TOMASZ CZELEKO 1,2, ANDRZEJ LIWCZYSKI 1,2, IGOR RADZIEWICZ-WINNICKI 3, MICHA MARCZAK 4, IRENEUSZ NAWROT 5, WALDEMAR KARNAFEL 6

WystPOWANIE DUyCh AMPUtACJI KOCzyN DOlNyCh W PRzEbIEGU CUKRzyCy W POlsCE W lAtACh 2009-2012, NA PODstAWIE bAzy DANyCh NARODOWEGO fUNDUszU zDROWIA
thE INCIDENCE Of MAJOR lOWER ExtREMIty AMPUtAtIONs IN PAtIENts WIth DIAbEtEs MEllItUs IN POlAND DURING 2009 tO 2012, bAsED ON POlIsh NAtIONAl hEAlth fOUND (Nfz) DAtA
1. Oddzia Zdrowia Publicznego, Wydzia Nauki o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w odzi 2. Narodowy Fundusz Zdrowia 3. Wydzia Nauki o Zdrowiu, lski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 4. Katedra Polityki Ochrony Zdrowia, Uniwersytet Medyczny w odzi 5. Klinika Chirurgii Oglnej, Naczyniowej, Transplantologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 6. Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorb Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

stREszCzENIE. Amputacje koczyn dolnych stanowi istotny problem zarwno w wymiarze spoecznym jak i jednostkowym. S to zabiegi powodujce nieodwracaln dysfunkcj koczyn i wpywaj znaczco na stan emocjonalny chorego. Wykonywane s one gownie ze wskaza naczyniowych i jako powikania cukrzycy. W niewielkim odsetku sa konsekwencj urazw, nowotworw, wad wrodzonych. Wraz ze starzeniem si spoeczestwa i wzrostu liczby chorych dotknitych problemami niedokrwienia i powikaniem cukrzycy naley liczy si ze staym wzrostem liczby tych zabiegw. Autorzy na podstawie danych pochodzcych z caej Polski, zawartych w rejestrach Narodowego Funduszu Zdrowia obliczyli liczb chorych, u ktrych wykonano du amputacj koczyny dolnej oraz wskaniki liczby duych amputacji koczyn dolnych u chorych na cukrzyc na 100 000 mieszkacw. Autorzy obserwuj due zrnicowanie wystpowania w/w wskanikw w poszczeglnych regionach Polski. Sowa kluczowe due amputacje koczyn dolnych, cukrzyca sUMMARy. The major lower extremity amputations is gaining a new importance: it generates considerable costs for the health system and influences the diabetic patients prognosis. Main of amputations are related to the angiopathy of various origin and diabetes. The rest of amputations are consequences of injures, neoplasms and congenital malformations. Aging and increasing number of people with diabetes and its complications could have influence on increased incidence of all forms of major lower extremity amputations. An electronic search was performed using NFZ database from 2009 until 2012 for incidence of major lover extremity amputations. The rates of lower-limb major amputations was presented as number of amputations per 100 000 individuals in population. The authors present regional variation in rates of lower-limb major amputation in patients with diabetes mellitus in NFZ database. Key words lower-major extremity amputations, diabetes mellitus

