INSTITUTO FEDERAL DE CINCIA, EDUCAO E TECNOLOGIA DO CEAR CAMPUS LIMOEIRO DO NORTE Bacharelado em Nutrio

Manual de atendimento Ambulatorial para Hipertensos e/ou Diabticos.

Limoeiro do Norte CE Outubro 2013

GERCIKA IZABELY SANTIAGO MAURICIO GRAZIELA IARA SILA JULIANA SALES

Manual de atendimento Ambulatorial para Hipertensos e/ou Diabticos

Manual projetado como atividade da disciplina de Nutrio em Sade Publica do curso de Bacharelado em Nutrio do Instituto Federal de Cincia, Educao e Tecnologia do Cear, Campus Limoeiro do Norte, como requisito parcial para aprovao na disciplina. Professora: Jocikelma Ferreira Silva.

Limoeiro do Norte CE Outubro 2013

APRESENTAO

SUMRIO
1 INTRODUO 2 CONCEITOS E CRITERIOS DIAGNOSTITCO E CLASSIFICAO 2.1 HIPERTENSAO ARTERIAL SISTEMICA 2.2 DIABETES MELLITUS 3. HIPERTENSAO ARTERIAL SISTEMICA 3.1 AVALIAO CLNICA DA HS 3.1.1 Exame fsico, Anamsese nutricional, Avaliao Laboratorial. 04

3.2 TRATAMENTO Farmacolgico, No-farmacolgico e Medidas Associadas. 4. DIABETES MELLITUS 4.1 AVALIAO CLINICA 4.2 TRATAMENTO 5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. INTRODUO 2. CONCEITOS E CRITERIOS DE DIAGNOSTICO E CLASSIFICAO 2.1 HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA 2.2 DIABETES MELLITUS 3. HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA 3.1 AVALIAO CLNICA DA HAS A hipertenso arterial por ser basicamente assintomtica, a avaliao clinica de tem como objetivo verificar a etiologia da HAS, verificar em grau est o comprometimento de outros rgos envolvidos e, como tambm verificar outros fatores de risco que possam contribuir para o prognostico e na orientao teraputica. Nem todos os sintomas da HAS esto diretamente ligados com os nveis de presso arterial, a cefalia um sintoma comum, especialmente nos casos mais graves, geralmente pela manha. Pacientes que apresentam apnia do sono em razo da hipoxia tambm podem apresentar cefalia. Em casos de pacientes ansiosos so vistos sintomas como tontura, desconforto precordial e palpitaes. 3.1.1 ANAMNESE NUTRICIONAL

A anamnese deve ser direcionada para o tempo da doena, as cifras pressricas anteriores, os tratamentos prvios e seus possveis efeitos colaterais, o uso de medicao concomitante que posso influir no controle da presso arterial, os sintomas que indicam o comprometimento dos rgos-alvos e, tambm, de antecedentes familiares, em especial, a presena da doena coronria prematura e acidente vascular cerebral na famlia, doena renal e dislipidemia. Entre os fatores de risco observados deve ater a aterosclerose, tabagismo, consumo de lcool, obesidade, hbitos alimentares, sedentarismo e, no menos importante, deve-se ser dada ateno psicolgica ao paciente, casos de depresso, situao familiar e condies de trabalho. 3.1.2 EXAME FSICO

O exame fsico realizado medido peso, altura, calculando-se o IMC, o percentual de gordura corporal e esta distribuda, a gordura distribuda em forma de ma (andride) esta mais relacionada com o risco de doenas cardiovasculares, sendo percebidas pela circunferncia e pela relao cintura-quadril que no deve

ultrapassar o valor de 0,9, os que obtiverem valor acima deste caracterizado com grande quantidade de gordura e por tanto com mais risco de doena cardiovascular, estes devem ser acompanhados para que seja visto a evoluo junto com a resposta ao tratamento. 3.1.3 AVALIAO CLNICA

Na avaliao clinica aferiao da presso arterial, que embora parea simples esta nem sempre feita de forma apropriada, estes erros podem ser evitados com a simples de alguns procedimentos, tais como: explicar de forma clara como ir realizarse o procedimento, indagar sobre esforos fsicos (at nos 90 minutos anteriores) uso de lcool, caf, tabagismo, se o paciente encontra-se com a bexiga cheia ou de pernas cruzadas, utilizar manguito de tamanho adequado ao brao do paciente, colocado 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizado sobre a artria braquial, com largura correspondente a 40% da circunferncia do brao e com comprimento que envolva pelo menos 80% da sua extenso, realizar a estimativa da presso sistlica atravs da palpao do pulso radial, inflando o manguito at o seu desaparecimento, colocar o paciente sentado em posio confortvel, com as costas apoiadas e o brao sustentado ao nvel do corao. Os exames laboratoriais complementares tm como inteno diagnosticar o grau da doena hipertensiva, a presena de fatores de risco o comprometimento de rgosalvos relacionados com a hipertenso arterial e a presena de doenas cardiovasculares, se presente a uma relao direta com alteraes no msculo cardaco (hipertrofia do ventrculo esquerdo; angina do peito e/ou infarto agudo do miocrdio prvio; revascularizao miocrdica prvia e insuficincia cardaca) e, tambm, as que ocorrem por alteraes patolgicas de outros rgos como doena vascular perifrica, nefropatia, retinopatia hipertensiva e acidente vascular cerebral. Segundo o Sexto Relatrio da Reunio Nacional do Comit sobre Preveno, Deteco, Avaliao e Tratamento da Hipertenso Arterial (VI JOINT), so indicados usualmente os seguintes exames como avaliao bsica em todo paciente hipertenso: Hemograma Completo; Bioqumica Sangnea (potssio, sdio; creatinina, glicemia de jejum, colesterol total, lipoprotena de alta densidade [HDL]); Anlise da urina;

Eletrocardiograma de 12 derivaes. E indica como opcionais:

clearence da creatinina; microalbuminria; proteinria de 24 horas; dosagem de clcio; cido rico; triglicerdeos; colesterol LDL; hemoglobina glicolisada e do hormnio estimulante da tireide (TSH), referindo ainda como provavelmente teis, em paciente selecionados, a determinao do Na urinrio e da atividade da renina plasmtica. J as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial recomendam: Anlise da urina; Bioqumica Sangnea dosagem de: potssio, creatinina, glicemia de jejum, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicerdeos; Eletrocardiograma de 12 derivaes. Recomenda ainda a pesquisa de microalbuminria a pacientes hipertensos e/ou diabticos, e realizao de glicemia ps prandial a pacientes com glicemia de jejum entre 110-125 mg/dl.

