Sepse Julia Uti

TODOS CONTRA A SEPSE!
CTI - HUGV
Jlia Guimares Fernandes Costa Manaus, 28 de Agosto de 2013
CTI-HUGV
SEPSE
SESPE
29/08/2013
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
Grego Sepsis = Putrefao - Febre contnua - Superfcie fria - Calor e Sede
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
SIRS
SEPSE
SEPSE GRAVE
CHOQUE SPTICO Hipotenso refratria a volume
SDMO Disfuno orgnica + Homeostase no pode ser mantida sem interveno
Disfuno orgnica Foco infeccioso suspeito SIRS SIRS Foco infeccioso suspeito SIRS
SIRS
Conferncia em 1991
Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS) + Foco Infeccioso
CTI-HUGV
Foco infeccioso suspeito
SESPE
Disfuno orgnica
29/08/2013
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
Critrios SIRS
Temperatura corporal > 38 C ou < 36 C;
29/08/2013 CTI-HUGV SESPE
Frequncia cardaca > 90 bpm;

Freqncia respiratria > 20 irpm, PaCO2 < 32 mmHg ou, ainda, Necessidade de ventilao mecnica por um processo agudo; Leucocitose > 12.000 cels/mm3, Leucopenia < 4.000 cels/mm3 ou presena de > 10% de formas imaturas (bastonetes). 2 ou mais dos critrios para se estabelecer o diagnstico
Caso clnico
Paciente idoso, 83 anos, masculino. Histria de estado confusional agudo h 3 dias. Familiares referem que o paciente apresentou febre de 39 graus e parou de se alimentar. Ao exame, FC=120 bpm, desidratado, PAM 90x60mmHg, crepitaes em bases.
SIRS + foco infeccioso presumvel = SEPSE

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Hipotenso induzida por sepse: - PAS <90 mmHg ou - PAM<70 mmHg ou - Diminuio da PAS> 40 mmHg Na ausncia de outras causas de hipotenso.
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29/08/2013
10 a 15% dos pacientes internados em UTI podem desenvolv-lo Mortalidade uma das maiores do mundo (50%), superando pases semelhantes como a Argentina e ndia. Custo de cada paciente com sepse tratado 50 mil dlares
PANORAMA DO CHOQUE SPTICO NO BRASIL
Lipoprotenas Flagelinas Fmbrias Peptideoglicanos Endotoxinas (LPS) Citocinas: IL1B, IL6, IL8, TNF, INF Migrao de Leuccitos Produo de clulas Imaturas Sntese endotelial de NO Hiporreatividade e aumento da permeabilidade vascular
Receptores especficos: toll-like NOD1 NOD2

29/08/2013
Sistema Complemento
Sistema da Coagulao
Fenmenos trombticos microvasculares

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Insuficincia orgnica
Reduo da oferta celular de O2
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SESPE
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CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
NO EXISTE UMA TROPONINA DA SEPSE

29/08/2013
SIRS
SINTOMAS DO FOCO INFECCIOSO INICIAL
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CTI-HUGV
SESPE
DIAGNSTICO
TRATAMENTO
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CTI-HUGV SESPE 29/08/2013
Facilitar o reconhecimento precoce da sepse grave

29/08/2013
Prover educao Ferramentas de rastreio Tratar a sepse como uma emergncia Enfatizar a gesto oportuna baseada em evidncias
Surviving Sepsis Campaign
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Abordagens baseadas em protocolos para sepse

Controle
49% mortalidade
EGDT
33% mortalidade
... tratados a critrio dos mdicos de acordo com um protocolo de suporte hemodinmico, com visitas de Faa o que voc faz normalmente. cuidados intensivos, foram admitidos para tratamento hospitalar o mais rpido possvel ...
... tratados departamento de com Use um no protocolo rgido, emergncia de acordo com um vrios membros da equipe protocolo de terapia alvo-dirigida dedicados cedo... por pelo menos seis horas ...
Rivers, E., Nguyen, B., Havstad, S., Ressler, J., Muzzin, A., Knoblich, B., Peterson, E., et al. (2001). Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. New England Journal of Medicine, 345(19), 13681377.
CLASSIFICAO DA FORA DE RECOMENDAO
1
Forte recomendao
2
Recomendao fraca
Recomendamos
Sugerimos
CLASSIFICAO DA QUALIDADE DE EVIDNCIA