20

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl

WstP
Cukrzyca przyspiesza rozwj powika naczyniowych w tym miadycy ttnic koczyn dolnych. [1] Amputacje koczyn dolnych u chorych na cukrzyc wystpuj istotnie czciej w porwnaniu do osb bez cukrzycy. [2,3,4] Prezentowane wyniki epidemiologiczne czstoci nieurazowych amputacji koczyn dolnych s rozbiene. I tak na wiecie czsto wystpowania amputacji koczyny dolnej wynosi 7-206/100 000 mieszkacw w cigu roku. [6] W USA uwaa si, e ponad 70% nieurazowych amputacji koczyn dolnych ma miejsce u chorych na cukrzyc. [7] Dane z USA wskazuj, e wskaniki czstoci wystpowania duych jak i maych amputacji u chorych na cukrzyc wahaj si w rnych subpopulacjach od 2,8 do 40/100 000 mieszkacw. [8] W niektrych krajach wskaniki wystpowania amputacji mog by w rnych regionach bardzo zanione. Wskaniki wykonanych amputacji na 100 000 mieszkacw wykonanych po raz pierwszy w danym roku s dobrym markerem opieki nad stop cukrzycow w danym regionie.[9] Wskaniki liczby amputacji na wiecie na 100 000 mieszkacw wykonanych po raz pierwszy s bardzo zrnicowane i wahaj si od 2,8/100 000 mieszkacw w Madrycie do 43,9/100 000 mieszkacw w Navajo. [10] W krajach lub populacjach o okrelonej liczbie chorych na cukrzyc np. wg rejestru chorych wskaniki liczby amputacji w skali roku podaje si w przeliczeniu na 1000 chorych na cukrzyc. We Wschodniej Azji wskanik ten wynosi 0,7 na 1000 chorych na cukrzyc rocznie [11] i 31 na 1000 chorych na cukrzyc rocznie u Indian Pima. [12] Czsto wystpowania amputacji u osb z cukrzyc jest 10-krotnie wysza w porwnaniu do osb bez cukrzycy 2,8% vs 0,29%. [13] Wg Reibera i wsp. wrd 51 605 amputacji wykonanych w USA: 24% stanowiy amputacje paliczkw, 5,8% amputacje rdstopia, 38,8% amputacje poniej kolan, 24,4% amputacje powyej kolana, a pozostae 10% to amputacje w obrbie stawu biodrowego. [13]

mie grup. W celu wykonywania analiz na danych sprawozdawczych bdcych w bazach danych NFZ, zostay wykonane zapytania SQL do baz danych, za niepowtarzalny identyfikator pacjenta zosta uznany numer PESEL pacjenta. [20] Ze wzgldu na obszerno danych ich doprecyzowanie nastpio w kilku etapach: 1. Wyodrbnienie numerw PESEL pacjentw, ktrzy mieli w 2008-2012r wykazane wiadczenia z kodem ICD-10 oznaczajcym cukrzyc; 2. Dla stanowicych wynik zapytania SQL numerw PESEL sprawdzono, ktre numery PESEL miay sprawozdawane procedury: 5.51.01.0010039 K39 - stopa cukrzycowa, 5.51.01.008072 H72 - amputacje rozlege i due oraz 5.51.01.0008073 H73 mniejsze amputacje. Opracowanie danych nastpio przy wykorzystaniu narzdzi SQL, Excell, Statistica 10.

WyNIKI bADA
W bazie danych Narodowego Funduszu Zdrowia zidentyfikowano wszystkie due, nieurazowe amputacje koczyn dolnych wykonane po raz pierwszy w danym roku w Polsce w okresie od 1 stycznia 2009 roku do 31 grudnia 2012 roku. W tabeli 1 zestawiono liczby unikalnych peseli ludzi, u ktrych wykonano w kadym roku due amputacje, redni ich wiek z odchyleniem standardowym, liczb mczyzn, redni wiek z odchyleniem standardowym oraz liczb kobiet i redni wiek z odchyleniem standardowym. W cigu 4 lat liczba duych amputacji ulega zwikszeniu o 408/rocznie. W 2009 roku wykonano amputacji u 7703 osb a w 2012 roku odpowiednio 8111. Amputacje due byy wykonywane prawie dwukrotnie czciej u mczyzn w porwnaniu do kobiet. Due amputacje wykonywane byy u mczyzn rednio o 5-6 lat modszych w porwnaniu do kobiet. W tabeli 2 zestawiono liczby unikalnych peseli osb, u ktrych wykonano due nieurazowe amputacje po raz pierwszy w kadym roku w Polsce u chorych na cukrzyc w latach od 1 stycznia 2009 roku do 31 grudnia 2012 roku, redni wiek chorych z odchyleniem standardowym, liczb mczyzn, redni wiek i odchylenie standardowe oraz liczb kobiet, redni wieki i odchylenie standardowe. W roku 2009 w Polsce ogem u chorych na cukrzyc wykonano po raz pierwszy w roku due amputacje u 3731 chorych a w 2012 roku u 4598 osb. Tak wic w cigu 4 letniej obserwacji zarejestrowano w 2012 roku o 867 wicej amputacji rocznie w porwnaniu do liczby amputacji w 2009 roku. W analizie prezentowano tylko pierwszorazowe due amputacje w danym roku. Natomiast w bazie danych NFZ zidentyfikowano take kolejne due nieurazowe amputacje. I tak w 2009 roku u 3 osb wykonano amputa-

