Antonio Valadez Prieto

Matricula: 295093 Educacin Quirrgica Tema: lquidos y electrolitos Dr. Ral Roberto Snchez Gutirrez 30 de octubre de 2013

Lquidos y Electrolitos
Generalidades
Cambia con el crecimiento y las enfermedades El peso corporal total se puede dividir en el agua corporal total y el de slidos (protenas, minerales, grasa) El ACT y el LEC disminuyen con la edad La madurez qumica de los compartimientos se alcanza a los 3 aos. LEC 20% y LIC 40% El LIC se puede considerar constante en los diferentes grupos de edad

AGUA CORPORAL TOTAL

ACT disminuye rpidamente a lo largo de la vida Disminuye durante la gestacin 78% del peso corporal al nacer 55-66% al ao de edad 55% mujer, 60% hombre ACT (L) = 0.61 x peso (kg) + 0.251 Cambios en los compartimientos organicos con la edad Peso corporal segn edad: RNPT, 75-80% RNAT 70-75% Lactante 60-70% Preescolar 60-65% Escolar 55-60% Adolescente 55-60% Las membranas celulares son permeables al gua e impermeables al Na, K y otras partculas Si hay cambio de osmolaridad en un compartimiento, el agua se mueve para equilibrar ACT se divide en 2 compartimientos: LIC: alto contenido de K, fosfatos y protenas LEC se divide en: Plasmtico o intravascular: 25% del total del LEC o al 5% del ACT, se genera gradiente de presin onctica Intersticial: 14% rodea las clulas y los capilares y vasos sanguneos Liquido transcelular formado por los fluidos de clulas: secreciones pancreticas, tracto biliar, glndulas sudorparas, LCR, pleural, peritoneal sinovial, humor vtreo, etc Na: principal cation y los aniones cloruro y bicarbonato Las partculas restringidas en un solo compartimiento determinan su volumen El Na, el Cl y HCO3 determinan el VEC El K determina gran parte VIC El agua sin el sodio pasa las membranas hasta que la osmolaridad sea igual No todos los elementos difunden por la membrana La distribucin de agua depende del nmero de partculas restringidas en LIC-LEC, dando la osmolaridad y la tonicidad

Fisiologa del agua

Composicin de lquidos

Tipo de lquidos

 Solucin isotnica: tiene la misma concentracin de solutos que otra solucin separada por una membrana. Tiene sodio muy parecido a la sangre, no hay perdida ni ganancia de solutos ni lquidos Solucin hipotnica: tienen concentracin de solutos menor a otra separada por una membrana. Hay menor cantidad de sodio por lo que habr cambio de una solucin a otra saliendo agua de la hipotnica, hasta que se igualan las concetraciones Solucion hipertnica: tiene mayor concentracin de solutos que otra concentracin separada por una membrana con mayor cantidad de sodio lo que arrastra liquido hacia ella Movimiento de los liquidos Osmosis: desplazamiento de agua de una solucin de menor concentracin a una mayor concentracin. Ejm: movimiento de liquidos a sitios con alta concentracin de glucosa Transporte activo: desplazamiento de determinadas molculas a travs de una membrana en contra de su gradiente electroqumico lo cual requiere energa La preison capilar tiende a forzar el paso desde los capilares al intersticio; fuerza la salida de nutrientes para su utilizacin celular Presin osmtica coloidal: dicho mecanismo es regulado por la albumina. Impide la salida excesiva de liquido a travs d ecapilares. Control de liquidos Renina-angiotensina-aldosterona: las celulsa yuxtaglomerulaes secretan renina para mantener una TFG, ante disminucion del flujo y un aumento del Na. Produce vasoconstriccin, aumenta TA y mejora TFG Aldosterona: liberada por suprarrenales, regula absorcin de Na y H2O en la nefrona. Esta se aumenta con la angiotensina II ADH: la osmolaridad es registrada por el hiptalamo que enva seales a la hipfisis para secretar esta hormona tras aumentar la osmolaridad. Acta en la nefrona con la aparicin de acuaporinas para absorcin de agua Pptido natriuretico auricular: liberada ante el exceso de volumen con sobredistenci auricular. Actua disminuyendo niveles de renina, lo que aumenta eliminacin de agua y sodio al aumentar TFG Mecanismo de sed: osmorreceptores situados en hipotlamo, modulan la liberacin de HAD. Al aumentar la osmolaridad se activan y liberan HAD Barorreceptores: localizados en arco artico y en cartidas Adenosina: actan como moduladores de la resistencia vascular renal en el RN, accin vasodilatadora y disminucin TFG Prostaglandinas: disminuye diuresis por disminucin del flujo renal y disminuci de TFG Oxido ntrico: niveles altos en el endotelio vascular renal que modula la resistencia vascular

