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Wachstum für Deutschland Aktuelle Themen 348Mehr

18. April 2006

für Deutschland Aktuelle Themen 348 Mehr 18. April 2006 Gesundheitspolitik Ohne Marktorientierung kein nachhaltiger

Gesundheitspolitik

Ohne Marktorientierung kein nachhaltiger Reformerfolg

Im alternden Deutschland kann das Gesundheitswesen ein Wachs-

tumssektor sein, von dem die Bürger durch verbesserte Gesundheitsdienste, mehr Beschäftigung und höheren Wohlstand profitieren. Angesichts der dominie- renden Stellung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der geringen Wahrscheinlichkeit für eine baldige und durchgreifende Reform sind die Perspekti- ven dafür aber eher düster.

Die GKV neigt zur Fehlleitung knapper Ressourcen und übermäßiger

Kostenexpansion. Ein effizienter Ausgleich der Interessen der Versicherten, der Krankenkassen und der Leistungsanbieter fehlt. Um die Spirale steigender Ausga- ben, zunehmender Beitragssätze und schädlicher Rückwirkungen auf Arbeitskos- ten und Beschäftigung zu brechen, hat der Gesetzgeber die GKV rigiden Spar- zwängen unterworfen. Daraus resultieren Qualitätsprobleme, wachsende Unzu- friedenheit der Versicherten und eine Demotivierung vieler Leistungsanbieter.

Mit dem Umstieg weg von der Pflichtversicherung hin zu einer Versi- cherungspflicht bei privaten Versicherern könnte ein zukunftstaug- licher Basisschutz etabliert werden. Der Übergang zu einem Marktmodell

mit risikoadäquaten Prämien ist jedoch schwierig. Wegen der bislang versäumten Kapitalbildung wären insbesondere Ältere mit hohen Prämien konfrontiert.

Als zweitbeste Lösung bietet sich das Modell der Gesundheitsprämie

an. Anders als bei der viel diskutierten Bürgerversicherung ließe sich hier mehr Wettbewerb etablieren. Vor allem würden die Ausgaben für die Gesundheit von den Arbeitskosten entkoppelt.

für die Gesundheit von den Arbeitskosten entkoppelt. Autor Dieter Bräuninger +49 69 910-31708

Autor Dieter Bräuninger +49 69 910-31708 dieter.braeuninger@db.com

Editor

Barbara Böttcher

Publikationsassistenz Martina Ebling

Deutsche Bank Research Frankfurt am Main Deutschland Internet: www.dbresearch.de E-Mail: marketing.dbr@db.com Fax: +49 69 910-31877

DB Research Management Norbert Walter

Die Niederlande zeigen, dass sich Elemente der Bürgerversicherung und der Gesundheitsprämie kombinieren lassen. Im Gegensatz zu den

Niederlanden ist die bestehende private Krankenversicherung in Deutschland jedoch kapitalgedeckt. Sie sollte daher
Niederlanden ist die bestehende private Krankenversicherung in Deutschland
jedoch kapitalgedeckt. Sie sollte daher erhalten bleiben.
Kostspielige GKV
14,5
150
Beitragssatz , %
145
14,0
(links)
140
13,5
135
130
13,0
125
12,5
120
12,0
115
Gesamtausgaben,
Mrd. EUR
110
(rechts)
11,5
105
11,0
100
92
93
94
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05

Quelle: BMG

Aktuelle Themen 348

Aktuelle Themen 348

Inhaltsverzeichnis

I. Die GKV – ein schadhaftes Fundament des Gesundheitswesens

3

Das Gesundheitswesen als Wachstumssektor

3

Erhebliche Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsreserven

4

Die GKV als Kollektivveranstaltung

5

Überzogenes Solidaritätsprinzip

6

Verschiedene Ansätze zur Nachfragedämpfung

7

Rigide Steuerung des Leistungsangebotes

7

Umbrüche im ambulanten Bereich

10

GKV nicht zukunftstauglich

11

II. Reformoptionen

12

Das Marktmodell: Versicherungspflicht statt Pflichtversicherung

12

Verspätete Kapitalfundierung – ein schwieriges Unterfangen

14

Exkurs: Alternativen zur Abfederung der demografischen Lasten

16

Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie

17

Gesundheitsreform in den Niederlanden – ein Modell für Deutschland?

19

Neues Reform-Modell der

CDU

21

Fazit

22

Gesundheitspolitik

Gesundheitspolitik

I. Die GKV – ein schadhaftes Fundament des Gesundheitswesens

Gesundheit - ein Wachs- tumsmarkt Gesamtausgaben in % des BIP 16 14 12 10 8
Gesundheit - ein Wachs-
tumsmarkt
Gesamtausgaben in % des BIP
16
14
12
10
8
6
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2
0
1960
1970
1980
1990
2000
US
JP
CH
DE
FR
Quelle: OECD
1

Medizinisch-technischer Fortschritt entscheidender Wachstumstreiber

Demografischer Wandel sorgt für wachsenden Bedarf

Beschäftigte im deutschen Gesundheitswesen

 
 

insg.

Anteil an allen

 

in M io.

Beschäftigten

 

in %

2000

4,09

10,1

2002

4,19

10,5

2004

4,23

10,5

 

Quelle: Destatis

2

Das Gesundheitswesen als Wachstumssektor

Gesundheit ist ein hochgeschätztes Gut. In der Werteskala von Ge- sellschaft und Politik sowie auf den Wunschlisten der Bürger steht eine gute Gesundheitsversorgung weit oben. Die aktuelle Wellness-

Bewegung, die vermehrte Nachfrage nach gesunden Lebensmitteln

und der zunehmende Gebrauch von Lifestyle-Produkten sind nur

einige der Indizien der besonderen Wertschätzung. In Deutschland

stiegen die Gesundheitsausgaben gemessen am Volkseinkommen

seit 1970 von 6,2% auf 11,3%. Der Anstieg von rd. 80% in dieser

Zeit entspricht der Entwicklung im Durchschnitt der OECD-Länder. Der Trend dürfte weiter wirken. Alleine schon der steigende Bil-

dungsstand der Bevölkerung fördert das Gesundheitsbewusstsein und die hohe Präferenz für Gesundheit.

Entscheidender Wachstumstreiber für den Gesundheitsmarkt ist der medizinisch-technische Fortschritt. Er lässt sowohl das medizinisch

Machbare und damit das Angebot an Gesundheitsleistungen als auch die Ansprüche der Versicherten wachsen. Von besonderer

Bedeutung dürften dabei vor allem die Gentechnik und die vielfälti- gen Veränderungen durch die Informations- und Kommunikations- technologien sein. Die Gentechnik eröffnet – gerade auch in Verbin- dung mit der Informationstechnologie – ein weites Feld neuer Mög- lichkeiten der Diagnose sowie der Therapie von Krankheiten. Die damit verbundenen Innovationen in Pharmazie und Medizintechnik bieten große Chancen, die Lebensqualität der Bevölkerung zu verbessern. Ausgaben für Gesundheit sollten insoweit als lohnende Investition verstanden werden. 1 Das gilt gerade auch für die Nutz- nießer der neuen Möglichkeiten, nämlich die Bürger selbst. Die mo- derne, überaus erfolgreiche Medizin hat ihren Preis, der künftig nicht mehr im herkömmlichen Maß auf Kollektive abgewälzt werden kann.

Längerfristig sorgt vor allem der demografische Wandel für einen wachsenden Bedarf an Gesundheitsdienstleistungen. Nach den aktuellen Projektionen des Statistischen Bundesamtes wird die Zahl der 65-Jährigen und älteren Personen in Deutschland von derzeit rund 14 ½ Millionen bis zum Jahr 2030 auf etwa 21 ½ Millionen und bis 2050 auf über 22 Millionen steigen. Die Zahl der Hochbetagten im Alter von 80 Jahren und darüber wird sich bis zur Jahrhundertmit- te wahrscheinlich sogar von derzeit rund 4 auf über 12 Millionen verdreifachen. In diesen Zahlen spiegelt sich das Altern der Nach- kriegs-Babyboom-Generation. Diese Generation wird ab etwa 2020 ins Rentenalter eintreten. Und sie wird aller Voraussicht nach deut- lich älter werden als die heutige Rentnergeneration. Die Lebenser- wartung steigt Jahr für Jahr um etwa 3 Monate, d.h. innerhalb einer Dekade um rund 2 ½ Jahre.

Es ist evident, dass der Bedarf an Gesundheitsdiensten mit der wachsenden Zahl Älterer und Hochbetagter zunehmen wird. Aller- dings ist strittig, in welchem Umfang dies geschieht. Mit einem ent- sprechend kräftigen Anstieg rechnen jene Beobachter, die davon ausgehen, dass der Krankenstand, d.h. die Morbidität, im Alter an das Lebensalter gebunden ist. Je älter die Bürger im Durchschnitt

werden, desto stärker wachsen in dieser Sicht die Gesundheitsaus-

1 Stefan Bergheim (Februar 2006). Hurra, wir leben länger! Gesundheit und langes Leben als Wachstumsmotoren. Aktuelle Themen Nr. 345. Deutsche Bank Re- search.

Aktuelle Themen 348

Aktuelle Themen 348

Praktizierende Ärztinnen/ Ärzte 2003 je 1.000 Einwohner CH DE FR NL US UK JP
Praktizierende Ärztinnen/
Ärzte 2003
je 1.000 Einwohner
CH
DE
FR
NL
US
UK
JP

0,0

Quelle: OECD

4,0

3,5

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2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

3

Betten in Akutkranken- häusern, 2003

je 1.000 Einwohner

Betten in Akutkranken- häusern, 2003 je 1.000 Einwohner DE AT CG FR UK US

DE

AT

CG

FR

UK

US

Quelle: OECD

7

6

5

4

3

2

1

0

4

gaben für jeden Einzelnen (Stichwort Multimorbidität). Neuere Un- tersuchungen legen jedoch eine andere Sichtweise nahe. 2 Sie zei- gen, dass das Gros der Gesundheitsausgaben bei älteren Men- schen immer erst in einer relativ kurzen letzten Lebensphase vor dem Tode anfällt, also eher unabhängig von der Zahl der erreichten Lebensjahre ist. Das ist eine nicht nur im Hinblick auf die viel disku- tierten Kostenprobleme positive Botschaft. Sie verheißt auch, dass die steigende Lebenserwartung weiterhin mit einem überdurch- schnittlichen Zugewinn an gesund verbrachten Lebensjahren ver- bunden ist. Gleichwohl sind mit dem Altern der geburtenstarken Jahrgänge der 50er und 60er Jahre in den kommenden Dekaden wachsende Anforderungen an das Gesundheitswesen verbunden.

Von den elementaren Antriebskräften her betrachtet dürften das Angebot und die Nachfrage im Gesundheitswesen also weiterhin wachsen. Dabei wird die Steigerungsrate auch künftig deutlich über der Zuwachsrate des BIP liegen.

In allen anderen Branchen würde ein solcher Anstieg des Bedarfs als große Chance begriffen. Nicht so im Gesundheitswesen. Hier überwiegt bei vielen die Furcht vor einer Überforderung des Sys- tems. Vor allem in der öffentlichen Debatte heißt das große Thema Finanzierbarkeit der GKV. Hingegen kommt die Diskussion über zukunftsweisende Konzepte für einen effizienten Wachstumsmarkt Gesundheit zu kurz.

Erhebliche Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsreserven

Im deutschen Gesundheitswesen ist die Lage seit Jahren ange- spannt. Die Grenze seiner Leistungsfähigkeit scheint bereits erreicht zu sein. Die Aufwendungen für Arzneimittel, ambulante und stationä- re medizinische Behandlungen, die Zahnmedizin sowie Heil- und Hilfsmittel sind hoch. Gemessen am Sozialprodukt liegt Deutschland bei den Gesundheitsausgaben mit 11,3% weltweit an dritter Stelle. Lediglich in den USA und der Schweiz wird mit 15% bzw. 11,5%

noch mehr ausgegeben.

Die hohen Kosten gehen mit einer im internationalen Vergleich günstigen Ausstattung mit medizinischen Einrichtungen und medizi- nischem Personal einher. Deutschland leistet sich pro Bürger mehr Ärzte und Krankenhausbetten als viele vergleichbare Länder. So liegt die Zahl der praktizierenden Ärzte mit 3,4 pro 1.000 Einwohner in Deutschland etwa 20% über dem Durchschnitt der Industrielän- der. Bei der Zahl der Betten in Akutkrankenhäusern befindet sich Deutschland mit 6,6 pro 1.000 Einwohner (2003) neben Japan und

Tschechien sogar auf den ersten Rängen.

