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GUIA DE PRCTICA CLNICA EN SALUD MENTAL: TRASTORNOS HIPERCINETICOS

GUIA DE PRCTICA CLNICA EN SALUD MENTAL: TRASTORNOS HIPERCINETICOS

INDICE

I. II. III. IV. V. VI. VII.

NOMBRE Y CODIGO DEFINICIN FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CUADRO CLINICO DIAGNOSTICO EXAMENES AUXILIARES MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA COMPLICACIONES CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA FLUXOGRAMA / ALGORITMO REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS

VIII. IX. X. XI. XII.

GUIA DE PRCTICA CLNICA EN SALUD MENTAL: TRASTORNOS HIPERCINETICOS

I. NOMBRE Y CODIGO: F 90 TRASTORNOS HIPERCINETICOS (CIE 10) F90.0 F 90.1 F 90.8 F 90.9 Trastornos de la actividad y de la atencin Trastorno hipercinetico disocial Otros trastornos hipercinticos Trastorno hipercintico sin especificacin

II. DEFINICION: 2.1.- DEFINICIN DE LA PATOLOGA O GRUPOS DE PATOLOGAS A ABORDAR: Se trata de un grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, por la dificultad de concentrar la atencin por mucho tiempo en una actividad determinada, y la hiperactividad, que se expresan clnicamente de forma variable afectando la integracin social del nio, y su rendimiento escolar. Se presentan en las situaciones ms variadas y persisten a lo largo del tiempo. (1,2) Es un trastorno neurobiolgico que se caracteriza por un patrn persistente de desatencin y/o hiperactividad-impulsividad, que es ms frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar. (2) Los trastornos hipercinticos tienen un comienzo temprano (por lo general, durante los cinco primeros aos de la vida), puede estar presente durante la niez, adolescencia y an en la vida adulta. (1,3) La demora en el diagnstico y el tratamiento pueden traer consecuencias como alteraciones en las diferentes reas de desarrollo, as tenemos problemas en el mbito familiar, en las relaciones interpersonales, en el entorno escolar, siendo tambin el inicio para muchos otros problemas de mayor magnitud. (1)

2.2.- ETIOLOGIA: Es un trastorno debido a una alteracin neurobiolgica. Los estudios con neuroimgenes sugieren que los cerebros de los nios con trastorno de

actividad y de la atencin son diferentes de los cerebros de otros nios. Los estudios estructurales y funcionales cerebrales han involucrado en este trastorno a una disfuncin de los lbulos cerebrales. Por otro lado en estos nios existe una disfuncin de los neurotransmisores dopamina y noradrenalina.(4,5).

2.3 FISIOPATOLOGIA Hay dos sistemas de neurotransmisores que parecen estar comprometidos en la fisiopatologa del Trastorno de la actividad y de la atencin; el sistema noradrenrgico NA- que asciende desde el locus ceruleus, en el ngulo superior del piso del cuarto ventrculo, hacia la corteza; y el dopamingico DA-, desde el segmento ventral mesenceflico, con fibras tanto mesoestriadas como mesocorticales. (6)

2.4. EPIDEMIOLOGIA: Se estima que la prevalencia de este trastorno se sita en el 3 al 5 % en los nios de edad pre-escolar, 8 a 10% de nios en edad escolar y se presentan con mayor frecuencia en el sexo masculino en una relacin de 3:1. Las nias presentan con mayor frecuencia problemas en la atencin. Del 50 al 80% de trastornos hipercinticos persisten en la adolescencia y del 40 al 60% persiste en la edad adulta. (1,2,7).

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: 3.1 MEDIO AMBIENTE. - Bajo nivel educativo de los padres - Familia con problemas en su funcionamiento - Desacuerdo marital grave - Maltrato Fsico y/o Psicolgico - Violencia familiar - Pobreza extrema 3.2 ESTILOS DE VIDA - Estilo educativo autoritario por parte de los padres (Abundancia de rdenes, interaccin negativa, crtica severa ante los errores y la escasez de respuesta ante las iniciativas sociales del hijo). (4) 3.3 FACTORES HEREDITARIOS Trastornos hipercinticos en los padres. Los hijos de un progenitor con trastorno hipercinetico tiene hasta un 50% de posibilidades

Entre el 55 al 92% de los gemelos idnticos Se ha encontrado una heredabilidad del 80% Enfermedades psiquitricas en los padres (Consumo de alcohol y/o sustancias psicoactiva, ansiedad, depresin, trastorno de (2) personalidad, etc.)

