adio de lamivudina (ou emtricitabina) em infeces causadas por VIH portadores da substituio M184V
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a um esquema antirretrovrico escolhido com base num teste de resistncias forneceria benefcio suplementar comparativamente abordagem tradicional, de seleccionar os antirretrovricos unicamente pelo perfil genotpico do vrus. Concluiu-se que: A estratgia de adio de lamivudina ou emtricitabina aos esquemas antirretrovricos desenhados para doentes em falncia teraputica infectados por vrus portadores da mutao M184V no inferior prtica habitual de suspenso. No h toxicidade acrescentada por manter 3TC ou FTC. Da anlise por subgrupos, verificou-se que em doentes infectados por VIH de subtipos no-b h tendncia para benefcio imunolgico e virolgico com a manuteno de 3TC ou FTC. Verifica-se tambm uma tendncia para vantagem virolgica no grupo 3TC mas apenas em presena de um nmero moderado de mutaes (igual ou inferior a trs TAM ou a quatro mutaes da transcriptase reversa no total, alm da M184V).
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Personal Identity and Neuroethics: the new challenge of Philosophy
Sara Margarida de Matos Roma Fernandes*
Instituto de Cincias da Sade da Universidade Catlica Portuguesa Centro de Filosofia da Faculdade de Letras da Universidade de Lisboa Bolseira da Fundao para a Cincia e Tecnologia
Resumo
Nos finais do sculo xx, a Neurotica surgiu como um novo domnio de investigao interdisciplinar, com vista a reflectir sobre os desafios ticos que os avanos neurocientficos e neurotecnolgicos mais recentes vieram colocar. O presente artigo tem como objectivo apresentar as principais questes filosficas decorrentes da neurotica e mostrar como podem ser subsumidas no amplo problema filosfico da identidade pessoal. Este artigo procura desenvolver esta perspectiva a partir de trs ideias centrais: 1) o crebro e a mente podem ser considerados a origem da identidade pessoal; como toda a interveno cerebral pode afectar a natureza e o contedo da mente, segue-se que pode alterar a identidade pessoal; 2) por seu turno, a manipulao mdica e directa do crebro coloca, sob uma nova perspectiva, o problema filosfico da liberdade e responsabilidade humana; 3) finalmente, como a doena factor de desestabilizao da identidade pessoal, tambm levanta problemas relativos tica da relao mdico-paciente. Palavras-Chave: neurotica, filosofia, neurocincias, tecnologia, identidade pessoal, crebro, mente.
Abstract
Since the end of the xx century, Neuroethics emerged as a new field of interdisciplinary research, with the purpose to reflect on the ethical challenges brought by neuroscientific and neurotechnological latest advances. This article aims to present the main key philosophical questions arising from neuroethics and tries to show how they can be unified in the broad philosophical problem of personal identity. In order to sustain it, this article has three core ideas:1) both the brain and the mind are considered as the birth place of personal identity, as all brain medical manipulation may affect the minds nature and content, therefore, it may also affect personal identity; 2) moreover, direct and medical brain manipulation puts into a new perspective the philosophical issue of human freedom and responsibility; 3) finally, since disease may disrupt personal identity, it also raises issues regarding the ethics of physicianpatient relationships. Keywords: neuroethics, philosophy, neurosciences, technology, personal identity, brain, mind.
O presente artigo est integrado no projecto de doutoramento da autora e corresponde a uma comunicao apresentada no 5 Encontro Nacional de Professores de Filosofia, A Filosofia na Prtica (2007).
antes do pio que a minhalma doente. [] um remdio. Sou um convalescente do Momento. Moro no rs-do-cho do pensamento E ver passar a Vida faz-me tdio. [] Levo o dia a fumar, a beber coisas, Drogas americanas que entontecem, [] Dessem Melhor crebro aos meus nervos como rosas. lvaro de Campos (1) * saramatosfernandes@gmail.com
Longe de ter a inteno de explorar a relao factual ou meramente ficcional de Fernando Pessoa, bem como de muitos autores de diferentes domnios da cultura, com a farmacologia e todo o tipo de estimulantes cerebrais, o poema remete-nos para a questo da manipulao do nosso crebro e, numa viso mais ampla, do nosso corpo e da nossa vida. Testemunhos de civilizaes antigas, como a chinesa, revelam como o recurso a drogas, para efeitos teraputicos e alucinatrios, constitui uma prtica da humanidade. Sempre se reflectiu, em termos acadmicos, sobre a sua natureza e os seus mltiplos efeitos, mas no nosso tempo, especialmente no novo milnio, este debate tem assumido amplas dimenses, em virtude do progresso das neurocincias verificado nas ltimas
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dcadas, mais concretamente, na capacidade de compreender e de controlar o crebro atravs da neurotecnologia. Esta evoluo notvel fez surgir novas questes filosficas e abriu inevitavelmente um debate acadmico sem precedentes, nos domnios metafsico, tico e do direito. neste contexto que surge a neurotica. A Neurotica uma disciplina muito recente, tendo nascido no sculo XXI, a partir do dilogo entre a biotica e as neurocincias (2). A questo central da neurotica comum gentica contempornea e relaciona-se directamente com o problema da identidade pessoal, o problema de saber o que torna cada indivduo nico e insubstituvel ao longo de toda a sua vida, permitindo, simultaneamente, diferenci-lo dos restantes. A reflexo tica das cincias do crebro lida directamente com o nosso sentido do Si, com o que central no nosso ser, na nossa mais profunda intimidade, para l da nossa aparncia, da nossa fisionomia fsica. Como refere Patricia Churchland, se pensarmos a identidade pessoal de um ponto de vista neurolgico, no a devemos entender como uma entidade individual, esttica e imutvel, algo como uma substncia. Antes como um conjunto de capacidades multidimensionais, em virtude de incluir desde a representao do corpo prprio [] representao da prpria vida mental do crebro, englobando experincias e informaes to diversas, como a nossa biografia, a vivncia da nossa corporeidade, do espao e do tempo, o nosso papel e estatuto social relativamente exterioridade social (3). Ora ser precisamente este domnio mais ntimo de cada um de ns que as neurocincias sero futuramente capazes de alterar de mltiplas maneiras. Quando a neurotecnologia puder medir, classificar, manipular o comportamento e at a personalidade atravs de imagens, estimulaes qumicas, elctricas ou de implantes e intervenes cirrgicas, vai desafiar a nossa concepo de identidade pessoal, liberdade e responsabilidade, bem como fornecer novos critrios e instrumentos de reflexo para a comunidade acadmica. No nos podemos esquecer de que a experincia fenomenolgica da identidade, a conscincia de quem somos , na sua fase mais imediata, a experincia da unidade de todos os nossos estados mentais. Por isso, a manipulao e interveno cerebral podem afectar a natureza e o contedo da mente e, consequentemente, a nossa identidade. certo que a gentica tem providenciado um campo bastante frtil de reflexo sobre a subjectividade mas, como sustenta polemicamente Martha
Farah, a relao do Si com o crebro mais directa do que com o genoma (4). [Por outro lado,] as intervenes neurais so mais facilmente concretizadas que as genticas (5). Tanto a gentica como as neurocincias estudam os fundamentos biolgicos da identidade pessoal, mas enquanto os geneticistas promoveram o debate acadmico e pblico desde o incio das suas investigaes sobre o ADN, a comunidade neurocientfica tem permanecido mais fechada a uma reflexo sobre os efeitos das suas descobertas e criaes tecnolgicas na natureza e vida humanas. agora tempo de comear a examinar essas implicaes a partir de um dilogo interdisciplinar, em especial com a comunidade filosfica (4). O crescente progresso neurocientfico tem permitido uma melhor compreenso da relao mente/ crebro, das diferenas entre uma actividade cerebral considerada normal e outra afectada por doenas do foro cerebral. Estes avanos so significativos, dado que as doenas neurolgicas e psiquitricas afectam, segundo Walter Glannon, perto de 400 milhes de pessoas da populao mundial (6). A ttulo de exemplo, a tecnologia mais avanada permite aceder s bases neurolgicas tanto da actividade mental normal como de psicopatologias, muito antes de os seus sintomas aparecerem no sujeito. A estimulao elctrica do crebro pode auxiliar pessoas com desordens motoras, como sucede com a doena de Parkinson, a ganharem algum controlo sobre o seu corpo. Certos antidepressivos podem tornar-se capazes de regenerar neurnios e respectivas conexes destrudas pela depresso e esquizofrenia; sabemos que o uso de certos frmacos pode alterar as funes cognitivas do sujeito, como a concentrao e a memria, mas suponhamos que, no futuro, conseguamos desenvolver um medicamento que alterava caractersticas da sua personalidade, tornando-a, por exemplo, menos tmida, mais honesta, mais intelectualmente estimulante, com um bom sentido de humor (7). Qual seria o limite tico de legitimidade de uma interveno no crebro? Estes so apenas alguns exemplos que manifestam como os avanos neurotecnolgicos possibilitam a compreenso e a interveno nos correlatos mentais, o que levanta questes ticas importantes, pois estas tcnicas tm como objecto o crebro e, ao intervirem directamente na origem da mente humana, afectam tambm a identidade pessoal, podendo contribuir para a restabelecer ou para a alterar profundamente.
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Pensadores como Paul Root Wolpe e Fukuyama j nos reenviam, a este propsito, para um nvel da existncia ps-humano ou transhumano, uma fase de desenvolvimento em que o prprio homem assume o controlo da sua evoluo, ao alterar propositada e directivamente o seu organismo (8) (9). Tal como a gentica que j se encontra a trabalhar no sentido de se transplantarem rgos geneticamente modificados de uma espcie para outra, quando for possvel manipular tecnologicamente o crebro, seremos inevitavelmente confrontados com a pergunta: qual o limite da interveno que nos permita estar perante o eu natural ou o eu tecnolgico?, poderemos delimitar essa fronteira ou o eu j ser, nesse momento, uma fuso das duas componentes? Podemos alargar os nossos horizontes e pensarmo-nos segundo pontos de vista insuspeitveis at s ltimas dcadas. Entrmos numa poca repleta de novos significados por revelar e, para fazer face a estes novos enigmas neurotecnolgicos, indispensvel a contribuio da filosofia, dado que a biotecnologia j no pode ser entendida como um mero instrumento destinado a melhorar as funes humanas bsicas, antes um potencial criador de novas naturezas e identidades. Certas tecnologias podero ser um auxlio extraordinrio medicina tradicional, mas outras podem trazer riscos e consequncias difceis de prever. Por isso urgente a filosofia reflectir, em articulao com as neurocincias, sobre o que a identidade pessoal e o que ser no futuro, bem como o que torna uma vida significativa no contexto dos novos cenrios enunciados atrs. Esta deve ser uma tarefa conjunta das duas disciplinas e, no limite, da neurotica, porque este o campo ltimo de reflexo neurocientfica que nos coloca as questes ticas mais recentes, como: que tipo de mente temos? e, consequentemente, o que a identidade? que consequncias positivas/negativas podero advir do uso de certas tecnologias? Podemos ainda identificar outras questes ticas nas reas principais da neurocincia clnica diagnstico, previso e interveno que so objecto de reflexo da neurotica e se relacionam directamente com o problema da identidade pessoal: Por um lado, so bvios os benefcios que uma tecnologia cada vez mais sofisticada poder trazer para o diagnstico de anomalias neurolgicas. Na verdade, quanto mais precisas forem, por exemplo, as imagens, maiores probabilidades existem de intervir com sucesso, a nvel farmacolgico e cirrgico, nas regies cerebrais afectadas e, consequentemente,
