..... ..rl.,*.,. ,..., ,,.

..._

_.".....,.,..II

..

_. ... .. . ........... .,* , _.*... . . _. .,." .....,.,.... " ......... ....... _.....
+

"

.._. ". . . - ....

I

II.

.m.

.v...

m.*...

.... . .

Psicoterapia infantil en las distintas edades

por b & A. SPITZ,Denver

t o s psiquiatras raras veces piensan en aplicar su ciencia al primer ao de la vida del ser humano. Esto es debido a que nuwtro enfoque dinmico actual en psiquiatria se basa en el comportamiento verbal de nuestros pacientes, a pesar de que la conducta no verbal, no solamente es tomada en considaacion, sino que constituye una parte importante de1 cuadro clnico e incluso de los mktodos de abordaje de la enfermedad psiquitrica. No obstante, basta reflexionar un momento para darse cuenta de que la conducta verbd del paciente (las interpretaciones verbales que l efecta de su estado, de sus emociones, sensaciones, experiencias, deseos, necesidades, etc.) constituye la principal fuente de la cual extraemos nuestra comprensin, tanto para nuestra descripcin corno para nuestro tratamiento de las enfermedades psiqudtricas de los adultos. En el lactante, nos falta por completo esta fuente. Tanto, que incluso nos resulta dificil encontrar un modo de conocer &do el lactante sufre. Ciertamente una de las mayores dificultades con que tropieza I a Pediatra estriba en que las manifestacionw de displacer observadas en el lactante pueden o no estar en correlaci6n directa con cualquier causa detectable de las mismas. En consonancia con este hecho, encontramos gran nmero de afirmaciones del tenor siguiente: El nio llora porque tiene dolores debidos a l o s gases>), lo que conduce al ritual casi religioso hacer enictan, al &o; el llorar es un ejercicio necesario para el lactante)), l o que conduce frecuentemente a un sorprendente descuido de las necesidades infantiles; el nio est mojado, etc. T d a s estas afirmaciones pueden ser completamente correctas algunas veces; pero la mayora d e las veces no hacen mAs que reflejar nuestra ignorancia de lo que ocurre en el lactante. Desde el punto de vista psiquitrico, esta situacibn coloca al nio al mismo nivel en el cual pensamos acerca de los animales. No se considera la posibilidad de un trastorno psiquitrico; y, si se time en cuenta esta posibilidad, se hace en tenninos de una deficiencia o malformacibn somtica, conginita o heredada,

* PuMkdo o~iginalmcate bajo el titulo ~Psychiatrir Thcrapy in Inancyii m Thc American J o u d o l Oflhopsychiatry.
(1950), 623.

244

~ rU N F m

LAS DmlwrAs EDADES

del sistema nervioso central. La era del organicismo en psiquiatra est todava muy cercana a nosotros, y nos parece que el estadio preverbd de la infancia representa la ultima fortaleza de esta escuela. Desde luego, desde un punto de vista lbgico, no existe razn alguna para pensar que los trastornos psiquitricos slo son posibles despus de la adquisicin del lenguaje. No existe un salto entre la fase preverbal y las siguientes. El desarrollo psquico constituye un proceso gradual e ininterrumpido, en el cual cada etapa tiene su fundamento en l a precedente. Este hecho se les apareci con la maxima evidencia a los psicdlogos acadmicos que estudiaron el desarrollo genticamente. El pensamiento psicoanaltico, por lo menos tericamente, se basb en esta proposicin. En la iiteratura psicoanalitica, esto dio por resultado, la mayora de las veces, la aplicacin de los hallazgos efectuados en nios mayores, adolescentes y adultos, a los fenhmenos generaks mis elementales de la vida del lactante. Nuestro enfoque del problema fue distinto. Pensamos que, dado que la tcnica psicoanalitica de la exploracibn verbal no es realizable en el lactante, debiamos utilizar el mtodo de la psicologa experimental. Los problemas a investigar y los principios segn los cuales podan aplicarse los mtodos de la psicologia experimental se basaron en las proposiciones facilitadas por la teora
psiwadtica. En un esfuerzo por elaborar esta idea, iniciamos nuestra investigacin hacia el ao 1935. Ea el curso de la misma, y con la ayuda de mktodos que hemos descrito en otro lugar, establecimos algunas normas de desarrolio, que pueden correiacionarse con las amplias investigaciones de psicologa experimental efectuadas por otros autores, as como por nosotros mismos. Nuestro material sobre este tema comprende observaciones prolongadas de 366 iactantes. En el curso de tales observaciones, no slo hemos podido establecer una primera aproximacibn a los criterios de desamolb psicolhgico normal en las diferentes edades de la lactancia, sino que, adems, hemos podido distinguir algunas entidades nosolgicas que nos incfinamos a claamr como mstornos psiquitricos del lactante. De &tos hablaremos m s adelante. Primeramente hemos de discutir las diferencias fundamentales que, poco a poco, hemos llegado a percibir entre el ser humano -en la pwa preverbal y el hombre despus de la adquisicidn del lenguaje. Estas diferencias son tanto cuantitativas como cualitativas, y son aplicables a los mfts diversos sectores de la personalidad. En nuestro estudio hemos utilizado l o s babytests de HE~ZER-WOLF (9, que nos permiten diferenciar seis sectores de la personalidad infantil: 1) Dominio de la percepcin, 2) Dominio del cuerpo, 3) Relaciones sociales, 4) Dominio de l a memoria y de la imitacin, 5) Habilidad manipulativa, y 6) Inteligencia. Una breve reflexin muestra que, en t d o s estos sectores, existe una enorme distancia entre las capacidades del mio y las del adulto. En lo que respecta a la ltimamente mencionada, es decir la inteligencia, todo el mundo se da cuenta de que todava ha de desarrollarse. Pero lo mismo puede decirse de la habilidad

manipulativa, la memoria, el dominio de las relaciones sociales, las actividades corporales y la percepcidn. T&s eiias se hallan subdesarrolladas en el momento del nacimiento y necesitan mucho tiempo para alcanzar un nivel en que su funcionamiento pueda de algn m d o compararse al de los adultos. Estos son hechos que pueden ser, y han sido, demostrados por los mtodos de la psicologa experimental. El lactante tiene un modo de funcionajniento cuantitativamente y cualitativamente distinto del de la persona en p x s ulteriores de h vida; de ello se sigue que la experiencia que time el lactante del ambiente que le rodea, tanto perceptiva como de otros tipos, ser profundamente diferente de la del individuo de ms edad. Esto es vfiwo tambin para aquel sector de la personalidad que time ms relacin con la psiquiatra, es decir las emociones. No resulta fcil valorar o clasificar las emociones del lactante. Lo que podemos observar fcilmente nos puede inducir a confusiones; sin embargo, destaca un hecho: en el momento de1 nacimiento, las emociones, como cualquier otra funcin del lactante, son indiferenciadas y desorganizadas. El lento proceso de desarrollo que tiene lugar durante el p r i m e r ao de la vida diferencia las emociones, primeramente, en dos grandes clases, las emociones positivas y las negativas>).A partir de stas se van diferenciando progresivamente, durante el primer ao, las ernociones de miedo, ansiedad, ira, furor, celos, avaricia, amor, ternura, etc., conduciendo a una subdivisin cada vez ms fina durante los aos siguientes (* 'O). En los trminos de la teora psicoanalitica, podernos decir que el nino, en el momento del nacimiento, no posee un Yo, es decir una orgmkci6n central de gobierno. A partir del tercer m e s aproximadamente, un inicio nidimentario del Yo se delimitar del resto de la personalidad. h n t e el primer ao, se ir desarrollando progresivamente; pero, incluso al final del primer ao, estar lejos de Marse completamente organizado. Esta es una tarea que necesitar muchos ms aos para realizarse. En el primer ao de la vida, las distintas organizaciones parciales del Yo permanecern todava en gran parte indiferenciadas. Ya nos hemos referido a las organizaciones del Yo que pueden observarse durante el primer d o : las hemos descrito como los seis sectores de la personalidad. Pero, incluso estos seis sectores, se hallan tdavia completamente indiferenciados; se irnbrican, no solamente entre si, sino tambin con sus correlatos somtims en una forma mucha ms intima que en el adulto. La consecuencia de esta falta de diferenciacin consiste en que los traumas,tanto si son psquicos como somAticos, sern recibidos por un organismo que responde a eilos fundamentalmente de un m d o generalizado e inespecfico. Por otra parte, la consecuencia de la diferencia cualitativa entre el funcionamiento del lactante y el del adulto es que traumas que para el adulto tienen poca o ninguna importancia pueden ser extremadamente graves para el lactante. Y, a la inversa,el lactante puede no percibir experiencias que para el adulto son gravemente traumatizantes. Los traumas a que est expuesto el lactante en los diferentes sectores de su personalidad se hallan en relacin con las urgencias de supervivencia. Tales

urgencias se refieren a las necesidades del lactante; &as pueden clasificarse en necesidades somticas y necesidades emocionales. Las necesidades somticas son fhdes de comprender. Se refieren al equilibrio humoral, al equilibrio tkrmico, a la higiene, a la integridad corporal. a la nutricidn. Seguramente existen otras; por ejemplo, pensamos que un mnimo de estimulos constituye una de las necesidades somiticas del lactante, aunque se disute si no es sta tambin una necesidad emocional. La pregunta sobre si se debe o no gratificar las necesidades mocionales del lactante ha recibido muchas respuestas, a menudo antitkticas. La creencia de que las necesidades emocionales carecen prcticamente de importancia se refleja del modo mas patente en la idea del pediatra de que el lactante puede ser tratado mAs o menos como una mAquina para ingerir y excretsr, sin ninguna participacin emocional. Esta orientacin, que, a nuestro modo de ver, ha causado mucho dao durante l o s ultimos treinta aos, va por f w desapareciendo ahora. Se ha reconocido que el lactante tiene ciertamente necesidades emocionales. Debe hacerse resaltar, adems, que las necesidades emmionales del lactante son mucho mayores que las del adulto; varian segin la edad que ce considere. El valor de supervivencia que tiene su gratificacin se halla en proporcin directa con el desamparo biolgico del lactante, con su falta de respuestas especificas y con su carencia de patrones prefomados de conducta. Segn esto, tas necesidades emaionales del Lactank smdn dximas al comienzo de la vida, disminuyendo progresivamenk en el transcurso del primer ao. Esta afirmacin parece hallarse en contradiociu con la experiencia ootidiana. Sin embargo, esta contradiccin es meramente aparente, ya que lo que aqui se discute viene oscurecido por las especiales condiciones en que vive el recikn nacido. Al n m r , el nio pasa casi el por ciento de las 24 horas del da durmiendo o domitanto; e incluso a los tres me= de edad todava pasa casi el 70 por ciento del dia en la misma forma (9. El resto del tiempo transcurre, en gran parte, proporcionando al nio alimento, higiene, etc., que necesita puntualmente para no sucumbir en p o tiempo. Durante estas administraciones es casi imposible excluir un alto grado de intercambio emocional entre la persona que lo cuida y el nio. De acuerdo wn lo dicho, l o s lactantes, durante los primeros tres m e s e s de la vida. raramente sunrin de una falta de intercambios emocionales. Pero esto no debe inducimos a creer errhnmente que sus necesidades emocionales son pequeas -y debemos reconocer que la Naturaleza ha asegurado que el recin : nacido reciba el mnimo necesario en este sentido, puesto que le ha proporcionado una proteccibn admirable frente a los riesgos de la vida extrauterina. Esta proteccion, que disminuye lentamente en el curso de los primeros meses de la vida, la constituye el umbral extraordinariamente elevado que presenta el lactante para los estimulos ambientales, por una parte, y los largos peridos de sueo que ocupan sus dias, por otra. Pero, despuks de este primer perodo, aumenta la duracin del estado de vigilia y la percepcin se agudiza. Durante
,
'

el segundo, tercero y cuarto trimestres del primer ao, la gratif~cacin emocional que se le ofrece durante l o s periodos de cuidados corporales se vuelve inadecuada. As, pues, parecena que la cuantia de la gratificacin emocional que requiere el nio en esta poca es mayor que al principio. Pero, en realidad, lo que aumenta las necesidades es damente la mayor duracin de los periodos de vigilia, sin un aumento concomitante de los cuidados que forzosamente han de prestarse al &o.