A - alta qualidade B - intermediria
C - baixa
D - muito baixa
Sries de casos ou opinio de especialistas Recomendao sem classificao (UG)
Quanto mellhor a qualidade da evidncia, mais forte ser o grau de recomendao!
18
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SESPE
29/08/2013
Menos recursos consumidos = Maior a probabilidade de uma recomendao ser forte!
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SESPE
29/08/2013
OBJETIVOS DO TRATAMENTO DO CHOQUE SPTICO

Hipotenso persistente ou Concentrao de lactato 4 mmol/ L ABORDAGEM AGRESSIVA NAS PRIMEIRAS 6h
objetivos fazem parte do early goal-directed therapy BUNDLE 6h
29/08/2013
DESAFIO FLUIDO INICIAL HIPOPERFUSO REFRATRIA
Protocolo com as seguintes metas:

a) PVC 8-12 mm Hg b) PAM 65 mmHg c) Dbito urinrio 0,5 mL /kg/hr d) SvcO2 ou SVO 70% ou 65%, respectivamente.
21
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SESPE
SvO2 65%
29/08/2013
Indicador global do balano entre DO2 e VO2 j que reflete todo o sangue venoso: VCI, VCS e SC. A. Pulmonar (swan-ganz)
SvcO2 70%
Reflexo regional (cabea e membros superiores) deste balano. Transio da VCS e o AD (intracath)
Embora os valores absolutos sejam diferentes, h uma correlao entre as duas (variando igualmente em ditermidada condio hemodinmica). SvcO2 > SvO2 22
CTI-HUGV
SESPE
23
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
Ressussitao volmica
24
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SESPE
29/08/2013
HIPOVOLEMIA RELATIVA
Vasodilatao
29/08/2013
Oferta tecidual de O2
Permeabilidade Vascular
HIPOVOLEMIA ABSOLUTA
25
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SESPE
Volume intravascular
Reposio de fluidos inicial em pacientes com hipoperfuso tecidual induzida pela sepse e suspeita de hipovolemia com um mnimo de
(administrao mais rpida e de uma maior quantidade de fluido pode ser necessria em alguns pacientes) (1C)
26
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30ml/kg
de
cristalides
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29/08/2013
AUSNCIA de qualquer benefcio claro aps a administrao de solues colides em relao a solues cristalide
$
27
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29/08/2013
Recomendamos o uso de cristalides na reposio volmica inicial da sepse grave (1B).
Qual cristalide usar?

29/08/2013
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SESPE
recomendada a manuteno da reposio de fluidos enquanto houver melhora hemodinmica, dinmica (por exemplo, mudana na presso de pulso, variao de ejeo) ou das variveis estticas (por exemplo: presso arterial, frequncia cardaca). (UG)
29
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29/08/2013
PRESSO DE PULSO
Amplitude da variao entre a PA sistlica e a PA diastlica num determinado momento (DELTA PP)
29/08/2013
1 PP PP VS
De acordo com os estudos de Michard et al., um valor de Delta PP > 13% um bom indicador de que o paciente vai responder a um desafio com volume.
30
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o uso de albumina na reposio volmica de sepse grave e choque sptico, quando os pacientes necessitam de quantidades substanciais de cristalides (2C).
31
CTI-HUGV
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29/08/2013
Contra-recomendado o uso de amido hidroxietil (HES) para reposio volmica de sepse grave e choque sptico (1B).
32
http://www.scielo.br/pdf/jbn/v32n2/v32n2a09.pdf
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
33
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Albumina
(Scandinavian starch for severe sepsis/septic shock trial [6S] e Chest trial)
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29/08/2013
Saturao venosa O2 70% ou mista 65%; Lactato < 4 mg/dL ou reduo 10% em 6h; PAM > 65 mmHg;
PVC entre 8 e 12 mmHg;

