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D E L O S A N T E O J O S A L A C I R U G A R E F R A C T I V A
Autor: ROGELIO HERREMAN COMIT DE SELECCIN EDICIONES AGRADECIMIENTO. I. INTRODUCCIN II. ESTRUCTURA DEL SISTEMA VISUAL III. EFICIENCIA PTICA IV. AMETROPAS PRIMARIAS V. AMETROPAS SECUNDARIAS VI. CORRECCIN DE LAS AMETROPAS SIN ANTEOJOS VII. CORRECCIN DE LAS AMETROPAS CON ANTEOJOS VIII. CORRECCIN DE LAS AMETROPAS CON LENTES DE CONTACTO IX. PSEUDOFACOS O CRISTALINO ARTIFICIAL X. TRASPLANTE DE CRNEA XI. CIRUGA REFRACTIVA: QUERATOTOMA RADIADA XII. ASTENOPIA XIII. CONCLUSIONES BIBLIOGRAFA CONTRAPORTADA

C O M I T

D E

S E L E C C I N

Dr. Antonio Alonso Dr. Gerardo Cabaas Dr. Juan Ramn de la Fuente Dr. Jorge Flores Valds Dr. Leopoldo Garca-Coln Scherer Dr. Toms Garza Dr. Gonzalo Halffter Dr. Ral Herrera Dr. Jaime Martuscelli

2 de 74 Dr. Hctor Nava Jaimes Dr. Manuel Peimbert Dr. Juan Jos Rivaud Dr. Julio Rubio Oca Dr. Jos Sarukhn Dr. Guillermo Sobern Coordinadora Mara del Carmen Faras

E D I C I O N E S

Primera edicin (La Ciencia desde Mxico), 1989 Tercera reimpresin 1995 Segunda edicin (La Ciencia para Todos), 1997 Se prohibe la reproduccin total o parcial de esta obra incluido el diseo tipogrfico y de portada, sea cual fuere el medio, electrnico o mecnico, sin el consentimiento por escrito del editor. La Ciencia para Todos es proyecto y propiedad del Fondo de Cultura Econmica, al que pertenecen tambin sus derechos. Se publica con los auspicios de la Secretara de Educacin Pblica y del Consejo Nacional de la Ciencia y Tecnologa. D.R. 1989 FONDO DE CULTURA ECONMICA, S. A. DE C. V. D.R. 1997 FONDO DE CULTURA ECONMICA

3 de 74 Carretera Picacho-Ajusco 227, 14200 Mxico, D.F. ISBN 968-16-5347-5 Impreso en Mxico

A G R A D E C I M I E N T O .

El autor tiene especial inters en agradecer al diseador ARTURO TREJO la elaboracin de las ilustraciones.

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I N T R O D U C C I N

EL TTULO de la obra que nos ocupa seala los extremos de una larga cadena de logros cientficos y tcnicos encaminados esencialmente a la correccin ptica de los trastornos de refraccin del ojo. Basta con salir a la calle o asistir a cualquier espectculo para percatarnos de que el uso de anteojos es una necesidad cotidiana para muchos seres humanos. Si miopas, hipermetropas y astigmatismos son sumamente frecuentes en la poblacin en general, sin importar edad o sexo, la edad adulta se acompaa forzosamente de presbicia (vista cansada). Lo anterior explica la inquietud que ha tenido el hombre, por siglos, de encontrar el o los recursos ptimos para corregir estas situaciones y, de ser posible, prevenirlas. Su trabajo no ha sido en vano. Conforme recorramos las pginas que siguen veremos cmo, poco a poco, el ingenio y la tenacidad del hombre han logrado vencer uno por uno todos los escollos, permitiendo as no slo que la correccin de los trastornos pticos de la vista sea cada vez ms precisa, sino que est al alcance de todos. Este libro no est destinado a especialistas en la materia: es al pblico en general a quien va dirigido. Tarde o temprano todos tendremos algn trastorno visual atribuible a problemas pticos: sta es una regla que no admite excepciones. Por ello consideramos de suma importancia que el lector encuentre la informacin necesaria para entender en qu consisten los trastornos de la refraccin, cmo se corrigen y cules son las indicaciones especficas en un caso en particular. El oftalmlogo y el optometrista llevan a cabo, en el tema que nos ocupa, una funcin social asistencial bien definida. Quienes acuden a ellos en busca de consejo

4 de 74 deben ayudarlos para que cumplan lo mejor posible su trabajo. Entre ms amplia sea nuestra informacin, la accin mdica redundar en mayores beneficios para nosotros mismos. Las gafas o anteojos han sido usados por siglos y, sin embargo, el pblico carece de una clara informacin sobre sus aplicaciones y restricciones. Las dudas aumentan cuando se trata de lentes de contacto. En las ltimas dcadas los trasplantes de crnea, la ciruga refractiva y las lentes intraoculares han rebasado ampliamente el ritmo de asimilacin informativa del pblico, y han sido, a veces, pasivamente aceptados como una manifestacin cientfica incomprensible al entendimiento comn y en otras como una moda importada cuyos beneficios son ms ficticios que reales. Hablar de los trastornos de la refraccin y la manera de remediarlos implica adentramos aunque sea mnimamente en la descripcin del ojo, del mecanismo de la visin y en nociones elementales de ptica, pues de otra forma sera imposible abordar el tema. Que el lector no se atemorice: lejos de complicar la exposicin estas nociones, elementales por cierto, sern de gran ayuda para comprender los temas que nos ocupan. En primer trmino hablaremos de la estructura del sistema visual, es decir de cmo los ojos, nervios pticos y cerebro forman un todo conocido genricamente como sentido de la vista. Nuestra exposicin se limitar a los aspectos pticos de este sistema que pueden, en ocasiones, no funcionar en la forma adecuada. Valorar y medir la eficiencia ptica del sistema visual es imprescindible para poder establecer normas que servirn como patrn de comparacin para definir y evaluar lo inadecuado de una funcin cuando esto ocurre. As, ha sido posible establecer, dentro de los funcionamientos pticos inadecuados de los ojos, cuadros caractersticos que se conocen, en la jerga mdica, como ametropas. Miopa, hipermetropa, astigmatismo y presbicia o vista cansada son las ametropas que trataremos ms adelante, mencionando sus principales caractersticas. De lo anterior, el lector se habr hecho ya una idea de los trastornos pticos a que esta expuesto. El siguiente punto a tratar es la forma como tales trastornos pueden remediarse o atenuarse. De los profesionales de la salud, son los oftalmlogos y optometristas quienes tienen la preparacin necesaria para aconsejarnos sobre la mejor solucin de los problemas de la vista. Las soluciones, como veremos ms adelante, son muy variadas; algunas son en apariencia sencillas, otras posiblemente muy complicadas. Sea cual fuere el camino a seguir, quien requiere de ayuda debe estar informado sobre las diversas tcnicas utilizadas, sus fundamentos, sus caractersticas y limitaciones. Lejos est la medicina de poder ofrecer soluciones universales. Es necesario individualizar cada caso, valorar profundamente las particularidades, requerimientos, recursos y otros factores del individuo para poder brindarle la respuesta ptima a su

5 de 74 problema especfico. En medicina, como en muchos otros renglones de la ciencia, las soluciones no pueden ser impositivas. La cooperacin por parte del individuo que solicita la ayuda del mdico es fundamental para optimizar las soluciones deseadas. Esta cooperacin ser siempre ms fructfera si se basa no slo en la confianza sino igualmente en el conocimiento. En la actualidad, la ciruga refractiva y los lentes intraoculares son dos grandes novedades mdicas de las que todo mundo habla sin contar con una informacin veraz al respecto. Con todas las innovaciones siempre ha ocurrido lo mismo. Quin no ha utilizado una calculadora electrnica, alimentada con celdillas solares incluso, sin tener la menor idea de cmo funciona? Lo mismo podramos decir del horno de microondas, la computadora, el tornamesa de lser o la videocassetera. Todas ellas son innovaciones tcnicas ms o menos recientes. Pero qu decir de sus antecesores inmediatos? Acaso todos los usuarios de una estufa de gas, de una mquina de escribir, de un tornamesa de aguja o de un televisor conocen, aun superficialmente, los fundamentos fsicos en que se basa su funcionamiento? Lo mismo ocurre en el campo de la medicina en general, y en el campo de las ametropas, que es el tema que nos ocupa, en particular. Las encuestas salen sobrando. Preguntemos a cualquier individuo portador de gafas que nos indique qu ametropa tiene, en qu consiste esa ametropa y cmo actan los anteojos que utiliza con el fin de corregirla para convencernos, si no lo estamos ya, de que prcticamente todos utilizamos cosas sin saber cmo y por qu lo hacemos. Anteojos, lentes de contacto, lentes protectoras y de unos aos a la fecha lentes intraoculares, trasplantes de crnea y queratotomas son todos recursos de uso comn en la correccin de las ametropas. Se ha dicho, y con cierta razn, que cuando existen muchos recursos para solucionar un problema es que ninguno de ellos es bueno ya que, de lo contrario, slo ste existira. Al hablar de las diferentes soluciones para corregir las ametropas veremos cun cierto es esto. La solucin ideal sera impedir que los trastornos de refraccin aparezcan; por el momento no existe el menor indicio de que esto sea factible. Sin embargo, cada recurso aislado o la combinacin de dos o ms de ellos ha permitido ir resolviendo paulatinamente ms y ms problemas, lo que de ninguna manera es despreciable. Tan es cierto lo anterior que, adems de corregir los trastornos pticos, la investigacin se ha abocado igualmente a la solucin de otros problemas que, no por ser colaterales, son menos importantes. Comodidad, seguridad, confiabilidad, esttica son rubros que el pblico demanda con la misma insistencia que la mera correccin ptica. En todo este proceso la prudencia deber erguirse como moderador intransigente para evitar excesos, modas peligrosas, entusiasmos

6 de 74 irracionales. Ante toda innovacin cientfica o tcnica el pblico tiende a reaccionar en formas extremas: con un recelo que puede tomar forma de rechazo abierto o bien con una aceptacin incondicional que puede rayar en ciega entrega. La historia de la medicina est pletrica de ejemplos tanto de unos como de otros. La vacunacin contra la viruela que ha salvado tantas vidas requiri de muchos aos para ser aceptada, mientras que la automedicacin indiscriminada, tan frecuente en nuestro medio y que ocasiona tanto dao, no ha podido ser erradicada. Dentro de los muchos recursos posibles para optimizar la correcta utilizacin de los avances cientficos y tcnicos, la informacin juega un papel prioritario. Si el profesionista tiene la obligacin de dominar el terreno que pisa, el pblico tiene igualmente todo inters en conocer, por lo menos en forma superficial, los fundamentos de los beneficios que demanda, no slo para disfrutar al mximo de ellos sino tambin para justificar en un marco de lgica elemental sus pretensiones.

I I . E S T R U C T U R A D E L S I S T E M A V I S U A L

ESTRUCTURA PTICA DEL OJO Importancia de los sentidos EL HOMBRE, al igual que la mayora de los animales, cuenta con el sentido de la vista. Otros sentidos son el olfato, el odo, el gusto, el tacto y el equilibrio. Todos ellos son necesarios para poder llevar a cabo una vida plena y productiva; sin embargo, la ausencia o el mal funcionamiento de alguno tiene muy distintas repercusiones en el individuo. En otras palabras, es muy diferente la valoracin de uno u otro de los sentidos. Es difcil imaginar la vida de un individuo que no se ubica en el espacio, que no tiene capacidad de saber en qu posicin estn sus brazos y sus piernas, que percibe el mundo que lo rodea en constante movimiento y que no puede mantenerse en ninguna posicin. Quienquiera que haya tenido un vrtigo prolongado puede atestiguar la sensacin de desamparo e impotencia totales ante esta situacin. Muy distinta trascendencia tiene, por ejemplo, la anosmia o ausencia de olfato, ya que quien la padece vive en un mundo sin olores y si bien esta situacin es muy molesta, no es tan incapacitante como la prdida de equilibrio. La falta de equilibrio, olfato, gusto o tacto son raras, por lo que no se piensa mucho en ellas. No es el caso de los trastornos de refraccin, los cuales son sumamente frecuentes. Se presentan a cualquier edad y abarcan una gran variedad de alteraciones que van desde una visin

7 de 74 levemente defectuosa hasta una francamente deficiente. Esta ltima es incapacitante y en caso de presentarse produce una carga emocional importante. Como si esto no fuera suficiente, la presbicia o vista cansada (visin cercana defectuosa del adulto) es una condicin irrenunciable, que todo adulto sufre despus de la cuarta dcada de la vida. Lectura, escritura, trabajo fino de todo tipo se ven seriamente entorpecidos por esta situacin que, hasta la fecha, la humanidad entera ha tenido que soportar por no poder evitarla. Para el adulto y el anciano, renunciar a los lentes es renunciar al mundo visual inmediato. Si a lo anterior agregamos que el promedio de vida ha aumentado sustancialmente, por lo cual ms personas tienen la posibilidad de ser adultos y ancianos y que la vida moderna requiere cada vez ms de una adecuada visin cercana, no es difcil concluir que la presbicia es un problema universal. Todo lo anterior ha hecho que, de los rganos de los sentidos, sea la visin la que haya recibido mayor atencin por parte de los mdicos. En las ciencias, si se pretenden corregir los errores es imprescindible conocer a fondo el sustrato, es decir, las condiciones y mecanismos por los cuales dichos errores se presentan. Por lo tanto, es necesario conocer qu es y cmo funciona el sistema visual para poder pretender corregir o evitar sus alteraciones, defectos o limitaciones. Los primeros estudios sobre los ojos y su relacin con el cerebro se remontan a los trabajos de Alcmon de Crotona en el siglo VI a. C. Probablemente, Herfilo de Alejandra (300 a. C.) fue quien describi por primera vez la retina. A partir del Renacimiento surgen los grandes anatomistas y con ello el conocimiento del sistema visual se profundiza. Con la aparicin de los microscopios en el Barroco, la estructura del sistema visual en general y del ojo en particular va cediendo paulatinamente sus secretos. En cuanto al funcionamiento ptico del ojo, no podemos dejar de mencionar el famoso Handbuch der Physiologischen Optik del berlins Hermann von Helmholtz (1821-1894) y los trabajos del sueco Allvar Gullstrand (1862-1930). Semejanzas entre el ojo y la cmara fotogrfica La visin, o sentido de la vista, es una funcin sumamente compleja, en la que intervienen numerosas estructuras. Para las personas en general, ojos y visin son sinnimos. Este concepto es errneo, ya que los ojos son slo parte de un amplio sistema que se extiende a la porcin ms posterior del cerebro. Si analizamos las obras de divulgacin cientfica vemos que tradicionalmente el ojo se ha comparado a una cmara fotogrfica. La comparacin es afortunada ya que ambas estructuras tienen amplias semejanzas.

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Figura 1. Semejanzas entre el ojo y la cmara fotogrfica.

Detengmonos momentneamente en la figura 1 y comparemos los componentes pticos del ojo y de la cmara fotogrfica. Indudablemente, lo primero que llama la atencin es que forma y tamao son distintos. Ello no debe extraarnos, ya que existe una gran variedad de cmaras y, si bien estamos acostumbrados a los formatos de uso familiar, las hay de todos tipos y tamaos, segn sus aplicaciones y campos de utilizacin. La lente de la cmara y la crnea del ojo cumplen objetivos semejantes. Ambas son lentes positivas cuya funcin es la de hacer que los rayos de luz que inciden en ellas enfoquen en un solo punto, pelcula fotogrfica o retina respectivamente. Para que crnea y lente trabajen en forma ptima deben ser perfectamente transparentes y tener las curvaturas adecuadas. De no ser as, la imagen proporcionada ser defectuosa o no enfocar en el sitio debido. Detras de la lente fotogrfica se halla el diafragma, que no es otra cosa que un dispositivo que regula la cantidad de luz. Es sabido que las pelculas fotogrficas tienen distintas sensibilidades (ASA) a la luz. Esta sensibilidad es funcin directa del tipo de emulsin con la que estn fabricadas, por lo cual las que son poco sensibles (nmeros de ASA bajos) requieren tiempos de exposicin prolongados y gran cantidad de luz, mientras que las altamente sensibles (nmeros de ASA elevados) requieren poca luz y tiempos de exposicin breves. Si el obturador regula el tiempo de exposicin, el diafragma controla la cantidad de luz que debe llegar a la pelcula. Existen incluso pelculas fotogrficas sensibles a

9 de 74 radiaciones no visibles por el ojo humano, como los rayos X o las radiaciones infrarrojas. A diferencia de la pelcula fotogrfica, la retina cuenta con una sensibilidad luminosa muy reducida (limitada slo al espectro visible). En el ojo, el iris, estructura muscular perforada en su centro (pupila), es el responsable del control de la luz. As, a poca luz, el iris se dilata creando una pupila muy grande, mientras que si la luz es intensa el iris se contrae cerrando al mximo la pupila.

Figura 2. Acomodacin.

