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Libro del ao SEPAR-2008 sobre la Tuberculosis y la Solidaridad

EditorialRespira

Libro del ao

Libro del ao SEPAR

Libro del ao SEPAR-2008 sobre la Tuberculosis y la Solidaridad

Copyright 2009. SEPAR


Editado por RESPIRA-FUNDACIN ESPAOLA DEL PULMN-SEPAR ISBN: 78-84-936373-7-8 D.L.: B-24125/09

Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito del titular del copyright.

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Prlogo Estudio del Cumplimiento Teraputico en la Tuberculosis en Espaa (Estudio ECUTTE). Programa Integrado de Investigacin en Tuberculosis (PII-TB) de SEPAR Caractersticas diferenciales de la tuberculosis en inmigrantes residentes en Espaa. Programa Integrado de Investigacin en Tuberculosis (PII-TB) de SEPAR Normativa SEPAR sobre diagnstico y tratamiento de la tuberculosis Controlando la tuberculosis 5 9

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PRLOGO
La tuberculosis (TB) ha sido siempre la enfermedad de la injusticia y el fiel reflejo de las situaciones de inequidad que siempre se han dado a lo largo de toda la historia. Por ello, no es de extraar que, en la actualidad, en este mundo que cada ao constata un peor reparto de la riqueza y un incremento constante de la pobreza, la TB siga siendo la enfermedad infecciosa humana ms importante. Y esto a pesar de conocerse tratamientos eficaces para curar la enfermedad desde hace ms de 50 aos y de la eficacia de nuestro sistema inmune que consigue controlar la infeccin y la enfermedad en la mayora de las personas expuestas. A esta psima distribucin de la riqueza en el mundo se estn uniendo otros importantes condicionantes sociales (infeccin por el VIH, migraciones masivas, falta de programas efectivos contra la enfermedad) que colaboran de manera significativa a inclinar la balanza del lado del Mycobacterium tuberculosis en su milenaria batalla contra la especie humana. Tal como se ha expuesto, la TB es, por lo tanto, un buen termmetro de la inequidad mundial e incluso interna de cada pas. De tal manera, se ha llegado a aceptar que llegara a erradicarse slo con una buena distribucin de la riqueza, que hara desaparecer el hacinamiento y la desnutricin. Si adems se suma la aplicacin de buenos programas de control, esta soada erradicacin podra acelerarse claramente. Por lo tanto, la solidaridad de los ms ricos con los ms pobres puede acabar desempeando un papel fundamental en el control de la TB. De esta manera, TB y solidaridad son dos conceptos que siempre deberan ir ntimamente unidos. Y as, para un pas solidario, la cooperacin es una forma eficiente de mejorar el control de la TB en su propio territorio, pues los emigrantes que puedan llegar posteriormente estarn menos afectados.

Un nuevo ejemplo de la implicacin social que siempre ha tenido la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) y que se incrementa ao a ao fue el de dedicar el ao 2008 a la Tuberculosis y Solidaridad. Los objetivos que se marcaron al inicio de este ao fueron: Dar a conocer la TB como problema de salud pblica. En este contexto se consigui que se celebrase el Da Mundial de la TB (24 de Marzo) en ms de 20 ciudades y/ CCAA de nuestro pas. Esto conllev una gran repercusin meditica en casi todos los medios informativos, repercusin que sigui extendindose a lo largo de todo el ao. Desarrollar actividades y trabajos conjuntos con otras sociedades cientficas, organizaciones no gubernamentales y organismos internacionales, como la Unin Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (UICTER, La Unin), la OMS, los Centros de Prevencin y Control de Enfermedades de EE.UU. (CDC), etc. En este sentido, SEPAR ha estrechado los lazos con todos estos organismos internacionales, aceptando todos ellos ser co-patrocinadores de este Ao SEPAR de Tuberculosis y Solidaridad, y llegndose a su mxima expresin en el Congreso SEPAR de Tenerife, don-de existieron mesas redondas y simposiums co-participadas por estas entida-des y SEPAR. Favorecer la investigacin y la cooperacin internacional de Espaa en TB, prioritariamente con Amrica Latina, Marruecos y pases subsaharianos. Aqu es destacable la cooperacin que se ha comenzado con la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) para trabajar conjuntamente en el tema de TB e inmigracin.

Adems de todo lo expuesto, en este Ao SEPAR de Tuberculosis y Solidaridad se han desarrollado las siguientes acciones: Se acab de elaborar y se public el ansiado Plan de Control de la Tuberculosis en Espaa del Ministerio de Sanidad y Consumo, en el que SEPAR ejerci su liderazgo tanto en el desarrollo del borrador inicial como en las discusiones posteriores. Dicho Plan ha sido ya publicado en Archivos de Bronconeumologa. Se termin y ya se ha publicado en Archivos de Bronconeumologa la Normativa SEPAR sobre Diagnstico y Tratamiento de la TB, donde se actualiza todo el manejo clnico de esta enfermedad. Se concluy el estudio multicntrico sobre la situacin del tratamiento de la TB en Espaa. En l han participado ms de 75 colaboradores y se han incluido a da de hoy 2.415 pacientes. Se ha elabrado un artculo que se ha enviado a una revista anglosajona.

Se construy una gran carpa audio-visual itinerante donde se daba informacin sencilla y fcilmente comprensible sobre la TB. Problemas de financiacin ligados a la crisis econmica que nos afecta han hecho que slo haya sido posible exponerla en dos ciudades, Barcelona y La Corua. Se ha colaborado de una manera intensa y decisiva en el desarrollo del Manual de Manejo de la TB de las Instituciones Penitenciarias, que se ha publicado en 2009. Tambin se ha colaborado intensamente con otros organismos y sociedades como la Sociedad Espaola de Infectologa y Microbiologa Clnica (SEIMC), las revisiones Cochrane, etc.

Por ltimo, en el intenso trabajo desarrollado por SEPAR durante este ao, se ha conseguido editar el presente libro, con el que se podra decir que culmina este ao de actividades especficas. Como se puede apreciar, este libro consta de cuatro grandes fascculos: La publicacin de los resultados del estudio ECUTTE, un trabajo multicntrico sobre el resultado del tratamiento de la TB en Espaa, que son los nicos datos que existen, de manera global, en nuestro pas, y que pueden servir para extraer conclusiones y facilitar posibles intervenciones sanitarias futuras. Un estudio sobre las caractersticas diferenciales de la TB en inmigrantes en Espaa, que aclara y aporta nueva luz a lo que est aconteciendo con este grupo poblacional en nuestro pas. La Normativa SEPAR sobre Diagnstico y Tratamiento de la TB, previamente referida, que actualiza el manejo que los enfermos con TB deberan recibir en nuestro pas. Libro del rea de Enfermera Controlando la Tuberculosis, en el que se incluye una informacin sencilla y muy didctica orientada a que los pacientes conozcan su enfermedad y cmo abordarla. Seguro que ser de gran ayuda para los pacientes, los que de verdad sufren la enfermedad y a quien se dirigen pocos textos tratando de explicarles sencillamente lo que les pasa.

Concluyendo ya este Ao SEPAR de Tuberculosis y Solidaridad, creo que es necesario felicitar a nuestra Sociedad por el paso tan acertado que dio al concederle a la TB este ao 2008. Afortunadamente, se ha conseguido cumplir una gran parte de los ambiciosos proyectos que se pensaron al inicio y creemos que ahora la poblacin espaola ha tomado algo ms de conciencia frente a esta enfermedad que an sigue siendo una lacra para nuestra sociedad. Desafortunadamente, la crisis econ-

mica de este ao 2008 ha dificultado bastante las acciones, sobre todo porque no hay que olvidar que la TB es una enfermedad de pobres que interesa muy poco a los que tienen los recursos econmicos. Afortunadamente, una noticia positiva y muy reciente es que est naciendo la Plataforma SEPAR contra la Tuberculosis y por la Solidaridad como iniciativa estable que da continuidad al ao SEPAR-2008 y que permitir continuar el camino iniciado. Dr. Jos A. Caminero Co-director Ao SEPAR 2008 Dr. Joan A. Cayl Co-director Ao SEPAR 2008 Dr. Julio Ancochea Presidente de SEPAR

LIBRO DEL AO SEPAR-2008 SOBRE LA TUBERCULOSIS Y LA SOLIDARIDAD


ESTUDIO DEL CUMPLIMIENTO TERAPUTICO EN LA TUBERCULOSIS EN ESPAA (ESTUDIO ECUTTE)
Programa Integrado de Investigacin en Tuberculosis (PII-TB) de SEPAR

Coordinadores: Rafael Blanquer. Hospital Dr. Pesset. Valencia Jos A. Caminero. Hospital Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria Joan A. Cayl. Director PII TB. Agncia de Salut Pblica. Barcelona Jos M. Garca. Hospital San Agustn de Avils. Asturias Joan Ruiz-Manzano. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona Rafael Vidal. Hospital Vall dHebrn. Barcelona Investigacin de campo: Teresa Rodrigo. Fundacin RESPIRA de SEPAR. Barcelona Estadstico: Mart Casals. Fundacin RESPIRA de SEPAR. Barcelona

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Colaboradores Introduccin Metodologa del estudio Resultados Discusin Conclusiones Recomendaciones Bibliografa

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COLABORADORES
Listado de colaboradores del estudio ECUTTE
Agero Balbn Ramn. Hospital Marqus de Valdecilla (Santander) Alczar Serrano Jos Luis. Instituto Nacional de Silicosis (Oviedo) Altube Urrengoechea Lander. Hospital de Galdakao (Galdcano) Anibarro Garca Luis. Unidad de Tuberculosis de Pontevedra (Vigo) Balagu Corbella Monserrat. Centro Penitenciario Hombres de Barcelona La Modelo Barrn Medrano Manuel. Hospital San Milln-San Pedro (Logroo) Blanquer Olivas Rafael. Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia) Borderas Clau Luis. Hospital San Jorge (Huesca) Bustamante Ruiz Ana. Hospital Sierrallana (Torrelavega) Calpe Calpe Jos Luis. Hospital La Marina Baixa (Villajoyosa) Caminero Luna Jos Antonio. Complejo Hospitalario Dr. Negrn (Las Palmas de G. C.) Cases Viedma Enrique. Hospital Universitario La Fe (Valencia) Castrodeza Sanz Rafael. Hospital El Bierzo Ponferrada-Len (Ponferrada) Cayl Buqueras Joan Artur. Agencia de Salud Pblica de Barcelona (Barcelona) Cebrin Gallardo Jos Joaqun. Hospital Costa del Sol (Marbella) Ciruelos Ayuso Jos Esteban. Hospital de Cruces (Guetxo) De Souza Galvao M Luisa. Unidad Prevencin y Control Tuberculosis (Barcelona) Daz Cabanela Daniel. Complejo Hospitalario Juan Canalejo (La Corua) Fernndez Infante Begoa. Hospital de Navarra (Irua) Fernndez Jorge ngeles. Hospital Ro Carrin (Palencia) Gallardo Carrasco Jos. Hospital General de Guadalajara (Guadalajara) Gallego Daz Miguel. Corporacin Sanitaria Parc Taul (Sabadell) Garca de Llanos Cesar. Hospital General Isla Fuerteventura (Puerto del Rosario) Garca Garca Jos Mara. Seccin de Neumologa. Hospital San Agustn (Avils, Asturias) Garca Prez Francisco Javier. Hospital Universitario de la Princesa (Madrid) Gulln Blanco Jos Antonio. Hospital Universitario de Canarias (La Laguna) Iglesias Heras Miguel. Hospital Marqus de Valdecilla (Santander) Jimnez Fuentes M ngeles. Unidad Prevencin y Control Tuberculosis (Barcelona) Kindelan Jaquotot Jos M. Hospital Universitario Reina Sofa (Crdoba) Laparra Galndez Javier. Hospital Donosita-San Sebastin (San Sebastin)

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Lloret Prez Toms. Hospital General Universitario de Valencia (Valencia) Marn Royo Margarita. Hospital General de Castelln (Castelln) Martnez Lacasa Javier Toms. Hospital Mutua de Terrasa (Terrasa) Martnez Moragn Eva. Hospital de Sagunto (Sagunto) Martnez Sanchs Adela. Hospital de La Marina Baixa (Villajoyosa) Medina Gallardo Juan Francisco. Hospital Universitario Virgen del Roco (Sevilla) Melero Moreno Carlos. Hospital 12 de Octubre (Madrid) Mil Aug Celia. Unidad Prevencin y Control Tuberculosis Barcelona (Barcelona) Mir Viladrich Isabel. Hospital Son Llatzer (Palma de Mallorca) Morales Gordillo Miguel ngel. Hospital Cruz Roja Inglesa (Ceuta) Moreno Celda Victoria. Hospital Carlos III (Madrid) Muoz Cabrera Luis. Hospital Reina Sofa (Crdoba) Muoz Esteban Carmen. Hospital Clnico Universitario de Valencia (Valencia) Muoz-Calero Martnez Jos Antonio. Hospital Universitario Central (Oviedo) Parra Parra Isabel. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (El Palmar) Pascual Pascual Teresa. Hospital de Cabuees (Gijn) Penas Truque Antn. Complejo Hospitalario Xeral-Calde (Lugo) Prez Fernndez Jos Antonio. Hospital Arnau de Vilanova (Valencia) Rivas Lpez Piedad. Hospital Virgen Blanca (Len) Ruiz Manzano Joan. Hospital Universitario Germans Trias y Pujol (Badalona) Sala Barbany Joan. Hospital Universitario Joan XXIII (Tarragona) Snchez Bentez de Soto M Luisa. Unidad Tuberculosis Distrito Poniente (Almera) Snchez Martnez Paquita. Hospital del Mar (Barcelona) Trujillo Santos Eugenio. Complejo Hospitalario de vila (vila) Valencia Ortega M Eulalia. Hospital Carlos III (Madrid) Vargas Puerto Antonio. Hospital Universitario Puerto Real (Cdiz) Vidal Garca Iria. Complejo Hospitalario Juan Canalejo (La Corua) Vidal Pla Rafael. Hospital Vall dHebr (Barcelona) Vizcaya Snchez Manuel. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (Albacete) Zabaleta Murguiondo Miguel. Hospital de Laredo (Laredo) Zubillaga Garmendia Gabriel. Hospital Donosita-San Sebastin (San Sebastin)

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ESTUDIO DEL CUMPLIMIENTO TERAPUTICO EN LA TUBERCULOSIS EN ESPAA (ESTUDIO ECUTTE)


Programa Integrado de Investigacin en Tuberculosis (PII-TB) de SEPAR
INTRODUCCIN
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que se transmite habitualmente por va area segn el nmero de bacterias excretadas y la duracin y la proximidad de la exposicin. Puede cursar con sntomas sistmicos (fiebre, sudoracin nocturna, anorexia, prdida de peso y debilidad) y especficos de localizacin pulmonar, en un 8084% de los casos (tos, dolor pleural y hemoptisis) o extrapulmonar (linftica, pleural, sea o articular). Requiere el cumplimiento de un largo tratamiento y el estudio de los contactos, lo que justifica que sea una Enfermedad de Declaracin Obligatoria1 (EDO). La edad de presentacin depende de la situacin epidemiolgica; en pases con alta prevalencia afecta ms a personas jvenes (edad media inferior a 30 aos), mientras que en los de baja prevalencia afecta ms a personas mayores. El sexo masculino es predominante. Se asocia con factores de riesgo como infeccin por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), alcoholismo, drogadiccin, silicosis, diabetes, insuficiencia renal y neoplasias2. La TB es una de las enfermedades infecciosas de mayor importancia en nuestro pas y en gran parte del mundo, constituyendo un importante problema de salud pblica, razn por la cual la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la declar emergencia global en 19933. Se estima que se producen en torno a 8 millones de casos nuevos anualmente en todo el mundo, que unidos a los 12 millones ya existentes arrojan un total de 20 millones de casos, lo que la convierten en la enfermedad infecciosa ms prevalente4. En 1996, segn datos del Proyecto Multicntrico de Investigacin en TB (PMIT)5, la tasa de incidencia de todas las formas de TB en Espaa se situ en 38,48 casos/100.000 habitantes. Se observaron grandes diferencias en la incidencia de la enfermedad entre comunidades autnomas (CCAA), estando Asturias, Castilla-Len, Catalua, Galicia y Ceuta por encima de la media del Estado6.

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Desde la realizacin de este proyecto, se observ una tendencia descendente de la TB en Espaa, encontrndose una incidencia de todas las formas de 26,7 casos/100.000 habitantes en 19997, disminuyendo estas cifras por debajo de los 20 casos/100.000 habitantes segn el registro EDO en el ao 2001. Aunque debe tenerse en cuenta que Espaa es un pas en el que el sistema de EDO presenta una subnotificacin importante (aproximadamente se est aportando un 40% de las cifras reales8). El aumento de la inmigracin ha modificado sustancialmente las caractersticas de los enfermos de TB, por lo menos en algunas zonas de Espaa. En Barcelona, una de las ciudades del pas con mayor afluencia de inmigracin, entre 1995 y 2001, el porcentaje de enfermos extranjeros con TB ha aumentado del 5% al 47% (con tasas de incidencia entre los inmigrantes por encima de 100 casos/100.000 habitantes)9 al igual que en otras CCAA10. En la actualidad hay dos tendencias en el tratamiento de la TB en Espaa. Una que sigue la pauta de tratamiento consensuada en 199111 para enfermos iniciales: 2 meses con isoniacida (H), rifampicina (R) y pirazinamida (Z) seguido de 4 meses con H ms R. Se ha de introducir un cuarto frmaco, etambutol (E), en poblaciones con tasas superiores al 4% de resistencia primaria a H. En casos con antecedentes de contacto con pacientes con cepas multirresistentes, el tratamiento debe basarse en los estudios de sensibilidad. Si se trata de un paciente con antecedente de TB, el nuevo tratamiento se determinar a partir de la pauta previa y su cumplimiento. Y otra que sigue las guas americana12 e inglesa13 que recomienda iniciar el tratamiento a todos los pacientes con cuatro frmacos y hasta confirmar la ausencia de resistencias. Los casos iniciales de TB importada pueden ser tratados por mdicos con prctica en el tratamiento de la enfermedad que observen las recomendaciones citadas. No obstante, se considera que slo expertos en TB deberan controlar a los pacientes con recadas o resistencias14. Por otra parte, desde el rea TIR de SEPAR se public un estudio sobre el cumplimiento teraputico15 del tratamiento para la tuberculosis, basado en una cohorte de pacientes seguida durante el ao 1999 y 2000. Los resultados indicaban que el status de inmigrante se asociaba con un peor cumplimiento teraputico. Ya que la poblacin espaola en los ltimos 5 aos ha recibido un gran volumen de inmigracin, este trabajo pretende actualizar los datos del estudio previo en relacin al cumplimiento teraputico y los factores relacionados con el mismo, teniendo en cuenta la nueva composicin de la poblacin espaola. En base a lo anteriormente expuesto se plante el presente estudio con los siguientes objetivos:

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OBJETIVO PRINCIPAL Evaluar el cumplimiento teraputico de los pacientes con tuberculosis y analizar los factores relacionados con el mal cumplimiento.

OBJETIVOS SECUNDARIOS Describir las caractersticas de los pacientes con TB en Espaa. Describir los mtodos diagnsticos utilizados. Describir las pautas de tratamiento y manejo de la TB en Espaa. Evaluar los factores relacionados con el cumplimiento teraputico. Evaluar el impacto de la inmigracin sobre el cumplimiento teraputico.

METODOLOGA DEL ESTUDIO


Se llev a cabo un estudio observacional de seguimiento prospectivo de una cohorte de pacientes con TB, nacional y multicntrico. La recogida de datos de los casos aportados se realiz en cuaderno de recogida de datos electrnico (CRD) mediante una aplicacin informtica a la que se acceda a travs de la web SEPAR y de una clave y un identificador personalizados para cada uno de los colaboradores en el estudio, que permitan el acceso a las encuestas online (tanto a las de nueva creacin como a las antiguas que necesitaban ser completadas o modificadas) (Figura 1). La informacin recogida sobre los pacientes se obtuvo de forma prospectiva y contena datos sociodemogrficos, de hbitos txicos, antropomtricos, historia clnica, mtodos diagnsticos, estudio de sensibilidad, tratamiento farmacolgico, evolucin clnica, adherencia al tratamiento y resultado del mismo. De acuerdo con las normas internacionales relativas a la realizacin de estudios epidemiolgicos, recogidas en las Directrices Internacionales para la Revisin tica de los Estudios Epidemiolgicos (Council for the International Organizations of Medical Sciences -CIOMS-, Ginebra, 1991) y las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Epidemiologa (SEE) sobre la revisin de los aspectos ticos de la in-

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Figura 1.

vestigacin epidemiolgica, el presente estudio fue sometido, para su evaluacin, al Comit tico de Investigacin Clnica del Centro Mdico Teknon. Todos los registros que identificaban a los sujetos fueron confidenciales y tratados de acuerdo con la Ley 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal. Los criterios de inclusin de pacientes en el estudio fueron: Pacientes diagnosticados de TB durante los aos 2006 y 2007 y de edad igual o superior a 18 aos. Baciloscopia positiva o negativa con cultivo positivo de M. tuberculosis, o bien en TB extrapulmonares la demostracin de granulomas caseificantes. Pacientes con sospecha clnica, radiolgica, epidemiolgica y/o de laboratorio en los que se considere adecuado el tratamiento antituberculoso. Consentimiento Informado verbal.

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Yo, ................................................................................................................. (nombre y apellidos del mdico que informa) declaro que he informado verbalmente al paciente: D............................................................................................... Acerca de la enfermedad (____________________________) que padece actualmente, de sus implicaciones clnicas, de la intervencin teraputica que le propongo y que queda reflejada en su Historia Clnica, de los riesgos de no seguir el tratamiento recomendado, de las recomendaciones higinico dietticas que su estado aconsejan y de la frecuencia de las revisiones clnicas que debe efectuar. As mismo le he informado que los datos de su Historia Clnica podrn ser utilizados solamente con fines cientficos y/o docentes, siempre bajo el amparo de la Ley Orgnica de Proteccin de Datos de Carcter Personal (15/1999) asegurndole que nunca se podr identificar su nombre con sus datos clnicos. Se le ha preguntado al paciente si tena dudas o preguntas tras las explicaciones ofrecidas. El paciente declara que ha entendido claramente las explicaciones y concede su consentimiento verbal para continuar con las actuaciones informadas: En .., a de 2006 Firma de quin recibe el consentimiento.

Se excluyeron: Pacientes con resistencias conocidas. Pacientes en los que est contraindicado iniciar tratamiento estndar para la TB.

Los casos que se incluyeron en el estudio fueron seguidos segn un calendario de evaluacin cuyos datos se incluyeron en las encuestas on-line (Tabla 1). El control de la cumplimentacin de las encuestas y la base de datos se llev a cabo mediante la intercomunicacin telefnica y por correo electrnico entre la investigadora de campo y los colaboradores del estudio. Con las variables aportadas se cre una base de datos de cuyo anlisis se obtuvieron los indicadores, objetivos del estudio. Dicho anlisis se ha basado

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Tabla 1.