3.2 TRATAMENTO O tratamento da HA envolve dois tipos de abordagem, o farmacolgico (medicamentoso), com uso de drogas anti-hipertensivas, e o no-famacolgico (nomedicamentoso), que se baseia na mudana do estilo de vida do paciente otimizando a diminuio da hipertenso arterial. 3.2.1 TRATAMENTO FARMACOLGICO

No tratamento medicamento so utilizados diurticos, inibidores adrenrgicos, vasodilatadores arteriais diretos, inibidores da enzima de converso (IECA), antagonistas dos canais de clcio (ACC), antagonista dos receptores AT1 da angiotensina II(ARAII). A adoo de um plano de vida saudvel o principal fator na preveno do aumento da presso arterial e, tambm, sendo indispensvel no tratamento de indivduos hipertensos, o chamado tratamento no-farmacolgico.

3.2.2

TRATAMENTO NO-FARMACOLGICO

Os pontos eficazes citados no tratamento no-farmacolgico da hipertenso arterial so a reduo do peso corpreo, com o controle alimentar tanto quantitativo como qualitativo, j que o peso corpreo elevado predispe a hipertenso, a recomendao para preveno controle da hipertenso que adultos mantenham da faixa de peso dentro da normalidade do IMC (IMC 18,5 a 24,9 kg/m), porem independente do IMC o acumulo de gordura abdominal esta diretamente ligada ao risco de doenas cardiovascular, a primeira fase do tratamento inicia-se com a reduo do peso corporal para indivduos que esto acima do peso. O equilbrio entre a ingesta e a utilizao da energia consumida esta inteiramente ligada atividade fsica feita regularmente. A atividade fsica alm de auxiliar na reduo do peso corporal, tambm, diminui os nveis de presso arterial, tendo como recomendao a atividade fsica aerbica com durao de 30 minutos no mnimo 4 vezes por semana. Deve ser adotado o plano alimentar Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), consumos de micronutrientes (fibras e protenas) e micronutrientes (clcio, potssio e magnsio) quando suplementados ou consumidos em maior quantidade podem exercer influencia na reduo da presso arterial, este plano equilibra macro e micronutrientes de uma forma dita ideal para reduo dos nveis de presso arterial, esta composta por alimentos com baixo teor de gordura (peixe, frango, carnes vermelhas magras e laticnios magros) reduzindo o consumo de gordura saturada e colesterol e o aumento da oferta de clcio e protena. E ainda com uma quantidade de relevante de frutas, vegetais, gros, oleaginosas, fontes de potssio que, magnsio e fibras. Em relao ao sdio esta considerada uma dieta normossdica, porem se a DASH associado a restrio de sdio so vistos melhores resultados. Grupo de alimentos Cereais e gros Vegetais Frutas Laticnios sem ou com pouca gordura Carnes Sementes, nozes e 2 ou menos 4 5 por semana Protena e magnsio Energia, magnsio, Pores/dia 7- 8 45 4 -5 2-3 Principal nutriente Energia e fibra Potssio, magnsio e fibra Potssio, magnsio e fibra Clcio e protena

leguminosas Gorduras e leos Doces 23 5 por semana

potssio, protena e fibra Energia Energia

Adaptado de Sacks, Obarzanek, Windhaser et al. Uma dieta rica em potssio que tem um efeito anti-hipertensivo (aumento da natriurese, diminuio da secreo da renina e norepinefrina e aumento da secreo das protagladinas) ele protege contra danos cardiovasculares e como medida auxiliar em pacientes submetidos terapia com diurticos. A recomendao de 2 a 4 g/dia, esta deve ser alcanada pelo maior consumo de frutas, leguminosas e vegetais. Com clcio e magnsio deve seguir a RDA que assegurado com uma dieta equilibrada. A restrio de sdio importante, pois o excesso de sdio eleva a presso arterial, primeiramente, pelo aumento da volemia e, por conseguinte, e do debito cardaco. Aumentando a resistncia vascular perifrica e assim mantendo os nveis de presso arterial elevados. A alta ingesta de sal eleva tambm a vasoconstrio renal, aumento das catecolaminas e angiotensina II (vasoconstritores) e elevam os inbidores de Na+/K+ ATPase. Assim, fundamenta-se um dieta hipossdica de 2.400mg/dia de sdio. Recomenda-se uma dieta ausente de alimentos processados (enlatados, embutidos, caldos de carnes, molhos prontos, defumados, temperos prontos, bebidas energticas e isotnicas. Deve preparar refeies com pouco sal e no utilizar saleiro a mesa, sendo estas refeies ms aceitas, assim utilizando ervas, frutas, alho cebolas para elaborao das refeies. O consumo elevado do lcool aumenta a presso arterial e de maneira geral o uso de bebidas alcolicas no deve ser restringidos a hipertensos, o consumo no deve ultrapassar 300 mL de etanol/dia, correspondendo a 60 mL de bebidas destiladas, 240 mL de vinho ou 720 mL de cerveja. relevante que para as mulheres essa ingesto no ultrapasse 15 mL de etanol/dia. Existem tambm medidas associadas a este tratamento que contribui para a diminuio dos nveis de presso arterial que so o abandono do tabagismo que esto associado a diminuio do peso corporal, controle das dislipidemias que relaciona-se com a restrio do sal, controle do diabetes mellitus vem conjuntamente com o aumento da ingesto de alimentos ricos em potssio.