Acomodacin Un proceso de suma importancia desde el punto de vista ptico es la capacidad de enfoque o acomodacin. Pasemos brevemente a la figura 2

10 de 74 para entender este proceso. Al disear una cmara fotogrfica el poder y la posicin de la lente deben calcularse de tal suerte que los rayos paralelos de luz que la incidan enfoquen exactamente sobre la pelcula fotogrfica. En tal caso decimos entonces que el sistema est en foco. Sin embargo, si la fuente de luz se acerca a la cmara, los rayos de luz ya no son paralelos sino divergentes, por lo que la lente, cuyo poder es fijo, ya no puede traerlos en foco a la misma distancia sino detrs de la pelcula fotogrfica, tanto ms lejos de ella cuanto ms cerca est el objeto por fotografiar. El sistema est entonces fuera de foco. En este caso, basta con alejar la lente de la pelcula fotogrfica la distancia necesaria para que el foco caiga nuevamente sobre la pelcula. El sistema est nuevamente en foco. En las cmaras fotogrficas esto se logra mediante un fuelle, un sistema de cremallera o un sistema de tornillo que permiten alejar la lente de la pelcula. Con estos sistemas la cmara fotogrfica cuenta con la posibilidad de enfocar la imagen. En el ojo, el proceso de enfoque existe aunque el mecanismo es distinto. Inmediatamente detrs del iris se encuentra una estructura en forma de lente biconvexa (lupa) llamada cristalino. Este cristalino es, al igual que la crnea, perfectamente transparente pero, a diferencia de ella, es sumamente elstico en condiciones normales. En toda su periferia el cristalino est sujeto al ojo por unas fibrillas conectadas a un msculo circular (msculo ciliar). Cuando el cristalino est en reposo el sistema ptico del ojo que corresponde a la suma ptica de los poderes de la crnea y del cristalino hace que el ojo est enfocado al infinito, es decir, a la visin lejana. Cuando el objeto se acerca, los rayos luminosos que llegan al ojo ya no son paralelos sino que paulatinamente se hacen cada vez ms divergentes, por lo que el ojo tiene que modificar su fuerza en el msculo ciliar para poder enfocarlos en la retina. Como ya se mencion, en la cmara esto se obtiene alejando la lente de la pelcula fotogrfica. En el ojo, el mismo resultado se obtiene modificando las curvaturas del cristalino, es decir, hacindolo ms y ms convexo conforme el objeto observado se acerca. Para ello el msculo ciliar se contrae relajando la tensin a la que est sometido el cristalino, y ste se abomba aumentando por consiguiente su poder ptico. A este fenmeno se le conoce como acomodacin y es el que nos permite poder ver con nitidez los objetos cercanos. Fijacin de la imagen Volvamos nuevamente a la figura 1. En la cmara fotogrfica la imagen del objeto llega a la pelcula y se imprime en ella, es decir, ocasiona cambios fsicos y qumicos en la emulsin, que sern tratados ulteriormente en el laboratorio para dejar fija en el celuloide de la diapositiva o en el papel la imagen fotografiada. En el ojo, el equivalente de la pelcula es la retina. La retina recibe entonces la imagen en foco gracias a las propiedades pticas de la crnea y del cristalino, con la intensidad luminosa ptima determinada por el iris. Esta imagen se "fija"

11 de 74 en la retina, ocasionando cambios fsicos y qumicos. La gran diferencia es que esta imagen es transformada por la retina en impulsos qumicos y elctricos que viajarn posteriormente hasta los centros visuales del cerebro para hacer que la imagen sea "vista" por el individuo. De esto nos ocuparemos ms adelante. El interior del ojo Finalmente debemos agregar algunas palabras sobre la caja de la cmara fotogrfica o el ojo en s. Al colocar el rollo fotogrfico dentro de la cmara hemos visto que la caja de sta es negra por dentro. Ello tiene como finalidad evitar que la luz que entra a ella produzca reflejos e imgenes parsitas que se imprimiran tambin sobre la pelcula. El ojo, al igual que la cmara, es negro por dentro. Existe sin embargo una gran diferencia. El interior de la cmara est lleno de aire mientras que el interior del ojo contiene en su mayor parte un gel transparente (humor vtreo) que ocupa todo el espacio comprendido entre el cristalino y la retina, y un lquido igualmente transparente (humor acuoso) que llena la pequea cavidad comprendida entre el cristalino y la crnea. En resumen, vemos que cmara fotogrfica y ojo son similares ya que ambos cuentan con un sistema ptico potente que permite hacer converger los rayos de luz (lente vs. crnea y cristalino); un sistema de enfoque (fuelle o similar vs. acomodacin por el cristalino); un sistema regulador de la cantidad de luz (diafragma/obturador vs. iris) y un sistema de registro de la imagen (pelcula vs. retina). Ms adelante veremos que si el fotgrafo tiene problemas para obtener fotografas de buena calidad, el ojo tiene igualmente problemas para proporcionar imgenes de buena calidad sobre la retina. Estos problemas se conocen con el nombre genrico de trastornos de refraccin o ametropas. VAS Y CENTROS VISUALES En el inciso anterior comparamos al ojo con una cmara fotogrfica, lo que nos permiti obtener una idea clara de cmo funciona un ojo desde el punto de vista ptico. Claro est que esta descripcin es sumamente simplista, ya que, como podr imaginar el lector, las cosas no son tan sencillas como parecen. A pesar de ello y siendo nuestro objetivo la divulgacin, consideramos que lo expuesto cumple perfectamente su objetivo. Semejanzas entre el sistema visual y un sistema de vdeo Siguiendo con las comparaciones, veamos ahora ya no la cmara fotogrfica y el ojo, sino el sistema visual completo. El hombre no ve con los ojos sino a travs de los ojos. El ojo es simplemente la primera etapa

12 de 74 de un sistema sumamente complejo. La visin es una funcin del sistema nervioso central, es decir es una funcin cerebral. Para explicar este punto recurriremos a una nueva comparacin. Imaginemos ahora que en lugar de contar con una cmara fotogrfica, tenemos una cmara de vdeo. El vdeo, como el cine, registra el movimiento, por lo que se parece ms al ojo ya que ste adems de registrar forma, tamao y color, registra el movimiento. Con nuestra cmara de vdeo registramos una escena familiar cualquiera, por ejemplo, la fiesta de cumpleaos de uno de nuestros hijos. Si no cometimos errores al filmar y la cmara de vdeo funciona adecuadamente, tendremos registradas en la cinta las imgenes de la fiesta. Hasta aqu los hechos son semejantes a lo expuesto para la cmara fotogrfica. Sin embargo, para tener acceso a la informacin, es decir, para ver el vdeo, necesitamos de otro equipo. Analicemos ahora la figura 3. Para ver el vdeo es necesario llevar la informacin registrada en la cinta a una videocassetera en donde se procesa la informacin y se enva a un monitor (aparato de televisin) que traduce esta informacin en imagen. Slo contando con el equipo completo podremos ver las imgenes de la fiesta. El sistema visual es en todo semejante al anterior. El ojo corresponde a la cmara de vdeo.

Figura 3. Semejanzas entre el sistema visual y un sistema de vdeo.

Los nervios pticos transportan, en forma codificada, toda la informacin registrada en la retina a los centros analizadores del sistema nervioso en

13 de 74 el cerebro para que el sujeto pueda ver lo que registran sus ojos. De esta forma, los centros nerviosos corresponden a la videocassetera y al monitor. El sistema visual cuenta adems con otras conexiones dentro del mismo sistema nervioso que amplan enormemente sus potencialidades, permitiendo al individuo interpretar la informacin recibida, conectando sta con la informacin de otros sistemas sensoriales, con la memoria, etctera. Las vas visuales son entonces los nervios que parten del ojo llevando la informacin visual a los centros cerebrales, y los centros visuales son aqullos localizados en la corteza occipital del cerebro y son los encargados de decodificar la informacin y traducirla en una percepcin visual que el individuo pueda interpretar. En resumen, podemos decir que la visin es una funcin compleja en la que intervienen los rganos receptores de las imgenes (los ojos), un sistema que transporta la informacin (las vas visuales o nervios pticos) y un centro de anlisis de la informacin en el cerebro. Este sistema no est aislado sino que cuenta con mltiples conexiones con otros centros del sistema nervioso, permitiendo as que la visin forme parte activa e importante de la actividad cerebral del hombre.

I I I .

E F I C I E N C I A

P T I C A

DIJIMOS que el sistema visual est formado por los receptores (ojos), sistema de transmisin (nervios) y centros de interpretacin (cerebro). Las propiedades pticas de dicho sistema slo se aplican a la primera porcin, es decir, a los ojos, puesto que no intervienen ni en los nervios ni en el cerebro. Los trastornos de refraccin o ametropas son todas aquellas situaciones en las que, por mal funcionamiento ptico, el ojo no es capaz de proporcionar una buena imagen. Claro est que existen muchas otras circunstancias en que la imagen a nivel de la retina es defectuosa, pero que no dependen directamente de un mal funcionamiento ptico. Si ponemos algunos ejemplos el lector podr entender mejor estas diferencias. Si un individuo es miope, ve mal. Si se corrige esa miopa con lentes, su visin vuelve a la normalidad. ste es un caso tpico de trastorno de refraccin o ametropa. Si un segundo sujeto tiene una catarata (este problema ser descrito con todo detalle ms adelante) su visin es igualmente defectuosa pero no es susceptible de ser corregida con aditamentos pticos, por lo que no corresponde a una ametropa. Una vez operado de su catarata, la visin se mantiene defectuosa pero ahora s es factible corregirla con anteojos u otros dispositivos pticos, por lo que

14 de 74 un ojo operado de catarata, si no tiene otras alteraciones, puede y debe considerarse como un ojo con una ametropa. Finalmente, un tercer individuo tiene un desprendimiento de retina que determina que su visin est seriamente alterada. Esta situacin no es susceptible de ser corregida con lentes y, por lo tanto, no corresponde a una ametropa. Si el individuo es operado con xito la visin se restituye parcial o totalmente sin necesidad de recurrir a dispositivos pticos, por lo que el desprendimiento de retina no corresponde en ningn momento a una ametropa. Las tres situaciones anteriores tienen una caracterstica comn: la visin defectuosa. La miopa, por ser una ametropa, se corrige con lentes. La catarata slo se corrige con ciruga, pero el ojo operado de catarata se transforma en un ojo con una fuerte ametropa que deber ser corregida con lentes. Por ltimo, el ojo con desprendimiento de retina slo puede mejorar mediante una operacin. Ni la catarata, ni el desprendimiento de retina son ametropas, si bien el ojo que ha sido operado de catarata s presenta una. Una vez aclarados estos conceptos, conviene mencionar brevemente qu se entiende por agudeza visual y cmo se mide sta. FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA PERCEPCIN VISUAL Cuando hablamos de ametropas nos referimos a aquellas situaciones que se traducen en una visin deficiente, especficamente una agudeza visual defectuosa. Significa esto acaso que visin deficiente y agudeza visual defectuosa no son sinnimos? La respuesta es no. Lneas arriba mencionamos la visin deficiente o visin defectuosa, ya que en lenguaje comn es as como nos expresamos. Lo correcto hubiera sido decir agudeza visual deficiente o defectuosa. Tratemos de diferenciar una y otra. Visin es un conjunto de funciones. Salgamos a caminar a la calle y analicemos detenidamente la informacin que nos proporciona la vista. Lo primero que llama nuestra atencin es que vemos formas. Adems de las formas vemos colores y movimientos. Podemos igualmente, slo con la vista, hacer juicios de tamao, distancia, incluso consistencia de los objetos que nos rodean. Asimismo nuestra visin se extiende en el espacio no slo hacia el frente, sino tambin en sentido horizontal y vertical. Sin embargo, aunque esto parezca una verdad de perogrullo, nosotros no tenemos visin hacia atrs. Podemos hacer juicios sobre la intensidad de la luz, los contrastes, la precisin con la que vemos los detalles y la capacidad inmediata de pasar de la visin lejana a la cercana y viceversa sin ninguna dificultad. Finalmente, todo lo que vemos tiene un significado definido y una carga emocional que son propios para cada uno de nosotros. Todas estas cualidades constituyen la visin.

15 de 74 De todas ellas, slo el sentido de las formas se toma como parmetro en la medicin de la agudeza visual. Cuando el mdico mide la agudeza visual de un individuo, mide su capacidad para distinguir formas independientemente de que las dems cualidades de la visin sean o no normales. Si la agudeza visual es anormal y sta puede corregirse ntegramente con dispositivos pticos (anteojos, lentes de contacto u otros) la situacin corresponde a una ametropa. Para catalogar como ametropa o trastorno de refraccin cualquier situacin que invariablemente se traduce en una agudeza visual defectuosa, debemos tener siempre en mente dos parmetros: que el trastorno corresponda efectivamente a una disminucin de la agudeza visual, es decir, exclusivamente al sentido de las formas, y que ste sea susceptible de corregirse mediante medios pticos. Por supuesto que existen igualmente trastornos de la visin que no afectan la agudeza visual, como seran, por ejemplo, una reduccin del campo visual o una prdida del sentido cromtico y que, por lo tanto, no son trastornos de la agudeza visual. Tambin existen alteraciones de la agudeza visual que no son ametropas, como las ocasionadas por una catarata, una nube en la crnea, un glaucoma o un dao del nervio ptico, ya que ninguna de ellas es susceptible de ser corregida con medios pticos puesto que su causa no es un trastorno de la refraccin del ojo. AGUDEZA VISUAL Para estudiar la eficiencia ptica de un ojo (su agudeza visual), es decir, la capacidad que tiene de enfocar una imagen ntida en la retina, se han ideado numerosas pruebas. Todas ellas presuponen que las dems porciones del sistema visual son normales y que el nico parmetro anormal es un trastorno en la refraccin, es decir, un trastorno ptico. Todos hemos visto que para determinar la agudeza visual de un individuo, el mdico coloca frente a l a una distancia fija una cartilla con letras o figuras impresas que tiene que reconocer visualmente. Las letras o figuras tienen distintos tamaos y el mdico registra hasta qu rengln o hilera pudo reconocer el individuo examinado. Qu significado tiene esta prueba? En 1862 Herman Snellen, de Utrecht, Holanda, describi la prueba que se sigue utilizando en nuestros das para determinar la agudeza visual con base en el principio de que "el menor ngulo bajo el cual objetos de tamao y forma conocidos pueden percibirse, determina el ngulo de agudeza visual". Snellen calcul matemticamente cul era, en condiciones normales, la mnima separacin entre dos objetos que poda ser reconocida a una distancia determinada y con base en ello elabor unas tablas de letras de distintos tamaos que deban ser ledas, por un ojo normal, a diferentes

16 de 74 distancias. As, cuando un mdico determina la agudeza visual de su paciente, lo que est registrando es la distancia a la que el paciente puede leer las letras o reconocer las figuras impresas o proyectadas, tomando como punto de referencia la distancia normal establecida. Si la agudeza visual no corresponde a lo aceptado como normal se puede inferir que el trastorno se debe a un defecto de refraccin, siempre y cuando todas las dems estructuras del sistema sean normales, ya que, como se vio anteriormente, la disminucin de la agudeza visual puede corresponder a otras alteraciones que no son de ndole ptica. Una vez establecido que se trata de una alteracin ptica, el mdico se abocar a definir cul es el trastorno en particular y la mejor manera de corregirlo. Esto nos lleva a hablar de lo que son las ametropas. Hemos revisado brevemente el concepto de agudeza visual, concepto esencial en el tema que nos ocupa, ya que es la piedra angular sobre la que se apoya el diagnstico y el tratamiento de los trastornos de refraccin. Al hablar de ametropas mencionaremos no slo las ametropas primarias, es decir, aquellas que se presentan en ojos por lo dems sanos, sino tambin las ametropas producto de otros trastornos oculares, extraoculares o que se producen como consecuencia de un tratamiento quirrgico.

I V .

A M E T R O P A S P R I M A R I A S

LNEAS arriba hemos definido los trastornos de refraccin como aquellas condiciones en las cuales, por razones pticas, el ojo es incapaz de enfocar una imagen ntida a nivel de la retina. Estos trastornos se traducen en condiciones perfectamente establecidas, conocidas con el nombre de ametropas y que se denominan miopa, hipermetropa, astigmatismo y presbicia. Todos estos trastornos sern descritos con detalle en el presente captulo. Estos nombres son slo nombres tcnicos que probablemente nada le digan al lector. Sin embargo, conforme vayamos avanzando en la exposicin se ver que lo nico que indican son situaciones pticas del ojo, sumamente sencillas, que nada tienen de excepcional y que, nada raro sera, el lector reconocer en s mismo, en algn familiar o en algn amigo. AMETROPAS ESFRICAS

17 de 74 La miopa, hipermetropa y presbicia son ametropas esfricas. Por qu? Simplemente porque corresponden a situaciones pticas que se corrigen con lentes esfricas. Y qu es una lente esfrica? Lentes esfricas Una lente esfrica puede definirse como una lente que tiene el mismo poder (o la misma curvatura) en todos sus meridianos. Si tomamos una esfera y la cortamos a la mitad, obtenemos dos lentes esfricas que tienen ambas una superficie plana (la superficie de corte) y una curva, convexa, que corresponde a la hemiesfera. Cuando las lentes esfricas tienen una o dos superficies convexas se conocen como lentes convexas o positivas. El ejemplo que todos conocemos de una lente de este tipo es la lupa. Las lentes positivas hacen converger los rayos de luz que las inciden en un punto denominado foco. Cuanto mayor sea el poder de la lente, ms cerca de ella estar el foco. Si analizamos la figura 4 vemos cmo la lente A, que es dbil, enfoca los rayos lejos de ella mientras que la lente B, que es mucho ms potente, los enfoca muy cerca de su centro. Ahora bien, si una lente tiene una o dos superficies cncavas se conoce entonces como lente cncava o negativa y tiene la propiedad ptica de hacer diverger los rayos de luz que la inciden.

Figura 4. lentes esfricas convexas o positivas.

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Figura 5. lentes esfricas cncavas o negativas.

Imaginemos un tabique de plastilina sobre el cual presionamos fuertemente una esfera de metal. Al retirar la esfera, la huella que sta haya dejado en la plastilina es una superficie esfrica cncava. Al igual que las anteriores, entre ms potente es una lente cncava o negativa, ms har diverger los rayos de luz que la inciden. En la figura 5 vemos dos ejemplos de lentes cncavas. La primera (A) es dbil y apenas hace que los rayos de luz que la inciden diverjan, mientras que la lente B, muy potente, tiene un gran poder de divergencia sobre los rayos de luz. Una vez que hemos entendido qu son y cmo funcionan las lentes esfricas, debemos explicar qu son y cmo se corrigen las ametropas esfricas. Miopa La miopa es, sin lugar a dudas, la ametropa ms conocida, simple y sencillamente porque es la que se presenta con ms frecuencia. Cuando una persona es miope ve muy mal de lejos aunque de cerca vea perfectamente. Qu es lo que ocasiona la miopa? A decir verdad, son muchas las causas que en forma aislada o combinada determinan que un ojo sea miope.

19 de 74 Si volvemos al smil de la cmara fotogrfica ser ms fcil entender el problema. En primer lugar dijimos que para que la lente enfoque la imagen sobre la pelcula, esta ltima deber estar exactamente en el foco de la lente. Si por algn error de construccin la caja de la cmara es ms grande que lo estipulado, la pelcula quedar por detrs del foco de la lente y, al tomar la fotografa, sta estar fuera de foco. Por lo anterior, una primera causa de miopa consiste en que el ojo es ms grande que lo normal en el sentido anteroposterior, o sea que la distancia entre la crnea y la retina es mayor que la normal, lo que har que la retina est por detrs del punto donde normalmente la crnea y el cristalino deben enfocar la imagen. Otra causa habitual consiste en que la crnea o el cristalino tengan un poder ptico mayor al que deban. Si la crnea o el cristalino (que son lentes positivas convexas) tienen una mayor convexidad que la normal, harn que los rayos de luz enfoquen por delante de la retina aunque el tamao del ojo sea normal. El resultado es el mismo que el anterior: el punto de enfoque est por delante de la retina. Por lo anterior, cuando un ojo miope ve al infinito (visin lejana), la luz que lo incide llega en forma de rayos paralelos que enfocan por delante de la retina, por lo que el ojo ve borroso. Cuando este mismo ojo ve un objeto cercano, los rayos de luz que lo inciden son divergentes, por lo que el punto de enfoque se desplaza hacia atrs, cayendo sobre la retina: el ojo miope ve en foco los objetos cercanos. Las figuras 6 y 7 nos explican grficamente la condicin ptica del ojo miope. En la figura 6 vemos un ojo miope que ve al infinito. Los rayos de luz son paralelos y, ya sea por un mayor poder ptico de la crnea y cristalino o por un dimetro anteroposterior mayor del ojo, dichos rayos enfocan en un punto F, colocado por delante de la retina. La imagen que se forma en la retina est fuera de foco: el sujeto ve borroso, tanto ms cuanto mayor sea la miopa. En la figura 7 el mismo ojo fija un objeto cercano, por lo que los rayos de luz que lo inciden son divergentes. El poder ptico del ojo no ha cambiado, por lo que el punto F se desplaza hacia atrs, acercndose a la retina o superponindose a ella.

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Figura 6. Ojo miope viendo al infinito. La imagen se enfoca por delante de la retina.

Figura 7. Ojo miope viendo un objeto cercano. La imagen cae sobre la retina.