Der hohe Aufwand spiegelt sich nur bedingt in der Qualität der Ver-

sorgung. Zwar weist das deutsche Gesundheitssystem einige Vor-

züge auf. 3 Dazu gehört ein einfacher und schneller Zugang zu me-

dizinischen Leistungen. In Deutschland müssen Patienten bei wich-

tigen Operationen oder auch bei Notfällen im Gegensatz zu vielen

anderen Industrieländern kaum Wartezeiten in Kauf nehmen. Die

Versorgung chronisch kranker Menschen ist ebenfalls besser als in anderen Ländern. In der Breite liegt die Qualität der Gesundheits- versorgung im internationalen Vergleich jedoch nur im (oberen) Mit-

telfeld. Wichtige medizinische Kennzahlen (Morbiditäts- und Mortali-

2 Vgl. Stefan Felder (2005). Lebenserwartung, medizinischer Fortschritt und Ge- sundheitsausgaben: Die Empirie. Plenumsvortrag auf der Jahrestagung des Ver- eins für Socialpolitik, Bonn.

3 Hohes Qualitätsniveau im deutschen Gesundheitswesen. Pressemitteilung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG), Köln. 10.11.05. www.iqwig.de/de/presse/pressemitteilungen/pressemitteilung_29.html

Gesundheitspolitik

Gesundheitspolitik
Gesundheitsausgaben staatlich und privat in % des BIP 8,3 DE 3,0 7,9 SE 1,5 7,7
Gesundheitsausgaben
staatlich und privat in % des BIP
8,3
DE
3,0
7,9
SE
1,5
7,7
FR
2,4
7,5
DK
1,5
6,7
CH
4,8
6,7
US
8,3
6,1
NL
3,7
6,4
JP
1,5
6,4
GB
1,3
5,6
FI
1,8
5,4
ES
2,2
0
5
private Ausgaben

10

staatliche Ausgaben

5

Quelle: OECD

Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträgern, 2003

Ausgaben insgesamt EUR 239,7 Mio.

 
 

Öffent.

Haus-

 

PKV

halte 8%

halte

8%

 

Private

9%

12%

Arbeit-

GKV 57%

GKV

57%

geber

4%

Andere

Sozial-

vers.*

10%

* Pflegeversicherung 6,9%; Rentenversicherung 1,8%; Unfallversicherung 1,7%. Quelle: Destatis

6

tätsindikatoren, Zufriedenheitswerte) könnten noch deutlich besser werden. Der Rat der Gesundheitsexperten konstatiert Defizite bei der Patienten-, der Qualitäts- und der Präventionsorientierung, und er sieht erhebliche Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsreserven. 4

Die GKV als Kollektivveranstaltung

In Deutschland fließen mehr als 75% der Gesundheitsausgaben durch die Hände staatlicher Institutionen. Gemessen am BIP sind die staatlichen Ausgaben für Gesundheit in keinem anderen Land so hoch wie hier zu Lande mit 8,3%. Das Gros dieser Ausgaben wird von der GKV getragen. Die gesetzlichen Kassen wendeten 2005 insgesamt rd. 144 Milliarden Euro für die gesundheitliche Versor- gung ihrer 70,5 Mio. Mitglieder auf.

Ungeachtet der großen auch wirtschaftlichen Bedeutung folgt die GKV zu wenig marktwirtschaftlichen Prinzipien. In der Marktwirt- schaft sorgen der Wettbewerb und die von ihm hervorgebrachten Preise dafür, dass die unterschiedlichen Aktivitäten und Interessen der Marktteilnehmer bestmöglich koordiniert werden. Hingegen gleicht das Gesundheitssystem mit seinen vielfältigen Zwangsele- menten und der korporativen Steuerung in vielem dem mittelalterli- chen Zunftwesen.

Ärzte und Krankenhäuser, die in diesem System Leistungen erbrin- gen wollen, müssen sich Kollektiven wie den Kassenärztlichen Ver- einigungen oder den Krankenhausgesellschaften anschließen. Die- se Institutionen sind im Zusammenspiel mit anderen Körperschaften und Verbänden sowie der Politik befugt, das Gesundheitswesen in vielfältiger Weise zu regulieren. Sie setzen nicht nur die Rahmenbe- dingungen, sondern steuern auch die Zuteilung der Ressourcen. 5

Nicht der Einzelne, d.h. der Kunde, sondern die Politik und die betei- ligten Verbände der Krankenkassen, Apotheker, Ärzte und Kranken- häuser sind ökonomisch betrachtet die entscheidenden Akteure im Gesundheitswesen.

Leitgedanke der GKV ist das Solidaritätsprinzip. Nach traditionellem Verständnis bedeutet dies, dass nicht nur Gesunde für Kranke, son- dern auch Jüngere für Ältere, Bezieher höherer Einkommen für Per- sonen mit geringem Einkommen, Männer für Frauen und Singles für Familien mit aufkommen. So haben alle (beitragspflichtigen) GKV- Mitglieder und deren Ehegatten (bzw. Lebenspartner) sowie Kinder unabhängig vom sozialen Status, vom Geschlecht, vom Einkommen oder der Höhe ihrer Beiträge im Bedarfsfall gleichen Anspruch auf die Leistungen der GKV. Die Leistungen und die sonstigen Ausga- ben werden durch Beiträge der Mitglieder finanziert. Anders als eine private Krankenversicherung finanziert sich die GKV nicht durch risikoabhängige Beiträge aller Versicherten, sondern durch eine Umlage auf die Erwerbseinkommen der beitragspflichtigen Mitglie- der. Arbeitnehmer, Arbeitslose und einige andere Gruppen mit ei- nem Einkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze (2006 EUR 3 937,50 pro Monat) sind zur Mitgliedschaft verpflichtet, wobei seit 1997 wenigstens die Möglichkeit der freien Kassenwahl offen

steht. Beitragspflichtig sind Einkommen bis zur Bemessungsgrenze (2006 EUR 3562,50 pro Monat). Der Beitragssatz beträgt derzeit 13,3%, wobei die Arbeitnehmer und die Arbeitgeber hälftig jeweils 6,65% bezahlen. Darüber hinaus müssen die Arbeitnehmer Beiträge

4 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Bedarfsge- rechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Gutachten 2000/2001, Kurzfassung Band I und II, S.11 – 14 sowie ausführliche Zusammenfassung Band III, S. 13 – 21.

5 Ebenda, S. 29ff.

Aktuelle Themen 348

Aktuelle Themen 348

Fragwürdige Umverteilungseffekte

Problematisches Verantwortungs- vakuum

Beiträge haben Steuercharakter

Leistungen scheinen wohlfeil zu sein

in Höhe von 0,9% für die Pflichtabsicherung des Krankengeldes und des Zahnersatzes entrichten.

Überzogenes Solidaritätsprinzip

Die einkommensabhängigen Beiträge sollen zwar für einen Sozial- ausgleich sorgen. Tatsächlich führen sie jedoch zu einer Vielzahl kaum überschaubarer und oft sehr fragwürdiger Umverteilungseffek- te. So müssen junge, ledige Arbeitnehmer, selbst wenn sie ein un- terdurchschnittliches Einkommen beziehen, die nicht erwerbstätigen Familienangehörigen von deutlich besser verdienenden Mitgliedern subventionieren. Und die Beiträge, die ein Ehepaar zu entrichten hat, hängen vor allem auch davon ab, ob beide Partner erwerbstätig sind oder nur einer. Beim gleichen Familieneinkommen von EUR 85.000 p.a. z. B. können im ersten Fall Beiträge (Arbeitgeber und Arbeitnehmer) von rd. EUR 1000 pro Monat anfallen, während im zweiten Fall nur die Hälfte des Betrags fällig ist.

Über die schiefen Verteilungseffekte hinaus hat das tradierte Sozial- versicherungsprinzip weitere negative Folgen: Die GKV leidet hin- sichtlich des Ressourceneinsatzes an einem Verantwortungsvaku- um. Sowohl die Patienten als auch die Anbieter werden nur auf Umwegen mit den finanziellen Folgen ihres Handelns konfrontiert. Anders als beim marktwirtschaftlichen Interessenausgleich gibt es keinen inhärenten Mechanismus, der auf eine effiziente Mittelver- wendung hinwirkt. Vielmehr wird die Mittelverwendung weitgehend korporativ durch Verhandlungen unter den Akteuren und administra- tive Vorgaben gesteuert. Dabei lehrt die Erfahrung gerade auch im Gesundheitswesen, dass Versuche einer administrativen Steuerung meist in einer Interventionsspirale enden: Staatliche Interventionen verursachen Ausweichreaktionen, die der Staat dann durch neue Eingriffe abwehren muss.

Kern des Problems ist, dass das überzogene Solidarprinzip den Zusammenhang zwischen Leistung und Gegenleistung bei der GKV verfälscht. Daraus resultieren gravierende Fehlentwicklungen:

— Erstens nehmen die Beiträge den Charakter einer Steuer auf die Erwerbseinkommen an. Das führt zu beschäftigungsschädlichen Ausweichreaktionen der Beitragszahler. Je höher die steuerähn- lichen Beiträge sind, desto mehr neigen die Arbeitnehmer dazu, Aktivitäten in die Schattenwirtschaft zu verlagern und verstärkt Freizeit zu konsumieren. Für die Arbeitgeber steigen die Anreize Arbeit durch Kapital, also Maschinen, zu ersetzen und Stellen ins Ausland zu verlagern. Zu Ende gedacht hat das eine fatale Kon- sequenz: Bei kräftig steigenden Beitragssätzen erodiert die Bei- tragsbasis. Das System destabilisiert sich selbst. Experten mah- nen seit langem vor einem solchen Teufelskreis. Als eine Antwort darauf hat der Gesetzgeber die Akteure der GKV darauf ver- pflichtet, den Beitragssatz stabil zu halten. Selbstverständlich passt eine solche Restriktion nicht zu den dynamischen Wachs- tumskräften im Gesundheitswesen. Es kann daher nicht überra- schen, dass die GRV dieses gesundheitspolitisch fragwürdige Ziel immer wieder verfehlt hat.

— Zweitens scheinen die Leistungen der GKV aus Sicht der Versi- cherten kostenfrei zu sein. Jedenfalls besteht im Grunde kein An- reiz für einen sparsamen Umgang mit den oft teueren Gesund- heitsdiensten. Vielmehr ist es für die Versicherten rational, lieber mehr als weniger nachzufragen, wenn die Krankenkassen- beiträge in keiner Weise von dem versicherten Risiko und den in Anspruch genommenen Leistungen abhängen. So werden

Gesundheitspolitik

Gesundheitspolitik

Schätzungen zufolge bis zu EUR 4 Mrd. jährlich allein dadurch verschwendet, dass Patienten viele der ihnen verordneten Medi- kamente nicht anwenden, sondern in den Müll werfen. Die feh- lende Rückkoppelung der Kosten ist umso problematischer, je breiter der von der Krankenversicherung gebotene Leistungska- talog ist.

Fehlendes Kostenbewusstsein

Konsequentere Durchforstung des Leistungskatalogs notwendig

Zuzahlungen – ein grundsätzlich rich- tiger Ansatz

— Hat der Patient einen Arzt aufgesucht, so bestimmt dieser Art und Umfang der Behandlung. Er entscheidet damit zugleich über die Nachfrage und das Angebot nach seinen Leistungen. Diesem Verfahren wohnt insoweit eine Tendenz zur Leistungsausweitung inne, wie der Arzt durch vermehrte Leistungen zusätzliches Ein- kommen erzielen kann. Die inhärenten Kostentreiber auf der Nachfrage- und der Angebotsseite werden durch das Sachleis- tungsprinzip noch akzentuiert. Im Bedarfsfall erhalten die Versi- cherten von der GKV grundsätzlich Sachleistungen, nämlich eine Krankenbehandlung durch die im System zugelassenen Anbie- ter. 6 Die Kosten der beanspruchten Dienste werden für die Versi- cherten deswegen in der Regel nicht transparent. Damit kann sich auch kein Kostenbewusstsein entwickeln.

Verschiedene Ansätze zur Nachfragedämpfung

Die Gesundheitspolitik versucht seit längerem, den elementaren Steuerungsdefiziten entgegenzuwirken. Um die Nachfrage einzu- dämmen und Kosten zu sparen, hat sie wiederholt den Leistungska- talog der GKV durchforstet. Beispielsweise wurden nicht wenige Arzneimittel vor allem gegen Bagatellerkrankungen sowie verschie- dene Heil- und- Hilfsmittel, wie Brillen, ganz oder teilweise ausge- grenzt. Gleichwohl ist der Katalog noch immer relativ umfangreich. Ein Indiz dafür sind die hohen Ausgaben in den genannten Berei- chen. Wie schwer dem Gesetzgeber eine konsequente Anpassung fällt, zeigt das Beispiel Zahnersatz. Dieser sollte im Zuge des 2003 beschlossenen Gesetzes zur Modernisierung der GKV aus dem Pflichtkatalog genommen werden. Aber letztlich behielt die GKV hier ihr Monopol. Der Gesetzgeber änderte lediglich den Finanzierungs- modus. Der Zahnersatz sowie das Krankengeld der GKV werden seit dem Frühjahr 2005 nicht mehr paritätisch, sondern nur noch durch Arbeitnehmerbeiträge finanziert.