'

Hacia el final del primer ao tiene lugar un nuevo wmbio en el cuadro de las nesidades emucionales del nio. Se efecthan los primeros pasos hacia el mundo exterior. El nio deja de ser el receptor pasivo de la gratificacin emocional, que era hasta el momento de adquirir la locomocin. En adelante exige activamente la satisfaccibn de sus demandas emocionales. Esta actividad, esta independencia, d e k n ser fomentadas por una disminucin de las manifestaciones emocionales de! ambiente, que ahora resultaran empalagosas para el nio. En este proceso de desarrollo, los seis sectores de la personalidad, como tambin la esfera emocional, se hallan tan ntimamente intwrelacionados que resulta imposible diferenciarlos entre si. Representan la coordinacibn progresiva de una parte de la personalidad del ni30 para formar una organizaci6n reguladora del todo, para formar el Ya, como lo denomi116 F m . As es como, durante el primer ao de la vida, se constituye la estructura del Yo. Aqu se sita el problema que nos ocupa. En efecto, las enfermedades psiquitricas son, en gran parte, enfermedades del Yo, o de las relaciones del Yo con otras esferas, wmo el Supery6, el EUo o el ambiente. Por consiguiente, cuando hablamos de enfermedades psiquihtricas en el lactante, damos por sentado que han ocurrido ciertos trastornosen alguna parte del Yo rudimentario, o que existe alguna deficiencia en los factores n d o s para su desarrollo. En este ltimo sentido, est plenamente justifcacido el punto de vista de aquellos analistas de nios que conciben las enfermedades psiquibtricas del lactante en trminos de desarrollo. Cualquier medida teraputica encaminada a corregir tales trastornos d e k 4 intentar compensar las posibles deficiencias en el limitado mundo del lactante. Segn el caso, estas deficiencias pueden consistir en la carencia de los factores necesarios;o bien en un exceso de ciertos factores; o tambikn, y esto es lo mAs frecuente, en un desequilibrio entre los factores que se precsan. Al considerar las medidas teraputias, debemos volver nuevamente al cuadro que anteriormente hemos trazado del lactante. L o s factores m& sobresalientes en este cuadro eran la falta de diferenciacibn, la falta de organizacibn y la falta de drscriminacin. E s t a inadecuacibn discriminativa da por resultado una generalizacin, tanto en los sectores aferentes w m o eferentes del ajmato psiquico. Esta generalizacin ha sido irrefutablemente demostrada por cierto nmero de experimentos psicul6gicos, cuya descripEibn nos alejaria demasiado de nuestro tema. Se manifiesta por la reaccibn &l lactante frente a situaciones totales, con preferencia a l o s estimulos simples. Pero la generalizacidn no se

244

P S I -

INFANTIL J i N LAS DE3TINTAS EDAD=

limita a ja psiquis del lactante; como ya hemos dicho antes, las experiencias en el sector somfitim r e p u t e n en el sector psquico, y a la inversa. Un desequilibrio en el sector pdquioo de la personaIidad infantil se producir& a travs de las percepciones del lactante, tanto visual^ como auditivas, tictiles, et&tera. Creemos que un importante 6rgano sensitivo del lactante lo constituye la sensibilidad profunda, cuyo uncionamiento no ha sido basta ahora suficientemente explorado. Estos modos de percepcin nos proporcionan las posibilidades de un tratamiento psicotedpico del lactante; despus de Ido, son los que nos proprcionan tambin la v a para el tratamiento del adulto. La diferencia en nuestro mtdo consistir;l en que ao podemos utilizar timicas verbales de comunicacibn; no es posible una comprensin entre el lactante y el adulto por mdio de seaales y signos, excepto a un nivel muy elemental. Poseemos, sin embargo, otro camino, ms simple, para el tratamiento de los trastornos psiquitricos del lactante. Como ya hemos sealado, las perturbaciones psiqdtricas sern la consecuencia de una deficiencia en la gratificacibn de las necesidades del lactante, sean somliticas o ernocianales. Por deficiencia no debemos entender necesariamente la ausencia de graiificaciones; un desequilibrio en la gratifmcin del patrn de necesidades o un exceso en la satisfaccihn de alguna necesidad pueden S r igualmente patdgenos. Teniendo presente esta idea, comprenderemos que uno de los caminos terapeuticos consistir en l a supresion de los obstItculos ambientales que representan un impedimento en la graiifimcidn de las urgencias e impulsos infantiles; otro camino consistir en la adecuada adaptacibn de aquellos estimulos ambientales que son responsables de la sobreestimulaciw de uno o varios de estos impulsos y necesidades. Habiendo definido as el campo en que pueden clasificarse cualesquiera de las medidas teraputicas que ce adopten en psiquiatra del lactante, pasaremos revista, a continuacin, a los d r o s clnicos que hasta ahora hemos podido aislar en nuestras o h a c i o n e s sobre trastornos psiquiAtncos del lactante, y discutiremos las correspondientes medidas e s p S k a s de tratamiento. l . Marasmo. Es ste un estado en el cual el desarroHo psquico del Iactante primeramwite se detiene, y luego muestra una regm16n de un tipo especfico, que conduce, en un gran porcentaje de casos, a un deterioro mental o a la muerte. 2. DepresGn anaclifica. El cuadro es el de una depresin con una sinto-
matologia muy h a t i v a , que incluye llanto, gritos incoercibles cuando per-
sonas extraas se acercan al nio, retraimiento, trastornos del apetito y del
sueo e inhibicin general del desarrollo.
3. Impkhrd motora. Es el cuadro de los nios durante el primer ao de
I a vida, cuya principal actividad consiste en baIancearse apoyados sobre los
codos y las roddas.
4. CoprofaRia. Hemos dado este nombre al sndrome, por ser ste su
sntoma m s sobresaliente. Los nios que presentan este trastorno, adems
de rechazar todos los juguetes, excepto sus propias heces, muestran una expre-

l 1 I

sin profundamente alterada, que a menudo lega hasta el punto de la decconfianza paranoidc. 5. Eczema. Este trastorno @ra considerarse como puramente somtico, si no fuera por el hecho de que el desarrollo mental de los nios que lo padecen muestra una diferencia especfica y circunscrita con respecto al d a rrollo mental de los nios que no se hallan afectados por esta enfermedad. La principal caracteristia del cuadro la constituye una irritabilidad d e j a , ya existente en el momento del nacimiento, un retardo evidente en la apacidad de dar respuestas negativas en el campo de la diccruninaan perceptiva social, y un retardo igualmente evidente en el campo de la imitacin y el aprendizaje. El cuadro completo corresponde a una grave perturbacin en la forrnacidn de relaciones de objeto sobre la base de la identXcacibn. 6. El cdlico & los tres mesea). Se trata de un cuadro acerca del cual poseemos poco mate& y escaca informaci6r1, pero que ha sido rtconwido por los pediatras como un trastorno de origen psrcgeno. Basndonos en el cuncepto de la estructura psquica del lactante y sus pecualiaridades, descritas ms aniba, podemos aislar cierto nmero de factores etiolgicos que se hallarian en la base de estos irastornos y que actuarian, ya aisladamente, ya combinndose en diversas formas. Los factores que hemos aislado son los siguen-: l . Cwmcia emociorial &l lartant~. Este factor puede subdividirse en varios componentes, que influirn en el cuadro cliniw resultante, En primer lugar, la carencia emocional puede p m t a s s e en distintos gMdos de intensidad, desde d. frialdad ad.moniais1 a que pueden vera sometidos los ruiin rn los asilos y especialmente en los ahogares rotos hasta extremos como los descritos por KINGSLEY DAVIS. Un segundo componente en el cuadro de la carencia emocional es tam bien cuantitativo. Se trata del mayor o menor tiempo durante el cual el lactante se ve sometido a la deprivacibn e m m i o d . Un tercer componente, Segn la forma como se comben estos componentes, variar tarnbikn eI cuadro resultante. Pero tudos l o s resultados pueden corisiderarse como enfermedades por deficiencia emocional, que entran dentro del cuadro de la psiquistria del lactante. 2. Privacwn & los esifmulos adecuados a Eo edad. Tambih puede clasificarse como una enfermdad por deficiencia y g e n e d e n t e acompaa a la carencia emocional. Todavia no hemos visto un solo caso en el cual existiera una privacin de los estimulos adecuados a la edad del nio, sin una deprivacion emocional concomitante. 3. H o . r r i l W materna hacia el n i h . Puede considerarse bajo dos aspectos : hostilidad manifiesta y hostilidad reprimida. Esta ultima puede adoptar la forma de una sobreprotecci6n o de un rechazo. Ambos conceptos d e h someterse a una definicin terminoldgica m& precisa, dado que d a una de ellos puede incluir diversas formas de comportamiento materno. Con l o dicho tenemos los requisitos previos indispensables para poder discutir l o s posibles enfoques teraputims de los trastornos psiquitricos del hc-