La imagen que se forma en la retina est en foco o prcticamente en foco: el sujeto ve una imagen ntida. Cules son entonces las molestias que tiene un sujeto miope? En primer lugar, la visin lejana es defectuosa, tanto ms cuanto mayor sea la miopa. Para mejorar su visin lejana, el miope tendra que aplanar al mximo su cristalino con el fin de desplazar su foco hacia atrs, para acercarlo lo ms posible a la retina. Sin embargo, hemos visto que el cristalino o est en reposo en cuyo caso est lo menos convexo posible (posicin de mirada al infinito) o bien est abombado por contraccin del msculo ciliar (lo ms convexo posible) para la visin cercana. Por lo tanto, el ojo humano NO tiene la posibilidad de aplanar el cristalino. Esto hace que el miope no pueda esforzarse para ver mejor de lejos. La visin cercana es normal en el miope, y llega a ser ptima a una determinada distancia, que corresponde justamente a aquella en que el foco se

21 de 74 proyecta exactamente sobre la retina. Cuanto mayor sea la miopa menor ser esta distancia y por ello quienes tengan una miopa muy aguda debern acercarse mucho a los objetos que deseen ver con claridad. La miopa puede aparecer en cualquier individuo aunque es ms frecuente si existen antecedentes del problema en la familia del sujeto. Habitualmente la miopa se inicia desde la infancia y progresa conforme se desarrolla el individuo hasta estabilizarse en la adolescencia. Hasta la fecha no existen formas de impedir que aparezca y progrese una miopa. Hipermetropa La hipermetropa es mucho menos frecuente que la miopa y, por lo tanto, se le conoce menos. Utilicemos nuevamente el smil de la cmara fotogrfica para entender el mecanismo de esta ametropa. Al construir la cmara, su lente fue calculada de tal forma que pudiera enfocar los objetos que estn al infinito sobre la pelcula, y se dise de tal forma que esta lente pudiera desplazarse hacia delante para enfocar los objetos cercanos. Imaginemos ahora que el constructor cometi uno de tres errores al construir la cmara. En primer lugar, hizo que la caja fuera mas corta, por lo que la pelcula est ms cerca de la lente de lo que debiera. Enfocada al infinito, la lente formar la imagen detrs de la pelcula, por lo que la fotografa estar fuera de foco. Otra cosa que pudo haber sucedido es que, en una caja de tamao adecuado, colocara la lente un poco por detrs de su posicin normal, lo que se traducir en una situacin en todo semejante a la anterior. Finalmente, siendo tamao de caja y posicin de lente los adecuados, el fabricante pudo haber equivocado el Poder de la lente colocando una mucho menos potente que la debida. Esta lente har que los rayos de luz que la incidan enfoquen por detrs del foco terico calculado, es decir, por detrs de la pelcula. En todos los casos la imagen se formar detrs de la pelcula haciendo que la fotografa est fuera de foco. Al fotografiar un objeto cercano el problema no desaparece ya que la falla est en la relacin potencia de la lente /posicin de la lente/ posicin de la pelcula. Qu ocurre entonces en el sujeto hipermtrope? Pues bien, el hipermtrope, al igual que el miope, ve mal de lejos pero ve igualmente mal de cerca. Las figuras 8 y 9 nos explican grficamente esta situacin.

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Figura 8. Ojo hipermtrope en visin lejana. La imagen se enfoca por detrs de la retina.

Figura 9. Ojo hipermtrope en visin cercana. La imagen se enfoca tambin por detrs de la retina.

La hipermetropa se presenta esencialmente bajo dos formas. Si un ojo es ligeramente ms corto que lo normal, la imagen enfocada por la crnea o el cristalino caer por detrs de la retina. De igual forma, el ojo puede ser de tamao normal pero la crnea puede ser ms plana de lo normal o el cristalino menos curvo de lo debido, por lo que el poder ptico de estas estructuras ser menor y no podrn hacer que los rayos de luz enfoquen en la retina sino detrs de ella. En la figura 8 se ejemplifica la condicin ptica del ojo hipermtrope para la visin lejana. El ojo tiene capacidad de enfocar los rayos de luz que lo inciden, pero sta es insuficiente, por lo que el foco cae por detrs de la retina: la visin, por lo tanto, es defectuosa. En la figura 9 el mismo ojo observa un objeto cercano. Si normalmente en la visin cercana el ojo tiene que acomodar para enfocar correctamente (abombar ms el cristalino), el ojo hipermtrope tiene que

23 de 74 hacerlo an ms que el normal, lo cual no siempre es posible. Esto ocasiona la visin borrosa cercana. Las molestias del hipermtrope difieren de las del miope por la sencilla razn de que el hipermtrope s cuenta con un mecanismo para intentar ver mejor: la acomodacin, es decir, el esfuerzo del msculo ciliar para abombar el cristalino, dar con ello mayor poder ptico al ojo e intentar as enfocar la imagen sobre la retina. sta es la razn por la cual el hipermtrope que ve mal de lejos y de cerca, presenta con frecuencia fatiga ocular ya que constantemente intenta corregir su problema mediante un esfuerzo de la acomodacin. Esto se traduce en malestar e irritacin ocular, e incluso en cefaleas (dolores de cabeza). Un dato interesante consiste en que los nios muy pequeos son habitualmente hipermtropes, pero esta situacin se corrige espontneamente conforme el nio crece, ya que los ojos crecen tambin. La hipermetropa es hereditaria, por lo que los hijos de hipermtropes tienden a ser igualmente hipermtropes. Al igual que para la miopa, no existe en la actualidad forma de evitar que aparezca y se desarrolle. Presbicia La presbicia es lo que popularmente se conoce como vista cansada. En pginas anteriores mencionamos que para ver objetos cercanos el ojo debe acomodar, es decir, aumentar la curvatura de su cristalino para hacerlo ms convexo y poder as enfocar sobre la retina los rayos de luz que inciden en l en forma divergente (Figura 2). Se dijo igualmente que esto se logra con la contraccin del msculo ciliar, que libera la tensin del cristalino permitiendo que ste se abombe gracias a su elasticidad propia. Para entender mejor este fenmeno, comparmoslo a lo que ocurre con un globo de ltex. Inflemos un globo: su forma final es la de una esfera. Tomemos con ambas manos dos puntos opuestos del globo y comprimmoslos, el globo se aplana: sta es la posicin de reposo del cristalino para la visin lejana. Relajando paulatinamente la compresin que ejercemos sobre el globo, ste adquiere poco a poco su forma esfrica original: ste es el proceso de acomodacin. Ahora bien, con la edad el cristalino se endurece y pierde elasticidad. Si bien el msculo ciliar al contraerse lo relaja, la prdida de elasticidad le impide abombarse y aumentar as su poder de refraccin. El cristalino ya no escapaz de abombarse lo suficiente para enfocar la imagen de objetos cercanos en la retina. El resultado es que el individuo, aun con buena visin lejana, presenta una visin cercana defectuosa. Este fenmeno ocurre, en todo mundo sin excepcin, despus de los cuarenta aos de edad. Si recordamos lo mencionado para el miope y el hipermtrope, es fcil entender que en el miope la presbicia se retrasa ya que l ve bien de cerca

24 de 74 sin necesidad de acomodar, mientras que en el hipermtrope la presbicia se adelanta ya que tiene que acomodar en exceso para ver de cerca. Cules son entonces las manifestaciones de la presbicia? El sujeto nota que tiene dificultad para leer letras pequeas, con frecuencia las confunde y tiende a alejar los objetos para verlos mejor. El ama de casa se queja de no poder ensartar las agujas. Conforme avanza el problema la situacin se torna ms incapacitante. De todos es bien conocida la expresin: "ya no alcanza el brazo" queriendo dar a entender que por ms que se aleje el objeto de la vista, la visin sigue siendo defectuosa. AMETROPAS ASTIGMTICAS El astigmatismo es una situacin ptica tan frecuente como la miopa pero no por ello se le conoce por igual. Ello se debe seguramente a que en la vida cotidiana tenemos ms contacto con lentes esfricas que con lentes cilndricas, por lo que nos es ms difcil entender el comportamiento ptico de las ltimas. Lentes cilndricas La figura 10 nos ser de gran ayuda, ms que las palabras, para describir una lente cilndrica. Imaginemos un cubo de vidrio que cortamos siguiendo la lnea continua.

Figura 10. Lentes cilndricas.

25 de 74 El resultado sern dos estructuras que tienen, siguiendo el plano de corte, dos superficies, una plana y una curva. Veamos la estructura A. En sentido vertical, la superficie de corte es plana, por lo que no tiene poder de refraccin sobre la luz. En sentido horizontal la superficie es curva, cncava como la de una lente esfrica cncava o negativa, por lo que esta superficie si tiene poder de refraccin sobre la luz y se comporta como una lente cncava. La estructura A es un cilindro negativo que slo acta pticamente sobre la luz que lo incide siguiendo el plano horizontal (haciendo diverger los rayos) sin modificar los rayos de luz que lo inciden, siguiendo el plano vertical que es plano. La estructura B es similar excepto que su superficie curva es convexa y se comporta como una lente convexa o positiva. La estructura B es entonces un cilindro positivo que no modifica los rayos de luz que lo inciden en sentido vertical, pero hace converger los rayos de luz que lo inciden en sentido horizontal. Las lentes cilndricas son entonces lentes que slo modifican los rayos de luz que las inciden sobre su cara curva. Astigmatismo El astigmatismo corresponde entonces, en el ojo, a la condicin ptica en la que la crnea o el cristalino dejan de ser lentes esfricas para incluir, en mayor o menor grado, un defecto cilndrico. Cmo puede ocurrir esto? Un nuevo smil ayudar a entender la situacin. Para entender la forma de una crnea normal basta con imaginar un baln esfrico al que se le secciona una porcin cualquiera. Esta porcin es una seccin de esfera cuyos meridianos tienen la misma curvatura (Figura 11).

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Figura 11. Crnea como lente esfrica.

Figura 12. Lente astigmtica.

Tomemos ahora una llanta de automvil y hagamos un corte paralelo a uno de sus dimetros (Figura 12). Esta porcin de llanta presenta dos curvaturas distintas: la primera, ms plana, corresponde a la superficie de rodaje de la llanta; la segunda, ms acentuada, corresponde a la seccin de la llanta perpendicular al sentido del rodaje. Si esta seccin de llanta fuera una lente ptica sera una lente astigmtica, ya que no tendra el

27 de 74 mismo poder de refraccin en todos sus meridianos. Los ms planos funcionaran como una lente esfrica poco potente, los ms curvos como una lente esfrica muy potente. El resultado ptico se deduce fcilmente. Si una lente esfrica enfoca la luz en un solo punto, una lente astigmtica lo hace en parte en un punto correspondiente a los meridianos ms planos y en parte en un segundo punto correspondiente a los meridianos ms curvos, por lo que es imposible obtener con dichas lentes una sola imagen en foco. Los astigmatismos se presentan esencialmente por modificaciones en la forma de la crnea aunque igualmente pueden deberse a trastornos del cristalino. Este dato es de suma importancia para comprender el funcionamiento de los lentes de contacto, como veremos ms adelante. Los astigmatismos pueden presentarse aislados o combinados con una miopa o una hipermetropa. Todas las combinaciones son posibles. De igual forma, al instalarse una presbicia, sta se aade al astigmatismo previo (en caso de que ste existiera), complicando an ms la condicin ptica del ojo. Otro mdico holands, Frans Cornelis Donders, fue quien aplic al estudio ocular los conocimientos que ya se tenan sobre el fenmeno ptico del astigmatismo. La descripcin del astigmatismo ocular de Donders data de 1864, sin embargo, ya en 1670 Newton haba descrito la deformacin astigmtica de los rayos oblicuos y de la luz. Young, en 1801, logra medir por primera vez el astigmatismo de un ojo humano y en 1819 Fresnel describe las lentes cilndricas para obtener lneas luminosas. Qu manifestaciones tiene el astgmata? Para responder a ello debemos entender perfectamente cmo funciona el ojo con astigmatismo. Volvamos a nuestro esquema mental del ojo al que se le ha reemplazado la crnea esfrica por una crnea astigmtica. Recordemos que la cornea astigmtica, como la seccin de la llanta, tiene dos grupos de meridianos de distinta curvatura. Para facilitar la exposicin hablaremos de dos meridianos principales, uno ms plano, otro ms curvo, perpendiculares entre s, considerando al primero vertical y al segundo horizontal. A ttulo de ejemplo exclusivamente, supongamos que el individuo observa la letra E. Si el meridiano vertical enfoca a nivel de la retina, el horizontal, por ser ms curvo, enfocar por delante de ella. El resultado ser que el sujeto vea perfectamente en foco el trazo vertical de la E y fuera de foco los tres trazos horizontales. Si por el contrario es el meridiano horizontal el que enfoca en la retina, el meridiano vertical enfocar por detrs de ella (ya que es ms plano). El sujeto ver entonces los tres trazos horizontales de la E en foco, y el trazo vertical fuera de foco. Igual puede ocurrir que los dos meridianos estn fuera de foco con respecto a la retina.

28 de 74 Si el astigmatismo es leve, la visin no se deteriora mucho, pero si es elevado el deterioro de la agudeza visual es importante. Mediante un esfuerzo de la acomodacin, el sujeto con astigmatismo trata de mejorar la imagen visual. Si volvemos al ejemplo anterior de la letra E, el sujeto con astigmatismo, al enfocar el trazo vertical de la E, lleva fuera de foco los trazos horizontales, mientras que si enfoca stos, desenfoca el trazo vertical. Si la distancia ptica entre ambos no es mucha, el constante juego con la acomodacin le permite deducir, al sumar mentalmente las dos imgenes, que se trata efectivamente de una letra E. Esta acomodacin/relajacin constante cansa, por lo que el astgmata, adems de ver mal, tiene constantes molestias debido al constante esfuerzo por acomodar.

V . A M E T R O P A S S E C U N D A R I A S

EN EL captulo anterior hemos estudiado las diferentes ametropas primarias, haciendo nfasis en la forma en que se presentan y en las causas que las ocasionan. Para tener una idea clara y completa de estos problemas es menester hablar, as sea brevemente, de algunas situaciones oculares que se traducen en ametropas muy especiales, ya sea por la causa que las origina, la forma como se presentan o la magnitud que adquieren. ANISOMETROPA. Al hablar de miopa, hipermetropa y astigmatismo, por considerarla obvia no mencionamos una caracterstica comn a todas ellas, y es el hecho de que en un mismo individuo la ametropa habitualmente es igual o semejante en ambos ojos. Para que un sujeto vea en forma adecuada, tiene que superponer en su cerebro las imgenes proporcionadas por ambos ojos con el fin de obtener una sola imagen estereoscpica. Para ello es imprescindible, entre otras cosas, que las imgenes sean semejantes tanto en forma como en tamao. Existe un margen de tolerancia aceptable por el cerebro en cuanto a tamaos de imagen; ms all de este margen el cerebro percibir slo una de ellas, eliminando la otra. Las ametropas no slo hacen que la imagen sea borrosa, sino que modifican tambin su tamao. De todos es sabido que las lupas, por ejemplo, tienen distintos poderes de magnificacin. Del mismo modo, la imagen retiniana en una ametropa leve tiene distinto tamao que en una

29 de 74 ametropa elevada, considerando que ambos ojos observan el mismo objeto. El poder de las lentes se mide en dioptras. Una dioptra es el poder de una lente que tiene su foco a un metro de distancia. Una dioptra, ya sea positiva o negativa, determina un cambio en el tamao de la imagen en una proporcin del 1.8%. Cuando la diferencia de tamaos de las imgenes de cada ojo sobrepasa esta cifra, aparecen molestias tales como cansancio ocular e irritacin en los ojos. Si la diferencia llega a proporciones del 5% o ms el sujeto ve doble o bien suprime la imagen ms anormal, perdiendo entonces la visin binocular. No es excepcional que en un mismo individuo el grado de ametropa de un ojo difiera sustancialmente del grado de ametropa del otro, e incluso que sea completamente distinto. El caso ms exagerado en este sentido sera un sujeto con miopa en un ojo e hipermetropa en el otro. Para ejemplificar esta situacin basta pensar un momento en unos binoculares. Si utilizamos correctamente los binoculares, la imagen obtenida se aprecia de mayor tamao y ms cerca que la realidad. Si, por el contrario, giramos los binoculares, veremos la imagen ms pequea y ms alejada. Supongamos ahora que partimos por la mitad los binoculares y colocamos frente al ojo derecho una de las partes en su posicin normal, mientras que frente al ojo izquierdo colocamos la otra parte invertida. El resultado final ejemplificara aproximadamente una anisometropa severa. La anisometropa presenta grandes dificultades para su correccin, como veremos ms adelante. QUERATOCONO El queratocono es una enfermedad, no una ametropa, pero se manifiesta entre otras cosas con serios trastornos de la refraccin. Veamos qu ocurre en este padecimiento. Por razones hasta la fecha desconocidas, la crnea sufre cambios en su estructura haciendo que paulatinamente se vaya deformando. Esta deformacin es en forma cnica (de ah su nombre) y progresiva.

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Figura 13. Queratocono. pticamente se traduce en miopa y astigmatismo irregular elevados.

La traduccin ptica de este padecimiento es la de una miopa elevada y progresiva que se acompaa invariablemente de un fuerte astigmatismo. La deformacin cnica de la crnea aumenta sustancialmente el eje anteroposterior del ojo, lo que determina la miopa, y al perder su forma esfrica ocasiona un astigmatismo que tiene como caracterstica el ser irregular, es decir en el que todos los meridianos son distintos, encontrndose diferencias de curvatura marcadas incluso en un mismo meridiano. Intil es mencionar que la visin, en estos casos, est seriamente afectada. En la figura 13 se muestra en forma esquemtica el trastorno ptico del queratocono. La crnea se ha abombado y su superficie se ha vuelto irregular, y el resultado es una miopa y un astigmatismo elevados. El queratocono, por regla, es bilateral aunque no simultneo, lo que quiere decir que la presentacin y progresin del dao corneal puede ser diferente en ambos ojos. AFAQUIA La afaquia, como el queratocono, no es una ametropa sino el resultado de una intervencin quirrgica que se traduce, entre otras cosas, en una ametropa elevada. Veamos brevemente en qu consiste esta situacin. Se mencion ya que el cristalino es una estructura que se encuentra dentro del ojo, inmediatamente detrs del iris, que se comporta como una lente positiva biconvexa, es decir, como una lupa potente que, junto con la crnea, tiene como funcin la de enfocar los rayos de luz que inciden el ojo a nivel de la retina. Otra funcin primordial del cristalino es la acomodacin que en l se lleva a cabo merced a cambios en la convexidad del mismo, lo que permite modificar el poder ptico global del ojo con el fin de enfocar los objetos cercanos. El cristalino es una estructura viva formada por una multitud de fibras que, en condiciones normales, son totalmente transparentes. En ocasiones, y por muy variadas razones, el cristalino pierde su transparencia parcial o totalmente. Esta condicin se conoce con el nombre de catarata. La catarata puede definirse como la prdida de transparencia del cristalino. Sus causas son mltiples: puede deberse a una edad avanzada, o bien producirse como consecuencia de una enfermedad ocular del tipo

31 de 74 de las infecciones o del glaucoma, a traumatismos oculares, a enfermedades que afectan a distintos rganos y sistemas como es el caso de la diabetes, a intoxicaciones y a diversas causas hereditarias. Independientemente del factor que las origina, las manifestaciones se reducen esencialmente a una prdida progresiva de la visin hasta llegar a la sola percepcin de bultos. La catarata es una enfermedad frecuente que puede afectar uno o ambos ojos y que no respeta edades, sexos o razas. Esta enfermedad se conoce desde la ms remota antigedad y los mdicos han intentado para su curacin todo tipo de recursos. El nico eficaz hasta la fecha es la operacin quirrgica. Sin entrar en detalles, la operacin consiste en extraer el cristalino opaco. El resultado final es el libre paso de la luz hasta la retina. Sin embargo, la condicin ptica del ojo ya no vuelve a ser la misma. El poder ptico del ojo est dado por la suma de dos lentes potentes: la crnea y el cristalino y al extraer el cristalino sufre una gran reduccin ya que, si se extrae el cristalino de un ojo que previamente no padeca ninguna ametropa, los rayos de luz enfocarn muy por detrs de la retina, es decir, el ojo se habr vuelto fuertemente hipermtrope. Esta hipermetropa resultante de la ciruga ser menor si el ojo era previamente miope (ya que ambos defectos se compensan parcial o totalmente) y mayor an en un ojo previamente hipermtrope. Como quiera que sea, un ojo operado de catarata es un ojo con muy mala agudeza visual hasta que no se corrija el defecto ptico resultante. A ello debemos agregar que, al extraer el cristalino, tambin se pierde en forma definitiva el poder de acomodacin. En la figura 14 se compara el funcionamiento ptico de un ojo normal y de uno operado de catarata (faco). Ntese que el ojo faco se ha vuelto fuertemente hipermtrope, por lo que el foco cae por detrs de la retina.