Ein anderer Ansatz der Nachfragebegrenzung sind Zuzahlungen. Nachdem die Politik dieses Instrument lange Zeit nur sehr zögerlich nutzte, hat sie seit Ende der 80er Jahre vermehrt darauf zurückge- griffen. Besonderes Aufsehen erregte zuletzt die Einführung der Praxisgebühr Anfang 2005. Zuzahlungen sind grundsätzlich ein richtiger, marktorientierter Ansatz. Ihre Lenkungsfunktion ist jedoch eingeschränkt, wenn es sich, wie bei der Praxisgebühr oder den früheren Rezeptgebühren, um pauschale, vom Volumen der nach- gefragten Leistungen weitgehend unabhängige Zuzahlungen han- delt.

Rigide Steuerung des Leistungsangebotes

Das zentrale Problem im System der GKV ist die Regulierung des Angebotes. Sie erfolgt im Zusammenspiel von Gesundheitspolitik und Verbänden durch rigide Regeln und Vorgaben. Das beginnt bei der Mittelvergabe auf der Makroebene. Wegen des Ziels der Bei-

6 Seit 2003 können Mitglieder der GKV statt Sachleistungen eine Kostenerstattung wählen, d.h. Rechnungen selbst zahlen und anschließend erstatten lassen. Diese Alternative wird bislang allerdings kaum genutzt – nicht zuletzt weil sie im Allge- meinen mit einer beträchtlichen Verwaltungsgebühr verbunden ist, der Patient also keine volle Kostenerstattung erhält.

Aktuelle Themen 348

Aktuelle Themen 348

Struktur der GKV-Aus- gaben, 2005

 

Ausgaben insgesamt 143,6 Mrd. EUR

Zahn-

 

ärztl.

Verw al-

Behand-

tungs-

lung m.

kosten

Arznei-

ZE

5,9%

mittel

7,3%

Ärzt-

16,4%

Heil- u.

Hilfs-

liche

mittel

6,0%

Behand-

lung

15,8%

15,8%  
 

Sons-

tige Aus-

gaben*

12,7%

Kranken-

haus-

 

behand-

lung

36,0%

* darunter:

Häusliche Krankenpflege 1,3% Fahrtkosten 2% Vorsorge- und Reha-M aßnahmen 1,7%

 

Quelle: B M GS

7

tragssatzstabilität können die Ausgaben der GKV grundsätzlich nur dann steigen, wenn die Zahl der Beitragszahler größer wird und/oder das durchschnittliche beitragspflichtige Einkommen pro Versichertem zunimmt. Auf Basis dieser Größen gibt das Bundes- ministerium für Gesundheit alljährlich Steigerungsraten für die GKV- Ausgaben im Folgejahr für den Bund sowie die ostdeutschen Länder und Westdeutschland vor. Diese Vorgaben sind für die einzelnen Sparten und die jeweiligen Akteure grundsätzlich bindend.

Um das Verhalten der einzelnen Anbieter in Übereinstimmung mit den Budgetvorgaben zu bringen, haben sich komplizierte Mecha- nismen der korporativen Steuerung herausgebildet. Das zeigt sich vor allem im ambulanten Bereich bei der ärztlichen Honorierung sowie der Arzneimittel- und der Heil- und Hilfsmittelversorgung.

Zuständig für die Verteilung und Auszahlung der Arzthonorare im ambulanten Bereich sind die 17 Kassenärztlichen Vereinigungen. Sie erhalten zu diesem Zweck einen bestimmten Betrag von den Kassen, die so genannte Gesamtvergütung. Deren Höhe wird für jedes Bundesland (2 Bezirke in Nordrhein-Westfalen) vorab auf der Basis bestimmter Schlüssel (u.a. GKV-Mitglieder je Bezirk) zwi- schen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Verbänden der Krankenkassen ausgehandelt. Bei der Verteilung der Mittel müssen die Kassenärztlichen Vereinigungen zunächst eine ausgewogene Zuteilung zwischen Hausärzten und Fachärzten sicherstellen. Im Übrigen erfolgt die Honorierung grundsätzlich nach Maßgabe der von den einzelnen Ärzten erbrachten Leistungen.

Bei diesem Verfahren gibt es zwei Hauptansatzpunkte, um ein Über-

schreiten der Gesamtvergütung zu verhindern. Erstens kann der Umfang der Leistungen, die die Kassenärztlichen Vereinigungen den einzelnen Ärzten entgelten, festgeschrieben werden. Zweitens lässt sich der Wert der Leistungen variabel gestalten, so dass ver- mehrte Leistungen zu sinkenden Entgelten je Leistungseinheit füh- ren. Nachdem in der Vergangenheit wiederholt vor allem das entgol- tene Leistungsvolumen gedeckelt wurde, gilt nun ein Mischsystem. Solange sich die Ärzte im Rahmen der für sie vorgegebenen Bud- gets bewegen, bleibt das Entgelt für die einzelnen Leistungen kon- stant. Bei einem Überschreiten der Budgetvorgaben werden die Mehrleistungen hingegen deutlich schlechter honoriert.

Zur Steuerung der Arznei- und Heilmittelversorgung schreibt das Gesetz ebenfalls ein kompliziertes Verfahren vor. Hier legen die Verbände der Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigun- gen auf Basis bestimmter Kriterien fest, in welcher Weise das Volu- men der ärztlich veranlassten Ausgaben auf Länder- bzw. Bezirks- ebene über die Zeit angepasst wird. 7 Zielvereinbarungen, deren Einhaltung die Krankenkassen durch Boni honorieren, eine umfang- reiche Information und Beratung der Ärzte über die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Arznei- und Heilmittelversorgung sowie So- fortmaßnahmen sollen dafür sorgen, dass die vereinbarten Ausga-

7 Zu den Anpassungsfaktoren des Ausgabenvolumens gehören Veränderungen der Zahl und Altersstruktur der Versicherten, Veränderungen der Preise der Arznei- und Verbandmittel, Veränderungen der gesetzlichen Leistungspflicht der Kranken- kassen, Änderungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, der wirtschaftliche und qualitätsgesicherte Einsatz innovativer Arzneimittel, Verände- rungen der sonstigen indikationsbezogenen Notwendigkeit und Qualität bei der Arzneimittelverordnung auf Grund von getroffenen Zielvereinbarungen, Verände- rungen des Verordnungsumfangs von Arznei- und Verbandmitteln auf Grund von Verlagerungen zwischen den Leistungsbereichen und Ausschöpfung von Wirt- schaftlichkeitsreserven entsprechend den Zielvereinbarungen.

Gesundheitspolitik

Gesundheitspolitik

Ausgabenanteile in GKV, Westdeutschland*

 
 

1995

2003

 

Ärztliche

Behandlung

17,2

17,7

 

Zahnärztl.

Behandlung

5,9

5,9

 

Stationäre

Behandlung

35

34

Arzeimittel

13,4

17,4

 

Heil- und Hilfsmittel

7,5

8,4

Zahnersatz

3,3

2,8

* Jeweilige Ausgaben in Prozent der gesamten A usgaben für Leistungen

Quelle: Sachverständigenrat Gesundheitswesen (2005), S. 293

 

8

Ausgabenanteile in GKV, Deutschland

 
 

1995

2003

 

Ärztl. Behandlung

16,8

16,8

Zahnärztl.

Behandlung

6

5,9

 

Stationäre

Behandlung

34,8

34,5

 

Arzeimittel

14

17,8

Heil- und Hilfsmittel

6

8,4

Zahnersatz

3,2

2,8

Quelle: Sachverständigenrat Gesundheitswesen (2005), S. 293

9

Ärzte in den Kassenärzt- lichen Vereinigungen

 
 

Ärzte

Einw . je Arzt

 

1991

102.328

784

1995

119.939

682

2000

126.832

649

2004

131.119

629

 

Quelle: KB V

10

benvolumen auch eingehalten werden. Darüber hinaus müssen sich die Ärzte an arztgruppenspezifischen, fallbezogenen Richtgrößen orientieren. Eine deutliche Überschreitung des Richtgrößenvolu- mens löst grundsätzlich eine Wirtschaftlichkeitsprüfung aus. 8

Die im Laufe der Jahre immer weiter ausgebauten Steuerungs- und Kontrollmechanismen sind nicht ohne Wirkung geblieben. Das zeigt die Entwicklung des Anteils der Ausgaben für die ambulante Be- handlung durch Ärzte an den Gesamtausgaben der GKV. Dieser Anteil lag schon vor der Einführung der Praxisgebühr sowohl in den alten Bundesländern als auch in Deutschland insgesamt im Trend konstant bei 17 ¾% bzw. knapp. 17%. Seit Einführung der Gebühr ist der Anteil deutlich gesunken. Dieses Ergebnis wurde erreicht, obwohl die Zahl der Vertragsärzte in Deutschland seit 1991 um 28% kräftig zugenommen hat. Allerdings machen sich die steigenden Arztzahlen beim Einkommen der Ärzte bzw. dem Umsatz der Pra- xen bemerkbar. Weniger erfolgreich waren hingegen die Bemühun-

gen um Kostendämpfung bei Arzneimitteln sowie vor allem bei Heil- und Hilfsmitteln. Deren Anteil am Budget der GKV ist in den letzten Jahren deutlich gestiegen.

Die rigide Steuerung hat freilich einen hohen Preis. Zwar ist das Interesse der Ärzte an einer Ausweitung ihrer Leistungen nur noch insoweit gegeben, wie sich der einzelne Arzt im Rahmen des ihm vorgegebenen Budgets bewegt. Jedoch stellt sich die Frage nach dem Leitbild und der Qualität der ambulanten Versorgung. Ärzte können sich nur noch nach Maßgabe der unzähligen Richtgrößen und Richtlinien an den Bedürfnissen der Patienten orientieren, wenn sie keine Einkommenseinbußen riskieren wollen. Um so mehr hat das ohnehin virulente Problem der Qualitätssicherung an Brisanz gewonnen. Im System der GKV kann darauf nur durch weitere In- terventionen geantwortet werden. Dementsprechend hat der Ge- setzgeber in den letzten Jahren immer detailliertere Standards für die zu erbringenden Leistungen sowie etwa auch für die Weiterbil-

dung vorgegeben. Über all dem hat der bürokratische Aufwand in den Arztpraxen enorm zugenommen.

Zudem fördert die administrative Mittelzuteilung Gruppendenken. Damit geht die Gefahr einher, dass der Blick auf das große Ganze verloren geht. Konflikte um Zuständigkeiten, Lücken im Informati- onsfluss und andere Probleme an den Schnittstellen zwischen der haus- und fachärztlichen Versorgung oder dem ambulanten und dem stationären Bereich können daher nicht überraschen.

Nicht zuletzt drohen im Bereich der GKV Innovationen zu kurz zu kommen. So gibt es wegen des anhaltenden Sparzwangs zu wenig Freiraum, um Neues wagen zu können. Generell wohnt der korpora- tiven Steuerung eine Tendenz zur Orientierung am Status quo inne. Jedenfalls besteht seitens der beteiligten Verbände ein Interesse daran, ihre Entscheidungen an den Bedürfnissen der Mehrheit ihrer Mitglieder auszurichten. Folgt man den Erfahrungen aus anderen gesellschaftlichen Bereichen, dürften damit aber eher Gruppen ein- flussreich sein, die sich auf bekanntem Terrain bewegen, als Innova- toren.

8 Einem kürzlich vom Bundestag beschlossenen Gesetz zufolge sollen bei der Arzneimittelverordnung die bisherigen Boni durch eine Bonus-Malus-Regelung er- setzt werden. Demnach können Ärzte bei Überschreitung gewisser Standard- Therapiekosten zu einem teilweisen Ausgleich der Mehrkosten der von ihnen ver- ordneten Arzneimittel-Therapie verpflichtet werden.