3. 4 FACTORES NEUROLOGICOS Prenatal (10-15%) - Complicaciones en el embarazo - Exposicin Fetal al acohol y/o tabaco - Prematuridad con hemorragias cerebrales Postnatal: Dao Cerebral (3-5%) - Trauma, hipoxia cerebral, o infeccin - Envenenamiento en edad pre-escolar - Sobrevivientes de leucemia linfoblstica aguda Infeccin Post-natal por estreptococo - Anticuerpos auto-inmune en ganglios basales IV. CUADRO CLNICO: 4.1 GRUPOS DE SIGNOS Y SNTOMAS RELACIONADOS CON LA PATOLOGIA Y SU INTERACCION CRONOLOGICA En edad pre-escolar: (8) - Rompe y destruye objetos, destruye sus juguetes - Torpeza motora - Intranquilidad motora siempre en movimiento - Siempre curioso - No obedece a rdenes simples, se le tiene que repetir en varias oportunidades. - Rabietas constantes En edad escolar: (9) - Se distrae con facilidad - Dificultades para organizar sus tareas, no las completa, se equivoca con facilidad - Bajo rendimiento escolar - Llamadas de atencin constantes - Interrumpe y se mete en los asuntos de los otros - Dificultad para relacionarse con sus pares - Es impaciente, no espera turnos en los juegos - Frecuentemente se levantan de su asiento en el saln de clase - Propenso a sufrir accidentes, no miden el peligro. - Problemas en el aprendizaje

En la adolescencia: (9) - Sensacin interna de intranquilidad - Dificultades para organizar el trabajo escolar con pobres resultados - Relaciones sociales conflictivas - Problemas de aprendizaje - Problemas de comportamiento - Con frecuencia se involucra en actividades de riesgo (sexuales, abuso de sustancias psicoactivas) - Dificultades o enfrentamientos con las figuras de autoridad - Desatento o negligente con su propia seguridad (accidentes) En la edad adulta: (10) - Nivel bajo de educacin relativo a su habilidad intelectual. - Distrado e intranquilo. - Dificultades en el ajuste con el trabajo. - Pobre planeamiento y organizacin, as como pobre manejo del tiempo - Con frecuencia tiende a cambiar de trabajo (por aburrimiento o problemas interpersonales en el lugar de trabajo). - Mayor nmero de relaciones romnticas. - Al conducir, con frecuencia hay exceso de velocidad, con mayor nmero de consecuencias legales por este comportamiento. - Conductas de riesgo. - Historial de relaciones sociales y afectivas fracasadas o abandonadas.

V. DIAGNSTICO: 5.1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE- 10: Los rasgos cardinales son el dficit de atencin, la hiperactividad y otros que denotan la impulsividad A. Dficit de la atencin - Interrupcin prematura de la ejecucin de tareas - Dejar actividades sin terminar - Cambian frecuentemente de una actividad a otra B. Hiperactividad: - Inquietud excesiva en situaciones que requiera una relativa calma - Manifestaciones como saltar y correr sin rumbo fijo - Imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario estarlo - Inquietud general, acompaada de gesticulaciones y contorciones, verborrea y alboroto

C. Rasgos asociados: - Desinhibicin en la relacin social - Falta de precaucin en las situaciones de peligro - Quebrantamiento impulsivo de algunas normas sociales: . Intromisin o interrupcin de la actividad de otras personas . Respuestas prematuras a preguntas sin permitir que se hayan terminado de formular . Imposibilidad de esperar a que le toque su turno D. Los trastornos comportamentales tpicos del trastorno hipercinetico son de inicio precoz (antes de los seis aos) y de larga duracin. E. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes ( Ej. en la escuela o en el trabajo y en casa). F. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmico o laboral. G. No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, episodio maniaco, episodio depresivo o trastorno de ansiedad. 5.2 COMORBILIDAD: (7,11,12,13) El 31% de los trastornos hipercinticos son puros. La comorbilidad en el trastorno hipercinetico es la regla ms que la excepcin. Del 70 al 87% de los nios con trastorno hipercinetico presenta al menos una comorbilidad. El 67% de los nios presenta al menos 2 comorbilidades. El 77% de los adultos con trastornos hipercinticos rene criterios para una condicin comrbida. La comorbilidad contribuye al fracaso tanto diagnstico como teraputico en nios y adultos con trastornos hipercinticos. Comorbilidad y nios con trastorno hipercinetico: -

Conducta oposicionista-desafiante: 40-64% Trastornos del animo 30% Trastornos de aprendizaje, acadmicos: 10-92% Trastorno de ansiedad: 8-30%: Trastornos de conducta: 14-25% Tics: 11-34%

5.3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: (1,2,7) - Trastorno generalizado del desarrollo - Cociente intelectual lmite

Trastorno del aprendizaje Trastorno de conducta limitado al contexto familiar o escolar Trastornos adaptativos Trastorno afectivo bipolar, de inicio temprano Trastorno disocial Trastornos de ansiedad Trastorno depresivo

VI. PROCEDIMIENTOS AUXILIARES: No existen pruebas de laboratorio o gabinete contundentes para el diagnstico del trastorno hipercinetico.