V1 Seleccin Criterios de inclusin/exclusin Datos sociodemogrficos Hbitos txicos Datos antropomtricos Historia clnica Mtodos diagnsticos empleados Tratamiento farmacolgico Evolucin clnica Adherencia al tratamiento Recogida de muestras Estudio de sensibilidad Resultado del tratamiento *En el caso de continuar otro periodo de tratamiento X X X X X X X X

V2 2 Meses

V3 6 Meses

V4 9,12,18 Meses (Opcional)

X X X X X

X* X X X X

X X X X X

en las siguientes acciones: descriptiva completa de las variables demogrficas recogidas para caracterizar la poblacin estudiada; estudio descriptivo de variables cuantitativas y cualitativas mediante distribucin de frecuencias, medidas de tendencia central, desviacin estndar y clculo de intervalos de confianza al 95% (IC al 95%); comparacin de proporciones entre grupos mediante la prueba de la Ji al Cuadrado, con el test de Fisher bilateral cuando ha sido pertinente; comparacin de variables cuantitativas mediante la prueba de la t de Student para variables cuantitativas o su equivalente no paramtrico, U de Mann-Whitney, en caso de no cumplirse los supuestos de normalidad y homogeneidad de varianzas; las medidas de asociacin se calcularon mediante odds ratios (OR) con sus intervalos de confianza al 95%; el cumplimiento teraputico de la medicacin y la letalidad se analiz mediante Regresin Logstica (mtodo stepwise) incluyendo de forma exploratoria todos aquellos factores que pudieran influir en el mismo.

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RESULTADOS
Han participado en esta primera fase del estudio 61 colaboradores de 53 hospitales de todo el territorio nacional (excepto Extremadura y Melilla) en las cantidades porcentuales de casos que constan en el mapa (Figura 2).

Figura 2.

Los resultados que se presentan en este documento son los obtenidos de las 1.500 encuestas aportadas desde el 1 de enero de 2006 hasta marzo de 2007, aunque las conclusiones finales de la totalidad de los casos no estuvieron disponibles hasta diciembre del ao 2007. De estas encuestas se descartaron 10 por no cumplir alguno de los criterios de inclusin, por lo que el nmero total de pacientes analizados es de 1.490.

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El 61% de los casos se han presentado en varones y el 36% en mujeres (Figura 3). La distribucin etaria es diferente en autctonos (Figura 4) e inmigrantes (Figura 5). En los primeros, aunque la mayora de los casos se dan entre los 20 y los 49 aos, hay un nmero importante de pacientes entre los grupos de mayor edad. Sin embrago, en inmigrantes, casi la totalidad de los pacientes se encuentran en el grupo de 20 a 49 aos (Figura 5).

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

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Un 30,1% de los casos se han dado en poblacin extranjera (procedentes de 48 pases distintos) principalmente de Rumana (13,7%), Bolivia (13,5%), Marruecos (11,5%), Paquistn (9,5%), Ecuador (7,5%) (Figura 6).

Figura 6.

El 72,7% de los pacientes fueron diagnosticados de TB pulmonar; el 12,7% pleural; el 4,2% diseminada y el 10,4% una extrapulmonar nica. En el 86,4% de los casos se confirm la existencia del bacilo tuberculoso (Tabla 2). La distribucin segn los factores de riesgo indica que el 42,3% de los pacientes eran fumadores, el 25,2% consuman alcohol, el 1,4% eran adictos a drogas, el 4,4% eran VIH positivos y el 7,7% padecan algn otro tipo de inmunodeficiencia.
Tabla 2. Distribucin segn los resultados de las pruebas microbiolgicas

N casos BK (+) BK (-) / Cult. (+) BK (-) / Cult. (-) / Otros (-) Otros (+) Total 876 334 204 79 1493

Porcentaje 58,7 22,4 13,6 5,3 100,0

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Las cifras de retraso diagnstico (mediana de das transcurridos entre la aparicin de los sntomas y el inicio del tratamiento en casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva) son de 48 das y muestran que ste es mayor en la poblacin autctona: 51 das vs 41 das en poblacin extranjera. En el 67,1% de las encuestas recogidas consta la realizacin de antibiogramas que muestran cifras de resistencia global de un 11,7% (8,8% en autctonos y 19% en inmigrantes) siendo la resistencia a Isoniacida un 5,5% (4% en autctonos y 9% en extranjeros). Cuando se estudian slo los casos que no han recibido tratamiento previo de tuberculosis, el porcentaje de casos resistentes es de un 9,3% (6,7% en autctonos y 15,7% en extranjeros) con cifras de resistencia a Isoniacida de un 4,8% (3,3% en autctonos y 8,6% en extranjeros). La mayora de los pacientes autctonos (66,6%) han recibido tratamiento con tres drogas en comparacin con los extranjeros, que en una mayor proporcin (73,7%), han tomado cuatro drogas (Tabla 3).

Tabla 3. Distribucin de casos segn tipo de tratamiento

N de casos en autctonos (%) Tres frmacos Cuatro frmacos Pendientes Total 698 (66,6) 316 (30,2) 34 (3,2) 1048 (70,2)

N de casos en inmigrantes (%) 72 (16,2) 333 (74,8) 40 (9,0) 445 (29,8)

N total de casos (%) 770 (51,6) 649 (43,5) 74 (5,0) 1493 (100,0)

Los indicadores muestran que el 10,2% de los casos han realizado Terapia Directamente Observada (TDO) y el 9,3% han tenido dificultades para entender las indicaciones dadas por su mdico. La Tabla 4 presenta los resultados finales de las terapias destacando que el 88,3% de los casos han curado o completado el tratamiento. Un 1,7% de los pacientes han abandonado el tratamiento y un 4,2% de los casos se han perdido y se desconoce si han completado o no la terapia. La tasa de cumplimiento global (n de curados + n de tratamientos completados x 100 / n de curados + n de tratamientos completados + abandonos + perdidos)

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Tabla 4. Distribucin segn el resultado final de la terapia

Conclusin final Curacin Trat. completado Trat. prolongado Fracaso Traslado Abandono Muerte Perdido Otra No caso Total

N autctonos (%) 582 (55,5) 379 (36,2) 1 (0,1) 1 (0,1) 15 (1,4) 12 (1,1) 22 (2,1) 27 (2,6) 6 (0,6) 3 (0,3) 1048 (100,0)

N inmigrantes (%) 207 (45,8) 157 (34,7) 3 (0,7) 1 (0,2) 15 (3,3) 13 (2,9) 3 (0,6) 36 (8,0) 10 (2,2) 7 (1,5) 452 (100,0)

N total (%) 789 (52,6) 536 (35,7) 4 (0,3) 2 (0,1) 30 (2,0) 25 (1,7) 25 (1,6) 63 (4,2) 16 (1,1) 10 (0,6) 1500 (100,0)

Tabla 5. Proporcin de cumplimiento

Total Cumplimiento Cumplimiento BK (+) 93,5 % 92,4 %

Autctonos 96,1 % 94,4 %

Inmigrantes 88,1 % 88,4 %

es de 93,5% y la tasa de cumplimiento en pacientes bacilferos (n de BK (+) curados + n de BK (+) con tratamiento completado x 100 / n de BK (+) curados + n de BK (+) con tratamiento completado + abandonos de BK (+) + BK (+) perdidos) es de 92,4% (Tabla 5). Al realizar el anlisis multivariado de las variables que podran influir en el mal cumplimiento de la terapia, se observa que los factores ser inmigrante, vivir solo, ser indigente, ser usuario de drogas, tener antecedentes de tratamiento previo y la difcil comprensin por parte del paciente influyen de forma significativa en dicho incumplimiento (Tabla 6). La letalidad hallada es del 1,8% y la edad, el estar jubilado, estar infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana, ser usuario de drogas por va parenteral, la dificultad de comprensin de las indicaciones dadas al paciente y el realizar el

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Tabla 6. Factores asociados al abandono de la terapia


Anlisis Bivariado (p 0.05) Variables Sexo Pas Edad Hombres Mujeres Inmigrantes Autctonos 18-30 31-50 >50 Activo Incapacid. Lab. Parado Jubilado N (% incum- valor-p plidores) 880 (7,5) 506 (4,2) 0.015 1,87 1 3,24 1 2,08 1,65 1 3,17 4,39 6,12 1 3,27 9,18 3,95 1 2,40 1,10 1 3,75 1 3,60 1 2,76 1 1,29 1,50 1 5,71 2,08 1,12 1 OR IC 95% 1,133,09 2,114,98 1,123,83 0,893,04 1,138,86 1,1416,92 2,1017,82 1,746,16 4,3019,62 2,266,91 1,095,29 0,671,81 2,206,30 0.009 2,80 1,296,08 1 2,93 1,445,98 1 0.037 0.002 0.263 2,35 1,055,26 4,79 1,7413,14 1,59 0,70-3,62 1 0.031 2,03 1,063,88 1 Anlisis Multivariado (p 0.05) valor-p OR IC 95%

4220 (12,1) <0.001 1004 (4,1) 479 (8,1) 578 (6,6) 367 (4,1) 876 (6,1) 61 (8,2) 244 (11,1) 201 (2,0) 0.019 0.109 0.028 0.031 0.001

Situacin laboral

Convivencia

Solo 145 (10,3) <0.001 Indigente/Confin. 45 (24,4) <0.001 Grupo 180 (12,2) <0.001 Familia 1029 (3,4) S No sabe No S No Difcil Fcil Urgencias A. Primaria Especialista Otros No S No sabe 60 (13,3) 349 (6,6) 1015 (6,0) 0.029 0.697

HIV

Tratamiento previo Comprensin Procedencia

121 (17,4) <0.001 1264 (5,3) 122 (11,5) 1238 (3,5) 646 (9,0) 261 (3,4) 203 (4,4) 314 (5,1) 830 (4,5) 19 (21,1) 575 (8,9) 140 (7,1) 1284 (6,4) 0.001 0.006 0.587 0.338 0.003 0.001 0.730

1,916,79 1,345,66 0,503,33 0,653,46 1,8018,07 1,343,23 0,572,22

0.003

Usuario de drogas

0.001 0.027

1 9,51 2,7033,47 2,00 1,08-3,72

Tratamiento S directamente No observado*

*Tampoco influyen en el anlisis bivariado: resistencia, alcohol, ser fumador, radiologa, y localizacin. IC: Intervalo de Confianza; OR: Odds ratio

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tratamiento directamente observado, son los factores predictores de muerte en el anlisis multivariado de las variables estudiadas (Tabla 7).
Tabla 7. Factores predictores de muerte
Anlisis Bivariado (p 0.05) Variables Edad 18-30 31-50 >50 Hombre Mujeres Inmigrantes Autctonos Activo Incapacid. Lab. Parado Jubilado N (% muertes) 497 (0,2) 596 (0,8) 397 (5,3 920 (1,8) 532 (1,9) 442 (0,9) 1048 (2,2) 0.191 0.001 0.965 0.099 valor-p OR IC 95% 1 4,19 0,4836,03 27,70 3,71206,86 0.039 0,98 1 0,40 1 1 14,01 1,75 16,40 1,60 3,61 0,32 1 5,71 1,36 1 2,34 1 7,40 1 1 0,621 4,72 1 1 5,13 9,66 2,57 1 0,442,16 0,141,18 Anlisis Multivariado (p 0.05) valor-p OR IC 95%

10,88 1,12-105,01

Sexo Pas Situacin laboral

901 (0,4) 68 (5,9) < 0.001 257 (0,8) 0.516 220 (6,8) < 0.001 0.399 0.045 0.279 0.001 0.499 0.092

3,4257,34 0,329,65 5,3949,95 0,534,83 1,0212,73 0,042,47 2,0016,22 0,553,37 0,876,28

0.012

12,26 1,7486,04

Convivencia

Solo 157 (2,5) Indigente/Confin. 54 (5,6) Grupo 189 (0,5) Familia 1062 (1,6) S No sabe No S No Difcil Fcil S No 66 (7,6) 364 (1,9) 1060 (1,4) 131 (3,8) 1320 (1,7)

HIV

0.018

9,93 1,4866,34

Tratamiento previo Comprensin Alcohol*

139 (5,0) < 0.001 1266 (0,7) 375 (2,4) 1064 (1,5) 872 (2,2) 21 (9,5) 597 (1,0) 0.258 0.258 0.046

2,7120,21

0.020

4,07 1,2413,29

0,271,41 1,0221,74 0.006 23,59 2,46225,99

Usuarios No drogas S intravenosa No sabe

Evolucin Mejora 982 (0,6) radiolgica Estable/progresin 294 (3,1) 0.002 No sabe 214 (5,6) <0.001 Tratamiento S directamente No observado 152 (3,9) 1338 (1,6) 0.044

1,8114,55 3,5826,04 1,026,48 0.038 3,4 1,0711,77

*Tampoco influyeron en el anlisis bivariado: resistencia, ser fumador y localizacin; IC: Intervalo de Confianza; OR: Odds ratio

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DISCUSIN
Cabe destacar en el estudio dos cosas de inters: por un lado, el importante nmero de colaboradores y la amplitud de la muestra; y, por otro, el hecho de que se conocen las conclusiones finales del 100% de los casos analizados a travs de un exhaustivo seguimiento de las encuestas. As mismo, hay que hacer constar que las diferencias en los porcentajes de casos que constan en el mapa de las distintas CCAA no implican diferencias de tasas de incidencia entre unas y otras sino que hay CCAA en las que han participado un mayor nmero de colaboradores. Algunos indicadores, obtenidos de la base de datos del presente estudio, llaman la atencin. La distribucin por sexos es la habitual y las diferencias de distribucin etaria entre pacientes autctonos y extranjeros, son las que corresponden a pases, como Espaa, con bajas tasas de incidencia versus aquellos en los que la incidencia de la enfermedad es elevada. El porcentaje sobre el nmero total de casos en poblacin inmigrante es cada vez mayor, al igual que en otros pases de Europa y dicho porcentaje va en aumento16. El nmero de casos a los que se les ha realizado antibiograma est muy alejado del 100% que la Organizacin Mundial de la Salud y la Unin Internacional de Lucha contra la Tuberculosis recomiendan (estudio sistemtico de la resistencia a frmacos antituberculosos de primera lnea de todas las cepas de Mycobacterium tuberculosis aisladas)17 y, a pesar de que los estudios publicados en nuestro pas presentan notables diferencias metodolgicas que dificultan su comparacin y la obtencin de conclusiones sobre la prevalencia nacional de resistencias, el presente trabajo permite afirmar que existe un aumento progresivo de las mismas (tanto globales como primarias)18-20, y que son especialmente elevadas entre la poblacin inmigrante. Ello avala la necesidad de realizar estudios a nivel nacional para conocer cifras definitivas de sensibilidad a frmacos que confirmen la conveniencia de usar tres o cuatro frmacos en el tratamiento de los enfermos iniciales de tuberculosis y que permita conocer cifras de multirresistencias en Espaa. En lo referente al tipo de terapia aplicada, se observa que, tal y como estaba recomendado en nuestro pas en funcin de las cifras de resistencias iniciales a isoniacida21, la mayora de los pacientes autctonos han recibido tratamiento con tres drogas versus los extranjeros (con mayor proporcin de resistencia a Isoniacida) que han tomado en mayor proporcin cuatro drogas. An as, el porcentaje

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de inmigrantes a los que se trata con tres frmacos indica que existen todava un elevado nmero de terapias incorrectas que pueden contribuir al aumento de las resistencias. La mediana de das transcurridos entre el inicio de los sntomas y el comienzo del tratamiento (retraso diagnstico) no es peor que otras series publicadas22, siendo incluso inferior al que padecen otros pases de baja incidencia23, pero llama la atencin que es mayor en poblacin autctona que en extranjeros. Cabe pensar que la causa de dicha situacin se debe a que se piensa tarde en la posibilidad de que exista una TB cuando se trata de un paciente autctono; de hecho algn estudio demuestra que el 75% del retraso diagnstico atribuible al Sistema Sanitario es responsabilidad del mdico24. No podemos olvidar que cuanto mayor es el retraso diagnstico mayor es la posibilidad de contagio de la enfermedad25 y que el nmero de casos resistentes va en aumento. Cuando analizamos los resultados sobre tasas de cumplimiento se observa que aunque son algo inferiores a cifras publicadas por el Programa de Control de Tuberculosis de Barcelona (95,9%)26, se pueden considerar mejores a las publicadas por el grupo TIR de la SEPAR en 2004 (95%)27 pues en el denominador utilizado para hallar las tasas en este ltimo, se han sumado curados, completados y abandonos mientras en el estudio ECUTTE se han sumado curados, completados, abandonos y perdidos (si se hubiese utilizado el mismo denominador la tasa de cumplimiento obtenida en ECUTTE sera del 98,1%). No obstante, si se comparan las tasas con las publicadas en series de otros pases, el cumplimiento de la terapia antituberculosa en Espaa es elevada: EE.UU28 (91,2%); San Francisco29 (88,6%); Noruega30 (83%); Europa31 (69%). No obstante, hay que hacer hincapi en que las tasas referidas son globales pero, si analizamos separadamente las de pacientes autctonos e inmigrantes, las de estos ltimos bajan notoriamente y que el porcentaje de casos de tuberculosis en esta poblacin es cada vez mayor lo cual puede llevar a la situacin de pases como Noruega con tasa de cumplimiento global inferior a las de nuestro pas pero con un porcentaje de casos de TB en pacientes extranjeros del 61%. El anlisis multivariado nos indica en qu tipo de pacientes debe ponerse especial inters en mejorar el cumplimiento del tratamiento mediante Terapia Directamente Observada (TDO). Con respecto a la TDO, es poco indicativo saber que se aplica en un 10,9% de los pacientes. Sera necesario para valorar el alcance de esta medida definir a qu pacientes deba aplicarse sistemticamente y qu porcentaje de ellos la recibe. La tasa de letalidad comparada con otros estudios32 es relativamente baja porque uno de los criterios de exclusin del estudio fueron los pacientes con tratamientos no

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estndar (como aquellos con resistencias conocidas), con lo que la frecuencia de pacientes como por ejemplo los VIH o usuarios de drogas o pacientes de edad avanzada es baja. Los factores de letalidad son los lgicos, pues se confirma una mayor mortalidad entre la poblacin ms sensible y de mayor riesgo, pero tambin indican que hay que poner especial atencin en la adherencia al tratamiento entre esta poblacin y realizar un importante esfuerzo para conseguir una mejor comprensin de la enfermedad y de la necesidad del correcto cumplimiento de la terapia mediante la intervencin de trabajadores de salud33, entre la poblacin que presenta dicha dificultad. Los resultados obtenidos hasta ahora mediante el estudio ECUTTE indican que si no tenemos en cuenta que sigue siendo el patgeno que mayor nmero de muertes produce y no tomamos todas aquellas medidas que ayudan a su control, la situacin de Espaa con respecto a la enfermedad no slo no mejorar, sino que la situacin social actual puede producir un notorio aumento de su incidencia.

CONCLUSIONES
La proporcin de casos nuevos no autctonos es elevada y, en base a zonas del pas que conocen este indicador con anterioridad, es cada vez mayor. El retraso diagnstico es claramente superior a los 30 das recomendados por los expertos. El porcentaje de casos resistentes a drogas antituberculosas es elevado y parece que va en aumento en los ltimos aos, pero a pesar de ello en un 32,8% de los casos se desconoce el antibiograma. Las tasas de cumplimiento en BK (+) no alcanzan el 95% recomendado por los expertos, en especial en poblacin inmigrante. El anlisis multivariado indica que ser inmigrante, vivir solo, ser indigente, estar infectado por el VIH y la difcil comprensin por parte del paciente, son los factores que se asocian al incumplimiento de la terapia. La inmigracin tiene una clara influencia en la endemia tuberculosa en nuestro pas: porcentaje sobre el nmero total de casos en incremento; cifras de resistencia a frmacos ms elevadas; traslados, abandonos y perdidos en mayor proporcin; tasas de cumplimiento mucho ms bajas.

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RECOMENDACIONES
Debera conocerse la sensibilidad a los tratamientos antituberculosos en todos los casos diagnosticados. Sera necesario un estudio nacional sobre resistencias siguiendo las normas de la OMS y la UNIN. Es preciso reducir el retraso diagnstico y para ello hay que tener en cuenta que algunos estudios indican que el 50% de su origen est en el paciente, pero el 75% de la causa debida al sistema sanitario reside en el mdico. La TDO debe ser implementada en inmigrantes, en pacientes que viven solos y en aquellos que tienen antecedentes de TB tratada con anterioridad, pero tambin en casos en los que el clnico sospeche un mal cumplimiento.