MAtERIA I MEtODy
wiadczenia zdrowotne s w Polsce finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie Ustawy [14] oraz Rozporzdze Ministra Zdrowia z niej wynikajcych. [15,16] Leczenie zespou stopy cukrzycowej odbywa si w ramach umowy o wykonywanie wiadcze w warunkach lecznictwa zamknitego - tzw. umowa szpitalna. Organizacja, finansowanie i rozliczanie wiadcze okrelaj Zarzdzenia Prezesa NFZ. [17,18,19] Wraz z wprowadzeniem w roku 2008 systemu rozlicze JGP finansowanie terapii jest rozliczane w syste-

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl

21

tabela 1. Wszystkie due nieurazowe amputacje koczyn dolnych wykonane po raz pierwszy w danym roku w Polsce w poszczeglnych latach 2009-2012. Rok 2009 Liczba unikalnych peseli ludzi, u ktrych wykonano due amputacje redni wiek standardowe odchylenia Liczba mczyzn i redni wiek standardowe odchylenia Liczba kobiet i redni wiek standardowe odchylenia 7 703 69 12,75 lat 4 901 66 12,25 lat 2 802 75 11,68 lat Rok 2010 7 866 69 12,89 lat 5 008 66 12,26 lat 2 858 75 12,03 lat Rok 2011 7 729 69 13,07 lat 4 942 66 12,40 lat 2 787 74 12,44 lat Rok 2012 8 111 69 12,79 lat 5 206 66 12,08 lat 2 905 74 12,43 lat

tabela 2. Due nieurazowe amputacje koczyn dolnych wykonane po raz pierwszy w danym roku w Polsce u chorych na cukrzyc w poszczeglnych latach 2009-2012. Rok 2009 Liczba unikalnych peseli ludzi, u ktrych wykonano due amputacje redni wiek standardowe odchylenia Liczba mczyzn i redni wiek standardowe odchylenia Liczba kobiet i redni wiek standardowe odchylenia 3 731 70 10,44 lat 2 180 67 10,04 lat 1 551 73 10,05 lat Rok 2010 4 137 70 10,41 lat 2 425 68 10,18 lat 1 712 73 10,04 lat Rok 2011 4 254 69 13,01 lat 2 504 67 10,20 lat 1 750 73 10,36 lat Rok 2012 4 598 69 10,78 lat 2 808 67 10,27 lat 1 790 73 10,42 lat

tabela 3. Odsetek duych nieurazowych amputacji koczyn dolnych u chorych na cukrzyc wrd wszystkich duych amputacji w Polsce w poszczeglnych latach 2009-2012. Rok 2009 Odsetek 48,43% Rok 2010 52,59% Rok 2011 55,03% Rok 2012 56,68%

tabela 4.Wiek a due nieurazowe pierwszorazowe amputacje koczyn dolnych u osb z cukrzyc w Polsce w latach 2009-2012. Wiek do 50 roku ycia od 51 do 60 roku ycia od 61 roku ycia Rok 2009 3,69% 14,70% 81,61% Rok 2010 3,95% 16,90% 79,15% Rok 2011 4,02% 16,80% 78,18% Rok 2012 4,36% 17,83% 77,81%

tabela 5. Odsetkowe zestawienie duych amputacji koczyn dolnych u chorych na cukrzyc wykonanych u kobiet i u mczyzn zalenie od wieku w Polsce w latach 2009-2012. Wiek do 50 roku ycia od 51 do 60 roku ycia od 61 roku ycia
K kobiety, M - mczyni

