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Enteritis Actnica.

Taller de fisiopatologa.
Integrantes: Nicols Arce Araya Osvaldo Morales Ramirez. Daniel Reyes Cancino. Loreto Soto Villagra. Profesor: Roberto Parra Iriarte. Asignatura: Taller de fisiopatologa. Fecha: 22/10/2013.

Introduccion:
La radioterapia abdominal o pelviana es utilizada comnmente en la actualidad como tratamiento primario o adyuvante en neoplasias ginecolgicas, genitourinarias y colorrectales. Desafortunadamente la enteritis actnica inducida por radiacin contina siendo un grave problema. El intestino delgado o grueso es muy sensible a las radiaciones ionizantes. Aunque la probabilidad de control del tumor aumenta a medida que se intensifica la dosis de radiacin, del mismo modo aumenta el dao a tejidos normales. Casi la totalidad de los pacientes (60-90%) sujetos a radiacin del abdomen, la pelvis o el recto presentaran signos de enteritis aguda. La enteritis por radiacin se puede presentar como un sndrome agudo o crnico. Las lesiones clnicamente evidentes durante el primer curso de radiacin y hasta 8 semanas despus se consideran agudas. La enteritis por radiacin crnica puede presentarse meses y hasta aos despus de haber finalizado la terapia o puede empezar como enteritis aguda y persistir despus del cese de tratamiento. La enteritis aguda se debe a los efectos directos de la radiacin sobre la mucosa intestinal. Generalmente el manejo de estos pacientes es sintomtico, con medidas de soporte, siendo en la mayora de los casos auto limitada, resolvindose a las semanas de concluido el tratamiento. La enteritis crnica presenta una indolente pero progresiva evolucin. El sndrome puede aparecer entre 2 meses y 30 aos luego de finalizado el tratamiento. Los sntomas dependen del rgano afectado. El manejo de la enteritis actnica crnica est variando continuamente. El tratamiento mdico de soporte sintomtico es el utilizado ms frecuentemente de manera inicial. Casos ms severos requerirn nutricin parenteral total. En casos leves este tratamiento puede resultar eficaz, pero en casos severos puede ser inefectivo. El tratamiento quirrgico se reserva para casos persistentes o en complicaciones tales como obstruccin, perforacin, fstula o hemorragia. La morbilidad perioperatoria oscila entre el 30-50% con una mortalidad de 10-15%2. En la actualidad existen an controversias en cuanto a este tpico, cuando es el momento oportuno y el tipo de ciruga a realizar. Se asume actualmente que el manejo debe ser individual. En general los pacientes con enfermedad complicada son mejor manejados con reseccin del sector comprometido de ser factible, derivacin de ser necesario, y divorcio de cabos o exclusin como ltimo recurso. Los pacientes con dao colorrectal se manejan mejor con defuncionalizacin proximal, reservndose tratamientos ms extensivos para casos seleccionados. Desdichadamente la enteritis actnica crnica constituye una inexorable enfermedad. Debido a los desalentadores resultados en el tratamiento de esta enfermedad, el foco est puesto en la prevencin de la misma y el conocimiento de su fisiopatogenia.

Objetivos:
Describir las clasificaciones de la enteritis actnica. Ver los distintos factores de riesgo de la enteritis actnica. Explicar el tratamiento mdico y sus frmacos.

Enteritis actnica:
Definicin:
Es una complicacin de la radioterapia del cncer. La forma aguda ocurre durante la aplicacin de la radioterapia o poco tiempo despus y se caracteriza por fenmenos inflamatorios. La forma crnica puede aparecer meses o aos despus de haberse recibido la radioterapia y se caracteriza fundamentalmente por fenmenos fibrticos irreversibles.

Fisiopatologa:
El efecto citotxico de la radioterapia se observa principalmente en las clulas epiteliales de proliferacin rpida, como las que recubren el intestino delgado y grueso. Puede observarse necrosis de la pared de las clulas de la cripta despus de 12 a 24 horas de una dosis diaria de 150 a 300 cGy. En los das y semanas subsiguientes ocurre una prdida progresiva de clulas, atrofia vellosa y dilatacin de la cripta cstica. Los sntomas de enteritis aguda por lo general se resuelven dentro de un lapso de tiempo de dos a tres semanas despus de la finalizacin del tratamiento, y la mucosa puede tener un aspecto casi normal. Si bien la mayora de las lesiones por radiacin pueden ocurrir con dosis menores a 40Gy, las lesiones severas ocurren con dosis superiores a los 50 Gy. La Dosis de Tolerancia Mnima (TD 5/5), es aquella dosis que causa el 5% de injuria por radiacin en pacientes a 5 aos; y la Dosis de Tolerancia Mxima (TD 50/5) aquella a la cual el 2550% de los pacientes desarrollan lesiones a 5 aos. Estas dosis son para el intestino delgado 45-65 Gy, colon 45-60 Gy y recto 55-80 Gy. Por lo que se puede observar estos valores se encuentran muy cercanos a las dosis teraputicas. Las clulas ms sensibles a los efectos de la radiacin son aquellas con mayor tasa de replicacin, por lo cual adems de las clulas tumorales existen clulas normales del organismo con alto ndice de replicacin propensas a sufrir efectos adversos por la radiacin (clulas de las criptas intestinales, glbulos rojos y leucocitos de la mdula sea, clulas germinales, y algunas clulas cutneas).