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LIBRO DEL AO SEPAR-2008 SOBRE LA TUBERCULOSIS Y LA SOLIDARIDAD


CARACTERSTICAS DIFERENCIALES DE LA TUBERCULOSIS EN INMIGRANTES RESIDENTES EN ESPAA
Programa Integrado de Investigacin en Tuberculosis (PII-TB) de SEPAR

Coordinadores: Rafael Blanquer. Hospital Dr. Pesset. Valencia Jos A. Caminero. Hospital Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria Joan A. Cayl. Director PII TB. Agncia de Salut Pblica. Barcelona Jos M. Garca. Hospital San Agustn de Avils. Asturias Joan Ruiz-Manzano. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona Rafael Vidal. Hospital Vall dHebrn. Barcelona Investigacin de campo: Teresa Rodrigo. Fundacin RESPIRA de SEPAR. Barcelona Estadstico: Mart Casals. Fundacin RESPIRA de SEPAR. Barcelona

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36

ndice

Colaboradores Introduccin Metodologa del estudio Resultados Discusin Bibliografa

38 41 43 45 50 55

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COLABORADORES
Listado de colaboradores del estudio
Agero Balbn Ramn. Hospital Marqus de Valdecilla (Santander) Alczar Serrano Jos Luis. Instituto Nacional de Silicosis (Oviedo) Altube Urrengoechea Lander. Hospital de Galdakao (Galdcano) Anibarro Garca Luis. Unidad de Tuberculosis de Pontevedra (Vigo) Balagu Corbella Montserrat. Centro Penitenciario Hombres de Barcelona La Modelo Barrn Medrano Manuel. Hospital San Milln-San Pedro (Logroo) Blanquer Olivas Rafael. Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia) Borderas Clau Luis. Hospital San Jorge (Huesca) Bustamante Ruiz Ana. Hospital Sierrallana (Torrelavega) Calpe Calpe Jos Luis. Hospital La Marina Baixa (Villajoyosa) Caminero Luna Jos Antonio. Complejo Hospitalario Dr. Negrn (Las Palmas de G.C.) Cases Viedma Enrique. Hospital Universitario La Fe (Valencia) Castrodeza Sanz Rafael. Hospital El Bierzo Ponferrada-Len (Ponferrada) Cayl Buqueras Joan Artur. Agencia de Salud Pblica de Barcelona (Barcelona) Cebrin Gallardo Jos Joaqun. Hospital Costa del Sol (Marbella) Ciruelos Ayuso Jos Esteban. Hospital de Cruces (Guetxo) De Souza Galvao M Luisa. Unidad Prevencin y Control Tuberculosis (Barcelona) Daz Cabanela Daniel. Complejo Hospitalario Juan Canalejo (La Corua) Fernndez Infante Begoa. Hospital de Navarra (Irua) Fernndez Jorge ngeles. Hospital Ro Carrin (Palencia) Gallardo Carrasco Jos. Hospital General de Guadalajara (Guadalajara) Gallego Daz Miguel. Corporacin Sanitaria Parc Taul (Sabadell) Garca de Llanos Csar. Hospital General Isla Fuerteventura (Puerto del Rosario) Garca Garca Jos Mara. Seccin de Neumologa. Hospital San Agustn (Avils, Asturias) Garca Prez Francisco Javier. Hospital Universitario de la Princesa (Madrid) Gulln Blanco Jos Antonio. Hospital Universitario de Canarias (La Laguna) Iglesias Heras Miguel. Hospital Marqus de Valdecilla (Santander) Jimnez Fuentes M ngeles. Unidad Prevencin y Control Tuberculosis (Barcelona) Kindelan Jaquotot Jos M. Hospital Universitario Reina Sofa (Crdoba) Laparra Galndez Javier. Hospital Donosita-San Sebastin (San Sebastin)

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Lloret Prez Toms. Hospital General Universitario de Valencia (Valencia) Marn Royo Margarita. Hospital General de Castelln (Castelln) Martnez Lacasa Javier Toms. Hospital Mutua de Terrasa (Terrasa) Martnez Moragn Eva. Hospital de Sagunto (Sagunto) Martnez Sanchs Adela. Hospital de La Marina Baixa (Villajoyosa) Medina Gallardo Juan Francisco. Hospital Universitario Virgen del Roco (Sevilla) Melero Moreno Carlos. Hospital 12 de Octubre (Madrid) Mil Aug Celia. Unidad Prevencin y Control Tuberculosis Barcelona (Barcelona) Mir Viladrich Isabel. Hospital Son Llatzer (Palma de Mallorca) Morales Gordillo Miguel ngel. Hospital Cruz Roja Inglesa (Ceuta) Moreno Celda Victoria. Hospital Carlos III (Madrid) Muoz Cabrera Luis. Hospital Reina Sofa (Crdoba) Muoz Esteban Carmen. Hospital Clnico Universitario de Valencia (Valencia) Muoz-Calero Martnez Jos Antonio. Hospital Universitario Central (Oviedo) Parra Parra Isabel. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (El Palmar) Pascual Pascual Teresa. Hospital de Cabuees (Gijn) Penas Truque Antn. Complejo Hospitalario Xeral-Calde (Lugo) Prez Fernndez Jos Antonio. Hospital Arnau de Vilanova (Valencia) Rivas Lpez Piedad. Hospital Virgen Blanca (Len) Ruiz Manzano Joan. Hospital Universitario Germans Trias y Pujol (Badalona) Sala Barbany Joan. Hospital Universitario Joan XXIII (Tarragona) Snchez Bentez de Soto M Luisa. Unidad Tuberculosis Distrito Poniente (Almera) Snchez Martnez Paquita. Hospital del Mar (Barcelona) Trujillo Santos Eugenio. Complejo Hospitalario de vila (vila) Valencia Ortega M Eulalia. Hospital Carlos III (Madrid) Vargas Puerto Antonio. Hospital Universitario Puerto Real (Cdiz) Vidal Garca Iria. Complejo Hospitalario Juan Canalejo (La Corua) Vidal Pla Rafael. Hospital Vall dHebron (Barcelona) Vizcaya Snchez Manuel. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (Albacete) Zabaleta Murguiondo Miguel. Hospital de Laredo (Laredo) Zubillaga Garmendia Gabriel. Hospital Donosita-San Sebastin (San Sebastin)

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CARACTERSTICAS DIFERENCIALES DE LA TUBERCULOSIS EN INMIGRANTES RESIDENTES EN ESPAA


Programa Integrado de Investigacin en Tuberculosis (PII-TB) de SEPAR
INTRODUCCIN
La tuberculosis (TB) es la enfermedad contagiosa de mayor morbilidad. Se calcula que ms de un tercio de la poblacin mundial est infectada por el Mycobacterium tuberculosis (MT). En 2006, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estim la prevalencia de TB en 14,4 millones de enfermos y su incidencia anual en 9,2 millones de nuevos casos (139/105 habitantes) de los que el 44% son bacilferos, el 8% VIH y el 5% multirresistentes a frmacos (MDR)1. En el mismo ao, Europa tuvo una incidencia de 48/105 habitantes, que se limit a 10/105 h. en sus pases ms industrializados. Espaa notific una tasa de 18,3/105 h., siendo el 19,3% de los casos pacientes extranjeros; no obstante, la tasa real de aquel ao se estim en 30/105 h.2. La prevalencia mundial de TB, que est directamente relacionada con la pobreza de los pueblos, ha disminuido progresivamente durante la segunda mitad del siglo XX, sobre todo en los pases industrializados. Sin embargo, algunas circunstancias como la coinfeccin por el VIH, la movilidad geogrfica de la inmigracin laboral procedente en su mayora de pases con altas tasas de TB y el hacinamiento de la poblacin ms pobre en las grandes ciudades, han frenado su descenso al tiempo que ha aumentado en dichas poblaciones la resistencia a frmacos y la multirresistencia a frmacos (MDR) cernindose, adems, la amenaza de la multirresistencia extrema (XDR). Desde el inicio de la dcada de los 90 se detecta, en varios de los pases ms industrializados, una desaceleracin en el descenso de sus tasas de TB, e incluso en algunos un cambio en su tendencia, que se atribuy a las circunstancias citadas y a deficiencias en las infraestructuras de salud pblica. En los pases con baja prevalencia de TB ha disminuido su incidencia en autctonos mientras ha aumentado en extranjeros, sobre todo en aquellos que proceden de pases con altas tasas de TB que pueden estar infectados. Los recin llegados y los indocumentados no suelen acceder al sistema sanitario, han viajado y viven en peores condiciones. Adems, es ms probable que tengan resistencia o MDR.

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En EE.UU, Canad y varios pases europeos se constat que el aumento de nuevos casos de TB se deba al incremento del porcentaje entre ellos de pacientes extranjeros, que sobrepasaban el 50% y en algn caso llegaba al 68%, con tasas muy superiores a las de los autctonos de dichos pases3, desarrollndose distintos programas para el diagnstico y control de la TB en el inmigrante, con resultados variables que deben revisarse en trminos de derechos humanos y costo-eficacia4. En Europa, en 10 aos, ha aumentado la tasa de TB en el Reino Unido, Noruega y Suecia, en los que las tres cuartas partes de los casos son extranjeros. Esta proporcin ha aumentado tambin en los 18 pases restantes sin alterar la tendencia descendente de sus tasas5. En la actualidad, viven en Europa, Asia y Amrica del Norte 64,53 y 45 millones respectivamente de extranjeros, representando los inmigrantes indocumentados el 5% -30% de dicha poblacin y el 5% -10% de los casos de TB6. Se estima que en 2005 vivan ms de 800.000 inmigrantes indocumentados en Espaa, desconociendo la incidencia de TB entre ellos6. En Espaa, el incremento de TB relacionada a inmigrantes se detecta en grandes urbes como Madrid o Barcelona7,8, y en algunas Comunidades Autnomas (CC. AA) como la de Madrid (35,1%), Catalua (28,8%) o la Comunidad Valenciana (25,2%)9, en algunas zonas que concentran mucha inmigracin como El Ejido (79%) y en menor o mayor grado en toda la nacin10. En ausencia de cualquier programa nacional de prevencin y control de TB dentro de nuestras fronteras, se desarroll un Consenso para la prevencin y control de la tuberculosis importada, que en sus conclusiones recomienda, entre otras cosas, el rpido acceso de los inmigrantes al sistema sanitario y que en su primer contacto con dicho sistema se realice un cribado de TB mediante historia clnica, prueba de la tuberculina y radiografa de trax11. En nuestro pas, a diferencia de otros, no se deporta al enfermo indocumentado hasta completar su tratamiento, y creemos que en todas las CC.AA tienen acceso al sistema sanitario sin ningn tipo de cargos, previa solicitud de tarjeta sanitaria. Se desconoce si hay diferencia en la presentacin clnica de la TB, en la rapidez y modos de su diagnstico y tratamiento, as como en la evolucin y el resultado de ste en funcin de las diferentes circunstancias de los pacientes autctonos e inmigrantes. De dos estudios recientes al respecto se concluye que los inmigrantes recientes, aunque estn asintomticos, deben revisarse peridicamente si tienen infiltrados pulmonares; y que los indocumentados se diagnostican ms tarde, con sntomas ms graves y enfermedad ms evolucionada, no habiendo diferencia entre inmigrantes documentados y poblacin autctona12,13. En general, las diferencias detectadas en estudios espaoles confirman las caractersticas conocidas del inmigrante (varn joven sin hbitos txicos ni especial riesgo de TB excepto por su pas de origen) detectndose en algn estudio mayor prevalencia de resistencia a frmacos y prdida del paciente entre los inmigrantes.

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El objetivo de nuestro estudio es determinar la influencia de la inmigracin en la incidencia anual de la tuberculosis en nuestro pas, las caractersticas y circunstancias diferenciales, si las hay, entre pacientes autctonos e inmigrantes e, indirectamente, valorar el cumplimiento de consensos y normativas por los neumlogos espaoles y la eficacia de nuestro sistema sanitario ante el fenmeno.

METODOLOGA DEL ESTUDIO


Se llev a cabo un estudio multicntrico de seguimiento prospectivo de una amplia cohorte de pacientes con TB, aportados por 61 colaboradores de 53 hospitales de Espaa. Este trabajo fue uno de los promovidos por el Programa Integrado de Investigacin en Tuberculosis (PII TB) de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR). Se incluyeron pacientes de edad igual o superior a 18 aos diagnosticados por primera vez de TB entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de marzo de 2007, aunque las conclusiones finales de la totalidad de los casos no estuvieron disponibles hasta diciembre del ao 2007. Los pacientes con resistencias conocidas o aquellos en los que estaba contraindicado iniciar tratamiento estndar para la TB fueron excluidos. Se solicit el consentimiento informado verbal a los pacientes para su participacin y la informacin obtenida, conteniendo datos sociodemogrficos, de hbitos txicos, antropomtricos, historia clnica, mtodos diagnsticos, estudio de sensibilidad, tratamiento farmacolgico, evolucin clnica, adherencia al tratamiento y resultado del mismo, se coleccion en un cuaderno de recogida de datos electrnico (CRD) disponible en una aplicacin informtica a la que los investigadores colaboradores accedan a travs de la web de SEPAR creado para el Estudio del Cumplimiento Teraputico en la Tuberculosis en Espaa (ECUTTE) (Figura 1). Los casos fueron seguidos segn un calendario de evaluacin (Tabla 1). De acuerdo con las Directrices Internacionales para la Revisin tica de los Estudios Epidemiolgicos (Council for the International Organizations of Medical Sciences -CIOMS-, Ginebra, 1991) y las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Epidemiologa (SEE) sobre la revisin de los aspectos ticos de la investigacin epidemiolgica, el presente estudio fue sometido, para su evaluacin, al Comit tico de Investigacin Centro Mdico Teknon de Barcelona. Todos los registros que identificaban a los sujetos fueron confidenciales y tratados de acuerdo con la Ley 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal. El control de la cumplimentacin de las encuestas y la base de datos se llev a cabo mediante comunicacin telefnica y correo electrnico entre la investigadora de campo y los colaboradores del estudio.

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Figura 1.

Tabla 1. Calendario de evaluacin de los pacientes

Visita 1 Diagnstico Criterios de inclusin/exclusin Datos sociodemogrficos Hbitos txicos Datos antropomtricos Historia clnica Mtodos diagnsticos empleados Tratamiento farmacolgico Evolucin clnica Adherencia al tratamiento Recogida de muestras Estudio de sensibilidad Resultado del tratamiento
*En el caso de continuar otro periodo de tratamiento

Visita 2 2 Meses

Visita 3 Visita 4 6 Meses 9,12,18 Meses (Opcional)

X X X X X X X X X X X X X X X X* X X X X X X X X X X

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Anlisis estadstico: se realiz un estudio descriptivo de las variables cualitativas y cuantitativas recogidas para caracterizar la poblacin estudiada. Se analiz la distribucin de frecuencias y se calcularon medidas de tendencia central, desviacin estndar e intervalos de confianza al 95% (IC). La comparacin de proporciones entre grupos se realiz mediante la prueba de chi cuadrado, con el test de Fisher bilateral cuando ha sido pertinente. La comparacin de variables cuantitativas se realiz mediante la prueba de la t de Student o su equivalente no paramtrico, U de Mann-Whitney, en caso de no cumplirse los supuestos de normalidad y homogeneidad de varianzas. Las medidas de asociacin se calcularon mediante odds ratios (OR) con sus IC. El anlisis de factores asociados al abandono del tratamiento, a la letalidad y a la aparicin de resistencias se analiz mediante regresin logstica (mtodo stepwise) incluyendo de forma exploratoria todos aquellos factores que pudieran influir en el mismo. Se consider significativo un valor p menor de 0,05. Los anlisis se realizaron con el paquete estadstico SPSS, versin 13.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

RESULTADOS
De los 1.500 casos incluidos durante el periodo de estudio, 10 fueron descartados por no cumplir alguno de los criterios de inclusin, por lo que el nmero total de casos analizados fue de 1.490 (Figura 2). De ellos 442 (29,7%) eran extranjeros procedentes de 48 pases diferentes siendo los de mayor poblacin: Rumana (13,7%), Bolivia (13,5%), Marruecos (11,5%), Paquistn (9,5%), Ecuador (7,5%), Senegal (4,6%), Colombia (4,4%) y Per (4,4%) (Figura 3). La mayora eran varones (60,2%) (Figura 4), casi en su totalidad en edad comprendida entre los 18 y los 50 aos (93,5%) (Figura 5), profesionalmente activos (72,3%), que viven en familia o en grupo (88,4%), que proceden en general de los

Figura 2.

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Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

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servicios de urgencias (53,6%), con tuberculosis pulmonar (80,1%), tratamiento inicial con 4 drogas (82,2%), una parte importante tiene antecedentes de tratamiento antituberculoso previo (9,1%), y en general (83,9%) comprenden bien lo que es la tuberculosis y su tratamiento. En lo que a factores de riesgo se refiere, tienen baja frecuencia de VIH, ADVP , consumo de tabaco y de alcohol. Las cifras
Tabla 2. Distribucin de pacientes en funcin de las variables estudiadas y anlisis bivariado de inmigrantes versus autctonos

Variables Sexo Edad Hombres Mujeres 18-30 31-50 >50 Situacin laboral Activo Incapacidad laboral Paro Jubilado Convivencia Slo Indigente o confinado Grupo Familia Procedencia Mdico Atencin Primaria No consta Especialista Trat. previo No S ADVP No No consta S

Autctonos Inmigrantes Valor p (N y %) 663 (64,7) 362 (35,3) 285 (27,2) 395 (37,7) 368 (35,1) 591(58,1) 64 (6,3) 152 (14,9) 210 (20,6) 128 (12,4) 33 (3,2) 36 (3,5) 835 (80,9) 185 (17,7) (N y %) 257(60,2) 170 (39,8) 0,105

OR 0.82 1

IC 95% 0.65 - 1.04 6,21 - 14,33 4,26 - 9,77 5.75 - 21.08 0.39 - 4.32 7.33 - 28.67 0.18 - 0.70

212 (48,0) <0.001 9,43 201 (45,5) <0.001 6,45 29 (6,6) 4 (0,9) 0.655 1 1.31 310 (72,3) <0.001 11.01

105 (24,5) <0.001 14.50 10 (2,3) 29 (6,7) 21 (4,9) 0.003 1 0.35 1

153 (35,6) <0.001 6.67 227 (52,8) 83 (18,8) 0.003 0.001 0.42 2.09

3.46 -12.87 0.24 - 0.75 1.35 - 3.25

Urgencias Hospital 445 (42,5) 245 (23,4) 173 (16,5) 929 (91,0) 92 (9,0) 616 (58,8) 416 (39,7) 16 (1,5)

237 (53,6) <0.001 2.49 85 (19,2) 37 (8,4) 391 (90,9) 9 (9,1) 256 (57,9) 181 (41,0) 5 (1,1) 0.582 0.524 0.971 0.028 1.62 1 0.993 1 1.33 1.39 1

1.68 - 3.67 1.05 - 2.49 0.67 - 1.47 0.48 - 3.66 0.502 - 3.85

(Contina)

47

(Continuacin)
Tabla 2. Distribucin de pacientes en funcin de las variables estudiadas y anlisis bivariado de inmigrantes versus autctonos

Variables Pruebas BK (+) BK (-) / Cult. (-) / Otros (-) Otros (+) Localizacin Extrapulmonar Mixta Pulmonar Tratamiento 3 Drogas 4 Drogas Resistencia Abandono Alcohol Tabaco Sensibles Resistentes No S No S No fumador Ex-fumador y fumador VIH No S No sabe TDO No S Comprensin Fcil Difcil

Autctonos Inmigrantes Valor p (N y %) 611 (58,3) 128 (12,2) 51 (4,9) 99 (9,5) 40 (3,9) 899 (86,6) 698 (68,8) 316 (31,2) 801 (95,2) 40 (4,8) 963 (95,9) 41 (4,1) 694 (68,6) 317 (31,4) 406 (39,2) 630 (60,8) 717 (68,4) 47 (4,5) 284 (27,1) 956 (91,2) 92 (8,8) 928 (92,6) 74 (7,4) (N y %) 265 (60,0) 76 (17,2) 76(17,2) 25 (5,7) 60 (13,7) 27 (6,2) 350 (80,1) 72 (17,8) 318 (91,1) 31 (8,9) 369 (87,9) 51 (12,1) 58 (13,6) 167 (38,2) 343 (77,6) 19 (4,3) 80 (18,1) 382 (86,4) 60 (13,6) 338 (83,9) 65 (16,1) 0.547 0.228 370 (86,4) <0.001 0.007 0.032 0.718 0.631 0.066 0.500

OR 0.885 0.601 1.21 1 0.898 1 0.577 1

IC 95% 0.53-1.45 0.34-1.03 0.69-2.11

diagnsticas BK (-) / Cult. (+) 258 (24,6)

0.50 - 1.61 0.34 - 0.95 7.66 - 13.61 1.20 - 3.17 2.11 -4.98 2.14 - 3.96 1.99 - 3.15

333 (82,2) <0.001 10.21 1 1.95 1 <0.001 3.24 1 2.91 1 1.18 1 0.69 1 <0.001 1.63 1 <0.001 2.41

270 (61,8) <0.001 2.50

0.68 -2.04 0.38 - 1.25 1.15 -2.30 1.69 - 3.44

de TDO no son elevadas (13,6%) y el retraso diagnstico tiene una mediana de 42 das. El porcentaje de resistencias es mayor (8,9%) que en autctonos (4,8%) y abandonan la terapia en una mayor proporcin (12,1% vs 4,1%) (Tabla 2).

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En el anlisis bivariado con respecto a la poblacin autctona (Tabla 2), se aprecian diferencias significativas en muchas de las variables estudiadas. Dichas variables son: pertenencia a los grupos de edad 18-30 y 31-50, mayor proporcin de paro, conviven ms en grupo, proceden ms de urgencias o de atencin primaria que del mdico especialista, padecen con ms frecuencia formas extrapulmonares o mixtas, hay una menor proporcin de fumadores y consumidores de alcohol, a la mayora se les prescribe tratamientos con 4 drogas, son ms resistentes, abandonan ms tratamiento, se les aplica TDO con mayor frecuencia y la comprensin es ms difcil. El estudio multivariado indica que las variables que diferencian de forma significativa a la TB en poblacin inmigrante respecto a la autctona son: los grupos de edad de 18-30 (OR:3,08;IC:1,70-5,56) y de 31 a 50 (OR:2,90;IC:1,62-5,20);
Tabla 3. Anlisis multivariado inmigrantes versus autctonos

Variables Edad 18-30 31-50 >50 Situacin laboral Activo Incapacidad laboral Paro Jubilado Convivencia Slo Indigente o confinado Grupo Familia Procedencia Mdico Atencin Primaria Urgencias Hospital No consta Especialista Alcohol Tabaco Comprensin No S No fumador Ex-fumador y fumador Fcil Difcil

Valor p <0.001 <0.001 <0.001 0.372 <0.001 0.122 <0.001 0.05 0.095 0.006 0.161 0.001 <0.001

OR 3,08 2,90 1 5.67 0.50 6.74 1 0.50 1 6.16 0.46 1.60 1.98 1.49 1 2.02 1 2.92 1 1

IC 95% 1,70 - 5,56 1,62 - 5,20 2.21 - 14.50 0.11 - 2.32 2.53 - 17.90 0.20 - 1.20 2.64 - 14.35 0.21 - 1.00 0.92 - 2.78 1.21 - 3.23 0.85 - 2.62 1.35 - 3.04 2.13 - 4.03

<0.001

3.91

2.32 - 6.59

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el paro (OR:6,74;IC:2,53-17,90); viven ms en grupo (OR:6,16;IC:2,64-14,35); proceden ms de Urgencias Hospitalarias (OR:1,98;IC:1,21-3,23); consumen menos tabaco (OR:2,92;IC:2,13-4,03) o alcohol (OR:2,02;IC:1,35-3,04); mayor dificultad de comprensin (OR:3,91;IC:2,32-6,59) (Tabla 3). Cuando se analizan los resultados obtenidos tras el tratamiento en uno y otro grupo, se obtienen los datos que se muestran en la Tabla 4 en la que se observan mayores proporciones de traslados, abandonos de tratamiento y casos perdidos. El estudio sobre resistencias indica que tanto las resistencias globales (18,3% vs 7,9%) como las primarias (16,6% vs 6,6%) presentan diferencias significativas entre inmigrantes y autctonos (p<0,001 y p<0,001 respectivamente). Lo mismo ocurre con las multirresistencias (p=0,001; OR:10,14;IC:1,99-69,50) (Tabla 5). La letalidad fue del 0,9% y no existen diferencias significativas con respecto a la poblacin autctona (p=0,085).