mais eficazes sero tambm os tratamentos neurolgicos e psiquitricos. Mas podemos imaginar facilmente outros usos potenciais do diagnstico cerebral eticamente mais polmicos. Pensemos na possibilidade de algum cometer um crime no futuro e a sua defesa argumentar juridicamente que o seu comportamento resultou de um impulso incontrolvel. Suponha-se, agora, que a mesma pessoa submetida a exames neurolgicos pormenorizados e estes diagnosticam uma leso no crtex pr-frontal, rea que regula as decises e aces, tendo um papel importante no raciocnio prtico, na deciso racional, bem como no controlo dos impulsos. inevitvel a pergunta: ser que o ofensor teve um comportamento livre e, por conseguinte, dever ser responsabilizado pela morte que causou? (6) um objectivo comum s neurocincias e filosofia ter uma compreenso geral sobre a diferena neural entre algum que est a ter um comportamento que podemos identificar com liberdade de escolha e algum a quem falta essa liberdade. A questo filosfica que se levanta a seguinte: ser que o conhecimento dos mecanismos causais do crebro implicam ou anulam a liberdade e a responsabilidade do agente? ser que uma nova biologia do crebro nos torna menos livres e responsveis pelo nosso comportamento? Facilmente percebemos que a resposta filosfica a esta pergunta est dependente dos estudos empricos da neurologia e dos avanos progressivos na compreenso do fundamento neurobiolgico do comportamento humano. O diagnstico neurolgico coloca-nos tambm problemas ticos na sua interpretao e divulgao. A questo da privacidade aqui crucial: at que ponto ser do interesse da pessoa ter informao sobre si as suas caractersticas neurolgicas e psicolgicas disponvel aos outros? Numa situao limite, podemos sempre perguntar se ser legtimo submeter o crebro de suspeitos criminosos a testes neurolgicos de deteco de mentiras. Como a memria no um conjunto de informaes fixas, mas continuamente reconstruda sempre que as recordaes so relembradas e recontadas, como poderemos identificar um testemunho fidedigno? Por outro lado, mesmo que seja possvel detectar a mentira, as nossas preferncias, as nossas qualidades e defeitos a partir da imagiologia, no futuro, esta prtica no significar uma ameaa privacidade e liberdade pessoais? (5) O interesse recente nas descobertas de anomalias neurolgicas acidentais em adultos e crianas
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anomalias com significao potencialmente clnica no suspeita at ao diagnstico renovou o debate tico sobre a responsabilidade dos clnicos e dos investigadores, bem como das prprias instituies onde os exames so realizados, dado ser sempre desejvel uma atitude que favorea os interesses dos pacientes e voluntrios sos. Como dizer e o que dizer aos pacientes a quem foram diagnosticadas anomalias cerebrais? Por outro lado, ao nvel da previso, podemos reflectir sobre a possibilidade de se identificar neurologicamente uma tendncia para desenvolver certos comportamentos especficos, por exemplo, antisociais. Devemos perguntar ainda sobre os critrios ticos que poderiam presidir sua interpretao e os efeitos que esse diagnstico preventivo poderia ter: isolamento da pessoa em causa, tratamento voluntrio ou forado? (10) Relativamente aos critrios subjacentes interveno psiconeurolgica devemos perguntar: quais so as regras ticas e legais que devem regular o tratamento com vista mudana de comportamentos anti-sociais, por exemplo, o comportamento de comprovados criminosos? Ao nvel da interveno neurolgica devemos reflectir ainda sobre o limite, a fronteira do bom uso de frmacos e de outras modalidades de manipulao do sistema nervoso. Como sugere Martha Farah, se h tratamentos destinados a restabelecer a normalidade que pouco ou nenhum efeito tm em sistemas nervosos considerados normais, outros tratamentos farmacolgicos esto a ser utilizados em vrios domnios psicolgicos, como o melhoramento do temperamento, da cognio (ateno e memria) (5). A questo de saber quando e como tratar estas capacidades muito complexa, dado que no fcil estabelecer a fronteira entre um funcionamento normal da ateno e uma disfuno na ateno provocada, por exemplo, por uma desordem hiperactiva. De acordo com a maioria dos especialistas, o controlo e a manipulao farmacolgica da ateno das crianas tornou-se praticamente uma rotina em algumas sociedades: pais que desejam que os seus filhos tenham um desempenho elevado nos estudos podem pressionar os mdicos para o uso de medicao, e a Escola, nomeadamente ns, os professores, tambm agradecemos uma maior capacidade de concentrao nas nossas aulas por parte da turma (5). Mas no nos podemos esquecer de pensar sobre o seguinte: como avaliar e ponderar
entre os benefcios a curto prazo e os riscos (alguns previsveis) a longo prazo? Devemos assim perguntar e reflectir filosoficamente sobre as questes seguintes: qual o limite tico da criao e utilizao de frmacos? Se tico desenvolver um medicamento que melhore a memria, quem poder e dever us-lo? E ser tico, por exemplo, criar um medicamento que nos faa esquecer as recordaes dolorosas? Ser legtimo colocar um chip no crebro de algum, de forma a melhorar o seu desempenho acadmico num exame? (7) E que consequncias tero estas medidas ao nvel da identidade pessoal? A neurotica deve ser encarada como esse campo de reflexo responsvel pela passagem do plano cientfico/descritivo para o plano normativo; que poder fixar os critrios e as regras de participao na investigao e interveno no crebro. Constitui uma nova disciplina que reflecte e avalia as descobertas das neurocincias, a sua capacidade de melhorar o bem-estar dos seres humanos, em termos de bom/mau, justo/injusto, bem como a coerncia e significado de interpretaes como normal e anormal. A reflexo neurotica particularmente interessante e importante nos dias de hoje, porque recorre a casos da experincia ou imaginveis cientificamente que polemizam a realidade interpretada de forma estanque. Por exemplo: um mdico pode considerar tico informar o paciente sobre a seriedade da sua doena, mas o que dever fazer se o doente depressivo e manifesta tendncias suicidas? Como respeitar e contribuir medicamente para a preservao da identidade do paciente? Um neurocientista pode considerar tico avisar algum sobre a fragilidade do seu organismo e a probabilidade elevada de desenvolver doenas neurobiolgicas futuras, como Alzheimer ou Parkinson, mas o que fazer se o paciente tiver dificuldades em lidar com a incerteza? (7) Outro dos temas importantes na neurotica relaciona-se com o consentimento informado: os pais podero, por exemplo, dar um consentimento competente em relao aos seus filhos doentes? Ou estaro demasiadamente ligados, emocionalmente, aos seus filhos, ao ponto de os impedir de fazer tal juzo? Se no forem os pais, quem dever ser a autoridade em termos de deciso? Quem poder decidir legitimamente? Por exemplo, se o crebro de uma pessoa sofrer uma leso, e essa pessoa no puder dar o seu consentimento informado, quem
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dever participar na deciso sobre o futuro clnico dessa pessoa? Estas so as questes principais da neurotica. Como facilmente verificamos, os neuroeticistas ainda se situam, no presente, num nvel inicial da investigao, por isso tm-se preocupado sobretudo com a justificao terica do seu campo a partir de um levantamento de questes bioticas prprias, e no tanto com a criao de teorias coerentes. H certas teses consensuais para a maioria dos neuroticos, como as seguintes: A biotica tem por finalidade providenciar o bem comum e a supresso do sofrimento, pelo que o poder da neurotecnologia deve ser condicionado. A tarefa dos bioeticistas consiste em auxiliar reflexivamente a sociedade a determinar esses condicionalismos. A neurotecnologia til na compreenso e previso da vida mental. A anlise comportamental insuficiente para medir o estado cognitivo de algum, especialmente de pacientes com os sistemas verbal/ motor danificados. A cincia e a filosofia constituem as abordagens privilegiadas da neurotica, mas a arte (em especial, a literatura e o cinema) contm vises inovadoras sobre o funcionamento/manipulao cerebrais e, consequentemente, sobre a identidade pessoal. Embora os avanos neurotecnolgicos no diagnstico e tratamento sejam visveis, a actividade cerebral permanece profundamente misteriosa; por isso os neurocientistas tm reservas quanto ao esforo em desenvolver, por exemplo, a memria e a cognio em indivduos sem patologias evidentes. Para finalizar, a maioria das questes filosficas propostas no foi respondida nem por filsofos, nem por cientistas de outras reas; por isso, to urgente a reflexo, o debate conjunto entre a comunidade filosfica e a neurocientfica. indispensvel uma slida fundamentao neurotica que permita, de forma consensual e convicta, lidar com o horizonte de possibilidades aliciantes oferecido pelo desenvolvimento neurotecnolgico do sculo XXI.
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Amor Surdo: realidade cultural? O papel da Lngua Gestual Portuguesa e da Cultura Surda no comportamento afectivo de 10 jovens Surdos
The deaf love: cultural reality? The role of Portuguese sign language and deaf culture in the affective behaviour of 10 deaf youth
Joana Mordo Pereira*
Instituto de Cincias da Sade Universidade Catlica Portuguesa Trabalho realizado para obteno do grau de Mestre do Instituto de Cincias da Sade da Universidade Catlica Portuguesa
Resumo
A cultura Surda, conceito que abarca a viso que os membros das comunidades lingusticas minoritrias Surdas detm de si mesmos e do mundo, um conceito recente na comunidade cientfica internacional. Em Portugal ainda se perspectiva muito a surdez na sua dimenso biolgica, por meio de uma concepo patolgica baseada na ausncia ou diminuio do sentido da audio. Esta no corresponde viso que as pessoas Surdas tm de si prprias. Este trabalho apresenta a pessoa Surda como um indvduo que se concebe a si mesmo como experienciando uma existncia positiva, com uma lngua e cultura destacadas das da maioria populacional. O papel do amor nas vidas humanas o de tecer laos afectivos entre os indivduos, construindo redes relacionais que se tornam no tecido cultural e social em que vivemos. Neste estudo qualitativo analisa-se o papel que a Lngua Gestual Portuguesa (LGP) e a cultura Surda tm no florescimento das relaes de amor que ocorrem na vida de 10 jovens Surdos e o modo como os sujeitos pensam a amizade e o amor romntico. A informao recolhida atravs de inquritos por questionrio aos participantes revela que, na escolha de potenciais amigos ou parceiros romnticos, uma atitude de abertura para com a diversidade e de respeito para com a cultura Surda, os seus valores e lngua , para eles, determinante. Palavras Chave: surdez, surdez-mutismo, relaes matrimoniais, amigos, amor, cultura, grupos minoritrios
Abstract
Deaf culture, a notion that refers to the way in which members of Deaf linguistic minorities view themselves and the world, is a recent concept in the international scientific community. In Portugal deafness is still widely seen merely in its biological dimension, through a pathological conception based on the absence or decrease of the sense of hearing. This does not relate do the way Deaf people see themselves. This study presents the Deaf person as an individual who conceives of himself as experiencing a positive existence, one with a language and culture which are separate from the majoritys. Love is responsible for weaving affective ties between human beings, building relational networks that become the cultural and social fabric in which we all live. This qualitative study analyses the role of Portuguese Sign Language (LGP) and Deaf culture play in the offset of love relationships that occur in the lives of 10 Deaf young informants, and their views on friendship and romantic love. Data was collected by means of questionnaires applied to the participants. Results reveal that they believe that, when choosing potential friends or romantic partners, an open attitude towards diversity, showing respect for Deaf culture, its values and its language is determinant. Keywords: deafness, deaf-mutism, marital relationships, friends, love, culture, minority groups
Introduo
As sociedades humanas compreendem cada vez mais uma miscelnea de membros que acarretam consigo tradies culturais dspares. Urge colocar em marcha um movimento de literacia cultural que torne mais flexveis as fronteiras da mente dos indivduos,
* E-mail: limopoca@hotmail.com
predispondo-os a uma abertura face a realidades culturais diferentes da sua (Hall, 1976). A vida diria de uma pessoa ouvinte no lhe d acesso ao que significa ser-se Surdo.1 Como
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O termo Surdo usado neste estudo como um conceito que descreve uma realidade lingustico-cultural, a de ser-se membro de um grupo minoritrio com a sua prpria lngua e cultura: a comunidade Surda. Difere do termo surdo, que apenas se refere a uma realidade auditiva e biolgica (Ladd, 2003).
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parte de uma maioria populacional que se expressa numa lngua oral, veiculada pela vibrao do ar, em sequncias sonoras que formam significados, a pessoa ouvinte constri uma ideia de que ser-se Surdo viver uma vida como a sua, mas sem som (Ladd, 2003). uma ideia que a aterroriza, pois a ausncia de som priv-la-ia da comunicao estruturada e do contacto com o outro, algo que traria isolamento e infelicidade. Porm, as pessoas Surdas afinal no vivem a mais negra solido, esto bem, obrigado (Cabral, 2005), coabitam mundos culturais onde se gestua a mesma lngua, onde se partilham vivncias, onde se sentem livres do constante tumulto de comunicar num mundo ouvinte que funciona de um modo diferente do seu, onde se sentem em casa, felizes. As lnguas gestuais utilizadas nas comunidades Surdas variam de pas para pas, e os Surdos, em muitas das comunidades do mundo ocidental, postulam que as suas lnguas gestuais retm e reflectem o seu modo de vida, as suas perspectivas e o seu modo de pensar e conceber a realidade (Pereira, 2008:9). De facto, each language reflects a unique world-view and culture complex, mirroring the manner in which a speech community has resolved its problems in dealing with the world and has formulated its thinking, its system of philosophy and understanding of the world around it (Wurm, 2001:13).