Aktuelle Themen 348

Aktuelle Themen 348

Akutkrankenhäuser und Betten in Westdeutschland

 
 

Kranken-

Betten

häuser

in '000

1960

2.656

399,9

1970

2.441

457,0

1980

1.991

476,6

1989

1.735

452,3

Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft

11

Krankenhäuser und Betten in Deutschland

 

1990-2004

 

Kranken-

Betten

 

häuser

in '000

1990

2.447

686,0

1992

2.381

647,0

1994

2.337

618,2

1996

2.269

593,1

1998

2.263

571,6

2000

2.242

559,7

2002

2.221

547,3

2004

2.166

531,3

Quelle: Deutsche Kranhausgesellschaft

12

Umbrüche im ambulanten Bereich

Auch im Krankenhausbereich, in dem rund ein Drittel der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung anfallen, bestehen Len- kungsdefizite. Akteure des Korporatismus sind hier neben den Krankenkassen und den Krankenhausgesellschaften als Vertretung der Krankenhausträger auch die Bundesländer. Letztere entschei- den maßgeblich über die Krankenhauspläne. Damit spielen sie eine Schlüsselrolle bei der Regulierung des Angebotes. Die Pläne schreiben fest, welche Krankenhäuser mit welcher Kapazität ins Spiel kommen. Nur im Bedarfsplan aufgenommene Krankenhäuser müssen von den gesetzlichen Kassen als Partner akzeptiert wer- den, und grundsätzlich nur diese Häuser können in den Genuss staatlicher Finanzierungshilfen kommen. Grundlage der Kranken- hausfinanzierung ist das so genannte duale System: Die Plan- krankenhäuser haben Anspruch darauf, dass die Länder ihre Inves- titionskosten (mit Ausnahme von Grundstückskosten) finanzieren. Die laufenden Kosten werden nach bestimmten Kriterien von den Krankenkassen bezahlt.

Die duale Finanzierung hat dazu beigetragen, dass im stationären Bereich bis Mitte der 80er Jahre beträchtliche Überkapazitäten ent- standen. Damals konnten die Krankenhäuser ihre Betriebskosten in vollem Umfang auf die Pflegesätze umlegen. Krankenhausträger, die eine neue Klinik errichten wollten, brauchten sich um mögliche Folgekosten ihrer Entscheidung kaum Gedanken zu machen. Das erleichterte es den Ländern, beim Bau oder dem (Weiter-)Betrieb öffentlicher Kliniken sachfremde Motive – etwa regional- und struk- turpolitische Gründe – zu berücksichtigen. Allerdings ging die Zeit der einfachen Kostenumlage schon in den 8oer Jahren zu Ende. In der Folge sind die Überkapazitäten bereits deutlich reduziert wor- den. Gleichwohl besteht weiterer Handlungsbedarf – zumal die Poli- tik oft die wenig populäre Schließung von Kliniken scheut.

Inzwischen ist der einstige Investitionsboom im Krankenhaussektor einem verbreiteten Finanzierungsnotstand gewichen. Konnten viele Bundesländer in den 80er Jahren noch aus dem Vollen schöpfen, so herrscht nun Ebbe in den öffentlichen Budgets. Wegen der dualen Finanzierung schlägt das voll auf das Investitionsvolumen im ambu- lanten Sektor durch. Vor allem in den öffentlichen Krankenhäusern fehlen immer häufiger die Mittel für Investitionen in Gebäude und Großanlagen. Der Investitionsstau in den deutschen Krankenhäu- sern wird bereits auf EUR 30 Mrd. und mehr geschätzt.

Der Investitionsstau ist für die betroffenen Kliniken umso problema- tischer als der ambulante Sektor erhebliche Umbrüche erlebt. Mit dem Umstieg hin zu einer mehr leistungs- und effizienzorientierten Gestaltung der Pflegesätze hat der Gesetzgeber seit Mitte der 80er Jahre nach und nach Anreize für mehr wirtschaftliches Verhalten in den Hospitälern gesetzt. Vor allem das neue Abrechnungssystem der Fallpauschalen (DRGs), das seit 2002 schrittweise eingeführt wird, erzwingt ein Umdenken in den Krankenhäusern. Durch das „Warmhalten“ von Betten können nun keine Erträge mehr generiert werden. Kosteneffizienz ist zu einem zentralen Gebot in den Klini- ken geworden. Nach wie vor steht die duale Finanzierung aber einer stetigen Investitionsplanung und -finanzierung, einem effizienten Kostenmanagement und einer an den gesundheitspolitischen Priori- täten orientierten Kosten-/Nutzen-Analyse insbesondere im öffent- lich-rechtlichen Krankenhauswesen entgegen.

Angesichts der klammen öffentlichen Haushalte fällt es den Ge- bietskörperschaften auch zunehmend schwerer für Defizite ihrer

Gesundheitspolitik

Gesundheitspolitik

Zahl der Krankenhäuser nach Trägern

800 600 400 200 0
800
600
400
200
0

1991

2004

frei-gemeinnützigeZahl der Krankenhäuser nach Trägern 800 600 400 200 0 1991 2004 private öffentliche

privateZahl der Krankenhäuser nach Trägern 800 600 400 200 0 1991 2004 frei-gemeinnützige öffentliche

öffentliche

Zahl der Krankenhäuser nach Trägern 800 600 400 200 0 1991 2004 frei-gemeinnützige private öffentliche

1200

1000

Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft

13

Sozialversicherungs-

pflichtig Beschäftigte

in Mio. 95 97 99 01 03 05*
in Mio.
95
97
99
01
03
05*

28,5

28,0

27,5

27,0

26,5

26,0

25,5

25,0

* 2005 geschätzt

Quelle: BA

14

Beitragssatz zur GKV Westdeutschland in % des versicherungspflichtigen Einkommens 15 12 9 6 70 74
Beitragssatz zur GKV
Westdeutschland
in % des versicherungspflichtigen
Einkommens
15
12
9
6
70
74
78
82
86
90
94
98
02
06
Quelle: Versicherungsnetz
15

Unternehmen aufzukommen. Viele Kommunen haben daher bereits Kliniken geschlossen oder zu größeren Einheiten zusammengelegt. Zunehmend verkaufen die staatlichen Träger ihre Kliniken auch an private Betreiber. Prominentestes Beispiel ist Hessen. Das Land hat im vergangenen Jahr die Universitätskliniken in Gießen und Mar- burg fusioniert und das neue Großklinikum an einen privaten Kran- kenhauskonzern veräußert. Der Zwang zur Sanierung im öffentli- chen Bereich, aber auch bei den gemeinnützigen Häusern verändert den Krankenhausmarkt nachhaltig. Seit 1990 ist die Zahl der öffent- lichen Krankenhäuser in Deutschland um etwa ein Drittel ge-

schrumpft. Bei den gemeinnützigen Kliniken ist ebenfalls ein Rück- gang zu verzeichnen. Hingegen nahm die Zahl privater Kranken- häuser im gleichen Zeitraum um über 50% zu. Dieser Trend dürfte anhalten. Dessen ungeachtet stellt sich auch im Krankenhausbe- reich die Frage nach den Perspektiven in einem unter permanenten Sparzwängen stehenden Gesundheitswesen.

GKV nicht zukunftstauglich

Manche Experten streiten derzeit darüber, ob die GKV vorrangig unter unzureichenden Finanzmitteln oder ausufernden Kosten lei- det. Diese Debatte scheint angesichts der zahlreichen Systemdefizi- te müßig. Zwar deutet einiges darauf hin, dass die aktuelle Finanz- klemme vor allem aus den anhaltend geringen Zuwächsen der Ein- nahmen und Nachwehen der Vereinigung resultiert. So sind die Einnahmen in der GKV je Mitglied in den vergangenen Jahren mit durchschnittlich nominal 0,8% p.a. nur schwach gestiegen. Aber die arbeitsmarktbedingt schwindsüchtigen Einnahmen lassen sich auch als Zeichen dafür interpretieren, wie sehr die GKV bereits in der oben erwähnten Abwärtsspirale steckt. In dieser Lage reagiert die Gesundheitspolitik mit Sparmaßnahmen nicht nur verspätet; viel- mehr verursachen die Daumenschrauben, die der Gesetzgeber den Anbietern seit Jahren angelegt hat, erhebliche Kollateralschäden. Nicht nur in der Ärzteschaft wächst die in zahlreichen öffentlichen Protestaktionen bekundete Unzufriedenheit mit der GKV. Auch auf Seiten der Versicherten überwiegen die Klagen. 9

Dabei steht die größte Herausforderung, die Sicherung eines leis-

tungsfähigen Gesundheitswesens in der alternden Gesellschaft, erst noch bevor. Die aktuellen Strukturprobleme der GKV kann man als Menetekel deuten. Steuert die Kollektivversicherung in der alternden

Gesellschaft auf einen Kollaps zu? Experten prognostizieren einen Anstieg der Beitragssätze auf weit über 20%. Manche sehen gar

eine Verdoppelung gegenüber dem aktuellen Niveau. 10 Es liegt auf der Hand, dass dies kein realistisches Szenarium sein kann. Wenn es am Standort Deutschland in Zukunft wieder mehr Investitionen und Arbeitsplätze in der offiziellen Wirtschaft geben soll, dürfen die Abgabenlasten insbesondere für die Unternehmen nicht weiter stei- gen. Vielmehr bedarf die GKV einer tiefgreifenden Reform.

9 Laut einer Studie der Bertelsmann-Stiftung befürchten z.B. 65 % der GKV-

Mitglieder, dass sie im Alter nicht ausreichend versorgt sein werden. Bertelsmann- Stiftung (2005). Privatpatienten zufriedener mit Versorgung. Kassenpatienten bli- cken skeptischer in die Zukunft. Pressemeldung v. 15.12.2005. Gütersloh.

www.bertelsmann-stiftung.de/cps/rde/xchg/SID-0A000F0A-

4052B1EB/bst/hs.xsl/nachrichten_16409.htm

10 Fetzer, Stefan, Bernd Raffelhüschen und Lara Slawik (2005). Wie viel Gesundheit wollen wir uns eigentlich leisten? Ifo Schnelldienst 18/2005. S. 3 - 7.

Aktuelle Themen 348

Aktuelle Themen 348

Staat setzt nur die Regeln

Privatisierung der Krankenkassen

Begrenzung auf Basissicherung zu- gunsten vermehrter Wahlfreiheiten der Bürger

II. Reformoptionen

Das Marktmodell:

Versicherungspflicht statt Pflichtversicherung

Ein leistungsfähiges, über den Tag hinaus finanzierbares Gesund- heitswesen ist ohne mehr Markt und mehr Wettbewerb und – wegen des demografischen Wandels – ohne mehr privates Vorsorgesparen nicht zu erreichen. Beide Aspekte kommen in der aktuellen Reform- debatte, die sehr stark auf Alternativen zur Finanzierung der GKV fokussiert ist, allerdings zu kurz. Die grundlegenden Erfordernisse sprechen für ein liberales Modell des Gesundheitswesens, bei dem sich der Staat darauf beschränkt die Regeln zu setzen, direkte Ein- griffe in das Marktgeschehen aber so weit wie möglich vermeidet.

Ein entscheidender Schritt dahin wäre die Abschaffung der Pflicht- mitgliedschaft bei den gesetzlichen Kassen zugunsten einer Versi- cherungspflicht. Demnach wäre jeder Bürger zwar verpflichtet einen Krankenversicherungsvertrag abzuschließen; er könnte jedoch den Versicherungsgeber frei wählen. Zu einem liberalen Modell gehört die Privatisierung der gesetzlichen Krankenkassen. Zumindest soll- ten private Versicherer ohne Diskriminierung gegenüber Anbietern anderer Rechtform zu gelassen werden.

Die Versicherungspflicht sollte sich nur auf einen Grund- bzw. Min- destschutz gegenüber größeren gesundheitlichen Risiken erstre- cken. Es kann nicht Aufgabe des Staates sein, die Bürger zu einer umfassenderen Absicherung zu verpflichten. Vielmehr geht es bei der Versicherungspflicht letztlich darum, zu verhindern, dass Men- schen sich gar nicht absichern und deswegen im Krankheitsfall vom Staat unterstützt werden müssen. Von dem dafür erforderlichen Mindestschutz abgesehen, sollte der mündige Bürger über den Um- fang und die Modalitäten seines Versicherungsschutzes im Krank- heitsfall selbst bestimmen können.

Das geltende Sachleistungsprinzip passt ebenfalls nicht zu dem Ziel größerer Effizienz im Gesundheitswesen. Es sollte bei Arzneimitteln und bei der ambulanten Behandlung grundsätzlich aufgehoben wer- den. Eine Ausnahme könnte weiterhin bei einkommensschwachen Bürgern gelten. Wenn die Ausgaben für Arzneimittel und Leistungen niedergelassener Ärzte nicht mehr direkt von den Krankenkassen,

Zentrale Fragen bei der Reform der GKV

 

Reformparameter

Alternativen der Ausgestaltung

Steuerung

administrativ-staatlich

staatlich-korporatistisch

marktwirtschaftlich

Leistungsumfang

Vollkasko

inermediär

Basissicherung

Leistungsart

Sachleistungen

Sachleistungen nur für Einkommensschwache

Kostenerstattung

Finanzierungsprinzip

Umlageverfahren

teilweise Kapitaldeckung

Kapitalbildung

Ausmaß intratemporaler Umverteilung

von hohen zu niedrigen Einkommen

von Gesunden zu Kranken ex ante

von Gesunden zu Kranken ex post

Finanzierungsart

lohn-/einkommens-

Pauschalen oder altersabhängige Prämien

voll risikoäquivalente Prämien

abhängige Beträge

Familienlastenausgleich

Ehepartner und Kinder beitragsfrei

Kinder beitragsfrei

keine beitragsfrei Versicherten

Reichweite

alle Bürger in Kollektiv- versicherung

GKV-Versicherte

alle Bürger in modifizierter PKV

 

16

Gesundheitspolitik

Gesundheitspolitik

Erstattungs- statt Sachleistungs- prinzip

Freier Wettbewerb zwischen den Versicherungen

Liberalisierung der Märkte im ambu- lanten und stationären Bereich

Grundlegende Reform der Finanzierung

Risikoäquivalente Prämien

sondern zunächst von den Versicherten bezahlt und dann diesen von den Kassen erstattet würden, könnte das Kostenbewusstsein der Versicherten nachhaltig gestärkt werden. In die gleiche Richtung würden eine spürbare Selbstbeteiligung und eine Beitragsrückge- währ bzw. Prämien für die Nichtinanspruchnahme von Leistungen wirken. Solche Instrumente sind unverzichtbar. Sie veranlassen die Versicherten, nur tatsächlich notwendige Leistungen zu beanspru- chen. Beide Instrumente gehören daher bei privaten Krankenversi- cherungen zu den Grundelementen der Tarifgestaltung.

