1 CONSIDERAES EPISTEMOLGICAS E CLNICAS SOBRE A CLASSIFICAO DOS TRANSTORNOS MENTAIS Laria Fontenele1

O debate entre psiquiatria e psicologia, no que tange considerao sobre as condies de possibilidade do surgimento de um saber sobre as patologias nomeadas mentais, revela, em nosso entendimento, dois problemas fundamentais. O primeiro deles refere-se a um desconhecimento recproco sobre as bases que norteiam a produo desse saber na psiquiatria e na psicologia. A conseqncia mais imediata disso o ataque, igualmente recproco e superficial, referente aos discursos produzidos em cada um desses campos. O segundo deles refere-se s crticas efetuadas psiquiatria pela psicologia que so mediadas por consideraes puramente sociais dos limites e comprometimentos ideolgicos do saber psiquitrico ou de sua forma de conduzir os tratamentos dos fenmenos mrbidos. Tais crticas no partem de uma anlise concreta das teorias psicopatolgicas e de seus aspectos metodolgicos e clnicos e so provenientes, em verdade, de trs fontes principais: da Histria da Loucura, de Foucault; do movimento antipsiquitrico, responsvel pela defesa da depurao ideolgica da psiquiatria de grande repercusso nas dcadas de sessenta e setenta -; ou de uma viso histrica que faz de cada poca a responsvel por um modo de representar a loucura e que porta um vis relativista. Tais fontes, se retiradas de seu contexto de origem e despidas de uma reflexo acerca dos que as tornou possveis, promovem, em verdade, uma simplificao das questes que hoje se impem construo de conhecimentos sobre os aspectos mrbidos que afetam os sujeitos e sobre a relao entre eles, as prticas diagnsticas e as teraputicas delas decorrentes. Por que afirmamos isso? Consideremos cada caso. Sem qualquer sombra de dvidas, A Histria da Loucura, de Michel Foucault, uma obra monumental do pensamento ocidental, pela originalidade do seu recorte metodolgico e pelo rigor para com a documentao histrica que possibilitou com que fossem traadas as condies que deram lugar elaborao de um saber sistemtico que tomasse a loucura como seu objeto, fato esse datado e conseqncia de uma srie de deslocamentos e no de uma progresso gradual de conhecimentos que teriam possibilitado o seu desenvolvimento. Uma vez traadas as mltiplas determinaes, (histricas, sociais, polticas, jurdicas, etc.) responsveis por produzir a loucura como objeto de conhecimento, Foucault mostra com preciso a predominncia na construo desse saber de uma fenomenologia do olhar, tambm conhecida por fenomenologia da percepo, que certamente no so alheios aos empenhos em produzir sistemas de classificao em psiquiatria.(FOUCAULT, 1989 ).

1 Psicanalista e Professora Doutora da Graduao e do Mestrado em Psicologia da UFC. Diretora do Corpo Freudiano, seo Fortaleza. Autora de A Interpretao (Jorge Zahar Editor) e de A mscara e o vu: o discurso feminino e a poesia de Adlia Prado(Relume Dumar).

