Meningitisyencefalitis

D Alf Dr. Alfredo d G Guilln ill O Oneeglio li

I f i Infecciones d del lsistema it nervioso i

y Meningitis y Infeccin einflamacin demembranas (meninges)

ylquido cfalo raqudeo que rodea elcerebro yla mdula espinal. y Enfermedadseriaconriesgoparaelpacientey paralacomunidad y Fiebre,cefaleayrigidezdenuca

I f i Infecciones d del lsistema it nervioso i

y Encefalitis f l y Inflamacin delcerebro y Fiebre,cefalea,rigidez denuca,confusin,

comportamiento alterado,signos focales, convulsiones y Meningoencefalitis g y Inflamacin delas meninges yelcerebro

E Examen d del lLCR

y Procedimiento d de d emergencia y Corrientementepormicroorganismosaerobios

capsulados y Raravezp porbacteriasanaerobias( (abscesoso infeccioneslocalizadas) y Meningitisasptica y Concentracindelamuestra y Reporte R t i inmediato di t

Anatomaylugares g deinfeccin

Causas
y Bacterias B i y Virus y Hongos y TEC y Algunostiposdecancer y Enfermedadesinflamatorias y Lupus y Enfermedadesinfecciosas y Reaccinaciertosmedicamentos

Ti d Tipos deM Meningitis i iti

yB Bacteriana t i y H.influenzaetipob y S. S peumoniae y N.meningitidis y Asptica y Viral y Sifiltica y Fngica y C.neoformans f y Tuberculosa y Meningismo

Eti l Etiologa
01mes
Streptoccus agalactiae GB E h i hi coli Escherichia liK1 Listeriamonocytogenes Streptococcuspneumoniae Otrasenterobacterias Staphylococcus sp. IIH Herpessimplex2

123meses
Streptococcuspneumonie N i Neisseria i meningitidis i i idi Haemophilusinfluenzae Streptococcusagalactiae GB Listeriamonocytogenes

Streptococcusagalactiae l i

Neisseria i i meningitidis i i idi

1 0

9Meningocococemia sin meningitis 9Meningitis aguda con o sin meningocococemia

ETIOLOGIA
210AOS y Haemophilusinfluenzae y Streptococcuspneumoniae y Neisseriameningitidis y Virus ADULTOSJOVENES y Neisseriameningitidis y Virus ADULTOS y Streptococcuspneumoniae y Neisseriameningitidis
11

ETIOLOGIA
ANCIANOS y Streptococcuspneumoniae y BacilosGramnegativos y Listeriamonocytogenes y g PACIENTESCONSIDA y Cryptococcusneoformans PACIENTESCONTBC y Mycobacteriumtuberculosis

ETIOLOGIA
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS y Cepas p multiresistentes PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS y Streptococcuspneumoniae

CAUSASDEMENINGITIS Mundial,todaslasedades
Coriomeningitis linfoctiaria 5%

Streptococcus p 7%

Otros 10%

Paperas 15%

Otros 10%

Neisseria meningitidis i itidi 20%

Haemophilus p 30%

Desconocido 30%

S. pneumoniae 25%

BACTERIAS

VIRUS

Epidemiologa id i l

P t Patogenia i
y Diseminacinhematgena oporcontigedad aSNC.
Recin Nacidos

Lactantesy nios

Secreciones genitales maternasno estriles

Tracto respiratorio superior

Chavez S. y McCracken. Meningitis bacteriana en nios. Pediatr Clin N Am 52. 2005; 795-810.

P t Patogenia i
B t Bacteremia i
OrganismoscruzanBHE Entradaespaciosubaracnoideo

P t de Protenas d superficie fi i bacterianas b t i facilitan f ilit invasin i i

E.coli IbeA IbeB yOmpA IbeA, Meningococo Opc,OpayPilC Neumococo CbpA

I fl Inflamacin i mediada di d porproductos d bacterianos b i

Lipopolisacrido Gram Peptidoglucano Gram+
Chavez S. y McCracken. Meningitis bacteriana en nios. Pediatr Clin N Am 52. 2005; 795-810.

Patogenia
Mediadoresinflamatoriosporastrocitos, astrocitos cl. cl ependimarias, ependimarias gliales yendoteliales

FNTa,IL1,IL6,IL8,IL10,protenas1y2producidaspormacrfagos

Llegadadegranulocitos, granulocitos liberacindeproductosproteolticos

Edemacerebral

Hipertensinintracraneal

Apoptosis pormecanismodependienteseindependientesdecaspasa

Lesiny Muerteneuronal
Chavez S., McCracken. Meningitis bacteriana en nios. Pediatr Clin N Am 52. 2005; 795-810.