El diagnostico se hace mediante: (7) 1. Historia clnica amplia 2. Examen fsico completo 3. Cumplir criterios del CIE-10 4. Escalas de ayuda diagnsticas: Escala de Conners, para Padres y Maestros 5. Descartar condiciones secundarias 6. Descartar compromiso cognitivo 7. Descartar condiciones co-mrbidas 8. Entrevista a los padres y si es posible a los maestros

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: El tratamiento del trastorno se considera que debe ser multimodal :Actividades preventivo promocinales, Intervencin psicoeducativa en la familia y escuela, intervencin psicoteraputica, y una intervencin farmacolgica. Por lo tanto, el plan teraputico deber individualizarse de acuerdo a edad, los sntomas, la comorbilidad, las complicaciones, la resistencia al tratamiento y los diferentes niveles de atencin

NIVEL I: I - 1 PUESTO DE SALUD (Sin mdico): 1) Promocin y prevencin: - Educacin y/o consejera: - Prevencin y deteccin de factores de riesgo

Fomentar estilos de vida saludables Creacin y proteccin de entornos saludables a travs de la familia y la escuela.

2) Deteccin precoz: - Ante la presencia de alguno de los criterios diagnsticos referir al paciente a un Nivel II - 2.

I - 2 PUESTO DE SALUD (Con mdico): 1) Promocin y prevencin: - Educacin y/o consejera: - Prevencin y deteccin de factores de riesgo - Fomentar estilos de vida saludables - Creacin y proteccin de entornos saludables a travs de la familia y la escuela. 2) Deteccin precoz: - Ante la sospecha del diagnstico de los trastornos hipercinticos referir al paciente al Nivel II - 2. I 3 CENTRO DE SALUD (Sin internamiento) 1) Promocin y prevencin: - Educacin y/o consejera - Prevencin y deteccin de factores de riesgo - Fomentar estilos de vida saludables - Creacin y proteccin de entornos saludables a travs de la familia y la escuela. 2) Deteccin precoz: - Ante la sospecha del diagnstico de los trastornos hipercinticos referir al paciente al Nivel II - 2. I 4 CENTRO DE SALUD (Con internamiento) 1) Promocin y prevencin; - Educacin y/o consejera - Prevencin y deteccin de factores de riesgo - Fomentar estilos de vida saludables - Creacin y proteccin de entornos saludables a travs de la familia y la escuela.

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2) Deteccin Precoz; - Ante la sospecha del diagnstico de los trastornos hipercinticos referir al paciente al Nivel II - 2, para diagnstico definitivo y tratamiento respectivo.

NIVEL II: II 1 HOSPITAL GENERAL: 1) Promocin y prevencin: - Educacin y/o consejera: - Prevencin y deteccin de factores de riesgo - Fomentar estilos de vida saludables - Creacin y proteccin de entornos saludables a travs de la familia y la escuela. 2) Deteccin Precoz: - Ante la sospecha de diagnstico de trastornos hipercinticos referir al paciente al Nivel II - 2, para diagnstico definitivo y tratamiento respectivo. NIVEL II - 2 HOSPITAL GENERAL + Servicio de Psiquiatra 1) Promocin y prevencin: - Educacin y/o consejera: - Prevencin y deteccin de factores de riesgo - Fomentar estilos de vida saludables - Creacin y proteccin de entornos saludables a travs de la familia y la escuela. 2) Diagnstico precoz y Tratamiento: Diagnstico: Evaluacin a todo paciente referido del Nivel I (1,2,3,4) y Nivel II (1) y diagnostico segn criterios de la CIE-10. Si se trata de Trastorno hipercinetico sin complicacin y sin comorbilidad, el manejo ser en este establecimiento de salud. Si se trata de un trastorno hipercinetico complicado y/o con comorbilidad, o de un trastorno hipercinetico refractario referirlo a un hospital III 1 que cuente con especialistas en Psiquiatra de nios y adolescentes y a un hospital nivel III-2 (Hospital Vctor Larco Herrera, Hermilio Valdizan e Instituto Nacional Honorio Delgado/Hideyo Noguchi)

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3) Intervencin Psicoeducativa:

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Psicoeducacin familiar: sobre los trastornos hipercinticos: diagnostico, tratamiento y pronostico. Psicoeducacin en la escuela: material educativo para el paciente, padres y personal de la escuela Entrega de material psicoeductivo en el cual puedan existir algunas pautas y/o orientaciones, como las siguientes: Conocer las caractersticas del desarrollo del nio esperada para su edad. Resaltar las conductas positivas y no las negativas, es decir elogindolo y no desmotivndolo Ensee al nio a controlar sus frustraciones y emociones Que el nio sepa que va a perder algo por su comportamiento, evite la agresin fsica. Hacer reparar el dao por la conducta provocada. Evitar darle varias rdenes al mismo tiempo. Colocar horarios y responsabilidades simples dependiendo de sus posibilidades para ejecutarlas. Respete a su hijo y ensee a respetar a los otro. Orientar para que el nio ingrese en un programa educativo con pocos estmulos evitando la distraccin, preferentemente con 10 a12 alumnos por saln. Sobretodo darle mucho amor, comprensin y paciencia.