Las clulas son ms sensibles durante la fase G2 y M del ciclo mittico. El dao tisular inducido por radiacin se desarrolla de dos maneras: 1 - En forma aguda, est causado por la lesin a nivel de las clulas mitticamente activas de las criptas intestinales. Esta depende de la fraccin de dosis aplicada, el tamao del campo, tipo de radiacin y la frecuencia del tratamiento. 2 - En forma crnica, causado por lesin a nivel de clulas con menor actividad mittica a nivel del endotelio vascular y clulas del tejido conectivo. Depende de la dosis total aplicada. La lesin por radiacin altera la normal repoblacin del epitelio intestinal a partir de las clulas epiteliales de las criptas. Este proceso se lleva a cabo normalmente en 5-6 das. La alteracin producida lleva a la aparicin de diferentes grados de retraccin vellositaria con dispersin de las clulas vellosas del epitelio. La prdida de la superficie absortiva se manifiesta por diarrea. Dependiendo del grado de disrupcin de la barrera mucosa aparecen micro ulceraciones, las cuales pueden confluir determinando reas ms extensas. Existe una alteracin de la normal cohesin intercelular, permitiendo el pasaje de endotoxinas a la circulacin sangunea. La alteracin en el aporte sanguneo por la lesin de epitelio capilar tambin contribuye a este ltimo proceso agregndose el pasaje de microorganismos a la circulacin sistmica. La mitosis a nivel de las criptas regresa a la normalidad en 3 das, mientras la recuperacin histolgica completa lleva alrededor de 6 meses. Los efectos crnicos generalmente se manifiestan luego de 6-24 meses, los mismos estn causados en la mayora de las veces por una arteritis obliterante progresiva e irreversible asociada a trombosis vascular, resultando en isquemia y necrosis tisular. Solamente entre el 5% y 15% de los pacientes que reciben irradiacin abdominal o pelviana desarrollar enteritis crnica por radiacin. La combinacin de los efectos agudos y crnicos lleva a diferentes grados de inflamacin, edema y depsito de colgeno, con fibrosis de las paredes, como as tambin alteraciones en la mucosa y motilidad intestinales. Se describen como factores que contribuyen a la aparicin y gravedad de la enteritis por radiacin: Dosis y fraccionamiento de la misma. Tamao y grado del tumor. Volumen del intestino normal tratado. Implantes intracavitarios de radiacin.

Hipoxia celular. Variables individuales de cada paciente: Cirugas abdominales o pelvianas previas, hipertensin arterial, diabetes mellitus, arteriosclerosis, enfermedad inflamatoria pelviana, nutricin inadecuada. Los individuos delgados, aosos y de sexo femenino poseen mayores posibilidades de presentar daos por radioterapia, debido a la mayor exposicin de asas intestinales a nivel pelviano. Segn limitados estudios retrospectivos no controlados, pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal conocida presentaran mayor riesgo de presentar toxicidad intestinal severa.

Enteritis aguda:
Se manifiesta habitualmente entre las semana 3 a 6 de tratamiento y su presencia depende de factores como la tcnica de radioterapia, el volumen irradiado, la dosis total y su fraccionamiento, y la existencia de quimioterapia concomitante. La enteritis aguda rara vez provoca problemas graves, aunque puede dar lugar a la interrupcin de la radioterapia. La toxicidad aguda se manifiesta como diarrea, dolor abdominal clico y nuseas. Estos sntomas son transitorios y suelen remitir a las 2-6 semanas de interrumpir el tratamiento. El diagnstico de la enteritis aguda por radiacin es clnico y no requiere ninguna exploracin complementaria. La colonoscopia debe evitarse por riesgo de perforacin. La mayora de casos de enteritis aguda son autolimitados y para su manejo suele ser suficiente con la aplicacin de medidas de sostn y el tratamiento sintomtico de la diarrea y del dolor abdominal. En ocasiones, si los sntomas son importantes, es necesario suspender la radioterapia, generalmente de forma transitoria. Ello ocurre con mayor frecuencia en regmenes de tratamiento combinado con quimioterapia.