Figura 14. Condicin ptica de un ojo operado de catarata. (a) ojo normal, (b) ojo faco.

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MIOPA DE LA DIABETES Cuando hablemos de la correccin de las ametropas con anteojos haremos referencia al ndice de refraccin, que no es otra cosa que la propiedad que tienen los cuerpos transparentes de refractar la luz. El aire, el agua, el vidrio tienen distintos ndices de refraccin, por lo que al pasar la luz de uno a otro modifica su trayectoria. En el ojo todas las estructuras transparentes tienen un determinado ndice de refraccin. En la diabetes, enfermedad de todos conocida que se caracteriza, entre muchas otras cosas, por cantidades elevadas de azcar en la sangre, puede ocurrir que un fuerte incremento de la glucosa ocasione cambios en el ndice de refraccin de alguno de los medios transparentes del ojo, aumentando su poder, lo que se traduce en una miopa transitoria. Es transitoria ya que al disminuir el exceso de azcar en la sangre la condicin ptica del ojo se normaliza automticamente. No es raro entonces que ciertos sujetos diabticos que presentan cambios importantes y bruscos en sus niveles de azcar en la sangre tengan periodos de visin borrosa, que corresponden a una miopa transitoria determinada por cambios en los ndices de refraccin del ojo.

V I .

C O R R E C C I N D E A M E T R O P A S S I N A N T E O J O S

L A S

EL TTULO del presente captulo es equvoco, ya que da la falsa impresin de que las ametropas pueden corregirse sin lentes. En realidad no es as. Las ametropas, como veremos ms tarde, slo pueden corregirse con el uso de lentes o modificando de alguna forma las estructuras anatmicas del ojo que funcionan como tales: la crnea y el cristalino. Sin embargo, s existen algunos recursos que permiten mejorar la visin y condiciones que afectan, a favor o en contra, la agudeza visual. Antes de adentramos en la correccin propiamente dicha de las ametropas, consideramos prudente tratar estos temas para aclarar al mximo los conceptos sobre visin normal y ametropas. ILUMINACIN En la retina existen dos tipos de clulas receptoras de los estmulos visuales: los conos y los bastones. Las primeras proporcionan la visin fina (de detalle) y cromtica (percepcin de los colores), y requieren para

33 de 74 su buen funcionamiento niveles altos de iluminacin del objeto. Las segundas son las encargadas de la visin gruesa y acromtica, y trabajan mejor en condiciones de baja iluminacin. La agudeza visual depende esencialmente de las primeras. Hagamos unas observaciones para aclarar mejor estos conceptos. Supongamos que vamos conduciendo un automvil en una carretera y nos acercamos a un cruce. En ese momento fijamos la vista sobre los letreros de sealamiento para averiguar qu ruta seguir. La lectura de estos letreros se hace con la porcin central de la retina, en donde predominan los conos. Si no padecemos una ametropa, distinguimos todos los detalles de forma y color del letrero en cuestin. Al mismo tiempo percibimos el medio que nos rodea: otros autos que cruzan, la presencia de rboles y construcciones al borde de la carretera, el peatn que se apresta a cruzar el camino. Todo ello lo percibimos sin quitar la vista del letrero, sin embargo, nuestra percepcin es difusa. No podramos indicar la marca o el color del vehculo que acaba de cruzar, menos an los detalles de la ropa del peatn. Esta visin "perifrica" est dada esencialmente por las porciones perifricas de la retina, en donde predominan los bastones. El ejemplo se acenta, todos lo sabemos, en el crepsculo, cuando la luminosidad ambiente disminuye notablemente, y se hace tajante por la noche. Un paseo de noche por el parque slo muestra figuras difusas, incoloras. Todo lo anterior nos indica que la agudeza visual es directamente proporcional al grado de iluminacin hasta un lmite en donde el deslumbramiento impide toda visin. Por ello, y en trminos generales, la visin mejora cuando se mejora simultneamente la iluminacin. En relacin ntima con la iluminacin est el contraste, ya que formas y colores contrastados se aprecian mejor que los no contrastados. PROFUNDIDAD DE FOCO. EFECTO ESTENOPEICO Observemos ahora con cuidado el objetivo (lente) de una cmara fotogrfica. Hemos enfocado la cmara a tres metros de distancia y queremos saber qu saldr en foco y qu fuera de foco. Para ello debemos fijarnos en el diafragma. Si como apertura de diafragma colocamos el nmero 2 (totalmente abierto), la cmara enfocar de 2.75 a 3.25 metros aproximadamente, es decir, que todo aquello que est por delante y por detrs de estas medidas saldr fuera de foco en la fotografa. Si por el contrario, colocamos el diafragma en 16 (mximo cierre), las distancias se modifican a 2 y 8 metros: nuestro campo de foco se ha ampliado en forma considerable. El diafragma de la cmara es el responsable de la profundidad de foco, es decir, de la amplitud de la zona en que la imagen se mantiene en foco. Ello se debe en esencia a que al hacer pasar rayos de luz a travs de un orificio pequeo se eliminan todos los rayos perifricos que son oblicuos, permitiendo as solamente el paso

34 de 74 de los centrales. En lenguaje ptico, se dice "paso de rayos paraxiales", que disminuyen las aberraciones. A este fenmeno se le conoce como efecto estenopeico y significa, en el tema que nos ocupa, que un sujeto con ametropa incremente notablemente su visin si se le hace ver a travs de un orificio estenopeico. La experiencia es muy fcil de llevar a cabo. Quienquiera que padezca una ametropa, perfore con una aguja una tarjeta de visita y observe a travs del orificio: su agudeza visual habr mejorado notablemente. El uso del efecto estenopeico con el fin de mejorar la visin se conoce de tiempo atrs. En 1623, en Sevilla, Daza de Valds dise unos anteojos con una serie de orificios estenopeicos colocados horizontalmente. Estos anteojos fueron aplicados ms tarde en la correccin de las ametropas por Serre en Pars (1857) y por Donders en Londres (1864). Si bien la mejora visual es innegable con dichos anteojos, el campo visual se reduce notablemente, por lo que su utilidad se limita sobre todo a la lectura. Los anteojos estenopeicos no tienen ninguna propiedad curativa, como se les ha querido atribuir ocasionalmente. El efecto estenopeico nos explica ciertos fenmenos relacionados con la iluminacin. El equivalente al diafragma de la cmara fotogrfica en el ojo es el iris, por lo que su funcin es regular la cantidad de luz que llega a la retina. Cuando la luz ambiente es intensa, el iris cierra la pupila, llegando incluso a hacerla puntiforme. Una pupila puntiforme equivale a un orificio estenopeico, por lo que quien padece ametropa ve mejor en condiciones de iluminacin ambiental elevada, ya que sus pupilas se contraen y aumenta proporcionalmente su profundidad de foco. Al bajar la iluminacin, la dilatacin pupilar disminuye el efecto estenopeico, aumentan las aberraciones pticas y disminuye la agudeza visual. En otras palabras, la disminucin de agudeza visual vespertina y nocturna es mucho mayor en quien padece una ametropa que en quien no la padece. ACOMODACIN Finalmente, otro factor que debe tomarse en cuenta es la acomodacin. El miope ve bien de cerca, el hipermtrope requiere de menor esfuerzo en la visin lejana, el astgmata cuenta con distancias en que mejora su visin. Cada uno de ellos, al utilizar en forma ptima su acomodacin (distancia) podr mejorar sustancialmente su visin. En resumen, si bien las ametropas no pueden corregirse con recursos que no sean pticos, s existen condiciones que permiten mejorar, parcialmente por lo menos, la visin. De stas las ms importantes son una buena iluminacin y una adecuada distancia de trabajo.

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V I I .

C O R R E C C I N D E A M E T R O P A S C O N A N T E O J O S

L A S

EN 1267 el fraile Roger Bacon escriba: "Si cualquiera examina letras u otros objetos pequeos a travs de un medio de cristal o vidrio u otra sustancia transparente, si ste tiene la forma del segmento pequeo de una esfera con su lado convexo dirigido hacia el ojo, el ojo estando en el aire ver las letras mucho mejor y le parecern an ms grandes." UN POCO DE HISTORIA Si las lentes convexas se conocan ya desde haca tiempo tanto en la antigua Grecia como en Roma y en el mundo rabe, es en el Opus Majus de Roger Bacon en donde encontramos la primera descripcin de lentes para corregir ametropas (presbicia). sta y muchas otras descripciones cientficas le ocasionaron al fraile ingls varios aos de encarcelamiento por no acatar las enseanzas de la Iglesia. De la misma poca se tiene el reporte de Marco Polo en la corte de Kublai Khan, en donde menciona la utilizacin de lentes para lectura utilizados en China aparentemente desde el siglo X. Es a Che Hang, carcelero chino, a quien se le atribuye la invencin de los Ai-Ti o lentes de cristal de roca. Promotores del uso de estos lentes en Europa fueron Salvino d'Armati y Alesandro di Spina, ambos italianos. Si el uso de gafas para lectura fue visto por la iglesia medieval con franco desagrado por ir en contra de los designios divinos, pronto el mundo cientfico y la sociedad no slo lo acept sino que difundi su uso, llegando a ser incluso una manifestacin de dignidad. As, como ejemplos, tenemos como primeras manifestaciones pictricas el retrato de Hughes de Provence por Tomaso da Modena (Treviso 1352) y la pintura de San Jernimo de Domenico Ghiraldajo (1480), en donde destaca el uso de anteojos convexos. El cuadro de San Jernimo hizo que ste se volviese ms tarde patrono de los constructores de lentes. En los primeros anteojos se utiliz el cuarzo y el agua marina, pero conforme aument la demanda fue necesario elaborar vidrio ptico. Los principales centros de manufactura del vidrio ptico fueron Nuremberg y Venecia. El vidrio ptico ha sido perfeccionado debindose mencionar las contribuciones de Ernest Abbe y Otto Schott (1855) basadas en los trabajos de Michael Faraday (1791-1867), para llegar al crown glass y al flint glass que se utilizan actualmente. El vidrio ptico puede romperse, por lo que constituye un peligro inminente para el sujeto que utiliza anteojos. Buscando siempre la mayor

36 de 74 proteccin para el usuario, se ha diseado un cristal endurecido que resiste, hasta cierto punto, los impactos. Desde hace varios aos a la fecha se ha utilizado con gran xito el plstico para la fabricacin de anteojos, ofreciendo as un menor peso adems de una mayor proteccin. CARACTERISTICAS DE LAS LENTES Antes de seguir adelante es imprescindible mencionar algunas caractersticas de las lentes pticas para comprender su funcionamiento. Ya hemos mencionado las diferencias existentes entre las lentes esfricas y las cilndricas. Las primeras enfocan la imagen en un solo punto, las segundas en una lnea. Tanto las primeras como las segundas pueden ser convexas (positivas), es decir, las que hacen que la luz que las incide converja, o cncavas (negativas) las que hacen que diverja. El poder de una lente se mide en dioptras, trmino acuado por el francs Monoyer en 1872. Una dioptra es el poder de una lente que enfoca los rayos paralelos a 1 metro. La frmula matemtica para la dioptra es:

D=1/F
en donde D expresa las dioptras y F la distancia focal de la lente. Por lo tanto, si la distancia focal es de 50 cm, la lente tendr un valor de 2 dioptras, mientras que si es de 4 metros, su valor ser de 0.25 dioptras. Las dioptras, claro est, pueden ser positivas o negativas. Otro factor que modifica el poder de una lente es su ndice de refraccin, es decir, la capacidad que tiene de refractar la luz. Todos recordamos el experimento escolar de la regla y el vaso de agua. Si introducimos una regla en un vaso de agua, sta se ve partida, ya que la porcin sumergida se desplaza hacia la vertical. El fenmeno se explica porque el aire y el agua no tienen el mismo ndice de refraccin. El vidrio ptico tiene un ndice de refraccin de 1.523, aunque en ocasiones se utiliza con ndice de 1.69. Las lentes utilizadas en la correccin de las ametropas ocasionan igualmente un efecto prismtico y una magnificacin. Los prismas desvan la luz que los incide hacia su base, tanto ms cuanto mayor sea el poder ptico del prisma. Este poder se mide en dioptras prismticas, descritas por Charles F. Prentice en Nueva York en 1890. Prentice defini la dioptra prismtica como el poder de un prisma que ocasiona una defleccin de 1 cm a 1 metro de distancia (Figura 15). Las lentes convexas se comportan como prismas adosados por su base, mientras que las cncavas lo hacen como prismas adosados por sus

37 de 74 vrtices (Figura 16). Ahora bien, la desviacin prismtica depende esencialmente de la distancia focal de la lente y de la distancia en centmetros a la que se encuentra el rayo de luz incidente en relacin al eje ptico de la lente (frmula de Prentice). La frmula de Prentice se expresa entonces de la siguiente manera:

d = cF
en donde d es la desviacin en dioptras prismticas, c es la distancia del rayo de luz al eje ptico de la lente, y F es la distancia focal de la lente. Este efecto prismtico, como veremos ms adelante, tiene gran trascendencia en la tolerancia a los anteojos,

Figura 15. Efecto de un prisma sobre la luz.

Figura 16. Efecto prismtico de las lentes. ya que si stos no estn perfectamente centrados en relacin a los ojos del sujeto producirn un efecto prismtico sumamente desagradable consistente en una sensacin de visin doble.

38 de 74 Finalmente, la magnificacin es un fenmeno inherente a todas las lentes. La magnificacin depende de dos factores: el primero es el poder de la lente y su posicin respecto al ojo, el segundo es la forma en que est tallada la lente (poder del vrtice posterior). Sin entrar en detalles matemticos, podemos decir que entre ms se aleja una lente del ojo ms aumenta su magnificacin, y mientras ms convexa sea la cara que mira al ojo del sujeto mayor ser igualmente su magnificacin. Los datos anteriores son aplicables a todo tipo de lentes, por lo que debe tomrseles en cuenta en la correccin de cualquier ametropa. Veamos ahora aspectos prcticos de la correccin con anteojos de las distintas ametropas. MIOPA En la miopa, la imagen del objeto se forma por delante de la retina. Basta colocar entonces una lente esfrica negativa (cncava) frente al ojo, cuyo poder sea equivalente a la distancia entre el foco del ojo y la retina, para corregir el problema. Cuando la miopa es muy elevada la periferia de la lente es muy gruesa, por lo que induce aberraciones que no son otra cosa que deformaciones de la imagen producidas por la lente misma. Esto hace que un miope, cuando no vea por el centro de sus lentes sino por la periferia, perciba las imgenes deformadas. La miopa puede presentarse desde los primeros aos de vida y, si es elevada, puede ser incapacitante. En los nios miopes que no han sido corregidos, el entorno visual se ha reducido a unos cuantos metros. Esto interfiere seriamente con su aprendizaje tanto en el ncleo familiar como escolar. La falta de estmulos visuales ambientales crea igualmente un cambio de personalidad en el miope, que con frecuencia se vuelve retrado, rehye la vida al aire libre, los espectculos y los deportes, y se consagra a la lectura o a actividades que pueda desarrollar sin problemas. Por todo lo anterior es necesario corregir la miopa cuanto antes, pidiendo al sujeto que utilice sus lentes constantemente. Durante la infancia y la adolescencia la miopa puede sufrir incrementos ya que el individuo prosigue su desarrollo. Por ello es importante que todo miope en esta edad sea revisado por su mdico peridicamente, para modificar la graduacin cuantas veces sea necesario. HIPERMETROPA El sujeto con hipermetropa leve no sufre grandes trastornos en su agudeza visual, pero por tener que modificar constantemente su

39 de 74 acomodacin, s sufre numerosas molestias, como pueden ser irritacin de ojos, cansancio visual y dolores de cabeza. Quien tiene una elevada hipermetropa no padece molestias ya que no se esfuerza por corregir su defecto, pero en cambio ve mal. Ambas hipermetropas debern corregirse con lentes, las leves no tanto para mejorar la visin del individuo que puede ser incluso normal sino para eliminar las molestias, y las elevadas para corregir su visin. La hipermetropa se corrige con lentes esfricas positivas o convexas (lupas) que, por ser gruesas, producen una magnificacin importante y aberraciones en su periferia, por lo que no siempre son bien toleradas. No es raro entonces que el mdico se vea forzado a ordenar graduaciones menores a las requeridas con el fin de mejorar su tolerancia aun a expensas de no corregir totalmente la visin. En los nios hipermtropes la revisin peridica se impone ya que, como se mencion anteriormente, la hipermetropa puede ser regresiva en los primeros aos. Si un nio utiliza anteojos sobregraduados para hipermetropa, se convierte en un miope con todas las desventajas que esto le acarrea. ASTIGMATISMO Las lentes para corregir el astigmatismo son lentes cilndricas o bien una combinacin de cilndricas y esfricas. La primera aplicacin mdica de estas lentes se debe al astrnomo ingls sir George Airy, director del Observatorio de Greenwich, quien fabric unos anteojos para corregir su propio astigmatismo en 1827. Un astigmatismo no corregido produce una baja en la agudeza visual y tambin, como en el caso de la hipermetropa, ocasiona molestias que pueden llegar a ser importantes. Esto se debe a que el sujeto no corregido tiende inconscientemente, mediante la acomodacin, a corregir su defecto sin lograrlo nunca. Recordemos el ejemplo de la E en donde probablemente el sujeto pueda, mediante un esfuerzo de acomodacin, ver con nitidez los trazos verticales u horizontales de la letra en cuestin en cuyo caso, al lograr enfocar unos, desenfoca an ms los otros. Los astigmatismos pueden ser muy pequeos, por lo que slo un estudio minucioso por parte del mdico puede detectarlos. PRESBICIA La presbicia se corrige muy fcilmente: basta con poner frente a los ojos lupas de distinto poder hasta encontrar aquella con la que el individuo pueda ver claramente letras u objetos pequeos. Este sistema de adaptacin haba sido ya descrito en la antigua China por Suen Seumiao (581-682) en su Tratado de Oftalmologa (Yin-hai tsing-wei). Incluso en la actualidad vemos cmo en numerosos establecimientos comerciales de

40 de 74 autoservicio existen estantes de anteojos a los que llega el sujeto a probarse aquel con el que mejor ve. Distinta es la situacin cuando el sujeto en cuestin usa ya lentes para corregir la visin lejana. En estos casos la graduacin para ver de cerca deber calcularse en funcin de la graduacin para ver de lejos. En la correccin ptica de estos casos existen dos posibilidades. En primer trmino, al sujeto pueden medrsele dos pares de anteojos, unos para lejos y otros para cerca. Esto es poco prctico ya que el individuo deber cambiar constantemente de anteojos, dependiendo de la distancia a la que quiera ver con claridad. La segunda posibilidad es el uso de bifocales. Qu son los bifocales? En 1784 Benjamin Franklin dise unos anteojos que le permitieron corregir tanto su visin lejana como cercana. En una carta dirigida a George Wathley fechada el 23 de mayo de 1785, Franklin describe claramente su descubrimiento: "Tengo dos pares de anteojos (para lejos y cerca) que intercambio con frecuencia. En virtud de que encuentro estos cambios molestos y no siempre los realizo con la rapidez deseada, he cortado los lentes por mitad juntando la mitad de cada uno en el mismo armazn. Con ello, ya que llevo mis anteojos puestos constantemente, slo requiero mover mis ojos hacia arriba o abajo si deseo ver con nitidez de lejos o de cerca..." Ms adelante aade para enfatizar lo prctico de su descubrimiento: "as los anteojos que me son ms adecuados en la mesa para ver lo que como, no son los ms propios para ver las caras de aquellos que me hablan del otro lado de la mesa..." Cien aos ms tarde se construyen bifocales pegando a la lente la lupa requerida para la visin cercana. En 1908 J. L. Borsch, de Filadelfia, construye los primeros bifocales fusionados, fusionando trmicamente dos lentes talladas por separado. Finalmente en 1910 Bentzon y Emerson en Inglaterra logran, sobre una misma lente, tallar dos curvaturas distintas corrigiendo as tanto la visin lejana como la cercana. Las lentes bifocales son entonces una lente comn en la que se ha tallado la correccin para la visin lejana, a la que se talla, en la porcin inferior y ligeramente interna, una curvatura distinta equivalente a la lente convexa requerida para la visin cercana. Esta porcin es visible, generalmente, en forma de una media luna, y el sujeto que utiliza dichos lentes percibe un salto ptico cuando pasa de una a otra porcin de su lente. Para las personas que requieren, por sus actividades, de una posicin intermedia de visin fina entre la posicin lejana y la de lectura, se han diseado lentes trifocales. En la actualidad existen lentes bifocales llamados de visin continua, en los que el paso de la graduacin para ver de lejos a la graduacin para ver de cerca no es brusco sino progresivo. Dichos bifocales tienen ms un valor esttico que prctico ya que adolecen de numerosas aberraciones.