246

P S I -

I P S P EN ~ iA3 DEllNTAS EDADES

tante. Hemos sealado cuatro posibilidades : 1) medidas profilkticas; 2) medidas restitutivas; 3) medidas sustitutivas; 4) medidas maderas. 1. Profiluxtr. Resulta sorprendente que, en psiquiatra, el concepto de desempee un papel secundario. El trmino de Psiquiatra preventiva,, apenas ha sido usado hasta ahora en nuestra ciencia, a pesar del hecho de que somos cada vez ms conscientes del carcter preventivo que tienen muchas de nuestras medidas en el campo del trabajo social, de la child-guidance)), ctceteca. Lamentablemente Ias medidas preventivas en estos campos se han concentrado hasta ahora principalmente en remediar la enfermedad psiquitrica que ya se haba manifestado. Tdes medidas, por consiguiente, solo eran preventivas en la medida en que evitaban el establecimiento definitivo de las peligrosas secuelas que podran desarrollarse a partir de un proceso ya iniciado. Nuestro concepto de la psiquiatra preventiva difiere de1 expuesto. Por supuesto, no creemos que la psiquiatria preventiva haya de evitar la aparicidn de toda clase de trastornos psiquiitricos. Creemos que determinados factores ambientales en la poca de la lactancia conducirn a la aparicin de enfermedades psiquitricas, ya sea inmediatamente, ya =a creando en el individuo una predisposicin que favorece la impan ulterior de tales trastornos. i a s medidas profilcticas en las que nosotros pensamos pdrian muy bien compararse a la profilaxis dental, que se dirige a suprimir los factores ambieatales que conducen a la aparicin de la caries. En forma sirmlar, la profilaxis psiquitrica efectuar sugerencias relativas a la evitacin de l o s factores que se ha mostrado que conducen a trastornos psiquitricos. Nuestras sugerencias profilcticas son muy simples y, a1 igual que gran parte de la psiquiatria, corresponden a los dictados del sentido comiin. Son las siguientes : a) Durante el primer ao de la vida, d e h evitarse rigurosamente el privar al o s nios, durante periodos prolongados, del intercambio emocional. En ninguna circunstancia los nios deben ser privados de su objeto de amor durante la segunda mitad del primer afio por un periodo superior a tres meses, sin proporcionarles un sustituto adecuado. Nunca se condenar bastante la prctica de los hospitales psiquitricos, consistente en prohibir a l o s padres el visitar a sus nios enfermos en el hospital o, como sucede en algunos hospitales, permitir a los padres que visiten a sus hijos solamente cuando stos duermen. b) Tambin debe evitarse rigurosamente el privar a l o s nios, durante el priker ao de la vida, de juguetes, es decir, de estimulos adecuados a su edad, por l o s motivos higinicos usuales. Los juguetes que se den al nio deben ser adecuados a su edad. No d e k n elegirse segn el punto de vista de los mayores, que prefieren los juguetes alindosbi. Han de seleccionarse como un incentivo para que e1 nio desarrolle sus actividades hacia el nivel de edad inmediatamente superior a aqutl en que se encuentra en un momento dado. Por ejemplo, hasta l o s seis meses de edad, l o s sonajeros son juguetes adecuados. Despub de Ios seis meses. deberian aadirse cubos huecos. lios juguetes preferidos por los adultos constituyen a menudo una fuente de ansiedad para los nios pe-

queos. As, por ejemplo, hemos observado que las muecas provocan con frecuencia la ms violenta ansiedad, o incluso pnico, en algunos nios de seis a doce meses de edad. c) El proporcionar al lactante una estimulaci6n adecuada a su edad incluye tambikn la necesidad de facilitarle, a partir de, como mximo, los seis meses

de edad, las mximas oportunidades de l ~ m o c i nTanto . l o s hospitales como otras instituciones dedicadas al cuidado de los nios descuidan de un modo flagrante esta necesidad, la cual es importante tambin desde otros puntos de vista, como veremos al hablar de la terapia. 2. Restitucin. Cuando l o s nios se han visto privados de su objeto de amor o de los estimulos adecuados a su edad durante el primer ao de la vida, y ha aparecido ya un trastorno, podri conseguir= una curacin =gura de &te si se restituyen el objeto de amor y los estimulos dentro de un plazo no superior a tres meses. 3. Sustitucin. En Mato nmero de msos no puede realizarse ni la profilaxis ni la restitucin. E 1 objeto de amor, es decir la madre, puede haber fallecido, o puede sufrir una enfermedad que motive una hospitalizacin prolongada, etc. En tales casos, es imperativo intentar la sustitucin del objeto de amor original por otro objeto. En este proceso debe observarse la rnAxima flexibilidad. En el transcurso de la sustitucin, d e k alentarse al nio, en la medida de lo posible, a que elija su objeto de amor preferido y a que rnard5este sus predilecciones y desagrados, mientras se le observa cuidadosamente en tales manifestaciones. Si el sustituto es rechazado, dekr proporcionarse otra persona que lo reemplace. Constituye una gran ventaja el hecho de que, al llegar a este punto, ef nio ya haya adquirido la capacidad de locomocin, ya sea a gatas o en posicin erecta. Si tal es el caso, la locomccin debe ser fomentada todo lo posible. Esto permite al nio, por una parte, desviar una parte de su impulso libidj,oso hacia el campo de la actividad motriz. Por otra parte, le capacita pan usar de esta actividad en la seleccin de su objeto de amor, o para manifestar sus preferencias y luego acudir a este nuevo objeto de amor cada vez
que siente necesidad de l. Resulta satisfactorio sealar que nuestros hallazgos acerca de las necesidades emocionales de los nios durante el primer ao de la vida han sido recientemente confirmados, por vez primera, par los estudios de psicologa experimental efectuados en animales. Nuestros hallazgos en los nios han encontrado ocasionalmente oposicibn por parte de los profanos o de l o s mdicos, quienes insisten en que los daos observados en los nios sometidos a una grave deprivacin emocional deben ser causados, o bien por alguna alteraci6n fisica, o bien por una inadecuacin congenita de su dotacion hereditaria o innata. Estas personas no pudieron aceptar la naturaleza destructjva de la deprivacidn emocional. Por supuesto, no podemos salir al paso de tales objeciones mediante experimentos ( l o s cuales son inadmisibles en seres humanos). Nuestros resultados fueron alcanzados a travs de una observacin cuidadosa de lactantes en situaciones vitales reales o en instituciones, y mediante el anijsis sistem-

'

tic0 de los diferentes factores que i n t e r v h . Resulta doblemente satisfactorio aixr que, en sus obmmaciones acerca del reflejo condicionado, HENRY LIDDELL (7) ha fldo demostrar, en las cabras,durante su primera infancia, fen6menos exactamente sidares a aqu&Iiosque nosotros hemos observado en lactantes. En los animales es posible realizar tales experimentos, y los factores que intervienen pueden ser rigurosamente controlados*. Mencionamos esto en relacidn con la terapia sustitutiva, ya que, en este campo, la experimentaci6n animal ha confirmado la e f i ~ c i a de otra medida, la que consiste en w l m a l o s lactantes que han perdido a su objeto de amor, junto con otros lactantes. Ciertamente. en la experimentacion animal, MM~E~MA introdujo, N
de un modo totalmente independiente, esta medida en el tratamiento de la neurosis e x m e n t a l de los gatos. En las instituciones y hospitales para lactante& una tal medida se considera a n t i h g i W j y suele ser rechazada. Es por esta r d n que, reguiarmente, hemos encontrado a los nios mis gravemente enfermos en las habitaciones aisladas de las instituciones mAs higinicas>>. En contraste con ello, los nios de las salas corrientes de instituciones menos higihicas constituan un grupo mucho ms sano y vigoroso. Hemos de repetir aqu, una vez ms, que a los nios privados de sus objetos de amor deben proporciodrseles juguetes adecuados a su edad. No queremos decir que a l o s nios privados de su objeto de amor, o a cualquier nio en situacion similar, se les deba hundas de juguetes caros y de las d s diversas clases. La variedad en si misma, tal wmo es valorada por los patrons del adulto, no es percibida ni apreciada por el nio de esta edad, excepto en sus grados ms intensos. Tampari intentamos significar que el objeto de amor del lactante pueda ser reemplazado por los juguetes. Pero lo mmos que podernos hacer en favor de un nio que se ha visto privado de su madre es procurar satisfacer sus necesidades mAs patentes en la misma f o m en que ella hubiera hecho. Debe hacerse notar que todos 109 nios coprofhgicos y la mayor parte de los que se han visto sometidos a deprivacin tienden a arrojar fuera de sus cunas cualquier objeto que tienen a su alcance, incluyendo las dbanas, almohadas, prendas de vesiir e incluso colchones. Por consiguiente, se debera dejar por lo menos un juguete colgando por encima del nino de tal forma que, aunque pueda a l m r l o , no lo pueda lanzar fuera de la cuna. , Dentro del campo de la t e r a e t i c a propramente dicha, existen cierto numero de otras medidas que se imponen por si mismas, pero sobre cuya e f i d

' Desde la a p i c i o n de rsie artculo ae han publicado numerosos estudi~s c*perimentales efectuad=

cn

d e s aarca del probkma de I .privacibn a f a v v a y de la privacin & estimubs Entw d sinniinaero de tala Pbl+cicmes, &o& los uprrjmmtos sugeridos p r JOHN B m m . asi mmo I u a r d h d o s por F u S c w h x bajO la direocida de KONIAD LOawz m el Inruiuio Max PLawk. Y, fioalmcnte, los experimentos d rocimtes lkrados m cabo por HAURY en monos antropmdu. Todos H o s estudios experimentales t .a& males mnfinnan mi Fundairnotal de las -dada emkonadcs del lactante y ti papd vital de la d r e (O del madre). Ella Ucnc iu m i s i m i s i 6 n de satiifncer m t a neocridsdes del lactante, al igual qw mira su hambre y cuidi d t t m h sus o t r a s neccwlades.

poseemos relativamente poca mfommion. Tales medidas consisten en forzar la eshulacln en los nios que se han visto privados de su objeto de amor. La primera de estas estimulaciones es la ~ ~ n i p u f a c i bdel n d o , e ofrecerle estimulos tcules y de1 sentido del equilibrio. Hemos obwrvado resultados sorprendenb en nios deprivados y cuyas nurxm habian sido instruidas sistemticamente para tomarlos en sus regams y acariciarlos durante perodos apreciables de tiempo. Esto me ha sido confirmado por comunicaciones personales de BAKWN, del Hospital Bellevue de Nueva York {l). Otro campo de estimulaciiin es el auditivo, y debern efectuarse tentativas de ofrecer a los nios deprivados percepciones auditivas. Hemos observado la gran vehemencia con que los nios deprivados mccionan a la voz humana, aunque no v a n a la persona. Por otra parte, parece obvio que, si queremos que un nio aprenda a hablar, esto & l o puede conseguirse w n la ayuda de una persona que hable al nio. Una demostracibn cuantitativa de este hecho se encuentra en nuestro trabajo HospitaIism, a Follow-up Reporb (8); los nios de una institucibn en la que no se les habian ofrecido estos estimulos auditivos eran, casi sin excewin, incapaces de hablar a la edad de cuatro aos. Por consiguiente, deberiamos introducir. en la vida de los niiios depnvados, perodos durante los cuales sistemticamente alguien les hablase y les mutase. La estirnulacin es, por deccontado, aqulla sobre la que menos necesitamos insistir. Pero no podenios terminar la discusin de estos estmulos sin mencionar que los hospitales ofrecen evidentemente el minimo de estmulos visuales, en virtud de sus instalaciones austeras, blanqueadas, incoloras e ahigienicasn. Esto pdra remediarse fdmente. Tambih deseamos llamar la atencin de todas aquellas personas interesadas en la salud de los nios acerca de una prctica corriente en las enfermeras de los hospitales y que consiste en alocar unas cbanas sobre las barandillas de las camas, a fin de que los nios duerman y permanezcan tranquilos. En una de estas instituciones descubrimos que, a veces, las sibanas permanecian all colocadas durante todo el dia, con lo que la visin del nio quedaba reducida a una pequea porcin de techo. Apenas es necesario decir que, en tales circunstancias, w puede hablarse de un desarrollo normal. 4. Mod@cucion. Hasta aqui hemos hablado principalmente de las medidas a adoptar en el caso de enfermedades por deficiencia del psiquismo del lactante. En los casos en los que el objeto de amor del nifio, es decir la madre, ofrece una estimulacin inapropiada, tanto si es excesiva como desequilibrada, ser preciso actuar sobre el ambiente. Esta manipuiacin del ambiente puede adoptar dos formas : a) separar a la madre que se muestra bsicamente inadecuada y sustituirla por otra persona; b) modificar la personalidad de la madre con la ayuda de la psicoterapia. Despus de todo lo que hemos dicho acerca de los inconvenientes de privar a los nios de su objeto de mor, Ia sugerencia de separar a la madre puede sorprender al lector, por ser aparentemente contradictoria. Sin embargo, existen cierto nmero de excepciones, en las cuales tal p r d e r es el mhs aconsejabIe.