Factoresderiesgo
y Inmunosupresin. y Asplenia. A l i y DeficienciasdelComplemento. y DeficienciasdeInmunoglobulinas. y TraumatismoCranealPenetrante. y Procedimientosneuroquirrgicos. y PrdidadeLCR( (Mielomeningocele, g ,defectoscong. g

Duramadre,otros.) y Derivacionesventculoperitoneales p (S. ( coag. g y Pseudomonas). y Implantescocleares(Neumococo).

Chavez S., McCracken. Meningitis bacteriana en nios. Pediatr Clin N Am 52. 2005; 795-810.

Cuadroclnico

P Presentacin t i aguda d vs.crnica i

y AGUDA y Sntomasdemenosde1dadeduracin

(frecuentementesoloalgunashoras) y Fiebre,cefalea,letargia,rigidezdenuca y Nohaysignosfocales y Puncinlumbarinmediata y TratamientoempricosielLCResanormal

P Presentacin t i aguda d vs.crnica i

y CRNICA y Duracinusualde7dasadosmeses y Cefaleaunilateralfrecuente y Signos g neurolgicos g focalesy/ y/oconvulsiones y TAC/RMIprimero y PuncinlumbarsielestudiodeimgenesesOK y Tratamientoempricosegnloshallazgos

Cuadroclnicoennios
RN Fiebre / hipotermia Vmitos Letargia Convulsiones Rechazo alimentario Distress respiratorio Ictericia

Lactantes
Fiebre Vmitos Irritabilidad, I i bilid d Al Alteracin i de conciencia Convulsiones Inapetencia Fontanela abombada Exantema petequial Fiebre

Nios mayores
Nuseas, vmitos C f i delirio, Confusin, d li i compromiso i d de conciencia desde letargia al coma Convulsiones ( (40%) ) Cefalea Signos menngeos Exantema petequial Escalofros, debilidad, mialgias, f t f bi fotofobia Parlisis nervios craneanos y g focales otros dficits neurolgicos (10-20%)

PRESENTACINAGUDACONSIGNOS FOCALES

ANTIBIOTICOSPRIMERO, PRIMERO DESPUESLAPUNCIN

Tratamiento
y Agudo y Desostn

Tratamientoemprico
Diagnstico Neonatos de pretermino a 1 mes 1 mes a 50 aos Etiologa Streptococcus B 49%, E. coli 18%, Listeria 7%, Gram 10%, Gram + 10% S. pneumoniae, N. meningitidis H. meningitidis, H influenzae, Listeria (no en jvenes e imunocompetentes) S. pneumoniae, Listeria, bacilos Gram negativos (no meningococo) Tx Primario Ampicilina + Cefotaxima Tx Alternativo Ampicilina + gentamicina Cefotaxima o ceftriaxona + vancomicina + dexametasona Ampicilina + ceftriaxona o cefotaxima + vancomicina + dexametasona Vancomicina + cefepime o ceftazidima Vancomicina + cefepime o ceftazidima Meropenem + vancomicina + dexametasona (bloquea produccin de FNT) Meropenem + vancomicina + dexametasona

> 50 aos, alcohlico, enfermedad debilitante o inmunidad celular disminuida Post neurociruga, traumatismo cerebral o implante coclear Ventriculitis o infeccin de shunt ventrculo peritoneal

S. pneumoniae, Staphylococcus, enterobacterias, Pseudomonas S epidermidis, S. epidermidis S. S aureus, coliformes, difteroides, P. acnes

Meropenem + vancomicina

Meropenem + vancomicina

Tratamientoespecfico p
Diagnstico H.influenzae Listeria monocytogenes N.meningitidis S.p pneumoniae Condiciones Determinar l lactamasa + Tx Primario Ceftriaxona Ampicilina+ gentamicina Ceftriaxonao cloramfenicol Penicilinao ampicilina Vancomicina + ceftriaxona o ceftazidima Ceftazidima o cefepime + gentamicina Trimetroprim sulfametoxazol lf l o Rifampicina Tx Alternativo Cloramfenicol SXToMeropenem Meropenemo moxifloxacina Ceftriaxona o cloramfenicol Meropenem+ Cefepimeo moxifloxacina Ciprofloxacina + meropenem Ciprofloxacina Minociclina l

CIM0,1a1g/mL PenicilinaS Penicilinacon sensibilidad disminuida

Enterobacterias

Portadoresde meningococo

P ti Pronstico
y Favorable bl enel l95%d del loscasos,paral lavida. d y Conservafuncinauditivaenel86%deloscasos. y Secuelas.