Diurese > 0,5 mL/kg/h.
34
CTI-HUGV
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29/08/2013
Metas para a ressucitao volmica
Terapia Antimicrobiana
35
CTI-HUGV
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29/08/2013
36
CTI-HUGV
Colher hemoculturas antes de iniciar a antibioticoterapia (1C); Administrao da terapia antimicrobiana de amplo espectro dentro de 1 hora de reconhecimento de choque sptico (1B) e sepse grave sem choque (1C)
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29/08/2013
10 mL
CULTURAS
Otimizar identificao do organismo envolvido
No mnimo dois conjuntos de hemoculturas (tanto aerbia e anaerbia) antes da terapia antimicrobiana
29/08/2013
PERCUTNEA
DISPOSITIVOS DE ACESSO VASCULAR (a menos que de instalao recente < 48h)
Mesmo organismo recuperado de ambas as culturas = probabilidade de que o organismo esteja causando a sepse grave
37
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SESPE
38
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
Amplo espectro e boa penetrao na presumida fonte da infeco. Via de administrao preferencial EV e exclusiva para a medicao.
ATB
Guiada pela prevalncia local e susceptibilidade.
Individualizar o paciente!
41
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SESPE
29/08/2013
Reduzir toxicidade
Reduzir custos
42
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Prevenir o surgimento de resistncia
SESPE
29/08/2013
Reavaliao da terapia antimicrobiana diariamente para descalonamento, quando for o caso (1B).
Quando parar?
Sugere-se que a durao da terapia seja geralmente de 7 a 10 dias, se clinicamente indicado; cursos mais longos podem ser apropriados em pacientes que tm uma resposta clnica lenta, focos de infeco nodrenveis, bacteremia por S. aureus, alguns fungos e infeces virais, ou deficincias imunolgicas, incluindo neutropenia (2C).
29/08/2013
43 Julgamento clnico Informaes clnicas
CTI-HUGV
SESPE
FIM PARTE 1
29/08/2013
OBRIGADA!
44
CTI-HUGV
SESPE
Suporte vasopressor e inotrpico
45
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
recomendada a terapia vasopressora inicialmente como alvo uma PAM de 65mmHg (1C).
Dopamina no recomendada exceto em circunstncias altamente selecionadas (2C).

46
CTI-HUGV
Sugere-se o uso de epinefrina quando um agente adicional necessria para manter uma presso arterial adequada (2B).
SESPE
29/08/2013
Recomenda-se norepinefrina como vasopressor de primeira escolha (1B).
Otimizao volmica
29/08/2013
DROGA VASOPRESSORA
PERFUSO PRESSO DEPENDENTE 47
CTI-HUGV
Mantm-se hipotenso e m perfuso tecidual
PERDA DA AUTORREGULAO VASCULAR
SESPE
48
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
Vasopressina (0,03 L/min) pode ser adicionada norepinefrina com o objetivo de atingir a presso arterial mdia alvo ou para diminuir a dose de norepinefrina, mas no deve ser utilizado como o vasopressor inicial (UG).
49
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
Recomenda-se que todos os pacientes que necessitam vasopressores tenham um cateter arterial instalado recursos to logo possvel caso esse recurso seja disponvel (UG).
PA no invasiva imprecisa Guia de decises teraputivas Informaes reprodutveis de PA imediata