Tal wurre, con frecuencia. cuando la madre es psidtica. Como ejemplo podemos mencionar un caso que hemos descrito en una de nuestras publicaciones -el caw de una madre maniacodepresiva observada por nosotros, la cual practicaba regularmente el <ccum&ngus a su hja. La consecuencia fue un trastorno extremadamente grave de la nia, la cual evidentemente hubiera prosperado mejor con cualquier sustituto, aunque fuera deficiente ( g l l l ) . - No podemos tratar aqui de la modificacin de la actitud de la madre por medio de la psicoterapia. Baste decir que la psicoterapia a aplicar, la cual puede variar desde un aconsejamiento hasta un psicoanlisis de larga duracibn, puede adoptar formas tan diversas como los casos a tratar. Es ste un campo en el cual hemos observada excelentes resultados. Resumiendo: el conjunto de nuestros hallazgos en el campo de i a psicoterapia en el estadio preverhal indica que sta d e k consistir en la manipulacin del ambiente, tanto con respecto a tos objetos de amar como a los objetos inanimados. Las necesidades del d o son simpies, y una observacin inteligente del ambiente del nio permitir fcilmente descubrir d de estas necesidades no es satisfecha. Para su satisfaccin deben adoptarse medidas, no muy elaboradas, sino del tipo ms sencillo.
1

2.

En consecuencia con lo dicho, la transferencia

se estructura y maneja

en forma distinta.
3. Gran parte de la psicoterapia infantil constituye siempre una educacihn y direccihn, dado que la personalidad se halla en vas de desarrollo. 4. Dado que el nio pequeo carece de autonoma y &lo puede vivir como miembro del grupo intimo, no existe propiamente una psicoterapia individud, incluso aunque se trate directamente al nio, sino que el terapeuta se enfrenta siempre simultneamente con el nio y con 10s adultos responsables de &te.

1. M evolutivo del niao mire los 3 y 6 aaoS

1. E~ERMANN. G. (1967): Die Mutter-Kind-Situalion irn Krankenbus in aller Welt. Psyche, 21, 57. K. M.( 1 932): Emotional Developmenit in Early Infancy. Child r)evelopmeni, 3, 340. 2. BRIDGFS, 3. B i h m , CH. (1962) : Psychologie in unaerer Zat. MYnchen (Droemer-Knaur). 4. - u. H. Ha= (1961): Wehjkinderlats. 3. Aufl. Mncben (J. A. Barth). 5 . DAVE,K. (1 940): Entrcme Social Isolation of a Cbild. Arn. J. Social.,45, 554. 6 . -- (1947): Final Nok on a Case of E x &me Isolation. Am.J. Smial., 53, 1 W7. 7. L I D D H. ~ , S. : Animal Origins of Amiety. Moosebart lntcrnational Symposium on the Feclings and Ernotions (im Druck). 8. S P ~ R. , A. (1 946): Hospitalkm : an Inquiry inio the Genesis of Psychiatric Conditions in Early Idaacy; A Foiiow-up. Tht Psychoanalytic Study o f the ChiId, 2, 113. 9. - u. K. M. WOLP(1946): Analytic Depression : an Inqujr into thc Genesis of Psychiatric Conditions in Eady Infancy. The Psychoanalytic Study o f thc Child, 2, 313. 10. - (1947): Emotional Growth i n the Firsi Ycar. Child Study, Spring. 11. - u. K. M. WOLF(1919): Autoerotifm: Some Fmpincai Findings and Hypothcses on Three of itf Manifestatioos in the Frst Year of Life. Tbt PsychoanaIytic Study of Lhe Child, 3/4,85. 12. - (1967): Vorn Sfiugling zum Kieinkind. Stuttgar~ (Klett).

II. PSICOTERAPIA EN LA PRIMERA INFANCIA

por MOMCA WINKLER,Berna

La psicoterapia del nio pequeio se diferencia de la del adulto en algunos puntos importantes : 1. Se adapta al estado evolutivo del nio.

El nio pequeo no es lodavia una persona dotada de autonomia. Depende de su medio amhente. Slo puede desarrollarse en una forma sana y adecuada a su edad, a travs de una relacin sana con las personas tutelares m s prximas, normalmente sus padres. El nio, entre los 3 y 6 aos de edad, experimenta (para decirlo en la rerminolo* de F m ) el apogeo y dmlinacin del complejo de Edipo. Vive todava en el mundo del juego y de la fantasia. En este periodo de la vida tiene lugar eI brote ms importante del desarrollo psicosexual: los nios descubren la diferencia entre l o s dos sexos. Sus relacions amorosas con los padres son singularmente intensas : los deseos amorosos y posesivos hacia el progenitor de sexo contrario, celos, simpatias y antipatas intensas y en rpida alternancia, caracterizan a l o s nios de estas edades. En esta agitada kpwa de la vida se constituye rzipidamente ia estructura de la personalidad. Se forma y se consolida el Yo, y l o s contenidos fundamentales de la conciencia moral quedan arraigados cuando, con la deciinacin del complejo de Edipo, se introyectan los modelos parentales. A la p m entre los 3 y 6 aos pertenece la terquedad del nio pequeo. Se produce la primera separacih desde la unin dual con la madre, desde los vinculos infantiles con los padres. El nio descubre su voluntad propia. Por vez primera se sabe a si mismo como persona propia, se separa de los padres, se siente como Yo -pero al mismo tiempo, y por esta causa, se siente tambin aislado y desvalido. Esto actua provocando ansiedad: la terquedad y la angustia son inseparables entre si. Ambas las encontramos en su apogeo en el nio de edad comprendida entre los 3 y 6 rios. Las formas y contenidos anmiws se hallan en movimiento, cambian en forma tan rpida, profunda e intensa corno A 1 0 se observa d s tarde en la pubertad -o durante un psicoanlisis. Se configura y estructura la persona. En esta poca se adquieren estilos de conducta, formas de comportamiento y estructuras yoicas que pueden persistir ulteriormente inrndificadas durante t d a
,

la vida. Ciertamente el nio, durante esta edad tormentosa y productiva, x halla abierto a cualquier influencia psicoteripica directa. Si en esta epma se realiza

PSICOTERAPIA EN U P R I M E R A

INFANCU ( W I N K L E R )

253

la intervencidn psicoterpica correcta, se logra a menudo, con poco dispendio de tiempo y energas, corregir desviaciones, reestructurar el Yo y la conciencia moral y conducir el desarrollo por otras vias, puesto que, precisamente, en el nio pequeo puede prescindirse de aquello que requiere m8s tiempo y energa en e] anlisis de los adultos, es decir la repeticin y el trabajo elabarativo del insight obtenido. En el nio es pistim y rn6vii todo aquello que ms tarde, a medida que aumenta la edad, se va consolidando y volviendo rgido. Cuando en el nio pequeo se elimina una inhibicin y se inicia una recstructuraci6n, la tendencia al sano desarrollo impulsa en forma rpida y poderosa hacia la curacin. k s p u k de haber mencionado, como principales caracteristicas de esta fase del desarrollo psicol&gico, la estnicturacibn del Yo, la formacin de la conciencia moral, la terquedad y la correspondiente angustia, pasemos ahora a describir algunos sintornas frecuentes que inducen a b s padres a buscar ayuda psicoterapica para sus nios pequeos: figuran en primer plano los trastornos directos o indirectos condicionados por la terquedad y la angustia: las diversas ansiedades infantiles-y fobias, terrores nocturnos, tartamudez, enuresis, enmpresis, impuIso destructor, arrebatos de ira y celos son algunos de los sntomas m s frecuentes. Elementos de angustia y terquedad se encuentran en todo trastomo psquico que aparece ? esta edad. Quiz no es por casualidad que el primer anlisis infantil fuera practicado en un nio de cinco aos: el W i s i s de Ia fobia de un nio de cinco aosu, de F m . Constituyen caractersticas de este caso prncepw las siguientes: Juanito (el peque50 Hans) no fue tratado por un analista extrao, sino por su propio padre. mientras FREUD diriga a distancia el tratamiento por intermedio del padre. Por consiguiente, los familiares participaron directamente en el tratamiento; el padre. al cual en el fondo se refera la fobia de1 nino, era la persona principal. El anhlisis directo del nio pequeo fue desarrollado luego por ANNA FREuD, por MELANW KLEINy por HAN^ ZULLIGER. Los metodos utilizados son, comprensiblemente, distintos, abarcando desde la interpretacin psicoanaltica directa, verbal, hasta el anlisis por el juego sin interpretaciones.

El nino pequeo vive todavia en su fantasa. A diferencia del adulto, piensa en imgenes. Le son ajenas d a v i a las categoras del sano discernimiento humano, de la {(reflexinlgica y racional. Todava no se hila maduro para el pensamiento conceptual, para la Idgica, para I a causalidad y la abstradn. Su cwisidn del mundo es todavia mgica. Cree en sus deseos y fantasas como si fueran realidades, cree en la omnipotencia de l o s pensamientos. Ciertamente el nio pequeo de 3 a 6 aos de edad ya posee una obsewacibn aguda, a menudo ms aguda que la de l o s adultos. Pero presta atencin a cosas que a los adul-

tos les parecen insignif~cantes, sobre todo a partes aisladas que atraen su inters, sin lograr adquirir una visin de conjunto de la totalidad. El nio piensa ccpars pro tato, toma la parte por la totalidad, y, guindose por su deseo y fantasa establece conexiones y relaciones que al adulto ce le aparecen como irreales, a n o d e s , fantAsticas y en ocasiones engaocas. El nio fabula. A menudo el adulto encuentra gran dificultad para comprender este malo de pensar y de enjuiciar del nio. Ciertamente tambin el adulto lo utiliz6 en el pasado, pero luego lo perdi y olvidb casi siempre por completo. Se esfuerza en pensar de un modo racional y redista. Debe bamrlo asi, si quiere gobernar eficazmente su vida. Destierra lo irracional al dominio de los sueos -a menos que sea un artista capaz de atravesar las fronteras de la sana comprensi611 humana y penetrar libremente en el terreno de lo irracional y en ias imgenes de la fantasa. Pero la mayora de las veces el psicoterapeuta de nios no es un artista. Sin embargo, iambih l necesita poseer algo de esta intuicin irracional. Cuando trabaja con un nio, puede ver desfdar embelesado, como en un cuento, las imgenes de la fantasa inconsciente. En determinados momentos, delx poder salir de las leyes de la clara Wgica, del pensamiento abstracto y causal, y de aqueh forma practica de pensar que responde al sano discernimiento humano de la vida cotidiana, y moverse en el mundo intuitivo de las imgenes coloreadas y relaciones mgicas, para poder comprender lo que ocurre en el nio. Entonces q u s s acertara en hallar en muy poco tiempo una aproximacibn totalmente inmediata al nio. Entonces, por una parte, responde a las vivencias de su pequeo compaero en la psicoterapia simblicamente, mediante intervenciones de juego, mediante su comportamiento, en la medida en que acta wnscientemente>). Por otra parte, recorre el camino de rodeo que pasa por el intelecto, a f i n de lograr claridad acerca de las miltiples ~ i ~ c a c i o n de e s los smbolos del juego, acerca de sus mutuas conexiones y, con ello, sobre el estado en que se encuentra el tratamiento. As, pues, el terapeuta piensa simultneamente: en forma mgica, por cuanto se deja llevar por aquella concepcibn imaginaria segn la cual vivencia y pensamiento forman una misma e indisoluble realidad, en forma practica, en la medida en que por momentos reflexiona sobre que nuevo material de juegos @ra representar el mayor numero posible de valores simbbliws. y cmo disponer y plasmar el material, en forma tebrica, por cuanto traduce las diversas ~ ~ c a c i o n de e slos shbolos Y elige aquella significacibn que en cada momento parece hallarse en primer plano, debiendo responder a ella con una experiencia. En consecuencia, el terapeuta intenta constantemente tener presente una vision global del {amaterial ya obtenido, rezonocer la existencia de paralelismos y repeticiones y ordenar el material en las relaciones & transferencia. stas son tambin poliestratficadas: por una parte, wnciernen a las vivencias del nio y a los cambios de s u siluacian interna. Por otra parte, el terapeuta ha de tomar constantemente en consideracidn el contexto familiar: jen qu forma repercuten los cambios

