Trabajo Prctico N4 Revisiones / Meta-anlisis Evaluaciones Econmicas

Medicina Basada en la Evidencia Definici Definicin

Es el continuo proceso de aprendizaje que busca integrar la experiencia clnica individual con la mejor evidencia externa disponible y las preferencias de los pacientes

Criterios Utilizados en la Toma de Decisiones Cotidianas

Criterio
Autoridad

Caractersticas
Colega con experiencia Consensos, servicios jerarquizados Droga que resuelve la fisiopatologa responsable de la condicin En mi/nuestra experiencia Est demostrado No hay clara evidencia de

Fisiopatolgico

Emprico Basado en la mejor evidencia disponible

Medicina Basada en la Evidencia Caracter Caractersticas

Se focaliza en la evaluacin rigurosa de las consecuencias que acarrean las conductas clnicas Otorga menor valor al criterio democratiza el conocimiento de autoridad:

Busca informacin en la literatura original

Medicina Basada en la Evidencia Fundamentos

Se necesita informacin diariamente y habitualmente, existen dificultades para conseguirla. Las fuentes tradicionales pueden ser inapropiadas Con el tiempo mejora el juicio clnico, no as la calidad del conocimiento

Los principios de efectividad y equidad obligan a un ejercicio racional de la medicina basada en la evidencia Aporta valor aadido (salud) a los usuarios y perfecciona el sistema Uso ms eficiente de recursos Mejora en la atencin Mejora en bienestar individual y social
El tiempo es MUY escaso

Medicina Basada en la Evidencia

Problem Problemtica actual
El conocimiento actualizado de los mdicos se deteriora con el tiempo.
Prdida de actualizacin
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60
Aos trancurridos desde la obtencin del Ttulo

Conocim actualizados sobre mejor Tto

P<0.001

Ramsey P G, Carline J D, Inui T S et al. Changes over times in the knowledge base of practicing internits. JAMA 1991; 266: 1103-7 Evans C E, Haynes R B, Birkett N J et al. Does a mailed continuing education program improve clinician performance? Results of a randomised trial in antihypertensive care. JAMA 1986, 255: 501-4.

MBE MBEel tiempo es escaso escaso

Tener conocimiento sobre la informacin relevante para nuestra prctica

NNA : leer 19 artculos/da los 365 das del ao *

NNA: nmero necesario de artculos para estar actualizado

* Davidoff F, Haynes B, Sackett D, et al. Evidence based medicine: a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ 1995; 310;1085-62

MBE no es...
MBE no es un manual de instrucciones para ejercer la medicina MBE no es una herramienta para lograr la reduccin o contencin de costos MBE no es matemtica aplicada a los pacientes.

MBE: Limitaciones
De la ciencia en general
1. 2. 3. Datos an incompletos y no concluyentes Interpretacin contradictoria Dificultades en la aplicacin individual

De la MBE en particular
1. 2. 3. Aprendizaje de nuevas herramientas Recursos y tiempos limitados Evidencia lenta sobre si la MBE funciona

Modelo de Decisiones Basado en la Evidencia Experiencia Clnica

Evidencia

Preferencias de Pacientes

Pasos de la MBE aplicada a nuestra pr prctica

Convertir la informaci informacin que requerimos en preguntas que puedan ser respondidas Bsqueda, squeda con el mximo de efectividad, de la mejor evidencia disponible Evaluaci Evaluacin cr crtica de la evidencia: validez y aplicabilidad Aplicar los resultados de la bsqueda a nuestra prctica Evaluar nuestro rendimiento

Qu estudios tienen el mejor grado de evidencia?