Rok 2009 K 24,48 24,67 47,30 M 75,52 75,39 52,70

Rok 2010 K 17,12 24,79 46,01 M 82,88 72,21 53,99

Rok 2011 K 25,31 22,78 45,67 M 74,69 77,28 54,39

Rok 2012 K 22,87 23,67 44,32 M 77,13 76,33 55,68

22

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl

cj 4-krotnie, u 23 osb wykonano amputacj 3-krotnie a u 486 osb wykonano powtrnie amputacje. W roku 2010 u 4 osb wykonano amputacje 4-krotnie, u 25 osb trzykrotnie, u 454 osb dwukrotnie. W 2011 roku u jednej osoby wykonano du amputacj 4-krotnie, u 31 osb 3-krotnie, a u 447 osb dwukrotnie. W 2012 roku u 2 osb wykonano amputacj 5-krotnie, u 3 osb 4-krotnie, u 33 osb trzykrotnie a u 521 osb 2-krotnie. Amputacje u mczyzn z cukrzyc byy wykonywane czciej ni u kobiet z cukrzyc, ale stosunkowo rzadziej ni w caej populacji, u ktrej wykonano wszystkie amputacje. Due amputacje u kobiet wykonywane byy rednio o 5-6 lat pniej w stosunku do mczyzn z cukrzyc. W tabeli 3 zestawiono odsetki liczby amputacji wykonanych u osb z cukrzyc w porwnaniu do liczby wszystkich duych amputacji w kresie 2009-2012. Due nieurazowe amputacje koczyn dolnych stanowiy w Polsce od 48,43% w 2009 roku do 56,68% w 2012 roku wszystkich duych amputacji w Polsce.

W tabeli 4 przedstawiono odsetki wykonanych duych amputacji u ludzi z cukrzyc zalenie od wieku. 4/5 duych nieurazowych amputacji koczyn dolnych byo wykonanych u ludzi powyej 60 roku ycia. W tabeli 5 przedstawiono odsetek wystpowania duych, nieurazowych amputacji koczyn dolnych u osb z cukrzyc zalenie od wieku i pci. W przedziaach wiekowych do 60 roku ycia wcznie due amputacje koczyn dolnych wystpoway 3-krotnie czciej u mczyzn. Natomiast u osb powyej 60 roku ycia odsetek wykonanych amputacji by podobny z niewielk przewag mczyzn. W tabeli 6 przedstawiono liczb chorych z cukrzyc, u ktrych wykonano po raz pierwszy w danym roku du nieurazow amputacje koczyn dolnych w Polsce z uwzgldnieniem poszczeglnych wojewdztw w okresie 2009-2012, W tabeli 7 przedstawiono wskaniki liczby chorych na cukrzyc, u ktrych wykonano due amputacje nieurazowe koczyn dolnych wykonane po raz pierwszy w danym
tabela 7. zestawienie wskanikw liczby chorych z cukrzyc, u ktrych wykonano due nieurazowe amputacje koczyn dolnych po raz pierwszy w danym roku w przeliczeniu na 100 000 mieszkacw w poszczeglnych wojewdztwach i rednie wskaniki w Polsce w latach 2009-2012. Oddzia Nfz Dolnolski Kujawsko-Pomorski Lubelski Lubuski dzki Maopolski Mazowiecki Opolski Podkarpacki Podlaski Pomorski lski witokrzyski Warmisko-Mazurski Wielkopolski Zachodniopomorski rednio Polska standardowe odchylenia 2009 11,12 11,30 8,34 9,60 11,49 8,18 8,15 13,19 6,90 6,81 11,65 12,37 8,74 9,46 9,15 9,03 2010 11,81 11,40 10,30 12,67 10,04 9,92 9,04 15,25 8,56 7,23 11,54 13,86 11,51 10,37 10,25 10,92 2011 11,52 12,2 9,07 12,02 10,06 8,87 8,83 13,62 9,58 8,41 13,57 14,13 12,44 11,43 11,4 11,44 2012 12,96 14,15 12,29 10,85 13,1 9,71 9,66 14,8 9,25 9,16 12,87 14,54 12,51 10,53 12,01 13,06

tabela 6. zestawienie liczby chorych na cukrzyc, u ktrych wykonano nieurazow, du amputacj koczyny dolnej po raz pierwszy w danym roku z uwzgldnieniem poszczeglnych wojewdztw w latach 2009-2012. Oddzia Nfz Dolnolski Kujawsko-Pomorski Lubelski Lubuski dzki Maopolski Mazowiecki Opolski Podkarpacki Podlaski Pomorski lski witokrzyski Warmisko-Mazurski Wielkopolski Zachodniopomorski Razem Polska 2009 320 234 180 97 292 272 424 137 147 81 260 574 112 135 313 153 3 731 2010 340 235 222 128 255 328 473 157 181 85 258 643 146 148 350 185 4 137 2011 336 256 197 123 255 297 467 138 204 101 310 654 159 166 394 197 4 254 2012 378 297 267 111 332 325 511 150 197 110 294 673 160 153 415 225 4 598