4) Tratamiento Psicoteraputico: A cargo de especialistas que tengan formacin en Psicoterapia cognitivo conductual y familiar sistmica Terapia individual: Mejorar autoestima, reforzar habilidades y terapia de modificacin de conducta. Terapia Grupal: Modificacin de conducta - entrenamiento grupal. Terapia Familiar: Con enfoque sistmico entrenamiento familiar: en el manejo conductual del nio hipercinetico: rgimen estructurado de castigos y recompensas, trato firme, establecer reglas, lmites, etc.

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5) Manejo farmacolgico: (17-26) A cargo de mdico psiquiatra. Del trastorno hipercintico no complicado y sin comorbilidad Est basado en las siguientes consideraciones: 1. El objetivo es tender a la monoterapia. Evitar la polifarmacia. 2. Si un paciente presenta una contraindicacin especifica para una medicacin, debe eliminarse dicha medicacin de las posibilidades planteadas para ese paciente. 3. La medicacin se elige en funcin de: - Respuesta previa y eficacia del frmaco. - Efectos secundarios - Caractersticas clnicas de la enfermedad - Comorbilidad psiquitrica y/complicaciones - Comorbilidad medica - Costo beneficio - Calidad de vida del paciente - Preferencia del familiar responsable del paciente 4. El criterio ms importante es que cada paciente tiene caractersticas psicopatolgicas diferenciales por lo que se debe buscar un perfil teraputico Psicofarmacolgico para cada caso particular. 5. El tratamiento farmacolgico en los nios generalmente es hasta la adolescencia y/o vida adulta. 6. Se busca de preferencia que el tratamiento farmacolgico en nios y adolescentes sea eficaz y que tenga menos eventos adversos. 7. El tratamiento farmacolgico esta presentado en el siguiente orden: 1 Estimulantes: Methilfenidato ------------Primera Lnea 2 Atomoxetina ---------------------------- Primera Lnea.

1. Methilfenidato de accin inmediata (MPH): Dosis: De inicio: 0.25 mg./k/da dividido en 2 dosis o 5mg 1 vez/dia o 2 veces/dia. Dosis mxima 2 mg/Kg/da. La duracin de la dosis es de 3 a 4 horas. La dosis se aumenta 5mg./da/semana hasta que reducen los sntomas. Medicamento recomendado como de primera lnea para tratamiento en nios a partir de los 6 aos de edad.

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Efectos Colaterales: Insomnio : Administrar ms temprano, acortar intervalo de dosis o considerar 1 sola dosis al da, adjuntar otro medicamento: clonidina, atomoxetina, tricclicos. Anorexia nauseas- bajo peso- dolor abdominal: Administrar con las comidas, usar suplementos de caloras, no usar comidas forzadas Efecto de rebote: Estos efectos no se resuelven con ajuste de dosis ni con cambio de psicoestimulante. Considerar tratamiento alternativo con clonidina o antidepresivos. Irritabilidad: Evaluar sntomas comorbidos, considerar adjuntar otro medicamento o cambiar de alternativa:atomoxetina, litio, antidepresivos, anticonvulsivantes. Disforia, agitacin: Considerar diagnostico comrbido como desorden del humor, considerar adjuntar otro medicamento u otra alternativa de tratamiento como atomoxetina, bupropin, tricclicos, anticonvulsivantes. Retardo en el crecimiento: Puede verse a los 6-9 meses de la no ganancia de peso, considerar suspensin del medicamento los fines de semana, fiestas y vacaciones. Si es severo considerar tratamiento no estimulante ejemplo atomoxetina, agregar suplementos calricos, periciacina, antipsicoticos atpicos. Historia de ataque cardiaco: Monitoreo EKG, uso de medicacin sin efectos cardiotoxicos. Contraindicaciones: Presencia de movimientos involuntarios (Enfermedad de los tics) Riesgo de abuso de estimulantes en la familia. Cuando padres por su trabajo no pueden controlar dosis del frmaco Hipersensibilidad a los psicoestimulantes. Falta de respuesta o intolerancia a estimulantes: El 30 % de pacientes no han respondido o no han tolerado estimulantes. 2. Atomoxetina ( ATMX ): Primer medicamento no estimulante aprobado por la FDA para tratamiento de los Trastornos de la actividad y de la atencin en nios, adolescentes y adultos. Es utilizada en nios a partir de los 6 aos de edad. Dosis nica diaria. Altamente eficaz en todos los dominios sintomticos del Trastornos hipercinticos. Eficacia sobre trastorno desafiante oposicionista, depresin ansiedad, tics/Tourette y efecto positivo sobre sueo.