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SESPE
29/08/2013
Administrar dobutamina na presena de: a) disfuno do miocrdio, tal como sugerido por elevadas presses de enchimento cardaoco e baixo dbito; b) b) sinais contnuos de hipoperfuso apesar de alcanar volume intravascular adequado e presso arterial mdia adequada (1C)
51
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
Corticides
52
Evitar o uso de hidrocortisona intravenosa em pacientes adultos com choque se a reposio volmica adequada e vasopressores so capazes de restaurar a estabilidade hemodinmica (2C).
53
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
No esterides Esterides No esterides Esterides?
54
CTI-HUGV
SESPE
Esterides
29/08/2013
Quando?
Refratrios expanso volmica e que esto em uso de doses crescentes de drogas vasoativas. Hidrocrotisona 200 300 mg/dia
O que usar?
55
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
Controle glicmico
56
Abordagem protocolizada para controle da glicemia, com incio da asministrao de insulina quando dois nveis de glicemia consecutivos forem > 180mg/dL, visando uma glicemia mxima 180mg/dL (1A);
57
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
Estudo VISEP
29/08/2013
Avaliou pacientes com sepse grave e choque sptico, e comparou:
Controle glicmico rigoroso (80-110 mg/dL)
Estratgia liberal (180200 mg/dL)
Trabalho foi interrompido precocemente em razo da alta incidncia de hipoglicemia e ausncia de benefcios quanto morbidade e mortalidade do grupo com controle rigoroso.
58
CTI-HUGV
SESPE
Suporte Ventilatrio
59
60
CTI-HUGV
Baixo volume corrente, 6 mL/kg (1A)e limitao da presso de plat inspiratria (1B) para sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA) induzida por sepse.
SESPE
29/08/2013
Updated Berlin definition para SDRA

29/08/2013
Leve PaO2/FiO2 300 mmHg Moderada PaO2/FiO2 200mmHg Grave PaO2/FiO2 100mmHg
61
CTI-HUGV
SESPE
Diminuio absoluta de 9% de mortalidade

VC 12ml/kg
MORTALIDADE
29/08/2013
VC 6ml/kg
62
CTI-HUGV
SESPE
PRESSO DE PLAT
PRESSO DE PLAT ALVO < 30mmHg Caso persista >30mmHg aps adoo de VC de 6ml/kg VC pode ser reduzido para to baixo quanto 4 ml/kg
29/08/2013
ALGUNS CASOS HIPERCAPNIA C.I. (ex: PIC) HIPERCAPNIA PERMISSIVA 63
CTI-HUGV
SESPE
Recomenda-se que a presso expiratria final positiva (PEEP) seja aplicada para evitar o colapso alveolar no final da expirao (atelectotrauma) (1B); Sugerem-se estratgias baseadas em nveis elevados de PEEP ao invs de nveis mais baixos em pacientes com SDRA moderada a grave induzida por sepse (2C).
64
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
PEEP ALTA
SDRA moderada ou grave SRDA leve 29/08/2013
Titular PEEP baseada na gravidade do dfice de oxigenao e guiada pelo Fio2
65
CTI-HUGV
SESPE
Posio prona em pacientes com SARA induzida por sepse com uma PaO2/FiO2 100mmHg em instalaes que tm experincia com tais prticas (2C); Elevao da cabeceira da cama em pacientes sob ventilao mecnica a menos que contra-indicado (1B) ;
66
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
67
Paciente com SARA em posio prona. Fonte: Marcelo A. Holanda. Arquivo pessoal. UTI respiratria Hospital de Messejana, Fortaleza, CE.
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
68
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
Profilaxia de lceras de estresse
69
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
Profilaxia para lcera de estresse para evitar sangramento gastrointestinal alto em pacientes com fatores de risco de sangramento (1B); Quando a profilaxia para lcera utilizada, preferir os inibidores da bomba de prtons a anti-histamnicos(grau 2D); Pacientes sem fatores de risco no recebem profilaxia (grau 2B).
70
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
Possvel hipotenso
20 25%
Fatores de risco so frequentes em pacientes em sepse
Coagulopatia
71
CTI-HUGV
VM durante pelo menos 48 horas
SESPE
29/08/2013
Administrao de produtos de sangue
72
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
[Hb] <7,0 g/dL
[Hb] 7,0 - 9,0 g/d Hematcrito > 30% 1B 1B
No recomendado o uso de eritropoietina como um tratamento especfico de anemia associada sepse grave (1B).
73
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
Depois de resolvida a hipoperfuso e, na ausncia de circunstncias atenuante, recomendamos que a transfuso de glbulos vermelhos ocorre quando:
Deficincia documentada de fatores de coagulao Presena de sangramento ativo Antes de procedimentos cirrgicos invasivos Transfuso de plasma fresco congelado geralmente no corrige o tempo de protrombina em pacientes sem sangramento
74
CTI-HUGV
SESPE
Plasma fresco congelado no deve ser utilizado para corrigir anormalidades laboratoriais de coagulao na ausncia de sangramento ou procedimentos invasivos planejadas (2D).
29/08/2013
Profilaticamente quando a contagem 10.000/mm3, na ausncia de sangramento aparente; Contagem for 20.000/mm3 se o paciente tem um risco elevado de hemorragia; Contagem 50.000/mm3 se sangramento ativo, cirurgia ou procedimentos invasivos;
75
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
Administrao de plaquetas em pacientes com sempre grave (2D):
Profilaxia de TEV
76
Se a depurao de creatinina <30 mL/min, deve-se usar dalteparina (1A) ou outra forma de HBPM que tenha um baixo grau de metabolismo renal (2C) ou HNF (1A).
77
CTI-HUGV
SESPE
HBPM (1B) x HNF (2C)
29/08/2013
Pacientes com sepse grave devem receber profilaxia farmacolgica diria contra o tromboembolismo venoso (TEV) (1B grau).
Pacientes spticos que tm alguma contraindicao para o uso de heparina (ex: trombocitopenia, coagulopatia grave, sangramento ativo, hemorragia intracerebral recente), no devem receber profilaxia farmacolgica (1B), mas recebem tratamentos profilticos mecnicos, tais como meias de compresso ou dispositivos de compresso intermitente (2C), a menos que contraindicado
78
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
Doentes com sepse grave devem ser tratados com uma combinao de terapia farmacolgica e compresso pneumtica intermitente sempre que possvel (2C).
Protena C recombinante humana ativada (rhAPC)
79
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
2011
80
CTI-HUGV
2008
ineficaz em pacientes menos graves com sepse grave, bem como em crianas Recomendao Sugesto
SHOCK o PROWESS no mostrando benefcio de rhAPC em paciente com choque sptico (mortalidade de 26,4% para rhAPC, 24,2% placebo) com um risco relativo de 1,09 e um valor de p de 0,31 (231). a droga foi retirado do mercado
SESPE
29/08/2013
2001
PROWESS reduo na mortalidadecom rhAPC (24,7%) comparado com placebo (30,8%)
Sedao e bloqueio neuromuscular
81
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
82
CTI-HUGV
recomendado que tanto a sedao contnua quanto a intermitente seja minimizada em pacientes submetidos a ventilao mecnica pela sepse, visando titulaes especficas como endpoints (1B).
SESPE
29/08/2013
Durao da ventilao mecnica e em UTI Tempo de permanncia hospitalar