41 de 74 ANISOMETROPA Recordemos que por anisometropa se entiende aquella situacin en la cual el defecto ptico de un ojo difiere sustancialmente del defecto del ojo contralateral. Si recordamos lo dicho sobre el efecto prismtico de las lentes, sobre todo en lo que respecta a su magnificacin, podremos deducir con facilidad que los anteojos no pueden corregir satisfactoriamente esta situacin. Al corregir con anteojos una anisometropa, la visin aislada de cada uno de los ojos puede ser satisfactoria; sin embargo, la visin binocular se ver muy alterada por el distinto tamao de las imgenes. En estos casos el cerebro opta generalmente por eliminar la imagen ms anormal, con lo que obligamos al sujeto a ver con un solo ojo. Si esto no es posible, el sujeto puede ver doble y tener tantas molestias que termina por rechazar la graduacin. Ambos resultados son, a todas luces, inadecuados. Como veremos en el siguiente captulo, las lentes de contacto han venido a resolver dicha situacin. QUERATOCONO El queratocono, como explicamos antes, consiste en una miopa progresiva y un astigmatismo irregular tambin progresivo. Cuando el queratocono se inicia, los anteojos pueden corregir su manifestacin ptica. Sin embargo, conforme avanzan miopa y astigmatismo, los anteojos son insuficientes para corregir el defecto: la visin se deteriora progresivamente. Como en el caso anterior, veremos que las lentes de contacto han permitido modificar drsticamente el pronstico de esta enfermedad y que el trasplante de crnea se constituye como el ltimo recurso en los casos muy avanzados en donde las lentes de contacto, adems de ser difcilmente toleradas, no logran ya corregir la visin del sujeto. AFAQUIA La extraccin de una catarata determina una afaquia, es decir, la ausencia del cristalino. Se mencion que el ojo faco se vuelve un ojo fuertemente hipermtrope, por lo que la correccin con anteojos es en todo semejante a la de una hipermetropa elevada. Ya que tambin se pierde el poder de acomodacin, el faco deber utilizar bifocales constantemente. Si en un sujeto los dos ojos estn operados de catarata, la solucin con anteojos es factible, incluso adecuada, aunque no hay que olvidar las molestias que ocasionan unos lentes potentes para hipermetropa. Sin embargo, hay muchas personas que son operadas de una sola catarata, es decir, individuos en los cuales un ojo es faco y el otro normal o con una ametropa cualquiera. Esta situacin corresponde a una anisometropa muy marcada, imposible de corregir con anteojos convencionales. En

42 de 74 otras palabras, el sujeto operado de catarata de un solo ojo no puede, con anteojos, tener visin binocular. Hemos visto brevemente el uso de los anteojos en las distintas ametropas. Cuando un individuo requiere usar anteojos graduados y no los usa, echa mano de los recursos antes mencionados para mejorar su visin: se acerca a los objetos, aumenta la luminosidad ambiente, busca el mayor contraste. En la presbicia, aleja paulatinamente los objetos buscando la distancia en la que no requiere acomodar. Comn denominador a todas las ametropas es el buscar el efecto estenopeico con el fin de aumentar la profundidad de foco. Ello se logra guiando los ojos, ya que al entrecerrar los prpados se reduce el tamao de la pupila y mejora la visin. Es importante tener siempre en mente la posibilidad de que un nio pequeo padezca una ametropa. El nio con ametropa desconoce cul debe ser la visin normal, por lo que rara vez se queja de ello. Un estudio minucioso por el mdico al nacimiento y al iniciar la edad escolar evitar pasar por alto ametropas que pueden ocasionar serios problemas de desarrollo. Finalmente, hemos visto tambin que en ciertos casos los anteojos son insuficientes o inadecuados para corregir una ametropa. En tiempos pasados, muchas personas tenan que conformarse con correcciones parciales, difcilmente tolerables. Debemos sealar que existen tambin limitaciones e incluso contraindicaciones para el uso de anteojos. Tomemos algunos ejemplos para ilustrar este punto. La edad del sujeto puede ser determinante en el uso de anteojos. Los nios muy pequeos y algunos ancianos son sujetos difciles en este sentido. La falta de cooperacin es otro factor que deber de tenerse en mente. Son muchos los individuos que por ignorancia, ideas errneas preconcebidas o vanidad se resisten al uso de anteojos. Finalmente, algunas enfermedades constituyen un serio impedimento para el uso de anteojos. Demencia, epilepsia, enfermedades, cicatrices o mutilaciones en la cara hacen que el uso de anteojos sea peligroso o incluso imposible. Las actividades del sujeto pueden igualmente ser un factor decisivo en el uso de anteojos. Si bien en ciertos trabajos el uso de anteojos permite adems brindar proteccin al individuo (es el caso de los dentistas, torneros, soldadores, carpinteros, etc.) ya que los protegen contra golpes o incrustaciones de rebabas, en otros su uso constituye un problema. Cuando el sujeto trabaja en un ambiente con vapor de agua los anteojos se empaan constantemente, mientras que en el buceo difcilmente pueden utilizarse. Esta ltima situacin nos lleva finalmente a las actividades deportivas, en donde tambin existen limitaciones de uso o

43 de 74 francas contraindicaciones. Box, lucha, ftbol, natacin, son slo algunos ejemplos de actividades deportivas en donde el uso de anteojos es simplemente imposible. Por ltimo, debemos reconocer que en algunas actividades se considera el uso de anteojos como una limitacin de tipo esttico: por ejemplo, en aquellas relacionadas con los espectculos artsticos.

V I I I . C O R R E C C I N D E L A S A M E T R O P A S C O N L E N T E S D E C O N T A C T O

INDUDABLEMENTE, la correccin de las ametropas con anteojos dista mucho de ser la ideal, ya que obliga a traer un armazn sobre la cara. Las lentes producen aberraciones, en especial en las ametropas elevadas, y no todas las situaciones pueden corregirse en forma adecuada. Si a ello agregamos el factor esttico que puede ser altamente trascendente para muchos individuos, as como las limitaciones que el uso de anteojos tiene en los deportes y ciertos trabajos, estaremos de acuerdo en que otras soluciones podran ser mejores. Si recordamos los problemas y limitaciones inherentes a los anteojos entenderemos fcilmente cules han sido los principales puntos en que se ha orientado el esfuerzo de la investigacin ptica. 1) Los anteojos con lentes gruesas producen numerosas aberraciones, especialmente si el eje visual utiliza la periferia de dichas lentes. Si recordamos la forma de las lentes esfricas, tenemos que si el sujeto mira a travs del centro de una lente fuertemente negativa ver a travs de dos prismas adosados por sus vrtices, mientras que si mira a travs de la periferia ver a travs de un prisma grueso, y la lnea de visin ser oblicua con respecto al eje del prisma. La deformacin de la imagen en esta ltima posicin es mucho ms acentuada que en la primera. Al reducir el grosor de la lente y al hacer que sta se mueva siguiendo los movimientos del ojo se reduciran o desapareceran las aberraciones. 2) La magnificacin de una lente est dada esencialmente por la distancia a la que se encuentra del ojo, por lo que si se logra disminuir dicha distancia al mximo se reducir en proporcin la magnificacin, pudiendo entonces corregir anisometropas sin importar su magnitud. 3) La mayora de los astigmatismos son de origen corneal. Si la lente utilizada logra uniformizar la curvatura corneal hacindola esfrica, se

44 de 74 corregir automticamente el astigmatismo sin tener que recurrir a lentes cilndricas. Las lentes de contacto han venido a solucionar satisfactoriamente dichos problemas aunque, como veremos ms adelante, han ocasionado otros que no existan con los anteojos. EVOLUCIN HISTRICA Las lentes de contacto se utilizan en forma rutinaria desde principios de siglo. Para remontarnos a sus orgenes, sin embargo, tenemos que llegar hasta el Renacimiento. En el Cdice sobre el ojo (ca. 1508) Leonardo da Vinci describe minuciosamente un dispositivo para eliminar los vicios de refraccin del ojo (astigmatismo). El dispositivo consista en un tubo sellado por una lente por uno de sus extremos que, lleno de agua, se colocaba sobre el ojo. El agua, al uniformizar la superficie corneal, eliminaba el astigmatismo. La misma observacin ptica fue hecha aos ms tarde por Renato Descartes en su Discurso del mtodo, en donde seala que al inmergir un ojo en el agua se anula la refraccin corneal. Desafortunadamente los comentarios de Da Vinci y Descartes fueron olvidados hasta 1845, ao en que aparece la Encyclopedia Metropolitana, en la que John F.W. Herschel sugiere el uso de una lente de gelatina para la correccin de los astigmatismos. La forma de dicha lente deba obtenerse gracias a un molde tomado directamente del ojo. El primer lente utilizado con xito se debe a F.G. Muller en Wiesbaden, Alemania. Muller fabricaba prtesis oculares y tuvo la brillante idea de fabricar una cuya crnea fuera transparente (de vidrio). Esta la aplic a un colega mdico suyo para protegerle su nico ojo, cuyos prpados haban sido destruidos por un tumor. Ya con fines pticos, en especial en casos de queratocono, el suizo Eugen Fick reporta en su famoso artculo Eine contactbrille el uso de lentes de contacto fabricados con vidrio soplado (1887). Por esas fechas los trabajos de Helmholtz (1856) y de Javal y Schiotz (1881) permiten calcular pticamente las curvaturas de la crnea, por lo que se desecha el uso del molde para fabricar las lentes de contacto. En los aos siguientes se realizan numerosas mejoras que terminan con las lentes utilizadas hoy da, entre ellas la utilizacin de plstico (por la firma Farben en 1936), de metacrilato (Obrig, 1938), las lentes ventiladas (Bier, 1943), microlentes (Dickinson, Sohnges y Nell, 1954), lente de contacto bifocal (Collins, 1958) y las lentes hidroflicas o blandas (Wichterl, 1964). Cmo actan las lentes de contacto? Qu ventajas y qu limitaciones tienen? Veamos punto por punto estos aspectos.

45 de 74 CMO ACTAN LAS LENTES DE CONTACTO Volvamos rpidamente a la figura 1. La crnea, junto con el cristalino, son las lentes del ojo. La crnea est en contacto con el medio ambiente, protegida por los prpados y por las lgrimas. Las lgrimas cubren constantemente a la crnea, humedecindola, limpindola, protegindola qumicamente, lubricndola y permitindole la respiracin (intercambio de oxgeno con el aire ambiente). La lente de contacto es una lente en todo semejante a la de los anteojos, slo que su tamao es muy reducido y su superficie posterior debe amoldarse perfectamente a la crnea para evitar daarla. De hecho, la lente de contacto no se apoya directamente sobre la crnea sino sobre la pelcula lagrimal que la cubre: as la lente de contacto "flota" sobre la lgrima que cubre a la crnea, adhirindose a ella por un mecanismo de ventosa. Para adaptar una lente de contacto es necesario entonces conocer perfectamente la curvatura de la crnea y la ametropa del ojo. La curvatura se calcula mediante aparatos especialmente diseados para ello y el poder se mide de la misma forma que para los anteojos convencionales. Con los datos anteriores la lente se fabrica en el laboratorio dndole la curvatura y el poder necesarios. Por lo anterior, una lente de contacto no puede ni debe ser utilizada sobre otro ojo para el cual no fue medida. Con las lentes de contacto se obtienen entonces las siguientes ventajas: Al colocar una lente perfectamente esfrica sobre una crnea irregular (astigmatismo), la lgrima que se intercala entre la lente y la crnea corrige estas irregularidades de la misma forma como funcionaba el tubo con agua de Da Vinci: el astigmatismo corneal desaparece. En la figura 17 vemos la ilustracin del proceso. La crnea es irregular, lo que determina un fuerte astigmatismo. Hay que notar que la irregularidad se asienta en su superficie, siendo su cara posterior normal. Entre la lente de contacto y la crnea est la lgrima que viene a "regularizar" la superficie corneal. El resultado final es una lente cuya superficie anterior es la cara anterior de la lente de contacto, la superficie posterior es la cara posterior de la crnea, formada por tres elementos distintos que son la lente, la lgrima y la crnea. Al haber neutralizado la irregularidad corneal, se ha neutralizado igualmente el astigmatismo.

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Figura 17. Correccin del astigmatismo corneal mediante una lente de contacto.

En caso de existir adems un astigmatismo cristaliniano, ser necesario tallar sobre la lente la correccin cilndrica (lentes tricos) o, si ste es muy elevado, utilizar adems anteojos para su correccin. La distancia entre la lente y el ojo es prcticamente nula, por lo que se reduce al mximo la magnificacin. Ello hace de las lentes de contacto el mtodo idneo para corregir anisometropas. Finalmente, ya que la lente se desplaza con el ojo, la correccin ptica es la ptima, independientemente de la posicin de la mirada. Se evitan as todo tipo de aberraciones. TIPOS DE LENTES DE CONTACTO Existen esencialmente dos tipos de lentes de contacto: las duras y las blandas o hidroflicas. Las lentes duras son pequeas y rgidas, y corrigen tanto miopas como hipermetropas y astigmatismos. Por su tamao se colocan y retiran fcilmente de la superficie de la crnea. El periodo de adaptacin es prolongado ya que, por ser rgidas, constituyen un cuerpo extrao al que el ojo debe habituarse. Las lentes blandas o hidroflicas son mucho ms grandes (dimetro mayor), y son sumamente blandas (pueden doblarse o enrollarse), por lo que no son tiles para corregir astigmatismos corneales elevados, ya que se amoldan a la superficie corneal. Por lo anterior, su uso se restringe a miopas, hipermetropas y astigmatismos leves. Por su mayor tamao su

47 de 74 manejo es ms complicado, aunque por su consistencia su tolerancia es mucho mayor. Algunas lentes de contacto blandas son tan delgadas y tan permeables al oxgeno que pueden ser utilizadas por largo tiempo en forma ininterrumpida. Los cuidados de las lentes difieren igualmente. Las lentes duras requieren slo de un aseo cuidadoso y una desinfeccin peridica, mientras que las blandas requieren mantenerse siempre hmedas; de lo contrario, pierden sus propiedades pticas y se rompen, y deben ser desinfectadas constantemente ya que, por su estructura porosa, acumulan todo tipo de basuras y bacterias. Existen igualmente lentes cosmticos que permiten modificar el color de ojos. Su uso est limitado ya que, para cumplir con su objetivo, dichas lentes son gruesas y, por lo tanto, mal toleradas. INDICACIONES DE LAS LENTES DE CONTACTO Qu aplicaciones o indicaciones tienen entonces las lentes de contacto? De hecho, cualquier sujeto que requiere de anteojos es un candidato a lentes de contacto. Candidato s, aunque no forzosamente la lente de contacto le resolver su problema. Por lo dicho lneas arriba, las principales aplicaciones de las lentes de contacto pueden resumirse como sigue: Las lentes de contacto, duras o blandas, son ideales para corregir ametropas elevadas, especialmente la miopa y los astigmatismos con las lentes duras, ya que la visin obtenida es mucho mejor que con anteojos por eliminarse la magnificacin y las aberraciones. En la afaquia, la lente de contacto evita tener que usar lentes sumamente gruesas y, en caso de tratarse de afaquia en un solo ojo, permite la correccin total sin importar la anisometropa. En todo tipo de anisometropas el uso de lentes de contacto es el indicado ya que prcticamente elimina la diferencia de tamaos de las imgenes, permitiendo as una excelente visin binocular. Finalmente, en los astigmatismos elevados e irregulares, de los que el queratocono es el prototipo, estas lentes constituyen la solucin ptima. Hay que recordar, sin embargo, que en estos casos slo son tiles las lentes de contacto duras. Las lentes de contacto son igualmente de gran utilidad en ciertas situaciones en las que el uso de anteojos est limitado o francamente contraindicado. Por su tamao, las lentes blandas se sujetan en su sitio no slo por el mecanismo de ventosa sino igualmente por presin de los prpados. Por ello dichas lentes pueden utilizarse en los deportes sin peligro de perderlas u ocasionar dao al ojo. Las lentes de contacto

48 de 74 pueden aplicarse a nios, incluso muy pequeos, siempre y cuando los familiares se adiestren en la tcnica de uso para poder colocarlas y retirarlas. En todos los casos, las lentes de contacto funcionan como un material extrao sobre el ojo y esto nos obliga a hablar de las limitaciones y contraindicaciones de su uso. LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LAS LENTES DE CONTACTO Si bien las lentes de contacto representan un gran esfuerzo tcnico por corregir mejor las ametropas, proporcionando una solucin a problemas para los que los anteojos poco o nada podan ofrecer, no slo se han obtenido ventajas de ellas. Existen limitaciones en su uso y francas contraindicaciones, y en ocasiones ellas mismas producen trastornos que no se presentaban con el uso de los anteojos. Los anteojos no tienen limitacin de uso en cuanto a horario se refiere. Las lentes de contacto deben retirarse diariamente por la noche para permitir que la crnea se oxigene en forma adecuada, ya que de lo contrario puede daarse. Por estar en contacto con el ojo, debe darse especial cuidado a la limpieza de estas lentes, y es necesaria su esterilizacin peridica. Por ello, con excepcin de las de uso prolongado, no es prudente dormir con ellas. La irritacin ocular con el enrojecimiento consiguiente se presenta si se las usa durante demasiado tiempo, puesto que tanto las duras como las blandas actan como un cuerpo extrao. Este enrojecimiento se acenta en ambientes contaminados, como ocurre en las ciudades y en ciertos ambientes laborales. Algunos sujetos tienen intolerancia a las lentes de contacto. Hay unas cuantas personas que reaccionan a la presencia de la lente de contacto mediante una reaccin de intolerancia. El lagrimeo, la hipersensibilidad a la luz, el malestar fsico, dolor inclusive, impiden la utilizacin de stas. En otros casos se trata de crneas sensibles a la disminucin de la oxigenacin. Si bien en la mayora de los casos las lentes son permeables al oxgeno, la respiracin corneal se ve afectada por el uso de la lente. No es raro que el uso excesivo o incluso normal de lentes de contacto en estos sujetos ocasione ulceraciones sumamente dolorosas que pueden limitar o contraindicar su uso. En numerosas enfermedades de la crnea o de la conjuntiva (la conjuntiva es la mucosa que cubre al ojo ) el uso de lentes de contacto es imposible, ya que produce dolor, ocasiona graves molestias o agrava la enfermedad misma. En estos casos el uso de anteojos es la nica solucin ptica al problema. Lo mismo sucede en sujetos portadores de lentes de

49 de 74 contacto que sufren alguna infeccin ocular. En estos casos las lentes debern retirarse hasta que ceda el problema infeccioso ya que, de lo contrario, ste puede agravarse y prolongarse. Finalmente, como en el caso de los anteojos, intervienen en forma decisiva la motivacin del sujeto, su edad y su coordinacin motora. Si el sujeto no est seriamente motivado, no tolerar las molestias iniciales propias a las lentes de contacto y no acatar los cuidados que debe proporcionarles. Los nios pequeos o los ancianos pueden ser igualmente malos candidatos para el uso de lentes de contacto y difcilmente podr manejarlas una persona torpe en sus movimientos. Desde el punto de vista laboral, pocas son las condiciones en que es imprudente o contraindicado utilizar lentes de contacto. Como ejemplos, mencionemos a los qumicos, quienes estn expuestos a vapores o soluciones que, en combinacin con las lentes de contacto, pueden ocasionar un dao muy severo a la crnea, y a los pilotos, a quienes les est prohibido utilizar lentes de contacto ya que stas pueden desplazarse en cualquier momento, propiciando as un accidente. En los deportes, el uso de lentes de contacto duros est restringido ya que con facilidad se desprenden del ojo con los movimientos bruscos. Por su tamao y mayor adherencia, las lentes blandas son las indicadas en estos casos. Tanto las duras como las blandas no pueden utilizarse en el buceo puesto que pierden su adherencia. Como vemos, las lentes de contacto han aportado numerosos beneficios a los sujetos con ametropas. Da con da mejoran materiales para buscar mayor tolerancia y se instrumentan nuevas tcnicas para optimizar sus caractersticas pticas. Sin embargo, su uso no est exento de limitaciones y puede incluso llegar a ocasionar accidentes graves.