Convulsiones

Hidrocefalia Infarto cerebral

Herniacin transtentorial

Complicacionesdemeningitis

P Prevencin i
y Hbitos b h higinico dietticos d y Tratamiento

oportuno de infecciones bacterianas y Vacunas para: p y Haemophilus influenzae b y Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis

Meningitis,Meningococcal Chile: (Valparaiso,SantiagoMetropolitanRegion)

y y y y y y y y y y

PROMEDDate:Wed17Oct2012 Chileiscurrentlyfacinganincreaseofmeningococcaldiseaseandalsoashiftofserotypes comparedtotheyear2011. 83accumulatedcasescomparedwith52forthetotalof2011(median20072011:76). Theincreaseismainlyobservedin2Chileanregions:theMetropolitanRegion(RM),which includesSantiago,with58percentofcasesandtheregionofValparaisowith21percentofcases. IntheRM76%ofcaseswerecausedbyserogroup W135,(201014%,201148%) Thisepidemiological p g change g isnotobservedintheotherregions, g ,whereserogroup g p Bis predominant. Themostaffectedagegroupsarechildren<5y.(48%);almosthalfofthoseare9monthsor younger.Serogroup W13555%. Thereportedcasefatalityratereached20%(17/83)andseemstobehigherthaninpreviousyears (2011:15percent). Thisincreasemightberelatedtoserogroup W135(6/9) TheChileanMinistryofHealthisplanningtostartatargetedvaccinationcampaign(with quadrivalent conjugatevaccine)focusingontheareasandagegroupsmostlyaffectedbyserotype W135bytheendofOctober2012.

Meningitisviral

Meningitis

M i iti asptica Meningitis ti

Virus:

Bacteriasatpicas:

Tuberculosa: Hongos: Parsitos: P it Noinfecciosas:

Enterovirus,arbovirus,VIH,Epstein Barr,parotiditis,influenza, CMV parvovirus, CMV, parvovirus etc Mycoplasma pneumoniae, Leptospira,Treponema, Bartonella,Borrelia Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus,Candida, Histoplasma T Toxoplasma, l Toxocara T Leucemia,lupus,quimioterapia intratecal

Eti l Etiologa
y Encefalitis f l espordica: d HSV1 y Encefalitisepidmica:Arbovirus yenterovirus

(ECHO,COXACKIEyPAROTIDITIS)

T Transmisin i i
y Transmisin fecal f loral lycontactoconsecreciones. y Elperododetransmisin3dasdespusde

adquiridalainfeccinyduraaproximadamente hasta10dasdespusdeldesarrollodelos sntomas. y Elp perododeincubacindelvirusp puedeirde3a7 dasdesdeelmomentoenqueseadquierela infeccin.

Di ti Diagnstico
y LCR(ELISA) y LCR( (Cultivo.Muy ytilencasodeCosackie y Echoviru.HSV1esnegativo) y Estudiosserolgicos(Acenfaseinicialyenfase deconvalecencia24semanasdespus) y TAC AC(Zonas ( de d hipodensidad hi d id d enherpes) h ) y MRI( (Estudioradiolgico g deeleccin) ) y PCR(EleccinensospechadeHSV1)

T t i t Tratamiento
y Noexistenantivirales l especficos f parael l

tratamientodelameningitisviral y Reposo y Reposicin p delquidos q y Antipirticos y Aciclovir y Inmunoglobilinas

M i iti subaguda Meningitis b d acrnica i

y VIH Accin directa d oinfeccin f oportunista y Cryptococcusneoformans y Mycobacteriumtuberculosis y Coccidioides immitis y Histoplasma capsulatum y Treponema T pallidum llid y Enfermedad deLyme

Meningoencefalitis tuberculosa
Fase podrmica Fase menngea Pronstico
Irritabilidad. Agitacin. Disminucin del rendimiento escolar. Alteraciones de la conciencia. Sndrome confusional con ansiedad c/s onirismo. Retraso mental (Profundo 5%). 5%) Hipomania. Depresin. Oligofrenia. Epilepsia (4%), Tr. carcter y conducta. d t

Meningoencefalitis subagudas y crnicas. Manual de Psiquiatra Infantil. Masson. Mxico. 2004. Pp 523-524

M i Meningoencefalitis f liti sifiltica ifilti

1er tiempo p 2do 2d tiempo Parlisis general
Oligofrenia en la 1 infancia que no evoluciona. l i P Progresin i d demencial i l continua.
Tr. Psquicos: Cambios de carcter. Repercusin escolar. escolar

Estado demencial puro, global y simple.