Mit dem Paradigmenwechsel könnte auf allen Ebenen des Gesund- heitswesens Wettbewerb einziehen. Das beginnt bei den Kranken- kassen selbst. Wenn die Krankenkassen statt einkommensabhängi- ger Beiträge risikoadäquate Prämien erheben könnten, ließe sich Wettbewerb auf dem Versicherungsmarkt wesentlich einfacher or- ganisieren als heute. So könnte der Markt nicht nur für private An- bieter geöffnet werden. Wichtiger noch: Unter bestimmten Bedin- gungen müsste den Versicherungen kein Kontrahierungszwang auferlegt werden. Dies hätte den Vorteil, dass ein aufwendiger und bürokratischer Risikostrukturausgleich verzichtbar wäre.

Auch die Beziehungen zwischen den Kassen und den Leistungsan- bietern könnten durch mehr Markt und Wettbewerb effizienter gere- gelt werden. Zu denken ist vor allem an eine Abkehr von den kollek- tiv-vertraglichen Regelungen im Bereich der ambulanten und der stationären Versorgung. An deren Stelle sollten so weit wie möglich individuelle Verträge treten. Jeder Versicherung wäre es dann mög- lich, mit einzelnen Ärzten und Krankenhäusern oder Gruppen dieser Anbieter Verträge über die zu erbringenden Leistungen abzu- schließen. Die einzelnen Krankenversicherungen könnten dann mit klar unterscheidbaren Leistungspaketen um Kunden werben. 11 Auch wäre es für die Versicherer einfacher, auf eine verbesserte Verzahnung der einzelnen Sparten, insbesondere der ambulanten und der stationären Versorgung, hinzuwirken (Stichworte integrierte Versorgung, disease management). Der Wettbewerb zwischen den Anbietern würde intensiver. Nach aller Erfahrung dürfte das die Pa- tientenorientierung und die Qualität der Leistungen der Anbieter fördern. Dazu gehört, dass der Gesetzgeber den Anbietern sowie auch Dritten verbesserte rechtliche Möglichkeiten eröffnet, die Quali- tät der angebotenen Leistungen transparent zu machen. Politik und Verbände könnten sich in einem solchen System darauf beschrän- ken, den Katalog unverzichtbarer Grundleistungen zu definieren und Mindeststandards zur Qualitätssicherung zu erlassen.

Das Marktmodell schließt selbstverständlich auch eine grundlegen- de Reform der Finanzierung der Basiskrankenversicherung ein. Gemäß dem Prinzip der Eigenverantwortung würde die Krankenver- sicherung nicht länger von einem Zwangskollektiv aus Arbeitgebern und Arbeitnehmern getragen. Dementsprechend würden die bishe- rigen Arbeitgeberbeiträge nicht mehr an die Versicherungsträger fließen, sondern den Arbeitnehmern als Lohnbestandteil direkt aus- bezahlt. Für die Prämien kämen dann die Versicherten selbst auf.

Ein weitgehend freier Versicherungsmarkt impliziert, wie erwähnt, risikoäquivalente Prämien. Das wäre eine konsequente Abkehr von den tradierten Grundsätzen der Sozialversicherung zugunsten des

11 Das bedeutet nicht das Ende der freien Arztwahl. Vielmehr sollte es den Versi- cherten grundsätzlich gestattet sein, sich auch von unabhängigen Ärzten oder Krankenhäusern versorgen zu lassen. Der Vorrang der integrierten Versorgung ließe sich dabei durch sachgerechte, begrenzte Abschläge auf die Erstattungs- beiträge sichern.

Aktuelle Themen 348

Aktuelle Themen 348

Versichertengemeinschaft trägt (Ex-post-)Risiken

Bedarfsorientierte Einkommensum- verteilung durch den Staat

Jede Generation sorgt für sich selbst

Versicherte, 2004

 
 

außer-

halb

GKV*

PKV

5%

10%

Primär- kassen 57%

Primär-

kassen

57%

Ersatz-

kassen

28%

* Sozialhilfeempfänger, Bundeswehr, Zivildienst etc.

 

Quelle: B M G

17

marktwirtschaftlichen Äquivalenzprinzips. Ein solcher Schritt brächte wesentliche Vorteile:

— Die Krankenversicherung ist von allen Umverteilungsaufgaben befreit. Statt Einkommen in vielfältiger Weise und zwischen un- terschiedlichen Gruppen umzuverteilen, konzentriert sie sich auf ihre Kernaufgabe: die Absicherung der mit Erkrankungen ver- bundenen Kostenrisiken. Gemäß dem marktwirtschaftlichen Äquivalenzgedanken trägt die Gemeinschaft der Versicherten al- le künftigen, d.h. beim Eintritt in die Versicherung noch nicht be- kannten (Ex-post-)Risiken. Personen, die bekanntermaßen um- fangreichere Versicherungsleistungen benötigen, also (chro- nisch-)kranke und ältere Menschen zahlen daher grundsätzlich höhere Prämien. Eine Absicherung der Betroffenen darf daran aber nicht scheitern. Deswegen bedarf es eines ergänzenden Sozialausgleichs. Dieser erfolgt hier aber außerhalb der Kran- kenversicherung durch den Staat bzw. über das Steuer- und Transfersystem. Dem Staat obliegt es, die Bürger vor einer finan- ziellen Überforderung zu schützen. Das geschieht am besten dadurch, dass der Gesetzgeber einkommensabhängige Höchst- grenzen für die von den Versicherten selbst zu tragenden Prä- mien setzt. Zu denken ist z.B. an den früher in der GKV üblichen Satz von 14% – freilich bezogen auf das Gesamteinkommen. Umverteilung findet damit nur insoweit statt wie sie tatsächlich auch erforderlich ist. Auf diese Weise kann ein Mindestschutz für alle Bürger effizient gewährleistet werden.

— In der privaten Krankenversicherung gibt es vor allem auch keine Umverteilung zwischen der jungen Generation und den Älteren. Vielmehr sorgt grundsätzlich jede Generation für sich selbst, und zwar durch Kapitalbildung. Private Versicherungen bauen für ihre Versicherten individuelle Rückstellungen auf, um die mit dem Al- ter steigenden Gesundheitsausgaben abzufedern. Damit Kapital angesammelt werden kann, zahlen die Versicherten in jüngeren Jahren Prämien, die einen entsprechend kalkulierten Aufschlag enthalten. Das heißt, die Prämien liegen über den Kosten der Absicherung des in dieser Lebensphase relativ geringen Krank- heitsrisikos. Bei älteren Versicherten ist es umgekehrt. Im Ideal- fall verhindern die Rückstellungen, dass die von den Versicher- ten zu entrichtenden Prämien mit dem Lebensalter steigen. 12 Das nützt den einzelnen Versicherten und der Gesellschaft. Den Bürgern bleiben im Alter größere Einkommensteile für andere Zwecke. Und es gibt weniger Ältere, die staatlicher Transfers be- dürfen. Der Aufbau eines Kapitalstocks ist unverzichtbar, wenn

die Krankenversicherung demografiefest gemacht werden soll.

Verspätete Kapitalfundierung – ein schwieriges Unter- fangen

Allerdings stehen hinter diesem Idealmodell doch einige Fragezei- chen. So setzt ein funktionsfähiger freier Versicherungsmarkt die volle Portabilität der Altersrückstellungen beim Versicherungswech- sel voraus. Andernfalls bleibt der Wettbewerb vorrangig auf die Segmente der neu in den Markt tretenden Personen sowie der jün- geren Kunden beschränkt. Bei der privaten Krankenversicherung in Deutschland ist diese Bedingung bislang nicht erfüllt.

12 Um tatsächlich stabile Prämien über den Lebenszyklus hinweg zu gewährleisten, müsste sowohl für die Kosten vorgesorgt werden, die aus der mit dem Alter zu- nehmenden Krankheitsanfälligkeit resultieren, als auch für den vom medizinisch- technischen Fortschritt induzierten Ausgabenanstieg. Das ist aber kaum möglich, weil sich beide Faktoren weder klar trennen noch genau prognostizieren lassen.

Gesundheitspolitik

Gesundheitspolitik

Zahl der Versicherten

 

in Mio.

 

GKV

PKV*

 

1992

71,98

6,69

1994

71,71

6,93

1996

72,13

6,98

1998

71,37

7,25

2000

71,26

7,52

2002

70,78

7,92

2004

70,24

8,26

* Vollversicherte Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft

 

18

Privatversicherung nur für Jüngere mindert Übergangsprobleme

Verlässlichkeit steuerfinanzierter Transfers fraglich

Marktwirtschaftliche Lösung sollte Referenzmodell für Reformen sein

Vor allem aber besteht bei der Umstellung der GKV auf ein Markt- modell mit Kapitalbildung das Problem, dass für die älteren Versi- cherten noch kein Kapitalstock existiert. Sie könnten daher nur zu entsprechend hohen Prämien versichert werden. Zugleich müssten die Jüngeren höhere Prämien für den Aufbau des Kapitalstocks entrichten. Insgesamt lägen die Prämien zum Zeitpunkt der Um- stellung auf die Kapitaldeckung daher wesentlich höher als beim Umlageverfahren. Entsprechend groß wäre anfänglich auch der Unterstützungsbedarf. Es müsste ein großer Kreis vor allem älterer Personen mit erheblichen Mitteln unterstützt werden. Nach Berech- nungen der Universität Freiburg geht es dabei um ein Volumen von EUR 76 Mrd. p.a. (wobei unterstellt ist, dass Versicherungsprämien für Kinder vom Staat getragen werden). 13 Mit der Zeit wirkt sich die Kapitalfundierung aber positiv auf die Prämienhöhe aus. Dement- sprechend geht der Unterstützungsbedarf langfristig stark zurück.

Diese Umstellungsprobleme ließen sich entschärfen, wenn anfäng- lich nur jüngere Menschen – etwa alle unter 50-Jährigen – zum Ab- schluss einer kapitalbildenden Versicherung verpflichtet würden. Die Älteren blieben dann in einer modifizierten, aber weiterhin umlagefi- nanzierten GKV. Mit der im Laufe der Jahre abnehmenden Zahl der Älteren würde die GKV an Gewicht verlieren, während immer mehr Jüngere in die kapitalbildende Versicherung hineinwüchsen. 14 Auf ähnliche Weise hat Polen Ende der 90er Jahre den Umbau seines obligatorischen Alterssicherungssystems vom Umlage- zum Kapital- deckungsverfahren organisiert. Der Nachteil dieses Verfahrens liegt natürlich darin, dass längere Zeit zwei Krankenversicherungssyste- me organisiert werden müssten. Zudem bedürfte eine auf ältere Versicherte begrenzte GKV relativ hoher und in den kommenden Dekaden stark steigender Beiträge und/oder Zuschüsse. Es wären also auch in diesem System erhebliche und zumindest für eine län- gere Phase steigende Transfers erforderlich.

Der hohe Bedarf an staatlichen Transfers gilt als generelle Schwachstelle risikoadäquater Prämien. Es ist zwar grundsätzlich effizient, die Umverteilung außerhalb der Krankenversicherung zu organisieren. Die Umverteilung wird dann transparent über den Staatshaushalt abgewickelt. Gegner einer solchen Lösung zweifeln aber an deren Verlässlichkeit. Sie fürchten, dass die Politik die Transfers bei einer ungünstigen Lage des Staatsbudgets allzu leicht zur Disposition stellen könnte.