Lquidos y electrolitos
Osmolaridad: nmero total de partculas osmticamente activas disueltas en agua Osmoles efectivos: son los electrolitos confinados a un compartimiento y mantienen la osmolaridad el mismo como el Na en el LEC Osmoles inefectivos: se mueven y no tiene influencia con el movimiento del agua como: urea Tonicidad: son llamados los osmoles efectivos 2(Na) + glucosa/18 + BUN/2.8 + etanol/4.6 (Glucosa/18 + BUN/2.8) => es alrededor de 10 miliosmoles Reemplazo de lquidos Cristaloides: soluciones con pequeas molculas que fluyen fcilmente del torrente a los tejidos

Isotnicas: permanecen en el espacio extracelular. Lactato de Ringer, SSN 0.9%, sangre Hipotnicas: menos concentradas que el LEC y pasan loquido al LIC, causando edema. SS0.45%, SS0.33%, DAD5% y 2.5% Hipertnicas: mas concentradas qu ele LEC deshidratando la celula. S3%, DAD 10% Coloides: albmina al 5-20%, plasma, dextranes, poligelatinas, hetastarch

Balance y requerimiento de lquidos

Se relacionan con las necesidades metabolicas corporales Se requieren 100 kcal/kg/da en nios Se requiere 1ml de agua por cada kilocalora quemada Agua que ingresa tiene 2 orgenes: Agua ingerida en alimentos Agua endgena o de oxidacin 15ml/kg/da lactante (<10kg) 200ml/m2/da nio mayor (>10kg) Depende de 2 factores: Ingresos: Agua ingresa por la sed Agua d eoxidacion de alimentos CHO o grasas + 02 = Co2 + H2o Agua preformada: LIC y LEC Perdidas Insensibles: Piel y respiracin 45ml/kg/da en <10kg; 30ml/kg/da 600ml/m2/da en >10kg; 400cc/m2/da Restar: 15cc/kg en <10kg y 200cc/m2 en >10kg Sensibles: Rin; orina: <10kg: 50-85 cc/kg/da >10kg: 600-1200cc/m2/da TGI; heces: Drenes, fstulas, etc Calculo del dficit [(Peso esperado peso actual) / Peso esperado] x 100 Frmula de mosteller: raz cuadrada de: [ (talla(cm) x peso (kg))/3600]

Superficie corporal
Nios entre 11-20kg Peso x 0.03 + 0.2 [Peso x 4 + (19-peso)] / 100 Nios >20kg peso x 0.02 + 0.4 (peso x 4 + 7)/(peso +90)

Requerimientos basales
Frmula de Holliday Segar 0-10 kg: 100 cc/kg=> goteo en cc: 4 ml/kg/h 10-20 kg: 1000cc+50cc/kg por cada kg por encima de 10=> goteo en cc: 40ml + 2 ml/kg/h