Tr. neurolgicos: Ictus epileptiformes

Meningoencefalitis subagudas y crnicas. Manual de Psiquiatra Infantil. Masson. Mxico. 2004. Pp 523-524

Meningitisporhongos

M i iti porh Meningitis hongos

y La L mayora de d hongos h quecausanmicosis i i sistmicas i t i y y y

y y

oportunistaspuedendiseminarseyafectaralSNC,algunos predisposicin p p pararproducir p meningitis. g deellostienenunap PacientesconVIHenfaseSIDA:meningitisporCryptococcus. Etiologa y Cryptococcus neoformans yCoccidiodes immitis y Diseminacinhematgena y Foco F primario i i de d infeccin i f i enlos l pulmones. l C.neoformans eselnicohongoencapsuladode importanciamdica C.immitis esunhongofilamentosoqueformaartroconidias altamenteinfecciosas.

E id i l Epidemiologa
y Cryptococcus neoformans y Distribucinmundial y lamayorpartedelapoblacinsobretodoenreasurbanasest

expuesta t aeste t h hongooportunista t i t (presente ( t enlas l heces h de d las l palomas)sindesarrollarenfermedad. y Msdel50%depacientesquedesarrollanmeningitis criptococcica i t i tienen ti unaenfermedad f d dde d fondo f d quealtera lt su inmunidadcelular,sobretodolasinfeccionesproducidasporel virusdelainmunodeficienciahumanaVIH. y Coccidiodes C idi d immitis i ii y Areas delsuroestedeEstadosUnidos,MjicoysudAmrica(En Argentinasepresentelprimercaso) y >80%delapoblacinhaestadoexpuestaalhongo,deacuerdoa pruebasdrmicas,peromenosdel1%deloscasosprimarios desarrollarmeningitisporcoccidiodomicosis.

M if t i Manifestaciones clnicas l i
y Estasvarandeacuerdoalgradodecompromisomenngeo, menngeo estolasdiferenciade y y y

y y

lasmeningitisbacterianas. Lameningitisporcriptococo puedeseragudaocrnica. Elpacientedesarrollasintomatologadeunameningoencefalitis odeunalesin queocupaespacioadicionalmentealossntomasdeirritacinmenngea. Sintomatologa y Cefaleafrontalqueaumentadeintensidad. y fiebre,prdidadepeso,nauseas,vmitosyalteracionesvisualesomentales. Hallazgosclnicos y Disfuncindelosnervioscraneales y SignosdeKernig yBrudzinski sonpositivos y Aumentodelapresinintracraneal. y 10%delospacientesconlesionesenlapielohuesos,linfadenitis yotras lesionesviscerales. viscerales Laenfermedadpuededurardesdeunoscuantosdascomounaenfermedad sbitayrpidahastaaos. Seobservafrecuentementeundeterioroprogresivodelpacienteduranteun perodoquepuededurarsemanasameses.

Di ti Diagnstico
y Eldi diagnstico ti t tempranomejora j el lpronstico. ti y Trastornodelainmunidadcelularymeningitis. y Laboratorio y Recuentocelular:50a500clulasporL y Nivelesdeprotenaselevados y Nivelesdeglucosabajos,(20 50%valoren

sangre). ) y Coloracindetintachina:levadurasencapsuladas, siendo i d esto t suficiente fi i t parahacer h el ldiagnstico di ti e iniciareltratamiento.Pruebapositiva50a70%. y Cultivo C lti paraconfirmar. fi

Estado / Casos / Muertos

Florida / 13 / 3 Idaho / 1 / 0 Illinois / 1 / 0 Indiana / 34 / 2 Maryland / 16 / 1 Michigan / 49 / 4 Minnesota / 7 / 0 N Hampshire / 8 / 0 N Jersey / 13 / 0 New York / 1 / 0 North Carolina / 2 / 0 Ohio / 10 / 0 Pennsylvania / 1 / 0 Tennessee / 63 / 8 Texas / 1 / 0 Virginia / 37 / 2