DISCUSIN
En este estudio multicntrico realizado en Espaa con pacientes diagnosticados de tuberculosis y en los que se inici tratamiento estndar debido a que no tenan resis-

Tabla 4. Distribucin segn el resultado final de la terapia

Conclusin final Curado Tratamiento completado Fracaso Traslado Abandono Muertes Perdidos Otra Total

N Autctonos (%) 583 (55,6) 380 (36,3) 1 (0,1) 16 (1.5) 13 (1,2) 23 (2,3) 28 (2,7) 4 (0,4) 1.048 (100,0)

N Inmigrantes (%) 209 (47,3) 160 (36,2) 1 (0,2) 17 (3,8) 14 (3,2) 4 (0,9) 37 (8,4) 0 (0,0) 442 (100,0)

N Total (%) 792 (53,2) 540 (36,2) 2 (0,1) 33 (2,2) 27 (1,8) 27 (1,8) 65 (4,4) 4 (0,3) 1.490 (100,0)

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Tabla 5. Diferencias en la distribucin de resistencias entre inmigrantes y autctonos

Resistencia Global Total Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Primaria Total Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Adquirida Total Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina MDR XDR No S No S

N Autctonos N Inmigrantes Valor p N/total (%) 59/745 (7,9) 27/745 (3,6) 2/745 (0,3) 6/745 (0,8) 5/745 (0,7) 19/745 (2,6) 45/682 (6,6) 22/682 (3,2) 1/682 (0,1) 5/682 (0,7) 4/682 (0,6) 13/682 (1,9) 14/63 (22,2) 5/63 (7,9) 1/63 (1,6) 1/63 (1,6) 1/63 (1,5) 6/63 (9,5) 2/745 (0,3) 2/745 (0,3) N/total (%) 55/301 (18,3) <0,001 26/301 (8,6) <0,001 8/301 (2,7) 4/301 (1,3) 3/301 (1,0) 14/301 (4,7) 0,001 0,817 0,871 0,162

OR 2,60 2,51

IC (95%) 1,72-3,93 1,39-4,54

10,14 1,99-69,50

46/277 (16,6) <0,001 23/277 (8,3) <0,001 6/277 (2,2) 2/277 (0,7) 3/277 (1,1) 12/277 (4,3) 9/24 (37,5) 3/24 (12,5) 2/24(8,3) 2/24 (8,3) 0/24(0,0) 2/24 (8,3) 8/301 (2,7) 4/301 (1,3) 0,002 0,99 0,689 0,05 0,24 0,80 0,37 0,37 1 1

2,82 2,72

1,78-4,47 1,43-5,16

15,08 1,80-33,87

743/745 (99,7) 293/301 (97,3) 0.001 0,06 743/745 (99,7) 297/301 (98,7)

1 10.14 1,99-69,50 1 5.00 0.79 - 39.45

tencias iniciales conocidas a los frmacos antituberculosos, hemos analizado las diferencias entre los pacientes autctonos y los inmigrantes procedentes de otros pases. Entre las caractersticas antropomrficas, exista una diferencia de edad significativa, puesto que los pacientes inmigrantes eran ms jvenes, predominantemente menores de 50 aos (93,5%). Por el contrario, los autctonos eran mayores de dicha edad en un 35.1% de los casos, lo que concuerda con otros estudios nacionales y extranjeros7,12,14,15 en los que la edad de los inmigrantes era menor que la de los nativos. Ello se justifica totalmente por las caractersticas demogrficas de las

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personas inmigrantes que llegan a Espaa principalmente por motivos econmicos, por lo que suelen ser jvenes y en edad laboral activa; teniendo en cuenta adems que la inmigracin es un hecho relativamente reciente en nuestro pas (dos ltimas dcadas), la proporcin de personas mayores de 50 aos es mucho menor en inmigrantes que en la poblacin general. En relacin con la situacin laboral, los pacientes inmigrantes estaban en actividad o parados, es decir, con posibilidad de trabajar, lo que explica igualmente las diferencias etarias entre las personas inmigrantes y las autctonas. En un estudio realizado en EE.UU los inmigrantes estaban con mayor frecuencia que los nativos en paro o desempleo13. La convivencia en grupo era un factor de riesgo de desarrollar tuberculosis en inmigrantes; stos, debido a las difciles situaciones econmicas, han de vivir agrupados en formas diferentes a la unidad familiar ms frecuente en la poblacin autctona. El agrupamiento de personas es un factor de riesgo para la transmisin de la tuberculosis8 y as se demuestra en nuestro estudio, aunque no hemos realizado caracterizacin de la transmisin por epidemiologa molecular lo que nos proporcionara datos acerca del modo de transmisin. Los pacientes diagnosticados de tuberculosis en Espaa proceden de Atencin Primaria o de los Servicios de Urgencias de nuestros hospitales a los que los pacientes acuden enviados por su mdico de Atencin Primaria o, en numerosas ocasiones, de forma espontnea ante la presencia de sntomas. En el caso de los inmigrantes los enfermos procedan preferentemente de los Servicios de Urgencias. Ello puede ser explicado por su mayor accesibilidad y concentracin de medios diagnsticos y por los frecuentes cambios de domicilio o situacin irregular que ocurre en el colectivo de inmigrantes. Este hecho de mayor procedencia de los servicios hospitalarios tambin se ha observado en un estudio de la comunidad madrilea7. En cuanto a los hbitos txicos, no presentaban tanta frecuencia de alcoholismo o tabaquismo como los enfermos espaoles. Las costumbres de origen religioso y las dificultades econmicas que tiene la poblacin fornea les ha de hacer ms difcil el consumir este tipo de drogas. En relacin con el alcohol, tambin se encontraron diferencias significativas con respecto a la menor ingesta excesiva de alcohol en inmigrantes respecto a los nativos (0 vs 27,7%), en un estudio realizado en Suiza12. La poblacin inmigrante mostraba una comprensin difcil de la enfermedad, su tratamiento y su seguimiento en relacin con la autctona. Su explicacin es obvia por razones de idioma, sociales y econmicas. Habra que intentar por todos los medios posibles solucionar este problema, utilizando recursos de atencin social y

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educativa, como los agentes comunitarios de salud que actan como mediadores culturales y traductores. Respecto al seguimiento del tratamiento de la enfermedad y su evolucin o conclusin final, la proporcin de evoluciones satisfactorias (curados ms tratamiento completado) es mayor en la poblacin autctona que en la inmigrante (91,9% vs 83,5%), siendo ms frecuentes entre estos ltimos los traslados a otras zonas, el abandono del tratamiento y la prdida de seguimiento. Por todo ello, es evidente que la poblacin fornea tiene ms dificultades para finalizar con xito el tratamiento, cuestin que debera intentar solucionarse con un control ms estricto mediante la administracin de la terapia con supervisin directa (es decir, directamente observada), un seguimiento ms exhaustivo con revisiones ms frecuentes, una colaboracin entre las administraciones sanitarias de las diferentes CC.AA y, por supuesto, mediante el intento de integracin y asimilacin de la poblacin inmigrante. Tanto en resistencia global (primaria ms adquirida) como en resistencia primaria total (sumada la resistencia primaria a todos los frmacos) y primarias a isoniacida y a rifampicina, la poblacin inmigrante presenta diferencias significativas con respecto a los autctonos, sin existir diferencias en la resistencia adquirida en ambos grupos. La resistencia primaria a isoniacida era de 3,2% en autctonos y de 8,3% en los inmigrantes y la resistencia total primaria era de 6,6% en autctonos y de 16,6% en inmigrantes, diferencia tambin hallada en otros estudios y revisiones nacionales e internacionales10,12,14. La obtencin de estos resultados apoya la recomendacin del empleo de cuatro frmacos en la terapia inicial en poblacin inmigrante siguiendo el consenso establecido en 200311 para esta poblacin, lo que justifica tambin que la poblacin inmigrante en nuestro estudio fuera tratada con cuatro frmacos con mayor frecuencia que la autctona. No obstante, es probable que esa diferencia se atene en el futuro dado que las actuales guas de tratamiento de tuberculosis, incluida la espaola16, abogan por el tratamiento inicial de cuatro frmacos para toda la poblacin. Los pacientes con MDR y XDR han sido ms frecuentes entre inmigrantes aunque el nmero de casos es pequeo, por lo que la diferencia se ha de valorar con precaucin. Hay que tener en cuenta, adems, que en el estudio se excluan pacientes con resistencias conocidas, lo cual tambin es una limitacin para demostrar las diferencias de frecuencia en MDR y XDR entre inmigrantes y autctonos que han sido demostradas en otros estudios14,15. En conclusin, se han encontrado diferencias significativas entre la poblacin inmigrante y autctona, en el sentido de que los inmigrantes eran con mayor frecuencia menores de 50 aos y estaban en situacin laboral activa o en paro, tenan

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como factores de riesgo de tuberculosis el vivir en grupo y la compresin difcil, procedan con mayor frecuencia de los servicios de urgencias, consuman menos alcohol y tabaco, tenan menor porcentaje de xitos en el tratamiento con mayor prdida de seguimiento, abandono del tratamiento y traslado a otras zonas y, por ltimo, con un mayor porcentaje de resistencias globales y primarias tanto totales como a isoniacida y a rifampicina as como MDR. Sugerimos, por lo tanto, que se han de mejorar las condiciones de la poblacin inmigrante para mejorar la comprensin de la enfermedad y su tratamiento (mejoras socio-econmicas y disponibilidad de trabajadores sociales que atajen las dificultades de entendimiento), as como un mayor seguimiento de la terapia (administracin observada de frmacos, revisiones ms frecuentes, seguimiento ms estricto y hasta intercomunicacin de datos con las diferentes CC.AA espaolas debido a la gran movilidad que presentan estos colectivos) con el fin de optimizar el cumplimiento de la misma y de este modo evitar la transmisin de la TB y, sobre todo, la aparicin de resistencias y multirresistencias.

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BIBLIOGRAFA
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LIBRO DEL AO SEPAR-2008 SOBRE LA TUBERCULOSIS Y LA SOLIDARIDAD


NORMATIVA SEPAR SOBRE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Coordinador: Juan Ruiz Manzano. Servicio de Neumologa Hospital Universitario Germans Trias y Pujol. Badalona. Barcelona Participantes: Rafael Blanquer. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia Jos Luis Calpe. Seccin de Neumologa. Hospital de la Marina Baixa. La Villajoiosa. Alicante Jos A. Caminero. Servicio de Neumologa. Hospital Juan Negrn. Las Palmas de Gran Canaria Joan Cayl. Agencia de Salud Pblica de Barcelona Jos A. Domnguez. Servicio de Microbiologa Hospital Universitario Germans Trias y Pujol. Badalona. Barcelona Jos M Garca. Seccin de Neumologa. Hospital de San Agustn. Avils. Asturias Rafael Vidal. Servicio de Neumologa. Hospital Vall dHebron. Barcelona Correspondencia: J. Ruiz Manzano. E-mail: jruiz@separ.es

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ndice

Introduccin Diagnstico de la infeccin tuberculosa Diagnstico de la enfermedad tuberculosa Tratamiento de la tuberculosis Bibliografa

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NORMATIVA SEPAR SOBRE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

INTRODUCCIN
Lamentablemente, las novedades en tuberculosis se producen de forma lenta, demasiado lenta. No obstante, han pasado bastantes aos desde las ltimas normativas SEPAR sobre el diagnstico y el tratamiento de la tuberculosis y durante este perodo de tiempo no slo se han producido avances en el diagnstico y el tratamiento, especialmente en el campo del diagnstico, sino que adems hemos asistido a un importante cambio demogrfico en Espaa motivado por el incremento de la inmigracin. En la actualidad, el 10% del total de la poblacin espaola no ha nacido en el pas y el 30% de los casos de tuberculosis corresponden a pacientes inmigrantes. Por todo ello, nos ha parecido oportuno y necesario revisar nuestras guas para actualizarlas y adaptarlas a la presente configuracin social espaola. En un esfuerzo de simplificacin, hemos decidido agrupar en una sola, las normativas previas sobre diagnstico y tratamiento de la tuberculosis. Para la elaboracin de la presente gua, hemos tenido en cuenta la evidencia cientfica disponible. El grado de recomendacin se clasifica como A, B, C y D. El grado A significa que la evidencia cientfica en que se basa es buena o muy buena (estudios de nivel 1), el B que es razonablemente buena (estudios de nivel 2), el C que es escasa (series y casos) y el D que asienta en opiniones de expertos y consensos. Agradecemos al comit cientfico de SEPAR la deferencia y la confianza que nos han otorgado al grupo de expertos para llevar a cabo la nueva normativa y esperamos y deseamos que sea de utilidad para mejorar el control de la tuberculosis.

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DIAGNSTICO DE LA INFECCIN TUBERCULOSA


PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PT) En Espaa se recomienda emplear la tuberculina PPD-RT23 con Tween 80, a dosis de 2 UT por 0,1 ml que es la bioequivalente a la dosis recomendada (5 UT) de la tuberculina patrn internacional, la PPD-S. El principal inconveniente de la tuberculina radica en que la mayora de protenas presente en el PPD no son especficas de M. tuberculosis sino que las comparte con otras micobacterias. Esto provoca una disminucin en la especificidad de la prueba, ya que individuos sensibilizados por exposicin previa a otras micobacterias o vacunados con BCG tambin responden inmunolgicamente al PPD1-3. Las indicaciones de la PT se sealan en la Tabla 14. Debe practicarse segn la tcnica de Mantoux, por va intradrmica en la cara anterior del antebrazo lejos de las venas y en piel libre de lesiones (D). Para tener la seguridad de que la dosis ha sido administrada intradrmica, deber aparecer un habn despus de la inyeccin. La lectura se realizar a las 48-72 horas, midiendo en milmetros la induracin que
Tabla 1. Indicaciones de la prueba de la tuberculina

Convivientes y contactos ntimos de enfermos tuberculosos Personas cuya radiografa de trax presente imgenes compatibles con tuberculosis inactiva. Personas con sospecha clnica y/o radiolgica de padecer enfermedad tuberculosa Personas que si estn infectadas tienen un especial riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa, destacando las siguientes situaciones: Infeccin por VIH Adictos a drogas por va parenteral Marginados sociales Enfermedades inmunodepresoras: leucosis, linfoma y otras neoplasias Terapia inmunosupresora prolongada, anti-TNF y candidatos a trasplante. Personas que si estn infectadas constituyen un riesgo social y epidemiolgico si desarrollan una TB activa: Cuidadores de guarderas infantiles Personal docente Personal sanitario Personal de prisiones Estudios epidemiolgicos y control de programas antituberculosos

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se obtenga en la zona de la inyeccin y haciendo la medicin segn el dimetro transversal al eje longitudinal del antebrazo. Slo hay que medir los lmites de la induracin y si hay slo eritema sin induracin, el resultado se registrar como 0 mm. En caso de que la lectura no se pueda realizar a las 48-72 horas, tambin ser vlida si se efecta antes de los 7 das5.

Interpretacin de la PT Se considerar que una PT es positiva cuando presente una induracin 5 mm. En las personas vacunadas con BCG, no se puede discernir con seguridad absoluta si la reaccin es debida a infeccin por M. tuberculosis o es un recuerdo de la vacuna. Pero a efectos prcticos en los colectivos con alto riesgo de infeccin, el antecedente de vacunacin no debe ser tenido en cuenta. En los vacunados se acepta que la respuesta a la PT de 5 mm es indicativa de infeccin por M. tuberculosis en convivientes y contactos frecuentes con enfermos tuberculosos bacilferos, en personas cuya radiografa de trax ofrezca imgenes compatibles con TB inactiva (demostrada con bacteriologa y control evolutivo), en infectados por el VIH (o con factores de riesgo para infeccin por el VIH) y en silicticos. Si el vacunado no se encuentra en ninguna de estas circunstancias, se valorar individualmente cada caso, teniendo en cuenta, sin que nunca se pueda descartar que se deba a la BCG, que a mayor dimetro de la induracin obtenida, ms probabilidad de que la causa de la respuesta a la PT sea la infeccin tuberculosa natural, en especial si la induracin supera los 15 mm de dimetro3. Igualmente, la aparicin de vesculas o de necrosis tiene que valorarse como indicativas de infeccin tuberculosa. Por otra parte, los resultados falsos negativos se pueden deber a defectos de la tcnica o a enfermedades y situaciones que provoquen inmunosupresin, incluida la TB grave y la pleural. Adems, es necesario recordar que tras la infeccin por M. tuberculosis han de transcurrir de 2 a 12 semanas para que los linfocitos T sensibilizados hayan pasado al torrente circulatorio y puedan reconocer la tuberculina depositada en la dermis. Durante este tiempo, aunque exista infeccin, puede no obtenerse respuesta a la PT. En general, no se detecta la positividad de una PT hasta pasados los 6 meses de vida. La capacidad de respuesta a la tuberculina no permanece invariable durante toda la vida, ya que, aunque no llega a desaparecer, se puede debilitar con el tiempo. Este fenmeno se observa en pacientes con edad avanzada que se infectaron en su juventud y en vacunados no infectados por M. tuberculosis. En estos casos, puede producirse el denominado efecto booster (empuje), que consiste en la estimulacin de la capacidad de respuesta al realizar la PT. Para no confundir el efecto booster con una conversin de la tuberculina, a los pacientes mayores y vacunados con BCG con PT negativa6, hay que realizar una segunda PT entre los 7-10 das despus y el resultado de esta segunda PT ser el que se tome como definitivo. Conviene

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remarcar que en un paciente no infectado, la prctica repetida de la PT no induce sensibilidad tuberculnica. A efectos prcticos, se entiende por conversin de la tuberculina a la que tiene lugar dentro de un periodo mximo de 2 aos desde que hay constancia de una tuberculina negativa.

TCNICAS IN VITRO DE INTERFERN- GAMMA (INF-) En los ltimos aos se han desarrollado diferentes tcnicas de laboratorio para el diagnstico de la infeccin tuberculosa. Las tcnicas se basan en la deteccin del INF- liberado como respuesta a la estimulacin in vitro de las clulas T sensibilizadas presentes en sangre perifrica con antgenos especficos7 de M. tuberculosis. Actualmente se emplean para la estimulacin de las clulas T los antgenos RD1: Early Secretory Antigen Target-6 (ESAT-6) y Culture Filtrate Protein 10 (CFP-10), y el antgeno RD11: RV26548, que estn presentes en el complejo M. tuberculosis pero ausentes tanto en la vacuna BCG como en otras micobacterias ambientales (excepto en M. kansasii, M. marinum y M. szulgai). Por lo tanto, estas tcnicas discriminan a los individuos infectados por M. tuberculosis de los vacunados por BCG y de los expuestos a otras micobacterias9,10 (C). Adems, incorporan controles para detectar la anergia y excluir as los falsos negativos. Por otra parte, pueden repetirse inmediatamente no vindose afectadas por el efecto booster. En la Figura 1 se sugie-

Figura 1. Algoritmo de utilizacin conjunta de la prueba de la tuberculina y las tcnicas in vitro del INF-gamma en el diagnstico de la infeccin tuberculosa

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re un algoritmo de utilizacin e interpretacin de los resultados de la tuberculina en combinacin con las tcnicas de INF-. Esta tecnologa in vitro presenta algunas ventajas adicionales respecto a la PT10-12: se evita la subjetividad en la interpretacin de los resultados; la determinacin puede repetirse si es necesario; la obtencin de los resultados es rpida; se elimina la visita de lectura; se evita la prdida de individuos que no acuden a la lectura; es de fcil estandarizacin y aplicacin en el laboratorio; permite la inclusin de controles positivos para detectar a los pacientes anrgicos, y al realizarse en el laboratorio, no en un lugar visible como la PT, se respeta la privacidad del paciente. El inconveniente de la tcnica es su mayor coste econmico. Se necesitan ms estudios para determinar su eficiencia, no obstante, se acepta que en pases con elevada prevalencia de TB su empleo es la opcin ms coste-efectiva.

DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA


FACTORES DE RIESGO DE INFECCIN Y DE ENFERMEDAD En general, para infectarse de TB se requiere un contacto intenso y prolongado con un enfermo bacilfero. En el contagio influyen factores como la cantidad de bacilos presentes en la expectoracin del enfermo, el grado de intimidad, la duracin de la exposicin, la edad del contacto (mayor riesgo en nios) y el estado inmunolgico del mismo. Los infectados con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad son: Los convertores recientes de la tuberculina (la mxima probabilidad se da en el primer ao, en los dos primeros aos es de alrededor del 5-8%, despus disminuye progresivamente; en coinfectados por VIH sin tratamiento antirretroviral aumenta al 5-10% anual). Los VIH y otros inmunodeprimidos (por enfermedades o por tratamientos inmunosupresores as como los tratamientos biolgicos, a destacar entre stos la importancia que han adquirido los frmacos anti-TNF). Los que tienen lesiones tuberculosas pulmonares residuales nunca tratadas. Los nios menores de 5 aos13.

A esta relacin an deberamos sumar los que tienen silicosis o prdida ponderal marcada.

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Aunque la TB puede afectar a cualquier persona, existen diversos colectivos que presentan una mayor incidencia con probabilidades muy variables (Tabla 2). Se acepta que aquellos colectivos con incidencias anuales superiores a 100/100.000 son los que renen factores de riesgo. Estos factores de riesgo ya clsicos se podran tambin agrupar en 4 grandes categoras14: Biolgicos: enfermedades diversas, VIH y otros inmunodeprimidos, deficiencia de vitamina D, factores genticos. Conductuales: tabaquismo, alcoholismo, otras toxicomanas. Sociales: viviendas insalubres, pobreza, sanitarios, instituciones cerradas. Ambientales: silicosis, asbestosis.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA TUBERCULOSIS La tuberculosis es una enfermedad cuyas manifestaciones clnicas no permiten diferenciarla de otras entidades nosolgicas. La mayora de los casos son de inicio insidioso, poco alarmante y bastante variable, dependiendo de la virulencia del agente causal, edad, rgano afectado y estado inmunitario del husped. Los sntomas se pueden dividir en dos grupos: Sistmicos. Los ms frecuentes son la fiebre, la prdida de apetito y peso, astenia, sudoracin nocturna profusa y malestar general.

Tabla 2. Riesgo de desarrollar tuberculosis segn diversas condiciones clnicas14

Condiciones Clnicas VIH y sida Silicosis Diabetes mellitus Hemodilisis / insuficiencia renal crnica Gastrectoma Bypass gastrointestinal Transplante: renal, cardaco, pulmonar y otros Carcinomas
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

Riesgo relativo 100-500 30 2,0-4,1 10,0-25,3 2-5 27-63 20-74 16

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Especficos de rgano. Varan segn la localizacin de la enfermedad: Tuberculosis pulmonar (TP): no existe una correlacin entre la extensin de la enfermedad y la magnitud de los sntomas. La ausencia completa de sn tomas ocurre en el 5% de los pacientes adultos15. La primoinfeccin suele ser subclnica o producir sntomas leves e inespecficos. El sntoma ms frecuente de la TP es la tos, que puede ser seca o productiva, con expectoracin mucosa, purulenta, hemoptoica y, ocasionalmente, hemoptisis franca; puede haber dolor torcico de caractersticas pleurticas. La disnea se presenta en la enfermedad muy extendida y raramente en la tuberculosis miliar. Una forma especial de inicio es la neumona tuberculosa, que puede presentarse como un cuadro clnico-radiolgico similar a la neumona bacteriana. En los pacientes infectados por el VIH, los sntomas varan considerablemente, en el enfermo con inmunodepresin grave predominan los sntomas sistmicos, en el resto es similar a la poblacin general. Tuberculosis pleural: puede presentase como una pleuritis aguda con fiebre alta y dolor torcico de caractersticas pleurticas, pero lo habitual es como una pleuritis crnica con dolor torcico sordo y/o de caractersticas pleur-ticas, febrcula, tos seca, deterioro del estado general, prdida de peso, astenia y disnea progresiva. Tuberculosis ganglionar: si se afecta la cadena ganglionar perifrica aparece una tumefaccin indolora bien delimitada, de localizacin predominantementecervical y supraclavicular (escrfula). Con la progresin de la enfermedad pueden presentarse signos inflamatorios y trayectos fistulosos con drenaje de material caseoso. Si hay sntomas sistmicos disociados hay que sospechar infeccin por VIH u otras inmunodepresiones. Tuberculosis genitourinaria: la sintomatologa ms frecuente es la polaquiuria, disuria, hematuria y dolor en flanco, acompaada de piuria con cultivo negativo. La tuberculosis genital en las mujeres puede causar infertilidad, dolor plvico y alteraciones menstruales. En los hombres puede producir orquitis y prostatitis o afectar al epiddimo manifestndose como una masa ligeramente dolorosa. Tuberculosis sea: la columna, cadera y rodilla son las ms frecuentemente afectadas. El dolor es el sntoma principal. Las alteraciones mecnicas dependen de la localizacin. La tumefaccin es propia de las articulaciones perifricas.