29/08/2013
Como fazer isso na prtica?

PROTOCOLOS DE SEDAO
83
CTI-HUGV
SESPE
recomendado que NMBAs seja evitado se possvel no paciente sptico sem ARDS devido ao risco de bloqueio neuromuscular prolongado aps a descontinuao do mesmo (1C).
sugerido um curso de curta durao de um NMBA ( 48 horas) para pacientes com SDRA precoce, induzida por sepse e PaO2/FiO2 <150 mmHg (2C).
84
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
Quando adequadamente utilizados

Melhorar o comprimento da parede torcica
Prevenir dessincronia respiratria
Reduzir as presses de pico das vias areas

85
CTI-HUGV
SESPE
29/08/2013
Nutrio
86
sugerido administrar alimentao via oral ou enteral (se necessrio), conforme tolerado, ao invs de jejum completo ou glicose intravenosa dentro das primeiras 48 horas aps um diagnstico de sepse grave/ choque sptico (2C).
sugerido evitar alimentao altamemte calrica obrigatria no primeira semana, deve-se preferir alimentao de baixa dosagem (por exemplo, at 500 kcal por dia), avanando apenas conforme tolerada (2B) sugerido o uso de glicose IV e nutrio enteral ao invs de nutrio parentrica total (NPT) sozinha ou nutrio parenteral em conjunto com a entrica, nos primeiro 7 dias depois de um diagnstico de sepse grave/ choque sptico (2B).
29/08/2013
sugerido o uso de nutrio sem suplementao com imunomodulador especfico em pacientes com sepse grave (2C).
87
CTI-HUGV
SESPE
Integridade da mucosa do intestino

29/08/2013
Preveno da translocao bacteriana
Previne disfuno orgnica no TGI
88
CTI-HUGV
NUTRIO ENTERAL PRECOCE
Diminui o risco de isquemia
SESPE

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TODOS CONTRA A SEPSE!