Mas no esqueamos que, nesse mesmo contexto de anlise, Foucault, igualmente, localiza as condies do surgimento da psicologia. Ela teria suas bases no aparecimento dos jris populares e no obedeceria, como se defende, a um afastamento da filosofia em direo cincia. Dito isso, que credibilidade teriam os psiclogos, sustentados em Foucault, para denunciar a falta de rigor do discurso psiquitrico sobre a loucura, se a constituio da psicologia tambm considerada por ele como comprometida por razes no cientficas? Por outro lado, do seu surgimento at o presente, o discurso psiquitrico foi afetado por diversos outros deslocamentos que merecem outras consideraes epistmicas que transcendam o perodo estudado por esse eminente autor, o que no invalida o seu empreendimento. Tais deslocamentos desembocam em dois pontos fundamentais: a defesa e implementao progressiva da reforma psiquitrica, culminando com o desaparecimento das instituies de recluso e com o retorno ao organodinamismo, por um lado, e, por outro, com o surgimento de uma classificao com vistas a um diagnstico, surgida nos Estados Unidos, que se tornou hegemnica inclusive para boa parte dos psiclogos e se pretende, segundo os responsveis por sua elaborao, aterica. Alis, quanto a isso, em Arqueologia do saber, Michel Foucault, afirma que a psicopatologia, com seus procedimentos reflexivos e classificatrios, teria circunscrito uma srie de objetos num sistema discursivo coerente e, ele mesmo, portador das suas prprias regras de transformao. Tal tem ocorrido com esses sistemas de classificao, em que se observa a constante retificao do discurso psiquitrico; muitas vezes motivada, no por critrios cientficos mas pela sua articulao com outras prticas discursivas. ( FOUCAULT,1986 ) Um exemplo evidente disso refere-se ao desaparecimento do termo homossexualismo do DSM-IV, o que conforme atesta Ionescu (1997) teria sido motivado pelas crticas engendradas por mudanas socioculturais. Em sntese, hoje se faz imprescindvel procurar observar e refletir epistemologicamente sobre os deslocamentos discursivos, o desaparecimento de determinados objetos como por exemplo a histeria, as reaes esquizofrnicas, dentre outras e a criao de uns outros tantos. A antipsiquiatria, inquestionavelmente, proporcionou transformaes decisivas na prtica psiquitrica, de que a reforma psiquitrica a que presenciamos na atualidade tributria. Serviu, sobretudo, para o repensar da relao psiquiatria-sociedade e para questionar o papel que a instituio psiquitrica designava ao psiquiatra. H quem diga, inclusive, que esse movimento no apenas contribuiu para libertar o chamado doente mental das amarras das instituies de recluso, mas que serviu, mais ainda, para delas libertar o psiquiatra. No entanto, conforme observa Nestor Braunstein, a antipsiquiatria engendrou, tambm, srias debilidades que culminaram com o seu malogro: Las razones de su fracasso son mltiples: debilidades tericas, incomprensiones polticas, ausencia de propuestas institucionales o contrainstitucionales realizabeles, ligadura com ideologias utpicas, heterogeneidad de sus propusores. (BRAUSTEIN, 1987, p.29). Alm disso, no que toca ao problema das classificaes e em sua potncia de criar novos objetos, em nada teria contribudo, uma vez que sua posio nesse

sentido se reduziu ao questionamento do ato de classificar e no de seus critrios e conseqncias. Um outro aspecto problemtico desse empreendimento, tambm atestado por esse mesmo autor, foi a fragilidade de sua crtica ao modelo mdico, reduzindo-o sua representao vulgar de que o mdico o que atua, por meio da utilizao de recursos fsicos e qumicos, por sobre um corpo biolgico. Ou seja, reduzindo a medicina ao fazer mdico e ignorando as contribuies da psiquiatria que seriam passveis de denunciar a substituio do modelo mdico pelo modelo veterinrio, centrado na idia de que o homem pode ser reduzido biologia. Os estudos sobre as diferentes representaes da loucura em diversas pocas contriburam no sentido de mostrar que, mesmo no tendo sido desde sempre objeto de um saber, um fenmeno humano que esteve presente desde sempre e que sempre foi, seno de teorizao, pelo menos objeto de representao e que a construo desse fenmeno como estigma segue uma ordem causal que, igualmente, permitiria a crtica da sua transformao em um territrio marginal e estrangeiro para as pessoas normais. Alm disso, esse tipo de recorte promove a sua reduo causal aos ventos da histria das idias. A validade desse tipo de recorte tem, portanto, uma importncia muito significativa do ponto de vista histrico, mas do ponto de vista das prticas diagnsticas e teraputicas que tipo de ressonncia teria ele? Com essas consideraes, afirmamos a necessidade de analisar alguns elementos referentes aos instrumentos utilizados para a realizao de diagnsticos nas prticas de sade mental, bem como a sua relao com as prticas teraputicas que lhe so concernentes. Essa imposio se nos coloca a partir da constatao de uma evidncia que nos permitiria transpor as discusses j desgastadas a que nos referimos a princpio: sem sombra de dvidas, a reforma psiquitrica proporcionou um progresso de ordem social em sua proposta de redimensionar os tratamentos antes empreendidos no espao das instituies de recluso dedicadas aos doentes mentais. O avano consistiu na reintegrao dessa clientela ao seu ncleo familiar e sua comunidade, proporcionando, com isso, a possibilidade de restabelecimento dos laos sociais, inclusive profissionais, que seriam, dentre outros aspectos, elementos chave para a estabilizao dos quadros clnicos. Por outro lado, no entanto, os mtodos diagnsticos e seus instrumentos fins no sofreram qualquer alterao nas ltimas dcadas, com exceo da radicalizao de sua hegemonia. Acreditamos que a convivncia das novas formas de interveno, presentes nas unidades que adotaram a reforma psiquitrica como princpio, com as mesmas prticas diagnsticas antes utilizadas revela fraturas e promove novas discursividades em torno das concepes psicopatolgicas e clnicas que lhe so inerentes. Uma dessas novas formas discursivas cria uma nova figura - a do doente mental crnico e um novo deslocamento a equiparao desse tipo de patologia a uma doena orgnica qualquer em que o organismo seria dependente, para o seu equilbrio, de alguma substncia farmacolgica. Observam-se, com isso, os efeitos dos tratamentos farmacolgicos por sobre o prprio sistema de classificao dos transtornos mentais e, ainda, a naturalizao das psicopatologias. Tal naturalizao exclui das