4. DIABETES MELLITUS Avaliao Nutricional no Diabetes Melittus

A avaliao nutricional tem como objetivo primrio determinar o estado nutricional do indivduo, que uma condio que cada ser possui para responder s necessidades energticas exigidas pelo seu metabolismo. O estado nutricional depende, basicamente, dos depsitos corpreos de energia potencial e substratos bioquimicamente ativos, que sofrem variaes de acordo com a oferta, assimilao e utilizao de nutrientes exgenos essenciais. J est comprovada a influncia do estado nutricional na manuteno da sade e no controle de doenas. Por esse motivo, importante identificar indivduos portadores ou em condies de desenvolver processos de m nutrio, a fim de permitir sua correo e/ou favorecer uma recuperao eficaz. Os mtodos de avaliao do estado nutricional devem ser bem conhecidos e incluem: - anamnese alimentar e pesquisa de sinais e sintomas clnicos; - medidas antropomtricas; - determinaes hematolgicas, sricas e urinrias apropriadas.

4.1 AVALIAO CLINICA Anamnese Alimentar e Pesquisa de Sinais e Sintomas Clnicos

importante verificar na histria clnica: a ocorrncia de ganho ou perda de peso recente, anorexia, diarria, disfagia, nuseas, vmitos, letargia, perda de vitalidade e diminuio da sensao de bem-estar. A histria de alterao no peso do diabtico descompensado no passado recente tem especial valor, pois reflete a velocidade das alteraes na composio corprea. No exame fsico, embora em aparente bom estado, o diabtico pode encontrar-se em desnutrio relativa, como resultado de processo catablico antigo ou em andamento Perda ponderal inferior a 10% do peso habitual, ocorrendo em perodo de seis meses, provavelmente no trar consequncias significativas. Se, no entanto, a perda de peso for superior a 15%, pode estar relacionada ao processo catablico intenso associado a vrias doenas, entre elas o Diabetes. Nas perdas de 10 a 35%, podem ocorrer srias diminuies do poder de defesa do organismo, da capacidade de cicatrizao e da sobrevida. Ainda na anamnese, a determinao criteriosa da ingesto alimentar do diabtico descompensado oferece dados relevantes, especialmente quando se correlaciona ao grau e tempo da perda de peso. Por meio da aferio cuidadosa da anamnese alimentar e exame fsico meticuloso, pode-se estabelecer o grau de comprometimento do estado nutricional.

3 - Medidas Antropomtricas (Adultos)

3.a - Relao Peso-Altura A pessoa deve ser pesada regularmente, sempre no mesmo horrio e nas mesmas condies, de preferncia pelo mesmo examinador e em balana devidamente aferida. Os valores obtidos podem ser comparados com tabelas de referncia. No entanto, considerando as dificuldades de interpretao das tabelas existentes e a carncia de padres estabelecidos para a populao brasileira, recomenda-se avaliar criteriosamente a relao peso/altura contidas nas diversas tabelas.

3.b - ndice de Massa Corporal/IMC O IMC um dos indicadores que podem ser usados para avaliar o risco de morbimortalidade em relao ao peso corpreo. calculado pela diviso do peso (em kg) pelo quadrado da altura (em metros). IMC = Peso (kg)/Altura (m) Exemplo: Para calcular o IMC de uma pessoa com 1,60 cm de altura e pesando 60/kg. 1,6 x 1,6 = 2,56; dividindo 60 por 2,56, teremos IMC=23,4 O IMC tambm se define utilizando-se um Nomograma. Os valores recomendados pela Organizao Mundial da Sade so:

3.c - Prega Cutnea/Circunferncia do Brao Estas medidas constituem um dos mtodos mais utilizados para se estabelecer, indiretamente, a distribuio da massa corprea de gordura (reserva energtica) e da massa muscular (reserva proteica). 3.d - Razo Cintura/Quadril (RCQ)

A RCQ um indicador da localizao, ou seja, da distribuio da gordura corporal. Estudos tm mostrado que, em adultos, o padro de distribuio do tecido adiposo tm maior valor preditivo de morbimortalidade do que o depsito total de gordura. Esta distribuio configura a obesidade em dois tipos:
tipo ma (ou tambm chamada obesidade central, abdominal, centrpeta ou andride), que

representa maior risco sade do indivduo; e

tipo pra (ou obesidade com distribuio universal, ginecide ou centrfuga), que tem menor

risco estatstico de morbimortalidade relacionado ao excesso de peso. A RCQ obtida colocando-se a fita mtrica ao redor da cintura e depois ao redor do quadril, na altura do trocanter. Usar estes valores em centmetros para o clculo da razo. Considerar como valores aceitveis: RCQ inferior a 1 para homens e inferior a 0,8 para mulheres.

4 - Determinaes Bioqumicas
Em conjunto com os indicadores j citados, a anlise dos dados bioqumicos pode auxiliar na avaliao do estado nutricional. Estes dados podem ser obtidos atravs de exames sricos, hematolgicos e urinrios, que sero comentados a seguir:
proteinas plasmticas (albumina, transferrina, pr-albumina): a reduo dos seus nveis pode

indicar a depleo da massa proteica visceral;

ndice creatinina/altura: a excreo urinria de creatinina proporcional ao nvel de

catabolismo do msculo esqueltico, indicando as condies da massa muscular do indivduo. Limitaes: idade, dificuldade de coleta de urina 24 horas, pacientes hepatopatas e nefropatas;
hematcrito/hemoglobina: indicam os nveis plasmticos de ferro e tambm de protena. No

muito utilizado por apresentar limitaes como: lenta metabolizao da hemoglobina e alterao na sua concentrao em casos de perda sangnea, hipervolemia e transfuso;
balano nitrogenado: no adulto em condies normais o balano de nitrognio indica ingesto

e excreo de nitrognio equilibradas (balano neutro). Indivduos com catabolismo proteico acentuado apresentam balano nitrogenado negativo, caracterizado por uma excreo excessiva de nitrognio. til para avaliar se a reposio proteica (atravs da dieta) est adequada. Limitao: em nvel ambulatorial de difcil execuo. A partir dos resultados encontrados com estes procedimentos poder ser feito o diagnstico do estado nutricional do indivduo e, consequentemente, o encaminhamento necessrio para o tratamento e recuperao, destacando-se, no caso, a interveno diettica.