254

P%IaYEAPIA INFANTiL EN IAS D-AS

EDADES

P S l m I A

EN LA PRIMERA W A N C U (WD~IILBR)

25 5

de comportamiento del nio sobre los familiares? iC6mo se modfim por este hecho el equilibrio emocional de la familia? iEn qu forma debe el terapeuta conducir el tratamiento, para que los familiares sean capaces de responder favorablemente a los cambios de conducta del n a o ? Un nio que ce sabe asi comprendido es capaz de establecer inmediatamente una nrelacion total con otra persona, de confiar plenamente en eiIa. Cuanta mayor facilidad tenga el pacaterapeuta para alternar las distintas formas de pensar y concebir, a sakr la del adulto en la vida cotidiana, la del nio y la del artista, y cuanto m s claramente sea capaz de separarlas entre si, pero al mismo tiempo servirse de ellas, tanto mejores resultados lograra en su labor. Si consigue conquistar esa sinceridad en el contacto con el &o, se convertir en aquel momento en la qxrsona principal en la vida del nio, en el modelo. El nio le ha dado todas las oportunidades, y ahora depende del teraputa hasta qu punto pueda utilizar como medio curativo aquella omnipotencia dd pensamiento que el nio le atribuye inmediatamente. En este sentido, resulta muy fcil entrar en relacin directa con el nio en edad preescolar y prducir en 4 1 modificaciones de su wnducta y de su actitud. En efecto, el nio es capaz en muy breve tiempo de guiarse por un nuevo modelo e in temalizar sus deseos, exigencias y rdenes como partes de su Yo y de su conciencia moral. Cuando un terapeuta ha comprendido los conflictos del nifio y, en el momento oportuno, es capaz de darle la respuesta correcta, ya sea mediante el juego o verbalmente, logra con rapidez conducir por otro camino el mundo de los pensamientos y deseos del nio, asi oomo su voluntad. Este es el motivo de que en el niao pequeo puedan efectuarse psicoterapias breves y, con frecuencia, se obtengan curaciones relhpago)}con resultados d ur:idcros. El nio est abierto a una <crelacibn total con una nueva persona adulta. De acuerdo con I a Iey de la ~cpars pro totou, concibe, no s61o al terapeuta, ser humano, sino tambin su casa, sus cosas, sus familiares, como una unidad que le pertenece. El nio en la edad de la fantasa ya establece una diferencia entre un ser humano y una cosa, pero en una forma distinta a corno l o hara m s tarde. Una cosa puede existir para un hombre. Quizs d nio va a casa del terapeuta porque quiere hablar con el gato de ste, o porque desea hawr gimnasia con un mono de madera. Viene por los juguetes, no por la persona. Pem el juguete, para la percepcin infantil, se halla {(en la esfera del terapeuta, y por ello tambin es l mismo. En consecuencia, el terapeuta puede mantener la relacin con el nino a travs del objeto o del animal, permaneciendo l mismo en un segundo plano. Al hacerlo as, sabe que l es para el nio, simultneamente, por completo insignificante y omnipotente a la vez, puesto que todo aquello con lo que se ocupa el nio en su presencia es tambih el mismo. Pero el nio pequeo no desarrollar una neurosis de transferencia))como la que c o n m o s por los adlisis de los adultos. El terapeuta continuari siendo para el nio un adulto mhs, un conwido junto al cual puede jugar y con el cual sus padres mantienen una determinada relacidn. Esta relacion la deduce el

nio de pequeas manifestaciones externas, y es de importancia decisiva para la relacin que se desarrollar entre el rio y el terapeuta. Ciertamente. el d o proyecta tambin sobre el terapeuta. Tan pronto como ha adquirido confianza, se comporta frente a l de la misma roma que lo hace en su casa frente a sus familiares m8s pr6ximos. Pronto u10 pone a prueban, indaga qut clase de respuesta recibid de aquel nuevo adulto cuando hace cosas que en su hogar le estin prohibidas. Aporta sus actitudes ( y ' pronto tambih sus actitudes inadecuadas, si obcerva que nada se lo impide) frente al terapeuta, y de este modo elabora sus confhtos en el contacto con este nuevo adulto. Pero los conflictos constituyen para el nio todava una realidad actual, cotidiana, y de este m d o el terapeuta sigue siendo tambin un ser humano real. No aparece, como en la neurosis de transferencia del adulto, a modo de la encarnacidn fantaseada de !as imagos parentales del nio, sino que sigue siendo un nuevo conocido real, que el nio incluye, juntamente con sus padres y padrinos, en la serie de personas que le resulten agradables.

El niiio slo puede reaiizarse y desarroIlarse en la relacin con sus modelos adultos. Durante 13 &poca de la primera infancia se esmcturan el Yo y la conciencia moral. En el interior de la persona deben e r i p s e reglas, hallarse patrones, formarse representaoiones de valores. E s t a s reglas, patrones y valores los adquiere el nio en el trato con sus familiares, en la identificacin con aquellos a quienes ama, mediante Ia imitacidn del ejemplo, mediante una habituacin exterior a las regias. El terapeuta entra inmediatamente en este proceso. Tambin e1 se convierte en un modelo, por el cual se gua el nio. Por consiguiente, queda incluido en el procesa educativo. Los trastornos psquicos del nio son tambin perturbaciones de la educacidn. L o s padres pueden no hallar la correcta medida en la direcci6n del nio; unas veces pecan por exceso de direccihn, otras por defecto. La tolerancia es demasiado pequea, o quiA tambin demasiado grande. t o s modelos no permiten al nio aquella tolerancia limitada en la cual puede desarrollarse de un m d o sano. Esto constituye una carencia en seguridad educativa. Actualmente la educacihn es insegura. Gran parte de los padres jovenes se sienten inseguros en cuanto al grado de direccin que desean imponer a sus hijos. Coercin o Iikrtad ? jSer exigente o dar confnnza? Dado que las est nicturas sociales cambian, es preciso encontrar nuevos patrones. La inseguridad de los padm actuales, que muchas veces deben educar sin un modelo, constituye un factor con el que tienen que enfrentarse todos los educadores. Tdo terapeuta de nios participa, junto con Ios padres, en la educacidn del nio. No lo cduca con premios y castigos, sino por otros medios: da oportunidad al niho para que vaya formando su Y o y su conciencia moral en contacto con el y se@n el modelo que tl le ofrece. Proporciona reglas y patrones,

pero en forma distinta a como se efecrJa diariamente en casa de los padres. Y a por el hecho de que desaparecen las limitaciones que son imprescindibles para la convivencia cotidiana en el grupo familiar, logra entrar muy rpidamente en relacin directa con el nio. A pesar de ello, el terapeuta garantiza al nio una regulacin. Ciertamente el nio, en su trato con el terapeuta, goza de la mhxima libertad, el terapeuta le c o n d e holgura, a fin de que el nio, en aquel contacto, pueda formarse una idea de si mismo, buscarse y encontrarse. Pero existen limitaciones: la tolerancia .est imitada ea el espacio, al lugar, casa y jardin, destinados par el terapeuta para que d i se efecte el tratamiento. La Ltmitacin es tambin cronolgica: la sesin de tratamiento. El nio debe separarse del terapeuta una vez ha transcumdo el tiempo establecido. Debe dejar el cuarto de juegos tal como lo haba encontrado al llegar: intacto, arreglado, en orden. E nio puede, en el tiempo y espacio que se le conceden,producir desorden, ensuciar y romper. Pero se le garantiza la seguridad de que el ambiente permanecer estable y las personas intactas. la agresin puede liberarse, pero se dirige de tal forma que no pueda prducir daos serios. El nio necesita esta seguridad: exige la garanta de unas reglas, quiere saberse dirigido, desea convencerse de que el adulto, que es su compaero y su modelo, permanece inclume. Guindose por un modelo fuerte y seguro, el nio podd formar tambin un Ya fuerte y seguro. S610 si se garantiza el orden y la estabilidad del ambiente, puede el nio ensayar y conf~gurar libremente sus posibilidades. Pero si faltan una limitacin y un orden seguros, el nio experimenta ansiedad, inseguridad, un sentimiento de amenaza a su existencia y una independmch precoz, bajo la cual ce ocultan actitudes infantiles, que no pueden madurar.

El nio pequeo no e s una persona independiente. Depende de sus padres. Los seres que lo alimentan y lo educan constituyen partes integrantes de su persona. La psicoterapia infantil nunca guarda relacin exclusiva con el nio, sino ante todo con los familiares adultos, coa los representantes de la autoridad parental, que llevan al nio a la oonsulta, que son capde decisiona y actos sobre si desean contiar el nio al psicoterapeuta y sobre la terminacin del tratamiento. Por todo ello, la psicoterapia infantil no puede considerarse como una psicoterapia individual. Tiene que ver con un gnipo de individuos, que es la familia. El nio afecto de trastornos psiquicos no tiene conciencia de enfermedad. Con frecuencia no comprende la relacion existente entre su trastorno y la aparicibn del terapeuta en su cimilo vital. Son los padres quienes buscan la cwaci6n para el nio (o el alivio para si mismos). Pero el nio d o busca en el terapeuta a un buen amarada con el que relacionarse -o quid tambin un tren, un juguete que l no tiene en su casa.