I X . P S E U D O F A C O S O C R I S T A L I N O A R T I F I C I A L

EN EL captulo V hablamos de la afaquia o ausencia del cristalino. La afaquia corresponde a una situacin anatmica y ptica que puede deberse a varias causas. La principal de ellas, por su gran frecuencia, es la que se debe a una operacin de catarata. Se mencion igualmente que la incidencia de esta enfermedad es alta, por lo que la cantidad de personas que ha sido operada o va a serlo en algn momento es enorme. Desde el punto de vista ptico, un ojo faco determina una serie de cambios cuyos principales exponentes son:

50 de 74 a) Una hipermetropa elevada. Para que un ojo en condiciones normales pueda enfocar en la retina la imagen que proviene del infinito, requiere un poder ptico de 62 dioptras (el ojo mide aproximadamente 2.5 cm de profundidad). De estas 62 dioptras, la crnea proporciona 43 y el cristalino 19, por lo que un ojo normal operado de catarata se transforma en un ojo hipermtrope de 19 dioptras. Claro est que esta situacin se modifica con el estado ptico previo del ojo. As, por ejemplo, si el ojo tena previamente una hipermetropa de 5 dioptras, el mismo ojo despus de operado de catarata tendr una hipermetropa de 19 + 5 = 24 dioptras. Si, por el contrario, el ojo era miope de 6 dioptras, el resultado final despus de la operacin sera de 19 - 6 = 13 dioptras de hipermetropa. Existe entonces el caso hipottico (que se da ocasionalmente) de un sujeto miope de 19 dioptras que se opera de catarata y que despus de la Operacin no requiere correccin ptica, ya que 19 - 19 = 0 dioptras. b) Prdida irreversible de la acomodacin, es decir de la capacidad del ojo para enfocar objetos a diferentes distancias, en especial de cerca. La acomodacin es funcin del cristalino, por lo que al extraerse ste, la capacidad de acomodacin se pierde. c) Se dijo igualmente lneas arriba que para operar un ojo de catarata era necesario llevar a cabo un corte del ojo por el cual se extrajese el cristalino. Habitualmente este corte se lleva a cabo en la periferia de la crnea o cerca de ella. Al cicatrizar esta herida la crnea se retrae ligeramente, ocasionando un astigmatismo ms o menos importante, por lo que a la hipermetropa ocasionada por la prdida del cristalino habr que aadir la presencia de un astigmatismo inducido por la operacin misma. d) La correccin de la afaquia con anteojos es factible, dado que fue por muchos aos la nica solucin ptica a esta situacin. Sin embargo las aberraciones, el peso de los anteojos, y la imposibilidad de corregir anisometropas hace que dicha correccin no sea la ideal. Las lentes de contacto modificaron sustancialmente el panorama. La correccin ptica con ellas es ptima pero es necesario recordar dos aspectos importantes. Si un individuo tiene operados ambos ojos de catarata, colocarse la primera lente de contacto es difcil, ya que hemos dicho que la visin del faco es muy deficiente. En otras palabras, el sujeto tiene que ver con un ojo faco la forma de ponerse el lente de contacto sobre su otro ojo igualmente faco. Esto no siempre es fcil. En segundo lugar, se ha dicho que la gran mayora de los operados de catarata son adultos, y fundamentalmente ancianos. Con sus frecuentes excepciones, los ancianos tienen en general una mala coordinacin motora, por lo que se les dificulta la colocacin de las lentes de contacto. Por lo anterior vemos que la afaquia, aun corregida con lentes de contacto, no deja de ser una situacin molesta, sin llegar a ser incapacitante.

51 de 74 Cul sera entonces la solucin ideal a dicho problema? En la imposibilidad total de prevenir la aparicin de cataratas, el tratamiento quirrgico sigue siendo la nica alternativa. Pero si en lugar de corregir el trastorno ptico inducido por la operacin mediante anteojos o lentes de contacto pudiramos colocar una lente de todo semejante al cristalino dentro del ojo, la correccin ptica seria la ideal. Para lograr esto fue necesario que se conjugaran varias circunstancias. Veamos cmo ocurri. HISTORIA DEL PSEUDOFACOS El uso de materiales ajenos al organismo para corregir problemas mdicos es de todos conocido. A stos se les llama implantes o prtesis y desde hace muchos aos se han utilizado con diversos resultados. Quin no ha odo mencionar los clavos y tornillos para consolidar fracturas, las vlvulas cardiacas, los injertos de tubos para reemplazar arterias o venas daadas y el marcapaso? Todos ellos son slo algunos de los implantes que, en forma rutinaria, han venido al cabo de los aos a resolver serios problemas que antao era imposible atender. Los implantes, por su lado, deben llenar ciertos requisitos indispensables para poder ser utilizados, sobre todo el de que sean tolerados por el organismo, que cumplan adecuadamente sus funciones, que no ocasionen dao tanto en el sitio en donde se encuentran como a distancia y que no se degraden con el tiempo. Ya que la operacin de catarata se practica desde los primeros tiempos de la historia del hombre, la inquietud por resolver sus consecuencias pticas es igualmente tan antigua como la operacin misma. Debemos recordar al lector que las primeras descripciones de operacin de catarata se encuentran en el papiro de Carlsberg redactado en el antiguo Egipto entre los aos 1900 y 1200 a. C., en el cdigo de Hammurabi encontrado en Susa en 1901 y fechado en 2000 a. C., mientras que en la India tanto el Ayurveda como los textos mdicos de Sushruta mencionan la tcnica de esta operacin. Ambos textos estn fechados aproximadamente en el ao 1000 a. C. En el cdigo de Hammurabi puede leerse: "si (el mdico) ha abierto la nube (catarata) de un hombre con la lanceta de bronce y ha curado el ojo del hombre..." a lo cual sigue la descripcin de honorarios a que tiene derecho el cirujano. Como mencionbamos lneas arriba, sin duda la mejor correccin ptica de la afaquia se obtiene con una lente que tenga las mismas caractersticas pticas del cristalino colocada en el mismo sitio que ste. Los intentos por colocar dicho implante se remontan al ao de 1795 en que Casaamata, mdico de la corte de Dresde, coloc por primera vez un implante de vidrio con psimo resultado, ya que por su peso se desplaz de inmediato hacia el fondo del ojo. Mucho tiempo ms tarde, en 1940, Marchi fracasa con sus lentes de cuarzo con asas de platino; stas, unidas al lente, tienen como funcin

52 de 74 mantener la lente en su sitio apoyndola sobre la cara interna del ojo. En 1949, en Inglaterra, Harold Ridley se convierte en el precursor de los implantes de cristalino artificial (lentes intraoculares) al colocar con xito el primer implante. Ridley utiliz, en la manufactura de sus implantes, un polimetilmetacrilato (perspex) como el que se utilizaba en los parabrisas de los aviones y que haba demostrado en ms de una ocasin su excelente tolerancia en heridas oculares y prtesis ortopdicas. Para la colocacin del implante, Ridley llevaba a cabo dos operaciones. En la primera retiraba la catarata. Posteriormente determinaba el poder ptico del ojo para calcular la lente que deba implantar. En una segunda operacin colocaba ya definitivamente el implante. Los resultados inmediatos fueron alentadores, por lo que numerosos cirujanos adoptaron la tcnica. Sin embargo pronto aparecieron las complicaciones, severas en la mayora de los casos. Las dificultades tcnicas y las numerosas complicaciones llevaron a los cirujanos a buscar la colocacin del implante en otro sitio que no fuera el sitio original del cristalino. Es as como en 1952 Baron inicia la poca de los implantes por delante del cristalino, con lo que se reducen las complicaciones aunque sin llegar a desaparecer. A partir de 1970 se mejora notablemente el equipo para esta ciruga, es posible calcular el poder de la lente antes de llevar a cabo la operacin mediante la ultrasonografa, por lo que se coloca la lente inmediatamente despus de extraer la catarata. Con ello se reducen al mximo las complicaciones y se obtienen resultados pticos altamente satisfactorios. CMO SE LLEVA A CABO UNA OPERACIN DE CATARATA CON COLOCACIN DE UNA LENTE INTRAOCULAR Al igual que para cualquier otra ciruga, el paciente deber estar en las mejores condiciones de salud. Por ello, el mdico tendr especial cuidado en solicitar una serie de estudios para determinar si existe o no alguna enfermedad agregada y, en caso afirmativo, curarla o controlarla lo mejor posible. Si se tiene en mente colocar una lente intraocular, cuyas indicaciones y limitaciones veremos ms adelante, el mdico solicitar igualmente un estudio de ultrasonografa. La ultrasonografa o ecografa es un mtodo de exploracin que utiliza ondas sonoras, muy semejante al radar. Las ondas sonoras de alta frecuencia se dirigen al ojo. Estas ondas atraviesan los diferentes tejidos sin daarlos, y algunas de ellas son reflejadas en relacin directa a la impedancia (resistencia) acstica de los tejidos. Las ondas reflejadas son captadas por un micrfono que las transforma en una corriente elctrica. Este impulso elctrico es entonces transformado por un osciloscopio, y proporciona la imagen del ojo. Con esta imagen (semejante a una radiografa) se pueden calcular las distancias a las que estn colocadas las diferentes estructuras del ojo y,

53 de 74 por lo tanto, determinar su poder ptico. Con ello el mdico puede calcular con un grado de precisin asombroso el poder de la lente que ser colocada en el sitio del cristalino una vez extrado ste. Las lentes intraoculares son pequeas lupas de distintos valores pticos, fabricadas por laboratorios especializados. Los cirujanos y los hospitales tienen habitualmente en existencia toda una gama de dichas lentes para poder ser utilizadas de inmediato. Las lentes tienen igualmente unas asas que, al apoyarse sobre el interior del ojo, les permiten mantenerse firmemente en su posicin. Una vez extrada la catarata, el cirujano coloca la lente especfica para el caso particular y se da por terminada la operacin. El resultado es asombroso. En pocos das el sujeto operado de catarata, sin necesidad de anteojos o lentes de contacto, recupera su visin normal. Es importante indicar al lector que los resultados pticos de esta operacin no son siempre los esperados. Por qu? Sencillamente porque con frecuencia los ojos que padecen de catarata tienen, adems, otras alteraciones que pueden afectar en grado variable su visin. Lneas arriba hemos mencionado que la catarata es una alteracin frecuentemente atribuible a la edad, pero que se presenta tambin como complicacin de otras alteraciones, como infecciones, golpes, diabetes, glaucoma, etc. Todas estas enfermedades suelen daar al ojo no slo a nivel del cristalino sino a nivel de la retina o del nervio ptico. En estos casos, aunque la operacin de catarata sea un xito, la recuperacin visual puede verse seriamente mermada como resultado del dao ocular preexistente. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES El entusiasmo con que ha sido aceptada esta tcnica novedosa de correccin ptica de la afaquia se debe esencialmente a los mltiples beneficios que proporciona. Si bien para el cirujano implica una mayor destreza y un dominio absoluto en el uso del equipo requerido, en el enfermo proporciona enormes ventajas que no pueden subestimarse. Todos los trastornos pticos inducidos por el uso de anteojos o lentes de contacto desaparecen con la lente intraocular. Efecto prismtico, magnificacin, aberraciones de todo tipo desaparecen o se reducen a lmites perfectamente tolerables. El individuo operado, al tener su lente fija, no requiere manipular anteojos o lentes de contacto, lo que representa igualmente una gran ventaja, en especial tratndose de individuos con limitaciones motoras y psicomotoras. En algunas situaciones laborales la superioridad del lente intraocular frente a los dems recursos es obvia, como ocurre con pilotos, mineros o marinos. Lo mismo puede decirse de los deportes y otras actividades en las que los

54 de 74 anteojos y lentes de contacto han demostrado presentar serias limitaciones. Desafortunadamente, la colocacin de una lente intraocular tiene numerosas limitaciones. Son muchos los casos en los que no es posible utilizarlas ya que no lograran su objetivo o bien ocasionaran un dao severo o agravaran una enfermedad ocular ya existente. Queda tambin la posibilidad, aunque remota, de que el ojo no tolere la lente intraocular. Esta situacin no es exclusiva del ojo sino que se aplica a todo el organismo. Es bien sabido que, en ocasiones, el organismo reacciona frente a un implante, cualquiera que ste sea, y tiende a rechazarlo. En este caso el nico recurso es operar nuevamente al paciente y retirarle el implante con todas las consecuencias que esto pueda ocasionar. Lo mismo ocurre en el ojo. En caso de haber un franco rechazo, el cirujano deber intervenir nuevamente y retirar la lente intraocular. De esta posibilidad debern estar perfectamente conscientes tanto el cirujano como el enfermo. Como puede verse con lo arriba expuesto, la lente intraocular es otra posibilidad para la correccin ptica de la afaquia, posibilidad que ofrece grandes ventajas sobre los sistemas tradicionales (anteojos y lentes de contacto). Sin embargo, no es una panacea, ya que no es aplicable a todo individuo con catarata, y puede acompaarse de ciertas complicaciones.

X .

T R A S P L A N T E

D E

C R N E A

LAS lentes del ojo, lo hemos repetido en varias ocasiones, son la crnea y el cristalino. Hemos visto cmo se corrigen con anteojos o con lentes de contacto los astigmatismos corneales y cmo, tras una operacin de catarata, se restituye el poder ptico del ojo mediante distintas lentes que pueden ser anteojos, lentes de contacto o una lente intraocular. Para que el funcionamiento ptico de la crnea sea el correcto, es imprescindible que sta tenga una curvatura y tamao adecuados, pero es igualmente indispensable que sea perfectamente transparente. Si retomamos el smil de la cmara fotogrfica, podemos entender sin dificultad que, aun cuando la cmara est perfectamente construida, si su lente est sucia o manchada, la fotografa obtenida ser defectuosa. Cualquier opacidad o prdida de transparencia de la lente har que los rayos de luz sean detenidos o desviados. Si la catarata es la opacificacin del cristalino, la nube o leucoma (leucos = blanco) lo es de la crnea. Cuando la crnea pierde su transparencia el dao visual que ocasiona es en todo semejante al producido por una catarata, es decir, la agudeza visual disminuye en grado variable,

55 de 74 pudiendo llegar al extremo de que el individuo slo perciba luz y bultos. Qu ocasiona una nube o leucoma? Con qu recursos cuenta la medicina para solucionar estos problemas? Veamos uno por uno estos puntos. CAUSAS DE LOS LEUCOMAS O NUBES En el papiro de Ebers (Egipto, ca. 1500 a. C.) se menciona la opacificacin de la crnea como un padecimiento frecuente y se recomienda la aplicacin de sulfuro de plomo o de bilis de tortuga mezclada con miel para su tratamiento. Con toda seguridad dicho tratamiento jams logr su objetivo, ya que de ser as se seguira utilizando. Muchas son las causas que determinan que una crnea se opaque parcial o totalmente. La cicatrizacin producida por heridas, quemaduras, lceras o infecciones severas invariablemente se traduce en la formacin de un tejido opaco, que si bien es beneficioso en cuanto a la conservacin del ojo, es terriblemente nocivo en cuanto a la funcin ptica. En otras palabras, el tributo que paga la crnea por salvar al ojo es su prdida de transparencia. En otros casos, como en el queratocono ya mencionado, a la deformacin sigue la presencia de leucomas centrales que vienen a daar an ms la de por s deteriorada visin del ojo. Cualquiera que sea la causa, el resultado final es el mismo: prdida de la transparencia corneal con la consiguiente prdida de la visin. Es lgico suponer que en estos casos, anteojos y lentes de contacto no tienen aplicacin alguna ya que el problema reside no en un manejo inadecuado de los rayos de luz sino en una barrera infranqueable. Si a ello aadimos que no existen medicamentos que restituyan la transparencia de los tejidos opacificados, tendremos que aceptar que el nico recurso viable consiste en el reemplazo de la crnea daada por otra transparente. Esto es lo que se llama el trasplante de crnea. EVOLUCIN DEL TRASPLANTE DE CRNEA Reemplazar la crnea daada puede lograrse, por lo menos intentarse, mediante dos recursos sustancialmente distintos. El primero, como en el caso del cristalino artificial, consiste en utilizar cualquier material que tenga propiedades semejantes a la crnea. En este caso hablamos de implante o prtesis. El segundo utiliza la misma estructura obtenida de otros seres vivos y se denomina entonces injerto o trasplante. En este caso existen tres opciones. El trasplante que proviene de una especie animal distinta se denomina trasplante heterlogo; si es de la misma especie se llama trasplante homlogo, y si proviene del mismo individuo se denomina autlogo. Pongamos unos ejemplos.

56 de 74 Si se pretende reemplazar la crnea por una lente de vidrio, se trata de un implante. Si la crnea humana daada se reemplaza por una de un animal cualquiera, se habla entonces de un trasplante heterlogo. Si la crnea proviene de otro humano se considera al trasplante homlogo y, finalmente, si la crnea proviene del mismo individuo (por ejemplo de su otro ojo), es entonces un trasplante autlogo.

Figura 18. Transplante laminar de crnea.