Enteritis crnica:
La afectacin crnica del intestino secundaria a la radioterapia aparece, en general, a partir de los 6 meses del tratamiento. La proctitis suele presentarse en alrededor de 1 ao despus del tratamiento, y para la enteritis el perodo de latencia suele ser ms largo, con una media de 5 aos, en cualquier caso el tiempo transcurrido entre el tratamiento y la enteritis puede variar entre 2 meses y 30 aos. Los factores que favorecen la enteritis crnica por radiacin son: el empleo de dosis altas de radiacin, la edad avanzada, el tratamiento concomitante con quimioterapia, el uso de una tcnica de irradiacin deficiente y el tratamiento postoperatorio. La clnica de la enteritis crnica depende del segmento de intestino afectado. El recto y el sigma son uno de los lugares ms frecuentemente daados por la radioterapia. La proctitis o proctosigmoiditis por radiacin provoca diarrea con tenesmo, urgencia y hematoquecia de carcter distal debido a la presencia de lesiones telangiectsicas que sangran con facilidad. La afectacin del intestino delgado puede ser grave y da lugar a cuadros de oclusin intestinal por estenosis, perforacin y abscesos intraabdominales, sobrecrecimiento bacteriano, fstulas, sangrado o malabsorcin en casos de afectacin extensa. Las lesiones crnicas del intestino secundarias a la radioterapia son irreversibles y, por ello, es de especial importancia su prevencin. Cuando el dao sobre el intestino ya se ha establecido, el tratamiento debe ser lo ms conservador posible y dirigido al alivio de los sntomas. Los datos disponibles acerca de tratamientos especficos proceden de pequeos ensayos clnicos y de series de casos, por lo tanto la evidencia disponible es escasa. Por otra parte, los tratamientos empleados son distintos segn se encuentre afectado el recto o el intestino delgado.

Factores de riesgo:
Dependientes de la radioterapia Volumen. Dosis. Fraccionamiento.

Factores individuales Enfermedades vasculares. Cirugas previas (adherencias).

Tratamiento mdico:
El tratamiento inicial es siempre mdico, sintomtico en el sndrome agudo, dependiendo de la localizacin en el cuadro crnico. En primera instancia en caso de diagnosticarse una enteritis actnica aguda, el tratamiento radioterpico debe ser descontinuado, pudiendo ser necesaria la administracin de fluidos y nutricin por va intravenosa. Los siguientes medicamentos pueden resultar tiles en el control de los sntomas: Antidiarreicos (loperamida, etc.) Agentes quelantes de sales biliares (colestiramina). Antiemticos. 5-ASA en forma de enemas. 6 Sucralfato. Existen estudios que muestran una mejora significativa en la frecuencia y consistencia de la materia fecal con la utilizacin de sucralfato 2 semanas despus del incio del tratamiento RT y continuado por 6 semanas. Permaneciendo sus efectos satisfactorios al ao de finalizado el tratamiento. Hierro-terapia. Tratamientos endoscpicos: aplicacin de gas de argn, lser Nd YAG, argn plasma coagulador, electro-bistur bipolar, etc. El argn presenta una mayor penetracin en profundidad, mayor labilidad para controlar vasos de mayor calibre y una coagulacin ms homognea. Ninguno controla la hemorragia en una sola sesin. Oxigenoterapia hiperbrica (HBO) en casos de proctitis intratable, como tratamiento previo a ciruga.

Rol de enfermera en enteritis actnica:


Revisar la historia clnica del paciente y realizar un examen fsico completo. Otorgar la respectiva educacin de la patologa al paciente. Otorgar autocuidado en paciente en caso de encontrarse en estado sopor. Prevenir complicaciones durante el tratamiento farmacolgico. Tomar los siguientes exmenes de laboratorio hemograma completo, protrombina, glicemia, creatinina, nitrgeno ureico sanguneo, protenas totales, albmina, bilirrubina total, transaminasas, colesterol, triglicridos, cido rico y electrolitos. Evaluar el estado nutricional del paciente. Controlar y mantener en parmetros normales los signos vitales. Mantener hemodinamicamente estable al paciente por medio de administracin de volumen por va endovenosa. Administracin de medicamentos segn el tratamiento mdico. Revisar los resultados de los exmenes de laboratorio, para planificar la accin de enfermera. Registrar la evolucin del paciente durante su estancia hospitalaria en la hoja de enfermera.

Conclusin:
La enteritis actnica es una complicacin grave y creciente que se presenta en pacientes oncolgicos sometidos a radioterapia. Se asocia a morbilidad y mortalidad significativas. Existen las formas aguda y crnica de la enteritis actnica y sus factores predisponentes. Dada la etiologa multifactorial de los sntomas gastrointestinales en estos pacientes, es importante una aproximacin diagnstica basada en los antecedentes clnicos y exmenes que permitan definir una etiologa y excluir diagnsticos diferenciales. En cuanto al tratamiento, se mencionan frmacos con efectividad variable y validez limitada. En pacientes ms complejos se han realizado tratamientos con resultados ms exitosos, pero de mayor costo y de difcil disponibilidad. En casos graves se debe recurrir a la nutricin parenteral y/o ciruga. Desde el punto de vista de la prevencin, se ha documentado la utilidad de frmacos en la enteritis actinica. Sin embargo, para reducir el riesgo de la enteritis actnica es fundamental adoptar medidas que conduzcan a una menor toxicidad durante la radioterapia. Tanto en el manejo como en la prevencin de la enteritis actnica es importante el enfoque de un equipo multidisciplinario.

Bibliografa:
http://redsalud.uc.cl/link.cgi/vidasaludable/glosario/E/enterocolitis_actinica.act http://www.lavidasigue.com/eWebs/GetDocumento.do?doc=160985&accion=acc_listar http://enteritisporradiacion.blogspot.com