El terapeuta d e M , por l o tanto, procurar que el tratamiento resuhe agradable para el d o , a fin de que ste consienta en acudir al mismo hasta que el trastorno haya desaparecido. Una transferencia.favorable es facil de provocar en el nio. Las autnticas misal tratamiento se encontradn y debern elabora=, no en el nio, sino en sus padres. Incluso en aquellos a s o s en que un terapeuta trata directamente a un nio pequeo (lo cual actualmente s610 se considera indicado y s e practim en una minoria de casos), lleva a cabo siempre, en el fondo, una terapia familiar. Al mismo tiempo que la psicoterapia infantil ha sido paulatinamente ms conocida por la poblacin y ha ido aumentando el nmero de padres que buscan una ayuda psicoldgica para sus hijos, s e ha ido modicicando la atructura de la sociedad. Ha aumentando la movilidad de las familias, las cuales cambian a menudo de domicilio y de estilo de vida. Los padres j 6 v m se ven cada vez m s en la necesidad de decidir por si mismos en las cuestiones relativas a la educacin. La inseguridad es tanto mayor cuanto que los jvenes matrimonios, en la epoca en que sus hijos son pequeos y adquieren sus formas de comportamiento en el seno de la familia, con frecuencia todavia no poseen un estilo de vida propio y un puesto firme en la swiedad. Todava son Qerrantew, cambian de lugar, pasan temporadas en el extranjero, adquieren una formacihn suplementaria, etcktera. Esto hace que el papel de los padres vaya perdiendo d a vez ms las caracteristicas tradiciodes y exija un mayor esfuerzo personal ; cada pareja de padres debe proyectarlo y configurarlo de nuevo. La necesidad de consejo psioolbgico y pedaggico en la poblacion va en aumento. Las familias que consuItan por propia iniciativa pertenecen en su mayora a la clase media. Con frecuencia los nios pequeos no presentan trastomos graves. Los padres buscan ayuda tanto m s precomente cuanto mhs insegurosse sienten, pero tambin cuanto ms informados e interesados se muestran por las nuevas posibilidades existentes en la actudidad. En tales ciwunstancias, casi nunca es suficiente que la psicoterapia se limite a diagnosticar y tratar individualmente la neurosis del nio. Para la inmensa rnayoria de las familias que buscan ayuda por tener un nio pequeo dificil, es necesario encontrar otras formas de traiamimto, que se adapten mejor a la estructura y economa actuales de la familia y l a &edad. Sern formas de terapia en las cuales es menor el esfuerzo dedicado al nio aisiado, siendo mayor, en cambio, la participacin de la familia en la labor teraputim. Con frecuencia toda la familia b u m la solucin de un problema, que se hace patente y se detecta en uno de sus miembros. El psicotetapeuta, a menudo, en Iugar de enfrentarse al individuo aislado, para ayudarle a avanzar en su maduracih individual, se enfrenta a la familia como un todo. La familia, como pequeo grupo, busca una seguridad de comportamiento en ias interrelaciones de sus miembros entre si y con el mundo exterior, bu- orden y patrones en los que poder orientarse. Actualmente la curacion de un nio consiste, a menudo, en que un terapeuta mantenga co-

nexion con h familia durante el tiempo aer;esario para que x desarrolle en el grupo intimo un nuevo estilo de conducta que corresponda mejor a los requerimientos modificados del medio ambien~. Tales cambios en la estructura de las familias requieren mucho tiempo, tanto para que se inicien como para que sobre su base se establezca un nuevo equilibrio. En estos c a s o s no se trata tanto de efectuar una psicoterapia directa e intensiva, durante muchas horas, sobre el niiio, como de ccescoltam durante largo tiempo a t d o el grupo familiar. La mayor parte de la labor del psicoterapeuta no consiste entonces en fomentar la relacin direcia con el &O pequeo, sino en entablar una relacin con t d o s los miembros del gmpo implicadus en el caso.Esta relacindebe ser lo bastante estable para poder soportar constantemente las diversas sobrecargas a que se v e d sometida, y ai mismo tiempo lo bastante flexible para p e h t i r que cada miembro encuentre, en el grupo como totalidad, la suficiente holgura para las necesarias interrelaciones, la evoIucion y la maduracidti. Para poder cumplir tales lareas, se precisan profundos conocimientos &ricos acerca de las interacciones emocionales en los pequeos grupos, distribucibn y cambio de cuolew, etctera. Pero sobre t d o es preciso captar y equilibrar l o s complicados fen6menos de transferencia y contratransferencia que se imbrican entre s reiteradamente. Por muy importante que sea para el psicoterapeuta el individuo, es decir en nuestro caso el nio pequeo con sus demandas, no debe perder nunca de vista el conjunto, si aspira a reestructurar un grupo familiar de tal forma que posibilite a cada uno de sus miembros un sano desarrollo.

1.

WINKLER, MONICA(1961): Urlger Kind braucht H a e . Bem - Stuttgart (Huber).

Iii. PSICOTERAPIA DURANTE EL PERfODO DE LATENCIA

por THEUDOOR HARTDE RUYTW, Goningen

Partiendo de la idea de que un nio, en esta edad, slo puede ser ayudado si se ayuda tamhn a sus padres, se ha desarrollado, en las CMd Guidance Clinics>i,una tcnica en la cual el trabajador social psiquitrico o psychiatric social worker (P. S. W.) (formado seg6n el plan de estudios americano) tiene a su cargo la orientacin de los padres, siguiendo el mtodo del caseworku (trabajo del caso), mientras que el paidopsiquiatra ve ai nio, como mximo, dos veces por semana. Lo que sucede en el (case-workwes ya conocido ; se intenta, en caso necesario, modificar la actinid de los padres hacitndoles descu* Tomado del lrabajo oripnal Zur Psyrholherapir der Diwtiatit m Jugcndalkr. en: Jahrbuch Jugendpsychipuit und ihrr Gwn~gebieir.lomo W . 1967. &ma-Stutipri (Hans Huher).

brir su propio trasfondo y motivos, con frecuencia neurbticos. Para mi es claro que, a d d s , ocurren otras muchas cosss, que son igualmente importantes. En virtud de la relacihn que se entabla entre el i<caseworken>y los padres, nace una en torno al nio; el ~caseworkempuede ofrecer iafiniiamente ms que la simple tcnica. Pero es importante que, incluso cuando se hayan de manejar los mecanismos neur6ticos de los padres, la ayuda contine siendo siempre child focussed~ *. Lo que sucede en la psicoterapia con el nio es mucho menos conocido. Si uno se orienta, como supervisor o por medio de encuesta, sobre lo que =urre en la terapia dhrante el periodo de latencia, encuentra conjuntamente fragmentos de la icnica psicoadtim, de la tknica no directiva y de la pedagogia. Es como si, sobre la base de una relacin bilateral, toda la vida del d o quedase comprimida en las sesiones teraputica. Entre tanto se realUa el proceso que fue formulado por F m en forma tan clara y breve: <doque era Ello. debe devenir Y o ) ) . En la repeticin de las experiencias vitales crece la conciencia del Yo. Con la ayuda del terapeuta y de los padres, el nio recibe la posibilidad de vivenciar de nuevo los residuos predipicos y edipicos no elaborados y ahora ensartarlos en sus experiencias, sin angustia. Lamentablemente, son relativamente raros los casos que se prestan a esta forma de terapia. Entre los numerosos requisitos que se precisan paca ello, figura, por ejemplo, el hecho de que los padres se hallen dispuestos y en condiciones de aceptar la ayuda del P. S. W. Todos sabernos cun intensas son las resis~encjas conscientes e inwnsciwtes. Adems existen dos personajes parentales, que son igualmente importantes para el nao, mientras que, h mayora de las veces. slo es posible trabajar can la madre. Solo en el caso de que las relaciones entre los cbnyuges sean muy buenas, la madre ser capaz de transmitir al padre sus propios progresos. En los ninos que no viven con sus propios padres, sino en hogares infantiles o con familias adoptivas, el tratamiento tdava es mucho ms dificil, porque falta la posibilidad de un saneamiento del ambiente, que permita I a curacin del nio. S610 en casos muy es@m puede efectuarse una labor tal, con un director (o directora) de grupo, o con los padres adoptivos (esto to hacemos, por ejemplo, en la llamada asistencia terapkutica familiar) que pudamos arriesgarnos a una terapia ambulante durante el periodo de latencia. En qu nios, durante el perido de latencia, est indicada esta terapia (dos sesiones semanales)? Propiamente s61o en los nios preneurtims; podramos decir, iioicamente en aqullos que, a pesar de poseer una buena inteligencia, han quedado detenidos en la fase edipica y en los cuales el Yo ha incorporado en su organIzaci6n defensiva restos de los perdos anteriores de la vida. Son nios que slo estn en edad escolar desde un punto de vista de su desarrollo corporal, y que para su adaptacin necesitan de toda su energa.
--P.

.-

Vea= tambin R. BANG,en este Tratado. lomo 1, fig. 124 y siguicnlcs.

260

PSICOTBIlAPPA INFANTIL EN LAS D A S

EDADB

Iksarfamos efectuar aqu algunas obsemacimes acerca & la t h i c a de esta terapia, Se precisa, en primer lugar, una buena relaci6n entre el terapeuta y el nio, y m segundo lugar una gran flexibilidad. En tercer-lugar, deben t e -

nem siempre presentes los m d o s de defensa que el nio uttliza frente a sus emcsiones. Se debe tener el valor de comentar pronto con e1 d o estos mecanismos. Mlo cuando las emociones e impulsos pierden su carhcter amenazador puede el Yo integrarlos conscientemente en forma adaptada. Basndose en su expriencia, escribe F R ly quisikramos ~ subrayar la observacin) que, a este v t o , es .importante elaborar primeramente, para cada forma de defensa, su aspecto adaptativo. -As, por ejemplo, con referencia a la f o m de reaccidn constituida por un aparente mor exagerado a la virtud, se d k i primeramente: #Ti1 quieres hacedo t d o muy bierm, y slo ms tarde: Tu quieres haoerlo todo muy bien, porque tienes miedo de hacer algo d o . Precisamente el discutir el aspecto adaptativode la defensa posibilita d nio el soportar la angustia que es la consecuencia inmediata del desmontaje de una forma de defensa. Es obvio que, para este tipo de terapia, constituye una c o n t r ~ c a c i 6 n la existwcia de un Yo ~ d e b i *. Asi, por ejemplo, si se rompen las formas de defensa con las cuales e nio ha podido afirmarse de algiin modo hasta'entonm, aumenta comiderablemente la angustia. El nio puede entonces desor@zarse por completo o aislarse del mundo exterior, siendo entonces W i b i e a la terapia. En estos casos consideramos la psicoterapia de grupo como la forma de tratamiento adecuado, dado que el grupo a c t h en forma neutralizadora, y las ansiedades y regresiones adquieren menor intensidad. Hemos efectuado algunas observaciones muy interesantes en un grupo de hijos de madrastras (nias de 1 1 a 13 aios con conducta inadaptada), mientras las madrastras eran tratadas aI mismo tiempo con psicoterapia de grupo por la dmtora LAMPL-DE GROOT. En parte aqu ya no se trataba de nios en el periodo de latencia, sino de nias ya pberes, en las cuales apenas haba existido una latencia psquica tipica ; la organizaciondefensiva no era ia propia de i a l a t e a , sino la de la prepubertad. A continuacin me limitar a considerar los mecanismos de la regr~sdn, que son de extraordinariaimportancia para e l perodo de latencia y que, en cierto sentido, constituyen tambin mecanismos normales. La tendencia a la regresin, en general, puede considerarse, a juzgar por la experiencia, como un hecho importante y sobre el cual casi siempre pueden obtenerse informaciones sufcimtes al efectuar la anamnesis. Son de importancia los datos relativos a la intensidad y duracin de la regresin, su forma y su contenido, es decir: iqut profundidad acanzan las regresiones : oral, anal, genital o usolamente edpica ? Pero es igualmente importante conocer tambin d m o fue recibida la regm
* Caiifiimoa d t d k b d u tl Yo que, o bien at raracterizs por um orgsni-o labit y, ~r wosiguicntc, riulmente se dcsorgariiza. y10 no se ha dmrrollador. 11 -i correspndunte a La edad cronoliipra del sujeto. La meshbilidad y el ainfantilismori puedcri dcrirse tanto a Ia totalidad mmo a determinadas p r l o del Yo (udebiLidad lacnnam).