4.2 TRATAMENTO Tratamento Farmacolgico Diabetes Tipo 1 Pela maior complexidade do cuidado, esses pacientes so em geral acompanhados por especialista endocrinologista. O encaminhamento deve ser imediato, com o cuidado de evitar demora no atendimento, pois, eles apresentam risco elevado de descompensao metablica. Hiperglicemia Intermediria Pacientes classificados como portadores de hiperglicemia Intermediria devem ser informados sobre seu maior risco para o desenvolvimento de diabetes e doenaaterosclertica e orientados sobre hbitos saudveis para sua preveno. Programas de intensificao de mudanas de estilo de vida devem ser oportunizados, especialmente, queles mais motivados ou sob maior risco. Pacientes com glicemia de jejum alterada, por apresentaram maior risco de desenvolver diabetes, devem receber tambm orientao preventiva. Diabetes Tipo 2 A Figura 2 ilustra os dois planos bsicos do tratamento clnico do paciente com diabetes tipo 2, o controle glicmico com a preveno das complicaes agudas e a preveno das complicaes crnicas. As metas para as intervenes preventivas principais e a periodicidade de seu monitoramento so apresentadas no quadro abaixo:

Como o diabetes uma doena evolutiva, com o decorrer dos anos, quase todos os pacientes requerem tratamento farmacolgico, muitos deles com insulina, uma vez que as clulas beta do pncreas tendem a progredir para um estado de falncia parcial ou total ao longo dos anos.

Entretanto, mudanas positivas no estilo de vida - alimentares e de atividade fsica - so de fundamental importncia no alcance dos objetivos do tratamento quais sejam o alvio dos sintomas e a preveno de complicaes agudas e crnicas. Embora no existam regras rgidas para a escolha do hipoglicemiante, algumas recomendaes podem auxiliar o mdico a definir a abordagem inicial e as mudanas progressivas com o avano da doena: Se a glicemia de jejum estiver muito alta (acima de 270 mg/dL) e ou na presena de infeco, provavelmente o paciente necessitar de um tratamento com insulina. Isso poder ser necessrio por curto perodo de tempo, at atingir nveis de glicemia que possam ser controlados com hipoglicemiantes orais, ou com o tratamento definitivo. Pacientes obesos (IMC >30kg/m2) requerem maior apoio da equipe para perda e manuteno de peso perdido, e a prescrio de metformina j no incio pode ajudar o paciente a alcanar as metas teraputicas. Pacientes muito obesos (IMC >35kg/m2) podem se beneficiar de cirurgia baritrica. Reviso sistemtica de ensaios no randomizados mostram que essa cirurgia capaz de reduzir 61% do excesso de peso, com resoluo ou melhora do diabetes, hipertenso, dislipidemia e apneia do sono em 86%, 78%, 70% e 84% dos casos, respectivamente. A mortalidade cirrgica varia de 0,1% a 1,1% dependendo do procedimento empregado. Os frmacos disponveis para o tratamento oral do diabetes so apresentados no quadro abaixo:

Tratamento Dietoterpico
Considerando que a dieta do diabtico um dos fatores fundamentais para manter os nveis glicmicos dentro de limites desejveis, o planejamento alimentar deve ser cuidadosamente elaborado, com nfase na individualizao. Para ser bem sucedida, a dieta deve ser orientada de acordo com o estilo de vida, rotina de trabalho, hbitos alimentares, nvel socioeconmico, tipo

de Diabetes e a medicao prescrita. Os diabticos insulino-dependentes requerem a ingesto de alimentos com teores especficos de carboidratos, em horrios determinados, para evitar hipoglicemias e grandes flutuaes nos nveis glicmicos. A ingesto alimentar deve estar sincronizada com o tempo e o pico de ao da insulina utilizada. Para diabticos no insulino-dependentes, principalmente os obesos ou com sobrepeso, a principal orientao a restrio da ingesto calrica total a fim de alcanar o peso adequado. Os profissionais de Nutrio esto capacitados para conduzirem a orientao diettica. Os demais profissionais da equipe tambm devero estar familiarizados com as noes bsicas da dietoterapia do Diabetes mellitus.

Objetivos do Planejamento Alimentar

A dietoterapia tem como objetivo geral orientar os diabticos quanto s mudanas de hbitos alimentares, visando a um bom controle metablico. Objetivos Especficos Manter os nveis glicmicos, o peso e lipdios entre bom e aceitvel (Ver metas para o controle no Anexo 3), adaptando a ingesto alimentar medicao (se estiver usando) e rotina de vida do diabtico. Fornecer energia e nutrientes para a manuteno, recuperao ou reduo de peso e para atender s necessidades metablicas aumentadas durante a gestao e a lactao. Assegurar o crescimento e desenvolvimento em crianas e adolescentes. Implementar a preveno primria do Diabetes, atravs da divulgao de hbitos alimentares saudveis para prevenir a obesidade. Promover o ajuste diettico para preveno e tratamento das complicaes agudas e crnicas do Diabetes. Fornecer calorias para atender s demandas energticas decorrentes de atividades fsicas.

Necessidades Energticas e Recomendaes Nutricionais

Os grupos alimentares relacionados abaixo so considerados bsicos, sendo necessrio ingerir, diariamente, alimentos de todos os grupos para conseguir-se um equilbrio adequado na alimentao:
Grupo dos pes, cereais, outros gros e tubrculos: pes, biscoitos, arroz, milho, aveia, fub

de milho, cuscuz, beiju, batata inglesa, batata doce, mandioca, car, inhame, etc.
Grupo das frutas: laranja, banana, abacaxi, mamo, melancia, limo, caju, tangerina, caqui,

manga, melo, etc.