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Primera lnea de tratamiento para el Trastornos de la actividad y de la atencin. Usos: - En Trastornos de la actividad y de la atencin no complicado - En Trastornos de la actividad y de la atencin refractario - Trastornos de la actividad y de la atencin con comorbilidad (ansiedad y trastorno depresivo - Trastorno de los tics - Trastornos disruptivos - Trastornos con uso de substancias Dosis: Dosis inicial 0.5 mg/K/da por 2 semanas luego incrementar a 1.2 mg/K/da. Despus de 6 semanas si hay respuesta parcial incrementar a 1.4 mg/kg/dia. (Aprobado por la FDA). La dosis mxima permitida en nios y adolescentes con peso menor a 70 Kg. no debe exceder 1.4 mg/K/da. Reducir la dosis a 0.5 mg/K/da si se est usando inhibidores de la citocromo P450 como: paroxetina, fluoxetina, ketoconazol, etc. No interacta con el uso de estimulantes ni con el alcohol. Se administra en una sola toma por da en la maana. Si hay somnolencia administrar dosis nica nocturna y si hubiera efectos adversos gastrointestinales administrar la medicina con comida que tengan mayor contenido graso. Efectos adversos: Dolor abdominal, disminucin del apetito, vmitos, somnolencia, incremento de la frecuencia cardiaca, aumento de la presin arterial sistlica y diastlica Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la atomoxetina Combinacin con Inhibidores de la Monoaminooxidasa ( IMAO) Glaucoma Precaucin en pacientes con taquicardia, Hipertensin, o enfermedad vascular o cerebro vascular. No se ha establecido su seguridad en poblacin peditrica < de 6 aos.

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NIVEL III: III 1 HOSPITAL GENERAL + SERVICIO DE PSIQUIATRIA: 1) Promocin y prevencin: - Educacin y/o consejera: - Prevencin y deteccin de factores de riesgo - Fomentar estilos de vida saludables - Creacin y proteccin de entornos saludables a travs de la familia y la escuela. 2) Diagnostico precoz y Tratamiento: Diagnostico: Evaluacin a todo paciente referido del Nivel I (1,2,3,4) y Nivel II (1,2) y diagnostico segn criterios de la CIE-10. Diagnostico de trastorno hipercintico sin complicacin y sin comorbilidad, el manejo ser en este establecimiento de salud. Diagnostico de trastorno hipercintico con comorbilidad y /o complicado. Diagnostico de trastorno hipercintico refractario.

3) Tratamiento Psicoeducativo: Psicoeducacin familiar: sobre los trastornos hipercinticos: diagnostico, tratamiento y pronostico. Psicoeducacin en la escuela: material educativo para el paciente, padres y personal de la escuela Entrega de material psicoeductivo en el cual puedan existir algunas pautas y/o orientaciones, como las siguientes: Conocer las caractersticas del desarrollo del nio esperada para su edad. Resaltar las conductas positivas y no las negativas, es decir elogindolo y no desmotivndolo Ensee al nio a controlar sus frustraciones y emociones Que el nio sepa que va a perder algo por su comportamiento, evite la agresin fsica. Hacer reparar el dao por la conducta provocada Evitar darle varias rdenes al mismo tiempo. Colocar horarios y responsabilidades simples dependiendo de sus posibilidades para ejecutarlas Respete a su hijo y ensee a respetar a los otro Orientar para que el nio ingrese en un programa educativo con pocos estmulos evitando la

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distraccin, preferentemente con 10 a12 alumnos por saln. Sobretodo darle mucho amor, comprensin y paciencia.

4) Tratamiento Psicoteraputico: A cargo de especialistas que tengan formacin en Psicoterapia cognitivo conductual y familiar sistmica Terapia individual: Mejorar autoestima, reforzar habilidades y terapia de modificacin de conducta. Terapia Grupal: Modificacin de conducta - entrenamiento grupal. Terapia Familiar: Con enfoque sistmico entrenamiento familiar: en el manejo conductual del nio hipercinetico: rgimen estructurado de castigos y recompensas, trato firme, establecer reglas, lmites, etc.

5) Tratamiento farmacolgico: Del trastorno hipercinetico no complicado y sin comorbilidad as como de los complicados, con comorbilidad y los refractarios El tratamiento est basado en las siguientes consideraciones: 1. El objetivo es tender a la monoterapia, evitar la polifarmacia. 2. Si un paciente presenta una contraindicacin especifica para una medicacin, debe eliminarse dicha medicacin de las posibilidades planteadas para ese paciente. 3. La medicacin se elige en funcin de: Respuesta previa y eficacia del frmaco. Efectos secundarios Caractersticas clnicas de la enfermedad Comorbilidad psiquitrica Comorbilidad medica Costo beneficio Calidad de vida del paciente Preferencia del familiar responsable del paciente 4. El criterio mas importante es que cada paciente tiene caractersticas psicopatolgicas diferenciales por lo que se debe buscar un perfil teraputico psicofarmacolgico para cada caso particular. 5. El tratamiento farmacolgico en los nios generalmente es hasta la adolescencia y/o vida adulta.