sin por el ambiente, s if k aceptada o incluso fomentada, o no. Ademds es preciso reconocer Ias circunstancias bajo Ias d e s se p r m t 6 esta regrai6n o fue s u p d a de nuevo. La regresin puede constituir un m h s m o de defensa reversible o fijado; en este dtimo caso se prtsenta, o bien una detencidn casi general del ci.Bcimiento (de pronstico desfavorable) o un comportamiento impulsivo de w t i n g i u t ~ casi constante, de naturaleza cabtica. No dio es.hportante investigar &no se madesta la rqrtsi6n, sino tam~ qu cirnuisruncias ~ a bin bajo , por ejemplo: 1. Solamente en la vida de la fantasia y en el juego flo cuaI puede consider a todavia wmo n o d durante el priodo de laiencia); 2. Como reaccin frente a In fnistraQ6n, en las situaciones de ( F S y ~ en los casos de disminucin & la resistencia (enfermedad, fatiga): en forma reactiva; o 3. En la conducta cotidiana Imnducta regmivm). La conducta regresiva puede exteriorizarse, durante el periodo de latencia, de tres maneras: a) simplemente en la &era wir>Qonai;b) como una inhibici6n general del desarrollo, en h cual figuran en primer plano las dificultades de aprendizaje (useudodebilidad mental de origen neurtico), o c) en una forma en la que, junto con los trastornos del aprendizaje, S observa un wrnportamiento impulsivo, incontrolado. Con frecuencia es pmhmente en esta forma de conducta regresiva en la que se consulta al paidopsiquiatra sobre las psibrlidades que ofrece una pscoterapia. Un criterio exiraordbriamente importante, tambita aqu, es, una vez ms, d grado m que el nio es c a p de adaptarse a las exigencias del mundo exterior. Esto constituye una medi&, no tanto de k gravedad de la neurosis como de la fortaieza del Yo. En nuestra opinibn, es precisamente el factor 61timamente citado el que determina en gran manera la utilidad del tratamiento. Algunos nios gravemente enfermos pon capstces, por ejemplo, de comportarct en forma completamente normal en la escuela o delante de personas e x t r h ; nada se observa entonces de sus ansiedades, depresiones y actos obsesivos. En cambio, en su casa o en otros l u v en que se sienten protegidos womo.en casa, emergen claramente estos sintomas. Por lo general, en &les casos el nio es plenamente consciente de sus sntomas, sufre con ellos y dwxra ve= libre de l o s mismos. Por ello m u i t a lgico inmtigar &nde se presentan las manifestaciones regresivas y si puedenser corregidaspor la iniluencia del m d o ambiente. En presencia de una cottriiccta regresiva, intentamos, badndonos en la situacin de la exploracin, y a partir de h ammnesis, formarnos una idea acerca de las posibilidades de tratamiento de este componamiento, es decir: si el comportamiento anose presenta a) solamente en situaciones c<protegidas,o b) tambih en situaciones wxtrmaw, pero entonces es todava reversible, o e) ya no es reversible, aunque el paciente siente el deseo de cambiarse a s mismo, como por ejemplo en un constante mting-out.

m
Puede admitirse que la gravedad del trastorno aumenta y las posibilidades tera@uticas disminuyen con la i n i m d d & la fijacih. En diversos casos puede hablarse tambin de una conducta regresiva fijada. La mrsibilidad constituye un signo favorable y da una medida de la duerzm del Yo, medida que es viida para casi todas edades del nio. Por otra parte, prtxkmente en los casos en qye el comportamiento viene grandemente dekmhado por las exigencias del medio ambiente, dete tomarse en consideracibn la posibilidad de una adnptacin apremie, en virtud de la cual el nio logra transitoriamente comportarse en forma adecuada en situaciones extraas (en las cuales prevalece la angustia real). Tan pronto como se siente de nuevo protegido, se presenta una recada. Resumiendo, pude decirse que una psicoterapia en el periodo de latencia slo est indicada cuando se hallan afectados el d o . y sus padres. U n Ya dbil, especialmente cuando se trata de una estnictura del Yo inestable, reduce las posibilidades de hito, de forma que, en tales S , con frecuencia, resulta imprescindible un tratamiento de base en rgimen de internamiento. Desde el punto de vista pronbstim, los casos ms favorables con aqullos en los que dlo existe una regresihn emwional y las funciones autnomas del Yo no estn afectadas, L a conducta agresiva debe considerarse casi siempre como un signo de pronstico ddavorable; pero, en estos casos, no debe olvidarse que el uactingout representa a m u d o una seal de alarma inconsciente, la cual puede ser interpretada al nio. Mucho ms dif~cilresulta, a nuestro modo de ver, proporcionar ayuda a aqueUos casos que presentan una seudo-debilidad mental o cuando una adap tacin aparente y fijada hace inefiaz cualquier esfuerzo teraputico.
,

EN

~LA

PUBERTAD (HART DE RWYTER)

263

tampoco las dif~cultades pricticas de la psicoterapia en esta No son poca de la vida. Si el paciente siente como una coaccin el hecho de acudir a la terapia, esto ya constituye un motivo para no tratarlo. Adems, las mmXestaciones de k transferencia, tanto positivas como negativas, se intensifican como consecuencia de los fenmenos normales de identf~cacihn y contraidentificacin en la pubertad. Si no se hacen las interpretaciones compo11dientes,muy pronto el paciente se vuelve muy difid de manejar, lo que casi siempre termina en el abandono del tratamiento. El conjunto de la situacin viene dificultado todava por el hecho de que tienen lugar aqu tres prmsos in terdependientes, que podran en gran parte equipararse entre si: 1. La transferencia (positiva, ambivalente y nega~iva) en el sentido de una reviviscencia de los sentimientos y relacin emwionai infantiles; 2. L o s sentimientos actuales de amor (enamoramiento) y de d i o frente al terapeuta ; 3. Los pr-S de identificaci6n y wntraidentif~cacione s p 6 c i m de esta fase evolutiva. Al mismo tiempo debemos prestar especial atencin a los kntimientos de

l
l

por THBOWOR

WT DE RUYTW,Groningen

Ias condiciones para h psicoterapia {sobre todo si es de tipo psicoanaltico) en la pubertad son, sin duda, poco favorables. La debilidad del Y o se considera justf~cadamentewmo una contraindicacin para la mayora de formas de psicoterapia. Es clhsico considerar la pubertad como una fase en la cual la debilidad del Yo, aunque siempre relativa, ocupa un lugar central. A d d , la motivacin del paciente para la terapia es, por lo regular, debd o falta por completo. Con frecuencia la terapia es sentida como algo amenazador para la autoestimacin y, en consecuencia, es rechazada categdricamente.

* Tomado del trabajo &: Zur PBycbotherapie der IhwBalilar im Jugmddter, m: Jahrbuch Jugead. psychiatrie und ihre Grenzpbicte, tamo VI.1%7. km-Stutigrrt ( h n s Huber).

la contratrmrsfermicia. Los seniimientos paternales y maternales resultan peligrosos por unirse a nuestro narcisismo teraHutico, que hace que esperemos obtener un xito y no nos enfrentemos al joven de un modo neutral, y no lo aceptemos tal como kl es. Parece como si el jovencito dispusiera de una especie de M&); capta las cosas, a menudo,con 4 s rapidez y claridad que nosotros mismos. No raras veces el jovencito experimenta el tratamiento como una vergenza : <cno puedo resolver las cosas por mi mismos ; pero tambin s u d e l o contrario : el terapeuta es visto como udeus ex machina y debe arreglarlo todo, o bien la terapia se utiliza como una disculpa para tdos l o s respingos : estoy enfermo, loco,etc.. A menudo ni el terapeuta ni el paciente sakn con t& claridad lo que va a conseguirse con la terapia: Luna estabdizamk -o precisamente un desbordamiento ? Ambos resultados son indeseables en esta epoca de la vida. EULER ha sealado que, en la terapia psicnanalitica en la pubertad, nos enfrentamos al hecho de que el paciente puede ofrecer un cuadro distinto de una sesi611a otra. A esto podra aadirse que. can frecuencia, no es claro en absoluto qu es esencial y quk no lo es. EISSLHR distingue cuadros y procesos de neurosis mfantil, neurosis del adulto, psicopata y psicosis, cWacin que, a grandes rasgos,concuerda con l a nuestra. Todos estos cuadros requieren una distinta forma de terapia. En las neurosig achraies y perversiones de la p u k tad no suele estar indicada la terapm psicoanalitica; en cambro, esta teraputica puede ser M en las neurosis estrucnirales. El momento adecuado para iniciar una terapia tan profunda sueIe estar situado m8s en los Qltimosaos de la pukrtad que en los primeros. Con frecuencia resulta preferible contentarse w n un <cacompaamientotera@utim, durante el cual el terapeuta se concentra principalmente en las interpretaciones del comportamiento y efecth pocas interpretaciones de la transferencia.

En las neurosis actuales y en las neurosis estructurales, en las d a la debilidad del Yo, propia de esta p m & la vida, o la ausencia de motivacibn cxinstituyen una contrahdiaicion abwluta para la terapia p s i d i t i c a , multa aconsejable no desistir facllrnena de cualquier t e r a m t k y esfomam por mantener unos contactos ms o menos reguiares con el paciente, para ir creando uria relacibn tuaptutica. sta, por una parte, proporcioua un a p y o al joven, disipando su descodunza frente a l o s adultos, y, por otra parte, puede actuar aportando autocomprensidn y fortaleciendo el Yo. Este tipo de aproximaciha tera@utiCa uon anal* l i n a constituye propiamente la iinica psibilidad existente en los msos de conducta psiwptica o perversiones,en la medida tn que estos trastomos pueden adscribirse total o predominantemente a e s t a fase
& la v a . BOECKE demibe del siguiente modo la actitud del teraptuta m estos casos: use trata de que, en el tratamiento del paciente que reame transitoria o constantemente al d n g - o u b , el terapeuta debe sustituir al Supwyd perturbado del joven. El medio para lograr este objetivo guarda cierta semejanza con una reeducacin. Pero pru5smmt.e el pachie que ~cta es aqu&lque no quiere saber nada del terapeuta, ya que lo considera como un representa del mundo ambiente hostil. No quiere ser cambiado ni educado; su acactuacim, mi comportamiento amciai no constituye primariamente una expresidn y satisfaccidn de sus i m p u l s o s y tmskhda, sino una defensa cxtraorduiariamente primitiva, y que por desgracia muchas vem no se reconoce, frente a ansiedades infantiles intensas. Constituye una t a r e a q m d m m t e dificil del analista proporcionar a este paciente medios defensivos que le eviten e 1 entrar en conflicto con su ambiente y que no aumenten sus ansiedades. El 6nico camino para lograrlo es el representado por una actitud tolerante, de aceptacih, pero que al mismo tiempo prmura al paciente medios defensivos. Por medio de la identificaci6n w n el terapeuta, que todo lo tolera y que, debido a ello, corre el peligro d t agrarar la actuacibn, se logra estructurar progresivamente un nuevo Superyh o rellenar las lagunas existenies). Generalmente, al atablecer la indicacidn . de una psicoterapia ambulante en I a poca de la pubertad, acostumbramos a situar en el punto central & nuestras consideraciones dos factores: l a relativa fortalezri del Yo en estabilidad y maduracibn, y la motivaci6n que el w e n t e ofrece. La situacibn vitd y laboral del pauente puede eventualmente constituir una contraindicacin; por otra parte, una perhubacih del contacto de tipo narcisista y grave (tipo del estafadom, etc.) resulta, en cuanto a la terapia, de pronstico desfavorable. Esto mismo es vidido para los trastornos de tipo s o d t i w y orgnico cerebral. Al valorar el desarrollo del Yo, m relacidn con l a s posibilidades de una terapia arnbulatoria, nos esforzamos por canaier algo acerca & a) por una parte, el desamlio & la inteligencia, principalmente el p e n miento, y b) por otra parte, h resistencia del Yo, es decir las posibilidades reguiadoras