Enquadramento do tema
Cultura e cultura Surda A ideia de cultura Surda surge na literatura com Stokoe, cujo trabalho no domnio da lingustica menciona a existncia de uma realidade cultural Surda (Stokoe et al., 1965) e, nas dcadas que se seguem, vrios autores (Schlesinger e Meadow, 1971; Baker e Cokely, 1980) referem a surdez como uma condio que extravasa o biolgico e compreende uma pertena a uma comunidade que utiliza uma lngua gestual, tem padres maritais endogmicos e uma histria comum (in Ladd, 2003). Padden (1980, in Ladd, 2003) publica a primeira definio para o conceito de cultura Surda como uma realidade feita de comportamentos aprendidos imersos numa lngua especfica e valores especficos (Pereira, 2008:41) qual Kannapel (1992, in Ladd, 2003) acrescenta que as percepes (introspeces) conduzem construo dos valores e das normas, sendo todos estes baseados em experincias compartilhadas e comuns (Pereira, 2008).
O termo cultura Surda tem vindo a ser utilizado academicamente com uma conotao fortemente taxonmica, como uma amlgama de traos e comportamentos Surdos que se apresentam em contraste com traos e comportamentos ouvintes. Porm, para se alcanar uma definio mais complexa deste conceito urge investir em linhas de investigao que se foquem na cultura Surda per se, explorando os finos detalhes do seu dinamismo interno (Ladd, 2003). A cultura foi sempre um objecto de estudo difcil. Especialistas de diferentes reas do conhecimento oferecem solues de definio que se versam em distintos parmetros: aglomerados de traos culturais, aspectos histricos e sociais, valores, relaes psicolgicas entre o indivduo e a sua comunidade, estrutura da comunidade e smbolos. Com uma to grande multiplicidade de abordagens torna-se complicado chegar a um consenso. De facto, j em 1962, Krueber e Kluckhonn haviam identificado 164 definies para o termo cultura. No entanto, e fazendo um apanhado global de algumas das dimenses que constam da abrangncia semntica do termo, podemos dizer que cultura um evento exclusivo da humanidade, um todo complexo, adquirido e partilhado pelos membros de um dado grupo, transmitido de gerao em gerao, permitindo uma adaptao do grupo s condicionantes externas ao mesmo. Compreende a existncia de padres comportamentais definidos, veiculados por smbolos; a teoria que os membros do grupo tm quanto s regras que regem o funcionamento da sua comunidade e s ideias dessa comunidade sobre o mundo. Cultura a percepo que um grupo tem de si mesmo e das suas perspectivas quanto ao futuro, um produto de uma rede relacional, permitindo a estruturao de identidades e ilustrando uma viso do mundo especfica, cujos significados so espelhados e transportados pela lngua e comportamentos no verbais dos membros do grupo (Ladd, 2003; Hall, 1959, 1976, 2006; Maxwell-McCaw et al., 2000). Cultura Surda e Comunidade Surda Podemos enquadrar a cultura Surda em todas estas instncias. De facto, as pessoas Surdas relacionam-se entre si e partilham a experincia comum de serem Surdos, bem como uma histria comum. A transmisso cultural sucede, de uma gerao para a seguinte, embora apenas em cerca de 5% a 10% dos casos acontea dentro de uma mesma famlia, nos reduzidos casos em que crianas Surdas
Amor Surdo: realidade cultural? O papel da Lngua Gestual Portuguesa e da Cultura Surda
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nascem em famlias de pais Surdos (Kyle e Woll, 1985). Para as restantes 90% a 95% das crianas Surdas, filhas de pais ouvintes, a cultura Surda -lhes transmitida por via das Escolas de Surdos e organizaes da comunidade Surda, tais como associaes e eventos (Ladd, 2003). A comunidade Surda vive rodeada pela maioria ouvinte, pelo que certos traos culturais Surdos tero surgido como forma de adaptao comunidade maioritria envolvente. A cultura Surda reage s caractersticas das culturas ouvintes definindo, por contraste e necessidade, as suas prprias caractersticas (Pereira, 2008: 43). O oralismo, sistema criado pela comunidade ouvinte, cuja inteno foi a eliminao das lnguas gestuais e a imposio da oralidade como nica forma de comunicao para a pessoa Surda, levou a mudanas profundas na comunidade Surda, sentimentos de revolta e rejeio para com a maioria ouvinte, que ainda hoje podemos observar em conversa com uma pessoa Surda de meia-idade ou mais velha. Sendo culturas que vivem paredes meias, a cultura ouvinte e a cultura Surda absorvem aspectos uma da outra e reagem, redefinindo-se continuamente (Ladd, 2003). A alta prioridade dada pelas comunidades Surdas concepo de futuros alternativos est patente nas numerosas aces que as suas organizaes encabeam de forma a divulgar e a manter o seu estatuto de minorias culturais e lingusticas; almejando contrariar a concepo simplista imposta pelo modelo mdico, que apenas observa a diferena auditiva, abstraindo-se da intensa vivncia comum, em comunidade, em tradies, arte e valores. Tudo isto veiculado pela LGP e traduz-se na modelao de uma identidade especfica nas pessoas culturalmente Surdas. Foquemo-nos na questo das lnguas humanas veicularem a cultura na qual esto inseridas. Turner (1990) argumenta que uma lngua diferente suporta a existncia de uma viso do mundo diferente e, portanto, no caso da comunidade Surda, as lnguas gestuais so prova viva da realidade cultural Surda. Trata-se de sistemas altamente complexos, estruturados e ricos em significado cultural, lnguas completas, organizadas numa modalidade vsuo-espacial, isto , utilizando a luz como canal de comunicao. A lngua gestual chega at pessoa Surda de diferentes maneiras, variando com o trajecto de vida que a pessoa percorre, trajecto esse que define a aquisio lingustica do indivduo. As pessoas Surdas podem ser monolingues em lngua gestual, bilingues com um domnio maior da lngua oral do seu pas do que da lngua gestual nacional, ou ainda bilingues com um domnio maior da lngua
gestual nacional do que da lngua oral do seu pas (Lane et al., 1996). A cultura Surda cabe, assim sendo, no conceito de cultura real embora possua determinadas caractersticas que a distinguem das restantes culturas humanas. O seu estatuto no geogrfico e diasprico, a transmisso cultural reduzida em ambiente familiar, as ideias errneas ainda largamente difundidas nas sociedades ouvintes, levam s dificuldades de aceitao que o termo tem enfrentado. Concepciona-se ainda o sujeito Surdo como um ser isolado, munido de um defeito, desprovido de lngua e, portanto, cognitivamente incompleto. Para alm destas questes, existe ainda a ausncia do desenvolvimento cultural involuntrio em todos os membros da comunidade Surda. Nas definies convencionais de cultura surge a ideia de que o processo individual de socializao e de aculturao comea aquando do nascimento (Ladd, 2003). O que acontece com as pessoas Surdas filhas de pais ouvintes que o acesso e sentimento de identificao com uma cultura Surda ocorre mais tarde na vida e no totalmente involuntrio; os sujeitos vivem uma realidade mais prxima do biculturalismo, procurando relacionar-se e manter a sua fidelidade para com a cultura Surda enquanto tentam manter um estado harmonioso como membros da sociedade ouvinte em que vivem, modelando neste processo a sua identidade (Maxwell-McCaw et al., 2000). Uma minoria cultural um grupo de pessoas menor em nmero do que a restante populao de um determinado estado, cujos membros tm caractersticas tnicas, lingusticas ou religiosas que contrastam com as da maioria envolvente e que, como grupo, tende a salvaguardar e proteger a sua identidade social e os traos culturais que a definem (Skutnabb-Kangas e Philipson, 1994). Os membros de uma minoria cultural crescem e desenvolvem-se de modo separado dos da maioria populacional. As culturas Surdas enquadram-se na definio de minoria cultural, pois possvel encontrar todos os traos supracitados nas comunidades Surdas. Tratam-se, na verdade, de grupos menores cujo dinamismo se processa no seio de culturas maioritrias ouvintes; so compostos por sujeitos que procuram proteger as lnguas gestuais que utilizam e a identidade Surda da qual tm orgulho; crescem e evoluem separadamente da maioria ouvinte atravs das comunidades que se formam em escolas de Surdos, e atravs da prpria lngua gestual com que se comunicam. Como lnguas de aquisio e acesso natural para a pessoa Surda, constituem sistemas nos quais se
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criam, movimentam e desenvolvem valores distintos dos de uma maioria que utiliza lnguas que, no seu registo oral, no esto inteiramente disponveis ao indivduo Surdo (Ladd, 2003). Os primeiros registos sobre a LGP datam do final do sculo XV (Almeida, 2007) e as expresses culturais Surdas que, semelhana do que sucede noutras comunidades Surdas do mundo ocidental, se manifestam em reas como a pintura, o humor, a poesia ou o desporto Surdos, existem devido forte interaco que existe entre as pessoas Surdas (Ladd, 2003), interaco essa que em parte possibilitada pela comunicao em lngua gestual. Relaes de Amor O amor um dos tipos de interaco que ocorre entre os membros de uma comunidade. Faz parte de um leque de emoes que so prprias dos seres humanos e que os ajuda a sobreviver enquanto espcie. As emoes organizam o conhecimento que temos do mundo porque nos permitem dar um certo valor a objectos, pessoas ou experincias (Pinto, 2005). O amor um conjunto de sentimentos positivos para com o outro, uma realidade universal, que acontece a qualquer ser humano, independentemente do seu bero cultural e tem uma base biolgica (Quirk, 2006). No obstante, a cultura desempenha um papel na definio dos comportamentos que os indivduos adoptam (Gleitman, 1986) em qualquer situao da vida, bem como no amor. O comportamento humano na esfera do amor sofre transformaes ao longo do tempo, que geram alteraes nas estruturas sociais. A ttulo de exemplo temos a alterao no estatuto laboral da mulher, o aumento no nmero de divrcios e uma diviso de tarefas mais equilibrada no lar do casal (Amncio e Wall, 2004; Torres, 2000). O amor pode ser de diferentes tipos, entre os quais encontramos a amizade e o amor romntico; impede o isolamento dos indvduos, reduzindo a vulnerabilidade dos mesmos e dando propenso continuidade da espcie (Quirk, 2006). As pessoas tendem a definir uma amizade de qualidade como uma mistura de componentes como a confiana, a honestidade, o respeito, a compreenso e aceitao do outro (Rabin, 1996). Para a escolha de um parceiro, seja este para fins de amizade ou amor romntico, dispomos de critrios pessoais mas tambm de base cultural. As pessoas tendem a escolher algum com quem se sintam mais como elas prprias, ou ainda, como a melhor verso de si mesmas que desejam
alcanar (Alberoni, 2003). O amor a mais completa resposta para o problema da existncia humana e os seres humanos desejam envolver-se numa relao de proximidade com o outro, como modo de partilharem quem so e acederem aos traos que definem o outro, transformando-se repetidamente (Fromm, 2002). A amizade e o amor romntico esto interligados pois para que o ltimo seja bem sucedido, dever existir de base uma amizade slida (Greeley, 1991; McGinnis, 1979) e o processo atravs do qual uma pessoa se aproxima de outra nestes dois tipos de amor no difere muito (Morrow, 2000). As lnguas tm um papel determinante aquando do florescimento de uma nova relao, pois capturar a ateno do outro, expressando pensamentos e partilhando percursos pessoais, envolve muita utilizao dos sistemas lingusticos (Alberoni, 2003). Por outro lado, o modo como fazemos uso da lngua diz muito acerca de quem somos ao nosso interlocutor, sobre o nosso percurso, nvel intelectual e personalidade. Os signos so um instrumento de medio para avaliar um potencial parceiro (Quirk, 2006) e saber falar apropriadamente respeitando as normas definidas pela cultura importante na construo de relacionamentos de sucesso (Stevens, 1997). Assim sendo cultura, linguagem e amor so conceitos que se influenciam mutuamente nas sociedades humanas e as comunidades Surdas no so excepo.
Mtodo
Natureza e Objectivos O presente estudo teve como principais objectivos conhecer o modo como na Comunidade Surda Portuguesa os jovens se relacionam entre si, explorando as circunstncias em que as relaes de amor e amizade se iniciam para um grupo de 10 jovens, de modo a compreender a forma como os valores culturais Surdos e a LGP se manifestam no florescimento destes relacionamentos. Tratou-se de uma investigao qualitativa de carcter etnogrfico na qual se utilizou como instrumento metodolgico de recolha de dados o inqurito por questionrio. Este foi construdo tendo como base sete perguntas de investigao focalizadas em matrias como a definio de amor, a sua funo na vida dos Surdos, os papis de gnero, os critrios de seleco de um potencial amigo ou parceiro