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6. Se busca de preferencia que el tratamiento farmacolgico en nios y adolescentes sea eficaz y que tenga menos eventos adversos. 7. El tratamiento farmacolgico esta presentado en el siguiente orden: 1 Estimulantes: Methilfenidato ............ Primera Lnea 2 Atomoxetina .................................... Primera Lnea. 3 Antidepresivos: Tricclicos. 4 Antihipertensivos: Clonidina 5 Miscelnea: Frmacos Combinados 1. Methilfenidato de accin inmediata (MPH): Dosis: De inicio: 0.25 mg./k/da dividido en 2 dosis o 5mg 1 vez/dia o 2 veces/dia. Dosis mxima 2 mg/Kg/da. La duracin de la dosis es de 3 a 4 horas. La dosis se aumenta 5mg./da/semana hasta que reducen los sntomas. Medicamento recomendado como de primera lnea para tratamiento en nios a partir de los 6 aos de edad. Efectos Colaterales: Insomnio : Administrar ms temprano, acortar intervalo de dosis o considerar 1 sola dosis al da, adjuntar otro medicamento: clonidina, atomoxetina, Tricclicos. Anorexia nauseas- bajo peso- dolor abdominal: Administrar con las comidas, usar suplementos de caloras, no usar comidas forzadas Efecto de rebote: Estos efectos no se resuelven con ajuste de dosis ni con cambio de psicoestimulante. Considerar tratamiento alternativo con Clonidina o antidepresivos. Irritabilidad: Evaluar sntomas comorbidos, considerar adjuntar otro medicamento o cambiar de alternativa: atomoxetina, litio, antidepresivos, anticonvulsivantes. Disforia, agitacin: Considerar diagnostico comorbido como desorden del humor, considerar adjuntar otro medicamento u otra alternativa de Tto como atomoxetina, bupropin, Tricclicos, anticonvulsivantes. Retardo en el crecimiento: Puede verse a los 6-9 meses de la no ganancia de peso, considerar suspensin del medicamento los fines de semana, fiestas y vacaciones. Si es severo considerar tratamiento no estimulante ejemplo atomoxetina, agregar suplementos calricos, periciacina, antipsicoticos atpicos. Historia de ataque cardiaco: Monitoreo EEG, uso de medicacin sin efectos cardiotoxicos. Contraindicaciones: Presencia de movimientos involuntarios (Enfermedad de los tics)

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Riesgo de abuso de estimulantes en la familia. Cuando padres por su trabajo no pueden controlar dosis del frmaco Hipersensibilidad a los psicoestimulantes. Falta de respuesta o intolerancia a estimulantes: El 30 % de pacientes no han respondido o no han tolerado estimulantes. 2. Atomoxetina ( ATMX ): Primer medicamento no estimulante aprobado por la FDA para tratamiento de los Trastornos de la actividad y de la atencin en nios, adolescentes y adultos. Es utilizada en nios a partir de los 6 aos de edad. Dosis nica diaria. Altamente eficaz en todos los dominios sintomticos del Trastornos hipercinticos. Eficacia sobre trastorno desafiante oposicionista, depresin ansiedad, tics/Tourette y efecto positivo sobre sueo. Primera lnea de tratamiento para el Trastornos de la actividad y de la atencin. Usos: - En Trastornos de la actividad y de la atencin no complicado - En Trastornos de la actividad y de la atencin refractario - Trastornos de la actividad y de la atencin con comorbilidad (ansiedad y trastorno depresivo - Trastorno de los tics - Trastornos disruptivos - Trastornos con uso de substancias Dosis: Dosis inicial 0.5 mg/K/da por 2 semanas luego incrementar a 1.2 mg/K/da. Despus de 6 semanas si hay respuesta parcial incrementar a 1.4 mg/kg/dia. (Aprobado por la FDA). La dosis mxima permitida en nios y adolescentes con peso menor a 70 Kg. no debe exceder 1.4 mg/K/da. Reducir la dosis a 0.5 mg/K/da si se esta usando inhibidores de citocromo P450 como paroxetina, fluoxetina, ketoconazol, etc. No interacta con el uso de estimulantes ni con el alcohol. Se administra en una sola toma por da en la maana. Si hay somnolencia administrar dosis nica nocturna y si hubiera efectos adversos gastrointestinales administrar la medicina con comida que tengan mayor contenido graso. Efectos adversos: Dolor abdominal, disminucin del apetito, vmitos, somnolencia, incremento de la frecuencia cardiaca, aumento de la presin arterial sistlica y diastlica Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la atomoxetina

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Combinacin con Inhibidores de la Monoaminooxidasa ( IMAO) Glaucoma Precaucin en pacientes con taquicardia, Hipertensin, o enfermedad vascular o cerebro vascular. No se ha establecido su seguridad en poblacin peditrica < de 6 aos.

3.

Antidepresivos: Clomipramina: Es un medicamento no estimulantes ms estudiado y utilizado en nios y adolescentes Es una segunda lnea teraputica til en comorbilidad con ansiedad, depresin, enuresis y tics Efectos adversos: Somnolencia, constipacin, resequedad de boca, Insomnio, Hiporexia, Dolor abdominal, Temblores Hipotensin ortosttica, cardiotoxicidad1 Recomendable monitoreo EKG Dosis: 0.5 mg. - 1 mg. /k/da, mximo 2 mg. / k/da. En nios pequeos dosis divididos, c/12 horas. En adolescentes 1 sola dosis/da. Hacer primera evaluacin en un tiempo no mayor de 2 semanas (regular dosis).