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Revisiones Sistemticas y Narrativas y Meta-anlisis

RS MA Revisiones narrativas

Revisiones Narrativas
Subjetivas Sesgos en la bsqueda, seleccin y uso de datos El peso de la informacin est determinado en forma no sistemtica (por ej. basado en la opinin del experto, literatura disponible/conocida)

Revisiones Narrativas: Ejemplo

Revisiones Sistemticas
Enfoque sistemtico para reducir sesgos Procedimientos claramente indicados en materiales y mtodos Reproducible Con o sin meta-anlisis

Meta-anlisis
Procedimiento estadstico que combina resultados de diversos estudios obteniendo un resultado global Cada estudio pesa dentro del anlisis, en relacin con el nmero de pacientes (n) y con la variabilidad Caractersticas claves:
Revision sistemtica de la literatura Evaluacin estadstica de los estudios

Meta-anlisis
Fundamentos
Para identificar el efecto promedio de los estudios combinados (tratamiento, factores de riesgo, etc) Para disminuir la posibilidad de un falso negativo en el efecto estudiado por: a) Incremento del tamao efectivo de la muestra b) Reduccin en la variabilidad

Meta-anlisis En qu casos es til?

Cuando el tema evaluado ha sido explorado por diferentes estudios pequeos y sin grandes ensayos clnicos controlados randomizados (ECRCs). Para evaluar globalmente el resultado de varios ECRCs Como alternativa a un gran ECRC (dificultoso y/o caro) Para justificar la realizacin de ECRC Para demostrar cmo y cundo los resultados de los estudios han cambiado en el tiempo.

Meta-anlisis Desventajas
Sesgo de publicacin: Los estudios positivos se publican ms que los negativos Heterogeneidad de los datos de cada estudio seleccionado para realizar el Meta-anlisis

Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: metameta-analysis of randomised controlled trials

jorgelombardo@gmail.com

BMJ 2009;339:b4531

Revisiones Sistemticas y Meta-anlisis Cmo encontrarlos?

Portal de acceso desde Latinoamrica

Ud. trabaja para una empresa de Medicina Prepaga en el rea de Farmacia y hace ya ms de dos aos que recibe distintas indicaciones para el tratamiento de mujeres embarazadas con antecedentes de abortos recurrentes. Detecta que existe una gran variabilidad en la prctica y a pesar de que ya habl con sus colegas expertos en el tema y ley varios artculos de fuentes primarias, no logra elaborar una conclusin. Decide buscar alguna revisin sistemtica ... Comienza ingresando a los sitios de Cochrane

Este artculo se encuentra en la bibliografa complementaria

Como en toda revisin sistemtica, se detalla cul fue la estrategia de bsqueda de artculos y cules fueron los criterios de seleccin de los mismos

Esta revisin sistemtica concluye que no existe evidencia suficiente sobre la eficacia y seguridad del uso de AAS y heparina en el contexto clnico de mujeres embarazadas con antecedentes de abortos recurrentes o una prdida fetal tarda, que no presenten trombofilias hereditarias

Esta revisin sistemtica constituye evidencia de muy buena calidad que le permitir a Usted plantear distintas estrategias de intervencin cada vez que reciba pedidos mdicos para esta indicacin Estas intervenciones estarn basadas en la evidencia Ud. contar con el respaldo de esta evidencia para fundamentar sus decisiones de cobertura

Evaluaciones Econ Econmicas

Evaluaci Evaluacin Econ Econmica en Salud Definici Definicin

Conjunto de Tcnicas de Anlisis Permiten comparar 2 o ms intervenciones en Salud, analizando:
Los costos de cada intervencin Los beneficios de cada intervencin Ejemplos de Intervencin:
Medicamento Programa de Salud Tecnologa Mdica

Esta comparacin brinda informacin para la toma de decisiones: para ELEGIR entre distintas alternativas

Evaluaci Evaluacin Econ Econmica en Salud

El Ministro de Salud de una Nacin cuenta con una determinada asignacin de recursos para realizar intervenciones en Salud. Esos recursos son limitados Existen mltiples intervenciones que otorgan beneficios en Salud para la poblacin El objetivo es asignar los recursos a aquellas intervenciones que permitan obtener el Mximo Beneficio La evaluacin econmica brindar informacin til para la seleccin de las intervenciones que se implementarn