discusses etiolgicas as implicaes do sujeito e de seus pares sociais no sofrimento psquico acarretado por seus quadros clnicos. A possibilidade de interveno no sistema classificatrio de algo que lhe exterior, produzindo-lhe transformaes e deslocamentos no seu modo de organizao j havia sido prevista por Foucault (1986). Conforme precisamos anteriormente, o prprio sistema classificatrio contm em si o germe dessa interferncia. Caberia a pergunta, pois, sobre quais as condies para a efetivao de tal fato. As classificaes em psiquiatria, ao longo de seu desenvolvimento histrico, tiveram como fundamento de sua formulao o mtodo fenomenolgico e a considerao a uma teoria. No decorrer do sculo XIX, e chegando aos dias atuais, predominaram, na elaborao dessas classificaes, duas correntes principais: a nomotica que integra as correntes biolgicas e algumas tendncias da psicologia e a idiotica presente nas vertentes fenomenolgico-existenciais, nas psicologias dinmicas e de forma parcial na psicanlise. (SAMUELLAJENEUSSE,1989). Alm disso, concorreram, ainda, para sua elaborao alguns critrios tomados de emprstimo do modelo mdico. O primeiro deles refere-se ao aspecto etiolgico. Definir a relao entre uma etiologia conhecida e uma anomalia estrutural, permitiria, segundo esse critrio, estabelecer as conseqncias das doenas e os processos mrbidos. Apesar de ser considerado um critrio frgil - na medida em que a etiologia e a anomalia estrutural das afeces mentais um fator raro em psiquiatria e considerando-se que o mesmo s foi identificado em relao a um mnimo insignificante de objetos classificatrios h uma pertinncia terica no estabelecimento desse requisito. Um bom exemplo disso o sistema classificatrio de Kraepelin. Nele, observa-se uma clara descrio das doenas mentais, entendidas como distintas, em consonncia com o modelo mdico. Se por um lado, o seu olhar eminentemente classificador e isento de hipteses psicopatolgicas, por outro, a referncia a uma teoria sobre o adoecimento fornece os lastros de seu sistema nosogrfico. A tendncia classificatria hoje em voga, apresenta um quadro muito distinto do anteriormente citado. De origem americana, o Manual diagnstico dos transtornos mentais tem, segundo Samuel-Lajeneusse (op.cit), por substrato de seu processo de elaborao a coleta, no plano clnico, de sinais que sejam, ao mesmo tempo, objetivveis e quantificveis. A sua construo, baseada numa proposta denominada aterica, tem sido insistentemente justificada pela necessidade de promover a comunicao entre clnicos das mais diferentes partes do globo, bem como para facilitar os registros estatsticos das epidemias e, ainda, para promover o acordo diagnstico entre clnicos que adotam concepes tericas diversas e, em alguns casos, dissonantes. No entanto, tais argumentos no so slidos o suficiente para assegurar-lhe uma posio epistemologicamente vlida no quadro dos saberes sobre o psicopatolgico, nem so suficientes para validar o seu pretenso ateorismo. Para esclarecer essa fragilidade, se faz necessria a explicitao da seguinte questo: Segundo os seus criadores, em que consistiria, em termos metodolgicos, a construo de um sistema classificatrio onde