 Grupo dos vegetais: folhas verdes, berinjela, jil, maxixe, pepino, tomate, cebola, pimento,

abbora, cenoura, beterraba, quiabo, vagem, chuchu, etc.

Grupo das carnes e substitutos: frango, peixe, carne bovina, ovos, frutos do mar, feijes e

ervilhas, etc.
Grupo do leite e derivados: leite, queijo, iogurte, coalhada. Grupo das gorduras: leos vegetais.

importante ressaltar que as quantidades e distribuio dos alimentos dependero das caractersticas de cada indivduo. Recomendaes Nutricionais

Na dcada de 80, a distribuio percentual de nutrientes em relao ao VET seguia as diretrizes bsicas para a populao em geral. Segundo estas recomendaes, 50 a 60% do VET eram proveniente de carboidratos, 30% de gorduras e 12 a 20% de protenas. Desde 1994, a Associao Americana de Diabetes, considerando a importncia da individualizao da dieta de cada diabtico, passou a recomendar:
Protenas: 10 a 20% do VET. Carboidratos e Lpidios: baseados na avaliao nutricional e nas estratgias de tratamento

(exemplos: ganho, perda ou manuteno do peso; controle dos lipdios sanguneos). Em mdia 80 a 90% do VET devem ser provenientes dos carboidratos e dos lipdios (gordura saturada menos de 10% do VET).

A - Carboidratos
Recomenda-se que as fontes de carboidratos consistam de cereais, leguminosas e vegetais (carboidratos complexos, na forma de amido); leite e frutas (lactose, frutose, sacarose e glicose de composio destes alimentos). Estes alimentos devem ser distribudos em quantidades equilibradas ao longo do dia. ndice Glicmico - Considerando a grande variedade de alimentos que podem ser utilizados nas refeies, e seus efeitos sobre a concentrao de glicose plasmtica ps-prandial, alguns pesquisadores tm realizado estudos que caracterizam os alimentos de acordo com sua resposta glicmica. Esta resposta ento comparada com a de uma poro isocalrica de um alimento padro (glicose ou po branco). Os resultados obtidos compem as tabelas de ndice Glicmico. As maiores elevaes do ndice Glicmico foram observadas com batatas, cereais e pes; as menores com macarro e leguminosas. As diferenas podem estar relacionadas com o teor de fibras, com a forma de preparo e com variaes no processo digestivo. As informaes sobre o ndice glicmico podero ser teis na seleo dos alimentos quando estudos mais conclusivos melhor determinarem os seus benefcios na dieta do diabtico. Alm disso, as tabelas atualmente referem-se aos alimentos mais utilizados nos EUA,

Europa e Austrlia. No temos ainda disposio, a anlise de alimentos consumidos nas diversas regies do pas.

cultivados

B - Protenas
Assim como para a populao em geral, o teor de protenas da dieta do diabtico deve ser baseado nas recomendaes de ingesto protica por faixa etria, sexo e por kg de peso desejado/dia. Para adultos, geralmente, recomendado 0,8 g/kg por dia, o que representa 10 a 20% do VET. As protenas da dieta devero ser de origem animal (carnes, leite, ovos) e de origem vegetal (leguminosas). Salientamos a importncia da orientao correta das quantidades de alimentos proteicos a serem consumidos, pois, culturalmente, existe uma supervalorizao das protenas, levando ao aumento de consumo. Este excesso no benfico para o organismo pelo alto custo metablico que a ingesto ocasiona e pelo risco de elevar o consumo de gorduras, normalmente associadas aos alimentos proteicos. Especial ateno dever ser dada aos diabticos com nefropatia, para os quais a ingesto protica seguir recomendaes apropriadas.

C - Lipdios
As recomendaes devem estar baseadas nos objetivos individuais, observando-se o tipo de gordura e restringindo-se a ingesto de gordura saturada para menos de 10% do VET. Em diabticos obesos, um menor consumo de gordura contribuir para reduzir a ingesto calrica total e para a perda de peso, principalmente se combinada com atividade fsica. Colesterol - Considerando que o diabetes por si s representa um fator de risco para aterosclerose, um consumo reduzido de colesterol e gordura saturada portanto recomendvel, a fim de prevenir a ocorrncia de macroangiopatia, que atinge principalmente as artrias coronrias, cerebral e das extremidades inferiores. A ingesto de colesterol diettico deve estar limitada a 300 mg/dia (Exemplo: um gema de ovo fornece cerca de 225 mg de colesterol). Dislipidemias - O risco de morte por doena isqumica do corao, entre diabticos, o dobro do esperado em relao populao no diabtica. Por esta razo, destacamos aqui a importncia do controle das dislipidemias para prevenir as doenas crdio e cerebrovasculares, entre elas, o infarto do miocrdio.

Fibras
A fibra alimentar ou diettica a parte dos alimentos vegetais que apresenta resistncia hidrlise pelas enzimas digestivas humanas. As fibras so classificadas, segundo sua solubilidade em gua, em:
Fibras insolveis: celulose, lignina e muitas hemiceluloses.

Principais fontes: verduras e gros de cereais. Efeitos fisiolgicos: aumentam o volume e o peso das fezes, melhorando o trnsito intestinal,

fator importante na preveno do cncer de clon e da constipao intestinal.

Fibras solveis: pectina, gomas, certas hemiceluloses e alguns polissacardeos.

Fontes: frutas, aveia, cevada, leguminosas, legumes. Efeitos fisiolgicos: retardam o esvaziamento gstrico, proporcionando maior saciedade. Grandes quantidades de fibras solveis tm um efeito positivo no controle dos lipdios sangneos. Um consumo dirio de alimentos que contenham cerca de 20 a 35 gramas de fibras dietticas recomendado aos diabticos, assim como para a populao em geral. Para tanto, importante incentivar o uso de alimentos pouco cozidos e no refinados. As frutas e vegetais devem ser ingeridos preferencialmente crus, procurando-se evitar consum-los liquidificados, picados e fatiados.