9,7175 10,92313 11,16188 11,96563 1,921 1,965 1,840 1,881

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl

23

Rycina 1. Graficzne przedstawienie odsetkowych rnic wysokoci wskanika liczby duych amputacji koczyn dolnych u chorych na cukrzyc / 100 000 mieszkacw w poszczeglnych wojewdztwach w stosunku do redniego wskanika w Polsce w 2012 roku.
Rycina 1. Graficzne przedstawienie odsetkowych rnic wysokoci wskanika liczby duych amputacji koczyn dolnych u chorych na cukrzyc / 100 000 mieszkacw w poszczeglnych wojewdztwach w stosunku do redniego wskanika w Polsce w 2012 roku.

Odchylenie od redniej 2012 (%)

30
23,69 21,51

20

18,26

10

8,31

9,48 7,56 2,71 4,55 0,37

9,15

Mazowieckie

Dolnolskie

Kujawsko-Pomorskie

Lubelskie

Lubuskie

dzkie

Maopolskie

Warmisko-Mazurskie

Wielkopolskie

Zachodniopomorskie

Opolskie

Podkarpackie

Podlaskie

Pomorskie

lskie

witokrzyskie

- 10

-9,32

- 20

-12,00 -18,85 -19,27 -22,70 -23,45

- 30

roku w przeliczeniu na 100 000 mieszkacw z uwzgldW latach 2009-2012 we wszystkich wojewdztwach nieniem poszczeglnych wojewdztw w Polsce. nastpi przyrost duych wskanika liczby duych amputacji na Rycina do artykuu: Tomasz Czeleko, Andrzej liwczyskiWystpowanie amputacji rednia liczba duych amputacji nieurazowych w Pol100 000 mieszkacw. sce wykonanych po raz pierwszy w danym roku u choDynamika przyrostu w poszczeglnych wojewdzrych na cukrzyc w przeliczeniu na 100 000 mieszkacw twach bya rna. W procentach wzrost w poszczeglnych w 2009 roku wynosia 9,7175 1,91. W 2010 roku redwojewdztwach by nastpujcy: Dolnolskie o 16,56%, nia liczba duych amputacji w Polsce zwikszya si do Kujawsko-Pomorskie o 25,22%, Lubelskie o 47,36%, Lubu10,92313 1,965 na 100 000 mieszkacw, lecz wzrost skie o 13,02%, dzkie o 14,01%, Maopolskie o 18,70%, ten nie by statystycznie znamienny. W 2011 roku rednia Mazowieckie o 18,53%, Podkarpackie o 34,06%, Opolskie liczba duych amputacji w Polsce wynosia 11,16188 o 12,21%, Podlaskie o 34,51%, Pomorskie o 10,47%, lskie 1,14 na 100 000 mieszkacw. W 2012 roku rednia liczo 17,54%, witokrzyskie o 43,14%, Warmisko-Mazurskie ba duych amputacji w Polsce zwikszya si do 11,96563 o 11,31%, Wielkopolskie o 31,26%, Zachodnio-Pomorskie 1,8814 na 100 000 mieszkacw rocznie. Wzrost liczby o 44,63%. rednio wskanik amputacji w Polsce w okresie amputacji w latach 2011-2012 by statystycznie znamienod 2009 do 2012 wzrs o 23,13%. ny w porwnaniu do roku 2009 (p<0,05). Rycina 1 przedstawia odchylenia od redniej liczby OMWIENIE WyNIKW bADA duych amputacji nieurazowych na 100 000 mieszkacw w Polsce w poszczeglnych wojewdztwach w roku Na wiecie, co 20 sekund dochodzi do amputacji ko2012. Wrd wojewdztw w ktrych wskanik by wyczyny dolnej u chorego na cukrzyc. szy od redniego wskanika w Polsce wymieni naley W postpowaniu u osb z zespoem stopy cukrzyconastpujce wojewdztwa: Opolskie o 23,69%, lskie wej dymy zawsze do ograniczenia liczby tych zabieo 21,51%, Kujawsko-Pomorskie o 18,26%, Zachodniogw, a jeeli ju zachodzi konieczno ich wykonania -Pomorskie o 9,15%, dzkie o 9,48%, Dolnolskie staramy si ograniczy zasig amputacji. Postpowanie o 8,31%, Pomorskie o 7,56% i witokrzyskie o 4,55%. oszczdzajce sprowadza si do tzw. maych amputacji Wrd wojewdztw, w ktrych wskanik amputadotyczcych poszczeglnych palcw, ich czci czy fragcji by niszy od redniego wskanika amputacji w Polmentw stopy. Due amputacje poniej i powyej kolasce nale nastpujce: Podlaskie o 23,45%, Podkarpana przeprowadza si u osb z zagroeniem posocznic lub ckie o 22,70%, Mazowieckie o 19,27%, Maopolskie zagroeniem ycia. [21] o 18,85%, Warmisko-Mazurskie o 12,0% i Lubuskie Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego o 9,32%. podaj, e do wykonania duej amputacji bezwzgld-