Revisemos ahora la figura 18, que se refiere a un trasplante laminar de crnea. En A ejemplificamos una crnea con una nube en su porcin anterior. En B la lnea punteada indica el corte que lleva a cabo el cirujano, dando como resultado la imagen de C. Para pasar de B a C se han retirado las capas superficiales de la crnea (las lminas anteriores), y por ello se llama laminar a esta operacin. Finalmente, en D se ejemplifica la colocacin del injerto trasparente que corresponde perfectamente al lecho preparado con anterioridad. Esta operacin es til slo en aquellos casos en que la opacidad es superficial. En caso contrario se requiere de un trasplante perforante o total.

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Figura 19. Transplante perforante o total de crnea.

En la figura 19 ejemplificamos el proceso. En A vemos una crnea totalmente opaca en su centro. En B la lnea punteada indica el corte que llevar a cabo el cirujano y que dar como resultado el sealado en C, es decir, se ha retirado toda la porcin central. En D se aprecia el resultado final, una vez que el cirujano ha colocado un botn de crnea sana sobre la crnea receptora. Tanto en el trasplante laminar como en el perforante, el injerto se fija con suturas, es decir, cosiendo el injerto a la crnea receptora. Una vez revisados estos datos podemos evaluar mejor los innumerables escollos que debieron vencer los mdicos en su afn por restituir la visin de quienes padecen leucomas. En 1789 Peltier de Quengsy sugiere reemplazar la crnea opaca por una lente convexa; sin embargo, las limitaciones tcnicas hicieron totalmente irrealizable dicho proyecto. En 1824 Reisinger intenta trasplantes en gallinas y conejos sin resultados satisfactorios. Los primeros trasplantes laminares se deben a Muhlbauer y Konigshofer, por esas mismas fechas. Nuevos intentos de trasplantes totales se llevan a cabo por Dieffenbach en Berln (1830), sin lograr xito. En 1844 Kissam lleva a cabo el primer trasplante heterlogo que tuvo xito durante un lapso de seis meses. Sin embargo, fracasos sucesivos hacen que se abandone todo intento en los siguientes diez aos. En 1853

58 de 74 Nussbaum y Dimmer intentan, sin xito, reemplazar la crnea por cristal y celuloide. Un avance importante de tipo tcnico se debe a Von Hippel, quien en 1886 inventa el trpano, con lo que se facilita enormemente la operacin. El trpano no es otra cosa que un cuchillo circular. Hacia 1894 Fuchs opera treinta casos y alcanza xito en once de ellos. A partir de 1905 los trabajos de Zirm sientan las bases para el desarrollo de esta tcnica, preconizando ante todo que los trasplantes deben ser homlogos. Finalmente, hacia 1930 Filatov utiliza con xito crneas de cadver. LA OPERACIN EN LA ACTUALIDAD Cmo se lleva a cabo en la actualidad un trasplante de crnea? Por el carcter meramente informativo de este libro, nos limitaremos en el presente captulo a dar slo ciertos lineamientos generales ya que, como el lector podr entender, la explicacin de este tema implica emplear numerosos tecnicismos que en nada nos ayudara exponer. Los trasplantes de crnea se llevan a cabo en los principales centros oftalmolgicos del mundo entero desde hace ya varios lustros. La experiencia que se ha acumulado en todos estos aos es enorme y, si bien no todos los problemas se han resuelto en forma satisfactoria, se tiene a la fecha una idea muy clara de las condiciones ptimas en que debe llevarse a cabo esta operacin. Para comenzar, diremos que la operacin implica un ojo receptor (al que se le va a hacer el trasplante) y un ojo donador (el que cede la crnea). Los ojos donadores se obtienen de sujetos que, en forma altruista, han donado sus ojos especficamente para ser utilizados con fines de trasplante. Al fallecer dichos sujetos, una organizacin mdica especializada (Banco de Ojos) es quien se encarga de obtener las crneas y prepararlas para su inmediata o futura utilizacin. Los diferentes hospitales estn en contacto constante con el Banco de Ojos con el fin de poder utilizar las crneas en el momento ptimo. La importancia de los donadores altruistas es, a todas luces, de la mayor trascendencia, ya que si no existieran sera imposible llevar a cabo dicha operacin. Los mdicos encargados del Banco de Ojos, junto con el personal paramdico altamente especializado, se encargan entonces de analizar las crneas con el fin de descartar aquellas que por distintas causas no conviene que sean utilizadas. Este procedimiento es indispensable ya que la buena voluntad de los donadores no garantiza que sus crneas sean idneas para el procedimiento. Algunas de las condiciones que estn contraindicadas para el uso de las crneas son: muerte por causa desconocida, algunas enfermedades virales, rabia, hepatitis, algunos

59 de 74 tumores y SIDA. De no utilizarse de inmediato, lo cual es lo ideal, las crneas son conservadas para su manejo ulterior. Las indicaciones de un trasplante de crnea son fundamentalmente cuatro: ptica, cuando se pretende restituir la visin; tectnica, si el trasplante va encaminado a reparar una lesin; teraputica, si se trata de buscar solucin definitiva a una enfermedad corneal que no ha podido ser controlada con otros medios, y cosmtica, que no pretende corregir ningn defecto visual. Slo la primera, la ptica, nos interesa en este captulo. Para que un sujeto sea candidato a esta ciruga es imprescindible tener la certeza de que el deterioro visual del individuo se debe exclusivamente o prioritoriamente al dao corneal ya que, de no ser as, la operacin tendr poco o nada que ofrecer. Ello implica una valoracin muy cuidadosa por parte del mdico, quien decidir, una vez terminados todos los estudios, si el sujeto es candidato a la operacin. En trminos generales los resultados dependen fundamentalmente del dao corneal que presenta el paciente. As, si el dao es central y las orillas de la crnea estn sanas, el resultado deber ser muy superior al obtenido en casos con grandes lesiones corneales, ya que en estos ltimos el injerto deber sostenerse en dichos tejidos. La operacin se hace en el momento en que existe una crnea utilizable, por lo que tanto enfermo como cirujano debern estar disponibles desde el momento en que se ha decidido llevarla a cabo. Bajo anestesia general y mediante un trpano circular el cirujano retira del paciente la porcin de crnea daada y coloca en su sitio la porcin equivalente de la crnea donante. Esta ltima se cose en su sitio con nylon u otro material sumamente delgado. La vigilancia despus de la operacin deber ser muy estrecha para evitar y controlar cualquier complicacin. Habitualmente el mdico indicar el uso de gotas de antibiticos y cortisona por algn tiempo para evitar infecciones y reducir al mximo la inflamacin. Es obvio que cualquier actividad fsica brusca estar proscrita hasta la total cicatrizacin de la herida, es decir por varios meses. Los resultados visuales son lentos y en ocasiones es necesario esperar de seis a nueve meses para evaluar definitivamente el resultado final. Como en otras operaciones, el trasplante de crnea est sujeto a numerosas complicaciones que pueden, en su mayora, prevenirse o tratarse. Una de las complicaciones ms temidas es el rechazo, ya que, debemos recordar, la crnea injertada es un tejido ajeno al individuo aunque provenga de su misma especie. El organismo receptor tiene una serie de mecanismos de defensa (sistema inmunolgico) que le permiten

60 de 74 hacer frente a numerosas agresiones del medio externo. Cuando este sistema falla, como en el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el sujeto carece de defensas en contra de las agresiones y fallece vctima de ellas. Al injertar un tejido extrao en un individuo, el sistema inmunolgico puede reaccionar frente a esta intromisin tratando de eliminar dicho tejido: sta es una reaccin saludable para el individuo, aunque tratndose de injertos cuya finalidad es la de resolver un problema de salud, constituye ms un problema que un beneficio. En el caso de la crnea el problema existe y, ocasionalmente, la reaccin de rechazo es tan severa que el injerto se opacifica y pierde por lo tanto su transparencia, dando como resultado el fracaso absoluto de la operacin. Si bien existe tratamiento para esta situacin, con base en la cortisona y sustancias inmunosupresoras, el pronstico es reservado por la posible prdida de transparencia. Hemos incluido al trasplante de crnea dentro de las posibles alternativas para restaurar la visin ya que, en los casos en que la crnea ha perdido su transparencia, permite restituir la permeabilidad a la luz y el paso de las imgenes hasta la retina. Como veremos ms adelante, existen muchas otras cirugas que se llevan a cabo sobre la crnea, ya no para restituir su transparencia sino para modificar sus caractersticas pticas y corregir as las ametropas.

X I . C I R U G A R E F R A C T I V A : Q U E R A T O T O M A R A D I A D A

LOS ANTEOJOS,

las lentes de contacto e incluso las lentes intraoculares son dispositivos artificiales que vienen a resolver las ametropas mediante la correccin de los factores pticos que las desencadenan. As, por ejemplo, el miope con anteojos o lentes de contacto tiene una agudeza visual normal siempre y cuando utilice unos u otros, pero en el momento en que retira su correccin ptica la visin vuelve a ser defectuosa. Se antoja entonces que el objetivo ideal en la correccin de las ametropas debera consistir en encontrar una solucin definitiva, una accin que, una vez realizada, resuelva para siempre el problema ptico del ojo sin tener que recurrir a ayudas de otro tipo. Recordemos que la causa principal de la miopa consiste en una elongacin del eje anteroposterior del ojo o de cambios que equivalen, pticamente hablando, a dicha situacin. De esta manera, la imagen se forma por delante de la retina. Si se logra aplanar la crnea en su porcin central, que es la porcin til desde el punto de vista ptico, lograramos reducir el eje anteroposterior del ojo y, con ello, neutralizar

61 de 74 definitivamente la miopa. Debemos igualmente recordar que en el interior del ojo existe una presin de la cual es responsable el humor acuoso, lquido que ocupa la porcin comprendida entre la crnea y el cristalino. Revisemos la figura 20. En ella mostramos solamente la porcin anterior del ojo. Las flechas llenas nos sealan la direccin en que se ejerce la presin intraocular. Para entender cmo acta la ciruga correctora de la miopa, imaginemos por un momento lo que ocurre con una pelota de hule. Tomemos una pelota grande de hule o de plstico y cortmosla por la mitad. Metamos ambas manos a la pelota y ejerzamos presin hacia los lados. Con ello haremos que la convexidad de la pelota se aplane en su centro (Figura 21). Lo mismo ocurre con la crnea. Volvamos a la figura 20. Si logramos debilitar la periferia corneal en forma controlable, sta se abombar bajo el influjo de la presin intraocular haciendo que su centro se aplane proporcionalmente, reduciendo as su convexidad (y por ende su poder ptico) y reduciendo simultneamente el eje anteroposterior del ojo.

Figura 20. Al debilitar la porcin perifrica de la crnea, sta se abomba bajo el defecto de la presin intraocular, aplanndose en su centro.

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Figura 21. Al ejercer presin haca los lados aplanados del centro de una pelota de hule.

En estos principios se basa la tcnica original preconizada por Sato, quien public a principios de los aos 50 en el American Journal of Ophthalmology un artculo titulado "A new surgical approach to myopia" (Un nuevo enfoque quirrgico de la miopa), en el que vierte su experiencia de diez aos en el manejo quirrgico de la miopa, en especial del queratocono. Los trabajos de Sato proporcionaron resultados no muy alentadores debido en gran parte a la poca correccin ptica que se lograba y a las complicaciones de la ciruga. Ms tarde, en la URSS, Fyodorov modifica la tcnica y reporta en 1979 correcciones que variaban de 1 a 3 dioptras. A partir de 1980 y gracias a los trabajos de Bores en los Estados Unidos, se introduce en Amrica la tcnica de Fyodorov, logrando modificaciones que permiten correcciones hasta de 6 dioptras. EN QU CONSISTE LA QUERATOTOMA RADIADA? Cmo se lleva a cabo la operacin? Por qu se llama as? La operacin se ha llamado queratotoma radiada ya que consiste en hacer, en forma radiada, unos cortes profundos en la crnea, como los rayos de una bicicleta. En la figura 22 se muestra una crnea a la que se le han hecho ocho cortes radiados, aunque en ocasiones pueden hacerse hasta 16 cortes. Estos cortes debilitan la porcin perifrica, que cede a la presin intraocular y se abomba, por lo que la porcin central se aplana. Claro est que la longitud, profundidad y nmero de cortes estn en funcin de la cantidad de dioptras por corregir.

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Figura 22. Cortes corneales para la correccin de la miopa.

La operacin es relativamente sencilla. Se puede llevar a cabo bajo anestesia general o local, segn lo aprehensivo del paciente y la preferencia del cirujano. Los estudios previos necesarios se deducen del proceso mismo. En primer lugar hay que valorar el tipo de ametropa, ya que esta ciruga, como veremos con detalle ms adelante, slo es til para la miopa y el astigmatismo, por lo que no es aplicable a la hipermetropa ni a la presbicia. Es igualmente fundamental valorar el monto de la ametropa, ya que difcilmente se logran correcciones mayores a 9 dioptras. Ya que los resultados dependen directamente de la longitud de los cortes y de su profundidad, el cirujano deber medir con todo cuidado los dimetros y el grosor de la crnea para determinar qu tan largos y profundos puede llevarlos a cabo sin riesgo de alguna complicacin. Finalmente, ya que la presin intraocular es determinante en el proceso de abombamiento perifrico, deber medirse con toda precisin. Ya que muchos individuos que se someten a este tipo de ciruga son portadores de lentes de contacto y que estas lentes modifican levemente algunos de los puntos arriba mencionados, ser necesario eliminar las lentes de contacto varias semanas antes de la medicin de estos parmetros. La operacin en s misma consiste en llevar a cabo los cortes programados mediante un bistur especial de diamante o un sistema lser. Al terminar la operacin la mayora de los cirujanos utilizan la aplicacin

64 de 74 de colirios antibiticos y antiinflamatorios por algunos das, mientras cicatrizan las heridas. Es necesario realizar algunas mediciones en los das y meses subsiguientes a la operacin. El uso de cosmticos y el contacto con sustancias irritantes est formalmente contraindicado en los primeros das. El uso de lentes de contacto est proscrito por un ao. Los deportes rudos y ciertas actividades laborales debern evitarse por un lapso de seis meses aproximadamente. Al parecer, la queratotoma radiada viene a ser la solucin tan esperada en la correccin de las ametropas. La realidad no es tal. INDICACIONES Y LIMITACIONES DE LA QUERATOTOMA RADIADA Como se dijo anteriormente, la queratotoma radiada slo permite corregir miopas y astigmatismos. Los hipermtropes y prsbitas no son candidatos a ella. De igual modo, no todas la miopas y astigmatismos pueden corregirse. Las correcciones mximas predecibles son del orden de 9 dioptras, por lo que si la ametropa es mayor slo podr corregirse parcialmente, requiriendo de anteojos o lentes de contacto para resolver el problema residual. Otros factores son de primordial importancia en la programacin de dicha operacin. La edad constituye un parmetro prioritario. En el captulo IV se hizo referencia a que la miopa es progresiva en la mayora de los casos hasta la adolescencia, por lo que en ningn caso deber operarse un sujeto menor de 18 aos ni alguien en quien no se haya determinado definitivamente que su miopa ha dejado de avanzar. Por otro lado, las diferentes estadsticas indican que entre menor es la edad del sujeto, menor correccin se obtiene, por lo que cualquier candidato a esta ciruga tiene mucho inters en operarse lo ms tarde posible. El estado ocular es otro parmetro que no debe pasarse por alto. Si existen enfermedades corneales u oculares stas pueden ser una formal contraindicacin para la ciruga. El mdico, a travs de un minucioso estudio general, ser quien dictaminar al respecto. Finalmente, y este punto debe ser perfectamente entendido por todo sujeto que pretenda someterse a este tipo de operacin, la queratotoma radiada no constituye una indicacin mdica. Aclaremos este punto. Si un sujeto presenta una apendicitis, es obligacin y responsabilidad del mdico hacer todo lo posible para que el sujeto sea operado, ya que de lo contrario la salud de ste correr serios peligros. Por otro lado, como en las operaciones cosmticas, la queratotoma radiada con sus riesgos y

65 de 74 beneficios es responsabilidad exclusiva del paciente, el mdico se limitar exclusivamente a proporcionar la informacin y la orientacin necesarias. En otras palabras, el mdico se abocar a determinar si el sujeto es buen candidato a dicha intervencin y a informar verazmente de las limitaciones y posibles complicaciones a las que el sujeto est expuesto, y ste ser quien diga la ltima palabra. La queratotoma radiada es una operacin que no es obligatoria, en el sentido de que si no se lleva a cabo el paciente no sufre ningn riesgo en su salud; por ello, la responsabilidad ltima, como en todas la cirugas cosmticas, le compete exclusivamente a l. Las limitaciones han sido ya expuestas: tipo de ametropa, monto de la misma, edad del sujeto, enfermedades asociadas. Qu complicaciones tiene o puede tener esta ciruga? COMPLICACIONES DE LA QUERATOTOMA RADIADA Sin ser exclusivas de esta operacin, el riesgo de complicaciones severas como infecciones, reacciones impredecibles u otros accidentes es el mismo que para cualquier otro tipo de intervencin. La medicina en general y la ciruga en particular no est en posibilidades de proporcionar certificados de garanta. Lo que s es cierto es que las complicaciones propias de esta ciruga son relativamente poco frecuentes y, lo ms importante, poco graves. Los cortes llevados a cabo en la crnea producen con frecuencia una mayor sensibilidad a la luz, deslumbramiento e imgenes fantasmas que habitualmente desaparecen al cabo de unos meses sin ningn tratamiento. Su manejo se hace mediante lentes polarizadas. No es raro que se presente tambin una fluctuacin de la visin, es decir, que la agudeza visual difiera ligeramente de un da a otro, y que haya una distorsin de las imgenes. Estas complicaciones desaparecen, como las anteriores, al cabo de unos meses. Lo que ocurre con mayor frecuencia son las sub o hipercorrecciones, es decir, que la ciruga sea insuficiente para corregir la totalidad de la ametropa (subcorrecciones) o bien que el aplanamiento central sea mayor al esperado, ocasionando una correccin exagerada del problema (sobrecorrecciones) y provocando una hipermetropa en grado variable. En las diversas estadsticas, las subcorrecciones se presentan en un 10% de los casos, y la misma proporcin se presenta en las hipercorrecciones. Por lo anterior, alguien que est catalogado como buen candidato para esta ciruga, debe saber que tiene un 20% de posibilidades de requerir graduacin residual, o sea, de tener que utilizar anteojos o lentes de contacto despus de la operacin para corregir el 100% de su defecto.