Mucormicosis cerebral

----------------TOTAL = 257* casos con 20 fallecidos

Diagnsticodelaboratorio

54

M t de Muestra d LCR
y Obtener b enlo l posible bl antesde d administrar d

antibiticos y Utilizarunatcnicaasptica y Puncinlumbar y Enviaren3tubosestriles:Bioqumica, microbiologayRecuento y Microbiologa:Tubo2oelmsturbio y Volumen V l mnimo: i 1a5mL L

Material i lparaobtencin b i

5 6

Puncin i l lumbar b

5 7

Puncin i l lumbar b

5 8

Obtencindelamuestra

C id Consideraciones i Bsicas B i
y Envo E inmediato i di t al ll laboratorio b t i y Sinosepuedecultivardeinmediato y Conservar Conser arenlaest estufa fao y Conservaratemperatura

ambiente y Norefrigerarlamuestra y Sepuedeutilizarunmediode transporte y TransIsolate modificadoconTris y EsperarreportedeGramenmenos de30minutos

60

Mediodetransporteparameningitis bacteriana

6 1

PROCESAMIENTO
y Anotarel lvolumen l de d muestrarecibido bd y Anotarelaspecto y Silamuestraesmayorde1mL y Centrifugarpor15minutosa1500g y Aspirarelsobrenadantedejando0.5mL y Mezclarcuidadosamente y Sembrarlosmediosdecultivo y Prepararlosextendidosylatintachina

6 2

Color Incoloro Xantocrmico Rojizo Blanquecino Negruzco

Aspecto Cristal de roca Ligeramente g turbio Turbio

Hallazgos ll enel lLCR

Bacteriana Normal Bacteriana TBC Hongos Viral
6 4

Clulas 0-5 20-2000 50-300 20 500 20-500 10-350

Tipo Clulas PMN MN MN MN

Protenas 15-45 mg/dl 100-1000 60-700 100 700 100-700 40-100

Glucosa 40-80 mg/dl <20 20 30 Normal

EXAMENMICROSCOPICO
y Coloracin l de d Gram y Simple,rpido,precisoyeconmico y Sensibilidad75 90%sintratamiento y Contratamiento:40 60% y Determinar:clulas, l l leucocitos, l hemates h y Bacterias:coloracin,forma,disposicinyotras caractersticas y ColoracindeWayson y Simple, Si l sensible ibl y Detectabacterias y Es E necesario i otro t frots f t paracoloracin l i de d Gram G

EXAMENMICROSCOPICO
y Naranja j deAcridina y MssensibleymsrpidoqueGram y Detectaunnmeromenordebacterias y Bacteriasdecolorrojoyleucocitosdeverde y Mejorenpacientescontratamiento y Necesita N i microscopio i i de d fluorescencia fl i y Tintachina y Rpido, R id sensible, ibl econmico i y DeteccindeCryptococcus y ZhielNeelsen y Fcilderealizar,econmica y Pocosensible
6 7

C l Coloracin i de d Gram G
y Clulasepitelialesyotras y Leucocitos y Hemates y Bacteriasyotrosmicroorganismos y Forma:coco,bacilo,espiral y Coloracin:Grampositivoonegativo y Asociacin:pares,cadenas,racimos y Localizacin:IntraoExtra y Otrascaractersticas:cpsula,espora y Hacerundiagnsticomicroscpico
6 8

LPMN6xc.DCG ICtipo i Neisseria i i

6 9

Tincin i i d deTinta i china hi modificada difi d

7 0

Pacientede66a.Cuidadordeovejas

7 1

Gramde d LCR

7 2

Diagnstico i i PostMorten

MEDIOSUTILIZADOS
y Agarsangrede d carnero y Agarchocolatedecarnero y Caldoenriquecimiento y TSB y Caldotioglicolato y MediosselectivossegnGramoindicacinmdica

7 4

BG- en neonatos

BG- en otras edades

CG+ en neonatos u otras edades d d

CG-

BG+

Sin bacterias

Agar sangre

+ +

+ +

Agar sangre CO2 y estra de S. aureus Agar chocolate Agar Mac Conkey

+ +

+ +

Prueba b de d la l Oxidasa id

7 6

Bioqumica i i enCTA

Serotipia i i

7 8

Optochin hi

7 9

Requerimiento i i de d FactorVyX

Solubilidad l bilid denbili bilis

Cryptococcus neoformans

REPORTE
y 24Horas H y Gram y Aislamiento l inicial loGram y Sincrecimientoalas24horas y Pruebaspendientes y Cadada y Avances y Cultivo y Identificacin y Antibiograma