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romntico, os espaos em que estas relaes se iniciam, a importncia da LGP no processo e os pontos de vista dos informantes acerca das relaes Surdo/Surdo e Surdo/ouvinte. De forma a construir um instrumento de recolha de dados eficaz, foi conduzida uma entrevista exploratria a um lder Surdo, reconhecido como tal pela comunidade Surda, cujo testemunho influiu na escolha dos tpicos a constar do questionrio. A autora disps tambm do acompanhamento por parte de um grupo de lderes Surdos com conhecimento profundo da cultura Surda e da LGP, essencial para colmatar lacunas provenientes do estatuto ouvinte da investigadora. O inqurito por questionrio foi construdo em Lngua Portuguesa mas traduzido para LGP aquando da sua aplicao aos participantes, em sesses individuais. Da sua estrutura constaram questes fechadas, questes de escala e questes abertas. No usual a incluso de questes abertas na estrutura de inquritos por questionrio. Porm, a escassa literatura que existe acerca do tema em estudo impossibilitou o estabelecimento de categorias de resposta para questes fechadas e, consequentemente, optou-se por registar de forma livre os testemunhos dos participantes. Do questionrio constaram trs partes: Informao Pessoal, Lngua e Pertena Cultural e Relaes de Amor. As respostas dadas foram classificadas, para efeitos de anlise, em Perguntas de Caracterizao do Participante e Perguntas de Experincia Relacional, tendo as primeiras fornecido informao detalhada acerca do grupo de sujeitos e as segundas fornecido dados para resposta s questes de investigao do estudo. Participantes e Recolha de Dados Foram convidados 10 jovens Surdos, de idades compreendidas entre os 22 e os 32 anos, 5 do sexo feminino e 5 do sexo masculino. Procurou-se obter um grupo heterogneo a diversos nveis: provenincia de diferentes meios scio-econmicos, trajectos pessoais dspares, diferentes estatutos relacionais (com ou sem relao de amor romntico, com ou sem amigos/parceiros romnticos ouvintes), formas de aquisio e utilizao lingustica (LGP, Lngua Portuguesa e idiomas estrangeiros orais ou gestuais). Como critrios de seleco estiveram uma alta fluncia em LGP, um carcter dinmico e interventivo na comunidade Surda Portuguesa, e o estatuto de
scios do Centro de Jovens Surdos, em Lisboa. Todos os sujeitos habitam a rea metropolitana da Grande Lisboa. Dos 10 participantes, 5 so filhos de pais Surdos e 5 filhos de pais ouvintes. O inqurito por questionrio foi aplicado em cenrios informais, na rea da Grande Lisboa, que variaram de acordo com a disponibilidade do participante. A durao de cada sesso foi aproximadamente de 2 horas e meia. Os dados obtidos foram analisados de acordo com o tipo de questo de que provinham: escolha mltipla, escala ou aberta. Nos primeiros dois casos as respostas foram contabilizadas e interpretadas e no terceiro os textos produzidos pelos participantes foram sujeitos a anlise de contedo, mais especificamente anlise temtica.
Resultados
Devido natureza qualitativa desta investigao, os resultados obtidos so apenas aplicveis ao grupo de participantes estudado e no so generalizveis totalidade dos jovens Surdos Portugueses ou comunidade Surda Portuguesa. O amor surge definido como um fim a atingir na vida dos participantes, a maioria dos quais consideram que encontrar uma alma gmea na vida amorosa dos principais objectivos nas suas vidas. Trata-se de uma coleco de sentimentos positivos de carcter universal, que tem o poder de mudar as malhas sociais, pois a sua presena leva ausncia de conflito entre os seres humanos. So identificados vrios tipos de amor como o amor pela famlia, pelas crianas, a amizade e o amor romntico. Surge porm uma tipologia prpria dos membros das comunidades Surdas: O Amor pelos Surdos nacional e internacionalmente, o sentimento de irmandande, de povo escala mundial, que os membros destas comunidades tm uns para com os outros. O amor descrito como tendo a funo de prevenir o isolamento e trazer felicidade na vida das pessoas Surdas; dito que nos faz crescer e evoluir pois atravs dele que partilhamos quem somos com os outros e dos outros recebemos conhecimento novo; traz consigo a possibilidade de continuidade da espcie humana; e uma comunicao eficaz referida como essencial a relaes de sucesso. Os papis de gnero so identificados pelo grupo como sendo diferentes, sendo mencionadas caractersticas e ideais tradicionais relativos ao comportamento de homens e mulheres. Alguns participantes mencionam pensar que as diferenas
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so mais acentuadas em indivduos idosos do que por entre os jovens Surdos da sua gerao. De todas as hipteses de locais e circunstncias para encontrar novos parceiros na amizade e no amor romntico constantes do inqurito por questionrio efectuado, o grupo selecciona apena duas: Associaes de Surdos/Eventos Surdos e Escolas. So estes, de facto, os locais nos quais aglomerados da comunidade Surda existem e onde as relaes se tecem numa lngua e cultura comuns. Os participantes do estudo enumeram uma srie de critrios para a escolha de potenciais parceiros na amizade e no amor romntico, critrios esses baseados nas suas preferncias pessoais como o humor, a criatividade ou a inteligncia. No entanto, revelada uma preferncia por gestuantes fluentes ou pessoas com uma atitude Surda, ou seja, com conhecimento da cultura Surda ou, pelo menos, com abertura e interesse acerca do mundo dos Surdos. A Lngua Gestual Portuguesa identificada como muito importante no estabelecimento de uma comunicao com pessoas Surdas ou ouvintes, descrita como a lngua rainha da comunidade Surda, dotada de uma riqueza incomensurvel para os participantes. atravs dela que se torna possvel educar a comunidade ouvinte com o objectivo de deitar por terra velhos preconceitos para com os Surdos, e renovar a concepo da pessoa Surda para uma imagem de um indivduo completo, com uma lngua e cultura prprias, um membro de uma nao imaginada (Anderson, 1983) sem ptria geogrfica mas com um patrimnio lingustico e histrico nico. Para estes membros da comunidade Surda a LGP permite ainda o precioso acesso informao sobre a sociedade em geral, e crianas e jovens acedem a uma identidade e cultura minoritria via esta lngua vsuo-espacial. Quando questionados acerca dos seus pontos de vista quanto a relaes de amizade e amor romntico entre duas pessoas Surdas e entre uma pessoa Surda e uma pessoa ouvinte, as respostas obtidas permitem a elaborao de um perfil vlido para o grupo quanto natureza destes dois tipos de relacionamentos. dito que as relaes, sejam elas de amizade ou amor romntico, entre dois membros da cultura Surda tendem a ser mais profundas devido existncia de uma lngua e cultura comuns, ao invs do que tende a suceder em relacionamentos entre um membro do Mundo Surdo e outro do Mundo Ouvinte. Aqui, as relaes tendem a ser mais superficiais devido questo da barreira lingustica e cultural que se ergue entre os dois intervenientes na relao. No
obstante, alguns participantes mencionam que, mesmo assim, qualquer uma destas relaes pode alcanar o sucesso independentemente da origem cultural dos membros da dade. Desde que a pessoa ouvinte revele interesse para com a cultura Surda e demonstre respeito para com a herana histrica e lingustica dos Surdos, envolvendo-se na comunidade Surda, tudo possvel.
Concluses
Relativamente ao papel da LGP no florescimento das relaes de amizade e amor romntico para os jovens Surdos, registou-se uma grande variedade de dados obtidos. Para os membros deste grupo, a fluncia em LGP parece no ser um requisito obrigatrio no outro para a existncia de relacionamentos destes tipos. Alguns informantes requerem, principalmente, respeito pela sua cultura e identidade diferentes. Os resultados desta pesquisa surgem pontuados por referncias a alguns valores da cultura Surda, mencionados na esfera do amor romntico e da amizade: uma comunicao clara e eficaz, a valorizao da LGP, a importncia do acesso informao, a compreenso e o respeito para com a experincia e a lngua Surdas, e a abertura diversidade. Os participantes deste estudo enfatizam que uma atitude de abertura para com as suas necessidades enquanto pessoas Surdas, que incluem a LGP e a cultura Surda, prefervel nos indivduos com quem estabelecem laos de amizade e de amor romntico. Conclui-se que o conhecimento sobre a cultura Surda e possivelmente o conhecimento de LGP, dependendo da preferncia da pessoa Surda, da sua personalidade e estatuto de lngua (bilingue ou monolingue), parecem de facto aproximar as comunidades ouvinte e Surda, permitindo um intercmbio mtuo de informao e, com ele, uma compreenso mtua mais profunda das diferenas e semelhanas entre pessoas Surdas e ouvintes (Pereira, 2008: 137). Seria importante complementar as introspeces fornecidas pelo presente estudo atravs da criao de linhas de investigao orientadas para a explorao dos diversos tipos de amor na comunidade Surda Portuguesa. De certo trariam luz conhecimento relevante e aplicvel na vida das pessoas Surdas, em domnios como a Educao, as famlias, a vida laboral e a prpria vida associativa nestas comunidades. Um olhar atento quanto s restantes esferas culturais
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que integram a cultura Surda dar-nos-ia uma noo cada vez mais completa e detalhada das texturas, sentires e crenas de que esta minoria cultural composta, contribuindo para um conhecimento cada vez maior do seu dinamismo interno, enquanto culturas perscrutadas per se, ao olho clnico da cincia humana. Estudar a comunidade Surda Portuguesa, bem como as restantes comunidades Surdas do mundo, no apenas produzir conhecimento acerca das culturas humanas, contribuir para a sensibilizao das sociedades ouvintes e, consequentemente, para uma melhoria na qualidade de vida das pessoas Surdas. Mantenhamos em mente que olhar para a diversidade no se trata de olhar o outro, focando a nossa ateno no que ele/a no tem quando comparado a ns mesmos; olhar para a diversidade significa colocarmos um desafio a ns prprios: o de aprender uma nova perspectiva e mudarmos para, assim sendo, crescer como seres humanos.
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The evaluation of spiritual well-being: validating an approach
Ana Cristina Caramelo Rego
Resumo
O presente estudo teve como objectivo analisar os resultados da traduo/validao da Escala de Avaliao Espiritual e estudar as suas propriedades psicomtricas. O instrumento original, denominado Spiritual Assessment Scale foi desenvolvido por Elizabeth OBrien (1999), com o objectivo de avaliar o bem-estar espiritual. Partindo da Spiritual Assessment Scale, procedeu-se a um estudo de investigao metodolgica. O instrumento foi validado numa amostra de 210 pacientes. Aps a anlise da homogeneidade dos itens, suprimiram-se dois itens da escala original, ficando a escala de avaliao espiritual constituda por dezanove itens. A escala composta por trs factores correspondentes aos trs conceitos que compem o Spiritual Well-Being (F Pessoal, Prtica Religiosa e Paz Espiritual). Os resultados indiciaram estarmos perante uma escala fivel e vlida para a avaliao do bem estar-espiritual, embora se sugira a necessidade de novos estudos de revalidao. Palavras-chave: Espiritualidade, escala, enfermagem, holismo, cuidado espiritual, bem-estar espiritual
Abstract
This study was designed to analyze the results of translation / validation of the Spiritual Assessment Scale and study its psychometric properties. The original instrument, called Spiritual Assessment Scale was developed by Elizabeth OBrien (1999), with the aim of assessing the spiritual Well-Being. There was a study of methodological research, starting from the Spiritual Assessment Scale. The instrument was validated in a sample of 210 patients. After the analysis of homogeneity items, 2 items were removed from the original scale, staying the Spiritual Assessment Scale formed by nineteen items. The scale is composed by three factors corresponding to the three concepts that make up the Spiritual Well-Being (Personal Faith, Religious Practice and Spiritual Contentment). The results tell us this is a reliable and valid scale for assessment of the Spiritual Well-Being, although it suggests the need for further studies of revalidation. Keywords: Spirituality, scale, nursing, holism, spiritual care, spiritual well-being
Introduo
A investigao sobre temas religiosos e espirituais tornou-se, nestes ltimos anos, mais respeitvel, devido s crescentes provas de que a espiritualidade e a religio tm efectivamente importncia para a sade e para doena. Os estudos efectuados pelos diferentes profissionais de sade, especialmente aqueles na rea da doena crnica incluram frequentemente os conceitos da espiritualidade, da religio, e/ou da prtica religiosa como as variveis chaves em uma maior matriz (1-14).
* caramelo.ana@gmail.com Trabalho realizado no mbito do Mestrado em Cincias da Fala do Instituto de Cincias da Sade, Universidade Catlica Portuguesa
Na literatura encontram-se diversos instrumentos de avaliao de necessidades espirituais, utilizados com diferentes populaes e abordando diversas reas, como concluiu Amado (15), no existindo nenhum em lngua portuguesa, validado para a nossa populao. A autora que nos sugeriu uma maior viabilidade de transposio da problemtica da Espiritualidade para o campo profissional de Enfermagem foi Elizabeth OBrien (enfermeira e professora na Catholic Univerity of Amrica). A escala que apresenta, a Spiritual Assessment Scale (SAS) (16), abrange uma definio mais ampla de espiritualidade, numa perspectiva holstica que inclui a prtica religiosa, o que lhe d uma vantagem sobre a maioria dos instrumentos de medida de avaliao espiritual, como defende Delaney (17).