nenhuma teoria se fizesse dominante e, ao mesmo tempo, todas elas pudessem estar contempladas ofertando suas principais contribuies? De acordo com Olivier-Martin (1989, p.73), o carter aterico do manual quer dizer que tudo o que se pode apresentar como hiptese etiopatognica no demonstrada fica suprimida do livro. Tal posio teria como principal conseqncia a excluso da noo de doena o que se d a ver logo no ttulo do manual, onde encontra-se substituda pela noo pouco precisa de transtorno. Passa a vigorar, em conseqncia disso, o modelo sindrmico baseado na coleta de dados a partir da definio de um certo nmero de critrios previamente definidos e extremamente delimitados, que alm de carecerem de acordo na comunidade psiquitrica mundial, so de difcil aplicao. Alm disso, consoante Samuel-Lajeneusse (op.cit), promoveriam uma restrio diagnstica e no levariam em conta os fatores fundamentais para a evoluo da teraputica, quais sejam: a relao entre os pares envolvidos no processo psicoteraputico, a verificao da existncia ou no da demanda pelo tratamento e, por ltimo, o estilo do psicoterapeuta. Torna-se imperativo, pois, observar: se a finalidade objetiva do DSM a de subsidiar diagnsticos passveis de registros segundo definies que pudessem vir a ser objeto de teorizao no importando, para tal, as dimenses observadas, resultando disso a introduo de critrios acadmicos de pesquisa atividade clnica, caberia-nos indagar acerca das bases que permitem a edificao desses critrios, bem como suas conseqncias para a definio do possvel solo epistemolgico do DSM IV. Uma minuciosa anlise da descrio dos critrios adotados em sua elaborao, nos permite destacar, surpreendentemente, as duas mais significativas e ambas pertencentes ao campo das Psicologias. A primeira a psicologia diferencial, herdada da psicometria e fundada no incio do XX. A psicologia diferencial, de grande desenvolvimento atual, composta de mltiplos aparelhos de registros de dados, escalas de apreciao, questionrios, dentre outros, apontada como substrato utilizado para a realizao da coleta global da sintomatologia. (SAMUEL-LAJENEUSSE, op.cit). A segunda, a psicologia de origem experimental influenciou, de forma marcante, a elaborao do manual atravs das teorias cognitivistas e comportamentais. As quais so consideradas as referncias das teraputicas comumente apontadas, pelos usurios dos manuais, como sendo as mais adequadas para o tratamento das sndromes diagnosticadas. Alm disso, importante salientar que a observao e classificao do comportamento objetivo a base da referida classificao. Dessa forma, a roupagem cientificista, que recai por sobre a utilizao de critrios de pesquisa emprica aceitos por boa parte da comunidade cientfica mundial, esconde a sua verdadeira identidade terica, qual seja o empirismo e o pragmatismo. Revela-se, sobretudo, em seu carter pragmtico, a marca da tradio hegemnica da psiquiatria americana. O pragmatismo, criado por Charles Sander Peirce marcou de forma significativa as trajetrias de W. James e John Dewey, os quais tiveram uma profunda influncia sobre a psiquiatria americana. (IONESCU,1997) Se indagada em seus rumos, a psiquiatria americana compreende