e integradoras que paste, concretamente en las si&ones dt t < s m .E s importante saber el grado de tolerancia a la fillstracidn y las formas de defensa existentes, &o se manifiestan en su forma y contado. Lamentablemente resulta imposible valorar cuantitativamente la fuerza del Yo. Jhta ahora d o podemos formarnos de ella una idea aproxima& Citrm e n t e puede intentarse efectuar, por medio de una exploracin &tetdtia con este fin, un juicio cuya exactitud d o ser amaprobada eo el tratamiento. A este respecto nos remitimos a la opinibn de H A Rmbre ~ la existencia de una parte del Yo authnoma, primariamente dada en forma ms o menos constitucional, adems de aquella om parte del Yo (tal wmo fue concebida originalmente por Fmm) que acta de mediadora entre el EUo y el mundo exterior, como esfera conflictivo-reactiva o secundaria. La existencia & una interdependencia ininterrumpida entre la idera autbnoma, primariamente libre de conflictos, y las e x p e r i d procedeata de la esfera d v a constituye una wndicidn n e m m i a para el desarrollo del Yo. Teniendo en cuenta este desarroiio constante del Yo y el hecho de que, en dettrminadas fases de la vida y, muy tspecialmentt, en la puberft4 deba hablare & un Yo relativamente dbil en rchci6n oon el Eiio, que es relativamente fitertey c m el cuai se ve r w tinamente enfrentado, se comprende que nunca podamos valorar la esfera reactiva del Yo sin Gonwer la fortaleza del Ello y las exigmcias que plantea el medio ambiente. Por cxinsiguiente, la fuerza del Yo slo puede determinarse si s e tiene en cuenta tambih la clase y manera en que d o n a el Yo en las situaciones & stress. Una terapia que curse adecuadamente constituye una de e s m situaciones de ustrcsw, por lo cual tambin aqu puede decYse qw ea d c eating the proof of the puddmp. Sin embargo, la vida misma ya enfrenta al nio ante numerosas situaciones de a , y una anannesis minwiosa puede proporcionamos abundante info&dn al respecto. Para que un nio se pueda considerar wmo candidato a una psicoterapia (entendiendo por tal las formas de psicoterapia individual usuales, por ejemplo : psicoanlisis o una terapia ccon analytic lincs o una terapia no directiva),deben c u r n p h pof lo menos dos condkionwi: a) El d o debe estat nondmeote dotado en la esfera del Yo libre de confiictm (autdnoma o prbmia) y debt ser c a p de utilizar sus fuepdquicas en una forma hasta cierto punto addcuada. Dicho m otros trminos: sus fuepdquicas y sus posibibdadts de adaptacin no deba diferir demasiado de las que cabe esperar hallar en un d o de la misma edad y de inteligencia normal; tambin el daamo110 del p m a m h t o debe coincidir m8s o menos con el & la diente fase de la vida. Una e n o una fijacibn a formas de pensamiento d g i w favorece la aparici6n de neurosis; d criterio a tener en cuenta aqu es el &ter de d b i i i d a d del trastorno : es dair, jes el niao capaz de pensar tambin en forma causal, m concreta o abstracta, m r ejemplo en una sitwci6n de prueba, como la representada por 106 tests de INHELD~R para el examen del razonamiento hipotlico-deductivo?
'

b ) El nio Rehe ser capaz, en Ia esfera secundaria o conflictiv+i-reactivri, de regular sus sentimientos de tal forma que, p o r l o menos en circunstancias normales, sus regraiones no 4ean demasiado profundas n i duren un tiempo
excesivo.

Por consiguiente, una rpida tendencia a la dcsorganjzacin st: considera como una contraindic8cibn a la psicoterapia. Esto, aplicado a la situacin tera*utica, significa que el nao debe ser capaz, depuks de una sesi611 de tratadenlo durante la cual se han wcmwido~los conllictos, de voIver de nuevo a su casa sujeto. Un criterio importante lo constituye la flexibilidad de la organizacin defensiva, ya que aqueila reprmnta un signo de salud. La existeucia de mecanismos de defensa rgidoshace el pronstico m68 sombro. Naturalmeate, como ya hemos sealado ms arriba, los trastornos de la esfera reactiva del c<Yo influyen siempre tambikn, de al@ m d o , en el dessrrollo de la esfera originalmente libre de conflictos de las fuementales y psquicas. Una repercusihn demuestra intensa sobre estos terrirorics iiltimamente citados constituye, la experiencia, un signo de la existencia de un trastorno casi siempre grave del desarrollo del Yo, ya sea un sintoma de una neurosis, de una psimpata del desarrollo o de un estado prepsictico. Al establecer la indicacibn de la psiterapia debernos estar muy en guardia en tales msos, y nunca deberiamos emplear dicha terapia sin utilizar snuIthmmente un <aemedial teachinp y una terapia creativa. TambEn, a nuestra modo de ver, en cstc tipo dc casos puede esperarse mejores resultados de wia pslmterapia de grupo que de una psicciterapia individual, debido a que aqukiia oFme mmos oportunidades para la manifestacin de las tendencias a la infantilizaci&n. Sobre t d o es importante cwiacer en qu grado ios mecanismos de defensa estin incorporados en el Yo,es decir hasta quk punto ia O T ~ ~ U ~ defensiva C ~ ~ I I es eaperimwitada ! d a d a por el Yo mmo un peligro y, en consecuencia, no ha si el medio ambiente que rodea al uio tolera o incluso acepta la clase y forma de organaci6n defensiva del nio. El grado en que esto ocurra depender de numerosas circunstancias, entre ellas h s wncepziones miales y culturales.

'

cil esta tarea de adaptacidn, e incluso no raras veces se ve arrastrado por el grupo w contra de SU voluntad. Tambin estos jiivenes necesitan de nuestra ayuda para el establecimiento de su propia opcin en la mluci6n de sus wnflictos. Por fortuna, en estos casos es posible proporcionar una ayuda eficaz, a menudo con una psicoterapia brew. Lus dilogos teraputicos d e l m h limitarse al material de la problemtika actual. Ciertamente se debe ser prudente en dar mnsejos y explicaciones, p r o sin caer en el extremo de una exmiva parquedad. La sinceridad, la flexibilidad y la falta de coaccjbn constituyen las primeras condiciooes para un m m t o . En 10s dkogos se evitarh las pausas prolongadas, pero tambih hay que guardarse de discusiones desmesrrradas y r a c i o ~ o r a s . R e m W : En la psicoterapia de la pubertad es preciso tener siempre en cuenta la pcologia especifica de esta fase de la vida. El modelo de la psicotea s psicoterapias prolongadas, a menudo rapia breve utjhrh tambin para l de muchos s'os de duracibn, de las neurosis. Tambin aqu las pecuiiaridades sociolhgicas y psicolgim de la edad juvenil deteminan la tcnica a aplicar.

P. E. (19631: Oprntrkingen over psychotherape in dc puberieit. Capda StJBClg uit de Kindtr- en Jeugdpsychiatrie. Zcist (de Haan). E , K.R.(1958): Notes on Pioblems o f Technique in the Psychoanalytic Tmtment of Adolescmts. The Psycboanalytic Study of the CMd, 13. 223. FRauo,A. (IW6):Dss Ich und die Abwehrmechanismen. Kindlers Taschcnbcher, Nr. 2001. Milnchcn 19M.
FRIJLINGSCWREUDER.
E C. M.(1963): Diagnostiek m indimtiesklling vDor psychotherapie aan hn Mdisdi Opvocdkuodjg Bureau. Capita & k t a uit dc Kinder- m Jeugdmhiatrie. Zcist (de Haan). HART De RLT-, TH. (1947): M~scenpsychologischeund psychopathologische Erscbeinungen beim Kind und Jugendlichen Mbmd dtr Krjegs- und Nachkriegszeit. 2. Kinderpsycbiatr., 12, 235. - (1958): Bemerkungen zum Problem der Psychotherapie bei Jch+xhwachJugendlichen. Acta Paedopsych.. 25, 52. - (1961): Ikhandlungsmoge~khedmvan jeugdige ddiukwcnicu. Mbl. Fkrcchting m Roclasserng, $0, 1 l . - (1463): Over ontstaan cn khandeling van de zg. ontwkkelingspsychopeithitto. Capila S c l e c i a uit de Kiodcr- en Jeugdpaychiitrie. Zcist (de Haan). (1968): Bemerkungeu zum Problun einer Syufmatik der psychogenen Stoninfin aus psychoanalytischer Sicht, in: Jugeudpsychiatrit und pychologkhe Diagnostik, Bd. 11. Bern Stuttean (Hubtrl. H A R ~ AK. ~ (19%): , Icb-Psychologie und Anwungsproblerne. hndon (Imago), XXIY, sowk Fsyche, IR, 330 (1964). 11. LAWwm G m , J. (1955): Group Dkusions wiih Sttpmokrq in: The Oevelopment of the Miod, N e w York (Internat. Univ. Preps).

En Ius nios pequeos desempea IBmbieO un papel h neurosis de los padr~sstos intentan precisamente reprimir en sus hijos aquellas sntomas de los que eUos mismos han sufrido m el a qrie todavia sufren. Ciertamente tambin puede ocurrir lo contrario, por ejemplo en presencia de una organizacihn defensim que & , caracrmh predominantemente por ia proyec-

~lin.

Pero, en general, un nio que se ha adaptado a l a neurosis de sus padres es capaz de funcionar en forma sana hasta el perodo de latepor lo menos en su capa. En cambio, ya no l o lograr durante k pubertad. Entonces ya no son los padres los que determinan la norma, sino sus wm@eros de la misma edad. Una organiiwidn defensiva rgida de t i p aeur6tico ficulta al joven su adaptacibn a'las nuevas exigedas, que a menudo son fundamentalmente &Stintas de las anteriom. Un joven psiquicamente m o ya suele encontrar a-