 >20kg: 1500cc + 20cc/kg por cada kg por encima de 20=> goteo en cc: 60ml + 1/kg/h Na: 2-4 mEq/kg/da K: 1-3 mEq/kg/da Cl: 2-3 mEq/kg/da Frmula basada en superficie corporal >10kg BASALES = 1200-1500 cc/m2sc x d DHT II y III = 1800-2200 cc/m2sc x d

Electrolitos
Na: 2-4 mEq/kg/da. No usar en las primeras 48-72h,siempre descontarse lo administrado por medicamentos y del HCO3. La nefrona distal del prematuro es incapaz de reabsorber todo el osido que se le ofrece y tampoco puede eliminar el exceso K: 1-3 mEq/kg/da

Lquidos en recin nacido

Perdidas aumentadas: fototerapia, aumenta perdidas en un 40-60%, calor radiante 60cc/kg/da, baja humedad aumento de perdidas en un 80%, hipertermina perdidas en un 75% Perdidas disminuidas: pacientes ventilados disminuir lquidos en 10cc/kg/da, falla renal y O2 por Hood Requerimientos diarios: se inicia con 70cc/kg/da y se aumenta 10 en 10 por da. En pacientes ventilados y prematuros se inicia a 50-60 cc/kg/da

Deshidratacin
A menor edad, mayor es el metabolismo y mayor es el recambio de lquidos El sistema cardiovascular no es capaz de compensar los estado de hipovolemia Se deterioran los compartimientos Fcil aparicin de acidosis: Mala perfusin de tejidos: metabolismo anaerobio Mayor fermentacin: inflamacin TGI aumentan metanos e hidrogeniones Bajo liquido alcalino por perdidas intestinales Falla renal por alteracin de flujo de hidrogeniones; IRA prerrenal Aumento de cuerpos cetonicos circulantes Evaluacin Fontanelas 5% normal, 10% baja, 15% muy baja Tono ocular 5% normal, 10% baja, 15% muy baja Boca 5% filante, 10% seca, 15% seca Pliegue 5% no, 10% parcial, 15% franco Llenado capilar 5% adecuado, 10% 2-4segundos, 15% >4segundos Piel 5% plida, 10% plida-fra, 15% moteada Diuresis 5% normal, 10% oliguria, 15% oligoanuria Hidratacin oral (AIEPI) Durante 4-6h en urgnecias Desde 50 75 cc/kg para 4 h, con suero oral, dependiendo del grado de deshidratacin y tolerancia a la VO Indicaciones de hidratacin IV Shock manifiesto Lactante menor de 3 meses o peso <4.5 kg con diarrea Intolerancia a la VO, vomito persistente Imposibilidad para beber lquidos (SDR) ILEO Estado infeccioso concomitante (sepsis) Gasto fecal elevado

Iniciar con LR: es isotnica y posee lactato que al descompinerse en hgado se convierte en bicarbonato, previniendo estados acidoticos Mantenimiento con soluciones 1:1 o 2:1 Determinar tipo de deshidratacin!! Hidratacin parenteral Cristaloides: SSN, lactato ringer Coloides: albmina *(hipernatremia en shock), otras condiciones especiales (60 ml/kg cristaloide sin recuperar estado hemodinmico) Soluciones glucosadas: todas + K si diuresis. Cada cc de Natrol tiene 2 mEq de Na 1:1 (80mEq/L Na) = 20cc Natrol a 500cc de DAD 2:1 (50mEq/L Na) = 12.5cc Natrol a 500cc de DAD 3:1 (30mEq/L Na) = 7.5cc Natrol a 500cc de DAD Solucin 60mEq/L Na = 15cc Natrol a 500cc de DAD Esquemas de hidratacin Bolo 20-40cc/kg en 30 min #3 o ms Perdidas por grado DHT: I: 50cc/kg II: 100cc/kg III: 150cc/kg Mantenimiento: cuadros previos Calcular: bolo + perdidas + mantenimiento De la suma y la resta del bolo, la primera mitad se pasa en las 1eras 8h y la otra mitad en las otras 16h, para completar 24h