4. Antihiperetensivos: Clonidina: Para pacientes que no responden o no toleran methilfenidato y/o atomoxetina. Frmaco de 3era lnea en el manejo del Trastornos hipercinticos. til en el control de impulsividad y agresividad. Pero poco efecto en sntomas atencionales. til en comorbilidad con tics, Tourette y en insomnio asociado a estimulantes Dosis: 0.05 mg/kg/da a 0.1 mg/kg/dia. Aumentar cada 3 das hasta llegar a dosis de 0.1mg/da (100ug./da) administrar repartido en 3 dosis por da Efectos Adversos: Sedacin, rash cutneo, dolor abdominal, cefalea, parestesias, hipertensin de rebote, depresin, arritmias cardacas. Vigilar efectos cardiovasculares Evitar suspensin brusca

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6) Tratamiento Farmacolgico Combinado: Es de ayuda en TDAH resistente, en eventos adversos asociados, desordenes comorbidos (ansiedad, depresin, trastorno bipolar, abuso de sustancias, etc). Ejemplos: Depresin Metilfenidato + Fluoxetina Ansiedad, TOC Atomoxetina+ ISRS, Clomipramina Metilfenidato + Clomipramina Depresin Unipolar Atomoxetina+ISRS, clomipramina estabilizadores del animo Depresin Bipolar Antisicticos Atpicos, estabilizadores del humor, clonidina, estimulantes En el tratamiento combinado hay que evaluar el beneficio, el costo, la interaccin entre drogas, la toxicidad, implicancias legales y el estigma. 7) Hospitalizacin: Pacientes con trastorno hipercintico complicado y/ o con comorbilidad. Siempre y cuando cuente con ambientes de hospitalizacin. 8) Emergencia: Pacientes con trastorno hipercintico complicado y/ o con comorbilidad segn criterios del hospital III-1

Nivel III- 2 INSTITUTO ESPECIALIZADO Y HOSPITALES ESPECIALIZADOS (Hospital Victor Larco Herrera y Hospital Hermilio Valdizan)

1) Promocin y prevencin: Igual a las actividades descritas para el Hospital Nivel III-1 y otras que consideren.

2) Diagnostico definitivo y Tratamiento: Diagnostico: Igual que en el Hospital Nivel III-1

3) Tratamiento Psicoeducativo: Igual que en el Hospital Nivel III-1 4) Tratamiento Psicoteraputico: Igual que en el Hospital Nivel III-1 5) Tratamiento farmacolgico: Igual que en el Hospital Nivel III-1

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6) Hospitalizacin: Pacientes con trastorno hipercinetico complicado y/ o con comorbilidad, trastornos segn criterios del hospital III-1 siempre y cuando cuente con ambientes de hospitalizacin. 7) Emergencia: Pacientes con trastorno hipercinetico complicado y/ o con comorbilidad segn criterios del hospital III-1 8) Investigacin: a. Epidemiolgica b. Clnica c. Eficacia, seguridad y tolerabilidad de frmacos.

7.5. CRITERIOS DE ALTA: Remisin parcial o total de sntomas de dficit atencin, hiperactividad e impulsividad y que permitan mejora en el funcionamiento global del nio y/o adolescente. Muchos nios y adolescentes requieren de tratamiento por varios aos solo alrededor del 50 a 80% de trastornos hipercinticos persisten en la adolescencia y del 40 al 60% persiste en la edad adulta.

7.6. PRONOSTICO: El pronstico de los Trastornos de la actividad y de la atencin depende de la intensidad del cuadro, del tiempo transcurrido hasta el diagnstico y como el grupo familiar y el contexto social interactuaron con el nio. En sntesis en el diagnstico y pronstico de estos trastornos se deben considerar distintas formas de intensidad del cuadro, desde nios en que unos meses de orientacin y tratamiento adecuado es suficiente, hasta aquellos pacientes que requieren varios aos de tratamiento integral para conseguir una aceptable conducta adaptativa, especialmente en el rea de las relaciones interpersonales o grupales. Se ha estimado que slo alrededor del 30 al 50% de los nios con este trastorno finalmente superan su problema al llegar a la vida adulta. Los factores que inciden en el pronstico son:
(16,17).