24

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl

nym wskazaniem jest zagroenie ycia spowodowane stanem zapalnym lub rozleg martwic. Wskazaniem do wykonania duej amputacji jest utrata funkcji podporowej stopy. Poziom amputacji warunkowany jest rozlegoci martwicy, wielkoci odczynu zapalnego i stopniem niedokrwienia naczy. [22] Nowoczesne leczenie chorych z zespoem stopy cukrzycowej wymaga zaangaowania wielu specjalistw i jest bardzo kosztowne, wrd nich powinien bezwzgldnie znale si chirurg naczyniowy. Rewaskularyzacja ttnic poniej kolana staa si obecnie moliwa. Wczesne interwencje rewaskularyzacyjne pozwalaj na istotn redukcj liczby amputacji koczyn dolnych u chorych ze stop cukrzycow, gdzie czynnikiem sprawczym zasadniczym jest niedokrwienie. Dobra opieka diabetologiczna pozwala na wczesne ustalenie rozpoznania niedokrwienia koczyny i stosunkowo szybkie skierowanie chorego do chirurga naczyniowego. Std wana rola diabetologa w profilaktyce amputacji koczyny dolnej. Zmienno wskanika duych amputacji koczyn dolnych byo wielokrotnie opisane. [23,24] W Holandii wskanik amputacji u chorych na cukrzyc w rnych regionach rni si czterokrotnie, natomiast u ludzi bez cukrzycy dwukrotnie. [24] W Polsce w okresie 2009-2012 nastpi wzrost liczby duych amputacji istotnie o 23%. Wzrost ten nie by jednakowy we wszystkich wojewdztwach. Wskaniki liczby duych nieurazowych amputacji na 100 000 mieszkacw rniy si w poszczeglnych wojewdztwach oraz odbiegay od redniego wskanika liczby amputacji w Polsce. W wikszoci wojewdztw, gdzie byy dziaajce poradnie stopy cukrzycowej te wskaniki byy korzystne a dynamika wzrostu liczby amputacji w cigu obserwacji bya nisza. W jednym z okrgw w Wielkiej Brytanii w latach 2000-2005 wykonywano 8,7 duych nieurazowych amputacji koczyn dolnych na 100 000 mieszkacw. Po wprowadzeniu kontrolowanego leczenia wielospecjalistycznego nastpia redukcja wskanika amputacji do 3,4 na 100 000 mieszkacw w latach 2006-2008. [25] Wskaniki liczby duych amputacji w Hiszpanii u chorych na cukrzyc w 2008 roku wynosiy 7,02 na 100 000 mieszkacw. [26] W krajach, gdzie nakady na cukrzyc s wielokrotnie wysze ni w Polsce np. w Danii, Holandii, we Woszech czy Szwecji wskaniki amputacji s nisze. Zwykle prowadzone s rejestry chorych na cukrzyc, co pozwala dokadnie ustali liczb duych i maych amputacji. Wyniki s jednak zrnicowane zalenie od regionu. Rnice w prezentowanych wskanikach liczby amputacji na liczb mieszkacw lub liczb chorych zale od bardzo wielu czynnikw w tym od liczby chorych na