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Nesta investigao estudaram-se as qualidades psicomtricas da SAS. Pretendeu-se saber se esta escala, na traduo feita, mede o que pretende medir: se proporciona uma viso ampla e geral da concepo pessoal da f de um paciente, do tipo de suporte espiritual que recebe das prticas religiosas, e o tipo e o grau de paz/angstia espiritual que o paciente naquele momento experimenta. Trata-se portanto de um estudo metodolgico, que se torna tanto mais relevante quanto o campo de estudos em que se insere relativamente novo (18), como o caso da espiritualidade na pesquisa de enfermagem, em Portugal.
Material e Mtodos
A escala em estudo O instrumento estandardizado Spiritual Assessment Scale (SAS), criado para medir a construo do Spiritual Well-Being, uma escala tipo Likert que contm no total 21 itens, organizados em trs sub-escalas: F Pessoal 7 itens; Prtica Religiosa 7 itens; Paz Espiritual 7 itens. Na SAS, as questes podem ser classificadas em cinco categorias: CT concorda totalmente; C concorda; I indeciso; D discorda; DT discorda totalmente. A SAS est construda de maneira que quanto maior a pontuao obtida, melhor , na globalidade, o bem estar-espiritual do sujeito. De modo a reduzir ao mnimo o enviesamento, as duas primeiras sub-escalas da SAS so expressas de forma positiva, em que o concordo totalmente corresponde a 5 pontos, o concordo a 4 pontos, o indeciso a 3 pontos, o discordo a 2 pontos e o discordo totalmente corresponde a 1 ponto. A terceira sub-escala da SAS exposta de forma negativa; para a anlise estatstica, os scores so invertidos. Esta escala tem a vantagem de ser mais fcil de responder e de poder ser submetida a tratamentos estatsticos mais rigorosos. A construo medida pela SAS, construo do Spiritual Well-Being, inclui ambas as dimenses espiritualidade e religiosidade , definidas operacionalmente nos termos de trs conceitos comedidos: F Pessoal, Prtica Religiosa e Paz Espiritual. A dimenso da espiritualidade do Spiritual Well-Being avaliado nos termos dos conceitos da F Pessoal e Paz Espiritual, a religiosidade do construto reflectida no conceito da Prtica Religiosa. A SAS assume crena num Ser Supremo ou Deus. Este instrumento proporciona uma viso ampla e
geral da opinio pessoal da f de um paciente, do tipo de suporte espiritual que recebe das prticas religiosas, e o tipo e o grau de paz/angstia espiritual que o paciente naquele momento experimenta. De acordo com a autora da escala, nos cuidados de enfermagem holsticos, o Spiritual Well-Being aludido como um aspecto integrado na universalidade do ser humano, caracterizado pelo significado e pela esperana. Quando um indivduo no consegue experimentar o bem-estar espiritual, srios spiritual maladies podem ocorrer, como por ex., depresso, solido, a ansiedade existencial e vida desprovida de significado (16). Feita a escolha do instrumento de medida, foi pedida autorizao para a sua traduo e validao autora da escala, que se obteve em Fevereiro de 2006. Populao e Amostra A validao da traduo de um instrumento exige uma populao semelhante quela que foi utilizada na validao original. Estabeleceu-se que a populao deste estudo seria constituda por doentes oncolgicos e foi pedida autorizao para o mesmo ao Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil, EPE Porto (IPO). A seleco desta Instituio baseou-se no facto de o IPO-Porto ter por misso primordial a prestao de cuidados de sade hospitalares oncolgicos populao, com tradio de qualidade, humanismo e eficincia; ser uma Instituio predominantemente dedicada Oncologia, marcada pelo carcter crnico das situaes, onde nem sempre se pode curar, mas sempre se deve cuidar. Outro factor relevante para a escolha desta instituio residiu no facto de, na altura, ser o local de trabalho da investigadora, o que, de certo modo, poderia ajudar na recolha de dados. Foi utilizada uma amostra de convenincia tendo sido apenas definido como critrio de excluso eventual estado de deteriorao neurolgica ou cognitiva dos pacientes, impeditiva do preenchimento do questionrio. Determinou-se o tamanho mnimo da amostra de acordo com Pestana e Gageiro (19), em 105 pacientes. Fases do estudo Considerou-se que o processo de validao de um instrumento deve agrupar um conjunto de procedimentos que garantam que a verso utilizada na cultura para que est a ser validada mea de forma
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apropriada o/os conceitos em estudo o que exige equivalncia lingustica, conceptual e psicomtrica. A tcnica utilizada para garantir a qualidade da traduo foi a retroverso ou mtodo inverso. A traduo de ingls para portugus da SAS foi efectuada por dois tradutores profissionais portugueses fluentes em ingls e em lingustica. Um tradutor fez a traduo da SAS de Ingls para Portugus, sendo de seguida feita a retroverso da escala de Portugus para Ingls por outra tradutora independente, sem conhecimento prvio da escala original. Durante o perodo de traduo foram realizadas algumas reunies com os tradutores a fim de esclarecer questes relacionados com a equivalncia da traduo do item, ou seja, se a traduo mantm o mesmo significado da verso original. Foi-lhes explicado o objectivo do instrumento de medida e as intenes subjacentes concepo de cada item. Estas reunies foram essenciais porque a simples traduo com respeito rigoroso, apenas em dimenses lexicais, iria dar origem a questionrios diferentes. Em virtude do construto poder no ser idntico nas duas culturas (americana e portuguesa) houve necessidade de se estabelecer se os conceitos em anlise existiam; e ao existir, se eram interpretados de modo semelhante nas duas culturas (equivalncia conceptual). Durante a realizao da traduo, para alm das reunies da autora do trabalho com os tradutores, foram realizadas reunies com peritos na rea dos conceitos em estudo (estudiosos da rea da espiritualidade), para alm da pesquisa bibliogrfica sobre o construto na Lngua Portuguesa, tendo sido definidos os principais conceitos que faziam parte do instrumento. No decurso destes momentos de partilha, emergiram mudanas de contextualizao na escala. Ao compararmos todas as verses (original, traduo e retroverso) encontramos discrepncias nos itens que compem a escala, pelo que todo o processo foi novamente reincidido, mas com diferentes tradutores. Posteriormente, efectivmos a comparao das verses obtidas original, nova traduo e respectiva retroverso; deparando-nos com uma retroverso idntica verso a partir da qual se iniciou a traduo, pelo que se passou ao passo seguinte Reflexo falada (Thinking Aloud) da verso traduzida. Esta teve como objectivos testar o formato e aparncia visual; a compreenso das instrues; a compreenso dos diferentes itens; a receptividade e adeso aos contedos.
Aps a realizao da reflexo falada foi tido por conveniente a realizao de um pr-teste antes da aplicao do questionrio. O objectivo foi determinar se o questionrio estava redigido com clareza, sem tendenciosidade, se solicitava o tipo de informao pretendida e se a apresentao permitia um correcto preenchimento. Similarmente pretendemos identificar as hipotticas falhas que o instrumento pudesse conter e conhecer os tempos mdios de preenchimento do questionrio, tendo em conta essencialmente que os pacientes oncolgicos por vezes se reservam relativamente ao seu estado de sade, pelo que nem sempre fcil obter a sua colaborao e disponibilidade. O pr-teste foi realizado a um total de 50 pacientes oncolgicos. Este procedimento decorreu na primeira quinzena de Outubro de 2006. Foi solicitado a cada paciente que registasse as alteraes que considerasse necessrias, mas sempre sem desvirtuar o nmero e o contedo original dos itens. Os resultados obtidos depois da aplicao do pr-teste permitiram manter o instrumento de colheita de dados conforme estava elaborado, no tendo sido necessrio proceder a alteraes, pelo que considermos o instrumento pronto para avaliao. Equivalncia psicomtrica da SAS Sabemos que uma nova traduo necessita de ser submetida aos mesmos procedimentos psicomtricos que suposto a verso original ter sofrido (20). Outros autores defendem que a validade e a fidelidade so dois requisitos indispensveis e os mais importantes para considerar e avaliar um instrumento (18). Para avaliarmos as qualidades psicomtricas da SAS, foram efectuados estudos de fidelidade e validade que, no seu conjunto, nos indicam o grau de generalizao que os resultados podero alcanar. A fidelidade da SAS foi estimada segundo a consistncia interna, com base na correlao mdia entre todos os itens e a nota total, atravs do coeficiente alfa de Cronbach. A validade do construto da SAS foi verificada atravs da anlise factorial. Recolha de dados Foi formalizado o pedido de autorizao para a colheita de dados na instituio j referida, obtida em Outubro de 2006, para efectuar a colheita de dados no Servio de Oncologia Mdica.
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Vo l. 1 N . 2
Durante o processo de distribuio e recolha dos questionrios foi assdua a presena da investigadora junto dos pacientes, efectuada a apresentao, assim como o mbito da pesquisa, numa linguagem acessvel e compreensvel. Solicitou-se a colaborao dos pacientes, dando uma explicao sobre o que consistia a sua participao, sobre o questionrio e a forma do seu preenchimento, de maneira a participarem livremente e com pleno conhecimento de causa. Antes da assinatura do termo de consentimento Informado, foi efectuado o esclarecimento de dvidas. Todos os pacientes tinham conscincia do seu direito de se retirar em qualquer momento da investigao apesar de terem aceitado participar, sem o dever de justificar a sua retirada e sem serem penalizados por isso e que, se o desejassem, teriam igualmente acesso aos resultados do estudo. Foi-lhes garantida a confidencialidade de tudo o que disseram ou questionaram. A cada paciente foi pedido que respondesse a todas as questes, conforme o explicado no procedimento de preenchimento e, que no final, nos entregasse devidamente preenchido. A distribuio e a consecutiva recolha do instrumento de colheita de dados (questionrio) iniciou-se em 16 de Outubro de 2006, tendo sido estipulado o prazo de dois meses para a sua concluso. Este tempo no foi suficiente, para obter o nmero de pacientes necessrios amostra. Foi ento obtida autorizao para efectuar a colheita de dados no Hospital Dia da mesma instituio. As condies que influenciaram a escolha deste servio prenderam-se com factores de ordem prtica, nomeadamente, ser um servio de regime ambulatrio com uma enorme capacidade e rotatividade de pacientes oncolgicos, facto que nos garantia, partida, a recolha de dados no tempo disponvel. A receptividade global dos pacientes portadores de doena oncolgica ao estudo foi bastante satisfatria. Foram includos na amostra todos os doentes que consentiram participar no estudo. A amostra ficou constituda por 210 pacientes, constatando-se o dobro da amostra mnima inicialmente conjecturada.
No nosso estudo, os itens 17 e 18 apresentaram correlaes inferiores a 0,20. O alfa de Cronbach, em ambos os estudos efectuados, apresentou valores elevados (Quadro 2). Atravs da anlise dos componentes principais, com rotao de varimax, extramos 3 factores com valor prprio (eigenvalue) superior a 1, tal como adveio, exactamente o mesmo nmero de factores, no estudo efectuado por OBrien (16). O primeiro Factor explicou 45,737% da varincia total, e saturou os 9 itens que avaliam a F Pessoal na escala original so 7 itens; na verso portuguesa os itens 13 e 14 saturaram neste factor. O segundo Factor exps 14, 489% da varincia total, e saturou 5 itens que avaliam as Prticas Religiosas na escala original so 7 itens. O terceiro Factor explanou 6,159% da varincia total, e saturou 5 itens que avaliam a Paz Espiritual na escala original so 7 itens; na verso portuguesa os itens 17 e 18 foram suprimidos. Embora a saturao do item 15 fosse baixa neste factor, porque tambm apresentava uma saturao superior (-0,436) no Factor II; decidimos optar pelo Factor III porque a questo que avalia mais adequada a avaliar a Paz Espiritual. A diferena entre as duas saturaes prxima de 0,20 o que permitiu optar pelo factor que considermos mais adequado. Tambm contribuiu para esta opo o facto de apresentar correlao negativa com o Factor II (Quadro 3). Embora a construo medida pela SAS, construo do Spiritual Well-Being, seja um construto operacionalizado em trs conceitos F Pessoal, Prtica Religiosa e Paz Espiritual estes apresentaram-se, neste estudo, de forma homognea, correlacionados positiva e significativamente (Quadro 4). A correlao entre idade e o Bem-estar Espiritual, a idade e a F Pessoal, e entre a idade e as Prticas Religiosas positiva e estatisticamente muito significativa. No entanto, verificou-se uma correlao negativa estatisticamente significativa entre Idade e Paz Espiritual (Quadro 5).
Discusso dos resultados