1) El Nivel Socioeconmico y el Coeficiente intelectual estn

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relacionados con un mejor desempeo acadmico y un menor ndice de trastornos de conducta severos. 2) El grado de agresividad est relacionado en forma directa con un mal pronstico en las reas acadmica y social, y con un mayor riesgo de adicciones y conductas delictivas. 3) El grado de aceptacin o rechazo que haya experimentado el nio en la relacin con sus pares incidir sobre la presencia o no de problemas interpersonales en la edad adulta. 4) La presencia de problemas psiquitricos en los padres, as como de hostilidad en las interacciones familiares aumenta el riesgo de trastornos emocionales y de conducta El trastorno de la actividad y de la atencin es una condicin crnica y duradera y cerca de la mitad de los nios con este problema continuarn teniendo sntomas incmodos de falta de atencin o impulsividad cuando adultos. Sin embargo, los adultos son usualmente ms capaces de controlar su comportamiento y de disimular sus dificultades. Las estadsticas muestran que existe un aumento de la incidencia de delincuencia juvenil, consumo de alcohol y drogas y de enfrentamientos de adultos con la ley entre individuos que padecieron el Trastorno de la actividad y de la atencin cuando eran nios. Por lo tanto, no se deben escatimar esfuerzos para controlar los sntomas y enfocar la energa del nio hacia caminos constructivos y educativos. VIII. COMPLICACIONES: (1,2,7) Fracaso Escolar Abuso de alcohol y drogas Trastorno de personalidad psicopatica Trastorno de personalidad borderline

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA 9.1. REFERENCIA: Los pacientes con diagnostico presuntivo de trastorno hipercinetico sern referidos mediante un documento de referencia a un hospital de nivel, II-2 siempre y cuanto cuente con la especialidad de Psiquiatra, a un hospital de nivel III 1 que cuenta con un servicio de psiquiatra de nios y

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adolescentes o a un hospital de nivel III- 2 para realizar el diagnostico definitivo y brindar el tratamiento integral antes descrito.

9.2. CONTRARREFERENCIA: Los pacientes con Trastorno hipercinetico requieren generalmente de tratamiento farmacolgico prolongado. Por lo tanto muchos pacientes tendrn que ser manejados en los servicios de psiquiatra especializados hasta la remisin de los sntomas. Se contrarrefiere a pacientes con trastornos hipercinticos no complicados y sin comorbilidad, con sintomatologa controlada para que pueda ser manejado por mdicos psiquiatras generales, neurlogos y pediatras entrenados en el manejo, siempre y cuando estos hospitales de destino cuenten con el petitorio farmacolgico recomendado para esta patologa y con equipos multidisciplinarios.

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IX.

FLUJOGRAMA /ALGORITMO DE DECISIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO

NIVEL I-1, I-2, I-3, I-4, II-1 Promocin y Prevencin Deteccin Precoz Referencia Nivel II - 2

Promocin y prevencin Deteccin precoz Diagnostico segn criterios CIE-10 Procedimientos diagnsticos

Trastorno Hipercinetico no complicado y/o sin comorbilidad

Trastorno Hipercinetico con comorbilidad Trastorno Hipercinetico con complicaciones Trastorno Hipercinetico refractario

Referencia Nivel III-1 Nivel III-2

Promocin y prevencin Deteccin precoz Diagnostico segn criterios CIE-10 Procedimientos diagnsticos Tratamiento: - Psicoeducacin - Psicoteraputico - Farmacolgico: Methilfenidato, atomoxetina,

No remisin Referencia

Remisin

Promocin y prevencin Deteccin precoz Dx. segn criterios CIE-10 Procedimientos diagnsticos Tratamiento: - Psicoeducacin - Psicoteraputico - Farmacolgico: Methilfenidato, atomoxetina, antidepresivos, antihipertensivos, miscelnea, tratamientos combinados - Hospitalizacin - Emergencias - Investigacin

Contrarreferencia Alta NIVEL I-1, I-2, I-3, I-4, II-1, II-2

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X .- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Organizacin Mundial de la Salud. OMS. CIE-10. Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Dcima Revisin. Volumen 1. Washington: Organizacin Panamericana de la Salud, 1995. 2. Manual Diagnostico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM IV), Washington DC 1994, Editorial Masson, S.A. 3. Spencer, T. (2004). ADHD Treatment Across the Life Cycle. J. Clin Psychiatry; 65 (suppl 3) 4. Puig,C. Bales,C. (2003). Estrategias para entender y ayudar a nios con trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad (TDA/H). Ediciones CEAC. 5. Parmelee, D. (1988). Psiquiatra del nio y el adolescente. I Edicin, Editorial Casanova, Espaa. 6. Puerta, G. (1995). Aspectos Neuropsiquiatricos del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad TDAH-. Neuropsiquiatra Imgenes del Cerebro y la Conducta Humana, 341-357. 7. http://www.intramed.net/UserFiles/Files/Dra._Silvia_Tenembaum.PDF 42 pantallas 8. Dupaul, G.J. Et Al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40: 508-15 9. Greenhil. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 7); 31-41 10. Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 2000, 48: 9-20 11. http://www.fadana.org/uploads/jornadas/Trastorno%20por%20d%C3%A9ficit%20..como rbilidad.pdf 16 pantallas 12. http://www.psyncron.com/esp/download_pdfs/TDAH_2.pdf 33 pantallas comorbilidad 13. Jensen P et al. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1073-1086. Spencer et al. Pediatr Clin North Am 2000; 46:915-927 14. http://www.nichcy.org/pubs/spanish/fs14sp.pdf 45 pantallas 15. Gittelman R. Mannuzza S. et al. 1985: Hyperactive boys almost grown up. Archives of General Psychiatry, 42: 937-947.

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16.

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