cukrzyc, sposobu leczenia, sposobu rejestru, rnic demograficznych, dostpu do stosowanych metod rewaskularyzacyjnych, metod refundacji postpowania i profilaktyki. Dostp do gabinetw stopy cukrzycowej jest jednym z bardzo wanych elementw profilaktyki amputacji koczyny dolnej. Dostp do leczenia wieloczynnikowego, ale i do leczenia rewaskularyzacyjnego ma bardzo due znaczenie dla ograniczenia liczby duych amputacji koczyny dolnej. [24,27,28] Profilaktyka wielodyscyplinarna nad stop u chorego na cukrzyc prowadzi do redukcji liczby owrzodze i amputacji a wic oszczdnoci o 50-85%. [29] Zmienno wskanika liczby chorych, u ktrych wykonano du amputacj w rnych wojewdztwach w Polsce moe mie przyczyn w rnym postpowaniu: profilaktycznym, diagnostycznym i terapeutycznym. Konieczny jest dalszy rozwj poradni stopy cukrzycowej. Przed podjciem decyzji o duej amputacji nie moe zabrakn opinii diabetologa.

WNIOsKI
1. Wystpowanie duych nieurazowych amputacji koczyn dolnych u osb z cukrzyc w Polsce w latach 2009-2012 ma trend wzrostowy od 9,71 1,92 do 11,96 1,88 na 100 000 mieszkacw (p<0,05). 2. Co druga dua amputacja nieurazowa w Polsce w okresie 2009-2012 bya wykonana u chorego na cukrzyc. 3. Due amputacje wykonywane s u osb do 60 roku ycia z przewag 3:1 mczyni. Natomiast po 60 roku ycia nie obserwuje si tak duej przewagi mczyzn. 4. Zrnicowanie liczby duych amputacji i okrelenie ich dynamiki w poszczeglnych wojewdztwach w latach 2009-2012 pozwala na przeprowadzenie rewizji postpowania profilaktycznego, diagnostycznego i terapeutycznego.

PIMIENNICtWO
1. Pyrl K., Laakso M., Uusitupa M.: Diabetes and atherosclerosis: an epidemiologic view. Diabetes Metab Rev. 1987 Apr;3(2):463-524. 2. Siitonen O.I., Niskanen L.K., Laakso M. i wsp.: Lower-extremity amputations in diabetic and nondiabetic patients. A population-based study in eastern Finland. Diabetes Care. 1993 Jan;16(1):16-20. 3. Rayman G., Krishnan S.T., Baker N.R. i wsp.: Are we underestimating diabetes-related lower-extremity amputation rates? Results and benefits of the first prospective study. Diabetes Care. 2004 Aug;27(8):1892-6. 4. Van Houtum W.H., Lavery L.A., Harkless L.B.: The impact of diabetes-related lower-extremity amputations in The Netherlands. J Diabetes Complications. 1996 Nov-Dec;10(6):325-30.