Vitaminas e Minerais
Quando a dieta balanceada, geralmente no necessrio suplementao de vitaminas e minerais. As recomendaes dirias destes elementos so as mesmas que as da populao em geral. Ateno deve ser dada a pacientes em uso de diurticos, observando-se a possvel perda de potssio, que pode ser reposto atravs da prpria alimentao.

Fracionamento de Refeies

Para o diabtico insulino-dependente recomenda-se fracionar a alimentao diria em 6 refeies (3 grandes - caf da manh, almoo e jantar - e 3 lanches intermedirios), com horrios e quantidade determinadas e adequadas ao tempo de ao da insulina usada e prtica de exerccios, a fim de evitar hipoglicemia ou hiperglicemia. Este o esquema proposto para o chamado tratamento convencional, em que o diabtico usa uma ou duas doses pr-fixadas de insulina/dia e no qual a alimentao adaptada quantidade de insulina e aos exerccios fsicos (ajustes reativos). Mais recentemente, tem tido maior divulgao o denominado controle estrito, em que so usadas 3, 4 ou mais doses de insulina/dia, em que a quantidade e o nmero de doses so adaptadas ao plano alimentar e exerccios fsicos (ajustes preditivos). A grande vantagem deste esquema, tambm chamado tratamento intensivo, o de alcanar um melhor controle glicmico nas 24 horas e, conseqentemente, reduzir o risco de surgimento ou retardar a evoluo das complicaes crnicas, tais como a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia, conforme demonstrado no estudo multicntrico DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Outra vantagem que o diabtico que est sendo tratado neste modelo intensivo poder ter uma maior flexibilidade na alimentao. O alto custo econmico constitui a maior dificuldade para a implementao desta proposta de tratamento, que requer, ainda:

 indispensvel apoio da equipe multidisciplinar 24 horas; bom nvel educacional e aprofundamento da educao em diabetes para o diabtico e

familiares. Esta uma das razes pelas quais o tratamento intensivo s pode ser utilizado em crianas maiores e jovens motivados e que tenham apoio e participao dos familiares;

auto monitoramento constante da glicemia (realizao de glicemia capilar e, consequentemente, pelo menos quatro picadas/dia nas polpas digitais). Neste tipo de tratamento podem ser observadas hipoglicemias frequentes, por vezes severas, e tambm ganho de peso. Para o diabtico no insulinodependente, o nmero de refeies pode ser menos rgido. Normalmente, prope-se quatro/dia (caf da manh - almoo - lanche - jantar), objetivando-se uma distribuio harmnica dos alimentos nas refeies e evitando-se grande concentrao de carboidratos.

9 - Hbitos e Tabus Alimentares / Padro Econmico.

Para que a adeso do diabtico ao programa alimentar proposto seja satisfatria, importante considerar seus hbitos alimentares anteriores ao Diabetes, uma vez que estes so reflexos de suas origens culturais, regionais e so profundamente influenciados pelo poder aquisitivo do indivduo. A adaptao da dieta aos hbitos alimentares pr-existentes, sempre que possvel, a melhor conduta, pois, alm do indivduo, a famlia ficar mais integrada ao tratamento. Do ponto de vista econmico, o uso de alimentos j rotineiros, e que sejam adequados, oferece maior flexibilidade na escolha e impede a substituio por outros, s vezes imprprios e mais caros. Outro aspecto importante, que refora a necessidade de orientao individual e educao continuada, o efeito negativo de certos tabus e preconceitos alimentares no tratamento. Exemplos:
Estmulo ao consumo exagerado de alguns alimentos ou restrio ao uso de outros, isolados

ou combinados. Exemplo: diabtico no pode comer caqui, beterraba, banana, ou macarro;

restrio acentuada de carboidratos e aumento no consumo de protenas e gorduras. Esta

conduta pode ter sido orientada por profissionais de sade no treinados, por leigos e, tambm, pode ter sido gerada pela falta de informaes adequadas;
exagerado valor quanto ao consumo de produtos dietticos e carnes (protenas) em detrimento

do consumo de vegetais e frutas, muitas vezes considerados alimentos dispensveis; Outro fator importante a adaptao da orientao alimentar s condies financeiras do diabtico, procurando encontrar opes, quando o padro econmico for baixo. Bons resultados so obtidos com hortas caseiras ou comunitrias. Orientaes prticas, relacionadas ao melhor aproveitamento dos alimentos e educao alimentar, tambm so exemplos de aes eficazes.

Alimentao em Situaes Especiais Complicaes Agudas

A - Hiperglicemia

Quando houver indicao mdica para o tratamento da hiperglicemia no domiclio, os diabticos Tipo 1 e Tipo 2 devero receber as seguintes recomendaes:
manter a dieta habitual, pois freqente a noo de que a reduo da alimentao acarretar

melhora da descompensao diabtica. Mas, devemos considerar que, muitas vezes, o descontrole metablico pode estar ocorrendo devido transgresso diettica, que teve incio em uma festa ou viagem e que a polifagia do Diabetes descontrolado tambm contribui e dificulta o seguimento da dieta. Portanto, fundamental que na histria clnica sejam identificados os fatores causais da hiperglicemia;
aumentar a ingesto de lquidos, principalmente de gua, para prevenir a desidratao; a reposio do potssio, perdido pela diurese, poder se dar pela ingesto de caldo de carne,

sucos de frutas (exemplos: melo e laranja) e gua de coco;

selecionar os alimentos e prepar-los de forma que facilitem a digesto.