Die marktwirtschaftliche Lösung kann als Referenzmodell für die anstehenden Reformen dienen. In der reinen Form risikoadäquater Prämien dürfte sie aber politisch nicht durchsetzbar sein. Das gilt alleine schon wegen der hohen Prämien für Kranke und Ältere, die hier notwendigerweise offen zu Tage treten. Obgleich sich soziale Härten durch einen entsprechenden Umbau des Steuer- und Trans- fersystems ausschalten ließen, dürften die Wähler in Deutschland eine Grundsicherung mit risikoadäquaten Prämien kaum akzeptie- ren. Eine Herkulesaufgabe wäre aber vor allem der Umstieg auf die Kapitalbildung. Der beste Zeitpunkt dafür wurde schon in den 80er Jahren versäumt. Die seither unterlassene Kapitalansammlung kann heute nur noch schwer nachgeholt werden.

13 Dabei ist eine Überforderungsgrenze von 14,2% angenommen. Bei einer Über- forderungsgrenze von 22% sinkt das erforderliche Transfervolumen auf rund die

Hälfte. Siehe Fetzer, Stefan, Bernd Raffelhüschen und Lara Slawik (2005). S. 5 f.

14 Für den Einstieg in ein liberales Gesundheitssystem in Deutschland (für alle unter 40-Jährigen) hat Professor Oberender, Bayreuth, ein solches Verfahren vorge- schlagen. Oberender, Peter und Jürgen Zerth (2003). Der Weg in ein freiheitliches Gesundheitswesen, Bayreuther Manifest.

Aktuelle Themen 348

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Exkurs Alternativen zur Abfederung der demografischen Lasten

In einer alternden Gesellschaft nehmen die Kosten der sozialen Sicherung zwangsläufig zu. Das gilt für die Gesundheitsversorgung sowie vor allem auch für die Pflegedienste und die Altersvorsorge. Vieles spricht da- für, für die steigenden Kosten durch vermehrte Kapitalbildung vorzusorgen. Das „Alterungsrisiko“ steigender Beitragssätze muss jedoch nicht zwingend durch individuelle Altersrückstellungen bei der Krankenversiche- rung abdeckt werden. Vielmehr gibt es hierzu Alternativen. So hat etwa die vor einigen Jahren von der CDU eingesetzte Herzog-Kommission für eine Übergangsphase (bis zur Umstellung auf volle Kapitaldeckung) den Aufbau eines kollektiven Kapitalstocks angeregt. Demnach wird die Krankenversicherung (für eine Über- gangszeit) wie bislang nach dem Umlageverfahren finanziert. Ergänzend sammeln die Krankenkassen oder eine externe Institution (z.B. die Bundesbank) Kapital an, mit dem in einer späteren Phase die dann höheren Beiträge bzw. Prämien (der Älteren) subventioniert werden. Das erfordert natürlich während der Phase des Kapitalaufbaus zusätzliche Beiträge. Wer soll diese finanzieren? Vor allem ist der Aufbau eines kollektiven Kapitalstocks bei den Sozialversicherungen oder einer anderen staatlichen Institution aus ordnungspolitischen Gründen abzulehnen. Die ordnungspolitischen Probleme bestehen nicht, wenn die erforderliche Kapitalbildung als zweitbeste Möglichkeit von der Krankenversicherung getrennt über die betriebliche oder die individuelle Alterssicherung erfolgt.

Bei der Frage, welche Altersjahrgänge in welchem Umfang zusätzlich Vorsorgekapital bilden sollten, geht es um die Verteilung der aufgelaufenen demografischen Lasten zwischen den Generationen. Verteilungsfragen muss letztlich die Politik lösen. Aus ökonomischer Sicht kommt es dabei aber vor allem darauf an, eine Über- forderung der aktiven Generation zu vermeiden. Angesichts der bislang versäumten Kapitalbildung lässt sich eine gewisse zusätzliche Belastung der Aktiven, insbesondere der jüngeren Erwerbstätigen, kaum verhindern. Sie sind gefordert vermehrt Eigenvorsorge zu betreiben. Zudem müssen sie in den umlagefinanzierten Sozial- systemen die wachsenden Kosten der Leistungen für die Älteren tragen, soweit diese nicht durch Beiträge der Älteren gedeckt sind. Das gilt natürlich für die Rentenversicherung, zu der die Älteren vernünftigerweise keine Beiträge entrichten, und die Pflegeversicherung, von deren Leistungen ganz überwiegend ältere Menschen profitieren. Aber es gilt auch für die Krankenversicherung.

In der GRV sind die Ausgaben je Mitglied (2004) im Bereich Krankenversicherung der Rentner (KVdR) mit EUR 3854 p.a., fast doppelt so hoch wie in der Allgemeinen Krankenversicherung (AKV), d.h. der GKV ohne Rentner, mit EUR 1963. Hingegen liegt der den Aktiven auferlegte Beitrag je Mitglied (Arbeitgeber- und Arbeit- nehmerbeitrag) in der AKV mit EUR 3135 um 63 % über dem vergleichbaren Wert in der KVdR. Bei unverän- derten Finanzierungsmodalitäten der GKV würde diese Schere wegen der demografischen Entwicklung (weni- ger Aktive und immer mehr Ältere) in den kommenden Dekaden noch weiter auseinander laufen.

Je mehr aber von den Aktiven zu den Ruheständlern umverteilt wird, ohne dass die heute Jungen im eigenen Alter entsprechend umfangreichere Leistungen erwarten können, umso mehr erhalten die Beiträge den Cha- rakter einer (impliziten) Steuer. Damit wird auch das schon oben beschriebene Problem leistungsschädlicher Beschäftigungs- und Arbeitsanreize immer größer. Ein für die Kassenärztliche Bundesvereinigung angefertig- tes Gutachten zeigt, dass alle ab 1965 geborenen (männlichen) Altersjahrgänge einer impliziten Steuer unter- liegen. Im Laufe ihres Lebens müssen sie wesentlich mehr in die GKV einbezahlen als sie an Leistungen er- halten. Bei den älteren Jahrgängen ist es hingegen noch umgekehrt. *

Dies legt es nahe, bei Beibehaltung des Umlageverfahrens die GKV-Beiträge nach dem Alter zu differenzieren. Insbesondere die heute Älteren, also die Rentner und die rentennahen Altersjahrgänge, müssten demnach höhere Beiträge bezahlen. Eine Reform der (Umlage-)Finanzierung, bei der jede Generation die von ihr verur- sachten Gesundheitsausgaben in stärkerem Maße selbst trägt, schlagen etwa die Autoren des genannten Gutachtens vor.**

--------------------------

*

Volker Ulrich et al. (2005). Stärkung der Nachhaltigkeit in der Finanzierung des Versicherungsschutzes der GKV-Versicherten. Gut-

**

achten im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Volker Ulrich et al. (2005). S.15 f.

Gesundheitspolitik

Gesundheitspolitik

Grundelemente der Bürgerversiche- rung und der Gesundheitsprämie

Der wesentliche Unterschied zwischen beiden Konzeptionen liegt in der Finanzierungsart. Bei der Bürgerversicherung werden die Leistungen durch einkommensabhängige Beiträge finan- ziert. Anders als bei der heutigen GKV bilden aber nicht das Arbeitseinkommen und/oder Lohnersatzleistungen die Bemessungsgrund- lage, sondern zusätzlich auch andere Ein- kommensteile. So will die SPD Kapitaleinkünf- te zusätzlich beitragspflichtig machen; Mietein- künfte hingegen sollen ausgenommen bleiben. Im Gegensatz dazu sieht das Modell der Ge- sundheitsprämie einkommensunabhängige Prämien für alle Versicherten einschließlich deren Ehepartner vor. Auch für Kinder sind grundsätzlich Prämien zu entrichten, die – wenn es politisch gewollt ist – der Staat bezah- len kann. Die bisherigen Arbeitgeberbeiträge werden als (steuerpflichtiger) Lohn ausbezahlt. Wobei hier auch andere Lösungen denkbar sind – etwa eine Einspeisung in den Risiko- strukturausgleich.

Ein zweiter (nicht zwingender) Unterschied liegt in der Reichweite. Die Bürgerversicherung – zumindest in der in Deutschland diskutierten Form – sieht entsprechend ihrem Namen eine Zwangsmitgliedschaft für alle Bürger vor. Das heißt, die Versicherungspflicht wird insbeson- dere auf Beamte, Selbständige und alle Ar- beitnehmer mit einem (Erwerbs-)Einkommen oberhalb der bisherigen Versicherungspflicht- grenze ausgeweitet. Das System der Gesund- heitsprämie kann hingegen auf den Kreis der bislang in der GKV Versicherten begrenzt bleiben.

Die Höhe der Gesundheitsprämie hängt auf der Makroebene vom Leistungsumfang, von der Reichweite des Systems und der Finanzie- rung des Schutzes für Kinder ab. Bei unverän- dertem Leistungskatalog und Einbeziehung aller Bürger würde die Prämie für Erwachsene im Durchschnitt rd. EUR 170 pro Monat und für Kinder EUR 86 betragen. Bliebe der Versicher- tenkreis unverändert, läge die Pauschale für Erwachsene bei knapp EUR 200 pro Monat. Wie viel der Basisschutz die einzelnen Versi- cherten kostet, richtet sich letztlich nach der Leistungsfähigkeit des von ihm ausgewählten Versicherungsgebers. Unter wettbewerblichen Rahmenbedingungen würden effizient arbei- tende Anbieter die Basisversicherung zu güns- tigeren Prämien anbieten.

Daneben gibt es Vorschläge, die Gesundheits- prämien zumindest in Ansätzen nach dem Alter zu differenzieren (z.B. höhere Prämien für Personen ab 50, vgl. S. 16 ).

Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie

Derzeit scheinen nur Systeme auf Basis des Umlageverfahrens politisch realisierbar zu sein. Mit der Bürgerversicherung und der Gesundheitsprämie werden in Deutschland dazu zwei konkurrieren- de Konzeptionen diskutiert.

Die Unterschiede zwischen den beiden Ansätzen sind substanziell. Mit dem Festhalten an einkommensabhängigen Beiträgen bleibt die Bürgerversicherung mit der Aufgabe der Umverteilung zwischen den verschiedenen Einkommensgruppen belastet. Diese Umverteilung wird sogar deutlich ausgebaut. Effizient wäre aber das Gegenteil. Das Risiko zu erkranken hat grundsätzlich wenig mit dem Einkom- men zu tun. Daher wäre die Abkoppelung der Beiträge vom Er- werbseinkommen und nicht ein Ausweiten der Beitragsbasis sach- gerecht. Es würde die Umverteilungsbürokratie der gesetzlichen Kassen weiter aufblähen, wenn künftig neben dem Erwerbsein- kommen noch andere Einkünfte ebenfalls beitragspflichtig würden.

Dabei steht die Erwartung hoher Einnahmen aus einer Zusatzbe- steuerung von privaten Kapitaleinkünften auf tönernen Füßen. Hö- here Steuersätze provozieren Ausweichreaktionen und bringen dem Fiskus wenig ein, wenn die Steuern von den Bürgern ohnehin als überhöht empfunden werden. Die wirtschaftspolitischen Sünden der Überlastung der Arbeitseinkommen sollte die Politik nicht auch noch bei der Kapitaleinkommensbesteuerung wiederholen. Höhere Steu- ern auf Kapitaleinkünfte schaden dem Wirtschaftsstandort Deutsch- land. Sie würden im Ausland als das falsche Signal eines Rückfalls dieses Landes in den Umverteilungsstaat verstanden – mit negati- ven Folgen für die Investitionsbereitschaft ausländischer Unterneh- men in Deutschland.

Der erweiterte Versichertenkreis bei der Bürgerversicherung schafft ebenfalls mehr Probleme als er löst. Neue Zwangsbeiträge von Selbständigen, Beamten und Arbeitnehmern mit höherem Einkom- men könnten die Krankenkassen allenfalls befristet entlasten. Je- doch wäre der vermehrte Mittelzufluss mit zusätzlichen Leistungs- bzw. Kostenverpflichtungen in den kommenden Jahrzehnten teuer zu bezahlen. Von mehr Nachhaltigkeit durch die Bürgerversicherung kann also keine Rede sein. Zudem stellt sich die Frage, inwieweit ein Ausgreifen der Bürgerversicherung auf die privaten Krankenkas- sen rechtmäßig ist. Ein Zugriff auf die bei der Privatversicherung gebildeten Altersrückstellungen erscheint jedenfalls verfassungs- rechtlich bedenklich.