A SAS, na verso portuguesa, ficou instituda pelos 19 itens, pelo que a verso portugesa da SAS diverge da apresentada por OBrien (16) que contm 21 itens. No nosso estudo, os itens 17 e 18 apresentaram correlaes inferiores a 0,20, pelo que tivemos que os suprimir, j que s as correlaes superiores a 0,20 revelam que os itens medem o mesmo construto (21).
Resultados
A avaliao das qualidades psicomtricas da SAS foi efectuada com base em dados recolhidos numa populao semelhante populao empregada por OBrien (Quadro 1). Embora maior, a mdia de idades semelhante e o intervalo de idades tambm.
203
Quadro 1 Caracterizao da Amostra

Nosso Estudo 210 Sexo Feminino 127 Sexo Masculino 83 Mdia de Idades 52 Pessoa mais idosa 83 Pessoa mais jovem 16 19 89 49 36 143 Estudo Original 182
Quadro 5 Espiritualidade dos Inquiridos por Sexo e Idade

Variveis Sexo Masculino Feminino Idade Bem-estar Espiritual + ++ ++ F Prticas Paz Pessoal Religiosas Espiritual + ++ ++ + + ++ + ++ -
Pacientes portadores de doenas crnicas
Quadro 2 Fidelidade da SAS

Nosso Estudo Estudo Original
Homogeneidade (correlao de cada item com a nota global) 19 itens 21 itens
Consistncia interna ( de Cronbach) 0,89 0,92
Quadro 3 Validade do Construto da SAS (Anlise de Componentes Principais)