Costo de Oportunidad Definici Definicin

Concepto Econmico Es el valor de los beneficios que se dejan de obtener por las intervenciones que no se han seleccionado

Estudios de Evaluaci Evaluacin Econ Econmica

Evalan comparativamente 2 o ms alternativas A travs de la Medicin y Valoracin Sistemtica de los:
Costos Resultados

de cada alternativa

Estudios de Evaluaci Evaluacin Econ Econmica

Costos y Beneficios medidos en unidades monetarias:
An Anlisis CostoCosto-Beneficio

Costos medidos en unidades monetarias y Beneficios medidos en:

Efectividad (unidades fsicas o naturales)
An Anlisis CostoCosto-Efectividad Aos de vida ajustados por Calidad (QALYs) An Anlisis CostoCosto-Utilidad

Estudios de Evaluaci Evaluacin Econ Econmica

Otra Tcnica:
An Anlisis de CostoCosto-Minimizaci Minimizacin
Es un anlisis Costo-Efectividad particular, en el cual los Beneficios de las alternativas comparadas son idnticos La efectividad de ambas intervenciones son equivalentes

Estudios de Evaluaci Evaluacin Econ Econmica

Requisitos para que sea completa:
Definicin del Objetivo del Anlisis Aclaracin de la Perspectiva de la Evaluacin (profesionales de la salud, financiadores, pacientes, etc.) Establecimiento del Horizonte Analtico Intervencin en estudio Intervencin Alternativa Poblacin blanco

Estudios de Evaluaci Evaluaci n Econ Econmica Ejemplo

Utilizaremos como ejemplo el siguiente estudio:
JL Seg a, D Roca a, A Segura b, J Blanch c. Evaluaci Evaluacin econ econmica de un nuevo AINE COXCOX-2 selectivo, rofecoxib, rofecoxib, en un entorno de pr prctica real. Publicado en: Atencin Primaria Vol.30 Nm. 07 Y que encontrar en la bibliografa complementaria Le sugerimos su lectura completa

Nota: el Rofecoxib fue retirado del mercado en el ao 2004 por las agencias regulatorias (FDA, ANMAT) por cuestiones relacionadas con la seguridad de la droga. Utilizamos este artculo por su claridad y por estar en idioma espaol.

Estudios de Evaluaci Evaluaci n Econ Econmica Ejemplo

Estudio Costo-Efectividad Compara 3 alternativas de tratamiento en pacientes con artrosis
1. Anti-inflamatorio No Esteroide (AINE) sin proteccin gstrica para pacientes de bajo riesgo de efecto adverso gastrointestinal y con proteccin gstrica para riesgo intermedio y alto 2. Rofecoxib para todos los pacientes 3. Rofecoxib slo para pacientes de riesgo intermedio y moderado

Estudios de Evaluaci Evaluacin Econ Econmica Ejemplo

Estudios de Evaluaci Evaluacin Econ Econmica Ejemplo

Estudios de Evaluaci Evaluacin Econ Econmica Ejemplo

Estudios de Evaluaci Evaluacin Econ Econmica Ejemplo

Estudios de Evaluaci Evaluacin Econ Econmica Responda las siguientes Preguntas

1. Cul ser el aumento en el presupuesto de farmacia si se decide pasar de la alternativa 1 a la alternativa 3? 2. Compare el costo por Episodio Secundario Gastrointestinal (ESGI) grave evitado con la alternativa 3 y el costo de tratamiento de un ESGI grave segn la gua de prctica clnica de la institucin

Estudios de Evaluaci Evaluacin Econ Econmica Respuesta 1

50858,61/40569,28=1,25. La alternativa 3 es un 25% ms cara si se considera el costo de farmacia exclusivamente

Estudios de Evaluaci Evaluacin Econ Econmica Respuesta 2

7810,45/2,35=3323,59. El costo de tratamiento de un ESGI es menor al 10% del costo de evitar uno con la Alt.3

Fin TP 4 Fin de Mdulo 3 MBE-