Im Gegensatz dazu bringt die Gesundheitsprämie nennenswerte Fortschritte gegenüber dem Status quo. Hier ist die Krankenversi- cherung auf ihre eigentliche Aufgabe fokussiert. Das Solidarprinzip wird grundsätzlich auf den zum Versicherungszweck passenden Kern zurückgeführt. Gesunde stehen für Kranke ein. Die darüber hinaus gehende Umverteilung erfolgt sachgerecht über das Steuer- und Transfersystem. Das steigert die Zielgenauigkeit des Sozial- ausgleichs gegenüber dem Status quo. Im Prinzip stellt sich natür- lich auch bei diesem wie dem rein marktwirtschaftlichen Modell die Frage nach der Machbarkeit und Verlässlichkeit steuerfinanzierter Transfers. Das erforderliche Transfervolumen ist hier aber mit EUR 25 Mrd. wesentlich geringer (wobei eine monatliche Pauschale von EUR 200 für Erwachsene und kostenfreie Mitversicherung von Kin- dern zu Lasten des Staatshaushalts unterstellt sind). Das Gros die- ser Summe lässt sich dadurch gegenfinanzieren, dass die Arbeitge- berbeiträge als zu versteuerndes Einkommen ausbezahlt werden. Für diesen Fall hat der Sachverständigenrat unter etwas modifizier-

Aktuelle Themen 348

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Modell der Gesundheitsprämie ermög- licht privatwirtschaftliche Lösungen

Nachteile gegenüber dem Marktmodell

ten Annahmen einen zusätzlichen Finanzbedarf von weniger als EUR 10 Mrd. p.a. errechnet. 15 Allerdings steigt der Transferbedarf in den kommenden Dekaden wegen der fehlenden Kapitalvorsorge kräftig an. 16

Vor allem lässt das Modell der Gesundheitsprämie mehr Markt und mehr Wettbewerb zu. Das gilt zunächst für den Versicherungsmarkt. So wäre es einfacher, die bislang als Körperschaften des öffentli- chen Rechts agierenden Krankenkassen zu privatisieren. Jedenfalls passt es nicht zu marktwirtschaftlichen Prinzipien, dass private Kas- sen einkommensabhängige Beiträge erheben. Zudem könnten effi- zientere Anreize für wirtschaftliches Verhalten der Versicherten ge- setzt werden. Solche Anreize sollten sich an den Kosten der in An- spruch genommenen Leistungen orientieren. Bei einem einheitli- chen (Standard-)Leistungspaket heißt dies, dass allen Versicherten, die in gleicher Weise weniger Leistungen beanspruchen, gleich ho- he Rabatte gewährt werden sollten (absolut und relativ zu den Bei- trägen). Das ist aber bei einkommensabhängigen Beiträgen nicht möglich. Sinnvolle Anreizmechanismen wie die Beitragsrückgewähr bei ein- oder mehrjährigem Verzicht auf Versicherungsleistungen oder Rabatte bei Selbstbehalten wirken in einem System mit Sozial- beiträgen nur verzerrt. Wenn auf dem Versicherungsmarkt Wettbe- werb herrscht, wäre es auch einfacher und sachlogischer, die Be- ziehungen zwischen den Kassen und den Leistungsanbietern durch privatrechtliche Verträge effizienter zu gestalten als bei einer Bür- gerversicherung, deren Kassen den Anbietern als einheitlicher Block gegenüber stehen.

Schließlich kann der Risikostrukturausgleich schlanker und effizien- ter gestaltet werden. Er bleibt auf den Ausgleich unterschiedlicher Morbiditätsrisiken in den Versichertengemeinschaften beschränkt. Hingegen müssen bei der Bürgerversicherung zusätzlich die Fi- nanzkraftunterschiede der Kassen ausgeglichen werden, die entste- hen, wenn sich die Sozialstruktur bzw. das Einkommen der Versi- cherten jeweils unterscheiden. Welcher Raum bleibt unter diesen Umständen überhaupt für Wettbewerb? Ist die Bürgerversicherung nicht ein großer Schritt zur Einheitsversicherung und letztlich zur Sozialisierung des Gesundheitswesens?

Verglichen mit dem Referenzmodell weist die Gesundheitsprämie freilich erhebliche Nachteile auf. Vor allem ist ein größeres Maß an Regulierung erforderlich. Auf dem Versicherungsmarkt kann es nur für die Versicherten Wahlfreiheit geben. Für die Versicherungen muss hingegen ein Kontrahierungszwang gelten. Das heißt, sie müssen jeden Bürger unabhängig von seinem Alter und anderen Kostenrisiken zu dem einheitlichen Tarif versichern. Dann haben die Versicherungen aber Anreize, vor allem junge, gesunde Kunden anzuwerben. Kassen, denen das gut gelingt, könnten besondere Erträge erzielen. Kassen mit einem überdurchschnittlich großen Anteil von Personen mit hohen Kosten- bzw. Gesundheitsrisiken müssten hingegen Verluste hinnehmen. Ein Wettlauf der Versiche- rungen allein um die Kunden mit den günstigsten Risikoprofilen ist aber nicht sachgerecht. Daher muss bei einem Verzicht auf risiko- adäquate Prämien und freier Versicherungswahl notwendigerweise ein Ausgleichspool geschaffen werden. Aufgabe des Pools ist es,

15 Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (2003). Staatsfinanzen konsolidieren – Steuersystem reformieren. Jahresgutachten 2003/04. S. 203 f.

16 Siehe Fetzer, Stefan, Bernd Raffelhüschen und Lara Slawik (2005). S. 6.

Gesundheitspolitik

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Leistungsfähigkeit des Risikostruk- turausgleichs entscheidend

Vermehrte Kapitalbildung kann und muss separat erfolgen

Pauschalprämie und einkommensab- hängige Beiträge

Ausgleichszahlungen an solche Unternehmen zu leisten, die über- durchschnittlich viele Versicherte mit ungünstigem Profil versichern.

Ein solcher Risikostrukturausgleich hat daher eine überaus an- spruchsvolle Aufgabe. Er dient einerseits dazu, Fehlanreize für eine unerwünschte Risikoselektion („Rosinenpicken“) zu beseitigen, an- dererseits darf er den Leistungswettbewerb zwischen den Versiche- rungen nicht behindern. Er darf also weder Anreize für sparsames Wirtschaften beschädigen, noch darf er dazu führen, dass die Versi- cherungen sich weniger darum bemühen, die Gesundheitsversor- gung ihrer Kunden zu verbessern. Das stellt hohe Anforderungen an die Ausgestaltung des Ausgleichssystems. Manche Ökonomen mei- nen sogar, dass ein Risikostrukturausgleich ohne begleitende Ver- zerrung des Wettbewerbs gar nicht etabliert werden könnte, zumal dies ein Widerspruch in sich selbst sei. Andere sind optimistischer. Sie verweisen darauf, dass neue Systeme der Patienten- und Krankheitserfassung eine verlässliche Informationsbasis für einen weitgehend wettbewerbsneutralen Risikostrukturausgleich liefern könnten.

Als weiteres zentrales Defizit bleibt natürlich der Mangel an Nach- haltigkeit, wenn das Umlageverfahren beibehalten wird. Politik und Bürger dürfen aber den demografischen Wandel nicht ignorieren. Vielmehr gilt es, für den absehbaren Anstieg der Gesundheits- ausgaben vorzusorgen. Das „Alterungsrisiko“ steigender Beitrags- sätze muss jedoch nicht zwingend bei der Krankenversicherung abdeckt werden. Die erforderliche Kapitalbildung kann als zweitbes- te Möglichkeit auch separat über die betriebliche oder die individuel- le Alterssicherung erfolgen. Für diese Lösung spricht vor allem auch dann einiges, wenn es den Versicherern nicht möglich ist, individuel- le Altersrückstellungen portabel zu machen.

Gesundheitsreform in den Niederlanden – ein Modell für Deutschland?

In den Niederlanden wurde zu Jahresbeginn eine Gesundheitsre- form in Kraft gesetzt, die Elemente sowohl der Bürgerversicherung als auch des Gesundheitsprämien-Modells enthält. Nach Ansicht der niederländischen Regierung vereint das neue System die Idee der traditionellen Sozialversicherung mit dem Modell der privaten Kran- kenversicherung. Allerdings überwiegen die sozialstaatlichen Ele- mente. Dazu gehören die Beibehaltung des Umlageprinzips und der Verzicht auf risikoadäquate Prämien.

Im Zuge der Reform haben die Niederlande das bisherige fragmen- tierte System obligatorischer öffentlicher und privater Kassen abge- schafft. Die öffentlichen Kassen wurden privatisiert und es gilt eine allgemeine Versicherungspflicht: Alle Bürger müssen bei einem An- bieter ihrer Wahl einen Krankenversicherungsvertrag abschließen. Die Basisversicherung finanziert sich zu gleichen Teilen aus einer Kopfpauschale und einkommensabhängigen Beiträgen. Die (durch- schnittliche) Pauschalprämie liegt für Erwachsene bei rund EUR 92 pro Monat. Kinder unter 18 Jahre sind befreit. Einkommensschwa- che Personen erhalten staatliche Zuschüsse zu den Prämien. Der Beitragssatz für die einkommensabhängigen Abgaben beträgt 6,5%. Für Arbeitnehmer bezahlt der Arbeitgeber die Beiträge, für Transfer- empfänger kommen gegebenenfalls die Sozialhilfeträger auf.

Die (privatisierten) Versicherungen unterliegen einem Kontrahie- rungszwang. Dementsprechend besteht ein Risikostrukturausgleich über einen Solidarfonds (Gesundheitsversicherungsfonds). Der Fonds speist sich aus den einkommensabhängigen Beiträgen und

Aktuelle Themen 348

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Freiraum für Wettbewerb

Versorgungsauftrag liegt bei den Krankenkassen

Solidarfonds mit Vor- und Nachteilen

Umfangreiche Kapitalbildung über betriebliche Pensionsfonds

Steuermitteln. Die Beiträge dienen dazu, die für Risikogruppen zu erbringenden Leistungen zu finanzieren. Mit den Steuermitteln wer- den die beitragsfreien Leistungen für Kinder entgolten.

Ein weiteres Kennzeichen des niederländischen Modells ist der Versuch, möglichst große Freiräume für Wettbewerb zu schaffen. So können die Kassen die Höhe ihrer Pauschalprämien grundsätzlich selbst bestimmen. Das ermöglicht es effizient wirtschaftenden Kas- sen, über günstige Prämien neue Kunden zu akquirieren. Zudem dürfen im Rahmen der Basissicherung Tarife mit Selbstbehalt (maxi- mal EUR 500 p.a.) angeboten werden. Ebenso können die Versi- cherer Tarife offerieren, die statt der Sachleistung eine nachträgliche Kostenerstattung vorsehen. Um die Versicherten zu einer sparsa- men Inanspruchnahme von Leistungen zu motivieren, gibt es zudem ein System der Beitragsrückgewähr. Richtig ist auch, dass sich die Versicherungspflicht nur auf Basisleistungen erstreckt. Zahnersatz etwa ist ausgeschlossen.

Anders als in Deutschland gewährleisten die Kassen, nicht die Leis- tungserbringer bzw. deren Organisationen, die gesundheitliche Ver- sorgung. Dementsprechend müssen die Versicherer für die notwen- digen Leistungsangebote sorgen bzw. den Versicherten etwa bei der Suche nach einem Arzt oder Krankenhaus behilflich sein. Anderer- seits hat der Gesetzgeber den Kassen größere Freiräume für die Vertragsgestaltung mit den Leistungsanbietern, etwa die Kooperati- on mit den Ärzten, eingeräumt. Allerdings bleibt das Patientenrecht der freien Arztwahl grundsätzlich gewahrt. Patienten haben einen Anspruch auf die Erstattung üblicher Behandlungskosten, wobei die Kassen aber (Verwaltungskosten-)Abschläge vornehmen können, wenn die Behandlung nicht durch einen ihrer Vertragsärzte erfolgt. Bei den Arzneimitteln beschränkt sich die Erstattungspflicht auf Me- dikamente aus einem festgelegten Katalog (Positivliste).

Der Mix aus Pauschalprämie und einkommensabhängigen Beiträ- gen hat Vor- und Nachteile. Ein Vorzug liegt darin, dass das Volu- men des ergänzenden Sozialausgleichs gegenüber einem reinen Pauschalprämien-Modell vermindert werden kann. Wichtiger noch:

Der Risikostrukturausgleich lässt sich tendenziell effizienter gestal- ten. Der Ausgleich verzerrt den Wettbewerb zwischen den Versiche- rungen weniger stark, wenn er von einem gesonderten Fonds finan- ziert wird. Die Alternative wäre, dass die notwendigen Zuschüsse für die Versicherungen mit hohen Leistungsausgaben von den Unter- nehmen mit relativ vielen gesunden Mitgliedern aufgebracht würden. Diese Versicherer und deren Mitglieder hätten dann aber kaum An- reize, die Leistungsausgaben weiter unter dem Durchschnitt zu hal- ten. Auf der anderen Seite bedeutet der separate Solidarfonds mehr Bürokratie, da neben den Prämien auch noch Beiträge erhoben werden müssen.