Nosso Estudo Estudo Original
Extraco de factores 3 3 Saturao - Factor I (F Pessoal) 9 7
Saturao - Factor II (Prticas Religiosas) 5 7
Aps o estudo da escala, analismos a espiritualidade dos inquiridos por sexo e idade, ou seja, detectmos variveis que parecem influenciar a espiritualidade. Na nossa amostra, poder afirmar-se que as mulheres apresentaram valores de Bem-estar Espiritual mais elevados do que os homens. O mesmo sucedeu em relao F Pessoal e Paz Espiritual. Relativamente s Prticas Religiosas no existiram diferenas estatisticamente significativas entre os sexos. Os resultados obtidos reflectiram uma amostra populacional portuguesa com um sentido fortemente positivo do bem-estar espiritual (Spiritual WellBeing). Estes dados no podem ser generalizados pois dizem respeito apenas a esta amostra, neste contexto especfico pelo que se considera pertinente a realizao de mais estudos, com um nmero superior de participantes. A metodologia adoptada e os dados obtidos na nossa amostra so aceitveis para a finalidade deste estudo, pelo que podemos afirmar que as sub-escalas reflectem boas caractersticas psicomtricas. Tal permite-nos sugerir que a escala pode ser utilizada com confiana em futuros estudos. A SAS um instrumento fivel, preciso e utilizvel, que permite medir a construo do Spiritual Well-Being.
Saturao - Factor III (Paz Espiritual) 5 7