Desordenes de electrolitos
Hipernatremia Sodio >150 induce a hipertonicidad estimulando la liberacin de ADH Cuadro clnico: somnolencia, cefalea, confusin, letargia, coma, convulsiones, rigidez, hiperreflexia, piel pastosa Mecanismo Perdida de liquidos hipotnicos: TGI en EDA, DM Perdida agua pura: ejercicio excesivo, quemaduras, hiperventilacin, D inspirada o nefrogenica Diabetes inspida: poliuria (>100cc/m2/h) Deshidratacin celular En SNC: formacin de osmoles idiogenos por desdoblamiento de protenas, para evitar hemorragia El aclaramiento de estos osmoles es lento; importante a tener en cuenta para la correccin lenta para no causar edema cerebral Tratamiento Restaurar el volumen y la Osmolaridad Se deben iniciar mezclas hipotnicas que tengan la Osmolaridad menor que la del paciente Dficit de agua libre: 0.6 x peso x Na actual/Na ideal DAL = 4cc/kg x cada mEq >150 En diabetes inspida administrar desmopresina a 2-4 U sc Correccin lenta en 48h Ejemplo: lactante 8 meses, 9kg, DHT II, Na 165 Pasos: Hidratacin: Bolo LR/SSN 20cc/kg en 20-30 min

 Mantenimiento: 100cc/kg/da x 2 das (100 x 9 x 2 = 1800cc) DAL = 4cc x kg x c/mEq >150 DAL = 4 x 9 x 15 = 540 cc Mto. + DAL = 1800 + 540 en 48h 2340 cc dividido 48h = 48cc/h Hiponatremia <130 Mecanismos: Entrada de sodio a la celula en casos de perdida d epotasio Cuadro clnico Irritabilida do hipoactividad Convulsiones Hiporreflexia Vomito Oliguria o poliuria Paraparesia, cuadriparesia, coma, disartria (SD desmielinizacion pontica) Tratamiento Depende de presencia o ausencia de sntomas en SNC, severidad de cuadro, etiologa, rapidez de instauracin En general es asintomtica con Na>125 no requiere tratamiento Incrementos no > de 0.5 a 1 mEq/L/h Tasa ideal de coreccin de sodio, NO MAYOR de 12 mEq/L el primer da Dficit de Na serico: (Na deseado Na real) x 0.6 x peso (kg) En hiponatremia severa sintomtica s epuede utilizar SS3% contiene 513 mEq/L/Na entre 4-6ml/kg en 30 min-1h Cada ml/kg de SS3% aumenta el sodio serico en 1 mEq/L Ojo: paciente sintomtico (cefalea, letargo, desorinetacion, convulsiones): reponer con SS3% (510mEq de Na/L), en 4-8h para llevar a 125 mEq/L Algunos recomiendan SS3% siempre que haya natremia <120mEq/L an sin sntomas Preparacin: Natrol 25cc + AD 75cc (50mEq de Na en 100cc) Luego contina la correccin igual Ejemplo: lactante 7m, peso = 7.5kg, DHT II Na120 Pasos: Bolo LR/SSN 20cc/kg = 150cc en 30 minutos Mto. 100cc/kg/da + dficit: 100cc/kg Corresponde aprox 200 x 7.5 = 1500 150cc Lquidos 1350cc 50% 8h y 50% en 16h Dficit de Na = ideal +/- 10x encima de 132 120 x 0.6 x 7.5 = 54 mEq Sumar los basales de sodio = 2-4 meq/L/Kg/da. Aprox 4x7.5 = 30 meq 54 _ 30 = 84 meq en el da Liquidos 1350 cc sodio 84 meq, 500 cc 31meq Que solucin?: DAD5% 500cc, sodio 30 meq = 15cc natrol (DAD5% 500cc + natrol 15cc + katrol 5cc) => pasar a 84cc/h en primeras 8h Hipokalemia <3.5 Causas: vomito, diarrea, falta de ingesta, insulina, betaestimulantes, hipotermia, diurticos, a/b, acidosis tubular, deficiencia de Cl CC: ileo, arritmias, depresin ST, ondas U, T planas, aumento qt, paralisis Hiperkalemia