Im Gegensatz zur GKV ist das neue niederländische System für alle Bürger obligatorisch. Es gleicht insoweit der Bürgerversicherung. Freilich war die Einbeziehung der zuvor privat Versicherten in den Niederlanden relativ problemlos möglich. Niederländische private Versicherungen sammelten schon vor dem Systemwechsel keine Rücklagen an. So fehlt in den Niederlanden nach wie vor eine nach- haltige Finanzierung des Gesundheitswesens. Freilich sind dort – dank der großen Reichweite leistungsfähiger betrieblicher Pensions- fonds – wenigstens die Altersrenten in einem weit höheren Maße kapitalgedeckt als hier zu Lande.

Gesundheitspolitik

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Beiträge bleiben hoch

Sparanreize fehlen

Fragezeichen hinter Aufbau von Altersrückstellung

Neues Reform-Modell der CDU

Die CDU hat vor Ostern eine Reformskizze vorgelegt, die in puncto Finanzierung Ähnlichkeiten mit dem niederländischen Modell hat. Kernelemente sind:

— Die Krankenversicherung der Kinder wird aus Steuermitteln fi- nanziert. Im Gespräch ist ein Zuschlag auf die Einkommensteuer („Gesundheitssoli“).

— Die GKV-Mitglieder und deren Arbeitgeber entrichten ein- kommensabhängige Beiträge (je 5 ½-6% ohne Zahnersatz). Die Beiträge fließen jedoch nicht an die Krankenkassen, sondern ei- nen zentralen Gesundheitsfonds. Die Arbeitgeberbeiträge will die CDU einfrieren.

— Der Fonds trägt den Solidarausgleich. Zudem soll er den Ver- sicherungen Mittel zum Aufbau individueller Rückstellungen zu- teilen.

— Ergänzend zahlen alle Versicherten eine (relativ geringe) Pau- schalprämie von zunächst EUR 30-40 pro Monat an ihre Versi- cherung. Die Prämie soll künftige Kostensteigerungen durch den medizinisch-technischen Fortschritt auffangen. Das impliziert, dass sie ebenfalls dem Aufbau der Rückstellungen dient. Gleich- wohl wird sie mit der Zeit steigen.

— Die PKV bleibt erhalten. Deren Rückstellungen werden nicht angetastet.

— Auf den Märkten für Gesundheitsdienste gibt es partielle Än- derungen. So sollen bei der ärztlichen Honorierung im ambulan- ten Bereich das bisherige Punktesystem und die Budgetierung entfallen.

Die Regelung des Solidarausgleichs über einen Fonds, der sich aus einkommensabhängigen Beiträgen speist, kann – im Vergleich zum Status quo – sinnvoll sein (siehe Beispiel Niederlande). Allerdings ist die Finanzierung des Modells wegen der im Vergleich zu den ein- kommensabhängigen Beiträgen geringen Pauschalprämien unaus- gewogen. Die weiterhin hohen Beiträge schwächen die Leistungs- anreize. Auch die nur geringe Höhe der Prämien hat negative Weite- rungen: Um einen sparsamen Umgang der Versicherten mit teueren Leistungen zu fördern, wäre eine Differenzierung der Pauschal- prämie durch Tarife mit Selbstbeteiligung und Beitragsrückgewähr erforderlich. Solche nützlichen Tarifalternativen sind aber in dem Vorschlag (soweit bekannt) nicht vorgesehen. Wie sollte man auch eine Prämie von EUR 30 sinnvoll differenzieren?

Im Gegensatz zum niederländischen System sieht der CDU-Vor- schlag den Aufbau von Altersrückstellungen vor. Damit könnte die Krankenversicherung demografiefest(er) gemacht werden. Freilich dürfte man dabei mit den geplanten Mitteln – einer Gesundheits- prämie von EUR 30-40 und Fondszuweisungen von durch- schnittlichen EUR 150-170 pro Versichertem zur Abdeckung aller Risiken – nicht allzu weit kommen. Zudem wäre der Aufbau von individuellen Altersrückstellungen nur sinnvoll, wenn die öffentlichen Kassen privatisiert würden. Problematisch ist ein weiterer Punkt:

Beim Aufbau eines Kapitalstocks geht es darum, die Finanzierungs- lasten zwischen Jung und Alt im Sinne von mehr Generationen- gerechtigkeit neu zu ordnen. Wer hier mit der Einkommensteuer operiert, wählt ein unzureichendes Instrument.

Aktuelle Themen 348

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Fazit

— Das Gesundheitswesen steht vor einer Zeit des Umbruchs. Der rasante Fortschritt in Medizin, Medizintechnik und Pharmazie sowie das Altern der Bevölkerung bieten neue Chancen. Der Ge- sundheitsbereich kann ein Zukunftsmarkt mit großer Dynamik werden. Für die Bürger verbindet sich damit die Perspektive für ein längeres gesundes Leben. Freilich impliziert dies auch weiter steigende Gesundheitsausgaben.

— Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) als tragende Säule ist jedoch schon heute überlastet. Unter dem Diktat anhaltender Sparzwänge unterliegt sie seit Jahren einem Wechselbad wider- sprüchlicher politischer Eingriffe. Staatliche Rationierung und Reglementierung wechseln mit dem partiellen Ausbau markt- orientierter Anreizstrukturen.

— Die Interventionen verunsichern die Bürger ebenso wie die Leis- tungsanbieter. Klagen vor allem von Seiten der Ärzte über erdrü- ckende Bürokratie und unzureichende Entgelte für erbrachte Leistungen werden immer lauter. Hingegen mangelt es der GKV an Nachhaltigkeit, d.h. an Vorsorge für die Erfordernisse von morgen.

— Optimal wäre ein Systemwechsel hin zu einem freiheitlichen Gesundheitswesen mit Märkten als zentralen Steuerungsmecha- nismen. Im Kern bedeutet dies den Umstieg von der Pflichtversi- cherung hin zu einer Versicherungspflicht bei privaten Versiche- rungsunternehmen.

— Die Versicherungspflicht lässt sich nur als Basisschutz rechtferti- gen. Dies impliziert einen im Vergleich zum Status quo deutlich reduzierten Pflichtleistungskatalog. Damit würden sich den Bür- gern neue Freiräume für eine eigenverantwortliche Gestaltung der Gesundheitsvorsorge eröffnen. Das entspricht freiheitlichen Prinzipien und verbessert die Perspektiven des Gesundheits- marktes.

— Neben hoher Effizienz zeichnet das liberale Modell seine Nach- haltigkeit aus. Die privaten Versicherungen bilden Rückstellun- gen. Auf diese Weise sorgt jede Generation für sich selbst vor.

— Allerdings ist der Umstieg auf kapitalbildende Versicherungen eine Herkulesaufgabe, weil es an Vorsorgekapital für die heute Älteren mangelt. Deswegen sowie aus verteilungspolitischen Gründen gehört das Marktmodell in Deutschland wohl nicht zur Menge der politisch realistischen Alternativen.

— Ein weiterhin umlagefinanziertes Krankenversicherungssystem sollte sich aber so weit wie möglich an dem Marktmodell orientie- ren. Wichtig sind vor allem zwei Aspekte: Zum einen geht es dar- um, die Finanzierung der GKV von den Arbeitskosten zu entkop- peln. Zum anderen gilt es, die Effizienzreserven im Gesund- heitswesen durch mehr Wettbewerb zu heben.

— Das spricht für das Gesundheitsprämien-Modell, bei dem der versicherungsfremde Sozialausgleich in das Steuersystem aus- gelagert wird. Die Politik ist gefordert, die dafür erforderlichen finanzpolitischen Spielräume zu schaffen.

— Freilich bleibt der demografische Wandel ein Faktum. In einer alternden Gesellschaft nehmen die Kosten für die Gesundheits- versorgung zwangsläufig zu. Vermehrte Anstrengungen der Bür- ger zur Kapitalbildung sind gerade auch dann unverzichtbar,

Gesundheitspolitik

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wenn eine Basiskrankenversicherung weiterhin nach dem Umla- geprinzip finanziert wird.

— Das Umlageverfahren wälzt die demografisch-bedingten Lasten hauptsächlich auf die heute junge Generation ab. Dem könnte entgegengewirkt werden, wenn jede Generation in stärkerem Maße als bislang zur Finanzierung der von ihr verursachten Kos- ten herangezogen würde. Das impliziert höhere Gesundheits- prämien (bzw. höhere GRV-Beiträge, wenn es bei einkommens- abhängigen Beiträgen bleibt) für die Versicherten im mittleren und höheren Alter. Damit gewinnt das in der Rentendebatte viel diskutierte Plädoyer für einen späteren Ausstieg aus dem Er- werbsleben zusätzliche Plausibilität.

— Die Niederlande haben zu Jahresbeginn ein beachtenswertes Mischsystem aus einkommensabhängigen Beiträgen und Pau- schalprämien etabliert. Das Beispiel Niederlande rechtfertigt aber nicht die in Deutschland vor allem von den Verfechtern einer Bürgerversicherung geforderte Einbeziehung der privaten Kran- kenversicherung (PKV) in eine modifizierte GKV. Im Gegensatz zu den Niederlanden ist die PKV in Deutschland kapitalgedeckt. Im Interesse von mehr Nachhaltigkeit im Gesundheitswesen soll- te sie daher erhalten bleiben.

— Unzureichend wäre eine Mini-Reform, die sich darin erschöpft, der GKV vermehrt öffentliche Mittel zu erschließen. Wenn die so genannten versicherungsfremden Leistungen, insbesondere die beitragsfreie Versicherung von Kindern, aus dem Staathaushalt finanziert würden, könnten zwar die Beiträge merklich gesenkt werden. Dabei ließe sich ein besonders günstiger Effekt auf die Arbeitskosten erzielen, wenn diese Entlastung – wie vorgeschla- gen – allein an die Arbeitgeber und die Aktiven weitergegeben würde. Jedoch bleibt dabei offen, wo der Staat das Geld für so umfangreiche Subventionen an die GKV hernehmen sollte. Der zu diesem Zweck mitunter ins Spiel gebrachte Gesundheitssoli- darzuschlag auf die Einkommensteuer wäre jedenfalls wachs- tumspolitisch kontraproduktiv. Auch wäre mit einer solchen Mini- Reform in puncto Nachhaltigkeit wenig gewonnen.

Dieter Bräuninger (+49 69 910-31708, dieter.braeuninger@db.com)

Aktuelle Themen Thema Gesundheit Gesundheitspolitik Ohne Marktorientierung kein nachhaltiger Reforme rfolg Im alternden

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Thema Gesundheit

Gesundheitspolitik Ohne Marktorientierung kein nachhaltiger Reformerfolg

Im alternden Deutschland kann der Gesundheitsbereich ein Zukunftsmarkt mit großer Dynamik werden. Die gesetzliche Krankenversicherung als tragende Säule ist jedoch schon heute überlastet. Allerdings könnte mit dem Umstieg weg von der Pflichtversicherung hin zu einer Versicherungspflicht bei privaten Versicherern ein zukunftstauglicher Basisschutz etabliert werden. Als zweitbeste Lösung bietet sich das Modell der Gesundheitsprämie an, das mehr Wettbewerb schaffen und Aus- gaben für die Gesundheit von den Arbeitskosten entkoppeln würde. In diesem Beitrag wird auch das Modell der Nieder- lande diskutiert, das Elemente der Bürgerversicherung und der Gesundheitsprämie kombiniert, sowie das neue Reform- Modell der CDU.

Aktuelle Themen, Nr. 348

18. April 2006

Hurra, wir leben länger! Gesundheit und langes Leben als Wachstumsmotoren

Lebenserwartung und Gesundheitsausgaben steigen seit Jahrzehnten rund um den Globus. Dieser Trend der Ausdehnung des Lebens ist ein wichtiger Wachstumsmotor: Investitionen in Bildung bringen höhere Erträge; die niedrigere Sterblichkeit hebt das Bevölkerungswachstum. Allerdings werden Geschwindigkeit und Auswirkung des Trendclusters nach wie vor unterschätzt: Prognosen für die Lebenserwartung und für die Größe des Gesundheitssektors sind wahrscheinlich noch immer zu niedrig - der Anpassungsbedarf in Politik und Wirtschaft ist somit größer als von vielen gedacht.

Aktuelle Themen, Nr. 345

21. Februar 2006

Mehr Pflegeimmobilien für eine alternde Gesellschaft

Die Zahl der Einwohner in Deutschland schrumpft, und die Gesellschaft altert. Selbst unter der Prämisse, dass in einer alternden Gesellschaft der Gesundheitszustand der Senioren steigt und der medizin-technische Fortschritt bessere Behandlungen erlaubt, wird die Zahl der in Pflegeheimen betreuten Menschen stark zunehmen. Eine Investition in Pflege- immobilien erscheint folglich sinnvoll; freilich sind die spezifischen Risiken dieser Spezialimmobilien zu beachten. Daher ist Streuung im Rahmen eines Immobilienportfolios notwendig, um von den grundsätzlichen Vorteilen der wachsenden Nach- frage auch zu profitieren.

Aktuelle Themen, Nr. 334

4. Oktober 2005

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