1.
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Quadro 4 Coeficientes do Conbrach para as Sub-Escalas

Nosso Estudo F Pessoal 0,95 Prtica Religiosa 0,82 Paz Espiritual 0,75 0,76 0,89 0,89 Estudo Original
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INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE

Produo cientfica do ICS
Desde a sua formao em 2004
1. Artigos Publicados
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4. M estrados defendidos
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Pro duo cientfica relevante do IC S
207
4. Teresa Leonor de Vasconcelos Figueiredo, Avaliao da Introduo da Gesto no Currculo Mdico Pr-Graduado 5. Maria Adelaide de Lima Serra, Educao Mdica Contnua Motivaes e Metodologias de Ensino-Aprendizagem 6. Maria Leonor Ribeiro Ramalho, Descrio e Anlise de um Sistema de Avaliao das Aprendizagens numa Faculdade de Medicina 7. Irene Maria Ferreira Collao, Conhecimentos dos Jovens para a Preveno da Infeco VIH/SIDA 8. Ana Maria Xeque Rodrigues, Percepo dos enfermeiros sobre as dificuldades vivenciadas na ressocializao da morte em contexto familiar 9. Snia Marina Dias de Jesus Lima, Prevalncia de Problemas Vocais nos Professores do EBI da Regio de Lisboa 10 Ana Brgida Francisco Patrcio, Sintomatologia Depressiva em Indivduos com Afasia Crnica 11. Paula Cristina Grade Correia, Sob o Signo das Emoes: Expresses Faciais e Prosdia em Indivduos com Perturbao Vocal 12. Rita Margarida Dourado Marques, Readmisses dos doentes dependentes no servio de urgncia 13. Augusto Cassul, Estudo da Implementao de um Curso em e-Learning numa Realidade Africana 14. Catarina Isabel dos Reis Silva Garcia, Traduo e validao de um instrumento de avaliao do risco de sobrecarga do familiar cuidador 15. Ana Cristina de Nbrega Machado Gomes, Vinculao MeRecm-Nascido: a influncia da hospitalizao por cirurgia cardaca 16. Huguette Rodrigues Guerreiro, Processos fonolgicos na fala da criana de cinco anos 17. Ana Margarida Nogueira Leito Lima Grilo, Avaliao da Articulao Verbal em Crianas com Alterao da Ocluso Dentria 18. Rosalina Machado Segura, A voz da criana autista: o estmulo musical cantado como suporte comunicao 19. Rui Manuel Fernandes, Identificao e Caracterizao de Potenciais e-Learners Um contributo para aplicao do e-learning Educao Mdica 20. Ana Leonor dos Santos Pereira, As cores da voz Expresso das Emoes no Timbre da Voz Cantada 21. Patrcia Machado Nogueira, Desenvolvimento fonolgico em crianas de 3 anos e 6 meses aos 4 anos e 6 meses de idade nascidas com baixo peso 22. Alexandre Manuel Cmara de Carvalho, Impacto da seleco e manuteno M184V na resposta ao tratamento antirretrovrico 23. Dina Maria Somsen, A relao Me-Criana na infeco VIH/SIDA 24. Olga Maria Guedes Fortes, Caractersticas neuropsicolgicas e psiquitricas de doentes toxicodependentes VIH negativos e VIH positivos 25. Jos Diogo Ramalho Ortigo Ferreira Martins, Concepo e Desenho de um Curso de e-Learning sobre Sopros Cardiacos e-Sopros 26. Joana Mordo Pereira, Demonstraes de amor: Estudo do papel da Lngua Gestual Portuguesa e da Cultura Surda no comportamento afectivo de 10 jovens surdos. 27. Mary Duro, Estudo das Alteraes do Perfil Lipdico pela Terapia Anti-retrovrica de Alta Potncia (HAART)
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208
INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE

Cursos a abrir no ano lectivo de 2008/2009
1. ciclo
1. Licenciatura em Enfermagem 2. Mestrado integrado em Medicina Dentria
2. ciclo
1. Mestrados em Enfermagem De natureza profissional Especializao em: Enfermagem Comunitria Enfermagem Mdico-Cirrgica Enfermagem de Sade Infantil e Pediatria Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria De natureza acadmica (as mesmas do curso de doutoramento): Especializao em: Gesto de Servios de Enfermagem Enfermagem Avanada 2. Mestrado em Cuidados Paliativos 3. Mestrado em Infeco em Cuidados de Sade 4. Mestrado em Feridas e Viabilidade Tecidular 5. Mestrado em Neuropsicologia Especializao em: Neuropsicologia da Infncia e Adolescncia Neuropsicologia da Idade Adulta e Velhice
3. ciclo
1. Doutoramento em Enfermagem 2. Doutoramento em Cincias da Sade

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Cadernos de Sade Volume 1 N. 2

Educao Mdica Contnua - Motivaes e metodologias de ensino-aprendizagem

Revisitando as afasias na PALPA-P

As cores da voz expresso das emoes no timbre da voz cantada

Impacto da seleco e manuteno da mutao M184V na resposta ao tratamento antirretrovrico 167

Identidade Pessoal e Neurotica: o novo desafio da Filosofia

Cadernos de Sade Vol. 1 N. 2 pp. 101

Educao Mdica Contnua Motivaes e Metodologias de Ensino-Aprendizagem *

Educao Mdica Contnua Motivaes e Metodologias de Ensino-Aprendizagem

Educao Mdica Contnua Motivaes e Metodologias de Ensino-Aprendizagem

30 25 20 15 10 5 0 Mdicos Enfermeiros Profiissionais de Sade Veterinrios Desconhecido

Quadro I Pedagogia versus Andragogia, segundo Malcom Knowles.

Educao Mdica Contnua Motivaes e Metodologias de Ensino-Aprendizagem

Necessidades de Auto-Realizao Necessidades de estima Necessidades Sociais

Figura 4 Pirmide de motivaes de Maslow. Adaptado de http://pt.wikipedia.org/wiki/Hierarquia_de_necessidades_de_Maslow.

Memria de Curto Prazo

Memria de Longo Prazo

Educao Mdica Contnua Motivaes e Metodologias de Ensino-Aprendizagem

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Quadro II Estrutura do questionrio enviado para os elementos do painel de avaliadores.

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73 Especialidades cirrgicas Laboratrio MGF

70 < 5 anos 5 -10 an os E s c a le s e sp e cia lista s

Figura 8 Diferenas na resposta ao item 7, dependente dos grupos de especialidades.

Figura 7 Diferenas de resposta ao item 4, condicionadas pelo tempo como especialista.

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ser uma forma pouco cativante de se manterem actualizados (Figura 12).

62 M a sc u lin o Sexo F em in ino

Figura 11 Respostas dos diferentes escales de tempo de especialidade ao item 18.

Figura 9 Diferenas entre sexos na resposta ao item 17.

2 < 5 anos de especialidade 5 -10 anos de especialidade Escales especialistas

11 > 10 anos de especialidade

Figura 12 Respostas dos vrios escales de tempo de especialidade ao item 24.

Figura 10 Diferenas entre sexos na resposta ao item 23.

Desenvolvo significativamente os meus conhecimentos com a sua aplicao prtica

2,5 10 Especialidades mdicas Especialidades cirrgicas Laboratrio MGF

87 Especialidades mdicas Especialidades cirrgicas Laboratrio MG F

Figura 13 Resposta dos diferentes grupos de especialistas ao item 20.

No se verificaram diferenas significativas em relao ao nmero de aces de formao assistidas

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Quadro X Anlise das Respostas Mltiplas dos itens 29 a 35.

Discusso dos resultados

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This non-fluent syndrome is associated with large left

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Palavras utilizadas pelas autoras (Castro, Cal e Gomes: 2007: 7).

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I mplicaes tericas e prticas & Pers pectivas futuras