66 de 74 En resumen, la queratotoma radiada se presenta como el primer intento serio por resolver en forma definitiva las ametropas, aunque se limita exclusivamente a miopas y astigmatismos moderados. Por desgracia, no es aplicable a miopas y astigmatismos elevados, hipermetropas y presbicia. Si bien carece virtualmente de complicaciones severas (que pongan en peligro la vista del paciente) tiene, en la actualidad, un 20% de resultados impredecibles, proporcin que, por tratarse de una operacin que no es de indicacin mdica, debe de aceptar quien se somete a ella. OTRAS CIRUGAS REFRACTIVAS Con el fin de modificar el estado refractomtrico del ojo para corregir las distintas ametropas se han diseado numerosas tcnicas que no han recibido, por parte del cuerpo mdico, la misma aceptacin que la queratotoma radiada, por lo sofisticado y costoso del equipo requerido, en unas ocasiones y en otras, por lo impredecible de los resultados. Sea cual fuere el motivo, estos intentos merecen toda nuestra atencin ya que en ellos o a travs de ellos, pudiera llegarse algn da a la solucin definitiva de estos problemas. Ya que en nuestro medio estos procedimientos prcticamente no se llevan a cabo, nos limitaremos slo a mencionarlos. a)Queratomileusis. Para esta tcnica se extrae un disco de la porcin anterior de la crnea. Acto seguido se talla este disco con base en las especificaciones pticas requeridas y se sutura nuevamente en su sitio. El clculo de las especificaciones pticas y el tallado de la pequesima porcin de crnea requieren de un equipo altamente complicado. b) Epiqueratoplasta. Tcnica semejante a la anterior, pero que utiliza, en lugar del disco tallado, un injerto (crnea donante). Este injerto se coloca entonces sobre la crnea receptora a la que se ha preparado para tal fin. c) Queratofaquia. En este caso se talla una bolsa en la crnea receptora, y dentro de esta bolsa se coloca un injerto en forma de menisco tallado segn las especificaciones pticas requeridas, o bien un implante de acrlico o de un material similar que llene los requisitos pticos. Este ltimo caso vendra a ser, valga la semejanza, como colocar una lente de contacto en el espesor mismo de la crnea. d) Queratectoma. Finalmente, la queratectoma consiste en hacer cortes en forma de cua, adosando ulteriormente los bordes, con el fin de aplanar zonas especficas de la crnea. Como vemos, los intentos quirrgicos por resolver los distintos problemas de refraccin del ojo son mltiples y esperanzadores. Si bien la experiencia se va acumulando en funcin de una gran cantidad de casos, falta an la observacin a largo plazo. La queratotoma radiada

67 de 74 tiene apenas 10 aos de llevarse a cabo rutinariamente, por lo que no es factible an saber cmo evolucionarn estos ojos al cabo de 20, 30 o 40 aos. Otras tcnicas como las mencionadas brevemente lneas arriba no tienen una antigedad mayor. A pesar de todo, la ciruga refractiva muestra un panorama prometedor del cual seguramente todos saldremos beneficiados.

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A S T E N O P I A

EN EL recorrido que hemos hecho a travs de los recursos con que contamos para la correccin de las ametropas, hemos analizado uno tras otro los anteojos, las lentes de contacto, las lentes intraoculares y las distintas operaciones cuyo fin es normalizar la refraccin del ojo. Ahora bien, con o sin ametropa, corregida sta con cualquiera de los recursos arriba mencionados, la visin puede ser normal y expresarse como una agudeza visual ptima sin que ello implique que sea confortable. Ver es una actividad del organismo que implica una determinada armona entre un sinnmero de factores, entre los cuales indudablemente destaca una adecuada agudeza visual. Sin embargo, si en la interrelacin de todas las funciones involucradas en el acto de ver, una o varias fallan, la agudeza visual podr ser normal pero la visin no ser confortable. A esta situacin se le conoce con el nombre de astenopia y tanto su gnesis como sus manifestaciones son pleomrficas. Las condiciones de vida del hombre moderno han modificado sustancialmente los requerimientos visuales del individuo en un lapso tan breve que el sistema visual no ha podido evolucionar al ritmo que se han modificado las demandas. El hombre actual ha reducido paulatinamente su entorno visual. Si analizamos nuestra vida diaria veremos que en la mayora de las actividades nuestras necesidades visuales se reducen a un entorno de slo unos cuantos metros. Las horas pasadas en el interior de una casa, de una oficina o de una fbrica, los reducidos sitios de esparcimiento son slo algunos ejemplos que nos sealan que, para la mayora de los humanos, la visin se desenvuelve fundamentalmente en un espacio de unos cuantos metros. Si a ello agregamos el uso cada vez ms frecuente de iluminacin artificial, el incremento en las actividades que implican una visin fina (como son la lectura y la escritura), la tensin propia de la vida moderna y la contaminacin ambiental creciente, entre muchos otros factores, no es extrao que, aun con una agudeza visual ptima, sean numeroros los individuos cuya visin no sea lo confortable que debiera. Las manifestaciones de la astenopia son caractersticas. El esfuerzo sostenido por mantener una visin lo ms adecuada posible no puede

68 de 74 mantenerse en forma constante por lo que, al ceder, el individuo experimenta una disminucin en su visin o una confusin visual que si bien son transitorias no por ello pasan inadvertidas. El cansancio ocular, producto de un esfuerzo muscular sostenido, puede evolucionar a dolor ocular e incluso cefalea (dolor de cabeza) que no en pocas ocasiones se acompaa de mareos de intensidad variable. El enrojecimiento ocular y el lagrimeo son acompaantes obligados de estos trastornos. Para entender mejor la astenopia analicemos brevemente algunas de sus principales causas. FACTORES OCULARES PROPIAMENTE DICHOS En este rubro destaca por su importancia la presencia de una ametropa. Lo hemos ya repetido en varias ocasiones. Si la agudeza visual es deficiente, el individuo, al esforzarse constantemente por mejorar su visin, caer en la astenopia. La correccin ptica de la ametropa no es garanta para evitarla, ya que sta puede ser inadecuada. Una graduacin ptica impropia puede ser la causa de una astenopia o agravar una ya existente. Lo limitado del entorno visual hace de la acomodacin una funcin imprescindible en la vida moderna, por lo que cualquier trastorno en esta funcin ser igualmente motivo de astenopia. Acomodar implica igualmente converger. Acerquemos un objeto a nuestros ojos y veremos como stos deben converger para seguir observndolo. Si la convergencia es deficiente o francamente inadecuada, aun en presencia de visin y acomodacin normales, la astenopia estar presente. Finalmente, en captulos anteriores mencionamos que para obtener una adecuada visin binocular, el cerebro tena que recibir las imgenes proporcionadas por ambos ojos con un mnimo de semejanza en cuanto a tamao y forma. Si ello no ocurre, la confusin creada se traduce con frecuencia en astenopia. Brevemente enunciadas, todas estas situaciones que son ajenas propiamente a la agudeza visual del individuo, se convierten en factores prioritarios en el desarrollo de una astenopia. Pero existen adems, otros factores. Un individuo con visin normal o con ametropa que ha sido corregida en forma adecuada y que carece de trastornos en la motilidad ocular y en la acomodacin puede igualmente presentar astenopia. Ello se debe a que en la gnesis de este trastorno intervienen igualmente otros factores. FACTORES AMBIENTALES La naturaleza del objeto que se observa puede ser motivo de astenopia. El tamao del objeto en s, el nmero y dimensiones de sus detalles y la presencia o ausencia de contrastes hacen que el objeto sea fcil o

69 de 74 difcilmente visible. Ejemplos de ello los tenemos en las cadenas de montaje de equipo electrnico, en los talleres de costura o en la actividad del relojero. En este captulo adquiere especial importancia la iluminacin. En la iluminacin intervienen varios factores tales como su cantidad o intensidad, su calidad, distribucin, reflexin del material, contraste, tamao del objeto, etctera. La cantidad de luz requerida depender esencialmente de las necesidades particulares de la actividad y de los individuos que la desempean. Numerosos estudios se han llevado a cabo para determinar la iluminacin ptima requerida en diferentes actividades, ya que una iluminacin defectuosa o excesiva redunda invariablemente en astenopia. El lector no tendr ninguna dificultad en reconocer que dentro de una casa-habitacin las necesidades de iluminacin en la cocina, la estancia, el estudio o la sala de bao son distintas, y que en una escuela los requerimientos de iluminacin son mayores que en un restaurante. La calidad de la iluminacin, es decir el tipo de luz, es asimismo un factor determinante en el bienestar visual. Se reconoce en la luz natural la mejor fuente de iluminacin, aunque tiene el gran inconveniente, para las necesidades modernas, de ser muy variable en las diferentes horas del da y en funcin de las condiciones atmosfricas, por lo que su control es difcil. Por otro lado, la iluminacin artificial puede normalizarse en funcin de las demandas sin importar las condiciones ambientales. Los focos incandescentes (filamento de tungsteno) proporcionan una iluminacin estable de buena calidad, teniendo como posible defecto el ser igualmente una fuente importante de calor. Es necesario recordar que el polvo y el tiempo disminuyen progresivamente la eficiencia de los focos. La luz nen y fluorescente no dan un espectro de iluminacin continuo y presentan fluctuaciones, por lo que con frecuencia inducen cansancio visual. En todos los casos deber tenerse especial cuidado en la colocacin y distribucin de la fuente de luz, que nunca deber incidir directamente sobre los ojos del usuario, ni crear sombras o reflejos. FACTORES INDIVIDUALES Es de todos sabido que un sujeto debilitado, cualquiera que sea el motivo, tiene dificultad para llevar a cabo actividades que en condiciones normales podra ejecutar sin esfuerzo alguno. De igual forma, tensiones y trastornos emocionales hacen que el funcionamiento normal del individuo se vea afectado en mayor o menor grado. Debilidad fsica y trastornos psicolgicos pueden ser tambin fuentes de astenopia. En resumen, podemos decir que la astenopia es un trastorno que se presenta con creciente frecuencia debido a los requerimientos visuales de la vida moderna y que, si bien las ametropis son causa habitual, existen

70 de 74 muchos otros factores que intervienen en su gnesis que poco o nada tienen que ver con las ametropas. La adecuada correccin de una miopa o de un astigmatismo, por ejemplo, puede hacer que disminuya o desaparezca una astenopia, pero si en su origen intervienen otros factores tales como iluminacin incorrecta y trastornos en la motilidad ocular, la correccin de la ametropa no producir una mejora en la astenopia. Entre las medidas que han demostrado ser tiles en estos casos, considerando los parmetros arriba sealados como normales, el control de la luz es sin duda la ms importante. CONTROL DE LA LUZ En ocasiones puede ser necesario modificar la cantidad o la modalidad de luz que llega a los ojos. En otras es imprescindible filtrar las radiaciones peligrosas, como las ultravioletas e infrarrojas. Mecnicamente es factible reducir la cantidad de luz que llega a los ojos. Los esquimales conocen desde antao los grandes beneficios que proporcionan unas gafas estenopeicas. Estas gafas son confeccionadas con madera o con costillas de foca a las que se les ha tallado una pequea hendidura transversal. Sostenidas frente a los ojos, permiten ver a travs de la hendidura reduciendo al mximo el paso de luz. Sin embargo, el recurso mayormente utilizado es teir los vidrios o micas. El exceso de luz y las radiaciones dainas se reducen o eliminan mediante filtros, que se elaboran con xidos metlicos que se incorporan a la mezcla del vidrio ptico o se colocan como una fina capa uniforme ya sea en su superficie o en su espesor. Los xidos metlicos son coloreados, por lo que el vidrio ptico as tratado adquiere un determinado color que depender de la naturaleza del metal utilizado. Cuando para tal fin se utilizan cristales de plata, el vidrio ptico modifica su color cuando se pone en contacto con radiacin ultravioleta. Dichos cristales se conocen como fotocromticos. Pueden igualmente utilizarse cristales dicroicos incorporados a la lente, orientados de tal manera que polarizan la luz, es decir, que desvan parte de la luz que los incide. Por ltimo, pueden utilizarse espejos sumamente delgados (del orden de 10 a 15 micras de espesor) que permitan el paso de luz al tiempo que reflejan parte de ella. Todos estos sistemas estn encaminados a reducir la cantidad de luz o bien a filtrar determinadas longitudes de onda. Sus aplicaciones son mltiples. La luz solar intensa es molesta para la vista, en especial si es reflejada por grandes superficies como ocurre en el mar, el desierto o la nieve. Por otra parte, la iluminacin ambiente puede ser normal pero el ojo estar mal protegido contra ella, como ocurre en el albinismo, en el cual est

71 de 74 hipersensible, o como en algunas enfermedades de la retina, o bien si est desprovisto de ciertas estructuras que filtran la radiacin, como es el caso de las personas facas (operadas de catarata), o si sufren un control deficiente de la cantidad de luz que entra al ojo en trastornos del iris que se traducen en una gran pupila. En estos casos el uso de anteojos teidos (oscuros) har que la visin sea mucho ms confortable. La radiacin infrarroja ocasiona daos irreversibles en la retina y el cristalino. Los grandes hornos para fundir metales y vidrio son fuente importante de dicha radiacin. Debemos recordar tambin las grandes quemaduras que ocasionan los eclipses solares en quienes los observan sin la proteccin debida. Finalmente, la radiacin ultravioleta, que es invisible y est presente en la luz solar y en la que emite la soldadura de arco, ocasiona quemaduras severas de la crnea. Tanto el primero como el segundo tipo de luz pueden eliminarse utilizando los filtros adecuados. En algunas situaciones no es el exceso de luz el que deber controlarse sino ms bien su modalidad. En la fotografa, fluoroscopia y navegacin, por ejemplo, es deseable o necesaria una rpida adaptacin a la oscuridad. Es sabido que los bastones de la retina, aquellos que nos permiten la visin nocturna, son prcticamente insensibles a la luz roja. Por ello, si colocamos frente a los ojos de un individuo filtros rojos, ste puede desarrollar sus actividades normales al tiempo que se adapta artificialmente a la oscuridad. Como se ha visto, la astenopia es un acompaante habitual de las ametropas no corregidas o mal corregidas. Sin embargo, muchos otros factores intervienen en su gnesis, por lo que quien la padece deber tener especial cuidado al analizar uno a uno estos factores y corregir, en lo posible, las fallas o limitaciones que stos manifiesten. Con ello, adems de obtener una agudeza visual ptima, el individuo podr tener una visin confortable.

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C O N C L U S I O N E S

FRENTE a la gran incidencia de ametropas el hombre ha buscado la forma de resolverlas para obtener los mejores resultados posibles. Si bien su prevencin es imposible hasta la fecha, hemos visto en las pginas anteriores que su correccin, y en algunos casos su curacin es un hecho indiscutible. La visin es una funcin del sistema nervioso que requiere un aprendizaje y un entrenamiento prolongado para desarrollarse en forma ptima. Los primeros aos de vida son crticos en este sentido. Para que el nio desarrolle plenamente sus funciones visuales es necesario que vea

72 de 74 bien. Si en la primera infancia la presencia de una ametropa no corregida impide el desarrollo de ciertas funciones visuales, la agudeza visual podr recuperarse ms tarde pero con el fuerte riesgo de lograr slo una recuperacin parcial. Lo anterior obliga a tener presente la importancia que implica un estudio visual temprano para detectar una posible ametropa y, de ser posible, tratarla antes de que ocasione daos irreversibles. En el ejercicio diario de nuestra profesin hemos visto cmo numerosos adolescentes, adultos incluso, se percatan tardamente de ser portadores de una deficiencia visual importante. Es una verdadera lstima que durante aos un individuo haya tenido que tolerar una visin francamente defectuosa cuando hubiera podido, gracias a cualquier dispositivo ptico, corregirla parcial o ntegramente. La vida escolar primero y la vida laboral ms tarde exigen cada vez ms de una visin ptima. Con gran frecuencia, un mal aprovechamiento escolar o conflictos en el trabajo se deben exclusivamente a una mala visin. Cuando un sujeto acude en busca de consejo profesional, debe estar plenamente consciente de que el oftalmlogo o el optometrista optarn por resolver lo mejor posible su problema con el recurso ptimo, aunque dicho recurso no corresponda siempre a lo esperado por el individuo. Por ello es importante que ste tenga una idea clara de su problema y de las posibilidades y limitaciones de los recursos con que se cuenta en la actualidad para poder resolverlo. Cuando se tienen estos conocimientos, la ayuda que el mdico puede proporcionar es ms eficiente ya que contar con la plena colaboracin del individuo y ste obtendr mayores beneficios. Muchos fracasos en la correccin de las ametropas se deben esencialmente a esta falta de cooperacin, ya que el individuo piensa, por no conocer el tema, que el mdico le impone una solucin que no es la que l esperaba. Cuando se desconocen los hechos, las necesidades y demandas del individuo no siempre son acordes y ello merma sustancialmente la capacidad de ayuda del mdico. Da con da ms profesionistas se interesan en la investigacin de estos problemas y ms recursos se destinan a solucionarlos. La ciruga refractiva y el uso de lentes intraoculares en las personas operadas de cataratas constituyen xitos reales de las ltimas dcadas. Quedan an muchos problemas por resolver y la ciencia mdica lo sabe. Para beneficio de nosotros y de nuestros hijos, todo indica que pronto tendremos nuevos xitos en la lucha contra las ametropas.

B I B L I O G R A F A

73 de 74 Brightbill, F. S. Corneal surgery: tecnique and tissue. C.V. Mosby Co., 1986. Duke Elder, S. D. Abrams. System of ophthalmology. Ophtalmic optics and refraction. Henry Kimpton, Londres, 1970. Herreman, R. Manual de refractometra clnica. Salvat Mexicana de Ediciones. Mxico, 1981. . Historia de la Medicina. Editorial Trillas. Mxico, 1987. Jaffe, N., M. A. Galin, H. Hirschman, H. M. Clayman. Pseudophakos. C. V. Mosby Co., 1978. Lebensohn, J. E. An antology of ophtalmic classics. Williams & Wilkins Co., Baltimore, 1969. Sanders, D. R., R. F. Hofmann, Refractive surgery: a text of radial keratotomy. Slack Inc., 1985.

C O N T R A P O R T A D A

La mayora de los seres humanos padecemos, o tarde o temprano vamos a padecer, una ametropa, esto es, un trastorno de refraccin que incapacita al ojo para enfocar una imagen ntida a nivel de la retina (miopa, hipermetropa, astigmatismo y presbicia). Es excepcional que alguien escape a esta regla, por lo que mientras mejor entendamos en qu consisten estos trastornos y los recursos con que cuentan los mdicos para hacerles frente, en mejor posicin estaremos para resolverlos. La intencin del doctor Rogelio Herreman es que la obra presente cumpla con tales objetivos. De los anteojos a la ciruga refractiva no est destinado a los especialistas sino al pblico en general; por eso el autor evita en lo posible los nombres tcnicos y emplea en su exposicin un lenguaje en extremo claro que hace accesibles al lector conceptos en apariencia, y de hecho, oscuros. As, inicia su trabajo haciendo una descripcin de la estructura del sistema visual y, para ilustrar el tema, lo compara con un sistema de video: el ojo corresponde a la cmara de video; los nervios pticos transportan, en forma codificada, la informacin registrada en la retina a los centros analizadores del sistema nervioso localizados en el cerebro de modo que el sujeto pueda ver lo que registran sus ojos.

74 de 74 La descripcin minuciosa de los trastornos visuales y de la manera de corregirlos va acompaada de un considerable aparato cientfico e histrico: Che Hang, un chino cuya profesin era la de carcelero, fue, de acuerdo con los escritos de Marco Polo, el inventor de los ai-ti, lentes de cristal de roca en poca tan remota como el siglo X. San Jernimo, quien aparece con anteojos en el cuadro que le hizo el pintor Ghirlandaio en 1480, se convirti por tal motivo en el patrono de los constructores de lentes. En los primeros lentes se utiliz el cuarzo y el agua marina, mas su precio hizo necesaria la fabricacin de un vidrio ptico especial que merced a la callada labor de numerosos cientficos y artesanos ha culminado en el crown glass y en el flint glass, as como en el plstico, que se usan actualmente. De los lentes hasta el estudio de las tcnicas modernas de ciruga refractiva, pasando por supuesto por los lentes de contacto, corre el campo al cual el doctor Herreman, con paciencia y sabidura, nos introduce. Rogelio Herreman es mdico oftalmlogo egresado de la UNAM. Por ms de veinte aos ha combinado la labor asistencial con la docencia. Es autor de numerosos artculos publicados en Mxico y en el extranjero, as como de siete libros sobre oftalmologa e historia y filosofa de la medicina.