O fracionamento dever tambm ser mantido, sobretudo se nuseas e vmitos estiverem presentes. B - Hipoglicemia uma complicao aguda que, na maioria das vezes, pode ser tratada pelo prprio diabtico e pelas pessoas que o cercam. Para isto, de fundamental importncia saber como tratar e, sobretudo, como prevenir sua ocorrncia. A hipoglicemia (nveis glicmicos < 50mg/dl) mais frequente nos diabticos tratados com insulina; porm, pode tambm acontecer com os que usam hipoglicemiantes orais. Dependendo da intensidade e da durao da hipoglicemia, as recomendaes sero diferenciadas.
Hipoglicemia Leve: O diabtico mantm a conscincia e apresenta sinais e sintomas de

alerta, tais como tremores, palpitaes, sudorese e muita fome. Estas reaes so mediadas pelo sistema nervoso autnomo (resposta adrenrgica). Devero ser tratadas com a ingesto oral de carboidratos simples (acar, mel, gua com acar, balas, refrigerante e gelia de frutas no dietticas, suco de frutas e tabletes de glicose). Evitar sorvetes e chocolates, pois o contedo de gordura destes alimentos dificulta a absoro do acar que eles contm. Aps 10 a 15 minutos, os sintomas devem desaparecer.
Hipoglicemia Moderada (Resposta adrenrgica e neuroglicopnica): O diabtico ainda

mantm a conscincia. Os sintomas da fase leve so mais inten-sos e podem ter, tambm, sonolncia, cansao, tonteiras, cefalia, confuso mental, distrbio de comportamento (apatia, irritao, agressividade) e viso turva. Neste caso, a ao deve ser imediata, oferecendo-se ao indivduo carboidratos simples, preferencialmente lquidos, pois a evoluo rpida dos sintomas pode torn-lo inconsciente. Se apresentar dificuldade para levar o alimento boca, deve ser auxiliado, ou ento deve-se massagear acar ou mel nas gengivas e mucosa oral, at que o diabtico apresente melhora. Em seguida, deve-se ministrar carboidrato complexo ou uma refeio, para que o episdio no reincida. Poder tambm ser usado o Glucagon intramuscular

ou subcutneo, ou glicose hipertnica 50% endovenosa. Ateno! Se o diabtico no conseguir engolir, no se deve forar, pois poder ocorrer aspirao.
Hipoglicemia Severa: estando os nveis glicmicos muito baixos, ocorrer perda da

conscincia. Neste caso, as pessoas que cercam o diabtico devem ser orientadas a massagear as gengivas e mucosa oral com acar ou mel e procurar atendimento mdico imediatamente. Na hipoglicemia severa, alm dos cuidados imediatos acima referidos, pode-se tambm usar, como primeira alternativa segura, o Glucagon (IM ou SC). Este hormnio eleva a glicemia rapidamente e, ocorrendo a recuperao da conscincia, dever ser oferecida alimentao ou ser aplicado soro glicosado EV, pois o efeito do Glucagon fugaz e, por isso, s vezes preciso repetir a dose aps cinco minutos. aconselhvel que todo diabtico que usa insulina tenha sempre disponvel o Glucagon.
Na hipoglicemia severa, o tratamento tambm feito com glicose hipertnica 50% e soro

glicosado via endovenosa. Mas, nesta situao, h necessidade de que o diabtico esteja em um servio de sade ou que um profissional habilitado possa aplicar esta medicao.
Se no for adequada e prontamente corrigida, a hipoglicemia poder progredir, causando

danos neurolgicos com possveis sequelas, podendo evoluir at o coma e morte.

Em situaes extremas ainda podem ser usados: Glicocorticoides e Manitol. Se a hipoglicemia ocorrer durante o pico mximo de ao da insulina ou em consequncia de

erros na dosagem ou no tipo de insulina, alm dos alimentos mencionados utilizar tambm alimentos proticos (leite, queijo, iogurte, ovos, carnes), pois as protenas podem fornecer glicose de forma mais lenta, evitando-se que o nvel glicmico atinja valores muito baixos novamente. Recomenda-se, pela mesma razo, incluir poteinas na ltima refeio, para prevenir hipoglicemias noturnas.
Toda pessoa diabtica deve portar um carto de identificao de diabtico. Isto facilitar

qualquer tipo de atendimento.

Por medida de segurana, todo diabtico dever sempre ter consigo um carboidrato simples,

no perecvel (por ex.: bala, melzinho, tablete de glicose).

Para evitar hipoglicemias: fracionar a alimentao, de acordo com o tempo de ao do hipoglicemiante ou da insulina; no atrasar os horrios das refeies; no diminuir as pores de alimentos sem ajustar a medicao e intensidade dos exerccios

fsicos;
ajustar a alimentao prtica de exerccios fsicos e atividades ocupacionais, especialmente

aquelas no habituais;

 evitar bebidas alcolicas; cuidado para no usar insulina ou hipoglicemiante oral alm do que realmente precisa; prestar muita ateno aos sinais e sintomas de hipoglicemia, sobretudo na ocorrncia de

alteraes renais ou hepticas;

cuidado especial se o diabtico estiver usando betabloqueadores ou se apresentar vmitos ou

diarreia. C - Infeces Quando o processo infeccioso permitir o tratamento domiciliar, o diabtico dever:
manter a dieta habitual. Se houver dificuldade de deglutio, ingerir os alimentos em forma

pastosa ou lquida, mantendo o valor calrico prescrito;

aumentar a ingesto de gua para manter a hidratao; manter o fracionamento da dieta.

D - Diarria A conduta atual para o tratamento da diarria, de qualquer etiologia e em todas as faixas etrias, continuar com a alimentao normal. Manter esta mesma recomendao para o diabtico, assim como aumentar a quantidade de lquidos, atravs da ingesto de gua e gua de coco. A gua de coco ajuda na reposio de eletrlitos. O uso de soro oral ou caseiro para o diabtico depender de indicao mdica especfica. Se, associados diarria, estiverem presentes nuseas e vmitos, e a ingesto oral estiver impedida, o diabtico deve procurar um servio mdico. Aps o episdio agudo, voltar a alimentar-se com alimentos pastosos de boa digestibilidade, em pequenas pores vrias vezes ao dia, ajustando a medicao s condies de ingesto. Em qualquer situao de doena tratvel no domiclio dever haver monitoramento dos nveis glicmicos para ajuste da medicao, em especial da insulina.