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Tuberculosis del sistema nervioso central: la manifestacin ms frecuente es la meningitis tuberculosa. Cursa con anorexia, malestar gene ral, cefalea, descenso del nivel de conciencia, rigidez de nuca y vmitos. La afectacin del parnquima cerebral (tuberculoma) se manifiesta con convulsiones y signos focales. Tuberculosis larngea: se manifiesta en forma de cambios de la voz y/o afona y a veces odinofagia. Casi siempre se asocia a TB pulmonar. Tuberculosis miliar: es una enfermedad diseminada que se puede dar en cualquier paciente, aunque ocurre con mayor frecuencia en pacientes VIH positivos16. Ocurre por diseminacin hematgena del M. tuberculosis y se presenta con prdida de peso, anorexia, fiebre, sudoracin nocturna y mal estado general. En la enfermedad tuberculosa la manifestacin hematolgica ms frecuente es una leucocitosis leve, con linfocitosis, aunque ocasionalmente pueden aparecer leucopenia o una reaccin leucemoide. La anemia es frecuente en casos de enfermedad diseminada o evolucin prolongada. Puede aparecer una pancitopenia por afectacin directa de la mdula sea. En el estudio bioqumico se puede apreciar hiponatremia e hipocloremia en casos graves y diseminados, por secrecin por parte del tejido pulmonar de una sustancia similar a la hormona antidiurtica.

RADIOLOGA Tanto la tuberculosis pulmonar (TP) como la extrapulmonar carecen de signo radiolgico patognomnico, aunque en la TP la principal sospecha diagnstica se basa en una imagen radiolgica sugestiva. Es una tcnica sensible, pero poco especfica. Actualmente tiene una gran importancia el uso de la tomografa axial computarizada (TAC) de alta resolucin para la diferenciacin entre lesiones residuales y activas. Tuberculosis pulmonar: casi siempre causa alteraciones en la radiografa de trax, aunque en la TB endobronquial, miliar y en paciente con VIH y una inmunodepresin severa puede ser normal. Se podran definir cinco patrones radiolgicos. El primero, denominado tuberculosis primaria, se da ms frecuentemente con un estado inmunitario deficiente17,18 (C). En l se aprecia un infiltrado pulmonar, de extensin sublobular y de localizacin subpleural (foco de Ghon), en el lbulo medio o inferior y menos frecuentemente en el segmento anterior del lbulo superior, solo o acompaado de adenopatas hiliares (complejo de Ranke) o mediastnicas

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asociadas, o bien como adenopatas sin infiltrado, principalmente unilaterales, que ocasionalmente pueden producir atelectasias por compresin. Tambin se puede apreciar derrame pleural y muy raramente cavitacin. El segundo patrn, denominado tuberculosis progresiva, se manifiesta por una consolidacin extensa y cavitacin en el foco pulmonar primario o en los segmentos apical o posterior de los lbulos superiores. El tercero, el de tuberculosis posprimaria, se manifiesta por opacidades parenquimatosas heterogneas mal definidas, distribuidas en ms de un segmento, a menudo asociadas con cavitacin que puede ser nica o mltiple (cuya pared puede ser fina y lisa o gruesa y nodular). La localizacin ms frecuente es en los segmentos posterior y apical de los lbulos superiores o en el apical de los inferiores. La diseminacin broncgena se manifiesta como ndulos de entre 5 y 10 mm, mal definidos, de distribucin lobular o segmentaria a distancia de la cavitacin, fundamentalmente en zonas inferiores de los pulmones. El cuarto patrn, el de tuberculosis miliar, est formado por innumerables ndulos entre 1-3 mm no calcificados, distribuidos por ambos campos pulmonares, con predominio en lbulos inferiores, ms visibles en el espacio retrocardiaco en la proyeccin lateral, y que pueden estar acompaados de consolidacin, cavitacin y adenopatas, calcificadas o no. Por ltimo, el patrn tuberculoma presenta ndulos de diferentes tamaos, generalmente menores de 3 cm, de morfologa variada, de contorno bien definido y liso aunque, ocasionalmente, pueden ser irregulares y mal definidos, con ndulos satlites circundantes y de localizacin predominante en lbulos superiores. Tuberculosis pleural: muestra en general un derrame pleural unilateral pequeo o moderado, aunque la cantidad de lquido puede llegar a ser importante. En un tercio de los pacientes existe enfermedad parenquimatosa visible radiolgicamente en el mismo hemitrax del derrame. Tuberculosis ganglionar: en la afectacin de los ganglios internos la localizacin ms frecuente es la paratraqueal derecha, hiliar y mediastnica. En la tomografa axial computarizada (TAC) se aprecian adenopatas con una zona central de baja atenuacin y realce perifrico en forma de anillo con la administracin de contraste. Tuberculosis genitourinaria: cuando afecta al rin se pueden ver calcificaciones dentro del parnquima renal, y deformidades del cliz renal. Si se afecta el urter, ste se ve dilatado e irregular. La afectacin de la vejiga se manifiesta como engrosamiento de la pared y disminucin de la luz. La afectacin genital en la mujer produce deformidad y obliteracin de la cavidad endometrial y obstruccin de las trompas de Falopio.

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Tuberculosis del sistema nervioso central: en la afectacin menngea, la TAC puede mostrar una intensa y homognea captacin de contraste en la superficie cortical que se extiende dentro de los hemisferios, mientras que en la resonancia magntica (RM) depende del estado de la enfermedad. El tuberculoma se manifiesta en la TAC como masas redondeadas o lobuladas que demuestran captacin de contraste en anillo. Tuberculosis osteoarticular: habitualmente se observa un margen de destruccin bien definido en la zona anterior del cuerpo vertebral. La progresin de la enfermedad produce colapso anterior del cuerpo vertebral, produciendo la caracterstica giba. El absceso paravertebral asemeja una masa en mediastino posterior.

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LA TUBERCULOSIS El nico diagnstico de certeza de TB lo pueden dar las tcnicas microbiolgicas que, lamentablemente, no son 100% sensibles, por lo que alrededor de un 1015% de los enfermos van a tener todas estas tcnicas negativas y, sin embargo, se correspondern con TB. Sern, por lo tanto, diagnsticos basados en la clnica, la epidemiologa y las tcnicas de imagen19. Todas las tcnicas microbiolgicas son altamente especficas, pero su sensibilidad va a ir estrechamente ligada a la calidad y el procesamiento de la muestra recogida.

Diagnstico microbiolgico convencional de la tuberculosis El diagnstico microbiolgico convencional de la TB se sustenta en las siguientes tcnicas: baciloscopia, cultivo, identificacin de especie y antibiograma o pruebas de susceptibilidad19,20. Baciloscopia directa. A pesar de los mltiples avances efectuados en los ltimos aos en el diagnstico de la TB, la baciloscopia mediante la tcnica de Ziehl-Neelsen contina siendo la base para el diagnstico y el seguimiento de la TB por su sencillez, rapidez, reproducibilidad en todos los mbitos, bajo costo y porque detecta los casos contagiosos de la comunidad, la base para el diagnstico y el seguimiento de la TB. La tincin de los bacilos va ligada a los cidos miclicos de la pared micobacteriana, y stos estn presentes en el resto de las micobacterias y no se pierden cuando el bacilo muere. Por lo tanto, una baciloscopia positiva puede corresponderse con M.

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tuberculosis vivo o muerto (lo que puede dificultar su interpretacin en el seguimiento de los enfermos en tratamiento), o con otra micobacteria19,20. Su principal inconveniente es su moderada sensibilidad, que est condicionada por la localizacin y el grado de afectacin de la enfermedad, la calidad de la muestra y el tiempo que dedica el observador para determinar que una baciloscopia es negativa. La sensibilidad puede incrementarse mediante la concentracin de la muestra. Sin embargo, su especificidad es muy elevada, superior al 95%, tan slo limitada por los falsos positivos que pueden aportar otras micobacterias ambientales, o por otras muy infrecuentes causas tcnicas. Por lo tanto, una baciloscopia negativa no descarta TB, pero una baciloscopia positiva prcticamente la confirma en ms del 95% de los casos y es indicacin de iniciar tratamiento19,20 (D). La baciloscopia mediante tcnica de fluorescencia (auramina) tiene la ventaja de un ahorro importante de tiempo en la lectura de la extensin (3-4 minutos frente a 15-20 minutos, en el caso de baciloscopia negativa), por lo que puede estar indicada, como cribaje, en aquellos centros que procesan muchas muestras diarias. De todas formas, la baciloscopia positiva por fluorescencia debe ser confirmada mediante la tcnica de Ziehl-Neelsen19,20. Los datos publicados sobre la sensibilidad de la baciloscopia en los infectados por VIH evidencian una sensibilidad similar o ligeramente inferior. Cultivo de las micobacterias. La otra tcnica bsica en el diagnstico de la TB es el cultivo, nico mtodo que puede asegurar con certeza la existencia de TB, si se acompaa de identificacin, y el nico que es completamente vlido para evaluar el seguimiento del enfermo y asegurar su curacin. Adems, el cultivo es necesario para realizar las otras dos tcnicas microbiolgicas convencionales, la identificacin y el antibiograma. Tiene, adems, la importante ventaja de una mayor sensibilidad que la baciloscopia. El inconveniente de la larga espera necesaria para obtener el resultado -superior a 2-4 semanas, incluso con los mtodos ms rpidos-, y el complejo procesamiento de la muestra limitan tremendamente su utilidad para la decisin clnica. Con demasiada frecuencia el cultivo slo confirma diagnsticos, no los realiza como base de la decisin clnica, que suele ser tomada en base a tcnicas mucho ms rpidas como la baciloscopia y la radiografa. En cualquier caso, en los pases industrializados debe realizarse siempre19,20. Bsicamente, existen dos posibilidades de realizar los cultivos, en medio slido y en medio lquido. El ms utilizado y ms barato es el medio slido, sobre todo aquellos preparados en base de huevo (Lwenstein-Jensen). Sin embargo, las ventajas de una menor demora en obtener los resultados (2-4

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semanas frente a 3-8 semanas), una mayor sensibilidad y la posibilidad de automatizacin han hecho que poco a poco se hayan ido generalizando los medios lquidos, cuyo inconveniente es que tienen mayores tasas de contaminacin (3-5% frente a 8-10%). En cualquier caso, su demora sigue siendo excesiva para la toma de decisiones clnicas. Para los hemocultivos de las micobacterias son necesarias tcnicas especiales, que estaran indicadas en pacientes muy inmunodeprimidos y febriles. Aunque siempre se ha tomado al cultivo como la tcnica de referencia del diagnstico de la TB, se debe tener presente que algunos casos con baciloscopia positiva pueden ser cultivo negativo por prdida de viabilidad de los bacilos o por el proceso de descontaminacin de la muestra. Por otra parte, pueden ocurrir contaminaciones del laboratorio que nos den falsos positivos. Todo ello, sin embargo, no invalida el papel principal del cultivo en el diagnstico y seguimiento de la TB. Identificacin de especie. La identificacin de especie confirma el diagnstico de TB, al permitir diferenciar el complejo Mycobacterium tuberculosis del resto de micobacterias. La identificacin se puede realizar por tcnicas bioqumicas, por cromatografa y por sondas gnicas. La complejidad de algunas tcnicas bioqumicas y la demora en obtener los resultados han hecho que en la actualidad, en los pases avanzados, se recomiende identificar mediante tcnicas gnicas, que pueden aportar un resultado en 2-4 horas, tanto si se realizan en muestra directa (tcnicas de amplificacin por PCR), como a partir de las colonias aisladas (tcnicas de hibridacin)19,20 (B). Pruebas de susceptibilidad a frmacos. Pueden realizarse sobre medios slidos, donde el mtodo ms utilizado ha sido el de las proporciones, y sobre medios lquidos, que ahorran mucho tiempo (4-8 semanas si se suma la duracin del cultivo y estas pruebas) y son los ms recomendados para los pases desarrollados. Sin embargo, es necesario destacar que el resultado obtenido con estas pruebas no es 100% fiable y siempre debe ser interpretado en base a las caractersticas del enfermo y la historia teraputica previa. Estn estandarizadas y son relativamente sencillas de realizar para los frmacos de primera lnea; como isoniacida (H), rifampicina (R), etambutol (E) y estreptomicina (S), pero no tanto para piracinamida (Z). En cualquier caso, mientras el resultado para H y R aporta una fiabilidad clnica superior al 90%, para E y S es ms creble el resultado sensible (superior al 80%), que el resistente, que siempre ir ligado a la resistencia a estos frmacos que exista en la comunidad21,22. A pesar de que su uso se est generalizando, es necesario destacar que las pruebas de susceptibilidad a frmacos de segunda lnea no se encuentran

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completamente estandarizadas y los resultados para muchas de ellas no son del todo fiables. Estn ms estandarizadas y su realizacin es ms sencilla para fluoroquinolonas y aminoglucsidos (FQ y Ak), si bien todava no est claramente definida la fiabilidad de sus resultados, que parece mayor para el resultado resistente que para el sensible. Sin embargo, para el resto de los frmacos de segunda lnea, estas pruebas no estn ni siquiera estandarizadas y es conocida la escasa relevancia clnica de su resultado21,22. Nuevas tcnicas diagnsticas microbiolgicas A pesar de las mltiples lneas de investigacin desarrolladas en este campo en los ltimos 20 aos, muy poco se puede incorporar al diagnstico de rutina de la TB, y prcticamente nada a los pases pobres. Tan slo en los centros que dispongan de estas tcnicas habra que resaltar el buen apoyo que pueden aportar las siguientes tcnicas19,20 (B). Deteccin rpida, mediante tcnicas moleculares, de resistencia a R, pues habitualmente esta resistencia va ligada a una o varias mutaciones del gen rpo. Esta deteccin, que puede ser realizada en muestra directa y aportar un resultado en pocas horas, tambin puede realizarse para los genes que codifican la resistencia a H (katG e inhA), aunque en el terreno la resistencia a R casi siempre va ligada a resistencia a H. Tcnicas moleculares de amplificacin en muestras directas que son baciloscopia negativa, para incrementar su sensibilidad. Sus resultados pueden ser obtenidos en 4 horas. Sin embargo, su sensibilidad es muy probable que no supere a la del cultivo, en cualquier caso, los resultados positivos se deben interpretar de acuerdo con el grado de sospecha clnica23,24. Por el contrario, una baciloscopia positiva con una tcnica de amplificacin negativa orienta a que se trata de una micobacteria ambiental23,24.

OTROS MTODOS DE DIAGNSTICO Histologa El hallazgo anatomopatolgico tpico de TB es el granuloma necrotizante o caseificante con clulas de Langhans en muestras de tejido de los rganos afectos. En las formas extrapulmonares es la forma habitual para obtener el diagnstico. Sin embargo, otras enfermedades pueden tambin producir lesiones granulomatosas parecidas (sarcoidosis, lepra, infecciones fngicas, sfilis, etc.), por ello el diagnstico histolgico exclusivo slo se considera como probable. Hay que recordar que las

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muestras histolgicas se deben remitir tambin en fresco para posibilitar el cultivo para micobacterias, as como realizar la tincin de Ziehl-Neelsen para identificar posibles bacilos en las mismas (D). En los pacientes con infeccin por el VIH y/o con profundo trastorno inmunitario la lesin granulomatosa tpica es inusual.

Laboratorio La elevacin del enzima adenosinadeaminasa (ADA) que se libera a partir de los linfocitos activados, contribuye al diagnstico de la tuberculosis pleural, peritoneal y menngea. Cifras de ADA por encima de 45 UI/L en pleuritis y ascitis, y por encima de 8-10 UI/L en meninge y pericardio, tienen una elevada sensibilidad y especificidad para TB (C), pero tambin se pueden ver en otras enfermedades, por ello se deben interpretar con precaucin, en especial en los pases con baja prevalencia de TB. La determinacin de ING-y en suero, pleura o lavado broncoalveolar (BAL), a diferencia de la infeccin, no es determinante para el diagnstico de la enfermedad.

Recogida de muestras Las mejores muestras para el diagnstico de la TB pulmonar son los esputos espontneos de procedencia bronquial. Se recomienda recoger 3 muestras de das sucesivos que pueden guardarse en nevera. Cuando el enfermo no expectora puede intentarse la obtencin de esputos tras humidificacin con vahos o inducidos con aerosoles de suero fisiolgico, aunque con mucha precaucin por el riesgo de contagio por los aerosoles contaminados. En nios pueden realizarse 3 aspirados gstricos, pero en adultos que no expectoran, el mtodo ms recomendado es la broncoscopia (B). Hay que hacer el estudio microbiolgico del broncoaspirado, del lavado broncoalveolar y de las biopsias de posibles lesiones endobronquiales en los que tambin se debe hacer el estudio histolgico. Tambin se intentar el estudio de los esputos postbroncoscopia (D). En los derrames pleurales y en otras afectaciones de serosas deben recogerse muestras de los lquidos para estudios bioqumicos, bacteriolgicos, citolgicos y para la determinacin de marcadores especficos como el ADA y, cuando es necesario, biopsia con aguja a ciegas o con pleuroscopia. En la TB extrapulmonar es a veces necesaria la puncin aspiracin citolgica con aguja fina o la biopsia quirrgica para hacer el estudio histolgico. Siempre se ha de complementar con la prctica de la baciloscopia, el cultivo y la identificacin de micobacterias en la pieza obtenida25,26 (D).

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TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Atendiendo a las bases bacteriolgicas para obtener la curacin de todos los enfermos, el rgimen recomendable para el tratamiento de los casos iniciales de tuberculosis en Espaa es el de 6 meses. Consiste en 4 frmacos de primera lnea durante los 2 primeros meses: isoniacida (H), rifampicina (R), piracinamida (Z) y etambutol (E) y posteriormente 2 frmacos R y H durante 4 meses (2RHZE/4RH)27-30 (A). El concepto de caso inicial incluye a los pacientes nunca tratados (caso nuevo) y a los que hayan recibido tratamiento previo pero inferior a 2 semanas. En la silicotuberculosis se recomienda alargar la pauta hasta 9 meses y en la TB del SNC hasta 12 meses (D), en este ltimo caso se deben aadir 20-40 mg. de corticoides en la fase inicial30 (A). La indicacin de aadir E a todos los enfermos se establece por motivos operativos y para cubrir la posibilidad de resistencia primaria elevada a H, que no es conocida con exactitud en todas las comunidades autnomas espaolas. No obstante, el mismo esquema sin E es muy probable que contine siendo vlido para la mayora de los enfermos con TB nacidos en Espaa. El etambutol podr ser eliminado de la pauta teraputica cuando el antibiograma muestre sensibilidad a los frmacos de primera lnea. La medicacin se debe tomar en una nica dosis por la maana y en ayunas, no ingiriendo nada hasta pasada media hora. La dosis de E en el nio, especialmente en los menores de 5 aos, ser de15 mg/kg peso al da28 (Tabla 3). En la actualidad disponemos de preparados comerciales que combinan dosis fijas de los frmacos de primera lnea y facilitan el cumplimiento del tratamiento, al reducir el nmero de pastillas a tomar y adems previenen el desarrollo de resistencias al evitar la monoterapia en caso de abandono. La recomendacin es que se generalice el empleo de las combinaciones fijas para tratar la tuberculosis (C). En la Tabla 4 se exponen las combinaciones fijas existentes en el mercado y su dosificacin segn el peso. Como tratamiento alternativo al de 6 meses se puede utilizar el rgimen de 9 meses (2RHE/7RH). Esta pauta est especialmente indicada en los pacientes con gota. Otros tratamientos alternativos posibles son los regmenes intermitentes de 6 meses que se administran 2 o 3 veces por semana. Estos son eficaces pero producen mayores efectos indeseables y requieren la administracin observada (D).

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Tabla 3. Dosificacin de los frmacos antituberculosos Frmaco Isoniacida (H) Rifampicina (R) Piracinamida (Z) Etambutol (E) Dosis diaria 5 mg/kg, en nios 10-15 mg/Kg Mx. 300 mg/da 10 mg/kg, en nios 10-20 mg/Kg Mx. 600 mg/da 20-30 mg/kg Mximo 2 g/da 25 mg/kg los 2 primeros meses y seguir con 15 mg/Kg Nios < 5 aos 15 mg/Kg Mximo 2 g/da 15-30 mg/kg va IM Mximo 1 g/da o 750 mg en > 50 aos o peso inferior a 50 Kg 15 mg/kg Mximo 1 g/da 15 mg/kg Mximo 1 g/da 200 mg/kg Mximo 12 g/da 400 mg/da 750 mg/12h 400 mg/12h 500-1000 mg/da 100-200 mg/da 5 mg/Kg Mximo 300 mg/da 1200 mg /d

Estreptomicina (S) Capreomicina (Cp) Kanamicina (K) Amikacina (Ak) Cicloserina (Cs) Protionamida (Pt) Etionamida (Et) cido p-Aminosaliclico (PAS) Moxifloxacino (Mx) Ciprofloxacino (Cx) Ofloxacino (Ox) Levofloxacino (Lx) Clofacimina (Cf) Rifabutina (Rb) Linezolid (Lz)

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN SITUACIONES ESPECIALES El hgado y el rin, adems de sufrir la toxicidad especfica del frmaco, pueden potenciarla por deficiencia en su metabolismo o eliminacin. En los pacientes con insuficiencia heptica o renal es aconsejable conocer el grado de alteracin inicial que, aunque no se relaciona con el grado de deterioro por el tratamiento, orienta al clnico sobre la reserva funcional del rgano.