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl

25

5. Apelqvist J., Larsson J.: What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? Diabetes Metab Res Rev. 2000 Sep-Oct;16 Suppl 1:S75-83. 6. Stopa cukrzycowa. Uzgodnienia Midzynarodowej Grupy Roboczej ds. Stopy Cukrzycowej. Via Medica, Gdask 1999,14-13. 7. Resnick H.E., Valsania P., Phillips C.L.: Diabetes mellitus and nontraumatic lower extremity amputation in black and white Americans: the National Health and Nutrition Examination Survey Epidemiologic Follow-up Study, 1971-1992. Arch Intern Med. 1999 Nov 8;159(20):2470-5. 8. Frykberg R.: Prevention of lower-extremity amputation in diabetic patients. Diabetic Microvascular Complications Today 2006,3,27-30. 9. Jeffcoate W.J., van Houtum W.H.: Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes. Diabetologia. 2004 Dec;47(12):2051-8. Epub 2004 Dec 11. 10. Global Lower Extremity Amputation Study Group. Epidemiology of lower extremity amputation in centres in Europe, North America and East Asia. The Global Lower Extremity Amputation Study Group. Br J Surg. 2000 Mar;87(3):328-37. 11. Moss S.E., Klein R., Klein B.E.: The 14-year incidence of lower-extremity amputations in a diabetic population. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care. 1999 Jun;22(6):951-9. 12. Nelson R.G., Gohdes D.M., Everhart J.E. i wsp.: Lower-extremity amputations in NIDDM. 12-yr follow-up study in Pima Indians. Diabetes Care. 1988 Jan;11(1):8-16. 13. Reiber G.E., Boyko E.J., Smith L.A.: Lower extremity foot ulcers and amputation in diabetes. In National Diabetes Data Group /ed/: Diabetes in America, 2nd ed/NIH. publ. no 95-1468/. Washington, DC vs. Government Printing Office 1995, p 409-428. 14. Ustawa z dnia 27.08.2004 roku o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicznych. (Dz.U. z 2008r. Nr 164, poz. 1027, z pn. zm.) 15. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 11.01.2010 roku zmieniajce rozporzdzenie w sprawie wiadcze gwarantowanych z zakresu programw zdrowotnych. (Dz.U. z 2010r. Nr 05, poz. 29, z pn. zm.) 16. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 02.03.2010 roku zmieniajce rozporzdzenie w sprawie wiadcze gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. (Dz.U. z 2010r. Nr 30, poz. 157, z pn. zm.) 17. Zarzdzenie nr 101/2007/DGL 05.11.2007 zmieniajce zarzdzenie w sprawie przyjcia Szczegowych materiaw informacyjnych o przedmiocie postpowania w sprawie zawarcia umw o udzielenie wiadcze opieki zdrowotnej oraz o realizacji i finansowaniu umw o udzielenie wiadcze opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie szpitalne 18. Zarzdzenie nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19.06.2008 roku w sprawie okrelenia warunkw zawierania i realizacji

19.

20. 21.

22. 23. 24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

umw w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne. Zarzdzenie nr 65/2009/DGL Prezesa NFZ z dnia 19.06.2008 roku w sprawie okrelenia warunkw zawierania i realizacji umw w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne http://www.msw.gov.pl/portal/pl/381/32/PESEL.html Calle-Pascual A.L., Garcia-Torre N., Moraga I. i wsp.: Epidemiology of nontraumatic lower-extremity amputation in area 7, Madrid, between 1989 and 1999: a population-based study. Diabetes Care. 2001 Sep;24(9):1686-9. Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u chorych na cukrzyc 2012. Diabetologia Kliniczna 2012,1 (A), 134-36. Lewis CE.: Variations in the incidence of surgery. N Engl J Med. 1969 Oct 16;281(16):880-4. Van Houtum W.H., Lavery L.A.: Regional variation in the incidence of diabetes-related amputations in The Netherlands. Diabetes Res Clin Pract. 1996 Mar;31(1-3):125-32. Canavan R.J., Unwin N.C., Kelly W.F. i wsp.: Diabetes- and nondiabetes-related lower extremity amputation incidence before and after the introduction of better organized diabetes foot care: continuous longitudinal monitoring using a standard method. Diabetes Care. 2008 Mar;31(3):459-63. Epub 2007 Dec 10. Lpez-de-Andrs A., Martnez-Huedo M.A., Carrasco-Garrido P. i wsp.: Trends in lower-extremity amputations in people with and without diabetes in Spain, 2001-2008. Diabetes Care. 2011 Jul;34(7):1570-6. doi: 10.2337/dc11-0077. Epub 2011 May 18. Birkmeyer J.D., Sharp S.M., Finlayson S.R. i wsp.: Variation profiles of common surgical procedures. Surgery. 1998 Nov;124(5):917-23. Wennberg J.E., Barnes B.A., Zubkoff M.: Professional uncertainty and the problem of supplier-induced demand. Soc Sci Med. 1982;16(7):811-24. Mayfield J.A., Reiber G.E., Sanders L.J. i wsp.: Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care. 1998 Dec; 21(12):2161-77. Wrobel J.S., Mayfield J.A., Reiber G.E.: Geographic variation of lower-extremity major amputation in individuals with and without diabetes in the Medicare population. Diabetes Care. 2001 May;24 (5):860-4.

Adres do korespondencji: Waldemar Karnafel Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorb Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1A klingast@amwaw.edu.pl Nadesano 10.06.2013 Zakwalifikowano do druku 22.07.2013

26

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3

www.medycynametaboliczna.pl