numerosas disputas, sendo a principal delas a representada pelo movimento neokraepeliano que se opunha claramente psicologia social, s psicoterapias dinmicas e psicanlise. Tambm chamado de colgio invisvel, esse movimento culminou na proposta de ateorismo presente no DSM-IV. (IONESCU,op.cit). Uma srie de excluses, presentes nesse manual, tambm revelam as marcas dessas disputas e a recusa de determinadas concepes tericas. Olivier-Martin (op.cit, p. 74-75) mapeou as mais significativas dessas excluses: a noo de reao proveniente da herana de Adolphe Meyer, as categorias diferenciais de esquizofrenia latente e simples de Bleuler, as categorias freudianas de neuroses e os aspectos conflituosos dos mecanismos de defesa do eu, integrantes das psicoterapias dinmicas Uma outra conseqncia das citadas supresses o aparecimento de novas realidades discursivas, tais como: os transtornos de humor, os transtornos alimentares, o transtorno obsessivo compulsivo, os transtornos somatoformes, os transtornos de identidade de gnero, dentre outros. Todas elas conseqncia de uma metodologia que possibilita a criao de numerveis outras possibilidades, desde que a pesquisa emprica as circunscreva. . Fica, com isso, evidente, a impostura do ateorismo. Braunstein (1987) aponta, ainda, diversos outros aspectos que impugnariam o argumento aterico. Segundo ele, a presena do modelo classificatrio de Lineu, elaborado para classificar as espcies vegetais, um dos traos desse sistema classificatrio. O que segundo ele demonstra tambm um inconveniente: o da inadequao dos critrios botnicos ao campo da psiquiatria. O efeito dessa utilizao , ainda, segundo o referido terico, semelhante classificao dos animais a que se refere Jorge L. Borges como integrante de uma certa enciclopdia chinesa chamada Emprio celestial de conhecimentos benvolos, que tambm citada por Michel Foucault em seu livro As palavras e as coisas: os animais se dividem em: a) pertencentes ao imperador, b) embalsamados, c) domesticados, d) leites, e) sereias, f) fabulosos, g) ces em liberdade, h) includos nessa classificao, i) que se agitam como loucos, j) inumerveis, k) desenhados com um pincel muito fino de plo de camelo, l) et cetera, m)que acabam de quebrar a bilha, n) que de longe parecem moscas (Borges citado por FOUCAULT, 1981) Braunstein (op.cit, p.11) reproduz um trecho da classificao do DSM-III para ilustrar seu argumento. Demonstra, com isso, a falsa ordenao lgica das categorias, que a so agrupadas, pelo emprego de algarismos romanos, de forma nominal. Expe com, isso, o carter extico do manual. Embora, os aspectos discutidos no sejam suficientes para a anlise pormenorizada do DSM quanto aos seus fundamentos, acreditamos que contribumos para a abertura dessa discusso e retomamos as nossas ponderaes iniciais. O debate entre psiquiatria e psicologia teria pois de considerar: que a psicologia tambm responsvel por aquilo que critica, uma vez que integra as condies de possibilidade da edificao da classificao, que o psiquiatra tem sido reduzido em sua funo a um mero classificador e que isso obedece a uma

demanda social e no a uma exigncia clnica pela classificao, que a psiquiatria clnica tem perdido o seu alcance e a importncia que sempre desempenhou nos progressos obtidos pelo saber psicopatolgico e que os CAPES no modificaram radicalmente as prticas diagnsticas e teraputicas. Dessa forma, alm dos fins de registro e de pesquisa, cabe salientar que o uso do DSM como um manual de psiquiatria questionvel. E, por ltimo, que a aliana entre a medicina comportamental e a psicologia cognitivo-comportamental promove um deslocamento do modelo mdico para o modelo veterinrio. Seria esse um avano?

Referncias bibliogrficas BRAUNSTEIN, N. Psiquiatra, teora del sujeto, psicoanlisis (hacia Lacan). Mxico: Siglo Veintiuno, 1987 FOUCAULT, M. A histria da Loucura na idade clssica. So Paulo: Perspectiva, 1989 ______________ A arqueologia do Saber. Rio: Forense Universitria, 1986 ______________ As palavras e as coisas: uma arqueologia das cincias humanas.So Paulo, Martins Fontes, 1981 IONESCU, S. Quatorze abordagens de psicopatologia. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997 OLIVIER-MARTIN, R. Em torno do DSM in LACAN, J e outros. A querela dos diagnsticos. Rio: Jorge Zahar Editor, 1989 SAMUEL-LAJENEUSSE,B. Em torno do DSM in LACAN, J e outros. A querela dos diagnsticos. Rio: Jorge Zahar Editor, 1989