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Tabla 4. Tratamiento de la tuberculosis con preparados en combinacin fija. Nmero de pastillas, segn el peso del paciente y el preparado Peso Rifater (R 120 + H 50 + Z 300) Envase de 100 comp. 3 4 5 6 FASE DE CONTINUACIN, 4 MESES Peso Rifinah (R 300 + H 150) Envase de 60 comp. 2 Rimactazid (R300 + H 150) Envase de 60 comp. 2 Tisobrif (R 600 + H 300) Envase de 30 sobres 1 Peso Rimcure (R 150 + H 75 + Z 400) Envase de 100 comp. 3 4 5 Rimstar (R 150 + H 75 + Z 400 + E 275) Envase de 60 comp. 3 4 5

< 40 Kg 40-49 Kg 50-64 Kg > 64 Kg

38-54 Kg 55-70 Kg > 70 Kg

50-90 Kg

Enfermedad heptica Los frmacos H, R y Z se metabolizan en el hgado y son hepatotxicos por el siguiente orden decreciente de frecuencia: H es el ms frecuente aunque Z es el de mayor toxicidad hepatocelular dependiente de la dosis y R es responsable de ictericia y colostasis. La asociacin de Z y R aumenta, y an ms con H, su hepatotoxicidad. De los frmacos de segunda lnea, solo Pt y Et pueden llegar a serlo. El abuso crnico de alcohol sin signos clnicos de hepatopata crnica incrementa la probabilidad de toxicidad heptica pero no contraindica el tratamiento estndar si el paciente ha renunciado al hbito etlico28,31 (D). Entre las situaciones agudas, en la TB diseminada con alteracin heptica debe iniciarse el tratamiento estndar bajo estrecha vigilancia de la funcin heptica, modificndolo si hay deterioro funcional27 (D). En otras enfermedades agudas, como la hepatitis, se debe comenzar con tres frmacos que no sean hepatotxicos y continuar con SE o RH segn sea la evolucin tras la fase inicial28 (D). El tratamiento del paciente con enfermedad heptica crnica, sobre todo si est muy evolucionada, plantea serios problemas que siempre requieren dedicacin especializada: debe evitarse la Z e intentar mantener HR o al menos R, aunque en manos expertas y situacin clnica estable puede iniciarse el tratamiento estndar, con revisin semanal de la funcin heptica siguiendo los mismos criterios empleados en la hepatitis medicamentosa, e intentar modificarlo, si es necesario, reintroduciendo R y H sucesivamente, siempre con la proteccin de S , E, FQ o cicloserina (Cs).

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Insuficiencia renal Los frmacos E, S y todos los frmacos de segunda lnea son o pueden llegar a ser nefrotxicos, ya que se excretan por el rin en forma activa, excepto Et en forma de metabolitos. Los frmacos antituberculosos imprescindibles (H, R y Z) que tienen metabolismo heptico y eliminacin renal en forma inactiva pueden administrarse sin limitacin de su dosis en la insuficiencia renal, siendo dializables H, R, E y sobre todo Z27. En nuestro pas, slo los medicamentos de administracin oral con H no combinada a otros frmacos y uno de los combinados llevan incorporada piridoxina, recomendada para prevenir la neuropata perifrica. La pauta ms segura, una vez descartada resistencia a frmacos es 2HRZ/4HR, que no tiene ninguna limitacin31,28 (D). En la insuficiencia renal, puede administrarse E y S e incluso los de segunda lnea si fuera necesario, reduciendo la cantidad de frmaco a excretar en funcin del filtrado glomerular. En general, aunque el aclaramiento de creatinina sea inferior a 50 ml/min deben mantenerse las dosis convencionales administradas tres veces por semana para asegurar la concentracin inhibitoria mnima (CMI) necesaria para su accin bactericida27 (D), para aclaramientos inferiores a 30 ml/ min y pacientes en hemodilisis puede usarse la misma pauta pero es recomendable monitorizar la concentracin srica de los frmacos. Los pacientes en hemodilisis deben recibir el tratamiento, siempre despus de la dilisis, ya que, excepto R, todos los frmacos de primera lnea son dializables en mayor o menor grado.

Coinfeccin TB y VIH El tratamiento estndar (2HRZE/4HR) en pauta diaria con combinaciones fijas de frmacos es el ms eficaz para el paciente infectado por VIH (B) y para el que se desconoce si lo est o no (A). Se recomienda determinar la serologa VIH a todo paciente con TB32 (D). La coinfeccin TB-VIH debe ser manejada siempre por expertos en ambas infecciones30 (D). Los problemas teraputicos se suelen derivar de la mayor prevalencia de MDR-TB en estos pacientes, que se trata con las mismas directrices que en el no infectado por VIH, de la gravedad y momento evolutivo de ambas infecciones y de la interaccin farmacolgica entre R y dos grupos de frmacos del tratamiento antirretroviral (TARGA): los inhibidores de la proteasa y algn inhibidor de la transcriptasa inversa no anlogos a nuclesido, habiendo normativas32 y excelentes revisiones al respecto33,34 En esencia, se debe intentar siempre mantener la R y tratar la TB antes que el SIDA, si no ha llegado a estadio IV , para evitar el sndrome de reconstruccin inmunolgica. As, se aconseja: Completar los 6 meses de tratamiento antituberculoso en el paciente con CD4+ > 350 clulas/mm3 antes de iniciar el TARGA.

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Tratar la TB los dos primeros meses para CD4+ entre 200 y 350 clulas/ mm3 iniciando luego el TARGA con tres de sus frmacos compatibles con R, si es posible. Tratar la TB de 2 a 8 semanas en el paciente con CD4+ <200 clulas/mm3, si tolera la espera, iniciando luego el TARGA con los mismos requisitos, o bien un tratamiento conjunto desde el inicio con TARGA utilizando sus frmacos compatibles con R o rifabutina, si su estado no permite el retraso32,34 (D). Sin R, el tratamiento antituberculoso es mucho menos efectivo; si es preciso puede utilizarse rifabutina que tiene pocas interacciones, o prolongar la fase de mantenimiento con HE hasta los 18 meses34 (D).

Embarazo y lactancia Ni el embarazo ni la lactancia modifican el tratamiento estndar de la TB30 (B), pudiendo aadirse pequeas dosis de piridoxina para el lactante27,28 (D). En el embarazo est prohibida la S, as como K, Ak y Cp, por toxicidad fetal; se conoce poco la de otros frmacos de segunda lnea, como Cs, Pt y FQ que requerirn una valoracin puntual de su riesgo y beneficio27 (D). Nios y ancianos El tratamiento de la TB en el nio slo difiere del adulto en la dosificacin de los frmacos con relacin al peso (B). En los nios menores de 5 aos es difcil obtener informacin sobre posibles alteraciones de la visin por E. El tratamiento del nio requiere facultativos expertos en ambas reas27,30 (D). En el anciano, que con frecuencia rene comorbilidad, tratamientos con numerosos frmacos y algn grado de deterioro de la funcin renal, debe vigilarse la interaccin entre frmacos.

Intolerancia a la va oral y prdida de consciencia La prdida de consciencia obliga a cambiar las formas farmacuticas y la va de administracin, sea mediante gastrectoma percutnea o va parenteral. La intolerancia gstrica puede obligar a fraccionar la dosis en varias tomas, a la administracin de antiemticos o anti-H2 e incluso a la utilizacin de la va parenteral. En nuestro pas slo estn comercializados por va parenteral: H, R, E, S, Ak, Kanamicina (K), Capreomicina (Cp) y FQ.

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EFECTOS ADVERSOS DE LA MEDICACIN27,31,35 En la mayora de los pacientes la medicacin antituberculosa habitual es bien tolerada y no presenta complicaciones ni efectos adversos significativos. Pueden ocurrir, preferentemente al inicio del tratamiento, sntomas leves tales como rash, urticarias, erupciones cutneas, que se suelen resolver cambiando la preparacin comercial y/o aadiendo tratamiento sintomtico (antihistamnicos, raramente corticoides). Tambin pueden aparecer trastornos digestivos leves (nuseas, vmitos) sin afectacin heptica que se pueden solucionar con tratamiento sintomtico (antiemticos, antiH2) o bien modificando el modo de ingestin de los frmacos (en varias tomas, repartindolas con las diferentes comidas, o tomndolas con las comidas). Tambin se pueden producir alteraciones hepticas: elevacin de transaminasas (citolisis) y/o elevacin de la fosfatasa alcalina (colostasis) lo cual puede producir o no sntomas. En estos casos se ha de suspender la medicacin si las cifras de transaminasas son cinco veces mayor de la normalidad en pacientes asintomticos o tres veces mayor en sintomticos. Si no es el caso, se puede continuar el tratamiento antituberculoso con vigilancia estricta (clnica y analtica) y medicacin sintomtica si es preciso. La ictericia es el sntoma de mayor gravedad y condiciona riesgo de muerte si no se retiran los txicos. Otra complicacin es la aparicin de fiebre una vez que ha desaparecido tras el tratamiento (hay que tener en cuenta que la fiebre derivada de la propia enfermedad puede tardar varias semanas en desaparecer). Si se sospecha fiebre secundaria a frmacos, se ha de determinar qu medicacin es la que lo produce con el fin de retirarla; en ocasiones se pueden aadir corticoides. En el caso de que haya una complicacin importante (fundamentalmente hepatitis o fiebre) se ha de determinar qu medicamento es el que causa el efecto secundario, debido a lo cual se ha de suspender el tratamiento hasta la desaparicin de la fiebre o normalizacin de las pruebas hepticas (asintomtico y con niveles de transaminasas por debajo de dos veces la normalidad). Posteriormente se han de ir reintroduciendo los frmacos de uno en uno cada tres das (R se administrar en dosis progresiva: 125, 200, 450, 600), reservando la que supongamos que es la causa del problema (H es la que suele causar citolsis y R colostasis) o bien reiniciar el tratamiento completo excepto el frmaco que pensamos que puede ser la causa del problema. Una vez descubierto cul es el frmaco causante del efecto secundario se ha de modificar la pauta de tratamiento (sin R o H no se podr hacer pauta de 6 o 9 meses, sin Z no se podr utilizar la pauta de 6 meses). En los casos en que es preciso suspender el tratamiento estndar conviene que el responsable del paciente tenga experiencia en el manejo de la enfermedad.

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Es importante advertir a los pacientes las posibles alteraciones auditivas (S), oculares (E) y las interacciones de la R con anticonceptivos hormonales orales. Los principales efectos adversos de la medicacin antituberculosa se expresan en la Tabla 5.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Deben revisarse siempre las posibles interacciones entre los frmacos antituberculosos y el resto de frmacos administrados al paciente ya que son frecuentes y,

Tabla 5. Efectos adversos de la medicacin antituberculosa de primera lnea Hidracidas Rash Elevacin de las transaminasas Hepatitis Neuropata perifrica Interacciones con antiepilpticos (fenitona) o disulfiram (Antabus) Artralgias Rifampicina Rash Hepatitis Trombocitopenia Fiebre Cuadros pseudogripales Hemolisis Coloracin anaranjada de fluidos corporales (orina, heces, lgrimas) Piracinamida Malestar gastrointestinal Elevacin de cido rico Rash Hepatitis Artralgia Gota (raro) Etambutol Neuritis ptica Disminucin agudeza visual Rash Estreptomicina Toxicidad vestibular y auditiva Nefrotoxicidad

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en ocasiones importantes. Cuando un frmaco inhibe o potencia la eliminacin de otro, condiciona que aumente o disminuya su concentracin srica pudiendo resultar txico o ineficaz a la dosis establecida. Las interacciones de frmacos utilizados conjuntamente, si son opuestas como en R y H, pueden compensarse pero en general predomina el efecto de uno de ellos, en este caso R. Excepto la rifabutina, muy poco utilizada, ningn frmaco antituberculoso modifica con relevancia clnica su eficacia por su interaccin con otro. La rifabutina, entre otros efectos, aumenta su concentracin srica por indinavir y ritonavir, obligando a reducir la dosis diaria de indinavir a la mitad y la de ritonavir a 150 mg a das alternos27. Por contra, los frmacos antituberculosos interaccionan con numerosos grupos teraputicos por su accin inductora de diversos isoenzimas del sistema 3A del citocromo P450. La rifampicina (R) como potente inductora de numerosos isoenzimas 3A e inhibidora de alguno de ellos, interacciona con muchos frmacos de uso frecuente36,37 (Tabla 6). Es necesario el seguimiento clnico del paciente tratado con estos frmacos, la modificacin de su dosis y en ocasiones la determinacin de niveles sanguneos del frmaco implicado, que pueden condicionar la sustitucin de R por otro frmaco. Debe recordarse el efecto rebote y la persistencia de los niveles sricos alterados hasta dos semanas despus de concluir el tratamiento con R u otra rifamicina. De todas las interacciones descritas para R, slo dos (saquinavir y voriconazol) contraindican formalmente su utilizacin conjunta. La rifabutina es la rifamicina con menor efecto inductor del citocromo P450.

MEDIDAS DE AISLAMIENTO Y PREVENCIN Dado que el contagio de la tuberculosis se produce preferentemente por va area, la sospecha clnica, aislamiento, diagnstico e inicio del tratamiento, todo ello de forma precoz, son medidas fundamentales para evitar la transmisin. Existen estudios sobre los efectos del tratamiento en la poblacin bacilar y su accin bactericida y esterilizante, aunque no se refieren ni se han diseado en relacin con la transmisin de la tuberculosis38, con estos datos se asume que la contagiosidad de los pacientes con tuberculosis pulmonar disminuye de forma importante al inicio del tratamiento, aunque se desconoce el tiempo en que un paciente tratado deja de ser contagioso, establecido de forma emprica en dos o tres semanas.

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El problema de la transmisin es especialmente importante en las instituciones cerradas, tanto en los hospitales tradicionales o unidades de hospitalizacin como en otros lugares: consultas, urgencias, residencias, crceles, hospitalizacin a domicilio39. En el medio hospitalario, a la llegada de un paciente al Servicio de Urgencias, si existe sospecha diagnstica de tuberculosis debe ser aislado permaneciendo el menor tiempo posible en dicha unidad. Se han de evitar ingresos hospitalarios innecesarios y, en caso de ingreso, la estancia debe ser la menor posible. El personal sanitario que entra en contacto con un paciente con tuberculosis ha de usar mascarilla de partculas, mientras que el paciente que por algn motivo salga de su habitacin (por ejemplo, realizacin de una radiografa) ha de utilizar mascarilla quirrgica39; en ambos casos se ha de dar una explicacin al paciente acerca de los motivos de su utilizacin30. Tras el ingreso hospitalario en habitacin de uso individual, se suspender el aislamiento cuando se obtengan baciloscopias negativas y se alcance un diagnstico alternativo o no se prosiga el estudio y se descarte el diagnstico de tuberculosis. Si se confirma tuberculosis continuar el aislamiento. Dado que no existe evidencia de cundo un paciente deja de ser contagioso, parece prudente huir de plazos fijos para levantar el aislamiento hospitalario de los pacientes, tal como recomienda alguna normativa30; en otras39,40 se ponen una serie de condicionamientos, siendo nuestra recomendacin la de evitar que los pacientes con tuberculosis en tratamiento compartan habitacin con otros pacientes ingresados durante su estancia en el hospital (sera la situacin ideal) o al menos esperar a suspender el aislamiento hasta que hayan transcurrido tres semanas de tratamiento, haya respuesta y adherencia al mismo, y existan baciloscopias negativas. El lugar ms adecuado para tratar a los pacientes y evitar la transmisin es su domicilio, en el que deben permanecer hasta que cumplan dos o tres semanas de tratamiento, evitando visitas y contactos con nuevas personas. Las recomendaciones se expresan en la Tabla 7.

CONTROL DEL TRATAMIENTO El objetivo del seguimiento del tratamiento es controlar el cumplimiento del mismo, detectar precozmente los efectos adversos y evaluar su eficacia. Estos controles deben incluir: Clnica. Anamnesis de la mejora clnica y de los potenciales efectos adversos. Comprobar el correcto cumplimiento del tratamiento y motivar para que se mantenga en todo momento. Se debe realizar una prueba de reco-

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Tabla 6.Grupos farmacolgicos y frmacos que disminuyen significativamente su concentracin srica por interaccin de la rifampicina segn grado de evidencia y gravedad36,37 Frmacos cuya concentracin srica disminuye por efecto de la rifampicina

Grupos farmacolgicos Intensa Agentes cardiovasculares

Interaccin demostrada* Moderada Digoxina

Antibiticos de amplio espectro Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antidiabticos orales Antifngicos Otros antiinfecciosos Antineoplsicos Antirretrovirales: a) Inhibidores de la Proteasa b) Inhibidores de la transcriptasa inversa Broncodilatadores Hipolipemiantes Hormonas Etinil-estradiol, etonogestrel, levonorgestrel, otros estrgenos y progestgenos Imatinib Saquinavir (contraindicado), atazanavir, lopinavir, nelfinavir Tamoxifeno Pioglitazona, rosiglitazona Caspofungin, fluconazol

Inmunosupresores

Narcticos Psicotropos

Morfina

*Estudios controlados o farmacolgicos experimentales con AUC de concentracin srica37. **Series de casos o casos publicados37

nocimiento de los frmacos, as como un examen sorpresa de orina para poder comprobar la coloracin anaranjada caracterstica de la rifampicina.

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Frmacos cuya concentracin srica disminuye por efecto de la rifampicina

Interaccin probable: observada y publicada** Intensa Amiodarona Moderada Acetildigitoxina, bosentan, carvedilol, diltiazem, disopiramida, enalapril, losartan, metoprolol, nifedipina, propafenona Cloramfenicol, doxiciclina Dicumarol, warfarina Lamotrigina, fentoina Clorpropamida, glicazida, repaglinida Voriconazol (contraindicado), itraconazol Atovacuona Amprenavir, fosamprenavir, indinavir Delavirdine, efavirenz Ketoconazol Mefloquina Bexaroteno Ritonavir Zidovudina Teofilina Atorvastatina, simvastatina Levotiroxina Ciclosporina, tacrlimus, temsirlimus, sirlimus Betametasona, cortisona, dexametasona, leflunomida, metilprednisolona, prednisolona, prednisona Fentanilo, metadona Buspirona, carbamazepina, citalopram, clozapina, haloperidol, sertralina, triazolam, cido valprico, zaleplon, zolpidem

Telitromicina

La reaccin de Eidus-Hamilton permite detectar la presencia de los metabolitos de H en orina. En las mujeres frtiles se advertir de la interaccin de la

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Tabla 7. De qu frmacos antituberculosos disponemos?

Grupos de frmacos 1. 1 Lnea 2. Inyectables 3. Quinolonas 4. Otros antiTBC 5. Dudosos

Frmacos H, R, Z, E S, Cm, K, Ak Mx, Lx, Ox, Cx Pth, Cs, PAS Claritromicina, Cf, Amoxi-clavulnico, Linezolid, Thiacetazona, dosis altas de H

N utilizable en una pauta no estndar* 4 1 1 3 6

*Hay 5 grupos de frmacos antituberculosos y en una misma pauta slo se puede utilizar 1 frmaco de los grupos 2 y 3

R con los anticonceptivos orales. Es importante controlar los cambios peso, a fin de ajustar las dosis si fuera necesario. El control clnico debe realizarse a las 2-3 semanas para detectar errores y toxicidad precozmente y luego cada mes hasta finalizar el tratamiento. Analtica. Debe incluir hemograma, recuento y frmula leucocitario, TTP , perfil heptico, renal y cido rico. Debe realizarse siempre en el primer mes de tratamiento. En los controles posteriores debern repetirse el hemograma y perfil heptico en el 2, 4 y 6 mes. Bacteriologa. Baciloscopia y cultivo de esputo. Debern llevarse a cabo a los 2, 4 y 6 mes, siempre que sea posible la obtencin de muestra. Radiografa de trax. Se realizar a los 2 meses y al finalizar el tratamiento, y siempre que se considere necesario. En la TB extrapulmonar individualizar las tcnicas de imagen segn la localizacin.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO El hecho de que la TB precise todava de un tratamiento que dura tantos meses favorece que determinados individuos lo abandonen. Este fenmeno ya se observ cuando se introdujeron los modernos frmacos antituberculosos y ello favoreci que a partir de 1950 se fueran sentando las bases de los tratamientos directamente observados (TDO).

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El cumplimiento del tratamiento indica que el paciente sigue las prescripciones mdicas, mientras que adherencia comporta la cooperacin activa del paciente, aunque en Espaa estos trminos se equiparan. El objetivo de un programa de control en nuestro medio debera ser alcanzar una adherencia al tratamiento superior al 90%. Para ello es menester, en primer lugar, que el clnico motive al paciente explicndole la importancia de seguir el tratamiento y las recomendaciones usuales41. Se han ido identificando diversas estrategias para conseguir buenas adherencias y que, segn grado de complejidad, son: tratamiento auto administrado con control mensual sin o con incentivos, tratamiento supervisado semanal, TDO bimensual, TDO diario o intermitente ambulatorio, TDO diario en unidad cerrada y TDO obligatorio42. Los Center for Disease Control CDC de EEUU recomiendan el TDO en los grupos con adherencia inferior al 90%43. En nuestro pas, los factores asociados al abandono del tratamiento ms frecuentes son: enolismo, indigencia, encarcelamiento y toxicomana. En estos grupos se recomienda el TDO. Si adems se potencia la coordinacin entre clnicos y el seguimiento de los pacientes por enfermeras de salud pblica, se consiguen cumplimientos superiores al 95%44. Por lo que a los presos se refiere, si obtienen la libertad durante el tratamiento, la probabilidad de que lo abandonen es alta. Como quiera que en la mayora de los casos son adems, toxicmanos, una buena coordinacin entre los programas de metadona de instituciones penitenciarias y los municipales puede lograr que estos pacientes completen el tratamiento45.

PAUTAS NO ESTNDAR Y RETRATAMIENTOS Una pauta no estndar (PNE) es la que contiene una combinacin de frmacos distinta de la que se recomienda para los tratamientos iniciales (2 RHZ E o S/4RH). Cuando la pauta no estndar se instaura tras un fracaso teraputico o tras una recidiva con bacilos resistentes a algn frmaco de primera lnea, se ha convenido en llamarlo retratamiento. Pero a efectos prcticos son equiparables. Las PNE tienen siempre una duracin superior a los 6 meses de las pautas estndar, desde 9 a 24 meses. Utilizan una prolongacin de ms de 2 meses en la toma de Z, E o S en la fase inicial y casi siempre incluyen otros frmacos de 2 lnea, que son menos efectivos, producen ms efectos secundarios, son ms caros y obligan a un cumplimiento muy estricto para no crear resistencias. Motivos para iniciar una PNE Existen diversas situaciones que, tras el diagnstico de la TB o que en el curso de un tratamiento estndar, obligan a iniciar o a cambiar el tratamiento inicial por un PNE:

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Resistencias. La resistencia de M. tuberculosis a cualquier frmaco antituberculoso existe de forma natural por mutacin espontnea, siempre que haya una colonia con ms de 105 grmenes. Para vencer esta resistencia natural, el tratamiento de la TB precisa la combinacin de un mnimo de 3 frmacos. Se conocen los genes implicados en la aparicin de la mayora de las resistencias a los frmacos de primera lnea y esto ha permitido disponer de pruebas rpidas de laboratorio que en poco tiempo aseguran la sensibilidad o resistencia a los frmacos clave: R y H. Tipos de resistencias: las resistencias pueden ser primarias, en aquellos pacientes que nunca han recibido un tratamiento antiTB, y que generalmente es debido a un contagio con microorganismos resistentes, o secundarias o adquiridas, en aquellos enfermos que han hecho un tratamiento previo incorrecto, con monoterapias o biterapias abiertas o encubiertas. Tambin pueden ser: monoresistentes, si lo son a un solo frmaco, gene- ralmente a la H; multiresistentes (MDR), si la resistencia afecta por lo menos a R e H; o extremadamente resistentes (XDR), si aparte de la resistencia a R e H, tambin lo son a quinolonas y a alguno de los frmacos que deben administrarse por va parenteral. Los enfermos con MDR y sobre todo con XDR son de muy difcil manejo y con un pronstico incierto, sobre todo si tienen algn proceso inmunosupresor como el sida46,47. Sospecha de resistencias: la actual globalizacin del mundo hace que el riesgo de resistencias pueda crecer en todos los pases, incluso en los que como Espaa, las tasas de resistencias todava son bajas. Por tanto, la sospecha de resistencias se debe tener en cualquier nuevo enfermo, sobre todo los que tienen lesiones extensas y con una densidad bacilar alta30 (B). De todas maneras el gradode sospecha ser mayor en48,49 (B): Fracasos teraputicos, cuando los enfermos no mejoran ni clnica ni radiolgicamente y mantienen los cultivos positivos con el mismo nmero de colonias tras 4 meses de tratamiento, o reaparecen los cultivos positivos tras unos meses de negativizacin. Es una situacin de resistencia a todos los frmacos de la pauta, por lo que debe instaurarse un retratamiento con 3 o 4 frmacos nunca usados previamente. Los fracasos son raros en Espaa, ya que slo se producen cuando el paciente sigue de forma inadecuada un tratamiento sin las combinaciones de los frmacos en un solo medicamento, que son las que se utilizan habitualmente en nuestro pas.