 >5.5meq/L Causas: IRA, dirueticos ahorradores de K, PNC, transfusiones, acidosis metabolica, sepsis, cargas de liquidos CC: QRS largo, T picuda, p plana

Hidratacin Endovenosa
Lquidos Basales: <10kg = 100cc/kg/da 10-20kg = 1000cc + 50cc x cada kg encima de 10 >20kg = 1500cc + 20cc x cada kg encima de 20 >30kg = 1200-1500 cc/m2/da

Superficie corporal: (peso x 4 + 7)/(peso + 90) <30kg => se utiliza DAD 5% 500cc + Natrol + Katrol >30kg => se utilizan cristaloides Deshidratacin Piel turgor I: normal II: Disminuido III: ausente Piel tacto I: normal II: seca III: acartonada Mucosa oral I: normal II: seca III: agrietada Ojos I: normales II: tono disminuido III: hundidos Lagrimas I: presentes II: Disminuidas III: ausentes Fontanela I: adecuada II: plana III: hundida Pulso I: regular II: rapido III: debil Gasto urinario I: normal II: Disminuido

 III: ausente Calculo dficit de liquidos DHT-I <10kg >10kg 5% (50cc/kg)

DHT-II 10% (100cc/kg)

DHT-III 15% (150cc/kg)

3% 6% 9% (30cc/kg) (60cc/kg) (90cc/kg) Bolo de cristaloides en caso de encontrarse en DHT-III o hipovolemia = 20cc/kg, mximo 3 bolos = 60cc/kg Calculo del peso real: % de prdida de peso del paciente Ejemplo: Paciente de 7kg con DHT II Perdida de peso del 10% Si 7kg es 90%, cunto es el 100%?? = 7.7kg Lquidos Basales requeridos: 7.7 x 100cc = 770cc Lquidos para reponer Deshidratacin gII: 7.7 x 100cc = 770cc 50% en primeras 8h, 50% en 16h siguientes Paciente de 13kg con DHT III Perdida de peso del 9% Si 13kg es el 91%, cunto es el 100%?? = 14.2kg Lquidos Basales requeridos: 1000cc + 210cc = 1210cc / 24h = 50cc/h Lquidos para reponer Deshidratacin gII: 14.2 x 90cc = 1278cc 50% en primeras 8h, 50% en 16h siguientes (50% = 639cc) 80cc c/h en primeras 8h, 40cc c/h en primeras 16h Bolo: 20cc x 14.2kg = 280cc de Lactato de Ringer Luego dejar en primeras 8h: 80cc de liquidos perdidos+50cc de basales En siguientes 16h: 40cc de lquidos perdidos + 50cc de basales Paciente de 8kg con DHT-II Prdida de peso de 10% Si 8 kg es 90%, cunto el 100%?? = 8.8 Basales: 8.8 x 100cc = 880cc Dficit: 8.8 x 100cc = 880 dividido en 2 = 440 440 en primeras 8h 55cc/h 440 en segundas 16h 27cc/h Basales + Dficit: 91cc/h primeras 8h, 63cc/h segundas 16h Reposicin de lquidos a nios >30 kg >30kg DHT GI: DHT GII: DHT GIII: 1500-1800 x 1800 - 2000 2000 - 2500 m2 x m2 x m2 Ejemplo: paciente de 35kg con DHT gII SC = 1.1 Se le reponen: 2000cc x 1.1 = 91cc/h

EJERCICIO: PACIENTE DE 5KG CON DHT GI Perdida de 5% de su peso Si 5kg es 95% de su peso cuanto es el 100%?? PACIENTE CON 16KG CON DHT GIII PACIENTE DE 44KG CON DHT GII