TODOS CONTRA A SEPSE!

Jlia Guimares Fernandes Costa Manaus, 28 de Agosto de 2013

Grego Sepsis = Putrefao - Febre contnua - Superfcie fria - Calor e Sede

CHOQUE SPTICO Hipotenso refratria a volume

SDMO Disfuno orgnica + Homeostase no pode ser mantida sem interveno

Foco infeccioso suspeito

Frequncia cardaca > 90 bpm;

SIRS + foco infeccioso presumvel = SEPSE

PANORAMA DO CHOQUE SPTICO NO BRASIL

Receptores especficos: toll-like NOD1 NOD2

Fenmenos trombticos microvasculares

Reduo da oferta celular de O2

NO EXISTE UMA TROPONINA DA SEPSE

SINTOMAS DO FOCO INFECCIOSO INICIAL

Facilitar o reconhecimento precoce da sepse grave

Surviving Sepsis Campaign

Abordagens baseadas em protocolos para sepse

CLASSIFICAO DA FORA DE RECOMENDAO

CLASSIFICAO DA QUALIDADE DE EVIDNCIA

Quanto mellhor a qualidade da evidncia, mais forte ser o grau de recomendao!

Menos recursos consumidos = Maior a probabilidade de uma recomendao ser forte!

OBJETIVOS DO TRATAMENTO DO CHOQUE SPTICO

DESAFIO FLUIDO INICIAL HIPOPERFUSO REFRATRIA

Protocolo com as seguintes metas:

Recomendamos o uso de cristalides na reposio volmica inicial da sepse grave (1B).

Qual cristalide usar?

PVC entre 8 e 12 mmHg;

Metas para a ressucitao volmica

DISPOSITIVOS DE ACESSO VASCULAR (a menos que de instalao recente < 48h)

Guiada pela prevalncia local e susceptibilidade.

Prevenir o surgimento de resistncia

43 Julgamento clnico Informaes clnicas

Suporte vasopressor e inotrpico

Dopamina no recomendada exceto em circunstncias altamente selecionadas (2C).

Recomenda-se norepinefrina como vasopressor de primeira escolha (1B).

PERFUSO PRESSO DEPENDENTE 47

Mantm-se hipotenso e m perfuso tecidual

PERDA DA AUTORREGULAO VASCULAR

PA no invasiva imprecisa Guia de decises teraputivas Informaes reprodutveis de PA imediata

No esterides Esterides No esterides Esterides?

Avaliou pacientes com sepse grave e choque sptico, e comparou:

Controle glicmico rigoroso (80-110 mg/dL)

Estratgia liberal (180200 mg/dL)

Updated Berlin definition para SDRA

Diminuio absoluta de 9% de mortalidade

ALGUNS CASOS HIPERCAPNIA C.I. (ex: PIC) HIPERCAPNIA PERMISSIVA 63

Titular PEEP baseada na gravidade do dfice de oxigenao e guiada pelo Fio2

Profilaxia de lceras de estresse

Fatores de risco so frequentes em pacientes em sepse

VM durante pelo menos 48 horas

Administrao de produtos de sangue

[Hb] <7,0 g/dL

[Hb] 7,0 - 9,0 g/d Hematcrito > 30% 1B 1B

Administrao de plaquetas em pacientes com sempre grave (2D):

HBPM (1B) x HNF (2C)

Protena C recombinante humana ativada (rhAPC)

PROWESS reduo na mortalidadecom rhAPC (24,7%) comparado com placebo (30,8%)

Sedao e bloqueio neuromuscular

Durao da ventilao mecnica e em UTI Tempo de permanncia hospitalar

Como fazer isso na prtica?

Quando adequadamente utilizados

Prevenir dessincronia respiratria