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Inmigrantes, procedentes de pases en vas de desarrollo y con altas tasas de resistencias. Recadas en enfermos con historia de haber tomado previamente frmacos antituberculosos por enfermedad o infeccin. Cuando el tratamiento previo fue correcto no suele haber resistencias y puede repetirse el mismo tratamiento estndar. Si fue irregular, debe instaurarse un retratamiento con frmacos nuevos hasta obtener el antibiograma. Contactos ntimos con algn enfermo con TB resistente. Infectados por VIH. La confirmacin de la presencia de resistencias se debe hacer mediante pruebas del laboratorio de Micobacteriologa: Prueba rpida automatizada con: secuenciacin sobre cultivo positivo, e incluso sobre la baciloscopia positiva. Permite detectar las mutaciones de los genes de la R (95%) y de la H (55%). Su resultado se tiene a las pocas horas. Hay que pedirlo siempre que est disponible (Figura 2). Antibiograma de los 5 frmacos de primera lnea sobre cultivo positivo en medio lquido. Se puede disponer a los pocos das del cultivo positivo. Hay que pedirlo siempre; cuando no es posible hay que hacerlo por lo menos a los grupos de ms alto grado de sospecha, sobre todo en los casos con baciloscopia positiva. Antibiograma ampliado a frmacos de segunda lnea. Los resultados pueden tardar de 3 a 5 semanas desde la obtencin del cultivo positivo. Slo hay que pedirlo cuando hay MDR y se sospecha XDR (Figura 2). Intolerancia. Cuando al iniciar el tratamiento estndar aparece una intole rancia digestiva con vmitos, o enfermedad digestiva grave que no permiten un tratamiento seguro, debe instaurarse temporalmente una PNE con los fr macos que pueden administrarse por va parenteral (Tabla 3). Progresivamente se reinstaurar la pauta habitual oral, que casi siempre es tolerada al cabo de varias semanas. Toxicidad. Los frmacos antituberculosos tienen numerosos efectos txicos, algunos potencialmente muy graves que obligan a cambiar la pauta teraputica de forma temporal o definitiva por una PNE.

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H: Isoniacida; R: Rifampicina

Figura 2. Estudio de resistencias. Laboratorio micobacterias

A veces, antes de instaurar el tratamiento inicial, hay una fuerte sospecha de que alguno de los frmacos dar problemas serios y se inicia con una PNE. Interacciones. El frmaco que puede causar ms problemas es la R que por ser un potente inductor del citocromo P450, aumenta la metabolizacin y reduce la vida media de muchos medicamentos que se toman para tratar otras enfermedades concomitantes. En muchos de estos casos deben utilizarse PNE.

En ocasiones en un mismo enfermo se pueden mezclar resistencias, toxicidad e interacciones, lo cual dificulta enormemente encontrar pautas teraputicas adecuadas para la curacin de la enfermedad.

Normas Para elegir la mejor pauta de retratamiento se ha de seguir una serie de normas de actuacin que se basa en la experiencia de grupos de especialistas26,30 (B):

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Las resistencias son irreversibles, por lo que nunca se puede reintroducir un frmaco del que se sabe que hay resistencia ni se debe aadir un nico medicamento nuevo a una pauta ineficaz. Siempre debe utilizarse en la fase inicial un mnimo de 3 frmacos si se conoce el antibiograma, o de 4, si se desconoce todava la sensibilidad. No se ha demostrado que ms de 4 frmacos aporten mejores resultados. Esta fase inicial debe durar hasta tener la negativizacin bacteriolgica, o cuando se observe una franca mejora clnica y radiolgica si no es posible conseguir muestras para el seguimiento bacteriolgico. En la fase de continuacin, deben mantenerse 2 frmacos tiles hasta un mnimo de tiempo total de tratamiento de 12 meses cuando son pautas sin H, de 18 meses en las pautas sin R y de 18 a 24 meses cuando no pueden utilizarse ni R ni H. Si se tolera, podra mantenerse la H a dosis ms altas como frmaco adicional a las pautas de retratamiento. El motivo es que algunas resistencias a la H son de bajo nivel y podra mantener cierta actividad aumentando la dosis a 450 mg/da. En la confeccin de los retratamientos debe seguirse el siguiente orden en la eleccin del esquema teraputico, tras conocer el resultado del antibiograma ampliado: Combinacin atpica con los frmacos de primera lnea. Protionamida o quinolonas: Mx, Lx, Ox o Cx Aminoglucsidos o capreomicina Cicloserina o PAS Otros frmacos sobre los que hay escasa experiencia (Tabla 8).

Los frmacos de segunda lnea son ms txicos, caros, menos eficaces y tienen ms facilidad para crear nuevas resistencias, por lo tanto, el cumplimiento debe ser muy estricto, aconsejndose hacer tratamiento directamente observado (TOD) o con supervisin quincenal o mensual y los controles de toxicidad frecuentes50. Aunque los bacilos con resistencias son menos virulentos deben extremarse las medidas de aislamiento, mantenindolas hasta la negativizacin del esputo. La utilizacin de pautas con frmacos de segunda lnea debe reservarse a expertos. En ocasiones debe emplearse como tratamiento coadyuvante la ciruga que permita reducir la zona afectada y, por tanto, la densidad bacilar. Esto permitir mejo-

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Tabla 8. Medidas de aislamiento hospitalario

Evitar ingresos Estancia mnima necesaria Mascarilla de partculas para el personal sanitario Mascarilla quirrgica para el paciente No compartir habitacin en espera de confirmar/excluir tuberculosis Si tuberculosis: aislamiento areo del paciente Situacin ideal: no compartir habitacin Se podra suspender el aislamiento: Tras tres semanas de tratamiento Con respuesta y adherencia al mismo Tras baciloscopias negativas
Nivel de evidencia: D

rar la eficacia de las pautas con frmacos de segunda lnea que no conseguan curar a los enfermos51.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN TUBERCULOSA (TIT) El tratamiento de la infeccin se ha de realizar una vez descartada enfermedad tuberculosa (clnica, radiologa, nunca pendiente de cultivos si se han recogido). As mismo, el estudio de infeccin se ha de hacer con vistas a la posibilidad de iniciar tratamiento, en los casos en que mejor se ha demostrado su efectividad14. Las personas infectadas que ms se beneficiarn del tratamiento de la infeccin son: Los que presentan infeccin reciente (as son considerados los contactos infectados y las personas que presentan un viraje tuberculnico en los dos ltimos aos). Los pacientes con infeccin por VIH. Las personas con lesiones residuales en la radiografa de trax y que no han recibido tratamiento previo.

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Merece mencin aparte el caso de un contacto en el que hay una tuberculina positiva documentada previamente, pues el riesgo de desarrollar enfermedad es desconocido en estos casos; la decisin se ha de individualizar (valorar tratamiento previo, susceptibilidad del paciente, tipo de contacto: duracin e intensidad de la exposicin41,52). Asimismo, en el estudio de contactos y decisin de tratamiento debemos valorar datos de transmisin reciente: proporcin alta de infectados en los contactos, evidencia de transmisin secundaria, enfermedad en contactos de baja prioridad, infeccin en casos menores de 5 aos, casos de conversin tuberculnica en el estudio de contactos52. Otra indicacin de TIT est en relacin con pacientes infectados que vayan a iniciar tratamiento con anti-TNF53, los candidatos a trasplante y los que reciben terapias prolongadas con corticoides a dosis altas. En el caso de que en un estudio de contactos hallemos personas con tuberculina negativa, la prueba se ha de repetir a las 8-12 semanas indicando tratamiento si hay viraje tuberculnico. La quimioprofilaxis primaria (tratamiento de personas no infectadas en contacto con pacientes bacilferos) se indicar en contactos menores de cinco aos y en personas con infeccin por VIH por ser las ms susceptibles a desarrollar tuberculosis grave y rpida, por lo que en estos casos se inicia el tratamiento y se repite la prueba de la tuberculina en 8-12 semanas41,52. Podran incluirse en estos casos de quimioprofilaxis primaria a otras personas jvenes (nios hasta la adolescencia41 o adultos jvenes) y contactos con inmunodepresin. En relacin a qu frmacos han de recibir, el tratamiento ms estudiado y eficaz es con H14. Su efectividad se ha demostrado cuando se utiliza 6 o ms meses y, aunque parece aumentar la eficacia al prolongar el tratamiento ms de 6 meses (9 o 12), sto no est claramente demostrado en la prctica clnica54. Tampoco est definida cul es la mejor duracin del tratamiento con H en la coinfeccin con VIH55, si bien la recomendacin habitual es prolongarlo de 6 a 9 meses. Otro rgimen es el de R y H durante 3 meses, con una eficacia similar a la H en monoterapia y mejor cumplimiento56,57. Otra alternativa a la H es la utilizacin de rifampicina, especialmente cuando hay resistencia a H, siendo utilizada durante 4 meses14. La combinacin de R y Z durante dos meses se desaconseja por sus efectos secundarios58. En contactos de tuberculosis multiresistente no existe ninguna pauta recomendada y demostrada efectiva, creyendo preferible la vigilancia clnica59. Con estos datos nuestras recomendaciones se muestran en la Tabla 9. En relacin con los controles que ha de seguir una persona en la que se inicia el TIT, se debe vigilar clnicamente hasta su finalizacin, observando la aparicin de

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Tabla 9. Tratamiento de la infeccin tuberculosa

Indicaciones (A) 1. Infeccin reciente (contactos, conversin tuberculnica) 2. Coinfectados con VIH 3. Lesiones radiolgicas de TB inactiva no tratada Quimioprofilaxis primaria (tratamiento de expuestos sin infeccin) 1. Nios menores de 5 aos (D) 2. Infeccin con VIH (D) 3. Nios y adolescentes (valoracin individual). Adultos jvenes (D) 4. Inmunodeprimidos Tipo de tratamiento 1. Hidracidas 6 meses como pauta estndar (A) 2. Hidracidas 9 meses: a. Infeccin con VIH (B) b. Nios (B) c. Lesiones residuales en Rx trax (B) 3. Rifampicina e hidracidas 3 meses (A) a. Pauta alternativa a hidracidas 6 meses. 4. Rifampicina 4 meses (B) en VIH (-), (D) en VIH (+) a. En resistencia a hidracidas.

efectos secundarios de la medicacin. Los controles analticos no son absolutamente necesarios aunque nuestra recomendacin es realizarlos antes del inicio del tratamiento y al mes, valorando repetirlos al finalizarlo. La indicacin es ms firme en los pacientes con riesgo de presentar efectos secundarios (hepatopatas, etilismo, infeccin por VIH). En cualquier caso, los controles analticos han de realizarse siempre que se presenten sntomas sugerentes de efectos secundarios del tratamiento.

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LIBRO DEL AO SEPAR-2008 SOBRE LA TUBERCULOSIS Y LA SOLIDARIDAD


CONTROLANDO LA TUBERCULOSIS

rea de Enfermera y Fisioterapia Con la colaboracin del rea TIR (SEPAR)

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CONTROLANDO LA TUBERCULOSIS

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Introduccin Qu es la tuberculosis? Cmo se diagnostica? Cmo se trata? Algunas situaciones especiales Qu se puede hacer para prevenir la tuberculosis? Estudio de contactos

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CONTROLANDO LA TUBERCULOSIS

INTRODUCCIN
La tuberculosis (TB) hoy en da sigue siendo la enfermedad infecciosa ms importante que existe en el mundo y la que mayor nmero de muertes produce, a pesar de ser prevenible y curable desde hace varias dcadas. En la actualidad se estima que existen en el mundo ms de 16 millones de enfermos, y que cada ao se producen alrededor de 8 millones de casos de enfermos nuevos y cerca de 2 millones de muertos. Sin embargo, en nuestro medio es habitual observar caras de extraeza cuando los pacientes o familiares escuchan la palabra tuberculosis ya que a menudo se piensa que es una enfermedad del pasado. Nada ms lejos de la realidad. Aunque mayoritariamente afecta a los pases pobres y poco desarrollados, todos estamos expuestos a contraer la enfermedad. An no siendo un problema grave de salud pblica en nuestro medio, cada ao seguimos teniendo un nmero elevado de casos nuevos. Este libro intenta ofrecer al lector una visin sencilla sobre la tuberculosis, enfermedad que an hoy da, sigue generando rechazo social.

QU ES LA TUBERCULOSIS?
Es una enfermedad infecciosa producida por un germen: el Mycobacterium Tuberculosis ms conocido como bacilo de Koch en referencia a su forma de bacilo y a su descubridor Robert Koch. El 80% de las veces, el rgano que enferma es el pulmn, pero no hay que olvidar que cualquier parte del cuerpo humano puede verse afectado.

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LA ETERNA LUCHA ENTRE EL BACILO Y EL HOMBRE La tuberculosis ha afectado al ser humano desde la prehistoria, sin embargo, ha sido una gran desconocida hasta mediados del siglo XIX. Fue en 1882 cuando Robert Koch logr aislar el bacilo de los esputos (flemas) de los pacientes tuberculosos, demostrando el carcter infeccioso y contagioso de la enfermedad, sugiriendo la idea de separar de la sociedad a los pacientes como medida de barrera para combatir la epidemia. Este fue un paso decisivo, precursor de la era actual en la lucha contra la tuberculosis. Con la llegada de los antibiticos y, en concreto, con el descubrimiento de la estreptomicina en 1943 por Waksman y Schatz, se inicia la era moderna en la lucha contra la tuberculosis. En 1952 apareci la Isoniacida, facilitando la curacin de la mayora de los casos de tuberculosis. Posteriormente, en la dcada de los 60, la Rifampicina permiti acortar los regmenes teraputicos. Este periodo de bonanza en la lucha contra la tuberculosis se interrumpe en la dcada de los 80 con la llegada de la infeccin VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) verdadero aliado de la tuberculosis producindose un rebrote de la epidemia a nivel mundial. Actualmente, contamos con terapias eficaces que garantizan la curacin en la prctica totalidad de los casos, pero los tratamientos son todava muy largos propiciando el abandono precoz. Este hecho, junto con las pautas de tratamiento inadecuadas, ha contribuido a la aparicin de resistencias a los frmacos, plantendose un nuevo reto en la lucha contra la enfermedad. La lnea de trabajo actual abarca diversos frentes, se est investigando en: Nuevos mtodos diagnsticos, ms rpidos y fciles de aplicar Nuevos medicamentos que acorten la duracin del tratamiento Nuevas vacunas que permitan una eficacia similar a la conseguida por las vacunas contra otras enfermedades como el sarampin, la viruela, el ttanos, etc.

A pesar de todos los recursos invertidos en la ltima dcada, es predecible que pasen an ms de 10 aos antes de que pueda aparecer un nuevo frmaco que aporte algo al tratamiento actual o que se desarrolle una vacuna realmente eficaz contra la enfermedad.

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CMO SE DISTRIBUYE EN EL MUNDO? La situacin actual es un fiel reflejo de las diferencias socio-econmicas que existen en el mundo, siendo los pases pobres los ms azotados: 65% de los casos nuevos se producen en pases con escasos recursos econmicos. 30% se producen en pases en vas de desarrollo. 5% restante se reparte entre los pases desarrollados.

As, el 80% de los casos nuevos que se dan en el mundo los soportan 22 pases nicamente. Asia, frica, Latinoamrica y Europa del Este son las regiones del mundo ms azotadas. Nos queda mucho camino por recorrer para hacer realidad el sueo de la erradicacin. Adems de conseguir terapias y vacunas ms eficaces, es preciso corregir las desigualdades sociales. Si no queremos tuberculosis aqu, tendremos que evitarla donde ms se produce ya que el patgeno no sabe de fronteras.

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CMO ES LA SITUACIN EN ESPAA? Las estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para Espaa en el ao 2005 fueron de 11.839 casos (incluyendo todas las formas tuberculosas) lo que supone una tasa de 27 casos por cada 100.000 habitantes. Estamos a la cabeza de la Unin Europea (UE), muy por encima de pases como Holanda con 5 casos por cada 100.000 habitantes o nuestra vecina Francia con 9. Entre las causas que han originado la disparidad que existe entre el nivel socioeconmico alcanzado y las tasas de tuberculosis de nuestro pas, sin duda hay que citar la falta de un Plan Nacional Contra la Tuberculosis, que permita coordinar las distintas autonomas y garantice una prctica comn. CMO SE TRANSMITE? Los movimientos respiratorios, en especial la tos y los estornudos, producen gran flujo de aire que sale al exterior cargado de gotitas de diversos tamaos. En el caso de los pacientes con tuberculosis pulmonar o larngea, stas irn cargadas de bacilos tuberculosos. Las gotitas de menor tamao (pero que tambin llevan bacilos) quedan suspendidas en el aire por un tiempo indefinido y se desplazan con la corriente del aire ambiental. Cuando nos encontramos en lugares abiertos las partculas son arrastradas por el aire, por lo tanto, no existe riesgo de contagio. Pero en los lugares cerrados y poco ventilados se produce un cmulo de partculas cargadas de bacilos que son inhaladas por el resto de los asistentes. Algunas partculas, las de menor tamao, son capaces de alcanzar las zonas profundas del pulmn, produciendo el contagio. EL CONTAGIO SE PRODUCE CON FACILIDAD? No. La tos y el nmero de horas que se comparten con el paciente en un lugar cerrado van a condicionar la posibilidad del contagio. En general se acepta que el contacto ha de ser prolongado en el tiempo. Otros factores a tener en cuenta son la virulencia del germen y las caractersticas de la persona expuesta.

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CONTAGIARSE SIGNIFICA ENFERMAR? No. Una vez que se produce el contagio el sistema inmunitario comienza a trabajar intentando construir una barrera de defensa que impida la multiplicacin de los bacilos. En el 90% de las personas que se contagian, esta barrera es absolutamente eficaz, los microorganismos pueden ser eliminados totalmente o quedar retenidos en el organismo, pero controlados. Son personas con infeccin tuberculosa latente que nunca llegarn a enfermar. En el 10% restante el contagio prosperar hasta la enfermedad. CUNTO TARDA EN APARECER LA ENFERMEDAD? Entre las personas que desarrollan la enfermedad, un 50% lo hace en los dos aos siguientes a producirse el contagio. Transcurridos esos dos aos el riesgo decrece (no desaparece) y vuelve a incrementarse con la vejez o con la aparicin de enfermedades que comprometan el sistema de defensas del individuo. QU PERSONAS TIENEN MAYOR RIESGO DE DESARROLLAR LA ENFERMEDAD? Las infectadas por el VIH y la tuberculosis (coinfectadas). Las que presentan en la radiografa de trax, imgenes sugestivas de haber pasado tuberculosis y nunca han recibido tratamiento antituberculoso. Las personas en las que se demuestre una infeccin (tuberculosa) reciente. Las personas con el sistema inmunitario (defensivo) severamente daado.

QU SNTOMAS PRESENTA? A veces la tuberculosis, sobre todo en estadios iniciales, cursa sin sntomas y su diagnstico se debe a un hallazgo casual en el curso de las pruebas diagnsticas que se hacen para detectar otras enfermedades. A medida que avanza la enfermedad van apareciendo los sntomas, pero generalmente son inespecficos y a menudo desvan la atencin hacia otras patologas ms comunes retrasando el diagnstico.

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Entre ellos hay que destacar la TOS porque es un sntoma al que se puede dar poca importancia y, sin embargo, es el que mayor repercusin tiene sobre el contagio.

Es importante saber que: cuando se padece tos o expectoracin de ms de dos semanas de evolucin, por causa desconocida y que no cede a los tratamientos habituales, la tuberculosis debera figurar entre los posibles diagnsticos. Otros sntomas habituales son: Expectoracin que a veces puede ir acompaada de sangre Dolor torcico Febrcula (generalmente al final del da) Sudoracin nocturna Prdida de apetito

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Prdida de peso Cansancio excesivo Fatiga

CMO SE DIAGNOSTICA?
Para diagnosticar una tuberculosis generalmente no se precisa de pruebas sofisticadas: Valoracin clnica Radiografa de trax Anlisis del esputo

En la valoracin clnica el mdico preguntar al paciente sobre los posibles contactos previos con otros pacientes tuberculosos. Adems, indagar sobre la presencia y duracin de los sntomas. La radiografa de trax nos informa sobre la extensin de las lesiones as como de la existencia o no de cavitaciones (son lesiones como agujeros), es decir, nos da una idea de lo evolucionada que est la enfermedad. La presencia de cavitaciones sugiere una enfermedad evolucionada y nos pone sobre aviso de la capacidad potencialmente contagiosa del enfermo. El anlisis del esputo (flemas) es la principal prueba diagnstica de la tuberculosis, es una prueba sencilla que nos proporciona el diagnstico en la mayora de los casos. Detecta los bacilos (grmenes) del enfermo, es decir, tambin nos informa sobre su potencial contagioso. Para el anlisis del esputo se requieren generalmente tres muestras que han de ser recogidas por la maana al levantarse durante tres das consecutivos. Si no es

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posible recogerlo en ese momento, sirve el de cualquier otro momento del da siempre y cuando se cubra el recipiente con un papel para evitar la exposicin a la luz, adems deber ser guardado en el refrigerador hasta que sea entregado en el laboratorio, sin excederse en ms de cinco das su permanencia en el frigorfico. Los esputos nos aportan ms informacin cuando proceden del pulmn. A veces no es posible conseguir el esputo de forma espontnea por lo que se utilizan procedimientos para facilitar su obtencin. Como vemos, ambas pruebas nos informan sobre el potencial contagioso del enfermo y, junto con la duracin de los sntomas (sobretodo la tos), son el punto de partida para la planificacin del estudio de los contactos de riesgo que pueda tener el paciente.

CMO SE TRATA?
El tratamiento requiere la asociacin de varios antibiticos: la isoniacida y la rifampicina deben administrarse durante 6 meses, adems durante los dos primeros debe asociarse tambin la pirazinamida en todos los enfermos, y el etambutol o la estreptomicina en algunos de ellos. Afortunadamente existen preparados comerciales que anan estos antibiticos en una nica pastilla, simplificando mucho el tratamiento. El nmero de pastillas que precisa el paciente para alcanzar la dosis adecuada se calcula en funcin de su peso. Siempre ser el mdico quien de forma individualizada indique al paciente el frmaco, la dosis adecuada y la duracin del tratamiento.