Restaurantes
Assim como as festas e viagens, sair para comer um evento social e uma forma de lazer, principalmente nas grandes cidades. Como nas demais situaes apresentadas, o diabtico no deve se privar disto tambm.
Outros Pontos Importantes muito comum que o indivduo saia para compras e se esquea dos horrios das refeies.

Nesta situao, importante que o diabtico se alimente, observando a prescrio diettica e aequivalncia alimentar.

 Para que a pessoa diabtica tenha total independncia e desfrute da vida social e do lazer deve

estar, antes de tudo, muito bem adaptada ao Diabetes, conhecendo a ao dos medicamentos, o valor nutritivo e calrico e as trocas alimentares que pode fazer.
Informar a todas as pessoas que esto em sua companhia que diabtico e como podem

ajud-lo no caso de hipoglicemia.

Ter sempre consigo, ou em lugar de fcil acesso, carboidratos de rpida absoro. Carregar, juntamente com os demais documentos, o Carto de Identificao do Diabtico

com os nomes e telefones das pessoas que devem ser avisadas em uma emergncia. Para evitar possveis problemas por estar carregando seringas, recomenda-se levar tambm uma declarao do mdico que o assiste, citando a necessidade do uso de insulina. Isto para evitar confuso com usurios de drogas injetveis.

- No atendimento do paciente diabtico o interessante a utilizao de formulrios prprio para esses pacientes com suas individualidades advindas da patologia instalada. Para tanto o formulrio elaborado foi o que segue:

AVALIAO DO PACIENTE DIABTICO 1. Identificao do Paciente: Nome: ____________________________________________________________ Como prefere ser chamado?___________________________________________ Sexo: ( ) F ( )M

End.: _____________________________________________________________ Tel.: ______________________________ Data Nasc.:___/___/_____ Idade:_______________________ Profisso:______________________ Escolaridade: ________________________

2. Anamnese Clnica: Diabetes: TIPO 1 ( ) TIPO2 ( ) Desde? ____________________________

Faz uso de insulina? ( ) Sim

)No ) NPH ( )REGULAR

- Tipo de Insulina (

- Horrio:_______________________________ - Num. Unidades: _______________________ Glicemia Ambulatorial: _____________________ Tratamento: ( ) Dieta Oral ( ) Dieta + Insulina ( ) Dieta + Hipoglicemiante

Outro: ____________________________________________________________ H diabticos na famlia? ( ) No ( Co-morbidades: ) Sim ( ) No ) Sim Quem? _____________________

Hipertenso:(

- Quanto tempo? ________________________ - Usa medicamentos: ( Dislipidemia:( ) Sim ( ) No ) Sim ( ) No

- Quanto tempo? ________________________ - Usa medicamentos: ( ) Sim ( ) No

J fez algum acompanhamento nutricional? _______________________________ Com qual peso sente-se bem? __________________________________________ Quais os problemas encontrados na dieta? ________________________________ Outras patologias? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

3. Hbitos Gerais: Como classifica seu temperamento? ( ) Calmo ( )Agitado )No ( )Sim ( )Ansioso ( )Acomodado

Fumante: (

Frequncia: ______________________________

Bebida Alcoolica: (

) No

( )Sim ) No

Frequncia:________________________ ( ) Sim Frequncia: _______________

Prtica de Atividade Fsica: (

4. Cotidiano: Perda de Peso Recente: ( )No ( )Sim Quanto?____________________

Em quanto tempo: ______________________________ Sintomas Gstricointestinais: ( ) Disfagia ( ( )Pirose ( )Odinofagia ( )Nuseas ( ( )Vmito ( )Anorexia ( )Diarreia

)Flatulncias

) Constipao

Observao: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Dificuldade de Mastigar: ( ) Sim ( )No

Alergias Alimentares:__________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Medicamentos em Uso: _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Outras queixas: _____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Averso Alimentar: __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Preferncias Alimentares: _____________________________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Avaliao Antropomtricas e Exame Fsico

Peso: ______________ CC: _____________

Altura: _____________ CQ: _______________

IMC:______________ CB:________________

Relao Peso/Altura:_________________

Relao C/Q: __________________

Pele e mucosas: _______________________ P: __________________________

Avaliao Laboratorial ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Glicemia de jejum ) Glicemia Ps-Prandial ) TTOG (2 dosagens) ) HbA1c ) Colesterol Total ) Colesterol Fraes ) Triglicerdeos ) Creatinina Srica ) Uremia ) Micro Albuminria 24H

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS CUPPARI, L. Guia de Nutrio: nutrio no adulto. 2ed. So Paulo: Manole, 2007. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Diagnstico, Classificao. 2002; 2:03-6. Sexto Relatrio da Reunio Nacional do Comit sobre Preveno, Deteco, Avaliao e Tratamento da Hipertenso Arterial. (VI JNC) 1997; 2:11-18. SILVA, S. M. C. S.; MURA, J. D. P. Tratado de alimentao, nutrio e dietoterapia. 2 ed. So Paulo: Roca, 2010. ZILLI, E. C.; FRANA. M. F. Avaliao clinica dos pacientes hipertensos: fatores de risco e leses de rgos-alvos. Rev. da SOCERJ. Rio de Janeiro. v. 15, n. 4, p. 206233, 2002.
RECOMENDAES : dietoterapia / fibras / dietticas. Sociedade Brasileira de Diabetes. MANUAL de dietas da Clnica Mayo. So Paulo : Roca, 2010. MAHAN, L. K, ARLIN, M. T. Krause. Alimentos, nutrio e dietoterapia. So Paulo : Roca, 1995. JORNAL BRASILEIRO DE NEFROPATIA, 2004, Supl. 2, p. 259-78. FRANCO, Guilherme. Tabela de composio qumica dos alimentos. Atheneu, 1992. AUGUSTO, Ana Lcia et al . Terapia nutricional. [So Paulo] : Atheneu, 1993. DIABETES mellitus : guia bsico para diagnstico e tratamento. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 83 p. URIBE, Franciso Javier Rivera Planejamento e programao em sade : um enfoque estratgico, So Paulo : Cortez, 2010.