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ES OBLIGATORIO TOMARSE EL TRATAMIENTO? Por su contagiosidad, la tuberculosis es una enfermedad con repercusin en la salud de la poblacin. La enfermedad afecta no slo al individuo que la padece sino tambin a sus contactos ms prximos, por lo que el paciente que padece una tuberculosis tiene la obligacin moral y social de tomar el tratamiento, ya que sta es la nica manera de cortar la cadena de transmisin del bacilo e impedir que otras personas enfermen.

CUNTO DURA EL TRATAMIENTO? Como ya hemos dicho, el tratamiento dura seis meses aunque hay situaciones especiales en las que se precisa un tratamiento ms prolongado, como, por ejemplo, la coinfeccin con el VIH, la presencia de resistencias a los frmacos o bien cuando la evolucin clnica de la enfermedad no es satisfactoria. Tambin algunas localizaciones extrapulmonares requieren un tratamiento superior a seis meses. CMO SE TOMA LA MEDICACIN? Las pastillas deben tomarse a diario en ayunas y en una sola toma. Conviene tomar la medicacin siempre a la misma hora. Un buen momento es al levantarse ya que tenemos el estmago vaco. Una vez tomadas las pastillas, todas juntas, debemos esperar 20-30 minutos antes de ingerir alimento para facilitar su absorcin y, por tanto, su eficacia. Durante el tratamiento debemos evitar la ingesta de alcohol, ya que ste se metaboliza por el hgado al igual que la medicacin y juntos pueden potenciar su toxicidad sobre dicho rgano.

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QU CONTROLES DEBO REALIZAR DURANTE EL TRATAMIENTO? Es muy importante acudir a todos los controles que le indique su mdico. Estos controles sirven para valorar la evolucin clnica de la enfermedad as como para detectar la posible aparicin de efectos secundarios debidos al tratamiento.

Entre las pruebas que generalmente se solicitan, estn: El anlisis de sangre: para descartar toxicidad en el hgado. El paciente debe ir preferentemente en ayunas. La radiografa de trax: nos informa sobre la evolucin de las lesiones, se realizar cuando el mdico la solicite y siempre al final del tratamiento. No se precisa estar en ayunas. El anlisis del esputo: a lo largo del tratamiento conviene analizar el esputo cada 1-2 meses. Este anlisis nos revela cmo el enfermo se va liberando de los bacilos, hasta que el esputo queda completamente limpio.

Opcionalmente, al final del tratamiento: Espirometra forzada: se realiza para valorar la funcin respiratoria. El paciente no tiene que estar en ayunas.

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CULES SON LOS POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS DE LA MEDICACIN? Las dosis que se manejan para cada uno de los antibiticos son seguras pero, como cualquier otro medicamento, el tratamiento puede tener efectos secundarios que por lo general son de carcter leve. La toxicidad heptica (hgado) es uno de los efectos adversos que puede presentarse, incluso sin que el paciente ingiera alcohol. Por ello si advierte sntomas de hepatitis: nuseas, vmitos, malestar generalizado, fiebre, dolor abdominal, coloracin amarillenta de la piel (ictericia), debe acudir de inmediato al mdico. Si esto no es posible, debe dejar de tomar la medicacin y ponerse lo antes posible en contacto con el mdico.

Los pacientes en cuyo tratamiento figura el etambutol deben alertar al mdico si advierten problemas de visin. En cuanto al embarazo, se acepta en general que los tratamientos que incluyen isoniacida, rifampicina y etambutol no entraan la posibilidad de lesionar al feto. Aunque la medicacin para la tuberculosis se elimina por la leche materna, lo hace en concentraciones tan bajas que no perjudican al lactante, por lo que no existe contraindicacin para la lactancia materna. Es totalmente normal que cambie la coloracin de la orina (color anaranjadorojizo), las lgrimas (puede teir las lentes de contacto) o el sudor. En algunos pacientes puede aparecer fotosensibilidad (reaccin excesiva en la exposicin al sol) por lo que deben evitar la exposicin directa al sol y utilizar cremas de alta proteccin solar.

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LA MEDICACIN INTERACCIONA CON OTROS MEDICAMENTOS? La isoniacida puede producir reacciones indeseables con medicaciones que se utilizan para la epilepsia (fenitona y carbamazepina). En caso de tomar otros medicamentos como anticoagulantes, antiepilpticos, hipoglucemiantes orales o bien estar en un programa de mantenimiento con metadona quiz sea necesario ajustar las dosis por la interferencia que produce la rifampicina. Por lo tanto, si usted est en tratamiento con alguno de estos medicamentos, dgaselo al mdico. Las mujeres que estn tomando anticonceptivos orales debern reforzar este mtodo anticonceptivo con algn otro ya que la medicacin para la tuberculosis disminuye su efectividad. Los frmacos antirretrovirales, utilizados en pacientes VIH, interaccionan con los antituberculosos por lo que en ocasiones dicho tratamiento se pospondr o modificar mientras dure el tratamiento contra la tuberculosis. LA MEDICACIN INTERACCIONA CON LOS ALIMENTOS? La isoniacida puede tambin interaccionar con algunos alimentos, sobre todo con el pescado, quesos fuertes y embutidos, y provocar en casos muy raros, un cuadro de enrojecimiento de la piel, cefalea e incluso vmitos, que se llama sintomatologa de flush, y que puede resultar molesta aunque no peligrosa. La aparicin de estos sntomas podra desaconsejar el consumo de este tipo de alimentos durante el tratamiento. LA TUBERCULOSIS SE CURA COMPLETAMENTE? El tratamiento de la tuberculosis es muy eficaz, por lo que el enfermo nota una gran mejora desde el inicio de la toma de la medicacin. A veces los sntomas remiten en uno o dos meses (incluso antes) induciendo al enfermo a creer que est curado. Esta falsa sensacin de curacin lleva a algunos enfermos a abandonar el tratamiento. Los pacientes que abandonan la medicacin tienen muchas posibilidades de recaer, aadiendo mucha dificultad a los tratamientos posteriores. As mismo, los pacientes que toman el tratamiento de forma inconstante corren el riesgo de provocar resistencias a los frmacos que estn tomando, complicando y alargando el tratamiento.

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Cuando el tratamiento se realiza correctamente, existe menos del 3% de riesgo de recaer. Resumiendo: CURACIN = TRATAMIENTO COMPLETO

QU ES EL TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO (TDO)? Algunos pacientes con dificultades personales y sociales no estn en disposicin de asumir la responsabilidad de la toma diaria de la medicacin. Para solventar esta situacin se ha creado lo que llamamos el Tratamiento Directamente Observado (TDO).

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El TDO consiste en la observacin directa de la toma de medicacin por parte del personal sanitario (o persona delegada por l) garantizando que se produce la ingesta. Este mtodo, realizado correctamente y con una pauta de tratamiento adecuada, permite asegurar la curacin del enfermo. La administracin del tratamiento en el TDO suele ser diaria, pero a veces esto no es posible por lo que existen pautas intermitentes de dos o tres tomas por semana. Para evitar la aparicin de resistencias a los antibiticos, se debe tomar la medicacin sin saltarse ninguna toma. Cuando se utilizan pautas intermitentes, este hecho hay que tenerlo muy en cuenta porque aumentan mucho las probabilidades de que esto suceda. Mediante el TDO se pretende dar una atencin personalizada a nivel sanitario, psicolgico y social a travs de una buena educacin sanitaria, intentando motivar al paciente para conseguir la curacin total de la enfermedad. CUNDO DEJO DE CONTAGIAR? El enfermo deja de contagiar cuando lleva dos o tres semanas tomando el tratamiento. Es la razn por la cual en la mayora de los casos el enfermo ya puede incorporarse a las actividades habituales. LA TUBERCULOSIS REQUIERE EL INGRESO EN UN HOSPITAL? No. La tuberculosis no justifica el ingreso en un hospital. Solo est indicado en algunas afectaciones tuberculosas como la meningitis, el derrame pleural complicado o bien cuando existe una afectacin general severa o presente intolerancia a la medicacin. Tambin est indicado cuando el paciente precise aislamiento y no disponga de un lugar para hacerlo.

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DEBO HACER REPOSO? El reposo slo est indicado cuando exista afectacin del estado general del paciente, a medida que presente mejora clnica puede iniciar progresivamente la actividad fsica. QU ME PUEDE PASAR EN EL FUTURO? Cuando los enfermos afectados de tuberculosis toman el tratamiento completo se curan prcticamente siempre (esto lo repetimos porque es el mensaje ms importante del libro). Por lo tanto, la tuberculosis es una enfermedad que se puede vencer relativamente fcil y cogida a tiempo prcticamente no deja secuelas. Cuando hay mucha demora en el diagnstico es probable que las lesiones producidas por el bacilo sean extensas, el tratamiento es igualmente eficaz pero pueden quedar cicatrices que afecten al normal funcionamiento de los pulmones. En estos pacientes conviene realizar una valoracin de la funcin pulmonar (espirometra) al finalizar el tratamiento.

ALGUNAS SITUACIONES ESPECIALES


TBC & VIH Las personas infectadas por el VIH (el virus de la inmunodeficiencia humana, causante del SIDA), a medida que disminuyen sus defensas (CD 4 o Linfocitos T4) tienen ms probabilidades de contraer otras enfermedades que las que no estn infectadas por el VIH. La tuberculosis es una de ellas. Si adems de la infeccin por el VIH, la persona est infectada por la tuberculosis (coinfeccin), la posibilidad de desarrollar la enfermedad tuberculosa es altsima. Por esta razn, todas las personas infectadas por el VIH deben realizar las pruebas para determinar si estn infectadas por la tuberculosis. A la inversa, los pacientes

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VIH con frecuencia se enteran de su condicin cuando debutan con la tuberculosis, por lo que es muy recomendable que los pacientes con tuberculosis se realicen la prueba del VIH. Esta facilidad para desarrollar la enfermedad, obliga a los pacientes coinfectados a tomar un tratamiento preventivo que evite el progreso de la infeccin hacia la enfermedad, ya que si no lo hacen, ms tarde o ms temprano terminarn por desarrollar la tuberculosis. Cuando la persona con VIH desarrolla la enfermedad tuberculosa activa se dice que presenta un cuadro de SIDA. A nivel mundial, la tuberculosis es la principal causa de muerte entre los pacientes con SIDA. El tratamiento para la tuberculosis en estos pacientes generalmente es el mismo que para las personas con el sistema inmunitario eficiente (no VIH) pero dura 9 en vez de 6 meses. Si la adherencia al tratamiento es buena, las probabilidades de curarse son las mismas.

TUBERCULOSIS EN LA INFANCIA La tuberculosis en el nio tiene unas caractersticas especiales: por un lado, su capacidad de contagio es muy escasa y, por otro, siempre es el resultado de una transmisin reciente, por lo que detrs de la enfermedad de un nio, siempre hay un adulto enfermo que lo ha contagiado. De ah la importancia de hacer una bsqueda exhaustiva en el entorno de un nio con tuberculosis para localizar la fuente de contagio. El tratamiento de la tuberculosis infantil es el mismo que el de la de los adultos, pero ajustando la dosis al peso del paciente. Se evitar en lo posible la utilizacin del Etambutol en nios pequeos por la posible toxicidad ocular de este medicamento. Los efectos secundarios de la medicacin suelen ser menos frecuentes en el nio que en el adulto, pero si aparecen se tratan de la misma forma.

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TUBERCULOSIS Y EMBARAZO Los mtodos que se utilizan para diagnosticar la tuberculosis durante el embarazo son los mismos que en otras situaciones. La prueba de la Tuberculina puede realizarse sin ningn problema durante el embarazo, y la radiografa, si fuera necesaria, podra realizarse con proteccin. El tratamiento de la tuberculosis durante el embarazo debe realizarse con Rifampicina, Isoniazida y Etambutol. No debe utilizarse Pirazinamida de manera habitual, ya que no existe suficiente experiencia que avale su seguridad durante la gestacin. En cuanto a la lactancia, slo una pequea parte de los medicamentos tuberculostticos pasan al nio por lo que no est contraindicada.

QU SE PUEDE HACER PARA PREVENIR LA TUBERCULOSIS?


La estrategia ms eficaz para combatir la tuberculosis es evitar que se demore el diagnstico y lograr que los enfermos cumplan ntegramente el tratamiento. Con ello se consigue romper la cadena de transmisin de la enfermedad y se evitan nuevos contagios. Si el contagio se ha producido existen tratamientos preventivos que pueden evitar el desarrollo de la enfermedad. Estos tratamientos son muy necesarios cuando

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el contagio es reciente, por ello es necesario identificar los contagios recientes entre los contactos de enfermos bacilferos. EXISTE VACUNA CONTRA LA TUBERCULOSIS? Hace ya ms de 80 aos que se desarroll una vacuna contra la tuberculosis, la denominada BCG, que fue obligatoria en Espaa desde 1966 hasta 1974, aos en los que se vacunaron a ms de 14 millones de nios en nuestro pas. Sin embargo, desafortunadamente, la eficacia de esta vacuna BCG no es buena y apenas si protege a la mitad de los que se vacunan. Adems, su proteccin es pasajera y tiene otros importantes inconvenientes para el control de la tuberculosis.

Es por ello que, a pesar de la ilusin que provoc durante dcadas, ha sido una vacuna que ha ido cayendo en desuso en los pases ms ricos y, concretamente en Espaa, salvo en el Pas Vasco, donde est incluida en el calendario de vacunacin, slo est indicada para recin nacidos pertenecientes a grupos de riesgo. QU SE PUEDE HACER PARA PREVENIR EL CONTAGIO? Las medidas ms eficaces para evitar el contagio las debe procurar el propio enfermo. Una de las ms importantes, que evita que el ambiente se cargue de bacilos, es cubrirse la boca con un pauelo durante los accesos de tos. El pauelo deber ser de papel desechable, de un slo uso y deber ser eliminado en una bolsa de plstico. Se debe hacer lo mismo cuando el paciente expectora (saca flemas). Si utiliza un pauelo de tela, este deber lavarse con agua jabonosa caliente y leja. Es obvio que nunca se debe escupir en el suelo. No es necesaria ninguna medida especial de limpieza y desinfeccin respecto a la vajilla, cama, objetos de aseo y ropa del enfermo. Estos consejos deber seguirlos el paciente a lo largo del tratamiento. Pero adems y slo por un breve periodo de 2-3 semanas desde el inicio del tratamiento, en las que el

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paciente mantiene su potencial contagioso, ser preciso tomar medidas adicionales: Aislamiento respiratorio del enfermo Mascarillas faciales para los contactos

Aislamiento respiratorio: si el paciente comparte el domicilio con ms personas, ser preciso crear un espacio libre de bacilos. Para ello es imprescindible que el paciente disponga de una habitacin que no comparta con nadie durante esos das. Si la casa dispone de jardn o terraza, puede estar en el exterior siempre que mantenga una distancia prudencial con los dems. Los rayos ultravioletas del sol son germicidas para la tuberculosis, por lo que preferentemente mantendr la persiana levantada. Adems conviene ventilar la habitacin varias veces al da, para renovar el aire y liberarlo de bacilos. La puerta de la habitacin ha de permanecer cerrada en todo momento. Durante el periodo de aislamiento el paciente debe evitar las relaciones ntimas y sexuales. Como es lgico, durante este periodo no debe asistir a espectculos ni entrar en locales cerrados, adems debe evitar la utilizacin del transporte pblico. Cuando el paciente no tiene la posibilidad de hacer aislamiento respiratorio en su domicilio est indicado hacerlo en un hospital. En todo caso, haga el aislamiento en el domicilio o en el hospital, el nmero de visitas que reciba el enfermo durante este periodo debe ser limitado. Las visitas han de ser cortas y mientras permanezcan en la habitacin del enfermo deben colocarse una mascarilla facial.

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ESTUDIO DE CONTACTOS
ES NECESARIO ESTUDIAR EL ENTORNO DEL PACIENTE? S. Cuando el paciente presenta tuberculosis pulmonar o larngea, sobre todo si el esputo contiene bacilos (bacilfero) y/o la radiografa del enfermo muestra cavidades, es importante estudiar a los contactos de riesgo. Tambin se debe realizar el estudio cuando el paciente sea un nio pequeo. Ya que la capacidad de contagio de los nios es muy escasa habr que buscar el foco de infeccin entre los adultos que le rodean. A DNDE DEBEN ACUDIR LOS CONTACTOS DE RIESGO? Por lo general, el mdico que diagnostica al paciente le informar si el tipo de tuberculosis que padece el enfermo es contagiosa y si las personas que han mantenido relacin con l deben ser estudiadas, as mismo les orientar sobre el lugar al que deben acudir para realizar el estudio.

La organizacin y lugar del estudio de los contactos vara de unas comunidades autnomas a otras. Si usted reside en una zona en la que existe un equipo responsable del seguimiento de los contactos de enfermos tuberculosos, ste contactar con usted para organizar el estudio. En caso contrario debe acudir a su mdico de cabecera.

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CUL ES LA FINALIDAD DEL ESTUDIO DE LOS CONTACTOS DE RIESGO? Descartar la existencia de nuevos enfermos en el entorno del paciente Identificar personas infectadas (no enfermas)

TODOS LOS CONTACTOS QUE HA MANTENIDO EL PACIENTE, TIENEN EL MISMO RIESGO DE CONTAGIARSE? No. Para ser contacto de riesgo elevado es preciso que el contacto con el enfermo sea directo, se produzca en un lugar cerrado y adems sea prolongado en el tiempo. Esta caracterstica la cumplen las personas que comparten el domicilio con el enfermo y aqullas que realizan actividades profesionales o de otra ndole en lugares cerrados, compartiendo muchas horas diarias con l (orientativo ms de 6). Si se cumple lo dicho en el prrafo anterior pero con un nmero menor de horas compartidas (orientativo menos de 6) diremos que el contacto es de riesgo moderado. Si el contacto que se ha mantenido con el enfermo es espordico, el riesgo de contagio es similar al de la poblacin general. EN QU CONSISTE EL ESTUDIO DE LOS CONTACTOS DE RIESGO? Valoracin clnica: para descartar sntomas sugestivos de tuberculosis as como la presencia de patologas de riesgo para desarrollar la enfermedad. Prueba de la tuberculina (PPD o MANTOUX) o la deteccin de Interferngamma en sangre: cualquiera de las dos pruebas permiten diagnosticar la infeccin tuberculosa (contagio). Radiografa de trax: generalmente a las personas que conviven con el enfermo y a las que se demuestre infeccin tuberculosa.

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EN QU CONSISTE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA? Consiste en inyectar en la piel del antebrazo una sustancia que es un derivado proteico purificado de cultivo de bacilos tuberculosos. Es una sustancia inofensiva que puede ser empleada en mujeres embarazadas y lactantes. La lectura debe hacerse a las 48-72 horas y la debe realizar personal experto. QU CUIDADOS SE DEBEN TENER DESPUS DE LA PRUEBA? Ninguna en especial, se recomienda no cubrir el lugar del pinchazo con una tirita y no rascarse el brazo, si existe sensacin de picor se puede utilizar una compresa fra. QU SIGNIFICA TENER EL RESULTADO NEGATIVO? La prueba es negativa cuando no aparece induracin en el lugar del pinchazo. La falta de induracin puede deberse a que la persona no est contagiada. Pero, a veces, este resultado puede ser falso ya que si el contagio es reciente, se precisan entre 2 y 8 semanas para que el organismo reaccione de forma positiva ante la prueba. Cuando se realiza la prueba antes de transcurrir este periodo, nos arriesgamos a obtener un resultado de falso negativo. Para solventar este problema se debe repetir la prueba transcurridos dos meses desde el ltimo contacto que se mantuvo con el enfermo. QU SIGNIFICA TENER RESULTADO POSITIVO? La prueba es positiva cuando aparece induracin en el lugar del pinchazo. Pero esta induracin puede deberse a varias causas, entre ellas figura la de estar infectado por la micobacteria tuberculosa. La tuberculina tambin reacciona a las micobacterias ambientales no tuberculosas y a la va-

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cunacin con BCG (estaramos ante un falso positivo desde el punto de vista de la infeccin tuberculosa latente) esto supone una limitacin de la prueba que obliga a ser cautelosos a la hora de interpretar un resultado positivo. EN QU CONSISTE LA PRUEBA DEL INTERFERN-GAMMA? Es una analtica especial de sangre que no requiere estar en ayunas. Tiene la ventaja de que, a diferencia de la tuberculina, no reacciona a la vacuna BCG y tampoco a algunas micobacterias ambientales no tuberculosas. CUL ES EL SIGUIENTE PASO? Si el resultado de la tuberculina o del Interfern-gamma es positivo, se debe realizar una radiografa de trax para descartar la posibilidad de padecer la enfermedad. Cuando la radiografa de trax es normal, nos encontramos ante una persona infectada no enferma, esto recibe el nombre de infeccin tuberculosa latente. Cuando la radiografa de trax es anormal, se debe continuar con ms pruebas diagnsticas. Si el resultado de la tuberculina o del Interferon-gamma es negativo, no ser necesario hacerse otra prueba en ese momento pero s habr que repetirla en un plazo de dos meses a partir del ltimo contacto con el enfermo. EXISTE DIFERENCIA ENTRE INFECCIN Y ENFERMEDAD? S. La infeccin tuberculosa latente se suele resumir con el trmino infeccin y la infeccin tuberculosa activa se resume con el trmino enfermedad. Como ya sabemos, ambas situaciones son diferentes, en la infeccin no existe dao orgnico y la persona no contagia mientras que en la enfermedad ocurre lo contrario. CONTAGIAN LAS PERSONAS QUE TIENEN UNA INFECCIN TUBERCULOSA LATENTE? No. Slo contagian los enfermos.

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PUEDE CONTAGIAR UNA PERSONA QUE HABITUALMENTE EST CON EL ENFERMO? No. Slo contagian los enfermos. SE DEBE TRATAR LA INFECCIN? La indicacin de tratar la infeccin tuberculosa debe ser valorada de forma individualizada, y ser recomendable siempre que se considere mayor el beneficio (la reduccin de la probabilidad de padecer tuberculosis) que el riesgo de aplicar el tratamiento a una persona no enferma. CUNDO EST INDICADO TRATAR LA INFECCIN? Es imprescindible tratar a las personas infectadas que pertenezcan a los grupos con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad: Personas recientemente infectadas. Nios convivientes con enfermos de tuberculosis. Personas doblemente infectadas por Mycobacterium Tuberculosis y VIH. Personas con lesiones radiolgicas sugestivas de haber pasado tuberculosis sin recibir tratamiento. Personas con el sistema inmunitario (defensivo) severamente daado.

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CMO SE TRATA LA INFECCIN? El frmaco que se utiliza habitualmente es la isoniacida durante seis meses, esto brinda una proteccin alta, frente a la enfermedad. En algunas situaciones especiales es preciso alargar el tratamiento. Existe la posibilidad de acortar el tratamiento asociando otro antibitico.

Cules son los posibles efectos secundarios de la medicacin? La medicacin interacciona con otros medicamentos? La medicacin interacciona con los alimentos?
Dado que la infeccin tuberculosa latente se trata con frmaco/s que estn incluidos en la pauta del tratamiento de la tuberculosis, sirve lo expuesto anteriormente en relacin a estos apartados.

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